Yenidoğan döneminden itibaren çocukluk çağı boyunca; emme, çiğneme, yutma ve salya sorunlarına nadir olmayarak rastlanır. Sebebi ne olursa olsun, erken teşhis ve tedaviye bir an önce başlanması, meydana gelebilecek beslenme yetersizliği, büyüme geriliği, aspirasyon, akciğer enfeksiyonları gibi ciddi sorunların azalmasına yardımcı olacaktır.

Yutma; dudaklar, dil, damak, yutak (farinks), gırtlak (larinks) ve yemek borusu (ösefagus) kaslarının uyumlu çalışmasını gerektiren dinamik bir olaydır. Ağız ve yutak bölgesi yapılarının olgunlaşması ve emme sürecinin evrimi, beyin ve sinir sisteminin gelişimine paralel seyreder. Bu öğelerden herhangi birindeki anatomik anormallikler, yutmanın etkinliği, süre ve zamanlamasındaki bozukluk tükürüğün ve gıdaların solunum yoluna kaçmasına sebep olabilir.
Toplumdaki çocukların yaklaşık %1’inde yutma güçlüğü olduğu tahmin edilmektedir. Beyin felci, travmatik beyin hasarı, nöromüsküler hastalıklar, kraniofasiyal yapısal bozukluklar, konjenital kalp hastalıkları, hava yolundaki anatomik bozukluklar, erken doğum öyküsü olan çocuklarda ise bu oran daha yüksektir. Bebek ve çocuklar da davranışsal, gelişimsel veya nörolojik bozukluklar, solunum meseleleri, gastroösefageal reflü (GÖR), yarık dudak veya sert damak gibi yapı değişiklikleri sebebiyle yutma rahatsızlıkları yaşarlar. Özellikle yenidoğan döneminde ölümcül aspirasyon pnömonileri tanımlanmıştır. Yeni doğan aspirasyon sendromlarının tüm canlı doğumların %4’ünde görüldüğü ve yüksek oranda morbidite ve ölüm ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.



YUTMANIN ANATOMİSİ

Besinler ağız  boşluğundan  başlayarak farinks,  larinks,  hipofarinks, özofagus ve oradan mideye uzanan anatomik bir yol izler. Bu anatomik yola başlamadan önce ağız içerisinde dudaklar, dişler, dil, yanaklar, oral vestibüler, damak ve palatal arklarınıda görür.

Dudaklar,  ağız  şeklini  alır.  M. orbicularis   oris   ve submukozadan oluşur. Dıştan deri ve içten mukoza zarı ile kaplıdırlar. M.  orbicularis  oris’in  kontraksiyonu  ağzı  daraltır  ve  dudakları  bir sfinkter gibi kapatır. Bu sayede bolusu ağızda tutar.

Yanaklar,  ağız  boşluğunun  yan  duvarlarını  oluşturan  ve  dudaklarla bütünleşik bir yapıdır. M. buccinator,  parotis kanalı, bukkal ve molar bezler,  damarlar, sinirler, lenfatikler, yağ ve mukozadan oluşur.  M. buccinator lifleri ile m. orbicularis oris lifleri birbirini destekleyicidir. Parotis  kanalı,  ikinci  üst  molar  dişin  karşısındaki  ağız  boşluğuna açılmadan önce M.  buccinator’ü deler. Çiğneme sırasında kasılarak yanakları dişlere bastırır ve yanakları gerdirerek dişler ile yanaklar arasında yiyecek birikmesini engeller.

Sert damak,  ağız  ve  burun  boşluklarını  birbirinden  ayırır. Anterior kısmı maxillar,  posterior kısmı palatin kemiklerden oluşur.  Posterior kısmı yumuşak  damağa  tutunma  alanı  sağlar.   Alveolar   ark,   sert damağın ağız yüzeyinin önünde ve yanında yer alır. Yumuşak damak,  nazofarenksi  orofarinksten  ayırır. Mukoza  ile  kaplıdır  ve  palatin aponevroz  (m. tensor veli palatini tendonu), tat tomurcukları, mukoza bezleri  ve  kaslardan  oluşur. Yüksekte  olan  yumuşak  damak  yutma sırasında faringeal istmusu kapatır. Bu,  nazofarinksi  orofarinksten  ayırır  ve  böylece  nazal yetmezliği önler. Yumuşak damak depresyonu,  orofaringeal  istmusu kapatır.

