FizyoPlatforum - Nörolojik Rehabilitasyon

MYASTENİA GRAVİS

Mon, 12 Feb 2024 18:54:49 +0000

MYASTENİA GRAVİS (MG)

MYASTENİA GRAVİS NEDİR?

Myastenia Gravis (MG), istemli kaslarda dalgalanmalar halinde seyreden bir nöro-musküler kavşak hastalığıdır.Hastalığın temel patofizyolojisini, otoimmün reaksiyonun neden olduğu sinir kas kavşağının,post-sinaptik membranında ki asetilkolin (Ach) reseptörlerinin azalması oluşturmaktadır.Edinsel,immünolojik bir bozukluk sonucu ortaya çıkar.Myastenik hastaların timusları (Timus bezi,vücut için yabancı olan mikroorganizmalara karşı antikor üretir) %75-80 olguda patoloji gösterir.Nedeni bilinmeyen bir faktörle timusta üretilen T lenfositleri kas-sinir kavşağındaki reseptörleri antijen olarak algılayıp antikor üretir ve reseptörlere saldırır.
Sonuç olarak MG de otoimmünite nedeniyle oluşan antikorlar postsinaptik membranda ki Ach reseptörlerini hem bloke hem de tahrip eder.

EPİDEMİYOLOJİSİ

MG’nin prevelansı 4-10/100.000 arasında değişmekte olup, yılda ortalama dünya nüfusunun milyonda birinde ölüm nedeni olmaktadır.Hastalık her yaşta görülebilir olsa da olguların % 90 ı erişkinlerden oluşamaktadır.Kadınlarda 40 yaş altında erkeklere oranla daha fazla görülmekteyken,erkeklerde 50 yaş üzerinde kadınlara oranla daha fazla görülmektedir.

PATOFİZYOLOJİSİ

Kas hareketleri için sinir uçlarından kimyasal bir aracı madde olan asetilkolin (ACh) salgılanır.Ardından ACh kasa geçer ve ACh reseptörlerine (AChR) bağlanarak kasın kasılmasını sağlar. Daha sonra ACh, ACh esteraz tarafından parçalanır ve kasın gevşemesini sağlar. MG hastalığında, AChR’e bağlanan otoantikorlar reseptörlerin kaybına neden olur. AChR’üne bağlanma olmayınca kas tetiklenmesi sağlanamaz. Bazı hastalarda nöromüsküler kavşaktaki AChR’nin sinir-kas kavşaklarında kümelenmesinde rolü olan ve kas-spesifik kinaz (muscle-specific kinase, MuSK) adı verilen bir başka molekülü hedef alan antikorların varlığı söz konusudur.Dolayısıyla asetilkolin salgıdan sonra aktif hale geldiğinde istemli kasların hareketi yapması sağlanır.MG de bu reseptörlerin %80 inde azalma olur ve vücut asetilkolini yabancı madde olarak tanımlayarak, antikorlar üretip reseptörlerin yıkılmasını sağlar.

TANI YÖNTEMLERİ

Klinik muayene:

MG tanısı, klinik öykü ve genellikle hastanın muayenesi ile anlaşılan kas güçsüzlüğünün varlığı ile konulabilir.

Fiziksel ve nörolojik muayene:

Kas testleri
Kas tonusunu değerlendirme
Göz hareketleri
GYA testleri
Yürüyüş değerlendirmesi
Postür analizi
Yorgunluk değerlendirmesi; Borg, fatigue severity scale...

Solunum fonksiyon testleri:

MG de bazı olgularda diyafragma etkilenimi olabileceği için durumun nefes almayı etkileyip etkilemediğini değerlendirilmelidir.

Otoantikorlar testleri:

Anti-AChR Anti-MuSK Anti-Titin Anti-RyR (Ryanodin)

Elektromiyografi:

Elektromiyografi (EMG), sinirin ardısıra elektrik uyarımına karşı kasın yanıtını ölçen bir testtir. MG’de ACh esteraz inhibitörü ilaçlar edrofonyum’un piridostigmin’in verilmesinden önceki ve sonraki kas gücü değişiklikleri ölçülerek tanı konur.

Akciğer Tomografisi:

MG tanısı konduktan sonra, ilişkili bir timomayı aramak amacıyla tarama yapılmalıdır.

