<![CDATA[FizyoPlatforum - Tüm Forumlar]]>

<![CDATA[FizyoPlatforum - Tüm Forumlar]]> https://www.fizyoplatforum.com/ Fri, 17 Apr 2026 18:35:04 +0000 MyBB <![CDATA[FTR Ders Notları PDF]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-ftr-ders-notlari-pdf.html Tue, 28 Jan 2025 08:29:20 +0000 FztAdmin]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-ftr-ders-notlari-pdf.html FTR Ders Notları PDF

Hastalıklar ve Rehabilitasyonları, Anatomi, Fizyoloji vb. ders notlarından oluşan 200 dosyalık FTR arşivimizi aşağıdaki bağlantıdan indirebilirsiniz.

FTR Arşivi İndirme Linki
]]> FTR Ders Notları PDF

Hastalıklar ve Rehabilitasyonları, Anatomi, Fizyoloji vb. ders notlarından oluşan 200 dosyalık FTR arşivimizi aşağıdaki bağlantıdan indirebilirsiniz.

FTR Arşivi İndirme Linki
]]> <![CDATA[8 Eylül Özel /TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisi 54.Sayısı Yayımda!]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-8-eylul-ozel-theraphysio-online-fizyoterapi-dergisi-54-sayisi-yayimda.html Sat, 07 Sep 2024 21:51:17 +0000 okan.demir]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-8-eylul-ozel-theraphysio-online-fizyoterapi-dergisi-54-sayisi-yayimda.html [Resim: RucneI.jpg]

TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisinin 54. Sayısı Yayımda!

TheraPhysio aylık yayımlanan online bir fizyoterapist dergisidir. İçeriğinde fizyoterapiyle ilgili haberler, güncel makaleler, röportajlar, egzersizler ve karikatürler bulunur. Fizyoterapistlere, fizyoterapist adaylarına ve danışanlara ulaşmayı hedefler.

[Resim: 1scgw4n.png]

54. Sayıda Neler Var ?

TheraPhysio’nun 8 Eylül özel sayısında alanında uzman akademisyenlerle ve fizyoterapistlerle röportajlar yaptık. Tecrübelerini dinledik. Anlattıkları şeylerin tüm fizyoterapistlere ışık olmasını diliyor, tüm fizyoterapistlerin ve fizyoterapist adaylarının Dünya Fizyoterapi Gününü kutluyoruz. Emeği geçen herkese çok teşekkür ederiz. Keyifli okumalar.

54. Sayıyı Okumak İçin

↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

Eylül 2024 -- Sayı 54

]]>

TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisinin 54. Sayısı Yayımda!

54. Sayıda Neler Var ?

54. Sayıyı Okumak İçin

↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

Eylül 2024 -- Sayı 54

]]> <![CDATA[Karşılaştırmalı FTR Özel /TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisi 53.Sayısı Yayımda!]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-karsilastirmali-ftr-ozel-theraphysio-online-fizyoterapi-dergisi-53-sayisi-yayimda.html Mon, 19 Aug 2024 18:43:14 +0000 okan.demir]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-karsilastirmali-ftr-ozel-theraphysio-online-fizyoterapi-dergisi-53-sayisi-yayimda.html [Resim: RucneI.jpg]

TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisinin 53. Sayısı Yayımda!

53. Sayıda Neler Var ?

TheraPhysio’nun Temmuz-Ağustos ortak sayısında “karşılaştırmalı fizyoterapi” temasını işledik. İnmede robotik rehabilitasyonu ve standart tedavileri, temporomandibular eklem disfonksiyonlarında kuru iğneleme ve manuel terapiyi, diz osteoartritinde lazer, iyontoforez ve izokinetik egzersizi, omuz problemlerinde ayna terapiyi ve maitland mobilizasyonunu, fibromiyaljide balneoterapi ve klinik pilatesin etkilerini, ön çapraz bağ rehabilitasyonunda kan akışı kısıtlamalı tedaviyle geleneksel tedavileri karşılaştırdık. Emeği geçen herkese çok teşekkürler. Keyifli okumalar dileriz.

53. Sayıyı Okumak İçin

↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

Temmuz - Ağustos 2024 -- Sayı 53

]]>

TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisinin 53. Sayısı Yayımda!

53. Sayıda Neler Var ?

53. Sayıyı Okumak İçin

↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

Temmuz - Ağustos 2024 -- Sayı 53

]]> <![CDATA[Sporcu Sağlığı Özel /TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisi 52.Sayısı Yayımda!]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-sporcu-sagligi-ozel-theraphysio-online-fizyoterapi-dergisi-52-sayisi-yayimda.html Wed, 03 Jul 2024 19:57:32 +0000 okan.demir]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-sporcu-sagligi-ozel-theraphysio-online-fizyoterapi-dergisi-52-sayisi-yayimda.html [Resim: RucneI.jpg]

TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisinin 52. Sayısı Yayımda!

52. Sayıda Neler Var ?

Theraphysio’nun ‘Sporcu Sağlığı’ temalı Haziran sayısında farklı spor branşlarında fizyoterapistlerin neler yaptığını, son dönemde oldukça popüler olan E-sporu, fiziksel uygunluk ve spora dönüş testlerini, sporcu psikolojisini etkileyen faktörleri, kemik sinir ve yumuşak doku yaralanmalarını, koşucularda tabanlık kullanımının performansa etkisini, fonksiyonel rehabilitasyonu ve diyetisyenimizle birlikte sporcu beslenmesini konuştuk. Multidisipliner bir ekiple dolu dolu bir sayı ortaya çıkardık. Emeği geçen herkese çok teşekkür ederiz ve keyifli okumalar dileriz.

52. Sayıyı Okumak İçin

↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

Haziran 2024 -- Sayı 52

]]>

TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisinin 52. Sayısı Yayımda!

52. Sayıda Neler Var ?

52. Sayıyı Okumak İçin

↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

Haziran 2024 -- Sayı 52

]]> <![CDATA[Yoga Özel /TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisi 51.Sayısı Yayımda!]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-yoga-ozel-theraphysio-online-fizyoterapi-dergisi-51-sayisi-yayimda.html Mon, 03 Jun 2024 19:33:54 +0000 okan.demir]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-yoga-ozel-theraphysio-online-fizyoterapi-dergisi-51-sayisi-yayimda.html [Resim: RucneI.jpg]

TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisinin 51. Sayısı Yayımda!

51. Sayıda Neler Var ?

Yoga; bedeni, zihni ve ruhu birleştirmeyi hedefleyen bir pratiktir. Theraphysio’nun “YOGA” temalı mayıs sayısında son zamanlarda oldukça popüler olan hatha yogadan, yüz yogasından, yoganın beden farkındalığı üzerine etkisinden, otizm, kanser ve romatizmal hastalıkların tedavisinde yoganın rolünden ve hamilelik sürecinde yogadan bahsettik. Güncel çalışmalarla dolu dolu bir sayı ortaya çıkardık. Emeği geçenlere teşekkür ediyor ve keyifli okumalar diliyoruz. Namaste!

51. Sayıyı Okumak İçin

↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

Mayıs 2024 -- Sayı 51

]]>

TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisinin 51. Sayısı Yayımda!

51. Sayıda Neler Var ?

51. Sayıyı Okumak İçin

↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

Mayıs 2024 -- Sayı 51

]]> <![CDATA[Uyku Özel /TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisi 50.Sayısı Yayımda!]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-uyku-ozel-theraphysio-online-fizyoterapi-dergisi-50-sayisi-yayimda.html Thu, 02 May 2024 18:31:47 +0000 FztAdmin]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-uyku-ozel-theraphysio-online-fizyoterapi-dergisi-50-sayisi-yayimda.html [Resim: RucneI.jpg]

TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisinin 50. Sayısı Yayımda!

50. Sayıda Neler Var ?

Nisan sayımızda fizyoterapistler, doktorlar, hemşireler ve uyku uzmanları da dahil olmak üzere uyku ve fizyoterapi ile ilgilenen herkes için çeşitli konulara değindik. Uykunun değerlendirilmesi, uyku apnesi, uykuda hareket bozuklukları, uyku ve vagus ve daha nice konuyu bu sayıda bulabilirsiniz! Keyifli okumalar dileriz.

50. Sayıyı Okumak İçin

↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

Nisan 2024 -- Sayı 50

]]>

TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisinin 50. Sayısı Yayımda!

50. Sayıda Neler Var ?

50. Sayıyı Okumak İçin

↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

Nisan 2024 -- Sayı 50

]]> <![CDATA[Klavikula Kırığı ve Rehabilitasyonu]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-klavikula-kirigi-ve-rehabilitasyonu-470.html Sat, 09 Mar 2024 18:55:31 +0000 Fzt.semanur]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-klavikula-kirigi-ve-rehabilitasyonu-470.html Klavikula Kırığı ve Rehabilitasyonu

Klinik Anatomi

Sternumdan akromiyona horizontal olarak uzanan deri altında bir kemiktir. Skapulayı lateral olarak tutan bir destek kolu olarak görev yapar. Skapula ve klavikula birlikte, üst ekstremitenin ağırlığını aksiyal iskelete aktarıp, üst ekstremiteye geniş bir hareket açıklığı sağlayarak, pektoral kuşağı oluştururlar.

Latince "küçük anahtar" anlamına gelen klavikula kökenini "clavis" kelimesinden alır. İnsan vücudunun ilk kemikleşen ve kemikleşme merkezi en son kapanan kemiğidir. Yukarıdan bakıldığında S seklinde görülen klavikula medialde anteriora konveks, lateralde anteriora konkav olarak uzanır. En önemli fonksiyonu omuz kompleksini aksiyal iskelete bağlayarak kol fonksiyonları için bir köprü görevi sağlamaktır. Klavikula medialden laterale 3 parçaya ayrılır.
Medial 1/3'lük parçası brakiyal pleksus, subklavian arter/ven gibi nörovasküler yapıları korur.Sternumla birlikte sternoklavikular eklemi oluşturur. Orta 1/3'lük parça klavikulanın en ince kısmıdir. Lateral 1/3'lük parça ise akromiyonla kaynaşarak akromioklavikular eklemi oluşturur. Klavikulanin lateral parçası akromiyoklavikular, korakoklavikular ligamentler ile deltoid ve trapez kaslar ile sıkıca sarılmıştır.

[Resim: 11uqgq4.jpg]

Klavikula Kırığı ve Epidemiyolojisi

Klavikula kırıkları100.000'de 30 oranında görülme sıklığı olan çok yaygın kırıklardır ve tüm kırıkların %2-4'ünü oluşturur. Klavikula kırığı skapular kuşakta en sık karşılaşılan travmadır. Sıklıkla genç ve aktif hastalar da görülür. 30 yas alt erkeklerde sıklıkla görülür. Klavikula cisim kırıklar en yüksek insidansa sahiptir ve tüm klavikula kırıklarının %75-80'i orta 1/3 bölümde oluşur.Lateral klavikula kırıkları ve medial klavikula kırıklar insidansı daha düşüktür ve sırasıyla insidansı %28 ve %3 olarak bildirilmiştir.

[Resim: obgr9lk.jpg]

Sınıflandırma

Klavikula kırıkları için çeşitli sınıflandırma sistemleri geliştirilmiştir. Bu sınıflandırmalar içinde klavikulayı proximal (medial), orta (şaft)ve distal (lateral) olarak 3 gruba ayırarak sınıflandıran Allman’ın sınıflandırması diğer sınıflandırmaların da temelini oluşturmuştur.
Allman sınıflandırılmasına göre orta veya orta şaft kırıkları Grup I'de (en yaygın), distal veya lateral kırıklar Grup II'de ve proksimal veya medial kırıklar Grup III'tedir.

Tip 1 kırık, minimum yer değiştirmenin olduğu kırktır. Bu kırıklar sağlam korakoklaviküler bağın sadece lateralinde ortaya çıkar ve cerrahi olmayan bir şekilde tedavi edilir.

Tip 2 kırığı, medial fragman korakoklaviküler kompleksten ayrıldığında ortaya çıkar. Parça, sternokleidomastoid kasın çekilmesi nedeniyle inferior olarak yer değiştirir. Distal parça kranial olarak yer değiştirir. Bu kırık bariz bir deformite ile sonuçlanır ve yüksek bir kaynamama oranına sahiptir.

Tip 3 kırığı, kırığın yer değiştirmediği ancak akromioklaviküler ekleme doğru uzandığı yerdir. Yine bu kırıklar cerrahi olmayan şekilde tedavi edilir. Ancak geç AC dejeneratif değişiklikler meydana gelebilir ve distal klaviküler segmentin eksizyonunu gerektirebilir.

[Resim: 8z1qkn6.jpg]

Medial Klavikula Kırıkları

Birçok medial klavikula kırığı non deplasedir ve konservatif olarak tedavi edilebilir.Sıklıkla konservatif tedavide 6 hafta süreyle basit bir kol askısı kullanılır. Bunun ilk 3 haftasında kol tam sabit tutulurken, son 3 haftasında kısmi hareket verilir. Hastanın ağrısı geçtikten 2-4 hafta sonra fizyoterapi başlanır. Önce pasif sonra aktif ROM ve daha sonra da güçlendirme egzersizleri verilir.

Klavikula Şaft Kırıkları

Klavikula kırıklarının 4/5’i bu bölgede görülür. Klavikulanın dış 1/3 ile orta 1/3 birleşim yeri kemiğin en ince yeridir. Bu bölge ayrıca kas ve bağlar tarafından korunup güçlendirilmemiş tek bölgedir. Bu nedenle bu bölge kırıklara çok yatkındır. Deplasman da yapışan kasların etkisi ile meydana gelir. Kırık sonrası yer çekiminin etkisi ve pektoral kas lateral fragmanı inferio-mediale çekerken, sternokleidomasteoideus kası medial fragmanı mediale ve superiora çeker. Kırık uçları Platisma kasını düğme iliği gibi delerek açık kırık oluşabilir.

Bir çok klavikula şaft kırığı özellikle de kaymamış olanlar konservatif olarak tedavi edilirler. Konservatif tedavi yöntemi medial klavikula kırıklarına çok benzer. Medial klavikula kırıklarından farklı olarak kol askısı yerine 8 bandajı kullanımı da klavikula şaft kırıklarında yaygındır. Konservatif tedavilerin en önemli komplikasyonları, kaynamama, kötü kaynama ve nörolojik komplikasyonlardır. Bu tip durumlarda cerrahi gerekliliği olabilir.

Lateral Klavikula Krıkları

Tüm klavikula kırıklarının %10-15 arası 1/3 distal görülür. Orta şaft kırıkları ile benzer şekilde ve omuza sıkıştırıcı bir kuvvet etki edecek şekilde bir travma sonrası görülür. Lateral klavikula kırıklarının patofizyolojisini anlamak için lateral klavikula anatomik ilişkilerini iyi anlamak gerekir. Kırık deplasmanı kırık hattının yeri, kırık şekli, yaş (çocuklarda periostun kalın olması deplasmanı önler) ve koroklavikular bağların bütünlüğü ile doğrudan ilişkilidir.

Distal klavikula kırıklarında da nörovasküler sistem muayenesi dikkatlice yapılmalıdır. Ayrıca akromiyoklavikular eklem bütünlüğü de değerlendirilmelidir. Bu amaçla her iki omuzun görülebileceği omuz grafileri yine 15 derece sefalik tiltte çekilen omuz grafileri superior-inferior deplasmanı tespit etmeye yardımcı olur.

Fiziki Muayene ve Değerlendirme

Klavikula kırığı olan hastalar tipik olarak kırık bölgesi üzerinde iyi lokalize ağrı ile ortaya çıkar. Hastalar yaralanma meydana geldiğinde bir çıtlama veya çatlama sesi bildirebilir. En yaygın bildirilen mekanizma, lateral omuza düşmedir. Fizik muayene, klavikula üzerinde palpasyonda ekimoz, ödem, lokal hassasiyet ve krepitasyonu ortaya çıkarabilir. Kemikteki kusur görsel muayene ile görülebilir veya palpasyonla lokalize edilebilir. Brakiyal pleksus ve subklavyen damarların klavikulaya yakınlığı nedeniyle tam bir nörovasküler muayene yapılması önemlidir.
Fiziksel değerlendirmeye ek olarak, radyolojik değerlendirme tanısal çalışmanın bir parçasıdır.

Komplikasyonlar

Klavikula kırıklarında ciddi komplikasyonlar nadirdir. Brakiyal pleksus yaralanması veya subklavyen damarlarda yaralanma, prezantasyon sırasında veya klavikulanın iyileşmesi ve nasır oluşumu sırasında ortaya çıkabilir. Aşırı nasır oluşumu, brakiyal pleksusun sıkışmasına yol açarak periferik nöropatiye neden olabilir.

Tedavi

Çoğu klavikula kırığı konservatif ve ameliyatsız olarak tedavi edilir. Hastalar, klinik birlik elde edilene kadar bir askı veya sekiz rakamı şeklinde korsede hareketsiz hale getirilir. Bu tipik olarak yetişkinlerde 6 ila 12 hafta ve çocuklarda 3 ila 6 hafta olarak ortaya çıkar. İmmobilizasyon artık gerekli olmadığında hastalar hareket yapmalı ve fizik tedavinin bakımı altında egzersizleri güçlendirmelidir. Hastalar tipik olarak yaralanmadan yaklaşık 6 hafta sonra tam günlük aktiviteye devam edebilirler. 2 ila 4 aylık rehabilitasyon gerektiren, tam temas sporlarına geri dönme, sporcunun kemik iyileşmesi, palpasyon hassasiyeti, tam hareket aralığı ve normal omuz gücü hakkında radyografik kanıt göstermesini gerektirir.

Cerrahi

Açık veya cilt bütünlüğünü bozmak üzere olan kırıklar, subklavian arter veya ven yaralanmasının eşlik ettiği kırıklar, yüzen omuz olarak tarif edilen ve aynı taraf distal klavikula ve skapula boynunun 10 cm’den fazla kayması olan kırıklarda ve semptomatik kaynamama olgularında kesin cerrahi endikasyon vardır. Stabil olmayan distal klavikula kiriklari (Neer siniflamasina göre Tip 2A, 2 B ve Tip 5 kiriklar), kapalı kafa yaralanması, nöbet geçiren hastalar ve politravma hastalarında göreceli cerrahi endikasyonlar olarak verilebilir.

Klavikula Kırığında Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Rehabilitasyonun birincil amacı, günlük yaşam aktiviteleri, mesleki ve spor aktiviteleri için omuz fonksiyonunu iyileştirmek ve eski haline getirmektir.
Ameliyatsız tedavide kırık iyileşmesi daha uzun sürebilir. Klaviküler orta şaftın konservatif olarak tedavi edilen kırıkları genellikle yaralanmadan 18 ila 28 hafta sonra birleşir. Bu nedenle, kırık bölgesinin düzgün bir şekilde kaynatılıp kaynatılmadığını kontrol etmek için düzenli takip yapılmalıdır. Bu nedenle rehabilitasyon protokolü, bireysel komorbiditelere göre de değişebilir.
İlk birkaç haftada (2-4 hafta), POLICE prensibi akut yer değiştirmemiş klavikula kırıklarında kullanılabilir.

Erken Dönem

Klavikula kırıklarının konservatif tedavisinde omuz askısı veya sekiz şekilli bandaj ile immobilizasyon yapılır. Sekiz şekilli bandajlamanın prensibi ve amacı omzu eleve edip ekstansiyona alıp her iki skapula arasından destekleyerek distal ve proksimal kırık fragmanlarını birbirlerine yaklaştırmaktır. Ancak sekiz şekilli bandaj ile konservatif tedavide sonuçlar çok memnun edici degildir. Klavikulada rezidüel kısalmaya ve aşırı omuz ağrısına neden olduğu bildirilmektedir. Günümüzde kullanılan omuz askısı ile immobilizasyon teknikleri, hastanın yaralanma öncesi aktivite seviyesine kademeli ve güvenli olarak dönmesine izin vermesi nedeniyle konservatif tedavide sıklıkla tercih edilen immobilizasyon yaklaşımıdır.

1-2. Hafta

Bu dönemde amacımız ağrı ve inflamasyonun azaltılması çevre eklemlerin normal eklem hareket açıklıklarını korumasıdır. Bu dönemde ağrı ve inflamasyonun azaltılmasina yönelik soğuk uygulama, TENS, enterferansiyel akımlar, diadinamik Akımlar ve ultrason gibi elektroterapi modalitlerinden faydalanılabilir. Lokal dolaşımı arttırmak, doku viskozitesini azaltmak, kollajen doku
elastisitesini artırmak, ağrı ve kas spazmını azaltmak amacıyla lazer uygulanabilir.
El-el bileği ve dirsek eklemleri için aktif normal eklem hareketi egzersizleri uygulanabilir.

3-4. Hafta

Bu dönemde amaç ağrının tamamen ortadan kaldırılması , pasif eklem hareket açıklığının korunması ve çevre yumuşak dokuların esnekliğinin sağlanmasıdır.
• Ödem ve ağrı kontrolü amacıyla soğuk uygulamaya ve elektroterapi modalitelerine devam edilebilir.
• Çevre yumuşak dokulara yönelik mobilizasyon teknikleri uygulanabilir.
• Skapula mobilizasyonu uygulanabilir.
• Hafif izometrik skapular retraksiyon egzersizleri ve masa kenarında skapular ve sagittal düzlemde 90° nin altında pasif omuz normal eklem hareket açıklığı egzersizleri kullanılabilir.
• Rotator kılıf kaslarına yönelik internal ve eksternal rotasyon egzersizleri kullanılabilir.
• Bu dönemde kırık sahasında strese neden olabilecek üst trapez ve deltoid kaslarının izometrik egzersizlerine izin verilmemlidir.
• Boyun, el-el bileği ve dirsek eklemleri için aktif eklem hareketlerine devam edilir.

[Resim: lsm5wm6.jpg]

4-6. Hafta

Bu dönemde amaç, kırık iyileşmesi kontrollü pasif eklem hareket açıklığının arttırılması ve çevre yumuşak dokuların esnekliğinin sağlamasıdır. Askı sistemleri veya egzersiz topları yardımı ile sagital düzlemde 90° üstü fleksiyona doğru ilerlenir
Hafta 3-4'de yapılan egzersizlere devam edilir.
• Egzersiz top veya bir baston yardımı ile pasif omuz eklem hareketi egzersizleri,
• Bir baston yardımı ile pasif eksternal rotasyon egzersizi,
• Baston yardımı ile pasif hiperekstansion ve internal rotasyon egzersizi,
• Dirençli skapular retraksiyon egzersizleri yapılabilir.

[Resim: mds5yff.jpg]

6-12. Hafta

Bu dönemde amaç; postüral düzgünlüğün sağlanması, skapulohumeral artrokinematiğin sağlanması, nöromusküler kontrolün artırılması, skapular kas kontrolünün ve rotator kılıf kas kuvvetinin artırılmasıdır.

• Üst trapez, levator skapula ve pektoral kaslara yönelik germe egzersizleri,
• Sternoklavikular eklem mobilizasyon (anterior ve inferior yonlü),
• Omuz kusagi kaslari için izotonik kuvvetendirme egzersizleri (biseps ve triseps),
• Deltoid kasi için kuvvet ve endurans egzersizleri (3 düzlemde serbest ağırliklar veya dirençli egzersiz bantları kullanılarak yapılan egzersizler),
• ilerleyici rotator kılıf kuvvetlendirme egzersizleri (dirençli egzersiz bantları veya serbest
agirliklar kullanilarak) yapılabilir.
• Proksimal kinetik zincirin dahil edildigi skapular retraksiyon egzersizleri (gövde rotasyonu ile dirençli skapula retraksiyon egzersizi)
Skapular kontrolün artırılması için ilerleyici şınav egzersizleri (duvardan başlanarak, yatak kenarı , yere doğru ilerlenir.) yapılabilir.
• Skapular stabilizasyon egzersizlere (açik kinetik zincirden, kapali kinetik zincire ilerlenerek), pliometrik egzersizlere ve fırlatma aktivitelerine geçiş yapılabilir.

[Resim: r6bwdh1.jpg]

Rehabilitasyonda Dikkat Edilmesi Gerekenler;

1-)Klavikula kırıklarında kırık bölgesi iyi bilinmelidir. Orta 1/3 parça kırıklarında rowing benzeri egzersizlere dikkat edilmeli ve erken dönemde kaçınılmalıdır. Özellikle kürek çekme ve benzeri hareketlerde klavikula elevasyon, rotasyon ve posterior tilt hareketleri yapar. Bu hareketler sırasında klavikula rotasyonel, torsionel ve bükülme streslerine maruz kalır. Klavikulanın kas kuvvet giftleri bu stresleri karşılayarak kemik yaralanmalarını engeller. Pektoralis majör ve deltoid kasları klavikula üzerinde aşağı yönlü bir çekme kuvveti açığa çıkarırlar. Bu kuvvet sternokleidomastoid ve üst trapez kasları tarafından dengelenir. Klavikulanin kas kuvvet çiftleri arasında görülen herhangi bir kuvvet dengesizliği kürek çekme benzeri hareketler veya egzersizler sırasında kemikte aşırı bükülme ve torsiyonel streslere neden olabilir. Eğer bu aşırı stres karşılanamaz ise orta 1/3'1ük parçada ikinci bir kırık olabilir.

2-)Lateral parça kırıkarında rehabilitasyonda çok dikkatli olunmalıdır. Kırığın lokalizasyonu, eşlik eden ligament yaralanmaları ve uygulanan cerrahi tespit şekline göre mutlak immobilizasyon süresi 4 haftaya kadar uzayabilmektedir.

3-)Medial parça kırıklarında, kırık sternoklavikular ekleme yakın ise erken dönemde skapular protraksiyon ve retraksiyon hareketlerine izin verilmemelidir.

4-)Yaralanma öncesi fonksiyonel aktivite seviyesine göre spora dönüş için omuz kompleksindeki bütün eklem hareket açıklıkları tam olmalıdır. Özellikle omuz fleksiyon ve abduksiyon kas kuvveti sağlam taraf ile eşit olmalıdır.

5-)Klavikula kırıklarında hem konservatif tedavi sonrası hem de cerrahi tespit sonrası rehabilitasyonda etkilenen omuz ile ağırlık taşımaya yaklaşık 3. ayda izin verilir.

6-)Kırık iyileşmesi sonrası spora dönüş genellikle 4-6 ay arasındadır.

