02-19-2024, 01:40 PM
Kronik Böbrek Yetmezliği
Kronik böbrek yetmezliği, böbrek işlevinin ilerleyici şekilde, geriye dönüşü olmaksızın kaybedilmesidir. Glomerül filtrasyon hızının azalması sonucu böbreğin sıvı-elektrolit dengesini ayarlamasında ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik bozulma görülmektedir. Kronik böbrek yetmezliğine neden olan sebepler ırktan ırka ve ülkeden ülkeye değişiklik göstermektedir. Kronik böbrek yetmezliğine eşlik eden hastalıklar, kullanılan ilaçlar, hemodiyaliz tedavisinin yönetimi, diyete uyum ya da uyumsuzluk gibi yaşamı etkileyen durumlar pek çok semptomu beraberinde getirmektedir. Semptom yönetimi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.
Hemodiyaliz hastaları tarafından en sık deneyimlenen semptomlar arasında yorgunluk, nefes darlığı, ağrı, uyku bozuklukları, iştahsızlık, bulantı-kusma, baş dönmesi, kuru ve kaşıntılı cilt, konstipasyon/diyare, ağrı, baş ağrısı, kas krampları, göğüs ağrısı, ödem, emosyonel ve cinsel sorunlar yer almaktadır.
KBY hastaları işini kaybetme, günlük yaşam aktivitelerinde bağımlılık, sakatlık, depresyon, anksiyete, beden imajında değişiklik, finansal problemler, seksüel problemler, sosyal izolasyon, mortalite ve hospitalizasyon riski ile karşı karşıyadır.
Genel nüfusun yaşlanması, hemodiyaliz tedavisi gören hasta sayısında dünya çapında bir artışı beraberinde getirmiştir. Böbrek yetmezliği ilerledikçe hastalarda fiziksel fonksiyon azalır ve düşük fiziksel fonksiyonun mortalite ve diğer olumsuz olaylarla ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.
Hastaların fonksiyonel kapasitelerinin azalması; üremik kardiyomyopati, anemi, kemik hastalıkları, kondüsyonsuzluk, kardiyak ve otonom kontrolün bozulması, iskelet kaslarında güçsüzlük, sosyal ve emosyonel problemler, yorgunluk, diyabetes mellitus ve kardiyovasküler hastalıkların eşlik etmesi nedeniyledir.
Hastaların fiziksel açıdan hareketsiz olması, kapiller yoğunluğun azalması, üremi sonucu gelişen nöropati ve myopati kas gücünde azalmaya neden olmaktadır. Hiperparatiroidizme bağlı damarlarda ve kalp kasında kalsifikasyon oluşması, aterosklerotik risk faktörlerinin varlığı, üremiye bağlı kardiyomyopatinin meydana gelmesi ile kardiyovasküler kapasitede azalma görülür.
Tedavi
Kronik Böbrek Yetmezliği hastalarında diyaliz tedavisi veya renal transplantasyon tedavisi uygulanmaktadır. Klinik yaklaşım süreci şu şekilde ilerlemektedir:
1. Böbreklerin fonksiyonel rezervini saptamak
2. Fonksiyonel kapasiteyi düşüren reversible (geri dönüşebilir) faktörleri düzeltmek
3. İlerlemenin durdurulması/yavaşlatılması
4. Üremik komplikasyonları önlemek ve tedaviyle yaşam süresini, kalitesini artırmak
5. Altta yatan hastalığın tedavisi
6. Fizik tedavi ve rehabilitasyon
Sık Görülen Bazı Semptomlar
KBY’nin ve hemodiyaliz tedavisinin sebep olduğu pek çok semptom bulunmaktadır. Bunun nedeni kronik böbrek yetmezliğine eşlik eden hastalıklar (komorbidite), kullanılan ilaçlar, hemodiyaliz tedavisinin yönetimi, diyete uyum ya da uyumsuzluk gibi durumlar olabilir.
Yorgunluk
KBY hastalarında endokrin sistemindeki değişiklikler, kardiyovasküler sistem ve metabolik süreçlerin etkilenmesi, hemodiyaliz tedavisi nedeni ile yapılan kısıtlamalar, bağımlılık, endişe, ekonomik problemler, aktivitede azalma, sosyal alanların azalması, sağlık profesyonellerinin olumsuz tutumları ve iletişim eksikliği, depresyon, anksiyete, stres gibi birçok biyo-psikososyal faktörler yorgunluğa sebep olmaktadır.
Hastalar aktivite yaparken aralıklı dinlenme ve enerjisinin en yüksek olduğu saatlerde aktivitelerini yapması konusunda bilgilendirilmelidir. Beslenme sırasında az ve sık yeme; sık kullanılan malzemelerin kolay ulaşılabilir yerlere konması; zorlu ve yorucu aktivitelerin en aza indirilmesi, tek seferde yapmak yerine zamana yayılarak yapılması, dinlenme periyotları oluşturulması gibi enerji koruma teknikleri anlatılmalıdır. Egzersiz, yoga, akupresür gibi yöntemler yorgunluğu azalttığı için önerilebilir.
Dispne
Hemodiyaliz hastalarında sıvı-elektrolit dengesinin sürdürülmesinde böbrek işlevlerindeki bozulma sebebiyle gelişen akciğer ödemi, eritropoetin sentezinin azalmasından dolayı ortaya çıkan anemi, gaz alışverişindeki defektler, aşırı sıvı yükü, ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu, hipoventilasyona bağlı hipoksemi, solunum kası disfonksiyonu ve ciddi mekanik yükleme dispne nedenlerindendir.
Solunumun hızı, şekli, akciğer sesleri değerlendirilmelidir. Oksijenizasyon pulse oksimetre ile takip edilebilir. Doktor istemi ile inhaler tedavisi uygulanabilir ve tedavi sırasında ağız bakımının önemi konusunda hasta ve hasta yakını bilgilendirilmelidir. Hastanın yatak başı yükseltilebilir ya da oturması sağlanarak akciğer kapasitesi arttırılabilir. Derin soluk alıp verme egzersizi, büzük dudak solunumu yaptırılabilir. Relaksasyon terapisi, masaj, akapunktur gibi yöntemler dispne için kullanılabilir.
Uyku Düzeninde Bozulma
Hemodiyaliz hastalarının uyku sorunları yaşadıkları sosyal kısıtlamalar, diyet, metabolik değişimler, kas krampları, solunum sıkıntısı, yorgunluk, yaşlılık durumu, kronik metabolik asidoz sonucu hipokapne, periferik nöropati, diyaliz tedavisi ve emosyonel problemler nedeniyle görülmektedir.
Bireyin uyku ile ilgili yaşadığı problemin ne olduğu öncelikli olarak belirlenmelidir. Hastanın uyku örüntüsüne dair detaylı öykü alarak, eşlik eden kronik hastalıkları, uyku problemine neden olabilecek ilaç kullanımını, hastalık durumunu, stres durumunu, çevre koşullarını belirleyerek hastanın uyku sorununa yönelik planlama yapılabilir.
Hastanın uyku düzeni ve alışkanlıkları belirlenmelidir. Gündüz uyuması engellenerek aktiviteye teşvik edilmeli, gece yatma saatlerine uyum sağlaması konusunda yardımcı olunmalıdır. Hastaya sessiz ve dinlendirici ortam sağlanmalıdır. Hemodiyaliz hastalarında Bilişsel Davranışçı Terapi’nin uykusuzluk için yararlı olduğu görülmüştür.
