Klavikula Kırığı ve Rehabilitasyonu


Klinik Anatomi

Sternumdan akromiyona horizontal olarak uzanan deri altında bir kemiktir. Skapulayı lateral olarak tutan bir destek kolu olarak görev yapar. Skapula ve klavikula birlikte, üst ekstremitenin ağırlığını aksiyal iskelete aktarıp, üst ekstremiteye geniş bir hareket açıklığı sağlayarak, pektoral kuşağı oluştururlar.

Latince "küçük anahtar" anlamına gelen klavikula kökenini "clavis" kelimesinden alır. İnsan vücudunun ilk kemikleşen ve kemikleşme merkezi en son kapanan kemiğidir. Yukarıdan bakıldığında  S seklinde görülen klavikula medialde anteriora konveks, lateralde anteriora konkav olarak uzanır. En önemli fonksiyonu omuz kompleksini aksiyal iskelete bağlayarak kol fonksiyonları için bir köprü görevi sağlamaktır. Klavikula medialden laterale 3 parçaya ayrılır.
Medial 1/3'lük parçası brakiyal pleksus, subklavian arter/ven gibi nörovasküler yapıları korur.Sternumla birlikte sternoklavikular eklemi oluşturur. Orta 1/3'lük parça klavikulanın en ince kısmıdir. Lateral 1/3'lük parça ise akromiyonla kaynaşarak akromioklavikular eklemi oluşturur. Klavikulanin lateral parçası akromiyoklavikular, korakoklavikular ligamentler ile deltoid ve trapez kaslar ile sıkıca sarılmıştır.


            


Klavikula Kırığı ve Epidemiyolojisi

Klavikula kırıkları100.000'de 30 oranında görülme sıklığı olan çok yaygın kırıklardır ve tüm kırıkların %2-4'ünü oluşturur. Klavikula kırığı skapular kuşakta en sık karşılaşılan travmadır. Sıklıkla genç ve aktif hastalar da görülür. 30 yas alt erkeklerde sıklıkla görülür. Klavikula cisim kırıklar en yüksek insidansa sahiptir ve tüm klavikula kırıklarının %75-80'i orta 1/3 bölümde oluşur.Lateral klavikula kırıkları ve medial klavikula kırıklar insidansı daha düşüktür ve sırasıyla insidansı %28 ve %3 olarak bildirilmiştir.






Sınıflandırma

Klavikula kırıkları için çeşitli sınıflandırma sistemleri geliştirilmiştir. Bu sınıflandırmalar içinde klavikulayı proximal (medial), orta (şaft)ve distal (lateral) olarak 3 gruba ayırarak sınıflandıran Allman’ın sınıflandırması diğer sınıflandırmaların da temelini oluşturmuştur.
Allman sınıflandırılmasına göre orta veya orta şaft kırıkları Grup I'de (en yaygın), distal veya lateral kırıklar Grup II'de ve proksimal veya medial kırıklar Grup III'tedir.

Tip 1 kırık, minimum yer değiştirmenin olduğu kırktır. Bu kırıklar sağlam korakoklaviküler bağın sadece lateralinde ortaya çıkar ve cerrahi olmayan bir şekilde tedavi edilir.

Tip 2 kırığı, medial fragman korakoklaviküler kompleksten ayrıldığında ortaya çıkar. Parça, sternokleidomastoid kasın çekilmesi nedeniyle inferior olarak yer değiştirir. Distal parça kranial olarak yer değiştirir. Bu kırık bariz bir deformite ile sonuçlanır ve yüksek bir kaynamama oranına sahiptir.

Tip 3 kırığı, kırığın yer değiştirmediği ancak akromioklaviküler ekleme doğru uzandığı yerdir. Yine bu kırıklar cerrahi olmayan şekilde tedavi edilir. Ancak geç AC dejeneratif değişiklikler meydana gelebilir ve distal klaviküler segmentin eksizyonunu gerektirebilir.





Medial Klavikula Kırıkları

Birçok medial klavikula kırığı non deplasedir ve konservatif olarak tedavi edilebilir.Sıklıkla konservatif tedavide 6 hafta süreyle basit bir kol askısı kullanılır. Bunun ilk 3 haftasında kol tam sabit tutulurken, son 3 haftasında kısmi hareket verilir. Hastanın ağrısı geçtikten 2-4 hafta sonra fizyoterapi başlanır. Önce pasif sonra aktif ROM ve daha sonra da güçlendirme egzersizleri verilir.