Kaynaklar

Hoogervorst P, van Schie P, van den Bekerom MP. Midshaft clavicle fractures: Current concepts. EFORT Open Rev. 2018;3(6):374-380. Published 2018 Jun 20. doi:10.1302/2058-5241.3.170033
Baltacı, Gül. (2020), Omuz Yaralanmalarında Rehabilitasyon. Ankara: Hipokrat Yayınevi
Palastanga N. ve Soames R. (2019), Anatomi ve İnsan Hareketi. İstanbul: Hiper Tıp]]> Klavikula Kırığı ve Rehabilitasyonu

Klinik Anatomi

Sternumdan akromiyona horizontal olarak uzanan deri altında bir kemiktir. Skapulayı lateral olarak tutan bir destek kolu olarak görev yapar. Skapula ve klavikula birlikte, üst ekstremitenin ağırlığını aksiyal iskelete aktarıp, üst ekstremiteye geniş bir hareket açıklığı sağlayarak, pektoral kuşağı oluştururlar.

Latince "küçük anahtar" anlamına gelen klavikula kökenini "clavis" kelimesinden alır. İnsan vücudunun ilk kemikleşen ve kemikleşme merkezi en son kapanan kemiğidir. Yukarıdan bakıldığında S seklinde görülen klavikula medialde anteriora konveks, lateralde anteriora konkav olarak uzanır. En önemli fonksiyonu omuz kompleksini aksiyal iskelete bağlayarak kol fonksiyonları için bir köprü görevi sağlamaktır. Klavikula medialden laterale 3 parçaya ayrılır.
Medial 1/3'lük parçası brakiyal pleksus, subklavian arter/ven gibi nörovasküler yapıları korur.Sternumla birlikte sternoklavikular eklemi oluşturur. Orta 1/3'lük parça klavikulanın en ince kısmıdir. Lateral 1/3'lük parça ise akromiyonla kaynaşarak akromioklavikular eklemi oluşturur. Klavikulanin lateral parçası akromiyoklavikular, korakoklavikular ligamentler ile deltoid ve trapez kaslar ile sıkıca sarılmıştır.

[Resim: 11uqgq4.jpg]

Rehabilitasyonda Dikkat Edilmesi Gerekenler;

1-)Klavikula kırıklarında kırık bölgesi iyi bilinmelidir. Orta 1/3 parça kırıklarında rowing benzeri egzersizlere dikkat edilmeli ve erken dönemde kaçınılmalıdır. Özellikle kürek çekme ve benzeri hareketlerde klavikula elevasyon, rotasyon ve posterior tilt hareketleri yapar. Bu hareketler sırasında klavikula rotasyonel, torsionel ve bükülme streslerine maruz kalır. Klavikulanın kas kuvvet giftleri bu stresleri karşılayarak kemik yaralanmalarını engeller. Pektoralis majör ve deltoid kasları klavikula üzerinde aşağı yönlü bir çekme kuvveti açığa çıkarırlar. Bu kuvvet sternokleidomastoid ve üst trapez kasları tarafından dengelenir. Klavikulanin kas kuvvet çiftleri arasında görülen herhangi bir kuvvet dengesizliği kürek çekme benzeri hareketler veya egzersizler sırasında kemikte aşırı bükülme ve torsiyonel streslere neden olabilir. Eğer bu aşırı stres karşılanamaz ise orta 1/3'1ük parçada ikinci bir kırık olabilir.

2-)Lateral parça kırıkarında rehabilitasyonda çok dikkatli olunmalıdır. Kırığın lokalizasyonu, eşlik eden ligament yaralanmaları ve uygulanan cerrahi tespit şekline göre mutlak immobilizasyon süresi 4 haftaya kadar uzayabilmektedir.

3-)Medial parça kırıklarında, kırık sternoklavikular ekleme yakın ise erken dönemde skapular protraksiyon ve retraksiyon hareketlerine izin verilmemelidir.

4-)Yaralanma öncesi fonksiyonel aktivite seviyesine göre spora dönüş için omuz kompleksindeki bütün eklem hareket açıklıkları tam olmalıdır. Özellikle omuz fleksiyon ve abduksiyon kas kuvveti sağlam taraf ile eşit olmalıdır.

5-)Klavikula kırıklarında hem konservatif tedavi sonrası hem de cerrahi tespit sonrası rehabilitasyonda etkilenen omuz ile ağırlık taşımaya yaklaşık 3. ayda izin verilir.

6-)Kırık iyileşmesi sonrası spora dönüş genellikle 4-6 ay arasındadır.

Kaynaklar

Hoogervorst P, van Schie P, van den Bekerom MP. Midshaft clavicle fractures: Current concepts. EFORT Open Rev. 2018;3(6):374-380. Published 2018 Jun 20. doi:10.1302/2058-5241.3.170033
Baltacı, Gül. (2020), Omuz Yaralanmalarında Rehabilitasyon. Ankara: Hipokrat Yayınevi
Palastanga N. ve Soames R. (2019), Anatomi ve İnsan Hareketi. İstanbul: Hiper Tıp]]> <![CDATA[PES EKİNOVARUS]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-pes-ekinovarus.html Mon, 04 Mar 2024 10:23:58 +0000 Tuğba Keser]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-pes-ekinovarus.html PES EKİNOVARUS
PES EKİNOVARUS (ÇARPIK AYAK) NEDİR?

Doğumsal pes ekinovarus (PEV) ayağın konjenital bir deformitesi olarak günümüzde en sık karşılaşılan konjenital ayak deformitesidir. PEV; talonaviküler, kalkaneoküboid ve

subtalar (talokalkaneal) eklemleri içine alan kompleks bir deformitedir. Alt ekstremitenin tüm yumuşak dokularını etkilemektedir.

Cilt, kaslar, tendonlar, ligamentler ve nörovasküler yapıların yanında kemik yapılar da etkilenmiştir. PEV deformitesinin en sık görülen komplikasyonu tekrarlanmasıdır. Uygun
bir şekilde tedavi edilmediğinde sonuç, yaşam boyu süren yürüme bozukluğu ve aksamadır.

[Resim: Figure-3-Common-Joints-of-the-Foot-and-Ankle.png]

[Resim: Figure-3-Common-Joints-of-the-Foot-and-Ankle.png]

PREVELANSI VE İNSİDANSI
Ülkemizde ortalama her 1000 canlı doğumun 2.03’ünde PEV görülmekle birlikte bu tür vakalara geri kalmış veya gelişmekte olan ülkelerde daha sık rastlanmaktadır. Ortalama her yıl 150.000 - 200.000 yeni vaka bildirilmektedir. Olguların %50’sinde her iki ayakta da (bilateral) anomalilik görülür. Erkek çocuklarında görülme sıklığı kız
çocuklarına göre 2.5 kat daha fazladır. Eğer ilk çocukta PEV mevcutsa, sonraki çocukta görülme olasılığı %2 -5'tir.

TANISI
PEV tanısı gebeliğin 16. Haftasından itibaren detaylı ultrason ile ya da klinik tedavi ile tespit edilebilmektedir. Fakat ayaktaki eğrilik bazı gebeliklerde anne karnında
ultrasonografi ile fark edilemeyebilir. Böyle bir durumda doğumdan sonra bebeğin ayağındaki farklılık klinik değerlendirmeler ile tespit edilir ve hastalığın teşhisi konulabilir.

BELİRTİLERİ
▪ Deformite olan bacağın diğerine oranla daha kısa olması,
▪ Ayağın iç bölümünde çukur meydana gelmesi,
▪ Ayak tabanında oluşan kırışık görüntü,
▪ Ayak bileklerinde oluşan sertlik ve hareket kısıtlığı,
▪ Ayağın ön tarafında içe doğru dönme ile birlikte topukta ve ayağın orta bölümünde içe doğru sapma görülür.

ETİYOLOJİSİ
PEV gelişmesinde genetik ve çevresel birçok faktörün neden olduğu yaygın bir şekilde kabul edilen bir görüştür. Bazı sinir sistemi hastalıkları (serebral palsi, spina bifida,
gergin kord, artrogripozis), çeşitli bağ dokusu bozuklukları (Larsen sendromu, diastrofik cücelik) ve bazı biyomekanik durumlar (oligohidramniyos, gergin bantlar) ile ilişkili olarak çarpık ayak-PEV görülme riski daha yüksektir. En yaygın tipi nedeni bilinmeyen yani idiyopatik pes ekinovarustur.

PES EKİNOVARUSUN TEDAVİSİ
Pes ekinovarusun tedavisinde konservatif tedavi ve cerrahi tedavi kullanılır. Tüm dünyada PEV hastalarının tedavisinde kabul görmüş Ponseti yöntemi vardır ve bu yöntemin uygulaması nispeten kolay bir tedavi yöntemdir. Ponseti, manipülasyon ve alçılama yöntemi ile ameliyatsız ya da çok küçük bir girişimle 2 ay veya daha kısa sürede tedavi edilebildiğini belirtmiştir.

Ponseti yönteminde, bebeğin çarpık ayak/ayaklara hayatının ilk haftalarında ayak ucundan başlanarak kasık bölgesine kadar alçılama işlemi yapılır. Alçılama ayak parmakları
dışarıda kalıcak bir şekilde yapılır. Böylece alçıya bağlı bir morarmanın önüne geçilmiş olunur. Bu şekilde ayağın 3 hafta alçıda kalması gerekir. Yaklaşık 5 alçılama döneminden sonra adduktus ve varus düzeldiği bildirilmektedir. Hemen hemen tüm vakalarda ekinusu düzeltmek için perkütan aşil tenotomisi ve ayağın 3 hafta süreyle alçı içine konması önerilmektedir. Bu düzeltmenin bir abdüksiyon ortezi ile yaklaşık 2-4 yaşına kadar sürdürülmesi gerekmektedir.

Cerrahi tedavi konservatif tedaviye yanıt vermeyen olguların düzeltilmesi ve uzun bir zaman geçmesine rağmen hiç tedavi görmemiş deformitelerin varlığında tercih edilir. Posteromedial gevşetme, aşilotomi/plasti, kapsülotomiler, tendon transferleri, plantar fasyotomi sık uygulanan yumuşak doku cerrahi prosedürleridir.

[Resim: i?id=dba75e377f6a033d78ad4889bdb4d65d0c6...humbs&n=13]

[Resim: i?id=dba75e377f6a033d78ad4889bdb4d65d0c6...humbs&n=13]

[Resim: i?id=e85461ec6693f930e4f5a656e22b7d13629...humbs&n=13]

Aşiltomi tekniği; ayak dorsifleksiyonu yetersiz ve aşil tendonu belirgin olarak gergin olanlara lokal anestezi altında yapılır.

Tedavinin amacı, plantigrad (tabanlarıyla yere basma) basan, ağrısız ve fonksiyonel bir ayak elde etmektir. Aynı zamanda ayakta daha fazla sertlik ve duyu kaybının gelişmesini önlemektedir.

[Resim: i?id=4f82998fd3e34fd8b72f63b57f882a99bac...humbs&n=13]

[Resim: i?id=4f82998fd3e34fd8b72f63b57f882a99bac...humbs&n=13]

EGZERSİZ
Pes ekinovarus 1. aşama

Masaj; Çocuk alçıdan kurtulduktan sonra neredeyse tüm gün boyunca cihaz tedavisindedir. Ayak ilk alçıdan çıktığı zaman oldukça hassastır. Bu yüzden ayağın bu hassasiyetini azaltmak için losyon ya da krem sürülerek dokunma hareketleri ile masaj yapılabilir.

Kas Güçlendirme Egzersizi: PEV deformitesi ayağın içe ve aşağıya doğru şekil bozukluğudur ayağı içe ve aşağıya doğru çeken kaslar daha kuvvetlidir. Bu sebeple ayağı dışa ve yukarıya doğru çeken kasların kuvvetlendirilmesi gerekir. Ayağın dışa ve yukarı hareketini sağlayarak güçlendirme egzersizi yapılabilir.

Germe Egzersizleri: PEV de ayağın iç ve arka kısmı gergindir ve bu gerginlik ayağın içe ve aşağıya dönük olmasına sebep olur. Ayak dışa doğru ve geriye doğru gerdirilerek ayakkabıdaki pozisyonda tutulur ve 20 saniye beklenir. Bu işlem günde 5-10 kez yapılabilir. Uzun süre alçıda ve ayakkabıda kalan ayak ise hep geriye dönük pozisyonda
kaldığı için ayağın ön kısmındaki gerginliği azaltmak için ayak aşağı pozisyonda tutularak 20 saniye beklenir ve gevşetilir. Bu egzersiz de günde 5-10 kez uygulanabilir.

Pes Ekinovarus Egzersizleri 2.aşama
İlk 3 aydan sonra her ay cihaz süresi 1 saat kısaltılır ve en son sadece uyku esnasında takılacak şekilde ayarlanır. Çocuk yürümeye başladıktan sonra cihaz sadece gece ve gündüz uykuları sırasında takılı kalır. Bu aşamada eğer ayakta sertlik ve eski haline dönme belirtileri görünür ise mutlaka doktora en kısa sürede başvurulması gerekir. Bu dönemde germe egzersizleri günde 3 kez uygulanabilir.

Pes Ekinovarus Aşil tendonu germe egzersizi: Çocuğun dizi düz pozisyondayken ayak, ayak bileği ekleminden geriye doğru zorlanarak ayak bileği arkasındaki aşil tendonuna germe egzersizi uygulanabilir. En son noktaya gelene kadar ayak geriye doğru esnetilir ve bu pozisyonda 20 saniye bekletilir. Günde 5-10 defa bu egzersiz uygulanabilir.

Pes Ekinovarus çömelme egzersizi: Çocuk yürümeye başladığı anda topukları yere değecek şekilde çömelerek oynayacağı oyunlar oynamasına teşvik edilebilir. Çömelme
pozisyonu bacak arkası kaslarının gerilmesini sağlar. Bunun dışında ayı yürüyüşü denilen yürüyüş ve ördek yürüyüşü de önerilen egzersizlerdir.

[Resim: i?id=79003b716d2eb2eef3f070e451a6d934760...humbs&n=13]

[Resim: i?id=79003b716d2eb2eef3f070e451a6d934760...humbs&n=13]

[Resim: i?id=e764c7bd36244d5dd12f964d576b8b33035...humbs&n=13]

Diğer egzersizler: Çocuğun kum havuzunda ayağıyla kumları geriye doğru eşelemesi ve kuma ayağıyla resim çizmesi uygulanabilecek alternatif egzersizlerdir. Daha büyük çocuklarda topuk üstü yürüme ve ayağın iç kısmına basarak yürüme egzersizleri yapılabilir.

KAYNAKÇA

*2881863 (dergipark.org.tr) Pes Ekinovaruslu Olguların Ponseti Yöntemi İle Tedavi Sonuçları Nazım Aytekin, Hayati Öztürk, Sezer Astan
*47655 (cumhuriyet.edu.tr) Pes ekinovarusta Turco operasyonun değerlendirilmesi Hasan Özkan, Hayati Öztürk, Okay Bulut, S. Gündüz Tezeren, Zekeriya Öztemur
*677135 (dergipark.org.tr) Pes ekinovarus hastalarına uygulanan cerrahi tedavilerin erken klinik ve radyolojik sonuçları Baki Volkan ÇETİN, Mehmet Akif ALTAY, Serkan
SİPAHİOĞLU, Uğur Erdem IŞIKAN, Celal BOZKURT, Baran SARIKAYA, Cemil ERTÜRK
*572637 (dergipark.org.tr) Ponseti Yöntemiyle Tedavi Edilen Konjenital Pes Ekinovaruslu Hastaların Orta Dönem Sonuçları Güray Altun, Tuhan Kurtulmuş
Pes Ekinovarus Tedavisi ve Nedenleri Nelerdir? (uzmandoktor.net)
64_69_alciyla_gelen_mucize.pdf (pesekinovarus.org) Alçıyla Gelen Mucize, Bilim ve Teknik Ocak 2010, Bahri KARAÇAY
pdf_523.pdf (totbid.org.tr) Doğuştan çarpık ayak (pes equino varus) Ahmet Us, Ali Turgut
Çarpık ayak-pes ekinovarus (PEV) - Turan&Turan (turanturan.com.tr)
Doğuştan Çarpık Ayak (Pes Ekinovarus) - Orthoist
Bursa Çocuk Ortopedisi Doktoru - Pes Ekinovarus (PEV) Egzersizleri (cocukortopedisi.net)
https://doi.org/10.1111/tmi.12833

]]> PES EKİNOVARUS
PES EKİNOVARUS (ÇARPIK AYAK) NEDİR?

Doğumsal pes ekinovarus (PEV) ayağın konjenital bir deformitesi olarak günümüzde en sık karşılaşılan konjenital ayak deformitesidir. PEV; talonaviküler, kalkaneoküboid ve

subtalar (talokalkaneal) eklemleri içine alan kompleks bir deformitedir. Alt ekstremitenin tüm yumuşak dokularını etkilemektedir.

*2881863 (dergipark.org.tr) Pes Ekinovaruslu Olguların Ponseti Yöntemi İle Tedavi Sonuçları Nazım Aytekin, Hayati Öztürk, Sezer Astan
*47655 (cumhuriyet.edu.tr) Pes ekinovarusta Turco operasyonun değerlendirilmesi Hasan Özkan, Hayati Öztürk, Okay Bulut, S. Gündüz Tezeren, Zekeriya Öztemur
*677135 (dergipark.org.tr) Pes ekinovarus hastalarına uygulanan cerrahi tedavilerin erken klinik ve radyolojik sonuçları Baki Volkan ÇETİN, Mehmet Akif ALTAY, Serkan
SİPAHİOĞLU, Uğur Erdem IŞIKAN, Celal BOZKURT, Baran SARIKAYA, Cemil ERTÜRK
*572637 (dergipark.org.tr) Ponseti Yöntemiyle Tedavi Edilen Konjenital Pes Ekinovaruslu Hastaların Orta Dönem Sonuçları Güray Altun, Tuhan Kurtulmuş
Pes Ekinovarus Tedavisi ve Nedenleri Nelerdir? (uzmandoktor.net)
64_69_alciyla_gelen_mucize.pdf (pesekinovarus.org) Alçıyla Gelen Mucize, Bilim ve Teknik Ocak 2010, Bahri KARAÇAY
pdf_523.pdf (totbid.org.tr) Doğuştan çarpık ayak (pes equino varus) Ahmet Us, Ali Turgut
Çarpık ayak-pes ekinovarus (PEV) - Turan&Turan (turanturan.com.tr)
Doğuştan Çarpık Ayak (Pes Ekinovarus) - Orthoist
Bursa Çocuk Ortopedisi Doktoru - Pes Ekinovarus (PEV) Egzersizleri (cocukortopedisi.net)
https://doi.org/10.1111/tmi.12833

]]> <![CDATA[İCRACI (MÜZİSYEN) REHABİLİTASYONU]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-icraci-muzisyen-rehabilitasyonu.html Sun, 03 Mar 2024 19:10:02 +0000 Aslıhan]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-icraci-muzisyen-rehabilitasyonu.html İCRACI (MÜZİSYEN) REHABİLİTASYONU

GİRİŞ:
Müzisyenler, yüksek bir zihinsel ve fiziksel efor gerektiren ince ayrıntılarla dolu işlerini sürdürmek için günde en az 4-5 saat çalışan, kol ve ellerine adeta yeni bir kas hafızası yerleştiren kişilerdir. Çalgı çalmak, vücuttan istenen hareket bileşenleri nedeniyle başlı başına stres faktörüdür. Müziksel aktivite ayrıca bir iş haline geldiği zaman, performansın gerektirdiği fiziksel ve mental gereksinimler kişinin sağlığını etkilemeye başlar. Çalgının kendisi icracının anormal bir postür almasına neden olabilir; bu da biyomekanik strese yol açar. Ayrıca icracının vücudu ve çalgı birbirine uyumlu olmadığı zaman biyomekanik stres daha da fazla olabilir. Dolayısıyla anormal postür ve uzamış çalma süresi kolayca kas iskelet ağrısı ve doku hasarına yol açmaktadır.

[Resim: 6v7ejx4.jpg]

PROBLEM NEDENLERİ:

Nedenlere baktığımızda icranın kendisinin gerektirdiği isteklerin başlı başına problem olduğunu görüyoruz. Bunun için daha önce bahsedildiği üzere icracının çalgı çalmak için vücudunu hazırlaması, iyi bir çalışma programı olması, çalgı ile vücudunu uyumlandırması gerekir. Icracı iyi bir kondisyona sahip olsa bile yaralanabileceği unutulmamalıdır; bu durumda başka faktörler yaralanmaya neden olmaktadır. Bazen de icracı ile hiç ilişkili olmayan hastalık ortaya çıkabilir fakat kişi icracı olduğu için tedavi programı ona göre şekillenmelidir.
Problemleri daha rahat tanımlamak adına Akel ve Leblebicioğlu’nun sınıflamasına göre icracı hastalıkları;

A-) İcra sırasında karşılaşılan etkenler ile ilişkili ortaya çıkan bozukluk ve sorunlar,
B-) Oluşumunda icra dışında da karşılaşılan etkenler ile ilişkili ortaya çıkan ve bu arada icranın bu sorunu tetiklediği bozukluklar
C-) Günlük yaşamda icradan bağımsız ortaya çıkan fakat çalma performansını etkileyen bozukluklar olarak incelenebilir.

İCRA SIRASINDA KARŞILAŞILAN ETKENLER İLE İLİŞKİLİ ORTAYA ÇIKAN BOZUKLUKLAR:

• Kas – iskelet sistemi problemleri
• Sinir sıkışmaları
• Fokal distoni
• Performans anksiyetesi
• En sık rastlananlar; Karpal tünel sendromu, Kübital tünel sendromu, Tetik parmak, Tenosinovit, Bursit, Dequervain sendromu
• Ancak belirtilmelidir ki bu problemler kişinin kullandığı enstrümana göre farklı şekillerde ortaya çıkabilmektedir.

Profesyonel müzisyenler çok erken yaşta enstrüman kullanmaya başlar. Dolayısıyla, kullanılan enstrümanın büyüme esnasında kas-iskelet sistemine tesirleri görülebilmektedir. Bejjani ve ark.nın yaptıkları çalışmalar göstermiştir ki ilk semptomlar çalmaya başlanılan 10 yıl içinde gelişir.
Örneğin, keman çalanlarda omuz sağdan yüksekte ve sağ ekstremite soldan uzun bulunmuş, keman ve kontrbas çalanların sol omuzunda internal rotasyon limitasyonu, yine keman çalanlarda sol el 3. parmakta uzama, çello çalanlarda sol elde uzama, harp çalanlarda ise iki elde 1. web darlığı tespit edilmiştir. Dr. Wilson, Dr. Wagner ve Dr. Hömberg, 33 müzisyende şikayetlerine bağlı yaptığı muayene ve el değerlendirmesinde; bu şahısların 19’unda (biri müzisyen değil) occupational kramp (meslek krampı), yapılan muayeneler sonunda ise sorunları olan müzisyenlerde biyomekanik bozukluklar tespit edilmiş ve sonuçta meslekî kramplar ve fokal distoniler4’in hazırlayıcı faktörleri arasında biyomekanik anomalilerin varlığı bildirilmiştir.
Mesleki incinmeler olarak tanımlayabileceğimiz bu problemleri tanıtmadan önce, bu sorunları önleme ve/veya oluştuktan sonra gerekli önlemleri kısa sürede alabilmek için göz ardı edilmemesi gereken vücut sinyallerini tanıtmakta yarar görülmektedir: “Yapılarda uyuşukluk ve yanma hissi; nesneleri kavramada tutmada zorlanma; ellerde beceriksizlik hissinin artması; tuhaf kızarıklıklar veya morarma; çalma esnasında ve sonrasında ağrı; boyundan kollara doğru inen bir ağrı, kollarda veya boyunda sınırlı hareket; omuz, dirsek, bilek veya parmak hareketleri esnasında ağrı; ağrı veya performans kaybı sebebiyle depresyon hissi...vb.”

[Resim: of05nd2.jpg]

PİYANO ÇALANLARDA PROBLEMLER:
Statik postür ve gereksiz omuz elevasyonuna bağlı üst trapez ve levator skapula kaslarında spazm ve ağrı; ilerleyen dönemlerde torasik çıkış sendromuna da yol açabilir. En fazla yüklenen kas grubu sırt kasları, ön kol fleksörleri ve pronatörlerdir, ekstansör/supinatör kaslarda birlikte çok çalışmaktadır. Buna bağlı epikondilit, tendinit, tenosinovit sıklıkla oluşur. Çalışmalarda sırasıya boyun, el bileği ve ön kol, omuz, parmaklar, ve sırtın etkilendiği belirtilmiştir. Elde problem en fazla sağ tarafta görülür. Lumbrikal ve interosseal kasların yaralanması sıklıkla meydana gelir. Baş parmak çalma sırasında çok fazla harekete sahiptir. De Quervain sendromu, ileriki yaşlarda trapeizyometakarpal osteoartriti görülebilir. Piyano çalma sırsında bilek pozisyonu diğer çalgılara göre bilateral ulnar deviasyonu içermektedir, bu nedenle Triangüler Fibrokardilaj Kompleksi yırtıkları görülebilir. Fokal distoni de sıklıkla görülen yaralanmalardandır.

[Resim: bfruooe.jpg]

PERKÜSYON ÇALGILARI (DAVUL, ZİL VB.) ÇALANLARDA PROBLEMLER:
Perküsyon çalanlarda en büyük problem devamlı vibrasyona maruz kalınması ve vurma sırasında fazlasıyla güç harcanmasıdır. Tendinit, tenosinovit en fazla görülen problemdir; tekrarlı ve hızlı vurma sonucunda ortaya çıkan vibasyonun kas ve tendonlarda absorbe edilmesine bağlı bağ dokuda inflamasyon, buna bağlı sinir sıkışmaları ve tendinit görülebilir. Bu kişilerde rotator manşet yaralanmaları da görülebilmektedir. Icranın gerektirdiği tekrarlı hareketler bu grupta en fazla guyon ve kübital tünel sıkışması sendromuna neden olmaktadır.

YAYLI ÇALGI ÇALANLARDA PROBLEMLER:
Yaylı çalgı çalanların her iki ekstremitesi çoğunlukla asimetrik pozisyonda olduğundan çalma sırasında farklı şekillerde yüklenmektedir. Bu çalgılarda tüm vücudun kullanıldığı anlaşılmalıdır. Sadece çalgıya değen vücut parçalarıyla ilgili anatomik yapılar değil, desteklenme ve pozisyon görevi yapanlar, tüm kol eli kullanmayı gerektiren yerler ve abdominaller, sırt kasları ve solunum kasları gibi direkt kullanılmayan yapılar da risk altındadır. Genellikle sol el daha fazla etkilenmektedir.

