FizyoPlatforum

Tam Versiyon: Tortikollis ve Rehabilitasyonu
Şu anda tam olmayan bir versiyonun içeriğine bakıyorsunuz. Tam versiyon'a bakınız.
Tortikollis ve Rehabilitasyonu
Tortikolis, sternokleidomastoid (SKM) kasının kısalması nedeniyle boynun tutulan tarafa doğru eğilmesi ve yüz ile çenenin karşı taraf omuza doğru dönmesini ve yaklaşmasını tanımlar. Tortikolis latince kökenli “tortus”(bükülmüş eğrilmiş anlamına gelir) ve “collum”(boyun anlamına gelir) sözcüklerinden türer.
Unilateral SKM kasının kontraktür ve kısalmasıyla ortaya çıkan konjenital müsküler tortikollis (KMT) konjenital kalça dislokasyonu ve pes ekinovarus deformitesinden sonra 3. en sık görülen kas iskelet deformitesidir. 
[Resim: otvsup.jpg]

KMT’li olgularda SKM kasındaki fibrotik değişikler nedeniyle plagiosefalikranyiosinositoz ve kraniyofasial deformiteler görülebilir.
Kalça displazisi saptanan olgularda sonradan ortaya çıkabilecek KMT açısından dikkatli olunmalıdır.

KMT, başın yana yattığı taraf ile adlandırılır. Örneğin, sağ tortikollis’te baş sağa yatmış, omuz kulak mesafesi azalmış, yüz ise sola dönmüştür.
Olguların üçte birinde sternokleidomastoid kası içinde kitle bulunmaktadır.  İlk aylarda genelde kaybolur. Sıklıkla yerinde fibröz bant kalır.

Epidemiyoloji

KMT’nin görülme sıklığı %0,3-2,0 arasında değişmektedir. Nadiren bilateral görülen bu durum sağ tarafta ve 3:2 oranında erkeklerde kadınlara göre daha sık saptanır. KMT ileri yaşlarda az rastlanır. Ancak bu durum ihmal edilmiş olgularla veya fetal SKM gelişimsel bozukluğunun geç dönemde semptom vermesinin bir sonucu olabilir.

Konjenital Müsküler Tortikollise Eşlik Edebilen Diğer Karakteristik Kraniyofasiyal  Deformiteler
  • Kaş ve zigomada çekilme
  • Çene ve burun uçlarının deviyasyonu
  • Etkilenmiş tarafta inferior orbital distopi
  • İnferior ve posteriora yerleşmiş ipsilateral kulak
  • Biçimsiz kraniyofasiyal kemik yapılar
  • İpsilateral yüzün vertikal boyutunun kısalması
  • Sırtüstü pozisyonda uyuma kontralateral tarafta kraniyumda düzleşme 
  • Yüzüstü pozisyonda uyuma ipsilateral tarafta yüzde düzleşme 
  • Bükük boyun pozisyonu 
[Resim: j7xrxyg.jpg]
Oluşma Mekanizması

1- Başın uterus içinde anormal pozisyonda kalması
2- Bebeğin uterus içinde her hangi bir travmaya maruz kalması
3- SKM kasının kan dolaşımının bozulması
4- Doğum sırasında ve özellikle makat doğumlarında kas liflerinin yırtılması
5- Servikal vertebraların primer doğumsal defekti

Doğumsal müsküler tortikollisin kesin nedeni halen tartışmalı bir konudur. En çok kabul gören teori anne karnında sıkışma veya damarsal fenomendir. Tortikollis olgularının %30-60’ında zor doğum öyküsü vardır. Tortikollisin ilk doğumda rahmin daha dar olması nedeni ile rahim içinde sıkışmaya ve daha güç ve travmatik doğuma neden olabilecek duruş anomalilerine bağlı olduğu görüşünü destekleyen çok sayıda çalışma vardır. Bu teoriye göre, doğumda boyun damarlarının sıkışması ve buna bağlı kompartman sendromu (kasların kas örtüleri arasında sıkışmasına bağlı kas nekrozu) tablosu gelişmektedir.

