09-05-2022, 08:33 PM
İNME VE REHABİLİTASYONUNA ÖZEL KISA NOTLAR
Beyin Damar Hastalıklarının klinik sınıflamasına göre dört ayrı başlık mevcuttur. İnme;fokal beyin hasarı ile karakterize beyin damar hastalıkları arasında yer almakta olup kendi içinde iskemik ve hemorajik olarak ikiye ayrılmaktadır. Bahsedilen sınıflama aşağıda verilmiştir;
1️⃣Asemptomatik BDH
2️⃣Fokal beyin disfonksiyonu ile giden BDH
1- Geçici iskemik ataklar (GİA)
2- İnme:
a) İskemik inme (serebral infarkt)
b) Hemorajik inme (beyin kanaması, subaraknoid kanama)
3️⃣Vasküler demans
4️⃣Hipertansif ensefalopati
Risk Faktörleri
Yaş
Cinsiyet
Ailede inme hikayesi
Irk
Hipertansıyon
Sigara ve alkol kullanımı
Diabet
Yüksek kolesterol
Obezite
Fiziksel aktivitede yetersizlik
Kalp hastalıklarının varlığı
Hormon ya da bazı ilaç tedavileri
Semptomlar ve Bulgular
İnmenin semptomları 24 saaten uzun sürerek devam edebilir ya da ciddi durumlarda ölümle sonuçlanabilir.İnme tablosunun kişiyi etkilemesi ve semptomları oluşan hasara göre birkaç günde düzelme gibi hafif tablolardan;kısmi düzelme veya malulıyet ve ölüm gibi ağır tablolara ağır tablolara kadar genişlik göstermektedir. Genelde oluşan nörolojik semptomlar ani yerleşir ve vasküler olmayan nedenlerle açıklanamaz. Kişinin inme geçirdiğini FAST ile anlayabilir,daha sonuçların daha da kötü olması engellenebilir. Buna göre eğer;
⚠️Kişinin yüzünde asimetri varsa,
⚠️Kişi sarhoşvari konuşuyorsa,
⚠️İki kolunu yukarı kaldırmamızı istediğinizde bir kol diğerine göre aşağıda kalıyor veya hiç kaldıramıyorsa; vakit geçmeden 112’yi aramak inme gidişatını değiştirebilir.
Motor Semptomlar:
Hemiparazi-Paraparezi
Monoparazi-Quadriparazi
Disfaji
Ataksi
Duyusal Semptomlar:
Hemisensorial zaaf: kişi vücudun etkilenen kısmını farklı olarak duyumsar.
Vizüel Septomlar:
Körlük
Hemianopsi-Quadrantanopsi
Diplopi
Sık Görülen Diğer Semptomlar:
İhmal-İnkar
Vertigo
Disfazi-Dizartri
Diskalkuli-Disgrafi-Disleksi
Sağ ve Sol Hemiplejide Semptomlar
Sağ hemipleji: Sol hemisfer etkilenir.
• Visiomotor persepsiyon ve hafıza sağlam
• Global afazi
• Agrefi, aleksi
• Sağ-sol ayrımında güçlük
• Okumada güçlük
• Konuşulan konunun kavranmasında güçlük
• Emosyonel labilite, anksiyete
• Hesaplama yeteneğinde kayıp
Sol Hemipleji: Sağ hemisfer etkilenir.
• Viziomotor perseptuel bozukluk (Çevrenin algılanması, cisimlerin uzaysal konumlarının algılanmasında bozukluk)
• Yer, zaman, kişi dezoryantasyonu
• Sol ihmal
• Kopyalama, geometrik şekil algılama, şekli fondan ayırmada zorluk,
• Derinlik, üç boyutun kavranması ve vertikalite algılamada bozukluk,
• Öngörüş ve karar yeteneği kaybı
• Öğrenme güçlükleri, konsantrasyon güçlüğü
İnme Etyolojısine Göre Sınıflaması
İskemik İnme:
Beyne gelen kan akımı kesilir veya azalırsa beyin enerji kaynaklarını(o2 ve glukoz) kullanmaz böylece nöronal hasar meydana gelerek nörolojik defisitler yerleşir. 1993’te TOAST sınıflamasına göre kendi içinde beşe ayrılır;
•Büyük Arterlerin Arterosklerozu
•Kardioembolızm
•Laküner İnmeler
•Başka Sebeplere Bağlı İnmeler
•Sebebi bilinmeyenler
Hemorajık İnme:
Bir damarın yırtılması sonucu gelişmektedir.Lokalizasyona göre;intraserebral ve subaraknoid olarak ikiye ayrılır.