Kaşıntı
Ürenin vücutta artması ve deride birikmesi sebebiyle meydana gelen, tehlikeli olmamasına rağmen hastalar için yaşam kalitesini düşüren ve rahatsızlık verici bir semptomdur. Üremik kaşıntı, kaşıma isteği uyandıran ve derinin önemli bir koruyucu bariyer olarak işlevini etkisiz hale getiren subjektif bir şikayettir. Kaşıntı tüm vücuda yayılabilir ya da belirli bir bölgede lokalize olabilir; sürekli ya da aralıklı olabilir. Kaşıntıyı azaltmak için çeşitli ilaç tedavileri vardır. Fakat bunların yan etkileri nedeniyle alternatif yöntemler önem arz etmektedir.
Kaşıntıyı kontrol altına almak için diyet, mentol uygulaması, bitkisel ilaçlar, hipnoz, hayal kurma, sosyal destek gruplarına katılma, gevşeme egzersizleri, yoga, soğuk uygulama, aromaterapi, termal terapi, hidroterapi, müzik terapi, akupunktur ve akupressür gibi uygulamalar kullanılabilir.
Akupresür; vücudun belli enerji noktalarına parmak ucu, avuç içi, küçük boncuklar veya özel cihazlarla basınç uygulandığı bir yöntemdir. Akupresürün hemodiyaliz hastalarında görülen yorgunluk, ağız kuruluğu, kas-iskelet sistemi ağrıları, uyku kalitesi ve anksiyete gibi semptomlar üzerine faydalı olduğu çalışmalarda gösterilmiştir.
SP6, SP10, ST36 ve LI11 noktalarına manuel olarak uygulanan akupresür, uzun vadeli uygulandığında (en az bir ay) hemodiyaliz hastalarında üremik kaşıntının şiddetini ve kaşıntıyı etkileyen serum fosfor ve paratiroid hormon düzeylerini önemli ölçüde azaltmaktadır ve üremik kaşıntıyı azaltmak için tamamlayıcı tedavi olarak kullanılabilir.
Noktaların yeri:
• SP6: Tibianın arka sınırında medial malleolün ucunun doğrudan üstünde 3 cun (10 cm)
• SP10: Diz fleksiyonda, patellanın üst medial sınırının 2 cun (6,6 cm) üzerinde, vastus lateralisin medial kısmının çıkıntısında
• ST36: Tibialis anterior kasında, tibianın anterior tepesinin bir parmak lateralinde
• LI11: dirsekteki kıvrımın dış ucunda
Ağrı
Ağrı hemodiyaliz tedavisi alan hastalarda sık görülmektedir. Hemodiyaliz tedavisinin yaygın bir alanda meydana gelen sıvı-elektrolit değişimi ve bu değişimin kan-beyin bariyeri, venöz alanda vasküler volümde değişikliklere neden olması ile baş ağrısı meydana gelebilmektedir.
Son evre böbrek yetmezliği ve hemodiyaliz hastalarında kas-iskelet sisteminde görülen değişikliklere, hemodiyaliz tedavisine, periferal nöropatiye, periferal vasküler hastalıklara, karpal tünel sendromuna, anjina ve diğer nedenlere bağlı olarak ağrı görülebilmektedir.
Ağrı değerlendirilmeli, ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler sorgulanmalıdır. Egzersiz, masaj, sıcak-soğuk uygulama, akupunktur, meditasyon, distraksiyon, müzik terapisi ve bilişsel davranışçı terapi kullanılabilir non-farmakolojik yöntemlerdendir. Masaj, dikkati başka yöne çekme ve sıcak banyo gibi yöntemler hastaların gevşemesini sağlayabilir.
Kas Krampları
Kas kramplarına hipotansiyon, yüksek volümlü ultrafiltrasyon (UF), elektrolit anormallikleri sebep olabilmektedir. Diyaliz süresi uzatılabilir. Hipotansiyon için yapılan müdahaleler arasında ultrafiltrasyonu durdurma, trendelenburg pozisyonu verilmesi, invaziv girişimler yer alabilmektedir. Kas kramplarında masaj ve germe egzersizleri yapılabilir. E ve C vitamini kullanımı etkilidir.
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Egzersiz kronik hastalıkları önleme ve rehabilite etmede önemli bir müdahale aracıdır. Diyaliz tedavisi alan hastalarda egzersiz kapasitesi, kuvvet, dayanıklılık, fonksiyonel kapasite, yaşam kalitesi, kan basıncı kontrolü, diyabet gelişim riskinin ve kardiyovasküler hastalık riskinin azalması, depresyon ve anksiyete semptomlarının hafiflemesi, diyaliz etkinliğinin ve sağ kalımın artması egzersizin potansiyel faydaları arasındadır.
Hemodiyaliz tedavisi için hastaların haftada iki/üç kez diyaliz kliniklerine gelmeleri ve her seferinde 4 saatini yatakta oturarak veya yatarak geçirmeleri gerekmektedir. Bu nedenle, düzenli hemodiyaliz tedavisine egzersizin eklenmesi, hemodiyaliz hastaları için egzersiz uyumunu artıracağı varsayılarak intradiyalitik egzersiz programı oluşturulabilir. Bir ergometre üzerinde özelleştirilmiş intradiyalitik egzersiz (bisiklet sürme), hemodiyaliz (HD) hastaları arasında en yaygın merkez içi egzersiz şeklidir. Bu egzersiz modu oldukça uygulanabilir ve kolayca denetlenebilirdir.
Fonksiyonel antrenman, günlük yaşam aktivitelerini taklit eder ve bu hareketleri geliştirmek için nöromüsküler sistemi hedefler, çok eklemli aktiviteleri içeren alt ve üst vücut hareketlerinin çeşitli kombinasyonu olarak gerçekleştirilir.
Egzersizin Tipleri ve Rehabilitasyon Programı
KBY hastalarında rehabilitasyon programı;
• Diyaliz uygulanmayan günlerde gözlem altında yapılan program,
• Diyaliz ünitesinde hemodiyalizin ilk saatlerinde yapılan rehabilitasyon programı,
• Ev egzersiz programı olmak üzere üç şekilde uygulanabilmektedir.
Genellikle önerilen;
• Aerobik egzersiz,
• Güçlendirme egzersizi,
• Kombine aerobik ve dirençli egzersiz programıdır.
Aerobik Egzersiz
Aerobik egzersizin yaşam kalitesi, kas gücü ve yorgunluk üzerine olumlu etkileri vardır. Aerobik egzersizle kardiyovasküler sistem ve aktif kasların etkinliği artar, daha az enerjiyle aynı miktarda iş gerçekleştirilebildiği için performans artar.
Hemodiyaliz sırasında yapılan (intradiyalitik) egzersizin iskelet kaslarında kan akımını arttırarak ve vasküler komponente üre ve diğer toksinlerin geçişini arttırarak olumlu etki sağladığı görülmüştür. Diyaliz olmayan günlerde aerobik egzersiz programları yürüme, orta şiddetli koşu, bisiklet egzersizi olarak yapılabilmektedir.
Çalışmalar hastalara günde 30 dakika olmak üzere haftada 3 gün, 8 hafta-6 ay aerobik egzersiz programı uygulandığında ortalama VO2 pik düzeyinin yaklaşık %15-%17 oranında arttığını göstermiştir.
KBY hastalarının inspiratuar kas zayıflığı, egzersiz intoleransı ve yürüme sırasında artmış enerji harcaması olabildiğinden değerlendirme sonrası ihtiyaca yönelik bireyselleştirilmiş solunum ve aerobik egzersiz programıyla solunum kas kuvveti, egzersiz kapasitesi ve enerji harcamasında iyileşme sağlanabilir. Hastalara maksimum egzersiz kapasitesi, kardiyak risk saptaması ve maksimal kardiyopulmoner egzersiz testi yol gösterici olması açısından yapılabilir.
