FizyoPlatforum

 AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ VE REHABİLİTASYONU

          
 
GİRİŞ

 Aşil tendonu, insan vücudundaki en kalın ve en güçlü tendondur. Bu tendon ismini Homer'in İliadası'nın savaşçısı ve kahramanı olan Achilles'den almıştır.(1)
Yaklaşık olarak 1 ton çekme gücündeki kuvvete dayanıklıdır. Bu kadar güçlü olduğu bilinmesine rağmen, literatürde en sık hasarlanan tendon olarak bildirilmiştir. Aşil tendon rüptürleri 30'lu yaşlarda ve özellikle erkeklerde sık görülen bir yaralanmadır. Özellikle tendonun distal 5-7 cm'lik kısmının kanlanması zayıf olduğu için rüptür genellikle bu bölgeden olur .


 Gelişmiş ülkelerde, 1970’li yıllarda tüm tendon hasarlarının %50’sinin Aşil tendonu’nu kapsadığı bildirilmiştir.Bu hasarlar sıklıkla spor yaralanmalarını içermektedir ve ilk iki sırada, futbol ve atletizm yer almaktadır.(5)
Ayrıca tendondaki yineleyen peritendinitis, tendinozis gibi dejeneratif değişiklikler, kronik steroid tedavisi, gut, florokinolon grubu antibiyotik kullanımı rüptür için zemin hazırlar.(2)

ANATOMİ

Aşil, ayak bileğine plantar fleksiyon ve gastroknemius aracılığı ile de dize fleksiyon yaptırır. Koşu sırasında  tendona vücut ağırlığının altı - sekiz katı yük biner.


Aşil tendonu, gastroknemius ve soleus kaslarının birleşerek oluşturdukları, kalkaneal tüberküle yapışan vücudun en büyük tendonudur. Tendonu saran paratenon, hareket sırasında 2-3 cm yer değiştirebilir, bu da hareket sırasında tendonun rahat kayabilmesini sağlar.
 
Tendonun damarlanması kasın anterioru ve yapışma yerindeki kemik ve periosttan sağlanır. Yapışma yerinin 3-5 cm proksimali az kanlanan ve kronik olaylarla yırtıkların sık görüldüğü bir bölgedir. (3)

Bölgenin anatomik yapıları Aşil tendonu, kalkaneusun posterioru, retrokalkaneal bursa ve pretendinöz bursadır. Retrokalkaneal bursa ile Aşil tendonu posterioru birbirleri ile bağlantılıdır. Kalkaneal çıkıntının belirgin olması durumunun retrokalkaneal bursanın duvarlarının fibröz kıkırdak benzeri bir yapıdan oluşmasından kaynaklandığı, bunun da tekrarlayan bursitler sonucu olabileceği belirtilmiştir.(4)

BİYOMEKANİ

Yürümenin duruş safhasının sonunda, Aşil tendonu’ndaki kas geriliminin vücut ağırlığının yaklaşık %250’si kadar olduğu belirtilmektedir. Koşma sırasında bu yük, 6-8 kat kadar daha artmaktadır. Bu, neredeyse tendonun kaldırabileceği tüm güç kadardır.

 
 Ayağın hiperpronasyonu tendonun rüptür riskini artırır, çünkü tendonun lif yapısındaki rotasyon bozulacağı için şok absorbe edici etkisi azalır. Dolayısıyla hiperpronasyon  Aşil tendinozisinde olası etmenler arasında yer almaktadır.


