Konuyu Değerlendir
  • 0 Oy - 0 Ortalama
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

VENÖZ YETMEZLİKTE FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON
#1


VENÖZ YETMEZLİK
TANIMI VE PREVELANSI:
Venöz yetmezlik toplumda oldukça yaygın görülen, ciddi bulguları olan, progresif, kronik kardiyovasküler bir hastalıktır. Kapak yetersizliği, obstrüksiyon, genişlemiş venler, derin ven trombozu gibi birçok sebepten kaynaklanan venöz yetmezlik alt ekstremitede ağrı, ödem, kaşıntı, deri değişiklikleri, kramp gibi semptomlarla kendini gösteren yaygın bir durumdur. Kadınlarda %25-40 erkeklerde ise %10-20 oranında görülmektedir. Kronik venöz yetmezliğin en ciddi sonucu olan venöz ülserlerin ise toplumda görülme sıklığı %0,3’tür.Hastalığın tanısı fizik muayene, anamnez ve noninvaziv testlerle koyulabilmektedir. Noninvaziv test olarak en sık venöz doppler ultrasonografi (USG) görüntüleme tekniği kullanılmaktadır. Ayrıca dupleks ultrason, venogram ve atardamarların kan basıncının koldaki kan basıncıyla karşılaştırıldığı ayak bileği-kol indeksi (ABI) de tanıda kullanılan yöntemler arasındadır.
[Resim: p68crml.jfif]
Venöz yetmezlik günlük yaşam aktivitelerini olumsuz yönde etkilediği için sosyoekonomik ve psikososyal yönden de birçok negatif yönü bulunmaktadır. Hastalığa sahip kişilerin yaşam kaliteleri hızla kötüleşmektedir. Bu nedenle fizyoterapistler erken dönemden itibaren durumun ciddiyetini anlatıp dikkat etmesi gereken konuları öğreterek hastayı bilinçlendirmelidir.

VENÖZ SİSTEM ANATOMİSİ:

Hastalığın patofizyolojisini tam olarak anlayabilmek ve tedavisi hakkında doğru bir yöntem uygulayabilmek için venöz sistemin anatomisinin ve fonksiyonlarının iyi bilinmesi gerekmektedir. Alt ekstremitelerde venöz dolaşım derin, yüzeyel ve perforan venler olmak üzere birbiriyle bağlantılı üç ayrı sistemden oluşur. Sistemdeki en önemli unsurlardan biri ise venlerin içerdiği biküspid kapakçıklardır. En önemli görevleri kanın geri dönüşünü önlemektir.
Normal venöz dönüş, venlerdeki kapaklara ve venöz kas pompalarına bağlıdır. Tek yönlü akıma izin veren kapakçıklar ve kas pompasıyla kan akımı distalden kraniale, yerçekimine karşı ve yüzeyelden derine seyreder.

Venöz sistem kalbe kanı geri götürmek için adeta bir kanal görevi görür. Perforan venler derin ve yüzeyel venleri birbirine bağlamakla görevlidir. Yüzeyel venlerden köken alırlar. Perforan venler kendi içinde direkt ve indirekt olarak ikiye ayrılırlar. Direkt olanlar düzenli anatomik dağılım gösterirken indirektler düzensizlerdir. Derin venler, kasın fasya tabakasının altına yerleşmiş, arterlere eşlik eden toplayıcı venlerdir. Toplam hacmin yaklaşık %85’ini taşımaktadırlar. Ekstremiteden çıkışta görev alırlar. Yüzeyel venler ise kas fasyası ve dermis arasına yerleşmiştir. Ana yüzeyel venler vena saphana parva ve vena saphana manga’dır. Venöz yetmezlik genellikle yüzeyel venöz sistemi belirtmektedir. Tüm bunların dışında derin ve yüzeyel venler boyunca tek yönlü biküspit kapakçıklar bulunmaktadır. Kapakçıkların sıklığı distalden proksimale doğru azalırken kalbe akış sağlanması için açılıp kanın geri dönüşünü önlemek için kapanırlar. Perforan venlerde de kanın yüzeyel venden derin vene geçişine izin veren kapakçıklar bulunur. Özellikle de kalf kas pompasının kasılmasıyla birlikte kan venöz pleksustan derin venlere çıkar. Bu kas pompasının relaksasyonu kanın derin venöz sisteme dolmasını sağlamaktadır.

