FizyoPlatforum

Yirmi birinci yüzyıl ile birlikte gelişen en önemli kavram; ‘toplumların yaşlanması’dır. Gelişmiş ülkelerdeki hızla artan yaşlı nüfus beraberinde artan sağlık problemlerini de doğurmuştur. Bu sebeple yaşlılıkla ilgili çalışmalar ve rehabilitasyon programları geriatrinin temelini oluşturmuşlardır.
Yaşlılardaki süreğen hastalıklar, yaşam kalitesinde azalmaya ve ciddi boyutlara varan sağlık harcamalarına neden olarak ekonomik açıdan da ağır bir yük oluşturmaya devam etmektedir.  Hastalık ve yeti yitimi gibi risklerin yaşlı insanlarda belirgin bir artış göstermesine rağmen sağlığın bozulması yaşlanmanın doğal bir sonucu değildir. Bu sebeple bu risk faktörlerini ortadan kaldırmak için erken tedavi ve rehabilitasyon gereklidir.



Yaşlanma süreci çok etmenli bir süreç olmakla beraber birçok sistem etkilenir. Bu sistemler; kas- iskelet sistemi, sinir sistemi, kardiyovasküler sistem, endokrin sistem, gastrointestinal sistem olmak üzere insan metabolizması açısından temel sistemlerdir. Bu sistemlerin etkilenmesiyle beraber çeşitli fizyolojik değişiklikler meydana gelir. Yaşlılıkta meydana gelen fizyolojik değişiklikler;

• Maksimal efor sırasında ortaya çıkan organ ve sistemlerin rezerv kapasitelerinde düşme,
• Termoregülatör sistem ve baroreseptörlerin etkilenmesiyle homeostazik dengenin bozulması,
• Çevresel adaptasyon yeteneklerinde azalma,
• Hastalanma ve yaralanmalara duyarlılıkta artış.



Bunlara ek olarak birçok fiziksel etkilenimde eşlik eder. Bunlara örnek olarak;

• Dorsal kifoz ve göğüs çevresi artar,
• Postüral hipotansiyon gelişebilir,
• Başın öne tilti ve servikal omurga ekstansiyonu artar,
• Alt ekstremitede kalça ve diz fleksiyonu artar,
• Bu postüral değişiklikler, reflekslerin yavaşlaması, reaksiyon zamanının uzaması nedeniyle ayakta durma dengesi bozulmaktadır.



KRONİK AĞRI

Periferik, santral ya da psişik nedenlerden kaynaklanan kronik ağrı, yaşlılarda görülen en sık ve en önemli sakatlık nedenlerinden biridir. Yapılan bir çalışmada, geriatrik hastaların %71-83 ünde günlük yaşam aktivitelerini bozan veya yaşam kalitesini etkileyen bir ağrı olduğu saptanmıştır.

Kronik ağrı, yaşlı yetişkinler (> 65 yaş) arasında en yaygın sağlık koşullarından biridir ve önemli sakatlık ile ilişkilidir.
Yaşlı erişkinlerde kronik ağrı hareketliliği azaltır, depresyon ve anksiyete ile ilişkilidir ve ailevi ve sosyal ilişkileri bozabilir.
Yaşlı erişkinlerde kronik ağrının tedavisi karmaşıktır ve ağrı döngüsünü kırmak için farmakolojik müdahaleleri, fiziksel rehabilitasyonu ve girişimsel prosedürleri içeren çok yönlü bir yaklaşımı içermelidir.

Yaşlı Yetişkinlerde Kronik Ağrının Yaygın Nedenleri

Kronik ağrının yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucu olduğuna dair yaygın bir inanç vardır.  Kronik ağrı, yaşlı popülasyonda yüksek bir prevalansa sahiptir ve %50'nin üzerinde olduğu tahmin edilmektedir ve yaşlı bireylerin %70'i birden fazla bölgede ağrıyı onaylamaktadır. Yaşlı yetişkinleri etkileyen en yaygın ağrılı durumlar artritle ilişkilidir, ancak aynı zamanda ağrıyla da sonuçlanabilen kronik sistemik hastalık insidansı (örneğin diyabetik komplikasyonlar, kansere bağlı ağrı, inme sonrası ağrı) yaşlı bireyler arasında da yüksektir.

  



Kronik Ağrı Yönetimi

Tedaviye genel değerlendirme ile başlamak doğrudur. Bunu farmakolojik tadavi, fiziksel ve psikolojik rehabilitasyonun takip ettiği multidisipliner bir yaklaşım izlemesi gereklidir.
Farmakolojik tedavi olarak NSAII yani prostoglandin sentezini inhibe ederek işlev gören ateş düşürücü ve iltihap önleyici ilaçlardır. Bunun yanında ağrı mekanizmasını önleyen antidepresanlar ve diğer analjezikler ağrı tedavisinde kullanılır.





