FizyoPlatforum

Tam Versiyon: İnme Rehabilitasyonu- Brunnstrom Yöntemi
Şu anda tam olmayan bir versiyonun içeriğine bakıyorsunuz. Tam versiyon'a bakınız.
 BRUNNSTROM:
İnme sonrası gelişen motor disfonksiyonların tedavisine yönelik ilk sistematik ve nörofizyolojik yöntem olan Brunnstrom yöntemi İsveç’li bir fizyoterapist olan Signe Brunnstrom tarafından 2. Dünya Savaşını izleyen yıllarda geliştirilmiştir.
Hunghlings Jackson MSS’in organizasyonunu tanımlamıştır. Buna göre spinal kord ve kranial sinir nükleusları en alt motor merkezlerde yerleşmiştir ve tüm vücut kısımlarındaki kaslar sadece birkaç hareket kombinasyonu için bu seviyede temsil edilmektedirler. Bu seviyeden kontrol edilen hareketler, en otomatik ve en az istemli hareketlerdir.
Orta motor merkezlerde, tüm kaslar daha karmaşık hareketler için yeniden temsil edilirler ve bu hareketler biraz daha istemli olmalarına karşın hala otomatik özellikler taşırlar. Frontal lobu içeren en üst motor merkezler ise duyusal merkezlerle bağlantıda olup, en karmaşık istemli hareketlerden sorumludur.
MSS’ nin değişik seviyeleri tarafından kontrol edilen apedal, kuadripedal ve bipedal gelişim dönemine ait çeşitli refleks ve reaksiyonlar şu şekilde özetlenebilir:
• Spinal düzey (Apedal): Fleksör çekme, ekstansör itme ve çapraz ekstansiyon refleksleri
• Beyin sapı düzeyi (Kuadripedal): Tonik boyun refleksleri, tonik labirent refleks, pozitif ve negatif destek reaksiyonları
• Orta beyin düzeyi (kuadripedal): Boyun düzeltme, vücut düzeltme, labirent düzeltme, optik düzeltme, amfibi reaksiyonu ve moro refleksi.
• Kortikal düzey (Bipedal): Denge reaksiyonları
Brunnstrom, MSS lezyonu sonrasında hareket yeteneğinin filogenetik olarak en eski hareket paternleri şeklinde ortaya çıktığını belirtmiştir. Bu hareket paternleri, primitif spinal kord paternleri ve primitif refleksler sonucu olup, ekstremitelerin kaba fleksiyon ve ekstansiyonu şeklindedir.
Primitif hareket paternleri normal motor gelişim sürecinde, MSS’deki yüksek kontrol seviyelerinin etkisi ile zaman içinde baskılanır ve yerini normal koordine hareketlere bırakır. MSS lezyonu sonucunda bu kontrolün ortadan kalkmasıyla hareketler yeniden primitif ve sterotip karakterde ortaya çıkar. Yüksek motor merkezlerin lezyondan etkilenmesi sonucu normalde yaşamın ilk yıllarında görülen tonik boyun refleksleri, tonik labirent refleks, tonik lumbal refleks gibi refleksler ve derin tendon refleksleri artmış olarak ortaya çıkar. Bu durum hemiplejide MSS’nde gelişimi erken dönemlerine doğru bir geriye dönüşün olduğunu gösterir.
Sinerjistik hareketler sağlıklı bir kişi tarafından her zaman kullanılabilir, ancak bu hareketler istemli kontrol altındadır. Hemiplejik bir kişide ortaya çıkan sinerji paternleri ise sadece belirli hareketleri içerir ve bu hareketlerin tek başına kullanımı mümkün değildir.
Perry, Brunnstrom yaklaşımını 4 aşama ile şu şekilde özetlemiştir:
• Refleks düzeyde majör sinerjiler elde edilir
• Sinerjilerin istemli kontrolü yerleştirilir.
• Fleksör ve ekstansör sinerjiler antagonist sinerjilerle bir arada kullanılarak parçalanır.
• İstemli fonksiyon elde edilir.

EKSTREMİTE SİNERJİLERİ:
Ekstremite sinerjileri, bir grup kasın primitif ve sterotip kasılmasıyla ortaya çıkar. Erken spastik devrede ortaya çıkan sinerjiler daha çok ekstremitenin birkaç eklemini birden içine alan kaba hareketlerdir. Eklem hareketleri tek başına kontrol edilemez. Bu kaba ekstremite hareketleri genellikle ya fleksiyon ya da ekstansiyon yönündedir.
Fransız nörologları, fleksiyon için kısaltıcı sinkinezis, ekstansiyon için ise uzatıcı sinkinezis terimini kullanmışlardır.
• Kısaltıcı sinkinezis: Fleksör sinerji olup kasıldıkları zaman tüm ekstremitenin boyunda kısalma meydana getirecek kas gruplarının çalışması anlamındadır.
• Uzatıcı sinkinezis: Ekstansör sinerji olup,kasıldıkları zaman tüm ekstremite boyunda uzama oluşturan kas gruplarının çalışması anlamındadır.
[Resim: 1ues8ik.jpg]
ÜST EKSTREMİTEDE FLEKSÖR SİNERJİ:
• Dirsekte dar açılı fleksiyon
• Önkolda tam supinasyon
• Omuzda 90 abdüksiyon
• Omuzda dış rotasyon
• Omuzda retraksiyon veya elevasyon
NOT: Dirsek fleksiyonu üst ekstremitenin ilk ortaya çıkan ve en kuvvetli komponentidir.

