Konuyu Değerlendir
  • 0 Oy - 0 Ortalama
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

BRONŞEKTAZİ VE REHABİLİTASYONU
#1

BRONŞEKTAZİ VE REHABİLİTASYONU
Bronşektazi, bronş duvarındaki elastik yapıların ve kas dokusunun tahribatı sonucu oluşan anormal ve kalıcı bronş genişlemeleridir. Klinik olarak, kronik veya sık tekrarlanan alt solunum yolu enfeksiyonları, öksürük, bol mukopürülan balgam ve kötü nefes kokusu ile karakterize bir hastalıktır. Bronşektaziye benzer bronşiyal anatomik değişiklikler trakeobronşit, pnömoni ve atelektazi ile oluşabilir. Fakat bunlar primer nedenin ortadan kalkmasından haftalar, aylar sonra normal boyutlarına dönerler.
[Resim: 1v513gl.jpg]
EPİDEMİYOLOJİ:
Bronşektazi oluşumunda; sık tekrarlayan ve uzun süren çocukluk çağı solunum yolu infeksiyonlarının rolü büyüktür. Fakat çocukluk çağı infeksiyonlarının erken tedavisi, düzelmesi ve aşılama nedeniyle muhtemel olarak düşmektedir.

ETYOLOJİ:
Bronşektazinin nedenleri çok çeşitlidir. Genellikle etyoloji infeksiyon hasarı ya da altta yatan immün yetmezliktir.Vakaların %50’sinde neden idiopatiktir. Mukosiliyar temizleme bozukluğu, enfeksiyon sonrası komplikasyonlar, mekanik bronş obstrüksiyonu, immün hastalıklar, romatizmal ve kronik inflamasyon, aspirasyon veya inhalasyon sekeli ve KOAH sonucunda bronşektazi gelişebilmektedir.

PATOFİZYOLOJİ:
[Resim: mkbsc43.jpg]
Bozulan anatomi, durağan sekresyon ve devam eden inflamasyon nedeniyle sekonder infeksiyona ve daha fazla hava yolu hasarına neden olur. Büyük havayolları ve bronşiyoller, mukozal ödem, inflamasyon ve ülserasyonla tutulur. Terminal bronşiyoller sekresyonla tıkanır. Bu da volüm kaybına neden olur. Bronşiyal neovaskülarizasyon, bronşiyal arterlerin tortiosu ve hipertrofisiyle oluşarak intermittant hemoptiziye yol açabilir.

Bronşektazide ilk hasar verici değişim, küboidal ve skuamöz epitelden köken alan siliyar epitelin kaybıdır. Erken ve hafif hastalıkta, elastik dokunun fokal hasarı ödem ve çevre parankime inflamatuar hücre infiltrasyonu gözlenir. Bu süreç ilerlediğinde, kas tabakası hasarı ve çevre kartilajın tahribatı ortaya çıkar. Çok sayıda apse gelişebilir. Distal subsegmental bronşlarda bulunan bronşiyal ve pulmoner arterler arasındaki anastomozlar, ilerlemiş bronşektatik değişiklikleri gösterir.
[Resim: sc5lg3g.jpg]
Bronşektazinin sınıflandırılmasında Dr.Lynne Reid tarafından yapılan değerlendirme sonuçlarına göre bronşektazi üç gruba ayrılır:

1. Silindirik bronşektazi: En hafif bronşektazi formudur. Bronşların uniform, kalın-düz duvarları vardır. Bronş çapı bir miktar artmıştır. Akciğer grafisi normal olacağı gibi, nonspesifik bazı bulgular da saptanabilir.
2. Varikoz bronşektazi: bronşların şekli ve boyutu düzensizdir. Değişken olarak daralmış ve genişlemiş sahalar bulunur. İpe dizilmiş boncuk taneleri gibi görünüm verir. Distal dalların 2/3’ten fazlası kapanmış ve işlevsiz olabilmektedir. AC grafisi bulguları silindirik bronşektazideki gibidir.
3. Sakküler (kistik) bronşektazi: En ağır bronşektazi formudur. Bronşların genişlemiş transvers çapı 1 cm’den daha genişit. Üzüm salkımı veya delikli bir görünüm veren sıvı dolu kesecik halindedir. Kesecikler, etkilenen bronşların hasarı veya fibröz dokuya dönüşümü ile oluşur. Bronşlar, yapısal özelliklerini tümüyle kaybederek balon gibi yuvarlak kistik yapı haline gelirler.
[Resim: g3j4d6l.png]
SEMPTOM VE BULGULAR:

Bronşektazide semptom ve klinik bulgular değişebilir. Bazı hastalar hiç semptom göstermezken veya sadece alevlenme döneminde semptom gösterirken bazılarında ise günlük olarak açığa çıkabilir. Semptomlar genel olarak altta yatan bozukluğa, hastalığın lokalizasyonu ve yaygınlığına göre değişir.
En sık görülen semptom, pürülan balgam ile birlikte kronik prodüktif öksürüktür. Bu semptomlar hastaların %90’ında bulunur. Birçok hastada uzun yıllar görülebilir. Günlük çıkarılan balgam miktarına göre; 10 ml’den az balgam çıkaranlar hafif, 10-150 ml arasında çıkaranlar orta, 150 ml’den fazla çıkaranlar şiddetli bronşektazi olarak sınıflandırılırlar.
[Resim: nqkla90.jpeg]
Hastalar sıklıkla öksürükten şikayet ederler. Bu öksürük nedeniyle de asıl olarak sosyal yaşantılarından şikayet ederler. Rinosinüzit ve yorgunluk bronşektazi hastalırında görülen ortak iki semptomdur. Göğüs ağrısı ise %20-30 oranında görülür. Plöritik özellik gösterebilmektedir. Dispne ve hırıltılı solunum varlığı yaygın hastalığı düşündürür. Hemoptizi akut enfeksiyona bağlı havayolu hasarıyla görülebilir. Daha çok kadınlarda seyreden bir hastalıktır. Ayrıca bu hastalarda kilo kaybı, kilo alamama ve siyanoz gibi belirtiler de görülebilmektedir.
[Resim: dizm6ie.jpg]
Sık görülen alevlenmeler de dominant semptomlar arasındadır. Alevlenmeler aşağıda var olan semptomların en az dördüne sahip olanlar da meydana gelmektedir:

