Konuyu Değerlendir
  • 0 Oy - 0 Ortalama
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

PR'DE SOLUNUM EGZERSIZLERI-OKSURME TEKNIKLERI VE EGITIMI-YARDIMCI CIHAZLAR
#1

PR'DE SOLUNUM EGZERSİZLERI-ÖKSÜRÜK VE MEKANİZMASİ-YARDIMCI CİHAZLAR
SOLUNUM EGZERSİZLERİ
Diafragmatik Solunum
Büzük Dudak Solunumu
Segmental Solunum
Glossofarengeal Solunum
[Resim: 1y8d3ny.jpg]

SOLUNUM EGZERSİZLERİNİN ENDİKASYONLARI VE KONTRAENDİKASYONLARI
Endikasyonlar:
Kistik Fibrozis
Bronşektazi
KOAH,Amfizem,Kronik Bronşit
Atelektazi
Akut Akciğer Hastalıkları
Akciğer Apsesi
Ameliyatlardan sonra(Örneğin karın ve toraks cerrahisi,vs,...)
Yüksek Omurilik Lezyonları/Omurilik Yaralanmaları
Miyopatileri Olan Hastalarda
Uzun süre yatakta kalması gereken ya da yatağa bağımlı hastalarda

Kontraendikasyonları:
Şiddetli ağrı ve rahatsızlık durumlarında
Akut tıbbi veya cerrahi acil durumlarda
Bilinç düzeyi düşük hastalarda
Artan ICP
Hemodinamik İnstabilite ile Aktif kanama ya da Hemoptizi
Yelken Göğüs
Unstabil HT
Unstabil baş ve boyun yaralanmaları

1.)Diafragmatik Solunum
Genellikle hasta kalça ve diz semiflexionda olacak şekilde yarı oturur pozisyondan başlanır.İlerledikçe otururken,ayakta,yürürken yapılabilir.
Hasta dominant elini rectus abdominisin ortasına koyarken;dominant olmayan elini sternumun ortasına koyar.
Hasta nefes alırken dominant eline yani karnına bakar ve nefesini dominant elinin altına almaya,burayı şişirmeye çalışır.Dominant olmayan elinin fazla hareket etmemesi gerektiği söylenir.
Fzt. Solunumu öğretirken karnın üzerinde olan ele kendi eliyle hafif basınç verir,nefes alması söylenir,inspirasyon sırasında basınç azaltılır.Hasta kendi yapana kadar pratik yapılır.
[Resim: 8ayqmw3.jpg]

2.)Büzük Dudak Solunumu:
İki yöntemi vardır; ekspirasyon pasif yapılır,diğerinde karın kasları da kasılarak ekspirasyon uzatılır.Ancak bu durum havayolları kollapsına sebep olacağından pasif ekspirasyon tercih edilir.
Amaç:Egzersiz sırasında dudaklar büzüldüğünde expirasyonun sonunda 5cmH2O’luk bir basınçla küçük hava yollarının kapanması engellemek
Genellikle hasta kalça ve diz semiflexionda olacak şekilde yarı oturur pozisyondan başlanır.İlerledikçe otururken,ayakta,yürürken yapılabilir.
Diafragmatik solunumda olduğu gibi eller yerleştirilir,hastadan yavaşca nefes almasını ardından dudaklarını büzerek nefesini vermesi istenir.
[Resim: nmjra8x.jpg]

3.) Segmental Solunum Egzersizleri:
Apikal Ekspansiyon
Sağ orta lob ve lingual Ekspansiyon
Posterior Basal Expansiyon
Lateral Basal/Kostal Ekspansiyon

Amaçlar:
Havanın direkt olarak daha önceden planlanan bölgeye alınıp bu bölgenin genişletilmesini arttırmak.
Atelektazi riskini azaltmak.
Sekresyon birikimini önlemek.
Göğüs mobilitesini arttırmak.

El Yerleşimleri:
Apikal Ekspansiyon: Klaviculanın hemen altına.
Posterior Basal Ekspansiyon: Kostaların arkasına.
Lateral Basal Ekspansiyon: Alt kostaların lateral kısmına.
Sağ orta lob veya lingual Ekspansiyon: Sağ veya sol koltukaltındaki göğüs duvarına.

