FizyoPlatforum

Tam Versiyon: ALZHEİMER HASTALIĞINDA FİZYOTERAPİ ve REHABİLİTASYON
Şu anda tam olmayan bir versiyonun içeriğine bakıyorsunuz. Tam versiyon'a bakınız.
ALZHEİMER HASTALIĞINDA FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON
Yaşlanma ve Demans  
Yaşlanma, yaşam boyunca devam eden bir zaman periyodu olarak tanımlanır. Herhangi bir hastalık olmaksızın anatomik ve fizyolojik değişiklikleri içeren sürece normal yaşlanma adı verilir. Biyolojik yaşlanma ise yaşam boyu devam etmektedir. Yaşa bağlı farklılıklar demansiyel sürece zemin hazırlayan beyin, davranış ve kognitif işlevlerdeki bozulmalarla sonuçlanmaktadır. Hücrelerdeki ve dokulardaki fizyolojik etkinliğin ilerleyici bir düşüşüyle karakterize olan yaşlanma sonucu olağan hastalık ve ölüm riski artmaktadır. Bilişsel işlevlerin azalması, beyin bölgelerindeki yapısal ve işlevsel değişikliklerle birlikte insanlardaki yaşlanma belirtilerine eşlik etmektedir. Yaşlandıkça bellek fonksiyonlarının gerilemesi beklenen bir durumdur. Cevap vermede yavaşlama, uzamış karmaşık reaksiyon zamanı, kapasite ve yaratıcılıkla ilişkili fonksiyonlarda azalmanın dahil olduğu diğer kognitif fonksiyonlarda bu süreçte bir azalma meydana gelmektedir. Zihin manasına gelen Latince kökenli “mens” sözcüğünden köken alan Demans “akıldan yoksun olma” anlamına gelmektedir. Demans, kognitif işlemde bozulma, motor ve/veya davranış bozuklukları ile karakterize ve günlük fonksiyonlarda düşüşe neden olan klinik bir sendromdur. Dünyada çoğunluğu 60 yaş ve üzeri olan 40 milyon insan demans hastasıdır ve bu durumun 2050’ ye kadar her 20 yılda iki kat artarak devam edeceği öngörülmektedir. 
Alzheimer Hastalığı  
Tanısı ilk kez 1907’de Dr. Alois Alzheimer tarafından konulan ilerleyici bir nörodejeneratif hastalıktır. Klinikte yeni kelimeler öğrenememek en sık görülen belirtidir. Bellek sorunuyla beraber kelime bulmada zorlanma, aritmetik işlemlerde zorluk, karar verememek, kişilik ve davranış problemleri eşlik etmektedir. 
Alzheimer Hastalığı’ nın Epidemiyolojisi 
Dünya genelinde demansın en yaygın şekli olarak görülmektedir. Hastalığın insidans ve prevalansı yaş arttıkça artmaktadır. Birinci derece yakın akrabalarda görülmesi diğer bireylerde de çıkma olasılığını dört kat artırmaktadır. Kadın cinsiyeti, eğitim seviyesinin düşük olması ve fazla bilişsel aktivite içermeyen işlerin uzun süreli yapılması da oluşumunu destekleyen risk faktörleridir.   Alzheimer prevelansı her 6,3 yıllık artışla birlikte iki katına çıkmaktadır. Bu hızlı artışın temel nedeni olarak giderek yaşlanan bir nüfusun olması düşünülmektedir. Ancak yaşlı nüfus oranının yüksek olması her zaman için Alzheimer’ın orantılı bir şekilde artacağı anlamına gelmemektedir. Günümüzde sağlıklı yaşlanmanın Alzheimer ve diğer demans çeşitlerinin tamamı üzerinde olumlu etkilerinin olduğu bilinmektedir. Eğer bireyler fiziksel ve bilişsel aktivitelerini koruyarak sağlıklı bir biçimde yaşlanma süreci yaşarlar ise Alzheimer’ın yıkıcı etkileri azalacaktır. 
Alzheimer Hastalığı’ nda Nöropatoloji 
Tanı için  histopatolojik olarak beyin dokusunun değerlendirilmesi gerekli olsa da günümüzde radyolojik yöntemlerle tanı konulabilmektedir. Makroskopik olarak beynin ağırlığı 900-1200 gr arasında saptanabilmekte ve serebral sulkuslarda genişleme ve giruslarda düzleşme gözlenmektedir. Oksipital lob ve motor korteks etkilenmezken Temporal lobda özellikle hipokampus, parietal ve frontal lob etkilenmektedir. 
[Resim: jnjteyg.jpg]
Patogenez  
1908 yılında nöropatolog Emil Kraepelin tarafından beynin küçülmesi, beyin dokusunda nörofibriller yumaklar ve amiloid plakların görülmesi şeklinde tanımlanmıştır. Alzheimer hastalığının patofizyolojisinin anlaşılmasında Amiloid plaklar ve nörofibriller yumaklar önemli rol oynamaktadır. Günümüze kadar yapılan çalışmalarla birlikte hastalığın patogenezini en uygun şekilde açıklayan hipotez Amiloid Kaskad hipotezidir. Bu hipotez nöronlarda dejeneratif değişikliklere sebep olan birçok etken olduğunu savunmaktadır. Bu değişikliklerin bazıları şunlardır; sinaptik disfonksiyon, nörotransmitter eksikliği, nöron kaybı ve biyokimyasal etkileşimler sonucu beyin örtülerinin kalıcı olarak değişmesidir. Ayrıca kalsiyum-sodyum iyon dengesinin bozulması ve ciddi zarar görmesi sonucunda da beyin dokusunda ölümler görülmektedir.  