• Balgam üretiminin artması ile birlikte kıvamın koyulaşması,
• Dispnede artış
• Öksürükte artış
• 38’ üzerinde ateş
• Hırıltılı solunumda artış
• Egzersiz toleransında azalma
• Yorgunluk, halsizlik, letarji
• Solunum fonksiyonlarında azalma
• Radyolojik değişiklikler
• Oksültasyon bulgularındaki değişiklik
Göğüs değerlendirmesinde ise asıl olan bulgulu %60 oranında görülen ve genellikle bilateral ve bazal olan rallerdir. Ayrıca uzun süreli ve ilerlemiş olan bronşektazide çomak parmak oluşabilmektedir. Bu bulgu, bazen de arteryel hipokseminin bir göstergesidir. Hastalığın ilerlemesi ile birlikte siyanoz, kor pulmonale ve sekonder amiloidozis oluşabilir.
[Resim: hvm45br.jpg]
TANI YÖNTEMLERİ:

Bronşektazide tanı; öykü, fizik muayene bulguları ve radyolojik görüntüleme yöntemleri ile konulur. AC grafisinde, bronşiyal dilatasyon, hacim kaybı, bronşiyal duvar kalınlığı, halka formasyonu, kompansatuar havalanma artışı ve kist formasyonu en karakteristik bulgulardır. Ayrıca bronşektazi tanısında düz AC grafisi yerine yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (YÇBT) kullanılmaktadır. Bronşektazi tanısında YÇBT’de görülen ana kriterler; bronş iç çapının komşu pulmoner arterin çapından geniş olması, taşlı yüzük görünümü, bronş çapının distale doğru azalmaması, akciğerlerin perifer 1-2 cm’lik alanında bronş yapılarının görülmesidir. Bronşektazi genel olarak alt loblarda bulunur. Bunun sebebi de üst lobların yerçekimi etkisiyle mukosiliyar temizlik yapabilmesidir. Ayrıca en sık etkilenim gösteren loblar da sol alt lob, lingula ve sağ orta lobdur.
[Resim: qagyj7v.jpg]
Bronşektazi havayolu obstrüksiyonu ile karakterizedir. Bronşektazide ölçülen solunum fonksiyon testlerinde sıklıkla, FEV1’in FVC’ ye oranı hava akışındaki limitasyona bağlı olarak azalır. FVC normal veya hafif azalmış, FEV1 ise azalmış olarak bulunur. FVC’ deki azalma havayolunun mukus ile tıkalı olduğunun bir göstergesi olabilir. Ayrıca FEF%25-75 ‘nda azalma ve rezidüel volümde artış ortaya çıkabilir.

Bronşektaziye sebep olan nedenlerin araştırılması amacıyla terde klor konsantrasyonunun ölçümü, serum immünglobülin değerlerinin tayini, tüberkülin deri testi, nazal sakkarin testi, gerekirse nazal veya bronşiyal epitel biyopsi materyalinin elektronmikroskopik  olarak incelenmesi ile siliyar diskinezinin varlığının araştırılması, gastro-özafagial reflünün gösterilmesine yönelik sintigrafik incelemeler, baryumlu grafiler ve pH monitorizasyonu vb. testler yapılır.
Solunum fonkisyon testleri ve kan gazı incelemeleri hem hastalığın tanınması, hem de uygulanan tedavinin sonuçlarının ve hastalığın seyrinin incelenmesi açısından gereklidir.

TEDAVİ YAKLAŞIMLARI:
[Resim: wp63zn5.png]
Havayolu dilatasyonu olduktan sonra kesin tedavi edici ya da meydana gelen etkiyi yok edici bir tedavi bulunmamaktadır. Ancak tedavideki amaçlar şunlardır:
• Eğer mümkünse altta yatan hastalığın belirlenmesi ve tedavi edilmesi
• Semptomların kontrol altına alınması
• Alevlenmelerin önlenmesi veya sıklığının azaltılması
• Solunum fonksiyonlarının korunması
• Sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin artırılmasıdır.

MEDİKAL TEDAVİ:

Antibiyotikler bronşektazide enfeksiyon, inflamasyon ve havayolu hasarının oluşturduğu kısır döngüyü kırmaktadır. Alevlenmelerin tedavisi, kronik baskılayıcı tedavi ve eradikasyon tedavisi olarak kullanılır.
Artmış inflamatuar hücre aktivasyonun azaltılması ve bronşiyal hasrın sınırlandırılması için anti-inflamatuar ilaçlarla birlikte inhale ve oral kortikosteroidlerin, non-streoid anti-inflamatuar ilaçların ve makrolidlerin etkinliği ile ilgili kanıtlar yeterli değildir. Ayrıca hastalarda havayolu obstrüksiyonu olduğu için uzun ve kısa etkili beta-2-agonistler ve antikolinerjikler bronkodilatatör tedavide uygulanmıştır.

