Konuyu Değerlendir
  • 0 Oy - 0 Ortalama
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

Brakial Pleksus Yaralanmalarında Rehabilitasyon
#1
Star 

BRAKİAL PLEKSUS

[Resim: a9f2rH.png]

Plexus  brachialis  omuz kemeri  ile serbest üst taraf yapılarının innervasyonunu sağlayan bir sinir ağı olup temelde C5-8 ile T1 spinal sinirlerinin ön dallarından meydana gelir.
Farklı oranlarda C4 veya T2nin ön dallarından kaynak alan bir kısım lif de plexus oluşumuna katılabilir. C4ün katılımı gerçekleştiğinde ‘prefiksel brakial pleksus’, T2nin katılımı gerçekleştiğinde ‘postfikse brakial pleksus’ terimleri kullanılır.
Periferik sinir sistemindeki en komplike pleksustur. M.sclenius anterior ve medius arasında oluşmaya başlayan bu pleksus rami, truncus, divisiones ve fasciculus olmak üzere dört grup sinir elemanından oluşur. Lateral, medial ve posterior kordlar claviculanın 1/3 lateralinden corocoid processin inferomedialine doğru ilerler. Pectoralis minor kasının hizasında kordlar beş terminal kola ayrılır : radial, aksillar, muskulokutenöz, median ve unlar sinir.
Ø Üç truncusun arka dalları birleşerek fasciculus posterior’u oluşturur.
Ø Truncus superior  ve truncus mediusun ön dalları birleşerek fasciculus lateralis’i oluşturur.
Ø Truncus inferiorun ön dalı ise tek başına fasciculus medialis’i meydana getirir.
 
BRAKİAL  PLEKSUS YARALANMALARI

Bu yaralanmalar aşağıdakiler dahil olmak üzere çeşitli şekillerde ortaya çıkabilir:

1.Travmatik Sebepler 

Yakın temas sporları: 

Birçok futbolcu, brakiyal pleksustaki sinirler diğer oyuncularla çarpışmalar sırasında sınırlarının ötesine gerildiğinde ortaya çıkabilecek brülörler veya stingerler yaşar.

Zor doğumlar:

Yenidoğanlarda brakiyal pleksus yaralanmaları devam edebilir. Bunlar yüksek doğum ağırlığı, makat prezentasyon veya uzun süreli doğum ile ilişkili olabilir. Bir bebeğin omuzları doğum kanalı içinde sıkışırsa, brakiyal pleksus felci riski artar. Çoğu zaman, Erb felci olarak adlandırılan bir durum olan üst sinirler yaralanır.

Motorlu araç kazaları, motosiklet kazaları, düşmeler veya kurşun yaraları dahil olmak üzere çeşitli travma türleri brakiyal pleksus yaralanmalarına neden olabilir.

Tümörler ve kanser tedavileri: Tümörler brakiyal pleksus içinde veya boyunca büyüyebilir veya brakiyal pleksusa baskı yapabilir veya sinirlere yayılabilir. Göğüste radyasyon tedavisi brakiyal pleksusa zarar verebilir. 

2. Aksiller arter anevrizmaları : Anevrizma sonucu servikal kosta ile postfikse pleksus nedeniyle T2 ön dalının kompresyonu oluşabilir.

3. Meme Kanseri: Tedavide kullanılan radyasyon sonucu zarar görebildiği gibi meme kanserinin malign hücreleri tarafından infiltre edilerek de zarar görebilir.

[Resim: cjRLkD.png]

Belirtiler

Brakial pleksus hasarının belirtileri ve semptomları, hasarınızın ciddiyetine ve yerine bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir. Genellikle sadece bir kol etkilenir.

Daha az ciddi yaralanmalar

Brakiyal pleksus sinirleri gerildiğinde veya sıkıştığında, futbol veya güreş gibi temas sporlarında genellikle küçük hasarlar meydana gelir. Bunlara stinger veya brülör denir ve aşağıdaki semptomları üretebilir:

-Elektrik çarpması veya kolunuzu düşüren yanma hissi gibi bir his
-Kolunuzdaki uyuşma ve halsizlik
Bu semptomlar genellikle sadece birkaç saniye veya dakika sürer, ancak bazı insanlarda günler veya daha uzun süre kalabilir.