Kronik venöz yetmezliğe sebep olan temel patoloji venöz hipertansiyondur. Venöz basınçta meydana gelen bu artışa venlerdeki kapakların yetmezliği ya da bu venlerdeki tıkanıklıklar neden olmaktadır. Ayakta uzun süre durmak gibi birçok şey de bu hipertansiyonun artmasında büyük ölçüde rol oynamaktadır.


PATOFİZYOLOJİSİ:
Venöz obstrüksiyon, kapak yetersizliği, venöz basıncın artması gibi nedenlerden kaynaklanan venöz yetmezlik venöz hipertansiyon ile sonuçlanmaktadır. Kronik venöz yetmezlik başta kalf kası olmak üzere kas pompası disfonksiyonuyla alevlenmektedir. Ambulasyon sonrası alt ekstremitelerdeki basınç düşüktür. Ambulasyonda ya da ayaktayken global ve lokal venöz hipertansiyon oluşmasına neden olur. Venöz hipertansiyonun önlenmemesi ise hiperpigmentasyon ile lipodermatoskleroz’ a son aşamada ise ülserasyona sebep olur Venöz dolaşım tetiklendiğinden yaralanan bölgelere gerekli biyokimyasalların taşınımı bozulmaktadır. Bu nedenle bir yaralanma durumu ortaya çıktığında hücresel ölümler meydana gelir ve en son venöz ülser oluşur. Bu yaralanmalar selülit, ödem, ısırık, cilt kuruluğu, dermatit gibi olaylar olabilmektedir.
[Resim: bt4fvp7.jfif]


RİSK FAKTÖRLERİ:
·      Aile öyküsü
·      Sedanter yaşam
·      Yaş
·      Meslek
·      Obezite
·      Hamilelik (hamileliğe bağlı varikoz ven görülme sıklığı artar)
·      Hormonal değişiklikler
·      Hipertansiyon
·      Ayakta uzun süre kalma
·      Dar kıyafetler
·      Beslenme
·      Coğrafi farklılıklar (Afrika, Asya ve Avusturya’da görülme sıklığı daha azdır.)
·      Cinsiyet (Kadınlarda erkeklere göre daha sıktır.)
·      Sıcaklık
·      Bacak bacak üzerine atma


SEMPTOMLAR:
Venöz yetmezliğin birçok klinik belirtisi vardır. Başvuru nedenlerinin arasında en belirginleri arasında ise alt ekstremitede ağrı, ödem, yanma hissi, kaşıntı, ülserasyon, renk değişiklikleri, kramplar, dermatit, huzursuzluk (ayakta uzun süre kalmanın ardından ağırlık hissi ve ağrı olması), karıncalanma ve batma hissi yer almaktadır. Hastalar genellikle akşam artan ödemden şikâyet ederler. Tüm bunlara ek olarak variköz venlerde hassasiyet meydana gelir. Venöz bozuklukların daha ileri formlarında ise venöz klodikasyo ve kutanöz değişiklikler (deri hiperpigmentasyonu) görülür.