[Resim: 7p0h9pa.png]
Hipometabolizma Alzheimer’ın patofizyolojisinde dikkat çeken bir diğer noktadır. Hipometabolizma kan beyin bariyerinin bozulması, mitokondriyal dejenerasyon ve nöroinflamasyon gibi ciddi ve kalıcı etkilere sebep olmaktadır.  
Alzheimer patofizyolojisini oluşturmada en önemli genetik faktörlerden biri Apolipoprotein Epsilon 4 Aleli’dir. Bu alel gen bilişsel gerilemeyi hızlandıran süreçte etkin bir rol oynamaktadır. 
Risk Faktörleri  
Alzheimer hastalığının birçok risk faktörü bulunmaktadır. Hastalığın meydana gelmesinde tek bir sebep yoktur ve çoğunlukla birçok risk faktörünün bir araya gelmesiyle oluşmaktadır. Bunlar arasında en dikkat çekenleri ise şunlardır; 
[Resim: m0980ve.png]
Kronik hastalık öyküsü olan bireylerin Alzheimer tanısı veya gelişme riski yüksektir. Hipertansiyonu olan bireylerde gelişim riskinin normal bireylere göre daha fazla olduğu görülmüştür. Hipertansiyon ne kadar erken başlangıçlı ise bireyde Alzheimer gelişim riski o kadar artmaktadır. Obezite  genel vücut fonksiyonları üzerindeki tahrip edici etkilerinden dolayı Alzheimer için risk faktörleri arasındadır. Yüksek kolestrol, kan beyin bariyeri üzerindeki bütünlüğü riske attığı için dolaylı olarak Alzheimer riskini artırmaktadır. Stres seviyesinin artmış olması tüm vücut mekanizmalarını olumsuz etkilediği için önemli risk faktörleri arasındadır. Depresyon boyunca beyin işlevlerinin sağlıklı bir şekilde yerine getirilememesi dolayısıyla Alzheimer riskini arttırmaktadır. Sigara ise serbest radikallarin oluşumunu artırması, oksidatif stres seviyesinin büyük oranda artması, bağışıklık sistemini bozması vb. aynı zamanda sigara içmek serebrovasküler hastalık oluşum riskini de artırdığı için Alzheimer için önemli bir risk faktörü olmaktadır. Alkol tüketimi alkol miktarına bağlı olarak kişilerde Alzheimer riskini arttırmaktadır. 
 
