Gergin Omurilik Sendromu konjenital  (doğumsal) ya da primer ve sekonder olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Yetişkinlerde daha çok görülen sekonder Gergin Omurilik Sendromu enfeksiyonlar, tümörler, çeşitli hastalıkların ameliyatlarında yaşanan komplikasyonlar gibi sonradan ortaya çıkan nedenlere dayanmaktadır.

Omuriliğin gerilmesi sinir hücrelerinin ihtiyaç duyduğu kanın akışını engellemekte, yeterli oksijene ulaşamayan ve fonksiyon bozukluğu yaşayan sinir hücreleri de hastalarda çeşitli semptomlara neden olmaktadır.



ANATOMİ

Kafatasımızdan çıkıp bel omurgamızın başlangıc hizasında sonlanan omuriliğimizin son kısmına conus adı verilmektedir. Bu bölge hem bacaklarımıza giden sinirlerin olduğu bölgedir hem de özellikle bel hizamızın altındaki iç organların kontrolünü sağlayan beyin dışındaki yardımcı bir merkezdir. Bu organlardan en önemlileri mesane (idrar kesesi), makat (anüs) ve bağırsaklarımızdır. Ayrıca üreme organları da büyük çoğunlukla buradaki sinirlerden uyarı almaktadır. Omuriliğimizin bu son kısmı serbest bir halde değildir ve bir bağ doku ile kuyruk sokumumuza sabitlenmiştir. Bu bağ dokuya “Filum Terminale” adı verilir.

Omuriliğimiz anne karnında gelişirken omurga kemik yapımızın tamamını doldurmaktadır. Yani omuriliğimiz biz anne karnındayken kafatasımızın altından oksipital bölgeden  başlar ve leğen kemiği omurgasına (sakral vertebralar) kadar inmektedir.

Bebek anne karnında geliştikçe, özellikle son aylarda kemik büyümesi omurilik büyümesinin önüne geçer ve omuriliğimiz omurga kanalı içinde yükselmeye başlar ve biz doğduğumuzda omuriliğimiz en üst bel omurları hizasında sonlanır ve daha aşağıya sinir liflerini gönderir.(3)

Anne karnında gelişirken omurilik ya da omurgamızın alt kısmında oluşan bir bozukluk omuriliği adeta aşağıya çekerek onun yükselmesini engeller, bu da Gergin Omurilik Sendromu oluşumuna neden olur.


KLİNİK BULGULAR

Çocukluk çağında görülen GOS’da klinik bulgular cilt belirtileri, sakral gamze ve tüylenmeler, motor nörolojik defisitler, ürolojik belirtiler ve skolyoz gibi ilerleyici omurga deformiteleri olarak gruplandırılabilirler.

Yetişkin hastalarda ise belde ve perineal bölgede ağrı, ürolojik belirtiler ve motor kayıplar ön plana çıkmaktadır. Bebeklerin doğumu sonrasında özellikle lomber spinal kord üzerinde oluşup ona yapışan bazı patolojiler Gergin Omurilik Sendromu’nun oluşmasına neden olurlar.

Belde, bacakta ve anorektal bölgede ağrı, alt ekstremitelerde güçsüzlük ve duyu kaybı, mesane ve bağırsak fonksiyon bozukluğu, yürüme güçlüğü, ortopedik deformiteler ve kutanöz defektler yer alır.(6)



TANI

Ultrasonografi (Usg); özellikle prenatal erken tanı için kullanılır.



Bilgisayarlı tomografi (BT), Magnetik rezonans görüntüleme (MRG); konus medullaris ve filum terminale ayrıntılı olarak görüntülemeye yarar.



Nörolojik değişikliklerin tespiti için ürodinami ve somatosensoriyal uyarılmış potansiyeller (SSEP) bakılabilir.