VİYOLİN, VİYOLA:
Ergonomik açıdan bakıldığında ortak problem bölgesi boyun ve sırttır. Boyun ağrısı kasların zayıf olması, trapeze aşırı yüklenilmesi, asimetrik postür nedeniyle olabilir. Trapez ve skalen kasların gerginliği torasik çıkış sendromunun ortaya çıkışını kolaylaştırabilir. Sıklıkla etkilenen yerlerden diğeri omuzdur ve yaygın olarak sıkışma sendromu, subakromial/subdeltoid bursit ve bisipital tendinit görülür. Tele çok sıkı basmak hem agonist hem de antagonist kasın işini zor hale getirir. Sonuçta tendinit, digital sinir sıkışması ve hatta fokal distoni görülebilir. Tel üzerinde parmakların farklı bölgelere uzanması elin aşırı ulanr deviasyonu ile sonuçlanabilir ayrıca intrinsik kasları da risk altında bırakır. Sol üst ekstremitede sıklıkla parmak fleksör ve ekstansörlerinde ağrı, epikondilit ve dirseğin fleksiyon pozisyonundan dolayı kübital tünel sendromu görülür. Sol bileğin aşırı bükülmesi karpal tünel sendromuna yol açabilir. Arşe tutan sağ üst ekstremitede tekrarlı omuz ve dirsek hareketi meydana geldiğinden icracılar sıklıkla bisipital tendinitten ve lateral epikondilitten yakınırlar. Kasların çalışma şekli nedeniyle ön kolda medyan ve radyal sinirin interesseöz dallarının sıkışması görülebilir.

[Resim: shven6m.jpg]

GİTAR:
Gitar çalmak diğer çalgılara göre doğasında fizyolojik olmayan hareketler barınmaktadır. Fizyolojik olmayan duruş ile birlikte gereksiz basınç uygulanması sonucu bu grupta en fazla görülen problem fokal distonidir. Çoğu gitarist el bileğini hiperfleksiyonda tutma eğilimindedir ki bu karpal tünel sendromu gibi birçok problemin ana kaynağıdır. Gitar omuz askısı ile ayakta çalındığında depresyonda ve protraksiyonda olan omuz, kompresyonla beraber torasik çıkış sendromunun ortaya çıkışını kolaylaştırabilir. Gitaristlerde sinir sıkışması sıklıkla görülmektedir.

[Resim: sce08vb.png]

ÇELLO - KONTRBAS:
Çello oturarak çalındığından oturma postürünün ve pik uzunluğunun iyi ayarlanması gerekir. Boyun, sırt, bel ve siyatik sinir problemleri olabilir ve bu problemler üst ekstremite pozisyonunu da etkileyebilir. Bisipital tendinit, impingement sendromu kolun öne doğru pozisyonlanmasından kaynaklanabilir. Dirsek fleksiyonunun fazla olduğu durumlarda kübital tünel sendromu, el bileği hareketlerinin aşırı olması karpal tünel sendromuna neden olabilir. Arşe hareketleri sağda baş parmak ve ön kolda ağrıya, sağ ve sol ikinci parmağın zorlu hareketler için kullanımı lateral bağlarda zorlanmaya neden olmaktadır.

[Resim: ohvjzvc.png]

ÜFLEMELİ (NEFESLİ) ÇALGI ÇALANLARDA PROBLEMLER:
Üflemeli çalgılarda diğer çalgılardan farklı olarak dudak ve çene çevresi kasların da uzun süre kullanılması gerekir. Postür problemlerinin solunum kapasitesini de düşürebileceği akılda tutulmalıdır. Tahta Üflemeli Çalgılar: flüt, klarnet, obua, saksafon ve fagot bu gruba girmektedir. Ağrı, sıklıkla çalgıyı destekleyen bölgelerdir. Flüt çalanlarda trapez, skalen ve deltoid kasları zorlanmaktadır. Flütçülerde üst gövde ve belde ağrıya sık rastlanmaktadır. Flüt pozisyonuna göre farklı problemler görülebilir. Eğer sağ omuz gevşek ve baş, boyun sağa doğru lateral fleksiyonda ise servikal problemler; eğer baş düz, omuz abduksiyonda ise omuzda tendinit, sıkışma sendromu veya tetik noktalarda ağrı görülmektedir. Flütü horizontal tutanlarda daha fazla boyun ve çene ağrısı bulunmaktadır. Boyunda mekanik daralmalar nedeniyle sinir sıkışmalarına sıklıkla rastlanmaktadır. İşaret parmağında hiperekstansiyonda flütü desteklemesi radyal sinir sıkışmasına neden olabilir. Klarnet, obua ve kornoda sağ el problemleri daha fazladır. Askılar nedeniyle boyun ağrıları ve sinir sıkışması görülebilmektedir. Bakır Üflemeli Çalgılar: bu çalgılar arasında korno, trompet, trombon ve tuba yer almaktadır. Bu çalgılarda yüz gibi küçük kas gruplarında problem yaşanmaktadır. Çalgıyı taşımaya bağlı olarak problemler daha çok sol tarafta ve üst sırt, omuzlar ve boyundadır. Trombonistlerde sağ kolda tekrarlı fleksiyon ve ekstansiyon yapılması ulnar sinir problemlerine neden olmaktadır. Icracıya ait yapısal faktörler de dikkate alınmalıdır. Anatomik varyasyonlar, hipermobilite, antropometrik özellikler nedeniyle icra sırasında problem yaşayan birçok müzisyen vardır. Hatta distoni etyolojisinde tendon bileşkelerinin olduğu görüşü savunulmaktadır. Tekrarlı travma yaratan başka bir alışkanlığın olması veya yanlış spor yapma da icra dışında kişiyi yaralanmaya maruz bırakan durumlardandır.

İNTRİNSİK FAKTÖRLER:

1-)Yaş: Daha çok 30 yaş üstü kişiler risk altındadır. İcracılarda yaş artışı ile beraber tendinopati en fazla omuz bölgesinde görülmektedir.
2-)Beslenme: Besin değerleri düşük kişiler daha fazla etkilenir.
3-)Anatomik varyasyon: Daha uzun tendona sahip veya bir tendon kılıfında iki tendonu olan kişiler daha fazla etkilenir.
4-)Eklem laksitesi: Hipermobilite sahibi kişiler daha fazla etkilenir.
5-)Cinsiyet: Kadınlar daha fazla etkilenir. 6-)Sistemik hastalık: Diabetik hastalar daha sık etkilenir.

EKSTRİNSİK FAKTÖRLER:

1-)Meslek: Tekrarlı hareketler, riskli çevre
2-)Sport/hobi: Dirençli tekrarlı hareketler veya uzun süre sürdürülen postür.
3-)Fiziksel yük: Ağır yüklerin tekrarlı olarak kaldırılması.
4-)Ekipman: Ekipmanın kötü kalitede olması veya kişiye uygun olmaması
5-)İş yükünde hızlı artış: İş yükünün yoğun, hızlandırılmış ve baskı altında yapılması
6-)Çevre: Çok soğuk ve çok sıcak olması

DEĞERLENDİRME:

Kas-iskelet sistemi yaralanması olan icracı fizyoterapiye yönlendirildiğinde çoğunlukla karşılaştığımız tendinit tanısı ile gelen ancak ağrıyı tüm kol bölgesinde tanımlayan vakalardır. Hangi kasa ait bir tendinit tanısı olduğunu bilmemekte tedaviyi en çok zorlaştıran bir durumdur. Bazen de hiç tanı konulamadığında ‘overuse yaralanması’ terimi ile karşılaşırız. Bu terim ‘çok kullanım’ anlamına gelmektedir ki bu sadece problem etyolojisine işaret eder. Bu durumda çoğu zaman hastanın problemi tam anlaşılmamakta ve tedavisi eksik kalmaktadır. Terapistlerin görevi probleme yol açan durumları tespit ederek şüphe duyduğu durumlarda doktor ile iletişime geçmesi ve icracı için doğru bir rehabilitasyon programı çizmesidir. Kişinin bir bölgesinde ağrı olması problemin o bölgeden kaynaklandığını göstermemektedir. Travma gibi bir durumda tanı bellidir ve terapist ona uygun değerlendirmeleri seçer. Ancak icracıya bağlı yaralanmalarda değerlendirme dikkatli bir analizi içermektedir.

Değerlendirmede daha önce bahsettiğimiz tüm risk faktörleri ile ilgili bilgi alınmalıdır. Şu sorular yol gösterici olabilir:

1-) Kaç yıldır enstrüman (kaç enstrüman çaldığı, ana enstrümanın hangisi olduğu bilinmelidir) çalıyorsunuz?
2-) Enstrümanı ne seviyede çalıyorsunuz?(profesyonel, amatör, öğrenci gibi)
3-) Enstrümanda sık değişim yapıyor musunuz, son zamanlarda enstrümanda bir değişiklik yaptınız mı?
4-) Hangi okuldan mezunsunuz? Öğretmeninizde bir değişim oldu mu?
5-) Toplam çalma süreniz ne kadar?
6-) Çalışma programınız nasıl? (dinlenme araları, bir seferde çalma süresi, haftalık plan)
7-) Repertuar değişikliği oldu mu? (stil, zorluk vb.)
8-) Tekniğinizde bir değişiklik oldu mu?
9-) Problemleriniz çalmanızı ne kadar etkiliyor? Bu sorular dışında hikaye temel değerlendirme prensipleri göz önüne alınarak sorgulanmalıdır.

FİZİKSEL MUAYENE:

Fiziksel muayenede fizyoterapist, tanıya özel değerlendirmelerini seçer ve uygulamasını yapar. Bu kısımda sadece icracıya özgü dikkat edilmesi gereken hususlara değinilecektir. Ağrıyı doğru analiz etmek önemlidir. İcracının ağrısını değerlendirirken Görsel Analog Skalası yanında vücut diyagramı kullanmak faydalı olacaktır. Ağrının, yeri, tipi, nasıl ne zaman ortaya çıktığı, ne zaman azaldığı bilinmelidir. Yorgunluk ayrıca sorgulanması gereken bir parametredir. Postür analizi en önemli değerlendirmelerden biridir. Statik postür analizi, statik çalma postürü analizi ve performans postür analizi ayrı ayrı yapılmalıdır. Gözlem yoluyla çok sık performans postür analizi yapıldığında duruş problemlerini ve teknik hataları hızlı bir şekilde fark etme olanağı olmaktadır. İyi bir analiz ancak o çalgının gerektirdiği duruş bilindiğinde gerçekleşebilir. En ideal analiz yöntemi video veya fotoğraf kaydı alıp tekrar analiz yapmaktır. Anatomik varyasyonlar incelenmelidir. Intertendinöz bağlantılar klinik testlerle veya tendon subluksasyonları gözlem yoluyla tespit edilebilmektedir. Ayrıca hipermobilite veya eklem laksitesi değerlendirilmelidir. İcracı için özellikle dengeli kas gücü, esneklik ve dayanıklılık önemlidir. Gerekli görülen kasların kuvvetine, esnekliğe bakılmalıdır. Endurans ve hız değerlendirmesi yapılmalıdır. Çevresel faktörler ve psikososyal durum mutlaka sorgulanmalı ve analiz edilmelidir. Burada önemli olan klinik muhakeme yapabilme becerisidir. Değerlendirmede unutulmaması gereken konu icrarcı çalgısı ile birlikte değerlendirilmelidir.

REHABİLİTASYON:

Genel olarak baktığımızda tek bir bulgu için uygulanan tek bir fiziksel ajan veya tedavi yöntemi, icracının problemini ortadan kaldırmaz. İcracının da sağlığını koruması ve problemlerin üstesinden gelmesi için stratejiler geliştirmesi gerekmektedir. İcracılar eğitim ve profesyonel hayatları boyunca sağlıkla ilgili bir eğitim, yaralanma sonrası iyileşme veya potansiyel yaralanma risklerini en aza indirmek için bir yardım veya tavsiye almazlar. Veya kendi performasyonlarını korumak için sporcular gibi düzenli fiziksel aktivite ve eğitim programlarına katılmazlar. Bu nedenle öncelikle önleme adına yapılması gerekenler eğitim ve düzenlemelerdir. Fizyoterapist nöroloji, kardiyovasküler veya iskelet sistemi ile ilişkili problemlerde nasıl bir program çizeceğini bilmektedir. Ancak icracı rehabilitasyonunda önemli nokta tedavinin bir parçası olarak önlemeye yönelik eğitim programlarının ve etkili müdahale stratejilerinin planlanmasıdır. Prensip olarak rehabilitasyon programı içinde eğitim, aktivite düzenlemesi, doğru programın öğretilmesi, iyi besin ve sıvı alımı, egzersiz eğitimi, ergonomik adaptasyon yer almalıdır. Bu program ancak doktor, fizyoterapist, ergoterapist, eğitimci, beslenme uzmanı, tasarımcı ve ilişkili diğer meslekler bir arada çalıştığında etkili biçimde başarılmaktadır. Müzisyen kliniklerinde işleyiş intedisipliner çalışmayı benimsemektedir. İcracı rehabilitasyonunda fizyoterapist özellikle biyomekanik analiz, manuelterapi, egzersiz programı çizme ve uygulama becerilerini yoğun olarak kullanmaktadır. İcracı rehabilitasyonunda en çok Mulligan tekniğini ve Kinesio bantlama kullanılmaktadır. İcracıya özgü genel yaklaşımlardan bahsedilecektir.

TENDİNOPATİDE PRENSİPLER:

Hasta eğitimi, ergonomik tavsiye, aktivite modifikasyonu, biyomekanik düzgünlük sağlamaya yönelik yaklaşımlar, soğuk, uygun elektroterapi uygulaması, kuru iğneleme, kuvvetlendirme, germe, myofasyal gevşetme, ortezle pozisyonlama, doktorların vereceği nonsteroid antinflamatuar ilaçlar, lokal steroid enjeksiyonlar ve en son çare cerrahi tedavi seçenekleri arasındadır. Yeterli rehabilitasyon koşulları tam eklem hareket açıklığı, kas veya tendonda palpasyonla minimum ağrı, maksimum kavrama kuvvetinin makul miktarda kazanımı, iyi endurans oranları ve yüksek seviye koordinasyondur. Bu parametrelere icra performansını dikkate alarak bakmak gereklidir. İcracı bir an önce çalmaya dönmek istediğinden sabırsız bir tavır sergileyebilir. Bu nedenle kişi iyileşme sürecinin farkında olmalı; tam bir iyileşmenin haftalardan ziyade aylar içinde gerçekleşebileceğini öğrenmelidir. En etkin ve kalıcı tedavinin anahtar noktası problemi tetikleyen veya neden olan işin yapılma şeklinin modifiye edilmesidir.

HİPERMOBİLİTİDE / EKLEM LAKSİTESİNDE PRENSİPLER:

Eklem laksitesi ve hatta hipermobilitesi olan icracı sayısı fazladır. Eklem instabilitesi ile mücadele etmek için hem intrinsik hem de ekstrinsik kaslar sıklıkla stres altındadır. Eklem hareketinin fazla olması yumuşak dokuda strese ve tünel içi fazla basınca neden olur, bu nedenle bir risk faktörüdür. Hastalar için rehabilitasyon programının en büyük yararı güç kazanmaktadır. Stabilite ve kuvvetlendirme egzersizleri eklem çevresi kontraksiyonunu destekler. Çalgı üzerinde veya çalgı dışında izometrik kuvvetlendirme ve propriosepsiyon egzersizleri bu amacı gerçekleştirmede yardımcı olabilir. Thera-putty egzersizleri intrinsik kas gücünü ve proprioseptif farkındalığı arttırmak için önemlidir. Çalgıdan uzakta egzersizlerde önce ağrısız açıklıkta izometrik kas kontraksiyonu sağlayan stabilite egzersizleri tercih edilmelidir. Daha sonra rehabilitasyonda konsentrik ve egzentrik kuvvetlendirmeye geçilebilir. Egzersizler hiçbir zaman hipermobil açıklığa ulaşmamalıdır; örneğin dirsek çevresini ilgilendiren yaklaşımlarda kişi dirseği hafif fleksiyonda tutabilir. Ayrıca geçici destekler, duyumotor eğitim, eklemi iyi kullanma hedefli hasta eğitimi önemlidir. Geçici destekler eklemi nötral pozisyonda desteklenmektedir. Kuvvet artıp bulgu azaldıkça yavaş yavaş bırakılmalıdır.

FOKAL DİSTONİDE PRENSİPLER:

Fokal distonide problemi ortaya çıkartan mekanizma anlaşılmalıdır. Bu hastalıkta fizyoterapistlerin yaptığı en büyük yanlış sadece distonik bölgeye odaklanmak ve kasa yönelik spesifik müdahale yapmaktır. Halbuki merkezi sinir sistemine yönelik bir yaklaşımda izlenmelidir. Kesin bir tedavi yöntemi olmamakla birlikte yapılabilecek müdahaleleri şöyle sıralayabiliriz; . Duyu yeniden eğitimi; duyu ayırımına odaklanmalıdır. . Duyu-motor düzenleme; hem motor hem duysal açıdan yeniden kontrol eğitimi verilir. . Pedogojik yeniden öğrenme; tekniğin yavaşlatılması, doğru geri bildirimle öğrenme . Immobilizasyon; motor performansı durdurup ekstremiteden gelen aferent bilgiyi azaltmak . Destekleyici yaklaşımlar ; yardımcı cihaz kullanımı, çalgı modifikasyonu, gevşeme teknikleri ve psikoterapi Ayna tedavisi ile birlikte pedagojik yeniden öğrenmeye odaklanılmaktadır. Ayrıca gevşeme ve vücut farkındalığı da tedavi programlarına eklenilmektedir.

SİNİR SIKIŞMASINDA PRENSİPLER:

Akut sıkışma bulguları ya çalma sırasında yanlış eklem pozisyonundan ya da çalmanın gerektirdiği yüklerden kaynaklanmaktadır. Böyle bir durumda çalma pozisyonunun veya çalışma şaklinin-programının düzeltilmesi gereklidir. Nöromüsküler eğitim için biofeedback kullanılabilir. Diyabet, tiroid veya böbrek hastalığı, hormonel problemler gibi hastalıklar nedeniyle var olan sinir sıkışmalarında icracı fizyoterapiye devam ederken sistemik hastalığına yönelik tedavisini de ihmal etmemelidir. Böyle bir durumda tedavi programına aerobik egzersiz eklemenin büyük faydası vardır. Kaynaklar sinir sıkışmalarında ortez kullanımı önerse de yanlış kullanımından dolayı ortezle immobilizasyonu icracı tedavisinde yazar tarafından çok fazla tercih edilmemektedir. Ancak yumuşak splint ile çalma sırasında doğru pozisyonlamanın öğretilmesi, aşırı hareketleri engellemesi bakımından bir ajan olarak kullanılabilir. Splint kullanmayı tercih ediyorsanız unutulmaması gereken konu splintin eklemi tünelde daha fazla basınca sokmamasıdır. Örneğin karpal tünel sendromu olan bir kişide splintin el bileğini 5 dereceden fazla bir ekstansiyona getirmemesi gerekmektedir. Kutanöz duyarlılığın soğukta azaldığı dolayısıyla parmakların çalgıya daha fazla basınç uygulayabileceği, sıvı vizkozitesinde artış olacağı, sinir ileitminde azalma olacağı, kan akımının vazokonstrüksiyon nedeniyle azalacağı akılda tutulmalıdır. Sinir sıkışmasında zaten az olan duyarlılık vücut yapıları soğuktan daha fazla etkilenir. Bu nedenle bu etkileri azaltmak, daha fazla yaralanmayı önlemek adına her türlü gerekli önlem alınmalıdır; termal eldiven giyilmesi, ortama ısıtıcı konulması, ısınma egzersizleri gibi Kubital tünel sendromunda dirseğin aşırı fleksiyonu günlük hayatın içinde de engellenmelidir. Genellikle fark ettiğimiz icra sırasında aşırı fleksiyonda olan dirseğin günlük yaşamda da aşırı fleksiyonda tutulma eğilimidir. Özellikle uyku sırasında dirsek tam fleksiyonda yatan hastalar için gece splinti faydalı olmaktadır.

GENEL PRENSİPLER:

Genel fiziksel kondüsyon kazanılması her icracı için gerekli olmaktadır. Genel aerobik ve güçlendirme programlarına katılmanın bile icracıların genel performansını yükselttiği gösterilmiştir. Progresif egzersiz programlarında özellikle omuz, boyun, abdominal, sırt, lumbopelvik bölge enduransı geliştirilmeye çalışılır. Daha sonra motor kontrol çalışılmalıdır. Zayıflamış stabilite kaslarının nasıl aktive edileceği öğretilirken daha sonra bu kasların işe özel ve fonksiyonel tavırda kullanılması sağlanır. Fiziksel ajan, elektroterapi, splintleme, egzersiz, duyu eğitimi, postüral eğitim, solunum egzersizleri, masaj, mobilizasyon, manipülasyon teknikleri, sinir kaydırma egzersizleri gibi modaliteler fizyoterapistin çizdiği program doğrultusunda kullanılabilir. İcracı rehabilitasyonu dediğimiz zaman bildiğimiz modalitelere ek olarak kullanılması gereken modalite çalgının kendisidir. Çalgıya özgü tedavi içinde biofeedback ile eğitim, çalgı adaptasyonları, çalgı ile egzersiz, çalma süresinin ayarlanması örnekleri verilebilir. İcracı ağrıyı yaratan (icra ile ilişkili, icradan bağımsız veya günlük yaşam aktiviteleri ile ilgili) durumları iyi algılamalıdır. Böylece aktiviteyi engelleyerek veya en azından modifiye ederek; ağrılı uyaranlardan kurtulabilir. Terapistler, burada kişinin psikososyal durumunu da dikkate alarak yol gösterici olmalı. Ayrıca icracının iyi olma halini destekleyen sağlıklı yaşam ve sağlıklı çalışma programını öğretmede de rehberlik etmeli. İyi bir çalışma programının düzenli çalışma saatleriyle birlikte dinlenme aralarını ve çalma öncesi ve sonrasında uygun, yeterli ve dikkatli seçilmiş bir ısınma/soğuma programını içermesi gerektiği söylenebilir.

KAYNAKLAR:
Fizyoterapi Rehabilitasyon Ortopedik Rehabilitasyon Pediatrik Rehabilitasyon - Cilt 2- Hipokrat Yayın

Profesyonel müzisyenler arasında kas-iskelet sistemi şikayetlerinin ortaya çıkması: sistematik bir derleme 2016; 89: 373-396]]> İCRACI (MÜZİSYEN) REHABİLİTASYONU

GİRİŞ:
Müzisyenler, yüksek bir zihinsel ve fiziksel efor gerektiren ince ayrıntılarla dolu işlerini sürdürmek için günde en az 4-5 saat çalışan, kol ve ellerine adeta yeni bir kas hafızası yerleştiren kişilerdir. Çalgı çalmak, vücuttan istenen hareket bileşenleri nedeniyle başlı başına stres faktörüdür. Müziksel aktivite ayrıca bir iş haline geldiği zaman, performansın gerektirdiği fiziksel ve mental gereksinimler kişinin sağlığını etkilemeye başlar. Çalgının kendisi icracının anormal bir postür almasına neden olabilir; bu da biyomekanik strese yol açar. Ayrıca icracının vücudu ve çalgı birbirine uyumlu olmadığı zaman biyomekanik stres daha da fazla olabilir. Dolayısıyla anormal postür ve uzamış çalma süresi kolayca kas iskelet ağrısı ve doku hasarına yol açmaktadır.

[Resim: 6v7ejx4.jpg]

ÜFLEMELİ (NEFESLİ) ÇALGI ÇALANLARDA PROBLEMLER:
Üflemeli çalgılarda diğer çalgılardan farklı olarak dudak ve çene çevresi kasların da uzun süre kullanılması gerekir. Postür problemlerinin solunum kapasitesini de düşürebileceği akılda tutulmalıdır. Tahta Üflemeli Çalgılar: flüt, klarnet, obua, saksafon ve fagot bu gruba girmektedir. Ağrı, sıklıkla çalgıyı destekleyen bölgelerdir. Flüt çalanlarda trapez, skalen ve deltoid kasları zorlanmaktadır. Flütçülerde üst gövde ve belde ağrıya sık rastlanmaktadır. Flüt pozisyonuna göre farklı problemler görülebilir. Eğer sağ omuz gevşek ve baş, boyun sağa doğru lateral fleksiyonda ise servikal problemler; eğer baş düz, omuz abduksiyonda ise omuzda tendinit, sıkışma sendromu veya tetik noktalarda ağrı görülmektedir. Flütü horizontal tutanlarda daha fazla boyun ve çene ağrısı bulunmaktadır. Boyunda mekanik daralmalar nedeniyle sinir sıkışmalarına sıklıkla rastlanmaktadır. İşaret parmağında hiperekstansiyonda flütü desteklemesi radyal sinir sıkışmasına neden olabilir. Klarnet, obua ve kornoda sağ el problemleri daha fazladır. Askılar nedeniyle boyun ağrıları ve sinir sıkışması görülebilmektedir. Bakır Üflemeli Çalgılar: bu çalgılar arasında korno, trompet, trombon ve tuba yer almaktadır. Bu çalgılarda yüz gibi küçük kas gruplarında problem yaşanmaktadır. Çalgıyı taşımaya bağlı olarak problemler daha çok sol tarafta ve üst sırt, omuzlar ve boyundadır. Trombonistlerde sağ kolda tekrarlı fleksiyon ve ekstansiyon yapılması ulnar sinir problemlerine neden olmaktadır. Icracıya ait yapısal faktörler de dikkate alınmalıdır. Anatomik varyasyonlar, hipermobilite, antropometrik özellikler nedeniyle icra sırasında problem yaşayan birçok müzisyen vardır. Hatta distoni etyolojisinde tendon bileşkelerinin olduğu görüşü savunulmaktadır. Tekrarlı travma yaratan başka bir alışkanlığın olması veya yanlış spor yapma da icra dışında kişiyi yaralanmaya maruz bırakan durumlardandır.