Alzheimer Hastalığı’nda Klinik 
Yaşlanırken epizodik bellek performansında bir azalma meydana gelmektedir. Bu kognitif eksiklik özellikle Alzheimer’da ön plana çıkmaktadır. Epizodik bellek, mekansal netliği olan spesifik olayları ve kişisel olarak yaşanmış zamanı içerirken, semantik bellek uzun süreli bilginin tanınması ve hatırlanmasını içermektedir. Semantik bellek nesneleri tanıma, kayıtlı sözcüğün anlamını algılama ve edinilmiş bilgiyi sözcükleştirmeyi içeren kognitif bir süreçtir. Semantik bellek performansı ipucu ile düzelmektedir. Normal yaşlanma sürecinde sözel akıcılık, isimlendirme ve kelime bulmada azalma gibi lisan alanı, görsel-mekansal yetenekler ve yönetsel işlevlerde bozukluk (tasarlama, organize etme, sıraya koyma, soyutlama gibi) gibi diğer kognitif fonksiyonlarda da bozulmalar görülebilmektedir. Ancak örtülü bellek (kişinin kabiliyetleri gibi bilgilerin tutulduğu depo) ve okuma becerisi korunmaktadır. Sekonder bellek bozukluğu ve dildeki akıcılığın bozulmasına yüksek eğitim düzeyine sahip bireylerde direnç görülmekte ancak görsel-mekansal yetenekler ve dikkat üzerinde eğitim düzeyinin etkisi bulunmamaktadır.  
Alzheimer Hastalığı’nın Klinik Belirtileri  

[Resim: d976gjb.png]

[Resim: 40cn7sj.png]


[Resim: mrvuahu.png]

[Resim: s2i8d18.png]

Kognitif Olmayan Belirtiler 
[Resim: 10ki8g7.png]


 
Alzheimer Hastalığı’ nın Klinik Evreleri  
Alzheimer’ın klinik süreci bireyler arasında yaş, cinsiyet, kişilik özellikleri, aile öyküsü ve fiziksel sağlık gibi faktörlerle farklılık göstermektedir. Genellikle sinsi bir seyir göstermektedir. Klinik olarak hafif, orta ve ileri evre olmak üzere üçe ayrılmaktadır. Bir evrenin diğer evreden ayrılması biliş, davranış ve işlev (günlük yaşam aktivitelerini yerine getirme) yönüne göre belirlenmektedir. 
Hafif Evre 
• Tanıdığı kişilerin adlarını hatırlayamama 

• Tanıdık yerleri bulamama   

• Çevreye ilgi kaybı  

• Mesleksel ve sosyal aktivitelerden uzaklaşma 

• Sandalye, masa gibi objelerin isimlerini hatırlayamama  

• Nesneleri yanlış yere koyma  

• Anlık bellek bozuklukları   

• Soyut düşünce kaybı 

• Mevsime uygun giyinmeme  

• Dil becerisinde bozulma 

• Kişileri tanımasına rağmen zamansal-mekansal oryantasyon bozukluğu 
 
Orta Evre 
•  Uyuma siklusunda bozulma 
• Afazi  
• Günlük yaşam aktivitesinde yardım ihtiyacı 
• Davranışsal problemler  
• Halüsinasyon ve hezeyan  
• Belirgin bellek kaybı 
• İnkontinans  
• Muhakeme, mekan oryantasyonunda ve yürütücü işlevlerde belirgin bozukluk 
 
İleri Evre 
• Günlük yaşam aktivitesinde artmış yardım ihtiyacı   
• Halüsinasyon ve hezeyan  
• İletişimin kısıtlanması   
• Konfüzyon ve ajitasyonda artış  
• İnkontinansta artış 
• Mobilitenin azalması, denge bozukluğu  
• Aile bireylerini emosyonel olarak tanıyabilmesine rağmen kişinin tanınması ve isminin bulunmasında zorluk 
 
