Ulnar Sinir anatomisi

   Ulnar sinir brakial pleksusun medial kordundan çıkar (C8-T1). Kol içinde brakial arterin posteromedialinde medial intermüsküler septumun arkasında ve triseps kasının medial başının önünde ilerler. Medial epikondilin yaklaşık 8 cm proksimalinde triseps kasından derin fasyal bant çıkar (Struthers’in fibroz kemeri) ve bu bant sıkışmaya neden olabilir. Sinir medial epikondilin arkasına ve olekranonun medialine doğru ilerler ve Osborne ligamentinin altından geçer. Bu yol kubital tüneli tanımlamaktadır.
Daha sonra ön kolda fleksör karpi ulnaris’in iki başı arasından geçer. Ulnar sinir el bileğinde Guyon kanalı içinden geçer. Bu üçgen şeklindeki boşluk arkadan transvers karpal bağ, içten pisiform kemik ve önden derin ve yüzeysel volar karpal ligamentler ile sınırlanmıştır. Kanalın dış kısmında hamate çengeli vardır. Sinir tünel içinde yüzeysel duyusal ve derin motor dallara ayrılır. Ulnar sinirin yüzeysel dalı küçük parmağa ve yüzük parmağının iç kısmına his sağlar ve palmaris brevis kasını innerve eder. Derin motor dalı ise hipotenar kasları, medial iki lumbrikal kasları, interossei kasları ve adduktor pollicis kasını inerve eder.

   Ulnar sinir sıkışmasına bağlı oluşan bulgular sinirin sıkıştığı anatomik bölgeye bağlı olarak değişir. Ulnar sinir yüzeyseldir ve sert yüzeylere basınca bağlı olarak kolayca sıkışmaya maruz kalabilmektedir.



Ulnar Sinir Kasları
Ön kol kaslar

M. Fleksör Carpi Ulnaris
Medial epikondilden başlar, önkolun distalinde kirişleşir.
os pisiforme ve hamalus ossis hamatide sonlanır.
Ele fleksiyon ve ulnar abduksiyon yaptırır.
N. ulnaris tarafından innerve edilir.
 
[b]1-) Tenar kaslar[/b]

M.Adduktor Pollicis
Caput Obliquum ve caput transversum olmak üzere iki başı vardır. 
Os capitatum,2.ve 3.metakarplardan başlar ve başparmak proximal falanksın bazisine insertio yapar.
Başparmağa adduksiyon yaptırır.
N.Ulnaris tarafından innerve edilir.

 2-) Hipotenar kaslar

M.Flexor Digiti Minimi brevis
Hamatuma origo yaparak küçük parmağın proximal falanksının bazisine insertio yapar.
5.parmak MCP flexionu yaptırır.
N.Ulnaris tarafından innerve edilir.

M.Opponens Digiti Minimi
Hamatum ve retinaculum flexoruma origo yaparak 5.metakarpale insertio yaparak sonlanır.
5.Parmak CMC oppozisyonu yaptırır.
N.Ulnaris tarafından innerve edilir.

M.Abduktor Digiti Minimi
Os pisiformdan başlayıp küçük parmağın proximal falanksının bazisine insertio yaparak sonlanır.
5.parmak MCP abduksiyonu yaptırır.
N.Ulnaris tarafından innerve edilir.


M. Palmaris brevis
Elin ulnar tarafında ve deri altındadır.
Aponeurosis palmaristen başlar.
Elin ulnar kenarındaki deride sonlanır.
Hypothenar bölge derisini kırıştırır.
N. ulnaris tarafından innerve edilir.

 3-) Derin kaslar

M. Lumbricales (3-4)
M.Flexor digitorum profundusun medial iki tendonundan başlayarak 4.ve 5.parmakların extansör ekspansiyonunda sonlanır.
MCP fleksiyonu yaparken PIF VE DIF extansionu yaptırır.
N.Ulnaris tarafından innerve edilir.