Kronik venöz yetmezliğin kliniği altta yatan birçok faktöre bağlıdır. Basit telenjiektazik veya retiküler venlerden venöz ülserasyonlara kadar çeşitli evrelerde hastalar kliniğe başvurabilmektedirler. Klinik tablosu geniş bir çeşitliliğe sahiptir. Bu nedenle doğru bir tanımlama yapabilmek için CEAP sınıflandırılması geliştirilmiştir.  Bu sınıflandırmayla klinik belirtiler ©, etiyolojik (E), anatomik özellikler (A) ve altta yatan patofiziyolojik olay (P) tanımlanmaktadır.
[Resim: lrx9s9u.jfif]

EVRELERİ:
Kronik venöz yetmezlik başlangıç evrelerinde semptom göstermez. İlk belirtiler arasında ayak bileklerindeki telenjiektazik yapılar (örümcek venler) ve retiküler venler vardır. Bu venler uyarı venleri olarak da tanımlanabilmektedir. Çapları 1mm den daha küçük olanlar telanjiektazik venler olarak adlandırılırken 1-3 mm arası çapa sahip olanlar ise retiküler ven olarak isimlendirilir. Varisli damarların gelişmesi venöz yetmezliğin ikinci evresidir. Çapı 3mm den daha fazla olan bu damarlar yetersiz subkutanöz venlerdir. Bu venlerin çapları tedavi alınmadığı taktirde gözle görülür şekilde artar. Varisli bacaklarla birlikte, başlarda gece ortaya çıkan eski haline dönen ancak tedavi edilmediğinde geçmeyen ödem görülür.

Evre 0’da semptom ve ödem yoktur.
Evre 1’de protein yönünden fakir ve geri döndürülebilir ödem vardır. Semptomlar dinlenmeyle birlikte azalır.
Evre 2’de yara bulunmaz ancak kronik ödem mevcuttur.
Evre 3’de kronik ödemle birlikte venöz ülser, parmaklar arasında renk değişiklikleri ve yaralar bulunur.
[Resim: zdf1u8v.png]
Komple bir tanımlama yapılabilmesi için 1994 de Amerikan venöz formunda CEAP ( Klinik- Etyoloji- Anatomi- Patofizyoloji) sınıflaması geliştirilip venöz yetmezlik alanında ortak bir dil oluşturmayı amaçlamışlardır.2020 yılında ise yeniden ele alınıp son hali oluşturulmuştur. Bu sınıflandırma aşağıdaki gibidir.

C0  Arrow Görünür venöz hastalık belirtisi yok.
C1  Arrow Telanjiektazik veya retiküler venler
C2  Arrow Variköz ven
C3 (KVY)  Arrow Ödem
C4  Arrow Venöz hastalığa bağlı cilt değişiklikleri
C4a  Arrow Pigmentasyon, egzama
C4b  Arrow Lipodermatoskleroz, beyaz atrofi
C5  Arrow İyileşmiş venöz ülser
C6  Arrow Aktif venöz ülser 

2000 yılında venöz hastalık şiddet değişiklikleri için CEAP yetersiz görülmüş ve venöz sistem problemleriyle ilgili bir diğer ölçek olan VCSS (Venöz Klinik Ciddiyet Skoru) kullanılmaya başlanmıştır. Hastaların belirtilerini puanlamaya dayanan ölçekte hastalığın şiddeti arttıkça yüksek puanlamalar ortaya çıkmaktadır.
    
VENÖZ YETMEZLİKTE TEDAVİ:
Medikal tedavi, girişimsel tedavi, cerrahi tedavi ve fizyoterapi uygulamaları gibi birçok yaklaşım bulunmaktadır. Başlangıçta amaç semptomları azaltmak ve sekonder problemleri önlemektir. Başlık altında toplamamız gerekirse konservatif, girişimsel ve cerrahi tedavi olarak üçe ayırmamız mümkündür. Konservatif tedaviler içinde cilt ve yara bakımı, farmakolojik tedavi, egzersiz ve kompresyon tedavisi bulunurken girişimsel tedavilerde ise skleroterapi, endovenöz laser tedavisi ve radyofrekans ablasyon tedavisi bulunmaktadır. Cerrahi yöntemler arasındaysa safen ve stripping, yüksek ligasyon, flebektomi, perforatör ligasyon cerrahisi, venöz bypass prosedürleri ve venöz kapakçık rekostrüksiyonu bulunmaktadır.