Patoloji göz önüne alındığında hastalık klinik olarak presemptomatik dönem, preklinik dönem, çok erken dönem, hafif dönem Alzheimer, orta dönem Alzheimer ve ağır dönem Alzheimer olmak üzere 6 evrede incelenmektedir.  
Presemptomatik Dönem: Klinik açıdan sakin olan dönemdir. Tipik patolojik semptomlar görülmektedir. 
Preklinik Dönem: Bellek dahil diğer kognitif fonksiyonları da içine alan, nöropsikolojik testlerle belirlenebilen ancak klinikte gözden kaçabilen ve günlük yaşam aktivitelerinde kesintilere neden olmayan kayıp görülmektedir. 
Çok Erken Dönem: Kognitif ve işlevsel semptomların tespit edildiği dönemdir. Hafif düzeyde unutkanlık, odaklanma zorluğu, yeni bilgileri öğrenme ve bellek oluşturmada zorluk, karar verme yeteneğinde kayıp, ilişkilerde kayıp, kaygı bozukluğu, günlük, sosyal ve mesleki becerilerde performans azalması görülebilmektedir.  
Hafif Dönem Alzheimer: En belirgin semptom bellek bozukluğudur. Yakın geçmişte olan olaylar ve konuşulanlar hatırlanamamakta ancak adresler ve günlük olaylar hatırlanabilmektedir. Bellekteki kayıplardan dolayı günlük yaşam aktivitelerinden karmaşık olanların yapılmasında zorlanılmaktadır. Bilişsel bozulmalara rağmen sosyal ilişkiler bağımsız sürdürülebilmektedir.  
Orta Dönem Alzheimer: İleri derecede bellek bozukluğu görülmektedir. Yakın geçmişte yaşanan önemli olayların hatırlanmasında zorluk vardır. Uzak bellekte de defisitler ortaya çıkmaktadır. Sosyal karar verme yetenekleri, görsel mekansal algı ve özellikle zamana oryantasyon eğitim seviyesinden bağımsız olarak bozulmaktadır. Günlük yaşamda temel aktivitelerde bozukluk gözlenmektedir. Bu sebeple günlük yaşam aktiviteleri yardımlı yapılabilmektedir.   
İleri Dönem: Şiddetli kognitif kayıp vardır ve hastaya ipucu verilmesine rağmen son olaylar hakkında bilgisi bulunmamakta ya da çok az bulunmaktadır. Uzun süreli bellek, yargılama ve problem çözmede belirgin bozulma görülmektedir. Temel günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlık kaybedilebilmektedir. İnkontinans görülebilmektedir.
 
Alzheimer Hastalığı’nın Tanısı  
Alzheimer tanısı klinik değerlendirme ile konulabilmektedir. Patolojik olarak kesin tanı ise hastadan alınan biyopsi ya da otopsideki doku incelemesi ile konulabilmektedir. Aynı zamanda anamnez, nörolojik muayene, fizik muayene, nöropsikolojik değerlendirme, radyolojik değerlendirme, laboratuar testi, elektropsikolojik testler, Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) incelemeleri, Pozitron Emisyon Tomografi (PET), elektro-ensefalografi (EEG) ve beyin görüntüleme yöntemlerinden yararlanılarak yüksek oranda (%85-90) doğrulukla klinik tanı konulabilmektedir. Ancak beyin biyopsisi veya otopsi olmadan tanı konma zorunluluğu olması kliniklerde tanıyı zorlaştırmaktadır. Bu nedenle hastalık için tanı kriterleri geliştirilmiştir.   

 [Resim: 2pd5rtw.png]