İNTRİNSİK FAKTÖRLER:

1-)Yaş: Daha çok 30 yaş üstü kişiler risk altındadır. İcracılarda yaş artışı ile beraber tendinopati en fazla omuz bölgesinde görülmektedir.
2-)Beslenme: Besin değerleri düşük kişiler daha fazla etkilenir.
3-)Anatomik varyasyon: Daha uzun tendona sahip veya bir tendon kılıfında iki tendonu olan kişiler daha fazla etkilenir.
4-)Eklem laksitesi: Hipermobilite sahibi kişiler daha fazla etkilenir.
5-)Cinsiyet: Kadınlar daha fazla etkilenir. 6-)Sistemik hastalık: Diabetik hastalar daha sık etkilenir.

EKSTRİNSİK FAKTÖRLER:

1-)Meslek: Tekrarlı hareketler, riskli çevre
2-)Sport/hobi: Dirençli tekrarlı hareketler veya uzun süre sürdürülen postür.
3-)Fiziksel yük: Ağır yüklerin tekrarlı olarak kaldırılması.
4-)Ekipman: Ekipmanın kötü kalitede olması veya kişiye uygun olmaması
5-)İş yükünde hızlı artış: İş yükünün yoğun, hızlandırılmış ve baskı altında yapılması
6-)Çevre: Çok soğuk ve çok sıcak olması

DEĞERLENDİRME:

Kas-iskelet sistemi yaralanması olan icracı fizyoterapiye yönlendirildiğinde çoğunlukla karşılaştığımız tendinit tanısı ile gelen ancak ağrıyı tüm kol bölgesinde tanımlayan vakalardır. Hangi kasa ait bir tendinit tanısı olduğunu bilmemekte tedaviyi en çok zorlaştıran bir durumdur. Bazen de hiç tanı konulamadığında ‘overuse yaralanması’ terimi ile karşılaşırız. Bu terim ‘çok kullanım’ anlamına gelmektedir ki bu sadece problem etyolojisine işaret eder. Bu durumda çoğu zaman hastanın problemi tam anlaşılmamakta ve tedavisi eksik kalmaktadır. Terapistlerin görevi probleme yol açan durumları tespit ederek şüphe duyduğu durumlarda doktor ile iletişime geçmesi ve icracı için doğru bir rehabilitasyon programı çizmesidir. Kişinin bir bölgesinde ağrı olması problemin o bölgeden kaynaklandığını göstermemektedir. Travma gibi bir durumda tanı bellidir ve terapist ona uygun değerlendirmeleri seçer. Ancak icracıya bağlı yaralanmalarda değerlendirme dikkatli bir analizi içermektedir.

Değerlendirmede daha önce bahsettiğimiz tüm risk faktörleri ile ilgili bilgi alınmalıdır. Şu sorular yol gösterici olabilir:

1-) Kaç yıldır enstrüman (kaç enstrüman çaldığı, ana enstrümanın hangisi olduğu bilinmelidir) çalıyorsunuz?
2-) Enstrümanı ne seviyede çalıyorsunuz?(profesyonel, amatör, öğrenci gibi)
3-) Enstrümanda sık değişim yapıyor musunuz, son zamanlarda enstrümanda bir değişiklik yaptınız mı?
4-) Hangi okuldan mezunsunuz? Öğretmeninizde bir değişim oldu mu?
5-) Toplam çalma süreniz ne kadar?
6-) Çalışma programınız nasıl? (dinlenme araları, bir seferde çalma süresi, haftalık plan)
7-) Repertuar değişikliği oldu mu? (stil, zorluk vb.)
8-) Tekniğinizde bir değişiklik oldu mu?
9-) Problemleriniz çalmanızı ne kadar etkiliyor? Bu sorular dışında hikaye temel değerlendirme prensipleri göz önüne alınarak sorgulanmalıdır.

FİZİKSEL MUAYENE:

Fiziksel muayenede fizyoterapist, tanıya özel değerlendirmelerini seçer ve uygulamasını yapar. Bu kısımda sadece icracıya özgü dikkat edilmesi gereken hususlara değinilecektir. Ağrıyı doğru analiz etmek önemlidir. İcracının ağrısını değerlendirirken Görsel Analog Skalası yanında vücut diyagramı kullanmak faydalı olacaktır. Ağrının, yeri, tipi, nasıl ne zaman ortaya çıktığı, ne zaman azaldığı bilinmelidir. Yorgunluk ayrıca sorgulanması gereken bir parametredir. Postür analizi en önemli değerlendirmelerden biridir. Statik postür analizi, statik çalma postürü analizi ve performans postür analizi ayrı ayrı yapılmalıdır. Gözlem yoluyla çok sık performans postür analizi yapıldığında duruş problemlerini ve teknik hataları hızlı bir şekilde fark etme olanağı olmaktadır. İyi bir analiz ancak o çalgının gerektirdiği duruş bilindiğinde gerçekleşebilir. En ideal analiz yöntemi video veya fotoğraf kaydı alıp tekrar analiz yapmaktır. Anatomik varyasyonlar incelenmelidir. Intertendinöz bağlantılar klinik testlerle veya tendon subluksasyonları gözlem yoluyla tespit edilebilmektedir. Ayrıca hipermobilite veya eklem laksitesi değerlendirilmelidir. İcracı için özellikle dengeli kas gücü, esneklik ve dayanıklılık önemlidir. Gerekli görülen kasların kuvvetine, esnekliğe bakılmalıdır. Endurans ve hız değerlendirmesi yapılmalıdır. Çevresel faktörler ve psikososyal durum mutlaka sorgulanmalı ve analiz edilmelidir. Burada önemli olan klinik muhakeme yapabilme becerisidir. Değerlendirmede unutulmaması gereken konu icrarcı çalgısı ile birlikte değerlendirilmelidir.

REHABİLİTASYON:

Genel olarak baktığımızda tek bir bulgu için uygulanan tek bir fiziksel ajan veya tedavi yöntemi, icracının problemini ortadan kaldırmaz. İcracının da sağlığını koruması ve problemlerin üstesinden gelmesi için stratejiler geliştirmesi gerekmektedir. İcracılar eğitim ve profesyonel hayatları boyunca sağlıkla ilgili bir eğitim, yaralanma sonrası iyileşme veya potansiyel yaralanma risklerini en aza indirmek için bir yardım veya tavsiye almazlar. Veya kendi performasyonlarını korumak için sporcular gibi düzenli fiziksel aktivite ve eğitim programlarına katılmazlar. Bu nedenle öncelikle önleme adına yapılması gerekenler eğitim ve düzenlemelerdir. Fizyoterapist nöroloji, kardiyovasküler veya iskelet sistemi ile ilişkili problemlerde nasıl bir program çizeceğini bilmektedir. Ancak icracı rehabilitasyonunda önemli nokta tedavinin bir parçası olarak önlemeye yönelik eğitim programlarının ve etkili müdahale stratejilerinin planlanmasıdır. Prensip olarak rehabilitasyon programı içinde eğitim, aktivite düzenlemesi, doğru programın öğretilmesi, iyi besin ve sıvı alımı, egzersiz eğitimi, ergonomik adaptasyon yer almalıdır. Bu program ancak doktor, fizyoterapist, ergoterapist, eğitimci, beslenme uzmanı, tasarımcı ve ilişkili diğer meslekler bir arada çalıştığında etkili biçimde başarılmaktadır. Müzisyen kliniklerinde işleyiş intedisipliner çalışmayı benimsemektedir. İcracı rehabilitasyonunda fizyoterapist özellikle biyomekanik analiz, manuelterapi, egzersiz programı çizme ve uygulama becerilerini yoğun olarak kullanmaktadır. İcracı rehabilitasyonunda en çok Mulligan tekniğini ve Kinesio bantlama kullanılmaktadır. İcracıya özgü genel yaklaşımlardan bahsedilecektir.

TENDİNOPATİDE PRENSİPLER:

Hasta eğitimi, ergonomik tavsiye, aktivite modifikasyonu, biyomekanik düzgünlük sağlamaya yönelik yaklaşımlar, soğuk, uygun elektroterapi uygulaması, kuru iğneleme, kuvvetlendirme, germe, myofasyal gevşetme, ortezle pozisyonlama, doktorların vereceği nonsteroid antinflamatuar ilaçlar, lokal steroid enjeksiyonlar ve en son çare cerrahi tedavi seçenekleri arasındadır. Yeterli rehabilitasyon koşulları tam eklem hareket açıklığı, kas veya tendonda palpasyonla minimum ağrı, maksimum kavrama kuvvetinin makul miktarda kazanımı, iyi endurans oranları ve yüksek seviye koordinasyondur. Bu parametrelere icra performansını dikkate alarak bakmak gereklidir. İcracı bir an önce çalmaya dönmek istediğinden sabırsız bir tavır sergileyebilir. Bu nedenle kişi iyileşme sürecinin farkında olmalı; tam bir iyileşmenin haftalardan ziyade aylar içinde gerçekleşebileceğini öğrenmelidir. En etkin ve kalıcı tedavinin anahtar noktası problemi tetikleyen veya neden olan işin yapılma şeklinin modifiye edilmesidir.

HİPERMOBİLİTİDE / EKLEM LAKSİTESİNDE PRENSİPLER:

Eklem laksitesi ve hatta hipermobilitesi olan icracı sayısı fazladır. Eklem instabilitesi ile mücadele etmek için hem intrinsik hem de ekstrinsik kaslar sıklıkla stres altındadır. Eklem hareketinin fazla olması yumuşak dokuda strese ve tünel içi fazla basınca neden olur, bu nedenle bir risk faktörüdür. Hastalar için rehabilitasyon programının en büyük yararı güç kazanmaktadır. Stabilite ve kuvvetlendirme egzersizleri eklem çevresi kontraksiyonunu destekler. Çalgı üzerinde veya çalgı dışında izometrik kuvvetlendirme ve propriosepsiyon egzersizleri bu amacı gerçekleştirmede yardımcı olabilir. Thera-putty egzersizleri intrinsik kas gücünü ve proprioseptif farkındalığı arttırmak için önemlidir. Çalgıdan uzakta egzersizlerde önce ağrısız açıklıkta izometrik kas kontraksiyonu sağlayan stabilite egzersizleri tercih edilmelidir. Daha sonra rehabilitasyonda konsentrik ve egzentrik kuvvetlendirmeye geçilebilir. Egzersizler hiçbir zaman hipermobil açıklığa ulaşmamalıdır; örneğin dirsek çevresini ilgilendiren yaklaşımlarda kişi dirseği hafif fleksiyonda tutabilir. Ayrıca geçici destekler, duyumotor eğitim, eklemi iyi kullanma hedefli hasta eğitimi önemlidir. Geçici destekler eklemi nötral pozisyonda desteklenmektedir. Kuvvet artıp bulgu azaldıkça yavaş yavaş bırakılmalıdır.

FOKAL DİSTONİDE PRENSİPLER:

Fokal distonide problemi ortaya çıkartan mekanizma anlaşılmalıdır. Bu hastalıkta fizyoterapistlerin yaptığı en büyük yanlış sadece distonik bölgeye odaklanmak ve kasa yönelik spesifik müdahale yapmaktır. Halbuki merkezi sinir sistemine yönelik bir yaklaşımda izlenmelidir. Kesin bir tedavi yöntemi olmamakla birlikte yapılabilecek müdahaleleri şöyle sıralayabiliriz; . Duyu yeniden eğitimi; duyu ayırımına odaklanmalıdır. . Duyu-motor düzenleme; hem motor hem duysal açıdan yeniden kontrol eğitimi verilir. . Pedogojik yeniden öğrenme; tekniğin yavaşlatılması, doğru geri bildirimle öğrenme . Immobilizasyon; motor performansı durdurup ekstremiteden gelen aferent bilgiyi azaltmak . Destekleyici yaklaşımlar ; yardımcı cihaz kullanımı, çalgı modifikasyonu, gevşeme teknikleri ve psikoterapi Ayna tedavisi ile birlikte pedagojik yeniden öğrenmeye odaklanılmaktadır. Ayrıca gevşeme ve vücut farkındalığı da tedavi programlarına eklenilmektedir.

SİNİR SIKIŞMASINDA PRENSİPLER:

Akut sıkışma bulguları ya çalma sırasında yanlış eklem pozisyonundan ya da çalmanın gerektirdiği yüklerden kaynaklanmaktadır. Böyle bir durumda çalma pozisyonunun veya çalışma şaklinin-programının düzeltilmesi gereklidir. Nöromüsküler eğitim için biofeedback kullanılabilir. Diyabet, tiroid veya böbrek hastalığı, hormonel problemler gibi hastalıklar nedeniyle var olan sinir sıkışmalarında icracı fizyoterapiye devam ederken sistemik hastalığına yönelik tedavisini de ihmal etmemelidir. Böyle bir durumda tedavi programına aerobik egzersiz eklemenin büyük faydası vardır. Kaynaklar sinir sıkışmalarında ortez kullanımı önerse de yanlış kullanımından dolayı ortezle immobilizasyonu icracı tedavisinde yazar tarafından çok fazla tercih edilmemektedir. Ancak yumuşak splint ile çalma sırasında doğru pozisyonlamanın öğretilmesi, aşırı hareketleri engellemesi bakımından bir ajan olarak kullanılabilir. Splint kullanmayı tercih ediyorsanız unutulmaması gereken konu splintin eklemi tünelde daha fazla basınca sokmamasıdır. Örneğin karpal tünel sendromu olan bir kişide splintin el bileğini 5 dereceden fazla bir ekstansiyona getirmemesi gerekmektedir. Kutanöz duyarlılığın soğukta azaldığı dolayısıyla parmakların çalgıya daha fazla basınç uygulayabileceği, sıvı vizkozitesinde artış olacağı, sinir ileitminde azalma olacağı, kan akımının vazokonstrüksiyon nedeniyle azalacağı akılda tutulmalıdır. Sinir sıkışmasında zaten az olan duyarlılık vücut yapıları soğuktan daha fazla etkilenir. Bu nedenle bu etkileri azaltmak, daha fazla yaralanmayı önlemek adına her türlü gerekli önlem alınmalıdır; termal eldiven giyilmesi, ortama ısıtıcı konulması, ısınma egzersizleri gibi Kubital tünel sendromunda dirseğin aşırı fleksiyonu günlük hayatın içinde de engellenmelidir. Genellikle fark ettiğimiz icra sırasında aşırı fleksiyonda olan dirseğin günlük yaşamda da aşırı fleksiyonda tutulma eğilimidir. Özellikle uyku sırasında dirsek tam fleksiyonda yatan hastalar için gece splinti faydalı olmaktadır.

GENEL PRENSİPLER:

Genel fiziksel kondüsyon kazanılması her icracı için gerekli olmaktadır. Genel aerobik ve güçlendirme programlarına katılmanın bile icracıların genel performansını yükselttiği gösterilmiştir. Progresif egzersiz programlarında özellikle omuz, boyun, abdominal, sırt, lumbopelvik bölge enduransı geliştirilmeye çalışılır. Daha sonra motor kontrol çalışılmalıdır. Zayıflamış stabilite kaslarının nasıl aktive edileceği öğretilirken daha sonra bu kasların işe özel ve fonksiyonel tavırda kullanılması sağlanır. Fiziksel ajan, elektroterapi, splintleme, egzersiz, duyu eğitimi, postüral eğitim, solunum egzersizleri, masaj, mobilizasyon, manipülasyon teknikleri, sinir kaydırma egzersizleri gibi modaliteler fizyoterapistin çizdiği program doğrultusunda kullanılabilir. İcracı rehabilitasyonu dediğimiz zaman bildiğimiz modalitelere ek olarak kullanılması gereken modalite çalgının kendisidir. Çalgıya özgü tedavi içinde biofeedback ile eğitim, çalgı adaptasyonları, çalgı ile egzersiz, çalma süresinin ayarlanması örnekleri verilebilir. İcracı ağrıyı yaratan (icra ile ilişkili, icradan bağımsız veya günlük yaşam aktiviteleri ile ilgili) durumları iyi algılamalıdır. Böylece aktiviteyi engelleyerek veya en azından modifiye ederek; ağrılı uyaranlardan kurtulabilir. Terapistler, burada kişinin psikososyal durumunu da dikkate alarak yol gösterici olmalı. Ayrıca icracının iyi olma halini destekleyen sağlıklı yaşam ve sağlıklı çalışma programını öğretmede de rehberlik etmeli. İyi bir çalışma programının düzenli çalışma saatleriyle birlikte dinlenme aralarını ve çalma öncesi ve sonrasında uygun, yeterli ve dikkatli seçilmiş bir ısınma/soğuma programını içermesi gerektiği söylenebilir.

KAYNAKLAR:
Fizyoterapi Rehabilitasyon Ortopedik Rehabilitasyon Pediatrik Rehabilitasyon - Cilt 2- Hipokrat Yayın

Profesyonel müzisyenler arasında kas-iskelet sistemi şikayetlerinin ortaya çıkması: sistematik bir derleme 2016; 89: 373-396]]> <![CDATA[Sanat ve Fizyoterapi Özel /TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisi 49.Sayısı Yayımda!]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-sanat-ve-fizyoterapi-ozel-theraphysio-online-fizyoterapi-dergisi-49-sayisi-yayimda.html Thu, 29 Feb 2024 19:19:44 +0000 FztAdmin]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-sanat-ve-fizyoterapi-ozel-theraphysio-online-fizyoterapi-dergisi-49-sayisi-yayimda.html [Resim: RucneI.jpg]

TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisinin 49. Sayısı Yayımda!

49. Sayıda Neler Var ?

Sanat ve Fizyoterapi: İyileşmenin Yaratıcı Yolu
Şubat-Mart ortak sayımızda, sanatın ve fizyoterapinin şaşırtıcı ve ilham verici bir şekilde kesiştiği noktaya dalıyoruz. Müziğin iyileştirici gücü, çeşitli sanat dallarının egzersiz alışkanlığı oluşturmada ve tedavilerde etkisi, sanatçılarda rehabilitasyon yaklaşımları gibi konulara değindik. Fizyoterapistler, hastalar, sanatçılar ve bu iki alanın kesiştiği noktada ilgilenen herkes için ideal bir kaynak olan bu sayı, sanatın ve fizyoterapinin bir araya geldiği büyüleyici dünyayı keşfetmenizi sağlayacak. Keyifli okumalar dileriz.

49. Sayıyı Okumak İçin

↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

Şubat-Mart 2024 -- Sayı 49

]]>

TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisinin 49. Sayısı Yayımda!

49. Sayıda Neler Var ?

49. Sayıyı Okumak İçin

↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

Şubat-Mart 2024 -- Sayı 49

]]> <![CDATA[KAS MİMARİSİ]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-kas-mimarisi.html Fri, 23 Feb 2024 15:05:22 +0000 Esmanur Demirci]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-kas-mimarisi.html KAS MİMARİSİ

Her kasın adeta parmak izlerimiz gibi kendine özel; pennasyon açısı, lif uzunluğu, fizyolojik enine kesit alanı gibi özellikleri vardır. İşte bu özellikler, kas kasılmasındaki parametre farklılıklarına neden olmaktadır.

Kas mimarisinden bahsetmeden önce birkaç teorik bilgiyi hatırlayalım.

Hepimizin bildiği üzere vücudumuzda istemli veya istemsiz olarak kastığımız kaslarımız vardır. Kalp kasımız ve düz kaslar istemsiz olarak kasılırken, iskelet kaslarımız istemli olarak kasılır. Ayrıca iskelet kaslarımız reflex denen özel mekanizma ile istemsiz olarak da kasılabilirler. Tüm bu işlevler sinir sistemimiz sayesinde kontrol edilir.

[Resim: 3a3qlih.png]

KAS TÜRLERİ VE FONKSİYONEL ÖZELLİKLERİ

1.ÇİZGİLİ KASLAR
Vücudumuzdaki kasların büyük bir kısmını oluşturan iskelet kasları; kemiklerimizin etrafını sarmalayan kaslardır. Çizgili kas hücrelerinden oluşur ve istemli kasılırlar. Vücudumuzun destek ve hareketinden sorumludurlar. Nispeten daha kısa sürede ve daha hızlı şekilde kasılırlar. İskelet kaslarımızın kasılma işlevi, somatik sinir sistemi sayesinde kontrol edilmektedir.

2.DÜZ KASLAR
İç organlarımızın neredeyse hepsi (kalp kası hariç) bu kas tipinden oluşmaktadır. Adından da anlaşıldığı üzere düz yapıda kas hücrelerinden oluşur ve istemsiz kasılırlar. Düz kas hücrelerinden oluşan organlarımızın kasılmaları, vücut sistemlerinin çalışmasından sorumludurlar. Düz kaslar daha yavaş ve uzun süre kasılabilirler. Düz kaslarımızın kasılma işlevi, otonom sinir sistemi sayesinde kontrol edilmektedir.

3.KALP KASI
Çizgili olduğu halde istemsiz kasıldığı için özel sınıflandırılan kalp kası da yapısal olarak iskelet kaslarına benzer fakat işlevsel olarak düz kaslara benzemektedir. Görevi hepimizin bildiği üzere kanı pompalamaktır. Ve bu kasın diğer çizgili kas türlerinin aksine, kasılmak için somatik sinir sistemine ihtiyacı yoktur. Kalp kası işlevi, otonom sinir sistemi aracılığıyla kontrol edilmektedir.

[Resim: d2y3rmb.jpg]

İSKELET KASI

Bildiğiniz üzere vücudumuzda trapez, gluteus maximus, biceps brachii gibi birçok iskelet kası bulunmaktadır ve bu iskelet kaslarının her biri, küçük küçük kas fasiküllerinin birleşiminden oluşmaktadır. Her bir kas fasikülü ise içerisindeki küçük küçük miyofibrillerin birleşiminden oluşmaktadır ve bu miyofibriller de içerisinde kasılabilir en küçük birimimiz olan SARKOMER i barındırırlar.

[Resim: ambz9wo.png]

SARKOMER

Bir kasın kasılabilen en küçük birimidir. Aktin, miyozin ve titin proteinleri her bir sarkomerin yapısında bulunarak kasılmada rol alırlar ve kayan filamentler teorisine göre; aktin ve miyozin filamentleri, bir takım kimyasal olaylar sonucu, birbirleri üzerinde kayarak kasılma olayını gerçekleştirirler.

Yukarıdaki görselde belirtilen H bandı, I bandı, A bandı gibi bölgeler aslında mikroskobik görüntüleme sırasında ışığın farklı derecelerde kırıldığı alanlardır.

Işığı çok kıran, koyu, miyozin proteinlerinin bulunduğu bölgeye A bandı; ışığı az kıran, açık, aktin proteinlerinin bulunduğu bölgeye ise I bandı denir. A bandının ortasındaki açık renkli bölgeye ise H bandı denir. I bandının ortasında Z çizgileri bulunur. İki Z çizgisinin arasına ise sarkomer denir.

[Resim: o9cfvfy.png]

KASILMANIN KİMYASAL İŞLEYİŞİ

1. MSS tarafından oluşturulan uyarı, motor nöronlar aracılığıyla kasa ulaşır.

2. Uyarı motor uç plaklara aktarılır.

3. Motor uç plaktan ASETİLKOLİN ve NÖRADRENALİN salgılanır. Bu hormonlar kas hücresinin zarında elektriksel yük değişimi oluştururlar.

4. Sarkoplazmik retikulumda bulunan Ca iyonları, aktin miyozin lifleri arasına salınır.

5. Ca iyonlarının etkisiyle miyozin üzerinde bulunan ATPaz enzimi aktifleşir.

6. ATP, ADP ye dönüşür ve enerji açığa çıkar. Oluşan bu enerji ile miyozin aktini sarkomerin ortasına doğru çeker, sarkomerin boyu kısalır ve kas kasılmış olur.

7. Ca sarkoplazmik retikuluma geri döndüğünde ise kas gevşemeye başlar.

İşte bu döngüsel olay, gün içerisinde, çok kısa sürelerde defalarca kez vücudumuzda gerçekleşmektedir.

[Resim: 9mc60aw.png]

MOTOR NÖRON- KAS LİFİ İLİŞKİSİ

Vücudumuzda; kastaki duyusal bilgiyi alıp beyine ileten (Afferent) ve beyinde oluşturulan motor cevabı alıp ilgili kasa ileten (Efferent) reseptörlerimiz vardır.

Kas liflerinin etrafını birtakım Afferent ve Efferent motor reseptörler sarar. Afferent reseptörler kastan aldıkları iletiyi Medulla spinalis’e iletirler ve ileti oradan da beyine iletilir. Beynin ilgili bölgesinde cevap oluşturulduktan sonra bu cevap Efferent nöronlar aracılığıyla ilgili kasa iletilerek kas hareketi gerçekleşmiş olur.

[Resim: fqgptvb.png]

Bazı motor birimlerin fibrilleri, uyarıldıktan sonra, diğerlerine oranla daha çabuk yanıt verir. Bu özelliğe dayanarak fibriller Hızlı Kasılan (Fast Twitch) ve Yavaş Kasılan (Slow Twitch) fibriller olmak üzere ikiye ayrılır.

FT fibrillerin çapı daha büyüktür ve FT fibriller 2 kat daha hızlı sürede en yüksek gerime ulaşıp gevşeyebilir. Yani daha hızlı kasılabilirler. Fakat enduransları azdır. Tip 2a ve Tip 2b lifleri FT dir.

Örneğin Biceps Brachii kası FT fibrillerce yoğun bir kastır.

ST fibriller ise daha dayanıklıdır. Yavaş ve uzun süreli kasılırlar. Tip 1 lifi ST dir.

Örneğin Erektör Spina kası ST fibrillerce yoğun bir kastır.

Bu fibrillerin miktarı ve oranı kişiden kişiye ve kastan kasa değişir. Birçok iskelet kası hem FT hem ST kaslarını içerir. Örneğin Soleus kası daha çok ST içerirken Gastroknemius kası FT içerir.

Genetik olarak FT oranı yüksek bireyler kuvvet ve sürat gerektiren sporlara, ST oranı fazla olan bireyler ise dayanıklılık gerektiren sporlara daha yatkın olur.

Kasları fizyolojik, kimyasal vb. birçok açıdan hatırladık. Hadi şimdi Kas Mimarisi üzerine konuşalım.

[Resim: b0pyikz.png]

KAS MİMARİSİNİN ÖNEMİ

İskelet kası mimarisi, bir kasın kuvvetini ve hareket yeteneğini belirleyen en önemli özelliklerden biridir.

Her kas, mimari tasarımına göre belirli fonksiyonlara daha yatkındır. Kimi kaslar uzun süre kasılmaya yatkınken kimisi patlayıcı şekilde hızlı ama kısa süreli kasılmaya eğilimlidir. İşte bu eğilim, kasın mimari tasarımı ile açıklanmaktadır.