SEMPTOMLAR

MG ile ilişkili semptomlar tipik olarak aktivite ile kötüleşir ve dinlenme ile düzelir. Kas zayıflığının derecesi günden güne değişebilir. Belirtilerin şiddeti genellikle tedavi edilmediği takdirde zamanla artar.

➢ MG’in en erken dönemde etkilediği kas tipi hızlı kasılan çabuk yorulan fast-twitch tipi kaslardır.
➢ Bu nedenle ekstraoküler kaslar da en erken devrede etkilenirler.
➢ Hastalık %60 vaka da ekstraoküler kaslar ve levator palpebra kasını etkileyerek ‘pitosis’ ve ‘diplopiye’ neden olur.

➢ Hastalığın ilerleyen evrelerinde çiğneme kasları,yüz kasları,boyun kasları etkilenmeye başlar.Bu nedenle; nazal konuşma,yutma güçlüğü,başı dik tutamama,çabuk yorulma gibi semptomlar görülür.

➢ Güçsüzlük genellikle gelip geçicidir.Spontan olabileceği gibi sıklıkla egzersiz ile artma,dinlenme ile azalma gözlenir.

➢ Semptomlar çoğunlukla akşama doğru belirginleşir.

➢ Üst ekstremitede daha çok; triceps,el-parmak ekstansörleri,deltoid,alt ekstremitede;iliopsoas,hamstring tutulumu,gövdede;erector spinalar, intercostal kaslar da tutulum görülür.

➢ Diyafragma yavaş çalışan ve geç yorulan slow-twitch bir kas olduğu için en son etkilenen kaslardandır.

Myastenik Kriz?

Bazı myastenik hastalar tedavi sırasında klinik olarak kötüleşip krize girebilirler.Kriz sırasında vücut kasları dışında solunum,bulbar kaslarda belirgin güçsüzlük görülür.Myastenik kriz acil müdahale edilmediği takdirde ölüme neden olabilir.(Derhal mekanik ventilatöre bağlanmalıdır)

TEDAVİ

➢ Medikal tedavi; mestinon tedavisi, kortikosteroit kullanımı..
➢ Cerrahi (Timektomi); Timoması olan hastalarda cerrahi ile timus bezi çıkarılır.
➢ Fizyoterapi Ve Rehabilitasyon

MYASTENİA GRAVİSTE FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Genel Amaçlar

➢ Pulmoner kapasiteyi arttırmak
➢ Kas kuvveti korumak ve geliştirmek
➢ Oral-motor eğitimle disfaji bulgularını azaltmak
➢ Ambulasyonun devamı sağlamak
➢ Gya da bağımsızlık ve yaşam kalitesini arttırmak

DİKKAT❗

• Fiziksel aktivite ve dinlenme süresi dengeli olmalıdır.
• Egzersiz yorgunluk oluşturmamalıdır.
• Kısa süreli ve orta-düşük yoğunlukta egzersizler tercih edilmelidir.
• Egzersizler için çoğunlukla hastanın kendini zinde hissettiği sabah saatleri tercih edilmelidir.

FİZYOTERAPİ YÖNTEMLERİ

➢ Solunum fizyoterapisi : Diyafragmatik solunum, aktif solunum teknikleri döngüsü, postüral drenaj, perküsyon, vibrasyon, insentif spirometre eğitimi.

➢ Kısa kas gruplarına germeler

➢ Solunumla kombine postür egzersizleri

➢ Hasta mekanik ventilatöre bağımlı ise, limitasyon ve kontraktürleri önlemek amacıyla pasif,aktif asistif ROM.

➢ Proksimal kas kuvvetini geliştirmek amacıyla mat aktiviteleri

➢ Büyük kas gruplarının; özellikle proksimal omuz ve kalça kaslarının kuvvetlendirilmesi

➢ Düşük-orta yoğunlukta aerobik egzersizler (solunum kapasitesini arttırmaya yardımcı olur)

➢ Yürüme ve denge egzersizleri

KAYNAKÇA

https://cbphysiotherapy.in/condition/mya...-gravis-mg
https://www.duzen.com.tr/brochures/MUSK%20Antikor.pdf
https://us.humankinetics.com/
Nörolojik ve Nöroşirurjik Hastalıklarda Fizyoterapi Rehabilitasyon
https://www.knee-pain-explained.com/glut...ening.html