![[Resim: bz1jxc7.png]](https://i.hizliresim.com/bz1jxc7.png)
Güçlendirme Egzersizleri
Geriatrik bireylerde yaşam aktivitelerini bağımsız yapabilmek için kas gücü önemlidir. Diyaliz tedavisi olan hastalarda kas gücü fiziksel performansı etkilemektedir. Bu nedenle rehabilitasyon programına direnç egzersizi eklenmelidir. İntradiyalitik ve/veya evde olacak şekilde güçlendirme egzersizi elastik bant ya da ağırlık kullanılarak yapılabilir.
![[Resim: 5d6ueke.png]](https://i.hizliresim.com/5d6ueke.png)
Kombine Aerobik ve Dirençli Egzersiz
Diyaliz sırasında egzersiz tedavisi olarak aerobik egzersiz ve direnç antrenmanının kombinasyonu, tek tip egzersize göre daha fazla iyileşme sağlar. Aerobik egzersiz ve dirençli egzersiz programının beraber kullanımı tip 2 kas lifi sayısı ve kas lifi alanında artış sağladığı, kalbin otonomik kontrolünü düzelttiği, aritmilerde azalma sağladığı, quadriceps ve harmstring kaslarının kuvvetinde artış gösterdiği, yürüme kapasitesi ve merdiven çıkma-inme performansını arttırdığı, mental sağlık skorlarını olumlu etkilediği ilgili çalışmalarda gösterilmiştir.
50 dakika aerobik egzersiz, 10 dakika düşük ağırlıkta güçlendirme egzersizi, 10 dakika germe egzersizi ile 10’ar dakika ısınma ve soğuma periyodunu içeren; 6 ay boyunca haftada 3 gün, 90 dakika uygulanan rehabilitasyon programının VO2 pik değerini %48, tip 1 kas lifi alan ortalamasını %25.9, tip 2 kas lifi alan ortalamasını %23.7 oranında arttırdığı sonucuna ulaşılmıştır.
Anemi, kas atrofisi, hipervolemi, kardiyak disfonksiyon ve fiziksel kondisyon kaybı gibi çeşitli nedenler, hemodiyaliz hastalarında son derece düşük düzeyde kardiyorespiratuvar kondisyona sebep olmaktadır. Kombine aerobik egzersiz ve kuvvet antrenmanı, gelişmiş kardiyorespiratuar kondisyon sağlayabilir.
Egzersizde Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar
Kas iskelet yaralanmalarında en sık görülenler kemik kırıkları ve anlık kas rüptürleridir. Bu nedenle seansları ısınma periyodu ile ve düşük şiddette başlatmak, egzersiz şiddetini zamanla arttırmak, yüksek şiddetli aktivitelerden kaçınmak gerekmektedir. Isınmada hastalara hafif kardiyovasküler egzersizler ile koordinasyon ve dengeye yönelik egzersizler; soğuma periyodunda, esnemeyle birlikte hafif kardiyovasküler egzersizler yaptırılabilir.
Kardiyopulmoner kapasite, kas gücü ve fonksiyonel kapasite KBY hastalarında azalmaktadır. Bu sebeple hastalara aerobik egzersizler ve güçlendirme egzersizleri yaptırılmalıdır. Egzersize bağlı oluşabilecek komplikasyonları azaltmak için her egzersiz seansına ısınma ve soğuma periyodu dahil edilmelidir. Egzersiz seansları günlük olarak hastanın durumuna göre ayarlanmalıdır.
Hastanın diyalize gitmediği günlerde gözetim altında yapılan rehabilitasyon programı intradiyalitik ve ev rehabilitasyon programına göre daha etkili olmaktadır. Ancak hastalar zaman kaybı ve transfer problemi olmamasından dolayı intradiyalitik egzersiz programını daha çok tercih etmektedir.
Hemodiyaliz sırasında sıvı ve elektrolit değerlerinde değişiklik sonucu hipotansiyon meydana gelmesi egzersiz kapasitesini azaltabilecek bir durumdur.
Bazı Çalışmalar
Esnekliği, gücü, dengeyi, koordinasyonu ve dayanıklılığı geliştirici çeşitli egzersizlerden oluşan bireyin kapasitesine göre uyarlanmış fonksiyonel antrenman ile kişiselleştirilmiş intradiyalitik bisiklet kombinasyonunu içeren bir çalışmada fiziksel performansta önemli iyileşmeler görülmüştür. Uygulanan tedavi programında 4 hafta boyunca, haftada 3 gün 40 dakikalık seanslar şeklinde hastalara solunum egzersizleri, manuel kuvvetlendirme egzersizleri, solunumla kombine pilates, elastik bant egzersizleri ve ağırlık ile güçlendirme egzersizleri yaptırılan çalışmada yaşam kalitesinde, depresyon ölçeklerinde ve bağımsızlık ölçeklerinde anlamlı sonuçlar alınmıştır.
Diyaliz kliniğinde hemodiyaliz tedavisi sırasında exergame adında düşük yoğunluklu, oyun bazlı, ağırlık taşımayan, sanal denetimli alt ekstremite (ayak) egzersiz programı uygulanan bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışma, intradiyalitik egzersiz oyununun hemodiyaliz hastalarında depresyon belirtilerini azalttığını göstermiştir. Giyilebilir sensörler ve etkileşimli bir arayüz kullanan intradiyalitik exergame, egzersiz sırasında oyunlaştırma ve görsel-işitsel geri bildirimler sağlayabilmektedir. Bu durum egzersizi eğlenceli kılabilir, hastanın motivasyonunu ve egzersize bağlılığını artırma potansiyeli taşır.
Başka bir çalışmada intradiyalitik egzersize (bisiklet) eklenen fonksiyonel antrenman ve egzersiz danışmanlığının diyaliz yeterliliğini ve lipid profilini iyileştirdiği gösterilmiştir. Lipit profilinin iyileşmesi kardiyovasküler riskleri azaltmaktadır.
Çeşitli sistematik derlemeler ve meta-analizlerde, düzenli egzersizin KBY evre 1-4 ve son dönem böbrek yetmezliği (KBY evre 5) hastaları için faydalı olduğu konusunda fikir birliğine varılmıştır.
Hemodiyaliz tedavisi alan hastalarda en sık görülen psikolojik sorun olan depresyon durumunu azaltmada; haftada 3 gün, orta yoğunlukta, 30 dakikalık (5 dk ısınma+20 dk dayanıklılık+5dk soğuma), sırtüstü pozisyonda kullanılan alt ekstremite ergometresi ile 12 haftalık intradiyalitik bisiklet egzersizinin etkili olduğunu gösteren bir çalışma bulunmaktadır. Bu çalışma aerobik intradiyalitik egzersiz programının sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin iyileşmesi, depresyonun azalması üzerinde olumlu etkileri olduğunu göstermiştir.
Hastalara haftada üç kez 6 ay boyunca denetimli, bireysel olarak uyarlanmış egzersiz eğitimi verilen çalışmada her seans hemodiyaliz tedavisinin (intradiyalitik) ilk 2 saati; 5 dakikalık ısınma periyodunda germe egzersizleri, 20 dakikalık bisiklet ergometresiyle aerobik egzersiz, dirençli elastik bantlarla 4 tip (bacak uzatma, düz bacak kaldırma, kalça abdüksiyonu ve kalça fleksiyonu) 10 tekrarlı 3 set direnç egzersizinin sırtüstü yapılması sağlanmıştır. Egzersiz yoğunluğu orta şiddette belirlenmiştir. (Borg ölçeğine göre 13/20) Bu çalışma intradiyalitik aerobik ve direnç egzersiz programının ileri yaştaki hastalarda (≥ 70 yaş) fiziksel fonksiyonları önemli ölçüde iyileştirdiğini göstermiştir. Fiziksel fonksiyondaki iyileşme diyalize giren ileri yaştaki hastaların prognozunu iyileştirebilir, hareketsiz yaşam tarzıyla ilişkili fiziksel işlevlerdeki azalmanın önüne geçer.