Yürümenin orta-duruş safhasında ayak pronasyondadır. Bu pronasyon, tibia üzerinde bir internal rotasyona neden olur. Böylece triseps surae kası (m. triceps surae) aktifleşir. Kasın aktifleşmesi gerici bir güç oluşturur ve ayak plantar fleksiyona ve inversiyona geçer. Ayak pronasyonda ve diz ekstansiyondayken yapılan inversiyon Aşil tendonu’ndaki gerimi artırır ve bu gerim kalkaneusda sonlandığı yere kadar yayılır.(5)
 
AŞİL TENDONUNUN KANLANMASI

Aşil tendonu’nu asıl besleyen damar posterior tibial arterin (a. tibialis posterior) reküren bir dalıdır. Bu dal daha çok peritendinöz yapıları besler. Fibuler arter’in (a. fibularis) distal dalları da, posterior tibial arter ile anastomoz yaparak Aşil tendonu’nun beslenmesinde az da olsa katkıda bulunur. Anterior tibial arterden (a. tibialis anterior) gelen bir damar ise gösterilmemiştir. Aşil tendonu’nun en vasküler yerinin onu çevreleyen paratendon olduğu bilinmektedir ancak yine de damarların tendonun tüm uzunluğu boyunca eşit bir şekilde uzanmadığını belirten çalışmalar bulunmaktadır.(5)
Aşil tendonu beslenmesi açısından üç bölgeye ayrılabilir. Proksimal ve distal 1 /3’ü esas olarak posterior tibial arterin dallarından beslenirken, orta 1 /3’ü fibuler arter tarafından beslenir. Literatürde farklı açıklamalar bulunmakla beraber, tendonun relatif olarak daha az kanlanan orta 1 /3’lük bölümü patolojilerin daha çok olduğu bölümüdür.

KLİNİK BULGULAR


Hikaye birçok olguda oldukça tipiktir. Aşil tendonla ilgili daha önceye ait şikayetler nadiren mevcuttur. Hastalar genellikle etkilenen bacakta ani, keskin bir acı, veya bacak arkasına vurulma hissi tariflerler. Bazıları bacak arkasında patlama tarzında bir ses duyduklarını ifade edebilir. Aşil tendon yırtığı sonrası görülen en belirgin klinik bulgu, bacak üzerine yüklenilmesi ile belirginleşen ağrıdır. Bunu, yürümede güçlük veya yürüme şeklinde bozukluk takip eder.


TANI VE DEĞERLENDİRME

Fizik muayenede, tendon trasesi boyunca şişlik ve ödem saptanır. Eğer şişlik çok ileri düzeyde değilse, yırtık bölgesinde oluşan boşluk ("gap"), özellikle tam yırtıklarda, rahatlıkla palpe edilebilir. Yırtıklar genellikle aşil tendonun kalkaneusa yapışma yerinin 2-6 cm proksimalinde meydana gelir. Her iki malleol alt ucuna ve fasya altından parmak uçlarına doğru uzanan ekimoz alanları gözlenebilir.

 
Thompson testi, gastrosoleusun sıkıştırılması sonrası ayakta plantar fleksiyonun olmamasıdır; bu bulgu tam yırtıklarda % 100 güvenilirdir. Tam yırtıklarda dahi, tibialis posterior ve uzun parmak fleksörlerinin etkisiyle ayakta aktif plantar fleksiyon görülebilir ki, bu durum bazen yanılgılara sebep olabilir. Yırtığın olduğu taraftaki ayak bileğinin dorsifleksiyonunda, sağlam tarafa kıyasla, artış saptanabilir.(1)



Klinik semptomlar ve fizik muayene bulguları, aşil tendon yırtıklarının tanısının konmasında genellikle yeterlidir. Nadiren, özellikle geç tanı almı uzun süreli vakalarda, yardımcı radyolojik tetkiklere ihtiyaç duyulabilir. Geçmişte, aşil tendon yırtıklarının indirekt olarak görüntülenmesinde radyografilerden faydalanılmıştır, fakat bu tekniğin günümüzde artık değeri yoktur. Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) ve ultrasonografi (USG), yumuşak doku radyografisine göre daha duyarlı olduklarından, tanının desteklenmesinde faydalı olabilirler. Bu tetkikler tedavi öncesi yırtık tendon uçlannın pozisyonunun belirlenmesinde, konservatif tedavinin takip edilmesinde, ve iyileşmenin değerlendirilmesinde kullanılabilirler.(9) Geç aşil tendon yırtıklarında MRG ile doğru tanıya rahatlıkla ulaşılabilir, fakat USG'de, özellikle parsiyel yırtıklarda, %20 oranında yanılma payı vardır.

