FizyoPlatforum

Ekstansor tendonlar elin üst yüzeyinde yer alır. Elin ve parmakların yukarıya kaldırılmasında rol oynarlar. Ekstansor tendonlar önkoldaki kasların parmak uçlarına kadar uzanan kiriş uzantılarıdır. Parmaklarda tendonlar incelir ve düzleşir. Aynı zamanda el ayasında mevcut kaslardan (lumbrikal ve interosseoz) başlayan kiriş uzantıları da parmakları yukarı kaldıran ekstansor mekanizmaya katılır.ve interosseoz) başlayan kiriş uzantıları da parmakları yukarı kaldıran ekstansor mekanizmaya katılır. Parmak hareketlerinin sağlanmasında ve koordinasyonunda önemli rol oynarlar.

Ekstansor tendonlar hemen cilt altında yer alırlar. Bu yüzden küçük kesilerde bile ekstansor mekanizmanın yaralanması oluşabilir. Parmakların sıkışma, çarpma gibi travmaları sonrası ince tendonların kemiğe bağlanma yerlerinden ayrılıp kopması gözlenebilir (mallet finger, boutoniere deformitesi). Ekstansor mekanizma yaralanmaları sonrası parmakların yukarıya kaldırılması yapılamaz. Cerrahi tedavi ekstansor tendon yaralanmalarında eski fonksiyonları kazandırabilir.

Tendon onarımı sonrası fonksiyonel iyileşmeyi etkileyen faktörler;
1- Yaralanmanın seviyesi,
2- Yaralanmanın tipi; künt, keskin, avülsiyon,
3- Eşlik eden yaralanma; vasküler, sinir, kemik, cilt,
4- Cerrahi teknik,
5- Hasta bünyesinin skar dokusu oluşumuna meyili,
6- Hastanın motivasyonu ve,
7- Rehabilitasyon programıdır.
Postoperatif komplikasyonlar ise; tendon rüptürü, kontraktürler, yoğun skar oluşumu, şiddetli ağrı, ödem ve enfeksiyondur.


ANATOMİ

El Bilek ve Parmakların Ekstansörleri

Ekstansör tendonlar anatomik olarak, kas grubunun önkolda yer aldığı yerleşim yerine göre derin ve yüzeysel grup olarak iki bölüme ayrılırlar. Yüzeysel grubu oluşturan kaslar ekstansör karpi radialis longus (EKRL) ve ekstansör karpi radialis brevis (EKRB), ekstansör digitorum kommunis (EDK) ve ekstansör karpi ulnaris (EKU) ve ekstansör digiti minimi (EDM)’den oluşurken, derin grubu ekstansör pollisis longus (EPL), abdüktör pollisis longus (APL), ekstansör pollisis brevis (EPB) ve ekstansör indisis proprius (EİP)’den oluşur. Bütün bu kas grubunun uyaranı posteriyor interosseöz sinir (PİN) tarafından uyarılır. Bütün bu kas grubunun tendonları el bilek proksimalinde tamamen yüzeyelleşip, el bilek dorsalinde altı farklı fibroosseöz kanaldan geçerek, sonlanacağı bölgeye doğru seyreder. El bilek dorsalindeki her bir fibroosseöz kanal anatomik olarak kompartman olarak adlandırılır ve radial taraftan ulnara doğru numaralandırılır. Bu anlamda; 1. Kompartman EPL ve APL, 2. Kompartman EKRL ve EKRB, 3. Kompartman EPL, 4. Kompartman EDK VE EİP, 5. Kompartman EDM, 6. Kompartman EKU’dan oluşur. Birinci kompartmanı oluşturan kaslardan APL 1. metakarp tabanında sonlanırken, EPB proksimal falanks tabanına yapışır. İkinci kompartmanı oluşturan kaslardan EKRL 3. metakarp tabanına EKRB 3. metakarp tabanına yapışır. Üçüncü kompartmandan geçen EPL tendonu çıkışta radiale doğru keskin bir dönüş yapıp EKRB ve EKRL tendonlarının üzerinden geçip başparmak distal falanksının tabanına yapışır. Dördüncü ve 5. kompartmanlardan geçen EDK, EİP ve EDM kasları parmakların ekstansiyonunda rol oynar. Bu kasların asıl sonlanma yerleri orta falanksların proksimal dorsal yüzleridir. Metakarpofalangeal (MKF) eklem ekstansiyonu sagital bantlar aracılığı ile proksimal falanksa aktarılan güçle olmaktadır. Distal interfalangeal (DİF) eklemde ekstansiyon intrensek ve ekstrensek kasların bir arada oluşturduğu conjoinedbirleşik tendon tarafından meydana getirilir. İşaret parmağında EİP tendonu EDK tendonunun ulnar tarafına yapışır. Ekstansör digiti minimi tendonu 5. parmağın daima ulnar tarafına yapışır ve bu parmakta EDK her zaman olmayabilir. Ekstansör tendonunu değişken anatomisinin bilinmesi önemlidir. El sırtında ekstansör tendonlar Junktura denen anatomik yapılarla bir arada tutulur. Junkturalar ekstansör tendonları bir arada tutarken grup halinde parmak ekstansiyonundan da sorumludurlar. Junktura rüptürleri tendon çıkığı ile sonuçlanır.