Hastaların %50’de kuşku uyandıracak bir cilt belirtisi olmayabilir. Bu hastalarda MR ile inceleme yapıldığında 2mm’den kalın, kısa ve yağlı bir filum saptanabilir. Yada MR’da tamamen normal görünümlü ve olması gereken seviyede bir konusla karşılaşılabilir. Bu durumda hastanın yakınmalarını araştırmak ve nörolojik durumunu değerlendirmek için ek yardımcı tetkikler yapılmalıdır.

SSEP gibi elektro-fizyolojik testlere ve mesane fonksiyonlarının araştırılması için ürodinami gibi çalışmalar mutlaka yapılmalıdır. SSEP’de ileti yavaşlaması veya ileti bloğu varlığı belirlenirse Gergin Omurilik Sendromu’ndan şüphe edilmelidir.

Özellikle hiç belirti vermeden ergenlik döneminde skolyoz oluşmaya başlayan hastalarda GOS’dan şüphe etmek gereklidir. Hatta literatürde hafif skolyozu olup bu dönemde fark edilerek, filumun serbetleştirilmesi ile skolyoz açısı büyümeyen olgular bildirilmiştir. Hatta bir kısmında skolyoz müdahalesine gerek kalmadığı bildirilmektedir. Bu hastaların büyük bir skolyoz cerrahisinden korunmaları açısından filumun serbestleştirilmesi skolyoz cerrahisine göre minimal invaziv bir cerrahi yaklaşımdır(4)



Hangi hastalıklarla karıştırılabilir?

Bel fıtığı, bel kayması, periferik sinir hastalıkları, omurilik hastalıkları (tümör, enfeksiyon vb) benzer bulgular verebilir. Gergin omurilik sendromundaki belirtileri fıtık ya da siyatikten ayırmayı sağlayan özellikler şunlardır:
o Kas gücü ve duyu bozuklukları normal miyotomal / dermatomal paternde olmaz.
o Öksürme ve hapşırma şikayetlerde artışa neden olmaz.
o Sırt üstü uzanmak ağrıda hafifleme sağlamaz.
o Düz bacak kaldırma testi ağrıyı arttırmaz.


TEDAVİ
Gergin Omurilik Sendromu’nun tedavisi genellikle ameliyattır. Gerilmeye neden olan bant serbestleştirilir. Erken dönemde, belirtiler ağırlaşmadan yapılan ameliyatın sonuçları daha güzeldir. Ameliyat gecikirse mesane sorunları ve nörolojik bulgular kalıcı olabilir.

Ameliyatı reddeden kişilerin neredeyse yarısında belirtilerin kötüleştiği görülmüştür. Ancak herhangi bir belirtiye neden olmayan asemptomatik tethered kord hastalarında önleyici amaçla ameliyat yapılması da önerilmemektedir.

Lipomla ilişkili Tethered Kord gelişmişse hızlı kilo alımı belirtileri arttırabilir. Bu tür hastalarda bulgular hafifse kilo vermek tedavi sağlayabilir.


Cerrahi

GOS cerrahisini takiben omuriliğin  bir bölümünde tekrar gerilme olabilmektedir. Tekrar gerilmeden sorumlu tutulan başlıca mekanizmalar duranın iç yüzü ile konus arasındaki araknoid yapışıklıklar ve dural bantlardır.(5)

Ameliyat esnasında özenli kanama kontrolü yeniden yapılmayı önlemek için önemlidir. Kauda ekuina liflerinin motor ve sensöryel fonksiyonlarının intraoperatif monitorizasyonu teknik olarak mümkünse uygulanmalıdır. (8)

Filum terminalenin mümkün olduğunca distalden kesilmesi ve diğer yapışıklıklar giderilirken, uyarıcı ile sağlam sinir liflerinin uyarılarak bulunması ve korunması  ameliyat sonrası ortaya çıkabilecek olan ek nörolojik defisitlerin önlenmesi için önemlidir.(7)