Palmar interosseosiler
2,4 ve 5 metacarpal kemiklerin palmar tarafından başlar.
2,4 ve 5 parmakların proximal falanksın bazisinde sonlanır.
2,4 ve 5.parmağa MCP adduksiyonu yaptırırlar. Ayrıca 1. Falankslara fleksiyon 2. Ve 3. Falankslara ekstansiyon yaptırır.
N.Ulnaris tarafından innerve edilir.


Dorsal Interosseosiler
Metakarpal kemiklerin birbirine bakan yüzlerinden iki baş ile başlar. 
Dorsal aponeurozda sonlanır. 
2 ve 4.parmak MCP abduksiyonu, 3.parmak ulnar ve radial deviasyonu yaptırır.
N.Ulnarisin derin dalı tarafından innerve edilir.



Kubital Tünel Sendromu

   Ulnar sinir Struthers kemeri, medial intermüsküler septum, kubital tünel, medial epikondil, ankoneus, fleksör karpi ulnarisin başları arasında fleksör pronator aponevrozda sıkışabilir. Kubital tünel ulnar sinirin en çok sıkıştığı bölgedir. Dirsekteki ulnar sinir sıkışması üst ekstremitedeki ikinci en sık görülen sinir tuzak nöropatisidir. Yıllık insidansı 100.000 kişide 20-25 civarındadır. Ulnar sinir dirsekte çok yüzeyseldir ve akut ezilme veya kronik sıkışma açısından risk altındadır. Sıkışma iç veya dış kaynağa bağlı olabilir.
   Dirsek fleksiyonu ulnar sinir üzerindeki gerilme yükünü ve kubital tünel içindeki basıncı arttırır (istirahattekine göre basınç 20 kat daha fazladır). Dirsek fleksiyona geldikçe kubital tünel boşluğu azaltarak iç sıkışmaya neden olur. Kübital tünel sendromu, ulnar sinirin traksiyon, sürtünme ve kompresyona karşı hassasiyeti nedeniyle doğrudan veya dolaylı travmanın bir sonucu olabilir. Traksiyon yaralanmaları, uzun süreli valgus deformitesi ve fleksiyon kontraktürlerinin sonucu olabilir, ancak en çok kola uygulanan aşırı valgus stresi nedeniyle fırlatma yapan sporcularda yaygındır. En yaygın patogenetik mekanizmalardan biri, ulnar sinirin bir veya birkaç noktada sabitlenmesi sonucu sinirin serbest kaymasını sınırlayan aralıklı traksiyondur.  MCL 'deki reaktif değişiklikler, tünel içindeki adezyonlar, çevredeki kasların hipertrofisi veya eklem değişiklikleri nedeniyle sinirin kübital tünelde sıkışması meydana gelebilir.
   Fleksiyonun neden olduğu ulnar nöropati açısından risk altında olan kişiler kamyon sürücüleri (kamyon kullanırken açık pencereye fleksiyondaki dirseklerini dayamalarına bağlı) ve cep telefonu kullanıcılarıdır. Spora bağlı olarak en çok beyzbol, Amerikan futbolu, güreş ve vücut geliştirme sporlarında görülmektedir.


   Risk faktörleri:

• Üst ekstremite fleksiyon kontraktürleriyle birlikte kafa yaralanmaları
  
• > 40 yaş
  
• Baş üstü atma aktiviteleri
  
• Telefon tutmak gibi uzun süreli dirsek fleksiyonunu gerektiren işler
  
• Dirseklerini ısrarla sert bir yüzeye dayamak
  
• Obezite
  

   Semptomlar
   Kubital tünel sendromu tekrarlayan dirsek fleksiyonu ile ilişkilidir. Hastalarda küçük parmakta ve 4. parmağın yarısında ağrı, parestezi, kuvvetsizlik ve el ve parmakların ulnar ve dorsal kısmında uyuşukluk gibi şikayetler vardır. Ele doğru yayılan dirsek ağrısı olabilir ve bulgular tekrarlayan dirsek fleksiyonu ile kötüleşebilir. Kuvvetsizlik meydana gelebilir, fakat bu geç bir bulgudur. Çimdikleme ve kavrama gücü etkilenmiştir. Sıklıkla gece bulguları vardır. Fizik muayenede intrinsik el kaslarının atrofisi (özellikle de birinci dorsal interosseöz kası) görülebilir.