ULNAR SİNİR YARALANMALARI VE REHABİLİTASYONU

Sun, 12 Nov 2023 18:09:52 +0000

ULNAR SİNİR YARALANMALARI VE REHABİLİTASYONU

Ulnar Sinir anatomisi

Ulnar sinir brakial pleksusun medial kordundan çıkar (C8-T1). Kol içinde brakial arterin posteromedialinde medial intermüsküler septumun arkasında ve triseps kasının medial başının önünde ilerler. Medial epikondilin yaklaşık 8 cm proksimalinde triseps kasından derin fasyal bant çıkar (Struthers’in fibroz kemeri) ve bu bant sıkışmaya neden olabilir. Sinir medial epikondilin arkasına ve olekranonun medialine doğru ilerler ve Osborne ligamentinin altından geçer. Bu yol kubital tüneli tanımlamaktadır.
Daha sonra ön kolda fleksör karpi ulnaris’in iki başı arasından geçer. Ulnar sinir el bileğinde Guyon kanalı içinden geçer. Bu üçgen şeklindeki boşluk arkadan transvers karpal bağ, içten pisiform kemik ve önden derin ve yüzeysel volar karpal ligamentler ile sınırlanmıştır. Kanalın dış kısmında hamate çengeli vardır. Sinir tünel içinde yüzeysel duyusal ve derin motor dallara ayrılır. Ulnar sinirin yüzeysel dalı küçük parmağa ve yüzük parmağının iç kısmına his sağlar ve palmaris brevis kasını innerve eder. Derin motor dalı ise hipotenar kasları, medial iki lumbrikal kasları, interossei kasları ve adduktor pollicis kasını inerve eder.

Ulnar sinir sıkışmasına bağlı oluşan bulgular sinirin sıkıştığı anatomik bölgeye bağlı olarak değişir. Ulnar sinir yüzeyseldir ve sert yüzeylere basınca bağlı olarak kolayca sıkışmaya maruz kalabilmektedir.

Ulnar Sinir Kasları
Ön kol kaslar

M. Fleksör Carpi Ulnaris
Medial epikondilden başlar, önkolun distalinde kirişleşir.
os pisiforme ve hamalus ossis hamatide sonlanır.
Ele fleksiyon ve ulnar abduksiyon yaptırır.
N. ulnaris tarafından innerve edilir.

[b]1-) Tenar kaslar[/b]

M.Adduktor Pollicis
Caput Obliquum ve caput transversum olmak üzere iki başı vardır.
Os capitatum,2.ve 3.metakarplardan başlar ve başparmak proximal falanksın bazisine insertio yapar.
Başparmağa adduksiyon yaptırır.
N.Ulnaris tarafından innerve edilir.

2-) Hipotenar kaslar

M.Flexor Digiti Minimi brevis
Hamatuma origo yaparak küçük parmağın proximal falanksının bazisine insertio yapar.
5.parmak MCP flexionu yaptırır.
N.Ulnaris tarafından innerve edilir.

M.Opponens Digiti Minimi
Hamatum ve retinaculum flexoruma origo yaparak 5.metakarpale insertio yaparak sonlanır.
5.Parmak CMC oppozisyonu yaptırır.
N.Ulnaris tarafından innerve edilir.

M.Abduktor Digiti Minimi
Os pisiformdan başlayıp küçük parmağın proximal falanksının bazisine insertio yaparak sonlanır.
5.parmak MCP abduksiyonu yaptırır.
N.Ulnaris tarafından innerve edilir.

M. Palmaris brevis
Elin ulnar tarafında ve deri altındadır.
Aponeurosis palmaristen başlar.
Elin ulnar kenarındaki deride sonlanır.
Hypothenar bölge derisini kırıştırır.
N. ulnaris tarafından innerve edilir.

3-) Derin kaslar

M. Lumbricales (3-4)
M.Flexor digitorum profundusun medial iki tendonundan başlayarak 4.ve 5.parmakların extansör ekspansiyonunda sonlanır.
MCP fleksiyonu yaparken PIF VE DIF extansionu yaptırır.
N.Ulnaris tarafından innerve edilir.

Palmar interosseosiler
2,4 ve 5 metacarpal kemiklerin palmar tarafından başlar.
2,4 ve 5 parmakların proximal falanksın bazisinde sonlanır.
2,4 ve 5.parmağa MCP adduksiyonu yaptırırlar. Ayrıca 1. Falankslara fleksiyon 2. Ve 3. Falankslara ekstansiyon yaptırır.
N.Ulnaris tarafından innerve edilir.