TEDAVİ (8)

Aşil tendon yaralanmalarının cerrahi veya konservatif tedavisi, rüptürün tipi ve lokalizasyonu ile hastayla ilişkili faktörler vb. durumlara göre değişiklik göstermektedir. Cerrahi ya da konservatif tedaviler iyi tasarlanmış ve destekleyici rehabilitasyon protokollerine bağlı olarak gerçekleştirilmektedir. Rehabilitasyon prosedürlerinin doğru dizayn edilmesi tedavinin cerrahi mi yoksa konservatif mi olması gerektiğinden daha önemlidir.
 Ağırlık aktarılmadan gerçekleştirilen tam immobilizasyon protokollerinden, hemen ağırlık aktarmaya izin veren erken mobilizasyon protokollerine kadar cerrahi sonrası ve konservatif tedavilerde farklı rehabilitasyon uygulamaları bulunmaktadır.

 Rehabilitasyon protokollerinin hedefleri;
 ağrı ve ödemi azaltmak,
 ayak bileği eklem hareketini ve gücünü yeniden sağlamak,
 koordineli olarak aktivitenin restorasyonu ile aktiviteye dönüşü hızlandırmaktır.

 Uygulanan rehabilitasyon programının içeriğini yaralanmanın türü, cerrahi işlem, hastanın yaşı, tıbbı ve sosyal öyküsü belirlemektedir.(6)
Sonuç olarak Aşil tendon yırtıklarının tedavisi büyük ölçüde cerrahın ve hastanın kişisel tercihlerine bağlıdır. Eğer en uygun sonuçların alınması hedefleniyorsa, cerrahi tedavi muhtemelen seçilmesi gereken tedavi yöntemidir. Sporcular ve yüksek fiziksel aktivite düzeyine sahip hastalar cerrahi olarak tedavi edilmelidirler.

 Açık tamir istemeyen hastalarda, muhtemelen kozmetik sebepler veya açık tamirin daha büyük bir operasyon olduğunu düşünmeleri nedeniyle, perkütan tamir düşünülmelidir. Konservatif tedavi ise operatif tedaviden belirgin bir fayda sağlaması beklenmeyen, yaşlı hastalar için saklanmalıdır.

KONSERVATİF TEDAVİ

Aşil tendon rüptürlerinin konservatif tedavisinde ise herhangi bir cerrahi yöntem uygulanmayıp ayak plantar fleksiyonda immobilize edilerek kopmuş olan tendonların uçuca gelerek iyileşmeleri sağlanır.

Konservatif tedavi kısaca şöyle özetlenebilir; ayak ve ayak bileği 8 ile 12 hafta sırasıyla ekin pozisyonunda, yarı ekin pozisyonunda ve nötralde immobilize edilir . Ancak bu 3 dönemin ne sürede olacağı hakkında herhangi bir konsensus yoktur . Diz üstü alçı ile immobilizasyon hasta uyumunu azaltmaktadır, bu yüzden çoğu doktorun tercihi diz altı alçı ile tedavidir . Uzun süre alçı ile immobilizasyon eklem katılığına kalf atrofisine, spora ve işe geç dönüşe neden olmaktadır . Bu yüzden fonksiyonel destekleme bir alternatiftir ve daha değişken ve daha az müdahale ile ayak ve ayak bileği immobilizasyonu sağlar .(7)
 