   EMG tanıda genellikle yardımcıdır. Tedavide ilk basamak konservatif tedavidir. Konservatif tedavide başlıca amaçlar sıkışmaya neden olan pozisyonları ve basınçları kısıtlamak amacı ile aktivitelerin değiştirilmesidir. Dirseği fleksiyona maruz bırakan (araba kullanma, telefon kullanımı, uyumak gibi) veya sert bir zemine dayanarak sıkışmaya neden olan pozisyonlardan kaçınılmalıdır. İç kısma yerleştirilmiş dirsek pedi hem bölgeyi rahatlatmak hem de sinir üzerinde basınca neden olmaması için hastaya hatırlatmak açısından yardımcı olabilmektedir.
   Dirseği ekstansiyonda tutan bükülmez sert ateller de faydalı olabilmektedir, fakat kullanımı zordur ve hasta tarafından daha az tolere edilebilmektedir. Konservatif tedaviye üç ay içinde yanıt vermeyen olgularda cerrahi tedavi düşünülmelidir.

   Guyon Kanalı Sendromu

   Ulnar sinirin el bileğinde Guyon kanalı içinde sıkışması sonucunda oluşan bir sendromdur. Karpal tünel sendromundan farklı olarak nadirdir. Sıkışma sıklıkla ganglion kisti, ulnar arterin psödoanevrizması, lipom, deplase hamatum çengel kırığı veya pisiform kırığı gibi tünelin içindeki boşluğu dolduran bir lezyonun sonucunda meydana gelir.
   Spora bağlı olarak en çok bisikletçilerde görülür. Bisiklet sürerken gidona karşı basıya maruz kalması sonucunda ulnar sinir sıkışması oluşur ve bu durum bisikletçi felci sendromu olarak bilinmektedir. Ayrıca tekerlekli sandalye sporcularında, kayakçılarda, ağırlık kaldıranlarda, raket sporcularında beyzbol ve golf sporcularında da görülebilmektedir.

Bu tarzda sinir yaralanması el bileğinin volar kısmında uzun süreli basınca neden olan diğer aktiviteler:

Kaya matkabı kullanımı
Uzun süreli yazı yazmak,
Uzun süreli bilgisayar fare kullanmak….
 

Ulnar sinir, el bileği hizasında derin ve yüzeyel dallara ayrıldığı için, ulnar sinir sıkışmaları semptomları, sadece motor (derin dal), sadece duyu (yüzeyel dal) veya miks şeklinde olabilir.      
 Dört farklı lokalizasyonda sıkışma olabilir.

1) Guyon kanalının proksimalinde, sinire bası yapan bir kırık veya ganglion kisti sebep olur. Bu, yüzeyel ve derin dalın etkilenmesiyle hem motor hem de duyu defisite yol açar. Hipotenar ve elin intrensek kasları etkilenir. Pençe el, Wartenberg belirtisi, froment bulgusu olabilir. (Zon 1).
2) Guyon kanalının içinde derin motor dalın sıkışmasıyla genelde ganglion kisti tarafından oluşur.  sadece hipotenar ve elin intrensek kasları etkilenebilir. Duyu defisiti yoktur (Zon 2).
3) Guyon kanalının distalinde, hamatum kemiğin çengeli hizasında olur. Aynı şekilde, derin motor dal etkilenir ve elin intrensek kaslarında güçsüzlük olur.
4) Palmaris brevis kası içinde, Guyon kanalı distalinde olur. Yüzeyel duyu dal etkilenir ve sadece duyu defisiti oluşur (Zon 3).