Dil, mandibulaya   m. genioglossus,  hyoid  kemiğe m.   hyoglossus, processus styloideusa m. styloglossus, palaten kemiğe m. palatoglossus sayesinde  bağlanır. 
Dilin  eksentrik  kaslarını  bu  dört  kas oluşturur.  Dilin  dış  kısımdan  origosunu  alıp  dilde  sonlanırlar (Şekil 4).
M. genioglossus dilin alt kısmında yelpaze şeklinde bulunur.  Arka  lifleri dili dışarı çıkarır. Ön lifleri dili içeri çeker. Her bölüm beraber çalışırsa, dili aşağı bastırır. Bu sayede dil üstünde önden arkaya uzanan oluk oluşturulur ve emme fonksiyonu sırasında fonksiyon görür.
M. hyoglossus hyoid kemikten dikey halde yukarı çıkar.  Dil  kenarlarını aşağı çekerek dil sırtını konveks hale getirir.
M. styloglossus, yutma için bir çukur oluşturmak üzere dilin kenarlarını yukarı çeker  ve  dilin  geri çekilmesine de yardımcı olurlar.
M. palatoglossus aslında yumuşak damak  kasıdır.  Her  iki  tarafın  kası  yumuşak  damağın ön yüzünden birbirinin devamı şeklinde başlar. Dile yan tarafından bağlanarak dilin sırt kısmında biter. Dili yukarıya çeker, oropharyngeal isthmus kapatır ve yutmanın başlamasına yardımcı olur. Bu kas ayrıca palatoglossal  arkını  koruyarak  tükürüğün  vestibülden  orofarinkse dökülmesini önler.

Dilin insentrik kaslarını m.  longitudinalis  superior,  m.  longitudinalis inferior, m. transversus linguae ve m. verticalis linguae oluşturur (Şekil 5). Başlıca  görevleri  dilin  şeklini  değiştirmektir.
M.  longitudinalis superior dil uç ve kenarlarını kıvırarak dil üstünü konkav hale getirir.
M. longitudinalis inferior dil ucunu aşağı kıvırarak dilin üst kısmını konveks hale getirir.
M. transversus linguae, dilin daralarak uzatır.
M. verticalis linguae ise dil yüzeyini geniş bir plato haline getirir. Beraber çalışarak  konuşma,  çiğneme  ve  yutma  sırasında  ince  hareketleri gerçekleştirirler.

Dişler, çiğnemede  önemli rol oynar. Diş kaybı, alveolar arkların  kaybolmasına  neden  olur.  Dişler  ve  alveolar  bölgeler  diş etleriyle (gingivae) çevrilidir. Süt dişleri 6. ayda başlar ve 2 yaşa kadar çıkmaya devam eder. Süt dişlerinin kalıcı dişlerle yer değiştirmesi yaklaşık 6 yaşında başlar ve yetişkinliğe kadar devam eder. Kalıcı dişler gelmeye başlayınca, bunlara yer açmak için maxilla ve mandibula öne doğru uzarlar. 

Minor ve majör tükürük bezleri, ağız boşluğuna tükürük salgılar. Dil ve yanakların submukozal ve mukozal tabakasında yer alan minör bezler doğrudan  veya  küçük  kanallar  vasıtasıyla  ağız  boşluğuna  mukus salgılar (Şekil 6). 
Major  salgı  bezleri glandula     (gl.)     parotidea,     gl. submandibularis  ve  gl.  sublingualis  bezlerdir (Şekil 6). 
Gl.parotidea,yüzün yan tarafında dış kulak yolunun kısmen önünde ve aşağısındadır. Tükürük bezlerinin en büyüğüdür. Tamamen seröz tabakadan oluşur .
Gl. Submandibularis, kısmen mukoza dokudan ve yoğun olarak seröz tabakadan oluşur.
Gl. Sublingualis en küçük tükürük bezidir. Tamamen  mukoza  tabakasından  oluşur.

Larinks, kaslar ve bağlar tarafından bir arada tutulan kıkırdaklı bir yapıdan  oluşur.  Laringeal boşluk  üstte  farinks  ve  altta  trakea  ile devamlılık halindedir. C3-C6  seviyesinde  bulunur.  Sesin  oluşumu buradan sağlanır.  Yabancı  cisimlerin  solunum  yoluna  kaçmasını engelleyen bir sfinkter olarak görev yapar. Larinks, os hyoideum ile birlikte hareket eder. Yutkunma esnasında öne ve  yukarıya  çıkmasını,  os  hyoideum'a  tutunan  hyoid  üstü  kaslar tarafından sağlanır. Başın pozisyonuna göre de yerini değiştirebilir. ,
Cartilago epiglottica yutma esnasında trachea kapatarak aspirasyonu önler (Şekil 7).

Farinks, yukarıda kafa tabanına tutturulmuş, aşağıda C6 seviyesinde özofagus ile devam eden yarım silindir şeklinde bir yapıdır. Ön faringeal duvarlar oral cavite, nasal cavite ve larinks ile ilişki halindedir. Farinks boşluğu hava ve besin için ortak bir yol oluşturur. Nazofarinks, farinksin en üst kısmıdır. Burun boşluğunun  arkasında bulunan bu bölüm, kafa iskeleti tabanı ile yumuşak damağın arka kenarı hizasında  bulunur.  Solunum  ve  işitme  organları  ile  ilgilidir. Östaki  borusunun kıkırdağı, farinks mukozasını iterek kabartır. Arka tarafta bu kabarıntı daha  belirgindir.  Bu  kabarıntı m. levator  veli  palatini  ve  üstteki mukozayla    beraber torus  tubarius'u  oluşturur. Nazofarinks’teki mukozal kıvrımlar, salpingofarengeus (salpingofaringeal kıvrım) ve m. levator veli palatini’yi örter.  Bu  iki kas, yutma sırasında zıt yönlere çekerek östaki borusunun kıkırdak ucunu açarlar. Bu sayede orta kulak ile nazofarinks arasındaki basınç dengesi sağlanır.