Klavikula Şaft Kırıkları

Klavikula kırıklarının 4/5’i bu bölgede görülür. Klavikulanın dış 1/3 ile orta 1/3 birleşim yeri kemiğin en ince yeridir. Bu bölge ayrıca kas ve bağlar tarafından korunup güçlendirilmemiş tek bölgedir. Bu nedenle bu bölge kırıklara çok yatkındır. Deplasman da yapışan kasların etkisi ile meydana gelir. Kırık sonrası yer çekiminin etkisi ve pektoral kas lateral fragmanı inferio-mediale çekerken, sternokleidomasteoideus kası medial fragmanı mediale ve superiora çeker. Kırık uçları Platisma kasını düğme iliği gibi delerek açık kırık oluşabilir.

Bir çok klavikula şaft kırığı özellikle de kaymamış olanlar konservatif olarak tedavi edilirler. Konservatif tedavi yöntemi medial klavikula kırıklarına çok benzer. Medial klavikula kırıklarından farklı olarak kol askısı yerine 8 bandajı kullanımı da klavikula şaft kırıklarında yaygındır. Konservatif tedavilerin en önemli komplikasyonları, kaynamama, kötü kaynama ve nörolojik komplikasyonlardır. Bu tip durumlarda cerrahi gerekliliği olabilir.

Lateral Klavikula Krıkları

Tüm klavikula kırıklarının %10-15 arası 1/3 distal görülür. Orta şaft kırıkları ile benzer şekilde ve omuza sıkıştırıcı bir kuvvet etki edecek şekilde bir travma sonrası görülür. Lateral klavikula kırıklarının patofizyolojisini anlamak için lateral klavikula anatomik ilişkilerini iyi anlamak gerekir. Kırık deplasmanı kırık hattının yeri, kırık şekli, yaş (çocuklarda periostun kalın olması deplasmanı önler) ve koroklavikular bağların bütünlüğü ile doğrudan ilişkilidir.

Distal klavikula kırıklarında da nörovasküler sistem muayenesi dikkatlice yapılmalıdır. Ayrıca akromiyoklavikular eklem bütünlüğü de değerlendirilmelidir. Bu amaçla her iki omuzun görülebileceği omuz grafileri yine 15 derece sefalik tiltte çekilen omuz grafileri superior-inferior deplasmanı tespit etmeye yardımcı olur.


Fiziki Muayene ve Değerlendirme

Klavikula kırığı olan hastalar tipik olarak kırık bölgesi üzerinde iyi lokalize ağrı ile ortaya çıkar. Hastalar yaralanma meydana geldiğinde bir çıtlama veya çatlama sesi bildirebilir. En yaygın bildirilen mekanizma, lateral omuza düşmedir. Fizik muayene, klavikula üzerinde palpasyonda ekimoz, ödem, lokal hassasiyet ve krepitasyonu ortaya çıkarabilir. Kemikteki kusur görsel muayene ile görülebilir veya palpasyonla lokalize edilebilir. Brakiyal pleksus ve subklavyen damarların klavikulaya yakınlığı nedeniyle tam bir nörovasküler muayene yapılması önemlidir.
Fiziksel değerlendirmeye ek olarak, radyolojik değerlendirme tanısal çalışmanın bir parçasıdır.


Komplikasyonlar

Klavikula kırıklarında ciddi komplikasyonlar nadirdir. Brakiyal pleksus yaralanması veya subklavyen damarlarda yaralanma, prezantasyon sırasında veya klavikulanın iyileşmesi ve nasır oluşumu sırasında ortaya çıkabilir. Aşırı nasır oluşumu, brakiyal pleksusun sıkışmasına yol açarak periferik nöropatiye neden olabilir.


Tedavi

Çoğu klavikula kırığı konservatif ve ameliyatsız olarak tedavi edilir. Hastalar, klinik birlik elde edilene kadar bir askı veya sekiz rakamı şeklinde korsede hareketsiz hale getirilir. Bu tipik olarak yetişkinlerde 6 ila 12 hafta ve çocuklarda 3 ila 6 hafta olarak ortaya çıkar. İmmobilizasyon artık gerekli olmadığında hastalar hareket yapmalı ve fizik tedavinin bakımı altında egzersizleri güçlendirmelidir. Hastalar tipik olarak yaralanmadan yaklaşık 6 hafta sonra tam günlük aktiviteye devam edebilirler. 2 ila 4 aylık rehabilitasyon gerektiren, tam temas sporlarına geri dönme, sporcunun kemik iyileşmesi, palpasyon hassasiyeti, tam hareket aralığı ve normal omuz gücü hakkında radyografik kanıt göstermesini gerektirir.