VENÖZ YETMEZLİKTE FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON:
Fizyoterapi uygulamaları için hasta eğitimi başta olmak üzere kompresyon çorapları, intermittent pnömatik kompresyon, kompleks boşaltıcı terapi (KBT), egzersiz programları, PNF, kinezyolojik bantlama, hidroterapi yöntemleri, biyomekanik stimülasyon terapi kullanılmaktadır.
    Hasta Eğitimi: Hastaların eğitimi tüm hastalıklarda olduğu gibi venöz yetmezlikte de oldukça büyük bir önem taşımaktadır. Ödemin nasıl kontrol altına alınacağı, cildin nasıl korunacağı, selülit ve travmanın nasıl önlenebileceği yönünden hastanın eğitilmesi çok önemlidir. Bunlar dışında hastalara aşağıdaki değişiklikler önerilmelidir.
·      Sigara bırakılması konusunda uyarılmalıdır.
·      Yüksek topuklu ayakkabı giymekten kaçınılmalıdır.
·      Bacak elevasyonu uygulanmalıdır.
·      Uzun süre ayakta durmaktan kaçınılmalıdır.
·      Sıcak banyodan kaçınılmalıdır.
·      Kilo verme konusunda teşvik edilmelidir.
·      Proksimalde basınç yapacak kıyafet giyilmemelidir.
·      Düzenli egzersiz yapılmalıdır.
·      Oturarak çalışıyorsanız ayak altına yükseklik koyulmalıdır.
·      Uzun süreli yolculuklarda ayaklara pompalama egzersizi yapılmalıdır.
·      Kabızlık problemi varsa lifli gıdalar tüketilip sağlık kurumuna başvurulmalıdır.
·      Bacak bacak üzerine atmaktan kaçınılmalıdır.
[Resim: 2l5s2ct.png]

    Egzersiz: Kalf kası pompası mekanizması venöz geri dönüşü sağlamada en önemli yöntemlerden biridir. Kas pompa disfonksiyonlarını düzenlemek amacıyla kullanılan en etkili yöntemlerden biri ise egzersizdir. Ayak bileği dorsi ve plantar fleksiyonu bu kas pompasının temelidir. Yapılan çalışmalarda kas pompası fonksiyonunu rehabilite etme egzersizlerinin yararlı olabileceği görülmüştür. Bu nedenle kronik venöz yetmezlik görülen hastalarda fiziksel aktivite düzeyinin arttırılması büyük önem taşır. Bireye özgü ve aşamalı şekilde düzenlenmiş egzersiz programlarıyla kas pompası ve semptomların iyileşmesi sağlanabilmektedir.
[Resim: jwosk1g.jpg]
    Yara Bakımı: Meydana gelen yaralanmalar (özellikle iç malleol bölgesi), cilt bütünlüğüne zarar vererek deride çatlamalara ve sonuçta enfeksiyona eğilimi arttırmaktadır. Bu nedenle cildi sürekli nemli tutmak gerekmektedir. Doğal içerikli ürünler kullanmak cildi kaygan ve esnek tutmak açısında önemlidir.
    Kompleks Boşaltıcı Terapi: Venöz yetmezliğin ilerleyen evreleri lenfödemin formlarıyla bir arada olduğu için kompleks boşaltıcı terapi tercih edilir. İki aşamadan oluşan kompleks boşaltıcı terapinin birinci aşaması ödemi azaltma aşamasıdır ve dört hafta ya da daha uzun sürebilmektedir. Bu aşamada manuel lenf drenajı, kompresyon bandajı, terapötik egzersiz, cilt bakımı vardır. İkinci aşama ise koruma fazı olarak adlandırılıp self drenaj, cilt bakımı, kompresyon çorabı ve egzersizleri içermektedir. Kompresyon tedavisi iki faz için de büyük önem taşır. Bandaj ya da çorap yardımıyla gerçekleştirilen kompresyon distalden proksimale doğru azaltılarak ödem tedavisi amaçlanır.
     Manuel Lenf Drenajı: Yüzeyel lenfatik damarları uyararak lenf salınımını arttırmayı ve hücrelerarasındaki fazla sıvıyı uzaklaştırmayı amaçlar. Venöz yetmezliğe sahip olanların %20’si lenf sisteminde de yetersizliğe sahiptir. Bu nedenle manuel lenf drenajı kronik venöz yetmezliğin tedavisinde büyük bir önem taşır. Bilinen dört manuel lenf drenajı tekniği bulunmaktadır.  Bunlar Foldi, Casley- Smith, Leduc, Vodder teknikleridir.
[Resim: r7av5zj.jfif]
    Kompresyon Tedavisi: En yaygın tedavi yöntemi olarak bilinen kompresyon tedavisi CEAP farkına bakılmaksızın önemli bir ön tedavi yaklaşımıdır. Cerrahi risk olan hastalarda ya da şikayetleri az olanlarda kompresyon çorapları önerilmektedir. Venöz pompalamayı arttırır, terapötik sonuçları destekler, venöz dönüşü ve lenf drenajını hızlandırır, lökosit tutulumunu azaltır. Hastanın durumuna göre basınç belirlenir. CEAP 2-3 olan hastalarda 20-30mmHg, CEAP4-6 olan hastalarda 30-40mmHg ve rekürren ülserli hastalarda ise 40-50mmHg basınçlı kompresyon çorapları önerilir.
  [Resim: nodx3yk.jfif]   
Bu çoraplar distalden proksimale azalan bir basınçla venöz bozuklukları tedavi etmeyi amaçlar. Genellikle 30-40 mmHg basınçlı olan bu çoraplar ödem ve ağrı gibi problemlerde %80 e kadar başarı göstermektedirler. Farklı seviyelerde ve basınçlarda kompresyon giysileri de bulunmaktadır.

