FizyoPlatforum - Ortopedik Rehabilitasyon

Klavikula Kırığı ve Rehabilitasyonu

Sat, 09 Mar 2024 18:55:31 +0000

Klavikula Kırığı ve Rehabilitasyonu

Klinik Anatomi

Sternumdan akromiyona horizontal olarak uzanan deri altında bir kemiktir. Skapulayı lateral olarak tutan bir destek kolu olarak görev yapar. Skapula ve klavikula birlikte, üst ekstremitenin ağırlığını aksiyal iskelete aktarıp, üst ekstremiteye geniş bir hareket açıklığı sağlayarak, pektoral kuşağı oluştururlar.

Latince "küçük anahtar" anlamına gelen klavikula kökenini "clavis" kelimesinden alır. İnsan vücudunun ilk kemikleşen ve kemikleşme merkezi en son kapanan kemiğidir. Yukarıdan bakıldığında S seklinde görülen klavikula medialde anteriora konveks, lateralde anteriora konkav olarak uzanır. En önemli fonksiyonu omuz kompleksini aksiyal iskelete bağlayarak kol fonksiyonları için bir köprü görevi sağlamaktır. Klavikula medialden laterale 3 parçaya ayrılır.
Medial 1/3'lük parçası brakiyal pleksus, subklavian arter/ven gibi nörovasküler yapıları korur.Sternumla birlikte sternoklavikular eklemi oluşturur. Orta 1/3'lük parça klavikulanın en ince kısmıdir. Lateral 1/3'lük parça ise akromiyonla kaynaşarak akromioklavikular eklemi oluşturur. Klavikulanin lateral parçası akromiyoklavikular, korakoklavikular ligamentler ile deltoid ve trapez kaslar ile sıkıca sarılmıştır.



Klavikula Kırığı ve Epidemiyolojisi

Klavikula kırıkları100.000'de 30 oranında görülme sıklığı olan çok yaygın kırıklardır ve tüm kırıkların %2-4'ünü oluşturur. Klavikula kırığı skapular kuşakta en sık karşılaşılan travmadır. Sıklıkla genç ve aktif hastalar da görülür. 30 yas alt erkeklerde sıklıkla görülür. Klavikula cisim kırıklar en yüksek insidansa sahiptir ve tüm klavikula kırıklarının %75-80'i orta 1/3 bölümde oluşur.Lateral klavikula kırıkları ve medial klavikula kırıklar insidansı daha düşüktür ve sırasıyla insidansı %28 ve %3 olarak bildirilmiştir.

Sınıflandırma

Klavikula kırıkları için çeşitli sınıflandırma sistemleri geliştirilmiştir. Bu sınıflandırmalar içinde klavikulayı proximal (medial), orta (şaft)ve distal (lateral) olarak 3 gruba ayırarak sınıflandıran Allman’ın sınıflandırması diğer sınıflandırmaların da temelini oluşturmuştur.
Allman sınıflandırılmasına göre orta veya orta şaft kırıkları Grup I'de (en yaygın), distal veya lateral kırıklar Grup II'de ve proksimal veya medial kırıklar Grup III'tedir.

Tip 1 kırık, minimum yer değiştirmenin olduğu kırktır. Bu kırıklar sağlam korakoklaviküler bağın sadece lateralinde ortaya çıkar ve cerrahi olmayan bir şekilde tedavi edilir.

Tip 2 kırığı, medial fragman korakoklaviküler kompleksten ayrıldığında ortaya çıkar. Parça, sternokleidomastoid kasın çekilmesi nedeniyle inferior olarak yer değiştirir. Distal parça kranial olarak yer değiştirir. Bu kırık bariz bir deformite ile sonuçlanır ve yüksek bir kaynamama oranına sahiptir.

Tip 3 kırığı, kırığın yer değiştirmediği ancak akromioklaviküler ekleme doğru uzandığı yerdir. Yine bu kırıklar cerrahi olmayan şekilde tedavi edilir. Ancak geç AC dejeneratif değişiklikler meydana gelebilir ve distal klaviküler segmentin eksizyonunu gerektirebilir.

Medial Klavikula Kırıkları

Birçok medial klavikula kırığı non deplasedir ve konservatif olarak tedavi edilebilir.Sıklıkla konservatif tedavide 6 hafta süreyle basit bir kol askısı kullanılır. Bunun ilk 3 haftasında kol tam sabit tutulurken, son 3 haftasında kısmi hareket verilir. Hastanın ağrısı geçtikten 2-4 hafta sonra fizyoterapi başlanır. Önce pasif sonra aktif ROM ve daha sonra da güçlendirme egzersizleri verilir.

Klavikula Şaft Kırıkları

Klavikula kırıklarının 4/5’i bu bölgede görülür. Klavikulanın dış 1/3 ile orta 1/3 birleşim yeri kemiğin en ince yeridir. Bu bölge ayrıca kas ve bağlar tarafından korunup güçlendirilmemiş tek bölgedir. Bu nedenle bu bölge kırıklara çok yatkındır. Deplasman da yapışan kasların etkisi ile meydana gelir. Kırık sonrası yer çekiminin etkisi ve pektoral kas lateral fragmanı inferio-mediale çekerken, sternokleidomasteoideus kası medial fragmanı mediale ve superiora çeker. Kırık uçları Platisma kasını düğme iliği gibi delerek açık kırık oluşabilir.

Bir çok klavikula şaft kırığı özellikle de kaymamış olanlar konservatif olarak tedavi edilirler. Konservatif tedavi yöntemi medial klavikula kırıklarına çok benzer. Medial klavikula kırıklarından farklı olarak kol askısı yerine 8 bandajı kullanımı da klavikula şaft kırıklarında yaygındır. Konservatif tedavilerin en önemli komplikasyonları, kaynamama, kötü kaynama ve nörolojik komplikasyonlardır. Bu tip durumlarda cerrahi gerekliliği olabilir.

Lateral Klavikula Krıkları

Tüm klavikula kırıklarının %10-15 arası 1/3 distal görülür. Orta şaft kırıkları ile benzer şekilde ve omuza sıkıştırıcı bir kuvvet etki edecek şekilde bir travma sonrası görülür. Lateral klavikula kırıklarının patofizyolojisini anlamak için lateral klavikula anatomik ilişkilerini iyi anlamak gerekir. Kırık deplasmanı kırık hattının yeri, kırık şekli, yaş (çocuklarda periostun kalın olması deplasmanı önler) ve koroklavikular bağların bütünlüğü ile doğrudan ilişkilidir.

Distal klavikula kırıklarında da nörovasküler sistem muayenesi dikkatlice yapılmalıdır. Ayrıca akromiyoklavikular eklem bütünlüğü de değerlendirilmelidir. Bu amaçla her iki omuzun görülebileceği omuz grafileri yine 15 derece sefalik tiltte çekilen omuz grafileri superior-inferior deplasmanı tespit etmeye yardımcı olur.

Fiziki Muayene ve Değerlendirme

Klavikula kırığı olan hastalar tipik olarak kırık bölgesi üzerinde iyi lokalize ağrı ile ortaya çıkar. Hastalar yaralanma meydana geldiğinde bir çıtlama veya çatlama sesi bildirebilir. En yaygın bildirilen mekanizma, lateral omuza düşmedir. Fizik muayene, klavikula üzerinde palpasyonda ekimoz, ödem, lokal hassasiyet ve krepitasyonu ortaya çıkarabilir. Kemikteki kusur görsel muayene ile görülebilir veya palpasyonla lokalize edilebilir. Brakiyal pleksus ve subklavyen damarların klavikulaya yakınlığı nedeniyle tam bir nörovasküler muayene yapılması önemlidir.
Fiziksel değerlendirmeye ek olarak, radyolojik değerlendirme tanısal çalışmanın bir parçasıdır.

Komplikasyonlar

Klavikula kırıklarında ciddi komplikasyonlar nadirdir. Brakiyal pleksus yaralanması veya subklavyen damarlarda yaralanma, prezantasyon sırasında veya klavikulanın iyileşmesi ve nasır oluşumu sırasında ortaya çıkabilir. Aşırı nasır oluşumu, brakiyal pleksusun sıkışmasına yol açarak periferik nöropatiye neden olabilir.

Tedavi

Çoğu klavikula kırığı konservatif ve ameliyatsız olarak tedavi edilir. Hastalar, klinik birlik elde edilene kadar bir askı veya sekiz rakamı şeklinde korsede hareketsiz hale getirilir. Bu tipik olarak yetişkinlerde 6 ila 12 hafta ve çocuklarda 3 ila 6 hafta olarak ortaya çıkar. İmmobilizasyon artık gerekli olmadığında hastalar hareket yapmalı ve fizik tedavinin bakımı altında egzersizleri güçlendirmelidir. Hastalar tipik olarak yaralanmadan yaklaşık 6 hafta sonra tam günlük aktiviteye devam edebilirler. 2 ila 4 aylık rehabilitasyon gerektiren, tam temas sporlarına geri dönme, sporcunun kemik iyileşmesi, palpasyon hassasiyeti, tam hareket aralığı ve normal omuz gücü hakkında radyografik kanıt göstermesini gerektirir.

Cerrahi

Açık veya cilt bütünlüğünü bozmak üzere olan kırıklar, subklavian arter veya ven yaralanmasının eşlik ettiği kırıklar, yüzen omuz olarak tarif edilen ve aynı taraf distal klavikula ve skapula boynunun 10 cm’den fazla kayması olan kırıklarda ve semptomatik kaynamama olgularında kesin cerrahi endikasyon vardır. Stabil olmayan distal klavikula kiriklari (Neer siniflamasina göre Tip 2A, 2 B ve Tip 5 kiriklar), kapalı kafa yaralanması, nöbet geçiren hastalar ve politravma hastalarında göreceli cerrahi endikasyonlar olarak verilebilir.

Klavikula Kırığında Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Rehabilitasyonun birincil amacı, günlük yaşam aktiviteleri, mesleki ve spor aktiviteleri için omuz fonksiyonunu iyileştirmek ve eski haline getirmektir.
Ameliyatsız tedavide kırık iyileşmesi daha uzun sürebilir. Klaviküler orta şaftın konservatif olarak tedavi edilen kırıkları genellikle yaralanmadan 18 ila 28 hafta sonra birleşir. Bu nedenle, kırık bölgesinin düzgün bir şekilde kaynatılıp kaynatılmadığını kontrol etmek için düzenli takip yapılmalıdır. Bu nedenle rehabilitasyon protokolü, bireysel komorbiditelere göre de değişebilir.
İlk birkaç haftada (2-4 hafta), POLICE prensibi akut yer değiştirmemiş klavikula kırıklarında kullanılabilir.

Erken Dönem

Klavikula kırıklarının konservatif tedavisinde omuz askısı veya sekiz şekilli bandaj ile immobilizasyon yapılır. Sekiz şekilli bandajlamanın prensibi ve amacı omzu eleve edip ekstansiyona alıp her iki skapula arasından destekleyerek distal ve proksimal kırık fragmanlarını birbirlerine yaklaştırmaktır. Ancak sekiz şekilli bandaj ile konservatif tedavide sonuçlar çok memnun edici degildir. Klavikulada rezidüel kısalmaya ve aşırı omuz ağrısına neden olduğu bildirilmektedir. Günümüzde kullanılan omuz askısı ile immobilizasyon teknikleri, hastanın yaralanma öncesi aktivite seviyesine kademeli ve güvenli olarak dönmesine izin vermesi nedeniyle konservatif tedavide sıklıkla tercih edilen immobilizasyon yaklaşımıdır.

1-2. Hafta

Bu dönemde amacımız ağrı ve inflamasyonun azaltılması çevre eklemlerin normal eklem hareket açıklıklarını korumasıdır. Bu dönemde ağrı ve inflamasyonun azaltılmasina yönelik soğuk uygulama, TENS, enterferansiyel akımlar, diadinamik Akımlar ve ultrason gibi elektroterapi modalitlerinden faydalanılabilir. Lokal dolaşımı arttırmak, doku viskozitesini azaltmak, kollajen doku
elastisitesini artırmak, ağrı ve kas spazmını azaltmak amacıyla lazer uygulanabilir.
El-el bileği ve dirsek eklemleri için aktif normal eklem hareketi egzersizleri uygulanabilir.

3-4. Hafta

Bu dönemde amaç ağrının tamamen ortadan kaldırılması , pasif eklem hareket açıklığının korunması ve çevre yumuşak dokuların esnekliğinin sağlanmasıdır.
• Ödem ve ağrı kontrolü amacıyla soğuk uygulamaya ve elektroterapi modalitelerine devam edilebilir.
• Çevre yumuşak dokulara yönelik mobilizasyon teknikleri uygulanabilir.
• Skapula mobilizasyonu uygulanabilir.
• Hafif izometrik skapular retraksiyon egzersizleri ve masa kenarında skapular ve sagittal düzlemde 90° nin altında pasif omuz normal eklem hareket açıklığı egzersizleri kullanılabilir.
• Rotator kılıf kaslarına yönelik internal ve eksternal rotasyon egzersizleri kullanılabilir.
• Bu dönemde kırık sahasında strese neden olabilecek üst trapez ve deltoid kaslarının izometrik egzersizlerine izin verilmemlidir.
• Boyun, el-el bileği ve dirsek eklemleri için aktif eklem hareketlerine devam edilir.

4-6. Hafta

Bu dönemde amaç, kırık iyileşmesi kontrollü pasif eklem hareket açıklığının arttırılması ve çevre yumuşak dokuların esnekliğinin sağlamasıdır. Askı sistemleri veya egzersiz topları yardımı ile sagital düzlemde 90° üstü fleksiyona doğru ilerlenir
Hafta 3-4'de yapılan egzersizlere devam edilir.
• Egzersiz top veya bir baston yardımı ile pasif omuz eklem hareketi egzersizleri,
• Bir baston yardımı ile pasif eksternal rotasyon egzersizi,
• Baston yardımı ile pasif hiperekstansion ve internal rotasyon egzersizi,
• Dirençli skapular retraksiyon egzersizleri yapılabilir.



6-12. Hafta

Bu dönemde amaç; postüral düzgünlüğün sağlanması, skapulohumeral artrokinematiğin sağlanması, nöromusküler kontrolün artırılması, skapular kas kontrolünün ve rotator kılıf kas kuvvetinin artırılmasıdır.

• Üst trapez, levator skapula ve pektoral kaslara yönelik germe egzersizleri,
• Sternoklavikular eklem mobilizasyon (anterior ve inferior yonlü),
• Omuz kusagi kaslari için izotonik kuvvetendirme egzersizleri (biseps ve triseps),
• Deltoid kasi için kuvvet ve endurans egzersizleri (3 düzlemde serbest ağırliklar veya dirençli egzersiz bantları kullanılarak yapılan egzersizler),
• ilerleyici rotator kılıf kuvvetlendirme egzersizleri (dirençli egzersiz bantları veya serbest
agirliklar kullanilarak) yapılabilir.
• Proksimal kinetik zincirin dahil edildigi skapular retraksiyon egzersizleri (gövde rotasyonu ile dirençli skapula retraksiyon egzersizi)
Skapular kontrolün artırılması için ilerleyici şınav egzersizleri (duvardan başlanarak, yatak kenarı , yere doğru ilerlenir.) yapılabilir.
• Skapular stabilizasyon egzersizlere (açik kinetik zincirden, kapali kinetik zincire ilerlenerek), pliometrik egzersizlere ve fırlatma aktivitelerine geçiş yapılabilir.



Rehabilitasyonda Dikkat Edilmesi Gerekenler;

1-)Klavikula kırıklarında kırık bölgesi iyi bilinmelidir. Orta 1/3 parça kırıklarında rowing benzeri egzersizlere dikkat edilmeli ve erken dönemde kaçınılmalıdır. Özellikle kürek çekme ve benzeri hareketlerde klavikula elevasyon, rotasyon ve posterior tilt hareketleri yapar. Bu hareketler sırasında klavikula rotasyonel, torsionel ve bükülme streslerine maruz kalır. Klavikulanın kas kuvvet giftleri bu stresleri karşılayarak kemik yaralanmalarını engeller. Pektoralis majör ve deltoid kasları klavikula üzerinde aşağı yönlü bir çekme kuvveti açığa çıkarırlar. Bu kuvvet sternokleidomastoid ve üst trapez kasları tarafından dengelenir. Klavikulanin kas kuvvet çiftleri arasında görülen herhangi bir kuvvet dengesizliği kürek çekme benzeri hareketler veya egzersizler sırasında kemikte aşırı bükülme ve torsiyonel streslere neden olabilir. Eğer bu aşırı stres karşılanamaz ise orta 1/3'1ük parçada ikinci bir kırık olabilir.

2-)Lateral parça kırıkarında rehabilitasyonda çok dikkatli olunmalıdır. Kırığın lokalizasyonu, eşlik eden ligament yaralanmaları ve uygulanan cerrahi tespit şekline göre mutlak immobilizasyon süresi 4 haftaya kadar uzayabilmektedir.

3-)Medial parça kırıklarında, kırık sternoklavikular ekleme yakın ise erken dönemde skapular protraksiyon ve retraksiyon hareketlerine izin verilmemelidir.

4-)Yaralanma öncesi fonksiyonel aktivite seviyesine göre spora dönüş için omuz kompleksindeki bütün eklem hareket açıklıkları tam olmalıdır. Özellikle omuz fleksiyon ve abduksiyon kas kuvveti sağlam taraf ile eşit olmalıdır.

5-)Klavikula kırıklarında hem konservatif tedavi sonrası hem de cerrahi tespit sonrası rehabilitasyonda etkilenen omuz ile ağırlık taşımaya yaklaşık 3. ayda izin verilir.

6-)Kırık iyileşmesi sonrası spora dönüş genellikle 4-6 ay arasındadır.

Kaynaklar

Hoogervorst P, van Schie P, van den Bekerom MP. Midshaft clavicle fractures: Current concepts. EFORT Open Rev. 2018;3(6):374-380. Published 2018 Jun 20. doi:10.1302/2058-5241.3.170033
Baltacı, Gül. (2020), Omuz Yaralanmalarında Rehabilitasyon. Ankara: Hipokrat Yayınevi
Palastanga N. ve Soames R. (2019), Anatomi ve İnsan Hareketi. İstanbul: Hiper Tıp

SKOLYOZDA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Sat, 31 Dec 2022 22:53:54 +0000

SKOLYOZDA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

İnsan vücudunda, omuriliğin ortalama 33 ayrı omuru sıralanmış ve arka arkaya birbirine bağlanmıştır. Bu kolonun birincil görevi baş, göğüs ve karın organlarını desteklemek ve medulla spinalinin geçtiği spinal kanala stabil ve güçlü bir kılıf oluşturmaktır. Yeni doğmuş bir bebeğin omurgası düzdür ancak bebek başını tutmaya başladıktan sonra boyun lordozu oluşur. Bebek oturmaya ve ayağa kalkmaya başladıktan sonra torasik kifoz, lomber lordoz ve sakral kifoz gelişir. Omurganın normal fizyolojik eğrilikleri normal olmakla birlikte, önden veya arkadan görünümden sapmalar patolojik kabul edilir. Skolyoz laterale deviasyon, sagital eğimde azalma ve aksiyel rotasyon ile karakterizedir. Skolyoz, normal dikey çizgiden 10 dereceden fazla sapma olarak da tanımlanabilir. Skolyoz omurganın kendi ekseninde dönmesi sonucu ortaya çıkan sadece koronal planda değil her üç planda şekil bozukluğuna neden olan kompleks bir eğriliktir.

Normal sağlıklı bir birey ayakta durduğunda omurganın tepesinden indirilen bir çizgi torakal omurganın önünden geçerek, L5/S1 eklemini çaprazlar. Aynı şekilde koronal planda da omurga servikalden sakral bölgeye kadar düz bir hat şeklinde uzanmaktadır. Bu anatomik dizilimin her üç uzay planında yani frontal, sagittal veya transvers düzlemde fizyolojik sınırları aşacak şekilde taşmasına spinal deformite adı verilir. Bu deformiteler konjenital olabileceği gibi, idiopatik veya kazanılmış olabilir. Sagittal planda; kifoz ve spondiloliztezis, frontal planda; skolyoz, transvers planda adelosan idiyopatik skolyoz (AİS) ve spondilolizis şeklinde olur. Spinal deformitelerin etiyolojisi bir çok nedene bağlı olabilir. Konjenital hastalıklar, dejeneratif hastalıklar, travma, enfeksiyon, tümör, metabolik hastalıklar, nöromüsküler hastalıklar ve AİS gibi etiyolojisi bilinmeyen birçok faktöre bağlı gelişebilir.

Skolyoz eğriliğin yer aldığı anatomik bölgeye ve konveksitenin bulunduğu yöne göre adlandırılır.

Apeksi C1-6 arasında olan eğriliklere servikal:

-Konveks taraf kulak konkavdan daha yüksek
-Boyun kısalmış ve lateral fleksiyonda
-Konkav taraf boyun açısı darlaşmıştır.

C7-T1 arasında olanlara servikotorasik

T2-11 arasında olanlara torakal:
Konveks omuz konkavdan yüksekte
Konveks skapula daha yüksekte
Konveks skapula abdüksiyonda
Konkavda önde-Konvekste arkada gibozite

T12-L1 arasında olanlara torakolomber

L2-4 arasında olanlara lomber:
-Lateral pelvik tilt
-Bel seviyeleri farklı, konkavda aşırılaşma, konvekste azalma
-Gluteal çizgi asimetrik

L5 ve aşağısında olanlara lumbosakral eğrilik adı verilir.

İnsidans

10 derece ve üzerindeki eğriliklerin görülme sıklığı %1-3 arası değişirken, tedavi gerektiren 30 derece ve üzerindeki eğriliklerde görülme sıklığı %0.15-0.3‘e düşer. Kadın/erkek oranı 10 derece ve üstündeki eğriliklerde 1.4/1 iken bu değer 30 derece üstünde değerlerde kadın/erkek oranı 5/1‘e yükselir.

Etiyoloji

Ortaya atılan temel hipotezler genetik faktörler, hormonal faktörler, anormal kemik ve bağ dokusu yapısı, otonom sinir sistemi disfonksiyonlarıdır. Bahsi geçen nedenlerin tamamı birbiriyle bağlantılı ve biribirlerini etkileyen nedenlerdir.

Biyomekanik Nedenler

Normal bir omurgada, rotasyonun aksı torakal bölgenin önünden geçmektedir. Bu da baskı altında olan torakal bölgeyi katlanmadan korur. Ancak bu bölgede gelişen lordoz vertebraların rotasyon aksının önüne geçmeye zorlar ve katlanmaya açık hale getirir bu da hastaların mevcut deformitelerinin neden öne eğilmekle arttığını gösterir. Baskı altındaki bir omurga iki şekilde hareket edecektir. Ya kifoz ya da lordoskolyoz gelişecektir.

Nörolojik Fonksiyon Bozukluklarına Bağlı Nedenler

Vestibüler, oküler ve propriyoseptif sistem bozuklukları dengenin bozulmasına neden olur. Skolyoz hastalarında kontrol grubuna kıyasla vibrasyon uyarısına karşı cevabın önemli ölçüde azaldığı, sağ ile sol taraf arasında asimetrinin bulunduğu gösterilmiştir. Skolyozu olan kişilerde beynin tamamının oganizasyonunun asimetrik olduğu ve bunun da motor ve duyu yollarında bozukluklara neden olduğu ileri sürülmüştür.

Bağ Dokusu Anomalilerine Bağlı Nedenler

Skolyotik hastaların ligamantum flavum lifleri histolojik olarak incelendiğinde, fibroelastik sistemde, lif yoğunluğunun azaldığı ve düzensiz dağılım gösterdiği tespit edilmiştir. Bu bulgular eşliğinde elastik fibröz sistemin (özellikle fibrillin) idiyopatik skolyoz patogenezinde rolü olduğu düşünülmektedir.

Sınıflama

Spinal deformitelerin sınıflandırılmasında dört temel amaç vardır; hastalıkların sistemik sınıflaması, tedavi sonuçlarının ve doğal seyrinin tanımlanması, sağlık durumu ya da deformitenin şiddeti ile korelasyon ve tedavi kararları için rehber olmasıdır. Son yüzyılda birçok spinal deformite sınıflaması yayınlanmıştır. Spinal deformiteleri konjenital spinal deformiteler ve idiopatik spinal deformiteler diye iki ana başlık altında incelemek mümkündür. Konjenital spinal deformiteler kendi içerisinde etiyolojilerine göre sınıflandırılır. Adelosan spinal deformitelerde ise bilinen bir etiyoloji olmadığından klinik ve radyolojik belirtilerine göre farklı sınıflamalar yapılmıştır. Bu iki grup dışında ayrıca ileri yaş grubunda görülen dejeneratif spinal deformitelerden de söz etmek gerekir.

Konjenital spinal deformiteler

Konjenital spinal deformiteler genellikle çok küçük yaşta karşımıza çıkar. Temelde ya omurların formasyon defekti, ya da segmentasyon defekti veya hem formasyon hem de segmentasyon defekti sonucu ortaya çıkar.
1. Formasyon defekti: Normal bir vertebranın gelişimi için gerekli embriyolojik materyallerin oluşmasında yaşanılan eksikliklere bağlı gelişen deformitelerdir. Basit bir spina bifida okultadan multipl hemivertebralara kadar uzanan geniş bir spekturumu vardır. Defektin büyüklüğü, okalizasyonu ve tipine göre tamamen okült olabileceği gibi, çok ciddi deformite ve nörolojik kusurlara sahip kompleks bir deformite de olabilir.
2. Segmentasyon defekti: En sık görülme şekli ansegmente bar olup, tek taraflı tek vertebrayı kapsayan bir defekt veya birden fazla segmente uzanan farklı bölgeleri içine alan bir segmentasyon kusurudur. En sık torakal bölgede görülen ansegmente barlar, bu bölgenin büyüme potansiyeline göre klinik semptomlar verirler.

İdiyopatik spinal deformiteler

Bu gruptaki deformiteler daha çok adelosan çağda görülen deformitelerdir. Bu grubun içinde birçok alt tipten söz edilebilir. En çok karşılaşılan tipler aşağıdakilerdir:
1. İnfantil skolyoz
2. Juvenil skolyoz
3. Adolesan skolyoz
4. Erişkin skolyoz

Spinal Deformitelerin Etiyolojisine Göre Sınıflaması

İdiyopatik:

Erken başlangıç
Geç başlangıç
Adult

Konjenital:

Vertebraanomalisi
Meningosel-meningomiyelosel
Formasyon anomalisi
Hemivertebra
Ayrık omurlik sendromu
Anormal segmentasyon
Ünilateral bar
Kot füzyonu
Spinal disrafizm Gergin omurilik sendromu

Nöromüsküler:

Nöropatik hastalıklar
Üst-alt motor nöron hastalıkları
Spinoserebellar dejenerasyon
Poliomiyelit
Serebral palsi
Miyopatik
Konjenital hipotoni
Duchen müsküler distrofi

Gelişimsel Sendromlar:

İskelet sistemi dizostozisi (Nörofibromatozis gibi)
İskelet sistemi dizplazileri (osteogenesiz imperfekta gibi)

Tümörle ilişkili:

Osteoblastom
Osteid osteom
İntraspinal-intramedüller tümörler
Ekstramedüller tümörler

İdiopatik Skolyoz

Omurganın lateral deviasyonları içinde en yaygın görülen formu idiopatik skolyozdur. İdiopatik skolyoz omurga ve göğüs kafesinin multifaktöryal, 3 boyutlu bir deformitesidir. İdiopatik skolyoz infantil (<%1), juvenil (%12-21) veya adolesan (%80-88) dönemlerde ortaya çıkabilir. Tanım olarak; sağlıklı çocuğun omurgasındaki lateral eğriliktir, henüz günümüzde bunun oluşum nedeni saptanamamıştır. Bu çocukların, altta yatan herhangi bir nörolojik, musküler problemleri, başka patolojileri ya da radyografik olarak vertebral anomalileri yoktur. Bazen sağlıklı çocuğun hızlı büyüme dönemlerinde progresyon gösterebilir.

Adolesan İdiopatik Skolyoz

Adolesan idiopatik skolyoz 10-16 yaşları arasındaki çocukların %2-4’ünüetkilemektedir. 10°’nin altındaki eğriliklerde kız ve erkeklerde görülme oranı eşitken, 30°’nin üstündeki eğirilikler kızlarda 10 kat daha fazla görülmektedir. Kızlarda skolyoz daha fazla progresyon gösterir ve tedavi gereksinimi daha fazla olur.

Adolesan İdiopatik Skolyozda Değerlendirme

Subjektif değerlendirmeler:

1. Hasta ayakta dururken omuz yüksekliği, skapula pozisyonu, göğüs kafesi, pelvis ve kalça ekleminin pozisyonu ve omurganın lateral fleksiyonu değerlendirilir.
2. Vertebral rotasyon (gibozite) değerlendirmesinde hastadan öne doğru eğilmesi istenir. Ayaklar birbirine paralel, dizler ekstansiyonda ve omuzlar gevşek olmalıdır.

Objektif Değerlendirmeler:

1. Çocuğun “yaşı, boyu, kilosu, ailedeki diğer skolyoz vakaları” gibi demografik datalar değerlendirilir. Anamnez alınır. Çocuğun motor gelişimi ve medikal hikayesi hakkında da bilgi edinilmesi önerilir.

2. Antropometrik testler: Bu testler vücutta lateral asimetri olup olmadığı konusunda detaylı bilgi sağlar.

-Akromion yüksekliği: Her bir skapula ile yer arasındaki vertikal uzaklık değerlendirilir.
-Skapula – omurga mesafesi: Her bir skapulanın inferior açısından, kendisine en yakın torasik vertebranın prosesus spinosuna horizontal uzaklığı değerlendirilir.
-S1 – akromion mesafesi: Sağ ve sol akromionun apeks noktaları ile S1 vertebrası arasındaki uzaklık değerlendirilir.
-Biakromial çap: Sağ ve sol akromion arasındaki mesafe hasta ayakta dururken antropometre ile ölçülür.
-Omuz kuşağındaki asimetri: Bu test skapula açılarındaki (a) asimetriyimdeğerlendirir. Biakromial çap (o) ve akromion yükseklikleri (h) değerlendirildikten sonra açı: h/o Arc Sin= a formülü ile hesaplanır.
-ASIS yükseklikleri: Her iki taraftaki anterior superior iliac spine ile yer arasındaki mesafe vertikal olarak değerlendirilir.
-Alt ekstremite uzunluğu: Supin pozisyonda ASIS’den ayak bileğinin medial malleolü arasındaki mesafe ölçülür.
-Gövde asimetrisi : Gövde açısının asimetrisi skolyometre ile ayakta ya da otururken öne eğilme pozisyonunda değerlendirilir.
-Gibozite yüksekliği: Öne eğilme testinde, sırttaki yükseklik farklılıkları 0’dan başlayan iki cetvel ile değerlendirilir.
-Kol dirsek mesafesi: Aynı horizontal çizgi üzerinden, maksimum konkav noktadan rijit bir cetvel ile gövde-kol mesafesi ölçülür. İki taraftaki farklılık asimetri olarak değerlendirilir.

3. Fonksiyonel testler: Öne ve yana eğilme testleri ile omuz kuşağının fleksibilitesi vücuttaki fonksiyonel dengesizliği, temel olarak da gövdenin hareket açıklığını belirlemede kullanılır.

4. Röntgen Değerlendirmesi (Cobb açısı): Skolyoz açısını röntgen üzerinden ölçmek en yaygın kullanılan yöntemdir. Eğrinin büyüklüğünü ölçmede en sık Cobb açısı kullanılır. Standart olarak ayakta dururken çekilmiş posteroanterior omurga radyografisi üstünden ölçüm yapılır.

Skolyozun sınırlarını belirlemek için en büyük deviasyonu olan vertebranın üst çizgisine paralel bir çizgi çizilir. Benzer olarak alt sınır için, en alttaki vertebraya paralel bir çizgi çizilir. Bu iki çizgiye paralel vertikal çizgiler çizilir ve iki çizgi arasında kalan açı ölçülür. Bu açı skolyoz açısı (Cobb açısı) olarak tanımlanır.

Adolesan İdiopatik Skolyozda Progresyon

Adolesan idiopatik skolyoz teşhisi konulduğunda, skolyoza neden olabilecek sekonder bir faktör olup olmadığı ve eğrinin ilerleyip, ilerlemeyeceği belirlenmelidir. Eğrinin ilerlemesinde 3 temel faktör rol oynar. Bunlar; cinsiyet, büyüme potansiyeli, teşhis konulduğu zamanki eğrinin derecesidir. Kız çocuklarında eğriliğin artma riski erkek çocuklarına göre 10 kat daha fazladır. Ne kadar fazla büyüme potansiyeli ve büyük eğri varsa o kadar fazla progresyon riski mevcuttur. Büyüme potansiyelinin değerlendirmesi Tanner evrelemesi veya Risser bulgusu ile yapılır.

Risser bulgusu: Derecelendirme iliac apofizin kemik füzyonuna göre 0-5 arasında yapılır.

İlk teşhisteki eğriliğin derecesi progresyon riski için önemli bir belirleyicidir. Büyük eğrilikler daha fazla progresyon riski taşımaktadır. 13 - 15 yaşları arasında 20 – 29° eğrilikler % 40, 20°‘ den az eğrilikler % 10 progresyon göstermektedir. 30 - 59° arasındaki skolyozlarda ise risk % 60’a çıkmaktadır. 60°’nin üstünde ise progresyon riski % 90’lara yükselmektedir. Eğriliğin paterni ve yeri de skolyozun progresyon riskini etkilemektedir. Çift eğrilikler, tek eğriliklere göre daha yüksek progresyon riskine sahiptir. Torasik eğrilikler lomber eğriliklerden daha fazla progresyon gösterirler. Tedavi edilmeyen adolesan idiopatik skolyozun kemik maturasyonu tamamlanıncaya kadar progresyon göstereceği düşünülmektedir. 30°’ nin altındaki eğriliklerde kemik maturasyonu tamamlandıktan sonra artış olmamaktadır. 30-50°’ler arasındaki eğriliklerde ise yaşam boyunca 10-15° artış görülmektedir. 50°’nin üstündeki eğiliklerde ise maturasyon tamamlandıktan sonra yılda 1° kadar progresyon olduğu 11 saptanmıştır. Pek çok olguda 100°’ye kadar pulmoner fonksiyonlar etkilenmemektedir.

Skolyoz Belirtileri

·        Omurganın sağ ya da sol tarafa doğru eğilmesi,
·        Omurgada gözle görülebilen kavis,
·        Omuz ve kalçada asimetri,
·        Dik durmada zorluk çekme,
·        Nefes darlığı,
·        Yorgunluk,
·        Yürümede yaşanan problemler,
·        Sırt, bel ve omuz ağrısı,
·        Kıyafetlerin vücuda tam oturmaması.

Paraspinaller-intercostal kaslar

► Konveks taraftaki kaslar zayıf ve uzamış
► Konkav taraftaki kaslar ise güçlü ve kısadır.

Scapular kaslar

► Konkav taraftaki kaslar zayıf ve uzamış
► Konveks taraftaki kaslar ise güçlü ve kısadır.

Nadir de olsa çocukluk çağında çabuk yorulma ve bel ağrısından şikayetle başvurabilirler. Şiddetli vakalarda kostaların iliak kanat üstüne yaptığı basınç nedeni ile belde ağrı olabilir. Solunum kapasitesindeki azalma nefes darlığına yol açabilir. Karın içindeki sıkışma kendisini gastrointestinal şikayetlerle gösterebilir. Hafif vakalarda ise semptomlar orta yaşlara kadar ortaya çıkmaz. Vakaların çoğunda rotasyon, konveksitenin olduğu yöndedir. Toraksta asimetri oluşur. Konveksite tarafındaki omuz yukarı ve öne kayar. Genel vücut yapısı, omuz yüksekliği asimetrisi, belin iki tarafındaki kıvrımların eşit olup olmadığı ya da kalçada asimetri varlığı değerlendirilmelidir. Bacak uzunluk farkları, pelvik obliklik yapısal olmayan skolyozu gösterebilir ve kısa olan bacağın altına destekle fark giderilerek skolyoz ortadan kaldırılabilir.

Klinik Değerlendirme

Hikaye

Hastanın yaşı ve cinsiyeti kaydedilir, deformitenin fark edildiği yaş ve nasıl fark edildiği artıp artmadığı, aile öyküsü sorgulanır. Deformite, ağrı, nörolojik semptomlar, kardiyopulmoner problemler ve fonksiyonel komplikasyonların varlığı araştırılır. Adölesan idiyopatik skolyozlularda ağrı çok sık görülmez. Ancak çok ileri lomber idiyopatik skolyozlu hastalarda kas güçsüzlüğü ve yorgunluğa bağlı ağrı gelişebilir. Ağrının ön planda olması durumunda spondilolizis, spondilolistezis, Scheurmann hastalığı, gergin omurilik, kemik veya spinal kord tümörleri öncelikle akla gelmelidir. Bu hastalarda respiratuar semptomlar genellikle sık görülmez. Nörolojik defisitler nadiren görülür. Herhangi bir nörolojik defisit saptanırsa, ya da sol torakal eğrilik varsa ileri radyolojik tetkiklerle nöral yapılar değerlendirilmelidir. Normalde adelösan idiyopatik skolyozda torakal eğriliğin apeksi sağdadır. Matüritenin saptanabilmesi için ilk adet tarihi, pubik ve aksiller kıllanma sorgulanır. Kızlarda pubik kıllanma ve meme gelişimi, hızlı büyümenin başlangıcından hemen önce görülür. Aksiler kıllanma her iki cinste de büyüme hızının azaldığını göstermektedir. Menarş da hızlı büyüme döneminin yavaşladığını göstermektedir. Erkeklerde ise pubik kıllanma hızlı büyüme döneminden daha önce meydana gelmektedir. Aksiler kıllanma her iki cinste büyüme hızının azaldığını göstermektedir.

Fizik Muayene

Konjenital omurilik patolojisi olan hastalarda spinal deformite beklenilen bir durum olduğundan genellikle klinik takiplerde tanı konulabilir. İdiyopatik spinal deformitelerde ise tanı genellikle geç konulmaktadır. Spinal deformite ile gelen bir hastanın hikaye ve fizik muayenesi spinal deformitenin sekonder sebeplerini ayırt etmede çok yardımcıdır. Aile hikayesi, menstrüasyon durumu, ağrı varlığı, nörolojik değişiklikler, bağırsak ve mesane disfonksiyonları sorgulanmalıdır. Nörolojik bulgular ve ağrının şiddeti deformitenin şiddeti konusunda fikir verir. Fizik muayenede skolyoz olgularında Tanner aşaması ve nörolojik muayene tam olarak yapılmalıdır. Spinal deformiteli bir olgu ele alındığında sırasıyla aşağıdaki durumlar değerlendirilmelidir:

1. Yaş: Yaşamın ilk on yılında nöral hasar riski yüksektir. Bu nedenle bu yaş gurubunda MRG ile nöral yapıların gösterilmesi zorunludur.
2. Cinsiyet: İdiyopatik skolyoz cinsiyet farkı göstermemesine rağmen kızlarda ilerleme olasılığı erkek çocuklara göre altı kat daha fazladır.
3. Yürüme: Hastanın muayene odasında yürüyüşü izlenmelidir. Cerrah ataksik yürüyüşü, ağrılı veya nöral hasara bağlı yürüyüşü incelemeli ve yürüme dengesini gözlemlemelidir.
4. Ağrı: İdiyopatik skolyozlu olgularda aynı yaş gurubundaki çocuklardan farklılık göstermez. Daha önceden olmayan bir ağrının görülmesi veya şiddetlenmesi nöral bir hasarı akla getirmelidir.

Muayeneye ayakta ve arka yüzden başlanır. Spinal balans iki yolla anlaşılır.

1.      İnion veya vertebra prominensten bir çekül sarkıtılır. Oluşan çizgi ile doğum yarığı arasındaki mesafenin 2 cm’den fazla olması idiyopatik skolyoz ve nöral bir hastalığı düşündürmelidir.
2.     Toraksın maksimum genişlik bölgesinden çizilen bir çizgi ile doğum yarığı arasındaki mesafe ölçülür. Ölçülen bu değer gövde dekompanzasyonu gösterir.

İnspeksiyonla hasta omuz yükseklikleri arasında simetri, gövde simetrisi değerlendirilir. Palpasyonla spinöz prosesler servikalden sakruma kadar palpe edilerek, skolyozun derecesi ve rotasyonun düzeyine bakılır. Ayrıca eksik spinöz prosesin olup olmadığı değerlendirilir.

Skolyoz koronal plan patolojisi olarak bilinse de, üç boyutlu düzlemde gelişen bir bozukluktur. Lateral planda rotasyona bağlı torakal kifoz ve lomber lordozun kaybı görülebilir.

Hastanın sagittal planda değerlendirilmesi şu açılardan önemlidir:

1.      Torakal kifoz idiyopatik skolyozların aksine nörolojik bozukluğu olan hastalarda daha fazla görülür.
2.     Sagittal dengenin bozulması ağrının oluşmasında önemli bir nedendir. Cerrahide amaç koronal planda düzelmeyi sağlamanın yanında sagittal planda da fizyolojik yapıya en yakın dengeyi sağlamaktır.
3.     Sagittal denge bozuklukları vertebralar dışında kalça ve bacak problemlerinin bir sonucu da olabilir. Bu nedenle sagittal dengesi bozuk olgularda koronal düzlemde kalça simetrisi ve bacak boyları değerlendirilmelidir.

Adams testi: Öne eğilme testi kabaca skolyoz tanısı koymada hızlı ve etkili bir muayene şeklidir. Bu test için hasta her iki elini birleştirip sırtı yere paralel olacak şekilde aşağı sarkıtır. Muayene eden hekim yandan ve arkadan sırtta oluşan kamburu inceler. Skolyometre ile bunun yer düzlemine göre açısını ölçer. “Kaburga Kamburu” olarak ifade edilen bu eğrilik 10 dereceden fazla ise bunun radyolojik olarak değerlendirilmesi gerekir. Konjenital skolyoz olguları dışındaki patolojilerde %90’dan fazla torakal tümsek kısım sağdadır. Kaburga kamburu açısının miktarı ile skolyozun derecesi doğru orantılıdır. Adams testi ile şu parametreler değerlendirilir:

1. Trunkal rotasyon: Bunun değerlendirilmesi için spinöz proseslerin üzerine yerleştirilen bir skolyometre kullanılır. Skolyoz olgularında bu değer genellikle yedinin üstündedir.
2. Farklı etiyolojilere bağlı skolyozlarda, bu test idiyoptiklerden farklı olarak ağrılı olabilir.
3. Sagittal kontur: Torakal kifoz Scheurmann ve osteokondrozis gibi olgularda önemli oranda artar.

Nörolojik Muayene

İdiyopatik skolyoz tanısı koyabilmek için, deformiteye sebep olabilecek nörolojik nedenleri elimine etmek gerekmektedir. Nörolojik muayene reflekslerle başlar. Abdominal reflekslere bakmak gerekir. Refleksler bir tarafta var bir tarafta yoksa ileri araştırma gerekir, skolyozu olan normal hastalarda bu bulguya rastlanmaz. Tüm kadranlarda refleks yokluğuna rastlanılabilir. Patellar ve aşil tendon refleksleri simetrik olmalıdır. Kas gücü muayenesi ve dört ekstremite hareket açıklığı mutlaka yapılmalıdır. Ekstremitelerin anormal postür ve duyu açısından muayene edilmelidir.

Skolyozun Seyri

Skolyoz ve diğer spinal deformitelerde progresyonu belirleyen en önemli unsur kemik matürasyonudur. Skolyoz olgularında matürasyonla birlikte bir diğer faktör de eğriliğin derecesidir. Kemik matürasyonu Risser ve Tanner‘in derecelendirmeleri ile değerlendirilir. Risser derecelendirmesi, iliak apofiz kemik füzyonuna bakılarak iskelet matürasyonu hesaplanır. İliak kemiklerde füzyon anterolateralden başlayarak posteromedial iliak kemik boyunca uzanır. Bu füzyon hattı 0’dan 5’a kadar numaralandırılarak matürasyon değerlendirilir. Weinstein ve Lonstein, eğriliğin doğal seyri ile ilgili literatürde en geniş kapsamlı çalışmayı yapmışlardır. Bu çalışma sonucunda AİS’lu olgularda eğriliğin derecesi 80 dereceye ulaşmadığı sürece skolyoza bağlı solunum problemleri gelişmemiştir. Hafif ve orta düzey skolyozu olan olgularda bel ve sırt ağrısı aynı yaş grubu normal popülasyondan farklılık göstermemektedir. Yine bu olguların ortalama yaşamları kendi yaşıtlarıyla aynıdır. İleri düzey skolyozu olan olgularda pulmoner ve kardiyak problemlere bağlı olarak ortalama yaşam kısalmaktadır. Konjenital spinal deformitelerin doğal seyri, AİS’ların doğal seyrinden oldukça farklıdır. Bu olgularda spinal deformite daha hızlı ilerlemekte ve nöral semptomlar daha progresif olarak ortaya çıkmaktadır. Bu grupta tek taraflı segementasyon defektleri hem daha hızlı hem de progresif ilerleme gösterir. Konveks hemivertebra ile birlikte ansegmente bar en ciddi klinik tabloyu oluşturur. Bu grubun en az ilerleyen patolojisi blok vertebrayla birlikte olan skolyozlardır. Konjenital spinal deformiteler gebeliğin 6. haftasında gelişen patolojilerdir. Bu dönemde konjenital spinal deformitelere renal, kardiyak, dermatolojik birçok problem eklenir. Bütün bu bozukluklar progresif ilerleyen spinal deformitenin kliniğini güçleştirdiği gibi, cerrahi koşullarını da ağırlaştırmaktadır.

İdiopatik Skolyozun Doğal Seyri
İdiopatik skolyozun doğal gidişini bilmek tedaviyi planlama açısından önemlidir. Eğrilikte ilerlemeden bahsedebilmek için 5 ve 10 derecelik artışların olması gerekir. Tedavi planlanmadan önce eğriliğin derecesi ve hastanın kalan büyüme potansiyeli bilinmelidir. İskelet matüritesinin radyolojik olarak saptanması için iliak kanat apofizinin kemikleşmesini değerlendiren Risser bulgusu kullanılmaktadır. İliak kanat apofizinin ossifikasyonu lateralden başlayarak mediale doğru devam eder. Buna göre, iliak kanat 4 eşit kadrana ayrılır. Risser 0’da hiç ossifikasyon görülmemektedir. Risser 4’de ise kadranların dördünde de apofiz kemikleşmesi görülür. Risser 5 apofizin iliak krista ile kaynaşmasıdır. Risser 4 spinal büyümenin sonunu, Risser 5 ise boy uzamasının sonunu göstermektedir. Risser 0 ve 1 olan hastalar büyüme rezervlerinden dolayı ciddi risk altındadırlar. Özellikle kız çocukları için büyümenin pik yaptığı dönem (peak height velocity) göz önünde tutulmalıdır. Bu dönem kız çocuklarının menarş görmelerinden 6 ay önceki dönemdir. Bu dönem skolyozdaki ilerlemenin en hızlı olduğu dönemdir. Büyümenin pik yaptığı dönem menarş ile sonlanır ve büyüme bu dönemden sonra giderek yavaşlar. Bunnel ve Lonstein’a göre Risser işareti 0, eğriliği 20-30 derece olan hastaların %70’inde 5 derece ve üzerinde artış görülür.

AİS’da Yaş ve Eğrilik Derecesine Göre İlerleme İhtimali
Eğrilik açısı [b]10-12 yaş [/b]13-15 yaş 16 yaş
<19 %25 %10 %0

20-29 %60 %40 %10

30-59 %90 %70 %30
>60 %100 %90 %70

RADYOLOJİK İNCELEME

Spinal deformiteli bir olguda ayakta çekilecek bir direkt grafi ile kabaca tanı konur. Ancak bu patolojinin detaylarının anlaşılabilmesi, kemik patoloji düzeyi, nöral yapılardaki etkilenme ve deformitenin fleksibilitesinin anlaşılması için dinamik grafilerin çekilmesi gerekir. Bu hastalarda öncelikle bütün spinal aksı içine alacak ayakta ön-arka ve yan düzlemde skolyoz grafisi, fleksibiltesini görmek için yana eğilme grafileri çekilmelidir. Kemik patolojileri detaylı göstermesi için bilgisayarlı tomografi ile birlikte günümüzde deformite olgularında standart bir görüntüleme şekli olarak üç boyutlu tomografi çekilmesi kemik yapıyı ve füzyon segmentlerini değerlendirmede yardımcı olmaktadır. Aynı zamanda planlanacak cerrahi tedavinin şekli ve seviyeleri konusunda da yardımcı olmaktadır. BT miyelografi ise kemik yapı ile birlikte, spinal kanal içi patolojilerde de önemli bilgiler verebilir. Özellikle konjenital deformitelerde vazgeçilmez bir tanı aracı da MR’dır. Konjenital olgular, kemik patolojileri ile birlikte önemli nöral bozukluklar da içerebilmektedir. Bunun yanı sıra diğer organ patolojilerinin de değerlendirilmesi için MRG’ye ihtiyaç doğmaktadır. AİS’lu olgularda ilk tanı aşamasında direkt grafi ve BT ile birlikte diğer patolojileri ekarte etmek amacıyla MRG çekilmesi doğru bir yaklaşımdır. Ancak bu olguların uzun süren takip dönemlerinde skolyoz grafileri yeterli olabilmektedir. Buna rağmen ani veya hızlı gelişen nöral bozukluklarda MRG çekilmesi gerekebileceği unutulmamalıdır. Konjenital deformiteli olgularda daha fazla olmak üzere, spinal deformitelere genitoüriner sistem patolojileri eşlik edebilir. Bu durumda üriner sistemin ultrasonografi veya piyelografi ile değerlendirilmesi gerekebilir. Spinal sistem kalça ile bir bütün çalışır. Bu nedenle hastaların pelvis grafileri ile değerlendirilmeli, gerektiğinde ise kalçanın MRG ile incelenmesi gerekebilir.