DEĞERLENDİRME 
Görüntüleme yöntemleri 
Beynin anatomik ve fonksiyonel değişimleri sıklıkla belirti ve bulgular ortaya çıkmadan önce gösterilebilmektedir. Görüntüleme yöntemleri beyni inceleyen diğer yöntemlerin aksine beynin nasıl çalıştığını zaman içerisinde nicel olarak ölçebilmektedir. Tümör ve damar tıkanıklığı gibi nedenlerin dışlanmasına ve demansın olası nedenlerinin azaltılmasına yardımcı olduklarından dolayı Alzheimer tanısı koymak için önemli araçlar haline gelmişlerdir. 
Sosyo-Demografik ve Fiziksel Bilgiler  
Kişilerin demografik bilgileri yaş, cinsiyet, boy, kilo, vücut kitle indeksi, meslek, eğitim düzeyi gibi bilgileri değerlendirme formuna kaydedilmelidir. 
Mini Mental Durum Testi (MMDT)  
Mini Mental Durum Testi ilk olarak 1975 yılında Folstein, McHugh ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. Demans hastalarının bilişsel durumlarını ayrıntıları ile belirlemeyi amaçlayan bir testtir. MMDT dünya genelinde hastaların bilişsel durumlarının taranmasında en yaygın olarak kullanılan testlerden birisi olduğu için tercih edilmektedir. MMDT’nin kullanılmasındaki esas amaç Alzheimer’ın belirlenmesi ve kişide ilerleme hızının ne derecede gerçekleştiğini ölçmektir. Mini Mental Durum Testi beş ana başlıktan oluşan toplamda otuz puan üzerinden değerlendirilmektedir. Ölçeğin ana başlıkları sırasıyla oryantasyon, kayıt hafızası, dikkat ve hesap yapma, hatırlama ve lisan bölümleri şeklindedir. Her kategorinin farklı puanları vardır. Bu puanlamalar ise kategorilere göre şu şekildedir; oryantasyon on soru ve her soru bir puan olmak üzere toplam on puan, kayıt hafızası üç soru ve her soru bir puan olmak üzere toplam üç puan, dikkat ve hesap yapma beş puan, hatırlama üç puan ve lisan bölümü toplam dokuz puandan meydana gelmektedir. Mini Mental Durum Testinde 25 ve üzeri puan normal bilişsel işlev olarak kabul edilmektedir. Erken dönem demans 19-24 puan arasını, 10-19 arası puanlar ise genellikle orta düzey demansı, 10’dan daha düşük bir puanın olması ise bireyde ciddi anlamda demansın olduğunu belirtmektedir. 

[Resim: iqbhqwh.png]
Üst Ekstremite Kas Gücü ve Kavrama Kuvveti  
Alzheimer hastalarında kas gücünü ölçmek ve değerlendirmek için ağırlık kaldırma testi uygulanabilir. Ağırlık miktarı cinsiyete göre farklı şekillerde ayarlanmalıdır. Kadın hastalar için en az 2 kg olan miktar erkek hastalar için 3 kg olarak ayarlanabilir. Hastalar kollarını tam ekstansiyona getirerek otuz saniye içerisinde kaç tekrar yapabildiklerine göre puanlama yapılabilir. Alzheimer hastalarında kavrama kuvvetini ölçmek ve değerlendirmek için ise el dinamometresi kullanılabilir. Bu yöntemle elin izometrik olarak kavrama kuvveti değerlendirilmektedir. Hasta oturtularak el dinamometresi ile yapılan kavrama kuvveti ölçümü her hasta için üç kez tekrarlanmalıdır ve üç ölçümün ortalaması alınarak hesaplanmalıdır.   
Alt Ekstremite Kas Gücü 
Alt ekstremite kas gücü testi uygulanan kişi sırtı destekli olmak kaydıyla bir sandalyeye oturtulmalıdır. Ardından her iki eli omuzlarından çapraz şekilde tutturulmalıdır. Ayaklar yere tam temas halinde ve bacaklar birbirine paralel pozisyonda iken kişi başla komutuyla birlikte eller omuzda ve bacaklar paralel pozisyonunu koruyarak sandalyeden oturup kalkmaya başlar. Bu süreçte testin objektifliği açısından başla komutundan itibaren kronometre tutulmaya devam edilir. Katılımcının otuz saniye içerisinde yaptığı otur kalk seti puanını belirler. Otuz saniye otur kalk testi katılımcının alt ekstremite kas gücünü ve dinamik dengesini değerlendiren bir testtir. 

[Resim: 8ahj5ml.jpg]