Uygulama:
Egzersiz öncesi etkilenmis akciğer bölgesi belirlenir ve fzt.ellerini göğüs duvarına yerleştirir.Daha sonra hastaya ‘Ellerime doğru nefes alın’denir.
Fzt.,hasta nefes alırken elleriyel uyguladığı basıncı yavaş yavaş azaltır.İnspirasyon sonunda nefes 2-3 sn tutulur ardından nefes verilir.
Bağımsız halde;hasta kendi eliyle ya da kemer/kuşak yardımıyla egzersizi yapabilir.
[Resim: hlijl4d.jpg]

4.) Glassofarengeal Solunum:
İstemli solunum yöntemidir.
Solunum kaslarında paralizi olan hastalarda kullanılır.
Egzersizin yapılması için; dil,yumuşak damak,farinks ve larinks kasları fonksiyonel olmalıdır.
Dil ve gırtlak kasları kullanılarak hava trakea ve akciğerlere gönderilir.Burada dil ve gırtlak kasları havanın akciğerlere gitmesi için pompa gibi kullanılır.Egzersiz sırasında hava yutulmamalıdır.
Dakikada 8-9 nefes alınır.
1.Ağız açılır.
2.Çene ve larinks deprese edilir.
3.Hava dudaklarla hapsedilirken dudaklar kapatılır.
4.Ağız gevşetilir.
5.Hava;açılan lariksten trakeaya doğru pompalanır.
6.Expirasyon fazı;pasiftir.




ÖKSÜRÜK VE MEKANİZMASI
Öksürük; sekresyonların mobilizasyonu için önemlidir.Glottis kapalıyken yapılan zorlu ekspirasyon tekniğidir.
Bronkospazmı artırabileceği için kontrolsüz ve art arda gelen öksürükten kaçınılmalıdır. Uzun süreli öksürük solunum kaslarını gereğinden fazla yorar ve kollapsa yol açar.
REFLEKS ÖKSÜRÜK
              1.)İrritasyon
              2.)İnspirasyon
              3.)Kompresyon
              4.)Ekspulsion/çıkarma

İSTEMLİ ÖKSÜRÜK
              1.)İnspirasyon
              2.)Kompresyon
              3.)Ekspulsion/Çıkarma

İstemli öksürüğün üç fazı vardır;
1.)Derin ve hızlı bir inspirasyonla başlar.
2.)Kompresyon: Glottis kapanır,torasik ve abdominal ekspiratuvar kaslar kasılarak intratorasik basınç artar,glottis aniden açılır.
3.)Ekspülsiyon:Yüksek intratorasik basınçla hava yollarından hava patlayıcı bir şekilde atılır.
[Resim: g3i0948.jpg]

Öksürük Etkinliğini Arttırmak İçin;
Gövde ve boyun fleksiyonda, kollar destekli ve ayaklar sıkı sıkı yerle temasta pozisyonlanama
İnspirasyondan sonra rectus abdominisin üzerine ya da alt kosta kenarlara basınç uygulayıp aniden kaldırılma

Yardımlı Öksürme;
Manuel yardımlı öksürme; zorlu ekspirasyon sırasında torakal kafese veya epigastrik bölgeye eksternal manuel basınç uygulanmasıdır.Ekspirasyon akımının hızı arttırılarak sekresyonların trakeaya hareketinin sağlanması amaçlanır..
[Resim: o7eqpok.jpg]

Mekanik Yardımlı Öksürme (İnsufflasyonEksufflasyon);Pozitif basıncın ardından negatif basınç uygulanarak öksürüğün taklit edilmesi amacıyla geliştirilmiş bir cihazdır. Bu işlem,mekanik bir cihaz (Cough-Assist)kullanılarak hava yoluna (insufflasyon) pozitif basınç uygulanarak, bu pozitif basıncın hemen ardından negatif basınca (eksufflasyon) dönüştürülmesiyle başlatılır.Kısa süredeki (<0.02s) ani basınç değişimi,akciğerde birikmiş olan sekresyonları dışarıya çekebilecek kadar güçlü bir hava akımı oluşturur.
Her bir seans 6–8 döngüden oluşur.1 döngü genellikle 2 sn. insufflasyon ve 3 sn.eksufflasyondan oluşur.
 40–60 cmH2O’luk basınçlardaki insufflasyonun hemen ardından -40 ile -60 cmH2O’luk eksufflasyon basıncı en etkilidir ve en sık tercih edilir.
[Resim: ng5lovn.jpg]

