FizyoPlatforum

FLEKSÖR TENDON YARALANMALARINDA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON
 Tendon yaralanmaları, ilişkili el fonksiyon kaybı nedeniyle yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler. El, vasıflı ve vasıfsız el emeği ile sosyal ve ekonomik sorumlulukların yerine getirilmesinde çok amaçlı bir araç olarak kabul edilir(1,2,3). Fleksör tendon yaralanmasının yol açabileceği gibi el fonksiyonunun kaybı geçim kaynağını tehdit edebilir.
El yaralanmaları hastanelerin travma veacil servisine başvurularda önemli bir yer teşkil eder. Fleksör tendon yaralanmaları, tüm el yaralanmaları arasında 6/100.000 oranında görülmekle berabertedavisi zor bir problemdir. El bölgesi fleksör tendon yaralanmaları, rehabilitasyon sürecindeki komplikasyonlar,iyileşme sürecinin uzun oluşu ve ciddi sekeller bırakabilmesi nedeniyle önemli sosyo-ekonomik problemler oluşturmaktadır(4).

ANATOMİ
Elin Ekstrinsik Fleksör Kasları: Ekstrinsik kaslar ön kol veya humerus epikondilinden başlar.
1.)M. Fleksör Digitorum Superficialis (FDS): Elin ekstrinsik parmak fleksörlerinin en genişidir. Ön kol fleksör kas tabasının orta kısmında yer alır.
2.) M. Fleksör Digitorum Profundus (FDP): Fleksör digitorum profundus, işaret, orta, yüzük ve küçük parmakların MKF ve distal interfalengial (DİF) eklemlerini fleksiyona getiren ekstrinsik bir el kasıdır.
3.) M. Fleksör Pollisis Longus (FPL):Fleksör pollisis longus kası MKF eklemde ve interfalengeal eklemde fleksiyon sağlayan baş parmağının primer fleksörüdür.
4.) M. Fleksör Karpi Ulnaris (FKU): Fleksör karpi ulnaris kası en güçlü el bilek fleksörüdür. FKU kası, hassas bir kemerle birbirine bağlanan 2 ayrı baştan kaynaklanır:Humeral baş ve ulnar baş.
5.) M. Fleksör Karpi Radialis (FKR):Medial epikondilden başlayıp ikinci metakarpal kemiğin basisinde sonlanır. Ele fleksiyon ayrıca m.ekstansör karpi radialis longus ve brevis ile birlikte ele abdüksiyon yaptırır. N. medianus ile inerve olur.
6.) M. Palmaris Longus (PL):Palmaris longus kası ön kol fleksör kas grubuna aittir.
 
Elin Ekstrinsik Ekstansör Kasları:Ekstrinsik kaslar ön kol veya humerus epikondilinden başlar.
1.M.Ekstansör pollisis longus(EPL):Derin dorsal ön kol kasları grubuna ait ekstrensek bir başparmak kasıdır. EPL, el bileğini geçerken, bileğin anatomik enfiye kutusunun medial sınırını oluşturan bir tendona (sinovyal bir tendon kılıfıyla çevrili) dönüşür. Anatomik enfiye kutusunun diğer kenarlarını oluşturan kaslar m. abdüktör pollisis longus ve m. ekstansör pollisis brevistir.
2.) M. Ekstansör Karpi Ulnaris (EKU)
3.) M. Ekstansör Karpi Radialis Brevis
4.) M. Ekstansör Karpi Radialis Longus
5.) M. Ekstansör Digitorum
6.) M. Ekstansör Digiti Minimi

Elin İntrensek Kasları:İntrensek kas grupları, yalnızca el bileğinin anatomik sınırları içindeki oluşumlardan başlayan ve falankslarda, çeşitli el osseofasial kompartmanlarında son bulan daha küçük kaslardan oluşur. hipotenar, tenar, lumbrikaller ve interosseoz kaslar olmak üzere 4 gruptan oluşur.
Tenar Kaslar: Başparmağın etrafında bulunan ve hareketi sağlamak için için elin palmar tarafında bulunan üç kastan meydana gelir. Abdüktor pollisis brevis (APB), fleksör pollisis brevis (FPB) ve opponens pollicis (OPP) kaslarından oluşur.
Hipotenar Kaslar: Elin volar yüzünde bulunan m. opponens digiti minimi, m. fleksör digiti minimi brevis ve m. abdüktör digiti minimi kasları hipotenar grubu oluşturur.
Lumbrikaller ve İnterosseöz Kaslar