Cerrahi

Açık veya cilt bütünlüğünü bozmak üzere olan kırıklar, subklavian arter veya ven yaralanmasının eşlik ettiği kırıklar, yüzen omuz olarak tarif edilen ve aynı taraf distal klavikula ve skapula boynunun 10 cm’den fazla kayması olan kırıklarda ve semptomatik kaynamama olgularında kesin cerrahi endikasyon vardır. Stabil olmayan distal klavikula kiriklari (Neer siniflamasina göre Tip 2A, 2 B ve Tip 5 kiriklar), kapalı kafa yaralanması, nöbet geçiren hastalar ve politravma hastalarında göreceli cerrahi endikasyonlar olarak verilebilir.


Klavikula Kırığında Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Rehabilitasyonun birincil amacı, günlük yaşam aktiviteleri, mesleki ve spor aktiviteleri için omuz fonksiyonunu iyileştirmek ve eski haline getirmektir.
Ameliyatsız tedavide kırık iyileşmesi daha uzun sürebilir. Klaviküler orta şaftın konservatif olarak tedavi edilen kırıkları genellikle yaralanmadan 18 ila 28 hafta sonra birleşir. Bu nedenle, kırık bölgesinin düzgün bir şekilde kaynatılıp kaynatılmadığını kontrol etmek için düzenli takip yapılmalıdır. Bu nedenle rehabilitasyon protokolü, bireysel komorbiditelere göre de değişebilir.
İlk birkaç haftada (2-4 hafta), POLICE prensibi akut yer değiştirmemiş klavikula kırıklarında kullanılabilir.


Erken Dönem

Klavikula kırıklarının konservatif tedavisinde omuz askısı veya sekiz şekilli bandaj ile immobilizasyon yapılır. Sekiz şekilli bandajlamanın prensibi ve amacı omzu eleve edip ekstansiyona alıp her iki skapula arasından destekleyerek distal ve proksimal kırık fragmanlarını birbirlerine yaklaştırmaktır. Ancak sekiz şekilli bandaj ile konservatif tedavide sonuçlar çok memnun edici degildir. Klavikulada rezidüel kısalmaya ve aşırı omuz ağrısına neden olduğu bildirilmektedir. Günümüzde kullanılan omuz askısı ile immobilizasyon teknikleri, hastanın yaralanma öncesi aktivite seviyesine kademeli ve güvenli olarak dönmesine izin vermesi nedeniyle konservatif tedavide sıklıkla tercih edilen immobilizasyon yaklaşımıdır.


1-2. Hafta

Bu dönemde amacımız ağrı ve inflamasyonun azaltılması çevre eklemlerin normal eklem hareket açıklıklarını korumasıdır. Bu dönemde ağrı ve inflamasyonun azaltılmasina yönelik soğuk uygulama, TENS, enterferansiyel akımlar, diadinamik Akımlar ve ultrason gibi elektroterapi modalitlerinden faydalanılabilir. Lokal dolaşımı arttırmak, doku viskozitesini azaltmak, kollajen doku
elastisitesini artırmak, ağrı ve kas spazmını azaltmak amacıyla lazer uygulanabilir.
El-el bileği ve dirsek eklemleri için aktif normal eklem hareketi egzersizleri uygulanabilir.

3-4. Hafta

Bu dönemde amaç ağrının tamamen ortadan kaldırılması , pasif eklem hareket açıklığının korunması ve çevre yumuşak dokuların esnekliğinin sağlanmasıdır.
• Ödem ve ağrı kontrolü amacıyla soğuk uygulamaya ve elektroterapi modalitelerine devam edilebilir.
• Çevre yumuşak dokulara yönelik mobilizasyon teknikleri uygulanabilir.
• Skapula mobilizasyonu uygulanabilir.
• Hafif izometrik skapular retraksiyon egzersizleri ve masa kenarında skapular ve sagittal düzlemde 90° nin altında pasif omuz normal eklem hareket açıklığı egzersizleri kullanılabilir.
• Rotator kılıf kaslarına yönelik internal ve eksternal rotasyon egzersizleri kullanılabilir.
• Bu dönemde kırık sahasında strese neden olabilecek üst trapez ve deltoid kaslarının izometrik egzersizlerine izin verilmemlidir.
• Boyun, el-el bileği ve dirsek eklemleri için aktif eklem hareketlerine devam edilir.

     

4-6. Hafta

Bu dönemde amaç, kırık iyileşmesi kontrollü pasif eklem hareket açıklığının arttırılması ve çevre yumuşak dokuların esnekliğinin sağlamasıdır. Askı sistemleri veya egzersiz topları yardımı ile sagital düzlemde 90° üstü fleksiyona doğru ilerlenir
Hafta 3-4'de yapılan egzersizlere devam edilir.
• Egzersiz top veya bir baston yardımı ile pasif omuz eklem hareketi egzersizleri,
• Bir baston yardımı ile pasif eksternal rotasyon egzersizi,
• Baston yardımı ile pasif hiperekstansion ve internal rotasyon egzersizi,
• Dirençli skapular retraksiyon egzersizleri yapılabilir.