Eğriliğin Ölçümü

Eğriliğin derecesinin belirlenmesinde Cobb metodu standart ölçüm yöntemi olarak kabul edilir. Ölçüm end (uç) vertebraların tespiti ile başlar. Sefalik end vertebranın üst, kaudal end vertebranın alt yüzeyleri, eğrilikte en fazla eğime sahiptirler. Eğriliğin konkav kısmında intervertebral aralık, sefalik end vertebranın üstünde geniş, altında ise dardır. Kaudal end vertebrada ise bunun tersi geçerlidir. End vertebralar tespit edildikten sonra, üst end vertebranın üst end plağına ve alt end vertebranın alt end plağına dik hatlar çizilir. Bu çizgilerin arasında oluşan açı Cobb açısıdır.

Vertebra Rotasyonunun Ölçümü

Direkt ön-arka radyografide vertebral rotasyonun belirlenmesinde Pedriolle ve Nash-Moe metodları en yaygın kullanılan yöntemlerdir. Pedriolle metodunda, şeffaf torsiyometre radyografi üzerine yerleştirilir. Apikal vertebranın kenarı ile rotasyona uğramış pedikülü işaret noktalarını oluşturur. Bu yöntemle 30 dereceden küçük olan rotasyonlar bile değerlendirilebilir. Ancak, enstrümantasyon kullanılan cerrahilerden sonra apikal vertebranın ölçüm noktaları rod ya da çengeller ile süperpoze olduğundan, bu yöntemle ölçüm yapmak güçleşebilir. Nash-Moe metodunda ise, ön-arka radyografide, pedikül ile vertebra korpusunun merkezi arasındaki ilişki incelenir. Buna göre rotasyon 5 evreye ayrılır:

Evre 0: Her iki pedikül simetriktir.
Evre I: Konveks pedikül vertebra korpusunun kenarına kadar gitmiştir.
Evre II: Evre I ile III arasındadır.
Evre III: Konveks pedikül vertebra korpusunun merkezindedir
Evre IV: Konveks pedikül orta hattı geçmiştir.

Skolyozun Solunuma Etkileri

İdiyopatik skolyoz göğüs kafesinin şeklini ve mekaniklerini direk etkileyen bir spinal deformitedir. Göğüs kafesinin morfolojik değişiklikleri torasik or ganlarda yer değişikliğine yol açmakta ve büyüme evresi esnasında akciğerleri etkilemektedir. Torakal omurganın eğriliğe dahil olması pulmoner fonksiyon bozukluğunun sorumlularındandır.

Skolyozda Pulmoner Yetersizliğin Patofizyolojisi

İdiyopatik skolyozlu hastalarda pulmoner yetersizlikten sorumlu mekanizmalar:

o  Göğüs kafesinin hacminde azalma
o  Torasik duvarın azalmış hareketliliği
o  Aktivasyon paterni ve mimari dizilimlerin deforme olmasına bağlı olarak pulmoner kasların etkinliğini kaybetmesi olarak ele alınabilir.

Skolyozlu Hastalarda Egzersiz Kapasitesi: Skolyozlu hastalarda egzersiz testi sırasında solunum adaptasyonu olarak solunumun artmış iş yükünü minimale indirmek için solunum frekansının arttırılıp, tidal hacmin azaltılması gözlenmektedir. Şiddetli skolyozu olan hastalarda pulmoner sistem limitasyonu söz konusudur. Azalmış inspiratuar kapasite, solunum frekansındaki artış, solunum iş yükündeki artış ve solunum kaslarında yorgunluk dikkati çekmektedir. Ilımlı skolyozu olan hastalarda ise semptomlar ventilatuar limitasyondan çok fiziksel yetersizliğe bağlı olarak gelişmektedir. Cobb 45°< olan skolyozlu hastalarda bazal statik durumda ventilatuvar parametreler sağlıklı kontrol grubu ile aynı olabilmekte, test sırasında ise eforla birlikte tolerans azalabilmektedir. 100° nin üzerinde Cobb açısına sahip hastalarda ise azalmış egzersiz kapasitesine pulmoner arter basıncındaki artış ve pulmoner hipertansiyon eşlik edebilir.

Skolyozu Olan Hastalarda Solunum Paterni: Skolyozu olan hastalarda özellikle derin solunum sırasında belirgin asimetri gözlenmektedir. İnspirasyonda limitli ekspansiyona rastlanabilir. Oskültasyon genellikle normaldir. Her iki tarafta olmakla birlikte özellikle konkav tarafta havalanmanın daha az olması inspirasyonda konkav tarafın hareketliliğinin daha az gözlenmesini sağlamaktadır. Solunum paterni ileri dereceli skolyozu olan hastalarda istirahat, aktivite ve uyku sırasında daha net ve önemli derecede değişiklik göstermektedir. Solunum frekansında artma dikkat çekicidir. Hastalar normalden 2 kat daha fazla inspiratuar efor harcama ihtiyacı duyar. Bu normalden fazla trans-diafragmatik basınç ile başarılır. Ekspiratuar kasların disfonksiyonu tam bir ekshalasyonu da sağlayamaz. Abdominal ekspiratuar kasların daha fazla katkısına gereksinim duyulur. Abdominal kaslar ekshalasyon sırasında intra-abdominal basıncı arttırarak inhalasyona yardım eder. Solunumun iş yükü artar. Düzenli solunum için pulmoner kaslarda yorgunluk ve pulmoner yetmezlik kaçınılmaz olacaktır.

Skolyoz ve Uyku: Skolyozlu hastalarda uyku sırasında özellikle REM uykusunda desaturasyona bağlı olarak santral hipopne ve apneye rastlanmıştır.

Prognoz

Skolyozun prognozu, hastanın yaşı ve kemik büyümesinin aşaması kadar ciddiyetine de bağlıdır.

İnfantil skolyoz, vakaların %80'inden fazlasında tedavi gerektirmeden kendiliğinden düzelir. Geri kalan %20'de ise skolyoz ilerler ve uzun süreli, karmaşık tedavi gerekebilir. Progresif infantil skolyoz tedavi edilmezse ciddi restriktif akciğer hastalığı ortaya çıkabilir; bu, ortopedik bir durumun potansiyel olarak yaşamı tehdit eden birkaç komplikasyonundan biridir.

Adölesan skolyozu çok daha iyi huylu bir seyir izler. Cobb açısı 20°'ye eşit veya daha küçük olan ergenlerde ilerleme olasılığı %10 ila %20 aralığındadır. Çocuklarda olduğu gibi adölesanlarda da skolyoz ne kadar belirginse ilerleme olasılığı o kadar yüksektir: Skolyotik eğriliği 20°'yi aşan adolesanlarda kemik durumu olgunlaşmamışken ilerleme olasılığı %70 veya daha yüksek olabilir.

Büyümesi durmuş hastalarda 30°'nin altındaki skolyozlar genellikle stabil kabul edilebilirken, 30°'nin üzerindeki skolyozların yılda yaklaşık 1° ilerlemesi beklenebilir. Herhangi bir bireyde skolyozun seyri güvenilir bir şekilde tahmin edilemez, çünkü hala tanımlanamayan faktörler bu süreçte büyük bir rol oynuyor gibi görünmektedir.

Adölesan skolyozu belirgin şekilde daha iyi huylu bir seyir izler. Cobb açısı 20°'yi geçmiyorsa, ilerleme olasılığı sadece %10 ila %20'dir.

İdiyopatik skolyozu olan orta yaşlı hastalarda, ameliyat geçirmiş olsun ya da olmasın, yüksek disk dejenerasyonu sıklığı ve hafif sırt ağrısı vardır. Bununla birlikte, ikinci problemlerin, bu hastaların yaşam kalitelerine ilişkin algıları üzerinde önemli bir zararlı etkisi yoktur; yaşam kalitesi, ağrı, işlevsel durum ve zihinsel sağlık dahil olmak üzere birçok alanda iyilik halinin bir bileşimi olarak tanımlanır.

TEDAVİ

Skolyozlu hastalarda literatürde karşımıza çıkan tedavi yaklaşımlarını özetlemek gerekirse;

Cobb açısı 0-10 olan eğrilikler gözlem ile,
Cobb açısı 10-20 olan eğrilikler gözlem ve egzersiz ile,
Cobb açısı 20-40 olan eğrilikler korse ve egzersiz ile takip edilmekte,
Cobb açısı 40-45 ve üstü olan eğrilikler tercihe bağlı olarak cerrahiye gidebilmektedir.
Cobb açısı 60 ve üstü olan eğrilikler Cerrahi + traksiyon ile.

HASTA EĞİTİMİ

►Erken tanı çok önemlidir.
►Uygun tedavi seçenekleri hakkında bilgi verilmelidir.
►GYA adaptasyonu, vücut imajının düzeltilmesi, doğru pozisyonlanmanın öğrenilmesi,
(Tek omuzda ağır çanta taşınması, asimetrik sporlardan hareketlerden kaçınma,düzgün postürün korunması, minder kullanma)

EGZERSİZLER:

I.Genel kuvvetlendirme egzersizleri: Postür egzersizleri, Germe egzersizleri, Ağırlık aktarımı, Solunum egzersizleri
II.Bennet Protokolü
III.3 Boyutlu Skolyoz Egzersizleri

ORTEZLEME
TRAKSİYON
ELEKTRİK STİMÜLASYONU:
Özellikle konveks tarafa yapılarak konkav taraftaki basınç azaltılır.
Elektrodlar, cilt üzerine yerleştirilebileceği gibi, cerrahi olarak implante de edilebilir. Uyarı gece boyunca verilir.
Endikasyonları:
İskelet gelişmesi tamamlanmamış, 10-40 arasında eğriliği olan idiopatik skolyozlu çocuklar

BİOFEEDBACK
ALÇI KORREKSİYON
MANİPÜLASYON

Korse Kullanımı:

Skolyozun konservatif tedavisinde korseleme altın standarttır. Egzersizler ve elektrik stimülasyon korselemeden sonra konservatif tedavide en çok kullanılmış tedavi modaliteleridir. Korseleme dışındaki konservatif yöntemlerden hiçbirinin skolyotik eğri üzerine etkili olduğuna dair kesin bilimsel veriler yoktur.

Korseleme konservatif tedavide 100 yılı aşkın süredir kullanılmaktadır. Korselerle tedavinin primer amacı eğrinin ilerlemesinin önlenmesi, sekonder amacı ise deformitenin düzeltilmesidir. İnfantil idiopatik progresif skolyozlu hastalar kalp ve akciğer fonksiyonları açısından risk altındadırlar. Bu hastalarda korse tedavisinin progresyonu önlediği, stabil kalmalarını sağladığı ve skolyozun doğal seyrini değiştirdiği saptanmıştır. Adolesan idiyopatik skolyozlu hastalar ise genellikle benign bir gidişe sahiptirler, ilerleyen skolyoz nedeniyle kardiyopulmoner morbidite ve mortaliteye sahip değillerdir. Bu hastalarda korse tedavisinin amacı iskelet matüritesine kadar veya adolesan dönemdeki hızlı büyüme sürecinde eğrinin kontrolüdür. Adolesan idiopatik skolyozlu hastalarda ikinci amaca genellikle ulaşılamaz çünkü korseyle ulaşılan iyilik hali korse bırakılınca eski haline döner.

25-40 derece eğriliği olan immatür hastaların (< Risser 3) hastaların korse kullanım endikasyonu vardır. Korse kullanımının başarısından bahsedebilmek için maturasyon tamamlanıncaya kadar mevcut eğriliği 45 derecenin altında tutması gerekir. Risser işareti 0 ile 2 arası, mevcut eğriliği 25-40 derece olan hastalarda korse kullanımı önerilmiştir.

Lonstein, Milwaukee tip korse kullanan 1020 adolesan idiopatik skolyozlu hastanın %78’de 1-4 derece arasında azalma tespit ederken olguların %22’de cerrahi ihtiyaç duyulduğunu bildirmiştir. Eğrilikleri 36-45 arası değişen 51 olgunun Boston tipi korse ile izlendiği Katz’ın serisinde hastaların %61’de başarı sağlanırken %31’de cerrahi gerekmiştir. Milwaukee, Wilmington, Spine-Cor ve Boston tip korselerin diğer tip korselere göre üstünlüğü görülmektedir. Ana eğriliklerin %85 oranında minör eğriliklerin %33 oranında düzeldiğini belirtmiştir. Korseler günde ortalama 18-23 saat kullanılmalıdır. Part time ya da gece süresince kullanılan korselerin de eğriliği 35 derecenin altındaki hastalarda etkin olduğu belirtilmiştir. 35 derece ve üzerinde eğriliği olana hastalarda full-time korse kullanılmalıdır. Korse büyümenin tamamlandığı sürenin sonuna kadar kullanılmalıdır. Boy uzamasının durmasının sonraki 6 aylık dönem sonuna kadar, kız çocuklarda Risser işareti 4, erkek çocuklarda Risser tip 5 oluncaya kadar, kız çocuklarda menarş sonrası 18-24 ay boyunca korse kullanımına devam edilmelidir.

Korse seçimi

Torasik eğrilerde, özellikle apeksi 7. vertebranın üzerinde olanlarda Milwaukee korse daha iyi bir düzeltici kuvvet uyguladığı için daha etkilidir. Ayrıca pulmoner fonksiyon daha az kısıtlanır, daha az deri problemi olur. Tek bir lomber veya torakolomber eğri için koltukaltı korsesi daha kolay tolere edilir. Çift eğri paternlerinde veya tek torasik eğrilerde TLSO ve CTLSO arasındaki seçim hekimin eğilimine bağlıdır.

Milwaukee korse veya TLSO'lerin 23 saatlik kullanım şemasının en etkili şema olduğu gösterilmiştir. Temizlik ve egzersiz için 1 saat çıkarılırlar. İlk 6 ay içinde %50'lik bir düzelme başarının en iyi belirleyicisidir. Hasta iskelet matüritesinin kazanana dek korseleme programına devam eder. Büyümenin durması seri ölçümlerde boyun uzamaması ve Risser bulgusunun 4-5 olması ile belirlenir. Korsenin bırakılması 1-2 yıl içinde kademeli veya 6 ay içinde hızlı bir şekilde gerçekleştirilir. Bazı eğriler korse bırakıldığında arttığı için kademeli bir bırakma gerekir. Eğrinin stabilitesi 2-4 saatlik bir korsesiz süreç sonrası radyolojik olarak değerlendirilir. 5º'den az bir artış varsa çocuğun daha uzun süre korsesiz dolaşmasına izin verilir. 3-4 aylık periodik aralıklarla 4-8-12 saatlik korsesiz süreçlerden sonra grafiler tekrarlanır. Minimal artış varsa çocuk korseyi progresif olarak bırakır. 6-12 ay sadece uyurken takar. Sonunda korse tamamen bırakılır ve tedavinin uzun dönem sonuçlarını gözlemek için takipler yapılır.

Erişkinlerde Skolyoz Tedavisi

Bel ağrılı erişkin skolyozlu hastaların tedavisi başlangıçta deformitesiz mekanik bel ağrılı hastalardan farklı değildir. Bu tip hastalarda konservatif tedavinin relatif endikasyonu kapsamlı bir rekonstrüktif cerrahiyi tolere edememektir. Aerobik kapasiteyi arttırmak, kasları güçlendirmek, esnekliği arttırmak ve eklem hareketini iyileştirmek için fizik tedavi programı başlatılır. Lokal ısı, nonnarkotik analjezikler ve korseleme semptomları azaltır ama eğrinin ilerlemesini durdurmaz. Sinir kökü blokları, faset enjeksiyonları ve epidural steroid enjeksiyonları konservatif tedavide değerli rolü olan yaklaşımlardır. Edinilen deneyimler aerobik bir aktiviteye katılan, sigarayı bırakan ve iyi beslenen Hastaların konservatif tedaviye daha iyi yanıt verdikleri yönündedir. Ağrı erişkin skolyozdaki temel cerrahi endikasyondur. Cerrahi uygulanılacak her hastanın bir süre konservatif tedavi görmesi uygun olur. Korselerin erişkinlerde skolyozun doğal gidişi üzerine hiçbir etkisi yoktur. Opere olamayacak bazı hastalar için kullanılabilirler.

EGZERSİZLER

Skolyozda kullanılan egzersizler spinal kontrolü sağlamak için postür egzersizleri (stabilizasyon egzersizleri), spinal fleksibiliteyi arttırıcı egzersizler (germe egzersizleri), yana ağırlık aktarımı egzersizleri ve solunum egzersizleridir. Skolyotik eğriliğin konveks tarafındaki kaslarda gerginlik ve yorgunluk, ligamanlarda ise zorlanma vardır; konkav kısımdaki yapılarda güçsüzlük ve kısalma vardır. Egzersizler spinal fleksibilite ve kas tonusunu düzelterek kas ve ligaman yorgunluğuna bağlı rahatsızlığı engellerler, kas gücünü, enduransını ve fonksiyonunu arttırır.

Postür Egzersizleri

Postür egzersizlerinin amacı lomber ve servikal lordozu azaltarak omurgayı uzatmaktır. Büyüyen bir çocukta epifizler kapanmadan önce torasik kifoz azaltılabilir.

a) Orta ve alt torakal ve lomber bölge spinal ROM egzersizleri: Pelvik tilt egzersizleri, Kedi-deve egzersizi, dorsal kifozu azaltıcı egzersiz, distraksiyon egzersizleri
b) Aksiyal ekstansiyon ve torasik ekstansiyon yaptıran kasları güçlendirici egzersizler
c) Üst torakal bölgenin stabilizasyon egzersizleri
d) Gövde ve pelvisin stabilizasyonunu sağlayan abdominal kasları güçlendirici egzersizler
e) Gövde ve pelvisin stabilizasyonunu sağlayan lomber ekstansörleri güçlendirici egzersizler
f) Gövde fleksör ve ekstansörlerini birlikte stabilizasyonunu sağlayan egzersizler: Modifiye köprü egzersizleri
g) Alternan izometrik kontraksiyonlar (Ritmik stabilizasyon egzersizleri)
h) Gövde stabilizasyonu ile push-up'lar, Duvarda kaymalar
i) Frontal planda güçlendirme egzersizleri: Bu egzersizler gövdeyi yana eğen kasları güçlendirmek için kullanılırlar.

Fleksibiliteyi Arttırıcı Egzersizler

a) Klapp'in sürünme egzersizleri vertebral kolonu gererek etki eder. Bu egzersiz yönteminde hasta eğrinin konveks tarafının tersine yönde daireler çizerek saatlerce sürünür. Artık kullanılmamaktadır.

b) Kotrel'in kısaca EDF tekniği (elongasyon, derotasyon ve lateral fleksiyon) olarak bilinen egzersizleri traksiyonla kombine edilen egzersizlerdir ve fleksibiliteyi arttırdığı öne sürülmektedir. Traksiyon hastanın kendisi tarafından aktif olarak uygulanır. Traksiyonun içinde hasta ayakları ile yük uygulayarak başa traksiyon uygular. Böylece omurga elonge olur. Bacakları lateral yönde gererek lateral yönde germe uygulanabilir.

c) Genel germe egzersizleri yüzüstü pozisyonda yapılabilir. (hiperekstansiyon egz). Pron pozisyonda emeklemek omurgayı elonge eder. Bu egzersiz kuru yüzme olarakta tanımlanabilir. Aynı egzersiz quadriped pozisyonda da yapılabilir. Ayakta dururken olabildiğince laterale eğilmek omurgayı o yönde gerer. Skolyozlu olgularda genellikle eğri segmentaldir. Bu segmenti geren egzersizler faydalı olacaktır. Ne yazık ki egzersizlerin çoğu genel egzersizlerdir ve spesifik segmental etkileri yoktur. Korse takılıyken ve pedin kısıtlayıcı temasının etkisi altındayken yapılan egzersizler daha spesifik olarak lokalize edilebilirler.

d) Torasik omurganın lateral fleksibilitesini arttırmak için yapılan egzersizler eğrinin konkav tarafındaki gergin yapıları germek için uygulanırlar. Gövdeyi gererken eğrinin üst ve altını stabilize etmek gerekir. Eğer hastada çift eğrilik varsa biri gerilirken diğeri stabilize edilmelidir.

e) Milwaukee korsenin içinde yapılan egzersizler spesifik olarak major posterior kamburluğu azaltıp karşı taraftaki anterior torasik depresyonu azalmaya zorlayarak spesifik olarak major eğriliği azaltmaya yönelik etki gösterirler. Pelvik tiltle lomber lordoz azalınca hasta kamburluğun apeksine uygulanan (eğrinin konveks kısmına) posterior pedden uzaklaşır. Derin bir inhalasyondan sonra torasik omurga korsenin arka kısımlarındaki barlara doğru dayanır. Konveks kısımdaki kaburga kamburluğu pede temas eder, daha ileri hareketi engeller ve omurgayı rotasyona zorlar. Posterior kamburluğun tarafındaki torakal omurga öne doğru hareket eder. Korseyle yapılan tüm egzersizlerde lomber lordozun artmasından sakınılmalıdır.

Yana ağırlık aktarımı egzersizleri
Skolyozda uygulanan özel bir egzersiz türüdür. Aktif bir postural düzeltme olan bu yöntemde hasta pelvisi üzerinde primer eğrinin konveksisitesinin tersi yönde gövdesiyle ağırlık aktarımı yapar. Gevşemeden önce 10 saniye bu şekilde kalır. Bu şekilde hasta kendi kas gücünü kullanarak eğriyi bir süre için de olsa düzeltmiş olur. Hastalar bu egzersizi gün boyunca mümkün olduğunca sık yaparlar.

Solunum Egzersizleri

50º'nin üzerindeki torakal eğriliklerde solunum güçlüğü sık görülür. Torakal eğriliklerde eğrinin büyüklüğü ile pulmoner fonksiyon direk olarak ilişkilidir. Diğer tip eğriliklerde bu ilişki yoktur. Skolyozda ortaya çıkan pulmoner hastalığın paterni restriktif akciğer hastalığıdır. Sigara içen skolyozlular daha fazla etkilenirler. Vital kapasitedeki ve zorlu ekspiratuvar volümdeki (FEV1) azalma skolyoz derecesi ile orantılıdır. Bu nedenle solunum egzersizleri egzersiz tedavisinin bir parçası olmalıdır. Skolyozda göğüs kafesi ekspansiyonu kaburgaların ve kostovertebral eklemlerin angulasyonu nedeniyle kısıtlıdır. Respirasyonun elevatör kasları, skalen kaslar, boyunun konkav tarafında kısalmış olabilirler ve eğer baş ellerle kısıtlı kısımdan diğer tarafa zorlanırsa kademeli olarak uzatılabilir. Bu hasta tarafından veya terapist tarafından yapılır. Servikal vertikal traksiyon da boyunu elonge ederek önemli solunum kaslarını gerer. Skapulokostal eklem tam olarak mobilize edilmelidir. Skapular mobilizasyon egzersizleri bunu sağlar. Derin solunum egzersizleri ile göğüs kafesinin alt bölümünün hareketi arttırılmalıdır. Bu egzersizler göğüs kafesine unilateral veya bilateral manuel direnç verilerek sağlanabilir. Genel bir artış isteniyorsa göğüs kafesinin iki tarafına da aynı anda direnç verilir. Eğer sağ göğüs kafesinin ekspansiyonu isteniyorsa sol taraf kısıtlanır ve istenen kısmın daha da ekspanse olması sağlanır. Toraksa geniş bir kemer yerleştirerek genel bir direnç verilebilir. Çoğu insan az miktarda diafragmatik solunum, daha fazla torasik solunum yapma eğilimindedirler. Skolyozlu bireylerde buna izin verilmez. Abdominotorakal solunum egzersizleri yaptırılır.

Kas Dengesizliğinin Düzeltilmesi

Anterior poliomiyelit, spinoserebeller dejenerasyon, musküler distrofi ve diğer nöromüsküler hastalıkların seyri sırasında skolyoz görülebilir ve etyolojide kas dengesizliği sorumlu tutulmaktadır. Kasların dikkatlice değerlendirimi kas güçsüzlüğü veya dengesizliğini ortaya koyabilir. Bu durumda belli kas gruplarına yönelik dirençli egzersizler verilir. Abdominal kaslarda asimetri varsa fleksiyon egzersizleri yaptırılır. Ekstansör kaslarda da asimetri varsa zayıf taraf güçlendirilmelidir. Ekstansiyon egzersizlerine hastanın vücut ağırlığını kullanarak direnç eklenebilir.

Manipülasyon

Konveks taraftaki sinirlerin daha fazla traksiyonel hasara ve sıkışmaya maruz kaldıkları düşünülmektedir. İdiopatik skolyozun erken evrelerinde (0-20º) rotasyon ve lateral fleksiyonu azaltıcı manüplasyonun sinirleri traksiyon yaralanmalarından koruyacağı öne sürülmektedir. Bu konuda kontrollü çalışma yoktur.

Üç Boyutlu Skolyoz Rehabilitasyonu

Dünyada skolyoz tedavisinde en çok uygulanan üç boyutlu tedavi stratejileri:

a) Schroth
b) Lyonaise
c) Dobosiewicz
d) Side Shift
e) SEAS (Scientific Exercises Approach to Scoliosis)
f) FITS (Functional Individual Therapy of Scoliosis) olarak sayılabilir.

Schroth Yöntemi

Üç boyutlu Schroth skolyoz rehabilitasyonu, düzeltme paternleriyle kombine bireysel egzersiz programlarından oluşur. Temelini, sensorimotor ve kinestetik prensipler oluşturmaktadır. Hedefleri;

1) Asimetrik postürün düzeltilmesinin fasilitasyonu,

2) Hastanın günlük yaşam aktivitelerinde de doğru postürü sürdürmesini sağlamaktır. Tedavi programı proprioseptif ve eksteroseptif uyarıların yardımı ile skolyotik postürün düzeltilmesini içermektedir. Hastaların eğri paternlerine göre fizyoterapist supervizörlüğünde grup ya da bireysel egzersiz programları uygulanır. Fizyoterapist, hastalara düzeltme teknikleri için gerekli eksteroseptif uyarılar sağlar. Doğru postürün sürdürülmesi ve geliştirilmesi için omurganın elongasyonunu da içeren asimetrik ayakta durma egzersizleri uygulanır. Bu programın avantajı, postüral düzeltmelerin farklı eğrilik paternlerine göre tasarlanması ve skolyozda üç boyutlu postüral düzeltmenin arttırılması için etkili mekanizmaların tanımlanmasıdır. Fizyoterapinin temel amacı postüral düzeltmeyi gövde kaslarıyla, dinamik pasif kuvvetlerle (fizyoterapistin el yardımı ya da dinamik sistemler) ve statik kuvvetlerle (pirinç torbaları kullanarak pasif düzeltme sağlanması) sürdürebilmesini sağlamaktır. Bu amaçla fizyoterapist, hastayı eğitmek için farklı yöntemler uygulayabilir. Hastaya küçük düzeltmeleri nasıl gerçekleştireceği ve bunu farklı postürlerde nasıl koruyacağı veya denge reaksiyon kuvvetinden nasıl yararlanacağı öğretilir. Schroth yöntemi omurgayı düzeltmeye yönelik 5 temel prensip içerir:

· Aksiyal elongasyon · Defleksiyon · Derotasyon · Fasilitasyon · Stabilizasyon

Schroth yönteminin düzeltme prensipleri aktif aksiyal elongasyon hastanın yapabildiği kadar aktif olarak gövde kaslarını germesi ve omurga elongasyonu yapması ile elde edilir. Defleksiyonda frontal planda hastanın eğriliği nasıl düzelteceği öğretilir. Defleksiyonu azaltmak için ilk olarak pelvis ve alt ekstremiteler seviyesinde düzeltme sağlanır. Derotasyonu azaltmak için hastaya Schroth rotasyonel solunumu öğretilir. Egzersizler sırasında hasta omurgasındaki konveks tarafı gergin tutarak solunum yardımıyla gövdesindeki konkaviteleri açmaya çalışır. Fasilitasyonlar, proprioseptif ve eksteroseptif uyarılar ile sağlanır. Stabilizayon teorik olarak ekspirasyon fazında izometrik gerilim sağlayarak düzeltmenin sürdürülmesidir. İzometrik kas kasılması için farklı aletler kullanılabilir. (sopalar, egzersiz barları, egzersiz topları...) Skolyozda genel olarak düzeltme prensibi, frontal ve sagital planlarda daha iyi bir dizilime ulaşmak için detorsiyon uygulanmasıdır. Omurgada düzeltme etkisi sağlamak gövde kasları ile mümkündür. Omurgada üç boyutlu düzeltme için gövde kaslarının etkisinden bir bütün olarak yararlanılmalıdır. Skolyozun yol açtığı postüral kollapsı önlemek için kişinin kendi başına yaptığı elongasyon gereklidir. Bireysel germe yani elongasyon gövdenin yüzeysel ve derin kaslarını aktive eder. Elongasyon postüral eğriliklerde düzleşme ile kesin bir defleksiyon ve detorsiyon etkisine yol açar. Buna engel olmak için hastaya gövdesini sagital planda da kontrol etmesi öğretilmelidir. Schroth egzersiz programı içinde paterne özel düzeltme mekanizmalarına hastanın klinik bulgularına göre karar verilir. Schroth sistemi içinde 4 temel eğrilik paterni tanımlanmıştır ve pratik uygulamada bunların var olan skolyoz tipleri için yeterli olduğu düşünülmektedir. Bunlar;

1. Nötral pelvis ile fonksiyonel 3 eğri paterni,

2. Dekompansasyon ile fonksiyonel 3 eğri paterni,

3. Fonksiyonel 4 eğri paterni ve bu paternin özel form,

4. Torakolomber eğri paterni‘ dir.

Cerrahi Tedavi

Uluslarası SRS (Scoliosis Research Society) derneği tarafından gelişimi halen devam eden, Cobb açısı 45°’nin üstünde olan olgular ile gelişimini tamamlamış ve Cobb açısı 50°’nin üstünde olan olgularda tedavi yöntemi olarak cerrahi yöntemlerin kullanılabileceği belirtilmektedir. Skolyozda cerrahi tedavi uygulamasının iki amacı vardır: Birincisi; eğriliğin ilerlemesini durdurmak, ikincisi ise bazı eğriliklerde bir miktar düzeltme sağlamaktır. Cerrahi teknikler günümüzde metal implantların vertebralara tutturulmasını ve bunların tek veya çift rodla birleştirilmesini içerir; anterior ya da posterior girişimler kullanılabilmektedir.

KAYNAKÇA:

YAMAN O, DALBAYRAK S, İdiopatik Skolyoz, Türk Nöroşirürji Dergisi 2013, Cilt: 23, Ek Sayı: 2, 37-51
Korkmaz M, Sevimli R, Selcuk E, Cigremis Y, Üç Boyutlu Omurga Deformitesi: Skolyoz, Medicine Science 2015;4(1):1796-808, doi: 10.5455/medscience.2014.03.8177
Trobisch P, Suess O, Schwab F. Idiopathic scoliosis. Dtsch Arztebl Int. 2010 Dec;107(49):875-83; quiz 884. doi: 10.3238/arztebl.2010.0875. Epub 2010 Dec 10. PMID: 21191550; PMCID: PMC3011182.
Tsiligiannis, T., Grivas, T. Pulmonary function in children with idiopathic scoliosis. Scoliosis 7, 7 (2012). doi.org/10.1186/1748-7161-7-7
Önen M, Naderi S, General Approach to Spine Deformities, Türk Nöroşirürji Dergisi 2013, Cilt: 23, Ek Sayı: 2, 1-12
Savaş S, Skolyozun konservatif tedavisi, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2003:10-(3)/33-3
KURU ÇOLAK T, ADOLESAN İDİOPATİK SKOLYOZDA SCHROTH YÖNTEMİNE GÖRE 3 BOYUTLU EGZERSİZLERİN ETKİNLİĞİ, DOKTORA TEZİ, İSTANBUL-2012
AKÇAY B, Scoliosis and Pulmonary Rehabilitation, Turkiye Klinikleri J Physiother Rehabil-Special Topics 2016;2(2

AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ VE REHABİLİTASYONU

Fri, 09 Dec 2022 20:33:43 +0000

AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ VE REHABİLİTASYONU



GİRİŞ

Aşil tendonu, insan vücudundaki en kalın ve en güçlü tendondur. Bu tendon ismini Homer'in İliadası'nın savaşçısı ve kahramanı olan Achilles'den almıştır.(1)
Yaklaşık olarak 1 ton çekme gücündeki kuvvete dayanıklıdır. Bu kadar güçlü olduğu bilinmesine rağmen, literatürde en sık hasarlanan tendon olarak bildirilmiştir. Aşil tendon rüptürleri 30'lu yaşlarda ve özellikle erkeklerde sık görülen bir yaralanmadır. Özellikle tendonun distal 5-7 cm'lik kısmının kanlanması zayıf olduğu için rüptür genellikle bu bölgeden olur .

Gelişmiş ülkelerde, 1970’li yıllarda tüm tendon hasarlarının %50’sinin Aşil tendonu’nu kapsadığı bildirilmiştir.Bu hasarlar sıklıkla spor yaralanmalarını içermektedir ve ilk iki sırada, futbol ve atletizm yer almaktadır.(5)
Ayrıca tendondaki yineleyen peritendinitis, tendinozis gibi dejeneratif değişiklikler, kronik steroid tedavisi, gut, florokinolon grubu antibiyotik kullanımı rüptür için zemin hazırlar.(2)

ANATOMİ

Aşil, ayak bileğine plantar fleksiyon ve gastroknemius aracılığı ile de dize fleksiyon yaptırır. Koşu sırasında tendona vücut ağırlığının altı - sekiz katı yük biner.

Aşil tendonu, gastroknemius ve soleus kaslarının birleşerek oluşturdukları, kalkaneal tüberküle yapışan vücudun en büyük tendonudur. Tendonu saran paratenon, hareket sırasında 2-3 cm yer değiştirebilir, bu da hareket sırasında tendonun rahat kayabilmesini sağlar.

Tendonun damarlanması kasın anterioru ve yapışma yerindeki kemik ve periosttan sağlanır. Yapışma yerinin 3-5 cm proksimali az kanlanan ve kronik olaylarla yırtıkların sık görüldüğü bir bölgedir. (3)

Bölgenin anatomik yapıları Aşil tendonu, kalkaneusun posterioru, retrokalkaneal bursa ve pretendinöz bursadır. Retrokalkaneal bursa ile Aşil tendonu posterioru birbirleri ile bağlantılıdır. Kalkaneal çıkıntının belirgin olması durumunun retrokalkaneal bursanın duvarlarının fibröz kıkırdak benzeri bir yapıdan oluşmasından kaynaklandığı, bunun da tekrarlayan bursitler sonucu olabileceği belirtilmiştir.(4)

BİYOMEKANİ

Yürümenin duruş safhasının sonunda, Aşil tendonu’ndaki kas geriliminin vücut ağırlığının yaklaşık %250’si kadar olduğu belirtilmektedir. Koşma sırasında bu yük, 6-8 kat kadar daha artmaktadır. Bu, neredeyse tendonun kaldırabileceği tüm güç kadardır.

Ayağın hiperpronasyonu tendonun rüptür riskini artırır, çünkü tendonun lif yapısındaki rotasyon bozulacağı için şok absorbe edici etkisi azalır. Dolayısıyla hiperpronasyon Aşil tendinozisinde olası etmenler arasında yer almaktadır.

Yürümenin orta-duruş safhasında ayak pronasyondadır. Bu pronasyon, tibia üzerinde bir internal rotasyona neden olur. Böylece triseps surae kası (m. triceps surae) aktifleşir. Kasın aktifleşmesi gerici bir güç oluşturur ve ayak plantar fleksiyona ve inversiyona geçer. Ayak pronasyonda ve diz ekstansiyondayken yapılan inversiyon Aşil tendonu’ndaki gerimi artırır ve bu gerim kalkaneusda sonlandığı yere kadar yayılır.(5)

AŞİL TENDONUNUN KANLANMASI

Aşil tendonu’nu asıl besleyen damar posterior tibial arterin (a. tibialis posterior) reküren bir dalıdır. Bu dal daha çok peritendinöz yapıları besler. Fibuler arter’in (a. fibularis) distal dalları da, posterior tibial arter ile anastomoz yaparak Aşil tendonu’nun beslenmesinde az da olsa katkıda bulunur. Anterior tibial arterden (a. tibialis anterior) gelen bir damar ise gösterilmemiştir. Aşil tendonu’nun en vasküler yerinin onu çevreleyen paratendon olduğu bilinmektedir ancak yine de damarların tendonun tüm uzunluğu boyunca eşit bir şekilde uzanmadığını belirten çalışmalar bulunmaktadır.(5)
Aşil tendonu beslenmesi açısından üç bölgeye ayrılabilir. Proksimal ve distal 1 /3’ü esas olarak posterior tibial arterin dallarından beslenirken, orta 1 /3’ü fibuler arter tarafından beslenir. Literatürde farklı açıklamalar bulunmakla beraber, tendonun relatif olarak daha az kanlanan orta 1 /3’lük bölümü patolojilerin daha çok olduğu bölümüdür.

KLİNİK BULGULAR

Hikaye birçok olguda oldukça tipiktir. Aşil tendonla ilgili daha önceye ait şikayetler nadiren mevcuttur. Hastalar genellikle etkilenen bacakta ani, keskin bir acı, veya bacak arkasına vurulma hissi tariflerler. Bazıları bacak arkasında patlama tarzında bir ses duyduklarını ifade edebilir. Aşil tendon yırtığı sonrası görülen en belirgin klinik bulgu, bacak üzerine yüklenilmesi ile belirginleşen ağrıdır. Bunu, yürümede güçlük veya yürüme şeklinde bozukluk takip eder.

TANI VE DEĞERLENDİRME

Fizik muayenede, tendon trasesi boyunca şişlik ve ödem saptanır. Eğer şişlik çok ileri düzeyde değilse, yırtık bölgesinde oluşan boşluk ("gap"), özellikle tam yırtıklarda, rahatlıkla palpe edilebilir. Yırtıklar genellikle aşil tendonun kalkaneusa yapışma yerinin 2-6 cm proksimalinde meydana gelir. Her iki malleol alt ucuna ve fasya altından parmak uçlarına doğru uzanan ekimoz alanları gözlenebilir.

Thompson testi, gastrosoleusun sıkıştırılması sonrası ayakta plantar fleksiyonun olmamasıdır; bu bulgu tam yırtıklarda % 100 güvenilirdir. Tam yırtıklarda dahi, tibialis posterior ve uzun parmak fleksörlerinin etkisiyle ayakta aktif plantar fleksiyon görülebilir ki, bu durum bazen yanılgılara sebep olabilir. Yırtığın olduğu taraftaki ayak bileğinin dorsifleksiyonunda, sağlam tarafa kıyasla, artış saptanabilir.(1)

Klinik semptomlar ve fizik muayene bulguları, aşil tendon yırtıklarının tanısının konmasında genellikle yeterlidir. Nadiren, özellikle geç tanı almı uzun süreli vakalarda, yardımcı radyolojik tetkiklere ihtiyaç duyulabilir. Geçmişte, aşil tendon yırtıklarının indirekt olarak görüntülenmesinde radyografilerden faydalanılmıştır, fakat bu tekniğin günümüzde artık değeri yoktur. Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) ve ultrasonografi (USG), yumuşak doku radyografisine göre daha duyarlı olduklarından, tanının desteklenmesinde faydalı olabilirler. Bu tetkikler tedavi öncesi yırtık tendon uçlannın pozisyonunun belirlenmesinde, konservatif tedavinin takip edilmesinde, ve iyileşmenin değerlendirilmesinde kullanılabilirler.(9) Geç aşil tendon yırtıklarında MRG ile doğru tanıya rahatlıkla ulaşılabilir, fakat USG'de, özellikle parsiyel yırtıklarda, %20 oranında yanılma payı vardır.

TEDAVİ (8)

Aşil tendon yaralanmalarının cerrahi veya konservatif tedavisi, rüptürün tipi ve lokalizasyonu ile hastayla ilişkili faktörler vb. durumlara göre değişiklik göstermektedir. Cerrahi ya da konservatif tedaviler iyi tasarlanmış ve destekleyici rehabilitasyon protokollerine bağlı olarak gerçekleştirilmektedir. Rehabilitasyon prosedürlerinin doğru dizayn edilmesi tedavinin cerrahi mi yoksa konservatif mi olması gerektiğinden daha önemlidir.
Ağırlık aktarılmadan gerçekleştirilen tam immobilizasyon protokollerinden, hemen ağırlık aktarmaya izin veren erken mobilizasyon protokollerine kadar cerrahi sonrası ve konservatif tedavilerde farklı rehabilitasyon uygulamaları bulunmaktadır.

Rehabilitasyon protokollerinin hedefleri;
ağrı ve ödemi azaltmak,
ayak bileği eklem hareketini ve gücünü yeniden sağlamak,
koordineli olarak aktivitenin restorasyonu ile aktiviteye dönüşü hızlandırmaktır.

Uygulanan rehabilitasyon programının içeriğini yaralanmanın türü, cerrahi işlem, hastanın yaşı, tıbbı ve sosyal öyküsü belirlemektedir.(6)
Sonuç olarak Aşil tendon yırtıklarının tedavisi büyük ölçüde cerrahın ve hastanın kişisel tercihlerine bağlıdır. Eğer en uygun sonuçların alınması hedefleniyorsa, cerrahi tedavi muhtemelen seçilmesi gereken tedavi yöntemidir. Sporcular ve yüksek fiziksel aktivite düzeyine sahip hastalar cerrahi olarak tedavi edilmelidirler.

Açık tamir istemeyen hastalarda, muhtemelen kozmetik sebepler veya açık tamirin daha büyük bir operasyon olduğunu düşünmeleri nedeniyle, perkütan tamir düşünülmelidir. Konservatif tedavi ise operatif tedaviden belirgin bir fayda sağlaması beklenmeyen, yaşlı hastalar için saklanmalıdır.

KONSERVATİF TEDAVİ

Aşil tendon rüptürlerinin konservatif tedavisinde ise herhangi bir cerrahi yöntem uygulanmayıp ayak plantar fleksiyonda immobilize edilerek kopmuş olan tendonların uçuca gelerek iyileşmeleri sağlanır.

Konservatif tedavi kısaca şöyle özetlenebilir; ayak ve ayak bileği 8 ile 12 hafta sırasıyla ekin pozisyonunda, yarı ekin pozisyonunda ve nötralde immobilize edilir . Ancak bu 3 dönemin ne sürede olacağı hakkında herhangi bir konsensus yoktur . Diz üstü alçı ile immobilizasyon hasta uyumunu azaltmaktadır, bu yüzden çoğu doktorun tercihi diz altı alçı ile tedavidir . Uzun süre alçı ile immobilizasyon eklem katılığına kalf atrofisine, spora ve işe geç dönüşe neden olmaktadır . Bu yüzden fonksiyonel destekleme bir alternatiftir ve daha değişken ve daha az müdahale ile ayak ve ayak bileği immobilizasyonu sağlar .(7)

CERRAHİ

AÇIK CERRAHİ TAMİR

Açık tamirin yelpazesi basit uç-uca (end-to-end) dikişten, tendon greftleri veya fasya takviyelerinin kullanıldığı, daha komplike tamirlere kadar uzanır.
Cerrahi müdahalenin temel amacı yırtılmış tendon uçlannın düzgün bir şekilde apozisyonunu sağlamaktır ki, bu çoğu zaman basit uç-uca dikişlerle başarılabilir. Düğüm, yırtık bölgesinde yer alan zedelenmiş tendon uçlarının uzağına yerleştirilmelidir. Eğer tamirin, uçuca dikişe ilave bir güç sağlamak amacıyla takviye edilmesi (augmentasyon) planlanıyorsa, bu operasyonun ikinci basamağını oluşturur. Basit uç-uca dikiş teknikleri ve takviye yöntemlerini karşılaştıran çeşitli çalışmalar yapılmış, fakat aralarında belirgin bir fark saptanmamıştır. Tendon tamirini takviye etmek amacıyla lokal veya uzak dokular kullanılabilir. Tendon takviyesinde kullanılabilecek lokal dokular gastroknemius fasyasını ve baldır bölgesindeki diğer tendonları (Ör. Plantaris tendonu, peroneal tendonlar) içerir. Gastroknemius fasyasının orta bölümünden boylamasına devrilen tendinöz şerit, yırtık tendonun proksimal ve distal uçlarından dikiş materyali gibi geçirilerek tamirde kullanılmıştır.

Aşil tendon tamirinde kullanılabilecek uzak dokular ise fasya lata (serbest flep şeklinde) veya, kalkaneal insersiyosundan avülze olmuş tendonların tekrar tutturulmasında kullanılan, patella-tendonkemik şeritlerini içerir.(1)

Aşil tendon yırtıklarının erken dönem tamirinde en sık kullanılan operatif yöntem, tendon uçlarının primer olarak uç-uca dikilmesidir. Bu amaçla en sık Kessler, Bunnell ve Krackow (lockingloop) teknikleri kullanılır.

PERKÜTAN CERRAHİ TEDAVİ

Ma ve Griffith, aşil tendon yırtıklarının tamirinde açık cerrahi tamir ve konservatif tedavi arasında kalan bir yöntemi, tendon kopma bölgesi açılmadan yapılan perkütan tamiri geliştirmişlerdir.
Perkütan tamir, tendonun lateral ve medial kenarı boyunca altı adet küçük "stab" kesi yapılmasını ve dikiş materyalinin bu kesiler yardımıyla tendondan geçirilmesini içermektedir.
Rowley ve Scotland yaptıkları bir çalışmada immobilizasyonla perkutan cerrahi tedaviyi karşılaştırmışlar. Perkutan cerrahi tedavi sonrası aktivitelere dönüşün daha kısa olduğunu kanıtlamışlardır.

Ameliyat Sonrası Bakım

Hastalar genellikle ameliyat sonrası birinci gün taburcu edilirler. Cerrahi alanda ödem gelişimini engellemek için, hastalara ameliyatlı ekstremitelerini mümkün olduğunca yüksekte tutmaları (elevasyon uygulamaları) gerektiği anlatılır, ayrıca tolere edebildikleri ölçüde yük vermelerine izin verilir. Hastalar iki haftalık aralıklarla kontrollere çağrılır; ameliyat sonrası ekin pozisyonunda yapılmış olan kısa bacak alçı/ateli ikinci ve dördüncü hafta kontrollerinde, dorsifleksiyon yavaş yavaş arttırılarak, nötral pozisyona getirilmeye çalışılır.

Alçı/atel ameliyattan altı hafta sonra tamamen çıkartılır. Alçı/atelin çıkarılmasını takiben parsiyel yük verme, germe ve güçlendirme egzersizlerine, hasta tarafından tolere edilebildiği düzeyde, başlanır. Hastalar ameliyatı takiben sekiz ila 10 hafta sonra yavaş yavaş tam yük vermeye geçerler. Alçı/atel içindeki immobilizasyon süresince, hastalara gastroknemius-soleus kas kompleksine yönelik izometrik kontraksiyonlar yapmaları önerilebilir. Ayak bilek hareket açıklığı egzersizlerine alçı/atel çıkartıldıktan sonra bir fizyoterapist eşliğinde başlanır ve derecesi giderek arttırılır

CERRAHİ SONRASI REHABİLİTASYON

Cerrahi sonrası Erken Dönem (İmmobilizasyon Süreci) (0–2 hafta)

Cerrahi sonrası ilk iki hafta, ayak bileği cerrahın tercih ettiği bir derecede (genellikle tam ekin pozisyonunda) plantar fleksiyonda rijid bir splint’le sabitlenir. Hasta koltuk değneği veya yürüteç kullanarak ağırlık aktarmadan mobilize olur. Bu süreçte ödemi ve ağrıyı azaltarak yara iyileşmesini uyarmak için PEACE&LOVE protokolü uygulanır.

Aşil tendon rüptür cerrahileri sonrası diğer taraf ile karşılaştırıldığında, etkilenen taraf Aşil tendonunda uzama, gastrocnemius ve soleus kasları kas kütlelerinde ve plantar fleksiyon kuvvetinde azalma görüldüğünü belirtmişlerdir. Bu nedenle, cerrahi sonrası en erken dönemden itibaren, kas atrofisinin miktarını azaltmak için kuvvetlendirme egzersizlerine başlanmalıdır.

Cerrahi sonrası ilk iki hafta daha güvenli olacağı için, dorsifleksiyon, inversiyon ve eversiyon yönlerinde izometrik egzersizlere başlanmalıdır. Bu dönemde, alt ekstremiteye yönelik diğer düz bacak kaldırma ve bacak abduksiyonu gibi kalça çevresi kaslara yönelik diğer aktif hareketler de iyileşmeyi hızlandırmakta ve fonksiyonlara erken dönüşü sağlamaktadır.

Erken Dönem (2–6 Hafta)

Erken dönemde amaç;
ağrıyı azaltmak,
inflamasyonun kontrolünü sağlamak,
normal eklem hareketlerini kazandırmak ve tam ağırlık aktarımını sağlamaktır.

Rijid splint’ten giyilip çıkarılabilen bir bota geçilir. Bot menteşeli ise, 20°’lik plantar fleksiyona yerleştirilir; menteşeli değilse yine yaklaşık 20°’lik plantar fleksiyon elde etmek için topuğa 2 cm yüksekliğinde kama yerleştirilir. Bot, ağırlık aktarımı yapılmayan egzersizler ve banyo (ağırlık aktarmadan) dışında bütün gün giyilmelidir.

