Gut, mono sodyum ürat monohidrat kristallerinin eklemlerde ve diğer dokularda birikimi ile karakterize inflamatuar bir hastalıktır.
M.Ö beşinci yy’da Hipokrat GUT’u ‘podagra’ olarak isimlendirmiştir. Gut terimi latince'de gutta (damla ) teriminden türetilmiştir ve gutun eklemlere Damla Damla düşen bir zehir olduğuna inanılmış Ortaçağ’da aşırı beslenme ve alkol alımı ile ilgisinin fark edilmesi ile kralların hastalığı olarak ifade edilmiştir.


Gut hiperürisemiye ikinci olarak gelişen ürat metabolizmasındaki bozukluk nedeniyle sinovyal sıvıda ve yumuşak dokularda monosodyum ürat kristallerinin birikmesi sonucu oluşan inflamatuar cevap ile birlikte gözlenen epizodik akut ve kronik artrit atakları ile seyredip kısa dönem engelliliğe neden olan metabolik bir hastalıktır.
Kristallerinin birikimi akut inflamatuar artritlerden kronik desktüktif artropatilere kadar uzanan klinik bulgulara neden olabilir.
Gut’un Hipokrat zamanından beri bilinmesine rağmen, modern anlamda tanımı 1683 yılında Syndenham tarafından yapılmış,19. Yüzyılda da ürik asit ile olan ilişkisi ortaya konulmuştur.


EPİDEMİYOLOJİ
Gut, erkeklerde daha sık rastlanır; Primer gutlu hastaların %90 ınını erkek hastalar oluşturur. Kadınlarda ise genellikle postmenopozal dönemde ortaya çıkar. Hastalıkta ilk atak çoğunlukla 50 yaşlarında görülür erkeklerde prevalence % 2,7 civarındadır. Normalde adult erkeklerde ürik asit düzeyleri bayanlara göre 1 mg/dl daha yüksektir. Menopozdan sonra bu farklılık ortadan kalkar. Bu durum östrojenin , üratın renal klirensi üzerine olan etkisi ile açıklanmaya çalışılır. Diyet yaşam şekli,obesite, metabolik sendrom ilaçlar ( aspirin , diüretik gibi) organ transplantasyonu ve onunla ilişkili ilaç kullanımları gut insidansını artırır.

RİSK FAKTÖRLERİ
• Metabolik sendrom: Obezite (VKİ > 25kg/m2 üzerinde olması), HT, Hipertrigliseridemi, DM.
• Hiperürisemi: Gut gelişiminde en önemli risk faktörüdür. Ürik asit sentezindeki artış veya böbreklerden atılımındaki azalma nedeniyle gerçekleşir. Serum ürik asit düzeyi ve ataklar arasında pozitif korelasyon vardır.Pürinden zengin gıda alımı ( kırmızı et, deniz mahsülleri) ve alkol kullanımı ürik asit yapımını arttırarak ve böbreklerden atılımını azaltarak riski arttırır.Fiziksel aktivite azlığı, Genetik faktörler , Renal yetmezlik , Renal ve diğer organ transplantasyonu.



SINIFLAMASI
a) Primer gut: Primer gutta, hiperürisemi, ürik asitin anormal ekskresyonundan veya pürin metabolizmasındaki bir hastalık sonucu gelişir. Primer gutlu hastaların büyük bir çoğunluğu idiopatik olarak nitelendirilir ve kesin bir genetik veya metabolik defekt tesbit edilemez.
b) Sekonder gut: Bütün GUT'lu vakaların %10'unu oluşturur. Ürik asitin aşırı oluşumu veya bozulmuş ekskresyonu sonucu gelişir.