Orta yaşlı hemodiyaliz hastalarında egzersiz tedavisinin kas gücünü ve 10 m yürüme hızını iyileştirdiği bazı çalışmalarda gösterilmiştir.
Çalışmalarda sigara içme ile ağrı şiddeti arasında sinerjik bir ilişki olduğu, sigara içmenin cinsel işlev bozukluğunu artırdığı görülmüştür. Sağlıklı yaşam tarzını sürdürme açısından hastaların desteklenmesi gerekmektedir.
Sonuç ve Öneriler
Hemodiyaliz hastaları için fiziksel hareketsizlik ile morbidite arasında sinerjik bir ilişki bulunmaktadır. Hemodiyaliz hastaları yaralanma korkusu, rahatsızlık, güvenlik kaygıları, sınırlı boş zaman, güçsüzlük belirtileri ve egzersiz intoleransı gibi nedenlerden dolayı düzenli egzersiz yapmakta zorlanmaktadır. Fakat düzenli egzersiz yapmak hemodiyaliz hastalarında mortalite riskinin azalmasını, sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin iyileşmesini ve depresyon durumunun azalmasını sağlar.
Risk yönetimi gerektiren hemodiyaliz tedavisindeki yaşlı hastalarda intradiyalitik egzersiz güvenli bir şekilde yapılabilir. Her bir hastaya spesifik egzersiz programı ayarlayabilmek ve hastalara aktif bir yaşam biçimi kazandırabilmek gerekir. Hastaların fiziksel aktivitelerini arttırmak için egzersiz yapmaya katılmalarını teşvik etmek rehabilitasyon tedavisinin önemli bir parçasıdır.
Diyaliz kliniğinde her hastaya egzersiz boyunca rehberlik edecek bir egzersiz eğitmeninin bulunması pratik değildir. Her HD prosedüründen önce bir fizyoterapist tarafından verilen fonksiyonel eğitim ve danışmanlık hastaların fonksiyonel egzersiz rutinlerini doğru şekilde öğrenmesini ve başarıyla ev ortamında denetimsiz gerçekleştirebilmelerini sağlar. Evde egzersizin sürdürülebilirliği diyaliz programı için önemli bir konudur. Program hastalar için yeterince basit olmalı ve özel bir beceri ya da ekipman gerektirmemelidir. Motive ederek sürekli destekle, evde egzersize tatmin edici bir bağlılık sağlanabilir.
Bütüncül bir yaklaşımla ve multidisipliner bir çalışma ile tedavi uygulanmalıdır. Hastalar etkin bir bakım, eğitim, bireysel destek ile fiziksel ve psikososyal açıdan, stres ve semptomlarla baş etmede aktif olabilir ve tedaviye uyum sağlayabilir. Hemodiyaliz tedavisi ömür boyu süren bir tedavi olması nedeniyle hasta ve yakınlarının bununla yaşamayı öğrenmesi gerekmektedir.
Engeller
Sağlık profesyonelleri tarafından semptomlar geç fark edilmekte/fark edilememektedir. Bu durum hastaların yaşam kalitesini düşürmektedir.
Diyaliz hastalarının çoğunlukla egzersiz yapmaya isteksiz oldukları ve %59’unun temel günlük yaşam aktiviteleri dışında hiçbir şekilde fiziksel aktivitede bulunmadıkları saptanmıştır.
Yaşlı hastalar, düşük öz yeterlilik, rahatsızlık, sakatlık, yaralanma korkusu, alışkanlıklar, çevresel faktörler, bilişsel gerileme ve yorgunluk gibi engellerle karşılaşabilir.
Hastalığın getirmiş olduğu psikolojik (emosyonel) yük, hastalığın boyutunun yeterli olarak anlaşılamaması, egzersize yönelik negatif tutumlar, rehabilitasyon sürecinde egzersiz yapmaya karşı güven eksikliği, motivasyon eksikliği, yorgunluk, dispne ve ağrı gibi semptomlar, anemi, diyabetes mellitus, koroner kalp hastalığı ve kronik kalp yetersizliği gibi komorbidite durumlar, egzersiz ile ilişkili olan yorgunluk ve ağrı, susuzluk ve yaralanma gibi kötü etkilerin yaşanması veya yaşanacak olma korkusu hastaların egzersiz yapamamalarına neden olan engellerden bazılarıdır.
Kaynakça
YILDIRIM, E. Kronik Böbrek Yetmezliği’nde Egzersizin Yaşam Kalitesine Etkisi, 2015. Tübitak Bideb 2209-A Üniversite Öğrencileri Yurtiçi Araştırma Projeleri (Proje No: 1919B011403422)
TAŞ D, AKYOL A. Egzersiz ve Kronik Böbrek Yetmezliği. NefroHemDergi. 2017;12(1):10-9.
TAYLAN, S., & ÖZKAN, İ. (2020). Hemodiyaliz Hastalarında Görülen Semptom Kümelerinin Cinsel İşlev ile İlişkisi. Nefroloji Hemşireliği Dergisi, 15(2), 79-88.
TAYAZ, E., & Ayşegül, K. O. Ç. (2020). Hemodiyaliz tedavisi alan kronik böbrek yetmezliği hastalarinda semptom yönetimi ve hemşirelik. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 23(1), 147-156.
Bogataj, Š., Pajek, J., Buturović Ponikvar, J., Hadžić, V., & Pajek, M. (2020). Kinesiologist-guided functional exercise in addition to intradialytic cycling program in end-stage kidney disease patients: a randomised controlled trial. Scientific reports, 10(1), 5717.
https://doi.org/10.1038/s41598-020-62709-1
Bogataj, Š., Pajek, J., Buturović Ponikvar, J., & Pajek, M. (2020). Functional training added to intradialytic cycling lowers low-density lipoprotein cholesterol and improves dialysis adequacy: a randomized controlled trial. BMC nephrology, 21(1), 352. https://doi.org/10.1186/s12882-020-02021-2
Zhou, H., Al-Ali, F., Kang, G. E., Hamad, A. I., Ibrahim, R. A., Talal, T. K., & Najafi, B. (2020). Application of Wearables to Facilitate Virtually Supervised Intradialytic Exercise for Reducing Depression Symptoms. Sensors (Basel, Switzerland), 20(6), 1571. https://doi.org/10.3390/s20061571
Karjalian, F., Momennasab, M., Yoosefinejad, A. K., & Jahromi, S. E. (2020). The Effect of Acupressure on the Severity of Pruritus and Laboratory Parameters in Patients Undergoing Hemodialysis: A Randomized Clinical Trial. Journal of acupuncture and meridian studies, 13(4), 117–123. https://doi.org/10.1016/j.jams.2020.05.002
Lin, C. H., Hsu, Y. J., Hsu, P. H., Lee, Y. L., Lin, C. H., Lee, M. S., & Chiang, S. L. (2021). Effects of Intradialytic Exercise on Dialytic Parameters, Health-Related Quality of Life, and Depression Status in Hemodialysis Patients: A Randomized Controlled Trial. International journal of environmental research and public health, 18(17), 9205. https://doi.org/10.3390/ijerph18179205
Yabe, H., Kono, K., Yamaguchi, T., Ishikawa, Y., Yamaguchi, Y., & Azekura, H. (2021). Effects of intradialytic exercise for advanced-age patients undergoing hemodialysis: A randomized controlled trial. PloS one, 16(10), e0257918. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0257918
FIRAT, M., YAGLI, N. V., YILDIRIM, T., SAĞLAM, M., KÜTÜKÇÜ, E. Ç., & Deniz, İ. N. C. E. (2023). Kronik böbrek hastalarında solunum kas kuvveti, egzersiz kapasitesi ve fizyolojik harcama indeksinin değerlendirilmesi. Journal of Exercise Therapy and Rehabilitation, 10(2), 101-106.