CERRAHİ TEDAVİ:
Lokalize hastalığı olup medikal tedaviye yanıt vermeyen ve yaşam kaliteleri ısrarlı semptomlar nedeniyle etkilenmiş olan hastalarda uygulanan yaklaşımdır. Tek taraflı segmental hastalığı olanlar en ideal adaylardır. Başarılı cerrahi müdahalede anahtar faktörler:
• Etkilenmiş alanın tamamen çıkarılması
• İnatçı organizmaların gelişmesini ve komşu segmentlere yayılımı önlemek için erken müdahale edilmesi
• Operasyon öncesi antimikrobiyal tedavinin yapılması
• Operasyon sonrası antimikrobiyal tedavinin devam etmesi
• Eğer gerekli ise operasyon öncesi nutrisyonel takviyenin yapılması
• Cerrahiyi etkileyebilecek potansiyel komplikasyonların farkında olma olarak listelenebilir.
Cerrahi rezeksiyon işlemi minimal morbidite ve mortalite ile başarılabilmektedir.
[Resim: gspwxrm.jpeg]
PULMONER REHABİLİTASYON
DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ:
[Resim: 3vkcli4.jpg]
Hastanın medikal hikayesi başlangıç değerlendirmesinde esastır. Hikaye; hasta , hasta yakınları ve hastane kayıtlarından elde edilebilir. Medikal hikaye; kronik AC hastalığının tipi ve şiddeti, ek hastalıklar, sigara kullanımı, alevlenme ve hastaneye yatış sayısı, uygulanan medikal tedaviler ve geçirilen cerrahi tedavileri sorgular. Bunların yanında hastane kayıtlarından elde edilen solunum fonksiyon testleri, göğüs radyografisi, balgam kültürü, tam kan sayımı gibi değerlendirmeler de kaydedilmelidir.

SUBJEKTİF DEĞERLENDİRME:


Semptomların değerlendirilmesi:
Bronşektazide en sık görülen semptomlar balgam, prodüktif öksürük, dispne ve yorgunluktur. Daha az sıklıkta hemoptizi, hırıltılı solunum ve çomak parmak da görülmektedir. Özellikle öksürük ve balgam olmak üzere bu semptomların şiddet, miktar, süre, sıklık ve tetikleyici faktörler açısından önemli derecede değerlendirmek gereklidir.
Bronşektazili hastalarda dispne %60 oranında görülebilmektedir. Dispneye neden olabilecek faktörlerin değişen pulmoner mekanikler, gaz değişim anormallikleri, kas kitlesinde azalma ve eşlik eden psikolojik sorunlardır. Dispne algısının Modifiye Medical Research Council (MMRC) ile ölçüldüğü çalışmalarda bu skalanın günlük yaşam aktiviteleri sırasındaki dispne düzeyinin ayrımının yapıldığı ölçülmüştür. Bunun dışında, egzersiz sırasında Modifiye Borg ve Vizüel Analog Skalası (VAS) ile de değerlendirilmektedir. Yorgunluk Etki Ölçeği ve Yorgunluk Şiddeti Ölçeği ile de bronşektazili hastalarda yorgunluk algısını da ölçebiliriz.
[Resim: drey3zq.png]
Kronik öksürük veya postürel bozukluklar sebebiyle oluşan muskuloskeletal kaynaklı ağrılar ya da göğüs ağrısı, değerlendirilmesi gereken semptomlar arasındadır. VAS ölçeği kullanılarak değerlendirme yapılır. Kronik öksürük sebebiyle görünen üriner inkontinans da bronşektazili hastalarda değerlendirilmesi gereken diğer semptomlardandır. 
[Resim: oumbkaa.png]
Yaşam kalitesinin değerlendirilmesi:
Kişinin var olan sağlık durumunun günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirebilmesine ve yaşam zevk alabilmesini değerlendiririz. Yaşam kalitesini ölçen araçlar, hastalığa özel olanlardan genel ölçüm araçlarına kadar kapsamlı olabilir. Hastalığa özel olanlar, dispne, hırıltılı solunum ve öksürük gibi belirli pulmoner semptomları ve bu semptomların günlük yaşama etkisini değerlendiririz. Genel ölçüm araçları ise, emosyonel fonksiyon, sosyal rol fonksiyonu, GYA ve ilgilendiği aktivitelerin var olan etkilerini değerlendirir. Yapılan çalışmalarda hastaların yaşam kalitesinin etkilendiği gösterilmiştir. Hastalarda yaşam kalitesi Leicester Öksürük Sorgulaması ve St. George Yaşam kalitesi anketi gibi hastalığa özel olanlar veya Short Form-36 (SF-36) gibi genel yaşam kalitesi anketleriyle ölçülebilir.

[Resim: jz9inyv.png]
Psikososyal değerlendirme:
Hastalığa uyum yeteneği, öz yeterlilik, emosyonel stres, kişiler arası ilişki, başa çıkma, uyum ve nöropsikolojik bozuklukların değerlendirilmesini içerir. Bronşektazili hastalarda depresyon ve anksiyetenin ölçülmesinde Hastane Anksiyete ve Depresyon Skalası, Durumluk ve Sürekli Kaygı Envanteri, Beck Depresyon Envanteri kullanılır. Kişisel yeterlilik ve hastalık algısı için de Chronic Disease Selfy-efficacy Scale, Revised Illnes Perception Questionnare gibi testler kullanılır.