Daha ağır yaralanmalar

Daha şiddetli semptomlar, sinirleri ciddi şekilde yaralayan, hatta yırtan veya parçalayan yaralanmalardan kaynaklanır. En ciddi brakiyal pleksus yaralanması (avulsiyon), sinir kökü omurilikten yırtıldığında ortaya çıkar.

Daha ciddi yaralanmaların belirtileri ve semptomları şunları içerebilir:

-Elinizde, kolunuzda veya omzunuzdaki bazı kasları kullanamama veya zayıflık 
-Omuz ve eliniz de dahil olmak üzere kolunuzda tam hareket ve his eksikliği
-Şiddetli acı

Brakial Pleksus Yaralanmalarında Tedavi 

Tedavi, yaralanmanın ciddiyeti, yaralanmanın türü, yaralanmadan bu yana geçen süre ve diğer mevcut durumlar gibi çeşitli faktörlere bağlıdır.

Sadece gerilmiş olan sinirler, başka bir tedavi olmaksızın iyileşebilir.

Doktorunuz eklemlerinizin ve kaslarınızın düzgün çalışmasını sağlamak, hareket açıklığını korumak ve sert eklemleri önlemek için fizik tedavi önerebilir.

Brakiyal pleksus sinirlerini onarmak için yapılan cerrahi genellikle yaralanmadan sonraki altı ila yedi ay içinde yapılmalıdır. Daha sonra yapılan ameliyatlarda başarı oranları daha düşüktür.

Sinir dokusu yavaş büyür, bu nedenle ameliyatın tam faydasını bilmek birkaç yıl sürebilir. İyileşme döneminde, bir egzersiz programı ile eklemlerinizi esnek tutmalısınız. Ateller, elinizin içe doğru kıvrılmasını önlemek için kullanılabilir.

Fizyoterapi tedavisinin amaçları

-Güç, esneklik, dayanıklılık ve koordinasyonun geliştirilmesi
-Pasif hareketler, egzersiz terapisi, splintleme ve konumlandırma ve denerve dermatomların korunması yoluyla ROM'un korunması.
-Gerekirse fonksiyonel eğitim ve uyarlama cihazları.
-Akupunktur ve TENS ile ağrı kontrolü
-Kronik ödemi eğitim, kompresyon giysileri ve masaj terapisi ile yönetmek

Cerrahi, şiddetli brakiyal pleksus yaralanmaları için bir seçenektir ve belirli zaman dilimleri içinde uygulanabilir olması gerekir. Cerrahi, cerrahi onarım ile yeniden işlev kazanmayı amaçlamaktadır. Bu sinir greftleri, sinir transferleri veya her ikisini ve olası kas-iskelet rekonstrüksiyonlarını alabilir.

Fizyoterapistler, ameliyat sonrası rehabilitasyon evresinde güç, koordinasyon, esneklik, ROM, güç ve gerektiğinde splint kullanımı ile fonksiyonun geri kazanılmasında çok önemlidir. Hastalar rehabilitasyon aşamasının hafta değil yıl olacağını bilmelidir.

Eklem Hareket Aralığı ve Kas Germe

Üst ekstremite eklemlerinin bir terapist veya doktor yönünde gerilmesi ve hareket aralığı, önemli kontraktürü önlemeye yardımcı olabilir. Eklem kontraktürü, sinir iyileşmesinden kaynaklanan kas gücünü kullanma yeteneğini sınırlar. Tipik olarak bir brakiyal pleksus yaralanmasından sonra, omuz eklemi, kol vücuda yakın konumdayken (omuz adduksiyonu) ters (iç rotasyon) pozisyonda büzülebilir. Önkol avuç içi yüzü yukarı (supinasyon) veya yüzü aşağı (pronasyon) çevirme kabiliyetinde önemli ölçüde sınırlı olabilir. Parmaklardaki ve eldeki zayıflık, parmakların esnek bir pozisyonda olmasına neden olabilir. Germe, kasları ve bağ dokusunu gevşetmek ve ağrıyı sınırlamak için günde birkaç kez veya ısı veya buzla birlikte yapıldığında en etkilidir.