Risk Faktörleri
  • Ters doğum
  • Gecikmiş sezaryen
  • İkiz doğum
  • Komplike doğumlar
  • Doğum travmaları
 
Müsküler tortikollis Macdonald sınıflamasına göre 3 alt grupta değerlendirilir:

- Fibromatozis kolli, olarak bilinen ilk grup sıklıkla sertleşmiş SKM kasının klavikulaya yapışma noktasına yakın yerleşimli, palpasyonla ağrısız, sert, hareketli bir tümör ile seyreden ve en sık görülen tiptir. Genellikle doğumu takiben ilk haftalarda fark edilen kasa paralel, fuziform şekilli yaşamın ilk yılında gerileyebilen 1-3 cm çapında kitle %2-8 bilateral olarak görülür.

- Müsküler tortikollis olarak değerlendirilen ikinci grupta SKM kasında sertlik vardır, ancak palpe edilebilen bir tümör saptanmaz.

- Postüral tortikollis olarak adlandırılan 3. grupta ise SKM kasında kitle veya sertlik saptanmaz.  KMT’den farklı olarak normal pasif servikal eklem hareket açıklığı, aktif rotasyon ve lateral fleksiyonda kısıtlılıkla seyreden intermittan baş tilti ile seyreder.

Değerlendirme

SKM kasında fibrozis ortaya çıkmadan önce hastalığın tanınabilmesi için tüm yenidoğanların ayrıntılı olarak muayene edilmesi gereklidir. Erken tanı alan ve en kısa sürede tutucu tedavi başlanan hastalarda iyi sonuçlar alınır ve cerrahi tedavi gereksinimi oldukça düşüktür.

Değerlendirme anamnez ile başlar. Ayrıntılı doğum öyküsü, doğumda başta ve yüzde asimetrinin olup olmadığı, SKM kasının palpasyonu, boyun ve başın fizyolojik hareketleri ve hareket aralıkları incelenmelidir. Kuşkulu bir hareket kısıtlılığı ya da eğiklik var ise inklinometre ve gonyometre ile ölçüm yapılmalıdır. İnklinometre veya gonyometre ölçümleri ile baş tiltleri
  • 1°-15° ise hafif,
  • 16°- 30° ise orta,
  • 30°’den fazla ise ağır olarak tanımlanır.
Ayrıca baş tilti sırtüstü yatan çocukta yüzü ve gövdeyi tam görüntüleyen fotoğraf üzerinde ölçüm yaparak da değerlendirilebilir. Fotoğraf üzerinde göz bebeklerini birleştiren ilk doğru çizilir. Akromiyonları birleştiren ikinci doğru çizilir ve bu iki doğru arasındaki dar açı elle ölçülür.
[Resim: 2n7spy.jpg]
  • Bilateral aktif / pasif servikal rotasyon ve lateral fleksiyon derecesi
  • Alt ekstremite abduksiyon asimetrisi (kalça displazisini tespit etmek için)
  • Boyunda lateral fleksiyon tarafında cilt kıvrımları ve pişiklerin varlığı 
  • SKM kasının kalınlığı ve içindeki kitlenin büyüklüğü de değerlendirilmelidir.
[Resim: g7mgw01.PNG]

KMT sadece başı ve boynu etkileyen bir sorun olarak görülmekle birlikte bebeklerde gövdede tortikollis tarafın aksi yönünde fonksiyonel C skolyoz, bunun devamı olarak pelviste asimetriye neden olan tarafın aksi yönde bacakta abduksiyon ve eksternal rotasyon görülmektedir. Ayrıca tortikollis olan taraf ekstrimetelerin az kullanımı ve duyusal farkındalığının azalması, bebeğin gövdesinde simetrik duruşlar, tek tarafa ağırlık aktarımı görülebilir. Bu nedenle bebeklerin çıplak değerlendirilmesi önemlidir.
 