Kronik böbrek yetmezliği, böbrek işlevinin ilerleyici şekilde, geriye dönüşü olmaksızın kaybedilmesidir. Glomerül filtrasyon hızının azalması sonucu böbreğin sıvı-elektrolit dengesini ayarlamasında ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik bozulma görülmektedir. Kronik böbrek yetmezliğine neden olan sebepler ırktan ırka ve ülkeden ülkeye değişiklik göstermektedir. Kronik böbrek yetmezliğine eşlik eden hastalıklar, kullanılan ilaçlar, hemodiyaliz tedavisinin yönetimi, diyete uyum ya da uyumsuzluk gibi yaşamı etkileyen durumlar pek çok semptomu beraberinde getirmektedir. Semptom yönetimi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.
Hemodiyaliz hastaları tarafından en sık deneyimlenen semptomlar arasında yorgunluk, nefes darlığı, ağrı, uyku bozuklukları, iştahsızlık, bulantı-kusma, baş dönmesi, kuru ve kaşıntılı cilt, konstipasyon/diyare, ağrı, baş ağrısı, kas krampları, göğüs ağrısı, ödem, emosyonel ve cinsel sorunlar yer almaktadır.
KBY hastaları işini kaybetme, günlük yaşam aktivitelerinde bağımlılık, sakatlık, depresyon, anksiyete, beden imajında değişiklik, finansal problemler, seksüel problemler, sosyal izolasyon, mortalite ve hospitalizasyon riski ile karşı karşıyadır.
Genel nüfusun yaşlanması, hemodiyaliz tedavisi gören hasta sayısında dünya çapında bir artışı beraberinde getirmiştir. Böbrek yetmezliği ilerledikçe hastalarda fiziksel fonksiyon azalır ve düşük fiziksel fonksiyonun mortalite ve diğer olumsuz olaylarla ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.
Hastaların fonksiyonel kapasitelerinin azalması; üremik kardiyomyopati, anemi, kemik hastalıkları, kondüsyonsuzluk, kardiyak ve otonom kontrolün bozulması, iskelet kaslarında güçsüzlük, sosyal ve emosyonel problemler, yorgunluk, diyabetes mellitus ve kardiyovasküler hastalıkların eşlik etmesi nedeniyledir.
Hastaların fiziksel açıdan hareketsiz olması, kapiller yoğunluğun azalması, üremi sonucu gelişen nöropati ve myopati kas gücünde azalmaya neden olmaktadır. Hiperparatiroidizme bağlı damarlarda ve kalp kasında kalsifikasyon oluşması, aterosklerotik risk faktörlerinin varlığı, üremiye bağlı kardiyomyopatinin meydana gelmesi ile kardiyovasküler kapasitede azalma görülür.
Tedavi
Kronik Böbrek Yetmezliği hastalarında diyaliz tedavisi veya renal transplantasyon tedavisi uygulanmaktadır. Klinik yaklaşım süreci şu şekilde ilerlemektedir:
1. Böbreklerin fonksiyonel rezervini saptamak
2. Fonksiyonel kapasiteyi düşüren reversible (geri dönüşebilir) faktörleri düzeltmek
3. İlerlemenin durdurulması/yavaşlatılması
4. Üremik komplikasyonları önlemek ve tedaviyle yaşam süresini, kalitesini artırmak
5. Altta yatan hastalığın tedavisi
6. Fizik tedavi ve rehabilitasyon
Sık Görülen Bazı Semptomlar
KBY’nin ve hemodiyaliz tedavisinin sebep olduğu pek çok semptom bulunmaktadır. Bunun nedeni kronik böbrek yetmezliğine eşlik eden hastalıklar (komorbidite), kullanılan ilaçlar, hemodiyaliz tedavisinin yönetimi, diyete uyum ya da uyumsuzluk gibi durumlar olabilir.
Yorgunluk
KBY hastalarında endokrin sistemindeki değişiklikler, kardiyovasküler sistem ve metabolik süreçlerin etkilenmesi, hemodiyaliz tedavisi nedeni ile yapılan kısıtlamalar, bağımlılık, endişe, ekonomik problemler, aktivitede azalma, sosyal alanların azalması, sağlık profesyonellerinin olumsuz tutumları ve iletişim eksikliği, depresyon, anksiyete, stres gibi birçok biyo-psikososyal faktörler yorgunluğa sebep olmaktadır.
Hastalar aktivite yaparken aralıklı dinlenme ve enerjisinin en yüksek olduğu saatlerde aktivitelerini yapması konusunda bilgilendirilmelidir. Beslenme sırasında az ve sık yeme; sık kullanılan malzemelerin kolay ulaşılabilir yerlere konması; zorlu ve yorucu aktivitelerin en aza indirilmesi, tek seferde yapmak yerine zamana yayılarak yapılması, dinlenme periyotları oluşturulması gibi enerji koruma teknikleri anlatılmalıdır. Egzersiz, yoga, akupresür gibi yöntemler yorgunluğu azalttığı için önerilebilir.
Dispne
Hemodiyaliz hastalarında sıvı-elektrolit dengesinin sürdürülmesinde böbrek işlevlerindeki bozulma sebebiyle gelişen akciğer ödemi, eritropoetin sentezinin azalmasından dolayı ortaya çıkan anemi, gaz alışverişindeki defektler, aşırı sıvı yükü, ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu, hipoventilasyona bağlı hipoksemi, solunum kası disfonksiyonu ve ciddi mekanik yükleme dispne nedenlerindendir.
Solunumun hızı, şekli, akciğer sesleri değerlendirilmelidir. Oksijenizasyon pulse oksimetre ile takip edilebilir. Doktor istemi ile inhaler tedavisi uygulanabilir ve tedavi sırasında ağız bakımının önemi konusunda hasta ve hasta yakını bilgilendirilmelidir. Hastanın yatak başı yükseltilebilir ya da oturması sağlanarak akciğer kapasitesi arttırılabilir. Derin soluk alıp verme egzersizi, büzük dudak solunumu yaptırılabilir. Relaksasyon terapisi, masaj, akapunktur gibi yöntemler dispne için kullanılabilir.
Uyku Düzeninde Bozulma
Hemodiyaliz hastalarının uyku sorunları yaşadıkları sosyal kısıtlamalar, diyet, metabolik değişimler, kas krampları, solunum sıkıntısı, yorgunluk, yaşlılık durumu, kronik metabolik asidoz sonucu hipokapne, periferik nöropati, diyaliz tedavisi ve emosyonel problemler nedeniyle görülmektedir.
Bireyin uyku ile ilgili yaşadığı problemin ne olduğu öncelikli olarak belirlenmelidir. Hastanın uyku örüntüsüne dair detaylı öykü alarak, eşlik eden kronik hastalıkları, uyku problemine neden olabilecek ilaç kullanımını, hastalık durumunu, stres durumunu, çevre koşullarını belirleyerek hastanın uyku sorununa yönelik planlama yapılabilir.
Hastanın uyku düzeni ve alışkanlıkları belirlenmelidir. Gündüz uyuması engellenerek aktiviteye teşvik edilmeli, gece yatma saatlerine uyum sağlaması konusunda yardımcı olunmalıdır. Hastaya sessiz ve dinlendirici ortam sağlanmalıdır. Hemodiyaliz hastalarında Bilişsel Davranışçı Terapi’nin uykusuzluk için yararlı olduğu görülmüştür.