Dorsal Interosseosiler
Metakarpal kemiklerin birbirine bakan yüzlerinden iki baş ile başlar.
Dorsal aponeurozda sonlanır.
2 ve 4.parmak MCP abduksiyonu, 3.parmak ulnar ve radial deviasyonu yaptırır.
N.Ulnarisin derin dalı tarafından innerve edilir.

Kubital Tünel Sendromu

Ulnar sinir Struthers kemeri, medial intermüsküler septum, kubital tünel, medial epikondil, ankoneus, fleksör karpi ulnarisin başları arasında fleksör pronator aponevrozda sıkışabilir. Kubital tünel ulnar sinirin en çok sıkıştığı bölgedir. Dirsekteki ulnar sinir sıkışması üst ekstremitedeki ikinci en sık görülen sinir tuzak nöropatisidir. Yıllık insidansı 100.000 kişide 20-25 civarındadır. Ulnar sinir dirsekte çok yüzeyseldir ve akut ezilme veya kronik sıkışma açısından risk altındadır. Sıkışma iç veya dış kaynağa bağlı olabilir.
Dirsek fleksiyonu ulnar sinir üzerindeki gerilme yükünü ve kubital tünel içindeki basıncı arttırır (istirahattekine göre basınç 20 kat daha fazladır). Dirsek fleksiyona geldikçe kubital tünel boşluğu azaltarak iç sıkışmaya neden olur. Kübital tünel sendromu, ulnar sinirin traksiyon, sürtünme ve kompresyona karşı hassasiyeti nedeniyle doğrudan veya dolaylı travmanın bir sonucu olabilir. Traksiyon yaralanmaları, uzun süreli valgus deformitesi ve fleksiyon kontraktürlerinin sonucu olabilir, ancak en çok kola uygulanan aşırı valgus stresi nedeniyle fırlatma yapan sporcularda yaygındır. En yaygın patogenetik mekanizmalardan biri, ulnar sinirin bir veya birkaç noktada sabitlenmesi sonucu sinirin serbest kaymasını sınırlayan aralıklı traksiyondur. MCL 'deki reaktif değişiklikler, tünel içindeki adezyonlar, çevredeki kasların hipertrofisi veya eklem değişiklikleri nedeniyle sinirin kübital tünelde sıkışması meydana gelebilir.
Fleksiyonun neden olduğu ulnar nöropati açısından risk altında olan kişiler kamyon sürücüleri (kamyon kullanırken açık pencereye fleksiyondaki dirseklerini dayamalarına bağlı) ve cep telefonu kullanıcılarıdır. Spora bağlı olarak en çok beyzbol, Amerikan futbolu, güreş ve vücut geliştirme sporlarında görülmektedir.

Risk faktörleri:

Üst ekstremite fleksiyon kontraktürleriyle birlikte kafa yaralanmaları
> 40 yaş
Baş üstü atma aktiviteleri
Telefon tutmak gibi uzun süreli dirsek fleksiyonunu gerektiren işler
Dirseklerini ısrarla sert bir yüzeye dayamak
Obezite

Semptomlar
Kubital tünel sendromu tekrarlayan dirsek fleksiyonu ile ilişkilidir. Hastalarda küçük parmakta ve 4. parmağın yarısında ağrı, parestezi, kuvvetsizlik ve el ve parmakların ulnar ve dorsal kısmında uyuşukluk gibi şikayetler vardır. Ele doğru yayılan dirsek ağrısı olabilir ve bulgular tekrarlayan dirsek fleksiyonu ile kötüleşebilir. Kuvvetsizlik meydana gelebilir, fakat bu geç bir bulgudur. Çimdikleme ve kavrama gücü etkilenmiştir. Sıklıkla gece bulguları vardır. Fizik muayenede intrinsik el kaslarının atrofisi (özellikle de birinci dorsal interosseöz kası) görülebilir.