CERRAHİ

AÇIK CERRAHİ TAMİR


 Açık tamirin yelpazesi basit uç-uca (end-to-end) dikişten, tendon greftleri veya fasya takviyelerinin kullanıldığı, daha komplike tamirlere kadar uzanır.
 Cerrahi müdahalenin temel amacı yırtılmış tendon uçlannın düzgün bir şekilde apozisyonunu sağlamaktır ki, bu çoğu zaman basit uç-uca dikişlerle başarılabilir. Düğüm, yırtık bölgesinde yer alan zedelenmiş tendon uçlarının uzağına yerleştirilmelidir. Eğer tamirin, uçuca dikişe ilave bir güç sağlamak amacıyla takviye edilmesi (augmentasyon) planlanıyorsa, bu operasyonun ikinci basamağını oluşturur. Basit uç-uca dikiş teknikleri ve takviye yöntemlerini karşılaştıran çeşitli çalışmalar yapılmış, fakat aralarında belirgin bir fark saptanmamıştır. Tendon tamirini takviye etmek amacıyla lokal veya uzak dokular kullanılabilir. Tendon takviyesinde kullanılabilecek lokal dokular gastroknemius fasyasını ve baldır bölgesindeki diğer tendonları (Ör. Plantaris tendonu, peroneal tendonlar) içerir. Gastroknemius fasyasının orta bölümünden boylamasına devrilen tendinöz şerit, yırtık tendonun proksimal ve distal uçlarından dikiş materyali gibi geçirilerek tamirde kullanılmıştır.
 
Aşil tendon tamirinde kullanılabilecek uzak dokular ise fasya lata (serbest flep şeklinde) veya, kalkaneal insersiyosundan avülze olmuş tendonların tekrar tutturulmasında kullanılan, patella-tendonkemik şeritlerini içerir.(1)

Aşil tendon yırtıklarının erken dönem tamirinde en sık kullanılan operatif yöntem, tendon uçlarının primer olarak uç-uca dikilmesidir. Bu amaçla en sık Kessler, Bunnell ve Krackow (lockingloop) teknikleri kullanılır.

PERKÜTAN CERRAHİ TEDAVİ


Ma ve Griffith, aşil tendon yırtıklarının tamirinde açık cerrahi tamir ve konservatif tedavi arasında kalan bir yöntemi, tendon kopma bölgesi açılmadan yapılan perkütan tamiri geliştirmişlerdir.
Perkütan tamir, tendonun lateral ve medial kenarı boyunca altı adet küçük "stab" kesi yapılmasını ve dikiş materyalinin bu kesiler yardımıyla tendondan geçirilmesini içermektedir.
 Rowley ve Scotland yaptıkları bir çalışmada immobilizasyonla perkutan cerrahi tedaviyi karşılaştırmışlar. Perkutan cerrahi tedavi sonrası aktivitelere dönüşün daha kısa olduğunu kanıtlamışlardır.

Ameliyat Sonrası Bakım

 Hastalar genellikle ameliyat sonrası birinci gün taburcu edilirler. Cerrahi alanda ödem gelişimini engellemek için, hastalara ameliyatlı ekstremitelerini mümkün olduğunca yüksekte tutmaları (elevasyon uygulamaları) gerektiği anlatılır, ayrıca tolere edebildikleri ölçüde yük vermelerine izin verilir. Hastalar iki haftalık aralıklarla kontrollere çağrılır; ameliyat sonrası ekin pozisyonunda yapılmış olan kısa bacak alçı/ateli ikinci ve dördüncü hafta kontrollerinde, dorsifleksiyon yavaş yavaş arttırılarak, nötral pozisyona getirilmeye çalışılır.