Eklemlerin Korunmasına Yardımcı Olmak veya İşlevsel Destek Sağlamak İçin Destek

Omuz kaslarının zayıflığı, kolun desteklenmeyen ağırlığının omuzda yavaşça aşağı çekilmesine neden olarak kısmi çıkıklara (subluksasyon) neden olabilir. Günlük aktiviteler sırasında ve yatmadan önce kolun uygun şekilde desteklenmesi daha az ağrıya neden olabilir. Parmak, başparmak, el bileği veya dirseğin kasılmasını önlemek için ortez adı verilen özel veya hazır bir destek reçete edilebilir. Bazı ortezler, uzvu belirli bir konumda tutmak için gece saatlerinde özel olarak kullanılmalıdır veya gün boyunca aktivitelerin tamamlanmasına yardımcı olmak için kullanılabilir.

Hedeflenen Kas Güçlendirme ve Diğer Tedaviler


Omuz ve üst ekstremite üzerine odaklanan ev güçlendirme egzersizleri genellikle direnç bantlarını içerebilir ve yerçekimini ortadan kaldırmak ve kas kuvveti arttıkça etkilenen uzvu daha iyi desteklemek için sırt (sırtüstü), göbek (eğilimli) üzerinde döşeme yapılabilir. Terapistinizin takdirine bağlı olarak ev programınız, temel talimatlardan sonra evde yapılabilen elektrik stimülasyonunu (e-stim) da içerebilir. Etkilenmemiş uzuvda etkilenen kişinin kullanımını desteklemek için eldiveni veya diğer kısıtlamalar kullanılabilir (kısıtlama tedavisi). Zayıf kasları güçlendirmeye ek olarak, etkilenmeyen uzvun hareketlerini etkilenen olana yansıtmak için göz ve beyni etkilenen taraftaki normal işlevi görmeye (ayna tedavisi) kandırmak için aynalar kullanılabilir

Ağrı Giderme Teknikleri

Ağrı, ilaçların veya diğer tedavilerin kullanımına rağmen etkilenen uzvun kullanımını sınırlandırabilen önemli bir komplikasyon olabilir. Evde, hastalar kontrastlı sıcaklıktaki su banyoları, ağrıyı azaltmak için kolun farklı dokularla okşama veya dokunma gibi duyarsızlaştırma tekniklerini kullanabilirler. Transkütanöz elektrik stimülasyon (TENS) ünitesi ağrıyı hafifletebilir. Topikal ilaçlar veya kremler. Sağlık uzmanınızla ortaklaşa geliştirilen bir ilaç planına uymak ağrının düzelmesini sağlayabilir.


Yeni Doğan Brakial Pleksus Palsisi ve Rehabilitasyonu (NBPP)

Yeni doğan brakial pleksus palsisi doğum sırasındaki traksiyona bağlı olarak gelişir ve etkilenen kolda çeşitli fonksiyon kayıplarına yol açar. NBPP’nin sınıflandırması ise bu limitasyonlara göre yapılır. Örneğin:  C5 ve C6 tutulumunda  üst trunkus tutulumu (severing of the upper trunk), C7 tutulmuşsa  orta trunkus tutulumu,  C8 ve T1 tutukumunda alt trunkus tutulumu, C5’ten T1’e kadar olan bir tutulum söz konusu ise total tutulum adı verilmektedir.

Duchenne Erb Sendromu üst brakial pleksus palsisi (C5-6) el fonksiyonları korunurken, bozulmuş omuz abduksiyonu ve eksternal rotasyonu ile dirsek fleksiyonu ile karakterizedir.

Dejenere Klumpke Sendromunda ise alt brakial pleksus palsisi (C7-T1), bozulmuş el ve el bileği fonksiyonuyla karakterizedir. Pençe eli deformitesi görülür.

Fakat  total brakial pleksus palsisi (C5-T1) fonksiyonu ve duyusu bozulmuş flask bir kol ile karakterizedir ve bazen okuler özürlülükle beraber seyredebilir. Bu belirtilerin tümüne Horner’s Sendromu denir.