•İntraserebral kanamada,yırtılan damar sonucunda kan beyin dokusu içinde birikirken; subaraknoid kanamada kan subaraknoid boşukta birikmektedir.
•İntraserebral kanamanın sebebi sıklıkla hipertansiyondur. Subaraknoıd kanamanın sebebi ise sakküler anevrizma rüptürüdür.
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
İnme rehabilitasyonu;tekrarlayan inme riskini azaltır,hareketliliği,Günlük Yaşam Aktiviteleri (ADL) sırasında bağımsızlığı ve yaşam kalitesini artırır.İnmede akut dönem komplikasyonların kontrol altına alınması açısında çok önemlidir. Kişide bu dönem içinde daha da önemli olan vesonrasında da dikkat edilmesi gereken durumlarla yapılması tavsiye edilen uygulamalar aşağıda sıralanmıştır;
Pozisyonlama: Bası yarasının engellenmesi için kişi yastıklarla 2 saatte bir pozisyonlanmalıdır.Bu esnada hastanın omuzlarından çekiştirmek yerine çarşaftan yardım alarak pozisyonlama önerilir çünkü kişinin omzundan çekiştirilerek pozisyonlanması omuz subluksasyonu riskini arttırmaktadır.
Düşük ayak riskini azaltmak için ise yatak kenarından veya yastıktan destek alarak kişinin ayakları nötral pozisyonda tutulmalıdır.
Hiyeni sağlamak için diğer önemli husus adduktör spastisitenin engellenmesidir bunun iiçin kalça 10 derece abduksiyonda yastıklarla destekli olacak şekilde pozisyonlanabilir.
Diğer önemli olan konu ise kişinin el parmaklarının tam flexion yaparak yumruk diyebileceğimiz pozisyondan uzaklaştırılmasıdır.Bunun için avucu dolduran yastık,havlu veya rulo top avuca konularak parmaklar semiflexionda veya extansıonda pozisyonlanabilir.
El ve Ayak Bileği Ödemi: Engellemek için 15 dk buz uygulaması,eklemlere yönelik kişinin durumuna göre verilecek pasif,aktif asıstif veya aktif ROM egzersizleri yaptırılabilir. Bunun yanında ayaklardaki ödemi engellemek ve dolaşımı desteklemek aynı zamanda derin ven trombozu ve pulmoner emboli riskini azaltmak için hastalara anti-embolik çorapların giydirilmesi gerekmektedir.
İhmali Önlemek: Kişinin etkilenen tarafından seslenilmesi veya yemek yedirilmesi; saat,kumanda gibi sürekli kullandığı eşyaların etkilenen tarafa konulması, yatma pozisyonunda etkilenen tarafın yatakta açık tarafta,etkilenmeyen tarafın duvara yakın pozisyonlanması hasta ve ailesine önerilebilir.
Kontraktür ve Deformiteler: İnmede kontraktürler genelde Flex-Add-IR pozisyonunda oluşur.Pozisyonlama ve ortezleme önerilebilir. Kişinin akut döneminde pasif ROM gezersizleri önerilirken ileryen aşamalarda aktif asistif ve aktif ROM egzersizleri,germe ve kuvvetlendirme egzersizleri,PNF,Bobath,Brunntrom gibi tekniklerle yapılan egzersizler kişiye özel planlanıp uygulanır.