Parmaklar ekstansiyon yapınca MKF eklem üzerinde yer alır, fleksiyon yapınca distale kayar. Ekstansör tendonun santral bantı proksimal interfalangeal (PİF) eklem üzerinden geçerek orta falanks tabanına yapışır ve kapsüle birtakım lifler verir. Sagital bantın distalinde lateral bantı oluşturan interosseöz ve lumbrikal kaslar santral bantın yanlarına proksimal transvers ve distal oblik lifler verir. Proksimal interfalangeal eklemin distalinde lateral bantlar önce trianguler bağ ile birbirinden uzaklaşır sonra konjoint-birleşik tendonu oluşturarak distal falanksa yapışır. Bu lateral bantlar trianguler ve retinaküler (transvers ve oblik) bağlar tarafından bir arada tutularak fleksiyon ve ekstansiyon sırasında önemli rol oynar. Şöyle ki; transvers retinaküler bağ lateral bantların dorsale ayrılmasını engellerken, trianguler bağ lateral bantların PİF eklem hareket ekseni altına, volere yer değiştirmesini önler. Parmakların ekstansiyonu ekstrensek ve intrensek kasların kombinasyonudur. Bildiğimiz gibi ekstansör aparat MKF eklemin ekstansiyonu ve proksimale fleksiyonu ile distale yer değiştirir. Ekstansör aparat distalde iken interosseöz kaslar tranvers liflerle MKF eklemi fleksiyona getirir; bu sırada interfalangeal (İF) eklemleri çok az şekilde etkiler. Ekstansör aparat proksimalde ve MKF eklem ektansiyonda sabitlenirse interosseöz kaslar lateral bantların oblik lifleri ile İF eklemlere ekstansiyon yaptırır. Buna karşılık lumbrikal kaslar MKF eklemin fleksiyonuna bağlı olmaksızın İF eklemlere ekstansiyon yaptırır. Lumbrikal kaslar tıpkı interosseöz kaslar gibi transvers lifler vasıtasıyla MKF ekleme fleksiyon yaptırır. Lateral bantlar normalde ekstansiyondaki PİF eklemin hareket ekseninin dorsalinde bulunup PİF eklemin fleksiyonu ile volere yer değiştirir.