Oftalmolojik ve odyolojik nedenleri dışlamak için görme alanı ve sese tepki değerlendirilmeli; etiyolojiyi aydınlatmaya yönelik mültidisipliner yaklaşımlarla radyolojik ve laboratuvar testler yapılmalıdır.

Radyolojik İnceleme 

Ultrason, KMT’nin radyolojik değerlendirmesi için en sık tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Normal SKM kası ultrasonda; kasın uzunluğu boyunca geçen kas fasiküllerini temsil eden ekojenik çizgilerin olduğu hipoekoik alan şeklinde görülür. SKM tümör varlığı ultrasonda kasın sadece boyutunu değil aynı zamanda sinyal yoğunluğunu da etkiler. KMT’de kas daha hiperekojen görünür. Hastalardan servikal vertebra fraktürü ve subluksasyonları ekarte etmek için anteroposterior ve lateral servikal grafiler istenebilir. 
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ise kastaki kalınlaşma ve fibrozis, posterior fossa tümörlerini değerlendirmek için kullanılabilir. Kraniyal tümörleri ekarte etmek için kontrastlı MRG istenebilir. 
Bilgisayarlı tomografi (BT) veya üç boyutlu BT kraniyofasiyal ve servikal vertebra anomalilerini görüntülemek için kullanılabilir. Kas ve sinirde denervasyon varlığı elektromiyografik incelemeler ile gösterilebilir.

Muscle Function Scale (MFS)

MFS, bebeğin, düzeltme cevabını görsel değerlendirme yolu ile ölçer. Bebek vertikal pozisyonda tutulur, sonra ayna önünde yavaşça kısalmış sternokleidomastoid kası tarafına doğru horizontal pozisyona getirilir. Baş pozisyonu gözlenir ve başın vertikal hatta göre konumu dikkate alınarak 0-5 puan üzerinden puanlanır.


[Resim: caugz3l.PNG]

Prognoz

Tedavisine erken başlanan bebekler daha kısa sürede iyileşir. Pozisyonel olan tortikollisler 3 aydan önce iyileşmektedir. Tedavisine 1 aydan önce başlanan çocuklarda iyileşme daha hızlı ve kısadır. Asimetrinin gelişmemesi için aileyi eğitmek çok önemlidir.  KMT, tam iyileşme sağlanabilen bir muskuloskeletal durumdur.  Ancak, fizyoterapi geç başlandığında ve etkin olarak uygulanmadığında KMT'e ait postür bozuklukları kalıcı olabilmektedir. 
Olguların %90 dan fazlası konservatif tedaviye çok iyi yanıt verir ve tam iyileşir. Egzersiz tedavisine düzenli olarak 6-8 ay devam ettiği halde kitlenin küçülmemesi ve asimetrinin ısrarla devam etmesi durumunda bebek cerrahi açıdan değerlendirilmelidir. Cerrahiyi belirleyen en önemli faktör, kas içinde kitlenin olması ve kitlenin büyük olmasıdır.

İhmal edilmiş ve/veya geç kalınmış olgularda, tanı ve tedavi SKM kasında fibrotik tutulumların sayı ve büyüklüğünde artışlarla seyredebilir. Bu durumun zemin hazırladığı servikal eklem hareket açıklığında ciddi kısıtlılıklar, kraniyofasiyal ve spinal deformiteler ve nörolojik kayıplar daha uzun ve karmaşık tedavi süreçleri gerektirir ve tedavisi mümkün olmayan kalıcı hasarlara neden olabilir.

Tedavi edilmemiş ve/veya yanıt alınamamış olgularda plagiosefali, zigoma ve kulakta çekilme gibi şekil değişikleri gelişebilir. Ardından baş tiltinin omuz, göğüs kafesi, abdominal kasları üzerine olumsuz etkileri, üst ekstremite kullanımında asimetri, normalin altında kognitif fonksiyon, postur ve denge (duyu-motor koordinasyon) kontrolünde etkilenme saptanabilir.