Tinetti Denge ve Yürüme Değerlendirme Testi (TDYDT)  
Denge ve yürüme bölümlerinden oluşan testtir. Testin denge bölümü; hasta statik olarak otururken, sandalyeden kalkarken, ayağa kalktıktan hemen sonra, gözleri açık ve gözleri kapalı olarak ayakta dururken, 360° dönerken ve pertürbasyon sırasında postüral kontrolünü sağlama yeteneği değerlendirilir. Bu aktivitelerin her birinin ayrı puanlaması vardır. Testin yürüme bölümü ise yürüyüş sırasında simetri, yürüyüşe başlama, süreklilik, yol, destek tabanı ve postüral salınım değerlendirilir. Hem denge hem de yürüme değerlendirmeleriyle hastanın günlük aktivitelerinde kullanacağı hareket paternleri ölçülür. Tinetti denge ve yürüme değerlendirme testinde uygulanan her aktivite 1, 2 veya 3 puan üzerinden puanlanır. Denge bölümünden maksimum 16 puan ve yürüme bölümünden maksimum 12 puan olmak üzere test sonucu maksimum 28 puandır. 18 ve altında olan puanlar en yüksek düşme riskiyle, 19 ve 23 aralığındaki puanlar orta derecede düşme riskiyle, 24 ve daha fazla puanlar ise minimum düşme riskiyle ilişkilendirilir. 
[Resim: 1rw70n7.png]                          [Resim: kucohka.png]

Tinetti Düşme Etkinlik Ölçeği  
Tinetti düşme etkinlik ölçeği on soru üzerinden puanlanır. Bireyden her soru için 0 ile 10 arasında puanlama yapması istenir. Toplamda minimum 0, maksimum ise 100 puan elde edilir. Her soru için verilen puanlardan 0 tamamen güvensiz, çok riskli durumu ifade ederken; 10 ise tamamen güvenli, hiç risk yok durumunu ifade eder. Tinetti düşme etkinlik ölçeğinde bireye sorulan sorular şunlardır; herhangi bir rafa uzanırken, kendi kendinize banyo yaparken, evde yemek hazırlarken, yataktan kalkarken ve yatağa uzanırken, dışarıda evin etrafında dolaşırken, herhangi basit bir alışveriş yaparken, kendi kendinize elbisenizi giyinirken veya elbisenizi çıkarırken, gün içerisinde hafif derecede ev işleri yaparken, kapı veya telefon çaldığında cevap verirken, sandalyeye otururken veya sandalyeden kalkarken kendinizi ne derecede güvende hissediyorsunuz. Verilen cevapların puanları kaydedilir. 
Süreli-Kalk Yürü Testi 
Süreli kalk yürü testi düşme riskinin değerlendirilmesi için yapılırken hasta bir sandalyeye oturtulur. Başla komutu verildikten sonra hasta oturduğu yerden kol desteği kullanmadan ayağa kalkar ve belirlenen üç metrelik düz alanda yürüyüşüne başlar. Üçüncü metrenin sonunda yüz seksen derece dönüş yaparak aynı şekilde sandalyeye kol desteği kullanmadan oturur. Testin başlangıcından sonuna kadar testi uygulayan kişi bir kronometre ile süreyi ölçer. Ardından fizyoterapist tarafından kişinin 5 puanlık bir ölçeğe göre değerlendirilmesi yapılır. Bu değerlendirme sonuçları sırasıyla; normal, çok hafif anormal, hafif anormal, orta derecede anormal ve ağır anormal şeklindedir. Yapılan çalışmalarda testin süresinin uzaması ile düşme riskinin arttığı görülmüştür. Testin düşük ve yüksek düşme riskini ayırt etmek için kullanılan eşik değerleri 10 ile 25 saniye arasında değişkenlik göstermektedir.  
Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Anketi-Yaşlı Modülü (WHOQOL- OLD)  
Dünya sağlık örgütü yaşam kalitesi anketi-yaşlı modülü toplamda altı ana başlıktan oluşmaktadır. Modülde her ana başlıkta dört soru olmak üzere toplamda yirmi dört soru bulunmaktadır. Her sorunun cevabı ise beşli Likert ölçeği ile saptanmaktadır. Testi oluşturan altı ana başlık ise şunlardır; duyusal işlevler, özerklik, geçmiş, bugün, gelecek faaliyetleri, ölüm ve ölmek, sosyal katılım ve yakınlıktır. Her ana başlıktan alınabilecek puanlar 4 ile 20 arasında değişmektedir. Buna göre testten alınabilecek maksimum puan 120’dir. Bireyin aldığı puan arttıkça yaşam kalitesinin de buna paralel olarak arttığı düşünülmektedir. Modülde yer alan duyusal işlevler bölümü, bireyin duyusal işlevinde meydana gelen herhangi bir bozulmanın yaşam kalitesine olan etkisini ölçmektedir. Özerklik bölümü bireyin ilerleyen yaşlarda ne kadar bağımsız olabildiğini ve yalnız başına ne derecede sağlıklı yaşayabildiğini ölçmektedir. Geçmiş, bugün, gelecek faaliyetleri bölümü bireyin geçmişteki hayatından aldığı tatmini ve geleceğe bakış açısını, düşüncelerini, duygularını ölçmeyi planlamaktadır. Sosyal katılım alanı bireyin ne derecede topluma entegre olabildiğini değerlendirmektedir. Ölüm ve ölmek bölümü ise yaşlı bireyin hayatta kalan süresini neye göre değerlendirdiğini ve ölüm hakkındaki fikirlerini yansıtmaya çalışmaktadır. Son olarak yakınlık bölümünde ise bireyin kişisel ve özel ilişkilerindeki durumunun ölçülmesi amaçlanmaktadır. 

FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON
Sağlığı korumak ve aktif yaşam alışkanlığını benimsemek amacıyla yaşlı bireylerde fiziksel aktivite ve egzersiz önemli bir role sahiptir. Egzersiz yaşa bağlı gelişen ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemekte olana nörodejeneratif hastalıkların önlenmesinde de rol oynamaktadır.
Alzheimer tedavisinde farmakolojik yöntemler ve fizik tedavi birlikte uygulansa da fizik tedavi her zaman için daha tercih edilir bir yaklaşımdır. Fizik tedavinin Alzheimer'ın önlenmesinde ve prognozunun yavaşlatılmasında etkili olduğu görülmüştür. Aynı zamanda farmakolojik tedaviye göre en büyük avantajı hızlı bilişsel bozulmayı yavaşlatıp, oksidatif zorluğu dengelemesi ve herhangi bir negatif yan etkisinin olmamasıdır. Bu da Alzheimer tedavisinde fizik tedaviyi çok daha önemli bir noktaya getirmektedir.
Alzheimer hastalığının prognozundan dolayı bireylerin giderek hareketsizleşmesi hastalık sürecini hızlandırmaktadır. Aynı zamanda fiziksel aktivite seviyesinin azalması yaşlı bireylerde bilişsel yıkım için risk faktörüdür. Bundan dolayı fizik tedavi bireylerin fiziksel sağlığının iyileştirilmesinin yanı sıra hastalık boyunca semptomların azaltılması, kognitif fonksiyonların ve yaşam kalitesinin arttırılması, davranışsal ve psikolojik semptomların iyileştirilmesini sağlamaktadır.
Alzheimer hastalığında egzersiz ve fizik tedavi çok önemli bir yer tutsa da her hasta için kullanılabilecek net ve kesin bir program bulunmamaktadır. Klinik evresine göre farklı yaklaşımlar uygulanmaktadır. Ayrıca bireyin yaşı, cinsiyeti ve bulunduğu ortam da egzersiz programını etkilemektedir.
Etkili bir fiziksel aktivite programını germe, kuvvetlendirme, denge, aerobik ve koordinasyon egzersizleri oluşturmaktadır. Egzersiz programı 5 dakikalık ısınma ile başlar. Isınma, germe egzersizlerinden oluşmaktadır. Yüklenme; kuvvetlendirme, denge ve koordinasyon egzersizlerinden oluşmaktadır. Aerobik egzersiz ile birlikte yüklenme toplamda 50 dakika kadar sürebilir. 5 dakikalık soğuma ile egzersiz programı sonlandırılır. Haftanın 3 ya da 4 günü program sürdürülmelidir. Ancak program içerisindeki kısımların süresi kişinin durumuna göre farklılık gösterebilir. 
Isınma-Soğuma Egzersiz Örnekleri 
[Resim: 9ubw31e.jpg]     [Resim: rnmp7hf.jpg]
Kuvvetlendirme Egzersiz Örnekleri
[Resim: 9tjoz29.png]  [Resim: b83pazx.png]  
[Resim: enu8frn.png]  [Resim: 5eajn7f.png]
[Resim: o1768ut.png]  [Resim: 7ycxrhl.png]
Denge Egzersiz Örnekleri
[Resim: ktxn8l7.png]
Aerobik Egzersiz 
Hedef kalp hızı egzersiz kapasitesini belirlemede önemli bir noktadır . Hedef kalp hızını belirlemede kullanılan en sık iki yöntem  şunlardır :