Hastaya; ödem kontrolü için soğuk uygulama (buz, kriyoterapi), klasik masaj, zıt banyo, pnömatik kompresyon, elektrik stimülasyonu (enterfaransiyel akım ya da diadinami gibi) uygulanabilir. Ağrıyı azaltmada TENS gibi elektrik stimülasyon yöntemleri de kullanılabilir.
Eklem hareket açıklığını arttırmak için talokrural, subtalar, distal tibiofibular ve orta ayak eklemlerine manuel terapi tekniklerinden Grade I ve Grade II mobilizasyon yöntemleri, Aşil tendonuna yumuşak doku teknikleri ve skar bölgesine yönelik mobilizasyon teknikleri, nötrali geçmeyecek şekilde nazikçe dorsifleksiyona germe ve fleksibilite egzersizleri uygulanabilir.

Beşinci haftadan itibaren, dinamik stabilite sağlayan nöromusküler egzersizlere geçilir. Oturmada, farklı yüzeylerde dorsi-plantar fleksiyon egzersizleri ve wooble board ile stabilizasyon çalışılabilir . Alt ekstremite için; düz bacak kaldırma egzersizi ile yan yatışta kalça abduksiyon hareketlerine, botla statik bisiklet sürme ile açık kinetik diz ve kalça fleksiyon egzersizleri eklenir.

Bu dönemde, botla birlikte koltuk değnekleri kullanılarak, hastanın tolere edebildiği kadar ağırlık aktarılır. Hasta, herhangi bir rahatsızlık duymadan ayağı üzerine ağırlık vermeyi tolere edene kadar koltuk değneği kullanmalıdır.

Ara Dönem (6–14 hafta)

Ara dönemde amaç, normal yürüme mekaniklerini kazandırmak ve fonksiyonel aktivitelerin yeniden düzgün bir şekilde yapılmasını sağlamaktır. Bot çıkarılarak, ambulasyon botsuz yapılır. Duruma göre ayakkabı içine yükseklik yerleştirilebilir. Ayak bileği bir havlu ya da bantla tam dorsifleksiyona götürülerek gerilebilir. Ayakta durma sırasında, bacak düzken veya bacak hafif öne bükülü hafif germe yapılabilir .
Bu dönemin özellikle erken safhalarında aşırı gerginlik oluşturmamaya dikkat edilmelidir. Dirençli egzersiz bandıyla dört yönde (dorsfleksiyon, plantarflkesiyon, inversiyon, eversiyon) kuvvetlendirme yapılabilir . Çift ayak parmak ucuna yükselme 7.–8. haftalarda yapılabilir.

Hastanın fonksiyonel düzeyine uygun olarak nöromusküler egzersizler ve fonksiyonel aktivitelerle birlikte kapalı kinetik ve açık kinetik egzersizler, dereceli ilerletilerek yaptırılabilir. Örneğin; oturmada bilateral topuk kaldırma ya da ellerle destek alırken çift ayak parmak ucuna yükselme yapılabilir.
Statik bisiklette çalışma, su içi egzersiz ve yürümenin yapıldığı akuaterapi, yapılabilir. Leg press egzersizi, öne ve yana adım alma, basamağa adım alma egzersizleri ile kapalı ve açık kinetik olarak hamstring kaslarına yönelik fonksiyonel egzersizler uygulanabilir.

Botun çıkarılması ile birlikte, normal yürüyüşün kinetik ve kinematik özelliklerinin kazandırılması için yürüme eğitimine başlanmalıdır. A bşil tendon cerrahisi sonrası yürüyüşte biyomekanik değişikliklerin ve yürüyüş paterninin incelendiği bir çalışmada, ayak bileği hareketleri ile tibialis anterior ve soleus kasları kas koordinasyonunda adaptif değişikliklerin görüldüğü belirtilmiştir.Yürüme aktivitesi kazandırıldığında, dönemin sonunda hastanın durumuna göre hafif koşu (jogging) eğitimine geçilir.

Fizyoterapist gözetiminde denge eğitimi ve propriyoseptif eğitime başlanır ve eğitim ilerletilir . Duyu motor entegrasyonu arttırmada düz bir hat üzerinde tandem yürüyüşü, geriye adım alarak yürüme, tek ayak üzerinde denge, tilt ve wobble board’da denge çalışılabilir. Basamak çıkma ve inme aktivitelerine bu dönemde aşamalı olarak geçilir.

Geç Dönem (14–24 hafta)

Rehabilitasyonun son aşaması olan bu faz, çok yönlü, hızlı, sık tekrarlı, daha çok kuvvet ve yüklenme gerektiren kompleks egzersizleri içerir. Bu fazda hedef, beceri ve çevikliği arttırmak ve spora özel eğitim ile spora dönüşü kolaylaştırmaktır.

Bilateral topuk yükseltme ve tek taraf üzerinde topuk yükseltme egzersizleri, öne ve yana hamle egzersizleri yapılabilir. Dirençli bantlarla ya da ağırlıklarla (toplar ya da ağırlık torbaları) gövdeyi çaprazlayan core stabilizasyon egzersizleri yapılabilir . Ara dönem sonuna doğru ve geç dönemden itibaren gravite azaltılarak leg press egzersizi ve pliyometrik egzersizler yapılabilir .

Spora Dönüş (24–52 hafta)

Aşil tendon rüptürlerinin iyileşmesi ve rehabilitasyonundan sonra rekabet ve rekreasyon sporlarına dönüş yaygın gözükmekle beraber, yapılan çalışmalarda spora dönüş oranlarında farklılıklar görülmektedir. Hastanın spora dönüşü; hastanın cinsiyetine, yaralanma düzeyine, yaptığı spora, profesyonellik durumuna, hastanın psikolojik durumuna, yapılan cerrahi uygulamaya ve uygulanan tedavilere göre değişmektedir

Spora dönüş öncesi 12.–14. haftada hastayı değerlendirmek için;   Ayak ve Ayak Bileği Engellilik İndeksi (Foot and Ankle Disability Index –FADI), Ayak ve Ayak Bileği Engellilik İndeksi Spor (Foot and Ankle Disability Index Sport), Alt Ekstremite Fonksiyon Ölçeği (Lower Extremity Functional Scale –LEFS) ve Aşil Tendon Toplam Rüptür Skoru (Achilles Tendon Total Rupture Score – ATRS) uygulanabilir. Özellikle 3. aydaki Aşil Tendon Toplam Rüptür Skoru (ATRS) ile hastanın spora dönme ihtimalinin tahmin edebileceği belirtilmiştir.

Genel olarak spora dönüş kriterleri şöyle sıralanabilir:

- Sporcular ağrısız olmalı; simetrik eklem hareket açıklığına ve kuvvete sahip olmalı;
- Yürüme, kesme ve dönme hareketlerinde yürüyüş simetrisi olmalı;
- Atlama (yüklenme yokken) ve inişte (yükleme sırasında) alt ekstremite simetrisi olmalı;
- Tek ayak sıçrama mesafesi, lateral sıçrama mesafesi ve dikey sıçrama, etkilenmemiş ekstremitede gerçekleştirilen mesafenin veya yüksekliğin en az %90’ı olmalıdır.

KAYNAKÇA

1)     M. Karahan, B. Erol, Aşil Tendon Yırtıklarına Yaklaşım;TOTBİD Dergisi , 2004 , Cilt: 3 Sayı: 1-2

2)     Dr. Önder Ersan, Dr. Fırat Seyfettinoğlu, Dr. Fatih Duygun, Olgu Sunumu: Aşil Tendon Rüptürü , 2004 , cilt: 13 sayı: 9 -352

3)      Carr AJ, Norris SH. The blood supply of the calcaneal tendon. J Bone Joint Surg [Br] 1989;71:100-1.

4)     Mahmut Nedim DORAL, Onur TETİK, Ö. Ahmet A TAY, Gürsel LEBLEBİCİOĞLU, Ali ÖZNUR , Achilles tendon diseases and its management , Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36 Suppl 1:42-46

5)     Nihal Apaydın ,Serhan Ünlü, Murat Bozkurt, Mahmut Nedim Doral , Functional anatomy and biomechanical aspects of the Achilles tendon , TOTBİD Dergisi 2011;10(1):61-68

6)     Ali CEYLAN , Ertuğrul DEMİRDEL , Achilles Tendon Injuries and Early Functional Rehabilitation Practices , Gümüşhane University Journal of Health Sciences , GUJHS 2022; 11(2): 825- 831

7)     Güzel ve ark. , Güzel et al , ODÜ Tıp Dergisi , ODU Journal of Medicine (2014):e64-e67

8)     Esra Numanoğlu , Aşil tendon rüptür cerrahisi sonrası fonksiyonel rehabilitasyon , TOTBID Dergisi , 2018; 17:66–75

PİRİFORMİS SENDROMU VE REHABİLİTASYONU

Wed, 12 Oct 2022 20:03:47 +0000

PRİFORMİS SENDROMU VE REHABİLİTASYONU

M. priformis kalçada M.gluteus minimusun altında bant şeklinde yer alan dış rotatör kaslardan biridir. Bu kasın çeşitli mekanik ve kimyasal etkilerden dolayı N. İschiadicus’u sıkıştırması ise Piriformis Sendromu olarak adlandırılır. Epidemiyolojik olarak kadınlarda görülme sıklığı erkeklere göre 6 kat fazladır. Priformis sendromunun başlıca belirtileri; kalça ve bacak arkası boyunca yayılan ağrı, ayağa doğru hissedilen uyuşma hissi, ve karıncalanmadır. Hasta bacak arkasını çekiyor gibi hisseder.
2 tür priformis sendromu vardır:
1) Doğumsal nedenler veya sedanter yaşam tarzından dolayı M. priformisin kısa olması
2) Gluteal bölgede kan dolaşımının bozulmasından ötürü M.priformisin iyi beslenemeyip bu bölgede spazm oluşması

M. PRİFORMİS VE N. İSCHİADİCUS ANATOMİSİ

1.    M. PRİFORMİS: Kalça bölgesinde dış rotatörler kompartmanında bulunur.
ORİGO: Sacrumdaki foramina sacralia pelvica ön veya yan kısmı
              Ligamentum sacrotuberale üzeri
İNSERTİO: Trochanter major (Femur)
İNNERVASYON: S1- S2 ( N.musculi priformis)
FONKSİYON: Uyluğa ekstansiyonda iken dış rotasyon
                        Fleksiyonda iken abduction
M. priformis os ischiideki ischiadicum majusu foramen suprapriforme ve foramen infrapriforme olarak 2’ye böler.
*Foramen ischiadicum majusu içinden geçen yapılar ;
M. priformis, N. ischiadicus, kalçayı besleyen ve kalçaya giden sinirler, N.gluteus superior, N.gluteus medius, N.gluteus minimus, N.pudentus, N.quadratus femoris, N.cutaneus femoraledir.

N. İSCHİADİCUS:
İskiyatik sinir veya siyatik sinir olarak da bilinen N. İschiadicus insan vücudunun en geniş ve en uzun sakral siniridir.
Bu sinir lumbal ve sakral vertebralardan köken alır yani L4, L5 ve S1, S2, S3 spinal sinirlerin ön segmentlerinden plexus sacralisin bir dalı olarak çıkar. N. İschiadicus
bacağın kuvvet ve hareketini sağlayıp; motor lifler ve duyusunu taşıyan sensetif lifler içerir.
Gluteal bölgede foramen infrapiriformeden kalçayı terk eder
ve uylukta popliteal bölgeye kadar gelir.
Buraya kadar bölgedeki bütün kaslara rami musculares
olarak dallar verir uylukta ise popliteal alanda N. Tibialis ve
N.Fibularis Communis olarak uç dallara ayrılır.

§ N. TİBİALİS:
Kalın ve medial tarafta olan daldır.
Ayrıca fossa popliteada ana arter-sinir-ven paketi arasında en yüzeyelde olandır.
rr.musculares olarak ayrıldığı küçük dalları bacağın arka fleksör kaslarının innervasyonunu sağlar.
M. gastrocnemius 2 başı arasından geçerek A.politea ile fossa popliteayı terk eder.
N. tibialis bacağın posterior kompartmanındaki ( M. Triceps Surae -M. Gastrocnemius, M.soleus-, M.plantaris, M.popliteus, M.flexör digitorum longus, M.tibialis posterior, M.hallucis longus, M.popliteus) kasların motor innervasyonunu sağlar.
Ayak bileğinde ise M.flexör digitorum longus ve M.hallucis longus tendonları arasından geçerek medial molleolun posteroinferiorunda 2 dala ayrılır. Bu dalları N. plantaris medialis ve N. plantaris lateralistir.
Ayrıca bacak ve ayak bileğinin lateral tarafının duyusunu alan N. Suralis de N. Tibialisin bir dalıdır.
§ N. FİBULARİS COMMUNİNS:
N. ischiadicusun lateralde ve daha küçük olan dalıdır.
M. gastrocnemius lateral başından geçer ve fossa popliteayı terk eder. Fibula başından dolanarak N. fibularis profundus ve N.fibularis superficialis dallarını verir.
N. fibularis profundus bacağın antenior kompartmanını innerve eder.( M. tibalis anterior ve M. extensor digitorum longus, M.extensor hallucis longus). Ayrıca ayak bileğinden geçer ve ayağın dorsal yüzündeki intrinsik kaslara motor dallar verir. Bu sinirin hasarında ayak dorsifleksiyona gitmez.
N.fibularis superficialis bacağın lateral kompartmanını innerve eder. (M. peronealis longus ve M. peronealis brevis) Ayrıca bacağın anterodistal bölümünün ve dorsal tarafının çoğunun duyusunu alır.

PİRİFORMİS SENDROMUNUN ETYOLOJİSİ

Piriformis sendromunun kesin nedeni bilinmemekle birlikte birçok hastalıkta da olduğu gibi mekanik ve kimyasal etkiler bu sendroma yol açabilmektedir.
ü M.priformisin, articulatio sacroiliacanın veya gluteal bölgede bir yapının tahriş olması yada inflamasyonu
ü M. priformis kasının spazmı ve bu spazma kasın yanıtı olarak kasın aşırı gerilmesi
ü Bu bölgede oluşan doku hasarı sonucu gelişen hematom yada arter anevrizması
ü Kalça dış rotatör kaslarının özelikle M. piriformisin aşırı zayıflığı
ü Gluteal bölgeye alınan mekanik bir darbe veya bir tümörün gelişmesi
ü Özellikle sporcularda görülen M. priformis hipertrofisi
ü Uzun süre oturmaya bağı hareketsiz kalıp m. priformis kasının kısalması
Ayrıca yapılan bazı çalışmalarda; bipartrit priformis kasının da siyatik sinir hasarına yol açan nadir nedenlerden biri olduğu gözlenmiştir. Bu nedenle anatomik varyasyonlar veya bozuk biyomekanik durumlar da piriformis sendromuna yol açabilmektedir.

PİRİFORMİS SENDROMUNA YOL AÇAN RİSK FAKTÖRLERİ

ü Uzun süreli oturma ve hareketsiz yaşam tarzı
ü Kadın olmak ( Yapılan çalışmalarda anatomik farklılıklardan dolayı kadınlarda görülme olasılığının erkeklere göre 6 kat fazla olduğu gözlenmiştir.)
ü Doğrudan gelen travma
ü Omurilikte sinirin çıkış bölgesinde veya sinirin seyri çevresinde gelişen patolojik durumlar
ü Anatomik varyasyonlar
ü Çeşitli atletik aktiveteler yapılması ve aşırı kullanım
ü Ayrıca m. quadricepsin pelvis ile yaptığı açının fazla olması sonucu biyomekaniğin etkilenmesi de risk faktörleri arasında yer alır.

PİRİFORMİS SENDROMUNUN SEMPTOMLARI

Her hastalıkta olduğu gibi piriformis sendromunda da hastadan hastaya değişen semptomlar olmakla beraber en sık karşılaşılan sorunlar şunlardır;
ü Oturmayla gelişen ağrı,
ü Lumbal, sacral ve gluteal bölgede ağrı hissi,( Bazen inguinal bölgede de ağr hissi oluşabilir)
ü Bacak arkasından ayaklara kadar uzanan karıncalanma ve uyuşma,
ü Bacaklarda güçsüzlük hissi,
ü Bir yere otururken veya oturduğu yerden kalkarken hissedilen ağrıdan dolayı harekette kısıtlılık yaşama,
ü Yürümede zorluk yaşama ve aksayarak yürüme,
ü Hareket esnasında bozulmuş biyomekanik yürüyüş sergileme,
ü Kronikleşen durumdan dolayı gece ağrılarının artması
ü Ayakta iken gövde fleksiyon yada extansiyon hareketlerini yaparken zorluk yaşama,
ü Bacak bacak üstüne atmada zorluk ve ağrı

PRİFORMİS SENDROMU DEĞERLENDİRMESİ

M.piriformis kalça eklemine uyluk ekstansiyondayken dış rotasyon, kalça fleksiyondayken abduksiyon yaptıran bir kastır. Dolayısı ile M.piriformisin disfonksiyonu sonucu bu hareketler sağlıklı yapılamaz. Hastanın bu hareketleri yapması gözlemlenir ve hareket kısıtlılıkları veya ağrı hangi seviyede oluşuyor tespit edilir.

M. PRİFORMİS TESTİ:

Öncelikle hasta semptom olan bacağı üstte kalacak ve fizyoterapiste bakacak şekilde yan yatırılır. Test edilecek bacağın kalçası 60°- 90° ve diz de 90° fleksiyona getirilerek; diğer bacağın üzerinde çaprazlanır.
Daha sonra fizyoterapist pelvisi stabilize etmek için elini pelvis üzerine, diğer el dizin yan tarafına yerleştirir ve dizden yatağa doğru bastırır. Parçayı mümkün olduğunca uzatmaya çalışır.
Eğer hastada bacak arkası,kalça, uyluk bölgesinde; gerginlik, yanma veya ağrı hissedilirse test sonucu (+)’dir.
Ancak bu test hastaya bazen priformis sendromu tanısı koymak için yeterli değildir.Çünkü birçok bulgusu lomber disk herniasyonu ile aynıdır. Bu yüzden MR görüntüleme teknikleri ile priformis kasının ve siyatik sinirin görüntülenmesi ve değerlendirilmesi gerekir.

PRİFORMİS SENDROMU TEDAVİ VE REHABİLİTASYONU

Priformis sendromunun erken dönemde tanı aldığı zaman konservatif tedaviye %79 olumlu cevap verdiği birçok çalışmada ortaya konmuştur.
Akut dönemde tedavi prensibi olarak ağrıyı azaltmaya yönelik olarak istirahat, ödemi azaltmak için soğuk uygulama tercih edilebilir. Hasta zorlayıcı ve yorucu aktivitelerden kaçınmalıdır.
Priformis sendromu tedavisi için M. piriformis,kalça abduktör ve adduktörlerine germe egzersizleri yapılır.
Eğer ödem varsa metabolik aktiviteyi azaltmaya yönelik 10-11°C, lokal kan akışını azaltmak amaçlı 12,8-15°C veya lokal analjezik etki oluşturmak amaçlı 13°C’den daha az soğuk ajanlar tercih edilmelidir. Bu ajanlar cold pack, buz masajı veya buz torbaları olabilir.
İlerlemiş durumlarda fizik tedavi modaliteleri olarak da TENS (transdermal elektriksel nörostimülasyon), orta frekanslı akımlar(enterfarensiyel akımlar), yüzeyel ve derin ısıtıcılar (hotpack,infraruj gibi) kullanılabilir.
Manuel terapi sayesinde priformis kası ve çevresindeki dokular gevşetilerek kas spazmında azaltma sağlanabilir.
Ayrıca ağrıyı azaltmak için antiinflamatuar ilaçlar, nöropatik ağrı ilaçları ve kas gevşeticiler kullanılabilir.
Priformis sendromu olan hastanın tedavi programında; germe ve kuvvetlendirme egzersizleri, çevre eklemlerin mobilizasyonu ve bağ dokunun gevşetilmesi önemlidir.

M. Priformis Germe Egzersizleri:

1)Hasta sırt üstünde sağ diz düz, diğer taraf
diz fleksiyon pozisyonda uzanır.Sağ eliyle sol dizinden

tutar ve dizini eliyle sağ omzuna doğru çapraz
olarak çeker. Bu pozisyonda 25-40 sn bekler.
3 set şeklinde uygulanabilir.
Aynı hareketi karşı taraf için de uygular.

2) Hasta sırt üstü pozisyonda yatar sağ dizini büker
pozisyonuna getirir. Diğer bacağını sağ bacağının
üzerine atar. Altta kalan bacağın arka tarafından
tutarak gövdeye doğru çeker. Hasta sol gluteal
bölgede gerilimi hissedene kadar çekmeye devam
eder. 20-30 sn 3 set şeklinde tekrar eder.

3) Hasta bir sedye veya yatağa bacağını bükük
pozisyonda koyar. Gerilimi hissedene kadar gödesini fleksiyona getirir.
Gerilimi hissettiği pozisyonda 20 sn bekler.
3 set halinde bu germe egzersizini tekrarlar.

Ø Yardımcı ekipmanlar kullanarak ve hareketler çeşitlendirilerek de bu bölgedeki kasları germe egzersizleri yapılabilir.
Masaj topu ile priformis germe egzersizi:
Hasta oturur pozisyonda kalçasında ağrının en çok olduğu yerin altına masaj topunu koyar. Diğer bacak bükülür. Ağrılı bacak diğer bacağın üzerinde çapraz hale getirilir ve gerilim hissedilene kadar kendine doğru çeker. 3 set halinde 20 sn tekrar ile uygular.

Hasta yatar pozisyonda ağrıyan priformis kasının en ağrılı olduğu yere masaj topunu koyar. Ağrılı bacağını ve diğerini(daha fazla) fleksiyona getirir. Ve ağrılı bacağına dışa doğru abduction yaptırır. Hasta gerilimi hisseder ve ağrıda artma da olabilir. Bu o bölgede spazmın çözülmesinden de kaynaklıdır. 20 sn 3 set halinde uygular.

Kalça Mobilizasyon Teknikleri:

Kalça eklemi mobilizasyon teknikleri uygulanabilir. Bunun için için de Mulligan Tekniği tercih edilebilir. Mulligan Tekniği en önemli hedefi ekleme fonksiyonel restorasyon sağlamasıdır. Kas iskelet sistemleri ve sinir sisteminin etkilendiği, eklemde ağrılı durumların ortaya çıktığı ve açısal fonksiyonlarda gerileme olduğu durumlarda kullanılan pasif mobilizasyon yöntemleri ile aktif mobilizasyon yöntemlerinin bir arada uygulandığı bir tekniktir. Hastada ağrısız ve güvenli bir şekilde kalça eklemi mobilizasyonu sağlanır.Kalça ekstansiyonunun daha rahat yapılabilmesi için hasta fonksiyon kaybı olmayan ve olan dizini 90 fleksiyona alır. Fonksiyon kaybı olmayan dizini yere koyar priformis sendromu tanısı konmuş bacağının dizini de traınıng bandını karşıya sabitleyip kalçasını fleksiyon ekstansiyon pozisyonuna getirirek eklem hareket açıklığını arttırabilir.

Miyofasyal Gevşetme:

Gluteal bölgede miyofasyal gevşetme teknikleri de uygulanabilir. Miyofasyal gevşetme sayesinde ağrıya neden olan ve hareketi kısıtlayan yumuşak dokudaki tetik noktalar gevşetilir ve priformis kasının gevşemesi sağlanmış olur. Ağrıyı azaltır ve haeketlilikte artış sağlar.

Enjeksiyon Yöntemleri:

İlerlemiş bir priformis sendromunda ise daha çok enjeksiyon yöntemleri sayesinde priformis kasına steroid, lokal anestezik ve botulinum toksin enjeksiyonları yapılır. Yapılan çalışmalar steroid ve lokal anestezik birlikte enjeksiyonunun daha iyi sonuç verdiğini göstermiştir.

Cerrahi Yöntem:

Eğer bu yöntem ile de şikayet düzelmezse cerrahi tedavi endikedir. Cerrahi operasyonla priformis kası trochanter majore yapıştığı yerden gevşetilir.

KAYNAKÇA

Piriformis Sendromu Tedavisi (Belirtiler, Gevşeme, Uzatmalar) - Prof. Dr. Turan Uslu
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7816495/
Prof. Dr. İnci Yüksel, Masaj Teknikleri, Hipokrat Kitapevi, 4. Baskı,2018
https://jag.journalagent.com/hnhjournal/...-mesci.pdf
http://norosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_TND_658.pdf
Saadet Otman,Tedavi Hareketlerinde Temel Dğerlendirme Prensipleri, Hipokrat Kitapevi,11. Baskı,2019
Nihal Şimşek, Nuray Kırdı, Elektroterapide Temel Prensipler ve Klinik Uygulamalar, Hipokrat Kitapevi, 4. Baskı, 2020
Prof. Dr. Hülya Harutoğlu, Isı Işık ve Hidroterapi, Hipokrat Kitapevi, 2016
Brandon L.Hicks ,Jason C.Lam, Matthew Varacallo(2022), Piriformis Syndrome,
https://www.youtube.com/watch?v=PWAKDUPgo_0 Jschuber. Piriformis Testi.

SKAPULAR DİSKİNEZİ VE REHABİLİTASYONU

Sun, 09 Oct 2022 15:15:30 +0000

SKAPULAR DİSKİNEZİ VE REHABİLİTASYONU

Skapula ’nın Anatomisi

Skapula, halk arasındaki ismiyle kürek kemiği, göğüs duvarının arkasında konumlanan üç kenarı ve üç köşesi olan vücudumuzdaki en büyük yassı kemiklerden biridir. Oldukça mobil ve dinamik bir kemik olan skapula ’nın medial kenarı margo medialis, lateral kenarı margo lateralis, alt köşesi angulus inferior, üst medial köşesi angulus superior, üst lateral köşesi ise angulus lateralis olarak isimlendirilir. Kaburgalara bakan yüzü hafif konkavdır ve facies costalis adını alır. Sırta bakan yüzü ise konveks olup facies dorsalis adını alır. Konveks yüzde bulunan çıkıntıya spina scapulae denir. Spina skapula ’nın yana doğru olan uzantısı ise acromion adını alıp klavikula ile eklem yapar.

Skapula ‘nın stabilizatörleri ise serratus anterior, latisimus dorsi, trapezius, rhomboideus, levator scapulae ve pectoralis minör ’dür.

Skapular kas sisteminde zayıflık olduğunda, skapula nın normal konumu ve mekaniği değişir. Bu hasar omuz biyomekaniğinin de bozulmasına yol açabilir.

SKAPULA‘NIN BİYOMEKANİĞİ

Skapula, diğer yapılarla bir araya gelerek omuz kompleksini oluşturur. Bu yapıları şu şekilde görselleştirebiliriz.

YAPILAR OLUŞTURDUKLARI EKLEMLER

• Sternum Art. sternoklavikular

• Klavikula Art. akromiyoklavikular

• Kaburgalar Art. glenohumeral

• Skapula Art. skapulatorasik

• Humerus

Bu bahsettiğimiz eklemler sayesinde omuz kompleksinin eklem hareket açıklığı artar. Aynı zamanda yüksek koordinasyon sağlar ve çok yönlülüğü arttırır. Skapula ’nın yaptığı art. skapulatorasik eklemi özel olarak biraz daha açarsak:

- Aslında bu eklem gerçek bir eklem değildir!

- Skapula 2-7 kostalar arasında bulunmaktadır. Buradaki hareketler omuzda meydana gelen hareketlere liderlik etmektedir.

- Skapula torasik hareket, daha çok kolun baş üzerinde kullanıldığı aktivitelerde rotator cuff tendonlarının korakoakromiyal ark altında sıkışmasına engel olmaya çalışır aynı zamanda glenohumeral eklemin stabilizasyonunu arttırır.

- Kolun her 20ᵒ lik abdüksiyonundan sonraki her 15ᵒ lik hareketin 5ᵒ si skapula torasik eklemde yapılır. Bu uyuma skapula torasik ritim adı verilir. 180ᵒ humerus abdüksiyonunun 1/3’ü yine bu eklemde gerçekleşir. (Skapulada hareket olmasaydı kol yalnızca aktif olarak 90ᵒ, pasif olarak 120ᵒ abdüksiyona gelebilirdi.)

- Skapula torasik eklemin 6 adet primer hareketi mevcuttur. Bunlar protraksiyon, retraksiyon, depresyon, elevasyon, yukarı ve aşağı rotasyondur.

· Protraksiyonda, skapulanın medial köşesi toraks üzerinde anterior laterale doğru kayar. Serratus anterior ve pektoralis minör kası bu hareketi yaptırır.

· Retraksiyonda skapulanın medial köşesi bu kez yine toraks üzerinde posterior mediale doğru kayar. Kas yönünden incelediğimizde ise kuvvetli retraksiyonda rhomboid ‘lerin yukarı doğru çekiş gücü, alt trapezin aşağı doğru çekiş kuvvetiyle sıfırlanır ve saf retraksiyon oluşur.

· Elevasyonda skapula toraks üzerinde yukarı kayar. Bu hareketi sağlayan kaslar üst trapez, levator skapula, rhomboidea’dır.

· Depresyonda ise skapula toraks üzerinde aşağı doğru kayar. Skapula depresörleri ise alt trapez, latissimus dorsi, pektoralis minör, subclavius ve serratus anterior ‘dur.

· Yukarı ve aşağı rotasyona baktığımızda yukarı rotasyonda, skapulanın inferior köşesi superior laterale kayarken aşağı rotasyonda yine inferior köşe inferior medial doğrultuda kaymaktadır.

- Skapula torasik kinematik, skapula ve toraks arasında sternoklavikular ve akromiyoklavikular eklemleri ile gerçekleşmektedir. Yukarıda da bahsetmiş olduğum elevasyon hareketi, sternoklavikular eklemdeki elevasyon ve akromiyoklavikular eklemdeki aşağı rotasyonla birlikte gerçekleşir. Buradaki aşağı rotasyon hareketi skapulayı toraksta tutmaya yarar. Depresyonda bu mekanizmanın tam tersi meydana gelir.

Yukarı rotasyona bakıldığında ise yine akromiyoklavikular ve sternoklavikular eklemleriyle iş birliği vardır. Bu kez sternoklavikular eklemde elevasyon, akromiyoklavikular ‘da ise yukarı rotasyon vardır.

Skapulanın protraksiyon hareketine baktığımızdaysa sternoklavikular ‘da protraksiyon görülürken akromiyoklavikular ‘da rotasyonel hareket meydana gelir. Retraksiyonda bunun tam tersi olur.

Skapulanın bizim için önemi nedir?

· Gövde ve üst ekstremite arasında anahtar görevi görür. Aralarındaki bağlantıyı sağlar.

· Rotator kaslar için merkez görevi görür.

· Gövdeden gelen kuvvetlerin üst ekstremiteye kontrollü bir şekilde aktarılmasına yardım eder.

· Kinetik zincirin bağlantılarından biridir.

· Üzerindeki tüm kasların uygun uzunluk-gerim ilişkisini düzenler. Zarar görmelerine engel olur.

· Hareket eden kolla uyum sağlayarak glenoid fossa ‘yı pozisyonlanıp top-soket uyumunu sürdürür. Böylelikle glenohumeral ekleme stabilizasyon sağlamış olur.

· Subakromial boşluğu korur.

İlk Olarak Skapular Kinezi ‘den Bahsedersek?

Vücudumuzda skapula ve humerus kemiğimizin koordineli bir şekilde hareketi omuz fonksiyonları için büyük önem taşımaktadır. Skapular hareketleri lateral-medial rotasyon, internal- eksternal rotasyon, anterior-posterior tilt olmak üzere kısaca özetleyebiliriz. Aynı zamanda klavikula ‘nın yardımıyla elevasyon-depresyon ve protraksiyon-retraksiyon hareketlerini de gerçekleştirebilir. Sternoklavikular ve akromiyoklavikular eklemlerde meydana gelen hareketler yardımıyla ise skapulada rotasyon oluşmaktadır. (sternoklavikular eklemde retraksiyon, akromiyoklavikular eklemde internal rotasyon hareketleri)

Yapmış olduğu hareketlerden biri olan posterior tilt hareketini akromiyoklavikular eklemin yardımıyla gerçekleştirir. Eksternal rotasyon hareketleri, sternoklavikular daki retraksiyon ve akromiyoklavikular eklemdeki internal rotasyonun katkısıyla ortaya çıkar. Ortalama 50ᵒ yukarı rotasyon, 30ᵒ posterior tilt ve 24ᵒ internal – eksternal rotasyon hareketlerini ise humeral elevasyon sonucu meydana getirir. Bu değerler elevasyon açısına, düzlemine ve kişiye göre değişiklik göstermektedir.

İşte tüm bu skapular hareketlerin ve skapulanın pozisyonunun bir düzen ve uyum içinde devam etmesine skapular kinezi adını vermekteyiz.

Peki Nedir Bu Skapular Diskinezi?

DİSKİNEZİ = dis (bozukluk) + kinezi (hareket)

Skapulatorasik eklemde görülen en önemli sorunlardan biri olan skapula diskinezisini basitçe tanımlamak gerekirse, skapulanın pozisyon ve hareketlerinde meydana gelen anormalliklere skapular diskinezi diyebiliriz. Bir diğer deyişle skapular diskinezi, protraksiyon- retraksiyon- depresyon- elevasyon gibi istemli yapılan hareketlerin kaybını tanımlamaktadır.

Kesin bir patolojiye ya da ağrıya özel bir durum değildir. Sekonder olarak ortaya çıkabilen bir patolojidir. Ancak genellikle impingement sendromu, kas güçsüzlüğü, koordinasyon değişikliği, rotator manşet yırtığı gibi nedenlerle oluşan skapular kanatlaşma (Skapular kas zayıflıklarında ya da sinir felçlerindeki medial kenarı belirginleşmesi olarak görülür.), krepitasyon, eklem hareket açıklığında azalma, kontrol kaybı, ağrı ve kas zayıflığı gibi birçok semptomu olan bir sorundur. Tedavi edilmediği sürece giderek daha da önemli omuz problemlerine yol açmaktadır.

Skapula vücudumuzda birçok hareketin temel komponentlerinden biri olması nedeniyle oldukça büyük bir önem taşır. Bu nedenle pozisyonundaki en ufak bozukluk hareket paternlerini de etkiler. Hareket paternlerindeki bu bozukluklardan dolayı eklemlere binen yük artar. Subakromial boşluk daralır. Skapulanın paternlerinin ve pozisyonunun bozulması çok yönlü instabilite, sıkışma, akromiyoklavikular ayrılma gibi sorunlara neden olabilir.

Kibler, skapular diskinezi’ yi 4 grupta incelemiştir:

- İnferior skapular açı belirginliği

- Medial skapular kenar belirginliği

- Superior kenar belirginliği

- Diskinezi belirtisi yok

Prevalansı için yapılan bazı çalışmalarda, kolu baş üzerinde kullanarak yapılan aktiviteleri daha sık yapan kişilerde % 61 oranında skapular diskinezi görülürken bu oran yapmayanlarda %33 e kadar düşmektedir. Burkhart baş üstü sporlarla ilgilenen sporcularda skapular asimetriyi tanımlayabilmek için ‘SICK’ terimini kullanmıştır.

S Skapular malpozisyon

I Inferior medial kenar belirginliği

C Prosesus korakoideus malpozisyonu ve ağrısı

K Diskinezi için birer kısaltmadır.

Skapular Diskinezi’ nin Nedenleri

Skapular diskinezinin distal ve proksimal olmak üzere birçok nedeni olabilir. Bu nedenlere örnek olarak aşırı artmış kifoz, sinir yaralanmaları, kas zayıflıkları, omuz kuşağı yaralanmaları, labral yırtık ve kemik yapının bozulmasını verebiliriz. Yine kas aktivasyon paternlerinin bozulması diskinezi ‘ye yol açan nedenlerden biridir.

Postüral bozukluklar da skapular diskinezi ‘ye neden olan problemler arasında sayılabilir. Örneğin pektoralis minör kısalığı, yuvarlak sırt problemi olan kişilerde sıklıkla diskinezi ‘yi görmekteyiz.

Skapular Diskinezi ’nin Değerlendirilmesi

Değerlendirmesinde ileri teknolojik değerlendirmelerin yanında kolaylıkla uygulanabilecek testler de yer almaktadır. Lateral skapular slide testi (LSST), skapular retraksiyon testi (SRT), skapular assistance test (SAT) gibi birçok test kullanılmaktadır. Bu testleri ayrıntılı olarak inceleyelim.

Lateral Skapular Slide Testi (LSST): Ölçümler skapulanın omurgasından T2-T3’ e, skapulanın alt açısından T7-T9’a ve skapulanın üst açısından T2’ye alınır. Ölçümleri ayakta / kollar yanda oturarak, eller belde (baş parmaklar arkaya 45ᵒ abdüksiyon yapacak şekilde), 90ᵒ abdüksiyon ve maksimal iç rotasyonda olmak üzere 3 pozisyonda yapılır. Ölçüm sonuçları arasında 1- 1,5 cm den daha fazla fark olmamalıdır.

Skapular Assistance (Yardım) Testi: ROM ve ağrı değerlendirilir. Skapula’nın yukarı rotasyonuna manuel olarak yardımcı olduğumuz zaman ROM artıyor ve ağrıda azalma gözleniyorsa test pozitif olur.

Skapular Retraksiyon Testi: Bu testte de ağrı ve ROM değerlendirilmektedir. Hastanın skapulasına posterior eğim vererek dış rotasyon hareketi uygulayıp yükselmesine yardımcı oluruz. Bu esnada ağrısı azalırsa test pozitiftir.

İzometrik Skapular Kıstırma Testi: Hasta ayakta durur. Skapulasını olabildiğince sert şekilde sıkması ve gevşetmesi istenir. Herhangi bir ağrı ya da gözle görülür bir zayıflık söz konusu olmadan yapabiliyorsa normaldir.

Skapular Yük Testi: Hastanın koluna ön, arka, alt ya da üst yönünde yük uygulanır. Bu manuel yük karşısında skapulası 1,5 cm’den daha fazla hareket etmemelidir.

Duvara İtme Testi: Hastadan duvarın karşısına geçip 15 20 kez şınav hareketi yapmasını isteriz. Yapabilme durumuna göre karar veririz. Skapular kaslarındaki zayıflık ya da kanatlanma beş ila onuncu şınavda ortaya çıkar. Aynı test yerde de yapılabilmektedir.

Tüm bu testler dışında dinlenme pozisyonunda pektoralis minör kasının gerginliği incelenebilir. Ancak bunun için klinik bir ölçüm mevcut değildir.

Skapular diskinezi değerlendirmesinde orta- alt trapeze ve serratus anterior’ a kas testi yapılabilir. Ayrıca bazı statik ölçümler de mevcuttur. Bunlar infera, lateral deplasman, abdüksiyon ’dur.

İnfera: Düşürülen skapulanın medial skapular açısının dikey yüksekliğindeki fark gözlenir.

Lateral deplasman: Skapular açının orta hattan farkına bakılır.

Abdüksiyon: Şakül hattından medial skapular marjinin açısal derecelerindeki farka bakılır.

Biz Fizyoterapistlerin Amaçları Neler?

· Koordinasyonu ve enduransı sağlamak.

· Normal eklem hareket açıklığını yeniden kazandırmak.

· Oluşan kas güçsüzlüğünü ortadan kaldırmak.

· Kas kontrolünü arttırmak.

· Propriosepsiyon eğitimi vermek.

· Postüral bozuklukları ve ağrıyı gidermek.

· Denge kazanılmasına yardımcı olmak.

Skapular Diskinezi’ de Fizik Tedavi Programı

Skapular diskinezi hastaları birbiri içinde etkilenen kas ve sinir grubuna, skapulanın şekline ve yönüne göre farklılıklar göstermektedir. Bu farklılıklar nedeniyle de rehabilitasyon programı değişiklik gösterir. Ancak her rehabilitasyonda skapulanın da tedavinin içine dahil edildiği programların tercih edilmesi, tedavi yönünden bizlere çok büyük yarar sağlayacaktır. Tedavisinde bantlama, egzersiz, manuel terapi gibi pek çok etkin tedavi yöntemi mevcuttur. Tedavide dikkat edilmesi gereken en önemli nokta primer ve sekonder semptomların belirlenip ortadan kaldırılmasıdır. Ayrıca normal skapular fonksiyon ve pozisyonunu kazandırıp ortaya çıkabilecek omuz problemleri önlenebilmektedir. Tedavide kullanılacak tedavi yöntemlerini şu şekilde maddeleyebiliriz.

- Manuel terapi programı

- Skapular stabilizasyon egzersizleri

- Posterior kapsül germeler

- Göğüs pası egzersizi

- Baş üstü egzersizler

- Skapular retraksiyon- protraksiyon egzersizi (kapalı kinetik zincir)

- Omuz abdüksiyon egzersizleri (kapalı kinetik zincir)

- Transvers friksiyon tekniği

- Kuvvetlendirme egzersizleri

- Top yardımıyla duvarda pertürbasyon egzersizleri

- Glenohumeral posterior ve kaudal kaydırma teknikleri

- Ritmik stabilizasyon egzersizleri

- Torakal ekstansiyon egzersizi

- Bilateral plyometrik egzersizler

- Kapsül gerginliğini azaltmak için mobilizasyon

- Minör gerginlikleri azaltmak için germe ve yumuşak doku mobilizasyonları

- Orta ve alt trapezi güçlendirebilmek için yana fleksiyon, dış rotasyon, yüzüstü ekstansiyon, abdüksiyon egzersizleri

- Serratus anterioru güçlendirmek için şınav egzersizleri

Tedavisinde yapılan müdahalelerin çoğu pektoralis minör kısıtlılığını azaltmayı ve periskapular dengeyi yeniden sağlamayı amaçlar.

Egzersiz Örnekleri

· Dirsekler 90ᵒ ve gövde yanında olacak şekilde ayakta durun. Karşınıza sabitlenmiş therabandı skapulalar birbirine yaklaşacak şekilde kendinize çekip daha sonra itin.

· Yüz üstü pozisyonda uzanın. Dirsekler ekstansiyonda ve önde olacak şekilde kollarınızı başınızın üzerine kaldırın. 5 saniye bu şekilde durup başlangıç pozisyonuna geri dönün.

· Aynı pozisyonda bu kez kollar T şeklinde duracak şekilde uzanın. Kolları başınızın üzerinde kaldırarak skapulalarınızı yaklaştırın.

· Duvarın önünde durun. Dirsekleri 90ᵒ fleksiyonda olacak şekilde duvara koyun. Daha sonra yavaş şekilde kollarınızı duvarda kaydırarak ekstansiyona getirin.

· Duvarın önünde durun. Kollarınızı başınızın üzerine kadar kaldırın. Elinizdeki topu duvara atıp tutun.

· Sabitlediğiniz therabandın karşısına geçin. Omzunuza fleksiyon- ekstansiyon yapacak şekilde bandı vücudunuzun arkasına doğru çekin.

· Therabandı sırtınızdan geçirip iki elinizle önden tutun. Therabandın uçları elinizdeyken dirsekler 90ᵒ fleksiyonda olacak şekilde skapulalarınızı birbirine yaklaşıp uzaklaştırın.

· Sırtüstü pozisyonda dizler fleksiyonda olacak şekilde uzanın. Sırtınızda rulo varken dirseklerinizi ekstansiyonda dizlerinize dokunup başlangıç pozisyonuna geri dönün.

· Yüzüstü pozisyonda karnınızı yerden kaldırmayacak şekilde şınav hareketi yapın.

· Yatakta kolunuz aşağı sarkacak şekilde yüzüstü uzanın. Kolunuzu eksternal rotasyon yapacak şekilde kaldırın. Başlangıç pozisyonuna geri dönün.

· Elinize therabandı alın. Yalnızca tek elinizi başınızın üzerine kadar çapraz şekilde kaldırıp indirin. Aynı hareketi diğer kol için de tekrarlayın.

KAYNAKLAR

Netter Interactive Atlas of Clinical Anatomy Illustrations by Frank H. Netter

Nihan ÖZÜNLÜ PEKYAVAŞ Zuhal KUNDURACILAR Aybüke ERSİN Cengiz ERGÜNEŞ Eda TONGA Metin KARATAŞ, Boyun ve omuz ağrılı olgularda skapular diskinezi ağrı eklem hareket açıklığı ve esneklik arasındaki ilişki, Temmuz 2014, sayfalar 119-125.

Russell M. Paine Michael Voight, The Role of the Scapula, Jully 1993, Sayfalar 386- 391.

Özünlü Pekyavaş N.Skapular Diskinezi, Türkiye Klinikleri J Physiother Rehabil-Special Topics, 2017, Sayfalar 7-13.
Ayşe Gül Kabakcı Sema Polat Ahmet Hilmi Yücel, Scapula’nın morfometrik analizi ve klinik önemi, 2019, Sayfa 788-793.

DİZ OA VE REHABİLİTASYONU

Sat, 08 Oct 2022 20:30:44 +0000

DİZ OSTEOARTRİTİ

Halk arasında diz kireçlenmesi olarak bilinen diz osteoartriti, diğer adıyla da gonartroz diz ekleminin 3 kompartmanını (medial, lateral ve patellofemoral eklem) etkileyen bir ortopedik hastalıktır. Genellikle 10-15 yıl içerisinde yavaş yavaş gelişerek günlük yaşam aktivitelerini de etkilemektedir. Hastalığın patofizyolojisi tam olarak anlaşılmamış olmakla birlikte araştırılmaya devam edilmektedir. Ancak diz osteoartritinin köken olarak multifaktöriyel olduğu kabul edilmektedir. Hem inflamatuar hem de biyomekanik tüm organ hastalığı süreçleri önemli bir rol oynarken, ayrıca diz OA aile öyküsü, yaş, obezite, diyabet, sinovit, sistemik inflamatuar mediatörler, alt extremite dizilimi ( genu varum, valgum) gibi faktörlerin bir kombinasyonundan etkilenir. Altta yatan mekanizmadan bağımsız olarak OA, eklem kıkırdağı hasarı, kemik osteofit oluşumu ve subkondral kemiğin sklerozu anlamına gelir ve ileriki vakalarda subkondral kist oluşumu patolojik olarak görülebilir.

Diz OA’nın Belirtileri

Diz belirtileri nedene bağlı olarak değişebilmektedir. Ancak en sık görülen semptom diz eklemi çevresindeki yaygın ağrıdır. Ağrı donuk, keskin, sabit veya aralıklı olabilmektedir. Ağrı hafiften çok şiddetli şekilde olabilmektedir. Ayrıca bu ağrı hareketleri kısıtlayabilmektedir. Dizden gıcırdama sesleri gelebilmektedir. Diz şişliği, kilitlenmesi ve gevşemesi en sık görülen problemlerdendir. Ağrıya bağlı hareket yetersizlikleri özellikle yürüme, merdiven çıkma, ev işlerini yapma, dik oturmada zorluktur. Bu ağrı psikolojik etkiye sahiptir ve hastaların yaşam kalitesini düşürebilmektedir.

Diz ağrısı zamanla gelişebilir. Zamanla kötüleşebilir. Ya da ağrı aniden başlayabilir. Sabahları, oturduktan sonra veya uzun süre dinlendikten sonra ağrı ve sertlik yaygındır. Ağrılar zamanla daha sık bir şekilde ortaya çıkabilmektedir. Ağrı, şiddetli aktivite ile doğru orantılı olarak artmaktadır. Oturduktan veya uzun süre dinlendikten sonra eklem ağrısı ve sertliği 30 dakikadan daha kısa bir sürede gevşeme göstermektedir.

Prevelans

Diz OA’sı 65 yaş ve üzerindeki yetişkinlerin çoğunu etkilemektedir. Kadınlar erkeklerden daha fazla prevelansa sahiptir. Bunun da sebebinin östrojen hormonu kaynaklı olduğu düşünülmektedir. Radyografik diz OA’sı olan kadınların erkeklerden daha fazla semptom gösterme olasılığı yüksektir. Siyah ırkın da beyaz ırka göre diz OA prevelansı yüksektir. Yorucu fiziksel aktivite, özellikle diz çökme, diz bükme, çömelme, ve uzun süre ayakta durmayı gerektiren aktiviteler, ayrıca diz travması ve yaralanması da semptomatik diz OA prevelansının yüksek olmasıyla ilişkilidir.

Risk Faktörleri

Diz OA gelişimi ile ilgili olarak risk faktörleri ikiye ayrılmaktadır. Bunlar değiştirilemeyen ve değiştirilebilir risk faktörleridir.
• Değiştirilemeyen risk faktörleri: Kalıtsal ve konjenital faktörler yer alır. Kalıtsal olarak bir kişide dizde OA gelişimine yatkın hale getirebilen genetik mutasyonlardır. Konjenital olarak da diz eklemini çevrelemekte olan kemik şeklindeki kalıtsal anormallikler yer alır.
• Değiştirilebilir risk faktörleri: Tedavi için değiştirilebilir risk faktörleri hedeflenmektedir. En önemli değiştirilebilir risk faktörü fazla kilodur. Fazla kilo, özellikle eklem yükünü artırarak ağırlık taşıyan eklemler üzerinde zararlı etkenlere neden olabilmektedir. Ayrıca kazanılan her 0.45 kg ağırlık dizlere 0.9 ile 1.8 kilodan fazla baskı ekler.