EMG tanıda genellikle yardımcıdır. Tedavide ilk basamak konservatif tedavidir. Konservatif tedavide başlıca amaçlar sıkışmaya neden olan pozisyonları ve basınçları kısıtlamak amacı ile aktivitelerin değiştirilmesidir. Dirseği fleksiyona maruz bırakan (araba kullanma, telefon kullanımı, uyumak gibi) veya sert bir zemine dayanarak sıkışmaya neden olan pozisyonlardan kaçınılmalıdır. İç kısma yerleştirilmiş dirsek pedi hem bölgeyi rahatlatmak hem de sinir üzerinde basınca neden olmaması için hastaya hatırlatmak açısından yardımcı olabilmektedir.
Dirseği ekstansiyonda tutan bükülmez sert ateller de faydalı olabilmektedir, fakat kullanımı zordur ve hasta tarafından daha az tolere edilebilmektedir. Konservatif tedaviye üç ay içinde yanıt vermeyen olgularda cerrahi tedavi düşünülmelidir.

Guyon Kanalı Sendromu

Ulnar sinirin el bileğinde Guyon kanalı içinde sıkışması sonucunda oluşan bir sendromdur. Karpal tünel sendromundan farklı olarak nadirdir. Sıkışma sıklıkla ganglion kisti, ulnar arterin psödoanevrizması, lipom, deplase hamatum çengel kırığı veya pisiform kırığı gibi tünelin içindeki boşluğu dolduran bir lezyonun sonucunda meydana gelir.
Spora bağlı olarak en çok bisikletçilerde görülür. Bisiklet sürerken gidona karşı basıya maruz kalması sonucunda ulnar sinir sıkışması oluşur ve bu durum bisikletçi felci sendromu olarak bilinmektedir. Ayrıca tekerlekli sandalye sporcularında, kayakçılarda, ağırlık kaldıranlarda, raket sporcularında beyzbol ve golf sporcularında da görülebilmektedir.

Bu tarzda sinir yaralanması el bileğinin volar kısmında uzun süreli basınca neden olan diğer aktiviteler:

Kaya matkabı kullanımı
Uzun süreli yazı yazmak,
Uzun süreli bilgisayar fare kullanmak….

Ulnar sinir, el bileği hizasında derin ve yüzeyel dallara ayrıldığı için, ulnar sinir sıkışmaları semptomları, sadece motor (derin dal), sadece duyu (yüzeyel dal) veya miks şeklinde olabilir.
Dört farklı lokalizasyonda sıkışma olabilir.

1) Guyon kanalının proksimalinde, sinire bası yapan bir kırık veya ganglion kisti sebep olur. Bu, yüzeyel ve derin dalın etkilenmesiyle hem motor hem de duyu defisite yol açar. Hipotenar ve elin intrensek kasları etkilenir. Pençe el, Wartenberg belirtisi, froment bulgusu olabilir. (Zon 1).
2) Guyon kanalının içinde derin motor dalın sıkışmasıyla genelde ganglion kisti tarafından oluşur. sadece hipotenar ve elin intrensek kasları etkilenebilir. Duyu defisiti yoktur (Zon 2).
3) Guyon kanalının distalinde, hamatum kemiğin çengeli hizasında olur. Aynı şekilde, derin motor dal etkilenir ve elin intrensek kaslarında güçsüzlük olur.
4) Palmaris brevis kası içinde, Guyon kanalı distalinde olur. Yüzeyel duyu dal etkilenir ve sadece duyu defisiti oluşur (Zon 3).

Semptomlar
Hastalarda 4. parmağın yarısında ve 5. parmakta uyuşma ve karıncalanma ve elin iç kısmındaki kaslarda ve hipotenar kaslarda kuvvetsizlik gibi şikayetler vardır. Güçlü dış kasların yanında elin iç kaslarındaki bu kuvvetsizlik yüzük parmağında ve küçük parmakta pençe el deformitesine neden olur. Parmak dorsallerindeki duyu kayıpları olmayabilir; çünkü, dorsal duyu dalı el bileğinin daha proksimalinden ayrılmaktadır. Aktivite uzamadıkça veya kronik olmadıkça duyu muayenesi bulguları normaldir ve uyuşukluk aktivite sonlandırıldıktan sonra birkaç saat içinde düzelmektedir.

El bileği ve elin ulnar kısmına aşırı basınç uygulayabilecek aktiviteler ile ilişkili olarak dikkatli öykü alınmalıdır. Sigara içmek ve havalı matkap kullanmak ulnar arterin trombozisine neden olabilir. Önceki travma öyküsü dikkatlice değerlendirilmelidir. Parmaklarda pençe bulgusu olup olmadığı incelenmelidir. Elin iç kaslarına ve hipotenar kaslara yönelik kuvvet testi yapılmalıdır.