Spastisite: Genelde inme sonrasında yani serebral şok denilen dönemde istemli hareketler kaybolur kaslar flask bir hal alır. Zaman geçtikçe kas tonusu geri dönerek artar ardından spastisite denilen tablo meydana gelerek pasif hareketlere karşı direnç meydana gelir. Rehabilitasyonla desteklenilen hastada istemli hareketler yerleşmeye başlayınca spastisite kaybolmaya veya azalmaya başlayacaktır. Spastisite üst ekstremitede fleksör,alt ekstremitede extansör kaslara yerleşir. Spastitenin artması kişiyi hijyen.enfeksiyon,inkontinans,bası yarası.kontraktür ve deformitelerin oluşumu açısından olumsuz etkiler. Spastisitenin azaltılması için yapılacaklar aşağıdaki gibi sıralanabilir;
Pozisyonlama: 2 saatte bir anti-spastiste pozisyonları dikkate alınarak yapılmalıdır.Eklemler için anti-spastisite pozisyonları şu şekildedir;
•Omuz external rotasyon ve protraksiyonda
•Ön kol extansionda
•Parmaklar abduksiyon ve extansionda
•Alt extremite internal rotasyon ve protraksiyonda
•Kalça,diz,ayak bileği fleksiyonu
Soğuk uygulama: Coldpack ya da buz uygulaması minimum 20 dk boyunca spastisite olan kasa lokal olarak yapılır.
Germe Egzersizleri: Kişinin durumuna göre 15- 60 sn arası Latissimus dorsi,el bileği ve parmak fleksörler,kalça fleksörleri ve adduktorleri,,hamstringler,gastrocinemus ve soleuskasları başta olmak üzere spastik kasa yönelik haftanın her günü yapılması önerilmektedir.
Elektrik Stimülasyon: Genelde uygun stimülasyon ayarlanarak yapılan TENS kullanılır.Uygulama iki şekilde olur; ya agonıst kasa uygulanır ve inhibe edilir ve yorulur ya da resiprokal inhibisyon yoluyla antagonist kasa uyarılır ve spastisite azaltılır.
Ultrason: Düşük doz yerine yüksek doz uygulanan US spastisiteyi inhibe edebilir.Gevşeme sağladığı için germe egzersizleri kolaylaşır,etkisi kısa sürelidir.
Bıofeedback: İşitsel ya da görsel uyaranlarla lokal olarak kaslara gevşemesi ve kasılması yeniden öğretilir.
Omuz Ağrısı:Nedenleri genelde subluksasyon,donuk omuz,kompleks bölgesel ağrı sendromu,omuz-el-ağrı sendromu gibi çok çeşitli olabilmektedir. Özellikle flask dönemde pozisyonlama ve transferler sırasında omzun çekiştirilmemesi kolun desteklenerek zarar verilmesi engellenmelidir. Kişiye özel omuz askıları hastaya tavsiye edilebilir.
İnme Temalı Yazılarımızın detaylarına aşağıda yer verilen linklere tıklayarak ulaşabilirsiniz;
⚠️ İnme:Nedenleri,Belirtileri ve Tedavi Yöntemleri
https://www.fizyoplatforum.com/konu-inme...mleri.html
⚠️Hemiplejik Hastalarda Johnstone Yaklaşımı
https://www.fizyoplatforum.com/konu-hemi...asimi.html
⚠️Brunnstrom Yöntemi
https://www.fizyoplatforum.com/konu-brun...ntemi.html
KAYNAKÇA
Jarbandhan A, Toelsie J, Veeger D, Bipat R, Vanhees L, Buys R. Feasibility of a home-based physiotherapy intervention to promote post-stroke mobility: A randomized controlled pilot study. PLoS One. 2022 Mar 7;17(3):e0256455. doi: 10.1371/journal.pone.0256455. PMID: 35255091; PMCID: PMC8901054.
Gelaw AY, Janakiraman B, Gebremeskel BF, Ravichandran H. Effectiveness of Home-based rehabilitation in improving physical function of persons with Stroke and other physical disability: A systematic review of randomized controlled trials. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020 Jun;29(6):104800. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.104800. Epub 2020 Apr 8. PMID: 32278534.
A.Karaduman,Ömer Tunca Yılmaz,Fizyoterapi Rehabilitasyon Nörolojik Rehabilitasyon Kardiyopulmoner Rehabilitasyon,Hipokrat Yayınevi,Ankara.