ÜST EKSTREMİTEDE EKSTANSÖR SİNERJİ:
• Dirsekte tam ekstansiyon
• Önkolda tam pronasyon
• Kolun gövde önünde addüksiyonu
• Omuzun internal rotasyon
• Omuzda az bir protraksiyonda sabitleşme
NOT: Ekstansör sinerjinin en kuvvetli komponenti ise m.pectoralis major kasıdır.


ALT EKSTREMİTE FLEKSÖR SİNERJİ:
• Ayak parmaklarında ekstansiyon
• Ayak bileğinde dorsifleksiyon ve inversiyon
• Dizde 90 yaklaşan fleksiyon
• Kalça fleksiyonu
• Kalçada abdüksiyon ve dış rotasyon
NOT: Alt ekstremitede fleksör sinerjinin en kuvvetli komponenti ise kalça fleksiyonudur.

ALT EKSTREMİTE EKSTANSÖR SİNERJİ:
• Ayak parmaklarında fleksiyon
• Ayak plantar fleksiyon ve inversiyon
• Dizde ekstansiyon
• Kalçada ekstansiyon
• Kalçada addüksiyon ve internal rotasyon
NOT: Diz ekstansiyonu, kalça adduksiyonu ve plantar fleksiyon ise ekstansör sinerjinin en kuvvetli komponentleridir.

Üst ekstremide fleksör sinerji, alt ekstremitede ekstansör sinerji hakimdir. Sinerjistik hareketler, refleks veya istemli olabilir ve çeşitli postüral mekanizmalardan etkilenir. Hasta sinerjiyi yaptığında çoğunlukla en fazla hipertonus olan komponent önce açığa çıkar.
Bu sinerjilerin dışında, hastalarda bazı primitif reflekslerle karşılaşılabilir. Bu refleksler;
• Simetrik Tonik Boyun Refleks (STBR): Yüz üstü pozisyonda iken baş fleksiyona getirildiğinde üstte fleksör altta ekstansör tonusun artması veya boyun ekstansiyonu kollarda ekstansiyon bacaklarda fleksiyon açığa çıkarır.

• Asimetrik Tonik Boyun Refleks (ATBR): Baş bir tarafa çevrildiğinde fasiyal taraf ekstremitelerde ekstansiyon oksipital taraf ekstremitelerde fleksiyon görülmesidir.

• Tonik Labirent Refleks: Yüz üstü pozisyonda gövdede maksimum fleksör tonus, sırt üstü pozisyonda maksimum ekstansör tonus görülmesidir.

• Birleşik Reaksiyonlar: Vücudun bir kısmındaki zorlu ve istemli çabanın hemiplejik tarafta refleks kontraksiyon yada istemsiz hareketler yol açmasıdır. Üst ekstremitede, sağlam taraftaki zorlu hareket hasta tarafta aynı cinsten hareket açığa çıkarır buna aynavari akis, alt ekstremitede ise sağlam taraftaki zorlu hareket hasta tarafta zıt cinsten hareket açığa çıkarır buna da respirokal inhibisyon denir.

• Homolateral Ekstremite Sinkinezisi: Hasta taraf ekstremitelerin aynı cins sinerjileri birbirine bağımlılık gösterir. Örneğin, üst ekstremitenin fleksör sinerjisi dirence karşı yapılması, alt ekstremitede de fleksör sinerjiyi kolaylaştırır. Aynı yayılım alt ekstremiteden üst ekstremiteye de olur.
[Resim: 7c9nwxc.jpg]
• Raimiste Fenomeni: Sağlam taraf alt ekstremite abdüksiyonuna verilen direnç, hasta tarafta abduksiyon, adduksiyona verilen direnç, hasta tarafta adduksiyonla sonuçlanır.
[Resim: d0c5t4b.jpg]

MOTOR İYİLEŞME SÜRECİ:
İnmeyi izleyerek gelişen hemiplejide Brunnstrom, hastaların belirli iyileşme devreleri geçirdiğini gözlemlemiş, bu devrelerin ilerleyişinin bazen hızlı bazen de yavaş olabileceğini ifade etmiştir. İyileşme süreci genellikle proksimalden distale doğrudur. Üst ekstremitede fleksör sinerji genellikle ekstansör sinerjiden önce ortaya çıkmaktadır. Kontrollü hareketlerden önce refleks hareketler, izole ve seçilmiş hareketlerden önce de kaba hareketler ortaya çıkmaktadır. Duyu, algı ve kognitif problemler, motivasyon eksikliği, etkilenme durumu veya diğer tıbbi sorunlar nedeniyle iyileşme herhangi bir devrede durabilir. Hastaların bazıları kol fonksiyonları açısından iyi bir iyileşme süreci gösterirken el bileği ve el fonksiyonlarında ciddi bir kayıp söz konusu olabilir.
Tedaviden önce hasta motor, duyu algı ve kognitif fonksiyonlar açısından değerlendirilmelidir. Motor değerlendirme; iyileşme devresi, kas tonusu, pasif hareket hissi, el fonksiyonu, alt ekstremite fonksiyonu, oturma, ayakta durma dengesi ve ambulasyon konusunda bilgi verir. Değerlendirme iyileşme devreleri, temel alınarak yapılır. İyileşme devreleri arasında geçişler söz konusu olabilir. Farklı iki devreye ait hareket aynı anda görülebilir. Devreler arası geçişte kesin bir başlama ve bitme sınırı yoktur. Hemiplejiklerde herhangi bir kas grubunun açığa çıkarabileceği kontraksiyon yeteneği; hastanın pozisyonuna, başın gövdeye göre pozisyonuna, ekstremite segmentlerinin birbirine oranına göre pozisyonlanması, birbirini izleyerek kasılan kas gruplarının cinsine göre değişiklik gösterir. Bu nedenle, bu hastalarda bilinen klasik kas testi kullanılamaz.