 Alçı/atel ameliyattan altı hafta sonra tamamen çıkartılır. Alçı/atelin çıkarılmasını takiben parsiyel yük verme, germe ve güçlendirme egzersizlerine, hasta tarafından tolere edilebildiği düzeyde, başlanır. Hastalar ameliyatı takiben sekiz ila 10 hafta sonra yavaş yavaş tam yük vermeye geçerler. Alçı/atel içindeki immobilizasyon süresince, hastalara gastroknemius-soleus kas kompleksine yönelik izometrik kontraksiyonlar yapmaları önerilebilir. Ayak bilek hareket açıklığı egzersizlerine alçı/atel çıkartıldıktan sonra bir fizyoterapist eşliğinde başlanır ve derecesi giderek arttırılır
 
 
CERRAHİ SONRASI REHABİLİTASYON

Cerrahi sonrası Erken Dönem (İmmobilizasyon Süreci) (0–2 hafta)

 Cerrahi sonrası ilk iki hafta, ayak bileği cerrahın tercih ettiği bir derecede (genellikle tam ekin pozisyonunda) plantar fleksiyonda rijid bir splint’le sabitlenir. Hasta koltuk değneği veya yürüteç kullanarak ağırlık aktarmadan mobilize olur. Bu süreçte ödemi ve ağrıyı azaltarak yara iyileşmesini uyarmak için PEACE&LOVE protokolü uygulanır.

Aşil tendon rüptür cerrahileri sonrası diğer taraf ile karşılaştırıldığında, etkilenen taraf Aşil tendonunda uzama, gastrocnemius ve soleus kasları kas kütlelerinde ve plantar fleksiyon kuvvetinde azalma görüldüğünü belirtmişlerdir. Bu nedenle, cerrahi sonrası en erken dönemden itibaren, kas atrofisinin miktarını azaltmak için kuvvetlendirme egzersizlerine başlanmalıdır.
 
 Cerrahi sonrası ilk iki hafta daha güvenli olacağı için, dorsifleksiyon, inversiyon ve eversiyon yönlerinde izometrik egzersizlere başlanmalıdır. Bu dönemde, alt ekstremiteye yönelik diğer düz bacak kaldırma ve bacak abduksiyonu gibi kalça çevresi kaslara yönelik diğer aktif hareketler de iyileşmeyi hızlandırmakta ve fonksiyonlara erken dönüşü sağlamaktadır.

Erken Dönem (2–6 Hafta)

 Erken dönemde amaç;
 ağrıyı azaltmak,
inflamasyonun kontrolünü sağlamak,
 normal eklem hareketlerini kazandırmak ve tam ağırlık aktarımını sağlamaktır.


  Rijid splint’ten giyilip çıkarılabilen bir bota geçilir. Bot menteşeli ise, 20°’lik plantar fleksiyona yerleştirilir; menteşeli değilse yine yaklaşık 20°’lik plantar fleksiyon elde etmek için topuğa 2 cm yüksekliğinde kama yerleştirilir. Bot, ağırlık aktarımı yapılmayan egzersizler ve banyo (ağırlık aktarmadan) dışında bütün gün giyilmelidir.


Hastaya; ödem kontrolü için soğuk uygulama (buz, kriyoterapi), klasik masaj, zıt banyo, pnömatik kompresyon, elektrik stimülasyonu (enterfaransiyel akım ya da diadinami gibi) uygulanabilir. Ağrıyı azaltmada TENS gibi elektrik stimülasyon yöntemleri de kullanılabilir.
 Eklem hareket açıklığını arttırmak için talokrural, subtalar, distal tibiofibular ve orta ayak eklemlerine manuel terapi tekniklerinden Grade I ve Grade II mobilizasyon yöntemleri, Aşil tendonuna yumuşak doku teknikleri ve skar bölgesine yönelik mobilizasyon teknikleri, nötrali geçmeyecek şekilde nazikçe dorsifleksiyona germe ve fleksibilite egzersizleri uygulanabilir.
 
 
Beşinci haftadan itibaren, dinamik stabilite sağlayan nöromusküler egzersizlere geçilir. Oturmada, farklı yüzeylerde dorsi-plantar fleksiyon egzersizleri ve wooble board ile stabilizasyon çalışılabilir . Alt ekstremite için; düz bacak kaldırma egzersizi ile yan yatışta kalça abduksiyon hareketlerine, botla statik bisiklet sürme ile açık kinetik diz ve kalça fleksiyon egzersizleri eklenir.