Yaşlı Erişkinlerde Ağrı Tedavisinde Rehabilitasyon/Fizik Tedavinin Rolü


Yaşlanma ile birlikte kas-iskelet sisteminde birçok başka değişiklik tanımlanmıştır; mitokondrinin fonksiyonel azalması (dayanıklılığın azalması), agonist-antagonist kas gruplarının birlikte aktivasyonunun artması; İleri yaştaki hastalarda göz önünde bulundurulması gereken diğer önemli fizyolojik değişiklikler arasında dejeneratif eklem hastalığından kaynaklanan eklem hareket açıklığında azalma, osteoartritten kaynaklanan kemik kırılganlığı, azalmış kardiyo-pulmoner kompliyans ve azalmış duyu keskinliği yer alır.

Rehabilitasyonun birincil amacı, tipik olarak altta yatan patofizyolojik etiyolojiye hitap eden modaliteler (örn. dejeneratif lomber spondiloz için kor güçlendirme ve stabilizasyon egzersizleri) yoluyla gerçekleştirilen bozukluğu (fizyolojik veya anatomik yapı veya fonksiyon kaybı) iyileştirmektir. Bununla birlikte, bozulmayı iyileştirme olasılığı düşük olduğunda, rehabilitasyon bunun yerine hastanın sakatlığını iyileştirmeye odaklanmalıdır (bozukluktan kaynaklanan bir aktiviteyi gerçekleştirme yeteneğindeki kısıtlama).

Bozulma iyileşmeye uygun olduğunda, çoklu tedavi yöntemlerinin kas-iskelet fonksiyonunu iyileştirdiği ve sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir.

Kuvvet antrenmanı odaklı fizik tedavi programları, yaşlı popülasyonda genel hareketliliği, dengeyi ve fiziksel işlevi iyileştirmede özellikle etkilidir. Örneğin,dirence dayalı güçlendirme terapileri, birincil tanısı kalça veya diz osteoartriti olan yaşlı bireylerde hasta tarafından bildirilen ağrı sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirmiştir


Egzersiz programı olarak;

Yaşlı popülasyonda çeşitli aktif terapötik modaliteler yelpazesinde benzer fonksiyonel iyileşme bildirilmiştir. Yüksek yoğunluklu güçlendirmeye (maksimum tek tekrarın %80'inde 8 tekrar) ve düşük yoğunluklu güçlendirmeye (maksimum tek tekrarın %50'sinde 13 tekrar) odaklanan rejimler, 60 yaş ve üstü bireylerde yapılan bir çalışmada dayanıklılık ve işlevde benzer gelişme göstermiştir.

Daha eski olarak, T'ai Chi ve Aqua-aerobik rejimleri gibi düşük etkili modaliteler, düzenli ve tutarlı bir temelde uygulandığında dengeyi ve kas-iskelet fonksiyonunu orta düzeyde iyileştirebilir.

           


Ağrı, duygudurum, uyku, biliş ve işlev dahil olmak üzere yaşamın tüm yönlerini etkileyebilen karmaşık bir biyopsikososyal hastalıktır. Bu, bu bölgelerdeki sorunlara katkıda bulunan eşlik eden hastalıkları olan veya kronik ağrı riskini artıran ameliyatlar geçirebilecek yaşlı yetişkinler için özellikle zordur. Kronik ağrıyı tedavi etmek için multidisipliner bir yaklaşım kullanmak en etkili olanıdır ve tedavi planları multimodal ilaç seçeneklerini, fizik tedaviyi, ağrı psikolojisini ve uygun şekilde seçilmiş müdahaleleri içermelidir.

Ağrı, çeşitli nedenlerle geriatrik popülasyonda genellikle yetersiz tedavi edilir. İlk olarak, birçok uygulayıcı ve hasta, ağrının yaşlanmanın beklenen ve doğal bir sonucu olduğu yanılgısına sahiptir. İkincisi, birçok yaşlı hastada görme veya işitme kaybı gibi fiziksel bozukluklar veya konfüzyon, hafıza kaybı veya net iletişimi engelleyen bunama gibi bilişsel bozukluklar vardır. 3 Üçüncüsü, solunum depresyonu, bağımlılık da dahil olmak üzere opioidlerin yan etkilerine ilişkin uygulayıcının veya hastanın endişeleri ve düşmeler, genellikle belirtilen tedavilere bir engel oluşturur. Dördüncüsü, yaşlılar tarafından çeşitli diğer tıbbi durumların tedavisinde tipik olarak kullanılan çok sayıda ilaç nedeniyle, ilaç-ilaç etkileşimleri ve çoklu eczane hakkında endişeler vardır. 5 Son olarak, hasta, yaklaşan ölümü, otonomi kaybını temsil edebileceği veya daha fazla tedavi veya test gerektirebileceği korkusundan dolayı ağrıyı sıklıkla eksik bildirir. 1 Neyse ki, sağlık hizmeti sağlayıcıları geriatrik popülasyonda ağrı kontrolünün benzersiz yönlerini daha iyi anlayabilir ve yaşam kalitesini büyük ölçüde iyileştirebilir.