   Semptomlar
   Hastalarda 4. parmağın yarısında ve 5. parmakta uyuşma ve karıncalanma ve elin iç kısmındaki kaslarda ve hipotenar kaslarda kuvvetsizlik gibi şikayetler vardır. Güçlü dış kasların yanında elin iç kaslarındaki bu kuvvetsizlik yüzük parmağında ve küçük parmakta pençe el deformitesine neden olur. Parmak dorsallerindeki duyu kayıpları olmayabilir; çünkü, dorsal duyu dalı el bileğinin daha proksimalinden ayrılmaktadır. Aktivite uzamadıkça veya kronik olmadıkça duyu muayenesi bulguları normaldir ve uyuşukluk aktivite sonlandırıldıktan sonra birkaç saat içinde düzelmektedir.

El bileği ve elin ulnar kısmına aşırı basınç uygulayabilecek aktiviteler ile ilişkili olarak dikkatli öykü alınmalıdır. Sigara içmek ve havalı matkap kullanmak ulnar arterin trombozisine neden olabilir. Önceki travma öyküsü dikkatlice değerlendirilmelidir. Parmaklarda pençe bulgusu olup olmadığı incelenmelidir. Elin iç kaslarına ve hipotenar kaslara yönelik kuvvet testi yapılmalıdır.

  Sol el pençe el deformitesi sağ elle karşılaştırması

Pençe el deformitesi: Elin iç kaslarındaki kuvvetsizlik (özellikle de 3. ve 4. lumbrikal kaslar) ve bunun yanında dış kasların kuvvetinin korunması metacarpophalangeal eklemin hiperekstansiyonuna ve yüzük parmağında ve küçük parmakta interfalangeal eklemlerin fleksiyonuna neden olur. Orta parmak sıklıkla tam ekstansiyona getirilemez.

   Sıklıkla görüntüleme işlemi (şüphelenilen bir kitle için MRG, şüphelenilen hamatum kırığı için radyografi veya BT) yapılmalıdır. Çünkü kitle veya hamatum kırığına bağlı olarak sinir sıkışması oluşmasının yüksek insidansı vardır. Elektrofizyolojik test tanıda yardımcı olabilir. Dıştan sıkışmaya neden olan belirgin bir sebep olmadığında konservatif tedavi ilk tercihtir. Konservatif tedavi seçenekleri arasında tekrarlayıcı aktiviteleri kısıtlamak, nötral pozisyonda atel uygulanması ve antienflamatuvar ilaç tedavisi bulunmaktadır. Eğer dıştan sıkışmaya neden olan bir lezyon varsa konservatif tedavi muhtemelen başarısız olacaktır. Tanımlanabilen bir lezyonu olan hastalarda veya konservatif tedaviye dirençli vakalarda cerrahi dekompresyon gerekmektedir. Eğer kitle, hamatum çengel kırığı, kas anomalisi veya damarsal malformasyon gibi sebepler sıkışmanın nedeni ise ameliyatla çıkarmak gerekmektedir.


   Hasta değerlendirirken ilk olarak hastanın rahat ve sakin olması gerekir. Değerlendirme esnasında hastanın ne yapması gerektiği açık ve net bir dille ifade edilmelidir. Hastada ağrı duyusu hissettirilmemelidir. Hasta üç boyutlu olarak her açıdan değerlendirilmelidir.

1. Anamnez: İlk önce hastanın kimliği ile ilgili bilgiler edinilmelidir.
(adı-soyad, yaş, cinsiyet, meslek gibi). Bazı periferik sinir yaralanmaları için cinsiyet, risk faktörü oluşturmaktadır. Örneğin, karpal tünel sendromu kadınlarda daha çok görülür, kübital tünel sendromu ise daha çok erkeklerde görülür. Hastanın tekrarlayıcı ve sinire baskı oluşturabilecek aktivitelere dikkat etmesi önerilir. Örneğin voleybol oynayanlarda supraskapular ve dorsal skapular sinirin yaralanması sık görülmektedir. Yaralanma mekanizması, yaralanma tarihi, semptomların başlangıcı prognoz için önemlidir. Hastanın neden yakındığı, şikayeti, şikayetlerin hangi sıklıkla ve ne şiddette olduğu, hastanın beklentisi, varsa geçmiş tıbbi öyküsü ve son olarak aile tıbbi öyküsü kaydedilmelidir.