DUYU TESTLERİ:
Test sırasında pasif hareket duyusu, parmak tanıma, ayak taban basınç duyusu varlığına bakılır.

MOTOR TESTLER:
OMUZ VE DİRSEK:
1.DEVRE: Hastada ne yolla olursa olsun hiçbir hareket elde edilemiyorsa hasta birinci devredir. Hasta taraf ekstremiteleri pasif olarak hareket ettirildiğinde ağırdır ve harekete karşı kaslardaki direnç yok denecek kadar az hissedilir.

2. DEVRE: Temel ekstremite sinerjileri veya bazı komponentleri hasta herhangi bir hareketi yapmak istediğinde zayıf birleşik reaksiyonlar şeklinde kendini gösterir. Spastisite gelişmeye başlamıştır fakat çok belirgin değildir.

3.DEVRE: Temel ekstremite sinerjileri ya da bunların komponentleri hasta tarafından istemli olarak yapılabilir. Spastisite artmıştır ve devrenin herhangi bir yerinde maksimum düzeye ulaşır. Eğer hastanın iyileşmesi bu devrede durursa spastisite şiddetini koruyabilir. Önce fleksör sinerjiye bakılır. Hareketler hastaya önceden sağlam tarafında gösterilmelidir ve her eklemden neler beklendiği ayrı tanımlanmalıdır. Ekstansör sinerji, hastanın eli ile, fizyoterapistin hastanın dizleri arasındaki eline dokunması istenerek test edilir.

4.DEVRE: Spastisite azalmıştır ve temel ekstremite sinerjilerinin dışına çıkan hareket paternlerini yapabilir. 4. Devrede test için kullanılması uygun olan üç hareket vardır;
• Elin dorsalini lumbal bölgeye yerleştirme
• Dirsek ekstansiyonda iken kolu 90 fleksiyona kaldırmak
• Dirsek 90 fleksiyonda iken supinasyon ve Pronasyon
[Resim: l2y5j3b.jpg]

5.DEVRE: Temel ekstremite sinerjilerinde bağımsızlaşma ve spastisite azalma gösterir. Testte bu devre için üç hareket vardır;
• Dirsek ekstansiyonda kolu 180 fleksiyona kaldırmak
• Dirsek tam ekstansiyonda supinasyon ve pronasyon
• Dirsek ekstansiyonda ve önkol pronasyonda iken kolun yana ve horizontale kaldırılması.
[Resim: nmnqe7c.gif]
6.DEVRE: İzole eklem hareketleri serbestçe yapılabilir. Genel olarak bütün hareketlerde koordinasyon iyi ve görünüm normal ya da normale yakındır. Spastisite hemen tamamıyla yok olmuştur.

EL BİLEĞİ
1.ve 2. DEVRE:
Hareket yoktur.

3.DEVRE:
Kavrama için el bileği stabilizasyonu lazımdır.  Dirsek ekstansiyon ve fleksiyonda elin kavrama yeteneğine bakılır.

4.DEVRE:
Yumruk kapalıyken bilek fleksiyon ve ekstansiyon yaptırılır. Dirsek ekstansiyon ve fleksiyon da test edilir.
[Resim: g2fr8qf.]
5.ve 6. DEVRE: 
Bilek sirkümdiksiyonu. Test sırasında hastanın ön kolu pronasyonda tutulur.

PARMAKLAR:
Hastanın yumruğunu açma ve kapama, çeşitli cisimleri tutma, kullanma ve bırakma yeteneklerine bakılır.
3.DEVRE: Masif kavrama ve çengel kavrama.
[Resim: musqzyn.jpg]

4.DEVRE: Lateral tutma
[Resim: an3940f.jpg]

5. DEVRE: Palmar tutma ve silindirik kavrama
[Resim: b0mkml6.jpg]

6. DEVRE: Küresel kavrama
[Resim: lxcngrk.jpg]

GÖVDE VE ALT EXTREMİTE:
Önce yatakta, sonra otururken ve ayakta durma pozisyonunda değerlendirme yapılır. Eğer hasta yürüyebiliyorsa yürüme analizi yapılabilir.

SIRT ÜSTÜ:
Bu pozisyonda pasif hareket hissi, fleksiyon ve ekstansiyon sinerjileri, kalça abdüksiyon ve addüksiyon değerlendirilir.

OTURMA POZİSYONU:
3.DEVRE: Masif bir patern şeklinde kalça, diz, ayak bileği eklemi fleksiyonu, dar açılı diz fleksiyon, ekstansiyon
[Resim: q2ux7t4.png]
4. DEVRE: Ayağını sandalyenin altına doğru çekerek 90 dereceyi geçen diz fleksiyonu, izole dorsifleksiyon
[Resim: 2r23gra.png]

5.ve 6. DEVRE: Ayak bileği eversiyonu
[Resim: lljkjqo.jpg]

AYAKTA DURMA:
3. DEVRE: Masif kalça diz ayak bileği fleksiyonu
[Resim: 8m8nzhr.jpg]

4.DEVRE: Kalça ekstansiyonda dar açılı diz fleksiyon- ekstansiyon
[Resim: gh5ppf0.jpg]
5.DEVRE: Kalça ekstansiyonda izole dorsifleksiyon ve diz fleksiyonu

6.DEVRE: Kalça abdüksiyonu
[Resim: a4okug6.]