⛔⛔⛔SITEMIZDEKI DERS NOTLARI KISMINDAN EL BİLEĞİ ANATOMİSİ YAZIMIZA ULAŞABİLİRSİNİZ⬇️?
https://www.fizyoplatforum.com/konu-el-e...aslar.html

Flexor Tendon Zonları
• Zone I: Orta falanks,flexor digitorum profundus distalinden fleksör digitorum superficialis tendonunun insersiyosuna kadar.
• Zone II:  Zone1’in sonlandığı kısımdan digital fibröz kılıfın proximal distal kısmına kadar.Distal kısım;FDS insersiyosundan A3 pulleyinin proximal kısmına kadar.Orta kısım;A3 pulley insersiyosundan A2 pulleyinin distal sonuna kadar.Proximal kısım;A2 pulleyinin distal sonundan A1 pulleyinin proximal sonuna kadar.
• Zon III: Pulley sisteminin proximal son kısmından transvers karpal ligamanın distaline kadar.
• Zone IV: Karpal tünel içinde fleksör retinakulumun altında. Median sinir ile birlikte tüm dijital fleksörler burada birbirine çok yakındır.
• Zone V: Transvers carpal ligaman proximalinden flexör tendonların muskulotendinöz birleşimine.


Pulley Sistemi
Pulley sistemi fleksiyon hareketlerinde  kilit öneme sahiptir. Fleksör tendonlar MKF ekleminden başlayıp distal falanksa kadar uzanan bir fibroosseöz kılıf içinden hareket ederler. Bu kılıfı beş anüler ve üç cruciate puley oluşturur. Kılıf, pulleyler aracılığı ile parmak hareket genişliğini artırıcı ve bowstringi önleyici görevinin yanı sıra içerdiği sinoviyal sıvı yolu ile tendon beslenmesini sağlar. En kuvvetli anüler pulleyler A2 ve A4, tendon fonksiyonu için gerekli pulleylerdir. Başparmakta iki falanks olduğundan pulley sistemi farklıdır ve iki anüler ve bir oblik pulley vardır.

Annular Pulley Sistemi:
Birinci Annular Pulley (A1): MCP'nin palmar plakasının yakınından  MCP tabanının seviyesine kadar uzanır.
İkinci Annular Pulley   (A2): Proksimal falanksın proksimal kısmının volar yönünden,proksimal falanksların proksimal 2/3'ü ve distal 1/3'ünün birleşimine kadar uzanır.
Üçüncü Annular Pulley (A3): Proksimal falangeal eklem bölgesi üzerinde uzanır ve küçüktür.
Dördüncü Annular Pulley(A4): Orta falanksın orta kısmında yer alır.
Beşinci Annular Pulley  (A5): Distal interfalangeal eklemler bölgesinde bulunur.

Cruciate Pulley Sistemi:
Birinci Cruciate Pulley (C1): A2 ve A3 arasında bulunur.
İkinci Cruciate Pulley (C2): A3 ve A4 Arası
Üçüncü Cruciate Pulley (C3): A4 ve A5 arasında uzanır.


KLİNİK ÖZELLİKLER
Bir fleksör tendon yaralanmasının teşhisinde klinik muayene önemli yere sahiptir.Herhangi bir fleksör tendonun yaralanması, ilgili parmağın kaskaddan çıkmasına ve nispeten uzamış bir pozisyon almasına neden olmaktadır. Normalde pasif bilek ekstansiyonunda parmaklar tenodez ile esnemelidir. Bu manevra ile herhangi bir parmakta fleksiyonunun olmaması fleksör tendon yaralanmasının bir göstergesidir. Bu bilek tenodezi testi, bilinci kapalı veya işbirliği yapmayan hastalarda faydalıdır. Kısmi yaralanmalar her zaman akılda tutulmalı ve özel olarak test edilmelidir. Dirençli fleksiyonda ise ağrı, kısmi yaralanmanın bir işaretidir. Digital sinirler tendona yakın hareket eder ve birlikte yaralanabilir, bu nedenle fleksör tendon yaralanması olan tüm hastalarda duyu kontrol edilmelidir.