Mimari, kasın işlevini belirleyen birincil belirleyicidir.

Kas mimarisi, kas fonksiyonunun temel belirleyicisi olduğu için, bu yapı ve fonksiyon ilişkisini anlamak büyük öneme sahiptir. Sadece kuvvet üretimi ve hareketin fizyolojik temelini sağlamakla kalmaz, aynı zamanda tendon transfer prosedürlerini içeren cerrahi için bilimsel bir gerekçe sağlamak, elektromiyografik ölçümler sırasında elektrot yerleşimine rehberlik etmek, normal hareketler sırasında kas yaralanmasının mekanik temelini açıklamak ve kas biyopsilerinden elde edilen histolojik örneklerin yorumlanmasına yardımcı olmak için de önemlidir.

Kasların mimari tasarımı, kas liflerinin uzunluğu, pennasyon açısı ve fizyolojik kesit alanı gibi parametrelerden etkilenir. Bu mimari özellikler, kasların güç, hız ve hareket aralığı gibi fonksiyonlarını belirler.

KAS MİMARİSİNİN PARAMETRELERİ

1.KAS TİPİ
2.LİF UZUNLUĞU (LU-FL)
3.PENNASYON AÇISI
4.SARKOMER UZUNLUĞU
5.FİZYOLOJİK ENİNE KESİT ALANI (FEKA)

KAS TİPİ

[Resim: don0jo2.png]

İnsan vücudundaki kas tipleri genel olarak paralel ve pennat olmak üzere iki ana kategoriye ayrılır fakat vücudumuzda; paralel, fusiform, unipennat, bipennat, multipennat, sirküler, konvergent tiplerde kaslar bulunmaktadır.

[Resim: 96o2w9w.png]

Sartorius kası paralel tipte bir kastır. Bunun gibi paralel kasların lifleri hiç açılaşma yapmadan dümdüz uzanırlar. Kas lifleri, kuvvet açığa çıkan eksene paraleldir.

[Resim: g9p7zxp.png]

Biceps Brachii kası fusiform tipte bir kastır. Paralel kaslar kategorisine giren fusiform kaslar daha geniştir, merkezde silindirik şekillidir ve uçlarda incelir. Bu kas tipinde hareket çizgisi, genellikle tendon bağlantı noktaları arasında düz bir çizgide uzanır. Şekli nedeniyle, fusiform kasların ürettiği kuvvet küçük bir alanda yoğunlaşır.

[Resim: gbj3x4i.png]

Flexör Pollicis Longus kası unipennat tipte bir kastır. Pennat kasların hepsinde lifler, hareket ekseni ile aralarında açılaşma yapar. Unipennat tipte, tek yönlü bir şekilde açılaşma mevcuttur.

[Resim: ck0rjq7.png]

Rektus Femoris kası bipennat bir kastır. İki yönlü bir şekilde lif açılaşması mevcuttur.

[Resim: 1jhv4lm.png]

Deltoid kası multipennat bir kastır. Multipennat kaslarda, aynı kasta iki yönden fazla yönlerde lif açılaşmaları mevcuttur.

[Resim: mbepux2.png]

Orbikülaris okuli kası sirküler bir kastır.

[Resim: a3o16kn.png]

Pektoralis Majör kası Konvergent (yakınsak) bir diğer deyişle Triangular (üçgen şeklinde) kas kategorisine girer. Paralel kaslar kategorisine giren konvergent kaslardaki lifler tipik olarak bir tendonda birleşir ve diğer uçta geniş bir alana yelpaze şeklinde yayılır.
Yakınsak kaslar, geniş yapıları nedeniyle diğer paralel liflere kıyasla bağlanma bölgesinde daha zayıf bir çekişe sahiptir. Bu kaslar, liflerin nasıl kasıldığına bağlı olarak çekme yönünü değiştirme yetenekleri nedeniyle çok yönlü olarak kabul edilir.

LİF UZUNLUĞU (FIBER LENGTH)

Kas liflerinin uzunluğu da kasın fonksiyonunda etkilidir. Her kasın kendine has bir lif uzunluğu vardır.

Kasın daha hızlı kontraksiyonunun yani daha fazla patlayıcılığının(maksimal ekskürsiyonunun) altında yatan özellik, kas fibrillerinin uzunluğudur. Fibril uzunluğu arttıkça, kasın kontraksiyon hızı artar.

Hızlı şekilde diz flexionu gerektiren koşma gibi hareketlerde gereken hızı sağlayan hamstring kasından semitendinozus ise en uzun lif uzunluğu olan kaslardan biridir.

Uzun lifli kaslar; hızlı/patlayıcı kontraksiyon yapar fakat düşük kuvvet/ enduransa sahiptir. Mobilite, çeviklik yetenekleri daha fazladır.

-Tip2 kas lifi içerikleri daha yüksek, fazik ve genel kategoriye göre paralel kas gurubundaki kaslar bu lif tipindedir.

Kısa lifli kaslar; yavaş kontraksiyon yapar fakat yüksek kuvvet/ enduransa sahiptir. Stabilite yetenekleri daha fazladır.

-Tip1 kas lifi içerikleri daha yüksek, tonik ve genel kategoriye göre pennat kas gurubundaki kaslar bu lif tipindedir.

[Resim: hfr3omq.png]

Biceps Brachii kası uzun lifler içerir. Gluteal kaslar ise kısa lifler içermektedir.

PENNASYON AÇISI

Kasın merkez aponörozu ile lif yönleri arasındaki açıdır. Pennat Latince de kuş tüyü anlamına gelmektedir. Pennat kasların lif dizilimini gözümüzde kuş tüyü gibi canlandırabiliriz.

Paralel kaslarda pennasyon açısı 0° dir. Pennat kaslarda ise bir açılaşma mevcuttur.

Pennat kaslarda konsantrik kasılma ile orantılı olarak pennasyon açısında artış görülür. Kasılma esnasında lif boyundaki kısalmayla beraber rotasyon da gözlenir.

Bir kasın dinlenik haldeki pennasyon açısı 0-30° dir.

Pennasyon açısı arttıkça, tendona geçen kuvvet miktarı azalır. Yani fibril kısalmasıyla orantılı bir kas kasılması gözlenmez. İşte pennat kasın enduransının yüksek oluşunun sebebi de budur.

Deltoid gibi kaslarda kas lifleri, kas boyuna açı oluşturacak şekilde (pennat) uzanırlar.

Paralel fibrilli kas kasıldığı zaman, kas fibrillerinin kısalmasıyla orantılı olarak kas boyunda kısalma görülür.

Pennat fibrilli kas kasıldığında ise, kasın kısalmasıyla birlikte fibriller, kas-tendon bağlantı noktasında rotasyon yapar ve pennasyon açısı giderek artar.

[Resim: mb6we1s.png]

SARKOMER UZUNLUĞU

Sarkomerin kasılabilen en küçük birimimiz olduğundan yukarıda bahsetmiştik. Sarkomer uzunluğu da kasın fonksiyonunda etkili bir mimari parametredir.

Optimal sarkomer uzunluğu 2,6 Mikrometredir. Bu değerin üstüne çıkılması veya altına inilmesi istenmez çünkü;

Sarkomer uzunluğu yeterince uzun olmazsa aktin ve miyozin fibrilleri üst üste biner ve kayacak yer bulamazlar. Bu yüzden yeteri kadar kasılamazlar. (2,6 dan küçükse)

Sarkomer uzunluğu aşırı uzun olursa aktin ve miyozin fibrilleri birbirinden çok uzaklaşır ve tutunacak yer bulamazlar. Bu yüzden yeteri kadar kasılamazlar. (2,6 dan büyükse)

Yani bir kası kuvvetlendirmek istiyorsak en etkili pozisyonu; ne en kısa ne de en uzun olduğu pozisyon olan ‘midrange’ pozisyonudur. Bu pozisyonda sarkomer uzunluğu korunmuş olur.

[Resim: bnmkt61.png]

FİZYOLOJİK ENİNE KESİT ALANI (FEKA)

Kasın ürettiği kuvvet; kasın fizyolojik enine kesit alanına da (FEKA) bağlıdır.

Buna örnek vermek gerekirse, uzun süre ayakta durma ve itme fazında görev alarak, yüksek kuvvet üretmesi gereken soleus kası alt ekstremitenin en yüksek FEKA’lı kasıdır.

Pennasyon artışı ile FEKA artışı doğru orantılıdır. Pennasyon açısı arttıkça FEKA da artar ve kasın kuvveti de artar. Kasta atrofi dediğimiz şey aslında FEKA artışıdır.

[Resim: 618twvm.png]

Rektus Femoris kası bipennat bir kastır. İki yönlü bir şekilde lif açılaşması mevcuttur.

[Resim: 1jhv4lm.png]

Deltoid kası multipennat bir kastır. Multipennat kaslarda, aynı kasta iki yönden fazla yönlerde lif açılaşmaları mevcuttur.

[Resim: mbepux2.png]

Orbikülaris okuli kası sirküler bir kastır.

[Resim: a3o16kn.png]

KAYNAKÇA

https://avesis.gazi.edu.tr/yayin/cd79a84...cument.pdf

Nigel Palastanga, Roger Soames-Anatomy and Human Movement Structure and Function

Lieber, R. L., & Fridén, J. (2001). Clinical significance of skeletal muscle architecture. Clinical orthopaedics and related research, (383), 140–151. https://doi.org/10.1097/00003086-200102000-00016

Lieber, R. L., & Ward, S. R. (2011). Skeletal muscle design to meet functional demands. Philosophical transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological sciences, 366(1570), 1466–1476. https://doi.org/10.1098/rstb.2010.0316

Frontera, W. R., & Ochala, J. (2015). Skeletal muscle: a brief review of structure and function. Calcified tissue international, 96(3), 183–195. https://doi.org/10.1007/s00223-014-9915-y

Eng, C. M., Smallwood, L. H., Rainiero, M. P., Lahey, M., Ward, S. R., & Lieber, R. L. (2008). Scaling of muscle architecture and fiber types in the rat hindlimb. The Journal of experimental biology, 211(Pt 14), 2336–2345. https://doi.org/10.1242/jeb.017640

Rupert, J. E., Rose, J. A., Organ, J. M., & Butcher, M. T. (2015). Forelimb muscle architecture and myosin isoform composition in the groundhog (Marmota monax). The Journal of experimental biology, 218(Pt 2), 194–205. https://doi.org/10.1242/jeb.107128]]> <![CDATA[Kronik Böbrek Yetmezliği ve FTR]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-kronik-bobrek-yetmezligi-ve-ftr.html Mon, 19 Feb 2024 13:40:45 +0000 ogr.fzt.irem]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-kronik-bobrek-yetmezligi-ve-ftr.html Kronik Böbrek Yetmezliği
Kronik böbrek yetmezliği, böbrek işlevinin ilerleyici şekilde, geriye dönüşü olmaksızın kaybedilmesidir. Glomerül filtrasyon hızının azalması sonucu böbreğin sıvı-elektrolit dengesini ayarlamasında ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik bozulma görülmektedir. Kronik böbrek yetmezliğine neden olan sebepler ırktan ırka ve ülkeden ülkeye değişiklik göstermektedir. Kronik böbrek yetmezliğine eşlik eden hastalıklar, kullanılan ilaçlar, hemodiyaliz tedavisinin yönetimi, diyete uyum ya da uyumsuzluk gibi yaşamı etkileyen durumlar pek çok semptomu beraberinde getirmektedir. Semptom yönetimi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.
Hemodiyaliz hastaları tarafından en sık deneyimlenen semptomlar arasında yorgunluk, nefes darlığı, ağrı, uyku bozuklukları, iştahsızlık, bulantı-kusma, baş dönmesi, kuru ve kaşıntılı cilt, konstipasyon/diyare, ağrı, baş ağrısı, kas krampları, göğüs ağrısı, ödem, emosyonel ve cinsel sorunlar yer almaktadır.
KBY hastaları işini kaybetme, günlük yaşam aktivitelerinde bağımlılık, sakatlık, depresyon, anksiyete, beden imajında değişiklik, finansal problemler, seksüel problemler, sosyal izolasyon, mortalite ve hospitalizasyon riski ile karşı karşıyadır.
Genel nüfusun yaşlanması, hemodiyaliz tedavisi gören hasta sayısında dünya çapında bir artışı beraberinde getirmiştir. Böbrek yetmezliği ilerledikçe hastalarda fiziksel fonksiyon azalır ve düşük fiziksel fonksiyonun mortalite ve diğer olumsuz olaylarla ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.
Hastaların fonksiyonel kapasitelerinin azalması; üremik kardiyomyopati, anemi, kemik hastalıkları, kondüsyonsuzluk, kardiyak ve otonom kontrolün bozulması, iskelet kaslarında güçsüzlük, sosyal ve emosyonel problemler, yorgunluk, diyabetes mellitus ve kardiyovasküler hastalıkların eşlik etmesi nedeniyledir.
Hastaların fiziksel açıdan hareketsiz olması, kapiller yoğunluğun azalması, üremi sonucu gelişen nöropati ve myopati kas gücünde azalmaya neden olmaktadır. Hiperparatiroidizme bağlı damarlarda ve kalp kasında kalsifikasyon oluşması, aterosklerotik risk faktörlerinin varlığı, üremiye bağlı kardiyomyopatinin meydana gelmesi ile kardiyovasküler kapasitede azalma görülür.

Tedavi
Kronik Böbrek Yetmezliği hastalarında diyaliz tedavisi veya renal transplantasyon tedavisi uygulanmaktadır. Klinik yaklaşım süreci şu şekilde ilerlemektedir:
1. Böbreklerin fonksiyonel rezervini saptamak
2. Fonksiyonel kapasiteyi düşüren reversible (geri dönüşebilir) faktörleri düzeltmek
3. İlerlemenin durdurulması/yavaşlatılması
4. Üremik komplikasyonları önlemek ve tedaviyle yaşam süresini, kalitesini artırmak
5. Altta yatan hastalığın tedavisi
6. Fizik tedavi ve rehabilitasyon

Sık Görülen Bazı Semptomlar
KBY’nin ve hemodiyaliz tedavisinin sebep olduğu pek çok semptom bulunmaktadır. Bunun nedeni kronik böbrek yetmezliğine eşlik eden hastalıklar (komorbidite), kullanılan ilaçlar, hemodiyaliz tedavisinin yönetimi, diyete uyum ya da uyumsuzluk gibi durumlar olabilir.

Yorgunluk
KBY hastalarında endokrin sistemindeki değişiklikler, kardiyovasküler sistem ve metabolik süreçlerin etkilenmesi, hemodiyaliz tedavisi nedeni ile yapılan kısıtlamalar, bağımlılık, endişe, ekonomik problemler, aktivitede azalma, sosyal alanların azalması, sağlık profesyonellerinin olumsuz tutumları ve iletişim eksikliği, depresyon, anksiyete, stres gibi birçok biyo-psikososyal faktörler yorgunluğa sebep olmaktadır.
Hastalar aktivite yaparken aralıklı dinlenme ve enerjisinin en yüksek olduğu saatlerde aktivitelerini yapması konusunda bilgilendirilmelidir. Beslenme sırasında az ve sık yeme; sık kullanılan malzemelerin kolay ulaşılabilir yerlere konması; zorlu ve yorucu aktivitelerin en aza indirilmesi, tek seferde yapmak yerine zamana yayılarak yapılması, dinlenme periyotları oluşturulması gibi enerji koruma teknikleri anlatılmalıdır. Egzersiz, yoga, akupresür gibi yöntemler yorgunluğu azalttığı için önerilebilir.

Dispne
Hemodiyaliz hastalarında sıvı-elektrolit dengesinin sürdürülmesinde böbrek işlevlerindeki bozulma sebebiyle gelişen akciğer ödemi, eritropoetin sentezinin azalmasından dolayı ortaya çıkan anemi, gaz alışverişindeki defektler, aşırı sıvı yükü, ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu, hipoventilasyona bağlı hipoksemi, solunum kası disfonksiyonu ve ciddi mekanik yükleme dispne nedenlerindendir.
Solunumun hızı, şekli, akciğer sesleri değerlendirilmelidir. Oksijenizasyon pulse oksimetre ile takip edilebilir. Doktor istemi ile inhaler tedavisi uygulanabilir ve tedavi sırasında ağız bakımının önemi konusunda hasta ve hasta yakını bilgilendirilmelidir. Hastanın yatak başı yükseltilebilir ya da oturması sağlanarak akciğer kapasitesi arttırılabilir. Derin soluk alıp verme egzersizi, büzük dudak solunumu yaptırılabilir. Relaksasyon terapisi, masaj, akapunktur gibi yöntemler dispne için kullanılabilir.

Uyku Düzeninde Bozulma
Hemodiyaliz hastalarının uyku sorunları yaşadıkları sosyal kısıtlamalar, diyet, metabolik değişimler, kas krampları, solunum sıkıntısı, yorgunluk, yaşlılık durumu, kronik metabolik asidoz sonucu hipokapne, periferik nöropati, diyaliz tedavisi ve emosyonel problemler nedeniyle görülmektedir.
Bireyin uyku ile ilgili yaşadığı problemin ne olduğu öncelikli olarak belirlenmelidir. Hastanın uyku örüntüsüne dair detaylı öykü alarak, eşlik eden kronik hastalıkları, uyku problemine neden olabilecek ilaç kullanımını, hastalık durumunu, stres durumunu, çevre koşullarını belirleyerek hastanın uyku sorununa yönelik planlama yapılabilir.
Hastanın uyku düzeni ve alışkanlıkları belirlenmelidir. Gündüz uyuması engellenerek aktiviteye teşvik edilmeli, gece yatma saatlerine uyum sağlaması konusunda yardımcı olunmalıdır. Hastaya sessiz ve dinlendirici ortam sağlanmalıdır. Hemodiyaliz hastalarında Bilişsel Davranışçı Terapi’nin uykusuzluk için yararlı olduğu görülmüştür.

Kaşıntı
Ürenin vücutta artması ve deride birikmesi sebebiyle meydana gelen, tehlikeli olmamasına rağmen hastalar için yaşam kalitesini düşüren ve rahatsızlık verici bir semptomdur. Üremik kaşıntı, kaşıma isteği uyandıran ve derinin önemli bir koruyucu bariyer olarak işlevini etkisiz hale getiren subjektif bir şikayettir. Kaşıntı tüm vücuda yayılabilir ya da belirli bir bölgede lokalize olabilir; sürekli ya da aralıklı olabilir. Kaşıntıyı azaltmak için çeşitli ilaç tedavileri vardır. Fakat bunların yan etkileri nedeniyle alternatif yöntemler önem arz etmektedir.
Kaşıntıyı kontrol altına almak için diyet, mentol uygulaması, bitkisel ilaçlar, hipnoz, hayal kurma, sosyal destek gruplarına katılma, gevşeme egzersizleri, yoga, soğuk uygulama, aromaterapi, termal terapi, hidroterapi, müzik terapi, akupunktur ve akupressür gibi uygulamalar kullanılabilir.
Akupresür; vücudun belli enerji noktalarına parmak ucu, avuç içi, küçük boncuklar veya özel cihazlarla basınç uygulandığı bir yöntemdir. Akupresürün hemodiyaliz hastalarında görülen yorgunluk, ağız kuruluğu, kas-iskelet sistemi ağrıları, uyku kalitesi ve anksiyete gibi semptomlar üzerine faydalı olduğu çalışmalarda gösterilmiştir.
SP6, SP10, ST36 ve LI11 noktalarına manuel olarak uygulanan akupresür, uzun vadeli uygulandığında (en az bir ay) hemodiyaliz hastalarında üremik kaşıntının şiddetini ve kaşıntıyı etkileyen serum fosfor ve paratiroid hormon düzeylerini önemli ölçüde azaltmaktadır ve üremik kaşıntıyı azaltmak için tamamlayıcı tedavi olarak kullanılabilir.
Noktaların yeri:
• SP6: Tibianın arka sınırında medial malleolün ucunun doğrudan üstünde 3 cun (10 cm)
• SP10: Diz fleksiyonda, patellanın üst medial sınırının 2 cun (6,6 cm) üzerinde, vastus lateralisin medial kısmının çıkıntısında
• ST36: Tibialis anterior kasında, tibianın anterior tepesinin bir parmak lateralinde
• LI11: dirsekteki kıvrımın dış ucunda

Ağrı
Ağrı hemodiyaliz tedavisi alan hastalarda sık görülmektedir. Hemodiyaliz tedavisinin yaygın bir alanda meydana gelen sıvı-elektrolit değişimi ve bu değişimin kan-beyin bariyeri, venöz alanda vasküler volümde değişikliklere neden olması ile baş ağrısı meydana gelebilmektedir.
Son evre böbrek yetmezliği ve hemodiyaliz hastalarında kas-iskelet sisteminde görülen değişikliklere, hemodiyaliz tedavisine, periferal nöropatiye, periferal vasküler hastalıklara, karpal tünel sendromuna, anjina ve diğer nedenlere bağlı olarak ağrı görülebilmektedir.
Ağrı değerlendirilmeli, ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler sorgulanmalıdır. Egzersiz, masaj, sıcak-soğuk uygulama, akupunktur, meditasyon, distraksiyon, müzik terapisi ve bilişsel davranışçı terapi kullanılabilir non-farmakolojik yöntemlerdendir. Masaj, dikkati başka yöne çekme ve sıcak banyo gibi yöntemler hastaların gevşemesini sağlayabilir.

Kas Krampları
Kas kramplarına hipotansiyon, yüksek volümlü ultrafiltrasyon (UF), elektrolit anormallikleri sebep olabilmektedir. Diyaliz süresi uzatılabilir. Hipotansiyon için yapılan müdahaleler arasında ultrafiltrasyonu durdurma, trendelenburg pozisyonu verilmesi, invaziv girişimler yer alabilmektedir. Kas kramplarında masaj ve germe egzersizleri yapılabilir. E ve C vitamini kullanımı etkilidir.

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Egzersiz kronik hastalıkları önleme ve rehabilite etmede önemli bir müdahale aracıdır. Diyaliz tedavisi alan hastalarda egzersiz kapasitesi, kuvvet, dayanıklılık, fonksiyonel kapasite, yaşam kalitesi, kan basıncı kontrolü, diyabet gelişim riskinin ve kardiyovasküler hastalık riskinin azalması, depresyon ve anksiyete semptomlarının hafiflemesi, diyaliz etkinliğinin ve sağ kalımın artması egzersizin potansiyel faydaları arasındadır.
Hemodiyaliz tedavisi için hastaların haftada iki/üç kez diyaliz kliniklerine gelmeleri ve her seferinde 4 saatini yatakta oturarak veya yatarak geçirmeleri gerekmektedir. Bu nedenle, düzenli hemodiyaliz tedavisine egzersizin eklenmesi, hemodiyaliz hastaları için egzersiz uyumunu artıracağı varsayılarak intradiyalitik egzersiz programı oluşturulabilir. Bir ergometre üzerinde özelleştirilmiş intradiyalitik egzersiz (bisiklet sürme), hemodiyaliz (HD) hastaları arasında en yaygın merkez içi egzersiz şeklidir. Bu egzersiz modu oldukça uygulanabilir ve kolayca denetlenebilirdir.
Fonksiyonel antrenman, günlük yaşam aktivitelerini taklit eder ve bu hareketleri geliştirmek için nöromüsküler sistemi hedefler, çok eklemli aktiviteleri içeren alt ve üst vücut hareketlerinin çeşitli kombinasyonu olarak gerçekleştirilir.

Egzersizin Tipleri ve Rehabilitasyon Programı
KBY hastalarında rehabilitasyon programı;
• Diyaliz uygulanmayan günlerde gözlem altında yapılan program,
• Diyaliz ünitesinde hemodiyalizin ilk saatlerinde yapılan rehabilitasyon programı,
• Ev egzersiz programı olmak üzere üç şekilde uygulanabilmektedir.
Genellikle önerilen;
• Aerobik egzersiz,
• Güçlendirme egzersizi,
• Kombine aerobik ve dirençli egzersiz programıdır.

Aerobik Egzersiz
Aerobik egzersizin yaşam kalitesi, kas gücü ve yorgunluk üzerine olumlu etkileri vardır. Aerobik egzersizle kardiyovasküler sistem ve aktif kasların etkinliği artar, daha az enerjiyle aynı miktarda iş gerçekleştirilebildiği için performans artar.
Hemodiyaliz sırasında yapılan (intradiyalitik) egzersizin iskelet kaslarında kan akımını arttırarak ve vasküler komponente üre ve diğer toksinlerin geçişini arttırarak olumlu etki sağladığı görülmüştür. Diyaliz olmayan günlerde aerobik egzersiz programları yürüme, orta şiddetli koşu, bisiklet egzersizi olarak yapılabilmektedir.
Çalışmalar hastalara günde 30 dakika olmak üzere haftada 3 gün, 8 hafta-6 ay aerobik egzersiz programı uygulandığında ortalama VO2 pik düzeyinin yaklaşık %15-%17 oranında arttığını göstermiştir.
KBY hastalarının inspiratuar kas zayıflığı, egzersiz intoleransı ve yürüme sırasında artmış enerji harcaması olabildiğinden değerlendirme sonrası ihtiyaca yönelik bireyselleştirilmiş solunum ve aerobik egzersiz programıyla solunum kas kuvveti, egzersiz kapasitesi ve enerji harcamasında iyileşme sağlanabilir. Hastalara maksimum egzersiz kapasitesi, kardiyak risk saptaması ve maksimal kardiyopulmoner egzersiz testi yol gösterici olması açısından yapılabilir.

[Resim: bz1jxc7.png]

Güçlendirme Egzersizleri
Geriatrik bireylerde yaşam aktivitelerini bağımsız yapabilmek için kas gücü önemlidir. Diyaliz tedavisi olan hastalarda kas gücü fiziksel performansı etkilemektedir. Bu nedenle rehabilitasyon programına direnç egzersizi eklenmelidir. İntradiyalitik ve/veya evde olacak şekilde güçlendirme egzersizi elastik bant ya da ağırlık kullanılarak yapılabilir.