Kaşıntı
Ürenin vücutta artması ve deride birikmesi sebebiyle meydana gelen, tehlikeli olmamasına rağmen hastalar için yaşam kalitesini düşüren ve rahatsızlık verici bir semptomdur. Üremik kaşıntı, kaşıma isteği uyandıran ve derinin önemli bir koruyucu bariyer olarak işlevini etkisiz hale getiren subjektif bir şikayettir. Kaşıntı tüm vücuda yayılabilir ya da belirli bir bölgede lokalize olabilir; sürekli ya da aralıklı olabilir. Kaşıntıyı azaltmak için çeşitli ilaç tedavileri vardır. Fakat bunların yan etkileri nedeniyle alternatif yöntemler önem arz etmektedir.
Kaşıntıyı kontrol altına almak için diyet, mentol uygulaması, bitkisel ilaçlar, hipnoz, hayal kurma, sosyal destek gruplarına katılma, gevşeme egzersizleri, yoga, soğuk uygulama, aromaterapi, termal terapi, hidroterapi, müzik terapi, akupunktur ve akupressür gibi uygulamalar kullanılabilir.
Akupresür; vücudun belli enerji noktalarına parmak ucu, avuç içi, küçük boncuklar veya özel cihazlarla basınç uygulandığı bir yöntemdir. Akupresürün hemodiyaliz hastalarında görülen yorgunluk, ağız kuruluğu, kas-iskelet sistemi ağrıları, uyku kalitesi ve anksiyete gibi semptomlar üzerine faydalı olduğu çalışmalarda gösterilmiştir.
SP6, SP10, ST36 ve LI11 noktalarına manuel olarak uygulanan akupresür, uzun vadeli uygulandığında (en az bir ay) hemodiyaliz hastalarında üremik kaşıntının şiddetini ve kaşıntıyı etkileyen serum fosfor ve paratiroid hormon düzeylerini önemli ölçüde azaltmaktadır ve üremik kaşıntıyı azaltmak için tamamlayıcı tedavi olarak kullanılabilir.
Noktaların yeri:
• SP6: Tibianın arka sınırında medial malleolün ucunun doğrudan üstünde 3 cun (10 cm)
• SP10: Diz fleksiyonda, patellanın üst medial sınırının 2 cun (6,6 cm) üzerinde, vastus lateralisin medial kısmının çıkıntısında
• ST36: Tibialis anterior kasında, tibianın anterior tepesinin bir parmak lateralinde
• LI11: dirsekteki kıvrımın dış ucunda
Ağrı
Ağrı hemodiyaliz tedavisi alan hastalarda sık görülmektedir. Hemodiyaliz tedavisinin yaygın bir alanda meydana gelen sıvı-elektrolit değişimi ve bu değişimin kan-beyin bariyeri, venöz alanda vasküler volümde değişikliklere neden olması ile baş ağrısı meydana gelebilmektedir.
Son evre böbrek yetmezliği ve hemodiyaliz hastalarında kas-iskelet sisteminde görülen değişikliklere, hemodiyaliz tedavisine, periferal nöropatiye, periferal vasküler hastalıklara, karpal tünel sendromuna, anjina ve diğer nedenlere bağlı olarak ağrı görülebilmektedir.
Ağrı değerlendirilmeli, ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler sorgulanmalıdır. Egzersiz, masaj, sıcak-soğuk uygulama, akupunktur, meditasyon, distraksiyon, müzik terapisi ve bilişsel davranışçı terapi kullanılabilir non-farmakolojik yöntemlerdendir. Masaj, dikkati başka yöne çekme ve sıcak banyo gibi yöntemler hastaların gevşemesini sağlayabilir.
Kas Krampları
Kas kramplarına hipotansiyon, yüksek volümlü ultrafiltrasyon (UF), elektrolit anormallikleri sebep olabilmektedir. Diyaliz süresi uzatılabilir. Hipotansiyon için yapılan müdahaleler arasında ultrafiltrasyonu durdurma, trendelenburg pozisyonu verilmesi, invaziv girişimler yer alabilmektedir. Kas kramplarında masaj ve germe egzersizleri yapılabilir. E ve C vitamini kullanımı etkilidir.
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Egzersiz kronik hastalıkları önleme ve rehabilite etmede önemli bir müdahale aracıdır. Diyaliz tedavisi alan hastalarda egzersiz kapasitesi, kuvvet, dayanıklılık, fonksiyonel kapasite, yaşam kalitesi, kan basıncı kontrolü, diyabet gelişim riskinin ve kardiyovasküler hastalık riskinin azalması, depresyon ve anksiyete semptomlarının hafiflemesi, diyaliz etkinliğinin ve sağ kalımın artması egzersizin potansiyel faydaları arasındadır.
Hemodiyaliz tedavisi için hastaların haftada iki/üç kez diyaliz kliniklerine gelmeleri ve her seferinde 4 saatini yatakta oturarak veya yatarak geçirmeleri gerekmektedir. Bu nedenle, düzenli hemodiyaliz tedavisine egzersizin eklenmesi, hemodiyaliz hastaları için egzersiz uyumunu artıracağı varsayılarak intradiyalitik egzersiz programı oluşturulabilir. Bir ergometre üzerinde özelleştirilmiş intradiyalitik egzersiz (bisiklet sürme), hemodiyaliz (HD) hastaları arasında en yaygın merkez içi egzersiz şeklidir. Bu egzersiz modu oldukça uygulanabilir ve kolayca denetlenebilirdir.
Fonksiyonel antrenman, günlük yaşam aktivitelerini taklit eder ve bu hareketleri geliştirmek için nöromüsküler sistemi hedefler, çok eklemli aktiviteleri içeren alt ve üst vücut hareketlerinin çeşitli kombinasyonu olarak gerçekleştirilir.
Egzersizin Tipleri ve Rehabilitasyon Programı
KBY hastalarında rehabilitasyon programı;
• Diyaliz uygulanmayan günlerde gözlem altında yapılan program,
• Diyaliz ünitesinde hemodiyalizin ilk saatlerinde yapılan rehabilitasyon programı,
• Ev egzersiz programı olmak üzere üç şekilde uygulanabilmektedir.
Genellikle önerilen;
• Aerobik egzersiz,
• Güçlendirme egzersizi,
• Kombine aerobik ve dirençli egzersiz programıdır.
Aerobik Egzersiz
Aerobik egzersizin yaşam kalitesi, kas gücü ve yorgunluk üzerine olumlu etkileri vardır. Aerobik egzersizle kardiyovasküler sistem ve aktif kasların etkinliği artar, daha az enerjiyle aynı miktarda iş gerçekleştirilebildiği için performans artar.
Hemodiyaliz sırasında yapılan (intradiyalitik) egzersizin iskelet kaslarında kan akımını arttırarak ve vasküler komponente üre ve diğer toksinlerin geçişini arttırarak olumlu etki sağladığı görülmüştür. Diyaliz olmayan günlerde aerobik egzersiz programları yürüme, orta şiddetli koşu, bisiklet egzersizi olarak yapılabilmektedir.
Çalışmalar hastalara günde 30 dakika olmak üzere haftada 3 gün, 8 hafta-6 ay aerobik egzersiz programı uygulandığında ortalama VO2 pik düzeyinin yaklaşık %15-%17 oranında arttığını göstermiştir.
KBY hastalarının inspiratuar kas zayıflığı, egzersiz intoleransı ve yürüme sırasında artmış enerji harcaması olabildiğinden değerlendirme sonrası ihtiyaca yönelik bireyselleştirilmiş solunum ve aerobik egzersiz programıyla solunum kas kuvveti, egzersiz kapasitesi ve enerji harcamasında iyileşme sağlanabilir. Hastalara maksimum egzersiz kapasitesi, kardiyak risk saptaması ve maksimal kardiyopulmoner egzersiz testi yol gösterici olması açısından yapılabilir.