Bazı farmakolojik olmayan tedavi seçenekleri arasında fizik tedavi, osteopatik manipülasyon, masaj terapisi, TENS üniteleri, akupunktur, biofeedback, bilişsel davranışçı terapi ve psikoterapi yer alır.

Yaşlılarda yaşanan kronik ağrıların çoğu, genel olarak kansere bağlı ağrı ve kanser dışı ağrı olarak kategorize edilebilir. Kanser ağrısı, birçok benzersiz yönü beraberinde taşır ve bu derlemenin kapsamı dışındadır. Yaşlılarda kanser dışı ağrının en yaygın etiyolojileri artrit (osteoartrit ve romatoid) ve postherpetik nevraljidir (PHN). Ağrıyı etkili bir şekilde tanımak ve tedavi etmek için ağrının değerlendirilmesi önemlidir. Ağrının kendi kendine rapor edilmesi, ağrının varlığını ve yoğunluğunu ölçmenin en doğru yolu olarak kabul edilir.

Ağrı, geriatrik hastaların yaşam kalitesinde ciddi bir taviz verebilir ve verir ve çoğu durumda bağımsızlığı sınırlar veya tamamen sona erdirir. Ağrının güvenli ve etkili tedavisine ilişkin olarak, uygun değerlendirme, çoklu komorbid durumlar, değişen fizyoloji ve çoklu ilaç kullanımı gibi üstesinden gelinmesi gereken önemli engeller vardır. Uygulayıcılar, bu zorlukları anlayarak, tedavi modalitelerinin uygun kullanımı ve tedaviye multidisipliner bir yaklaşım kullanarak daha iyi ağrı kontrolü sağlamaya yardımcı olabilirler.


 Fizik Tedavi Yaklaşımlarının Geriatride Kullanım Endikasyonları

• Ağrının giderilmesi
• Eklem hareket genişliklerinin arttırılması
• Motor gücün arttırılması
• Becerilerin geliştirilmesi
• Dayanıklılığın arttırılması


Yaşlılarda fizik tedavi modalitelerinin kullanılması

• Sıcak veya soğuk uygulama: sıcak uygulama analjezi ve kas spazmını önler ayrıca eklem kontraktürleini açmada kullanılır. Soğuk uygulama olarak buz masajı, soğuk spreylerveya soğuk banyolar analjezi ve anestezi amacıyla postravmatik ödemi, kas spazmını ve spastisitesi olanlarda kullanılabilir.
• Elektrik stimülasyonu: kas atrofisini geciktirmek, sklerozu önlemek, lokal dolaşımı arttırmak amaçlarıyla kullanılır.
• TENS: tüm kronik ve postoperatif ağrılarda kullanılır.
• Manipülasyon: servikal ve lumbal disk hernilerinde, adeziv kapsülitte sıklıkla kullanlır.
• Biofeedback: stres ve anksiyeteye bağlı hipertonisite, üst motor nöron hastalıklarında çözüm olarak kullanılır.



REHABİLİTASYON

Rehabilitasyon programı fonksiyonel durumun yanı sıra hastanın nörolojik durumuna, eklem hareketliliğine, kas gücüne ve aerobik kapasitesine göre düzenlenir.


• Submaksimal aerobik egzersizler, yaşlılar için en uygun egzersiz tipidir.
• İzotonik ve izokinetik egzersizler seçilmelidir. Çünkü izometrik egzersizler, kan basıncını arttırarak kardiyovasküler sisteme binen ek yüke neden olmaktadır.
• Aralıklı çalışma: kısa egzersiz, uzun dinlenme dönemlerinden oluşan program uygulanmalıdır.
• Tüm kas grupları aktiviteye katılmalıdır.
• Kompleks egzersizlerden kaçınılmalıdır.
• Isınma ve gevşeme programa katılmalıdır.



Etkin bir rehabilitasyonla, hastanın kalan ömründe yaşam kalitesinin arttırılması, günlük yaşam aktivitelerinde ve ambulasyonda bağımsız olması ve toplumsal yaşamdan uzak kalmaması sağlanabilir.


  




KAYNAKÇA

• FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON Candan ALGUN / Nobel Tıp Kitapevi
• Geriatrik rehabilitasyon sunumu Dr. Asuman DOĞAN
• Chronic Pain Management in the Elderly Josianna Schwan, MD, Joseph Sclafani, MD, and Vivianne L. Tawfik, MD Ph
• Pain Management in the Geriatric Population Robert Borsheski, DO and Quinn L. Johnson, MD