Refleks Öksürüğü Açığa Çıkarmak İçin;
Ekstratorasik trakeaya basınç uygulamak

Mekanik stimulasyon-aspirasyon:
Mekanik stimulasyonun direkt uygulanması refleks öksürüğe neden olabilir.Orofarengeal/nazofarengeal aspirasyon öksürebilmesine rağmen sekresyon atamayan hastalarda üst solunum yoluna (farenkste son bulacak şekilde)aspirasyon sondası ile girilerek yapılır.
Orotrakeal/nazotrakeal aspirasyon ise etkili öksüremeyen,pulmoner sekresyonu olan ve yapay hava yolu bulunmayan hastalara ağız ya da burundan bronş ve trakeaya girilerek yapılır.
Bununla beraber bu direkt uyarı havayolunu temizlemeye yeterli gelmezse endotrakeal aspirasyon tavsiye edilir.
Torakal vertebralara 3-5 saniye paraspinal buz tatbikatı (aralıklı olarak) öksürüğü başlatabilir.

Cerrahi sonrası öksürme eğitimi;
Hasta yatak kenarında ya da sandalyede oturtulur,gövdesi hafif öne eğilir. Dizler fleksiyondadır.
İnsizyon yerine ince bir yastık ya da katlanmış bir havlu koyurulur.İnsizyon yerinin desteklenmesi dikişlerin açılacağı korkusunu ve ağrıyı azaltır.
Hastaya birkaç kez yavaş nefes alıp vermesi söylenir. Daha sonra burnundan derin bir inspirasyon yapması istenir.
Nefesini bir iki sn. tuttuktan sonra kuvvetli bir expirasyon ile patlayıcı tarzda ardarda 2 kez öksürmesi istenir.Böylece öksürükle birlikte sekresyon ve balgam dışarı atılır.
İki veya  üç öksürük arasında hasta dinlendirilir.
Hastanın öksürük egzersizi için aldığı pozisyonda,karın kaslarının kontraksiyonuyla  intraabdominal basınç artar böylece expirasyon ve hastanın öksürmesini kolaylaşır.
[Resim: bbrkh0u.jpg]


YARDIMCI CİHAZLAR
Pozitif ekspiratuar basınç (PEP)
Titreşimli Pozitif Basınç Cihazları
İntrapulmoner perküssif ventilasyon (IPV)
High frequency chest wall oscillations (Hayek oscillator& VEST)
Cough Assist
Threshold (Eşik) Yükleme Eğitimi
İnsensif Spirometre

1.)Pozitif Ekspiratuar Basınç/PEP
Hastanın değişken akım direncine karşı aktif ekspirasyon gerektiren bir uygulamadır. PEP tedavisi her zaman öksürme veya zorlu ekspirasyon tekniğiyle birlikte kullanılmalıdır.
Amaçları:
Havayolu kollapsını önleme
Kollateral ventilasyonu artırma
Hava yolunu stabilize etme
Sekresyonun arkasına hava girişi sağlama
Therashold PEP
PEP Maskesi
Thera PEP ile uygulanabilir.
[Resim: fwq13g7.jpg]

2.)Titreşimli Pozitif Basınç Cihazları
a. FLUTTER:
Hem sekresyonları hem de hava yolu açıklığını sürdürmek için ağız içinde ekspiratuar vibrasyon yaratır. Endobronşiyal basınç osilasyonları ile küçük hava yollarından sekresyon atılımını sağlar.
Osilasyonu max.yapmak için hasta cihaz açısını,en çok titreşimi hissettiği eğimde tutar.Hasta derin inspiryum yapar ve 3sn.nefesini tutar.Ardından Flutter’a nefes verir böylece içindeki çelik topun titreşimi sağlanır ve oluşan titreşimlerin akciğerlere yansımasıyla pozitif basınç oluşur.
Kullanım sonucunda  balgam daha önce yapışmış olduğu yerden kopar ve büyük hava yollarına doğru hareket eder.
[Resim: 62s9lzm.jpg]