Genel olarak bilinmesi gereken, elin intrensek kasları yani lumbrikaller ve interosseözlerin rolleri nedeniyle parmak ekstansörlerinin değerlendirilmesinin daha karmaşık olduğudur. İntrensek kaslar, proksimal falanks tabanına ve ekstansör tendonların dizginleyici bantlarına (sagital bant) yapışmaları nedeniyle, MP eklemlerin fleksörleri ve parmak interfalangeal ekstansörleri olarak çalışırlar. Bu nedenle hastanın uzun parmak ekstansörlerini değerlendirmenin en iyi yolu MKF eklemlerinin dirence karşı ekstansiyon yapmasının test edilmesidir. Başparmak ekstansiyonu EPL ve EPB kasları tarafından gerçekleştirilir. Her ikisi de radial sinirin posteriyor interosseöz dalı tarafından uyarılır. Ekstansör polisis brevisin başparmağın proksimal falanks tabanına yapışması nedeniyle EPL interfalangeal eklemin ana ekstansörüdür. Başparmağın intrensek kasları, özellikle abdüktör pollisis brevis (APB) ve adduktor pollisis (AP), MKF distalinde ekstansör dizginleyiciye yapışır ve başparmağa interfalangeal ekleminden zayıf ekstansiyon sağlayabilir. Ekstansör pollisis longusun gücünün test edilebilmesi için hastadan başparmağını otostop yapar gibi ekstansiyona getirmesi istenir. Başparmağın radial abdüksiyonu APL tarafından gerçekleştirilir ve radial sinir tarafından uyarılır. Palmar abdüksiyonu ise APB tarafından gerçekleştirilir ve karpal tüneli katettikten sonra median sinir tarafından uyarılır. Adduktor polllisisin ana fonksiyonu başparmak adduksiyonu olup yalnızca ulnar sinir tarafından innerve edilen dört kastan biridir. Adduktor pollisis ulnar sinir tarafından uyarılırken fleksör pollisis longus (FPL) median sinir tarafından innerve edildiğinden dolayı izole ulnar sinir felcini gösterir.[11] Başparmağın gerçek opposizyonu APB ve opponens pollisis kaslarının her ikisinin birden fonksiyonunu gerektirir. Başparmak abdüktörleri başparmağı avuç içinden uzaklaştırmak suretiyle bu karışık harekete katılmaktadır, ancak başparmağın diğer parmakların karşısına rotasyona gelmesini sağlayan opponens pollisistir.


El Bileği Ekstansörleri:

1- Primer ekstansörler (Agonist kaslar)
- M.Ekstansör carpi radialis longus
- M.Ekstansör carpi radialis brevis
- M.Ekstansör carpi ulnaris.

2- Sinerjistler
- M.Ekstansör digitorum communis
- M.Ekstansör digiti minimi.
- M.Ekstansör pollicis longus
- M.Ekstansör indicis proprius


EKSTANSÖR KOMPARTMANLAR

Dorsal Kompartman

1.Abductor pollicis longus: 1. Mcp bazisine yapışır ve başparmağa horizontal abd yaptırır.
Ekstensör pollicis brevis: 1. Parmak proksimal falanksına yapışarak MP ekleme ekstansiyon yaptırır. (iki tendon birlikte çalışırlar.)
2.Ekstensör carpi radialis longus ve brevis: Longus 2.mcp bazisine, brevis 3.mcp bazisine yapışır. El bileğine radial deviasyon ve ekstansiyon yaptırırlar. Muayenesinde hastadan elini yumruk yapıp bileğini kuvvetle kaldırması söylenir.
3.Ekstensör pollicis longus: Başparmak interphalangial eklem ekstansiyonundan ve adduksiyonundan sorumludur. Muayenesinde hastadan elini masaya yapıştırması ve başparmağını kaldırması istenir. EPL tendonu gözle görülür.
4.Ekstensör indisis ve Ekstensör digitorum comm.
5.Ekstensör digiti minimi
6.Ekstensör carpi ulnaris

EKSTANSÖR TENDON MUAYENESİ

1-Dinlenme anında gözlem:
• Hasta anestezi altındayken parmakların sıralanışı izlenir.
• Normalde işaret parmağından küçük parmağa doğru giderek artan bir fleksiyon pozisyonu vardır.
• Ekstansör tendon yaralanması olan bir parmak diğerlerine göre daha fazla fleksiyondadır.