Yutma İşlemi Nasıl Gerçekleşir?

Yutma esnasında yumuşak damak yukarı doğru çekilerek her yönde genişler ve ağızdaki lokma farinks'e geçer. M. stylopharyngeus'ların kontraksiyonları  sonucunda farinks'in  yan  duvarları  yukarı  ve laterallere doğru çekilir. Böylece farinks 'in transvers yöndeki çapı genişler. Larinks  ve  dilin öne doğru gitmesiyle, ön-arka çap genişler. Besin farinks 'e girer girmez, farinks 'i kaldıran kaslar gevşer ve farinks aşağı  iner.  Eksternal  kasların  superior  parçası, üst  kenarı farinks mukozasının ön tarafınadoğru kabartır. Bu kabartıya Pasavan kabartısı denilir.  Yumuşak damak da arkaya-yukarı doğru çekilerek Pasavan kabartısına değer. Böylece farinks 'in üst ve orta kısımlarının bağlantısı kesilmiş  olur.  Bu  esnada  farinks 'in  konstriktör  kasları  yukarıdan başlayarak aşağıya doğru kontraksiyon  yapar ve lokmanın özofagusa doğru ilerlemesini sağlar. Besinin yukarı kaçması engellenir. Bu kaslar n. vagus’dan gelen pleksus pharngeus siniri tarafından inerve edilir.

Gelişimsel Anatomi

Yetişkinler  ve  infantlar  arasında  anatomik  ciddi  farklılıklar  vardır. İnfantlarda dişler yoktur. Sert damak yetişkinlere göre daha düzdür. Hyoid kemik ve larinks yüksek seviyede yerleşimlidir. Larinks direk olarak nazofarinkse  açılmaktadır.  Epiglottis  arka  tarafta  yumuşak damakla  temas  halindedir.  Erişkinliğe  geçişle  cervical  vertebra  ve yumuşak doku uzunluğu artarak larinks ve hiyoid kemik aşağı doğru kayar. Epiglottus’un yumuşak damak teması kaybolur. Bu değişimler konuşma gelişimini destekler. Ancak besin aspirasyonuna maruz kalma olasılığını arttırmaktadır.


YUTMA SÜRECİ

İnsan beslenmesinin kaynağı olan besinlerin, sindirim sistemine geçişi yutma işlevi ile gerçekleşir. Yutma süreci kısmen istemli olarak kontrol edilen bir süreçtir. Yani insan iradesiyle yutma işlevini başlatır ve sürdürür. Ama yutma aynı zamanda istem dışı, reflekslerle gelişen süreçleri de içerir. Yutma eylemi bazı kaynaklarda 3 bazı kaynaklarda 4 evre olarak ele alınabilmektedir. Bunlar;

• oral hazırlık,
  
• oral,
  
• farengeal ve
  
• özofageal fazlarıdır.
  

Oral hazırlık fazı, yiyeceğin ağız içine alınıp, bolus (lokma) haline getirilmesini ve yutmaya hazırlanmasını içerir. Bu fazın tamamı istemli olarak gerçekleştirilir. Bu evrede diğer yapılar (farenks, larenks) dinlenme pozisyonundadır.

Oral faz da, hazırlık fazı gibi istemlidir ve besinin bolus haline getirilip arkaya farenkse doğru itilmesini gerçekleştirir. Ağızdan geçiş süresi 1-1,5 saniyedir. Bolusun ön plikalara ulaşması ile birlikte palatal ve lateral yutma refleksleri tetiklenir ve farengeal faz başlar.

Farengeal faz, bu evre, oral evreden farklı olarak istemsizdir hızlı ve reflekslerle gerçekleşen bir süreçtir. Bu faz hava yolunun korunması için yumuşak damağın kalkması, larenksin öne ve yukarı hareketi; bazı kıkırdak yapıların ve vokal kordların kapanması ile gerçekleşir. Farengeal fazın geçiş süresi bir saniyedir. Bolusun krikofarengeal bölgeden geçmesiyle birlikte yutmanın özofageal fazı başlar.

Özofageal fazda, bolus mideye kadar ulaşır. Özofagus evresi, üst özofageal sfinkterin gevşemesi ile başlar ve bunu özofagus peristalsis izler. Bolusun mideyle özofagusun birleşiminde yer alan alt özofageal sfinkterden geçmesiyle birlikte ağızdan alınan besinin mideye ulaştırılması sağlanmış olur. Bolusun mideye geçişi simetrik bir şekilde gerçekleşir. Özofageal geçiş süresi bolus kıvamına bağlı olarak 8-20 saniye arasında değişir.