  1-   Maksimal Rezerv Kalp Hızı
Maksimal Rezerv Kalp Hızı = Maksimal Kalp Hızı – İstirahat Kalp Hızı
Hedef Kalp Hızı = Rezerv Kalp Hızı x İstenilen yoğunluk ( % 50,60,70 … gibi ) + İstirahat Kalp Hızı
 
  2-   Maksimal Kalp Hızı Yöntemi
Hedef Kalp Hızı = Maksimal Kalp Hızı (220- Yaş ) x İstenilen yoğunluk (8).

Aerobik egzersizin haftada en az üç gün maksimum kalp hızının %60-90 arası veya maksimum oksijen tüketiminin % 50-80’ e denk gelecek şekilde uygulanması önerilmiştir.
Aerobik egzersiz eğitiminde genellikle koşu bandı , serbest zeminde yürüme veya bisiklet ergometresi aktiviteleri kullanılmaktadır . 
Koordinasyon Egzersiz Örnekleri
Frenkel Egzersizleri
Sırt Üstü
1-Kalça ve diz fleksionda iken her bir bacağın fleksion ve ekstansionu. Bu hareket ayak topuğu yatakta iken yapılır.

2-Diz fleksionda iken kalçanın abduksion-adduksionu

3-Diz düzken abduksion-adduksion

4-Bir dizi fleksiona getirip aynı taraf topukla karşı taraf üzerinde belirli noktalara koyma

5-Bir dizi fleksiona getirip aksi taraf tibiası üzerinde bileğe kadar kaydırma ve geri kaydırma

6-Bilateral simetrik kalça ve diz fleksion-ekstansion

7-Bilateral resiprokal kalça ve diz fleksion-ekstansionu

8-Bir tarafta fleksion-ekstansion, aksi tarafta abduksion-adduksion

Oturma Pozisyonu
1-Terapist el pozisyonunu değiştirirken, hastanın topuğunu terapistin avucuna yerleştirilmesi

2-Ayak ucunun yere çizilen bir şekli izleyerek kaydırılması

3- Düzgün oturma postürü toleransının arttırılması

4-Belirli bir ritme uyarak ayağa kalkma ve oturma

Ayakta Durma Pozisyonu
1-Dik durup, ayağı yere çizilen düz bir hat üzerinde öne geri kaydırma

2-Yana yürüme

3-Paralel çizgiler üzerinde yürüme
4-Ayak rotasyonu değişik hatlarda yürüme


KAYNAKLAR


  1. Prof.Dr.A.Ayşe KARADUMAN ,Prof.Dr.Öznur TUNCA YILMAZ (Ed).(2017). Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 3 Kitabı (Nörolojik Rehabilitasyon ve Kardiyopulmoner Rehabilitasyon ). Ankara

  2. Aslan, E. (2021). Üst Ekstremite Kuvvetlendirme Egzersizlerinin Alzheimer Hastalarında Düşme Riski ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi (Master's thesis, İstanbul Medipol Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü).

  3. https://www.youtube.com/watch?v=daKbbVbx_nE (Kuvvetlendirme Egzersiz Örnekleri)

  4. https://www.youtube.com/watch?v=JgrJvvmP2J4 (Kuvvetlendirme Egzersiz Örnekleri)

  5. Budak, M. (2017). Alzheimer Hastalığı'nda Transkranyal Manyetik Stimülasyon Uygulaması ile Fiziksel Aktivite Eğitiminin Etkinliğinin Karşılaştırılması

  6. https://www.ftronline.com/olcekler/ 
  7. ADALI, A., Yirün, A., KOÇER-GÜMÜŞEL, B., & Erkekoğlu, P. (2020). Alzheimer Hastalığının Gelişiminde Biyolojik Ajanların Olası Etkileri. Journal of Faculty of Pharmacy of Ankara University44(1), 167-187.