2-Tenodez etkisi:
• El bileğinin pasif fleksiyonu ve ekstansiyonu ile uyumlu olarak parmaklarda fleksiyon ve ekstansiyon hareketi meydana gelir.
• Ekstansör tendon yaralanması olan parmak bu manevra sırasında nispeten daha fazla fleksiyondadır.

3-Aktif hareket testi:
• Bilek ekstansörleri; hafif dirence karşı bilek ekstansiyonu
• Parmak ekstansörleri; bilek dorsifleksiyonda
• El palmar yüzü düz olarak masada ve sırasıyla parmaklarını kaldırması istenir.
• 2. ve 5. parmak bağımsız ekstansörlerini fonksiyonlarını test etmek için 3. ve 4. parmağın MKF eklemleri tam fleksiyona getirilerek bu parmakların ekstansiyona katkıları ortadan kaldırılır, hastadan 2. ve 5. parmağını ekstansiyona getirmesi istenir.


Sınıflandırma (Doyle):

Tip 1:Küçük avulsiyon kırığı olarak veya olmaksızın kapalı veya künt travma ile tendon bütünlüğünün kaybı
Tip 2İF eklem üzerinde veya proksimalinde laserasyonla beraber tendon bütünlüğünün kaybı
Tip 3:Cilt,subkutan doku ve tendonda doku kaybı ile beraber olan derin abrazyon
Tip 4: Tip 4a:Çocuklarda transfizyal kırıklar
Tip 4b:Eklem yüzünün %20-50 sinin kırıldığı hiperfleksiyon yaralanması
Tip 4cistal falanksın hiperekstansiyon yaralanmasına bağlı erken veya geç volar subluksasyonun olduğu eklem yüzünün %50 sinden fazlasını içeren kırık.

Ekstansör Tendon Yaralanmaları – Zon’lar

Cildin hemen altında yer almaları ekstansör tendonların ezici, kesici ve koparıcı yaralanmalarda kolay hedef teşkil etmelerine neden olur. Ekstansör tendonlar arasında junctura tendinea’ların varlığı sayesinde el bileğinin distalinden kesilmiş tendonlar çok az geriye kaçarlar. Ekstansör tendonlar da fleksör tendonlar gibi zonlara bölünerek sınıflandırılır. Tırnak yatağından önkola kadar dokuz adet zon uzanır. Tek rakamlarla ifade edilen zonlar DİF eklemden başlayıp eklemlerin üzerine rastlarken çift rakamlarla ifade edilenler eklemlerin arasındaki zonları temsil eder. Ekstansör tendonlar fleksör tendonlardan anatomik olarak daha incedir. Yapışıklık oluşturabileceği için dikişlerin tendonun saçaklanarak fazla travmaya maruz bırakılmadan uygulanması önemlidir. Nedbeye bağlı yapışıklık ekstansiyon kaybı ve fleksiyon kısıtlılığı ile sonuçlanır ve el hareketlerini, koordinasyonunu ve kuvvetini olumsuz olarak etkiler. Distal interfalangeal eklem seviyesinde ekstansör tendonun uç kısmı PİF eklem fleksiyonu sırasında belirgin olarak uzar. Erken hareket, kollajen biçimlenmesi mekanizması ile tendonun gerilim kuvvetini artırır 3-5 mm’lik korumalı tendon hareketi, yapışıklığın oluşmaması için yeterlidir. Ekstansör tendon yaralanmalarından sonra en iyi sonuçların elde edilmesi için yaralanma seviyesine göre ortezli ekstansör tendon protokolü takip edilebilir. Sporcularda görülen ekstansör tendon yaralanmaları genelde kapalı yaralanmalar olup çoğunlukla zon 1, 3 ve 5 bölgelerinde tendonların yapışma yerlerinde görülen güce karşı koyamamayla ortaya çıkan kopma yaralanmalarıdır.