5 yaş sonrası olgularda düzeltici cerrahi uygulamalara rağmen bu değişikliklerin kalıcı olabileceği bildirilmiştir.


KMT’ de Fizyoterapi

Fizyoterapinin kontraendike olduğu durumlar
  • 5 dereceden az lateral fleksiyon ve rotasyonu olanlar
  • Ani başlayan tortikollisler
  • Posterior fossa tümörü
  • Hemipleji
  • Vertebralarda fraktür ve dislokasyon varlığı
  • Anormal vertebral yapı (Klippel- Feil Sendromu, hemivertebra)
  • Servikal vertebraların anormal yerleşimi
Tüm bunlar pasif servikal hareketlerin yasak olduğu durumlardır.

Fizyoterapi yaklaşımları
  • Aile eğitimi
  • Pozisyonlama
  • Germe egzersizleri
  • Aktif egzersizler ve kuvvetlendirme
  • Masaj
  • Gelişimin desteklenmesi
Bebekler 6-8 aya kadar haftada bir izlenmelidir. Geç başvuran 9-12 ay aralığında olan bebekler yine haftada bir kez görülerek izlenmelidir.

Aile Eğitimi
Aile eğitimi ile tedaviye başlanır. Aileye tortikollisle ilgili gerekli bilgiler verilir; kontrol ve takipler, tedavinin aşamaları ve farklı tedavi seçenekleri açıklanır.
 
Pozisyonlama
-Bebek günün tamamında yüzüstü, sırtüstü ve yan yatışlarda pozisyonlanmalıdır.
(NOT: Yüzü koyun ve/veya yan olarak en az gün içerisinde 30’ar dk toplam 3 kez yatırılmalı, mümkün olduğunca sırtüstü pozisyonda ve araba koltuğunda geçirilen zaman azaltılmalıdır.) 
-Kısalmış SKM kas tarafına kalın ve sert yastıkla, diğer tarafa ise yastıksız yan yatma önerilir.
-Gün içinde 5 kez günde 2-5 dk yüzüstü kısalmış SKM tarafına baş dönük yatırılmalıdır. (Yüzükoyun yatırıldığında pozisyonu benimsemesi için SKM kasının etkilendiği tarafa oyuncaklar yerleştirilmeli veya oyun oynanmalı/iletişim kurulmalı)
-Sert ve sıkı bir pike ile hazırlanan düzenekte sırtüstü simetrik yatış sağlanmalıdır.
-Araba koltuğu ve ana kucağında simetrik yatış için kullanılan sert eksternal destekler yalnızca başı değil gövde ve pelvisi de içine almalıdır.
-Bebeğin odasında uyaranlar ve ışık boynunu çeviremediği taraftan verilmeli, oyuncaklar aynı taraftan gösterilerek rotasyona teşvik edilmeli.

[Resim: eobpb6x.PNG]
[Resim: 5wccfiu.PNG]
[Resim: 9agyusz.PNG]
[Resim: fnhaxix.PNG]
[Resim: ogmy6hh.PNG]

Taşıma
Bebeği taşırken, bir elle tortikollisli taraf boyun altından desteklenerek, önkol kulak hizasında tutulur. Diğer kol bacak arasında geçirilir ve bebeğin gövdesi desteklenir.
Bebek yüzü dışa dönük taşınırken boyun dönemediği tarafa rotasyona getirilir. Bu tutuşla bebeğin gün içinde 5-6 kez 5-10 dk süreyle taşınması önerilir.
Bebek KMT’li tarafı annenin kolu üzerine gelecek şekilde emzirilmelidir.
[Resim: i0q9qng.png]

Pasif Germe
Kısalmış taraf SKM yi uzatmak için yüz karşı tarafa bakacak şekilde karşı tarafa doğru lateral fleksiyon yapılarak 10 sn beklenir.
Kısalmış tarafa doğru pasif rotasyon yapılarak 10 sn beklenir.
Bu iki egzersiz bebeğin ihtiyacına göre günde 3-5 kez 10-15 tekrarlı uygulanabilir.
Germe egzersizi asla ağrılı olmamalı, bebekten direnç görüldüğü anda bırakılmalıdır. Düşük şiddette, devamlılık gösteren, ağrısız germenin mikrotravmalara neden olmayacağı belirtilmiştir.
[Resim: 6lhzov8.PNG]