Yapılan bir çalışmada Pierre-Kahn ve ark.ları cerrahi müdahele yapılmayan olgularda ilerleyici nörolojik defisitlerin ortaya çıkma riskini %56 olarak belirtmişlerdir. GOS sendromu özellikle nöroşirürjienler tarafından,  özellikle çocuk hastalar ile ilgilenen doktorlar tarafından iyi tanımlama gerektirir ve cerrahi onarım geciktirilmemelidir.(7)



Fizik Tedavi

Fizik tedavide temel amacımız cerrahi sonrası ya da öncesi oluşan nörolojik bulguları ortadan kaldırmak, motor seviyesi iyi olan erken tanı almış çocuğun motor seviyesini korumak ve gelişimini sağlamaktır.

Gergin konus skolyoza sebep olmuş olabilir ya da cerrahi sonrası yeterli gevşeme sağlanamamış olabilir, buna bağlı da skolyoz ilerleyen süreçte ortaya çıkabilir .Bunun için de bu hastalarımızda skolyozlarını düzeltmek için schroth metodunu uygulayabiliriz. 

Omurilik gerilmesi pozisyona bağlı olarak şiddetlenebilir. Postür eğitimi bu açıdan yararlıdır.

Yürüme bozukluğu gelişen kişilerde denge, pozisyon hissi ve kas güçlendirme egzersizleri uygulanabilir. 



Tedavide alt ekstremite bulgularını azaltmak ve en aza indirmek için alt ekstremite kaslarına germe egzersizleri yapılmalıdır.


 
Mutlaka core egzersizleri de tedavinin bir parçası olmalıdır. 



Gergin Omurilik Sendromuna çoğunlukla S skolyoz eşlik eder. Cerrahi sonrası skolyoza yönelik egzersizler de tedaviye dahil edilmelidir.



Çocuklarda kullanılabilecek statik ve dinamik dengeyi geliştirmeye yönelik yapılabilecek birkaç egzersiz örneği;






Son olarak da mesane problemi olan ve idrar kaçırma problemi eşlik eden çocuklar ve yetişkinlerin pelvik taban rehabilitasyonu tedavilerine eklenmelidir.



KAYNAKÇA

1) The Medical Bulletin of Şişli Etfal Hospital, Volume: 51, Number 1, 2017
2) ŞAHİN Özlem, The Effect of Surgical Treatment on Neurological Improvement in Adult Tethered Cord Syndrome: A Case Report and Literature Review, Turk J Phys Med Rehab 2007;53:83-5
3) BÖRCEK Alp Özgün, Gergin Omurilik Sendromu, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Nöroşirürji Bilim Dalı
4) KÖKSAL Vaner, KAMAŞAK Kağan, Tethered Cord Syndrome ,Review
5) GÖRGÜLÜ Aşkın, ÇOBANOĞLU Sebahattin, HUNDEMİR Candan, YANIK Birol ,GERGİN OMURİLİK SENDROMU , Düşünen Adam; 2000, 13 (1): 49-55
6) BARDAK Ayşe Nur, BAĞATIR Nazire,AYDIN Ahmet Levent,ÇINAR Çiğdem, ÖNEŞ Kadriye ,GERGİN OMURİLİK SENDROMU : OLGU SUNUMU , ftr / ocak-haziran 2016 / sayı: 1
7) ERDiNÇLER Pamir, KAYNAR Mehmet Yaşar, TOZGEN Saffet, KAFADAR Ali, GAZİOGLU Nurperi, ÇIPLAK Nejat, ÖZYURT Emin, KUDAY Cengiz , "Gergin Omurilik Sendromu"na yol açan patolojiler ve cerrahi Onarımı , Türk Nöroşirürji Dergisi 9: 27 - 34, 1999
8) HOFFMAN H, HENDRİCK EB, HUMPHREYS RP: The Tethered Spinal Cord: Its protean manifestations, diagnosis and surgical correction. Child's Brain 2: 145- 155, 1976