Yutma bozukluğu (Disfaji)

Yutma için gerekli kaslardaki fizyolojik değişiklikler sonucu yutma bozukluğu (disfaji) oluşur. Fizyolojik değişiklikler iki tür yutma bozukluğuna sebep olur:
1)Bolusun ağızdan mideye geçişini sağlamak üzere bolusun hazırlanmasına ilişkin bozukluklar,
2)Geçiş için hazır olan bolusun yanlış yönlendirilmesi sonucu materyalin farenks ve özefagusa geçişi için yutma girişiminin yapılması ancak mideye ulaşmasındaki başarısızlıktır.

Yutma bozukluğu bir hastalık değildir. Ancak inme, baş-boyun kanserleri, kafa travması, ilerleyici nörolojik hastalıklar, yaşlılık, gelişimsel yetersizlikler, prematürite gibi birçok durum ya da hastalık sonucu oluşabilmekte ve birçok hastalığın da semptomu olabilmektedir.

Disfaji sonucunda  

• Yetersiz   beslenme, dehidrasyon,  kalıcı  öksürük  veya  aspirasyon  pnömonisi  ortaya çıkabilir.
  
• Oral fazda, dudak kapamasında bozulma ağızdan yiyeceklerin düşmesine sebep olabilir.
  
• Yüzdeki kasların anomalisi yiyeceğin dış oral kavitede kalmasına neden olabilir.
  
• Ağız tabanı  kaslarındaki bozulma, yiyecekler  yutulduktan  sonra ağız  tabanında  toplanmaya  ve  orada kalmaya sebep olabilir.
  
• Dil hareketlerindeki bozulma etkili çiğnemenin kaybolmasına neden olur, yiyecek bolus haline getirilemez ve gıda ağız boşluğunu boşaltılamaz.
  
• Bolusu arkaya doğru sürükleyemezse damakta kalıntı  kalır. 
  
• Yumuşak  damakta  velofaringeal  kapanma  bozulursa yutma esnasında yiyeceklerin buruna girmesine sebep olabilir.
  

Yutmanın Nöral Kontrolü

Beyin Sapı (Bulber) Yutma Merkezi

Yutma ile ilgili bulbar bölgede iki merkez bulunur. Bunlar nucleus ambiguuus, bulbusun ventralinde, nukleus traktus solitarus ise dorsalinde yerleşmiştir. Bu iki çekirdek iki taraflı ve simetrik yerleşmiştir. Yutma işlevinin motor ağını organize eden nöronlar; premotor nöronlar veya inter nöronlardır. Bu nöronal ağ sistemi karşımıza “Central Pattern Generator” (CPG) olarak çıkmaktadır. Tek bir lokmanın yutulmasında bile, gerekli kas kasılma ve gevşeme sırası ve sinerjik uyum beyin sapındaki CPG tarafından sağlanır.

Yutma fonksiyonunun beyin sapındaki CPG ağının oluşturan yapılan üç düzeyde sınıflanır:

a) Afferent kısım: Periferden gelen duyusal girdilerle, kortikal ve subkortikal inici sinyallerin kabul edildiği CPG’leri oluşturan nöronlara ulaşan duyusal düzey.
b) Efferent kısım: İlgili kranial sinirlerin motor çekirdeklerinin motor nöron havuzu içinde yutma kaslarına kasılma emrini koordineli olarak gerçekleştirdiği motor düzey.
c) İnternöronal ağ kısmı: Afferent ve efferent düzeyler arasında yutmanın longitudinal ve bilateral şekilde bir program dâhilinde yapılmasını organize eden premotor nöronlardan oluşan düzey.

Kortikal Yutma Merkezi

Yetişkin bir insan da istemli olarak yutmayı korteks başlatır. Yani korteks bulbar bölgedeki CPG ağını aktive etmiş olur. Öte taraftan insan fetus’unda 12. gestasyonel haftadan sonra yutma fonksiyonunun başladığı belirlenmiştir. Bu durum ise yalnızca beyin sapı ile yutmanın gerçekleşebileceğini göstermektedir. Yutma ile ilgili kortikal bölgeler hakkındaki bilgilerimiz, fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme çalışmaları yoluyla önemli ölçüde artmış olsa da, yutma için kesin merkezi kontrol mekanizması hala tam olarak anlaşılamamıştır. Yapılan özel tetkiklerden olan fonksiyonel magnetik rezonans görüntüleme yöntemi, magnetoensefalografi gibi beyin görüntüleme teknikleri kullanılarak yapılan çalışmalarda yutma sırasında aktive olan kortikal bölgeler araştırılmıştır. Oral hareketlerden olan dil yuvarlama, çene sıkma, dudak birleştirme hareketlerinde; prefrontal korteksin, sensorimotor korteksin, gyrus cinguli’nin ön bölümünün, insular korteksin ve parieto-temporal korteksin en aktif olan kortikal bölümler olduğu belirtilmiştir.
Özel görüntüleme yöntemleri kullanılarak yapılan çalışmalarda kortikal yutma alanlarının asimetrik, bilateral ve çok kısımlı oldukları tespit edilmiştir. Özellikle sağ eli dominant olan kişilerde yutmanın sağ hemisferin frontal, parietal ve temporal operküler bölgelerin derininde yer alan insuler korteks bölgesinde lokalize olduğu belirlenmiştir. Bazı araştırmacılar, istemli yutma sırasında yutmada işlevsel bir baskınlık  veya kortikal aktivasyonun soldan sağa sensorimotor kortekse zamana bağlı bir kayması olduğunu belirtmişlerdir.