FLEXOR TENDON ONARIMI
Tam Tendon Yaralanması:Tendonlar, uçlar birbirine değmedikçe etkili bir şekilde iyileşemezler . Bu nedenle,tam fleksör tendon yırtıkları onarım gerektirir. Fleksör tendon yırtılması ve parmak onarımından sonra tatmin edici dijital fonksiyonun yeniden kazanılması, el cerrahisindeki en zorlu problemlerden biri olmaya devam etmektedir.
Birincil tendon onarımı, yaralanma anından itibaren 24 saat içinde yapılan onarım olarak tanımlanır.24 saat ila 10 gün içinde yapıldığında gecikmiş primer onarım denir.10 gün sonra yapılan onarım ikincil onarım, 4 hafta sonra yapılan onarım ise geç ikincil onarım olarak adlandırılmaktadır.Fleksör tendonun primer onarımı standart uygulamadır. Fleksör tendon onarımı için yapılan kesi, kesilen uçların görüntülenmesine izin vermeli ve tendonları onarmak için yeterli alan sağlamalıdır. Laserasyon Brunner insizyon tarzında uzatılabilir veya orta lateral ekspozür yapılabilir. Daha distal ekspozür gerekiyorsa,cerrahlar orta lateral insizyonu tercih ederler, aksi takdirde Brunner insizyonu kullanılmaktadır.
 Proksimal tendon ucu, çok proksimal olarak geri çekilmemişse, bileği bükerek ve distale itmeye yardımcı olan proksimalden distale doğru sağım yoluyla yaralanma bölgesine getirilebilir.



Kısmi Yaralanma: Eğer yaralanma tendon maddesinin %50'sinden daha azını içeriyorsa dikiş atmaya gerek yoktur, bunun yerine yıpranmış kesik uçlar kesilebilir ve yüzey pürüzsüz hale getirilebilir.Yapışmaları önlemek için hemen aktif hareket teşvik edilmelidir. Tendonun %50'den fazlasını içeren laserasyon, kor sütür ile tamir edilmeli ve fleksör tendon mobilizasyon protokolüne göre mobilize edilmelidir.

FLEXOR TENDONLARIN İKİNCİL REKONSTRÜKSİYONU
Tendon yaralanmasından hemen sonra primer onarım başarısız olursa veya hemen yapılamazsa tendon rekonstrüksiyonu klinik olarak endikedir.Yaralı uçların 1 cm'den daha büyük olduğu, gecikmiş sunum veya fleksör tendonların segmental kaybı ile ilişkili olduğu zaman, tamir edilmiş tendonun rüptürü durumunda, tek aşamalı veya iki aşamalı fleksör tendon rekonstrüksiyonu gereklidir. İkisi arasındaki seçim, üstteki yumuşak doku örtüsü ve pulley sistemi tarafından yönlendirilir.
Pulleyler sağlam ancak daralmış veya minimal yaralanmış olduğunda, pulleylerin ve fibröz fleksör kılıfın dilate olduğu Balon kılıf fleksöroplastisi ile devam edilebilir.
Pulleyler fibroz olduğunda veya yok olduğunda, iki aşamalı rekonstrüksiyon gerçekleştirilir. Bu teknikte fleksör tendonun anatomik yerine silastik (silikon) bir çubuk yerleştirilerek ve tendon greftleri ile A2 ve A4 pulley yeniden oluşturularak fleksör tendonun kayması için bir yol oluşturulur. Silastik çubuk, çevresinde iyi bir tübüler yalancı kılıf oluşturur ve bu, ikinci aşamada yerleştirilecek tendon grefti için pürüzsüz bir örtü görevi görebilir. Çubuğun ilk yerleştirilmesinden sonra, dikiş hattı iyileştiğinde eklemlerdeki hareket aralığını iyileştirmek için hastaya fizyoterapi uygulanır.
İkinci aşamada, yeni pulley sistemi altında çubuğun yerini bir fleksör tendon grefti alır. Teknik, greftin distal ucunun dikildiği çubuğun proksimal ucunun araştırılmasını içerir. Çubuğun distal ucu belirlenir ve oluşturulan yoldan tendon grefti alınır.
Proksimal onarımdan önce distal onarım tamamlanır ve parmaklardaki yaralar kapatılır. Tendon yerleştirmenin ikinci aşaması yaklaşık 3-6 ay sonra yapılır.Greft olarak kullanılabilen donör tendonlar arasında aynı parmaktan alınan fleksör digitorum superficialis tendonu veya palmaris longus veya plantaris tendonu bulunur. FDS gibi bir intrasinovyal tendonun, tendonun daha iyi kaymasını ve daha iyi sonucu sağladığı düşünülmektedir. Birden fazla parmak tutulmuşsa ve segmental boşluk uzunluğu daha fazla ise fasya lata kullanılabilir.