Zon VIII: Ön kol düzeyinde, supinatör kası hizasındadır.
Zon VII: Bilek hizasında, ekstansör retinakulum bulunur. Ekstansör retinakulum bölgesi haricinde ekstansör tendonların sinovyal kılıfları yoktur. Bu nedenle onarımı fleksör tendonlara göre daha kolaydır. Bu bölgedeki yapışıklıklarda el bileği fleksiyonda iken parmaklar tenodez etkisiyle ekstansiyona gelir. Aynı zamanda ekstansör retinakulum pulley fonksiyonu görür, lezyonunda ekstansiyonda bowstringing görülebilir.
Zon VI: Ekstansör Dijitoryum Komunis (EDK) tendonları el sırtında parmaklara yayılır.
Zon V: Ekstansör tendonların MKF eklem başları arasındaki sagital bantları geçtiği bölümdür. Bu bantların kopması halinde, fleksiyon sırasında tendon intermetakarpal alana düşer. MKF eklem hizasında yapışıklık varsa, MKF eklemin fleksiyonu PİF eklemin ekstansiyonuna, PİF eklemin fleksiyonu ise MKF eklemin ekstansiyona gelmesine neden olur. Bu durum "ekstansör plus fenomeni" olarak adlandırılır.
Zon IV: Proksimal falanksların hizasıdır.
Zon III: PİF eklemin ekstansörü olan santral bant PİF eklemini geçerek orta falanks proksimaline yapışır. Santral bantın koptuğu durumlarda lateral bantların palmar yöne yer değiştirmesi PİF eklemine fleksiyon, DİF ekleme ekstansiyon kuvveti uygulayarak "düğme iliği" deformitesine yol açabilir. Bu zondaki yaralanmalarda DİF eklem serbest kalacak şekilde PİF eklemin 6 hafta süreyle tam ekstansiyonda tespit edilmesi önerilir.
Zon II: Orta falanks ve lateral bantların olduğu bölümdür.
Zon I: Tendon distal falanksın tabanına yapışır. Retinaküler oblik ligaman, distal falanks dorsaline yapışarak, ekstansör tendonun ucuyla birleşerek DİF eklemin fleksiyonda stabilizasyonunu sağlar. Terminal tendon koparsa ekstansiyon santral tendon üzerinden PİF eklem üzerinde toplanır, derin fleksör tendonun DİF eklemi çekmesiyle "çekiç parmak" deformitesi meydana gelir. PİF eklemdeki ekstansiyon artarsa deformite belirginleşerek "kuğu boynu" deformitesi meydana gelir. Terminal ekstansör tendon bütünlüğünün bozulduğu yaralanmalarda cerrahi gerektiren büyük bir yaralanma olmadığı müddetçe tedavi konservatiftir. 6-8 hafta süreyle DİF eklemin fleksiyonuna izin vermeyen ekstansiyon splinti uygulanır.


                                             


FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Tedavi Yaklaşımı
Bony malley stabil değil ise,
Eklem yüzeyinin >%30 ,
DİF eklem sublukse ise,
Açık kırık mevcut ise,
CERRAHİ TEDAVİ

Konservatif
İmmobilizasyon(%50’nin altında tendonda hasar varsa)
DIP ekstansiyon splinti(Mallet finger hastalarında)
PIP ekstansiyon splinti(Düğme iliği deformitesi hastalarında)

Cerrahi
İnsan ısırıkları(E.corrodens)
%50’nin üzerinde tendon yaralanması
Bony mallet(Fragman %50’nin üzerinde ise)
Kronik tendon yaralanmaları
Santral slip yaralanmaları
Eski EPL rüptürleri(Tendon transferi)


Ekstansör tendonlar Uluslararası El Cerrahisi Federasyonu tarafından başparmak için beş, diğer parmaklar için yedi zona ayrılmıştır.