Beyin Damar Hastalıklarının klinik sınıflamasına göre dört ayrı başlık mevcuttur. İnme;fokal beyin hasarı ile karakterize beyin damar hastalıkları arasında yer almakta olup kendi içinde iskemik ve hemorajik olarak ikiye ayrılmaktadır. Bahsedilen sınıflama aşağıda verilmiştir;
1️⃣Asemptomatik BDH
2️⃣Fokal beyin disfonksiyonu ile giden BDH
1- Geçici iskemik ataklar (GİA)
2- İnme:
a) İskemik inme (serebral infarkt)
b) Hemorajik inme (beyin kanaması, subaraknoid kanama)
3️⃣Vasküler demans
4️⃣Hipertansif ensefalopati
Risk Faktörleri
Yaş
Cinsiyet
Ailede inme hikayesi
Irk
Hipertansıyon
Sigara ve alkol kullanımı
Diabet
Yüksek kolesterol
Obezite
Fiziksel aktivitede yetersizlik
Kalp hastalıklarının varlığı
Hormon ya da bazı ilaç tedavileri
Semptomlar ve Bulgular
İnmenin semptomları 24 saaten uzun sürerek devam edebilir ya da ciddi durumlarda ölümle sonuçlanabilir.İnme tablosunun kişiyi etkilemesi ve semptomları oluşan hasara göre birkaç günde düzelme gibi hafif tablolardan;kısmi düzelme veya malulıyet ve ölüm gibi ağır tablolara ağır tablolara kadar genişlik göstermektedir. Genelde oluşan nörolojik semptomlar ani yerleşir ve vasküler olmayan nedenlerle açıklanamaz. Kişinin inme geçirdiğini FAST ile anlayabilir,daha sonuçların daha da kötü olması engellenebilir. Buna göre eğer;
⚠️Kişinin yüzünde asimetri varsa,
⚠️Kişi sarhoşvari konuşuyorsa,
⚠️İki kolunu yukarı kaldırmamızı istediğinizde bir kol diğerine göre aşağıda kalıyor veya hiç kaldıramıyorsa; vakit geçmeden 112’yi aramak inme gidişatını değiştirebilir.
Motor Semptomlar:
Hemiparazi-Paraparezi
Monoparazi-Quadriparazi
Disfaji
Ataksi
Duyusal Semptomlar:
Hemisensorial zaaf: kişi vücudun etkilenen kısmını farklı olarak duyumsar.
Vizüel Septomlar:
Körlük
Hemianopsi-Quadrantanopsi
Diplopi
Sık Görülen Diğer Semptomlar:
İhmal-İnkar
Vertigo
Disfazi-Dizartri
Diskalkuli-Disgrafi-Disleksi
Sağ ve Sol Hemiplejide Semptomlar
Sağ hemipleji: Sol hemisfer etkilenir.
• Visiomotor persepsiyon ve hafıza sağlam
• Global afazi
• Agrefi, aleksi
• Sağ-sol ayrımında güçlük
• Okumada güçlük
• Konuşulan konunun kavranmasında güçlük
• Emosyonel labilite, anksiyete
• Hesaplama yeteneğinde kayıp
Sol Hemipleji: Sağ hemisfer etkilenir.
• Viziomotor perseptuel bozukluk (Çevrenin algılanması, cisimlerin uzaysal konumlarının algılanmasında bozukluk)
• Yer, zaman, kişi dezoryantasyonu
• Sol ihmal
• Kopyalama, geometrik şekil algılama, şekli fondan ayırmada zorluk,
• Derinlik, üç boyutun kavranması ve vertikalite algılamada bozukluk,
• Öngörüş ve karar yeteneği kaybı
• Öğrenme güçlükleri, konsantrasyon güçlüğü
İnme Etyolojısine Göre Sınıflaması
İskemik İnme:
Beyne gelen kan akımı kesilir veya azalırsa beyin enerji kaynaklarını(o2 ve glukoz) kullanmaz böylece nöronal hasar meydana gelerek nörolojik defisitler yerleşir. 1993’te TOAST sınıflamasına göre kendi içinde beşe ayrılır;
•Büyük Arterlerin Arterosklerozu
•Kardioembolızm
•Laküner İnmeler
•Başka Sebeplere Bağlı İnmeler
•Sebebi bilinmeyenler
Hemorajık İnme:
Bir damarın yırtılması sonucu gelişmektedir.Lokalizasyona göre;intraserebral ve subaraknoid olarak ikiye ayrılır.