HIZ TESTLERİ:
Spastisiteyi değerlendirmek için 4 ve 6. devreler arasında sağlam ve hasta taraf karşılaştırılarak yapılır. Hastadan 30 sn boyunca yapması istenir.
• Dirsek fleksiyonu için el kulaktan çeneye çekilir. (Dirsek fleksiyonu tam olacak şekilde)
• El kucaktan aksi dize götürülür. (Dirsek ekstansiyonu tam olacak şekilde)

NOT: Hareketleri 4’e böl. Kaçta kaçını yapıyor buna bakıyoruz. Sinerjileri tam yapamayabilir. Fleksör ve ekstansör sinerjiler birbirlerini yenemeyebilir. Birbirlerinin içine geçebilir.

TEDAVİ:
ÜST EKSTREMİTE:
Evre 1:
Pozisyonlama evresidir. Hemiplejik olan tarafa yapılır. Pozisyonlanmanın amaçları; bası yarasını önlemek, kontraktürleri önlemek ve hastaya duyu sağlamaktır.

Sırtüstü yatışta; kolunun altına yastık, dizinin altına yastık (hafif fleksiyon), ayağını DF’de sabitlemek için yatakla ayak arası yastık koyarız. Başını hafif nötralde pozisyonlanarak simetrik tonik boyun refleksinin aktif olmasını önleriz. Asimetrik tonik boyun refleksini uyarmamak için başını sağa sola döndürmemesi gerekir. Sırtüstü pozisyonda özel amaçlarımız; omuz çıkığını önlemek için anteriora alırız, düşük ayağı önlemeye çalışırız ve ekstansör tonus artışını önleriz. Yani tonik labirent refleksi devre dışı bırakırız.

Yan yatışta; hemiplejik taraf üstte olacak şekilde kolunun altına yastık koyarız. Hastanın kolunu görmesini isteriz. Alt ekstremitelere dizler arası yastık konulur. Ayak yine DF’da olmalıdır. Yan yatışı çok severiz. Çünkü tonik labirent refleks devre dışı kalır.
[Resim: trojis2.jpg]
Evre 1’de kontraktür için NEH çalışmıyoruz. NEH, Brunnstrom’un keşfedilmiş bir yanlışıdır. 90 derece üzerinde de omuz fleksiyonu ve ekstansiyonu çalışmıyoruz çünkü omuz subluksasyonu oluşur.

Evre 2:
Refleks yerleştirme evresidir. Burada 3 ana refleks vardır. O refleksleri kullanıyoruz:
• Asimetrik tonik boyun refleksi: Hastanın başını bir tarafa çevirirken arkada kalan ekstremitede fleksiyon görülürken başını döndürdüğü tarafta ekstansiyon olur. Yerleştirmek için direnç veririz. Hastanın başını önkolumuza yatırarak bir tarafa başını çevirmesini isterken direnç verir. Kolun gelip gelmediğine bakarız. Geliyorsa sorun yoktur ancak gelmiyorsa daha fazla direnç veririz ya da yardımcı oluruz. Refleks geliştikçe direnci azaltırız. Ayrıca darbelemeden de yararlanırız.
• Aynavari akis: Etkilenmemiş taraftan yapılan hareketin diğer taraf ekstremitede açığa çıkmasıdır. Yaptırdığımız hareket açığa çıkmazsa yardım ederiz. Eğer hareket açığa çıkıyorsa direnç veririz. Hareket yerine geldikçe direnci azaltırız.
• Homolateral ekstremite sinkinezisi: alt ekstremitede yapılan hareketin aynısı üst ekstremitede açığa çıkar. Alt ekstremitede açığa çıkarmak için üst ekstremitenin iyi olması, üst ekstremitede açığa çıkarmak için alt ekstremitenin iyi olması gerekir. Aktif harekette refleks açığa çıkar.
[Resim: ec2tsuq.]

Evre 3’e geçiş için:
Oturmayı geliştiririz. Otururken şuurlu, yarı otomatik, otomatik şekilde statik dengeyi geliştiririz. Statik dengeden sonra hasta oturmaya başlar. Gövde hareketlendirmeye geçeriz. Hastanın kollarını etkilenmiş taraf etkilenmemiş tarafın üzerinde olacak şekilde bağlarız. Hastanın dirseklerini tutarak gövde mobilizasyonunu artırırız. Rotasyonu fleksiyon, ekstansiyon ve lateral fleksiyon yapıldıktan sonra yaparız.

Evre 3:
Sinerji yerleştirme evresidir.  Fleksör ve ekstansör sinerjiyi yerleştiririz. Yerçekimi aralıklı gerim yapar. Bu yüzden ani spastisite artışına neden olur.

Fleksör sinerji için; ATBR’ den yararlanırız. Başını çevirirken hastadan kolunu yukarı kaldırması istenerek son noktaya gelmesini sağlarız. Son noktada bu pozisyonda tutmasını isteriz. Burada uzatma kontraksiyonu yaparız. (En kısa pozisyonda tutturulur.) yavaşça indirip tekrar kaldırılmasını isteriz. Sinerji içi kas kısalır. Burada kısaltıcı sinkinezis yani kısaltma kontraksiyonu yaparız.