KOMPLİKASYONLAR
Onarılan tendonun yırtılması= Çoğu yırtılma onarımın ilk iki haftasında meydana gelmektedir.Bunun sebebi onarılan bölgenıin 6-12 gün arası en zayıf olmasıdır.Fleksiyon gücünde ani kayıplar ya da ani patlama hissi-sesi olduğunda çoğunlukla farkedilmektedir.
Tendon adezyonları=Erken mobilizasyon protokolleriyle en aza indirilebilirler. Tendon yapışmasının en tipik klinik bulgusu, tam pasif hareketle sınırlı aktif harekettir.Fizyoterapinin yetersiz kaldığı durmlarda tenoliz cerrahisi endikedir.
Eklem kontraktürleri
Kuadriga etkisi
Lumbrikal plus deformitesi
Pulley Yetmezliği/ Bowstringing
Tetik Parmak
Enfeksiyon

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON
Tendonun kayma arayüzü, iyileşmesinin en önemli yönüdür.Tendonlar, sırasıyla tenositler ve fibroblastlar aracılığıyla gerçekleştirilen hem içsel hem de dışsal iyileşme mekanizmalarıyla iyileşir. Klinik ortamda, her iki iyileşme modu da aynı anda meydana gelir.Erken mobilizasyonun, içsel iyileşmeyi kolaylaştırarak ve dış mekanizma yoluyla iyileşmeyi baskılayarak adezyonları azalttığı ve tendon iyileşmesinin kalitesini iyileştirdiği bulunmuştur.
Kesik bir fleksör tendonu onarmak zor değildir, ancak zorluk, iyileşme aşamasında tendonun hareket ettirilmesi ve sınırlı fleksör makara sisteminden kayması gerektiği gerçeğinde yatmaktadır. Bu nedenle, onarım ince (hacimli değil) ve aynı zamanda erken mobilizasyona izin verecek kadar güçlü olmalıdır. Erken mobilizasyonun adezyon oluşumunu azalttığı ve tendon iyileşmesinin kalitesini iyileştirdiği bulunmuştur.

SPLİNTLEME
Tendon onarımdan sonra, bilek 10–20° fleksiyondayken ve metakarpofalangeal eklemler yaklaşık 70° fleksiyondayken ve plak parmak uçlarının ötesine uzanarak dorsal plak veya atel uygulanır. Interfalangeal eklemler rahat bir fleksiyon pozisyonunda tutulur. Bunun arkasındaki mantık, tendonları gevşetmek ve onarım yerinde gerilmekten kaçınmaktır.