   Sınıf A  -> 10-14mmHg  ->  Çok az basınçlı
   Sınıf I   ->  15-21mmHg  ->  Hafif basınçlı
   Sınıf II  ->  25-32mmHg  ->  Orta basınçlı
   Sınıf III  ->  34-46mmHg  ->  Güçlü basınçlı
   Sınıf IV  ->  49mmHg'den büyük ->  Çok güçlü basınç
 
Hasta uyumunun ve semptomatik rahatlamanın en fazla olması nedeniyle en sık diz altı kompresyon çorapları kullanılır. Çorap uygunluğu için çap ölçümleri yapılıp 6-9 ayda bir değiştirilmelidir. Venlerin en boş olduğu anda giydirilmelidir. Etkisinin en çok olduğu dönem sabah kalkınca ayaklar 45 derece açıyla elevasyondayken giyildiği andır. Hasta uzanıp bacağını 5-10 dakika yukarıda tutmalıdır.
     İntermitent Pnömatik Kompresyon: İleri düzeyde gelişmiş pnömatik kompresyon cihazlarının eksternal hava basıncıyla çalışması tekniğine dayanır. Dijital programlamayla manuel lenf drenajı tekniklerini kullanarak lenf sıvısının akışını destekler. Venöz dönüşü arttırır. Kişiye göre farklı basınçlarla uygulanan tedavi genellikle 30-60mmHg arasındadır. Yine tedavi süresi de hastaya bağlı olarak 30 dakika ya da 6-8 saat arasında değişmektedir.
[Resim: dldft5v.jfif]
     Kinezyo Bantlama: Kompresyon çoraplarının veya sert bandajların cilt irritasyonu, ağrı, anestezik etki gibi konforsuzluklar oluşturması nedeniyle alternatif bir yöntem olarak kullanılan kinezyolojik bantlama 1937 yılında Dr. Kenzo Kase tarafından geliştirilmiş bir yöntemdir. Ayrıca diğer tedavilere kıyasla maliyeti daha uygundur. Hastanın yaz aylarında kompresyon tedavisine toleransı azaldığı için de sık sık tercih edilmektedir.  Ciltte devam eden germe ya da basınç etkisiyle kutanöz mekano-reseptörleri aktive ederek kas fonksiyonunu geri kazandırmak, vasküler dolaşımı arttırmak, lenfatik drenajı sağlamak, eklem dizilimi düzeltmek ve ağrıyı azaltmak amacıyla uygulanmaktadır. Ayrıca, uygulandığı bölgede doku aralıklarını genişleterek kasların kasılabilirliğini arttırdığına, kan akımının artışı ile kas performansının iyileştirdiğine, sonuç olarak eklem hareket açıklığını genişletip daha kaliteli kas aktivitesi sağladığına yönelik kanıtlar bulunmaktadır.