Tanı ve Sınıflandırma

Diz OA’sı etyolojiye göre idiyopatik veya sekonder olarak sınıflandırılmıştır. İdiopatik diz OA’sı genellikle lokalizedir. Diz OA’sı, tutulan ana eklemin anatomik tutulumuna göre de sınıflandırılabilir.
Diz OA’nın klinik tanısı, tipik semptomların varlığı, fizik muayene bulguları, laboratuvar sonuçları ve görüntüleme özellikleri ile desteklenmektedir.
Diz OA’sını teşhis ederken öncelikle sağlık durumları, bilinen yaralanma veya travma öyküsü, önceden varsa geçirdiği ameliyatlar, ilaçlar, mesleği, semptomları sorulmalıdır. Özellikle semptom olarak ağrı düzeyi, ağrının yeri ve sabah tutukluğu sorulmalıdır. Öykü alındıktan sonra detaylı bir fizik muayene yapılmalıdır. Her hasta efüzyon varlığı ve hareket açıklığı kaybı açısından incelenmelidir. Muayene, eklemin palpasyonuna karşı hassasiyeti, hareketle birlikte krepitus ( eklemden gelen gıcırtı sesi), eklem üzerine basınç uygulandığında ağrı ve ambulasyon kabiliyeti değerlendirilmelidir.
Diz OA tanısı koymak için radyolojik değerlendirme de kullanılabilir. Kıkırdak kaybolduğunda veya eklem arasındaki eklem boşluğu daraldığında JSN (eklem boşluğu daralması) oluşmaktadır. Artritli bir diz röntgeninde, kıkırdak kaybı, kemikteki değişiklikler ve kemiğin yeniden şekillenmesinin neden olduğu osteofitler oluşmasından dolayı eklem boşluğu daralması görülmektedir.

En sık radyografik değerlendirme sistemi Kellegren ve Lawrence tarafından tanımlanmaktadır.
1) Derece 1: Şüpheli JSN ve olası osteofitik lipping ile karakterize
2) Derece 2: Kesin osteofitler ve ön-arka ağırlık taşıyan radyografide olası JSN ile karakterize
3) Derece 3: Çoklu osteofitler, kesin JSN, skleroz ve olası kemik deformitesi ile karakterize
4) Derece 4: Büyük osteofitler tarafından, belirgin JSN, şiddetli skleroz ve kesin kemik deformitesi ile karakterize

Hastadan kan testleri de istenilebilmektedir. Diferansiyel, eritrosit sedimantasyon hızı, C-reaktif protein, romatoid faktör titreleri ve sinovyal sıvının değerlendirilmesi ile tam kan hücre sayımına bakılmalıdır. Primer OA tanısı konulduğunda, bu testlerin normal sınırlar içinde olması beklenir. Ancak diğer romatolojik rahatsızlıklarda özellikle eritrosit sedimentasyon hızı ve C-reaktif protein konsantrasyonu yüksek olmaktadır.
En sık kullanılan klinik sınıflandırma kriterlerinden birisi Amerikan Romatoloji tarafından geliştirilmiş olan ölçüttür. Diz ağrısının varlığı ile ilişkili olan bu ölçütte tanının yalnızca klinik kriterler kullanılarak mı, klinik ve radyografik kriterler kullanılarak mı yoksa klinik ve laboratuvar sonuçlar kullanılarak mı yapıldığına bağlı olarak değişkenlik göstermektedir.

KLİNİK: Aşağıdakilerden en az üçüne ek olarak, önceki ayın çoğu gününde diz ağrısı:

• Aktif eklem hareketinde krepitasyon
• 30 dakikadan az süren sabah tutukluğu
• 50 yaşından büyük bireyler
• Muayenede dizde kemik büyümesi
• Muayenede dizde kemik hassasiyeti
• Elle tutulur bir sıcaklık yok

KLİNİK + RADYOGRAFİK: Önceki ayın çoğunda gün içinde diz ağrısı, ayrıca aşağıdakilerden birine ek olarak eklem kenarlarında osteofitlerin radyografik kanıtı:

• Aktif eklem hareketinde krepitasyon
• 30 dakikadan az süren sabah tutukluğu
• 50 yaşından büyük bireyler

KLİNİK + LABORATUVAR: Aşağıdakilerden en az beşine ek olarak önceki ayın çoğu gününde diz ağrısı:

• Aktif eklem hareketinde krepitasyon
• 30 dakikadan az süren sabah tutukluğu
• 50 yaşından büyük bireyler
• Palpasyonda kemik hassasiyeti
• Kemik büyümesi
• Elle tutulur sıcaklık yok
• 40 mm/saatin altında eritrosit sedimantasyon hızı
• Romatoid faktör 1:40'tan az
• OA ile uyumlu sinovyal sıvı (beyaz kan hücresi sayısı < 2000/μL).

DİZ OSTEOARTRİTİ’NDE FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Değerlendirme

Diz Osteoartriti’nde değerlendirme ile başlarız. Demografik bulgular, hasta öyküsü, ağrı şiddeti, atrofi veya ödem, eklem hareket açıklığı, kullandığı ilaçlar, yürüme özelliği, inspeksiyon, palpasyon ile değerlendirmeye başlarız. Hastalarda diz çevresi kas kuvveti, ağrı şiddeti, 6 dakikalık yürüme testi ile egzersiz kapasitesi belirleme, eklem fonksiyon hareket açıklığı ve vücut kitle indeksi ile genel fiziksel sağlığı orta derecede belirleriz. Erken evrede olan diz OA hastalarında diz kas kuvveti değerlendirmesinde belirlenemeyen kas kuvvet kayıpları izokinetik kuvvet ölçümleri ile de belirlenebilmektedir.
Ayrıca değerlendirmede Diz- Kalça OA Yaşam Ölçeği, Japon Diz Osteoartrit Ölçeği, Dünya Sağlık Örgütü Disabilite Değerlendirme Ölçeği ( WHODAS II) gibi anketler kullanılabilir.
Ağrı değerlendirilmesinde şiddetine, tipine, lokalizasyonuna, agreve eden ya da azaltan aktivitelere, pozisyona göre değişimine bakılır. Tibiofemoral eklem OA’sında merdiven çıkarken ağrı olurken, Patellofemoral eklem OA’sında ise uzun süre oturmakla ve merdiven inerken ön diz ağrısı olmaktadır. Gece ağrısı genelde yoktur ama bakılması gerekmektedir. Ağrı için Body Chart, McGill- Melzack Ağrı Skalası ve Visuel Analog Skalası kullanılmaktadır.

İnspeksiyon değerlendirmesinde hastaya odaya ilk girdiği anda başlar. Otururken, yürürken, ayakta dik dururken değerlendirilir. Ayrıca hastanın oluşturduğu kompansatuar mekanizmalar, yardımcı cihazlar da değerlendirilmelidir.
Palpasyon değerlendirmesinde diz çevresindeki dokuların gerginliği, skar doku varlığı, atrofiler ya da hipertrofi, efüzyon, ısı farkı, şekil değişiklikleri değerlendirilir.

Ayrıca patella hareketliliğini de değerlendirebiliriz. Ekstensiyonda diz kilitlendiğinde, patella da kilitlenmektedir. Pasif olarak patella hareket ettirilemez. Ekstensör kasların relaksasyonu ile birlikte patella femur kondilleri üzerinde biraz hareket edebilir. Ancak hipertrofik çıkıntılar ya da dejeneratif değişiklikler varsa bu hareket kısıtlanmaktadır.

Tedavi

OA sık görülmesine ve sıklıkla yeti yitimine neden olmasına karşın kesin tedavisi yoktur. Mevcut tedaviler esas olarak semptomları düzeltmeye yöneliktir. Semptomların düzelebilmesi için farmakolojik tedavilerin yanında cerrahi tedavileri de içeren farmakolojik olmayan tedaviler kullanılmaktadır. Diz OA’sında farmakolojik olmayan tavsiyeler kuvvetli olup aerobik, akuatik veya rezistans egzersizleri yanında aşırı kilolu hastalar için kilo verilmesi şeklindedir.

OA hastalarında genel olarak mevcut tedavi algoritması da şu şekildedir:

1. Hazırlayıcı faktörlerin elimine edilmesi: Ekleme aşırı yük bindiren aktiviteler ve bunlardan kaçınma yolları hakkında bilgilendirilmesi gerekmektedir. Bu yöntem sadece ağrıyı azaltmakla kalmaz ileri de oluşacak hasarı da azaltır. Bu nedenle hastaların uzun süre ayakta durmamaları, çökmemeleri istenir.

2. Hasta eğitimi: Hastalığın etyolojisi, patofizyolojisi hastaya tam olarak anlatılmalıdır. Bunlara ek olarak almaları gereken önlemler konusunda da eğitilmelidir. Hastalara fiziksel yönden kısıtlanmaları gerektiği, tedavi için farklı yöntemlerin yararları ve riskleri detaylıca anlatılmalıdır.

3. İstirahat: Hasarlı eklemin aşırı kullanımı hem semptomların hem de başlamış olan dejeneratif süreci olumsuz etkilediği bilinmektedir. Bu nedenle travmatik etkilerden korunma tedavinin önemli bir parçasıdır. Bununla birlikte orta şiddetli ve akut bir egzwersizin IL- B ve TNF-a gibi enflamatuar sitokinlerin salımını baskılayarak ve OA’lı eklemlerde IL-10 gibi kondroprotektif enzim salınımını sağlayarak antikatabolik, antienflamatuar ve anabolik aktivitenin artmasına neden olduğu göz önüne alındığında uzun süreli istirahat kesinlikle tavsiye edilmez

4. Eklem koruma teknikleri: Eklem üzerindeki mekanik stresleri azaltmak, eklem çevresinde var olan şokları absorbe etmek ve güçlü bir kassal destek sağlamak içindir. Eklem koruma teknikleri hareket paternlerinin değiştirilmesi, aktivitelerin ve çevrenin modifiye edilmesi ve yardımcı araç-gereçlerin ergonomik yaklaşım kullanılması ile ağrıyı, disabiliteyi azaltmayı ve fonksiyonları düzeltmeyi hedefler.
OA gelişmiş bir ekstremitede deformiteye bağlı yük dağılımında dengesizlik sonucu eklem statiği olumsuz etkilenmektedir. OA’lı bir eklemde yükü azaltmak için baston ya da walker gibi yardımcı yürüme araçları kullanılabilmektedir.
Breys ve splinter belirli eklemlerin OA’sında semptomatik rahatlama sağlamaktadır.

Diz ekleminin mediolateral instabilitesine yol açan durumlarda kollateral destekli dizlikler, varus ve valgus stresini azaltarak faydalı olabilir. Diz ekleminin medial veya lateral kompartmanını etkileyen durumlarda ayakkabı tabanına yerleştirilen medial veya lateral topuk kamaları alt ekstremite açılarını ve ekleme binen yük dağılımını değiştirerek belirgin semptomatik düzelme sağlayabilir.
Patellofemoral eklem OA’sında patellanın medial bantlaması kısa dönemde ağrının %25 oranında azalmasını sağlamaktadır.

5. Aşırı kilolu hastaların zayıflatılması: Obezite en sık görülen değiştirilebilir risk faktörü olduğundan, yük taşıyan eklemlerin OA’sında kilo verme ekleme binen mekanik stresi ve adikopin profilini azaltılıp ağrıda ve enflamasyonda azalmya, fonksiyonel kapasitede artmaya ve sürecin yavaşlatılmasına katkıda bulunmaktadır. Aşırı kilolu hastalarda orta dereceli kilo kaybı alt ekstremitede eklem ağrısı ve fonksiyonunda düzelme sağlamaktadır.

6. Çevresel önlemler: Yaşanılan ve çalışılan ortamın hasta koşullarına göre düzenlenmesi gerekmelidir. Alt ekstremite OA’larında sandalye ve klozet yüksekliğinin artırılması, merdiven kullanma zorunluluğunun azaltılması gibi çevresel önlemler alınabilir.

7. Medikal tedavi: Ağrıyı azaltmak ve enflamasyonu gidermek için çeşitli farmakolojik tedavi seçenekleri mevcuttur. Asetaminofen/ parasetamol semptomatik OA’lı hastalarda ilk sırada düşünülmelidir. İkincil sırada oral nonstreoidal antienflamatuar ilaçlar ile lokal nonsteroidal antienflamatuar pomadlar ve kapsaisin önerilmektedir.

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Çeşitli fizyoterapi yöntemleri farmakolojik olmayan tedaviler hastaalrın semptomlarını düzeltmekte oldukça önemli role sahiptir. Fizyoterapi yönteminde hastanın beklentileri, fonksiyon ve aktivite düzeyi, hastalığın şiddeti, uğraşıları ve mesleki gereksinimleri ve eşlik eden tıbbi sorunlarına göre bireyselleştirilmelidir. Fizyoterapi hastaya özgü olmalıdır. Hasta her zaman dinlenilmelidir.

• Termoterapi: Isı tedavisi ağrıyı ve sertliği azaltmak ve mobiliteyi artırmak amacıyla rehabilitasyonda sık sık kullanılmaktadır. Isı tedavisi vazodilatasyonla kan akımında, kapiller permiabilitede, kas kontraksiyon hızında, sinir iletiminde, hücre metabolizma hızında ve kollajen ekstansibilitesinde artış ile ağrı ve sertliği azaltır.
Soğuk tedavisi ağrılı bölgeler üzerine coldpack veya buz paketleri, buz masajı şeklinde uygulanır. Soğuk uygulamalar OA’da ağrı iletimini, ödem ve efüzyonu azaltır.

• Nöromüsküler elektrik stimülasyon (NMES): Kasları kuvvetlendirmek, hipotrofiyi ve kas spazmını azaltmak, eklemde EHA’yı artırmak amacıyla kullanılan tedavi yöntemlerinden biridir. Diz OA’sının tedavisinde kuadriceps femoris kasının kuvvetlendirilmesi amacıyla egzersizlere alternatif bir yöntem olarak kullanılmaktadır. NMES özellikle kronik ağrısı ve eklem sertliği nedeniyle egzersizleri yapamayan yaşlı hastalarda ve refleks inhibisyon gelişen hastalarda kullanışlı bir yöntemdir.

• Transkuteneal elektrik sinir stimülasyonu (TENS): Tüm OA tedavilerinde sık kullanılan bir yöntemdir. Diz OA’lı hastalarda ağrı azalması ve mobilite üzerinde etkisi olduğu düşünülmektedir. Optimal TENS dozunun diz eklemini innerve eden sinirler için ağrılı bölge üzerine kuvvetli ağrı duyusu veren şekilde 1-150 Hz’lik frekansta en az 20 dk süreyle uygulanmaktadır.
• Kısa dalga diatermi (KDD): KDD’de elektromanyetik ossilasyonlar ile iyon hareketleri, moleküllerin distorsiyonu ve eddy akımları oluşur. Elektromanyetik ossilasyonlar derin dokularda ısı oluşturur. Diz OA’sında yapılan KDD uygulamasında hem termal hem de nontermal etkilerin ağrıyı azaltmada etkili olduğu bilinmektedir.

• Egzersiz:
Farmakolojik olmayan tedavi olarak bilinmektedir. Esas olarak eklem çevresindeki kaslara odaklanmaktadır. OA’lı hastalarda egzersizin amacı ağrıyı azaltmak ve fiziksel fonksiyonları düzeltmektir. Hedef olarak hem etkilenen hem de risk altında olan eklemleri koruyarak fonksiyonelliği artırmak ve inaktiviteyi önlemektir. Uygun bir egzersiz programı ile kuvveti, esnekliği, egzersiz kapasitesini artırırken, aynı anda yürüyüş problemlerinin azalmasını sağlarız.
OA’lı hastalara yönelik egzersiz seçimi hastanın yaşı, diz ekleminin hangi bölümlerinin etkilendiği, kas atrofisinin olup olmadığı, kuvvet kayıpları, EHA kaybı, OA’nın derecesi, enflamasyonun olup olmadığı, hastanın egzersiz kapasitesi veya OA nedeniyle ortaya çıkan inaktiviteye bağlı dekondüsyon durumu ve oluşabilecek kontraendikasyonlar göz önüne alınarak hastaya özgü egzersiz programı oluşturulmalıdır.

EGZERSİZ ÖRNEKLERİ:

1. Sandalyeye oturunuz. Ayak bileğinizi kendinize doğru çekerek yukarı doğru kaldırınız. Burada 10’a kadar sayarak bekleyiniz ve eski pozisyonunuza dönünüz.

2. Sırtüstü yatınız. Dizlerinizin arasına rulo havlu koyunuz. Rulo havluyu dizlerinizle sıkarak 10’a kadar sayınız.

3. Dizinin altına rulo bir havlu koyunuz. Dizinizi yatağa doğru bastırarak 10’a kadar sayınız.

4. Sırtüstü yatınız. Yatağınızda topuğunuzu sürüyerek dizinizi bükünüz. Topuk temasını kesmeden eski pozisyonunuza geliniz.

5. Sırtüstü yatınız. Ayak bileğinizi kendinize doğru çekerek bacağınızı yukarı doğru kaldırınız.

6. Altta kalan diziniz bükülü olacak şekilde yan yatınız. Omurganızın pozisyonuna dikkat etmeyi unutmayınız. Üstte kalan bacağınızı düz bir şekilde yukarı kaldırınız.

7. Alt extremite dolaşımını artırmak için ayak bileği pompalama egzersizi yapabilirsiniz. Bunun için de ayak bileğinizi kendine doğru çekiniz. Eski pozisyonunuza da dönmek için geriye doğru itiniz.

KAYNAKÇA:
• Lespasio, Michelle J., et al. "Knee osteoarthritis: a primer." The Permanente Journal (2017).
• Mahir, Laila, et al. "Impact of knee osteoarthritis on the quality of life." Annals of physical and rehabilitation medicine (2016)
• Heidari, Behzad. "Knee osteoarthritis prevalence, risk factors, pathogenesis and features: Part I." Caspian journal of internal medicine (2011)
• Kellgren, Jonas H., and JS1006995 Lawrence. "Radiological assessment of osteo-arthrosis." Annals of the rheumatic diseases (1957)
• Dıraçoğlu, D., Başkent, A., Yağcı, İ., Özçakar, L., & Aydın, R. (2009). ISOKINETIC STRENGTH MEASUREMENTS IN EARLY KNEE OSTEDARTHRITIS. Acta reumatologica portuguesa,
• Richmond, John, et al. "Treatment of osteoarthritis of the knee (nonarthroplasty)." The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (2009)
• Brotzman SB, Wilk KE, Clinical Orthopedic Rehabilitation. 2.nd ed. Mosby; 2003
• Sun, Hui B. "Mechanical loading, cartilage degradation, and arthritis." Annals of the New York Academy of Sciences (2010)
• AYŞE KARADUMAN, ÖZNUR TUNCA YILMAZ, (2016), FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON CİLT 1, HİPOKRAT KİTABEVİ
•

Radius Distal Uç Kırığı ve Rehabilitasyonu

Thu, 14 Jul 2022 22:35:35 +0000

RADİUS DİSTAL UÇ KIRIĞI VE REHABİLİTASYONU

El Bileği Anatomisi

El bileği, pronotor kuadratus kasının proksimalinden karpometakarpal ekleme kadar uzanır . El bileği eklemi; radiokarpal, distal radioulnar ve interkarpal eklem hareketleri nedeniyle vücudun mekanik olarak en kompleks eklemidir. Önden arkaya doğru basık olan bölge çok sayıda nörovasküler yapı ve tendonları içerir. Bu nedenle el bileği yaralanmalarında birçok yapı zarar görebilmektedir. El bileği bölgesi anatomisinin anlaşılması meydana gelen travmanın anlaşılmasını ve dolayısıyla buna yönelik uygun cerrahi yada konservatif tedavinin seçimini ve rehabilitasyon protokolünü kolaylaştırır.

El Bileği Kemikleri

Radius: Ön kol lateralinde yer alıp proksimalde humerus ile distalde karpal kemiklerden skafoideum ve lunatum arasında seyretmektedir. El bileğini oluşturan distal radius dış tarafta skafoid kemikle eklemleşen üçgen şeklindeki skafoid fossa (çukur), iç tarafta lunat kemikle eklemleşen dörtgen şeklindeki lunat fossa (çukur) ve medialde ulna başı ile eklemleşen sigmoid çentik olmak üzere hyalin kıkırdak ile örtülü üç konkav eklem yüzeyinden oluşmuştur .

Ulna: Ön kol medialinde yer alıp proksimalde humerus ile distal karpal kemiklerden lunatum ve trikuetrum arasında seyreder. El bileğini oluşturan distal ulna, ulna başı (kaput ulna) olarak adlandırılır. İç-arka tarafında distale doğru ulna stiloid çıkıntı uzanır. Karpal kemiklerden triangular fibrokartilaj kompleksi (TFKK) diye adlandırılan ve el bileğinden önkola geçen doğrudan kuvvetlere karşı darbe emici olarak görev yapıp ulna ve el bileği eklemini koruyan bir eklem diski ile ayrılmıştır .

Karpal kemikler: İki sıra halinde toplam sekiz kemikten oluşan karpal kemiklerin proksimal sırasında skafoid kemik, lunat kemik, trikuetrum ve pisiforme; distal sırasında ise trapezium, trapezoideum, kapitatum ve hamatum yer alır . El bileği kemikleri Şekil 1’de gösterilmiştir.

El Bileği Eklemleri ve Bağları

Distal radius, karpal kemiklerle plato yapmaktadır. El bileği ekleminde radius, ulna ve karpal kemikler el bileği eklemini oluşturarak o bölgenin anatomik yapısını meydana getirmişlerdir. Bu eklemleşmeyle eli destekleme görevi oluşturulmuştur. Distal radiusun distal ulnayla eklemleşmesiyle de distal radioulnar eklem meydana gelmiştir. Bu eklem, ulna başıyla radiusun sigmoid çentiği arasında oluşmuş olan diartrodial eklem özelliğindedir. Yapı olarak condyloid tipte sinovyal bir eklem özelliğindedir. Ulna ve radius, interosseoz membran aracılığıyla distal alanda distal radioulnar eklemle, proksimaldeyse proksimal radioulnar eklem ile birbirlerine bağlanmışlardır. Eklemin yüzeyi, radius distal ucuyla skafoid ve lunat kemik arasında bulunmaktadır.Adduksiyon-abduksiyon ve ekstansiyon-fleksiyon olacak şekilde iki çeşit harekete olanak vermektedir. Bu hareketlerin yapılmasıyla da sirkumdiksiyon hareketi yapılabilmektedir. Eklemin proksimalini oluşturmakta olan radiusun distal çıkıntısı konkav şeklinde olup kıkırdakla kaplı ve dar bir çıkıntıyla skafoid ve lunatum fasetlerine uyabilen girintilere bölünmüş şekildedir. Eklem disklerinin alt yüzüyse konkav şekildedir. Radius palmar yüzeyi düzdür ve vasküler yapılar gözlenir. Bu yüzeyden el bileğini destekleyen major ligamentöz yapılar köken alır. Bunlar radial kollateral, radiokapitat ve radiotriquetral ligamentlerdir. Dorsal yüzey konvekstir ve ekstansör tendon fonksiyonları için önemli olan girintiler vardır. Dorsalde göreceli olarak zayıf ve daha az önemli ligamentler vardır. Bunlar; radio-skafoid ve radio-trikuetral ligamentlerdir. Radiustan başlayan destekleyici bağ yapısı, el bileği fonksiyonlarında önemlidir. İkincil ligamentöz yapı ulnadan başlayan TFKK’dir. Radioulnar eklem yüzünde tüm ulnar yüzeyi kaplayan TFKK distal radioulnar eklem ve ulnar karpal kemiklerin major stabilizatörüdür. TFKK ulnar stiloid tabanından başlar ve distalde os lunatuma (ulno-lunat ligament), os trikuetruma (ulno-trikuetral ligament), os hamatuma ve son olarak beşinci metakarpal kemiğin tabanına yapışır.

El Bileği Tendonları Ve Komşulukları

Dorsal oluşumlar: El bileğinin en yüzeyelleştiği bölge dorsal kısmıdır. Ön koldan gelmekte olan tendonlar el bileğinin dorsal kısmında ekstansör retinakulum denilen yapının altından geçerek el bileğinin stabilitesine destek olmaktadır. Ekstansör retinakulum güçlü bir fibröz bant şeklindedir ve bileği arka lateral bölgesinde radiusun anterior kenarına yapışır, medialde triquetrum ve pisiform kemiklere tutunarak oblik biçimde uzanım göstermektedir. Tendonlar, ekstansör retinakulumun altında altı kompartmana ayrılmaktadırlar .

1. Kompartman: Radius’un stiloid lateral kısmında bulunmaktadır. M. Extensor Pollicis Brevis ve M. Abductor Pollicis Longus geçmektedir.

2. Kompartman: Lister tüberkülünün radial tarafındadır. M. Extensor Carpi Radialis Longus ve Brevis geçmektedir.

3. Kompartman: Lister tüberkülünün ulnar tarafındadır. M. Extensor Pollicis Longus geçmektedir. Tendonun tüberkülü geçmesinin ardından 45º açıyla radial bölgeye dönüp başparmağa uzanmaktadır.

4. Kompartman: Distal radioulnar eklemin üstünde bulunmaktadır. M. Extensor Digitorum Communis (4 tendon) ve M. Extensor İndicis Proprius geçmektedir.

5. Kompartman: Ulna stiloidinin radial kısmında bulunur. M. Extensor Digiti Minimi geçmektedir.

6. Kompartman: Ulna stiloidinin çıkıntısının ucunda olan oluk denilen yerdedir. M. Extensor Carpi Ulnaris geçmektedir.

Volar Oluşumlar: El bileği volar yüzünde olan bazı tendonlar transvers karpal ligamentin oluşturmuş olduğu karpal tünelden geçmektedir. Karpal tünelin içerisinden; M. Flexor Digitorum Superficialis ve Profundus, M. Flexor Pollicis Longus ve N. Medianus geçer. Brakioradialis kasının radius distalinde bulunan yapışma yeri nedeni ile kırık fragmanları üzerine deforme edici bir etki gösterebilir. Fleksör retinakulum; el bileğinin kuvvetli bağsal yapısı olarak tariflenir. Medial kısımda pisiform kemik ve hamatum çengeline, lateraldeyse skafoid ve trapeziuma yapışır. Fleksör retinakulum karpal tünelin ön duvarını oluşturmaktadır. Distal radius kırıkları bu kanal içindeki basıncı arttırabileceği gibi direkt olarak median siniri etkileyerek akut median sinir disfonksiyonu bulgularına yol açabilir.

El Bileği İnnervasyonu

El bileğinin inervasyonu;

• Median sinir,

• Median sinirin anterior interosseöz ve palmar kutanöz dalı,

• Ulnar sinir,

• Ulnar sinirin dorsal kutanöz dalı,

• Radial sinir,

• Radial sinirin posterior interosseöz ve süperfisyal sensöriyel dalı tarafından sağlanmaktadır.

Median sinir

Median sinirin ana gövdesi, el bileğinde orta hatta ve yüzeyel fleksör kasların altında ilerler. Distale doğru retinakulumun altından geçer ve karpal tünele girmeden palmar kutanöz dalını verir. Median sinirin anterior interosseöz dalı, ulna ve radius arasındaki interosseöz mebranın anteriorunda ilerlemektedir. Elin volar yüzünde 1, 2, 3. parmakların tamamını ve 4. parmağın radial tarafını innerve eder. El dorsalinde ise 2 ve 3. parmakların distaldeki iki falanksı ile 4. parmağın lateral yüzünün duyusunu taşır. Motor dalları ile M. Abduktör brevis, M. opponens pollisis ve M. fleksör pollisis brevisin derin başını inerve eder. Radial taraftaki iki lumbrikal kas median sinir tarafından innerve edilir. N. radialis ve N. ulnaris ile arasında kollateral iletimler vardır.

Ulnar Sinir

Medial epikondil arkasında bulunan ulnar oluktan geçerek fleksör karpi ulnaris'in humeral ve ulnar başları arasından ön kola girer. Ulnar sinir de median sinir gibi motor ve duyusal lifler içerir. Bu sinir, bütün hipotenar kasların, fleksör pollisis brevis' in derin başının, M. abduktör pollisis ve ulnar taraftaki iki lumbrikal kasın motor innervasyonunu sağlar. Elin volar yüzünde 4. parmağın ulnar yarısı ve 5. parmağın duyusunu alır. Dorsal yüzde ise median sinirin uyarım alanı dışında kalan bölgelerden, 4. parmak ulnar yarısı ve 5. parmağın duyusal sinirlerini alır. Spesifik duyu alanı beşinci parmağın tepe noktasıdır. Ulnar sinir bütün ön kol boyunca, os pisiformeye kadar anteromedialde seyreder. Pisiform seviyesinde iki terminal dala ayrılır. Fleksör karpi ulnarisin altında seyreder. Guyon kanalına girmeden tendonun lateraline yer değiştirir, daha sonra A. ulnarise komşu olur. Ulnar sinir, hamatum, pisiforme ve ulnar baştan oluşan dar bir kanaldan geçer. El bileği travmalarında N. medianustan daha az zarar görür. Guyon kanalı nadiren etkilenir. Kanalda basınç artışı yapan nedenler sinirde fonksiyonel bozukluğa neden olur .

Radial sinir

Radial sinir dirsek ekleminin hemen yukarısında iki dala ayrılır. Öndeki duyu dalı olup bileğe doğru ilerler, radial stiloidin 5 cm proksimalinde brakioradial tendonu altından dorsale döner. Posterior interosseöz sinir arka motor dalıdır. Ön kolda interosseöz membran arkasında kaslara motor dallar vererek ilerler, dirsek yukarısında; brakioradialis, ekstansör karpi radiaris longus ve brevis, ankeneus kaslarına, dirsek altında; ekstansör digiti kommunis, 5. parmak ekstansörü, ekstansör karpi ulnaris, ekstansör pollisis brevis ve longus, ekstansör indisis proprius’ a motor dallar verir.

Fonksiyonel El Bileği Hareketi Ve Biyomekaniği

El bileği eklemi sagittal, koronal ve aksiyal düzlemde hareket yapabilen menteşe tipli eklemdir. Sagittal düzlemde 90° fleksiyon, 70º ekstansiyon; koronal düzlemde 20 derece radial deviasyon 35°-45° ulnar deviasyon; aksiyal düzlemde toplamda 180º rotasyon hareketine sahiptir. Distal radius eklem yüzünün frontal düzlemde ulnar eklem yüzü ile 15º‟lik bir açısı, sagittal düzlemde ise radius dorsal kenarı ile volar kenarı arasından geçen doğrunun volare doğru 12º‟lik bir açısı vardır. Bu açılaşma fleksiyonun ekstansiyona göre; ulnar deviasyonun radial deviasyona göre daha fazla olması anlamına gelmektedir .

Tüm bu hareketler sırasında karpal kemiklerde de hareketler meydana gelir. Karpal kemiklerin, özellikle skafoid ve kapitatum, el bileği biyomekaniğinde önemi büyüktür. Kapitatum el bileğinin merkezi kolonunu oluşturmaktadır. Fleksiyonda dorsale, ekstansiyonda volare kayma hareketi yaparlar. Radial deviasyonda proksimal sıra karpal kemikler ulnaya, distal sıra radiusa doğru hareket eder. Ulnar deviasyonda tam tersi gerçekleşir. El bileği fleksiyonu sırasında skafoid %70, lunat ise kapitatın fleksiyon miktarının %45‟i kadar fleksiyon hareketi yapar. Ekstansiyonda, skafiod ve kapitat neredeyse bir tek rijit gövde halinde hareket ederken, lunat yaklaşık olarak kapitat ekstansiyonunun %65‟i kadar ekstansiyon hareketi yapar. Ayrıca el bileği hareketleri sırasında 3. metakarp ve kapitat hareketleri beraberdir .Karpal kemiklere direkt tendon yada kas bağlantısının olmaması sebebiyle aktif ve pasif hareketlerde karpal kinematiğin benzer olduğu saptanmıştır . Proksimal kompansatuar hareketlerle el bileği hareket kısıtlılıkları günlük yaşam aktivitelerini (GYA) çok fazla etkilemeyebilir. Kendine bakım aktivitelerinden bazılarının gerçekleştirilmesi için elin farklı vücut bölgelerinde pozisyonlanabilmesinde 10º fleksiyon 15º ekstansiyon gerekmektedir. Diğer yeme, içme, okuma, telefon kullanma aktivitelerinde 5º fleksiyon,35º ekstansiyon yeterlidir. Diğer tüm aktivitelerde ekstansiyon gereklidir. Sandalyeden kalkma yaklaşık 63º ekstansiyon ile en çok ark gerekmektedir . Elin ve parmakların ince motor kontrolü el bileği ekstansiyonuna bağlıdır. El bileği ekstansiyonu parmak fleksiyonu ile sinerjisttir ve fleksör kasların uzamasına izin verir. Aksine el bileği fleksiyonu uzun ekstansörleri gerer ve parmakların otomatik olarak ekstansiyonuna neden olur. Buna tenodezis etkisi denir . Ayrıca el bileği ekstansiyonu ve kavrama kuvveti arasında da ilişki vardır . El bileği pozisyonu başparmak ve diğer parmakların birbiriyle olan ilişkisini de etkiler. Böylece temel olarak kaba kavrama ile büyük objelerin yada ince kavrama ile küçük objelerin manipülasyonu gerçekleşir. El bileğinde ekstansiyon radial deviasyon; fleksiyon ulnar deviasyon ile birliktedir. Günlük yaşam aktivitelerindeki elin dorsoradial ve ulnovolar hareketi dart atma hareketine (DTM) benzetilmiştir. Birçok aktivitenin bu kinematiğe uyduğu belirtilmiştir.

RADİUS DİSTAL UÇ KIRIKLARI

EPİDEMİYOLOJİ

Radius distal uç kırıkları bimodal dağılım gösterir. Pik yaptığı zamanlar; gelişme yaşları (6-16 yaş) ve ileri yaşlardır (60-69 yaş). Genç hastalarda yüksekten düşme, motorlu taşıt kazaları veya spor aktiviteleri sırasında oluşurken yaşlılarda ise daha çok basit düşmeler gibi düşük enerjili travmalar sonucu oluşur . Artan sosyo-ekonomik durum, sporun yaygınlaşması, spor yapanların sayısında artma vb. faktörlerle beraber sporlara sekonder yaralanma sıklıklarında artmalar gözlenmektedir. El ve el bileği eklemi, sportif faaliyetlerde birçok amaçla kullanılmaktadır. Bu yüzden spor yapan kişilerde gözlenmekte olan radius distal uç kırıkları yüksek enerjili bir temasla oluşur . Distal radius kırıklarının en sık görüldüğü sportif etkinlikler arasında en sık olarak sırasıyla buz pateni, snowboard ve futbol sayılmaktadır . Wood ve ark.nın yapmış olduğu epidemiyolojik bir araştırmada, genç erişkinlerde gözlenmekte olan kırıkların 408’inin (%23.9) sportif etkinliklere sekonder görüldüğünü vurgulamışlardır. Kırıkların %83.6’sı da üst ekstremitelerde olmuştur. Gözlenmiş olan 22 farklı kırık çeşidi içindeyse en sık olarak %30.6 oranla radius distal uç kırığı saptanmıştır.

ETYOLOJİ

Refleksleri normal olan biri düştüğü sırada el bileğini pronasyona, kolunu ekstansiyona ve abduksiyona getirerek açık el üstüne düşmektedir . Bunun sonucunda da skafoid kemik, distal radius ve ulna, önkol kemikleri, suprakondiler ve proksimal humerus kırıkları görülebilir. Oluşacak kırığın tipi düşme hızına, yüklenen zorlanma şiddetine, bileğin pozisyonuna, hastanın yaşı ve kemiklerinin kalitesine bağlıdır. Açık el üzerine düşerken yapılan hiperekstansiyon hareketinin fazla olması çocuklarda radius distal epifizin ayrılmasına ya da yeşil ağaç kırıklarına, orta ve ileri yaşlardaysa özellikle menopoz sonrası kadınlarda radiusun distal kısmında dorsale açılanma yapan kırığın oluşmasına yol açar.

Dirsek ekstansiyon esnasında ve bilek supinasyon pozisyonundayken aşırı zorlandığı zaman ise volare açılı radius distal uç kırıkları meydana gelir. Radius distal uç kırıkları başlıca iki mekanizma ile oluşmaktadır.

DİREKT TRAVMA

Radiusun distaline direkt gelen darbe ve çarpmayla oluşur.

İNDIREKT TRAVMA

Dirsek ekstansiyon, ön kol pronasyon pozisyonundayken el bileği dorsifleksiyon durumundayken açık el üzerine düşmeyle oluşur. Kırık, el bileğinin 40°-90° arasında dorsifleksiyon pozisyonundayken aşırı zorlanmasıyla olur. Volar yüzde radius ilk önce gerim kuvvetiyle kırılır. Sonrasında kırık hattının bükülmesiyle dorsal bölgede kompresyon stresi oluşur ve bu şekilde dorsal bölgede parçalanmalar oluşur . Rikli ve ark.ları (37) 2007 yılında in vivo ölçümleri de dahil ederek yaptıkları çalışmada o zamana kadar ki çalışmalardan farklı olarak, travma esnasındaki kuvvet aktarımının sanılanın aksine radiyal ve santral tarafta değil de santral ve ulnar tarafta daha fazla olduğunu tespit etmişlerdir. Bu farklılığın sebebinin daha önce yapılan kadavra çalışmalarındaki geniş diseksiyonların; el bileği dorsal ve volarinde stabilite üzerinde etkisi olan bağ ve tendon yapılarının hasarlanarak biyomekanik açıdan kuvvet aktarım odaklarını değiştirmeleri sonucu oluştuğunu belirtmişlerdir. Çalışmanın sonrasında kuvvet aktarımı için 2 odak tespit edilmiştir. Birincisi skafoid kemiğin proksimal ucunun karşısına denk gelen bölgedir, ikincisi ise lunat fossadan TFKK’ ne kadar uzanan bölgedir. Bulgular ışığında ulnar kolonun radial kolona göre daha fazla yük taşıdığını göstermekte ve bu yük ulnar deviasyonile beraber daha da artmaktadır. Villar ve ark. (42) 90 serilik Colles kırıklı hastalarda yaptığı değerlendirmede %51 oranında ulna stiloid kırığının travmaya eşlik ettiğini belirtmişlerdir ve bu çalışma da Rikli ve ark.larının yaptığı çalışmayı desteklemektedir. Ulna stiloid kırıkları özellikle DRUE’ in ligamentöz yapısında hasara sebep olması nedeniyle önemlidir. Çünkü TFKK ulna stiloide yapışmaktadır. Bu yapışma yerinde görülen kırıklar DRUE’ de instabiliteye sebep olur .

KLİNİK BULGULAR

Hastaların el bileği şiş, ekimotik, hassas ve hareketleri ağrılıdır . Ekimoz 2-3 saat içinde gelişmeye başlayarak 12. saatte en yaygın durumuna gelmiş olur. Kırığa bağlı büller görülebilir. Bu durum sıklıkla 3-5. günlerde ortaya çıkar. Radiusun akut olarak kısalması, kırığın proksimal ve distal fragmanlarının volar veya dorsale deplasmanı el bileğinde deformite oluşturur. Bu deformasyona ek olarak volar yüzde proksimal fragman ucunun ciltte yaralanmaya yol açması veya karpal tünel içerisinde akut hematom oluşması veya deplase fragmana bağlı median sinir yaralanması, intakt ulnanın ciltte düğme iliği yaralanmasına neden olması eşlik edebilir. Bu yüzden muayeneye detaylı bir nörolojik değerlendirme mutlaka eklenmelidir. Yaralanma şekline bağlı olarak aynı tarafta oluşabilecek radius başı ve humerus distal uç kırıkları açısından da klinik değerlendirme yapılmalıdır. Aynı tarafta görülen radius distal uç ve radius başı kırıkları Essex-Lopresti yaralanması oluşturacak kadar yüksek enerjili bir yaralanmaya maruz kalındığını gösterebilir. Ek olarak radius distal uç kırığına eşlik eden skafoid kırığının varlığı tedavi kararını konservatiften cerrahiye çevirebileceği için dikkatle değerlendirilmelidir. Radius distal uç kırıklarında kırık fragmanlarının etkisi ile akut tendon kopmaları görülebilir. Dolayısıyla ekstansör ve fleksör tendonlar özellikle de M. Extensor Pollicis Longus ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmelidir. Nörolojik muayene sırasında kırığa bağlı ağrı ile birlikte median sinir hasarına bağlı ortaya çıkabilecek yanma tarzındaki ağrılar görülebilir. Bu nedenle median sinirin innervasyon alanına yönelik duyu/motor muayene mutlaka yapılmalıdır. Sinirin yer değiştirmesi ve gerilmesine bağlı ağrılar genellikle redüksiyon sonrası gerilemekle birlikte oluşan hematomun basısına bağlı kompartman sendromu benzeri yakınmalar gerilemeyebilir. Bu tür yakınmaların distrofik bozukluklara yol açmaması için acil tedavi gerekebilir.

Radyolojik Değerlendirme

El bileğinde kırık olduğu düşünülen bir hastaya radyolojik açıdan ilk basamak olarak direkt anteroposterior (AP) ve yan grafiler çekilir. Gereken hastalardaysa bunlara ek olarak oblik grafiler de istenir. AP grafi, humerusun göğüs kısmından 90˚abdüksiyon, dirsek 90˚ fleksiyon pozisyonundayken omuz ile eşit seviyedeyken çekilmesi gereklidir. Elin volar yüzü, film kasetinin tam karşısında düz biçimde olmalıdır. Yan grafi çekilirken dirsek 90˚ fleksiyondayken ve el bileği röntgen kaseti üstünde tam yan bir şekilde olacak gibi yerleştirilmelidir . Genellikle el bileğinin AP ve lateral radyografileri tanı için aydınlatıcıdır. AP radyografide, radial eklem yüzünün eğimi, radial ve ulnar stiloid çıkıntının durumu, distal fragmandaki kayma ve parçalanma değerlendirilir. Yan radyografide ise distal fragmanın dorsal veya palmar yüzeye açılanması, radius distal eklem yüzü açısı değerlendirilir. Oblik ve ulnar deviasyonda AP radyografide kırığın eklemle ilişkisi, karpal kemik kırıkları ve karpal kemik instabiliteleri değerlendirilir . Normalde radius eklem yüzü AP planda ulnaya (radial açılanma açısı 23°) ve lateral planda volare (palmar açılanma 11°) doğru eğimlidir . Radial stiloid 12 mm distalde bulunur . AP ve yan radyografilerde kırığın tedavisi ve radyolojik takibinde beş önemli parametre vardır.

Radial Açılanma (Radial Inklinasyon) Anteroposterior grafide, proc. styloideus radii‟ nin uç kısmıyla art. radioulnaris distalis‟in radial kısmını bir araya getiren çizgi ile radius‟un uzun eksenine dik olarak çizilen çizgi arasındaki açıdır. 13°-30° arasında olup ortalama değeri 22°-23°arasındadır.

Radial Yükseklik (Radial Uzunluk)

Anteroposterior grafide proc. syloideus radii‟nin uç kısmından ve ulna distalinin eklem yüzeyinden geçen birbirine paralel iki çizgi arası uzaklıktır. Bu uzunluk 8-18 mm olup yaklaşık değer aralığı 11-12 mm‟dir.

Palmar tilt (volar eğim, dorsal açılanma)

El bileğinin lateral grafisinde radius‟un distal ucunun dorsal ile volar uçları arasından geçen çizgiyle radius‟un uzun aksından dik olarak geçen çizgi arasındaki açıdır. Normal değeri 11 derecedir (0-22 derece).

Ulnar Varyans: Ulna başının eklem yüzeyiyle distal radiusun lunat faseti arasında olan vertikal mesafe olarak tanımlanır. Normal değerleri 0-2 mm' dir .

Radial Shift: Radiusun uzun eksenine çizilen çizgiyle radial stiloidin ucu arasında olan uzaklıktır. Kırıkla sağlam taraf karşılaştırılarak değerlendirme yapılmaktadır. Sağlam taraf ile fark 1 mm’ den fazla olmaması gerekir .Direk grafiler haricinde eklem yüzünü ilgilendiren kırıklar, parçalı kırıklar, skafoid kırığı gibi eşlik eden diğer kırıkların olduğu durumlarda bilgisayarlı tomografi (BT), cerrahi endikasyon belirlenmesinde ve pre-operatif cerrahi planlamasında kullanılabilecek bir görüntüleme yöntemidir. Sagital kesitler kompleks intraartiküler kırıklarda eklem yüzeyinin daha iyi görüntülenmesinde, aksiyel kesitler ise özellikle distal radioulnar eklemin subluksasyonları hakkında bilgi verir . Üç boyutlu BT’ nin yaygın bir kullanım alanı olmamasına karşın el bileği travmalarının değerlendirilmesi için çok yararlı bir yöntem olduğu bildirilmiştir . Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) radius distal uç kırıklarında rutin olarak kullanılmamakla birlikte; karpal instabilite, karpal ligament ve TFKK rüptürü, median sinir lezyonları, fleksör veya ekstansör tendon yaralanmaları, skafoid ve lunatum kırıklarına bağlı avasküler nekrozların da tanısında değerli bir yöntemdir.

Diğer Görüntüleme Yöntemleri

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

BT, karmaşık eklem içi kırıkları incelenirken eklem yüzünün daha iyi görüntülenmesinde etkili bir yöntemdir. Ayrıca art. radioulnaris distalis subluksayonlarını değerlendirmeye yardımcı olur. Özellikle koronal kesitlerde distal radioulnar eklem çıkığı ile art. radioulnaris distalisi de (sigmoid çentik) içine alan os lunatum eklem yüzü yaralanmalarının değerlendirilmesinde de faydalıdır . Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) MRG, akut travma teşhisi sırasında sınırlı bir kullanıma sahip olmasına rağmen yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. MRG‟nin öteki yöntemlere kıyasla üstün olmasının nedeni, kıkırdak yapı durumunun görüntülenmesine olanak sağlamasıdır. MRG‟ den, karpal kemiklerde oluşabilecek avasküler nekroz değerlendirilirkende yararlanılabilir .

Sintigrafi

Grafi çekimlerinde direkt olarak patoloji belirlenmeyen, fakat kıkırdakta, kemikte ya da ligamentlerde lezyon oluştuğu tahmin edilen hastalarda kemik sintigrafisi uygulanabilir. Bu yöntem aynı zamanda radius distalinde oluşan kırıklarda yaygın bir sekilde gözlenen refleks sempatik distrofinin teşhisinde de önemlidir .

Artroskopik değerlendirme

Artroskopiyle kırık alanındaki parçalanma ve deplasman derecesi değerlendirilerek kırık redüksiyonuyla perkütan tespitin uygulanması sağlanabilir. Günümüzde, kırığa eşlik eden yumuşak doku travmasını belirleme ve tedavi programını uygulama hedefiyle sık olarak kullanılmaktadır.

Sınıflandırma

Radius distal uç kırıkları ile ilgili günümüze kadar oldukça çok sayıda sınıflandırma tanımlanmıştır. Son yıllarda gelişen görüntüleme yöntemleri sayesinde, eklemle ilişkili, deplasman gibi kırığa ait özellikler daha iyi belirlenmeye başlanmış ve sınıflamalar geliştirilmiştir.Bugün için yararlı bir sınıflamanın, kırığın tipini ve ağırlığını belirtmesi yanında tedavi yönteminin seçimi ile sonuçların değerlendirilmesinde de yardımcı olması gerektiği kabul edilmektedir .

Radius distal uç kırıkları için tanımlanan sınıflandırmaları aşağıdaki şekilde gruplandırabiliriz;

a-Ayrılma miktarına göre: Gardland ve Werley sınıflaması, Older sınıflaması

b-Deplasmanın derecesi ve radyolojik görünümü: Lidström sınıflaması, Üniversal sınıflama, AO/ ASIF sınıflandırması

c-Eklem tutulumuna göre: Frykman sınıflaması, Melone sınıflaması, Mayo sınıflaması

d-Mekanizmasına göre: Fernandez sınıflaması

Bu sınıflandırmaların anlaşılabilmesi için sık görülen ve özel isimlerle anılan birkaç kırık tipinin bilinmesi gerekmektedir.

Özel Isimli Kırıklar

Bunlar Colles Kırığı, Barton Kırığı, Smith Kırığı, Chauffeur Kırığı ve Die-punch Kırığı‟dır.

Colles Kırığı:

Radius eklem yüzünden ortalama 2,5 cm proksimal kısımda, distal parçanın dorsalde, proksimal parçanınsa volar kısımda bulunduğu kırık şşeklidir. Dorsal bölgeye olan basınç ile sıklıkla kemik sırtında ufalanma meydana gelir. Aynı zamanda kırık hattı da parçalanabilir art. radioulnaris distalis veya art. radiocarpalis‟e uzanabilir (kapalı yumruk kırığı). El bileğinde karakteristik dorsifleksiyon veya “çatal sırtı deformitesi” vardır.

Smith Kırığı:

Eklem yüzünden 1 ya da 2 cm proksimalde, distaldeki parçanın volar alanda, proksimaldeki parçanınsa dorsal alanda bulunduğu eklemi ilgilendirmeyen kırık şeklidir. Ters Colles Kırığı olarak da isimlendirilir

Barton Kırığı:

Art. radioulnaris distalis‟in yüzeyinde meydana gelen volar ya da dorsal kenar kırığıdır. Aslında radius distalinin el ve karpal kemiklerle birlikte dorsal alana ya da volar alana deplase olduğu kırıklı çıkık veya subluksasyondur. Kırık fragmanının çıkış istikametine bakarak Volar ya da Dorsal Barton Kırığı diye isimlendirilir.

Chauffeur Kırığı:

Proc. syloideus radii‟nin eklem içinde ve oblik yönde meydana gelen kırığıdır . İki şekilde gerçekleşir: İlki skafolunat ayrılma ile proc.syloideus radii‟nin proksimale yer değiştirmesi, diğeri ise karpal kemiklerle os scaphoideum‟a bağlı kalan kırık parçası ve el bileğinin ulnar subluksasyonu biçimindedir.

Die-punch Kırığı:

Radius‟un medial eklem yüzeyinde meydana gelen kırıktır.