İMMOBİLİZASYON PROGRAMI
Fleksör tendon onarımında bazı durumlarda  immobilizasyona ihtiyaç duyulmaktadır, bazı hastalarda immobilizasyonla yeterli iyileşme ve adezyon oluşumu gerçekleşene kadar diğer protokollere göre çok daha fazla yarar görürler.Bazen hastalar ortez için yönlendirilmez,fizyoterapi başlayana kadar 3-4 hafta alçı uygulaması yapılabilir.
İlk 3 Hafta:
Postoperatif ortez veya alçı, el bileğini 10-30 derece fleksiyonda, MKF eklemleri 40-60 derece fleksiyonda ve interfalengeal eklemleri tam ekstansiyonda tutar.Bu durumdayken hastalara aktif ısınma sağlamak ve donukluğu önlemek amacıyla omuz ve dirsek eklemlerine ROM egzersizleri verilmektedir.Ortezler,ROM egzersizleri sırasında fizyoterapist tarafından çıkarılması dışında günün 24 saati takılır. Terapi seansı sırasında,fizyoterapist hastanın cildini temizlemek için ortezi çıkarabilir ve sütürler alındıktan,insizyonun iyileşmesinden sonra yara izine masaj yapabilir. Skar iyileştikçe, masaj hem cilt hem de tendon adhezyonlarını azaltmaya yardımcı olabilir. Korumalı ROM egzersizleri yaparken ise flexör tendonlardaki gerginliği azaltmak  için,  her ekleme fleksiyon ekstansiyon yaptırırken bitişik eklemleri fleksiyonda tutulur.
3-4 Hafta/Orta Evre:
Bu haftalarda ortez, bileği nötrale (0 dereceye) getirmek için modifiye edilir. Hastaya egzersiz için ortezi saatlik olarak çıkarması öğretilmelidir.
El bileği 10 derece ekstansiyondayken hasta, pasif parmak fleksiyonu ve ekstansiyonunu ve ardından aktif tendon kayma egzersizlerini yapar.
4.Hafta ve Sonrası/Geç Dönem:
Dorsal bloklu ortez kesilir.Hastada izole FDP ve FDS kayması için hafif blok egzersizlerine başlanır;
FDP Kayması için: MKF ve PİF eklemleri  ekstansiyonda tutulur, böylece FDS’nin kaymasını önlenerek FDP, DİF eklemi fleksiyonunda izole çalışır.

KOMBİNE POST-OP PROTOKOL
Erken Dönem (1- 4 hafta):
Fleksör tendon onarımından sonra rehabilitasyon protokolleri:
• İmmobilizasyon
• Erken mobilizasyon
İmmobilizasyon: El bileği 30- 40 derece fleksiyonda, MKF eklemler 40- 60 derece fleksiyonda ve interfalengiel (IF) eklemler nötr pozisyonda olacak şekilde dorsal bölgeden ön kola dayanan atel yapılır.
Ödem ve ağrı kontrol altına alınır.
Pasif fleksiyon ve ekstansiyon egzersizleri yapılabilir.

Erken Ara Dönem (4-6 Hafta):
Dördüncü haftanın  sonunda atel çıkartılır.
Bu dönemde ödem kontrolü ve skar tedavisi devam eder.
Parmaklar pasif olarak fleksiyona getirildikten sonra aktif bilek ekstansiyonu yaptırılır. Parmaklar ekstansiyondayken bilek ekstansiyonu yapılmamalıdır.
Bütün parmaklara pasif fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yaptırılır. Tendonun kayma potansiyelini arttırmak için aktif place hold egzersizlerine başlanır(5).


Ara Dönem (6-8 Hafta):
Bu dönemde amaç bütün tendonlarda kayma sağlayabilmektir. İzole fleksör tendon kayma egzersizlerine başlanır. Bu egzersizler çengel, düz yumruk ve tam yumruk şekilde yaptırılır.
Tüm koruyucu ateller çıkartılır.Gerekirse bu dönemde fleksiyon kontraktürünü ve gerginliğini önlemek amacıyla volerden statik atel yapılabilir. Bu ateller egzersiz aralarında ve gece kullanılır.
İzole FDP ve FDS tendonların kaymasını teşvik  eden blok egzersizlerine başlanır. Bu egzersizler günde 4 – 6 kez 10 tekrar yaptırılır.


Geç Dönem (8-12 Hafta):
8. haftadan sonra kuvvetlendirici egzersizler,dirençli fleksiyon egzersizleri verilir. 10.haftadan sonra hasta elini normal bir şekilde kullanmaya başlayabilir(8).

DURAN PROTOKOLÜ/KONTROLLÜ PASİF HAREKET
0-3 Gün:
Dorsal bilek splinti,el bileği 45 derece fleksionda,MCP 45 derece fleksionda ve İP eklemler ekstansionda olacak şekilde immobilizedir.

İlk 4,5 Hafta:
PIP eklemine 6-8 tekrarlı pasif fleksion-ekstansiyon
DIP eklemine 6-8 tekrarlı pasif fleksiyon-ekstansiyon
MCP,PIP ve DIP eklemleri beraber 6-8 tekrarlı pasif flesiyon-ekstansiyon
Adezyonları önlemek için etkilenmemiş parmaklara pasif ROM


4,5-5,5 Hafta:
İlk 4,5 haftadaki egzersizlere devam edilir,ek olarak aşağıdaki egzersizler yapılır;
8-10 tekrarlı parmaklar fleksiondayken;el bileği aktif fleksiyonu,bilek ve parmakların aktif ekstansiyonu
8-10 tekrarlı MCP,PIP ve DIP beraber fleksiyonu-ekstansiyonu.