[Resim: 5v9aseh.png]

OBJEKTİF DEĞERLENDİRME:


İlk gözlem olarak torakoabdominal hareket, solunum paterni, yardımcı solunum kası aktivitesi, siyanoz ve clubbing gibi bulguların incelenmesi gerekir. Ayrıca hastalarda omuz, torakal kafes ve omurgada postüral anormallikler görülebilmektedir. İnaktivite ve postüral anormalliklerden kaynaklanan esneklik kaybı da olabilir. Bu açıdan bakıldığında bronşektazi gibi kronik AC hastalığı olanlarda görülebilecek kas iskelet sistemi bozukluklarının belilenmesi açısından postür analizi, kısalık ve esneklik testi değerlendirmelerine de yer verilmelidir.
Normal göğüs duvarı hareketliliği, etkin ciğer ekspansiyonu ve ventilasyon için çok önemlidir. Özellikle göğüs duvarı hareketliliğinin değerlendirilmesi için göğüs çevre ölçümü yapılmalıdır. Bronşektazili hastalarda göğüs çevre ölçümü fizyoterapinin etkinliği ve hastanın etkisi için kullanılır. Hastaların istirahat ve egzersiz sırasında kalp hızı, kan basıncı, solunum frekansı ve oksijen satürasyonu gibi vital bulgular kayıt altına alınmalıdır.
[Resim: qrixdsq.jpg]
Kronik havayolu hastalıklarında oksültasyon hem uzun süreli hem de kısa süreli takiplerde önemlidir. Bronşektazi hastalarında oksültasyon sırasındaki asıl bulgu genel olarak bilateral ve bazal rallerdir. Hırıltılı solunum yaklaşık %20 oranında görülür. Ayrıca sekresyon problemi olan bronşektazi gibi hastalıklarda havayolu temizleme teknikleri yapıldıktan hemen sonra tedavi etkinliğinin anlaşılabilmesi için özellikle değerlendirilmelidir. Bronşektazili hastalarda kortikosteroid kullanımı, kronik inflamasyon ve malnutrisyon gibi faktörler bronşektazili hastalarda vücut kompozisyonunu etkilemektedir. Bundan dolayı vücut kitle indeksi (VKI) ve yağ doku ölçümleri de değerlendirmeye dahil edilmelidir.

İSKELET KAS FONKSİYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ:

Bronşektazi gibi kronik AC hastalıklarında iskelet kas disfonksiyonu yaygın bir şekilde görülür. Bu duruma neden olan faktörler iskemi, sistemik inflamasyon, tekrarlayan alevlenmeler ve hipoksidir. İskelet kası fonksiyonun değerlendirilmesinde periferal kas kuvvetinin ve enduransında beraber değerlendirilmesi hasta hakkında daha kapsamlı bilgi sağlar. Bronşektazili hastalarda periferal kas fonksiyonlarının sağlıklı gruplarla karşılaştırılmasında periferal kas enduransının bronşektazili olgularda anlamlı olarak azaldığı bulunurken, periferal kas kuvvetinin de azalma eğiliminde olduğu belirlenmiştir. Sonuç olarak periferal kas kuvveti ve endurans eğitimi de belirlenen programa dahil edilmelidir.
Bronşektazide solunum kasları artmış obstrüktif ve elastik yüklere karşı çalıştığı için solunum kas fonksiyonları bu durumdan etkilenmektedir. Ortalama maksimum inspiratuar basınç (MIP) ve ortalama maksimum ekspiratuar basınç (MEP) değerleri solunum kas zayıflığı olabileceğini gösterir. Solunum kas enduransı solunumun devamı açısından değerlendirilmesi gereken bir parametredir. Ayrıca dispne, yorgunluk ve egzersiz intoleransına katkıda bulunur.

EGZERSİZ KAPASİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ:
Bronşektazi hastalarında egzersiz intoleransı sık karşılaşılan bir durumdur. Egzersiz intoleransının nedenleri ise multifaktöriyel olup, ventilatuar bozukluk, gaz değişim anormallikleri, kardiyovasküler sorunlar, iskelet kası fonksiyon bozukluğu ve psikolojik faktörlerdir. Bronşektazi hastalarında egzersiz kapasitesinin hastalıktan da etkilendiği gösterilmiştir. Bronşektazide egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesi ve egzersiz programının oluşturulması için kardiyopulmoner testler altın standart olmasına rağmen yüksek maliyet ve kompleks olmasından dolayı saha testleri daha çok tercih edilir. Altı Dakika Yürüme Testi      ( 6DYT), Artan Hızda Mekik Yürüme Testi ( AHMYT) bronşektazili hastaların egzersiz kapatesinin değerlendirilmesinde kullanılan saha testleridir.
[Resim: h6hn34o.jpg]
Egzersiz testleri sırasında aktiviteye olan cevabın izlenmesi gerekir. Vital bulguların istiharat sırasında, test sırasında tekrarlı olacak şekilde ve test sonrasında da ölçülmesi gerekir. Kalp hızı, kan basıncı, solunum frekansı, dispne algısı ve efor algısı, oksijen satürasyonu kaydedilen vital ölçümlerden bazılarıdır.