NBPP rehabilitasyonunda prognoz  ve sonuç  yaralanmanın kapsamına göre değişir.

NBPP’de  konservatif tedavi bebeğin doğumundan 2 -3 hafta sonrasını takiben erken teşhis ve yakın takiple mümkündür. Konservatif tedavide multidisipliner bir yaklaşım izlenmelidir ( fizik tedavi uzmanları, klinik nörologlar, sinir cerrahları,fizyoterapistler) Fizyoterapistlerin uyguladığı tedavi  yumuşak eklem hareketleri (aktif/pasif mobilizasyon egzersizleri  gibi), duysal uyaranları, germe, farklı yüzeylere dokunmayla duysal girdiyi arttırma, vibrasyon ve fırçalama teknikleriyle yaralı kolun duysal girdisini arttırma gibi komponentleri içermelidir . Duysal stimulasyon en az motor stimulasyon kadar önemlidir. 
Elektriksel stimulasyon konservatif tedavinin tamamlayıcısıdır. Etkilenmiş kasların tonusunun ve gücünün geri kazanılmasını sağlar ve etkilenmiş kolun hareket kabiliyetini geliştirir.
Terapi seansları haftada birkaç kez yapılmalı, evde mümkün olduğunca sık tekrar edilmelidir, örneğin her yemekten sonra. Çalışmalar fizyoterapistlerin yaptığı  konservatif tedavilerin cerrahi girişimlere olan ihtiyacı azalttığını göstermiştir.
Konservatif ya da cerrahi tedavilerin tamamlayıcı olarak kullanılan birkaç araç vardır, bunlar elektrostimulasyon cihazları, botulinim toksin enjeksiyonları, termoplastik splintlerdir ( anterior ve posterior splintler fazla ulnar fleksiyonu ve deviasyonu, anterior splint ise eş zamanlı olarak baş parmak adduksiyonunu kontrol eder.).
·        Elektrostimulasyon kas kuvvetinin geri kazanılmasını, sinir rejenerasyonunu sağlar. Eklem hareket açıklığını korur ve atrofiyi engeller.
·        Sağlıklı antagonist kasa  botulinum toksin enjekte etmek kas dengesizliklerini, kokontraksiyonları ve kas kontraktürlerini önlemek için etkili bir yöntem olduğu kanıtlanmıştır. Amacı kas dengesini yeniden sağlamak ve etkilenmiş kasları geliştirmektir.Botulinum toksin el bileği fonksiyonlarının (fleksiyon ve supinasyon gibi) geliştirilmesinde önemlidir.
·        Splintler ise çocukların el bilek fonksiyonlarını iyileştirir ve el bileği ekstansiyonunun yapılabilmesini sağlar.Bazı splintler uyurken de kullanılırken daha fonksiyonel olanları günlük aktiviteler sırasında kullanılabilir.
Günde bir saatlik bir seans bile mobilite, fonksiyonellik, eklem hareket açıklığı, hız ve elin manipülasyon kabiliyetini arttırabilmektedir.
Sonuç olarak NBPP için kullanılan rehabilitasyon yöntemleri çeşitlidir ve bu konu hakkında daha çok bilimsel araştırma yapılması gereklidir.

Kaynaklar:
Rehabilitation of Neonatal Brachial Plexus Palsy:
Integrative Literature Review
Fátima Frade 1, Juan Gómez-Salgado 2,3,* , Lia Jacobsohn 4,5 and Fátima Florindo-Silva 6,7 Received: 26 June 2019; Accepted: 2 July 2019; Published: 5 July 2019
Anatomy, Shoulder and Upper Limb, Forearm Nerves
Anderson TB, Bordoni B.
Temel Nöroanatomi – Prof.Dr.Mehmet Yıldırım, 240
 
Ece YÜKSEL ve Emre KAYA
Etiket: brakial plexus, nörolojik rehabilitasyon, yaralanma, cerrahi, ağrı, travma
Bul
Alıntı


Foruma Git:


Bu konuyu görüntüleyen kullanıcı(lar): 1 Ziyaretçi