5,5 Hafta:
Splint çıkarılır.
10-12 tekrarlı parmaklar fleksiyondayken;bilek ekstansiyonu daha sonra aktif  bilek ve parmak ekstansiyonu
10-12 tekrarlı aktif parmak fleksionu-ekstansionu
10-12 tekrarlı PIP blocking 

10-12 tekrarlı DIP blocking


6.Hafta:
Pasif bilek ve parmak ekstansiyonu
Aktif ve pasif ROM,blocking egzersizleri-her saat başında

8.Hafta:
Kuvvetlendirme programına geçilir.

10.Hafta:
Spor ve ağır aktiviteler yapılmasına izin verilir.

Modifiye Duran Ortezi(7)

KLEİNERT PROTOKOLÜ/KONTROLLÜ AKTİF HAREKET:

0-3.Gün:
Dorsal Bilek Splinti ile el bileği 60 derece fleksiyonda,MCP’ler 45-60 derece fleksiyonda,İP’ler ekstansiyonda olacak şekilde immobilize edilir.


Kleinert Ateli

0-3 Hafta:
Aktif Ekstansiyon
Splintteki elastik bantlar pasif fleksiyon,her saat başında 10 tekrar.

3-6 Hafta:
Ortez çıkarılır.Bu 3 hafta boyunca ise bilek bandı hastanın eline takılmaktadır.
Splint takılıyken egzersizlere devam edilir ancak aktif parmak fleksiyonuna izin verilmemektedir.

6.Hafta:
Bilek bandı çıkarılır.
Aktif fleksiyona bu hafta itibariyle izin verilir.
Tendon Gliding Egzersizleri
Blocking egzersizleri


8-10 Hafta:
Programa kuvvetlendirme egzersizleri eklenerek şekillendirilir.

3.Ay ve sonrası:
Ağır dirençli işlere izin verilmektedir.



KAYNAKÇA
1.Venkatramani, Hari et al. “Flexor tendon injuries.” Journal of clinical orthopaedics and trauma vol. 10,5 (2019): 853-861. doi:10.1016/j.jcot.2019.08.005
2. Bal S, Oz B, Gurgan A, et al. . Anatomic and functional improvements achieved by rehabilitation in zone II and zone V flexor tendon injuries. Am J Phys Med Rehabil 2011;90:17–24. 10.1097/PHM.0b013e3181fc7a46 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. de Klerk S, Badenhorst E, Buttle A, et al. . Occupation-based hand therapy in South Africa: challenges and opportunities. S Afr J Occup Ther 2016;46:10–14. 10.17159/2310-3833/2016/v46n3a3
4. Marume, Martin et al. “Rehabilitation following flexor tendon injury to the hand in African countries: a study protocol for a scoping review.” BMJ open vol. 11,4 e045260. 15 Apr. 2021, doi:10.1136/bmjopen-2020-045260
5. Büyükturan Ö, Ceylan İ, Erden Z, Erçetin Ö. Zon 2 fleksör tendon yaralanmalarında Modifiye Duran Protokolünün klinik sonuçları. J Exerc Ther Rehabil. 5(3):150-157-00. Clinical outcomes of Modified Duran Protocol following zone 2 flexor tendon injuries,2018.5.
6. Sporcularda elde tendon yaralanmaları,TOTBİD Dergisi 2012;11(3):201-213doi:10.5606/totbid.dergisi.2012.27
7.GÜL Ş, FLEKSÖR TENDON KESİSİ OLAN HASTALARDA ERKEN AKTİF MOBİLİZASYON VE MODİFİYE DURAN PROTOKOLLERİNİN ETKİNLİĞİNİN RETROSPEKTİF OLARAK İNCELENMESİ, HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI,ANKARA,2019.
8. Selma Polatkan ,Elin Tendon Yaralanmaları, Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say› 2; 23-6 Turk J Phys Med Rehab 2007: 53 Suppl 2; 23-6