b. ACAPELLA:
Flutter ile aynı prensipte çalışır.
Flutter’dan farkı çalışması yerçekiminden etkilenmez bu yüzden hastanın rahat ettiği herhangi bir açıda çalışılabilir.
Çeşitleri;
1.) Acapella Duet
2.)Acapella Choice
3.)Acapella DM ve DH
Acapella Cihazlarının  Endikasyonları;
Nebulizatör,aerosol ilaç ile eş zamanlı olarak kullanılabilir.
Sekresyon sorunu olan hastalar
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı/KOAH
Astım
Atelektazi
Kistik Fibrozis
Acapella Cihazlarının Kontraendikasyonları;
Herhangi bir kesin kontrendikasyon bildirilmemekle birlikte rölatif KE’lar şunlardır:
Hızlı solunum tolere edilemiyorsa,
Hemodinamik instabilite,
Intrakraniyal basınç (ICP) >20 mm Hg,
Akut sinüzit,
Yakın zamanda yüz, ağız veya kafatası ameliyatı veya travması geçirmiş olmak,
Epistaksis,
Özafagus cerrahisi,
Aktif hemoptizi,
Tedavi edilmemiş pnömotoraks,
Mide bulantısı,
Bilinen veya şüphe edilen timpan zarı yırtığı veya orta kulak patalojileri.

1.)Acapella Duet:
Vibrasyonlu Pozitif Ekspriatuar Basınç (PEP) aletidir,sekresyonun atılmasında kullanılır.
Çıkarılabilir ağızlık veya maske,küçük hacimli nebulizatör,katlanabilir rezervuar tüpü, 2,13 m oksijen tüpünden oluşabilir.

Cihazın içinde;
A: Ekspiratuar direnç/frekans ayarlama kadranı
B: Tek-yönlü inspiratuar vana
C: Çıkarılabilir kapak
D: Çıkarılabilir salınımlı ayak –salınımlı ayak sökülmemelidir.

Kullanım Şekli;
Adım1: Acapella duet ilk defa kullanılıyorsa, frekans ayarı en alt frekans direnç seviyesi olan “1”e getirilmelidir.
Adım 2: Eğer istenilirse rezervuar tüpü cihazın ucuna takılabilir.
Adım 3:Önerilen ilaçlar nebulizatör içine enjekte edilir.Oksijen tüpü nebulizatörün tabanındaki bağlantıya takılır.Oksijen tüpünün diğer ucu bir gaz kaynağına takılır.Nebulizatör,Acapella duet aletinin alt tarafındaki porta takılır ve nebulizatör için önerildiği şekilde gaz kaynağı açılır.
Adım 4: Hastayı diyaframdan nefes alırken sakinleşmesini ve normal soluk hacminin üstünde hava almasını sağlanır.Hasta,çok kuvvetli olmamak koşulu ile hava vermeye yönlendirilir.Cihaz vibrasyonda iken, hasta 3-4 saniye boyunca nefes verebilmelidir. Hastadan nefesi bitene kadar cihaza nefesini vermesi istenir.
Eğer hasta bu süre boyunca nefes veremiyorsa cihazın direncini artırmak için kadran artı yönüne doğru ayarlanır.Titreşimli ağzın direncini artırmak hastanın daha düşük bir akımda nefes vermesine imkan verir.
Uygun direnç ayarı,inspiratuar ve ekspiratuar basınç oranının 1:3 -1:4 arasında gerçekleşmesini sağlamalıdır.

2.Acapella Choice
Cihaz İçinde;
A:Çıkarılabilir ağızlık veya maske
B: Ekspiratuar direnç/frekans ayarı
C: Çıkarılabilir kapak
D: Çıkarılabilir salınımlı ayak –salınımlı ayak sökülmemelidir.