[Resim: 5d6ueke.png]

Kombine Aerobik ve Dirençli Egzersiz
Diyaliz sırasında egzersiz tedavisi olarak aerobik egzersiz ve direnç antrenmanının kombinasyonu, tek tip egzersize göre daha fazla iyileşme sağlar. Aerobik egzersiz ve dirençli egzersiz programının beraber kullanımı tip 2 kas lifi sayısı ve kas lifi alanında artış sağladığı, kalbin otonomik kontrolünü düzelttiği, aritmilerde azalma sağladığı, quadriceps ve harmstring kaslarının kuvvetinde artış gösterdiği, yürüme kapasitesi ve merdiven çıkma-inme performansını arttırdığı, mental sağlık skorlarını olumlu etkilediği ilgili çalışmalarda gösterilmiştir.
50 dakika aerobik egzersiz, 10 dakika düşük ağırlıkta güçlendirme egzersizi, 10 dakika germe egzersizi ile 10’ar dakika ısınma ve soğuma periyodunu içeren; 6 ay boyunca haftada 3 gün, 90 dakika uygulanan rehabilitasyon programının VO2 pik değerini %48, tip 1 kas lifi alan ortalamasını %25.9, tip 2 kas lifi alan ortalamasını %23.7 oranında arttırdığı sonucuna ulaşılmıştır.
Anemi, kas atrofisi, hipervolemi, kardiyak disfonksiyon ve fiziksel kondisyon kaybı gibi çeşitli nedenler, hemodiyaliz hastalarında son derece düşük düzeyde kardiyorespiratuvar kondisyona sebep olmaktadır. Kombine aerobik egzersiz ve kuvvet antrenmanı, gelişmiş kardiyorespiratuar kondisyon sağlayabilir.

Egzersizde Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar
Kas iskelet yaralanmalarında en sık görülenler kemik kırıkları ve anlık kas rüptürleridir. Bu nedenle seansları ısınma periyodu ile ve düşük şiddette başlatmak, egzersiz şiddetini zamanla arttırmak, yüksek şiddetli aktivitelerden kaçınmak gerekmektedir. Isınmada hastalara hafif kardiyovasküler egzersizler ile koordinasyon ve dengeye yönelik egzersizler; soğuma periyodunda, esnemeyle birlikte hafif kardiyovasküler egzersizler yaptırılabilir.
Kardiyopulmoner kapasite, kas gücü ve fonksiyonel kapasite KBY hastalarında azalmaktadır. Bu sebeple hastalara aerobik egzersizler ve güçlendirme egzersizleri yaptırılmalıdır. Egzersize bağlı oluşabilecek komplikasyonları azaltmak için her egzersiz seansına ısınma ve soğuma periyodu dahil edilmelidir. Egzersiz seansları günlük olarak hastanın durumuna göre ayarlanmalıdır.
Hastanın diyalize gitmediği günlerde gözetim altında yapılan rehabilitasyon programı intradiyalitik ve ev rehabilitasyon programına göre daha etkili olmaktadır. Ancak hastalar zaman kaybı ve transfer problemi olmamasından dolayı intradiyalitik egzersiz programını daha çok tercih etmektedir.
Hemodiyaliz sırasında sıvı ve elektrolit değerlerinde değişiklik sonucu hipotansiyon meydana gelmesi egzersiz kapasitesini azaltabilecek bir durumdur.

Bazı Çalışmalar
Esnekliği, gücü, dengeyi, koordinasyonu ve dayanıklılığı geliştirici çeşitli egzersizlerden oluşan bireyin kapasitesine göre uyarlanmış fonksiyonel antrenman ile kişiselleştirilmiş intradiyalitik bisiklet kombinasyonunu içeren bir çalışmada fiziksel performansta önemli iyileşmeler görülmüştür. Uygulanan tedavi programında 4 hafta boyunca, haftada 3 gün 40 dakikalık seanslar şeklinde hastalara solunum egzersizleri, manuel kuvvetlendirme egzersizleri, solunumla kombine pilates, elastik bant egzersizleri ve ağırlık ile güçlendirme egzersizleri yaptırılan çalışmada yaşam kalitesinde, depresyon ölçeklerinde ve bağımsızlık ölçeklerinde anlamlı sonuçlar alınmıştır.
Diyaliz kliniğinde hemodiyaliz tedavisi sırasında exergame adında düşük yoğunluklu, oyun bazlı, ağırlık taşımayan, sanal denetimli alt ekstremite (ayak) egzersiz programı uygulanan bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışma, intradiyalitik egzersiz oyununun hemodiyaliz hastalarında depresyon belirtilerini azalttığını göstermiştir. Giyilebilir sensörler ve etkileşimli bir arayüz kullanan intradiyalitik exergame, egzersiz sırasında oyunlaştırma ve görsel-işitsel geri bildirimler sağlayabilmektedir. Bu durum egzersizi eğlenceli kılabilir, hastanın motivasyonunu ve egzersize bağlılığını artırma potansiyeli taşır.
Başka bir çalışmada intradiyalitik egzersize (bisiklet) eklenen fonksiyonel antrenman ve egzersiz danışmanlığının diyaliz yeterliliğini ve lipid profilini iyileştirdiği gösterilmiştir. Lipit profilinin iyileşmesi kardiyovasküler riskleri azaltmaktadır.
Çeşitli sistematik derlemeler ve meta-analizlerde, düzenli egzersizin KBY evre 1-4 ve son dönem böbrek yetmezliği (KBY evre 5) hastaları için faydalı olduğu konusunda fikir birliğine varılmıştır.
Hemodiyaliz tedavisi alan hastalarda en sık görülen psikolojik sorun olan depresyon durumunu azaltmada; haftada 3 gün, orta yoğunlukta, 30 dakikalık (5 dk ısınma+20 dk dayanıklılık+5dk soğuma), sırtüstü pozisyonda kullanılan alt ekstremite ergometresi ile 12 haftalık intradiyalitik bisiklet egzersizinin etkili olduğunu gösteren bir çalışma bulunmaktadır. Bu çalışma aerobik intradiyalitik egzersiz programının sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin iyileşmesi, depresyonun azalması üzerinde olumlu etkileri olduğunu göstermiştir.
Hastalara haftada üç kez 6 ay boyunca denetimli, bireysel olarak uyarlanmış egzersiz eğitimi verilen çalışmada her seans hemodiyaliz tedavisinin (intradiyalitik) ilk 2 saati; 5 dakikalık ısınma periyodunda germe egzersizleri, 20 dakikalık bisiklet ergometresiyle aerobik egzersiz, dirençli elastik bantlarla 4 tip (bacak uzatma, düz bacak kaldırma, kalça abdüksiyonu ve kalça fleksiyonu) 10 tekrarlı 3 set direnç egzersizinin sırtüstü yapılması sağlanmıştır. Egzersiz yoğunluğu orta şiddette belirlenmiştir. (Borg ölçeğine göre 13/20) Bu çalışma intradiyalitik aerobik ve direnç egzersiz programının ileri yaştaki hastalarda (≥ 70 yaş) fiziksel fonksiyonları önemli ölçüde iyileştirdiğini göstermiştir. Fiziksel fonksiyondaki iyileşme diyalize giren ileri yaştaki hastaların prognozunu iyileştirebilir, hareketsiz yaşam tarzıyla ilişkili fiziksel işlevlerdeki azalmanın önüne geçer.
Orta yaşlı hemodiyaliz hastalarında egzersiz tedavisinin kas gücünü ve 10 m yürüme hızını iyileştirdiği bazı çalışmalarda gösterilmiştir.
Çalışmalarda sigara içme ile ağrı şiddeti arasında sinerjik bir ilişki olduğu, sigara içmenin cinsel işlev bozukluğunu artırdığı görülmüştür. Sağlıklı yaşam tarzını sürdürme açısından hastaların desteklenmesi gerekmektedir.

Sonuç ve Öneriler
Hemodiyaliz hastaları için fiziksel hareketsizlik ile morbidite arasında sinerjik bir ilişki bulunmaktadır. Hemodiyaliz hastaları yaralanma korkusu, rahatsızlık, güvenlik kaygıları, sınırlı boş zaman, güçsüzlük belirtileri ve egzersiz intoleransı gibi nedenlerden dolayı düzenli egzersiz yapmakta zorlanmaktadır. Fakat düzenli egzersiz yapmak hemodiyaliz hastalarında mortalite riskinin azalmasını, sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin iyileşmesini ve depresyon durumunun azalmasını sağlar.
Risk yönetimi gerektiren hemodiyaliz tedavisindeki yaşlı hastalarda intradiyalitik egzersiz güvenli bir şekilde yapılabilir. Her bir hastaya spesifik egzersiz programı ayarlayabilmek ve hastalara aktif bir yaşam biçimi kazandırabilmek gerekir. Hastaların fiziksel aktivitelerini arttırmak için egzersiz yapmaya katılmalarını teşvik etmek rehabilitasyon tedavisinin önemli bir parçasıdır.
Diyaliz kliniğinde her hastaya egzersiz boyunca rehberlik edecek bir egzersiz eğitmeninin bulunması pratik değildir. Her HD prosedüründen önce bir fizyoterapist tarafından verilen fonksiyonel eğitim ve danışmanlık hastaların fonksiyonel egzersiz rutinlerini doğru şekilde öğrenmesini ve başarıyla ev ortamında denetimsiz gerçekleştirebilmelerini sağlar. Evde egzersizin sürdürülebilirliği diyaliz programı için önemli bir konudur. Program hastalar için yeterince basit olmalı ve özel bir beceri ya da ekipman gerektirmemelidir. Motive ederek sürekli destekle, evde egzersize tatmin edici bir bağlılık sağlanabilir.
Bütüncül bir yaklaşımla ve multidisipliner bir çalışma ile tedavi uygulanmalıdır. Hastalar etkin bir bakım, eğitim, bireysel destek ile fiziksel ve psikososyal açıdan, stres ve semptomlarla baş etmede aktif olabilir ve tedaviye uyum sağlayabilir. Hemodiyaliz tedavisi ömür boyu süren bir tedavi olması nedeniyle hasta ve yakınlarının bununla yaşamayı öğrenmesi gerekmektedir.

Engeller
Sağlık profesyonelleri tarafından semptomlar geç fark edilmekte/fark edilememektedir. Bu durum hastaların yaşam kalitesini düşürmektedir.
Diyaliz hastalarının çoğunlukla egzersiz yapmaya isteksiz oldukları ve %59’unun temel günlük yaşam aktiviteleri dışında hiçbir şekilde fiziksel aktivitede bulunmadıkları saptanmıştır.
Yaşlı hastalar, düşük öz yeterlilik, rahatsızlık, sakatlık, yaralanma korkusu, alışkanlıklar, çevresel faktörler, bilişsel gerileme ve yorgunluk gibi engellerle karşılaşabilir.
Hastalığın getirmiş olduğu psikolojik (emosyonel) yük, hastalığın boyutunun yeterli olarak anlaşılamaması, egzersize yönelik negatif tutumlar, rehabilitasyon sürecinde egzersiz yapmaya karşı güven eksikliği, motivasyon eksikliği, yorgunluk, dispne ve ağrı gibi semptomlar, anemi, diyabetes mellitus, koroner kalp hastalığı ve kronik kalp yetersizliği gibi komorbidite durumlar, egzersiz ile ilişkili olan yorgunluk ve ağrı, susuzluk ve yaralanma gibi kötü etkilerin yaşanması veya yaşanacak olma korkusu hastaların egzersiz yapamamalarına neden olan engellerden bazılarıdır.

Kaynakça
YILDIRIM, E. Kronik Böbrek Yetmezliği’nde Egzersizin Yaşam Kalitesine Etkisi, 2015. Tübitak Bideb 2209-A Üniversite Öğrencileri Yurtiçi Araştırma Projeleri (Proje No: 1919B011403422)
TAŞ D, AKYOL A. Egzersiz ve Kronik Böbrek Yetmezliği. NefroHemDergi. 2017;12(1):10-9.
TAYLAN, S., & ÖZKAN, İ. (2020). Hemodiyaliz Hastalarında Görülen Semptom Kümelerinin Cinsel İşlev ile İlişkisi. Nefroloji Hemşireliği Dergisi, 15(2), 79-88.
TAYAZ, E., & Ayşegül, K. O. Ç. (2020). Hemodiyaliz tedavisi alan kronik böbrek yetmezliği hastalarinda semptom yönetimi ve hemşirelik. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 23(1), 147-156.
Bogataj, Š., Pajek, J., Buturović Ponikvar, J., Hadžić, V., & Pajek, M. (2020). Kinesiologist-guided functional exercise in addition to intradialytic cycling program in end-stage kidney disease patients: a randomised controlled trial. Scientific reports, 10(1), 5717.
https://doi.org/10.1038/s41598-020-62709-1
Bogataj, Š., Pajek, J., Buturović Ponikvar, J., & Pajek, M. (2020). Functional training added to intradialytic cycling lowers low-density lipoprotein cholesterol and improves dialysis adequacy: a randomized controlled trial. BMC nephrology, 21(1), 352. https://doi.org/10.1186/s12882-020-02021-2
Zhou, H., Al-Ali, F., Kang, G. E., Hamad, A. I., Ibrahim, R. A., Talal, T. K., & Najafi, B. (2020). Application of Wearables to Facilitate Virtually Supervised Intradialytic Exercise for Reducing Depression Symptoms. Sensors (Basel, Switzerland), 20(6), 1571. https://doi.org/10.3390/s20061571
Karjalian, F., Momennasab, M., Yoosefinejad, A. K., & Jahromi, S. E. (2020). The Effect of Acupressure on the Severity of Pruritus and Laboratory Parameters in Patients Undergoing Hemodialysis: A Randomized Clinical Trial. Journal of acupuncture and meridian studies, 13(4), 117–123. https://doi.org/10.1016/j.jams.2020.05.002
Lin, C. H., Hsu, Y. J., Hsu, P. H., Lee, Y. L., Lin, C. H., Lee, M. S., & Chiang, S. L. (2021). Effects of Intradialytic Exercise on Dialytic Parameters, Health-Related Quality of Life, and Depression Status in Hemodialysis Patients: A Randomized Controlled Trial. International journal of environmental research and public health, 18(17), 9205. https://doi.org/10.3390/ijerph18179205
Yabe, H., Kono, K., Yamaguchi, T., Ishikawa, Y., Yamaguchi, Y., & Azekura, H. (2021). Effects of intradialytic exercise for advanced-age patients undergoing hemodialysis: A randomized controlled trial. PloS one, 16(10), e0257918. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0257918
FIRAT, M., YAGLI, N. V., YILDIRIM, T., SAĞLAM, M., KÜTÜKÇÜ, E. Ç., & Deniz, İ. N. C. E. (2023). Kronik böbrek hastalarında solunum kas kuvveti, egzersiz kapasitesi ve fizyolojik harcama indeksinin değerlendirilmesi. Journal of Exercise Therapy and Rehabilitation, 10(2), 101-106.]]> Kronik Böbrek Yetmezliği
Kronik böbrek yetmezliği, böbrek işlevinin ilerleyici şekilde, geriye dönüşü olmaksızın kaybedilmesidir. Glomerül filtrasyon hızının azalması sonucu böbreğin sıvı-elektrolit dengesini ayarlamasında ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik bozulma görülmektedir. Kronik böbrek yetmezliğine neden olan sebepler ırktan ırka ve ülkeden ülkeye değişiklik göstermektedir. Kronik böbrek yetmezliğine eşlik eden hastalıklar, kullanılan ilaçlar, hemodiyaliz tedavisinin yönetimi, diyete uyum ya da uyumsuzluk gibi yaşamı etkileyen durumlar pek çok semptomu beraberinde getirmektedir. Semptom yönetimi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.
Hemodiyaliz hastaları tarafından en sık deneyimlenen semptomlar arasında yorgunluk, nefes darlığı, ağrı, uyku bozuklukları, iştahsızlık, bulantı-kusma, baş dönmesi, kuru ve kaşıntılı cilt, konstipasyon/diyare, ağrı, baş ağrısı, kas krampları, göğüs ağrısı, ödem, emosyonel ve cinsel sorunlar yer almaktadır.
KBY hastaları işini kaybetme, günlük yaşam aktivitelerinde bağımlılık, sakatlık, depresyon, anksiyete, beden imajında değişiklik, finansal problemler, seksüel problemler, sosyal izolasyon, mortalite ve hospitalizasyon riski ile karşı karşıyadır.
Genel nüfusun yaşlanması, hemodiyaliz tedavisi gören hasta sayısında dünya çapında bir artışı beraberinde getirmiştir. Böbrek yetmezliği ilerledikçe hastalarda fiziksel fonksiyon azalır ve düşük fiziksel fonksiyonun mortalite ve diğer olumsuz olaylarla ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.
Hastaların fonksiyonel kapasitelerinin azalması; üremik kardiyomyopati, anemi, kemik hastalıkları, kondüsyonsuzluk, kardiyak ve otonom kontrolün bozulması, iskelet kaslarında güçsüzlük, sosyal ve emosyonel problemler, yorgunluk, diyabetes mellitus ve kardiyovasküler hastalıkların eşlik etmesi nedeniyledir.
Hastaların fiziksel açıdan hareketsiz olması, kapiller yoğunluğun azalması, üremi sonucu gelişen nöropati ve myopati kas gücünde azalmaya neden olmaktadır. Hiperparatiroidizme bağlı damarlarda ve kalp kasında kalsifikasyon oluşması, aterosklerotik risk faktörlerinin varlığı, üremiye bağlı kardiyomyopatinin meydana gelmesi ile kardiyovasküler kapasitede azalma görülür.

Tedavi
Kronik Böbrek Yetmezliği hastalarında diyaliz tedavisi veya renal transplantasyon tedavisi uygulanmaktadır. Klinik yaklaşım süreci şu şekilde ilerlemektedir:
1. Böbreklerin fonksiyonel rezervini saptamak
2. Fonksiyonel kapasiteyi düşüren reversible (geri dönüşebilir) faktörleri düzeltmek
3. İlerlemenin durdurulması/yavaşlatılması
4. Üremik komplikasyonları önlemek ve tedaviyle yaşam süresini, kalitesini artırmak
5. Altta yatan hastalığın tedavisi
6. Fizik tedavi ve rehabilitasyon

Sık Görülen Bazı Semptomlar
KBY’nin ve hemodiyaliz tedavisinin sebep olduğu pek çok semptom bulunmaktadır. Bunun nedeni kronik böbrek yetmezliğine eşlik eden hastalıklar (komorbidite), kullanılan ilaçlar, hemodiyaliz tedavisinin yönetimi, diyete uyum ya da uyumsuzluk gibi durumlar olabilir.

Yorgunluk
KBY hastalarında endokrin sistemindeki değişiklikler, kardiyovasküler sistem ve metabolik süreçlerin etkilenmesi, hemodiyaliz tedavisi nedeni ile yapılan kısıtlamalar, bağımlılık, endişe, ekonomik problemler, aktivitede azalma, sosyal alanların azalması, sağlık profesyonellerinin olumsuz tutumları ve iletişim eksikliği, depresyon, anksiyete, stres gibi birçok biyo-psikososyal faktörler yorgunluğa sebep olmaktadır.
Hastalar aktivite yaparken aralıklı dinlenme ve enerjisinin en yüksek olduğu saatlerde aktivitelerini yapması konusunda bilgilendirilmelidir. Beslenme sırasında az ve sık yeme; sık kullanılan malzemelerin kolay ulaşılabilir yerlere konması; zorlu ve yorucu aktivitelerin en aza indirilmesi, tek seferde yapmak yerine zamana yayılarak yapılması, dinlenme periyotları oluşturulması gibi enerji koruma teknikleri anlatılmalıdır. Egzersiz, yoga, akupresür gibi yöntemler yorgunluğu azalttığı için önerilebilir.

Dispne
Hemodiyaliz hastalarında sıvı-elektrolit dengesinin sürdürülmesinde böbrek işlevlerindeki bozulma sebebiyle gelişen akciğer ödemi, eritropoetin sentezinin azalmasından dolayı ortaya çıkan anemi, gaz alışverişindeki defektler, aşırı sıvı yükü, ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu, hipoventilasyona bağlı hipoksemi, solunum kası disfonksiyonu ve ciddi mekanik yükleme dispne nedenlerindendir.
Solunumun hızı, şekli, akciğer sesleri değerlendirilmelidir. Oksijenizasyon pulse oksimetre ile takip edilebilir. Doktor istemi ile inhaler tedavisi uygulanabilir ve tedavi sırasında ağız bakımının önemi konusunda hasta ve hasta yakını bilgilendirilmelidir. Hastanın yatak başı yükseltilebilir ya da oturması sağlanarak akciğer kapasitesi arttırılabilir. Derin soluk alıp verme egzersizi, büzük dudak solunumu yaptırılabilir. Relaksasyon terapisi, masaj, akapunktur gibi yöntemler dispne için kullanılabilir.

Uyku Düzeninde Bozulma
Hemodiyaliz hastalarının uyku sorunları yaşadıkları sosyal kısıtlamalar, diyet, metabolik değişimler, kas krampları, solunum sıkıntısı, yorgunluk, yaşlılık durumu, kronik metabolik asidoz sonucu hipokapne, periferik nöropati, diyaliz tedavisi ve emosyonel problemler nedeniyle görülmektedir.
Bireyin uyku ile ilgili yaşadığı problemin ne olduğu öncelikli olarak belirlenmelidir. Hastanın uyku örüntüsüne dair detaylı öykü alarak, eşlik eden kronik hastalıkları, uyku problemine neden olabilecek ilaç kullanımını, hastalık durumunu, stres durumunu, çevre koşullarını belirleyerek hastanın uyku sorununa yönelik planlama yapılabilir.
Hastanın uyku düzeni ve alışkanlıkları belirlenmelidir. Gündüz uyuması engellenerek aktiviteye teşvik edilmeli, gece yatma saatlerine uyum sağlaması konusunda yardımcı olunmalıdır. Hastaya sessiz ve dinlendirici ortam sağlanmalıdır. Hemodiyaliz hastalarında Bilişsel Davranışçı Terapi’nin uykusuzluk için yararlı olduğu görülmüştür.

Kaşıntı
Ürenin vücutta artması ve deride birikmesi sebebiyle meydana gelen, tehlikeli olmamasına rağmen hastalar için yaşam kalitesini düşüren ve rahatsızlık verici bir semptomdur. Üremik kaşıntı, kaşıma isteği uyandıran ve derinin önemli bir koruyucu bariyer olarak işlevini etkisiz hale getiren subjektif bir şikayettir. Kaşıntı tüm vücuda yayılabilir ya da belirli bir bölgede lokalize olabilir; sürekli ya da aralıklı olabilir. Kaşıntıyı azaltmak için çeşitli ilaç tedavileri vardır. Fakat bunların yan etkileri nedeniyle alternatif yöntemler önem arz etmektedir.
Kaşıntıyı kontrol altına almak için diyet, mentol uygulaması, bitkisel ilaçlar, hipnoz, hayal kurma, sosyal destek gruplarına katılma, gevşeme egzersizleri, yoga, soğuk uygulama, aromaterapi, termal terapi, hidroterapi, müzik terapi, akupunktur ve akupressür gibi uygulamalar kullanılabilir.
Akupresür; vücudun belli enerji noktalarına parmak ucu, avuç içi, küçük boncuklar veya özel cihazlarla basınç uygulandığı bir yöntemdir. Akupresürün hemodiyaliz hastalarında görülen yorgunluk, ağız kuruluğu, kas-iskelet sistemi ağrıları, uyku kalitesi ve anksiyete gibi semptomlar üzerine faydalı olduğu çalışmalarda gösterilmiştir.
SP6, SP10, ST36 ve LI11 noktalarına manuel olarak uygulanan akupresür, uzun vadeli uygulandığında (en az bir ay) hemodiyaliz hastalarında üremik kaşıntının şiddetini ve kaşıntıyı etkileyen serum fosfor ve paratiroid hormon düzeylerini önemli ölçüde azaltmaktadır ve üremik kaşıntıyı azaltmak için tamamlayıcı tedavi olarak kullanılabilir.
Noktaların yeri:
• SP6: Tibianın arka sınırında medial malleolün ucunun doğrudan üstünde 3 cun (10 cm)
• SP10: Diz fleksiyonda, patellanın üst medial sınırının 2 cun (6,6 cm) üzerinde, vastus lateralisin medial kısmının çıkıntısında
• ST36: Tibialis anterior kasında, tibianın anterior tepesinin bir parmak lateralinde
• LI11: dirsekteki kıvrımın dış ucunda

Ağrı
Ağrı hemodiyaliz tedavisi alan hastalarda sık görülmektedir. Hemodiyaliz tedavisinin yaygın bir alanda meydana gelen sıvı-elektrolit değişimi ve bu değişimin kan-beyin bariyeri, venöz alanda vasküler volümde değişikliklere neden olması ile baş ağrısı meydana gelebilmektedir.
Son evre böbrek yetmezliği ve hemodiyaliz hastalarında kas-iskelet sisteminde görülen değişikliklere, hemodiyaliz tedavisine, periferal nöropatiye, periferal vasküler hastalıklara, karpal tünel sendromuna, anjina ve diğer nedenlere bağlı olarak ağrı görülebilmektedir.
Ağrı değerlendirilmeli, ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler sorgulanmalıdır. Egzersiz, masaj, sıcak-soğuk uygulama, akupunktur, meditasyon, distraksiyon, müzik terapisi ve bilişsel davranışçı terapi kullanılabilir non-farmakolojik yöntemlerdendir. Masaj, dikkati başka yöne çekme ve sıcak banyo gibi yöntemler hastaların gevşemesini sağlayabilir.

Kas Krampları
Kas kramplarına hipotansiyon, yüksek volümlü ultrafiltrasyon (UF), elektrolit anormallikleri sebep olabilmektedir. Diyaliz süresi uzatılabilir. Hipotansiyon için yapılan müdahaleler arasında ultrafiltrasyonu durdurma, trendelenburg pozisyonu verilmesi, invaziv girişimler yer alabilmektedir. Kas kramplarında masaj ve germe egzersizleri yapılabilir. E ve C vitamini kullanımı etkilidir.