Zon 1 ve 2:

• DIF eklem ve orta falanks ekstansör tendon bütünlüğünün DIF eklem hizasında kaybolması sonucu çekiç parmak-Mallet finger deformitesi meydana gelir.
• DIF eklemin aktif ekstansiyon hareketi yapılamaz. Kapalı travmaların tedavisinde DIF eklem hafif hiperekstansiyonda olacak şekilde atel tespiti uygulanır. Atel 6 hafta boyunca sürekli, 2 hafta daha gece ateli olarak kullanılmaya devam edilir. Atel dorsalden veya volerden yapılabilir.
• 6. haftadan sonra ilk hafta DIF ekleme 20-25 derece aktif fleksiyon hareketi yaptırılır. İkinci hafta eğer ekstansör yetmezlik yoksa 35-40 derece fleksiyona izin verilir.
• 3. Aydan önce tam dirençli egzersizlere izin verilmez.
                                  

                                                


Zon 3 ve 4:
• PIF eklem ve proksimal falanks 3. ve 4. zonda meydana gelen ekstansör tendon yaralanmaları bölgedeki mekanizmanın karmaşıklığı nedeni ile en kritik yaralanma şeklidir. Yaralanma sonucunda düğme iliği-Boutonnier deformite gelişir. Ekstansör tendonun PIF eklemi üzerinde kopması sonucu lateral bantları dorsalde bir arada tutan trianguler ligamanın hasar görmesi sonucu lateral bantlar volere düşer. PIF eklemde ekstansiyon kaybolur ve orta falanks fleksiyona gelir. DIF eklemde de hiperekstansiyon görülür.
• Bu yaralanmada PIF eklem 0 derece ekstansiyonda 6 hafta süre ile tespit edilir.
• DIF ve MKF eklemlere aktif ve pasif hareket verilebilir. Eğer lateral bantlar ayrı seviyede hasara uğramış ve onarılmış ise PIF ve DIF eklemler 5-6 hafta ekstansiyonda tespit edilir.
• 6. haftadan sonra çok nazik aktif fleksiyon ve ekstansiyon egzersizlerine başlanır. PIF ekleme aktif ekstansiyon yaptırılırken proksimal falanks desteklenir.
• Ekstansiyon ateli egzersiz aralarında ve geceleri 2-4 hafta daha kullanılır.
• 7-10 hafta arası aktif hareketler arttırılır. Pasif PIF eklem hareketini arttırmak amacıyla dinamik atel kullanılabilir.
• 8-10. Hafta splint bırakılır, hafif progresif dirençli egzersizlere başlanır. (Bloking ve kavrama hareketleri vurgulanmalıdır.)
• 3.ayda tam dirençli egzersizlere başlanır.


                         



Zon V, VI, VII Onarımları:

1- İmmobilizasyon Metodu:
• El bileği 30-45 derece ekstansiyonda, MKF ve İF eklemler 0 derece ekstansiyonda olacak şekilde splintleme uygulanır. Ekstansör indisis proprius veya ekstansör dijitiminiminin izole lezyonlarında splintleme sadece ilgili tendona yönelik yapılabilir. Tek bir EDK lezyonunda ise tüm parmaklar ekstansiyonda splintlenir.
• 3. haftadan sonra el bileği 20 derece ekstansiyon, MKF eklemler 0 derece ekstansiyonda splintlenir. MKF eklem fleksiyonu kısıtlanmış ise fleksiyona çekecek dinamik splintleme yapılabilir. El bileği ve MKF eklemler tam ekstansiyonda tutulurken MKF ve İF eklemlere aktif, aktif-asistif ve pasif EHA hareketleri uygulanabilir.
• 4. haftadan sonra gerekirse dinamik MKF eklem fleksör splinti kullanılabilir. El bilek ekstansiyonu ile MKF/İF eklem fleksiyonu, izole parmak ve EDK ekstansiyonu uygulanır.
• 6- 10. haftalar arasında el bilek fleksiyon/ekstansiyonu ve ön kol pronasyon/supinasyonunu içeren orta düzeyde progressif kuvvetlendirmeler, 10-12. haftadan sonra kuvvetli dirençli egzersizler uygulanabilir.