PATOGENEZ
Akut gut artritinde olayı başlatan mekanizma kesin olarak bilinmemekle birlikte, ürik asit kristallerinin eklemdeki yumuşak dokularda depolandığı, lokal travma veya metabolik değişiklikler ile but kristallerin sinovyal sıviya taşındığı ve akut Inflamatuar değişikliklere sebep olduğu düşünülmektedir.
Travmayı takiben gut atağının ortaya çıkması proteoglikan yıkımı ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Normal şartlarda proteoglikanlar, üratlarla kompleks oluşturarak bunların dokulara çökmesini önlerler. Travmaya bağlı olarak proteoglikan yıkımındaki artış, üratın dokulara çökmesine neden olabilir. Monosodyum ürat kristalleri, nötrofiller tarafından fagositoz edilir. Ayrıca, fagositler, sinovyal hücrelerden ve diğer hücrelerden araşidonik asit metabolitleri, lizozomal proteazlar, IL-1, TNF-alfa, IL-6 ve IL-8 gibi sitokin ve mediatörlerin yapım ve salınımını artırır. IL-1, TNF- alfa ve kemotaktik faktörler ile nötrofil kemotaksisi gelişir, kristaller ile temas sonucu ve mediatörlerin/sitokinlerin etkisi ile nötrofiller aktive olur ve inflamasyonun devamlılığı sağlanır.

GUT EVRELERİ
1. Asemptomatik Hiperurisemi: Hastalık değil, sadece risk faktörüdür. Serum ürat seviyesi yükselen bireylerin çok azında GUT gelişir. Klinik bulgu yoktur. Aslında sık rastlanan bir laboratuvar bulgusudur. Rutin incelemeler sırasında hiperürisemi tesbit edilir. Asemptomatik dönem 15-20 yıl kadar bir zaman sürebilir. Gutlu hastaların küçük bir kısmında aşırı ürat üretimi varken hastaların büyük çoğunluğunda üratın renal atılım yetersizliği vardır.
2. Akut Gut Artriti: Erkeklerde genellikle ilk atak 40-60 yaşlarında ortaya çıkar. Kadınlarda ise ilk atak ileri yaşlara doğru kayma gösterir ve genellikle menapoz sonrası dönemde gerçekleşir. Başlatan olay, MSÜ kristallerinin ekleme çökmesi ve inflamasyonu başlatmasıdır. Kan ürik asit seviyesinin yıllarca yüksek kalması başlangıçta sinovya ve muhtemelen eklem kıkırdağında sonra deri, tendon, kemik gibi diğer bağ dokusu bölgelerinde tofüs depolanmasına yol açar. 
Bu kristaller hümoral ve hücresel  inflamatuar mediatör sistemini aktive etme özelliğine sahiptir. Akut gut artriti, klasik olarak hastaların %70'inde sabaha karşı başlayan monoartrit olarak ortaya çıkar.

• En sık tutulan eklemler ayak başparmağının metatarsofalangeal eklemleridir.
• Gut 'taki MTP eklem inflamasyonuna "podagra" ismi verilir.
• Tarsal eklemler, ayak bileği ve diz eklemleri de sıklıkla tutulabilir.
Akut gut artritinde ilk nöbet,
•Çoğunlukla gece ani olarak başlar
•8-12 saatlik zaman içinde şiddetli hal alır
• Akut nöbetin gelişmesini, travma, alkol, llaçlar ve cerrahi işlemler kolaylaştırır
• Eklemde ağrının yanısıra, kızanıklık, sıcaklık ve şişlik vardır.
• Ağrı şiddetlidir ve hasta en küçük bir dokunmayı dahi tolere edemez
•Ağrı istirahatte de vardır, ancak eklemin hareketi ile şiddetlenir.
•Bazen akut ataklara ateş, titreme gibi genel semptomlar eşlik edebilir.
•Artrit nöbetleri 5- 10 gün içinde spontan olarak iyileşir.
•Hasta bundan sonraki nöbete kadar tamamen sağlıklıdır.
•Zamanla ataklar sıklaşarak, poliartiküler özellik kazanıp daha uzun süreli artrit ataklarına rastlanabilir.

3. Ara Dönem: (Kritik evre)
• Akut gut atakları arasındaki semptomsuz dönemdir. Eklemlerde kristaller hala mevcuttur.Hastaların bazılarında, ikinci bir atak ömürleri boyunca görülmeyebilir. Ancak hastaların büyük bir çoğunluğunda ikinci atak 6-24 ay içinde tekrarlar. Atakların sıklığı artıp, kronikleşebilir. Ara dönemde hastalarda klinik olarak kronik tofüslü gut tesbit edilmeden önce MRI incelemeleri ile periartiküler tofüsler, artroskopik incelemelerde de sinovyumda mikrotofüsler gösterilebilir.