•İntraserebral kanamada,yırtılan damar sonucunda kan beyin dokusu içinde birikirken; subaraknoid kanamada kan subaraknoid boşukta birikmektedir.
•İntraserebral kanamanın sebebi sıklıkla hipertansiyondur. Subaraknoıd kanamanın sebebi ise sakküler anevrizma rüptürüdür.
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
İnme rehabilitasyonu;tekrarlayan inme riskini azaltır,hareketliliği,Günlük Yaşam Aktiviteleri (ADL) sırasında bağımsızlığı ve yaşam kalitesini artırır.İnmede akut dönem komplikasyonların kontrol altına alınması açısında çok önemlidir. Kişide bu dönem içinde daha da önemli olan vesonrasında da dikkat edilmesi gereken durumlarla yapılması tavsiye edilen uygulamalar aşağıda sıralanmıştır;
Pozisyonlama: Bası yarasının engellenmesi için kişi yastıklarla 2 saatte bir pozisyonlanmalıdır.Bu esnada hastanın omuzlarından çekiştirmek yerine çarşaftan yardım alarak pozisyonlama önerilir çünkü kişinin omzundan çekiştirilerek pozisyonlanması omuz subluksasyonu riskini arttırmaktadır.
Düşük ayak riskini azaltmak için ise yatak kenarından veya yastıktan destek alarak kişinin ayakları nötral pozisyonda tutulmalıdır.
Hiyeni sağlamak için diğer önemli husus adduktör spastisitenin engellenmesidir bunun iiçin kalça 10 derece abduksiyonda yastıklarla destekli olacak şekilde pozisyonlanabilir.
Diğer önemli olan konu ise kişinin el parmaklarının tam flexion yaparak yumruk diyebileceğimiz pozisyondan uzaklaştırılmasıdır.Bunun için avucu dolduran yastık,havlu veya rulo top avuca konularak parmaklar semiflexionda veya extansıonda pozisyonlanabilir.
El ve Ayak Bileği Ödemi: Engellemek için 15 dk buz uygulaması,eklemlere yönelik kişinin durumuna göre verilecek pasif,aktif asıstif veya aktif ROM egzersizleri yaptırılabilir. Bunun yanında ayaklardaki ödemi engellemek ve dolaşımı desteklemek aynı zamanda derin ven trombozu ve pulmoner emboli riskini azaltmak için hastalara anti-embolik çorapların giydirilmesi gerekmektedir.
İhmali Önlemek: Kişinin etkilenen tarafından seslenilmesi veya yemek yedirilmesi; saat,kumanda gibi sürekli kullandığı eşyaların etkilenen tarafa konulması, yatma pozisyonunda etkilenen tarafın yatakta açık tarafta,etkilenmeyen tarafın duvara yakın pozisyonlanması hasta ve ailesine önerilebilir.
Kontraktür ve Deformiteler: İnmede kontraktürler genelde Flex-Add-IR pozisyonunda oluşur.Pozisyonlama ve ortezleme önerilebilir. Kişinin akut döneminde pasif ROM gezersizleri önerilirken ileryen aşamalarda aktif asistif ve aktif ROM egzersizleri,germe ve kuvvetlendirme egzersizleri,PNF,Bobath,Brunntrom gibi tekniklerle yapılan egzersizler kişiye özel planlanıp uygulanır.