PULMONER REHABİLİTASYONDA FİZYOTERAPİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ:
Bronşektazili hastalarda pulmoner rehabilitasyon programı içeriği KOAH ve kistik fibrozisli hastalar için uygulanan programla benzerlik göstermektedir. Egzersiz programı, endurans eğitimi, kum torbaları, elastik bantlar veya cihazlar kullanılarak yapılan kuvvet ve esneklik egzersizlerini, dengeyi geliştirecek fonksiyonel egzersizleri ve enerji koruma tekniklerini içerir. Ayrıca pulmoner rehabilitasyonun tedavinin temel yapı taşlarından olan havayolu temizleme tekniklerini de içermelidir.


HAVAYOLU TEMİZLEME TEKNİKLERİ:
Bronşektazi hastalarında balgam üetim ve vizkozitesindeki artış ile birlikte mukosiliyer sistemdeki bozukluklar balgam miktarına, öksürüğe ve tekrarlayan enfeksiyonlara neden olmaktadır. Hastalarda göğüs fizyoterapisi teknikleri hastalığın şiddetinin azaltılarak, ilerleyişinin durdurulması veya yavaşlatılmasında temel tedavi yaklaşımı olarak bilinmektedir. Havayolu temizleme tekniklerinin temel araçları mukosiliyer temizlemeyi ve ventilasyonu artırarak nefes darlığını kontrol altına almak ve öksürüğün sıklığını azaltmaktır. Ayrıca egzersiz kapasitesine ve hastanın yaşam kalitesine katkıda bulunmakta amaçlar arasında yer almaktadır.
Bronşektazide havayolu temizleme teknikleri 4 ana başlık altında toplanmıştır. Bunlar:
• Cihazdan bağımsız teknikler
• Cihaza bağımlı teknikler
• Yardımcı teknikler
• Tamamlayıcı tekniklerdir.

CİHAZDAN BAĞIMSIZ TEKNİKLER

AKTİF SOLUNUM TEKNİKLERİ DÖNGÜSÜ (ASTD)
Aktif solunum teknikleri döngüsü temel olarak üç farklı tekniğin tekrarlı bir sırayla uygulanması şeklinde yapılır. Bu döngünün tekrar sayıları ve uzunlukları kişiye göre ayarlanabilir.
[Resim: j8cbxln.jpg]
Tekniklerden ilki olan solunum kontrolü (SK), havayolundaki obstrüksiyon artışını ve yorgunluğu önlemeyi amaçlar. Özellikle döngünün dinamik kısımlarından sonra önemli olmaktadır. Solunum kontrolü hastanın kendi solunum hızında ve alt göğsü kullanarak yaptığı gevşek tidal solunum tekniğidir. Yani hasta kendi kendine biz bir şey yapmadan solunum yapar.

Tekniklerin ikincisi olan torakal ekspansiyon egzersizleri (TEE), mümkünse burundan derin ve yavaş nefes alma ve bunu takiben glottis açıkken 3-4 saniye bekleme sonrasında rahat bir ekspirasyon ile bitirme şeklindedir. Bu teknik sekresyonların mobilizasyonları için 3-4 defa uygulanabilir. Fizyolojik olarak kollateral ventilasyon ile sekresyonların mobilizasyonunu artırmak için yaptırırız.
• Bu teknikte toraks segment segment genişler. Tekniğin yapılışını hastaya anlattıktan sonra elimin altına doğru burundan çiçek koklar gibi derin nefes alıyoruz. 3-4 saniye bekliyoruz. Mum söndürür gibi aldığımız nefesi üflüyoruz. (büzük dudak solunumu)
• Bu tekniği yaparken hangi segmente odaklanıyorsak elimizi o segmente yerleştirip hastaya öyle yaptırmalıyız.
• Subcostallere başparmağımızı koyunca: Bilateral bazal solunum
• Göğüs üzeri elini koyunca: İntercostal solunum
• Sternal çentik üzerine başparmaklarını koyunca : Anterior apikal
• C7’ ye başparmaklarını koyunca: Posterior apikal
• Elini sol tarafa koyunca: Sol unilateral bazal solunum
[Resim: ayo1rum.jpg]
Tekniklerin üçüncüsü ve sonu olan zorlu ekspirasyon tekniği (ZET), ASTD’ nün temel komponenti olup bir veya iki zorlu ekspirasyon (huffing) ve solunum kontrolünün birleşiminden oluşur. Huffing açık glottis’e karşı yapılan zorlu ekspirasyondur. ZET’ in fizyolojik mekanizması dinamik kompresyon ve eşit basınç noktasına dayanmaktadır. Yüksek AC hacimlerinde yapılan ZET santral havayollarında sekresyonları temizlemeyi, küçük AC hacimlerinden itibaren de yapılan ZET periferal havayollarında ki sekresyonları mobilize etmeyi hedefler.

• 2 huffing bir relaksasyonu içeren bu teknikte; hastanın elinde buharlı ayna varmış gibi üfleterek sonundada derin diyafragmatik solunumla öksürterek tamamlarız.
Solunum kontrolü ile başlayıp biten bu teknikte bronşektazili hastalarda balgam atılımının artırdığı gösterilmiştir.