Özetle istemli ve refleksif yutma, üst üste binen kortikal bölgeleri içeren, yaygın olarak dağıtılmış bilateral ve multifokal kortikal ağlar tarafından kontrol edilir.

Pediatrik Yutma Güçlüğünde Değerlendirme Yöntemleri

Pediatrik disfaji hastalarında yutma güçlüğünün değerlendirilmesi genel olarak hastanın anemnezi, yatak başı klinik değerlendirme ve aletsel değerlendirme olarak sınıflanmaktadır. Tek başına anemnez veya yatak başı klinik değerlendirme yöntemlerinin güvenilirliği oldukça düşüktür.
Çocuklarda beslenme ve yutma sorunlarının etyolojisinin saptanmasında doğum öncesi, doğum ve yenidoğan geçmişinin sorgulanması önemli ipuçları verebilir. Bu sebeple pediatrik disfaji değerlendirmesinde çok yönlü bakış açısı gereklidir.

Klinik Değerlendirme

Klinik değerlendirmede çocuğun anatomik, nörolojik, davranışsal, respiratuar veya konnektif dokuya ait sorunlarının olup olmadığı değerlendirilir.

Davranış, Durum ve Duyu Bütünlüğünü Değerlendirme

Beslenme öncesi, sırası ve sonrasında çocuğun uyanıklık durumu, beslenme sırası veya sonrasında görülen stres belirtileri ve çocuğun duyusal uyaranlara karşı tepkisel durumları kaydedilmelidir. Beslenme süresi içerisinde veya sonrasında çocukta gövde ve ekstremitelerde gelişen ani kasılmalar, nefes kesilmesi veya hızlanması, terleme, sessiz ağlama gibi belirtiler stres belirtileri olarak görülmelidir. Besin reddi sorunu solunum sıkıntısı veya gastrointestinal sebep kaynaklı fizyolojik temelli olabileceği gibi oral sensorimotor defisit veya sorunlu çocukebeveyn etkileşiminden de kaynaklı olabilir. Beslenme sırasında başı bir tarafa çevirme, kasıtlı kusma, tükürme durumları sorgulanarak not edilmelidir.

Tonus ve Postüral Kontrolü Değerlendirme

Baş, boyun ve gövde kontrolü başarılı beslenme aktivitesi için gereklidir. Kas tonusu, anormal hareket paternleri ve varsa kompansatuar davranış modelleri değerlendirilerek kaydedilmelidir. Sağlıklı bir çocukta motor gelişim basamaklarında 5-7. aylarda bağımsız oturma ve baş kontrolünün sağlanması gerekmektedir. Bu sebeple motor gelişim basamaklarına göre postüral değerlendirmenin yapılması gerekir.

Respiratuar Durumu Değerlendirme

Yutma ve solunum arasında yakın bir ilişki vardır. Yutma ve solunum fonksiyonlarının beyin sapındaki (CPG) nöral kontrol merkezlerinin birbirine oldukça yakın olmaları, benzer nöral yolları ve ortak orofaringeal yapıları kullanmaları gibi nedenler, aralarında son derece gelişmiş bir koordinasyon olmasını zorunlu kılmaktadır. Patolojik durumlarda bu koordinasyon bozulabilir. Bu sebeple klinik değerlendirmede solunum oldukça önemlidir. Beslenme öncesinde, sırasında ve sonrasında solunumsal değişiklikler gözlenmelidir. Solunum tipi, frekansı ve derinliği not edilerek hastanın yaşına uygun normal değerler arasında olup olmadığı kontrol edilmelidir.

Kilo Alımını Değerlendirme

Son 2-3 ayda çocuğun kilo alımında yavaşlama veya durma önemlidir ve diğer değerlendirme parametreleri ile birlikte yutma güçlüğünü destekleyebilir. Özellikle hayatın ilk 2 yılında düzenli ve uygun kilo alımı beyin ve vücut gelişimi için önemlidir.