 
Bu dönemde, botla birlikte koltuk değnekleri kullanılarak, hastanın tolere edebildiği kadar ağırlık aktarılır. Hasta, herhangi bir rahatsızlık duymadan ayağı üzerine ağırlık vermeyi tolere edene kadar koltuk değneği kullanmalıdır.


Ara Dönem (6–14 hafta)

 Ara dönemde amaç, normal yürüme mekaniklerini kazandırmak ve fonksiyonel aktivitelerin yeniden düzgün bir şekilde yapılmasını sağlamaktır. Bot çıkarılarak, ambulasyon botsuz yapılır. Duruma göre ayakkabı içine yükseklik yerleştirilebilir. Ayak bileği bir havlu ya da bantla tam dorsifleksiyona götürülerek gerilebilir. Ayakta durma sırasında, bacak düzken veya bacak hafif öne bükülü hafif germe yapılabilir .
Bu dönemin özellikle erken safhalarında aşırı gerginlik oluşturmamaya dikkat edilmelidir. Dirençli egzersiz bandıyla dört yönde (dorsfleksiyon, plantarflkesiyon, inversiyon, eversiyon) kuvvetlendirme yapılabilir . Çift ayak parmak ucuna yükselme 7.–8. haftalarda yapılabilir.


 Hastanın fonksiyonel düzeyine uygun olarak nöromusküler egzersizler ve fonksiyonel aktivitelerle birlikte kapalı kinetik ve açık kinetik egzersizler, dereceli ilerletilerek yaptırılabilir. Örneğin; oturmada bilateral topuk kaldırma ya da ellerle destek alırken çift ayak parmak ucuna yükselme yapılabilir.
Statik bisiklette çalışma, su içi egzersiz ve yürümenin yapıldığı akuaterapi, yapılabilir. Leg press egzersizi, öne ve yana adım alma, basamağa adım alma egzersizleri ile kapalı ve açık kinetik olarak hamstring kaslarına yönelik fonksiyonel egzersizler uygulanabilir.

 
 Botun çıkarılması ile birlikte, normal yürüyüşün kinetik ve kinematik özelliklerinin kazandırılması için yürüme eğitimine başlanmalıdır. A bşil tendon cerrahisi sonrası yürüyüşte biyomekanik değişikliklerin ve yürüyüş paterninin incelendiği bir çalışmada, ayak bileği hareketleri ile tibialis anterior ve soleus kasları kas koordinasyonunda adaptif değişikliklerin görüldüğü belirtilmiştir.Yürüme aktivitesi kazandırıldığında, dönemin sonunda hastanın durumuna göre hafif koşu (jogging) eğitimine geçilir.


Fizyoterapist gözetiminde denge eğitimi ve propriyoseptif eğitime başlanır ve eğitim ilerletilir . Duyu motor entegrasyonu arttırmada düz bir hat üzerinde tandem yürüyüşü, geriye adım alarak yürüme, tek ayak üzerinde denge, tilt ve wobble board’da denge çalışılabilir. Basamak çıkma ve inme aktivitelerine bu dönemde aşamalı olarak geçilir.

Geç Dönem (14–24 hafta)

 Rehabilitasyonun son aşaması olan bu faz, çok yönlü, hızlı, sık tekrarlı, daha çok kuvvet ve yüklenme gerektiren kompleks egzersizleri içerir. Bu fazda hedef, beceri ve çevikliği arttırmak ve spora özel eğitim ile spora dönüşü kolaylaştırmaktır.


 Bilateral topuk yükseltme ve tek taraf üzerinde topuk yükseltme egzersizleri, öne ve yana hamle egzersizleri yapılabilir. Dirençli bantlarla ya da ağırlıklarla (toplar ya da ağırlık torbaları) gövdeyi çaprazlayan core stabilizasyon egzersizleri yapılabilir . Ara dönem sonuna doğru ve geç dönemden itibaren gravite azaltılarak leg press egzersizi ve pliyometrik egzersizler yapılabilir .