Güçlendirme Egzersizleri
Geriatrik bireylerde yaşam aktivitelerini bağımsız yapabilmek için kas gücü önemlidir. Diyaliz tedavisi olan hastalarda kas gücü fiziksel performansı etkilemektedir. Bu nedenle rehabilitasyon programına direnç egzersizi eklenmelidir. İntradiyalitik ve/veya evde olacak şekilde güçlendirme egzersizi elastik bant ya da ağırlık kullanılarak yapılabilir.
Kombine Aerobik ve Dirençli Egzersiz
Diyaliz sırasında egzersiz tedavisi olarak aerobik egzersiz ve direnç antrenmanının kombinasyonu, tek tip egzersize göre daha fazla iyileşme sağlar. Aerobik egzersiz ve dirençli egzersiz programının beraber kullanımı tip 2 kas lifi sayısı ve kas lifi alanında artış sağladığı, kalbin otonomik kontrolünü düzelttiği, aritmilerde azalma sağladığı, quadriceps ve harmstring kaslarının kuvvetinde artış gösterdiği, yürüme kapasitesi ve merdiven çıkma-inme performansını arttırdığı, mental sağlık skorlarını olumlu etkilediği ilgili çalışmalarda gösterilmiştir.
50 dakika aerobik egzersiz, 10 dakika düşük ağırlıkta güçlendirme egzersizi, 10 dakika germe egzersizi ile 10’ar dakika ısınma ve soğuma periyodunu içeren; 6 ay boyunca haftada 3 gün, 90 dakika uygulanan rehabilitasyon programının VO2 pik değerini %48, tip 1 kas lifi alan ortalamasını %25.9, tip 2 kas lifi alan ortalamasını %23.7 oranında arttırdığı sonucuna ulaşılmıştır.
Anemi, kas atrofisi, hipervolemi, kardiyak disfonksiyon ve fiziksel kondisyon kaybı gibi çeşitli nedenler, hemodiyaliz hastalarında son derece düşük düzeyde kardiyorespiratuvar kondisyona sebep olmaktadır. Kombine aerobik egzersiz ve kuvvet antrenmanı, gelişmiş kardiyorespiratuar kondisyon sağlayabilir.
Egzersizde Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar
Kas iskelet yaralanmalarında en sık görülenler kemik kırıkları ve anlık kas rüptürleridir. Bu nedenle seansları ısınma periyodu ile ve düşük şiddette başlatmak, egzersiz şiddetini zamanla arttırmak, yüksek şiddetli aktivitelerden kaçınmak gerekmektedir. Isınmada hastalara hafif kardiyovasküler egzersizler ile koordinasyon ve dengeye yönelik egzersizler; soğuma periyodunda, esnemeyle birlikte hafif kardiyovasküler egzersizler yaptırılabilir.
Kardiyopulmoner kapasite, kas gücü ve fonksiyonel kapasite KBY hastalarında azalmaktadır. Bu sebeple hastalara aerobik egzersizler ve güçlendirme egzersizleri yaptırılmalıdır. Egzersize bağlı oluşabilecek komplikasyonları azaltmak için her egzersiz seansına ısınma ve soğuma periyodu dahil edilmelidir. Egzersiz seansları günlük olarak hastanın durumuna göre ayarlanmalıdır.
Hastanın diyalize gitmediği günlerde gözetim altında yapılan rehabilitasyon programı intradiyalitik ve ev rehabilitasyon programına göre daha etkili olmaktadır. Ancak hastalar zaman kaybı ve transfer problemi olmamasından dolayı intradiyalitik egzersiz programını daha çok tercih etmektedir.
Hemodiyaliz sırasında sıvı ve elektrolit değerlerinde değişiklik sonucu hipotansiyon meydana gelmesi egzersiz kapasitesini azaltabilecek bir durumdur.
Bazı Çalışmalar
Esnekliği, gücü, dengeyi, koordinasyonu ve dayanıklılığı geliştirici çeşitli egzersizlerden oluşan bireyin kapasitesine göre uyarlanmış fonksiyonel antrenman ile kişiselleştirilmiş intradiyalitik bisiklet kombinasyonunu içeren bir çalışmada fiziksel performansta önemli iyileşmeler görülmüştür. Uygulanan tedavi programında 4 hafta boyunca, haftada 3 gün 40 dakikalık seanslar şeklinde hastalara solunum egzersizleri, manuel kuvvetlendirme egzersizleri, solunumla kombine pilates, elastik bant egzersizleri ve ağırlık ile güçlendirme egzersizleri yaptırılan çalışmada yaşam kalitesinde, depresyon ölçeklerinde ve bağımsızlık ölçeklerinde anlamlı sonuçlar alınmıştır.
Diyaliz kliniğinde hemodiyaliz tedavisi sırasında exergame adında düşük yoğunluklu, oyun bazlı, ağırlık taşımayan, sanal denetimli alt ekstremite (ayak) egzersiz programı uygulanan bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışma, intradiyalitik egzersiz oyununun hemodiyaliz hastalarında depresyon belirtilerini azalttığını göstermiştir. Giyilebilir sensörler ve etkileşimli bir arayüz kullanan intradiyalitik exergame, egzersiz sırasında oyunlaştırma ve görsel-işitsel geri bildirimler sağlayabilmektedir. Bu durum egzersizi eğlenceli kılabilir, hastanın motivasyonunu ve egzersize bağlılığını artırma potansiyeli taşır.
Başka bir çalışmada intradiyalitik egzersize (bisiklet) eklenen fonksiyonel antrenman ve egzersiz danışmanlığının diyaliz yeterliliğini ve lipid profilini iyileştirdiği gösterilmiştir. Lipit profilinin iyileşmesi kardiyovasküler riskleri azaltmaktadır.
Çeşitli sistematik derlemeler ve meta-analizlerde, düzenli egzersizin KBY evre 1-4 ve son dönem böbrek yetmezliği (KBY evre 5) hastaları için faydalı olduğu konusunda fikir birliğine varılmıştır.
Hemodiyaliz tedavisi alan hastalarda en sık görülen psikolojik sorun olan depresyon durumunu azaltmada; haftada 3 gün, orta yoğunlukta, 30 dakikalık (5 dk ısınma+20 dk dayanıklılık+5dk soğuma), sırtüstü pozisyonda kullanılan alt ekstremite ergometresi ile 12 haftalık intradiyalitik bisiklet egzersizinin etkili olduğunu gösteren bir çalışma bulunmaktadır. Bu çalışma aerobik intradiyalitik egzersiz programının sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin iyileşmesi, depresyonun azalması üzerinde olumlu etkileri olduğunu göstermiştir.
Hastalara haftada üç kez 6 ay boyunca denetimli, bireysel olarak uyarlanmış egzersiz eğitimi verilen çalışmada her seans hemodiyaliz tedavisinin (intradiyalitik) ilk 2 saati; 5 dakikalık ısınma periyodunda germe egzersizleri, 20 dakikalık bisiklet ergometresiyle aerobik egzersiz, dirençli elastik bantlarla 4 tip (bacak uzatma, düz bacak kaldırma, kalça abdüksiyonu ve kalça fleksiyonu) 10 tekrarlı 3 set direnç egzersizinin sırtüstü yapılması sağlanmıştır. Egzersiz yoğunluğu orta şiddette belirlenmiştir. (Borg ölçeğine göre 13/20) Bu çalışma intradiyalitik aerobik ve direnç egzersiz programının ileri yaştaki hastalarda (≥ 70 yaş) fiziksel fonksiyonları önemli ölçüde iyileştirdiğini göstermiştir. Fiziksel fonksiyondaki iyileşme diyalize giren ileri yaştaki hastaların prognozunu iyileştirebilir, hareketsiz yaşam tarzıyla ilişkili fiziksel işlevlerdeki azalmanın önüne geçer.