TEDAVİ

Konservatif tedavi

İyi sonuçlar veren cerrahi tekniklerin gelişmesine rağmen halen bazı kırıklar kapalı redüksiyon ve alçılama ile tedavi edilmektedir. Bu seçenekte dikkat edilmesi gereken kemik iyileşmesinin devam ettiği 4-6 hafta boyunca yapılan tespitin korunmasıdır. Redüksiyonun durumu radyolojik olarak takip edilir. Stabil ve eklem dışı kırıklarda bu tedavi seçeneği tercih edilir. Stabil olmayan, parçalı, eklem içine uzanan, ulnanın eşlik ettiği kırıklarda cerrahi uygulanır. Ayrıca yaşlı hastalarda kemik kalitesi ve genel durum bozuklukları nedeniyle tedavisi genellikle konservatif tercih edilir .Ağrı kontrolü sağlandıktan sonra kırığa traksiyon ve manipülasyon uygulanır ve redükte edilerek alçıya alınır. El bileği 15º fleksiyon, 10-15º ulnar deviasyon ve 25º pronasyonda tespit edilir. Alçı distal palmar çizgiyi geçmeyecek ve metakarpofalangeal eklemlerin hareketine izin verecek Şekilde olmalıdır. Bu tedavide ikincil iyileşme (kallus dokusu) sağlanır. Kırığın radyolojik iyileşmesine göre ortalama 6-8 hafta immobilizasyon gerekir.

Kapalı Redüksiyon Perkütan Pinleme

Stabil olmayan kırıklarda tercih edilebilir, yalnız yaşlı hastalarda ve eklem içini ilgilendiren çok parçalı kırıklarda uygun olmayan bir yöntemdir. Steril şartlarda skopi altında redüksiyonu yapılan kırık Kirschner (K) teli ile tespit edilir. Ek olarak atel desteği yapılıp yapılmamasına ilişkin ortak fikir oluşmamıştır.

Eksternal Fiksasyon

Köprülü ve köprüsüz yani el bileği eklemini geçen yada geçmeyen olmak üzere iki çeşidi vardır. Her iki fiksatör tipinde proksimal çivi radiusun şaftına, distal çivi köprülü tipte metakarplara; köprüsüz tipte kırığın distal parçasına yerleştirilir. Kırık parçalarının tespitinde ek olarak K teli kullanılabilir. Kemik grefti kullanılarak iyileşmeye radyolojik katkı sağlanabilir. Köprülü sistemlerde ligamentotaksis ile redüksiyon yapılır ve korunur. Her iki tipte de ikincil kemik iyileşmesi gerçekleşir. Açık kırıklarda, geniş doku kaybı varlığında, çoklu travmada kullanılır. Îleri derecede osteoporoz ve enfeksiyon durumlarında kullanımı uygun değildir. Ligamentotaksisin farklı boy ve vizkoelastik özellikte olan yapılara farklı Şekilde etki ederek deformitelere yol açabilme tehlikesi vardır. Kontraktür yada nöropatilerin önlenebilmesi için el bileğinin nötral veya hafif ekstansiyonda pozisyonlanması önemli olmaktadır.

Açık Redüksiyon Internal Fiksasyon

Gençlerde yüksek enerjili yada yaşlılarda osteoporotik kırıklar gibi birçok travmada kullanılan modern, kaliteli anatomik redüksiyon sağlayan ve erken harekete izin veren tedavi seçeneğidir. Kilitli plak sistemleriyle redüksiyon kaybına ilişkin komplikasyonlar önlenmektedir. Volar yaklaşım: Volarden uygulanan ve pronator kuadratus kası altına yerleştirilen kilitli plak vidalar tüm stabil olmayan radius kırıklarına uygulanabilmesi sayesinde daha iyi fonksiyonel ve radyolojik sonuçlar sağlanmıştır. Vidalar tendon komplikasyonlarına neden olabilmektedir. Dorsal yaklaşım: Dorsalden yapılan kesi ile ekstansör tendonlar altına yerleştirilir. Tek plak yada dorsoradial çift plak yerleştirilebilir. Tendonla ilişkili komplikasyonlar, tespit yetersizliği nedeniyle geri planda kalmıştır. Anatomik uyumu daha iyi, ince yapılı, kilitli plakların geliştirilmesiyle yeniden gündem kazanmıştır. Çok parçalı, dorsal yer değişimi olan, yüksek enerjili travmalarda kullanılabilirler . Ayrıca minimal doku diseksiyonu sağlayan intramedüller tespit, artroskopik yardımlı redüksiyon yapılabilmektedir.

Kırık İyileşmesi

Kırık iyileşmesini çalışmacılar farklı fazlarda incelemişlerdir. Genel olarak bilindiği üzere üç fazdan oluşmaktadır. İnflamatuar faz travmadan sonraki ilk dakikalardır. Matriks, periosteum ve endosteumda oluşan hasar sonucu hücresel ve vasküler olaylar meydana gelir trombosit ve trombotik faktörlerin birikimi ile kanama durdurulur, hematom oluşur. Hematom ikincil kırık iyileşmesinde önemlidir. Kırık oluştuktan sonra mast hücrelerinden salınan histamin ile önce vazokonstrüksiyon sonra vazodilatasyon meydana gelir, kapiller geçirgenlik artar ve ilk 24 saatte ödem meydana gelir. 48 saat içinde fibrin çatı oluşturulur. Tamir fazı mezenşimal kökenli hücreler ile fibroblast artışı ve granülasyon dokusu oluşturularak iyileşme başlatılır. Kondroblastlar kollajen, osteoblastlar osteoid salınımı arttırır. Yumuşak kallus dediğimiz yapı radyolojik olarak 14 günde görünür. Bu süreçten sonra yeterli mineralizasyonun sağlanması kan damarlarının tomurcuklanmasında önemli olmaktadır. Endokondral ossifikasyon kıkırdak kallustan kemik kallusa dönüşümünde rol oynar. 4-16 haftada kallus oluşumu ve mineralizasyon sağlanır. Remodelizasyon fazı fazla kallusun rezorpsiyonu, Wolf kanunu çerçevesinde trabeküler kemiğin mekanik Şekillenmesi ve stres çizgilerine göre düzenlenme sağlanır. Uzun süren bu dönemde kemik lameller yapı kazanır. Lakuna ve haversian kanalları düzenli hal alır.

Primer kortikal iyileşme osteonal iyileşmedir, kallus oluşmaz. Plakla onarım, anatomik redüksiyonda bu tür iyileşme görülür. Sekonder kortikal iyileşme endokondral iyileşmedir, köprüleşen kallus vardır. Kapalı tedavilerde bu tür iyileşme görülür .Tüm bu süreçlerde bağlayıcı faktörlere ihtiyaç vardır. Bu faktörler prostoglandinler ve kemik uyarıcı faktörlerdir.

İyileşmede lokal ve genel faktörler rol oynamaktadır. Travma Şiddeti, kırık uçları arasındaki temas, kırık hattı ve stabilitesi, kan dolaşımı, enfeksiyon, ek yumuşak doku yaralanmaları lokal faktörlerdir. Hastanın yaşı, alışkanlıkları (sigara, alkol), kullandığı ilaçlar (kortikosteroid, fenitoin, antikoagülan, sitotosinler vb.), vitamin eksiklikleri(A,C,D,B6 vitaminleri), yetersiz kalsiyum/fosfor düzeyleri, hormon düzeyleri(parathormon, kalsitonin, insülin, büyüme hormonu, tiroid hormonu, kortizon), renal fonksiyonlar, radyasyon, diyabetes mellitus, obezite, kaşeksi, osteoporoz kırık iyileşmesini etkileyen genel faktörlerdir.

Distal Radius Kırıklarında Rehabilitasyon

Terapinin öncelikli amaçları ödem ve ağrıyı kontrol etmek ve normal eklem hareket açıklığını yeniden kazandırmaktır. Daha sonraları kavrama, rotasyon ve ağırlık aktarma aktivitelerine katılımı sağlamaktır. Değerlendirme terapistin rehabilitasyon amaçlarının belirlemesinde ve fonksiyonel geri dönüşün sağlanmasında önemli rol oynamaktadır. Hasta odaklı yaklaşım kullanılmalıdır. Hastanın beklentileri ve hedefleri mutlaka sorgulanmalıdır. Minimal komplikasyonu bulunan, iyi iletişimin sağlandığı ve motivasyonu yüksek hastalarda bir kaç seans ve ardından ev programı ile takip;daha ciddi yaralanma geçirmiş, ciddi komplikasyon bulunan ve kognitif fonksiyonları iyi olmayan hastalarda daha sık seanslar sağlanabilir.

Anamnezde hasta ile ilişkili faktörler iş, günlük yaşam aktiviteleri, boş zaman aktiviteleri, iyileşmeyi etkileyebilecek eşlik eden durumlar ve medikasyon mutlaka not edilmelidir. Ayrıca hastanın değerlendirme sonuçları limitasyonlar ve yeti yitimi hakkında bilgi sahibi olmamıza yardımcı olacaktır. Bu amaçla ağrı değerlendirmesi istirahatte, aktivitede ve uykuda sorgulanmalıdır. Çünkü ağrı harekete ve fonksiyona geri dönüşün önündeki önemli nedenlerden biridir . Spesifik aktiviteler kapı kolu çevirme tava tutma sandalyeden kalkma gibi ve genel aktiviteler kişisel bakım, ev işleri, iş ve rekreasyonel aktiviteler sorgulanabilir. Ayrıca bu aktiviteler anketler yardımıyla erken ve geç dönemlerde de sorgulanabilir. Eklem hareket açıklığı kaybı DRK‟da özellikle ekstansiyon, supinasyon ve pronasyon yönünde olmaktadır. Terapi fonksiyonel el bileği ve ön kol hareketlerinin geri kazanılmasına odaklanmalıdır. Ayrıca başparmağın ve diğer parmakların hareketleri de önemlidir.

Ekstremiteye ağırlık aktarımını içeren aktivitelerdeki yetersizlik yaygın fonksiyonel yakınmalardandır. Avuç içine ağırlık aktarma, sandalyeden kalkma, bir cismi itme çekme gibi aktiviteler örnek olabilir. Bunlara yönelik ölçümler iyileşmeyi takiben 8. haftalarda başlayabilir. Kavrama ve pinç kuvvetleri ve push off bu ölçümlerdendir. Etkilenmemiş ekstremite karşılaştırma amaçlı kullanılabilir. Rehabilitasyon sırasında yada sonrasında yapılacak değerlendirmelerin zamanlaması da önemli olmaktadır. Örneğin bir volumetrik yada çevre ölçümünün geç dönemde ödem kronik hale geldiğinde yada çözüldüğünde yapılmasının bir manası yoktur. Ayrıca hasta çalışan bir kimse ise iş sırasında gerekli fiziksel aktiviteler açısından da değerlendirilmelidir. Terapi teknikleri ve aktiviteler kemik iyileşmesi ve fiksasyon temel alınarak düzenlenir. Kırık açılanması veya fragmanların yer değiştirmesi, basamaklaşma, eklem içi yada eklem dışı kırık olması, radyolojik takip, diğer deformiteler tüm bunlar hem cerrahı hem de terapisti gerçekçi amaçların belirlenmesinde etkilemektedir. Dolayısıyla her bir DRK‟na benzer uygulamalarda da aynı Şekilde yaklaşılamamaktadır.

Rehabilitasyon Fazları

Erken koruma fazı, hareket ve mobilizasyon, fonksiyona geri dönüş ve kuvvetlendirme olarak fazlara ayırabiliriz. Hasta eğitiminde,rehabilitasyon programına uyum anlatılmalıdır.

Erken Koruma Fazı

Kırık oluştuktan sonraki immobilizasyon fazında ilk haftalarda hastayı kontrollerde görmek ödem oluşumu, parmaklardaki sertlik ve omuzdaki ağrılı koruma pozisyonun (adduksiyon ve internal rotasyon) gelişimini önlemede önemli olmaktadır.Parmakların, dirseğin ve omuzun aktif hareketleri için cesaretlendirilmelidir. Ağrı ve ödem kontrolü için ekstremitenin kalp hizasında tutulması yada günde birkaç defa baş üzeri pozisyonlanması anlatılmalıdır. Egzersiz sonrası ödem artıĢı varsa gerekli durumlarda soğuk uygulama ve bandajlama uygulanabilir. Ağrı, korku ve bağımsızlık seviyesindeki ani kayıp hastada anksiyeteye neden olabilir. Ağrının

kaynağının eklem veya yumuşak doku sertlikleri, herhangi bir hastalık yada sinir kompresyonları gibi neden kaynaklandığının saptanması uygun metodun seçilmesinde önemlidir. İyileşmede zorluk bulunduğunun erken belirtileri metakarpofalangeal (MKF) ve proksimal interfalangeal (PIF) eklemlerde ağrı ve ödem, parmaklarda karıncalanma ve pozisyon değişikliği ile ani ödem değişiklikleridir. Bazı hastalarda kompleks bölgesel ağrı sendromu (KBAS), radial sinirin yüzeyel dalının irritasyonu, hiperestezi görülebilir.

Mobilizasyon Ve Hareket Fazı

Bu fazdaki amaç mümkün olduğunca eklem hareket açıklığı kazanmaktır. Özellikle fonksiyonel hareket açıklıkları 40º fleksiyon, 40º ekstansiyon ve toplamda 40º radial ve ulnar deviasyondur.

Hareketin Restorasyonu Için Teknikler

Hareketin restorasyonunu sağlamadan önce yapacağımız birkaç değerlendirme kısıtlılığın kaynağı ile ilgili bili sahibi olmamızı sağlayacaktır. Örneğin pasif ve aktif eklem hareket açıklıkları eşitse eklemi işaret eder yada pasif PIF eklem fleksiyonu kısıtlı ise bu sertlik osteoartrit, eklem kontraktürü yada ekstansör tendon kayma hareketinin azalması gibi sebeplerden kaynaklanabilir. Skar yada pin sahası ekstansör tendon kayma hareketini etkileyebilir ve intrinsik kas kısalığına neden olabilir. El bileği ekstansiyonu eklem kapsülünün kontraksiyonu, skar yada volar bölgede fleksör tendon kayma hareketinin azalması nedeniyle kısıtlanabilir. Supinasyon kaybı volar yumuşak dokunun yaralanması, özellikle pronator kuadratus, eklem kapsülü adezyonları, distal radioulnar eklem dizilim bozuklukları nedeniyle meydana gelebilir. DRUE dizilim bozuklukları ve/veya subluksasyon pronasyon ve supinasyonu kısıtlayabilir. El bileği, ön kol ve parmakların aktif hareketleri erken fazda çalıĢtırılmalıdır. El bileği ekstansiyonunun saf bir Şekilde parmak ekstansörlerinin kompansasyonu olmadan sağlanması kavrama kuvveti ve el fonksiyonlarının gelişimini sağlayacaktır. Yine de yeterli bir gelişme kaydedilmezse nöromuskuler elektrik stimulasyonu (NMES)ile desteklenebilir. Elektromiyografik biyo-feedback de kas aktivasyonunun geri kazandırılmasında kullanılabilir. Aktif el bileği fleksiyonu parmaklar fleksiyonda yada ekstansiyonda yapılabilir. Radial ve ulnar deviasyon el bileği sagittal düzlemde nötral pozisyonda ve ön kol pronasyonda yapılmalıdır. Egzersizler 10 tekrarlı günde 4 kez yapılabilir. Egzersizlerin tam eklem hareket açıklığı boyunca yapılmasına dikkat edilmelidir. Çalışmalar eklem hareket açıklığının kazanılmasında aktif egzersiz, eklem mobilizasyonları ve ortez ile ilişkili yüksek kanıtlar sunmaktadır. Sıcak uygulamanın kısa dönem termal etkisi bulunmaktadır. Fluidoterapi ve parafin, ultrason uygulamaları ile ilgili yüksek kanıtlar bulunmaktadır .Pasif germe egzersiz programı içine kırık iyileşmesi izin verdiğince ve radyografiler ve cerrah görüşü ile eklenebilir. Her bir germe 30 sn sürmek kaydıyla gün içerisinde çok tekrarlı olarak yapılabilir.

Dirençli eklem sertliği olan hastalarda eklem oyununun restorasyonunu sağlamak eklem hareket açıklığı (EHA) kazanılmasında önemli olacaktır. Bunun için eklem mobilizasyon teknikleri kullanılabilir. Translatuar kayma mobilizasyonları yada osilasyonlar hareketin arttırılması ve ağrının azaltılmasını sağlayabilir. Traksiyon da aynı Şekilde kayma hareketleri ile kombine edilerek örneğin radioulnar ekleme traksiyon ile birlikte karpal kemiklere volar kayma uygulaması ile el bileği ekstansiyonu arttırılabilir. Brian Mulligan hareket ile birlikte mobilizasyon tekniği de son zamanlarda çok kullanılmaktadır. Ağrısız hareket kazanımı sağlanmaktadır. Pasif veya aktif hareket ile birlikte eklem mobilizasyonu uygulanır.

Ortotik Cihaz Kullanımı

Ön kol ve el bileği eklem hareket açıklığı kabul edilebilir fonksiyonel seviyeye ulaşmadığında pasif EHA arttırılmasına yönelik ortotik yaklaşımlar düşünülebilir. Düşük Şiddette uzun süreli stresler yüksek Şiddetli kısa süreli streslerden daha etkili bulunmuştur. Statik ortezler stres relaksasyonu, dinamik ortezler creep deformasyonu prensiplerine göre çalışır. İyi hasta uyumu ve anlaşılır kullanım talimatları ile gün içinde uzun süre kullanılarak ortezden verim elde edilebilir. Distal radius kırıklarında el Aktif eklem hareketleri eklem mobilitesinin sağlanması, tendon yapışıklıklarının önlenmesi, ödem azaltılması „pompa‟ hareketi sıvının proksimale transferinde önemli olmaktadır. Fleksör ve ekstansör tendonların tam hareketi alçı yada eksternal fiksasyon tarafından engellenmektedir. Ödem ve ağrı ile birlikte tendon hareketi kısıtlanmaktadır. Hastalar günde birkaç kez 5-10 tekrarlı ve 10 sn süreli egzersizlere yönlendirilmelidir. Parmaklara yüzeyel ve derin kaslar için ayrı ayrı aktif fleksiyon ve ekstansiyon egzersizleri verilmelidir. Tendon kaydırma egzersizlerindeki pozisyonlar tek tek MKF,PIF vedistal interfalangeal (DIF) eklem fleksiyonuna yardım eder ve intrinsik kasları gerer. Pasif germe MKF eklemin fleksiyonu, PIF eklem ekstansiyonu ve başparmak web sahasına yönelik olmalıdır. Hastaya ağrı sınırları içinde yapacağı kendi kendine germeler öğretilmelidir yada yine bir ortotik kullanımı sağlanabilir.

Fonksiyon Ve Kuvvetlendirme Fazı

İyileşme devam ederken egzersizlerde stres Şiddeti arttırılabilir. Genellikle 8 haftada ilerleyici dirençli egzersizlere başlanır. Örneğin hafif kavrama hareketlerinden izometrik egzersizlere daha sonra ilerleyici dirençli egzersizlere ve kapalı kinetik aktivitelere doğru ilerlenir. Kapalı kinetik zincir aktiviteleri ağırlık aktarımı içeren itme çekme benzeri aktivitelerdir. Üst ekstremitesi ile ilişkili yüksek performansa ihtiyaç duyan hastalarda proksimal stabilizasyonu sağlayacak yardımcı ekipmanlar kullanılabilir .

Hasta Eğitimi Ve Ev Egzersiz Programı

Ödem kontrolü, ağrı modülasyonu ve egzersizler kapsamında ev programı düzenlenmesi ve uygulanması terapist açısından önemlidir. Ev programı hastaya özgü ve anlaşılır olmalıdır. Egzersiz fotoğrafları yada talimatlar açık olmalı yada hastanın kayıt yapabileceği bir seans ayarlanabilir. Ev programı uygulanan hastanın sorumluluğunu kabul etmesi için terapist iyi bir eğitici olmalıdır. Kanıta dayalı çalışma da fonksiyonel geri dönüşün sağlanmasında önemlidir.

Cerrahi Tedavi Yöntemine Dayanan Fizyoterapi

Cerrahın tercih ettiği birbirlerine göre avantaj ve dezavantajların bulunduğu birçok tedavi yöntemi vardır.

Kapalı redüksiyon alçı ile immobilizasyon

El terapisi için yönlendirilen hastaya ödem kontrolü kalp seviyesi üzerinde elevasyon, retrograd masaj, elastik bandaj ve aktif hareketler kasın pompa etkisini kolaylaştırmak amaçlı verilmelidir. Tendon kaydırma hareketi instrinsik germe sağlamak için önemlidir. Omuz ve dirsek EHA ayrıca kontrol edilmeli gerekirse ev programına dâhil edilmelidir. Bazı komplikasyonlu hastalar gözetimli terapi seanslarına ihtiyaç duyabilir. Cerrahi geçirmeyen yaşlı hastalarda malunion yada osteoartirit uzamış bilek ağrısına,sert ele neden olabilir.

Eksternal fiksasyon ve/veya perkutan pinleme

Eksternal fiksatör hala bulunan bir hasta fizyoterapiye yönlendirildiğinde muayene omuz, dirsek, parmak eklem hareket açıklıkları, ödem kontrolü şeklinde olmalıdır. Tedavi ise alçılama ile benzerdir. Farklı olarak hastaya pin bölgesi bakımı ile ilgili bilgi verilmelidir. Enfeksiyon gelişme riski açısından pin bölgesi her zaman kuru ve temiz tutulmalıdır . Günlük salin solüsyon ile temizleme yada temiz pamuk ile dilete hidrojen peroksit uygulaması önerilmektedir. Ama gerekliliği ile ilgili yeterli kanıtlar yoktur. Tendon kaydırma egzersizlerinin saatlik yapılması önerilmelidir. Özellikle işaret parmağına dikkat edilmelidir çünkü dorsal pinler genellikle, ekstansör indisis proprius (EIP) ve ekstansör digitorum kommunis (EDK) proksimaline yakın yerleştirilir. Diğer bir problem dorsal radial duyusal sinirin proksimal pin bölgesine yakın seyretmesi nedeniyle etkilenmesidir. Bu durum KBAS‟na neden olabilir. Elin dorso- radialinin duyusal muayenesi dâhil edilmelidir. Fiksasyonda el bileğinin pozisyonuna yada yaralanma şekline bağlı olarak akut karpal tünel sendromu görülebilir. Bu sebeple cerrah ve el terapisti hastanın değerlendirme takibi açısından iletişimde olmalıdır.

Açık Redüksiyon Internal Fiksasyon

Volar Kilitli Plak Uygulaması

Avantajı erken harekete izin vermesidir. Literatürde el bileği erken hareketi tartışmalıdır .Post-op ödem, tendon hareketi, intirinsik ve ekstrinsik kas gerginliği öncelikli konudur. Skar yönetimi de önemli bir başka konudur. Silikon jel pedlerle skar masajı öğretilmelidir. Literatürde rapor edilen volar plak komplikasyonları FPL ve ekstansör digitorum (ED) tendon rüptürleridir. Başparmak interfalangeal eklem fleksiyonu ve ekstansiyonu bu komplikasyondan dolayı takip edilmelidir.

Dorsal Plak Uygulaması

Volar plağa alternatif olan bu yöntemde en çok görülen komplikasyon EPL ve/veya ekstansör digitorum kommunis (EDK) tendon rüptürüdür.

Komplikasyonlar Ve Etkilenebilecek Yapılar

Distal radius kırıkları sonrasında komplikasyon oranı %6-80 oranında bildirilmiştir. Çok çeşitli komplikasyonlar meydana gelebilir .

Distal radius kırıklarında en sık karşılaşılan komplikasyonlar

EN SIK GÖRÜLEN ERKEN VE GEÇ DÖNEM KOMPLİKASYONLAR

Malunion yada malunion ile sonuçlanan redüksiyon kaybı
Malzeme ilişkili nedenler (Pin bölgesinde enfeksiyon, gevşeme, pin sahasında kırık)
Kompleks bölgesel ağrı sendromu/Refleks sempatik distrofi/Algodistrofi/Kompartman sendromu
Tendon yapışıklığı ve/veya rüptürü (EPL,FPL)
Sinir kompresyonu/irritasyonu
Post travmatik artrit
DRUE ve/veya karpal insatabilite – subluksasyon
Dupuytren kontraktürü
Tetik parmak
Ulnar taraf el bileği ağrısı (EKU tendiniti, DRUE instabilitesi, TFKK yaralanması, malunion, radiusun kısalması kaynaklı

KAYNAKLAR

RADİUS DİSTAL UÇ KIRIKLARININ KONSERVATİF
TEDAVİSİNDE RADYOLOJiK KRİTERLER İLE FONKSİYON
ARASINDAKİ İLİŞKiNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
SERAP ARSLAN
McKay, S. D., MacDermid, J. C., Roth, J. H., & Richards, R. S. (2001). Assessment of complications of distal radius fractures and development of a complication checklist. The Journal of Hand Surgery,26(5), 916–22. http://doi.org/10.1053/jhsu.2001.26662.
RADİUS DİSTAL UÇ KIRIKLARINDA TEDAVİ SONRASI RADYOLOJİK PARAMETRELERİN KLİNİK SONUÇLAR ÜZERİNE ETKİSİ Dr. Mahmut Sami OFLAZ
KONSERVATİF VE CERRAHİ OLARAK TEDAVİ EDİLEN RADİUS DİSTAL UÇ KIRIĞI OLAN HASTALARIN FONKSİYONEL DURUM VE AKTİVİTEYE KATILIM DÜZEYLERİNİN İNCELENMESİ Fzt. Hande USTA
ERİŞKİN RADİUS DİSTAL UÇ KIRIKLARININ KONSERVATİF TEDAVİ SONUÇLARININ KARŞI TARAF ELBİLEĞİ İLE KARŞILAŞTIRILARAK; RADYOLOJİK VE FONKSİYONEL OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ MEHMET ARICAN
DİSTAL RADİUS KIRIKLARINDA İKİ FARKLI VOLAR PLAK UYGULAMASI VE PRONATORQUADRATUSUN ETKİNLİĞİ Dr. Mahmut TUNÇEZ

KALÇA OA VE REHABİLİTASYONU

Thu, 09 Jun 2022 16:58:45 +0000

OSTEOARTRİT NEDİR?

Osteoartrit (OA) ağrı, sertlik, eklem efüzyonu ve şişlik, eklem instabilitesi ve periartiküler kas zayıflığı, atrofiyle seyreden fiziksel fonksiyonlarda bozulma ve yaşam kalitesinde azalmaya sebep olan kronik eklem hastalığıdır. OA’ da artiküler kartilajda yumuşama ve disintegrasyon, subkondral kemikte artmış osteoblastik aktivite ve vasküler konjesyon, eklem kenarındaki kartilajda ve kemikte büyüme gibi reaktif olaylar ve kapsüler fibrozis görülür. Hastalık eklem kıkırdağının subkondral kemikte yapım ve yıkım arasındaki dinamik dengenin bozulmasına bağlı olarak ekleme binen yükün eklem dokularının tolere edemeyeceği düzeyi aşmasıyla oluşur. Bu durumun ise normal kullanıma bağlı aşınma ve yıpranma olduğu belirtilir. Yani osteoartrit halk arasında bilinen kireçlenmedir.

KALÇA OSTEOARTRİTİ:

Kalça OA articulatio coxae’ da ağrı, sertlik, eklem efüzyonu ve şişlik, eklemin instabilitesi ile eklem kıkırdağı harabiyeti sonucu seyreden kronik bir eklem hastalığıdır. Bu eklem hastalığında genel olarak palpasyonla ağrı vardır. Ayrıca ağrı nedeniyle hastalarda ‘Antaljik yürüyüş’ kaçınma yürüyüşü vardır. Hastalar seker gibi yürürler. Hareket kısıtlılığı vardır. Eklem aralığı daralmış ve ekstremiteler arasında uzunluk farkı vardır.

Osteoartrit kalça ekleminde genellikle orta hızda ilerlemektedir. Kadınlarda östrojen hormonu varlığından dolayı tutulum daha sık görülmektedir. Ancak prevelansı yaş arttıkça dramatik olarak da artmaktadır.

Semptom ve Bulguları:

Ana semptom ağrıdır. Ağrı künt ve acı verici olup palpasyonla bellidir. Bu ağrı aktiviteyle artar, istirahatle yatışır. Ayrıca ağrının yıllar içinde artarak hareket kısıtlılığı ve eklem deformitesi yaratması normaldir.

Hastalık yavaş progresyon gösterir. Nadir olarak eklem efüzyonu veya şişlik olabilir. Sabah tutukluğu 30 dakikadan azdır. Krepitasyon yani eklemden gelen ses kabadır.
Hastalıkta fiziksel sorunların yanında diğer sorunlarda belirgin olabilir. Bu hastalar ağrıdan dolayı merdiven çıkma ve inme, çömelip kalkma, yürüme, eğilme ve kalkma, çorap ve ayakkabı giyme aktivitelerinde sorunlar oluşabilir. Özellikle kalça OA’li hastalarda antaljik yürüyüş tipi yaygındır. Hastalar ağrıdan dolayı basmaktan çekindikleri için sekerek yürürler.
Ev temizliği, alışveriş, seyahat, spor, ibadet gibi aktivitelerde zorlanmalar olabilir. Fonksiyonel kayıplar da sağlıkla ilgili yaşam düzeyinin azalmasına yol açabilmektedir.

Daha çok orta ve ileri yaşlarda görülen coxartroz 55 yaş üzerinde olanların %5’inde ve bunların yaklaşık olarak yarısında cerrahi girişim gerektirecek düzeyde olmasına rağmen uzun süre asemptomatik kalabilir. Başlangıç olarak kalça hareketlerinde tutukluluk, ağrı ve topallama görülür.

Hastalık önce sabah yataktan kalkma sırasında ortaya çıkmaktadır. Ağrı hareketle birlikte eklem üzerine yük bindirilmesi ile artar. İstirahatta biraz azalır. Hastalık ilerlediği sürece ağrı ve diğer şikayetler dinlenme halinde de kaybolmaz. Hastalardan ağrıdan dolayı aktivitelerini azaltma yönüne giderler. Eklem aralığı zamanla iyice daralır. Buna ek olarak da kalça hareketleri kısıtlanmasıyla yürümede aksamalar olmaktadır. Bu dönemlerde istirahatte dahi ağrı olmaktadır ve hastalar gece uyanabilir. Bu tip istirahat ağrısında coxartroz karakteristiktir.

Ağrılar bazen dize de vurabilmektedir. Bu nedenle diz ağrısıyla gelen hastalar mutlaka kalça eklemi yönünden de değerlendirilmeye alınmalıdır. Hastalık ilerledikçe kalça deformasyonlar başlar. Topallama daha da belirginleşerek o taraf bacak kısalmış hissedilir. Yürürken merdiven inip çıkmak iyice zorlaşır. Kalça ekleminde OA genellikle tek taraflıdır. Ancak tek taraflı kalçanın bozulması bir süre sonra diğer kalçayı da etkileyebilmektedir. Zamanında farkına varılmayan, tedavi edilemeyen doğumsal kalça çıkıkları (DKÇ), çok hafif olduğu için belirti vermeyen ve gözden kaçan kalça eklemi yapısal bozuklukları ileriki yaşlarda coxartroza zemin hazırlamaktadır. Kalçada OA bir kez başlayınca onu durdurmak ve geriye döndürebilmek çoğu zaman mümkün değildir.

İleri seviye kalça OA’lı hastalarda adım alma ve yürümede gluteus medius kas aktivitesi artmıştır. Kas aktivasyonundaki bu artışın sebebi kas zayıflığının kompansatuar yanıtıdır.
Kalça OA’lı hastalarda çeşitli yürüme bozuklukları görülmektedir. Yüksek yürüyüş hızlarının eklem momentlerini artırdığı ve şiddetli kalça OA’lı hastalarda patolojik değişikleri şiddetlendirdiği bilinmektedir.

Risk Faktörleri:

Genel olarak kalça osteoartriti de dahil olmak üzere oluşum ve ilerlemesine neden olan risk faktörleri değiştirilebilir lokal ve sistemik ya da değiştirilemeyen sistemik faktörler olarak ayırabiliriz. Değiştirilemeyen sistemik risk faktörleri; yaş, cinsiyet, genetik faktörler ve ırktır. Değiştirilebilir lokal risk faktörleri ise kas kuvveti, fiziksel aktivite ve uğraşlar, eklem travmalarıdır. Obezite, beslenme özellikleri ve kemik metabolizması değiştirilir risk faktörlerini oluşturmaktadır.

Kalça OA etyolojisi ve prognozunda fiziksel aktivite, aktivitenin tipi ve şiddetine bağlı olarak hem bir risk faktörü hem de koruyucu bir faktördür. Tekrarlı eklem kullanımı ile ilişkili olarak fiziksel aktivite mekanik olarak kartilaj ve kemik dejenerasyonuna neden olabilmektedir.

Kalça OA ‘sının etyolojisinde birçok faktör yer almaktadır. Bir kalçada idiopatik OA bulunan kişilerin diğer kalçasında da OA gelişme riski artmaktadır. Ana sebep olarak sistemik faktörlere bağlı olduğu ancak hastalık şiddetinde son rolü biyomekaniksel faktörlerin oynadığı düşünülmektedir. Kalça eklem dejenerasyonu tespit edilen bireylerin önemli bir kısmının radyografilerinde asetabular displazi olduğu tespit edilmiştir. Bu nedenle belirgin asetabular displazinin ana etyolojik faktör olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte asetabular displazi şiddetiyle OA gelişim hızı arasındaki ilişki tam olarak belirlenememiştir.

Tanı:
Coxartrozda tanı için; hastanın öyküsünün dikkatli bir şekilde dinlenerek ayrıntılı muayeneyi takiben çekilecek direkt röntgen grafileri yeterlidir. Tahliller, MR ve diğer görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç yoktur.

KALÇA OSTEOARTRİTİNDE FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Kalça OA’ da değerlendirme ile başlarız. Demografik bulgular, şikayet, hasta hikayesi, özgeçmişi, soy geçmişi, kullanılan ilaçlar, ağrı değerlendirmesi, inspeksiyon, palpasyon ve eklem hareket açıklığı ile değerlendirilmeye başlanır.

Ağrı değerlendirilmesinde şiddetine, tipine, lokalizasyonuna, agreve eden ya da azaltan aktivitelere, pozisyona göre değişimine bakılır. Gece ağrısı genelde yoktur ama bakılması gerekmektedir. Ağrı için Body Chart, McGill- Melzack Ağrı Skalası ve Visuel Analog Skalası kullanılmaktadır.

İnspeksiyon değerlendirmesi ise hasta odaya ilk girdiği andan kliniği terk edene kadar devam eder. Oturması, yürümesi, ayakta duruşu, oluşturduğu kompansatuar mekanizmalar, kullandığı yardımcı cihazlar ve postür analizi yapılarak ayrıntılı değerlendirilmelidir.

Ayrıca değerlendirmede Diz- Kalça Osteoartriti Yaşam Kalitesi Ölçeği, Harris Kalça Skoru, Dünya Sağlık Örgütü Disabilite Değerlendirme Ölçeği ( WHODAS II) gibi anketler kullanılabilir.

Kalça OA’ te fizyoterapinin amacı; korunma, ağrının çok olduğu zamanlarda istirahat, ağrı – ödem kontrolü, hareket açıklığının artırılması ve korunması, kontraktürlerin giderilmesi, kas kuvveti ve enduransın artırılması, postür eğitimi ve fonksiyonelliğin artırılmasıdır.

Akut dönemde tedavi için lokal ya da genel istirahat edilmelidir. Kalça eklemi yüklerden korunmalıdır. Bu dönemde NEH egzersizleri verilebilir. Ayrıca ağrı ve spazm kontrolü de yapılmalıdır.

Subakut ve kronik dönem tedavisi için hasta ilk önce eğitilmelidir. Hastaya kalça eklemini nasıl koruması gerektiği detaylıca anlatılmalıdır. Eğer hastada kilo sorunu varsa kilo vermelidir. Kuvvetlendirme, endurans, germe, NEH, postür egzersizleriyle birlikte ev egzersizleri programı da verilmelidir. Bunun yanında denge ve proprioseptif eğitimle birlikte yürüme ve transfer aktiviteleri eğitimi de verilmelidir.

Fizyoterapi ve rehabilitasyonda hastanın beklentileri, fonksiyon ve aktivite düzeyi, hastalığın şiddeti, uğraşıları ve mesleki gereksinimleri ve eşlik eden tıbbi sorunlara göre hastaya özel bir rehabilitasyon programı hazırlanmalıdır.

TERMOTERAPİ:
Isı tedavisi ağrıyı ve sertliği azaltmak ve mobiliteyi artırmak amacıyla rehabilitasyon programında sık sık kullanılır. Isı tedavisi vazodilatsyonla kan akımında, kapiller permeabilitede, kas kontraksiyon hızında, sinir iletiminde, hücre metabolizma hızında ve kollajen ekstansibilitesinde artış sağlayarak ağrıyı ve sertliği azaltır.
Soğuk tedavisi şeklindeyse ağrının olduğu bölge üzerine cold-pack veya buz paketleri, buz masajı şeklinde uygulanır. Soğuk uygulama ise kalça OA’da ağrı iletimini, ödem ve efüzyonu azaltır. Kan damarlarının konstriksiyonu ve eklemdeki sinir impulslarını bloke ederek ağrıyı azaltır.

TRANSKUTENEAL ELEKTRİKSEL SİNİR STİMÜLASYONU ( TENS):
Ağrıya yönelik kullanılan yaklaşımlardan birisidir. Kalça OA’sında ağrıyı azaltmak için kısa süreli etkili bir tedavidir.

EGZERSİZ:
Kalça OA’sında egzersizin amacı ağrıyı azaltmak ve fiziksel fonksiyonları düzeltmektir. Hedef hem etkilenen hem de risk altındaki eklemleri koruyarak fonksiyonelliği artırmak ve inaktiviteyi önlemektir. Egzersiz programında bir alt bir üst eklemi güçlendirmeliyiz.

1) Köprü Kurma: Gluteal kaslar çalışarak pelvis güçlenir. Hasta sırtüstü yatarken karın ve kalça kaslarını sıkarken kalçasını kaldırmasını isteriz. Köprüyü 5-10 sn kurup daha sonradan yere yavaşça indirmesini istiyoruz.

2) Kalça fleksörleri germe: Sırtüstü yatınız. Dizinizin altından havlu geçirerek kalçada hafif bir gerilme hissedene kadar dizinizi havluyla birlikte göğsünüze kadar çekin. 30-60 sn bekleyip geri bırakın.

3) Gastro soleus germe: Gerilecek bacak arkaya yerleşecek şekilde topuğunuz yerde, diz düz ve ayak parmakları karşıyı gösterecek şekilde durunuz. Baldırda gerilme hissedene kadar öne eğilerek 30-60 sn bekleyip tekrar eski hale geliniz.

4) Mini squat: Önünüzde bir sandalye olacak şekilde ayaklarınızı omuz genişliğinde açarak durun. Yavaşça dizlerinizi bükerek dizlerinizin ayakların önüne geçmesine izin vermeyin. Son noktada 30-60 saniye bekleyip tekrar eski hale dönünüz.

5) Clam egzersizleri: dizleriniz bükülü olarak yan yatınız. Karın ve kalça kaslarını hafifçe sıkarak üstteki dizinizi yukarı doğru açınız. 5 saniye bekleyip tekrar eski halinize geliniz. Vücudunuzu ve kalçanızı geriye doğru götürmeyin.

6) Abdüksiyon ve addüksiyon egzersizleri: Bacağınızı yana doğru açınız. 5-10 saniye kadar tutarak tekrar eski halinize dönünüz. Kalça kaslarını sıkarak bu egzersizi yapınız.

7) Basamak çıkma: Bir diziniz basamağın üzerinde olacak şekilde basama çıkınız. Sonra tekrar geri ininiz.

• KAYNAKÇA:
• EYRE, DAVİD R. "COLLAGENS AND CARTİLAGE MATRİX HOMEOSTASİS." CLİNİCAL ORTHOPAEDİCS AND RELATED RESEARCH (1976-2007) (2004)
• TURGUT GÖKSOY, KAZIM ŞENEL, (2017), ORTOPEDİK REHABİLİTASYON, İSTANBUL TIP KİTABEVLERİ
• AYŞE KARADUMAN, ÖZNUR TUNCA YILMAZ, (2016), FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON CİLT 1, HİPOKRAT KİTABEVİ
• HANSEN, PAMELA, MİCHAEL ENGLİSH, AND STUART E. WİLLİCK. "DOES RUNNİNG CAUSE OSTEOARTHRİTİS İN THE HİP OR KNEE?." PM&R 4.5 (2012)
• MÖCKEL, GREGOR, CARSTEN PERKA, AND GEORG DUDA. "THE İNFLUENCE OF WALKİNG SPEED ON KİNETİC AND KİNEMATİC PARAMETERS İN PATİENTS WİTH OSTEOARTHRİTİS OF THE HİP USİNG A FORCE-İNSTRUMENTED TREADMİLL AND STANDARDİSED GAİT SPEEDS." ARCHİVES OF ORTHOPAEDİC AND TRAUMA SURGERY 123.6 (2003)
• AGEBERG, EVA, ET AL. "EFFECT OF LEİSURE TİME PHYSİCAL ACTİVİTY ON SEVERE KNEE OR HİP OSTEOARTHRİTİS LEADİNG TO TOTAL JOİNT REPLACEMENT: A POPULATİON-BASED PROSPECTİVE COHORT STUDY." BMC MUSCULOSKELETAL DİSORDERS 13.1 (2012)
• FELSON, DAVİD T., AND YUQİNG ZHANG. "AN UPDATE ON THE EPİDEMİOLOGY OF KNEE AND HİP OSTEOARTHRİTİS WİTH A VİEW TO PREVENTİON." ARTHRİTİS & RHEUMATİSM: OFFİCİAL JOURNAL OF THE AMERİCAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY 41.8

Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromunda Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Thu, 19 May 2022 20:53:26 +0000

KOMPLEKS BÖLGESEL AĞRI SENDROMUNDA FİZYOTERAPİ ve REHABİLİTASYON

Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu (KBAS) etkilenen ekstremitede şiddetli ağrı, otonomik vazomotor fonksiyon bozukluğu, deri ve kemiklerin distrofik değişiklikleri, bozulmuş mobilite ve psikolojik değişiklikler ile karakterize bir durumdur. KBAS'ın iki tipi mevcuttur.

KBAS tip 1 ağrılı bir olaydan sonra gelişen ağrı, allodini/hiperaljezi, ödem, deri kan akımında anormallik ve anormal sudomotor aktivite bulgularının varlığında, bu şekilde ağrı ve disfonksiyona neden olan diğer patolojilerin ekarte edilmiş olduğu durumları tanımlamaktadır. Sıklıkla ekstremite distali etkilenmektedir. KBAS tip 2 (Kozalji) ise periferik sinirin kısmi yaralanmasından sonra gelişmektedir. Yanıcı ağrı ile karakterizedir. Allodini, hiperaljezi ve yanıcı tarzdaki ağrı tutulan bölge ile sınırlıdır.

PATOFİZYOLOJİ

KBAS patofizyolojisi kesin olarak aydınlatılmamış olsa da santral-periferik sensitizasyon, inflamasyon, sempatik disfonksiyon, katekolaminlerin dolaşımdaki stimülasyonu, otoimmünite, beyin plastisitesi, psikolojik ve genetik faktörlerin etkili olduğu düşünülmektedir.

KLİNİK BELİRTİLER

Ağrı, otonomik disfonksiyon, trofik değişiklikler, motor disfonksiyon ve psikolojik sorunlar KBAS' ta görülen başlıca problemlerdir.

Ağrı: Temel belirtidir ve sıklıkla yanıcıdır. Yaralanma bölgesinden uzağa yayılır. Allodini normalde ağrı oluşturmayan bir durumun ağrı oluşturmasıdır. Hiperaljezi ise ağrılı uyarana aşırı verilen yanıttır. Bu bulgular tip 1 KBAS için tipiktir. Tip 2 KBAS'ta ise ağrı elektrik çarpması şeklinde vurucu tarzda görülür.

Otonomik Disfonksiyon: Etkilenmemiş tarafa kıyasla deri ısısında sıcaktan soğuğa, renginde ise kırmızıdan soluk ve siyanotiğe kadar değişiklikler görülür. Gode bırakan ve bırakmayan ödem, hiperhidroz ve ileri dönemde

cilt kuruluğu tipiktir. Otonom bozukluklar stabil değildir.

Trofik Değişiklikler: İleri aşamalarda görülür. İlk dönemde kıllanmada artış görülürken ileri dönemlerde tırnaklarda kalınlaşma, kırılma, kıllarda dökülme görülür.

Motor Disfonksiyon: Kaslarda atrofi meydana gelir. Motor fonksiyonda kayıp; zayıflık, tremor, kas spazmları, distoni şeklinde görülebilir. Kemiklerde osteoporotik değişiklikler, eklemlerde ise ankiloz görülebilir.

EVRELER

KBAS Tip 1 için 3 evre mevcuttur. Bunlar,

Evre 1: Akut dönemdir. Genellikle travmadan sonra veya günler, haftalar bazen de aylar sonra başlar. Bu dönemde ağrı ön planda olan bir semptomdur. Ekstremitede ödem ile birlikte ısı artışı veya soğukluk olabilir. Bu evre tedaviye iyi yanıt verir. Ortalama 3-6 ay sürer.

Evre 2: Distrofik veya iskemik dönemdir. Ağrı devam eder. Ciltte soğukluk ön planda olup alacalı veya siyanoze görünüm mevcuttur. Bu evrede ödem yayılır ve sertleşir. Eklem tutukluğu artar. Kas atrofisi başlar. Kemiklerde demineralizasyon başlar. Benekli osteoporoz görülebilir. 3-6 ay sürer.

Evre 3: Atrofik dönemdir. Ağrı azalabilir veya proksimale yayılabilir. Geri dönüşümsüz atrofik değişiklikler görülebilir. Eklemlerde ankiloz, Dupuytren kontraktürü ve pençe el deformitesi gelişebilir.

KBAS NEDENLERİ

TANI

Anamnez ve fizik muayene tanı konulmasında önemlidir. Tanı ölçütleri 1999 Modifiye tanı ölçütleri kullanılmaktadır.

FİZYOTERAPİ ve REHABİLİTASYON

Hasta Eğitimi

Hasta ve hasta yakınları KBAS hakkında eğitilmeli ve etkilenen ekstremiteyi korumaları söylenmelidir.

Elevasyon

Erken dönemde etkilenen ekstremite kalp seviyesi üzerinde tutulmalıdır. Yapılan araştırmalara göre elevasyonun ödem ve ağrının azalmasında etkili olduğu belirtilmiştir.

Sıcak-Soğuk Uygulamaları ve Hidroterapi

Kas spazmının azalmasında etkin rol alan Hot-pack, parafin, infraruj gibi yüzeyel ısıtıcılar egzersiz yapılmadan önce uygulanabilir. Bu durum hastaların egzersizlerini daha az ağrılı ve daha geniş hareket açıklığında yapmalarına olanak sağlar. Erken dönemde ise soğuk uygulamalar ödemin azalmasında etkilidir.

Splintleme

Etkilenen ekstremiteyi dinlendirmek ve uygun pozisyonda tutarak ağrıyı, kas spazmını azaltmak amacı ile uygulanabilir.

Ultrason

Sempatik ganglionların blokajında etkili bir yöntemdir. Yapılan çalışmalar yararlı olabileceğini düşündürmüştür.

Orta Frekanslı Akım ve Lazer

Orta frekanslı akım kan dolaşımını arttırıcı, ağrı kesici ve sempatik sistemi inhibe edici özelliklere sahiptir. Yapılan çalışmalar orta frekanslı akım ve lazeri karşılaştırdığında lazer daha etkili bulunmuştur.

Ayna Tedavisi

Yapılan çalışmalarda ayna tedavisinin ekstremitede ağrı ve sertliği azaltarak hastanın egzersiz ve fizik tedaviye uyumunu kolaylaştırdığı gösterilmiştir.

KBAS 1' de üst ve alt ekstremitede medikal tedavi ile birlikte fizik tedaviye ayna tedavisinin uygulanması ağrıyı azaltmada daha etkili bulunmuş ve 6 aya kadar devam ettiği belirtilmiştir.

Egzersiz

Erken mobilizasyon çoğu hastalığın tedavisinde olduğu gibi KBAS tedavisinde de esastır. Uzun süreli egzersizlerdense kısa süreli sık egzersiz daha iyidir. Başlangıç aşamasında EHA egzersizleri tercih edilir. Kademeli olarak germe ve kuvvetlendirme egzersizlerine geçilmelidir. Bu egzersizler sırasında en önemli nokta ağrı sınırında egzersiz yapılmasıdır. Germeler hafif uygulanmalıdır. Kontraktürlerin ağırlık kazandığı ileri evrelerde pasif germe egzersizleri daha agresif uygulanabilir.

KAYNAKLAR

ONAN, D., & FIRAT, T. (2017). Komkpleks Bölgesel Ağrı Sendromu’nda Kanıta Dayalı Fizyoterapi Yaklaşımları.
GÖKÇEN, N., & BAŞARAN, S. (2013). Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu ve Tedavi Yaklaşımları. Arşiv Kaynak Tarama Dergisi, 22(4), 514-531.
Hazneci, B., TAN, A. K., Özdem, T., Dinçer, K., & Kalyon, T. A. (2005). Refleks sempatik distrofi sendromu tedavisinde transkutanöz elektronörostimülasyon ve ultrasonun etkileri. Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi, 51(3), 83-89.
Ofluoğlu, D., & Akyüz, G. (2008). Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu Tip 1: Genel Klinik Yaklaşım. Turkish Journal of Physical Medicine & Rehabilitation/Turkiye Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Dergisi, 54(3).
Görseller https://www.youtube.com/watch?v=zhJpJX2LrYI
https://www.youtube.com/watch?v=H1OZqCHe5e0

Kapitellum Osteokondritis Dissekans

Tue, 10 May 2022 18:11:41 +0000

KAPİTELLUMUN OSTEOKONDRİT DİSSEKANSLARI

Kapitellumun osteokondrit dissekansları (OCD ), ergen sporcularda dirsek sakatlığının önde gelen bir nedenidir ve genellikle beyzbol oyuncuları ve jimnastikçiler gibi, üst ekstremiteleri içeren tekrarlayan baş üstü veya ağırlık taşıyan faaliyetlerde bulunanları etkiler. Kapitellar OCD nispeten nadirdir ancak ilerlemişse spor aktivitelerinden uzun süre uzak kalmanın sorumlusu olabilir.