2. Gözlem: Ekstremitelerin anatomik pozisyonu ve simetrisi, cilt değişiklikleri (solukluk, siyanoz, skar dokuları), kas atrofisi, doğumsal anomali, ödem gözlemlenmelidir. Postür analizi yapılmalıdır.
3. Palpasyon: Periferik sinirler çoğunlukla palpasyonla hissedilmez. Fakat sinirlerin seyri boyunca palpasyon yapılarak ağrılı nokta ve nöroma gibi şişlikler incelenir. Periferik sinirlerin deri yüzeyine yakın geçtikleri noktalar üzerinde derin palpasyon ile ağrı ortaya çıkması periferik sinir lezyonunu düşündürür.

4. Elektrodiagnostik testler: Elektromyografi (EMG), tanısal sinir blokları ve sinir iletim çalışmaları değerlendirilir.

5. Ağrı değerlendirmesi: Ağrının tipi, süresi, sıklığı ve ağrıyı etkileyen faktörler incelenmelidir. Vizüel ağrı skalası ile ağrının şiddeti değerlendirilebilir.

6. Motor değerlendirme: Kas gücü, kavrama kuvveti, endurans, hareket hızı, kas gruplarının fonksiyonel testleri ile değerlendirilir. Kompanse edilen hareketlerin varlığı saptanmalıdır. Skorlama sistemleri arasından, British Medical Research Council tarafından geliştirilen (Highet- Zachary Sınıflaması), periferik sinir yaralanmaları sonrası motor ve duyu evreleme skalası özel bir yöntem olarak kullanılabilir. Atrofi, ödem, refleks, eklem hareket açıklığı, uzunluk ölçümü, kas testi motor değerlendirme içerisinde yer alan parametrelerdir.

M. Fleksör Carpi Ulnaris değerlendirmesi: Hasta 5. parmak abduksiyonu yaparken fleksör carpi ulnaris gözlemlenir ve palpe edilir.


M. Fleksör Carpi Ulnaris değerlendirmesi: Dirençli bilek fleksiyonu ile değerlendirilir. 




7. Duyu değerlendirme: Yüzeyel dokunma, sıcak-soğuk muayenesi, iki nokta diskriminasyonu, vibrasyon, propriyosepsiyon gibi duyular değerlendirilmelidir. Eğer duyusal bir defekt saptanırsa bu kaybın tipi ve büyüklüğü belirlenmelidir.

 Ulnar, radial ve median sinir dermatom alanı (Palmar )



 (Dorsal)


8. Otonomik değerlendirme: Vazomotor değişiklikler (renk ve ısı), pilomotor değişiklikler (tüylerin dikleşme cevabında azalma), sudomotor değişiklikler (terlemede kayıp veya aşırılaşma), trofik değişiklikler (cilt görünümü, tırnak değişiklikleri) değerlendirilir.

9. Fonksiyonel değerlendirme: Dokunma duyusunun kalitesini ölçen bir değerlendirme yöntemidir. Kavrama tipleri, duyu-algı-motor bütünlüğü değerlendirilmelidir.
Moberg toplama (pick up) testi, Purdue PegBoard ve Jebson El Fonksiyon testleri el becerisini değerlendirmek üzere kullanılır.

   Purdue PegBoard ve Jebson El Fonksiyon testleri

  Değerlendirme yöntemleri arasında periferik sinir patolojileri için spesifik testler de kullanılmaktadır. Testlerin pozitif olması o sinirdeki hasarı belirlemede önemlidir.