Ciltte 3-5 gün kalabilen bantlar kalın, elastik yapıda, yapışkan, su geçirmeyen bir yapıdadır. %30-40 oranına kadar boyuna esneyebilmektedir. Venöz yetmezlik tedavisi dışında bölgedeki dolaşımı arttırır. Hematom, ödem ve yara iyileşmesinde oldukça sık kullanılmaktadır.

       Manyetik Alan Tedavisi: Kesikli manyetik alan tedavisi parkinson, ağrı, kırık gibi hastalıklarda oldukça sık kullanılmaktadır. Yapılan klinik çalışmalar sonucunda ödemde azalmalara ve dokudaki oksijen basıncında yükselmeye neden olduğu gösterilmiş ve venöz yetmezlikte de kullanılmaya başlanmıştır.

VENÖZ YETMEZLİK İÇİN EGZERSİZLER
·      Bisiklet

·      Squat
·      Yürüyüş
·      Yüzme
·      Sırtüstü uzanın. Dizin altına yastık koyarak topuğun yatakla temasını kesin. Ayak bileği dorsi ve plantar fleksiyon hareketini yapın (pompalama). 
·      Sırtüstü uzanın. Dizin altına yastık koyarak topuğun yatakla temasını kesin. Ayak bileği rotasyon hareketini yapın.
·      Sırtüstü uzanın. Kalça fleksiyon, diz ekstansiyonda iken ayak dorsi ve plantarfleksiyon hareketini yapın.
[Resim: 7gimkm2.jpg]

·      Sandalyede oturun. Parmak ucunda yükselme hareketi yapın.

·      Kalça ve diz fleksiyonda sandalyede oturun. Yavaşça dizi ekstansiyona, ayak bileğini ise plantar fleksiyona getirin.
·      Ayakta sandalyeden destek alarak durun. Topuk üzerinde yükselin.
[Resim: ikxme3b.jpg]
·      Sırtüstü uzanın. Kalça ve diz fleksiyonu yapın. Ardından ekstansiyona alın.
[Resim: q39htb9.jpg]
[Resim: icl2ono.png]
      

KAYNAKÇA

Netter Interactive Atlas of Clinical Anatomy Illustrations by Frank H. Netter.

Dr. Cengiz Köksal, Dr. Saleh Alsalehi, Dr. Özgür Kocamaz, Dr. Hasan Sunar, Kronik Venöz Yetmezlik Tedavisi, Koşuyolu Kalp Dergisi,Şubat 2010, Sayfa 28-33.

Özlem Çınar Özdemir, Yeşim Bakar, Mahmut Sürmeli, Kronik Venöz Yetmezlikte Ağrı, Yaşam Kalitesi ve Depresyon Arasındaki İlişkinin İncelenmesi, Konuralp Tıp Dergisi, 2017, Sayfa 52-58.

Sabriye Ercan, Cem Çetin, Kronik Venöz Yetmezliğin Konservatif Tedavisinin Etkinliğine “Calf” Egzersizine Kombine Kinezyoteyp Uygulamasının Katkısı, Spor Hekimliği Dergisi, 2017, Sayfa 41-50.
Rumeysa Reis, Kronik Venöz Yetmezlik Hastası Bireylerin Egzersiz İnançları, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, Haziran 2022.
Bul
Alıntı


Foruma Git:


Bu konuyu görüntüleyen kullanıcı(lar): 1 Ziyaretçi