Orta yaşlı hemodiyaliz hastalarında egzersiz tedavisinin kas gücünü ve 10 m yürüme hızını iyileştirdiği bazı çalışmalarda gösterilmiştir.
Çalışmalarda sigara içme ile ağrı şiddeti arasında sinerjik bir ilişki olduğu, sigara içmenin cinsel işlev bozukluğunu artırdığı görülmüştür. Sağlıklı yaşam tarzını sürdürme açısından hastaların desteklenmesi gerekmektedir.
Sonuç ve Öneriler
Hemodiyaliz hastaları için fiziksel hareketsizlik ile morbidite arasında sinerjik bir ilişki bulunmaktadır. Hemodiyaliz hastaları yaralanma korkusu, rahatsızlık, güvenlik kaygıları, sınırlı boş zaman, güçsüzlük belirtileri ve egzersiz intoleransı gibi nedenlerden dolayı düzenli egzersiz yapmakta zorlanmaktadır. Fakat düzenli egzersiz yapmak hemodiyaliz hastalarında mortalite riskinin azalmasını, sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin iyileşmesini ve depresyon durumunun azalmasını sağlar.
Risk yönetimi gerektiren hemodiyaliz tedavisindeki yaşlı hastalarda intradiyalitik egzersiz güvenli bir şekilde yapılabilir. Her bir hastaya spesifik egzersiz programı ayarlayabilmek ve hastalara aktif bir yaşam biçimi kazandırabilmek gerekir. Hastaların fiziksel aktivitelerini arttırmak için egzersiz yapmaya katılmalarını teşvik etmek rehabilitasyon tedavisinin önemli bir parçasıdır.
Diyaliz kliniğinde her hastaya egzersiz boyunca rehberlik edecek bir egzersiz eğitmeninin bulunması pratik değildir. Her HD prosedüründen önce bir fizyoterapist tarafından verilen fonksiyonel eğitim ve danışmanlık hastaların fonksiyonel egzersiz rutinlerini doğru şekilde öğrenmesini ve başarıyla ev ortamında denetimsiz gerçekleştirebilmelerini sağlar. Evde egzersizin sürdürülebilirliği diyaliz programı için önemli bir konudur. Program hastalar için yeterince basit olmalı ve özel bir beceri ya da ekipman gerektirmemelidir. Motive ederek sürekli destekle, evde egzersize tatmin edici bir bağlılık sağlanabilir.
Bütüncül bir yaklaşımla ve multidisipliner bir çalışma ile tedavi uygulanmalıdır. Hastalar etkin bir bakım, eğitim, bireysel destek ile fiziksel ve psikososyal açıdan, stres ve semptomlarla baş etmede aktif olabilir ve tedaviye uyum sağlayabilir. Hemodiyaliz tedavisi ömür boyu süren bir tedavi olması nedeniyle hasta ve yakınlarının bununla yaşamayı öğrenmesi gerekmektedir.
Engeller
Sağlık profesyonelleri tarafından semptomlar geç fark edilmekte/fark edilememektedir. Bu durum hastaların yaşam kalitesini düşürmektedir.
Diyaliz hastalarının çoğunlukla egzersiz yapmaya isteksiz oldukları ve %59’unun temel günlük yaşam aktiviteleri dışında hiçbir şekilde fiziksel aktivitede bulunmadıkları saptanmıştır.
Yaşlı hastalar, düşük öz yeterlilik, rahatsızlık, sakatlık, yaralanma korkusu, alışkanlıklar, çevresel faktörler, bilişsel gerileme ve yorgunluk gibi engellerle karşılaşabilir.
Hastalığın getirmiş olduğu psikolojik (emosyonel) yük, hastalığın boyutunun yeterli olarak anlaşılamaması, egzersize yönelik negatif tutumlar, rehabilitasyon sürecinde egzersiz yapmaya karşı güven eksikliği, motivasyon eksikliği, yorgunluk, dispne ve ağrı gibi semptomlar, anemi, diyabetes mellitus, koroner kalp hastalığı ve kronik kalp yetersizliği gibi komorbidite durumlar, egzersiz ile ilişkili olan yorgunluk ve ağrı, susuzluk ve yaralanma gibi kötü etkilerin yaşanması veya yaşanacak olma korkusu hastaların egzersiz yapamamalarına neden olan engellerden bazılarıdır.
Kaynakça
YILDIRIM, E. Kronik Böbrek Yetmezliği’nde Egzersizin Yaşam Kalitesine Etkisi, 2015. Tübitak Bideb 2209-A Üniversite Öğrencileri Yurtiçi Araştırma Projeleri (Proje No: 1919B011403422)
TAŞ D, AKYOL A. Egzersiz ve Kronik Böbrek Yetmezliği. NefroHemDergi. 2017;12(1):10-9.
TAYLAN, S., & ÖZKAN, İ. (2020). Hemodiyaliz Hastalarında Görülen Semptom Kümelerinin Cinsel İşlev ile İlişkisi. Nefroloji Hemşireliği Dergisi, 15(2), 79-88.
TAYAZ, E., & Ayşegül, K. O. Ç. (2020). Hemodiyaliz tedavisi alan kronik böbrek yetmezliği hastalarinda semptom yönetimi ve hemşirelik. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 23(1), 147-156.
Bogataj, Š., Pajek, J., Buturović Ponikvar, J., Hadžić, V., & Pajek, M. (2020). Kinesiologist-guided functional exercise in addition to intradialytic cycling program in end-stage kidney disease patients: a randomised controlled trial. Scientific reports, 10(1), 5717.
https://doi.org/10.1038/s41598-020-62709-1
Bogataj, Š., Pajek, J., Buturović Ponikvar, J., & Pajek, M. (2020). Functional training added to intradialytic cycling lowers low-density lipoprotein cholesterol and improves dialysis adequacy: a randomized controlled trial. BMC nephrology, 21(1), 352. https://doi.org/10.1186/s12882-020-02021-2
Zhou, H., Al-Ali, F., Kang, G. E., Hamad, A. I., Ibrahim, R. A., Talal, T. K., & Najafi, B. (2020). Application of Wearables to Facilitate Virtually Supervised Intradialytic Exercise for Reducing Depression Symptoms. Sensors (Basel, Switzerland), 20(6), 1571. https://doi.org/10.3390/s20061571
Karjalian, F., Momennasab, M., Yoosefinejad, A. K., & Jahromi, S. E. (2020). The Effect of Acupressure on the Severity of Pruritus and Laboratory Parameters in Patients Undergoing Hemodialysis: A Randomized Clinical Trial. Journal of acupuncture and meridian studies, 13(4), 117–123. https://doi.org/10.1016/j.jams.2020.05.002
Lin, C. H., Hsu, Y. J., Hsu, P. H., Lee, Y. L., Lin, C. H., Lee, M. S., & Chiang, S. L. (2021). Effects of Intradialytic Exercise on Dialytic Parameters, Health-Related Quality of Life, and Depression Status in Hemodialysis Patients: A Randomized Controlled Trial. International journal of environmental research and public health, 18(17), 9205. https://doi.org/10.3390/ijerph18179205
Yabe, H., Kono, K., Yamaguchi, T., Ishikawa, Y., Yamaguchi, Y., & Azekura, H. (2021). Effects of intradialytic exercise for advanced-age patients undergoing hemodialysis: A randomized controlled trial. PloS one, 16(10), e0257918. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0257918
FIRAT, M., YAGLI, N. V., YILDIRIM, T., SAĞLAM, M., KÜTÜKÇÜ, E. Ç., & Deniz, İ. N. C. E. (2023). Kronik böbrek hastalarında solunum kas kuvveti, egzersiz kapasitesi ve fizyolojik harcama indeksinin değerlendirilmesi. Journal of Exercise Therapy and Rehabilitation, 10(2), 101-106.