[Resim: czacnfo.PNG]
Aktif Egzersizler ve Kuvvetlendirme
Boyun düzeltme reaksiyonunun kullanılması ile kuvvetlendirme: Bebek gövdeden tutularak dik pozisyona alınır. Daha sonra KMT’li tarafa doğru gövde yavşça yatırılmaya başlar. Bebeğin başını dik tutabildiği noktaya kadar gövde götürülüp bu noktada biraz tutulduktan sonra geri getirilir. Bu aktivite, eğer bebeğin gelişim basamağı uygunsa egzersiz topu üzerinde de yaptırılabilir.
Sırtüstü ve yüzükoyun yatışlarda bebeğin sesli oyuncaklarla dikkatini çekerek KMT olan tarafa aktif rotasyon egzersizlerinin yaptırılması önerilir. Egzersizlerin bebeğin uyanık ve sakin olduğu her saat başı 8-10 tekrarlı olarak ve bebeği yormayacak şekilde yaptırılması gerekir.
[Resim: 2nayena.jpg]
Masaj
Kısalmış taraf SKM kası içinde kitle varsa badem yağı/bebek yağı ile baş ve işaret parmağı arasına sıkıştırılarak masaj uygulaması belirli aralıklarla 1-2 dk yapılmalıdır.

Gelişimin Desteklenmesi
Tortikollisi olan bebeklerin asimetrik hareket paternlerini kullanması motor gelişim gecikmesine ve dönme, oturma ve sürünme hareketlerini tek taraflı ve farklı şekilde yapmasına neden olabilir. Bu nedenle tortikollisli bebeğin hareketleri iyi şekilde analiz edilerek motor gelişimi desteklenmelidir.
Normal baş pozisyonu, yaşına uygun kaba motor fonksiyon gelişimine yardımcı olmak için nöromusküler fasilitasyon teknikleri kullanılabilir. Bu tekniklerle çocuğun pron pozisyonda iken dirsekleri üzerinde başını gövdesiyle orta hatta, yapabildiği kadar kaldırarak tutmaya çalışması desteklenir. Yüzüstü sırtüstü dönme, oturup kalkma, baş orta hatta olacak şekilde dört ekstremite üzerinde durmaya çalışma egzersizleri uygulanabilir. Fonksiyonel asimetri gelişimini önlemek, yaşına uygun dönmeyi, yakalamayı ve oturmayı geliştirmek için çocuğa gelişim dönemine uygun egzersizler verilmelidir

[Resim: 7fr21nr.jpeg]

Kinezyolojik Bantlama
Tortikolliste kinezyolojik bantlama aşırı uzamış kasları fasilite etmek, bebeğin boynunu düzeltmek ve orta hatta tutmak için kullanılır. Bant, SKM kasına duysal stimulus vererek fasilite eder. Dik ve orta hat postürünü destekler.
Bantlama yapıldıktan sonra başın pozisyonu tekrar değerlendirilmelidir. Bandın gergin yapıştırılması yorgunluğa ve bandın tolere edilememesine neden olur.
Bantlama ilk başta 2 gün bantlama ve 1 gün ara ile haftada 2-3 kez uygulanır.
Sağ tortikollisi olan çocuğa kinezyolojik bantlama uygulaması şöyledir: başa sol lateral fleksiyon ve sağ rotasyon pozisyonu verildikten sonra, sol SKM kasının her iki başının orijininden insersiyosuna doğru bantlama yapılır.