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Egzersiz kronik hastalıkları önleme ve rehabilite etmede önemli bir müdahale aracıdır. Diyaliz tedavisi alan hastalarda egzersiz kapasitesi, kuvvet, dayanıklılık, fonksiyonel kapasite, yaşam kalitesi, kan basıncı kontrolü, diyabet gelişim riskinin ve kardiyovasküler hastalık riskinin azalması, depresyon ve anksiyete semptomlarının hafiflemesi, diyaliz etkinliğinin ve sağ kalımın artması egzersizin potansiyel faydaları arasındadır.
Hemodiyaliz tedavisi için hastaların haftada iki/üç kez diyaliz kliniklerine gelmeleri ve her seferinde 4 saatini yatakta oturarak veya yatarak geçirmeleri gerekmektedir. Bu nedenle, düzenli hemodiyaliz tedavisine egzersizin eklenmesi, hemodiyaliz hastaları için egzersiz uyumunu artıracağı varsayılarak intradiyalitik egzersiz programı oluşturulabilir. Bir ergometre üzerinde özelleştirilmiş intradiyalitik egzersiz (bisiklet sürme), hemodiyaliz (HD) hastaları arasında en yaygın merkez içi egzersiz şeklidir. Bu egzersiz modu oldukça uygulanabilir ve kolayca denetlenebilirdir.
Fonksiyonel antrenman, günlük yaşam aktivitelerini taklit eder ve bu hareketleri geliştirmek için nöromüsküler sistemi hedefler, çok eklemli aktiviteleri içeren alt ve üst vücut hareketlerinin çeşitli kombinasyonu olarak gerçekleştirilir.

Egzersizin Tipleri ve Rehabilitasyon Programı
KBY hastalarında rehabilitasyon programı;
• Diyaliz uygulanmayan günlerde gözlem altında yapılan program,
• Diyaliz ünitesinde hemodiyalizin ilk saatlerinde yapılan rehabilitasyon programı,
• Ev egzersiz programı olmak üzere üç şekilde uygulanabilmektedir.
Genellikle önerilen;
• Aerobik egzersiz,
• Güçlendirme egzersizi,
• Kombine aerobik ve dirençli egzersiz programıdır.

Aerobik Egzersiz
Aerobik egzersizin yaşam kalitesi, kas gücü ve yorgunluk üzerine olumlu etkileri vardır. Aerobik egzersizle kardiyovasküler sistem ve aktif kasların etkinliği artar, daha az enerjiyle aynı miktarda iş gerçekleştirilebildiği için performans artar.
Hemodiyaliz sırasında yapılan (intradiyalitik) egzersizin iskelet kaslarında kan akımını arttırarak ve vasküler komponente üre ve diğer toksinlerin geçişini arttırarak olumlu etki sağladığı görülmüştür. Diyaliz olmayan günlerde aerobik egzersiz programları yürüme, orta şiddetli koşu, bisiklet egzersizi olarak yapılabilmektedir.
Çalışmalar hastalara günde 30 dakika olmak üzere haftada 3 gün, 8 hafta-6 ay aerobik egzersiz programı uygulandığında ortalama VO2 pik düzeyinin yaklaşık %15-%17 oranında arttığını göstermiştir.
KBY hastalarının inspiratuar kas zayıflığı, egzersiz intoleransı ve yürüme sırasında artmış enerji harcaması olabildiğinden değerlendirme sonrası ihtiyaca yönelik bireyselleştirilmiş solunum ve aerobik egzersiz programıyla solunum kas kuvveti, egzersiz kapasitesi ve enerji harcamasında iyileşme sağlanabilir. Hastalara maksimum egzersiz kapasitesi, kardiyak risk saptaması ve maksimal kardiyopulmoner egzersiz testi yol gösterici olması açısından yapılabilir.

[Resim: bz1jxc7.png]

Düşmeler
Sarkopeni
Bası yaraları
Denge Kaybı
Uyku Bozuklukları
Üriner İnkontinans
Baş dönmesi-bayılma
Deliryum (geçici bir nedene bağlı bilinç değişikliği)

UYKU NEDİR? :

Uyku, vücudun temel ihtiyaçlarından birisi olup, kişinin uyaranlarla kolaylıkla uyandırılabildiği, değiştirilmiş bilinçlik halinden oluşan doğal bir dinlenme biçimidir. Uyku normal olarak organizmanın dinlenip enerji tüketimini dengeleyen, vücut için onarıcı, yararlı ve vazgeçilmez bir fizyolojik süreçtir.
Günlük ortalama 6-10 saat arasında değişen normal bir uyku süresi vardır. Uyku süresi genetik olarak belirlenip, yaşla, sağlık durumuyla ve duygu durumuyla ilişkili olarak değişiklik gösterebilir [3].

Uyku kalitesi gün içinde uyuklamalar ve gece uyanmalardaki artış ile bozulmaktadır. Oluşan bu değişiklikler yaşlanma ile gelen normal hayati fonksiyonların ve sistemlerin değişmesi sonucudur. Dolayısıyla yaşlılarda uyku süresi azalarak daha yüzeysel uyku, sık sık bölünen ve uykuya dalmanın daha zorlaştığı, gün içi uyuklamaların arttığı uyku süreci meydana gelmektedir [3].

[Resim: ol42dcr.jpg]

Şekil 1. Evre 1-2-3 ve REM döngülerinden oluşan uyku periyodunun gece boyunca çocuk ve erişkinlerde düzenli 4-5 kez tekrarladığı, yaşlı hastalarda ise sık uyku bölünmelerinin olduğu ve özellikle evre-3 derin uykunun azaldığı uyku hipnogramında izlenmektedir [3].

[3]

Yaşlılarda uykusuzluk ciddi bir halk sağlığı sorunudur. Yaşlıların yüzde 50'sinden fazlasının sürekli uyku şikayeti yaşadığı tahmin ediliyor. Dünya çapında yaşlıların yaklaşık %20-40'ının uykusuzluk sorunu yaşadığı bildiriliyor. Bu rakamlar endişe verici çünkü uykusuzluk; yaşlılarda bilişsel bozukluk, depresyon, duygudurum / anksiyete bozuklukları, düşme riski, hipertansiyon ve kalp hastalığı gibi hastalıklarla ilişkilendiriliyor. Aynı zamanda hafızayı kötü etkileyerek, dikkat süresini ve tepki süresini azaltarak günlük işleyişi de yıkıcı bir şekilde etkiler. En önemlisi de uykusuzluğun; artan hastaneye yatış ve ölüm riskiyle bağlantılı olduğu görülmüştür [4].

[Resim: d3cd9ei.jpg]

Şekil 3. Yaşlanma süreci ile beraber nörokognitif fonksiyonlarda ve uyku kalitesinde azalma mevcuttur. Ancak iyi bir uyku hijyeni varlığında, kaliteli bir uyku bu olumsuz etkiyi ortadan kaldırarak hem nörokognitif işlevleri hem de işe gitme, araba kullanma gibi günlük yaşamsal aktiviteleri pozitif etkilenmektedir [3].

Uyku Bozuklukları Varlığında Yaşlılarda İzlenen Şikâyetler : [3]

Yorgunluk, halsizlik
Dikkatte azalma, konsantrasyon güçlüğü, unutkanlık
Uykuya dalmada güçlük,
Gece uyku sırasında sık sık uyanma
Uyandıktan sonra uykuya tekrar dalamama

Uyku Bozukluklarında Alınacak Önlemler : [3]

Uyku hijyenine dikkat edilmesi, aynı saate yatılıp, aynı saatte kalkılması, gün içinde yapılan küçük şekerlemelerin kesilmesi gerekmektedir.

Yatak odasının, sessiz, çok sıcak olmadan hafif bir aydınlatma ile aydınlatılmış rahatlatıcı ve konforlu olması sağlanmalıdır. Uyku dışında yatakta geçirilen süre azaltılmalıdır.

Gündüz gün ışığında olabildiğince faydalanılması, balkona çıkılması, güneşli saatlerde yürüyüş önemlidir
Eşlik eden ek hastalıkların, kronik ağrıların, depresyonun uygun şekilde tedavileri yapılmalıdır.

Yatmadan önce yenen yemeklerin hafif olması, kahve, çay, sigara gibi uyaranların kontrol altına alınıp tüketimlerinin azaltılmalıdır. Yatmaya yakın sıvı alımı kısıtlanmalıdır.
Mümkün olduğunca gün içi egzersizler, hareket oranı arttırılmalıdır.
Özel durumlar dışında hekim önerisi olmadan uyku ilacı kullanılmamalıdır

UYKU PROBLEMİ OLAN YAŞLI BİREYLERDE TAI CHI VE EGZERSİZ :

Uykusuzluğun tedavisine yönelik mevcut geleneksel yaklaşımlar yaşlı popülasyonda uygun ve etkili değildir. Daha az yan etki ve tutarlı etkinlik ile bilişsel davranışçı terapi (BDT), yaşlılarda uykusuzluk için daha uygun bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, uykusuzluk için etkili bilişsel davranışçı terapinin uygulanması oldukça emek gerektirir ve maliyet açısından ulaşılması zordur [4].

Yaşlılarda uykusuzluk prevalansının hâlihazırda yüksek olduğu ve artmaya devam ettiği göz önünde bulundurulduğunda, yaşlılarda uykusuzluk problemini hafifletmeye yardımcı olabilecek, tercihen kendi kendine yardım çözümleri şeklinde diğer etkili terapötik yöntemlerin araştırılmasına acil bir ihtiyaç vardır [4]. Bunlardan biri de Tai Chi’dir.

TAİ CHİ NEDİR? :

Tai Chi Chuan ya da Taiji 300 yıldan fazladır uygulanan geleneksel Çin egzersiz yöntemidir (Tsang ve Huı-Chan 2003). Çin tıbbı ve dövüş sanatlarından köken alan egzersizler bütünüdür. Literatürde Tai Chi ‘yüce’ anlamına gelirken Chuan ‘yumruk’ anlamında kullanılır. Tai Chi felsefesinde Yin karanlık, yumuşak ve kadın ifadelerine değinirken, Yang aydınlık, sert ve erkek ifadeleriyle ilgilidir. Tai Chi formları stilleri arasında az farklılık gösteren yavaş dairesel kontrollü hareket serileri ile karakterizedir (Dechamps vd. 2007) [5].

Tai Chi bir dövüş sanatı olmasına rağmen birçok terapatik etkisi vardır. Tai Chi formları kuvvet ve efor uygulanmadan konsantrasyon, denge ve gevşeme ile gerçekleştirilir. Hareketler vücudun gevşemesi ve ekstansiyonu ile gövde uyumunun farkındalığını içerir. Hareketler sırasında dizler hafif bükülü pozisyonunu korur ve bir bacaktan diğerine ağırlık aktarımı yavaşça olmalıdır. Hareket dizisi yarım squat pozisyonu korunarak bel ve üst kalçada başlar, üst ekstremitelerin dikkatli ve yavaş, dairesel ve itme hareketleriyle devam eder. Bu sırada doğru nefes almak da çok önemlidir. Ayrıca Tai Chi hastalıkların rehabilitasyonu amacıyla yoga ve qigong gibi diğer bütün Uzakdoğu terapilerinde olduğu gibi zihin-beden bütünlüğü yaklaşımı ile batıda uygulanan rehabilitasyon yöntemlerinden ayrılır (Jancewicz 2001). Bununla birlikte tekvando, aikido, kung fu ve karateye göre daha az yaralanma insidansına sahiptir (Yeh vd. 2006) [5].

Literatürde Tai Chi :

Literatürde denge, kuvvet, koordinasyon, postüral kontrol, çeviklik, reaksiyon zamanı, esneklik gibi faktörleri geliştirdiği için dikkat çekmiştir (Yang vd. 2007) [5].
Tai Chi son yıllarda Amerika’da popülerlik kazanmıştır ve özellikle yaşlılarda, romatoid artrit ve osteoartrit gibi kas-iskelet hastalığı olan bireylerde ağrıyı azalttığı, fiziksel fonksiyonu geliştirdiği, depresyon ve yaşam kalitesi üzerinde iyileştirici etkisi olduğu görülmüştür (Wang vd. 2005, Wang vd. 2009). Fibromyalji sendromunda da semptomları azalttığı, fiziksel fonksiyonu, uyku kalitesini ve fonksiyonel mobiliteyi geliştirdiği bulunmuştur (Jones vd. 2012).

Field’in yaptığı derleme çalışmasında Tai Chi ‘nin denge ve kas kuvvetini üzerine fiziksel; dikkat, uyku ve anksiyete üzerine fizyolojik yararlarını konu alan, son yıllarda yapılan araştırmalar özetlenmiştir. Buna göre Tai Chi’nin kardiovasküler 19 değişiklikler olarak kalp hızını ve kan basıncını azalttığını, kolesterolü düşürdüğünü ve vagal aktiviteyi arttırdığını raporlamışlardır (Field 2011) [5].
Kronik hastalıklarda Tai Chi’nin etkilerinin araştırıldığı derlemede Tai Chi’nin fizyolojik ve psikososyal yararlarının üzerinde durulmuştur. Çalışmaların kronik hastalıklarda denge kontrolünü, esnekliği, kardiovasküler uygunluğu, immün sistemi ve kas kuvvetini desteklediği rapor edilmiştir (Wang vd. 2004) [5].
Başka bir çalışmada da Tai Chi ‘nin sadece denge, kardiovasküler ve respiratuar fonksiyon, esneklik ve kas kuvveti üzerinde değil aynı zamanda ayak bileği ve dizde propriosepsiyonu arttırma üzerine yararlı etkileri olduğu belirtilmiştir [5].

Ayrıca Tai Chi'nin geriatrik sağlık üzerinde birçok yararlı etkisi vardır. Bu yararlar; aerobik kondisyonun, enerji metabolizmasının, kas gücünün ve dengenin iyileştirilmesini içerir. Kardiyorespiratuar fonksiyon, kemik kaybı, duruş stabilitesi ve esnekliğin iyileştirilmesine ek olarak Tai Chi egzersizinin, anksiyete ve depresyon semptomlarını hafifleterek ve duygu durum bozukluklarını azaltarak psikolojik sağlığı da iyileştirdiği gösterilmiştir [5].

Tai Chi’nin Avantajları? :

Tai Chi'nin yaşlı yetişkinlerde kendi kendine yardım terapisi olarak geliştirilmesi gereken kesin avantajları vardır. Yaşlı nüfus tarafından düzenli olarak uygulanmaya uygun olduğu, iyi algılanan orta düzeyde bir egzersiz türüdür. Tai Chi'nin diğer avantajları arasında, düşük maliyetli olması ve kapsamlı tesislere ihtiyaç duymadan herhangi bir zamanda ve herhangi bir yerde rahatlıkla uygulanabilmesi de sayılabilir. Kuşkusuz, Tai Chi uygulaması geleneksel bilişsel davranışçı terapi tedavisinden daha erişilebilirdir, bu da Tai Chi'nin yaşlı nüfusta uykusuzluğu gidermek için geniş çaplı kullanımını kolaylaştırır. Ayrıca Tai Chi bireysel veya grup halinde de uygulanabilir. Tai Chi, bir grup halinde uygulandığında, yaşlıların arkadaşlık kurabileceği ve diğer yaşlılardan destek alabileceği, sosyal etkileşim kurma aracı olarak hizmet ederek ek fayda sağlar [4].

Tai Chi haricinde uygulanabilecek diğer egzersizler de vardır bunlar;

FİZİKSEL AKTİVİTE :

Fiziksel aktivite, artan enerji tüketimiyle sonuçlanan, iskelet kasları tarafından üretilen, istemli hareketler olarak tanımlanmaktadır. Fiziksel aktivite günlük yaşamın bir parçası olarak yapılan aktiviteleri içerir. [6]

1-Aerobik aktiviteler: Haftada 5 gün orta yoğunlukta (en az 30 dk) veya haftada 3 gün şiddetli yoğunlukta (en az 20 dk)
2-Kas kuvvetlendirme egzersizleri: Haftada 2-3 gün büyük kas gruplarını içeren 8-10 egzersiz (1-3 set / 10-15 tekrar). Ağırlık kaldırma ve direnç egzersizleri örnek verilebilir
3-Esneklik egzersizleri: Haftada 2-3 gün esneklik egzersizi
4-Denge egzersizleri: Düşme riski olanlar için denge egzersizleri, haftada 2-3 gün. Yoga ve Tai Chi gibi egzersizler tercih edilebilir. [7].

[Resim: pvc6nmr.jpg]

KAYNAKÇA:

[1] Akçay EÜ. Geriatrik hasta tanımı. Sedef AM, Akagündüz B. (Ed.) Geriatrik Onkoloji (s. 21-22) Ankara : Akademisyen Kitap Evi.

[2] Keskinler MV, Tufan F, Oğuz A. Geriatrik Sendromlar. Okmeydanı Tıp Dergisi 29(Ek sayı 2):41-48, 2013 - DOI:10.5222/otd.supp2.2013.041

[3] Özol D, Özvurmaz S. “Yaşlı Hastalarda Uyku ve Uyku Bozuklukları”. htps://www.solunum.org.tr/tusaddata/book/677/17102018114822-031.pdf. Bölüm 31 s. 345-354, 2018 (25.04.2021).

[4] Siu PM, Yu AP, Tam BT, Chin EC, Yu DS, Chung KF, Hui SS, Woo J, Fong DY, Lee PH, Wei GX, Irwin MR. Effects of tai chi or exercise on sleep in older adults with insomnia: A randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2021 Feb 1;4(2):e2037199. -PubMed -DOI

[5] Çetin SY. Konjenital sensörinöral işitme engelli çocuklarda tai chi’ nin işitme engelli çocuklarda denge ve fonksiyonel ambulasyon üzerine etkisi. Doktora Tezi, Pamukkale Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Denizli, (Ocak 2016)

[6] Soyuer F, Soyuer A. Yaşlılık ve fiziksel aktivite. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, s. 221, 15 (3) 219-224 (2008)

[7] Soyuer F, Soyuer A. Yaşlılık ve fiziksel aktivite. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, s. 222, 15 (3) 219-224 (2008)]]> UYKU BOZUKLUĞU OLAN YAŞLI BİREYLERDE TAI CHI VE EGZERSİZ

GERİATRİ NEDİR? :

Geriatri, yaşlıların (65 yaş ve üstü) sağlık bakımı ile ilgilenen tıbbi uzmanlık dalıdır. Yaşlı bilimi ile ilgili olarak kaynaklarda geriatri ve gerontoloji olmak üzere sıklıkla iki farklı terim karşımıza çıkmaktadır
Geriatride temel hedefler, işlevselliğin sürdürülmesi ve devamı, böylece yaşam kalitesinin ve sosyal katılımın iyileştirilmesidir[1].

Yaşlılarda Sık Görülen Sorunlar (Geriatrik Sendromlar) : [2]

Düşmeler
Sarkopeni
Bası yaraları
Denge Kaybı
Uyku Bozuklukları
Üriner İnkontinans
Baş dönmesi-bayılma
Deliryum (geçici bir nedene bağlı bilinç değişikliği)

Yorgunluk, halsizlik
Dikkatte azalma, konsantrasyon güçlüğü, unutkanlık
Uykuya dalmada güçlük,
Gece uyku sırasında sık sık uyanma
Uyandıktan sonra uykuya tekrar dalamama

Uyku Bozukluklarında Alınacak Önlemler : [3]

Uyku hijyenine dikkat edilmesi, aynı saate yatılıp, aynı saatte kalkılması, gün içinde yapılan küçük şekerlemelerin kesilmesi gerekmektedir.

Yatak odasının, sessiz, çok sıcak olmadan hafif bir aydınlatma ile aydınlatılmış rahatlatıcı ve konforlu olması sağlanmalıdır. Uyku dışında yatakta geçirilen süre azaltılmalıdır.

Gündüz gün ışığında olabildiğince faydalanılması, balkona çıkılması, güneşli saatlerde yürüyüş önemlidir
Eşlik eden ek hastalıkların, kronik ağrıların, depresyonun uygun şekilde tedavileri yapılmalıdır.

Yatmadan önce yenen yemeklerin hafif olması, kahve, çay, sigara gibi uyaranların kontrol altına alınıp tüketimlerinin azaltılmalıdır. Yatmaya yakın sıvı alımı kısıtlanmalıdır.
Mümkün olduğunca gün içi egzersizler, hareket oranı arttırılmalıdır.
Özel durumlar dışında hekim önerisi olmadan uyku ilacı kullanılmamalıdır

KAYNAKÇA:

[1] Akçay EÜ. Geriatrik hasta tanımı. Sedef AM, Akagündüz B. (Ed.) Geriatrik Onkoloji (s. 21-22) Ankara : Akademisyen Kitap Evi.

[2] Keskinler MV, Tufan F, Oğuz A. Geriatrik Sendromlar. Okmeydanı Tıp Dergisi 29(Ek sayı 2):41-48, 2013 - DOI:10.5222/otd.supp2.2013.041

[3] Özol D, Özvurmaz S. “Yaşlı Hastalarda Uyku ve Uyku Bozuklukları”. htps://www.solunum.org.tr/tusaddata/book/677/17102018114822-031.pdf. Bölüm 31 s. 345-354, 2018 (25.04.2021).

[4] Siu PM, Yu AP, Tam BT, Chin EC, Yu DS, Chung KF, Hui SS, Woo J, Fong DY, Lee PH, Wei GX, Irwin MR. Effects of tai chi or exercise on sleep in older adults with insomnia: A randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2021 Feb 1;4(2):e2037199. -PubMed -DOI

[5] Çetin SY. Konjenital sensörinöral işitme engelli çocuklarda tai chi’ nin işitme engelli çocuklarda denge ve fonksiyonel ambulasyon üzerine etkisi. Doktora Tezi, Pamukkale Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Denizli, (Ocak 2016)

[6] Soyuer F, Soyuer A. Yaşlılık ve fiziksel aktivite. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, s. 221, 15 (3) 219-224 (2008)

[7] Soyuer F, Soyuer A. Yaşlılık ve fiziksel aktivite. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, s. 222, 15 (3) 219-224 (2008)]]> <![CDATA[MYASTENİA GRAVİS]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-myastenia-gravis.html Mon, 12 Feb 2024 18:54:49 +0000 Esrorl]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-myastenia-gravis.html MYASTENİA GRAVİS (MG)

MYASTENİA GRAVİS NEDİR?

Myastenia Gravis (MG), istemli kaslarda dalgalanmalar halinde seyreden bir nöro-musküler kavşak hastalığıdır.Hastalığın temel patofizyolojisini, otoimmün reaksiyonun neden olduğu sinir kas kavşağının,post-sinaptik membranında ki asetilkolin (Ach) reseptörlerinin azalması oluşturmaktadır.Edinsel,immünolojik bir bozukluk sonucu ortaya çıkar.Myastenik hastaların timusları (Timus bezi,vücut için yabancı olan mikroorganizmalara karşı antikor üretir) %75-80 olguda patoloji gösterir.Nedeni bilinmeyen bir faktörle timusta üretilen T lenfositleri kas-sinir kavşağındaki reseptörleri antijen olarak algılayıp antikor üretir ve reseptörlere saldırır.
Sonuç olarak MG de otoimmünite nedeniyle oluşan antikorlar postsinaptik membranda ki Ach reseptörlerini hem bloke hem de tahrip eder.

EPİDEMİYOLOJİSİ

MG’nin prevelansı 4-10/100.000 arasında değişmekte olup, yılda ortalama dünya nüfusunun milyonda birinde ölüm nedeni olmaktadır.Hastalık her yaşta görülebilir olsa da olguların % 90 ı erişkinlerden oluşamaktadır.Kadınlarda 40 yaş altında erkeklere oranla daha fazla görülmekteyken,erkeklerde 50 yaş üzerinde kadınlara oranla daha fazla görülmektedir.

PATOFİZYOLOJİSİ

Kas hareketleri için sinir uçlarından kimyasal bir aracı madde olan asetilkolin (ACh) salgılanır.Ardından ACh kasa geçer ve ACh reseptörlerine (AChR) bağlanarak kasın kasılmasını sağlar. Daha sonra ACh, ACh esteraz tarafından parçalanır ve kasın gevşemesini sağlar. MG hastalığında, AChR’e bağlanan otoantikorlar reseptörlerin kaybına neden olur. AChR’üne bağlanma olmayınca kas tetiklenmesi sağlanamaz. Bazı hastalarda nöromüsküler kavşaktaki AChR’nin sinir-kas kavşaklarında kümelenmesinde rolü olan ve kas-spesifik kinaz (muscle-specific kinase, MuSK) adı verilen bir başka molekülü hedef alan antikorların varlığı söz konusudur.Dolayısıyla asetilkolin salgıdan sonra aktif hale geldiğinde istemli kasların hareketi yapması sağlanır.MG de bu reseptörlerin %80 inde azalma olur ve vücut asetilkolini yabancı madde olarak tanımlayarak, antikorlar üretip reseptörlerin yıkılmasını sağlar.

TANI YÖNTEMLERİ

Klinik muayene:

MG tanısı, klinik öykü ve genellikle hastanın muayenesi ile anlaşılan kas güçsüzlüğünün varlığı ile konulabilir.

Fiziksel ve nörolojik muayene:

Kas testleri
Kas tonusunu değerlendirme
Göz hareketleri
GYA testleri
Yürüyüş değerlendirmesi
Postür analizi
Yorgunluk değerlendirmesi; Borg, fatigue severity scale...

Solunum fonksiyon testleri:

MG de bazı olgularda diyafragma etkilenimi olabileceği için durumun nefes almayı etkileyip etkilemediğini değerlendirilmelidir.

Otoantikorlar testleri:

Anti-AChR Anti-MuSK Anti-Titin Anti-RyR (Ryanodin)

Elektromiyografi:

Elektromiyografi (EMG), sinirin ardısıra elektrik uyarımına karşı kasın yanıtını ölçen bir testtir. MG’de ACh esteraz inhibitörü ilaçlar edrofonyum’un piridostigmin’in verilmesinden önceki ve sonraki kas gücü değişiklikleri ölçülerek tanı konur.

Akciğer Tomografisi:

MG tanısı konduktan sonra, ilişkili bir timomayı aramak amacıyla tarama yapılmalıdır.

SEMPTOMLAR

MG ile ilişkili semptomlar tipik olarak aktivite ile kötüleşir ve dinlenme ile düzelir. Kas zayıflığının derecesi günden güne değişebilir. Belirtilerin şiddeti genellikle tedavi edilmediği takdirde zamanla artar.

➢ MG’in en erken dönemde etkilediği kas tipi hızlı kasılan çabuk yorulan fast-twitch tipi kaslardır.
➢ Bu nedenle ekstraoküler kaslar da en erken devrede etkilenirler.
➢ Hastalık %60 vaka da ekstraoküler kaslar ve levator palpebra kasını etkileyerek ‘pitosis’ ve ‘diplopiye’ neden olur.

➢ Hastalığın ilerleyen evrelerinde çiğneme kasları,yüz kasları,boyun kasları etkilenmeye başlar.Bu nedenle; nazal konuşma,yutma güçlüğü,başı dik tutamama,çabuk yorulma gibi semptomlar görülür.