Sol el pençe el deformitesi sağ elle karşılaştırması

Pençe el deformitesi: Elin iç kaslarındaki kuvvetsizlik (özellikle de 3. ve 4. lumbrikal kaslar) ve bunun yanında dış kasların kuvvetinin korunması metacarpophalangeal eklemin hiperekstansiyonuna ve yüzük parmağında ve küçük parmakta interfalangeal eklemlerin fleksiyonuna neden olur. Orta parmak sıklıkla tam ekstansiyona getirilemez.

Sıklıkla görüntüleme işlemi (şüphelenilen bir kitle için MRG, şüphelenilen hamatum kırığı için radyografi veya BT) yapılmalıdır. Çünkü kitle veya hamatum kırığına bağlı olarak sinir sıkışması oluşmasının yüksek insidansı vardır. Elektrofizyolojik test tanıda yardımcı olabilir. Dıştan sıkışmaya neden olan belirgin bir sebep olmadığında konservatif tedavi ilk tercihtir. Konservatif tedavi seçenekleri arasında tekrarlayıcı aktiviteleri kısıtlamak, nötral pozisyonda atel uygulanması ve antienflamatuvar ilaç tedavisi bulunmaktadır. Eğer dıştan sıkışmaya neden olan bir lezyon varsa konservatif tedavi muhtemelen başarısız olacaktır. Tanımlanabilen bir lezyonu olan hastalarda veya konservatif tedaviye dirençli vakalarda cerrahi dekompresyon gerekmektedir. Eğer kitle, hamatum çengel kırığı, kas anomalisi veya damarsal malformasyon gibi sebepler sıkışmanın nedeni ise ameliyatla çıkarmak gerekmektedir.

Hastanın Değerlendirilmesi

Hasta değerlendirirken ilk olarak hastanın rahat ve sakin olması gerekir. Değerlendirme esnasında hastanın ne yapması gerektiği açık ve net bir dille ifade edilmelidir. Hastada ağrı duyusu hissettirilmemelidir. Hasta üç boyutlu olarak her açıdan değerlendirilmelidir.

1. Anamnez: İlk önce hastanın kimliği ile ilgili bilgiler edinilmelidir.
(adı-soyad, yaş, cinsiyet, meslek gibi). Bazı periferik sinir yaralanmaları için cinsiyet, risk faktörü oluşturmaktadır. Örneğin, karpal tünel sendromu kadınlarda daha çok görülür, kübital tünel sendromu ise daha çok erkeklerde görülür. Hastanın tekrarlayıcı ve sinire baskı oluşturabilecek aktivitelere dikkat etmesi önerilir. Örneğin voleybol oynayanlarda supraskapular ve dorsal skapular sinirin yaralanması sık görülmektedir. Yaralanma mekanizması, yaralanma tarihi, semptomların başlangıcı prognoz için önemlidir. Hastanın neden yakındığı, şikayeti, şikayetlerin hangi sıklıkla ve ne şiddette olduğu, hastanın beklentisi, varsa geçmiş tıbbi öyküsü ve son olarak aile tıbbi öyküsü kaydedilmelidir.

2. Gözlem: Ekstremitelerin anatomik pozisyonu ve simetrisi, cilt değişiklikleri (solukluk, siyanoz, skar dokuları), kas atrofisi, doğumsal anomali, ödem gözlemlenmelidir. Postür analizi yapılmalıdır.
3. Palpasyon: Periferik sinirler çoğunlukla palpasyonla hissedilmez. Fakat sinirlerin seyri boyunca palpasyon yapılarak ağrılı nokta ve nöroma gibi şişlikler incelenir. Periferik sinirlerin deri yüzeyine yakın geçtikleri noktalar üzerinde derin palpasyon ile ağrı ortaya çıkması periferik sinir lezyonunu düşündürür.

4. Elektrodiagnostik testler: Elektromyografi (EMG), tanısal sinir blokları ve sinir iletim çalışmaları değerlendirilir.

5. Ağrı değerlendirmesi: Ağrının tipi, süresi, sıklığı ve ağrıyı etkileyen faktörler incelenmelidir. Vizüel ağrı skalası ile ağrının şiddeti değerlendirilebilir.