OTOJENİK DRENAJ
Otojenik drenaj (OD), sekresyonları temizlemek için değişen AC hacimlerinde yüksek ekspiratuar akış ile yapılan 3 farklı solunum tekniğinden oluşur. Teknik düşük AC hacimleri ile başlayarak, orta ve yüksek seviyeye doğru ilerleyerek devam etmektedir. Hasta her seviyede balgam bir sonraki kısma çıkana kadar çoklu nefesler almaktadır. Sekresyonların yukarı segmentlere doğru çıkışı hasta tarafından hissedilip duyulabilmektedir.
• Koparma, toplama ve dışa atma fazlarından oluşur. Her faz 1-3 dakika arasında değişkenlik gösterir. Hastanın bir eli diyafragmada diğer el göğüste olacak şekilde hasta dik oturuş pozisyonunda pozisyonlanır. 1.fazda düşük AC hacimleri ile başlanarak hasta büzük dudak solunumu yapar. 2.fazda orta AC hacimleri ile ve 3.fazda yüksek AC hacimleri ile devam edilir. En son ZET, Huffing yapılarak teknik bitirilir. Sekresyonların geri kaçmaması için yavaş yapılmalıdır. Özellikle hasta 3 faz arasında öksürmemelidir. Eğer öksürürse en başta başlamalıyız. 
Bronşektazili astalarda OD üzerine yapılan çalışmalarda havayolu temizleme tekniklerinin etkisinin az olduğu durumlarda alternatif yöntem olarak uygulanması tavsiye edilmektedir.

YARDIMCI TEKNİKLER:

POSTÜRAL DRENAJ
Mukusun hava akışını artırarak sekresyonların santral havayollarına taşınmasını ve atılımını amaçlar. AC lobları için özelleşmiş yerçekimi yardımlı birçok pozisyondan oluşmaktadır. Alt ve orta AC lobları için genel olarak değişik derecelerde baş aşağı pozisyonlar kullanılır. Pasif bir uygulama olduğu için tek başına kullanmak yerine manuel tekniklerin de eklenebileceği şekilde ASDT ve aralıklı pozitif basınç solunumu (IPPB) gibi tekniklerle kullanılır.
Bronşektazi hastalarında ASTD ve postüral drenajın birlikte kullanımı flutter gibi cihazlara göre daha etkili olduğu bildirilir. Hastalar tarafından ise daha rahatsız edici bulunarak günlük yaşamda uygulanmasının zor olduğu çalışmalar da bulunur.
[Resim: QygR7j.png]
MODİFİYE POSTÜRAL DRENAJ

Postüral drenajla benzerlik gösterip postüral drenajın baş aşağı pozisyonlarının kullanılmadığı tekniktir. Gastoözefageal reflü, HT, şiddetli nefes darlığı, şiddetli hemoptizi, desatürasyon, kalp yetmezliği ve mekanik ventilasyon, postüral drenaj pozisyonlarının kontraendike olduğu başlıca durumlardır. Bronşektazi hastalarında modifiye pozisyonların daha iyi tolere edilebildiği ve postüral drenajla etkinlik oranında aralarında bir fark olmadığı belirtilmiştir.

MANUEL TEKNİKLER
Manuel teknikler daha çok ASDT sırasında uygulanan perküsyon/clapping, vibrasyon ve shaking gibi tekniklerden oluşmaktadır. Perküsyon, elin kap şeklinde göğüs duvarına uygulanan ritmik vuruşlardır. Göğüs duvarından bu vuruş ile tok sesler elde edilir. TEE sırasında derin inspirasyon ve ekspirasyon boyunca uygulanır. Vibrasyon, göğüs duvarına uygulanan ince ossilasyon hareketleridir. Hafif bir titreşim verilir gibi uygulanır. Shaking ise göğüs duvarına uygulanan kaba ossilasyon hareketleridir. Çalkalar gibi uygulama yapılır. Shaking geniş ve yavaş tekniği ifade ederken, vibrasyon küçük ve hızlı tekniği ifade eder. Her iki teknik de TEE’ nin ekspirasyon fazında uygulanır.
[Resim: dvvf5sm.jpeg]

CİHAZA BAĞIMLI TEKNİKLER:


POZİTİF EKSPİRATUAR BASINÇ (PEP)
PEP aleti ekspirasyon boyunca direnç uygulayarak sekresyon atılımını artırmaktadır. Ağızlık veya maske yoluylla uygulanır. Alveoller arası stabilizasyonu, kolleteral ventilasyonu artırmayı, kapalı olan havayollarının katılımını sağlamayı hedefler. PEP aletinin 10-20 cm H2O basınçları arasında, 5-20 tane aktif ekspirasyon boyunca, hastaya uygun şekilde uygulanmaktadır. Klinikte ZET ile birlikte kullanmak gereklidir. Aynı anda ASDT ile kombine edilebilir. Ancak bronşektazi hastalarında kullanımı ile ilgili yeterli kanıt yoktur.

OSSİLASYONLU POZİTİF EKSPİRATUAR BASINÇ ( OPEP):
Flutter ve Acepella gibi intratorasik aletler direk ağza yerleştirilerek ekspiratuar basınç uygular. Yüksek frekanslı göğüs duvarı osilasyon aleti şişebilen bir yelek ile eksternal olarak göğüs duvarından uygulama yapar. Osilasyonlar havayollarında makaslama etkisi ile balgam viskoelastisitesini azaltmayı amaçlar. Bronşektazi hastalarında yüksek frekanslı göğüs duvarı osilasyon ile ilgili öalışmların az olması sebebiyle etkisi bilinmemektedir. Ancak bu teknik küçük havayolu kollapsına neden olabileceğinden küçük havayolu hastalığı olanlarda dikkatli kullanılmalıdır.
[Resim: fqiuk5m.png]
NONİNVAZİV VENTİLASYON (NIV) VE ARALIKLI POZİTİF BASINÇLI SOLUNUM (IPPB)
Noninvaziv ventilasyon yorgunluğu ve nefes darlığını azalttığı için kistik fibrozisli hastalarda havayolu temizleme açısından önerilir. IPPB genel olarak ASDT ve postüral drenaj gibi tekniklere ek olarak kullanılır. IPPB solunum işini azaltmak, tidal solunumu artırmak ve sekresyonları mobilize etmek için kullanılır. Bronşektazide NIV ve IPPB şiddetli hastalık dönemlerinde veya alevlenmelerde havayolu temizleme tekniklerinin zor bulunduğu hasta grubunda tavsiye edilir.
[Resim: 37feeob.jpg]