Ekstansör sinerji için; en kuvvetli komponent olan addüksiyondan yararlanırız. Ellerini iki bacağının arasına yerleştir. Sol taraf hemiplejikse sağ tarafa adduksiyon yönünde direnç vererek yaklaştırmasını iste. Elinizi diğer tarafa iyice kapatmaya çalışsın. Burada aynavari akis’ten yararlanırız. Kapattığı noktada tutturduk. (uzatma kontraksiyonu) tekrar açıp eski pozisyona getirip tutturduk. (kısaltma kontraksiyonu)
Ayrıca ekstansör sinerji için hemiplejik elini ters uyluğa yerleştirerek uyluğunu iterek diğer tarafa doğru dönmesini isteriz. Kürek çekme hareketi yaptırırız. Bilateral ellerden tutarak etkilenmemiş taraftan dirençle öne doğru çekmesini isteriz. Aynavari akisten yararlanırız. Hastanın kucağına yastık veririz. Hemiplejik tarafı yumruk yaparak yastıkta iz bırakmasını istiyoruz. Duysal uyaranla ekstansör kuvveti artırıyoruz.

Evre 4:
Sinerji kırıyoruz. Köprü aktiviteleri ile bağlantı kurarak kırıyoruz.

Fleksör sinerji kırmak için; elini göğsüne, karşı omzuna, karşı kalçasına, göbeğine götürmesi istenir. Yapabildiği kadar yapar. Yapamadığı yerde yardım et. Ekstansörden fleksöre kaymasını isteyerek; kol sıvazlamasını isteriz. Ekstansörden başlayarak yukarı çıkarken adduksiyonun kaybolmaması gerekir. Adduksiyon ile fleksör çalışırız.
 
Ekstansör sinerji kırmak için; eli uyluğa yerleştir. Dış yüzünden kalçaya doğru sıvazlamasını isteriz.

El sırtının lumbale yerleştirilmesi:

Kolun 90 derece horizontale kaldırılması:
Dirsek ekstansiyonda iken kolun 90 derecelik fleksiyonunu başarabilmek için hastada skapulotorasik ve glenohumeral eklem hareketleri ile dirsek hareketlerinin koordinasyonlu olmasına ihtiyaç vardır. Fleksör sinerji hakimiyeti varsa hasta kolunu kaldırmaya çalıştığında kol hafif fleksiyona kaçar. Dirsek ekstansiyonda tutulmaz ve genellikle ön kol biraz  supinasyonda kalmaktadır. Bunun aksine ekstansör sinerji daha hakim ise dirsek ekstansiyonu kolaylıkla açığa çıkmaktadır. Gerekli yerlerde gerekli darbelemeleri vererek hastadan kolunu kaldırması istenir.
[Resim: 5fn4jn4.jpg]
Kol gövde yanı, dirsek fleksiyonda pronasyon ve supinasyon:
Hasta dirsekleri fleksiyonda olacak şekilde oturur ön kollarında bir yastık üzerinde desteklenmiştir. Dirseklerini gövdesine yapıştırıp ön kollarını yastık üzerinden kaldırır ve bilateral simetrik olarak pronasyon ve supinasyon yapması istenir. Sinerji etkisinin daha fazla olduğu devrelerde pronasyon dirsek ekstansiyonuna, spinasyon ise dirsek fleksiyonuna bağlıdır.
[Resim: g94r3u5.jpg]

Evre 5:
Beşinci devrede kompleks hareket kombinasyonları artar ve izole hareketlere doğru ilerleme amaçlanır.


Kolun yana horizontale kaldırılması: Bu hareketin yapılabilmesi için ek sensör sinerjiye ait dirsek ekstansiyonu ve ön kol pronasyonu, fleksör sinerjiye ait de omuz kuşağı retraksiyonu ve omuz abduksiyonu gereklidir.

Dirsekler ekstansiyonda ön kol supinasyonu ve pronasyonu: Oturma pozisyonunda hasta ön kol pronasyonda kolunu 90 derecelik abduksiyon veya fleksiyona kaldırır. Bu durumda fleksör sinerjinin iki komponente ekstansör sinerjinin iki komponenti ile karşı karşıyadır. Supinasyonda omuz ER’de olur ve bu durumda dirsek fleksiyona gider. Bu hareket sırasında geride kalmış olan tek ekstansör komponent dirsek  ekstansiyonudur. Kol 90 derece fleksiyondayken bu hareketin yapılması biraz daha kolaydır. Fakat yine de supinasyon dirsek fleksiyonu ile pronasyon dirsek ekstansiyonu ile beraber olur.

El için:
Hakiki kavrama: Elin palmarına başparmaklarını koy. Proksimalden distale doğru avuç içini itince parmaklarda kapanma olur.

İçgüdüsel kavrama refleksi: Palmar kısma bası uygulayınca parmaklar otomatik olarak kapanır. Bebeklerde olan kavrama budur.
[Resim: btgp1lj.jpg]
İçgüdüsel kaçınma: Hasta kolunu öne ve yukarı kaldırınca parmakların hiperekstansiyona gitmesidir. Bu reaksiyon parietal lob lezyonlarında görülür. Palmar yüzeye distall yönde yapılan stroking buraya bu reaksiyonu daha da arttırır. Hasta bir objeyi almak için uzandığında parmaklar ekstansiyona gider. Obje kavrayabilir ama aradan zaman geçmesi ve özel olarak dikkatini toplaması gerekir.