6. Motor değerlendirme: Kas gücü, kavrama kuvveti, endurans, hareket hızı, kas gruplarının fonksiyonel testleri ile değerlendirilir. Kompanse edilen hareketlerin varlığı saptanmalıdır. Skorlama sistemleri arasından, British Medical Research Council tarafından geliştirilen (Highet- Zachary Sınıflaması), periferik sinir yaralanmaları sonrası motor ve duyu evreleme skalası özel bir yöntem olarak kullanılabilir. Atrofi, ödem, refleks, eklem hareket açıklığı, uzunluk ölçümü, kas testi motor değerlendirme içerisinde yer alan parametrelerdir.

M. Fleksör Carpi Ulnaris değerlendirmesi: Hasta 5. parmak abduksiyonu yaparken fleksör carpi ulnaris gözlemlenir ve palpe edilir.

M. Fleksör Carpi Ulnaris değerlendirmesi: Dirençli bilek fleksiyonu ile değerlendirilir.

7. Duyu değerlendirme: Yüzeyel dokunma, sıcak-soğuk muayenesi, iki nokta diskriminasyonu, vibrasyon, propriyosepsiyon gibi duyular değerlendirilmelidir. Eğer duyusal bir defekt saptanırsa bu kaybın tipi ve büyüklüğü belirlenmelidir.

Ulnar, radial ve median sinir dermatom alanı (Palmar )

(Dorsal)

8. Otonomik değerlendirme: Vazomotor değişiklikler (renk ve ısı), pilomotor değişiklikler (tüylerin dikleşme cevabında azalma), sudomotor değişiklikler (terlemede kayıp veya aşırılaşma), trofik değişiklikler (cilt görünümü, tırnak değişiklikleri) değerlendirilir.

9. Fonksiyonel değerlendirme: Dokunma duyusunun kalitesini ölçen bir değerlendirme yöntemidir. Kavrama tipleri, duyu-algı-motor bütünlüğü değerlendirilmelidir.
Moberg toplama (pick up) testi, Purdue PegBoard ve Jebson El Fonksiyon testleri el becerisini değerlendirmek üzere kullanılır.

Purdue PegBoard ve Jebson El Fonksiyon testleri

Değerlendirme yöntemleri arasında periferik sinir patolojileri için spesifik testler de kullanılmaktadır. Testlerin pozitif olması o sinirdeki hasarı belirlemede önemlidir.

SPESİFİK TESTLER

Tinel testi: Dirsek bölgesine ulnar sinir trasesi boyunca vurulduğunda hassasiyet ve duyarlılık olmasıdır.
Ulnar sinir kompresyon testi: Dirseğe 10 sn süre ile kompresyon uygulanması ile yapılır. Uyuşma ve parestezi gelişmesi durumunda, test pozitif kabul edilir.
Dirsek fleksiyon testi: Dirsekte 90º’yi geçen fleksiyon, önkola supinasyon ve el bileğine ekstansiyon yaptırılır. Parestezinin 60 sn’de ortaya çıkması veya artması durumunda pozitif kabul edilir.
Froment Belirtisi: Adduktor pollisis kasının paralizisi sonucu ortaya çıkar. Başparmak ve işaret parmağı arasında bir kağıt tutulması istendiğinde, başparmak adduktörü çalışmadığı için fleksör pollisis longus aktivitesi sayesinde başparmak interfalangial eklemde fleksiyon yapılır. 4. ve 5. parmakların MKF eklemlerinde hiperekstansiyon, PIF ve DIF eklemlerinde fleksiyon ile karakterizedir. Bu deformite intrensek kasların belirgin güçsüzlüğüne bağlı olup, intrensek ve ekstrensek kaslar arasındaki dengesizlik sonucudur. Uzun ekstansör kasların karşılanamayan aktivitesi MKF eklemi hiperekstansiyona, uzun fleksör kasların karşılanamayan aktivitesi ise PIF ve DIF eklemleri fleksiyona zorlar.