            



6-12. Hafta

Bu dönemde amaç; postüral düzgünlüğün sağlanması, skapulohumeral artrokinematiğin sağlanması, nöromusküler kontrolün artırılması, skapular kas kontrolünün ve rotator kılıf kas kuvvetinin artırılmasıdır.

• Üst trapez, levator skapula ve pektoral kaslara yönelik germe egzersizleri,
• Sternoklavikular eklem mobilizasyon (anterior ve inferior yonlü),
• Omuz kusagi kaslari için izotonik kuvvetendirme egzersizleri (biseps ve triseps),
• Deltoid kasi için kuvvet ve endurans egzersizleri (3 düzlemde serbest ağırliklar veya dirençli egzersiz bantları kullanılarak yapılan egzersizler),
• ilerleyici rotator kılıf kuvvetlendirme egzersizleri (dirençli egzersiz bantları veya serbest
agirliklar kullanilarak) yapılabilir.
• Proksimal kinetik zincirin dahil edildigi skapular retraksiyon egzersizleri (gövde rotasyonu ile dirençli skapula retraksiyon egzersizi)
Skapular kontrolün artırılması için ilerleyici şınav egzersizleri (duvardan başlanarak, yatak kenarı , yere doğru ilerlenir.) yapılabilir.
• Skapular stabilizasyon egzersizlere (açik kinetik zincirden, kapali kinetik zincire ilerlenerek), pliometrik egzersizlere ve fırlatma aktivitelerine geçiş yapılabilir.


            





Rehabilitasyonda Dikkat Edilmesi Gerekenler;

1-)Klavikula kırıklarında kırık bölgesi iyi bilinmelidir. Orta 1/3 parça kırıklarında rowing benzeri egzersizlere dikkat edilmeli ve erken dönemde kaçınılmalıdır. Özellikle kürek çekme ve benzeri hareketlerde klavikula elevasyon, rotasyon ve posterior tilt hareketleri yapar. Bu hareketler sırasında klavikula rotasyonel, torsionel ve bükülme streslerine maruz kalır. Klavikulanın kas kuvvet giftleri bu stresleri karşılayarak kemik yaralanmalarını engeller. Pektoralis majör ve deltoid kasları klavikula üzerinde aşağı yönlü bir çekme kuvveti açığa çıkarırlar. Bu kuvvet sternokleidomastoid ve üst trapez kasları tarafından dengelenir. Klavikulanin kas kuvvet çiftleri arasında görülen herhangi bir kuvvet dengesizliği kürek çekme benzeri hareketler veya egzersizler sırasında kemikte aşırı bükülme ve torsiyonel streslere neden olabilir. Eğer bu aşırı stres karşılanamaz ise orta 1/3'1ük parçada ikinci bir kırık olabilir.

2-)Lateral parça kırıkarında rehabilitasyonda çok dikkatli olunmalıdır. Kırığın lokalizasyonu, eşlik eden ligament yaralanmaları ve uygulanan cerrahi tespit şekline göre mutlak immobilizasyon süresi 4 haftaya kadar uzayabilmektedir.

3-)Medial parça kırıklarında, kırık sternoklavikular ekleme yakın ise erken dönemde skapular protraksiyon ve retraksiyon hareketlerine izin verilmemelidir.

4-)Yaralanma öncesi fonksiyonel aktivite seviyesine göre spora dönüş için omuz kompleksindeki bütün eklem hareket açıklıkları
tam olmalıdır. Özellikle omuz fleksiyon ve
abduksiyon kas kuvveti sağlam taraf ile eşit olmalıdır.

5-)Klavikula kırıklarında hem konservatif tedavi sonrası hem de cerrahi tespit sonrası rehabilitasyonda etkilenen omuz ile ağırlık taşımaya yaklaşık 3. ayda izin verilir.

6-)Kırık iyileşmesi sonrası spora dönüş genellikle 4-6 ay arasındadır.


Kaynaklar

Hoogervorst P, van Schie P, van den Bekerom MP. Midshaft clavicle fractures: Current concepts. EFORT Open Rev. 2018;3(6):374-380. Published 2018 Jun 20. doi:10.1302/2058-5241.3.170033
Baltacı, Gül. (2020), Omuz Yaralanmalarında Rehabilitasyon. Ankara: Hipokrat Yayınevi
Palastanga N. ve Soames R. (2019), Anatomi ve İnsan Hareketi. İstanbul: Hiper Tıp