Proksimal traksiyon cevabı: Yumruk yapma hareketini başlatamıyor ise herhangi bir eklemin fleksör kaslarına verilen direnç parmak ve bilek fleksiyonuna yol açar. Bu cevap spastisite başladıktan sonra ortaya çıkmaktadır. Burada ortaya çıkan bilek fleksiyonu istemediğimiz bir şeydir. Fizyoterapist el bileğini ekstansiyonda tutarak bunu önlemeye çalışır. Proximalde verilen direncin distalde fleksör hareket ortaya çıkarmasıdır.

Parmaklar üç  evrede açılır. Hasta parmaklarını kapatır. Hastanın web aralığına baş parmağımızı tenar bölgeye sokarak gireriz. Biraz basarız. Parmaklar biraz gevşer. Gevşeyince eli çeviririz. Biraz daha açılır. Burada elin dorsalinden başlayarak sıvazlama yaparak daha çok açarız. Daha fazla kuvvetlendirmek için ekstansörden darbeleme yaparız. El bileği ekstansiyonunda parmak fleksiyonu kolaydır. El bileği fleksiyonunda parmak ekstansiyonu kolaydır. Dirsek ekstansiyondayken aç kapa yaparız. Fleksör sinerjiye yakın bir pozisyonda el bileği fleksiyonunda parmaklar açıktır.

Parmak fleksörlerinde gevşeme eğitimi:
İstemli yumruk yapma ne kadar önemliyse gevşeme de o kadar önemlidir. Parmak fleksörlerindeki spastisite hastada kortikal başparmak pozisyonu yaratır. Parmakları germe ile birlikte zorlu ekstansiyona getirmek spasiteyi daha da arttır. Bunun için özel manipülasyonlar yapılarak parmak fleksörlerine gevşeme, ekstansörlerinde de tonus arttırılmaya çalışılır.

Manipülasyonun 1. devresi:
Hasta ile fizyoterapist ön kol supinasyonda olacak şekilde karşılıklı oturur. Tenar kabarıntıya uygulanan basınç ile baş parmak avuç içinden çıkarılır. Bu tutuşu bozmadan fizyoterapist hastanın ön kolunu tekrarlı ve ritmik olarak bir pronasyona bir supinasyona getirir. Tenar kabarıntı üzerindeki basınç pronasyonda azaltılır. supinasyonda arttırılır.
Supinasyon pozisyonunda elin doğrusal yüzünden uyarım yapılır.

Manipülasyonun ikinci devresi:
Hasta ve fizyoterapist tekrar karşılıklı oturarak birincide olduğu gibi baş parmak avuç içinden çıkarılır. Ön kol supinasyonda tutularak diğer el ile hastanın parmakları ekstansör yüzden kavranarak bütün falankslar fleksiyona getirilerek ekstansör kaslara maksimum germe uygulanmaktadır . Hareket hızı ve ritmik olarak tekrarlanır.


Manipülasyonun 3. devresi:
Fizyoterapist hastanın hemiplejik tarafına geçerek hastanın kolu 90 derece fleksiyonda ve ön kolunu pronasyona getirir. Bir süre sonra baş parmağı abduksiyonda tutmaya devam eder. Diğer elinin baş parmağı ile hastanın parmaklarını ekstansör yüzden sıvazlar. Parmaklarda ekstansiyon açığa çıktığı anda baş parmak desteği kaldırılarak ön koldan tutulur. Ekstansör yüzden lokal uyarıya bir süre daha devam edilir. En son ön kol desteği devam ettirilerek parmaklar serbest bırakılır.


ALT EKSTREMİTE:
1. devre eğitimi:
Pasif patern hareketlerini kapsar. Flask evredir. Sırt üstü yatış pozisyonunda fleksör sinerji için kalça fleksiyon, addüksiyon ve ER’u, diz 90 derece fleksiyonu, ayak bileği ve parmaklar dorsifleksiyon ve inversiyona getirilir. Ekstansör sinerji için kalça ekstansiyon abduksiyon ve internal rotasyonu, diz ekstansiyon, ayak bileği ve parmaklar fleksiyon ve eversiyona getirilmektedir. Ayrıca ayak tabanı basıncını algılanması ve kalça fleksör eğitimi için diz ve ayak bileği yatak kenarından sarkıtılmış pozisyonuna başlanıp ayağın kaldırılarak yatağa yerleştirilmesi eğitim verilir.