Ortezleme
Şiddetli veya orta şiddette deformasyonel plagiosefalisi olan bebeklerde ve / veya klasik tedaviden fayda görmeyen bebeklerde, eşlik eden anterior kraniyofasyal deformiteleri ısrarcı olan bebeklerde ortotik tedavi gerekmektedir. Ortez tedavisi başın yeniden şekillenmesini uyarır. Kişiye özel hazırlanır. Kraniyal ortezde (kask ortezi) kraniyumun düzleşen kısmı üzerinde, şekillenmesine izin verecek şekilde boşluk bırakılır, simetriyi sağlamak için gerekli bölgelere basınç uygulanır. Her 1-3 haftada bir, ortezin modifikasyonu gereklidir. Başlangıçta günün 15-22 saati boyunca takılır, 3-4 ay sonra sadece geceleri takılabilir. Bu ortez çocuk 4-8 aylıktan itibaren başlanıp 18 aylık olana kadar kullanılabilir. 
Rehabilitasyon programından iki ay sonra boyun lateral rotasyonunda ve baş tiltinde iyileşme olmayan, ilk muayene sırasında baş tilti 16º’nin üstündeki çocuklarda uyanık oldukları süre boyunca servikal ortez uygulanabilir. Baş tilti 16º’nin üstündeyse yumuşak servikal ortez tercih edilir. Eğer baş tilti 30°’nin üstündeyse yüzün lezyonlu tarafını kaplayan, başı nötral pozisyonda tutan termoplastik materyalden yapılan ortez kullanılabilir. Ortez kullanımı ile ilgili literatürde net bir indikasyona ve kullanım sonuçları ile ilgili kesin bir sonuca varılamadığı görülmektedir.

[Resim: ezzceny.PNG]
KMT’de Fizyoterapi Uygulamalarına Örnekler                        
  • Egzersiz topunda tortikollis tarafına eğilerek aksi tarafa başın düzeltilmesi sağlanır.
  • Tortikollis tarafındaki ekstremitelerin farkındalığını ve kullanımını artırmak için ağırlık aktarma, dikenli top ve farklı dokulardaki oyuncaklardan faydalanılır.
  • Bacakların bilateral fleksiyona geldiği pozisyonlarda boyuna iyi ve simetrik ağırlık aktarma çalışılabilir.
  • Hareket gelişimi açısından değerlendirilen bebekte sadece tek taraftan dönme varsa diğer tarafa ağırlık aktarma ve dönme çalışmaları da programa eklenir.
  • Top üzerinde karşı tarafa lateral fleksiyon ve rotasyonu çalıştıran egzersizler ev programı olarak verilebilir.
[Resim: h4pwywd.PNG]
[Resim: p3v35bj.PNG]

Cerrahi sonrası FTR
Cerrahi sonrasında 3 hafta boyunca başı, boynu ve omuzları içine alan ve kısalmış tarafın aksi lateral fleksiyonda ve rotasyonda tutan ortez kullanılır. Ortezin sürekli kullanıldığı dönemden sonra pasif ve aktif boyun lateral fleksiyon ve rotasyon egzersizleri uygulanır. Çocukların aktif katılımı varsa PNF paternleri de kullanılabilir.


KAYNAKÇA

-Akyüz,G.Eren,B.Konjenital Muskuler Tortikolis:Tanı ve tedavi seçenekleri, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, İstanbul, 2012
-H. Keklicek, F. Uygur, Konjenital Muskuler Tortikollis ve birlikte gelişen deformasyonel plegiosefalinin ev fizyoterapi programına yanıtlarının incelenmesi, Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi 2017 28(3)85-92
-A. Karaduman, Ö. T. Yılmaz, Fizyoterapi Rehabilitasyon, Cilt 2, Hipokrat Kitapevi, Haziran 2019
-H. Keklicek,KONJENİTAL MUSKULER TORTİKOLLİS VE İLİŞKİLİ DEFORMASYONEL PLAGİOSEFALİDE EV PROGRAMI VE FİZYOTERAPİ PROGRAMININ KONTROL SIKLIĞI AÇISINDAN ETKİNLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI, Protez-Ortez ve Biyomekani Programı Doktora Tezi Ankara 2015