Oromotor ve Laringeal Bölgeleri Fiziksel Değerlendirme

Palpasyon ile boyun bölgesi muayene edilerek tonus değerlendirilir. Boyun kaslarında kasılma durumu hyoid kemiğin elevasyonunu etkiler. Yeteri kadar eleve olamayan hyoid kemik, laringeal mobiliteyi ve Üst Özefageal Sfinkter (ÜÖS)'in kinezyolojisini bozar. Çene dinlenme pozisyonunda hafif açık iken asimetri varlığı ve kaymanın olduğu taraf kaydedilir. Dudak kapanışının yeterliliği, dilde asimetri varlığı, dilin ağız içi ve dışındaki hareketliliği değerlendirilmelidir. Oral bölgede, dil itme refleksi gibi mevcut anormal hareket patern varsa kaydedilmelidir. Çocuğun yaşına uygun diş sürümü değerlendirilmelidir. Gecikmiş diş gelişimi çiğneme ve yutma fonksiyonunu etkilemektedir. Abeslang yardımı ile öğürme refleksi test edilmelidir. Tek taraflı damak hareketi tek taraflı bulbar hasarı düşündürür. Ağız içi sekresyon veya saliva değerlendirmeyi yapılarak salivanın biriktiği bölgeye dikkat edilerek yutmanın hangi fazında yetersizlik olabileceği hakkında öngörü elde edilir.

Ölçeksel Değerlendirme

Çocuklarda yutma ve beslenme durumu değerlendirmesi amacı ile klinikte kullanılan standartlaştırılmamış çeşitli ölçekler vardır. Bu ölçeklerde hedef popülasyon, yaş aralığı, değerlendirme metodu, ve puanlama sistemi değişkenlik gösterir. Klinikte kullanılan bu ölçekler hastanın aletsel değerlendirme metodlarına gereksinimini de belirlemiş olur.
Klinik değerlendirmede aspirasyon riskinin belirlenmesi açısından yüksek duyarlılığa sahip olan 90 mL su yutma testi sıklıkla kullanılan ölçeklerden biridir. Değerlendirmede çocuğa 90 mL su verilir ve kesintisiz olarak içmesi istenir. Su içmesi esnasında duraksamanın gerçekleşmesi, su içme sırasında veya hemen sonrasında öksürme durumu, ses kalitesinde değişme, ıslak ses varlığı, anormal yutma olarak değerlendirilir.

Ölçeklere örnek olarak sağlıklı çocuklarda kullanılan;
Brief Assessment of Motor Function (Oral Motor Deglutition scale) (BAMF-OMD),
Children’s Eating Behavior Inventory (CEBI, 1991)22 ve
Schedule for Oral Motor Assessment (SOMA),

Preterm bebeklerde kullanılan; Feeding Questionnaire, Neonatal Oral-Motor Assessment Scale (NOMAS, 1985),
Serebral palsili çocuklarda kullanılan; Feeding and swallowing Questionnaire, Oral Motor Assessment Scale (OMAS, 2009),
Otizim spektum bozukluğu olan çocuklarda kullanılan; Eating profile,
Kronik hastalığı olan çocuklarda kullanılan; About Your Child’s Eating (AYCE, 2007)
 
Aletsel Değerlendirme

Disfajik SP’li çocuklarda yutma bozukluğunun aletsel olarak değerlendirilmesi için kullanılan çeşitli cihazlar vardır. Bu cihazlardan; Videofluoroskopik Yutma Çalışması (VFYÇ), yutmanın Fiberoptik Endoskopik Değerlendirmesi (FEES) ve ultrason yutmanın fazları sırasında ağız, faringeal ve üst özefagus fazlarının görüntülü olarak değerlendirilmesine olanak verir.

Videofluoroskopik Yutma Çalışması

Videofluoroskopik Yutma Çalışması (VFYÇ) Modifiye Baryum Yutma Çalışması olarak da bilinir. Yutma mekanizmalarının değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilir. 18 Öncelikle klinik değerlendirmelerde uygun görülen hastalara bu değerlendirme yapılır. Yutma güçlüğü tanısı almış hastalar uygun bir sandalyeye oturtularak radyoopak madde karıştırılmış besin verilerek test yapılır. Test sonunda yutmanın oral hazırlık, oral, faringeal ve özefageal fazlarının dinamik olarak değerlendirmesi sağlanır. Gerekli durumlarda farklı kıvam, postüral değişiklikler ve yutma manevraları test protokolüne dahil edilir. Test minimal doz ile başlanır ve giderek doz artırılır. Yutma anı monitörde lateral ve frontal düzlemlerin görüntüleri üzerinden izlenerek değerlendirilir. Bu test dilin hareketlerini ve zamanlamasını, bolusun ağız içi pozisyonal değişimini, epiglotissin kinematiğini, laringeal elevasyonu, ÜÖS’nin kontraksiyonu, bolusun özefagusa ilerleyişi ve mideye kadar olan süreçte yutmanın tamamının değerlendirmesine olanak sağlar. Test sonunda aspirasyon veya penetrasyon derecesi hakkında görüş bildirilir. Kontrast madde kullanımı, kısmen radyasyona maruz kalınması, testin yalnızca iki boyutlu görüntü vermesi ve maliyetin yüksek olması videofluoroskopik yutma testinin en önemli dezavantajları olarak sıralanır