                                          


2- Erken Pasif Hareket Metodu:
• El bileğini 30-45 derece ekstansiyonda tutan, 2-3. parmak MKF eklemlerine 30, 4-5. parmak MKF eklemlerine 40 derece aktif fleksiyona izin veren ve İF eklemleri ekstansiyona çeken splintleme uygulanır.
• 3. haftaya kadar kontrollü pasif İF hareketler yaptırılır. İF eklemler ekstansiyondayken, parmaklarla sırayla aktif MKF eklem fleksiyonu yaptırılır.
• 3. haftadan sonra splintin palmar blokaj yapan bölümü çıkarılır. Dorsal dinamik splint ile MKF ve İF eklemlere aktif hareketlere başlanır.
• 4-5. haftalarda el bileği ekstansiyonda iken parmak fleksiyonu başlanır.
• 6. haftadan sonra immobilizasyon metodundaki esaslar uygulanır.

El Bilek Ekstansörleri (Zon VII) Onarımları:

• Parmak ekstansörleri sağlam ise; el bileği 30-45 derece ekstansiyonda, MKF ve İF eklemler serbest olacak şekilde splintlenir. Splint 8 hafta süreyle takılır.
• 3. haftaya kadar yatay eksende el bileğine aktif ekstansiyon yaptırılır. Fleksiyon kısıtlaması ilerleyen dönemlerde giderek kaldırılır.

                                                            


Başparmak Ekstansörleri Onarımları:

1- İmmobilizasyon Metodu:
• İlk 3 hafta el bileği 30 derece ekstansiyon, karpometakarpal eklem hafif abduksiyonda, MKF ve İF eklemler tam ekstansiyonda splintlenmelidir. El bileği ve İF eklemler tam ekstansiyonda tutulurken, MKF eklem 30 derece fleksiyona getirilir. El bileği ve MKF eklem tam ekstansiyonda iken başparmak İF eklemi 60 dereceye kadar fleksiyona getirilir.
• 3-4. haftalarda İF eklemin aktif hareketine izin verecek şekilde splint kısaltılır. Gözetim altında başparmak abduksiyonu ve MKF/İF eklem fleksiyonu başlatılır.
• 5. haftadan sonra yukarıdaki egzersizler ev programı şeklinde hastaya verilir.
• 6- 10. haftalarda başparmak fleksiyonu ile eş zamanlı el bilek fleksiyonu yaptırılır. El bilek fleksiyon/ekstansiyonu ve ön kol supinasyon/pronasyonunu progresif güçlendirme uygulanır.
• 12. haftadan sonra kuvvetli rezistif egzersizler yapılabilir.

2- Erken Pasif Mobilizasyon Metodu:

• El bileği 30 derece statik ekstansiyonda, MKF/İF eklemler 0 derecede dinamik ekstansiyon uygulayan, İF ekleme 30 derece fleksiyon izni veren splint uygulanır. Başparmak İF eklemi dinamik ekstansiyona karşı aktif fleksiyona getirilir. Terapist ise maksimal el bilek ekstansiyonu esnasında MKF eklemi 30 derece fleksiyona zorlar.
• 3-4. haftalarda yukarıdaki egzersizleri hastanın evinde uygulaması istenir.
• 5. haftadan sonra ise erken immobilizasyon programındaki tedavi süreci izlenmelidir. Zon I, II ve III ekstansör tendon yaralanmalarında 6-8 hafta süreyle DİF eklemin fleksiyonuna izin vermeyen statik ekstansör splint uygulanır.