 

Spora Dönüş (24–52 hafta)

 Aşil tendon rüptürlerinin iyileşmesi ve rehabilitasyonundan sonra rekabet ve rekreasyon sporlarına dönüş yaygın gözükmekle beraber, yapılan çalışmalarda spora dönüş oranlarında farklılıklar görülmektedir. Hastanın spora dönüşü; hastanın cinsiyetine, yaralanma düzeyine, yaptığı spora, profesyonellik durumuna, hastanın psikolojik durumuna, yapılan cerrahi uygulamaya ve uygulanan tedavilere göre değişmektedir

Spora dönüş öncesi  12.–14. haftada hastayı değerlendirmek için;   Ayak ve Ayak Bileği Engellilik İndeksi (Foot and Ankle Disability Index –FADI), Ayak ve Ayak Bileği Engellilik İndeksi Spor (Foot and Ankle Disability Index Sport), Alt Ekstremite Fonksiyon Ölçeği (Lower Extremity Functional Scale –LEFS) ve Aşil Tendon Toplam Rüptür Skoru (Achilles Tendon Total Rupture Score – ATRS) uygulanabilir. Özellikle 3. aydaki Aşil Tendon Toplam Rüptür Skoru (ATRS) ile hastanın spora dönme ihtimalinin tahmin edebileceği belirtilmiştir.
 
Genel olarak spora dönüş kriterleri şöyle sıralanabilir:

 - Sporcular ağrısız olmalı; simetrik eklem hareket açıklığına ve kuvvete sahip olmalı;
 - Yürüme, kesme ve dönme hareketlerinde yürüyüş simetrisi olmalı;
 - Atlama (yüklenme yokken) ve inişte (yükleme sırasında) alt ekstremite simetrisi olmalı;
 - Tek ayak sıçrama mesafesi, lateral sıçrama mesafesi ve dikey sıçrama, etkilenmemiş ekstremitede gerçekleştirilen mesafenin veya yüksekliğin en az %90’ı olmalıdır.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
KAYNAKÇA

1)     M. Karahan, B. Erol, Aşil Tendon Yırtıklarına Yaklaşım;TOTBİD Dergisi , 2004 , Cilt: 3 Sayı: 1-2

2)     Dr. Önder Ersan, Dr. Fırat Seyfettinoğlu, Dr. Fatih Duygun, Olgu Sunumu: Aşil Tendon Rüptürü ,  2004 , cilt: 13  sayı: 9 -352

3)      Carr AJ, Norris SH. The blood supply of the calcaneal tendon. J Bone Joint Surg [Br] 1989;71:100-1.

4)     Mahmut Nedim DORAL,  Onur TETİK,  Ö. Ahmet A TAY, Gürsel LEBLEBİCİOĞLU,  Ali ÖZNUR , Achilles tendon diseases and its management , Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36 Suppl 1:42-46

5)     Nihal Apaydın ,Serhan Ünlü, Murat Bozkurt, Mahmut Nedim Doral , Functional anatomy and biomechanical aspects of the Achilles tendon , TOTBİD Dergisi 2011;10(1):61-68

6)     Ali CEYLAN , Ertuğrul DEMİRDEL , Achilles Tendon Injuries and Early Functional Rehabilitation Practices , Gümüşhane University Journal of Health Sciences , GUJHS 2022; 11(2): 825- 831

7)     Güzel ve ark. , Güzel et al , ODÜ Tıp Dergisi , ODU Journal of Medicine (2014):e64-e67

8)     Esra Numanoğlu , Aşil tendon rüptür cerrahisi sonrası fonksiyonel rehabilitasyon , TOTBID Dergisi , 2018; 17:66–75