Kullanım Şekli;
Adım 1: Acapella choice ilk defa kullanılıyorsa,frekans ayarı en alt frekans direnç seviyesi olan “1”e getirilmelidir.
Adım 2:
Hastayı diyaframdan nefes alırken sakinleşmesini ve normal soluk hacminin üstünde nefes  almasını sağlanır.Hasta,çok kuvvetli olmamak koşulu ile nefes vermeye yönlendirilir.
Cihaz vibrasyonda iken, hasta 3-4 saniye boyunca nefes verebilmelidir.Eğer hasta bu süre boyunca nefes veremiyorsa cihazın direncini artırmak için kadran saat yönünde doğru çevrilir. Titreşimli ağzın direncini artırmak hastanın daha düşük bir akımda nefes vermesine imkan verir.En uygun aralık tanımlandıktan sonra,hastadan daha güçlü veya hafif nefes vermesi istenebilir veya direnç ayarlanarak hastanın vibrasyonlu basıncı hissetmesi optimize edilebilir.
1.Dirsekler masanın üstünde, rahatça oturulur.
2.Ağızlık ağza alınır veya maske takılır.Ağızlık kullanılıyorsa, nefes verirken ağızlık dudaklar arasında sıkıca tutulmalıdır.
3.Maske takılıyorsa,maske burunun ve ağzın üzerine hafifçe bastırılır.
4. Diyaframdan derin nefes alınır.
5.Nefes 2-3 saniye tutulur.
6.Cihaz ağızdayken,aktif olarak fakat çok kuvvetli olmayacak şekilde nefes verilir. Eksalasyon,inhalasyondan 3-4 defa daha uzun olmalıdır.
7.önerildiğigibi 10-20 defa PEP nefesi tekrarlanır.
8.Ağızlık veya maske çıkartılır ve 2-3 defa huff şeklinde öksürme yapılarak sekresyonun atılımı sağlanır.

3.Acapella DM ve DH:
Acapella DM,mavi ve yeşil renkli olarak temin edilir.
AcapellaDM: DM 3 saniye boyunca ekspiratuar akış hacmi 15 litre/dakika’dan daha az olan hastalara önerilir.
Acapella DH:DH en az 3 saniye boyunca ekspiratuar akış hacmi 15 litre/dakika olan hastalara önerilir.
[Resim: qn5ggd8.jpg]
Cihaz İçeriği;
A:Ekspiratuar direnç/frekans ayarı düğmesi
B: Tek-yönlü inspiratuar vana
C: ağızlık veya maske ucu (eğer basınç ölçümü istenirse TherePEP cihazı monte edilebilir)
D: Ağızlık

Kullanım şekli;
Adım 1: Acapella ilk defa kullanılıyorsa, frekans ayarı saatin ters yönüne çevrilerek en alt frekans direnç seviyesine getirilmelidir.
Adım 2: Hastayı diyaframdan nefes alırken sakinleşmesini ve normal soluk hacminin üstünde nefes almasını sağlanır.
Hasta,çok kuvvetli olmamak koşulu ile nefes vermeye yönlendirilir.Cihaz vibrasyonda iken,hasta 3-4 saniye boyunca nefes verebilmelidir. Eğer hasta bu süre boyunca nefes veremiyorsa cihazın direnci saatin yönünde çevrilerek ayarlanmalıdır. Saat yönünde yapılan aya rvibrasyon yapan deliğin direncini artırarak hastanın daha düşük bir akımda nefes vermesine imkan verir.Uygun direnç ayarı, inspiratuar ve ekspiratuar basınç oranının 1:3 -1:4 arasında gerçekleşmesini sağlamalıdır.
1.Dirsekler masanın üstünde, rahatça oturulur.
2.Ağızlık ağza alınır veya maske takılır.Ağızlık kullanılıyorsa, nefes verirken ağızlık dudaklar arasında sıkıca tutulmalıdır.
3.Maske takılıyorsa,maske burunun ve ağzın üzerine hafifçe bastırılır.
4. Diyaframdan derin nefes alınır.
5.Nefes 2-3 saniye tutulur.
6.Cihaz ağızdayken,aktif olarak fakat çok kuvvetli olmayacak şekilde nefes verilir. Eksalasyon,inhalasyondan 3-4 defa daha uzun olmalıdır.
7.Fzt. tarafından önerildiği gibi 10-20 defa PEP nefesi tekrarlanır.
8.Ağızlık veya maske çıkartılır ve 2-3 defa huff şeklinde öksürme yapılarak sekresyonun atılımı sağlanır.