TAMAMLAYICI TEKNİKLER:


Nemlendirme siliyer fonksiyonu iyileştirmesi ve öksürüğün mekanik etkinliğini artırdığı düşüncesiyle göğüs fizyoterapisi teknikleri ile kullanılır. Bronşektazi hastalarında balgam vizkositesini azaltarak, ekspertorasyonu geliştirdiği gösterilmiştir.

EGZERSİZ EĞİTİMİ:
Egzersiz eğitim, pulmoner rehabilitasyonun etkisi kanıtlanmış olan bir komponentidir ve aynı zamanda kas fonksiyonunun iyileştirilmesi anlamına gelmektedir. Egzersiz eğitimi öncesinde egzersizi kısıtlayan sorunlar egzersiz testleri ile belirlenerek bunun sonunca hastaya özgü egzersiz programı düzenlenmelidir. Egzersiz eğitimi aerobik eğitim, dirençli eğitim veya bunların birkaçının birleşimi ile oluşur.
Bronşektazi hastalarında egzersiz eğitiminin egzersiz kapasitesini ve yaşam kalitesini artırdığı bilinmektedir. Egzersiz eğitiminin inspiratuar kas eğitimi ile birlikte yapıldığında egzersiz eğitiminin etkisinin sürdürülebilirliğini artırabileceği söylenilmektedir.

AEROBİK EĞİTİM
Kronik AC hastalarında uygulanan aerobik egzersiz eğitimi ile dispne algısının azalması, maksimal ve submaksimal egzersiz kapasitesi ve nöromusküler koordinasyonunda artma ve yaşam kalitesinde iyileşme olduğu gösterilmiştir. Orta ve yüksek şiddette yapılan aerobik eğitim, oksijen taşıma kapatesini artırarak verilen iş yükünde kalp hızında azalma sağlar. Periferal kasların hücresel düzeyde düiffüzyon kapasitesi gelişmektedir. Aerobik eğitim, Tip II lif oranını azaltırken, Tip IIa lif oranını artırır. Tip I liflerinin hacmi, mitokondri sayısı ve mitokondriyal enzim içeriği artış gösterir. Kas kapiilarizasyonu ve myoglobin içeriği artar.
Aerobik eğitim, devamlı ve aralıklı olarak iki şekilde uygulanır. Aralıklı eğitim, şiddetli dispneden dolayı devamlı eğitimi sürdüremeyen hastalara uygulanır. En yaygın kullanım gösteren aralıklı eğitim protokolü iki düzeylidir. Orta - yüksek şiddet egzersizler ile düşük şiddetteki egzersizler sürekli yer değiştirir.   

KUVVET EĞİTİMİ
Kronik AC hastalarında iskelet kası disfonksiyonları yaygın olarak görülür. Bu hastalarda, periferik kas kuvvetinin geliştirilmesi, egzersiz kapasitesinin ve yaşam kalitesinin artırılması amaçlanır. Kuvvet eğitimi sırasında aerobik eğitime göre daha az dispne hissedilerek daha iyi tolere edilebilmektedir.
Kas kuvvetinin artırılması için çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. El- ayak bileği ağırlıkları, serbest ağırlıklar, makineler, elastik bantlar, vücut ağırlığı ve proprioseptif nöromüsküler stimülasyon uygulamaları kuvvet eğitimi modalitelerindendir. Program düzenlenirken kullanılan direncin tipi, setler ve egzersizler arasında dinlenme süreleri, egzersiz seçimi ve güvenlik önlemleri göz önüne alınmalıdır. Periyodik kan basıncı ölçümleri, oksijen satürasyonu ve dispne ölçümleri yapılmalıdır.

SOLUNUM KAS EĞİTİMİ:
Kronik AC hastalıklarında solunum kas kuvvetinin ve enduransın azalabildiği, bunun da dispne ve gezersiz toleransında azalmaya katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Solunum kas eğitimi, solunum kas fonksiyonlarında gelişme, dispne algısında azalma, egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesinde artma sağlanmaktadır. Yapılan çalışmada bronşektazi hastalarında inspiratuar kas eğitiminin, inspiratuar ve ekspiratuar kas kuvvetini geliştirdiğini göstermiştir.
Genel olarak, inspiratuar kas eğitiminin (IMT) iki tipi vardır. Bunlar inspiratuar rezistans solunumu ve normokapnik hiperpnedir. Bunların arasında inspiratuar rezistans kullanımı yaygın olan bir IMT yaklaşımıdır. Hem akış-dirençli yükleme, hem de eşik (threshold) yükleme, solunuma inspiratuar rezistans sağlamaktadır. Akış-dirençli yükleme eğitimi, hastanın nefes aldığı açıklığın boyutunu azaltma yoluyla sağlanmaktadır.
[Resim: hb2qmkh.jpg]
Son zamanlarda en çok kullanılan IMT metodu eşik yüklemedir. Bu teknik, tipik olarak yay-yüklemeli bir kapakçık içermekte ve böylelikle rezistans ve başlangıç hava akışını yenmek için hedef bir inspiratuar efor seviyesi gereklidir. Eşik yüklemenin bir avantajı, inspiratuar yüklemenin istenilen maksimal inspiratuar basıncın ( MIP) yüzdesinde yapılmasıdır. MIP > %30 şiddetinde, 20-30 dk/gün ve 5 gün/hafta sıklıkla ve 5-12 hafta yapılması önerilmektedir.