EPİDEMİYOLOJİ

Dirsek OCD 'si tipik olarak, tekrarlayan baş üstü veya üst ekstremite ağırlık taşıma aktiviteleri (örn., beyzbol, tenis, voleybol, ağırlık kaldırma ve jimnastik) yapan ergen sporcularda görülür. 2000'den fazla ergen beyzbol oyuncusu arasında humerus kapitellumun OCD prevalansı %3.4 tür ve bu hastaların hiçbirinde semptom görülmemiştir. OCD 'si olan hastalar genellikle yaşamlarının ikinci on yılındadır ve yaşları 11 ile 23 arasında değişir. Erkekler kızlardan daha sık etkilenir. Baskın dirseğin kapitellumu çoğunlukla etkilenir. Hastaların %20 kadarında ise bilateral tutulum görülmektedir. Dirsek OCD 'si, Panner hastalığından veya kapitellumun osteokondrozundan ayırt edilmesi oldukça önemlidir. Panner hastalığına daha küçük çocuklarda (4-12 yaş) rastlanır ve kapitellar epifizde iskemi ve nekroz, ardından rejenerasyon ve yeniden kireçlenme ile karakterizedir. Genellikle dinlenme ile düzelen, kendi kendini sınırlayan, iyi huylu bir hastalıktır.

ETİYOLOJİ VE HASTALIĞIN İLERLEMESİ

OCD 'nin inflamatuar nedeni ortadan kaldırıldıktan sonra, yazarlar dikkatlerini diğer olasılıklara kaydırdı. OCD 'de diz içinde genetik bir yatkınlık olduğuna dair bazı kanıtlar var, ancak dirsekte bu neden gösterilemedi.

Dirsek içindeki OCD, yerleşik bir lezyonun devam etmesine veya belki de kretasyona yol açan tekrarlayan mikrotravma ile ilişkili görünmektedir. Bu, üst ekstremitenin ağırlık taşıdığı (jimnastik ve güreş) veya tekrarlayan eklem yüklenmelerinin (beyzbol ve cirit) olduğu sporlar arasında görülen korelasyon tarafından desteklenir. OCD lezyonları ve bu sporlar arasındaki korelasyonun gözden geçirilmesi, tekrarlayan travmanın dirsek OCD 'sinin ana nedeni olduğunu doğrular gibi görünmektedir.

Patolojik süreç başladıktan sonra çoğu yazar, OCD 'nin iyileşme potansiyelinin, özellikle kapitellumda mevcut olduğunda, kapitellumun zayıf kanlanması nedeniyle sınırlı olduğunu kabul eder. Bu durum distal femurun kanlanmasının mükemmel olduğu diz OCD 'sinden göreceli olarak ayrılmaktadır çünkü diz durumunda genç, büyüyen kemiğin plastisitesi ve sağlığı, hastalığın erken evresinde doğru ortama konulduğunda uzun süreli morbidite olmadan iyileşmesini sağlar.

Tersine, dirsek devam eden strese maruz kalırsa, kapitellumun zayıf kanlanması kemiğin iyileşmesine izin vermez bu nedenle femur ve humerus başlarında avasküler nekroz sürecine benzer talihsiz olaylar dizisi meydana gelir. Subkondral kemik yumuşar ve üstteki articular cartilage için sağlam temelin kaybolmasına neden olur. Kıkırdak çatlaklarında , kemik sinovyal sıvıya maruz kalır , sinovyal ve inflamatuar sıvı subkondral kemiğin altında ilerlerken daha fazla kemik hasarına ve daha fazla bozulmaya yol açar. Bu durum , kemik iyileşmesinin meydana gelme şansını azaltır. Hastalık ilerledikçe iyileşmeyen kemik serbest bir parça haline gelir ve sonuçta hastalık ilk tanımlandığında dizde görüldüğü gibi dirseğin kilitlenmesine yol açar.

Bu noktada OKB için evrensel olarak kabul edilmiş bir sınıflandırma sistemi bulunmamaktadır. OCD ile ilgili araştırmalar fizik muayene, radyografi ve MRI bulgularına dayalı sınıflandırma sistemlerine devam ettikçe, nihayetinde artroskopik bulgular oluşturulacak ve bu sayede hastalık progresyonu ve OCD yönetimindeki adımlar ile ilgili geçerli fikirlerin birçoğu çalışılmış ve belirlenmiş olacaktır.

TANIM VE TEŞHİS

Kapitellar OCD'si olan genç sporcular genellikle egzersiz sonrası hafif, inflamatuar benzeri semptomlarla aktiviteye odaklanan yaygın, spesifik olmayan şikayetlere sahiptir.

Dinlenme ve anti-inflamatuar tedavi, hastalık sürecinin erken dönemlerinde semptomları için etkilidir, bu da muhtemelen genellikle tanı koymada gecikilmesinin nedenidir. Yıl boyunca sporcular genellikle ağrılarını gidermeye çalışırlar, ağrılarını semptomatik olarak yönetirler ve aktiviteleri sırasında yakalayıcı ve keskin bir ağrı hissedene kadar yıl boyunca tıbbi yardım almayı bekleyen birkaç ağrı nöbeti geçirirler. Sonrasında daha az dirsek stresli sporlara katılırlar, ancak rahatsız edici spor sezonu geri döndüğünde, ağrıları da geri döner. Genellikle bu noktaya kadar performansları düşmeye başlar ve günlük aktiviteleri de engelleyebilecek efüzyon ve terminal ekstansiyon kaybı gibi ek semptomlar olabilir. Lezyon, serbest bir parçanın bulunduğu yerde ilerlediğinde, fark edilir bir tıklama veya hatta kilitlenme olabilir ve bu sporcular için uğursuz bir işarettir.

Ek olarak, araştırmacılar - topun serbest bırakılmasından önce - atıcının elindeyken olduğu gibi sporlar yaparken ağrının varlığının tahmin edilebileceği gibi OCD lezyonunun doğası gereği mekanik hale geldiğinin ve iyileşme olasılığının düşük olduğunun bir işareti olduğunu bulmuştur.

OCD olgularında fizik muayene, hastanın supinasyon ve pronasyonu içeren hareket açıklığına, herhangi bir efüzyon muayenesine, ulnar kollateral yetmezlik ve radiokapitellar rotatuar instabiliteye odaklanan ligamentöz muayenesine ve dirsekte özellikle posterolateral köşede palpasyon hassasiyetine odaklanır.

Birçok sporcu muayene için ofise dinlenme süresinden sonra veya dinlenme sırasında geldiğinden, muayenede patolojinin açığa çıkma olasılığı azalır. Bu durumlarda, muayenenin tanısal yeteneğini geliştirmek için sıklıkla hastalara egzersiz yaptırmayı deneriz. Örnek olarak, baseball oyuncularının rahatsızlıklarını uyandırmak ve tespit etmek için açık havada veya spor salonda atış yapmalarını isteriz. Fakat bu değerlendirmeyi eklemde büyük, serbest bir parça bulunmadığını ve en azından tam hareket açıklığına yakın ve iyi bir kuvvetin mevcut olduğunu onayladıktan sonra yaparız.

Kapitellumun OCD 'sını aramak için dirseğin oblik görünümlerini (radyal baş görünümleri) içeren standart dirsek radyografileri alınmalıdır. Ön-arka görünümün humerus şaftına 90 derecelik açıyla alınması ve x-ışınının 30 derece açılandırılması kapitellar yüzeyin daha fazla görüntülenmesini sağlar. Dizin Merchant görünümüne benzer şekilde dirseğin aksiller görünümünü de almalıyız. Kemik yapısı genellikle radyografi ile belirlensede, bazen BT taraması subkondral kemik durumunu daha iyi tanımlamaya yardımcı olmaktadır. Dirsek OCD' sı için tercih edilen görüntüleme yöntemi biri de MRI ‘dır. MRI, eklem kıkırdağının ve alttaki kemiğin değerlendirilmesine izin verir. MRI ‘ın prognostik yeteneği henüz belirlenmemiştir, ancak lezyonun daha ince ayrıntılarının çoğunu görme yeteneği mümkündür. Özellikle kemik ödeminin varlığına veya yokluğuna dikkat ederek sürecin keskinliğini belirlemede yardımcı olur. Kemiğinin ayrılması, eklem kıkırdağının devamlılığının kaybı, ayrılan kemik ile ana kemik arasındaki sinovyal veya inflamatuar sıvının izlenmesi ve özellikle ayrılan kemiğinin canlılığı gibi ek bilgiler tedavi planlamasında son derece yararlıdır.

Kıkırdak dizili yüksek alan MRI değerlendirmede çok yardımcıdır. 3-T mıknatısların artan mevcudiyeti ve bu taramalarda eklem kıkırdağının netliği, değerlendirmenin bu kısmında muhtemelen yardımcı olacaktır; ancak, kullanımları açıkça tanımlanmamıştır. Radyoloji meslektaşlarımızın çoğu, 1.5-T mıknatısla gerçekleştirilen özel sekansların belki de daha işlevsel olduğuna inanmaktadır.

Düzenli MRG değerlendirmemizin bir parçası olmasa da MRG artrogramları düzenlenebilir. Eklem içi boya kullanımı genellikle dirseğin ulnar kollateral bağını ve daha az ölçüde eklem içinde serbest cisimlerin varlığını veya yokluğunu değerlendirmede yardımcı olur. Ancak OCD durumunda boya, küçük kondral fissürleri görme yeteneğini ve kemik ödeminin boyutunu azalttığı için MRI' ın yararlılığını azaltabilir.

ELBOW OSTEOCHONDRITIS DISSECANS (OCD) KONSERVATİF TEDAVİ PROTOKOLÜ

Genel Notlar:

Yaralanmanın güvenliği için tolerasyonun kapsamlarını anlamak gereklidir. Ağrı, şişme veya diğer istenmeyen faktörler çok erken, çok fazla yaptığınızın göstergeleridir. Bunlardan herhangi biri meydana gelirse, aktivite seviyesini azaltın. Her egzersiz, terapi veya antrenman seansından sonra dirseğe 15-20 dakika buz uygulanmalıdır.

Spora dönüş, ekibin (doktor, doktor asistanı, atletik antrenör, terapist) girdisine ve uygunluk testlerine dayanmaktadır.

Tüm zamanlar ve alıştırmalar kılavuz niteliğindedir. Protokol yoluyla ilerleme, listelenen tarihlerin aksine kriterlere dayanmalıdır ve her bir hastaya bağlı olarak değişiklik gösterecektir. İlerleme, hasta ve ekip tarafından kabul edilmelidir.

Aşağıdaki faktörler, tedavi eden hekimle iletişime geçmeyi veya geri yönlendirmeyi provoke etmelidir:

• 2 haftadan uzun süren görünür şişlik veya 48-72 saatten uzun süren yeni şişlik
• ROM kaybı
• Artan ağrı

FAZ 1 (1. Gün – 6. Hafta) :

Brace:
• Hareketi kısıtlamak için gerektiği kadar
• Rahatlık için askı kullanın- Kolunuzu askıdan çıkarın ve dirseği günde en az 3 kez hafifçe düzeltin. (Desteklenmiş veya hareketsiz değilse)
ROM:
• Tam ve ağrısız ilerleme
Terapatik Egzersizler:
• Parmak, el ve bilek, aktif ROM teşvik edilir
• Dirsek izometriklerini başlatın
• Tolere edildiği kadar core güçlendirme başlatılır
• Periscapular ve omuz güçlendirme
• Tüm terapatik egzersizler ağırlık taşımadan tamamlanmalıdır.
Manual:
• Ağrısız ROM'u artırmak için eklem mobilizasyonu
Propriosepsiyon:
• Ağırlık taşımayan ritmik stabilizasyon drill
Kardiyo:
• Sabit ve eliptik bisiklet, tolere edildiği kadar başlatılabilir
Modaliteler:
• Kriyoterapi
• Ağrı ve şişliğin azaltılması için gerektiği kadar elektrik stimülasyonu

Faz II'ye İlerleme:

Ağrı yok
Şişlik yok
Tam ROM

FAZ II (6 – 8 Hafta) :

Brace:
• Yok
ROM:
• Full ve ağrısız
Terapatik Egzersizler:
• UBE ( Upper Body Ergometer )
• Core güçlendirme
• Periskapular ve omuz güçlendirme
• İzotonik dirsek, önkol ve bilek güçlendirme
• Tüm terapatik egzersizler ağırlık taşımadan tamamlanmalıdır.
Propriosepsiyon:
• Ağırlık taşımayan ritmik stabilizasyon drill
Cardio:
• Sabit bisiklet ve eliptik
Modaliteler:
• Kriyoterapi
• Gerektiği kadar elektrik stimülasyonu

FAZ III'e İlerleme:

Tutulan omuz ve dirsek kuvveti tutulmayan tarafın %80'i
Tatmin edici propriosepsiyon

FAZ III (8-12. Hafta):

Brace:
• Yok
ROM:
• Full ve ağrısız
Terapatik Egzersizler:
• UBE

• Core güçlendirme
• Periskapular ve omuz güçlendirme
• İzotonik dirsek, önkol ve bilek güçlendirme
• Ağırlık taşıma egzersizlerine ve plyometrik egzersizlere başlayın
Propriosepsiyon:
• Ritmik stabilizasyon drill
Cardio:
• Sabit bisiklet ve eliptik
Modaliteler:
• Kriyoterapi

• Elektrik stimülasyonu gerektiği kadar

FAZ IV'e İlerleme:

[*]Tutulan omuz ve dirsek kuvveti diğer tarafın %80-85'i
[*]Tatmin edici propriyosepsiyon
Etkilenen ekstremite boyunca yük taşıma ile ağrı yok

FAZ IV (12. Haftadan itibaren):

Brace:
• Yok
ROM:
• Full ve ağrısız
Terapatik Egzersizler:
• UBE
• Core güçlendirme
• Periskapular ve omuz güçlendirme
• İzotonik dirsek, önkol ve bilek güçlendirme
• Ağırlık taşıma ve plyometrik egzersizler
• 12. hafta fırlatma programına geri dönmeyi başlatın
Propriosepsiyon:
• Ritmik stabilizasyon drill
Cardio:
• Sabit bisiklet ve eliptik
Modaliteler:
• Kriyoterapi
• Gerektiği kadar elektrik stimülasyonu

Faz IV Progresyonu:
• Aralıklı fırlatma programının başarıyla tamamlanması

Spora Dönüş

Sağlık ekibiniz tarafından belirlenen takip testi:

Baş üstü sporcular

ROM
o Omuz ve dirsek
Kuvvet
o Omuz ve dirsek için manuel kas testi
o Omuz ve dirsek için izokinetik test
o Kavrama gücü
Propriosepsiyon
o Omuz
Fonksiyonel Testleri
o Fırlatmaya özel

Üst ekstremite ağırlık taşıyan sporcular

ROM
o Dirsek
Kuvvet
o Manuel kas testi
o İzokinetik test
o Kavrama gücü
Propriosepsiyon
Fonksiyonel Testleri
o Ağırlık taşımaya özel

OCD LEZYONUNUN MİKROKIRIKLI DİRSEK ARTROSKOPİSİ SONRASI POST-OPERATİF REHABİLİTASYON PROTOKOLÜ

Önlemler:
-İlk 5 gün aşırı ve/veya agresif hareket
-4 ay boyunca egzersiz yoluyla aşırı dirsek yüklemesi yok
-4-5 ay boyunca ağırlık kaldırma egzersizleri veya bench press yapılmamalı
- 6 ay boyunca atış yapılmamalı (Doktor tarafından belirtilmedikçe)

MAKSİMUM KORUMA AŞAMASI (1 İLA 6. HAFTA)

Hedefler:
• Tam bilek ve dirsek ROM'unu restore etmek
• Şişliği ve ağrıyı azalmak
• Eklem kıkırdağının iyileşmesini teşvik etmek
• Retardasyon veya kas atrofisi

1- 5. GÜN ARASI
• Bulky pansumanda dirseği hafifçe hareket ettirmeye başlayın
• Bulky pansumanı çıkarın ve gazlı bez ve elastik bandajlarla değiştirin
• Ameliyat sonrası hemen el ve bilek ROM, kavrama egzersizleri
o Macun /kavrama egzersizleri ile güçlendirme
o Bilek fleksör germe
o Bilek ekstansör germe
o Şişliği azaltmak için elinizi kaldırın
o Bulky pansumanla hafif dirsek AAROM egzersizlerine devam edin (günde 3-4 kez)

AMELİYAT SONRASI GÜN 5-7
• PROM ve AAROM dirsek ekstansiyonu ve fleksiyonu (toleransa göre hareket)
• 1 lb ağırlıkla PRE egzersizlerine başlayın
o Wrist curls
o Ters wrist curls
o Nötral wrist curls
o Pronation/supination
o Aktif dirsek fleksiyonu ve ekstansiyonu (sık hareket- her saat başı 5 dakika)

AMELİYAT SONRASI 2-4 HAFTA
• Dirsek ROM'unun üzerinde durun ve tam ROM'u restore etmek
• Hafif overpressure programına başlayın
• Gün içinde sık sık AAROM & PROM egzersizlerini uygulayın
o Eklem kıkırdağının iyileşmesini desteklemek için (saatte 5-10 dakika)
• 4. haftanın sonunda tam PROM
• 2. haftadan 3. haftaya doğru omuz programına başlayın
• Thrower's Ten Program 4. Hafta
• Koşu programına 4. hafta başlanabilir

AMELİYAT SONRASI 5-6 HAFTA
• Yukarıdaki tüm alıştırmalara devam edin
• Full ROM'u restore edin
• Eğer full extansiyon eksikse – düşük yükte uzun süreli (LLLD) germe uygulayın
• Eklem kıkırdağı iyileşmesi için AAROM programına devam edin
• Havuz programı – suda hafif egzersizler (kesiler kapandığında)

II. ORTA KORUMA AŞAMASI (7-12. HAFTA)
HEDEFLER:
• Eklem kıkırdağının iyileşmesini korumak
• Eklem kıkırdağı iyileşmesini teşvik edin
• Full ROM'u geri kazandır/sürdür
• Omuz ROM ve Güçlendirme

7-12. HAFTA
• Dirsek için AAROM ve PROM egzersizlerine devam edin
• Biceps ve triceps için hafif direnç başlatın
• Thrower's Ten programına devam edin
• Omuz için esneme & ROM programı uygulayın
• Eklem kıkırdağının iyileşmesini desteklemek için dirsek için ROM egzersizlerine devam edin
• Dirsek ROM egzersizlerini saat başı 10 dakika yapın
• Core güçlendirme programını uygulayın
• Dirseğin yüklenmesiyle ilgili önlemleri hala sürdürün

III. Minimum Koruma Aşaması (13 -20. Haftalar)

HEDEFLER:
• Eklem kıkırdağı iyileşmesini desteklemeye devam etmek
• Dirseği aşırı yüklenmeye karşı koruyun
• Tüm üst ekstremitenin ve vücudun kondisyonunu iyileştirin

13 İLE 20. HAFTA
• AAROM ve PROM egzersizlerine devam edin (10 dk – 10-12 x günlük)
• Thrower’s Ten Program
• Omuz ROM ve germe egzersizleri
• Core Programı
• Koşu, çeviklik drill vb.
• Aşırı eklem yüklemesine karşı önlemler (ağırlık taşıma egzersizleri, 5 ay boyunca bench press vb. egzersizler)

IV. Faaliyet Aşamasına Kademeli Dönüş (21. Hafta ve sonrası)

Hedefler:
• Aktiviteye/spora kademeli dönüş
• Hastayı spora güvenli ve başarılı bir dönüş için hazırlayın

21- 26 HAFTA
• Thrower’s Ten Programına devam edin
• Dirsek ve omuz germe ve esneklik egzersizlerine devam edin
• 21. haftada 2 el hafif plyometriye başlayın
• 2 el chest pass
• 2 el soccer throw
• 2 el side to side throws
• 23 ila 24. haftalarda 1 el pliometrik drill egzersizlerini başlatın
• 1 el throws
• 1 el wall dribbles

26. HAFTA VE SONRASI
• Aralıklı atış programını 26. haftada başlatın (Doktor belirleyecektir)
Aşama I Programı
• Uygulanabilir light machine bench press
• 26-28. haftalarda uygulanabilir push-up
• Aralıklı atış programını başlatın

7-8. AY
Aralıklı fırlatma programını başlatın (Aşama II)

9. AY
Rekabete kademeli dönüş

KAYNAKÇA:
1. Takahara M, Mura N, Sasaki J, et al. Classification, treatment, and outcome of osteochondritis dissecans of the humeral capitellum. J Bone Joint Surg Am 2007; 89(6):1205–14.
2. Barrie HJ. Osteochondritis dissecans 1887-1987. A centennial look at Konig’s memorable phrase. J Bone Joint Surg Br 1987;69(5):693–5.
3. Cahill BR. Osteochondritis dissecans of the knee: treatment of juvenile and adult forms. J Am Acad Orthop Surg 1995;3(4):237–47.
4. Edmonds E, Polousky J. A review of knowledge in osteochondritis dissecans: 123 years of minimal evolution from Konig to the ROCK Stuy Group. Clin Orthop Relat Res 2013;471(4):1118–26.
5. Linden B. The incidence of osteochondritis dissecans in the condyles of the femur. Acta Orthop Scand 1976;47(6):664–7.
6. Kocher MS, Tucker R, Ganley T, et al. Management of osteochondritis dissecans of the knee: current concepts review. Am J Sports Med 2006;34:1181.
7. Jones K, Wiesel B, Sankar W, et al. Arthroscopic management of osteochondritis dissecans of the capitellum: mid term results in adolescent athletes. J Pediatr Orthop 2010;30:8–13.
8. Mitsunga M, Adishian D, Bianco AJ. Osteochondritis of the capitellum. J Trauma 1981;22:53–5.
9. Baker CL, Romeo AA, Baker CL. Osteochondritis dissecans of the capitellum. Am J Sports Med 2010;38(9):1917–28.
10. Bradley JP, Petrie RS. Osteochondritis dissecans of the humeral capitellum. Diagnosis and treatment. Clin Sports Med 2001;20(3):565–90.
11. Shimada K, Yoshida T, Nakata K, et al. Reconstruction with an osteochondral autograft for advanced osteochondritis dissecans of the elbow. Clin Orthop Relat Res 2005;435:140–7.
12. Bauer M, Jonsson K, Josefsson PO, et al. Osteochondritis dissecans of the elbow. A long-term follow-up study. Clin
Orthop Relat Res 1992;284:156–60.
13. Takahara M, Ogino T, Fukushima S, et al. Nonoperative treatment of osteochondritis dissecans of the humeral capitellum. Am J Sports Med 1999;27(6):728–32.
14. Takahara M, Ogino T, Sasaki I, et al. Long term outcome of osteochondritis dissecans of the humeral capitellum. Clin Orthop Relat Res 1999;363:108–15.
15. Singer K, Roy S. Osteochondrosis of the humeral capitellum. Am J Sports Med 1984;12:351–60.
16. Schenck RC Jr, Goodnight JM. Osteochondritis dissecans. J Bone Joint Surg Am 1996;78(3):439–56.
17. Petrie PW. Aetiology of osteochondritis dissecans. Failure to establish a familial background. J Bone Joint Surg Br 1977;59(3):366–7.
18. Fleisig GS, Andrews JR, Dillman CJ, et al. Kinetics of baseball pitching with implications about injury mechanisms. Am J Sports Med 1995;23(2):233–9.
19. Haraldsson S. On osteochondrosis deformans juvenilis capituli humeri including investigation of intra-osseous vasculature in distal humerus. Acta Orthop Scand Suppl 1959;38:1–232

ROTATOR CUFF YIRTIKLARI VE REHABİLİTASYONU

Mon, 25 Apr 2022 20:43:59 +0000

ROTATOR CUFF YIRTIKLARI VE REHABİLİTASYONU

Rotator manşet kasları ve ekstrinsik omuz kasları omuz çevresinde özel rotasyonel hareket yapacak şekilde yerleşmişlerdir. Kendi içerisinde bir dengesi vardır ve yırtıklarla bu denge bozulur. Omuzda rotator manşet yırtıklarının oluş mekanizması tam olarak ortaya konulmamasına rağmen genel kabul gören teoriler; akut travma sonrası veya kronik tekrarlayıcı travma zemininde yırtık oluşması şeklindedir. Elli yaşla beraber tam kat rotator manşet yırtığı insidansı artış göstermekle birlikte, bu yırtıkların asemptomatik olma insidansları %22–23 olarak bildirilmiştir. Yırtık insidansı 50 yaştan sonra her bir on yıllık dilimde daha da artmaktadır. Rotator manşet yırtığı her ne kadar yaşla beraber artsa da gençlerde ve sporcularda da görülebilir, yırtık şekli de kısmi yırtıktan tam kat yırtığa kadar değişiklik gösterebilir. Rotator manşet yırtıklarının kliniği ve tedavisine geçmeden önce kısa bir anatomi bilgisi vermek yerinde olacaktır.

Rotator Manşetin Görevi

Subskapularis, infraspinatus ve teres minör humerus başını deprese eder.

Subskpularis
• Kol add iken ER’u engeller
• Kol 90 derece abd iken ER’u engellemekte etkisizdir.

İnfraspinatus- teres minor
• IGHL’nin anterior bandına gelen stresi azaltır.

Rotator Manşet Anatomisi
Rotator manşet, skapuladan köken alan ve humerusun büyük ve küçük tuberkülümlerine yapışan dört kasın tendonlarından oluşan bir komplekstir. Tendinöz kılıf ya da muskulotendinöz manşet olarak da bilinir.

Subakromiyal alan, akromiyonun alt yüzeyi, korakoid çıkıntı, akromiyoklavikular eklem, korakoakromiyal ligament arasında kalır. Bu alanda yer alan subakromiyal bursa rotator manşet için kayganlığı sağlar. Rotator manşet, glenohumeral eklem için dinamik stabilizatördür. Statik stabilizatörler ise; kapsül ve glenohumeral ligamentleri içerecek şekilde labral komplekstir.

Rotator manşet, humerus başını omuz eklem içerisinde stabilize eden ve deltoid gücüne karşılık yukarıya doğru fırlayıp gitmesini engelleyen dört adet kas ve bu kasların tendonlarından oluşur.

1- Subskapularis kası: Skapulanın ön yüzünden başlar ve küçük tüberküle yapışır. Subskapular sinir tarafından inerve edilir. Kolun iç rotatuarıdır. Omuz eklemini anterior subluksasyona karşı korur.

2- Supraspinatus kası: Skapulanın arka yüzünden, supraspinat fossadan orijin alır , akromiyonun altından geçerek humerusun büyük tüberkülüne yapışır . Supraskapular sinir tarafından innerve edilir. Omuz abduksiyonunun ilk 15 derecesinde anahtar rolü oynar , 30 dereceden sonra abduksiyonda görevli temel kas deltoid kasıdır. Aynı zamanda humerus başını mediale doğru bastırarak omuz stabilitesinde de katkı sağlar.Rotator manşet kasları arasında yırtığı en sık görülendir.

3- İnfraspinatus kası: İnfraspinöz fossadan başlar ve supraspinatus gibi omuz eklemini çaprazlayarak, hemen onun posteriorunda büyük tüberküle yapışır. Yapışma yerlerinin 15 mm proksimalinde supraspinatus ve infraspinatus birleşirler. Kola dış rotasyon yaptırır ve abduksiyonuna katkıda bulunur. Supraskapular sinir tarafından inerve edilir.

4-     Teres minör kası: Skapulanın aksiller yüzünün dorsal kısmından orijin alır, oblik şekilde superior ve laterale doğru seyreder ve humerusun büyük tüberkülüne yapışır. Aksiler sinirin posterior dalından innervasyonunu alır. İnfraspinatus kası ile beraber omuz eklemine dış rotasyon yaptırır.

Bu dört kasın tendonları, humerus yapışma yerlerinin hemen yakınında, 1.5-2 cm kala birleşir. Kola yaptırdıkları iç ve dış rotasyon hareketleri dışında asıl önemli görevleri, deltoid ve pektoralis majör kaslarının fonksiyonları sırasında humerus başını glenoid fossada tutmak, abduksiyonun ilk 15-20 derecesini sağlayarak deltoid kasının moment koluna destek olmaktır; bu ikinci görevi, supraspinatus kası tek başına üstlenmektedir.

Subskapularis ve supraspinatus tendonları, bisipital oluğun üzerinde, bisepsin uzun başı için bir tendon kılıfı oluşturacak şekilde birleşirler. Bu birleşik tendon derinleştikçe, fibrokartilaj bir yapı kazanarak bisipital oluğa yapışır. Bu oluşumun hemen üzerinden geçen transvers humeral bağ ise, kolun hareketleri sırasında biseps tendonunun oluk içinde kalmasını sağlar. Biseps tendonu ise gerildiğinde humerus başını glenoide doğru bastırarak, rotator manşetin fonksiyonuna yardımcı olur. Bu nedenle, biseps tendonunun uzun başını da rotator manşetin fonksiyonel bir parçası olarak görmek gerekir.

Rotator Aralık : Subskapularis ve supraspinatus tendonları arasındaki üçgen alanda superior glenohumeral ve korakohumeral bağlar bulunur. Bu iki yapı biceps tendonunu bisipital olukta tutan temel yapılardır.

Eklem kapsülü ve rotator kılıf liflerinin humerus yapışma yeri yakınlarında birleştikleri ve tendon liflerinin muskulotendinöz bölgede paralel seyrederken, yapışma yerine yaklaştıklar›nda 45 derecelik açıyla birbirlerine girip kaynaştıkları gösterilmiş; tendon liflerinin değişik yönelimlerinin ve superior kapsüler kompleksle oluşturduğu farklı tabakaların, tendon üzerinde belirgin makaslama güçleri doğurduğu ve bu durumun rotator manşet yırtıklarında rol oynayabileceği bildirilmiştir.

Korakoakromiyal ark, akromiyonun anterior kısmı, korakoid proses ve her ikisi arasında uzanan korakoakromiyal bağ üçlüsünden meydana gelmektedir. Bu yapının altında rotator kılıf, biseps tendonu uzun başı, subakromiyal bursa ve humerus başı bulunmaktadır. Anatomik çalışmalarda bu bağ, fibröz üçgen bir lamina olarak tanımlanmış ve kuadrangular, lateral ve medial bantlardan oluşan Y-şeklinde geniş bir bant olarak sınıflandırılmıştır.

Vasküler Anatomi
Diğer tendonlardan farklı olarak , rotator manşet tendonları sinoviyal kılıftan veya paratenondan damarlanmaz. İnfraspinatus ve teres minör posterior sirkumfleks arterden beslenir. Supraspinatus ve subskapularis kasları ise önde anterior sirkumfleks arter ve torakoakromiyal arterin oluşturduğu bir anastamoz aracılığı ile kanlanır. Yapılan çalışmalarda; rotator manşetin yapışma yerinden 1 cm kadar proksimalde 12 hipovasküler bir alanın ‘ kritik bölge’ olduğu gösterilmiştir8 . Yine yapılan farklı çalışmalar , bursal yüzeyin artiküler yüzeye göre daha iyi kanlandığını , artiküler yüzeyin hipovasküler olduğunu göstermiştir9 . Yaşlanmayla birlikte rotator manşet kanlanmasında azalma olduğu da yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Subakromiyal alanın vasküler anatomisini bilmek , artroskopik cerrahi sırasında kanamaların kontrol edilebilmesine ve görüntünün korunmasına yardımcı olur.

Rotator Manşet Biyomekaniği
Rotator manşetin yapısı ve humerusa yapışması çok iyi bilinmekle birlikte, mekanik özellikleri ile ilgili bilgiler sınırlıdır. Tendonu oluşturan lifler tek tek izlenirse, rotator manşeti oluşturan tendonların humerusa ayrı ayrı yapışmadığı, komşu tendonun lifleriyle karıştığı gözlenir. Tendon liflerinin bu düzeni nedeniyle, rotator manşet kaslarından birinin kasılması, sadece o kasın tendonunun humerusa yapışma yerini değil, komşuluğundaki tendonların yapışma yerini de etkiler.

Rotator manşetin temel 3 görevi vardır:
1-     Rotasyon : Rotator manşet adını bu görevinde alır , humerusu glenoid içerisinde döndürür.
2-     Stabilite: Rotator manşet , omuz ekleminin en önemli dinamik stabilizanıdır.
3-     Denge: Omuz eklemi çok geniş sınırlar içerisinde hareket edebilen , çok eksenli bir eklemdir. Ekleme pek çok kas , pek çok yönde etki eder. Hareketler ise bu farklı yönlerde etki eden kasların belli oranlarda beraber kasılması ile oluşur. Aynı zamanda omuz çevresi kaslar genellikle pek çok harekete katıldıkları için , bazı hareketleri yapabilmek için belli momentlerin dengelenmesi ve nötralize edilmesi gerekmektedir. Ancak kasların doğru oranda ve doğru zamanda kasılması ile mükemmel omuz hareketleri elde edilebilir.Fakat kasın oluşturduğu kuvvet eklem pozisyonu ile sürekli değişim göstermektedir. Kuvvetin yönü de eklem pozisyonuyla değişmektedir. Böylesine karmaşık görevleri olan rotator manşet kaslarının tek tek biyomekanik analizinin yapılması oldukça zordur. Öncelikle en sık yaralanan supraspinatus tendonu ile ilgili çalışmalar yapılmış olsa da, son yıllarda rotator manşet kompleksi bir bütün olarak ele alınmıştır. Supraspinatus ve infraspinatus kaslarını etkileyen kuvvetler incelendiğinde, kuvvetlerin büyük tuberositasın lateral yapışma yerinde yoğunlaştığı ve kolun abduksiyonu ile daha da laterale kaydığı görülmektedir. Daha detaylı sonlu elemanlar ile yapılan incelemede , supraspinatus tendonunun artiküler yüzde maksimum stres alanının 60º abduksiyonda yapışma yerine yakınlaştığı görülmektedir.

Rotator Manşet Patomekaniği
Rotator manşet patomekaniği supraspinatus tendonunun eklem bölgesindeki kısmı ön, orta ve arka olmak üzere longitudinal olarak üç eşit parçaya bölündüğünde, tendonun arka kesitinin daha ince olduğu, ön kısma binen yüklerin daha fazla olduğu, ayrıca ön kısmın esnekliğinin diğer kısımlara göre fazla olduğu gözlenir. Buradan, supraspinatus tendonunun ön parçasının mekanik olarak daha kuvvetli olduğu ve tendonun asıl fonksiyonunun önemli bir kısmını üstlendiği anlaşılmaktadır. Yaşla birlikte, tendon kuvvetinde azalma olmaktadır.

Rotator manşet sorunlarında dejeneratif ve mekanik faktörlerin rol oynadığı öne sürülmüştür. Mekanik sıkışmanın önemi, normal ve anormal rotator manşetin yapısını gösteren birçok biyomekanik omuz modeli ile anlaşılmaya çalışılmıştır.

Supraspinatus, infraspinatus-teres minör ve subskapularise kuvvet uygulandığında, kolun elevasyonu için deltoidin ihtiyacı olan kuvvetin sırasıyla %26 ile %36 oranlarında azaldığı gözlemlenmiştir. Mekanik test cihazları ile yap›lan bir çalışmada, supraspinatus çalışmadığında deltoidin kolu kaldırması için gerekli kuvvet belirgin olarak artmıştır. Tam glenohumeral abdüksiyonda ihtiyaç duyulan kuvvet azalmaktadır. Rotator manşetin sağlam olduğu, felçli olduğu ve rotator manşet yırtığı modellerinde abdüksiyonda humeral translasyonun değişmediğinin gözlenmesi, infraspinatusun fonksiyonel olduğuna işaret eder. Ayrıca, birçok çalışma rotator manşetin glenohumeral ekleme stabilite sağladığını göstermiştir. Omzun kapsüloligamentöz yapıları (statik faktörler) omuz hareket genişliğinin sonunda stabilite sağlarken, glenoidin sağlam olduğu omuzlarda rotator manşet, hareketin hem orta hem de son evresinde omza güçlü bir stabilite sağlamaktadır.

Rotator Manşet Patofizyolojisi
Rotator manşet hastalığının patogenezi konusunda birçok çalışma yapılmış gelişimi konusunda birçok hipotez ileri sürülmüştür. Günümüzde, rotator manşet hastalığına birçok etkenin yol açabildiği konusunda görüş birliği vardır. Bu etkenler, ekstrinsik (korakoakromiyal arkın şekli, tensil aşırı yüklenme, kinematik anormallikler) ve intrinsik (tendonun damarsal beslenmesi, mikro-yapısal kollajen lif anormallikleri ve materyal özelliklerinde bölgesel değişiklikler) olmak üzere ikiye ayrılır.

İntrinsik Faktörler:
Tendonların kendi içinden başlayan süreçlere intrinsik faktörler denir. Travmatik, inflamatuar ve dejeneratif lezyonlar bu tanım içerisinde yer alan en önemli faktörlerdir.

Travmatik Lezyonlar: Gençlerde kemik-tendon kompleksi kemikten daha sağlamdır ve yeteri kadar yüksek enerjiye maruz kaldığında kemikten bir parça ile avülse olur. Bu durumda rotator manşet sağlamdır ve kemik kaynamasını takiben herhangi bir soruna neden 14 olmaz ancak avülse olan kemik fragman yer değiştirir ve olması gereken yerden farklı bir yerde kaynama olursa rotator manşetin humerusa etki ettiği yer değişmiş olur.

İnflamatuar Faktörler: Bu gruptaki en nemli lezyon henüz etiyolojisi tam olarak bilinmeyen kalsifik tendinittir. Kendi kendini sınırlayan bu lezyon 3 dönemde incelenir: Prekalsifikasyon, Kalsifikasyon ve Rezorbsiyon . Kalsifikasyon tendonun kemiğe yapışma yerine yakın yerlerinde meydana gelir. Hareket ağrıyı arttıracağından omuz hareketlerinde ileri derecede kısıtlanmaya neden olur. Postkalsifikasyon döneminde ise ağrı azalır.

Dejeneratif Faktörler: Tendinit olarak da tarif edilen bu durumun patogenezi iyi anlaşılmıştır. Kemik tendon yapışma yerinde düzensizlikler , kemik yüzey kalsifikasyonunda bozulma ilk bulgulardır. Vücudun bu duruma cevap vermesi inflamasyona neden olur . İnflamasyon tendonda ödeme sebep olur. Hem mekanik zayıflama hem de inflamasyonun yarattığı ağrı rotator manşetin doğru çalışmasını engeller. Tendon dejenerasyonu yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucudur ve rotator manşet tendonları da yaşlamayla birlikte özelliklerini kaybedeceklerdir. Bu süreç sonucunda kollajen dizilimi bozulacak, tip 3 kollajen miktarı artacak20,hücre miktarı azalacak,yapışma yerinde fibrokartilaj miktarı azalacak,kemikte osteopeni meydana gelecektir21-25 .Bu değişimlerle rotator manşet zayıflayacak ve koparmak için gerekecek kuvvet azalacaktır. Bu bulgular eşliğinde rotator manşet yırtıklarının gençlerde daha nadir görüleceğini söylemek yanlış olmaz. Özellikle 50-60 yaş arası grupta rotator manşet yırtığı yoğunlaşırken , 70 yaş üzerinde ise fizyolojik kabul edilir. Rotator manşet yırtığı olan hastaların çoğunun herhangi bir travma tarif etmemesi ve lezyonların hastaların yarısında bilateral görülmesi dejenerasyonun rotator manşet yırtıklarındaki rolünü güçlendirir.

Ekstrinsik Faktörler:
Rotator manşet haricindeki kemik ve yumuşak dokular patogeneze katılan ekstrinsik faktörlerdir. Kortikosteroid enjeksiyonu da iatrojenik bir ekstrinsik faktördür.

Kemiksel Nedenler: Rotator manşet ile en yakın ilişkideki kemik yapı akromiyondur. Daha önce de bahsedildiği gibi 20li yaşlarda akromiyon kemikleşmesi tamamlanması gerekir. Kemikleşme tamamlanamaz ise os acromiale adını alır ve en sık mezoakromion seviyesinde ortaya çıkar. (Şekil II) Distalde kalan serbest fragman deltoid kasılması ile aşağıya kayar ve supraspinatus çıkışını daraltır. Burada meydana gelen sürtünmeye bağlı olarak yırtık gelişme ihtimali artar. Rotator manşet yırtığı olan kişilerde %6 oranında os acromiale bulunmuştur normal bireylerde bu oran %2.7 dir.

Yumuşak Dokulara ait Ekstrinsik Faktörler: Korakoakromiyal bağ ve subakromiyal bursa rotator manşet lezyonunda rol oynayabilecek temel ekstrinsik yumuşak dokulardır.

Kortikosteroid enjeksiyonunun etkileri: Yapılan çalışmalarda subakromiyal olarak yapılan steroid enjeksiyonunun 3 defadan fazla yapılmasının tendon rüptürü ihtimalini arttırdığı gösterilmiştir.

Rotator Manşet Yırtıklarının Sınıflanması
Rotator manşet yırtığı sınıflamasında kullanılan temel ayrım parsiyal ve total olarak yırtıkları iki temel gruba ayırmaktır.

Parsiyal Yırtıklar: Tendonun tümkatlarını içermeyen yırtıklardır. Glenohumeral eklem ile subakromiyal bursa arasında ilişki yoktur.
Yerleşim yerine ve deriniğine göre alt sınıflara ayrılabilir:
Yerleşim yerine göre: A- Artiküler yüzde
                                        B- Bursal yüzde
                                        C- Tendon İçi ( İntertisyal)

Tam Kat (Total) Yırtıklar: 1944 yılında ilk kez McLauglin44 tarafından vertikal, transvers ve retrakte olarak yapılan geometrik sınıflandırma çok fazla kabul görmemiş, yırtığın boyutuna veya yırtılan tendonlara göre yapılan sınıflamalar ön planda tutulmuştur. De Orio ve Cofield tarafından yırtık büyüklüğüne göre rotator manşet yırtıkları 4 gruba ayrılmıştır.
A Küçük: yırtık çapı < 1 cm
B Orta : yırtık çapı 1-3 cm arası
C Büyük: yırtık çapı 3-5cm arası
D Masif : yırtık çapı > 5 cm

2010 yılında Burkhart tarafından yapılan geometrik sınıflamada yırtık geometrisi ve tedavi metodu,prognoz arasında ilişki ortaya koyulmuştur. Özellikle MR görüntülerine dayanan bu sınıflama rotator manşet yırtıklarını 4 tipe ayırmaktadır:
Tip 1 Kresent şekilli yırtık, kısa ve geniştir. Genellikle yırtık tendonun direkt kemiğe dikilmesi ile tamir edilir.
Tip 2 Longitudinal ( U ve L şekilli) yırtık, uzun ve dardır. Yandan yana dikiş tekniği ile tamiri yapılır.
Tip 3 masif ve kontrakte yırtıktır. Boyu ve genişliği 2X2 cm’den büyüktür.
Tip 4, rotator manşet yırtığı artropatisi; belirgin glenohumeral artroz vardır, akromiyohumeral alan tamamen kaybolmuştur. Yırtık tamiri mümkün değildir, artroplasti gerektirir.

Rotator Manşet Yırtıklarının Doğal Seyri
Şimdiye kadar bahsedilen tüm bilgiler eşliğinde söylenebilir ki; rotator manşet yırtığı sebep ne olursa olsun bir dejenerasyon ile başlar. Tüm dejenerasyon sebepleri içerisinde en kaçınılmaz olanı yaşlanmadır.Klasik literatürde , dejenerasyon sonucu öncelikle supraspinatus artiküler yüzünde parsiyal yırtık meydana gelir. Buradan başlamasının nedeni artiküler yüzeyin vaskülaritesinin daha az olmasıdır. Supraspinatus yapışma yerinin ön yarısı en çok yük alan yer olduğu için yırtık başlama yeridir.

Yırtık başlangıcından sonra kalan liflere binen yükün artması, kemik yapışma yerine gelen kanlanmanın azalması ve eklem sıvısının bulunması iyileşmeyi engelleyen faktörlerdir ve bir kısır döngünün meydana gelmesine neden olur. Tedavi edilmediği takdirde parsiyal yırtık tam kat yırtığa ilerler. Supraspinatustan başlayan yırtık posteriora doğru ilerleyerek infraspinatusu içine alır. Öne doğru ilerleyen yırtık subskapularisi etkilediğinde tranvers humeral bağ etkilenmiştir ve biseps tendonu stabilitesi bozulur.

Gelenekselleşen bu görüşe karşın son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda bu doğal seyrin her zaman bu şekilde olmadığı , yırtığın infraspinatus tendonundan başlayabileceği gösterilmiştir.

Humerus başı üzerindeki yer kaplayıcı etki ortadan kalktığından , deltoid kasılmaları ile humerus başı superiora migre olur , akromiyona sürtünmeye başlar ve glenohumeral eklemde artroz meydana gelir. Bu duruma rotator manşet artopatisi denir.

TANI
Rotator manşet yırtığında hasta geliş nedeni sıklıkla ağrıdır. Ağrının yeri ve yayılımı mutlaka sorgulanmalı, hastanın ağrının yerini göstermesi istenmelidir. Servikal problemlerin omuza yansıyacağı akılda tutularak boyun muayenesi yapılmalıdır. Ardından gözle deltoid ve rotator manşet kasları izdüşümlerinde atrofisi, şişme, subluksasyon gibi durumların var olup olmadığı izlenmelidir. Palpasyonla ağrı tam lokalize edilmeye çalışılmalıdır. Ayırıcı tanı için bu lokalizasyon önemlidir. Hastanın ağrısını provoke etme yöntemiyle çalışan birtakım manevraları içeren muayene testleri yapılmalı ve omuz hareket genişliği değerlendirilmelidir. Testler çok çeşitlidir ve her bir tendon ve yapı için tanımlanmış testler mevcuttur. Bunlar farklı kaynaklardan takip edilebilir. Burada en önemli nokta, anahtar testleri defalarca yapmak ve hastanın ağrı duyma derecesi ve kolunu kaldırma gücünün ölçülmesi için yeterli tecrübeyi kazanmaktır.

Rotator Manşet Patolojileri

RM tendinopatileri
Ø Sporda sürekli yapılan eksternal rotasyon hareketleri
Ø Tekrarlayıcı baş üstü ağırlık kaldırma

RC yırtıkları
ØGerilmiş kol üzerine düşme
ØGüçlü tutma ve fırlatma aktiviteleri

RC Tendinopati- Semptomlar
Ø Ağrı kolun ön-dış kısmına yayılır
Ø Kas spazmı ve ağrı nedeniyle omuz hareketleri kısıtlanır
Ø Ağrının şiddeti birkaç gün içinde azalır fakat devam eder
Ø Kolda güçsüzlük hissi olur

RC yırtık- Semptomlar
Ø Yırtılmayı hasta genelde hisseder ve ağrı hemen kola doğru yayılır
Ø Yırtık büyükse kolun abduksiyonu yapılamaz.
Ø Ağrı uykudan uyandırır.

Rotator Manşet Patolojileri-Değerlendirme

Drop Arm Test: Supraspinatus yırtığını test etmek için uygulanır. Kol 90 derece abduksiyondan geriye dönerken hafif bir itme uygulandığında hastanın kolunun kontrolsüz düşmesidir.

Empthy can test: 90 derece skapsiyon ve internal rotasyondaki omuza direnç uygulandığında ağrı oluşması ve dirence karşı koyamama supraspinatus patolojisini işaret eder.

ER kuvvet testi: İnfraspinatus patolojisini değerlendirmek için dirsekler 90 derece fleksiyonda ve omuz 30-45 derece abduksiyonda iken ER’a direnç uygulandığında, kas dirence karşı koyamıyorsa yırtık olabilir.

Hikaye:
·        Doğrudan travma hikayesi olabilir. (akut)
            -Drop arm +
·        Çoğunlukla dominant taraf
·        Genellikle 40 yaş üstü
·        Gece ağrısı var
·        Ağrı ile beraber kasta zayıflık zamanla artmış
·        Kolunu kaldırmakta güçlük ve ağrı
·        Birçok işini yapabilse de başüstü aktivitelerden kaçınır.

Fizik Muayene
·        İnspeksiyon: Atrofi, asimetri
·        Palpasyon: AC, anterior hassas
·        ROM: Aktif, pasif
·        Güç: ER ve elevasyon
·        Provokatif test: İmpingement, ağrılı ark
·        Servikal ve nörolojik muayene!
·        Neer testi
·        Hawkins testi
·        Gerber’in LİFT-OFF testi
·        Jobe testi
·        Teres minör ve infraspinatus testi
·        Hornblower testi

Ayırıcı Tanı
·        Rotator manşet tendiniti, biceps tendiniti
·        Kalsifik tendinit
·        AC eklem ağrısı
·        Adheziv kapsülit
·        Omuz artrozu
·        Torasik outlet
·        Supraskapular sinir sıkışması
·        C5-C6 lezyonu
·        Os akromiyale

ROTATOR CUFF REHABİLİTASYONU

Amaçları:
·       Ağrıyı azaltmak
·       Fonksiyonu arttırmak
·       Rotator cuff artropatisini önlemek

TEDAVİ
Rotator manşet yırtıklarının tedavisinin seçiminde konservatif ve cerrahi yöntemler yer alır. Özellikle semptomların az olduğu ve nispeten daha küçük yırtıklarda tedavi yöntemi tartışması halen devam etmektedir. Tam kat yırtıklarda cerrahi tedavi yaygın olarak seçilmekte birlikte, konservatif tedavi ile başarılı sonuçlar alındığını bildiren çalışmalar mevcuttur. Hastanın yaşına, yırtığın boyutuna ve yırtık bölgesindeki atrofinin derecesine bağlı olmakla birlikte, tedavi yöntemleri arasında konservatif tedavi de yerini almıştır.