c.AEROBİCA:
Altında 5 farklı direnç ayarı vardır.Her pozisyonda kullanımı uygundur.
Hasta derin inspiryum yapar ve nefesini 3sn.tutar.Ardından aerobicaya nefes verir.
Nefes verme süresi,alma süresinden 3 kat daha fazla olmalıdır.
Cihazların kullanımından sonra sabunlu suyla yıkanır,durulanır ve açık havada kurumaya bırakılır.
[Resim: sns7njy.jpg]

3.)İntrapulmoner perküssif ventilasyon (IPV)
Yüksek Frekanslı Oral Osilatörlerdir.
Bir ağızlık yardımıyla,100-225 Hz’lik frekansla toraks içinde  küçük basınç patlamaları ile havayolu temizliğini sağlar

4.)Yüksek Frekanslı Göğüs Duvarı Osilasyonu/VEST
Göğüs duvarı ossilasyonları hava akış hızını artırır.Yüksek akış hızında koparma kuvveti sağlar.
Sekresyon viskositesini azaltır ve sekresyon atımına yardımcı olur.
Yelek Clavicula-Kalça arası bölgeyi kapatılarak giyilir.
Yelek genişliği;kemerlerle ayarlanır.Genişlik uygunluğu test etmek için bir yumruk yeleğin içinden rahatça geçmelidir.
Cihazda 3 adet ayar vardır.En baştaki ayar frekansı,otadaki ayar güç ayarı ve en sondaki ayar dakika ayarıdır.
Kullanım sırasında genelde önerilen protokol Milwaukee’dir.Buna göre frekans her 10 dakikada 2 Hz arttırılarak devam edilir.8 dk titreşim uygulanır 2 dk öksürük molası verilir ardından bir üst frekansa çıkılır.

5.)Thershold IMT
İnspiratuar kas kuvvetlendirmek için kullanılır.
Hasta ağızlık aracılığıyla soluk alıp verir. Soluk alma sırasında dirençle karşılaşır.
Direnç akımdan bağımsızdır,cihazın içindeki yay sistemi ile sağlanır.
Eğitim şiddeti PImaks’ın ≥%30’u ile günde 30 dk olmalıdır.
[Resim: hfsmlow.jpg]

6.)İnsentif Spirometri
Görme geribildirim etkisinden yararlanılarak hastanın derin nefes alıp maksimum inspirasyonu sürdürebilmesini sağlayan bir alettir. Derin inspirasyon ile akciğerlerin iyi ekspanse olmasını sağlar.
Normal ekspirasyon sonrası aletin ağızlığından yavaş ve derin nefes alınır,maksimum inspirasyonda iken en az 5 sn nefes tutulur sonra ağızlık çıkarılarak normal ekspirasyon yapılır.
Genellikle pre ve post-operatif dönemlerde hastaları desteklemek, atelektazi riskini önlemek ya da gelişmiş atelektaziyi tedavi etmek amacıyla klinikte pratik olarak uygulanır.
[Resim: 41nypb9.jpg]


KAYNAKÇA
Better Living with Chronic Obstructive Pulmonary Disease A Patient Guide,The State of Queensland (Queensland Health)and Lung Foundation Australia,2016.

McCool FD, Rosen MJ. Nonpharmacologic Airway Clearance Therapies: ACCP Evidence-Based Clinical. Practice Guidelines. Chest 2006; 129:250-259.

Frontera, W. R., Silver, J. K., & Rizzo, T. D. (2014). Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation E-Book. Elsevier Health Sciences.

COVID-19 Pandemi Sürecinde Pulmoner Rehabilitasyon Türk Toraks Derneği Uzlaşı Raporu,Mayıs 2021.

Semiramis Özyılmaz,H. Nilgün Gürses, KOAH’ta Göğüs Fizyoterapisi,Türk Toraks Derneği.

Restrepo RD, Wettstein R, Wittnebel L, Tracy M: Incentive Spirometry: 2011. Respir Care 2011;56(10):1600-1604.
Bul
Alıntı


Foruma Git:


Bu konuyu görüntüleyen kullanıcı(lar): 2 Ziyaretçi