2. devre eğitimi:
Burada refleksler kullanılır.
Bechterew manevrası: Ayak baş parmağının pasif fleksiyonu ile kalça ve dizde fleksiyon açığa çıkmasıdır. Refleks olarak çekilmektedir.
Reimiste fenomeni: Hemiplejik olmayan taraf abduksiyona giderse hemiplejik tarafında abduksiyona gitmesidir. Hemiplejik olmayan taraf adduksiyona giderse hemiplejik taraf da addüksiyona gider. Bechterew pozitif ise bacağı abduksiyona direnç vererek zorlayarak hemiplejik tarafta abduksiyona gider. Bechterew pozitifse bacağı abduksiyon tarafında direnç vererek zorlarsak diğer tarafta abduksiyona gider. CP ve MS’de otomatik, inmede direnç vererek ortaya çıkmaktadır.
[Resim: d0c5t4b.jpg]
Strumpel işareti: Kalça fleksiyona geldiğinde ayağın dorsifleksiyona gelmesidir.
Homolateral ekstremite sinkinezisi: Hasta taraf ekstremitelerin aynı cins sinerjileri birbirine bağımlılık gösterir. Örneğin üst ekstremitenin flektör sinerjisinin dirence karşı yapılması alt ekstremitede fleksör sinerjiyi kolaylaştırır. Bu sinerjileri yayılım yapar. Aynı yayılım alt ekstremiteden üst ekstremiteye olur.
Resiprokal inhibisyon: Alt ekstremitelerde sağlam taraftaki zorlu hareket hasta tarafta zıt cinsten hareketi açığa çıkarır.
Babinski refleksi: Ayak tabanı künt bir cisimle tabanın dış yanından orta metatarso-falangeal ekleme doğru çizildiğinde normalde görülmesi gereken parmakların plantar fleksiyon cevabı yerine başparmağın dorsifleksiyona gelmesidir.
[Resim: babinskis-sign.jpg?resize=580%2C426]

Reflekslerden yararlanarak alt ekranı fleksör sinerji, ekstansör sinerji, abduksiyon ve adduksiyon hareketleri açığa çıkarmaya çalışılır.

3.Devre eğitimi:
Sırt üstü yatış pozisyonu:
Hasta yatağı bağımlı ise dar sınırlar içinde diz fleksiyon ve ekstansiyon eğitimine geçilir. Pozisyon, ekstansiyon cevapları fasilite edici olduğunda diz fleksiyonunu yapabilmesi için fleksör tendonlar üzerine lokal uyarılar uygulanmalıdır. Böylece kuadriseps kası inhibe edilip hafif derecede bir diz fleksiyonu açığa çıktığında ayak tabanını yatak üzerinde kaydırarak diz fleksiyon ve ekstansiyon yapılır. Bu devrede doğru fleksiyon kalça ve diz fleksiyonuna bağımlı olduğunda izole edilebilmesi için izin verilen kalça ve diz fleksiyon miktarı gittikçe azaltılarak dorsifleksiyon istenir. Dorsifleksiyon diz fleksiyonu ile beraberdir. Diz fleksiyonu arttıkça dorsifleksiyon artar.
Abdüksiyon ve adduksiyon ise raimiste fenomeninden yararlanılarak çalışılır. İlk başta refleks olarak başlıyoruz. Etkilenmemiş tarafı sabitliyoruz ayak altına bir kaydırma tahtası koyarak açarken kapatma yönünde direnç veriyoruz. Hafif bile olsa hemen uzatma, kısaltma kontraksiyonlarına geçiyoruz.

Oturma pozisyonu:
Hasta oturma düzeyine geldiyse bilateral ve unilateral kalça fleksiyon eğitimine başlanır. Hasta sandalyenin biraz önüne kaydırarak oturulur ve gövdesini arkaya doğru itmesi istenir. Bu yolla gövde dengesini sağlamak için kalça fleksörleri bilateral kasılırlar. Tek taraflı kasılma sağlamak için hasta taraf dışa gelecek şekilde yan oturtulur ve oblik şekilde arkaya gitmesi istenir. Cevap olarak hasta taraf kalça fleksörleri kasıldığında hemen uzatma kontraksiyonlarına geçilir. Daha sonra kısaltma kontraksiyonlarına doğru ilerlenir. Dar sınır içinde diz fleksiyon ve ekstansiyonu çalıştırılır .

4. Devre eğitimi:
Oturarak izole dorsifleksiyon eğitimi:  Daha önceden istemli duruma getirilen kalça fleksiyonuna direnç verilerek izole dorsifleksiyonu elde edilmeye çalışılır. Zamanla direnç azalır. Hareket öğrendikten sonra ranch de azalır. En sonunda da hiç dizini karnına çektirmeden yaptırılır. Kasılma görüldüğü anda uzatma kontraksiyonlarına geçilir.
Oturarak sizin 90 derece üstünde fleksiyon eğitimi: Hasta ayakları yere değecek şekilde bir sandalyeye oturur. Sağlam koluyla hasta kolunu destekler. Gövdesini hafifçe öne eğerek diz fleksiyonu, arkaya eğerek diz ekstansiyonu yapması istenir. Ayağını zeminde rahatça hareket etmesi için fizyoterapist hafifçe diz altından destekler.
[Resim: pi1qiei.png]

Yan yatışta abd-add eğitimi: Hemiplejik taraf üstte kalacak şekilde hasta yan yatar. Bacak, fizyoterapist tarafından abduksiyona getirilerek gluteus mediusa lokal uyarılar uygulanır ve hastadan bacağını bu noktada tutması istenir. Burada pelvis arkaya düşmemelidir. Yerçekimine karşı kuvvet ortaya çıkmaktadır.
[Resim: bly44q3.]
5. ve 6. Devre eğitimi:
Oturma yüksekliği artırılarak dorsifleksiyon eğitimi : Daha önce elde edilen izole dorsifleksiyonun gittikçe yüksekliği artan seviyelerde otururken tekrarlanmasıdır. Daha sonra kalçadan duvara dayanmış ve en son ayakta duruşta her iki ayağını ağırlık vermişken eğitim tekrarlanmaktadır.