 SPESİFİK TESTLER


Tinel testi: Dirsek bölgesine ulnar sinir trasesi boyunca vurulduğunda hassasiyet ve duyarlılık olmasıdır.
Ulnar sinir kompresyon testi: Dirseğe 10 sn süre ile kompresyon uygulanması ile yapılır. Uyuşma ve parestezi gelişmesi durumunda, test pozitif kabul edilir.
Dirsek fleksiyon testi: Dirsekte 90º’yi geçen fleksiyon, önkola supinasyon ve el bileğine ekstansiyon yaptırılır. Parestezinin 60 sn’de ortaya çıkması veya artması durumunda pozitif kabul edilir.
Froment Belirtisi: Adduktor pollisis kasının paralizisi sonucu ortaya çıkar. Başparmak ve işaret parmağı arasında bir kağıt tutulması istendiğinde, başparmak adduktörü çalışmadığı için fleksör pollisis longus aktivitesi sayesinde başparmak interfalangial eklemde fleksiyon yapılır. 4. ve 5. parmakların MKF eklemlerinde hiperekstansiyon, PIF ve DIF eklemlerinde fleksiyon ile karakterizedir. Bu deformite intrensek kasların belirgin güçsüzlüğüne bağlı olup, intrensek ve ekstrensek kaslar arasındaki dengesizlik sonucudur. Uzun ekstansör kasların karşılanamayan aktivitesi MKF eklemi hiperekstansiyona, uzun fleksör kasların karşılanamayan aktivitesi ise PIF ve DIF eklemleri fleksiyona zorlar.

   Hasarlanan sinir lifinin inerve ettiği ekstremite kısımlarındaki motor ve duyusal kaybın değerlendirilmesi, tedavinin tipi ve prognozu hakkında bilgi verir. Değerlendirme sonuçlarına göre, iyileşmeyi hızlandırıcı, kayıpları en aza indirmeyi amaçlayan ve semptomları azaltıcı bir fizyoterapi programı planlanır. Planlanan tedavide; yaralanan sinirin rejenerasyonu ve aktif hareketler başlayana kadar kas, eklem ve yumuşak dokuların korunması, atrofi, ödem, ağrı, eklemlerde tutukluk ve deformitelerin gelişmesinin önlenmesi amaçlanır.
   Hareketin olmadığı evrede yapılan tedavide hidroterapi, dokuları egzersize hazırladığı ve dolaşımın düzenlenmesinde etkili olduğu için önerilir. Ayrıca ödemin giderilmesi için ilgili ekstremitenin elevasyonda tutulması yarar sağlar. İlerleyen dönemde kas gücünü artırmak için egzersiz ve biofeedback’ten yararlanılabilir.

Tedavide Kullanılan Yöntemler

Genel hasta eğitimi: Koruyucu duyusu bozulan hastalara deri bütünlüğünü koruyucu önlemler öğretilmelidir. Etkilenmiş bölge sıcak, soğuk ve keskin cisimlerden korunmalıdır. Ortez veya splinte ihtiyaç duyan hastaların bası yarasına dikkat etmeleri gerekir. Cildin günlük bakımı yapılmalı, kavrama sırasında gereksiz kuvvet uygulanmamalı, küçük kulplu cisimler kavranmamalı ve gerekiyorsa modifikasyonları uygulanmalı, iş uğraşı terapisiyle adaptasyon ve üretkenlik için gerekli olan beceri ve fonksiyonları ortaya çıkarılmalıdır.
Dirsek bölgesindeki nöropatilerde; SemptomlarI artırıcı hareketlerin tekrarlanmasından kaçınılması açısından hasta eğitimi ve aktivite modifikasyonu (telefonu diğer elle tutmak, çalışırken dirsek üzerine dayanmamak, dinlenirken kolu uyluk üzerinde supinasyonda tutmak) çok önemlidir. İlk dönemde amaç ağrı, yüklenme ve enflamasyonun azaltılmasıdır.
Guyon kanalı sendromunda; etiyoloji sıklıkla mekanik tekrarlayıcı travma olduğundan semptomları artırıcı aktivitelerden kaçınmaya yönelik hasta eğitimi yapılmalı, avuç içine dayanma, kuvvetli sıkma, ağır taşıma, fare kullanımı, motorsiklet-bisiklet sürme gibi aktivitelere ara verilmelidir. Bileği destekleyen fare ve klavye pedleri, avuç içi ve hipotenar bölgeyi destekleyen jelli motorsiklet ve bisiklet eldivenleri, ergonomik tasarlanmış bisiklet barları kullanımı önerilmelidir.
 