Fiberoptik Endoskopik Değerlendirme (FEES)

Langmore ve ark tarafından geliştirilen Fiberoptik Endoskopik Değerlendirme (FEES) araştırmacılar tarafından sık kullanılan bir değerlendirme metodudur. Burundan fiberoptik laringoskop ile girilerek yutma yollarının anatomisi ve boyalı bolus’un kalıntısı ve aspirasyon riski hakkında bilgi verir. Faringeal ve laringeal yapıların verilen uyarana karşı verdikleri tepkiyi ölçer.
VFSS’ye göre laringeal vestibülün, vokal kordların ve üst trakea’nın daha yakından görüntülenmesini sağlar ancak yutmanın görülememesi, oral, faringeal ve özefageal yapılar arasındaki ilişkiyi göstermemesi, yutma fizyolojisinin tamamının izlenememesi, girişimsel bir yaklaşım olması ve kooperasyon gerektirmesi bu yöntemin en önemli dezavantajlarıdır

Submental EMG Yöntemi (SB-EMG)

Elektromyografi (EMG), belirlenen kasta oluşan elektriksel sinyalleri kaydederek analizini yapar ve o kasın innervasyonu ve elektriksel potansiyeli konusunda bilgi verir. EMG yöntemi; iğne elektrotların kullanıldığı sinir iletiminin incelendiği iğneli yöntem ve yüzeyel elektrotların kullanıldığı yüzeyel EMG (y-EMG) yöntemi olmak üzere 2 tipe ayrılır.

Ultrason

Diğer aletsel değerlendirme yöntemlerine göre nadir olarak tercih edilir. Yutma esnasında ilgili kasın hareket yönü ve aktivasyonu hakkında bilgi sağlar. Özellikle faringeal faz kaslarını kantitatif ve gerçek zamanlı olarak değerlendirme olanağı sağlamaktadır.


Pediatrik Yutma Güçlüğünde Tedavi Yaklaşımları


Pediatrik yutma bozukluklarında kullanılan tedavi yöntemleri, çocuğun mevcut tanısı, genel fiziksel kapasitesi, algı durumu, beslenme stratejisi ve yutma bozukluğunun temel olarak hangi patofizyolojiden kaynaklandığı gibi birçok alt parametreye bağlı olarak şekillenmektedir.
Detaylı hikâye, klinik ve aletsel değerlendirmeler tedavi prosedürünü oluşturmada anahtar rol oynamaktadır. Yutma güçlüğünde tedavinin temel amacı morbidite ve mortalite artışına sebep olan akciğer enfeksiyonunu engellemek, malnutrasyon ve dehidrasyonun önüne geçmek ve mevcut beslenme şeklini maksimum kaliteye ulaştırarak yaşam kalitesini artırmaktır. Yutma güçlüğü tedavisinde hedef tüm bu parametrelerin ışığında belirlenmelidir.
Çocuklarda geleneksel disfaji rehabilitasyonu, diyet, beslenme, orofaringeal kasların güçlendirme egzersizleri, duruş ve çevresel modifikasyonlar, yutma manevraları ve özel harekete dayalı teknikler, termal, dokunsal ve duyusal girdiyi arttırmak için basınç stimülasyonunu içerir.

Orofarengeal Egzersizler

Orofagingeal egzersizler aktif, pasif ve duyusal yaklaşım şeklinde yutma bozukluğu tedavisine dâhil edilir. Çocuğun kendi kas gücü ile oluşturduğu hareket açıklığı içeren egzersizler aktif egzersizlerdir. Bu egzersizlere dil güçlendirme egzersizlerini örnek verebiliriz, bu tedavi basamağında amaç kas gücünü ve enduransı artırmaktır. Egzersizler her çocuğa özel olmalıdır.
Çocuklarda uygulanan pasif orofaringeal egzersizlere masaj ve germe egzersizleri de dahil edilir. Dolaşımı artırması, motor öğrenmeyi sağlaması, anormal oral refleksleri azaltması, kas tonusunu düzenlemesi disfajik hastalarda pasif orofaringeal egzersizlerin faydaları olarak sıralanır. Duyusal yaklaşımlar genellikle ısı, soğuk, elektriksel uyarı, yüksek frekanslı titreşim veya deri ve kas dokularının uyarılmasını içeren diğer aktivitelerin uygulanmasından oluşur. Oral farkındalığın artırılması, aşırı öğürme refleksinin azaltılması ve motor öğrenmenin desteklenmesini sağlamaktadır.