Yarın yüzükoyun pozisyonda diz fleksiyon ve ekstansiyon eğitimi: Hasta, gövdesi fleksiyonda,  ayaklar yerle temas şeklinde yüzüstü bir yatak kenarına destekleklenerek  pozisyonlanır. Bu pozisyonda yer çekimine karşı diz fleksiyonu istenir. Tendonlara lokal uyarı yapılır. Kasılma hissedildiği zaman uzatma ve kısaltma kontraksiyonlarına geçilir. Diz fleksiyonu sağladıktan sonra gövde fleksiyonu azaltılarak eğitime devam edilir.

Ayakta bilateral ve unilateral abduksiyon eğitimi: Hasta ayakta durarak sandalye veya paralel bardan destek alarak bacağını yana açması istenir. Hareketi yaparken gluteus mediusa lokal uyarılar verilir. Daha sonra unilateral eğitime geçilir. Hasta hemiplejik tarafına ağırlık verip sağlam taraf pelvisini ayak yerden hafifçe kalkana kadar yükseltir. Yine hasta taraf gluteus mediusa lokal uyarı verilir.

Eversiyon eğitimi: Ayak eversiyonu kalça internal rotasyonu ile birliktedir. Ayak dışa bakacak şekilde parmak üzerinden kalça internal rotasyonu ile birlikte hastadan ayağı dışa götürmesi istenir. Lateralden direnç verilir ve parmak uçları ile peroneallere darbeleme yapılır.

Ekstansör uyarımı arttırmak için: Ayağa kaldırırken önce bunu çalışmamız gerekir. Ayağın yerle temasını arttırırız. Hasta ilk önce yere temas etmelidir. Hastanın ayağını bir tahta blok üzerine koyarız. Hastanın dizine aproksimasyon uygularken ağırlık aktarılır. Diğer boştaki ayağı ile parmak ucuna gelmesini isteriz. Ayrıca aproksimasyon ekstansör hareketli arttırmaktadır.

Ayakta durma ve yürüme eğitimi:
Diz stabilizasyon eğitimi: Paralel barda fizyoterapist hastanın arkasında durur. Hastadan yere doğru çömelmesini isteyerek dizlerini 15-20 derece fleksiyona getirmesini isteriz. Ağırlığını iyice hasta tarafa verip dizlerini biraz daha bükmesini, sonra bir miktar diz ekstansiyonu yaparak dikleşmesini isteriz. Dizleri hafif fleksiyondayken ağırlığını tekrar hasta tarafa vermesini isteriz.

Dizler hafif fleksiyonda yerinde sayma: Harekette hasta bir anlık tüm vücut ağırlığını etkilenmiş ekstremite üzerinde taşımak zorunda kalacaktır.

Dizler hafif fleksiyonda yürüme: Fizyoterapist hastayı sağlam tarafından destekleyerek hasta ile beraber kendi adımlarını uydurarak yürür. Kısa adımlarla yapılan bu yürümede gövdenin hafifçe öne eğilmesine izin verilmektedir. Böylece diz ekstansörlerinin fazla zorlanılmasından kaçınılır.

Pedal çevirme hareketi: Bu harekette quadriceps tonusunun hızla azaltılması ve fleksörlerinde hızla kasılarak yürüyüşün sallanma fazında ekstremitenin serbest hareket edebilmesinin sağlanmasıdır. Pedal çevirmeye benzer bir egzersizdir. Hasta ayakta durup sağlam bir eliyle yere tutunarak bir sağlam bir hasta tarafta hareket yapar. İlk başlarda güçlük çekebilir. Fizyoterapist eliyle hastanın ayağına yol gösterir. Özellikle ayağın geriye doğru kaydırılmasında hastanın ayağının yerle temasının kesilmemesine dikkat edilmelidir.

Gövde rotasyonu ile ritmik kol salınımı eğitimi: Bu hareket önce ayakta durma sonra da yürüme esnasında gövde ve kollarda hareketliliği sağlanması amacıyla yapılır. Gövde rotasyonu ile ağırlık bir taraftan diğerine aktarıldığında kollarda da otomatik hareketler elde edilir. Hemiplejik hastalar genel olarak gövde rotasyonu kullanmadan yürürler. Spastisite devam ettiği sürece normal kol salınımı elde edilemezse bile bu eğitim yürüyüş serbestliği ve denge yönünden faydalı olmaktadır. Hasta ayakta durur kollarını serbest olarak gövde yanında iken gövdesinin bütünüyle bir sağa bir sola döndürür. Bu dönme sırasında kollar vücut etrafına dolaşmalıdır.
[Resim: or8aic4.png]

Kaynakça:
  • PROF.DR.F.FİGEN AYHAN, FTR AKIL NOTLARI, GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ, (2016)
  • AYŞE KARADUMAN, ÖZNUR TUNCA YILMAZ, (2016), FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON CİLT 3, HİPOKRAT KİTABEVİ
  • DOÇ. DR. MUHAMMED KILINÇ, PROF.DR. SİBEL AKSU YILDIRIM,(2021),NÖROLOJİK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYONDA ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME, VİZE YAYINCILIK
  • PROF. DR. AYŞE KARADUMAN, A. SAADET OTMAN, AYŞE LİVANELİOĞLU,(2018),HEMİPLEJİ REHABİLİTASYONUNDA NÖROFİZYOLOJİK YAKLAŞIMLAR, HİPOKRAT KİTABEVİ
  • https://www.physio-pedia.com/Brunnstrom_...nt_Therapy
  • https://www.physio-pedia.com/images/5/5b...proach.pdf