Spastisite: Genelde inme sonrasında yani serebral şok denilen dönemde istemli hareketler kaybolur kaslar flask bir hal alır. Zaman geçtikçe kas tonusu geri dönerek artar ardından spastisite denilen tablo meydana gelerek pasif hareketlere karşı direnç meydana gelir. Rehabilitasyonla desteklenilen hastada istemli hareketler yerleşmeye başlayınca spastisite kaybolmaya veya azalmaya başlayacaktır. Spastisite üst ekstremitede fleksör,alt ekstremitede extansör kaslara yerleşir. Spastitenin artması kişiyi hijyen.enfeksiyon,inkontinans,bası yarası.kontraktür ve deformitelerin oluşumu açısından olumsuz etkiler. Spastisitenin azaltılması için yapılacaklar aşağıdaki gibi sıralanabilir;
Pozisyonlama: 2 saatte bir anti-spastiste pozisyonları dikkate alınarak yapılmalıdır.Eklemler için anti-spastisite pozisyonları şu şekildedir;
•Omuz external rotasyon ve protraksiyonda
•Ön kol extansionda
•Parmaklar abduksiyon ve extansionda
•Alt extremite internal rotasyon ve protraksiyonda
•Kalça,diz,ayak bileği fleksiyonu
Soğuk uygulama: Coldpack ya da buz uygulaması minimum 20 dk boyunca spastisite olan kasa lokal olarak yapılır.
Germe Egzersizleri: Kişinin durumuna göre 15- 60 sn arası Latissimus dorsi,el bileği ve parmak fleksörler,kalça fleksörleri ve adduktorleri,,hamstringler,gastrocinemus ve soleuskasları başta olmak üzere spastik kasa yönelik haftanın her günü yapılması önerilmektedir.
Elektrik Stimülasyon: Genelde uygun stimülasyon ayarlanarak yapılan TENS kullanılır.Uygulama iki şekilde olur; ya agonıst kasa uygulanır ve inhibe edilir ve yorulur ya da resiprokal inhibisyon yoluyla antagonist kasa uyarılır ve spastisite azaltılır.
Ultrason: Düşük doz yerine yüksek doz uygulanan US spastisiteyi inhibe edebilir.Gevşeme sağladığı için germe egzersizleri kolaylaşır,etkisi kısa sürelidir.
Bıofeedback: İşitsel ya da görsel uyaranlarla lokal olarak kaslara gevşemesi ve kasılması yeniden öğretilir.
Omuz Ağrısı:Nedenleri genelde subluksasyon,donuk omuz,kompleks bölgesel ağrı sendromu,omuz-el-ağrı sendromu gibi çok çeşitli olabilmektedir. Özellikle flask dönemde pozisyonlama ve transferler sırasında omzun çekiştirilmemesi kolun desteklenerek zarar verilmesi engellenmelidir. Kişiye özel omuz askıları hastaya tavsiye edilebilir.
İnme Temalı Yazılarımızın detaylarına aşağıda yer verilen linklere tıklayarak ulaşabilirsiniz;
⚠️ İnme:Nedenleri,Belirtileri ve Tedavi Yöntemleri
https://www.fizyoplatforum.com/konu-inme...mleri.html
⚠️Hemiplejik Hastalarda Johnstone Yaklaşımı
https://www.fizyoplatforum.com/konu-hemi...asimi.html
⚠️Brunnstrom Yöntemi
https://www.fizyoplatforum.com/konu-brun...ntemi.html
KAYNAKÇA
Jarbandhan A, Toelsie J, Veeger D, Bipat R, Vanhees L, Buys R. Feasibility of a home-based physiotherapy intervention to promote post-stroke mobility: A randomized controlled pilot study. PLoS One. 2022 Mar 7;17(3):e0256455. doi: 10.1371/journal.pone.0256455. PMID: 35255091; PMCID: PMC8901054.
Gelaw AY, Janakiraman B, Gebremeskel BF, Ravichandran H. Effectiveness of Home-based rehabilitation in improving physical function of persons with Stroke and other physical disability: A systematic review of randomized controlled trials. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020 Jun;29(6):104800. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.104800. Epub 2020 Apr 8. PMID: 32278534.
A.Karaduman,Ömer Tunca Yılmaz,Fizyoterapi Rehabilitasyon Nörolojik Rehabilitasyon Kardiyopulmoner Rehabilitasyon,Hipokrat Yayınevi,Ankara.