Nöromusküler Elektrik Stimülasyon

Nöromüsküler elektriksel stimülasyon (NMES) ön boyuna elektrot yerleştirilmesiyle derin kasların uyarılmasının amaçlandığı ilk olarak 2006 yılında yutma rehabilitasyonuna dâhil edildiği bilinen bir yöntemdir. Bu yöntemde hipotez, elektriksel uyarıların, hızlandırılmış kortikal yeniden düzenleme ile birlikte faringeal kas gücünü artıracağı yönündedir. Klinikte Yutma rehabilitasyonunda en sık kullanılan NMES; 80 Hertz frekansa, 300-400 mikrosaniye geçiş süresine sahip ve ticari ismi Vital Stim olan uygulamadır.

Duyusal Stimülasyon

Duyusal stimülasyon yaklaşımları yutma bozuklukları tedavisinde en çok kullanılan yöntemlerdendir. Genellikle ağız içi farkındalığının geliştirilmesini yutma refleksindeki gecikmenin engellenmesini hedefler. Faringeal duyusal bütünlüğü değerlendirmek ve yutkunmayı ortaya çıkarmak için daha yeni yaklaşımlardan biri ise hava püskürtme tekniğidir. Esnek endoskopi sırasında hava üfleyerek yapılan çalışmalar, faringeal duyunun yaşla birlikte azaldığını bildirmektedir.
Termal taktil stimülasyon uygulaması yutma refleksi gecikmiş disfajik hastalarda en sık kullanılan duyusal stimülasyon yöntemidir. Termal taktil stimülasyon yöntemi oral kavite içinde ön faringeal arklara soğuk ve hafif dokunma duyusu içeren bir yaklaşımdır.

Postüral Teknikler

Çocuklarda kooperasyonu gerektiren bazı özel postüral teknikler bazı durumlarda yutma patofizyolojisini kompanse edebilmektedir. Bu teknikler motor bozukluğu ve patofizyolojiyi düzeltmez sadece geçici olarak süreci kompanse eder. Ağız içi bolusun oral transferindeki yetersizlik durumunda, başın ekstansiyonu; yutma refleksinde gecikme veya vallekular kalıntı durumunda başın 45° fleksiyonu (çene aşağı pozisyon), tek taraflı laringeal disfonksiyonda hasarlı tarafa baş rotasyonu, azalmış faringeal kontraksiyonda sağlam tarafa başın fleksiyonu şeklinde özel postüral teknikler mevcuttur. Ancak hastaya öğretilmeden önce videofluoroskopik yutma çalışmasında aspirasyonu engellediğinden emin olunduktan sonra uygun olan postüral tekniğin belirlenmesi doğru olur.

Postüral manevralar

Kooperasyon sağlanan çocuklarda uygulanacak postüral manevralar aynen postüral teknikler gibi bolusun en etkili ve en güvenli şekilde özefagusa iletilmesini sağlayan kompansasyon mekanizmalarıdır. Postüral manevraları tedavi protokolüne yerleştirmeden önce mümkünse VFYÇ değerlendirme metodunda test etmek gerekir. Bu manevralarda amaç besinin akış yönü ve hızını değiştirerek besin üzerinde uygulanan basıncı ayarlamaktır. Eforlu yutma tekniğinde hastanın yutma esnasında güçlü bir şekilde besin üzerine basınç uygulaması ve böylece dil kökü-faringeal duvar temasını artırması ve yutma refleksindeki gecikmenin önüne geçilmesi amaçlanır. Ayrıca Supraglottik Yutma Manevrasında, Süper-Supraglottik Yutma Manevrası ve Mendelson Manevrası gibi özel manevralar vardır. Ancak bu özel yaklaşımların çocuk hastalarda kullanımı için tam uyum şarttır.


KAYNAKÇA

1. N. A. YILMAZ, H. YAVUZ, Yutma Rehabilitasyonu Ev Programına Alınan Yutması Bozulmuş (Disfajik) Çocuk Hastaların Özellikleri, Necmettin Erbakan Üniversitesi, Konya, Türkiye, 2020
   
2. S. Bengisu , E. Gerçek, Türkiye’de Yutma Bozuklukları ile İlgili Yapılmış Lisansüstü Tez Çalışmalarının İncelenmesi, Dil, Konuşma ve Yutma Araştırmaları Dergisi, 2019
   
3. Z. Yıldız, Yutma bozukluklarında tanı ve tedavi, İKSAD,Ankara, 2021
   
4. Karaduman A, Serel S, Ünlüer Ö, Demir N. Penetrasyon Aspirasyon Skalası: kişiler arası güvenirlik çalışması. Fizyoter Rehabil. 2012;23(3):151-5.
   
5. Arslan SS, Demir N, Karaduman AA, Tanyel FC, Soyer T. Chewing function in children with repaired esophageal atresia–Tracheoesophageal Fistula. European Journal of Pediatric Surgery. 2018;28(06):534-8.
   
6. Serel Arslan S, Demir N, Barak Dolgun A, Karaduman A. Development of a new instrument for determining the level of chewing function in children. Journal of oral rehabilitation. 2016;43(7):488-95.
   
7. Demir N. Nörojenik yutma güçlüklerinde fizyoterapinin etkinliği: Doktora Tezi, Ankara: Hacettepe Üniversitesi; 2008.