1. Ödem, ağrı ve enflamasyonun giderilmesi: İstirahat, pozisyonlama, elevasyon, soğuk uygulamalar, bandaj ve basınçlı giysiler (kolluk, çorap gibi), hidroterapi ve ortezler kullanılır. Ağrı genelde tam kesili yaralanmalarda görülmez, tam olmayan kesilerde veya nöropraksia’da görülür. Ağrının giderilmesi için lokal soğuk uygulama ya da TENS kullanılabilir.

2. Elektrik stimülasyonu: Nöromüsküler elektrik stimülasyonu kasın kasılmasını, kasın kütlesini, yorgunluk kapasitesini, rejenerasyon-dejenerasyon oranını, kontraksiyon hızını ve kuvvet kapasitesini olumlu yönde etkilemektedir. Uygun frekans, dalga boyu ve akım tipi seçilerek ağrıyı gidermek amacıyla da kullanılabilir.
Kaslarda aktif hareket başlayınca elektrik stimülasyonu kesilmeli, aktif ve dirençli egzersizlere ağırlık verilmelidir.

3. Lazer ışık tedavisi: Düşük lazer ışık tedavisinin inflamasyonu azalttığı ve yeni kan damarlarının oluşmasını teşvik ettiği düşünülmektedir. Özellikle KTS ve trigeminal nevraljili hastalarda etkinliği kanıtlanmıştır.

4. Sıcaklık ve elektroterapi ajanları: Dejenere sinir liflerinin yenilenip iyileştirilmesi için enterferansiyel akım, diadinamik akım etkilidir. Dolaşımın artırılması amacıyla whirlpool, kontrast banyo, infraruj, fluidoterapi, havuz tedavisi ve masaj kullanılır.
Sıcaklık etkisi olan bazı elektroterapi ileri evrelerde veya geç dönemde kullanılır.

5. Ultrason: Bu yöntem ile sinir lif yoğunluğu artışının uyarıldığı, kimyasal ve kemotaksik maddelerin uzaklaştığı tespit edilmiştir. Özellikle düşük şiddetli pulse ultrason ile sinir yaralanmasındaki iyileşme hızlanmaktadır.

6. Soğuk: Kriyoterapi, sinirin cerrahi onarımından sonra inflamasyon ve ödemi gidermek için nadiren de olsa kullanılır. Kriyoterapi sinir rejenerasyonunu geciktirebileceği ve aşırı soğuk olursa sinire zarar verebileceği için pek önerilmemektedir.

7. Egzersiz:
Hastalığın ilk birkaç gününde ağrı nedeniyle egzersiz tolere edilemeyebilir. Akut fazda başlangıç egzersizleri hastanın durumuna göre dikkatli bir şekilde belirlenmelidir. Öncelikle var olan kas gücü korunmaya çalışılmalıdır.
Limitasyon oluşmuşsa hafif germe egzersizleri uygulanır. Hastalar deformiteyi önleyecek pozisyonda yatırılmalı, bası yarasını önlemek için 2 saatte bir hastaya pozisyon değiştirilmeli ve cilt bakımı iyi yapılmalıdır. Eklem kontraktürlerinden kaçınmak için pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri yaptırılır.
Ağrı kontrolü sağlandıktan sonra üst ekstremite eklem haraket açıklığı, aktif-yardımlı fleksibilite egzersizleri ve submaksimal güçlendirme egzersizleri yapılmalıdır. Sporcularda izokinetik egzersizler ve konsantrik-eksantrik kontraksiyon programları uygulanır. Sinir kaydırma ve germe egzersizleri uygulanabilir.
Öncelikle aktif-yardımlı ağırlıksız el bileği fleksör-ekstansör germe egzersizlerine başlanır. Aynı şekilde bilek fleksiyon egzersizleri, supinasyon pronasyon, sopa kıvırma egzersizleri, biseps, triseps güçlendirme, eksantrik dirsek supinasyon ve pronasyon, egzersizleri yapılarak program el bileği fleksör ve ekstansör germe ile bitirilir. Nüksün önlenmesi için semptomlar geriledikten sonra konservatif tedaviye en az 6 hafta devam edilmelidir.
Günlük aktivitelerde el bileği, ön kol ve dirsek hareketlerinin ağrısız hale geldiği, egzersiz programının ağrısız bir şekilde tolere edilebildiği dönemden sonra tam aktiviteye geri dönüş amaçlanır. Bu evrede güçlendirme egzersizleri ön plandadır. Daha sonraki dönemlerde ise bu durumun sürdürülmesine yönelik güçlendirme egzersizlerine devam edilmesi planlanır.
 