·        Akut travmatik yırtık (%10 hasta)
-İlk 6 hafta içinde cerrahi tamir (açık/artroskopik)
-Omuz çıkığı ile beraber olanlarda cerrahi

·        Dejeneratif zeminde akut yırtık (%40 hasta)
-Cerrahi > konservatif

·        Dejeneratif zeminde kronik yırtık (%50 hasta)
-Öncelikle konservatif tedavi
-En az 3-6 ay konservatif tedaviye cevap vermeyenlerde cerrahi

KONSERVATİF TEDAVİ
Daha önce anlatıldığı gibi rotator manşet yırtıkları tedavi edilmediği takdirde kendiliğinden iyileşemezler56, istisnai durumlar haricinde cerrahi tedavi öncesinde hastalara konservatif tedavi uygulanması gerekir. Yapılan çalışmalarda konservatif tedavi süresi 6 hafta ile 1 yıl arasında değişmektedir. Konservatif tedavinin etkileri beklenmeksizin cerrahi tedavinin ön plana çıktığı istisna grup ise travmatik rotator manşet yırtığı olan genç erişkin hastalardır. Konservatif tedavi ile amaçlanan hastanın ağrısının giderilmesi ve günlük aktivitelerinin yeniden kazandırılmasıdır. Öncelikle ağrının giderilmesine yönelik tedaviler yapılır. Ağrı giderilmesine yönelik; aktivite kısıtlanması, non-steroid antiinflamatuar tedavi ve TENS, sıcak-soğuk uygulama, ultrason gibi fizik tedavi modaliteleri uygulanır. Hareket kısıtlaması uygulamasında, özellikle 40-60 yaş bayanlarda ve diyabetik hastalarda tam hareketsizlik önerilmez ve uygulanmaz çünkü bu hastalarda kısa süreli mutlak hareketsizlik bile donuk omuz gelişmesine neden olabilir. Ağrının giderilmesinin ardından rehabilitasyon sürecine geçilir. Burada amaçlanan ağrısız tam hareket açıklığının sağlanması ve yırtık olmayan rotator manşet elemanlarının güçlendirilmesi ile ağrının tekrarlanmasının engellenmesidir. Yırtılmayan rotator manşet elemanları güçlendirilerek daha önce rotator manşet yırtıklarının doğal seyri bölümünde anlatılan kısır döngünün kırılması ve yırtık ilerlemesinin durdurulması amaçlanır.

·        Subakromiyal enjeksiyon
·        Aktivite modifikasyonu
-Başüstü aktivitelerden kaçınma

·        FİZYOTERAPİ
-Posterior kapsül germe
-Hareket açıklığını arttırma
-Rotator cuff’ı güçlendirme
-Propriosepsiyonu arttırma

Post-op fizik tedavi programı 3 fazdan oluşur:
Faz I de amaç pasif olarak tam hareket açıklığının sağlanmasıdır. Codman’ın sarkaç egzersizleri, posterior kapsül germe ve sopa ile dış rotasyon bu fazın temelini oluşturur. Özellikle 70 derecenin üzerinde aktif abduksiyon kısıtlanır. Bu dönem 4 haftaya kadar sürer ve ağrısız tam hareket açıklığının sağlanması ile faz II’ye geçilir.

Faz II de amaçlanan sağlanmış hareket açıklığının korunması ve sağlam rotator manşet elemanlarına, skapula sabitleyicilerine (serratus ve rhomboidler) ve deltoid kasına aktif egzersizler yapılmasıdır. Ağrının tekrar başlaması durumunda egzersiz temposu düşürülmelidir. Tedavinin bu aşaması yaklaşık 2-3 ay kadar sürebilir.

Faz III te ise kuvvetlendirme egzersizleri yapılır. Hastanın iş, hobi ve spor gibi aktiviteleri düzenlenir ve kontrol altına alınır.

Faz I : (0-4 HAFTA) (ERKEN KORUMA FAZI)
Amaçlar: Ödem ve ağrıyı azaltmak, EHA korumak ve arttırmak, tamir edilen tendonu korumak.
Tendona gelen yük azaltılmalıdır.

-Pasif egzersizler (pasif fleksiyon, pasif eksternal rotasyon..)
-Ağırlık aktarma
-Aktif-asistif/aktif omuz fleksiyonu
-Omuz ekstansiyonu
-Skapular protraksiyon
-Aktif dirsek fleksiyonu
-Üst trapez germe

Faz II : (4-8 HAFTA) (AKTİF-ASİSTİF, AKTİF HAREKET FAZI)
Amaçlar: Ağrı ve enflamasyonu azaltmak, tam pasif EHA’yı sağlamak, yumuşak dokuyu korumak.

-Fleksibilite egzersizleri
-Fleksiyon, abdukiyon, ER, IR tam EHA için kademeli germe
-AA-EHA : Fleksiyon, abduksiyon
-Makara ile fleksiyon
-Sopa ile internal rotasyon
-A-EHA ve fonksiyon

Faz III : (8-12 HAFTA) (KUVVETLENDİRME FAZI)
Amaçlar: Tam EHA sağlamak, kas kuvvet ve fonksiyonu arttırmak, günlük yaşama dönüşü sağlamak.
Kas atrofisini azalt

-Kuvvetlendirme egzersizleri
-Supraspinatus kuvvetlendirme, ER kuvvetlendirme, orta ve alt trapez kuvvetlendirme

YAPILABİLECEK UYGULAMALAR:

·        Yüzeysel Sıcak Uygulama:
Yüzeysel sıcak uygulamalarında infraruj ile sıcak paketler tarzı yüzeysel uygulamalar öne çıkmaktadır. Analjezik etkileri sebebiyle egzersiz yapılmadan evvel kasın gevşemesi adına başvurulur. Fakat kullanımı akut sürecin sonunda olmalıdır. Yüzeysel ile bölgesel sıcak uygulamayla beraber metabolizmanın hızı artar iken bağ dokusunun visko-elastikiyeti artış gösterir, kas kramplarında çözülme ile ağrılarda azalış görülür.

·        Soğuk Uygulama:
Soğuk uygulamalar akut durumlar ile ilk 24 saatlik bölümdeki şiddetli ağrılarda tercih edilir. Egzersiz sonrasında omuza 10 dakika süresince buz uygulaması yapılması enflamasyon olasılığını da aza indirmektedir. Soğuk uygulamalarda ağrı eşiği yükseltilmekte ve sinir ileti hızı azaltılarak ağrı aza indirilmektedir.

·        Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS):
Deri üzerine konumlandırılan elektrotlar aracılığı ile ağrıyı kesmek adına uygulanan bir tedavi türüdür. Başlangıçta 1965 senesinde kapı kontrol teorisi olarak öne sürülmüş, zamanla kliniklerde tedavi amaçlı kullanımı ile önem kazanmıştır. Akut ve kronik bütün ağrılar ile beraber postoperatif ağrı, doğum sancısı, onkolojik ağrılar, kronik romatizmal ağrılar gibi ağrı çeşitlerinde etkin bir tedavi şeklidir. Tedavinin amacı analjezi sağlamasıdır.

·        Ultrason:
Ultrason, 20 bin Hertz üzerinde olan frekanstaki ses dalgalarıdır. Normalde insanların duyu eşiği 16 ile 20 bin Hertz arasında yer almaktadır. Tedavide yararlanılan ultrason dalgalarıysa genellikle 0,75—3,3 Mega Hertz dalga boyu arasındadır. Ultrason tıpta teşhis ile tedavi amacı ile yararlanılabilmektedir. Tedavi amaçlı olarak 60 seneden çok bir zamandır akut ile kronik ağrılarda, kas ile iskelet sistemi rahatsızlıklarında yararlanılmaktadır.

·        Egzersiz:
RC yaralanmasında egzersiz tedavisi de kullanılmaktadır. Fakat glenohumeral eklem kontraktür gelişimine fazla yatkın olması sebebiyle egzersizlerin erken dönemden itibaren uygulanması gereklidir. Akut durumlarda sarkaç egzersizleri verilebilir. Hastaların şikayetlerinde azalma görülür ise germe ve kuvvetlendirme egzersizlerinden yararlanılır. Eklem açıklığı gerekli düzeye ulaştıktan sonra RC kaslarını güçlendirebilmek için internal ve eksternal rotasyon egzersizlerine başvurulabilir. Eklem hareket açıklığında gelişme görüldükçe yüksek tekrarlı egzersizlerden yararlanılır. Belirtilerin görülür bir biçimde azalması ile horizontal düzeyin üstünde özenli ve hafif şiddetteki rehabilitasyon uygulamalarına başlanabilir.

-Codman Egzersizleri: Bir ayağınızla öne adım alıp, masa gibi sabit bir yüzeyden destek alarak öne eğilin. Ağırlık yardımıyla kolunuzu serbest bırakın: Sarkaç gibi öne-arkaya hareket ettirin. Sağa-sola hareket ettirin, saat yönünde ve tersinde daireler çizin.

!Codman egzersizleri sırasında hastalar supraspinatus ve üst trapezlerini gevşetemezler ve kaslarda ciddi EMG aktivitesi görülür. Yanlış veya geniş açılarda yapılan pendulum egzersizlerinde ciddi supraspinatus aktivitesi gözlenir.

- Omuz Makara Egzersizleri: Sağlam kol ile makarayı aşağı çekerek ağrıyan kolun serbestçe yukarı kalkmasını sağlayın. Ağrının başladığı yerde durun. Dirsekler düz ve kollar 45 derece yana açık olacak şekilde pozisyon alın. Sağlam kol ile makarayı aşağı çekerek ağrıyan kolun serbestçe yukarı kalkmasını sağlayın.

-Posterior Kapsül Germe: Hasta kol göğüse karşı yapıştırılır, elle omuzda tutulur. Sağlam elle dirsekten tutarak, dirsek vücuda doğru itilir. Kol omuz hizasında öne doğru uzatılır, sağlam elle dirsekten tutulur. Hasta omuza ve diğer omzunuza doğru çekilir.

-Germe Egzersizleri: Sırt üstü pozisyonda pasif olarak fizyoterapist tarafından internal ve eksternal rotatorler gerilir. Son noktada 5 saniye tutulur.

Ağrılı kolunuz duvar kenarında olacak şekilde, kolunuzu duvara koyarak yukarı uzatın. Gövdenizle öne doğru esneyin. 5 saniye bekleyin ve gevşeyin.

Aktif Omuz Egzersizleri: Omuzun çeşitli yönlerdeki hareketini korumak ve geliştirmek amacıyla eller arasına alınan bir sopa yardımıyla yapılan egzersizlerdir.

·        Wand Egzersizleri:
-Sopayı omuz genişliğinde iki elinizle tutun. Dirseklerinizi bükmeden sopayı yukarı doğru (sağlam kolunuzun yardımıyla) kaldırın. Ağrının başladığı yerde durun.
- Ağrıyan omuz tarafındaki elinizle sopanın topuzunu kavrayın. Ağrılı kolunuzu sopa yardımıyla yandan yukarı doğru itin.
- Dirseğinizi 90 derece bükülü olacak şekilde gövdenizle birleştirin. Dirsek ile gövde arasına ince bir rulo koyun. Dirseğinizi rulodan ayırmadan elinizi sopayla dışarı doğru itin.
- Sopayı gövdenizin arkasında tutun. Ellerinizi kalça hizasına doğru yakınlaştırın. Dirseklerinizi bükerek sopayı kürek kemiklerinize doğru çekin.
- Sopayı gövdenizin arka kısmından omuz genişliğinde tutun. Dirseklerinizi bükmeden sopayı geriye doğru kaldırın.

Skapular Retraksiyon: Skapula retraksiyon hareketini yaptıran kaslar rhomboid kasları ve trapez kasıdır. Skapula retraksiyon egzersizi yapmak için ayakta durun ellerinizi omuz seviyesinde öne uzatarak kürek kemiğinizi arkaya doğru çekmeye çalışın, çekebildiğiniz kadar çekin ve 10’a kadar sayıp bırakın. Egzersiz zorlaştırılmak için theraband tutularak egzersiz yapılabilir.

-Top Egzersizleri: Kolunuzu duvara doğru uzatın, dirseğiniz düz olacak şekilde pozisyon alın. Gövdenizi hareket ettirmeden topu itin, 5 saniye bekletin ve 5 saniye gevşeyin.
Kolunuzu duvara doğru uzatın, dirseğiniz düz olacak şekilde pozisyon alın. Gövdenizi hareket ettirmeden topu saat yönünde çevirin. Ardından saat yönünün tersine çevirin.

-Duvarda Kaydırma Egzersizleri: Yüzünüz duvara dönük, dirsekleriniz düz ve elleriniz duvarda olacak şekilde pozisyon alın. Ellerinizi yavaşça peçete yardımıyla yukarıya doğru kaydırın. Ağrı hissettiğiniz yerde durun ve 5 saniye bekleyin.
Ağrılı kolunuz duvara dönük, dirseğiniz düz olacak şekilde elinizi duvara koyun. Elinizi yavaşça yukarıya doğru kaydırın. Ağrı hissettiğiniz yerde durun, 5 saniye bekleyin.

-Eksternal Rotatorları Güçlendirme: Yan yatın, üstteki kolunuzu vücuda yapışık ve dirseğiniz 90˚ bükülü durumda iken elinizdeki ağırlıkla birlikte dirseğinizi vücudunuzdan ayırmadan yukarı kaldırın.

-Supraspinatus Kasını Güçlendirme: Her iki elinize ağırlık alın, kollarınızı vücudunuzun iki yanında tutup, hafifçe dışarı doğru çevirin ve bu şekilde iken kollarınızı iki yanda omuz hizasına kadar kaldırın.

-Alt trapez kuvvetlendirme: Yüz üstü yatın. Baş parmağınız yukarı bakacak şekilde kollarınızı skapular planda kaldırın. Ağırlık yardımı ile yapabilirsiniz.

KAYNAKÇA:
https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_559.pdf
https://www.aott.org.tr/Content/files/sa...204-12.pdf
http://nek.istanbul.edu.tr:4444/ekos/TEZ/47665.pdf
https://www.beyzadeoglu.com/wp-content/d...patisi.pdf
https://www.istanbulftr.org/uploads/docu...tapcik.pdf
https://www.kuh.ku.edu.tr/fizik-tedavi-v...zersizleri

SPONDİLOLİSTEZİS VE REHABİLİTASYONU

Sat, 19 Mar 2022 09:21:19 +0000

SPONDİLOLİSTEZİS

Ağrı, bir patolojinin ilk ve önde gelen semptomu olarak tanımlanmaktadır. Bu bağlamda, birçok hastalığın en erken bulgusu olarak karşımıza çıkmaktadır. İnsan vücudunu bir bütün olarak ele aldığımızda bel ve sırt ağrıları çoğu zaman en sık karşılaşılan ağrılar arasında yer alır. Tüm ekstremite ağrıları arasında bel ağrısı toplumda yaklaşık %50 en sık karşılaşılan durum olarak rapor edilmiştir.

Bel ağrılı hastaların tanısal, prognostik ve tedavi odaklı alt gruplarının belirlenmesi uzun yıllardır araştırma gündeminde olmuştur. Yapısal/patoanatomik odaklı tanısal akıl yürütme klinisyenler arasında yaygındır ve son yıllarda biyopsikososyal model de bu tanımlamalara yardımcı olarak kullanılmaktadır. Bu tanımlamalardan yola çıkarak; intervertabral disk dejenerasyonuna bağlı hastalıklar, faset eklem kaynaklı patolojiler, sakroilaak eklem disfonksiyonları, disk herniyasyonları, spinal stenoz, kırıklar, spondilolizis - spondilolistezis ve myofasyal ağrı kaynaklı patolojiler sayılmaktadır.

Spondilolistezis Tanımı

Spondilolistezis, 18. yüzyıldan bu yana bilinen bir patolojidir. Basit mekanik bel ağrısından, ilerleyici nörolojik defisit ve radyolojik bulgulara kadar değişen geniş bir klinik spektrum olarak karşımıza çıkar. Kayma olmaksızın nöral arkın pars interartikularisinin veya isthmusun tek veya çift taraflı defektine spondilolizis denir. Defekt bilateral olduğunda; nöral arkın anterior ve posterior elemanları ayrılır. Bu durum spinal kolonda instabiliteye yol açar ve üstteki vertebral segmentin bir sonraki kaudal segmente göre anatomik konumunun bozularak öne, arkaya ve yanlara doğru kaymasına spondilolistezis denir. Bu patolojinin nedeni ve oluşum aşamaları için, lumbosakral anatomi ve omurga biyomekaniğinin anlaşılması gerekir.

Lumbosakral Anatomi ve Omurga Biyomekaniği

Lumbosakral omurganın statik ve kinetik fonksiyonel anatomisi, omurganın işlevini veya işlevsel bozukluğa bağlı patolojik değişiklikleri değerlendirmede temel oluşturur. Spinal anatomi ve biyomekanik, işlev kaybının klinik analizi ve tedavisinde de büyük önem taşır.

Fonksiyonel Spinal Ünite (FSU), tüm omurgadaki biyomekanik özellikleri yansıtan en küçük fizyolojik hareket birimidir. FSU (hareket segmenti) komşu iki vertebra, intervertebral disk ve ligamentlerden oluşur. Bu segment hem üstüne binen fizyolojik ve aşırı yükleri taşır, hem de sagital, koronal ve aksiyal düzlemdeki fleksiyon, ekstansiyon, yana eğilme (lateral bending) ve nötral rotasyonu sağlar. Hareketin fizyolojik sınırlarda kalması ve hareket açıklığı (ROM) hareket esnekliği korunması stabil bir omurga için çok önemlidir.

Aşırı yüklenmelere karşı omurgayı stabil olarak tutan 3 alt sistem Panjabi tarafından tanımlanmıştır. Bu sistemler; aktif sistem (kas, tendonlar), pasif sistem (vertebra, faset, disk) ve nöral sistemden oluşmaktadır. Hem normal ayakta durma pozisyonunda, hem de yük taşıma veya ani hareketler gibi durumlarda omurgaya vücut ağırlığından çok daha fazla yük biner. Bu yükü taşımak ve omurganın zarar görmemesini sağlamak için bu 3 alt sistem koordineli olarak çalışmalıdır.

Epidemiyoloji

Spondilolistezis’in kesin prevelansı bilinmemektedir. Çünkü hastaların büyük bir kısmı asemptomatiktir. Spondilolistezis prevelansı ile ilgili raporlar primer olarak ağrı ve semptomatik olan olgular veya lizis sonucunda oluşan olgulara dayanmaktadır. Beyazlarda yapılan çalışmalarda spondilolistezis prevalansı %3-6 ve erkek/kadın oranı: 2 olarak bulunmuştur. Spondilolizis ve spondilolistezis prevalansı etnik gruplar arasında farklılık göstermektedir. Afrikalı-Amerikalılarda spondilolistezis prevalansı %1,8-2,4 iken beyazlarda %5,6 olarak bulunmuştur.

Spor yapan adölesanlar semptomatik spondilolizis için risk altındadır. Tekrarlayıcı lomber hareket gerektiren sporlarda risk daha fazladır. Cimnastikçilerde insidans %7-10 olarak bildirilmiştir .

Etiyopatogenez

1800’lü yıllarda spondilolizis spondilolistezis gelişmesinde majör faktör olarak görülmüştür. Retrospektif olgu serilerinde spondiolistezisli hastalar incelenmiştir. Etiyolojide travmanın önemli bir role sahip olduğu görülmüştür. Konjenital defekt ve aşikar instabilitenin de etiyolojide etkili olduğunu düşünmüştür. Bu alanda yapılan çeşitli çalışmaların ardından iki teori üzerinde durulmuştur. Bu teoriler konjenital ve gelişimsel teorilerdir. Temelinde; pars interartikülariste zayıflığa genetik yatkınlık olması görüşü vardır. Bu durumda olan çocukların 1. derece yakınlarında spondilolizis ve spondilolistezis insidansının artmış olması bu teoriyi desteklemektedir.

Nöral arkın iki tarafında iki ayrı kemikleşme merkezinin varlığı, defektin gelişime bağlı sonradan olamayacağını desteklemektedir. Ancak, infantlarda ve pre-ambulatuvar dönemde defektin görülmemesi patolojinin sonradan geliştiğini desteklemektedir. Gelişimsel teori temelinde; mekanik kullanıma kademeli cevap olarak yorgunluk fraktürleri geliştiği düşüncesi yer almaktadır. Pars interartikülaristeki bu fraktüre mikrotravma ve mikrostreslerin neden olduğuna inanılmaktadır. Sıklıkla minör travma semptomları başlatır, öyküde nadiren sırt bölgesine yönelik şiddetli zedelenme vardır.

Sınıflandırma

En yaygın kullanılan sınıflandırma sistemi Wiltse tarafından tanımlanmıştır.

Wiltse Sınıflandırması

[b]Tip 1 konjenital veya displastik tip:[/b] Displastik spondilolistezis lumbosakral eklemlerin konjenital anomalisine bağlı olarak gelişir. Bu konjenital defekt sakrum displazisi, uzatılmış veya zayıflatılmış pars, hipoplastik faset eklemler ya da sakral yetmezlik olabilir. Spondilolistezislerin %15-20’si displastiktir. Daha çok adölesanda (10-20 yaş) görülen bu spondilolisteziste kayma en fazladır. En belirgin spondilolistezis tipi budur.

Tip 2 iskemik tip: İsthmik spondilolistezis akut veya tekrarlayıcı stres nedeniyle pars interartikulariste oluşan defekte bağlı olarak meydana gelir. İstmik tip spondilolisteziste faset anatomisi normale yakın olup, mutlaka pars interartikülariste defekt mevcuttur. Bu defekt kalıtsal olabilir. Spondilolizis/ listezisli hastaların aile üyelerinde %28-69 insidans bildirilmiş olup güçlü bir genetik faktör tanımlanmıştır. Görülme sıklığı %3-6 arasında değişir. Üç alt tipe ayrılır:

Tip 2a: Pars interartikulariste tekrarlayıcı stresin komplet stres fraktürüne yol açmasıyla prezente olur.
Tip 2b: Parsın intakt fakat tekrarlayan stres ve kemik remodellingi nedeniyle uzamış olmasıyla prezente olur.
Tip 2c: Akut travmatik yaralanmanın pars interartikulariste fraktüre yol açmasıyla prezente olur. En nadir tiptir.

Tip 3 dejeneratif tip: Nöral arkın intakt olmasıyla birlikte faset eklemler ve diskte segmental instabiliteye yol açan dejenerasyon sonucunda oluşur. Genel popülasyonda insidansı %5-7 arasında değişir. Kadınlarda erkeklere göre 5 kat daha sık olarak görülmektedir. En çok L4-5 düzeyinde, daha sonra L3-4 ve daha da az olarak L5-S1 düzeyinde görülür. Yaygın olarak spinal stenozla birlikte görülmektedir.

Tip 4 travmatik tip: Travmatik spondilolistezis pars interartikularise uzanan laminar fraktür veya faset eklemlerin dislokasyonu sonucunda gelişir. Bu durumda tip2c’deki gibi akut fraktür veya dislokasyon söz konusu olmayıp kademeli bir ilerleyiş mevcuttur. Travmadan birkaç hafta veya ay sonra ortaya çıkmaktadır.

Tip 5 patolojik tip: Patolojik spondilolistezis jeneralize kemik hastalıkları veya lokalize kemik hastalıklarının (Osteogenezis imperfekta, Paget hastalığı, malignite, dev hücreli tümör) bir sonucu olarak pedinkülün uzaması ve zayıflaması nedeniyle oluşur.

Tip 6 post-operatif tip: Benzel’e göre patolojik spondilolistezisin alt grubu olarak ele alınmış olup “spondilolistezis aquisita” olarak adlandırılmıştır. Dekompresyon için yapılan parsiyel veya total laminektomi sırasında faset eklemine, diske veya pars interartikülarise olan cerrahi travma sonrası gelişir.Post-operatif hastalarda %3-5 oranında görülür.

Radyolojik Evrelendirmesi
Spondilolistezis radyografik evrelendirmesinde en yaygın kullanılan yöntem 1932’de Meyerding tarafından önerilmiştir. L5-S1 düzeyi için L5’in posterior korteksinden, S1’in posterior korteksine olan mesafe ölçülüp bunun S1’in ön arka mesafesine oranı yüzde olarak alınır. Meyerding sınıflandırması kaymayı 1’den 4’e kadar derecelendirir. Korpustaki %25’e kadar kayma grade 1, %25-50 kayma grade 2, %50-75 kayma grade 3, %75-100 arası kayma ise grade 4 spondilolistezis olarak adlandırılır. 100’den fazla kaymalar grade 5 ve spondiloptoz olarak adlandırılır. Kayma olmaksızın spondilolizis grade 0 olarak adlandırılır.

Klinik Özellikler

Klinik bulgular spondilolistezis hastalarının yaşına ve etiyolojisine bağlı olarak değişir. Düşük dereceli spondilolistezislerin çoğu ilerlemez ve sıklıkla asemptomatiktir. Kayma bölgesindeki nöral foramen stenozu ve bazı olgulardaki daralmış foramendeki dejeneratif değişiklikler kök basısının önemli nedenidir.
Spondilolistezis tesadüfen veya adolesan yaşlarda sırt ağrısı ile prezente olur. Olguların yaklaşık yarısında sırt ağrısı başlangıcı travma öyküsü veya tetikleyici bir faktör ile ilişkilidir. Genellikle fokal sırt ağrısından şikayet ederler. Nadiren kalça ve bacaklara yayılan ağrı mevcuttur. Hiperekstansiyon ve aktivite ile ağrıda artış görülür.
Hastalar (hamstring kısalığı olmadıkça) genellikle lomber fleksiyon eklem hareket açıklığını ağrısız olarak tamamlar. Fakat hiperekstansiyon lateral fleksiyon ve rotasyon yaparken semptomları artırabilir. Diğer ilişkili bulgular antaljik yürüyüş, lomber lordozda artış ve hamstring kısalığıdır.
Ciddi kaymalarda oluşan lumbosakral kifozla beraber vücudun ağırlık merkezinin öne doğru yer değiştirmesini kompanze etmek için değişik mekanizmalar gerçekleştirilir. Hamstring kasılmasıyla pelvis daha vertikal bir konuma getirilir. Üst lomber bölge lordozu artırılır.
Hastalar sıklıkla kalça ve diz fleksiyonda durur ve yürürler ve bu duruma ‘Phalen-Dickson işareti’ denir

Değerlendirme

Semptomatik lomber spondilolistizisli bir hastanın değerlendirilmesi, kırmızı ve sarı bayrakların tanımlanmasına da yardımcı olması gereken öykü, görüntüleme ve fizik muayeneyi içerir.
Kırmızı bayraklar, ciddi spinal patoloji (örneğin kauda ekina sendromu, kırık, malignite ve enfeksiyon) şüphesini artırabilecek işaret ve semptomlardır ve daha fazla araştırma veya sevkin garanti edildiğini gösterir.
Sarı bayraklar iyileşmenin önündeki psiko-sosyal engelleri gösterir ve pasif başa çıkma stratejileri, acıyı felakete uğratma, korku-kaçınma inançları, zayıf öz yeterlilik, kaygı ve depresyonun yanı sıra çevresel faktörler (aile ve işle ilgili) ile ilgili olabilir.
Ağrının yeri tek başına semptomatik lomber spondilolistezisi spesifik olmayan lomber spondilolistezisi (SPL) ayırmaya yardımcı olmaz. Aslında ağrı hem lomber bölgede hem de/veya alt ekstremiteye/kollara da yansıyabilir.
Lomber instabilite ve sonuçları en önemli bulgular olduğunda mantıksal olarak SPL ile ilişkilidir. İlk durumla ilgili olarak, bir klinisyen diskojenik ağrıda öne eğilme ile semptomların kötüleşmesini bekleyebilirken, faset eklem dejenerasyonuna bağlı ağrı spinal ekstansiyon ve rotasyon ile tetiklenir.
SPL, lateral girintide veya foramende bir sinir kökünün sıkışması ile ilişkili olduğunda, hastalar parestezi, duyarlılık azalması ve alt ekstremitede güçsüzlük bildirebilir.

Fizik Muayene

Semptomatik lomber spondilolistisizin için klinik testler, anatomik hatanın varlığının tanınması, segmental mobilitenin değerlendirilmesi, ağrı ve parestezi veya dizestezi gibi diğer semptomların kışkırtılması/hafifletilmesi, motor kontrolün değerlendirilmesi, ve lomber kasların dayanıklılığının değerlendirilmesini içerir.
Öne doğru kaymanın varlığını tanımak için en çok kullanılan test, ayakta durma pozisyonunda lomber omurganın muayenesi veya palpasyonu sırasında, üstteki spinöz proses alttakinin önünde olarak tanımlandığında, adım atma işareti/düşük orta hat eşik işaretidir.
Lomber pasif hareketle ilgili olarak, Segmental Yay Testi veya Pasif Omurlar Arası Hareket Testi olarak da adlandırılan Posterior Shear Testi , segmental hipermobiliteyi tanımlamayı ve spondilolistezis seviyesinin pasif posterior-anterior mobilizasyonu yoluyla ağrıyı tetiklemeyi amaçlar.

Provokasyon/hafifletme testleri arasında Yüzüstü İnstabiliteTesti (PIT), Pasif Lomber Ekstansiyon Testi (PLET) ve yakın zamanda önerilen Lomber Sallanma Testi (LRT) bulunur.

Yüzüstü İnstabilite Test (PIT): PIT'de hasta, bacakları kenarlarda ve ayakları yerde duracak şekilde bir muayene masasında vücuduyla yüzükoyun yatar. Hasta gövde kasları gevşemiş halde bu pozisyonda dinlenirken, muayene eden kişi lomber omurganın her bir vertebral segmentine anteriordan posteriora basınç uygular. Herhangi bir ağrı provokasyonu rapor edilir. Daha sonra hasta bacaklarını yerden kaldırır (hasta pozisyonu korumak için masayı tutabilir) ve gövde kasları aktive edilirken arkadan anteriora kompresyon tekrar lomber omurgaya uygulanır. Dinlenme pozisyonunda ağrı varsa, ancak ikinci pozisyonda azalırsa, lumbo-pelvik instabiliteyi düşündürürse test pozitif kabul edilir.

Pasif Lomber Ekstansiyon Testi (PLET): Yüzüstü pozisyonda gerçekleştirilir; her iki alt ekstremite, dizler uzatılmış halde tutulurken ve bacaklar hafifçe çekilirken klinisyen tarafından yataktan yaklaşık 30 cm yüksekliğe pasif olarak yükseltilir. Bu test, bel ağrısı veya dengesizlik hissini yeniden ürettiğinde pozitiftir ve alt bacaklar başlangıç pozisyonuna getirildiğinde bu tür semptomlar ortadan kalkar.

Lomber Sallanma Testi (LRT): Lomber Sallanma Testi için hasta bir masada sırtüstü pozisyonda rahat bir şekilde yatar. Klinisyen, dizi hafifçe karın üzerine iterek kalça ve pelvisi hiper fleksiyon pozisyonunda kilitledikten sonra lomber omurgaya hafif bir sarsıntı sağlar. Denek dizini karın üzerine bastırırken bel bölgesinde şiddetli ağrıdan şikayet ederse test pozitif kabul edilir.

Alıntı:
JOSPT dergisinde 2011 yılında yayımlanan bir sistematik taramada dört makale ve toplam 11 klinik test incelenmiştir. Pasif lomber ekstansiyon testi, yüksek duyarlılık (%84), özgüllük (%90) ve 8.8'lik (%95 GA) pozitif olabilirlik oranı ile en doğru klinik test olarak bulunmuştur.

Semptomatik lomber spondilolistezis için en sık kullanılan motor kontrol testi, Aberrant Hareketler Testidir. Fleksiyonda ağrılı ark, fleksiyondan dönerken ağrılı ark, instabilite yakalama, Gower işareti (fleksiyonda veya fleksiyondan sırtta eller uyluklara yaslanma) ve lumbo-pelvik ritmin ters çevrilmesi bu testin beş bileşenidir. Nispeten diğer testlere göre daha düşük duyarlılık gösterir.
Nörolojik muayene ile motor defisit, duyu defisiti ve refleks değişikliği olup olmadığı araştırılmalıdır.
Spondilolistezis hastaları nadiren fokal nörolojik defisit ve radikülopatiyle prezente olabilir. Bilateral radiküler semptomlar daha yaygındır.
Tipik olarak L5 kökü kalça ve bacağa yayılan radiküler ağrı ve ekstansör hallucis longus kas güçsüzlüğüne yol açabilir. Yüksek gradeli subluksasyonda sakrum üstünde kauda equina traksiyonuna sebep olur. Bu traksiyon sonucunda perineal parestezi, azalmış sfinkter tonusu ve üriner retansiyon gibi kauda equina bası semptomlarının oluşmasına yol açabilir.
Ek olarak, kauda traksiyonunun hamstringlerde refleks spazma neden olduğu düşünülmektedir.

Tanı ve Görüntüleme Yöntemleri

Spondilolistezisin ilk tanısı neredeyse hemen her zaman direkt grafiler ile konur. Bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG), SPECT, kemik sintigrafi tanı veya izlem aşamasında kullanılan diğer radyolojik tanı yöntemleridir.

Spondiloliztesizde Tedavi

1- Konservatif Tedavi

Spondilolistezis tedavisi konservatif tedavi yöntemleri ile başlar. Bu yöntemler spor aktivitelerini kısıtlama-hasta eğitimi, non-steroid anti-enflamatuvar, hiperlordotik rijid korseleme ve fizyoterapiyi içermektedir.

Tedavide ana hedef ağrıyı azaltmak, lomber hareket açıklığını tamamlamasının sağlamak ve kor kaslarını güçlendirmektir.

Tedavinin ilk basamağında hasta eğitimi yer alır. Hastanın ağrı ve ani yüklenmelerden kaçınması, omurganın aşırı ekstansiyon ve fleksiyondan korunması gerektiğini, tablonun hangi hareketlerle (hiperekstansiyon ve yüksek seviyeli fiziksel aktivite gibi) kötüleşebileceği ve ana problemin sinir kökü ağrısı, nörolojik kladikasyon şeklinde ortaya çıkabileceği net bir şekilde anlatılmalıdır.

Ağrı kontrolü için klinik kılavuzlar manipülasyon kullanımı için veya aleyhinde bir öneride bulunmak için yetersiz kanıt bulsa bile, traksiyon, fiziksel ajanlar (örn. TENS, yüzeysel ısı, düşük seviyeli lazer tedavisi) ve diğer fizik tedavi prosedürleri gibi bazı yardımcı tedaviler ( örneğin masaj, yumuşak doku tedavisi) çok modlu, egzersiz merkezli bir yaklaşım ile birlikte kullanımında herhangi bir sakınca bulunmamaktadır.

Ortez kullanımı lomber lordozda azalma ve dolayısıyla akut pars defektinde osseöz iyileşmeye yardımcı olmak için ekstansör streste azalmaya neden olur. Birçok çalışma, göğüs altından büyük trokanterin 2,5 cm üzerine kadar uzanan, vücudu tamamen saran, anti-lordotik pozisyon sağlayan korse önermektedir. Destekleyici korseleme (modifiye Boston korsesi gibi) abdominal konkaviteyi 30 derece ve lomber fleksiyonu 15 derecede tutacak şekilde destek sağlar. Bu korsenin minimum 3-6 ay, günde 23 saat kullanılması önerilmektedir.

Terapatik egzersizler ile abdominal ve sırt kaslarında güçlendirme, hamstring ve kalça fleksörlerinde fleksibilitede artış amaçlanmaktadır. Abdominal kasları güçlendirme intraabdominal basınç artışına yol açar, böylelikle normal postural dizilimin sürekliliği korunur.

Bu amaçla hastalara fleksiyon ve ekstansiyon egzersizleri, dinamik lomber stabilizasyon egzersizler ve spesifik stabilizasyon egzersizleri kesinlikle verilmelidir.

Lomber stabilizasyon egzersizleri, omurga spinal stabilizatör kasların sensörimotor yeniden programlanmasını hedeflemektedir ve bu kasların motor kontrol yeteneklerini artırıp geciken yanıtlarını düzeltmeye ve böylece pasif stabilizatör sistemin kompansasyonuna odaklanmaktadır. Bu egzersizler “anterior köprü (anterior bridge)”, “side plank”, “plank”, “kedi-deve (cat-camel)”, “kuş-köpek (bird-dog)” egzersizlerini içermektedir. Tüm bu egzersizler progresif olarak zorlu hale getirilebilir.

Alıntı: Lomber omurgayı kontrol eden lokal kas sistemi; multifidus, internal oblik ve transversus abdominis kaslarından oluşur. Kırk dört hasta dahil edildiği randomize kontrollü bir çalışmada, hastalara iki farklı tedavi protokülü uygulamıştır. Spesifik kaslara yönelik güçlendirme programı, genel sırt güçlendirmeden daha üstün bulunmuştur.

Litaratür incelendiğinde manipülasyon tekniklerinin bu hasta grubunda kullanımı hakkında tartışmalı görüşler yer almaktadır. Bu nedenle manipülasyonun egzersizle kombine bir şekilde; uygun hastalarda kullanılması önerilmektedir.

2- Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi genellikle konservatif tedaviye cevap vermeyen hastalara uygulanır. Spondilolizis ve düşük dereceli spondiloliztezis olgularının %9-15’inin cerrahi tedavi gerektirdiği bildirilmiştir. Cerrahi tedavi endikasyonları;

İnatçı ağrı,
Progresif spondilolistezis,
Nörolojik defisit gelişmesi,
Ağrıyla ilişkili segmental instabilite olarak sıralanabilir.

Cerrahi tedavi seçenekleri iki kategoriye ayrılabilir:

1- Pars defektinin direkt onarılması,

2- Dekompresyon veya dekompresyon olmaksızın nöral yapıların etkilendiği kaymanın progresyonun önlenmesi için ilişkili segmentte artrodez.

Cerrahi yaklaşımı spinal matüritenin derecesi, kaymanın derecesi, semptomlar, hastanın aktivite ve progresyon seviyesi belirlemektedir.

KAYNAKÇA

1-     Petersen, T., Laslett, M., & Juhl, C. (2017). Clinical classification in low back pain: best-evidence diagnostic rules based on systematic reviews. BMC musculoskeletal disorders, 18(1), 188.

2-     Haun DW, Kettner NW. Spondylolysis and spondylolisthesis: a narrative review of etiology, diagnosis,and conservative management. J Chiropr Med. 2005;4:206-217.

3-     Mustafa, E. ve Tur, BS (2018). Spondilolistezis: Etiyoloji, tanı, klinik özellikler ve tedavi. Ankara Üniversiteleri Tip Fakültesi Mecmuası= Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi , 71 (3), 118.

4-     García-Ramos CL, Valenzuela-González J, Baeza-Álvarez VB, Rosales-Olivarez LM, Alpizar-Aguirre A, Reyes-Sánchez A. Dejeneratif spondilolisthesis I: genel ilkeler. Acta Ortop Mex. 2020

5-     Standaert CJ, HerringSA. Spondylolysis: a critical review. Br J Sports Med. 2000;34:415-422.

6-     Vanti, C., Ferrari, S., Guccione, A. A., & Pillastrini, P. (2021). Lumbar spondylolisthesis: STATE of the art on assessment and conservative treatment. Archives of physiotherapy, 11(1), 19.

7-     Alqarni AM, Schneiders AG, Hendrick PA. Clinical tests to diagnose lumbar segmental instability: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Mar;41(3):130-40.

8-     Herkowitz HN, Garfin SR, Eismont FJ, et al. Rothman-Simeone:The Spine. Elsevier.6th Ed.2011.

9-     Frontera WF. Delisa Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon.5. Bs.Güneş Tıp Kitapevleri. 2014.

10-  O’Sullivan PB. Evaluation of Spesific Stabilizing Exercise in the Treatment of Chronic Low Back Pain With Radiologic Diagnosis of Spondylolysis or Spondylolisthesis. Spine.

EKSTANSÖR TENDON YARALANMALARINDA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Fri, 04 Mar 2022 16:43:02 +0000

EKSTANSÖR TENDON YARALANMALARINDA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Ekstansor tendonlar elin üst yüzeyinde yer alır. Elin ve parmakların yukarıya kaldırılmasında rol oynarlar. Ekstansor tendonlar önkoldaki kasların parmak uçlarına kadar uzanan kiriş uzantılarıdır. Parmaklarda tendonlar incelir ve düzleşir. Aynı zamanda el ayasında mevcut kaslardan (lumbrikal ve interosseoz) başlayan kiriş uzantıları da parmakları yukarı kaldıran ekstansor mekanizmaya katılır.ve interosseoz) başlayan kiriş uzantıları da parmakları yukarı kaldıran ekstansor mekanizmaya katılır. Parmak hareketlerinin sağlanmasında ve koordinasyonunda önemli rol oynarlar.

Ekstansor tendonlar hemen cilt altında yer alırlar. Bu yüzden küçük kesilerde bile ekstansor mekanizmanın yaralanması oluşabilir. Parmakların sıkışma, çarpma gibi travmaları sonrası ince tendonların kemiğe bağlanma yerlerinden ayrılıp kopması gözlenebilir (mallet finger, boutoniere deformitesi). Ekstansor mekanizma yaralanmaları sonrası parmakların yukarıya kaldırılması yapılamaz. Cerrahi tedavi ekstansor tendon yaralanmalarında eski fonksiyonları kazandırabilir.

Tendon onarımı sonrası fonksiyonel iyileşmeyi etkileyen faktörler;
1- Yaralanmanın seviyesi,
2- Yaralanmanın tipi; künt, keskin, avülsiyon,
3- Eşlik eden yaralanma; vasküler, sinir, kemik, cilt,
4- Cerrahi teknik,
5- Hasta bünyesinin skar dokusu oluşumuna meyili,
6- Hastanın motivasyonu ve,
7- Rehabilitasyon programıdır.
Postoperatif komplikasyonlar ise; tendon rüptürü, kontraktürler, yoğun skar oluşumu, şiddetli ağrı, ödem ve enfeksiyondur.

ANATOMİ

El Bilek ve Parmakların Ekstansörleri

Ekstansör tendonlar anatomik olarak, kas grubunun önkolda yer aldığı yerleşim yerine göre derin ve yüzeysel grup olarak iki bölüme ayrılırlar. Yüzeysel grubu oluşturan kaslar ekstansör karpi radialis longus (EKRL) ve ekstansör karpi radialis brevis (EKRB), ekstansör digitorum kommunis (EDK) ve ekstansör karpi ulnaris (EKU) ve ekstansör digiti minimi (EDM)’den oluşurken, derin grubu ekstansör pollisis longus (EPL), abdüktör pollisis longus (APL), ekstansör pollisis brevis (EPB) ve ekstansör indisis proprius (EİP)’den oluşur. Bütün bu kas grubunun uyaranı posteriyor interosseöz sinir (PİN) tarafından uyarılır. Bütün bu kas grubunun tendonları el bilek proksimalinde tamamen yüzeyelleşip, el bilek dorsalinde altı farklı fibroosseöz kanaldan geçerek, sonlanacağı bölgeye doğru seyreder. El bilek dorsalindeki her bir fibroosseöz kanal anatomik olarak kompartman olarak adlandırılır ve radial taraftan ulnara doğru numaralandırılır. Bu anlamda; 1. Kompartman EPL ve APL, 2. Kompartman EKRL ve EKRB, 3. Kompartman EPL, 4. Kompartman EDK VE EİP, 5. Kompartman EDM, 6. Kompartman EKU’dan oluşur. Birinci kompartmanı oluşturan kaslardan APL 1. metakarp tabanında sonlanırken, EPB proksimal falanks tabanına yapışır. İkinci kompartmanı oluşturan kaslardan EKRL 3. metakarp tabanına EKRB 3. metakarp tabanına yapışır. Üçüncü kompartmandan geçen EPL tendonu çıkışta radiale doğru keskin bir dönüş yapıp EKRB ve EKRL tendonlarının üzerinden geçip başparmak distal falanksının tabanına yapışır. Dördüncü ve 5. kompartmanlardan geçen EDK, EİP ve EDM kasları parmakların ekstansiyonunda rol oynar. Bu kasların asıl sonlanma yerleri orta falanksların proksimal dorsal yüzleridir. Metakarpofalangeal (MKF) eklem ekstansiyonu sagital bantlar aracılığı ile proksimal falanksa aktarılan güçle olmaktadır. Distal interfalangeal (DİF) eklemde ekstansiyon intrensek ve ekstrensek kasların bir arada oluşturduğu conjoinedbirleşik tendon tarafından meydana getirilir. İşaret parmağında EİP tendonu EDK tendonunun ulnar tarafına yapışır. Ekstansör digiti minimi tendonu 5. parmağın daima ulnar tarafına yapışır ve bu parmakta EDK her zaman olmayabilir. Ekstansör tendonunu değişken anatomisinin bilinmesi önemlidir. El sırtında ekstansör tendonlar Junktura denen anatomik yapılarla bir arada tutulur. Junkturalar ekstansör tendonları bir arada tutarken grup halinde parmak ekstansiyonundan da sorumludurlar. Junktura rüptürleri tendon çıkığı ile sonuçlanır.

Parmaklar ekstansiyon yapınca MKF eklem üzerinde yer alır, fleksiyon yapınca distale kayar. Ekstansör tendonun santral bantı proksimal interfalangeal (PİF) eklem üzerinden geçerek orta falanks tabanına yapışır ve kapsüle birtakım lifler verir. Sagital bantın distalinde lateral bantı oluşturan interosseöz ve lumbrikal kaslar santral bantın yanlarına proksimal transvers ve distal oblik lifler verir. Proksimal interfalangeal eklemin distalinde lateral bantlar önce trianguler bağ ile birbirinden uzaklaşır sonra konjoint-birleşik tendonu oluşturarak distal falanksa yapışır. Bu lateral bantlar trianguler ve retinaküler (transvers ve oblik) bağlar tarafından bir arada tutularak fleksiyon ve ekstansiyon sırasında önemli rol oynar. Şöyle ki; transvers retinaküler bağ lateral bantların dorsale ayrılmasını engellerken, trianguler bağ lateral bantların PİF eklem hareket ekseni altına, volere yer değiştirmesini önler. Parmakların ekstansiyonu ekstrensek ve intrensek kasların kombinasyonudur. Bildiğimiz gibi ekstansör aparat MKF eklemin ekstansiyonu ve proksimale fleksiyonu ile distale yer değiştirir. Ekstansör aparat distalde iken interosseöz kaslar tranvers liflerle MKF eklemi fleksiyona getirir; bu sırada interfalangeal (İF) eklemleri çok az şekilde etkiler. Ekstansör aparat proksimalde ve MKF eklem ektansiyonda sabitlenirse interosseöz kaslar lateral bantların oblik lifleri ile İF eklemlere ekstansiyon yaptırır. Buna karşılık lumbrikal kaslar MKF eklemin fleksiyonuna bağlı olmaksızın İF eklemlere ekstansiyon yaptırır. Lumbrikal kaslar tıpkı interosseöz kaslar gibi transvers lifler vasıtasıyla MKF ekleme fleksiyon yaptırır. Lateral bantlar normalde ekstansiyondaki PİF eklemin hareket ekseninin dorsalinde bulunup PİF eklemin fleksiyonu ile volere yer değiştirir.

Genel olarak bilinmesi gereken, elin intrensek kasları yani lumbrikaller ve interosseözlerin rolleri nedeniyle parmak ekstansörlerinin değerlendirilmesinin daha karmaşık olduğudur. İntrensek kaslar, proksimal falanks tabanına ve ekstansör tendonların dizginleyici bantlarına (sagital bant) yapışmaları nedeniyle, MP eklemlerin fleksörleri ve parmak interfalangeal ekstansörleri olarak çalışırlar. Bu nedenle hastanın uzun parmak ekstansörlerini değerlendirmenin en iyi yolu MKF eklemlerinin dirence karşı ekstansiyon yapmasının test edilmesidir. Başparmak ekstansiyonu EPL ve EPB kasları tarafından gerçekleştirilir. Her ikisi de radial sinirin posteriyor interosseöz dalı tarafından uyarılır. Ekstansör polisis brevisin başparmağın proksimal falanks tabanına yapışması nedeniyle EPL interfalangeal eklemin ana ekstansörüdür. Başparmağın intrensek kasları, özellikle abdüktör pollisis brevis (APB) ve adduktor pollisis (AP), MKF distalinde ekstansör dizginleyiciye yapışır ve başparmağa interfalangeal ekleminden zayıf ekstansiyon sağlayabilir. Ekstansör pollisis longusun gücünün test edilebilmesi için hastadan başparmağını otostop yapar gibi ekstansiyona getirmesi istenir. Başparmağın radial abdüksiyonu APL tarafından gerçekleştirilir ve radial sinir tarafından uyarılır. Palmar abdüksiyonu ise APB tarafından gerçekleştirilir ve karpal tüneli katettikten sonra median sinir tarafından uyarılır. Adduktor polllisisin ana fonksiyonu başparmak adduksiyonu olup yalnızca ulnar sinir tarafından innerve edilen dört kastan biridir. Adduktor pollisis ulnar sinir tarafından uyarılırken fleksör pollisis longus (FPL) median sinir tarafından innerve edildiğinden dolayı izole ulnar sinir felcini gösterir.[11] Başparmağın gerçek opposizyonu APB ve opponens pollisis kaslarının her ikisinin birden fonksiyonunu gerektirir. Başparmak abdüktörleri başparmağı avuç içinden uzaklaştırmak suretiyle bu karışık harekete katılmaktadır, ancak başparmağın diğer parmakların karşısına rotasyona gelmesini sağlayan opponens pollisistir.