4. Kronik Gut: (ilerlemiş Gut)
Kronik gut, oligo/poliartiküler ataklar, eklemi deformiteleri, tofüs ile karakterizedir. Eklem bulguları asimetrik bir tutulum gösterir ve ileri derecede deformitelere neden olur. Kronik gut artriti romatoid artriti taklit edebilir Ancak tutulan eklemler ve asimetrik özellik ayırıcı tanıyı kolaylaştırır.Tofüsler vücutta farklı yumuşak dokularda hala mevcuttur. Ancak etkili tedavi sağlanamazsa ciddi komplikasyon olan gut nefropatisi gözlenebilir.

Amerikan Koleji Romatoloji (ACR)

    GUT TANI KRITERLERİ
• Etkilenen eklemde MSÜ kristallerinin bulunması:
• >1'den fazla artrit atağı
• Max inflamasyonun 1 gün içinde iyileşmesi
• Oligoartrit atak
• Eklem üzerinde kızarıklık
•Ağrılı veya şişmiş ilk 1.MTP eklem
•İlk MTP eklem üzerinde tek yönlü atak
• Tofüs
• Hiperürisemi
• Bir eklemde asemptomatik şişlik
• (Tofüs bir semptomudur gut, ürik asil ayak ve ellerde olduğu gibi eklemlerde kristalize bir durumdur.)