8. Sinir mobilizasyonu:
Sinir kaydırma teknikleri olarak yapılan sinir mobilizasyonları, immobilizasyon döneminden sonra kompresyon veya tuzaklanmanın olduğu alanda sinirin hareketi ve işlevini yerine getirebilmesi amacıyla yapılır.



 

9. Splintler ve Ortezler:
Denerve (sinirin etkisizleşmesi, uyarılmama) kaslarda aşırı gerilmeyi ve eklem kontraktürlerini önlemek, doğru pozisyonu sağlamak, elin fonksiyonel kapasitesini artırmak, duyu kaybı olan ekstremiteyi yaralanmalardan korumak amacıyla splint veya ortez kullanılır. Ortezler genellikle sinir onarımından sonra en az 3-4 hafta sinir üzerindeki gerilimi azaltmak ve immobilizasyon için kullanılır. Koruyucu amaçlı gece atelleri ve ekstremitelerin fonksiyonunu arttırıcı ortezler tercih edilmelidir.

Dirsek düzeyinde ulnar nöropatilerde; gün içinde sinire direk bası ya da travmadan korumak için dirsek pedi ve/veya splint kullanılmalıdır. Dirseği 30- 45 derece fleksiyonda tutan ticari splintler kullanılabilir. Uykuda dirsek fleksiyonunu engellemek için yatarken antekubital fossaya yastık, havlu konarak veya splintlerle fleksiyon engellenmeye çalışılır. Hasta aktif hareketlerden kaçınmalı, otururken kollarını uyluk üzerine koyarak rahatlatmalıdır. Dirençli ağrı ve parestezi varlığında dirseği 45° fleksiyonda tutan termoplastik rijit splintler tüm gün kullanılmalıdır. Günde 2-3 kez splint çıkartılıp pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri yapılmalıdır. Ağrı kontrolünde non-steroidal antiiflamatuar ilaçlar (NSAİİ) kullanılabilir.

Ağrı kontrolü sağlandıktan sonraki dönemde total kol gücünü ve eklem kinematiğini arttırmak amaçlanmaktadır. Basamaklı olarak hafif günlük aktivitelerde splint çıkartılabilir.
Bilek düzeyinde nöropatilerde; erken dönemde gece ve gün içi breys kullanımı önemlidir. Breys kullanımı gece uykudayken elin kıvrılmasını önler, uyuşma ve ağrıyı azaltır, kanal içi yumuşak dokuları dinlendirir, eli istirahatte tutar.

 Lumbrikal barlı splint

 Dirsek pedi



10. Duyu eğitimi: Hiperesteziyi azaltmak ve cerrahi onarım sonrasında kötü duyusal lokalizasyonu iyileştirmek için, azalmış duyu veya ağrıya neden olan duyusal sinir yaralanmalı hastalarda uygulanır.
Duyu eğitiminin başlangıcında hiperestezik bölge jel bantlar, elastomer veya yünle korunur. Dereceli vibrasyon, yumuşaklık-sertlik bakımından farklı olan cisimlerin bulunduğu kaba daldırma, fluidoterapi gibi yöntemler kullanılır.

12. Ayna Tedavisi:
Kocaeli Üniversitesi’nde yapılan bir çalışmanın sonucuna göre, konvansiyonel tedaviye rehabilitasyona eklenen ayna tedavisinin elde periferik sinir yaralanması olan hastaların el fonksiyonlarına ilave katkılar sağladığını düşündürmektedir. Alınan bu sonuçlar periferik sinir yaralanmalı hastaların rehabilitasyon programına ek olarak ayna tedavisinin kullanılabileceğini göstermiştir.