➢ Güçsüzlük genellikle gelip geçicidir.Spontan olabileceği gibi sıklıkla egzersiz ile artma,dinlenme ile azalma gözlenir.

➢ Semptomlar çoğunlukla akşama doğru belirginleşir.

➢ Üst ekstremitede daha çok; triceps,el-parmak ekstansörleri,deltoid,alt ekstremitede;iliopsoas,hamstring tutulumu,gövdede;erector spinalar, intercostal kaslar da tutulum görülür.

➢ Diyafragma yavaş çalışan ve geç yorulan slow-twitch bir kas olduğu için en son etkilenen kaslardandır.

Myastenik Kriz?

Bazı myastenik hastalar tedavi sırasında klinik olarak kötüleşip krize girebilirler.Kriz sırasında vücut kasları dışında solunum,bulbar kaslarda belirgin güçsüzlük görülür.Myastenik kriz acil müdahale edilmediği takdirde ölüme neden olabilir.(Derhal mekanik ventilatöre bağlanmalıdır)

TEDAVİ

➢ Medikal tedavi; mestinon tedavisi, kortikosteroit kullanımı..
➢ Cerrahi (Timektomi); Timoması olan hastalarda cerrahi ile timus bezi çıkarılır.
➢ Fizyoterapi Ve Rehabilitasyon

MYASTENİA GRAVİSTE FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Genel Amaçlar

➢ Pulmoner kapasiteyi arttırmak
➢ Kas kuvveti korumak ve geliştirmek
➢ Oral-motor eğitimle disfaji bulgularını azaltmak
➢ Ambulasyonun devamı sağlamak
➢ Gya da bağımsızlık ve yaşam kalitesini arttırmak

DİKKAT❗

• Fiziksel aktivite ve dinlenme süresi dengeli olmalıdır.
• Egzersiz yorgunluk oluşturmamalıdır.
• Kısa süreli ve orta-düşük yoğunlukta egzersizler tercih edilmelidir.
• Egzersizler için çoğunlukla hastanın kendini zinde hissettiği sabah saatleri tercih edilmelidir.

FİZYOTERAPİ YÖNTEMLERİ

➢ Solunum fizyoterapisi : Diyafragmatik solunum, aktif solunum teknikleri döngüsü, postüral drenaj, perküsyon, vibrasyon, insentif spirometre eğitimi.

➢ Kısa kas gruplarına germeler

➢ Solunumla kombine postür egzersizleri

➢ Hasta mekanik ventilatöre bağımlı ise, limitasyon ve kontraktürleri önlemek amacıyla pasif,aktif asistif ROM.

➢ Proksimal kas kuvvetini geliştirmek amacıyla mat aktiviteleri

➢ Büyük kas gruplarının; özellikle proksimal omuz ve kalça kaslarının kuvvetlendirilmesi

➢ Düşük-orta yoğunlukta aerobik egzersizler (solunum kapasitesini arttırmaya yardımcı olur)

➢ Yürüme ve denge egzersizleri

KAYNAKÇA

https://cbphysiotherapy.in/condition/mya...-gravis-mg
https://www.duzen.com.tr/brochures/MUSK%20Antikor.pdf
https://us.humankinetics.com/
Nörolojik ve Nöroşirurjik Hastalıklarda Fizyoterapi Rehabilitasyon
https://www.knee-pain-explained.com/glut...ening.html

]]> MYASTENİA GRAVİS (MG)

MYASTENİA GRAVİS NEDİR?

Myastenia Gravis (MG), istemli kaslarda dalgalanmalar halinde seyreden bir nöro-musküler kavşak hastalığıdır.Hastalığın temel patofizyolojisini, otoimmün reaksiyonun neden olduğu sinir kas kavşağının,post-sinaptik membranında ki asetilkolin (Ach) reseptörlerinin azalması oluşturmaktadır.Edinsel,immünolojik bir bozukluk sonucu ortaya çıkar.Myastenik hastaların timusları (Timus bezi,vücut için yabancı olan mikroorganizmalara karşı antikor üretir) %75-80 olguda patoloji gösterir.Nedeni bilinmeyen bir faktörle timusta üretilen T lenfositleri kas-sinir kavşağındaki reseptörleri antijen olarak algılayıp antikor üretir ve reseptörlere saldırır.
Sonuç olarak MG de otoimmünite nedeniyle oluşan antikorlar postsinaptik membranda ki Ach reseptörlerini hem bloke hem de tahrip eder.

TANI YÖNTEMLERİ

Klinik muayene:

MG tanısı, klinik öykü ve genellikle hastanın muayenesi ile anlaşılan kas güçsüzlüğünün varlığı ile konulabilir.

Fiziksel ve nörolojik muayene:

Kas testleri
Kas tonusunu değerlendirme
Göz hareketleri
GYA testleri
Yürüyüş değerlendirmesi
Postür analizi
Yorgunluk değerlendirmesi; Borg, fatigue severity scale...

Solunum fonksiyon testleri:

MG de bazı olgularda diyafragma etkilenimi olabileceği için durumun nefes almayı etkileyip etkilemediğini değerlendirilmelidir.

Otoantikorlar testleri:

Anti-AChR Anti-MuSK Anti-Titin Anti-RyR (Ryanodin)

Elektromiyografi:

Elektromiyografi (EMG), sinirin ardısıra elektrik uyarımına karşı kasın yanıtını ölçen bir testtir. MG’de ACh esteraz inhibitörü ilaçlar edrofonyum’un piridostigmin’in verilmesinden önceki ve sonraki kas gücü değişiklikleri ölçülerek tanı konur.

Akciğer Tomografisi:

MG tanısı konduktan sonra, ilişkili bir timomayı aramak amacıyla tarama yapılmalıdır.

➢ Güçsüzlük genellikle gelip geçicidir.Spontan olabileceği gibi sıklıkla egzersiz ile artma,dinlenme ile azalma gözlenir.

➢ Semptomlar çoğunlukla akşama doğru belirginleşir.

➢ Üst ekstremitede daha çok; triceps,el-parmak ekstansörleri,deltoid,alt ekstremitede;iliopsoas,hamstring tutulumu,gövdede;erector spinalar, intercostal kaslar da tutulum görülür.

➢ Diyafragma yavaş çalışan ve geç yorulan slow-twitch bir kas olduğu için en son etkilenen kaslardandır.

MYASTENİA GRAVİSTE FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

FİZYOTERAPİ YÖNTEMLERİ

➢ Solunum fizyoterapisi : Diyafragmatik solunum, aktif solunum teknikleri döngüsü, postüral drenaj, perküsyon, vibrasyon, insentif spirometre eğitimi.

➢ Kısa kas gruplarına germeler

➢ Solunumla kombine postür egzersizleri

➢ Hasta mekanik ventilatöre bağımlı ise, limitasyon ve kontraktürleri önlemek amacıyla pasif,aktif asistif ROM.

➢ Proksimal kas kuvvetini geliştirmek amacıyla mat aktiviteleri

➢ Büyük kas gruplarının; özellikle proksimal omuz ve kalça kaslarının kuvvetlendirilmesi

➢ Düşük-orta yoğunlukta aerobik egzersizler (solunum kapasitesini arttırmaya yardımcı olur)

➢ Yürüme ve denge egzersizleri

KAYNAKÇA

https://cbphysiotherapy.in/condition/mya...-gravis-mg
https://www.duzen.com.tr/brochures/MUSK%20Antikor.pdf
https://us.humankinetics.com/
Nörolojik ve Nöroşirurjik Hastalıklarda Fizyoterapi Rehabilitasyon
https://www.knee-pain-explained.com/glut...ening.html

]]> <![CDATA[ASTRONOTLARDA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-astronotlarda-fizyoterapi-ve-rehabilitasyon.html Wed, 07 Feb 2024 19:01:23 +0000 Melis Usul]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-astronotlarda-fizyoterapi-ve-rehabilitasyon.html Astronotlarda Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Tarihte ilk kez bir Türk vatandaşının uzaya çıkmasının, ISS bünyesinde çeşitli bilimsel araştırmalar yürütmesinin haklı gururunu yaşıyoruz. Bu bağlamda astronotların uzay yolculuğu sürecinde yaşadığı çeşitli fiziksel değişiklikler ve bunlara hazırlık süreçleri, uzayda yapılan çalışmalar ve dönüş sonrası adaptasyon sürecindeki rehabilitasyon süreçlerini bu yazımızda ele aldık. Hepinize iyi okumalar.

Uzay Uçuşu ve Mikro Yerçekimi Ortamında İnsan Vücudunda Meydana Gelen Değişiklikler

Astronotlarda uzay uçuşu, mikro yerçekimi, uzay radyasyonu, izolasyon gibi uzay ortamıyla ilişkili stres faktörleri sebebiyle çeşitli fizyolojik değişiklikler görülmektedir. Mikro yerçekimi astronotlar için ana risk faktörüdür çünkü uzay ortamı insan vücut sıvılarının bacak ve karın bölgesinden, kalp ve başa doğru dağılımını tetiklemektedir. Bu etkiler arasında sıklıkla hareket hastalığı, kemik ve kas kütlesi kaybı, kardiyovasküler kondisyon kaybı ve nöro-oküler sendromu yer alır.
İnsan vücudunun, özellikle de nöro-muskuloskeletal sistemin gereksinimleri uzay ortamında Dünya'dakinden çok farklıdır.
Dünya üzerindeki bir insanda normalde yerçekimi hattı optimum yük transferini sağlamak için L3 omur gövdesinin ventral kısmından geçmektedir. Mikro yerçekiminde, kas-iskelet sistemi adaptasyonları bu ortama uyum sağlamaktadır ancak bunun kas fonksiyonu ve postür üzerinde önemli etkileri vardır.

Astronotların Kardiyovasküler ve Akciğer Sistemlerinde Uzay Ortamında Meydana Gelen Değişiklikler

Torako-sefalik bölgedeki kan ve sıvıların yukarı doğru kayması olur ve sıvının hücre dışı boşluktan hücre içi boşluğa kayması yüz şişmesine neden olur. Toplam kardiyak iş azalır. Astronot sürekli olarak mikro yerçekimine maruz kaldığında sol ventrikülün hacmi azalır. Manyetik rezonans görüntülemede mikro yerçekimine uzun süre maruz kalmanın sonucu olarak kardiyak atrofiye dair kanıtlar vardır. Yere dönerken ortostatik gerilimde azalma olduğu ve bunun yere dönerken postüral hipotansiyona neden olduğu bulunmuştur.
Mikro yerçekiminde ilk 3 gün boyunca, ayakta durma ve oturma sırasında karbon monoksit yayma kapasitesi artar ve 3 gün sonra başlangıç düzeyine, yani uçuş öncesi seviyelere döner. Mikro yerçekimine maruz kalma, maksimum egzersiz kapasitesinin azalmasına yol açar.

Astronotların Nörolojik Sistemlerinde Uzay Ortamında Meydana Gelen Değişiklikler

Nöro-vestibüler değişiklikler, astronotların yaklaşık yüzde 70'inde görülür. Bu etkiler, astronotların postüral yanılsamalar, baş dönmesi, vertigo, sakarlık, düz yolda yürümede zorluk, solgunluk, soğuk terleme, mide bulantısı ve kusmayı içeren belirtilerdir. Bu değişiklikler hem uzun hem de kısa uçuşlarda yaygındır.

Astronotların Kas İskelet Sistemlerinde Uzay Ortamında Meydana Gelen Değişiklikler

• Mikro yerçekiminde kasların kullanılmaması ve yüklenmenin olmamasından kaynaklı önemli ölçüde atrofi gelişmektedir.
• Mikro yerçekimine bağlı kas atrofisinin bu formu, hızlı gelişimi ve ciddiyeti açısından sorunludur çünkü kas kütlesi 2 haftalık bir uzay uçuşundan sonra %20' ye kadar veya daha uzun görevlerden (3-6 ay) sonra %30'a kadar azalır.
• Dünya'da tipik olarak kullanılan antigravite kasları; soleus, gastrocnemius, quadriceps ve sırt kasları vb. olmak üzere, yerçekimsiz ortamda artık kullanılmadıklarından kaynaklanan yüklenememe durumu ortaya çıkmaktadır. Bu değişiklikler beraberinde kas liflerinin boyutunda, aktif ve dinlenme kuvvetinde, kasılma hızında ve nöromüsküler bağlantıların işlevinde değişikliklere neden olarak kaslarda yorgunluk ve hızın azalması gibi önemli fiziksel değişimlere neden olmaktadır.
• Astronotlar mikro yerçekiminde ağırlıklı olarak fleksiyon pozisyonunda hareket etmektedirler ve buna bağlı olarak kütle merkezi posteriora doğru kaymakla birlikte ekstansör kas kaybı görülmektedir.
• Kasların lif tiplerinde tip 1’den tip 2 ye bir geçiş söz konusudur. Yerçekimi vektörüne göre yerçekimi yönünün nöral temsilini sağlamaya katkıda bulunan ve duyusal reseptörler olan gravikeptörler mikro yerçekiminde işlevini yerine getirememektedir. Bunun sonucunda, astronotlar kendi postürü hakkında daha az bilgi almakta ve dinamik reseptörlerden alınan geri bildirime güvenmek zorundadır.
• Uzun süreli mikro yerçekimi, kas gücü, endurans, kemikler, motor kontrol, koordinasyon ve denge üzerinde olumsuz etkileri vardır ve bu da astronotlardaki yaralanma riskini arttırmaktadır.
• Uzay uçuşları sırasında astronotlarda kemik kaybı hızlanmaktadır. Mikro yerçekimine maruz kalma sırasında kemik erimesi önemli ölçüde artar, kemik oluşumu ise değişmez veya azalır. Bu dengesizlik ayda % 1-1,5 oranında kemik kütlesi kaybına yol açar ve bu oranlar post menopozal dönemde yıllık olarak gözlenen kemik kaybı oranına benzerdir.
• Kemik kaybı üst ve alt ekstremite arasında farklılık gösterir, kemik dokusu üst ekstremitede, alt ekstremiteye kıyasla daha iyi korunmaktadır. Bunun sebebi olarak alt ekstremitenin ağırlık taşımasıdır.
• Kemik erimesi seviyesinin artması, kan dolaşımındaki kalsiyum ve diğer mineral seviyelerinin ve idrarla atılımının artmasıyla ilişkilidir ve böylelikle astronotların uzay uçuşu sırasında ve sonrasındaki dönemde böbrek taşı geliştirme riskini artıran bir süreç olarak bilinmektedir.
• Astronotlar uzay uçuşları sırasında ve sonrasında sıklıkla bel ağrısı yaşadıklarını bildirmişlerdir. Mikro yerçekiminde omurgadaki yükün azalması, artan hidrasyon ve basınç sonucu intervertebral disklerin şişmesine ve bunun da uçuş sırasında omurganın uzamasına ve disk hernisinin artmasına sebep olabildiği varsayılmıştır.
• Son yapılan çalışmalarda, lomber paraspinal kasların atrofisinin, intervertebral disk ve vertebral kemik değişimleri beraberinde, astronotlarda bel ağrısı ve disk herniasyonu oluşumunun longitudinal mekanizmalarını ve risk faktörlerini açıklamada önemli bir faktör olarak ortaya çıkmaktadır.

Astronotlarda Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

• Uzay ajanslarında çalışan fizyoterapistler, nöromüsküloskeletal sisteme odaklanarak astronot sağlığından sorumlu multidisipliner ekipte kilit bir rol oynamaktadır.
• Multidisipliner ekibin tüm süreçlere dahil olduğu uzay uçusunda astronotlar üç fazlı bir rehabilitasyon sürecine tabiidir (uçuş öncesi faz, uçuş fazı, uçuş sonrası faz).

Uçuş öncesi faz

• Genellikle fırlatmadan bir ila iki yıl önce başlatılmaktadır.
• Fizik muayene, postür, motor kontrol ve fonksiyonel hareketin yanı sıra önceden var olan koşullara sahip eklemlerin/bölgelerin derinlemesine değerlendirilmesini içeren bir fazdır.
• Bu aşamada uygun olabilecek fizyoterapi modaliteleri arasında manuel terapi, motor kontrol eğitimi, uygun şekilde proprioseptif nöromüsküler kolaylaştırma (PNF) öğeleri, fasyal tedavi vb. sayılabilir.
• Koşu bandı, bisiklet ergometresi kullanımı ile kardiyovasküler fitness eğitimi başlatılır, su altında egzersizler, yatay yürüyüş, direnç eğitimi ve çeviklik eğitimleri de bu aşamada bir astronotun kondisyonunu artırmak için kullanılmaktadır.

[Resim: cqqrt5n.png]

Astronotlarda mikro yerçekimine uyum, yer seviyesindeki mikro yerçekimi simülasyonu ile sağlanmaktadır. Mikro yerçekimi ortamını uyaran beş temel strateji şunlardır:

1. 3 ila 12 derecelik baş aşağı eğimli yatakta baş aşağı dinlenme pozisyonu (Uzay uçuşunda gereken becerileri taklit etmek için karmaşık el-göz koordinasyonu görevleri ile)
2. 24 saate kadar su tankında sırtüstü yattıkları suya daldırma görevi,
3. Postural hipotansiyon üreten belden aşağısı felçli gibi tekerlekli sandalye hapsi,
4. Yatalak bir hastaya benzer şekeilde immobilizasyon ile yatak hapsi,
5. Kısa süreliğine yerçekimsiz ortamı elde etmek için kısa parabolik uçuşlar.

Tüm bu stratejilerdeki asıl amaç, mikro yerçekimi ve propriyosepsiyon eksikliği nedeniyle Uluslararası Uzay İstasyonu’nda gerçekleştirecekleri egzersiz çok farklı hissettirecek olsa da, hareket modellerini optimize edebilmek ve uygulamaktır.

Uçuş Fazı

• Uzay ortamında, mikro yerçekiminin nöro-kas-iskelet sistemi üzerindeki bilinen olumsuz etkilerini azaltmak için astronotların her gün 2 saat egzersiz eğitimi yapması gerekmektedir.
• Uluslarası Uzay İstasyonu’nda (ISS) temel olarak egzersizler üç egzersiz cihazı kullanılarak sağlanır: bisiklet ergometresi, koşu bandı ve direnç eğitim makinesi.
• Kas ve kardiyovasküler dayanıklılık için bir bisiklet ergometresi veya koşu bandı kullanılmaktadır.
• İskelet yapılarına yeterince yük verebilmek ve kuvvet antremanı yapabilmek amacıyla Gelişmiş Dirençli Egzersiz Cihazı (ARED) kullanılmaktadır. ARED cihazı 272 kg'a kadar olan yükleri desteklemektedir. Standart bir "çoklu spor salonu" cihazına benzer şekilde ARED, astronotların squat, dead-lift ve bench press dahil olmak üzere alt ve üst vücuttaki belirli kas gruplarını hedef alan 33 farklı egzersiz yapmasına olanak tanır.

[Resim: ct8lpex.png]

Uçuş sonrası faz

• Yenilenme fazı da denilen bu aşamada amaç, postüral kontrolü, kas kontrolünü ve kas dengesini yeniden sağlamak, kas fonksiyonunu normalleştirmek için motor öğrenme ilkelerinin kullanımına dair stratejileri geliştirmek, postürü ve yerçekimi çizgisi ile hizalanmanın yeniden eğitimini sağlamaktır.
• Ek olarak, motor kontrol eğitiminin kuvvet eğitimi ve yüklemeden önce gelmesi, doğru postüral hizalamanın yeniden elde edilmesinden sonra kuvvet antrenmanına ve yüklenmeye başlanılması da önem arz etmektedir.

Dönüş + 1-2 gün

İlk muayene kas-iskelet sisteminin değerlendirilmesini içerir. Paraspinal, abdominal ve vastus medialis gibi büyük yerçekimine karşı kasların istemli izole kas kasılmasıyla başlanır. Program her zaman gövde kontrolü eğitimiyle başlamalıdır; burada kas kasılmasını araştırmak için ultrason görüntüleme kullanılabilir. Duruşu yeniden eğitirken, mikro yerçekiminde sagittal düzlem hareketleri baskın olduğundan, tüm düzlemlerdeki hareketleri eğitmek önemlidir.
Astronot mikro yerçekiminde görüşe büyük ölçüde güvendiğinden, eğitim gözler açık olarak başlar ve gözlerin kapalı olarak ilerletilmesi gerekir. Hareket modellerini ve propriyosepsiyonun yeniden sağlanması için motor kontrol stratejileri uygulanmalıdır.

Uzay Görevi Dönüşü Sonrası İlk Olarak: Postür, tonus ve mobilite detaylı değerlendirildikten sonra astronotların yoğun günlük programını etkileyecek muskuloskeletetal stres semptomlarının iyileştirilmesine yönelik motor kontrol egzersizleri, multifidus ve transversus abdominus izole kas kontraksiyonu sağlayacak egzersizlerin uygulanması ve beraberinde tüm stabilizatör kaslar için egzersiz çalışması.

Dönüş Sonrası 1. Gün: Havuz içi çalışmalar: Propriosepsiyon, hareket kontrolünü iyileştirmek adına suyun direnci kullanılarak yapılan ve daha güvenli olan su içi egzersizler; su içi koşu, top ile su içi mini oyunlar, su içi denge egzersizleri ve kardiyovasküler kapasite eğitimi için kürek çekme, bisiklet, koşma egzersizleri.

Dönüş sonrası 2. Günden itibaren: Postural ve hareket kontrolu gerektiren spor müsabakaları ve gündelik yaşama yönelik fonksiyonel eğitimler; Jimnastik, Pilates, Yoga, El-Göz koordinasyonu denge ve rotasyonel hareketler gerektiren top oyunları ve zorlu hareket kontrolü gerektiren ekipmanlı egzersizler.

Dönüş + 3-4 gün

Motor kontrol ve postüral egzersizlerde ilerleme kaydedilebilir. TheraBand'lar kuvvet antrenmanı uygulamak için kullanılabilir. Oturmadan ayağa kalkma aktiviteleri gibi fonksiyonel antrenmanlar uygulanabilir. Dayanıklılık antrenmanı belirli bir pozisyonda tutularak yapılabilir.

Dönüş sonrası 5. günden itibaren ise atletik eğitime adaptasyonu destekleyecek, kemik kuvvetini ve kas hipertrofisini tetikleyecek yüklenici egzersizler; ağırlık taşıma, squat, dead-lift, hamle, dumbbell, kettlebell gibi yardımcı ekipmanlarla egzersizler uygulanmaktadır.

REFERANSLAR

1-Chaloulakou, S.; Poulia, K.A.; Karayiannis, D. Physiological Alterations in Relation to Space Flight: The Role of Nutrition. Nutrients 2022, 14, 4896. https:// doi.org/10.3390/nu14224896
2- Payne MW, Williams DR, Trudel G. Space flight rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil. 2007 Jul;86(7):583-91. Review. PubMed PMID: 17167347.
3- Binder, Marc D. ED - Hirokawa, Nobutaka ED - Windhorst, Uwe PY - 2009 DA - 2009// TI - Graviceptors BT - Encyclopedia of Neuroscience SP - 1767 EP - 1767 PB - Springer Berlin Heidelberg CY - Berlin, Heidelberg SN - 978-3-540-29678-2 UR - http://dx.doi.org/10.1007/978-3-540-29678-2_2083 DO - 10.1007/978-3-540-29678- 2_2083 ID - ref1-
4- Stavnichuk, M.; Mikolajewicz, N.; Corlett, T.; Morris, M.; Komarova, S.V. A systematic review and meta-analysis of bone loss in space travelers. npj Microgravity 2020, 6, 13. [CrossRef]
5- Man, J.; Graham, T.; Squires-Donelly, G.; Laslett, A.L. The effects of microgravity on bone structure and function. npj Microgravity 2022, 8, 9. [CrossRef]
6- Gabel, L.; Liphardt, A.-M.; Hulme, A.P.; Heer, M.; Zwart, S.R.; Sibonga, J.D.; Smith, S.M.; Boyd, S.K. Pre-flight exercise and bone metabolism predict unloading-induced bone loss due to spaceflight. Br. J. Sports Med. 2022, 56, 196–203. [CrossRef] [PubMed]
7- Smith, S.M.; Heer, M.; Shackelford, L.C.; Sibonga, J.D.; Spatz, J.; Pietrzyk, R.A.; Hudson, E.K.; Zwart, S.R. Bone metabolism and renal stone risk during International Space Station missions. Bone 2015, 81, 712–720. [CrossRef]
8- Liakopoulos, V.; Leivaditis, K.; Eleftheriadis, T.; Dombros, N. The kidney in space. Int. Urol. Nephrol. 2012, 44, 1893–1901. [CrossRef] [PubMed]
9- Cannavo, A.; Carandina, A.; Corbi, G.; Tobaldini, E.; Montano, N.; Arosio, B. Are Skeletal Muscle Changes during Prolonged Space Flights Similar to Those Experienced by Frail and Sarcopenic Older Adults? Life 2022, 12, 2139. https:// doi.org/10.3390/life12122139
10- Belavy, D. L. et al. Disc herniations in astronauts: What causes them, and what does it tell us about herniation on earth? Eur. Spine J. 25, 144–154 (2016).
11- Chang, D. G. et al. Lumbar Spine Paraspinal Muscle and Intervertebral Disc Height Changes in Astronauts After Long-Duration Spaceflight on the International Space Station. Spine (Philos. Pa 1976) 41, 1917–1924 (2016).
12- Lambrecht, G., Petersen, N., Weerts, G., Pruett, C., Evetts, S., Stokes, M., & Hides, J. (2017). The role of physiotherapy in the European Space Agency strategy for preparation and reconditioning of astronauts before and after long duration space flight. Musculoskeletal science & practice, 27 Suppl 1, S15–S22. https://doi.org/10.1016/j.math.2016.10.009
13-Master, H., Verma, C. V., Shetye, J., Surkar, S., Mehta, A., & Kale, S. R. (2013). Exercise Training for Astronauts. Indian Journal of Physiotherapy and Occupational Therapy.
14- Petersen, N., Lambrecht, G., Scott, J., Hirsch, N., Stokes, M., & Mester, J. (2017). Postflight reconditioning for European Astronauts - A case report of recovery after six months in space. Musculoskeletal science & practice, 27 Suppl 1, S23–S31. https://doi.org/10.1016/j.msksp.2016.12.010]]> Astronotlarda Fizyoterapi ve Rehabilitasyon