TEDAVİ
Gut hastalığının tedavisinde üç önemli amaç vardır: Eklemde neden olduğu akut enflamasyonu baskılamak, serum ürik asit düzeyini normale getirmek ve gut ile ilişkili diğer hastalıkların tanısını koyarak mortalite ve morbiditeyi önlemek. Bu amaçlarla özellikle kilo kontrolü, diyet regülasyonu, yaşam şekli modifikasyonları temel ve başlangıç tedavisidir .Beraberinde akut inflamasyonu baskılamaya yönelik NSAİİ-indometazin, naproksen sodyum, etorokoksib gibi, ya da geriatrik hastalarda kısıtlayıcı yan etkilerinden dolayı nonsteroidal etken madde yerine kortikosteroid tedavisi verilebilir. Ancak, kısa süreli ve düşük doz kullanım tercih edilmelidir. Kolşisin yine akut inflamasyonu baskılamakta ve serum ürik asit düzeyini düşürmektedir. 0.5 mg gibi düşük dozla başlanmalı inflamasyon ve ağrının durumuna göre 1-2 saatlik periyotlarla tekrarlanmalıdır. Ancak diyare, karın ağrısı gibi ciddi gastrointestinal yan etkiler konusunda dikkatli olunmalıdır ve 6-8 mg aşılmamalıdır. Akut atak tedavi edildikten sonra serum ürik asit düzeyini optimuma indirmek ve profilaksi amacıyla ürik asit oluşumunu engelleyici ya da ürikolizi arttıracak etken maddelere geçilmelidir. Allopürinol en sık kullanılan ajandır. Amaç serum ürik asit düzeyini 6 mg/dL’nin altında tutmaktır. Ksantin oksidaz enzimini inhibe ederek ürik asit oluşumunu baskılar. Düşük dozla başlanıp ortalama 300mg/gün dozla devam edilebilir. Böbrek fonksiyonlarının ve serum ürik asit düzeyinin yakın takibi doz ayarlaması ve yan etki açısından önemlidir. Allopürinolün kullanımına akut
atak döneminde başlanmaması ve böbrek fonksiyon bozukluğu varlığında NSAİİ ile kombine edilmemesi özellikle geriatrik hastalar için çok önemlidir. Allopürinole dirençli olgularda probenosid veya sülfinpirazon kullanılabilecek diğer ilaçlardır .Hastalığın morbidite yaratmasını önlemek için ilk günden itibaren eklem hareket açıklığını korumaya yönelik egzersiz programları ve ardından hastanın kliniğine göre çeşitlendirilebilecek kas gücünü arttırmaya yönelik rehabilitasyon programları tedaviye eklenmelidir .
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
Egzersiz Tipleri
Pasif egzersizler, eklem hareket açıklığını arttırmak için günde 2 kez uygulanabilir. Aktif artrit varlığında dikkatli olunmalıdır. Kuvvetlendirme izometrik, izotonik ve izokinetik egzersizlerle yapılabilir. İzometrik egzersizler eklem üzerine minimal stres yaratır, fakat akut inflamasyonda eklem içi basıncı arttırabilir. Submaksimal olarak 6 sn. kasılma, 20 sn. istirahat şeklinde önerilir. İzometrik egzersizlerle sadece belirli bir açıda kas gücü arttırılabilir. Alet
gerektirmemesi ve her yerde yapılabilmesi avantajlarıdır. Fakat valsalva manevrası ile kan basıncında artışa neden olabilir. İzotonik egzersizler sabit bir ağırlıkla, fizyoterapist direncine karşı
veya makinelerle yapılabilir. Direnç sabit olmasına karşın, kasılmanın her açısında aynı kuvvetlendirme yapılmaz. Konsantrik kasılmada kasın boyu kısalır, eksantrik kasılmada kasın boyu uzar. Hasta motivasyonu daha fazla olabilir. Program setler tekrarlar,ağırlıklar arttırılarak ilerletilir. En bilinen protokol De Lorme’dir. Önce 10 kez kaldırabileceği ağırlık belirlenir, bu 10 repetition maksimum (RM) olarak tanımlanır. 10 RM’nin 1/2’siyle 10 tek-
rar, 10 RM’nin 3/4’üyle 10 tekrar, 10 RM’nin ,tamamıyla 10 tekrar yapılır. Haftalık ağırlık arttırılır. Holten diyagramına göre 1RM’nin
%90’ıyla 4 RM yapılarak güç artışı, %60-65’iyle 25-30 tekrar ile ayanıklılık artışı sağlanır. Atrofiyi önlemek için 1RM’nin %30’uyla tolere edebildikçe tekrar önerilir . Romatizmal hastalıklarda yüksek dirençli egzersizler önerilmez, artrit alevlenmesi yapabilir.
Orta yoğunlukta dirençli egzersizler (1 RM’nin %50-70’i) haftada en az 2 kez önerilir. Kuvvetlendirme programları ile ilgili çalışmalar genellikle 12 haftalık bir tedavi sonucunu vermektedir . İzokinetik egzersizler sabit bir hıza karşın cihazla yapılan ve genellikle artritli hastalara önerilmeyen egzersiz grubudur. Germe egzersizleri eklem kontraktürlerini önlemeye yönelik olarak yapılır, fakat eklemde efüzyon varlığında önerilmez. Pasif, aktif yardımlı ve aktif germe uygulanabilir. Kardiyovasküler dayanıklılık artışı için aerobik egzersizler maksimum kalp hızının %60-80’ inde en az 30 dk/gün haftada 5 kez veya 60 dk/gün haftada 2 kez yapılabilir. Koşu bandı, bisiklet kullanılabilir veya yüzme, yürüyüş gibi doğal aerobik egzersizler önerilir .
KAYNAK

1)Köseoğlu HK. Kristal artritleri. In: Mas MR, Işık AT, Karan MA, Beğer T, Akman Ş, Ünal T (Eds). Geriatri. Birinci Baskı. Ankara: Fersa Matbaacılık; 2008, 385-396.
2)Eryavuz M. Metabolik kemik hastalıkları. In: Tüzün F, Eryavuz M, Akarırmak Ü (Eds). Hareket sistemi hastalıkları. Birinci Baskı. İstanbul: Tayf Ofset; 1997, 117-125.
3)Choi HK, Mount DB, Reginato AM; American College of Physicians; American Physiological Society. Pathogenesis of gout. Ann Intern Med 2005; 143(7): 499-516. http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-143-...0040-00009
4)Doghramji PP, Wortmann RL. Hyperuricemia and gout: new concepts in diagnosis and management. Postgrad Med 2012; 124(6): 98-109.