IMT’ nin başka bir metodu ise hastanın bir zaman peryodu içerisinde başardığı maksimum devamlı ventilasyon olan devamlı hiperpnedir. Daha çok solunum kas enduransını geliştirmek için kullanılır. Bununla beraber, endurans eğitiminin tipi hipokapniden sakınmak için yakın monitorizasyon gereklidir.

HASTA EĞİTİMİ:
Bronşektazi hastalarında semptomlar nedeniyle yaşam kalitesinde azalma ve anksiyete-depresyon görülebilmektedir. Bronşektazinin güncel tedavisi daha çok ilaçlar, havayolu temizleme teknikleri ve egzersiz parametrelerini içermektedir. Dünya Sağlık Örgütü, hasta bakımını geliştirmek için bronşektazi gibi kronik hastalıkların tedavi programlarına, hasta eğitim tekniklerinin de dahil edilmesi gereklidir. Verilen tedavilere katılım, hastalıkların önlenmesi, sağlığı destekleme yolları, psikolojik ve sosyal ihtiyaçlar ile baş edebilme ve sağlık çalışanları ile iletişim, hasta eğitiminin içeriğini oluşturur. Hastalığa özgü noktalar üzerinde durulması gereklidir.
Bronşektazi hastalarında, hastalığı ve havayollarında ileri bir hasarı önlemenin önemini anlamış olması gerekmektedir. Sigara içmek havayollarını daha fazla hasara uğratmakta ve mortaliteye katkıda bulunmalıdır. Bütün hastalar sigara bırakmaya teşvik edilmelidir. Aynı anda eğer alkol kullanımı varsa azaltılmalıdır. Alevlenmelere erken müdahale erken müdahale edilmesi için hastaların semptomlarında kötüleşme ve gerekli yardım isteme konusunda bilgilendirilmelidir. Enfeksiyon önlenmesi için yıllık grip aşılarının yapılması tavsiye edilmelidir.

NUTRİSYONEL (BESLENME) TEDAVİ:
Bronşektazi hastalarında özellikle sık geçirilmiş olan alevlenme dönemlerine bağlı malnutrisyon görülmekte ve solunum fonksiyonları ile yakın ilişkilidir. Tüm bronşektazi hastalarında normal nutrisyonel durumlara ulaşabilme ve koruyabilme için hastalar bilgilendirilmelidir. Özellikle şiddetli hastlarda vücut kitle indeksi (VKİ), erken nutrisyonel tedavi gerekliliğinin belirlenmesinde önemli parametrelerden biridir. Oral ek gıda uygulaması VKİ < 20 kg/m2  veya > 20 kg/m2 olup, hızla kilo vermekte olan hastalarda düşünülür.


KAYNAKÇA:
• PROF.DR. A.AYŞE KARADUMAN- PROF.DR. ÖZNUR TUNCA YILMAZ,(2016), FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON CİLT 3, HİPOKRAT KİTABEVİ
• STEPHEN CHAPMAN, (2007), SOLUNUM HASTALIKLARI EL KİTABI, NOBEL TIP KİTABEVLERİ
• PROF. DR. HÜLYA HARUTOĞLU, (2019), PULMONER REHABİLİTASYON, HİPOKRAT KİTABEVİ
• ÖZALP ÖZGE- İNAL DENİZ -İNCE DENİZ - EBRU ÇALIK – NACİYE VARDAR, (2012), EXTRAPULMONARY FEATURES OF BRONCHİEZTASİS: MUSCLE FUNCTİON – EXERCİSE CAPASİTY- FATİGUE AND HEALTH STATUS, MULTİDİSCİP RESPİR MED.
• FLUDE, LİZZİE J., PENNY AGENT, AND DİANA BİLTON. "CHEST PHYSİOTHERAPY TECHNİQUES İN BRONCHİECTASİS." CLİNİCS İN CHEST MEDİCİNE 33.2 (2012)
• PASTEUR, MARK C., DİANA BİLTON, AND ADAM T. HİLL. "BRİTİSH THORACİC SOCİETY GUİDELİNE FOR NON-CFBRONCHİECTASİS." THORAX 65.SUPPL 1 (2010)
• CANDEMİR İ, ERGÜN P., BRONŞEKTAZİ: GÜNCEL TANI VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI. IST. ED. İSTANBUL: DEOMED PUBLİSHİNG, 2013.
• ARIKAN H. KİSTİK FİBROZİS VE BRONŞEKTAZİDE PULMONER REHABİLİTASYON. SAYI 8. İSTANBUL: AVES YAYINCILIK, 2009.
• MARTİNEZ-GARCİA MA, CARRO LM, CATALAN SERRA P.TREATMENT OF NON-CYSTİC FİBROSİS BRONCHİECTASİS. ARCH BRONCONEUMOL 2011
Bul
Alıntı


Foruma Git:


Bu konuyu görüntüleyen kullanıcı(lar): 1 Ziyaretçi