El Bileği Ekstansörleri:

1- Primer ekstansörler (Agonist kaslar)
- M.Ekstansör carpi radialis longus
- M.Ekstansör carpi radialis brevis
- M.Ekstansör carpi ulnaris.

2- Sinerjistler
- M.Ekstansör digitorum communis
- M.Ekstansör digiti minimi.
- M.Ekstansör pollicis longus
- M.Ekstansör indicis proprius

EKSTANSÖR KOMPARTMANLAR

Dorsal Kompartman

1.Abductor pollicis longus: 1. Mcp bazisine yapışır ve başparmağa horizontal abd yaptırır.
Ekstensör pollicis brevis: 1. Parmak proksimal falanksına yapışarak MP ekleme ekstansiyon yaptırır. (iki tendon birlikte çalışırlar.)
2.Ekstensör carpi radialis longus ve brevis: Longus 2.mcp bazisine, brevis 3.mcp bazisine yapışır. El bileğine radial deviasyon ve ekstansiyon yaptırırlar. Muayenesinde hastadan elini yumruk yapıp bileğini kuvvetle kaldırması söylenir.
3.Ekstensör pollicis longus: Başparmak interphalangial eklem ekstansiyonundan ve adduksiyonundan sorumludur. Muayenesinde hastadan elini masaya yapıştırması ve başparmağını kaldırması istenir. EPL tendonu gözle görülür.
4.Ekstensör indisis ve Ekstensör digitorum comm.
5.Ekstensör digiti minimi
6.Ekstensör carpi ulnaris

EKSTANSÖR TENDON MUAYENESİ

1-Dinlenme anında gözlem:
• Hasta anestezi altındayken parmakların sıralanışı izlenir.
• Normalde işaret parmağından küçük parmağa doğru giderek artan bir fleksiyon pozisyonu vardır.
• Ekstansör tendon yaralanması olan bir parmak diğerlerine göre daha fazla fleksiyondadır.

2-Tenodez etkisi:
• El bileğinin pasif fleksiyonu ve ekstansiyonu ile uyumlu olarak parmaklarda fleksiyon ve ekstansiyon hareketi meydana gelir.
• Ekstansör tendon yaralanması olan parmak bu manevra sırasında nispeten daha fazla fleksiyondadır.

3-Aktif hareket testi:
• Bilek ekstansörleri; hafif dirence karşı bilek ekstansiyonu
• Parmak ekstansörleri; bilek dorsifleksiyonda
• El palmar yüzü düz olarak masada ve sırasıyla parmaklarını kaldırması istenir.
• 2. ve 5. parmak bağımsız ekstansörlerini fonksiyonlarını test etmek için 3. ve 4. parmağın MKF eklemleri tam fleksiyona getirilerek bu parmakların ekstansiyona katkıları ortadan kaldırılır, hastadan 2. ve 5. parmağını ekstansiyona getirmesi istenir.

Sınıflandırma (Doyle):

Tip 1:Küçük avulsiyon kırığı olarak veya olmaksızın kapalı veya künt travma ile tendon bütünlüğünün kaybı
Tip 2İF eklem üzerinde veya proksimalinde laserasyonla beraber tendon bütünlüğünün kaybı
Tip 3:Cilt,subkutan doku ve tendonda doku kaybı ile beraber olan derin abrazyon
Tip 4: Tip 4a:Çocuklarda transfizyal kırıklar
Tip 4b:Eklem yüzünün %20-50 sinin kırıldığı hiperfleksiyon yaralanması
Tip 4cistal falanksın hiperekstansiyon yaralanmasına bağlı erken veya geç volar subluksasyonun olduğu eklem yüzünün %50 sinden fazlasını içeren kırık.

Ekstansör Tendon Yaralanmaları – Zon’lar

Cildin hemen altında yer almaları ekstansör tendonların ezici, kesici ve koparıcı yaralanmalarda kolay hedef teşkil etmelerine neden olur. Ekstansör tendonlar arasında junctura tendinea’ların varlığı sayesinde el bileğinin distalinden kesilmiş tendonlar çok az geriye kaçarlar. Ekstansör tendonlar da fleksör tendonlar gibi zonlara bölünerek sınıflandırılır. Tırnak yatağından önkola kadar dokuz adet zon uzanır. Tek rakamlarla ifade edilen zonlar DİF eklemden başlayıp eklemlerin üzerine rastlarken çift rakamlarla ifade edilenler eklemlerin arasındaki zonları temsil eder. Ekstansör tendonlar fleksör tendonlardan anatomik olarak daha incedir. Yapışıklık oluşturabileceği için dikişlerin tendonun saçaklanarak fazla travmaya maruz bırakılmadan uygulanması önemlidir. Nedbeye bağlı yapışıklık ekstansiyon kaybı ve fleksiyon kısıtlılığı ile sonuçlanır ve el hareketlerini, koordinasyonunu ve kuvvetini olumsuz olarak etkiler. Distal interfalangeal eklem seviyesinde ekstansör tendonun uç kısmı PİF eklem fleksiyonu sırasında belirgin olarak uzar. Erken hareket, kollajen biçimlenmesi mekanizması ile tendonun gerilim kuvvetini artırır 3-5 mm’lik korumalı tendon hareketi, yapışıklığın oluşmaması için yeterlidir. Ekstansör tendon yaralanmalarından sonra en iyi sonuçların elde edilmesi için yaralanma seviyesine göre ortezli ekstansör tendon protokolü takip edilebilir. Sporcularda görülen ekstansör tendon yaralanmaları genelde kapalı yaralanmalar olup çoğunlukla zon 1, 3 ve 5 bölgelerinde tendonların yapışma yerlerinde görülen güce karşı koyamamayla ortaya çıkan kopma yaralanmalarıdır.

Zon VIII: Ön kol düzeyinde, supinatör kası hizasındadır.
Zon VII: Bilek hizasında, ekstansör retinakulum bulunur. Ekstansör retinakulum bölgesi haricinde ekstansör tendonların sinovyal kılıfları yoktur. Bu nedenle onarımı fleksör tendonlara göre daha kolaydır. Bu bölgedeki yapışıklıklarda el bileği fleksiyonda iken parmaklar tenodez etkisiyle ekstansiyona gelir. Aynı zamanda ekstansör retinakulum pulley fonksiyonu görür, lezyonunda ekstansiyonda bowstringing görülebilir.
Zon VI: Ekstansör Dijitoryum Komunis (EDK) tendonları el sırtında parmaklara yayılır.
Zon V: Ekstansör tendonların MKF eklem başları arasındaki sagital bantları geçtiği bölümdür. Bu bantların kopması halinde, fleksiyon sırasında tendon intermetakarpal alana düşer. MKF eklem hizasında yapışıklık varsa, MKF eklemin fleksiyonu PİF eklemin ekstansiyonuna, PİF eklemin fleksiyonu ise MKF eklemin ekstansiyona gelmesine neden olur. Bu durum "ekstansör plus fenomeni" olarak adlandırılır.
Zon IV: Proksimal falanksların hizasıdır.
Zon III: PİF eklemin ekstansörü olan santral bant PİF eklemini geçerek orta falanks proksimaline yapışır. Santral bantın koptuğu durumlarda lateral bantların palmar yöne yer değiştirmesi PİF eklemine fleksiyon, DİF ekleme ekstansiyon kuvveti uygulayarak "düğme iliği" deformitesine yol açabilir. Bu zondaki yaralanmalarda DİF eklem serbest kalacak şekilde PİF eklemin 6 hafta süreyle tam ekstansiyonda tespit edilmesi önerilir.
Zon II: Orta falanks ve lateral bantların olduğu bölümdür.
Zon I: Tendon distal falanksın tabanına yapışır. Retinaküler oblik ligaman, distal falanks dorsaline yapışarak, ekstansör tendonun ucuyla birleşerek DİF eklemin fleksiyonda stabilizasyonunu sağlar. Terminal tendon koparsa ekstansiyon santral tendon üzerinden PİF eklem üzerinde toplanır, derin fleksör tendonun DİF eklemi çekmesiyle "çekiç parmak" deformitesi meydana gelir. PİF eklemdeki ekstansiyon artarsa deformite belirginleşerek "kuğu boynu" deformitesi meydana gelir. Terminal ekstansör tendon bütünlüğünün bozulduğu yaralanmalarda cerrahi gerektiren büyük bir yaralanma olmadığı müddetçe tedavi konservatiftir. 6-8 hafta süreyle DİF eklemin fleksiyonuna izin vermeyen ekstansiyon splinti uygulanır.



FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Tedavi Yaklaşımı
Bony malley stabil değil ise,
Eklem yüzeyinin >%30 ,
DİF eklem sublukse ise,
Açık kırık mevcut ise,
CERRAHİ TEDAVİ

Konservatif
İmmobilizasyon(%50’nin altında tendonda hasar varsa)
DIP ekstansiyon splinti(Mallet finger hastalarında)
PIP ekstansiyon splinti(Düğme iliği deformitesi hastalarında)

Cerrahi
İnsan ısırıkları(E.corrodens)
%50’nin üzerinde tendon yaralanması
Bony mallet(Fragman %50’nin üzerinde ise)
Kronik tendon yaralanmaları
Santral slip yaralanmaları
Eski EPL rüptürleri(Tendon transferi)

Ekstansör tendonlar Uluslararası El Cerrahisi Federasyonu tarafından başparmak için beş, diğer parmaklar için yedi zona ayrılmıştır.

Zon 1 ve 2:

• DIF eklem ve orta falanks ekstansör tendon bütünlüğünün DIF eklem hizasında kaybolması sonucu çekiç parmak-Mallet finger deformitesi meydana gelir.
• DIF eklemin aktif ekstansiyon hareketi yapılamaz. Kapalı travmaların tedavisinde DIF eklem hafif hiperekstansiyonda olacak şekilde atel tespiti uygulanır. Atel 6 hafta boyunca sürekli, 2 hafta daha gece ateli olarak kullanılmaya devam edilir. Atel dorsalden veya volerden yapılabilir.
• 6. haftadan sonra ilk hafta DIF ekleme 20-25 derece aktif fleksiyon hareketi yaptırılır. İkinci hafta eğer ekstansör yetmezlik yoksa 35-40 derece fleksiyona izin verilir.
• 3. Aydan önce tam dirençli egzersizlere izin verilmez.




Zon 3 ve 4:
• PIF eklem ve proksimal falanks 3. ve 4. zonda meydana gelen ekstansör tendon yaralanmaları bölgedeki mekanizmanın karmaşıklığı nedeni ile en kritik yaralanma şeklidir. Yaralanma sonucunda düğme iliği-Boutonnier deformite gelişir. Ekstansör tendonun PIF eklemi üzerinde kopması sonucu lateral bantları dorsalde bir arada tutan trianguler ligamanın hasar görmesi sonucu lateral bantlar volere düşer. PIF eklemde ekstansiyon kaybolur ve orta falanks fleksiyona gelir. DIF eklemde de hiperekstansiyon görülür.
• Bu yaralanmada PIF eklem 0 derece ekstansiyonda 6 hafta süre ile tespit edilir.
• DIF ve MKF eklemlere aktif ve pasif hareket verilebilir. Eğer lateral bantlar ayrı seviyede hasara uğramış ve onarılmış ise PIF ve DIF eklemler 5-6 hafta ekstansiyonda tespit edilir.
• 6. haftadan sonra çok nazik aktif fleksiyon ve ekstansiyon egzersizlerine başlanır. PIF ekleme aktif ekstansiyon yaptırılırken proksimal falanks desteklenir.
• Ekstansiyon ateli egzersiz aralarında ve geceleri 2-4 hafta daha kullanılır.
• 7-10 hafta arası aktif hareketler arttırılır. Pasif PIF eklem hareketini arttırmak amacıyla dinamik atel kullanılabilir.
• 8-10. Hafta splint bırakılır, hafif progresif dirençli egzersizlere başlanır. (Bloking ve kavrama hareketleri vurgulanmalıdır.)
• 3.ayda tam dirençli egzersizlere başlanır.



Zon V, VI, VII Onarımları:

1- İmmobilizasyon Metodu:
• El bileği 30-45 derece ekstansiyonda, MKF ve İF eklemler 0 derece ekstansiyonda olacak şekilde splintleme uygulanır. Ekstansör indisis proprius veya ekstansör dijitiminiminin izole lezyonlarında splintleme sadece ilgili tendona yönelik yapılabilir. Tek bir EDK lezyonunda ise tüm parmaklar ekstansiyonda splintlenir.
• 3. haftadan sonra el bileği 20 derece ekstansiyon, MKF eklemler 0 derece ekstansiyonda splintlenir. MKF eklem fleksiyonu kısıtlanmış ise fleksiyona çekecek dinamik splintleme yapılabilir. El bileği ve MKF eklemler tam ekstansiyonda tutulurken MKF ve İF eklemlere aktif, aktif-asistif ve pasif EHA hareketleri uygulanabilir.
• 4. haftadan sonra gerekirse dinamik MKF eklem fleksör splinti kullanılabilir. El bilek ekstansiyonu ile MKF/İF eklem fleksiyonu, izole parmak ve EDK ekstansiyonu uygulanır.
• 6- 10. haftalar arasında el bilek fleksiyon/ekstansiyonu ve ön kol pronasyon/supinasyonunu içeren orta düzeyde progressif kuvvetlendirmeler, 10-12. haftadan sonra kuvvetli dirençli egzersizler uygulanabilir.



2- Erken Pasif Hareket Metodu:
• El bileğini 30-45 derece ekstansiyonda tutan, 2-3. parmak MKF eklemlerine 30, 4-5. parmak MKF eklemlerine 40 derece aktif fleksiyona izin veren ve İF eklemleri ekstansiyona çeken splintleme uygulanır.
• 3. haftaya kadar kontrollü pasif İF hareketler yaptırılır. İF eklemler ekstansiyondayken, parmaklarla sırayla aktif MKF eklem fleksiyonu yaptırılır.
• 3. haftadan sonra splintin palmar blokaj yapan bölümü çıkarılır. Dorsal dinamik splint ile MKF ve İF eklemlere aktif hareketlere başlanır.
• 4-5. haftalarda el bileği ekstansiyonda iken parmak fleksiyonu başlanır.
• 6. haftadan sonra immobilizasyon metodundaki esaslar uygulanır.

El Bilek Ekstansörleri (Zon VII) Onarımları:

• Parmak ekstansörleri sağlam ise; el bileği 30-45 derece ekstansiyonda, MKF ve İF eklemler serbest olacak şekilde splintlenir. Splint 8 hafta süreyle takılır.
• 3. haftaya kadar yatay eksende el bileğine aktif ekstansiyon yaptırılır. Fleksiyon kısıtlaması ilerleyen dönemlerde giderek kaldırılır.



Başparmak Ekstansörleri Onarımları:

1- İmmobilizasyon Metodu:
• İlk 3 hafta el bileği 30 derece ekstansiyon, karpometakarpal eklem hafif abduksiyonda, MKF ve İF eklemler tam ekstansiyonda splintlenmelidir. El bileği ve İF eklemler tam ekstansiyonda tutulurken, MKF eklem 30 derece fleksiyona getirilir. El bileği ve MKF eklem tam ekstansiyonda iken başparmak İF eklemi 60 dereceye kadar fleksiyona getirilir.
• 3-4. haftalarda İF eklemin aktif hareketine izin verecek şekilde splint kısaltılır. Gözetim altında başparmak abduksiyonu ve MKF/İF eklem fleksiyonu başlatılır.
• 5. haftadan sonra yukarıdaki egzersizler ev programı şeklinde hastaya verilir.
• 6- 10. haftalarda başparmak fleksiyonu ile eş zamanlı el bilek fleksiyonu yaptırılır. El bilek fleksiyon/ekstansiyonu ve ön kol supinasyon/pronasyonunu progresif güçlendirme uygulanır.
• 12. haftadan sonra kuvvetli rezistif egzersizler yapılabilir.

2- Erken Pasif Mobilizasyon Metodu:

• El bileği 30 derece statik ekstansiyonda, MKF/İF eklemler 0 derecede dinamik ekstansiyon uygulayan, İF ekleme 30 derece fleksiyon izni veren splint uygulanır. Başparmak İF eklemi dinamik ekstansiyona karşı aktif fleksiyona getirilir. Terapist ise maksimal el bilek ekstansiyonu esnasında MKF eklemi 30 derece fleksiyona zorlar.
• 3-4. haftalarda yukarıdaki egzersizleri hastanın evinde uygulaması istenir.
• 5. haftadan sonra ise erken immobilizasyon programındaki tedavi süreci izlenmelidir. Zon I, II ve III ekstansör tendon yaralanmalarında 6-8 hafta süreyle DİF eklemin fleksiyonuna izin vermeyen statik ekstansör splint uygulanır.

Sakroiliak Eklem Disfonksiyonu ve Rehabilitasyonu

Mon, 21 Feb 2022 11:55:26 +0000

Sakroiliak Eklem Disfonksiyonu ve Rehabilitasyonu

Anatomisi

Sakroiliak (SI) eklem omurganın tabanındaki sakrumu kalça kemiğine bağlar. Üst ve alt gövde arasındaki güçlü kuvvetleri modüle etmek için büyük bir güç sağlarlar. Bu eklemler ayrıca sınırlı hareketleri ve çok güçlü bağlar aracılığıyla omurganın en düşük hareket segmenti olan L5-S1'i korur. Pelvis birbirine özellikli bağlantıları olan üç kemikten oluşmaktadır: kuyruk sokumu (sakrum) ve her iki kalça kemiği (kalça kemiğinde, ischium, pubis ve ileum birbiriyle sinostoz halindedir). Mekanik yönden enteresan olan dorsalde sakrum ve her iki ileumla bağlantılı iken, ventralde ileumlar simfizis ile bağlantı halindedir. Sakroiliak eklem yaşla azalan saf pasif 2-4°lik hareketliliğe sahiptir.

SİE vücuttaki en güçlü ligamentler ile çevrilmiştir. Ligamentöz yapı makaslamaya direnç oluşturmakta etkilidir. SİE ligament kompleksi sakrumu iki ilium arasında immobilize eder ve hareketini sınırlandırır. Ligamentler puberte sonrası kadın ve erkek arasında farklılık gösterir. Erkeklerde iyi gelişmiş ve güçlüdür. Kadınlarda ise ligamentler iyi gelişmemiştir ve doğum esnasında gerekli mobiliteyi sağlar.

Ligamentum Sakroiliaka Anterior (Ventralis) - Sakrum’un ön yüzünden ilium’a uzanan ince fakat geniş liflerdir .Bu ligament sakral promontoryumun anterior hareketini sınırlar. Eklemin ayrılmasını ve vertikal hareketini engeller.

Ligamentum Sakroiliaka Posterior (Dorsalis)- Kemikler arası sakro-iliak bağların arkasında yer alan yüzeyel lifler olup sakrum ve os ilium arasında uzanır. Aşırı sakral ekstansiyona engel olur.

Ligamentum Sakrospinale- Sakrotuberal bağın iç yanında, spina iskiadika ile sakrum ve koksiks arasında uzanır. Büyük ve küçük siyatik delikleri birbirinden ayırır.SİE’de fleksiyonu engeller

Ligamentum Sakroiliaka İnterossea- Çok güçlü ligamentumlardır. Her iki kemiğin tuberositazlarını birbirlerine bağlarlar . Eklemin separasyonunu ve vertikal, anteroposterior kaymasını esas sınırlayıcı ligamenttir.

Ligamentum Sakrotuberale - Üst ucu spina iliaka posteriordan başlar. Lifler üçgen şeklinde tüber iskiadikumda sonlanır. Bu ligament sakrum alt ucunun yukarıya doğru aşırı rotasyonunu ve fleksiyonu engeller.

İnnervasyon
SİE’nin innervasyonu eklem kapsülüne yapışan kaslardan gelmektedir. Yapılan birçok çalışmada innervasyonu tam olarak aydınlatılamamıştır. Ön yüzü sakral pleksustan, L2 - S2 posterior dalları ile arka yüz L4 - S3 posterior primer raminin lateral dalları ile innerve olur.

SİE birçok kasla birlikte çalışmaktadır.

M. Gluteus Maksimus;
M. Piriformis ;
M. Biseps Femoris ;
Fascia Torakolumbalis

Eklem Biyomekaniği

Biyomekanik açıdan SİE’nin iki primer fonksiyonu vardır; birincisi gövdeden gelen ağırlığın alt ekstremitelere dağılımında ve alt ekstremitelerden gövdeye geçmesinde önemli bir köprü vazifesi sağlar. İkincisi gebelik süresince ligamentöz relaksasyon ile doğumu kolaylaştırır. Lomber bölgeden alt ekstremitelere yük transferinin sağlanmasında eklem özellikleri, ligamentöz destek ve kas kuvvetinin hepsi birlikte etkilidir.

Disfonksiyonu

Sakroiliak eklemdeki herhangi bir patolojinin bulunmadığı, eklemin alt ekstremiteye aktardığı yük dağılımındaki biyomekaniksel bozukluk sebebiyle bir disfonksiyon meydana gelmektedir. Sakroiliak eklem disfonsiyonu sıklıkla bel ve kalça ağrılı hastalarda atlanılan bir nedendir. Muayenesi ve foksiyonel durumun değerlendirilmesindeki zorluklar patolojinin teşhisinde güçlüklere neden olmaktadır.

Sakroiliak eklem (SİE) gerçek bir sinovial eklem olmasının yanı sıra ağrıya hassas yapılar yönünden de zengindir. SİE bel ve kalça ağrısının sıklıkla ihmal edilen önemli bir sebebidir. Eklemde herhangi bir patoloji saptanmadığı, ancak eklemin alt ekstremiteye yük dağılımını sağlamada biyomekaniksel olarak yetersiz olduğu durumlarda SİE disfonksiyonu söz konusudur. Eklem disfonksiyonu mevcut olan hastalarda ağrı akut veya kronik, tek ya da çift taraflı, künt ya da sızlayıcı olabilir.

Sakroiliak eklem disfonksiyonu olan hastalarda bel ağrısının yanısıra , kasık, kalça ağrısı ve bacaklara vuran ağrı gibi semptomlar da olmaktadır. Tedavisinde non-steroid anti inflamatuar ilaçlar, manuel terapi, akupunktur, pelvik stabilizasyon, sakroiliak mobilizasyon, kinezyolojik bantlama ve fiziksel tedavi modaliteleri gibi girişimsel olmayan tekniklerin yanı sıra intraartiküler streoid enjeksiyonu, radyofrekans ablasyon veya perkütan sakroiliak eklem füzyonu gibi girişimler kullanılmaktadır.

Sakroiliak eklem ağrısından etkilenen bireylerin çoğu yetişkinlerdir. Bozukluk, hareketsiz bir yaşam tarzına öncülük eden kişilerde en yaygın olanıdır. Genel olarak, obez hastalar sakroiliak eklem ağrısından daha sık etkilenir.

Tanısı

SİE disfonksiyonu sık görülen bir problem olmasına karşın, tanı ve tedavisi halen tartışmalı bir konu olup, standart bir tanı ve tedavi yaklaşımı söz konusu değildir. Fluroskopi eşliğinde uygulanan intraartiküler anestetik blok SİEFB tanısında kullanılan altın standart değerlendirme yöntemidir. Ancak bu yöntem hem girişimsel hem de yüksek maliyetli olması sebebi ile klinikte çok tercih edilmez. Sakroiliak eklem kompresyon ve hareket testleri, bel ağrısının SİE disfonksiyonundan kaynaklanıp kaynaklanmadığını değerlendiren, girişimsel olmayan, pratik, daha az maliyetli klinik testler arasındadır. Bel ağrılarının % 15-25’inde SİE disfonksiyonun primer kaynak olduğu belirtilmiştir. Ayrıca, SİE disfonksiyonunun, lumbal stenoz ve disk hernisi gibi lumbal patolojileri taklit edebildiği veya bu problemlerle birlikte görülebildiği bildirilmiştir .

Belirtileri

Sakroiliak eklem disfonksiyonuna bağlı olarak oturma ile artan, ayakta durma veya yürüme ile azalan bir ağrı olur ve sinir kökü tuzak nöropatisi bulunmadıkça parestezi, dizestezi, kuvvetsizlik gibi semptomlarına rastlanmaz. Ağrının karakteri sızlayıcı, künt, kesici tarzda olabilir. Semptomlar genellikle tek taraflıdır.

En sık görülen semptomlar şunlardır:

Bel ağrısı
Uyluk ağrısı
Ağrı nedeniyle bir yerde çok uzun süre oturma zorluğu
Sakroiliak eklemin arka yüzünün lokal hassasiyeti
Eklem mekanik olarak gerildiğinde ağrı oluşması
Nörolojik defisit/sinir kökü gerginlik belirtilerinin olmaması
Sıklıkla otururken, ağrıyan tarafta yatarken veya merdiven çıkarken ağrı şikayeti

SİE Değerlendirmesi

Sakroiliak Eklem Provokasyon Testleri. Sakroiliak eklem provokasyon testleri olarak Gaenslen, kompresyon, distraksiyon, ve Patrick (FABER) testleri vardır.

Gaenslen Testi: Katılımcı muayene masasında sırtüstü pozisyonda, değerlendiriciye yakın alt ekstremite yataktan aşağı sarkıtılarak, kalça eklemi maksimal hiperekstansiyona getirilirken, diğer alt ekstremitede kalça ve diz eklemi pasif olarak maksimum fleksiyona getirilir. Yataktan sarkıtılan taraftaki sakroiliak eklemde ağrının olması ile test pozitif kabul edilir.

Kompresyon Testi: Hasta yan yatışta, kalça 45° fleksiyonda ve dizler 90° fleksiyonda pozisyonlanır. Değerlendirici hastanın arkasında, üstteki iliak kristadan alttaki iliak kristaya doğru bir kompresyon kuvveti uyguladı. Bu test posterior sakroilak ligamentleri germekte ve sakroiliak eklemin ön bölümünü sıkıştırmaktadır .Sakroiliak eklemde ağrı olursa test pozitif kabul edilir.

Distraksiyon Testi: Hasta sırtüstü pozisyonlanır. Değerlendirici elleri çapraz şekilde spina iliaka anterior superiorlardan lateral ve posterior yönde kuvvet uygular ve sakroiliak eklemlerde distraksiyon kuvveti oluşturur. Bu test anterior sakroiliak ligamentleri germektedir . Sakroiliak eklemde ağrı olursa, test pozitif kabul edilir.

Patrick FABER Testi: Sırtüstü yatış pozisyondaki hastanın ipsilateral kalça ve diz eklemi fleksiyona getirilerek, topuğu karşı taraftaki diz üzerine yerleştirilir .Bu hareketle birlikte kalça ekleminde fleksiyon, abduksiyon ve eksternal rotasyon gözlenilir. Değerlendirici nötral pozisyonu sağlamak için karşı taraf spina iliaka anterior superiorlar üzerinden stabilizasyon sağlar. Oluşan ağrının sakroilak eklem bölgesinde hissedilmesi, SİE disfonksiyonu için pozitif kabul edilir.

SIE EKLEM DİSFONKSİYONU REHABİLİTASYONU

Tedavinin ilk aşamasının amacı, buz torbaları ve enflamasyon önleyici ilaçlarla enflamasyonu azaltmaktır. İkinci hedef, mobilizasyon, manipülasyon veya egzersiz terapisi kullanarak hareketliliği geliştirmektir.
Instabilite şikayetleri varsa, pelvisi geçici olarak desteklemek için sakroiliak kemer kullanmak, motor kontrol ve stabiliteyi artırmak için progresif stabilizasyon eğitimi almak faydalı olabilir.
Postural ve ergonomik öneriler, hastanın yeniden yaralanma riskini azaltmasına yardımcı olacaktır.
Sakroiliak eklem enjeksiyonu - lokal anestezik (lidokain veya bupivakain gibi), iltihabı azaltmak ve ağrıyı hafifletmeye yardımcı olmak için iltihap önleyici bir ilaç (kortikosteroid gibi) ile enjekte edilir. Eklem enjeksiyonundan kaynaklanan ağrı kesici, bir fizik tedavi programına başlarken ve normal aktivite seviyelerine dönerken ağrıyı en aza indirmeye yardımcı olabilir.

Manipülasyon ve Mobilizasyon

Sakroiliak Eklem Sendromunun tedavisine en iyi multidisipliner bir bakış açısıyla yaklaşılır ve programa dahil edilen manipülasyon gibi modaliteleri görmek nadir değildir. Konservatif tedavi, egzersiz terapisi ve manuel terapiden oluşur. Tedavi sırasında disfonksiyonun altında yatan nedenlerin belirlenmesi ve ele alınması önemlidir. Hem SIE manipülasyonu hem de lomber manipülasyon için kanıtlar var. Bu manuel terapi tekniklerinin her birinin performansının ardından, SIE sendromu teşhisi konan hastalarda ağrı ve fonksiyonel sakatlık önemli ölçüde iyileşir.

Stabilizasyon

Pelvik kemer ( Pelvic belt ) - Pelvik kemerin gerilimi, transversus abdominis (ve obliquus internus abdominis) kasının kas aktivitesi ile karşılaştırılabilir. Transversus abominis, sert dorsal sakroiliak ligamanlarla kombinasyon halinde SIE'in sıkışmasını sağlayan ilium üzerinde hareket etmek için ideal bir yer olan iliak krest üzerinde bir ön bağlantıya sahiptir. Richardson ve ark.'na göre pelvisin stabilitesini sağlamak için transversus abdominisin maksimum istemli kuvvetinin minimum %30-40'ı kadar bir kasılma yeterlidir. Transversus abdominisin kaldıraç kolu neredeyse pelvik kemerin kaldıraç koluna eşit olduğu için eklem stabilizasyonunu sağlamak için daha fazla kasılmaya gerek yoktur. Kayış gerginliğini 50 N'den 100 N'ye artırarak da stabilitede önemli bir değişiklik olmaz, ancak kayış çok alçak bir konuma yerleştirilirse, gevşeklikte küçük bir azalmaya neden olabilir. Cilt basıncı ve rahatsızlık potansiyeli nedeniyle daha fazla kayış gerginliği önerilmez.

Egzersiz Önerileri

Terapötik egzersiz, ağrının gelişmesine yol açan altta yatan işlev bozukluğunun ele alınmasında çok önemli bir rol oynar. Birkaç önemli kas ve kas grubu, SIJ ağrısı ve işlev bozukluğunu tedavi ederken özel dikkat gerektirir. Hamstring bunlardan biridir ve eklem stabilitesini sağlayan dışsal bir SIJ bağı olan sakrotüberöz ligamana doğrudan bağlanması ve/veya fasyal bağlantıları nedeniyle SIJ'ye stabilite sağlar. Pelvis kaslarının çok kısa veya çok uzun olup olmadığının yanı sıra çok sert olup olmadığının değerlendirilmesi tedaviyi yönlendirecektir. Genellikle yetersiz kısaltılmış bir pozisyonda çalıştığı tespit edilen kaslar arasında iliopsoas, rektus femoris, tensör fasya lata, addüktörler, kuadratus lumborum, latissimus dorsi ve obturator internus bulunur. Kas uzunluğu ve/veya kas sertliği azaldıkça, biyomekanik eksiklik tarafından engellenen kasların güçlendirilmesi tamamlanabilir. Nöromüsküler yeniden eğitim ve kolaylaştırma teknikleri bu süreçte yardımcı olur. Önce kapalı kinetik zincir güçlendirme denenmeli ve ardından lumbopelvik stabilizasyon egzersizlerine dahil edilmelidir.

Benzer şekilde, zayıflığı ve dengesizliği değerlendirmek ve ele almak önemlidir. SIJ ağrısı olan kişilerde yaygın olarak zayıf bulunan kaslar arasında gluteus medius, gluteus maximus, alt karınlar ve hamstringler bulunur. Bireysel kas esnekliğini ve gücünü korumak önemli olsa da, birden fazla kas grubunu koordinasyon içinde ateşleyecek şekilde yeniden eğitmek başarılı bir iyileşmenin anahtarıdır. Günlük yaşam aktivitelerinde ve çalışma ortamında uygun ergonomi ile ilgili eğitime yer verilmelidir. Spor ve egzersizde aktif olanlar için eğitim tekniklerine de dikkat edilmelidir. İlaçsız ağrısız bir duruma ulaşıldığında, spor ve egzersiz gibi semptomları tetikleyen aktivitelere geri dönülmelidir. Esneklik ve kuvvette uygun kas dengesi, bakım programının bir parçası olarak kalmalıdır. Spora ve egzersizlere ilk dönüş sırasında dikkatli izleme, yeniden yaralanmayı önleyebilir.

Kalça fleksiyon/ekstansiyonu izometrik

Sırt üstü yatın. Alt bacaklarınızın altında bir kutu veya birkaç sert yastık kullanın.
Sağ/sol bacağınızı diğerinin üzerinden geçirin.
Bacaklarınızı birbirine sıkın. Bekleyin daha sonra rahatlayın . 3x20

Kalça adduksiyon izometrik

Sırt üstü yatın. Üst bedeninizi desteklemek için dirseklerinizin üzerinde yükselin. Dizlerinizi bükün, ayaklarınız düz olsun. Dizlerinizin arasına bir yastık veya top yerleştirin.Yastığı sıkarak dizlerinizi birbirine bastırın ve tutun , daha sonra rahatlayın . 3x20

Kalça abduksiyon izometrik

Dizler fleksiyonda sırt üstü yatın. Dizlerinizin etrafına gevşek bir kemer bağlayın. Dizlerinizi kemere doğru itin ve tutun , daha sonra rahatlayın . 3x20

Quadratus lumborum germe

1- Sırt üstü pozisyonda bir bacak gerilecek olan taraftaki bacak üzerine atılır yavaşça yere doğru gerilir.
2-Yan yatış pozisyonunda gerilecek taraf altta olucak şekilde yavaşça doğrulunur ve germe sağlanır.
3-Gerilecek tarafın tam tersi yönde kollar çaprazlanarak yana doğru gövde bükülür ve germe sağlanır. Gerilecek kas ile aynı taraftaki kol yukarı uzatılırken zıt taraftaki kol ise karşı bacağa doğru uzatılır.

Piriformis germe

1- Ağrıyan bacak diğer bacak üzerine atıldıktan sonra karşı omuza doğru yavaşça gerilir.
2- Ağrıyan tarafı dizimizi masanın üzerine dış yüzeyi zemin ile temas edicek şekilde yerleştirilir. Gövde ile öne doğru eğilinir.

Kuvvetlendirme egzersizleri

Köprü egzersizi

Clamshell- Istiridye egzerisizi
Kedi deve egzersizi
Core kuvvetlendirme egzersizleri

Kaynakça

Prather H, Bonnette M, Hunt D. Nonoperative Treatment Options for Patients With Sacroiliac Joint Pain. Int J Spine Surg. 2020;14(Suppl 1):35-40. Published 2020 Feb 10. doi:10.14444/6082
KOCAMAN, Ümit, et al. "İdiopatik sakroiliak eklem disfonksiyonunda floroskopi eşliğinde sakroiliak eklem enjeksiyonu." Türk Nöroşir Derg 26.3 (2016): 202-206.
ŞENLİKCİ, Hüma BÖLÜK, and Dilek DİZDAR. "SAKROİLİAK EKLEM DİSFONKSİYONUNDA SAKROİLİAK EKLEM MANİPÜLASYONUNUN ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI: RETROSPEKTİF BİR ÇALIŞMA." Bilimsel Tamamlayıcı Tıp Regülasyon ve Nöral Terapi Dergisi 15.1: 1-4.
YAĞCI, Nesrin, et al. "KRONİK BEL AĞRISINDA SAKROİLİAK EKLEM FONKSİYON BOZUKLUĞUNUN İNCELEMESİ." Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi 31.2 (2020): 133-140.
Barros, Guilherme et al. “Sacroiliac Joint Dysfunction in Patients With Low Back Pain.” Federal practitioner : for the health care professionals of the VA, DoD, and PHS vol. 36,8 (2019): 370-375.

LCL VE MCL YARALANMALARI REHABİLİTASYONU

Mon, 03 Jan 2022 17:59:09 +0000

LCL VE MCL YARALANMALARI REHABİLİTASYONU

Medial Kollateral Ligament Anatomisi

Medial kollateral bağ (MCL), femurun medial epikondilinden tibianın medial kondiline uzanan düz bir bağ dokusu bandıdır ve dizi destekleyen dört ana bağdan biridir.
MCL ayrıca tibial kollateral bağ olarak da bilinir.
MCL - Diz eklemine valgus stabilitesi sağlar, güçlü bir geniş banttır, medial tarafta yer alan en büyük yapıdır ve dizin en sık görülen bağ yaralanmasıdır.
Bu yapı yüzeysel ve derin bağlara ayrılır.
Yüzeysel bağ (superficial ligament) aynı zamanda tibiofemoral bağ olarak da bilinir.
Derin bağ, (deep ligament) orta üçüncü kapsüler bağ olarak tanımlanır.

Fonksiyonu

Medial kollateral bağ, dizin birincil statik stabilizatörü olarak kabul edilir ve eklemin pasif olarak stabilize edilmesine yardımcı olur.
Yüzeysel ve derin bağların her birinin benzersiz bir işlevi vardır, bu da MCL'yi valgus stresine birincil yanıt veren ve rotasyon kuvvetlerine ikincil bir kısıtlama yapan yapı yapar.
MCL, özellikle proksimal bölümü, diz fleksiyonunun tüm dereceleri boyunca valgus kuvvetlerine direnç gösterir. MCL, tam ekstansiyondan 90 derece fleksiyona kadar dizin iç rotasyonunu stabilize etmeye yardımcı olur.
MCL ayrıca arka çapraz bağın (PCL) işlevine ikincil olarak eklemin hiperekstansiyonunu ve tibianın posterior translasyonunu önler. Ligament ayrıca eklem pozisyon duyusunda veya proprioseptif feedbackte de rol oynar.
Superior ve inferior geniküler arterlerin dalları MCL'yi besler. Kemik insersiyonlarına yakın alan daha zengin vaskülarizedir.

Yaralanma Mekanizması

Dizin bağ yaralanmaları, tüm diz yaralanmalarının yaklaşık yüzde 40'ını oluşturur ve bunlardan en yaygın olanı medial kollateral bağ (MCL) yaralanmalarıdır.
Valgus stresi en yaygın yaralanma mekanizmasıdır. Bu yaralanma tek başına olabileceği gibi diğer bağ yaralanmaları ile
birlikte de olabilir. İç yan bağ ile birlikte en sık yaralanan yapılar ön çapraz bağ ve menisküstür. Yaralanmalar contact (temas) (uyluğun alt veya üst bacağının dış tarafına doğrudan bir darbe) veya temassız (kayakta yaygın) olabilir. Temas yaralanmaları genellikle daha şiddetlidir.

Öykü ve Fizik Muayene

Hastalar akut veya kronik medial diz ağrısı bildirebilir. Akut vakalarda, hasta genellikle bir gibi ağrı veya şişlikle sonuçlanan belirli bir yakın tarihli spor olayı tanımlayabilecektir. Hasta yaralanma anında bir pop sesi duyabilir veya hissedebilir. Yürümekte zorluk çekebilir, diz instabilitesinden şikayet edebilirler. Muayene, direkt travma nedeniyle dizin lateralinde veya bağ yaralanmasından dolayı dizin medialinde eklem efüzyonu ve ekimoz ortaya çıkarabilir. Efüzyon, MCL çevresinde lokalize olmalıdır ve nadiren jeneralize bir diz efüzyonu olabilir , çünkü bu daha çok intraartiküler yaralanmalara bağlı sebeplere karşılaşılır .

Mid-substance yırtıkları, medial menisküs yaralanması ile karıştırılabilen medial eklem hattında hassasiyete neden olabilir. Distal MCL yırtıkları, pes anserin bursit ile karıştırılabilen medial tibial kondile tutunma noktasında hassasiyete neden olabilir.

Valgus Stres Testi

MCL'nin bütünlüğünü doğrudan test etmenin en iyi yoludur. Hasta, kalçası etkilenen tarafta abdüksiyonda olacak şekilde sırtüstü yatırılmalıdır, böylece bacak masadan desteklenmez. Diz 30 derece fleksiyona getirilmelidir. Muayene eden kişi bir eliyle ayak bileğini kavramalı ve diğer eliyle dizine valgus kuvveti uygularken ayak bileğini laterale doğru itmelidir.
Muayene diz tam ekstansiyondayken tekrarlanmalıdır. Arka çapraz bağ (PCL) ve arka eklem kapsülü, tam ekstansiyonda diz stabilitesine katkıda bulunur, bu nedenle test tam ekstansiyonda pozitifse, izole bir MCL yaralanmasından daha fazlası olması muhtemeldir.

Lateral Kollateral Ligament Anatomisi

Fibular veya lateral kollateral bağ (LCL) dizin birincil varus stabilizatörü olarak görev yapar. Diz ekleminin stabilize edilmesinde rol oynayan 4 kritik bağdan biridir.
Origosu femurun lateral epikondili, insersiyosu fibula başıdır. Femurun lateral epikondilinin 1.4 mm proksimalinden ve 3.1 mm arkasından çıkan LCL, dizin lateral kısmı boyunca yaklaşık 0.69 mm uzanır. MCL'den anatomik farklılıklar: LCL, medial kollateral ligamandan (MCL) farklıdır, çünkü fan benzeri değil daha çok kord benzeri olduğu bilinir ve bir menisküs veya eklem kapsülüne yapışmaz.
Proksimal seviyede bu bağ, yağ yastığı ile ayrıldığından, doğrudan temas olmaksızın eklem kapsülü ile yakından ilişkilidir. İnsersiyon iliotibial bant tarafından güçlendirilir. LCL ayrıca biceps femoris'i iki parçaya böler.
Kanlanması nihayetinde popliteal arterden, esas olarak superior ve inferior lateral geniküler arterlerin dallarından kaynaklanır.

Fonksiyon

LCL, esas olarak varus stresinde ve tibianın femura göre posterolateral rotasyonunda, diz ekleminin lateral tarafını stabilize eder. LCL, çapraz bağlar yırtıldığında ön ve arka tibial translasyon için ikincil bir stabilizatör görevi görür.
0-30° diz fleksiyonundan varus rotasyonu için birincil kısıtlamadır. Diz fleksiyona girerken, LCL bir varus stabilize edici yapı olarak önemini ve etkisini kaybeder.

Yaralanma Mekanizması

PLC, PCL ve ACL ile yakın ilişkisi nedeniyle, LCL nadiren izole olarak yaralanır.

Temassız hiperekstansiyon
Temassız varus stresi
Anteromedial diz ve posterolateral köşeye direkt darbe ile yaralanma gerçekleşebilir.

Bu tür yaralanmalar, futbol, basketbol ve kayak gibi çok hızlı durma ve dönüş gerektiren sporlarda veya futbol ve hokey gibi şiddetli çarpışmaların olduğu sporlarda görülür. Bağ, normal elastikiyetini kaybetmesine neden olan tekrarlanan stres nedeniyle de yaralanabilir.

Değerlendirme

Semptomlar, hareket ettirildiğinde eklemde kilitlenme veya sıkışma; sertlik ;diz dışında şişlik ve hassasiyettir. Yaralanma sırasında bağa yakın olan peroneal sinirin gerilmesi veya çevre dokularda şişkinlik ile baskılanması durumunda ayakta uyuşma veya güçsüzlük oluşabilir.

Adduksiyon ( Varus Testi )

Varus stres testi, lateral eklem hattı boşluğunu gösterir.

Femur stabilize edilerek ve lateral eklem hattı palpe edilerek varus stres testi yapılır. Diğer el ayak bileğine varus stresi sağlar. Test 0° ve 20-30°'de gerçekleştirilir. Fizyoterapist bir eliyle dizi sabitlerken diğer eliyle ayak bileğini adduksiyona çeker. Diz eklemi normalden fazla adduksiyona geliyorsa (etkilenmemiş bacağa kıyasla), test pozitiftir. Bu bir LCL yırtılmasının bir göstergesidir. Varus stres testi 20° 'de pozitif, ancak 0°' de negatif ise, sadece LCL yırtığını; hem 0° hem de 20° de pozitif bir sonuç, LCL lezyonuna ek olarak çapraz bağ tutulumunu da gösterir.

Diğer testler

External Rotation-Recurvatum Test
Reverse Pivot Shift Sign of Jakob, Hassler, and Stäubli
Dial Test

Eksternal Rotasyon Rekurvatum Testi

Bu test dizin posterolateral rotasyon stabilitesini ölçer. Hasta sırtüstü pozisyonda yatar. Muayene eden kişi, diğer eliyle ayak başparmağını masadan kaldırırken ve tibiayı dışarıdan döndürürken suprapatellar bölgeye aşağı doğru bir kuvvet uygular. Yaralanmamış diz ile karşılaştırıldığında aşırı hiperekstansiyon, pozitif bir muayeneyi gösterir.

İlişkili bağ, menisküs veya yumuşak doku yaralanmaları yüksek olasılığı nedeniyle, muayene kapsamlı olmalı ve dizin tüm yapılarını içermelidir. Sırasıyla olası ACL veya PCL yaralanmalarını ekarte etmek için ön ve arka çekmece testleri gereklidir. Patella, eşlik eden subluksasyon veya çıkık için değerlendirme gerektirir.

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Diz, yaralanmanın ciddiyetine bağlı olarak 3 ila 6 hafta boyunca brace ile korunmalıdır. Doktor tarafından talimat verildiği gibi koltuk değneği ve kısıtlı ağırlık taşıma gerekebilir. Ödemi kontrol etmek için buz uygulaması yapılır, bacak elevasyonda tutulur.

Konservatif Tedavi Egzersiz Programı

0-2 hafta

AAROM, AROM 0-90 derece
Ayak Bileği Pompalama
Quadriceps setting
Heel prop
Heel slides with towel assist Straight Leg Raises Short-Arc Lift
Standing hamstring curl
Standing toe-raises
Kalça Abduksiyon
Yarım Squat
Wall slides
Patella mobilizasyonu

Egzersizleri her gün 3set 10 tekrar günde 2-3 kez yapmak önerilir.

2-4 hafta

ROM 0-120 derece
Brace x8 hafta - 0-45 derece açık
Heel raise
Heel prop
Wall slides
Düz bacak kaldırma
Germe - Hamstring , ITB , Kalça Fleksörleri
Patella mobilizasyonu

4-6 hafta

Full ROM
Therabandla diz kuvvetlendirme egzersizleri
Hamstring curls
Leg press
Squat
Wall squats
Treadmill
Sabit Bisiklet

Post-Op Rehabilitasyon Egzersiz Programı

1-4. Hafta

Ağrı ve efüzyon kontrolü /EHA: 0° - 90° /Dizlik Kullanılır.
Kas kuvveti için kuadriseps izometrik egzersizleri ve düz bacak kaldırma egzersizleri ilk dönem için uygundur.
Yürüyüş sırasında yük aktarımı ağrı sınırında yapılabilir.
Patellar mobilizasyon uygulanır, kas atrofisini engellemek için elektroterapi ajanları kullanılır.
Hamstring, gastrosoleus, iliotibial bant ve quadricepse yönelik germe egzersizleri verilir.

5-8. Hafta

EHA: 0° - 110° / 120°
Koruyucu dizlik mediale yüklenmesi engellenecek şekilde ayarlanır ve 12.aya kadar bu şekilde kullanılır.
Yürüyüş sırasında tam yük aktarımına izin verilir.
İlk dönemdeki egzersizlere ek olarak diz ekstansiyonu 90° yi geçmeyecek şekilde quadriceps kuvvetlendirme yapılabilir.
Denge egzersizlerine başlanmalıdır.

9-12. Hafta

EHA 0° - 130°
Diz fleksiyonu 90° yi geçmeyecek şekilde hamstring kasına yönelik kuvvetlendirme yapılabilir.
Kalçaya yönelik egzersizler multi planda çalışılabilir.
Leg press cihazı 50° - 0° eklem hareket açıklığında çalışılabilir.
Kondisyonun korunması için üst ekstremiteye yönelik ergometri cihazına ek olarak bisiklet, havuz içi egzersizler, yüzme gibi egzersizlere izin verilir.

4-6 Ay

Eklem hareket açıklığı tam olarak sağlanmıştır yardımsız olarak normal yürüme paterni kazanılmıştır.
Önceki fazdaki egzersizlere devam edilir kondisyon gelişimi için yürüyüş programlarını başlanabilir.

7-12. Ay

Bu fazla düz koşu antrenmanlarından sonra çeviklik antrenmanlarına başlanır.
12 ayın sonunda koruyucu dizlik çıkartılır spora geri dönüş kriteri sağlandığında spora başlanmasına izin verilir.

DAHA FAZLASINA BURAYA TIKLAYARAK THERAPHYSİO ONLİNE FİZYOTERAPİ DERGİSİ 25. SAYISINDAN ULAŞABİLİRSİNİZ.

Kaynakça

* Tığlı C., TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisi 25.Sayısı, İÇ-DIŞ YAN BAĞ REHABİLİTASYONU BAĞLARIN ANATOMİSİ VE BİYOMEKANİĞİ, s.102-109.
* Logerstedt DS, Snyder-Mackler L, Ritter RC, Axe MJ, Godges JJ. Knee stability and movement coordination impairments: knee ligament sprain: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability, and health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2010 Apr;40(4):A1-37.
* Dr Pekka Kannus, Markku Järvinen, Nonoperative Treatment of Acute Knee Ligament Injuries, sports medicine, 1990, Volume 9, p244-260 (level of evidence: 3a)
* Reed J. Yaras1; Nicholas O'Neill2; Amjad M. Yaish3.; Michigan State University College of Osteopathic Medicine Michigan State University/Mclaren ; Lateral Collateral Ligament Knee Injuries , 2021 August