Tedavi ve Rehabilitasyon

Hasarlanan sinir lifinin inerve ettiği ekstremite kısımlarındaki motor ve duyusal kaybın değerlendirilmesi, tedavinin tipi ve prognozu hakkında bilgi verir. Değerlendirme sonuçlarına göre, iyileşmeyi hızlandırıcı, kayıpları en aza indirmeyi amaçlayan ve semptomları azaltıcı bir fizyoterapi programı planlanır. Planlanan tedavide; yaralanan sinirin rejenerasyonu ve aktif hareketler başlayana kadar kas, eklem ve yumuşak dokuların korunması, atrofi, ödem, ağrı, eklemlerde tutukluk ve deformitelerin gelişmesinin önlenmesi amaçlanır.
Hareketin olmadığı evrede yapılan tedavide hidroterapi, dokuları egzersize hazırladığı ve dolaşımın düzenlenmesinde etkili olduğu için önerilir. Ayrıca ödemin giderilmesi için ilgili ekstremitenin elevasyonda tutulması yarar sağlar. İlerleyen dönemde kas gücünü artırmak için egzersiz ve biofeedback’ten yararlanılabilir.

Tedavide Kullanılan Yöntemler

Genel hasta eğitimi: Koruyucu duyusu bozulan hastalara deri bütünlüğünü koruyucu önlemler öğretilmelidir. Etkilenmiş bölge sıcak, soğuk ve keskin cisimlerden korunmalıdır. Ortez veya splinte ihtiyaç duyan hastaların bası yarasına dikkat etmeleri gerekir. Cildin günlük bakımı yapılmalı, kavrama sırasında gereksiz kuvvet uygulanmamalı, küçük kulplu cisimler kavranmamalı ve gerekiyorsa modifikasyonları uygulanmalı, iş uğraşı terapisiyle adaptasyon ve üretkenlik için gerekli olan beceri ve fonksiyonları ortaya çıkarılmalıdır.
Dirsek bölgesindeki nöropatilerde; SemptomlarI artırıcı hareketlerin tekrarlanmasından kaçınılması açısından hasta eğitimi ve aktivite modifikasyonu (telefonu diğer elle tutmak, çalışırken dirsek üzerine dayanmamak, dinlenirken kolu uyluk üzerinde supinasyonda tutmak) çok önemlidir. İlk dönemde amaç ağrı, yüklenme ve enflamasyonun azaltılmasıdır.
Guyon kanalı sendromunda; etiyoloji sıklıkla mekanik tekrarlayıcı travma olduğundan semptomları artırıcı aktivitelerden kaçınmaya yönelik hasta eğitimi yapılmalı, avuç içine dayanma, kuvvetli sıkma, ağır taşıma, fare kullanımı, motorsiklet-bisiklet sürme gibi aktivitelere ara verilmelidir. Bileği destekleyen fare ve klavye pedleri, avuç içi ve hipotenar bölgeyi destekleyen jelli motorsiklet ve bisiklet eldivenleri, ergonomik tasarlanmış bisiklet barları kullanımı önerilmelidir.

1. Ödem, ağrı ve enflamasyonun giderilmesi: İstirahat, pozisyonlama, elevasyon, soğuk uygulamalar, bandaj ve basınçlı giysiler (kolluk, çorap gibi), hidroterapi ve ortezler kullanılır. Ağrı genelde tam kesili yaralanmalarda görülmez, tam olmayan kesilerde veya nöropraksia’da görülür. Ağrının giderilmesi için lokal soğuk uygulama ya da TENS kullanılabilir.

2. Elektrik stimülasyonu: Nöromüsküler elektrik stimülasyonu kasın kasılmasını, kasın kütlesini, yorgunluk kapasitesini, rejenerasyon-dejenerasyon oranını, kontraksiyon hızını ve kuvvet kapasitesini olumlu yönde etkilemektedir. Uygun frekans, dalga boyu ve akım tipi seçilerek ağrıyı gidermek amacıyla da kullanılabilir.
Kaslarda aktif hareket başlayınca elektrik stimülasyonu kesilmeli, aktif ve dirençli egzersizlere ağırlık verilmelidir.

3. Lazer ışık tedavisi: Düşük lazer ışık tedavisinin inflamasyonu azalttığı ve yeni kan damarlarının oluşmasını teşvik ettiği düşünülmektedir. Özellikle KTS ve trigeminal nevraljili hastalarda etkinliği kanıtlanmıştır.

4. Sıcaklık ve elektroterapi ajanları: Dejenere sinir liflerinin yenilenip iyileştirilmesi için enterferansiyel akım, diadinamik akım etkilidir. Dolaşımın artırılması amacıyla whirlpool, kontrast banyo, infraruj, fluidoterapi, havuz tedavisi ve masaj kullanılır.
Sıcaklık etkisi olan bazı elektroterapi ileri evrelerde veya geç dönemde kullanılır.

5. Ultrason: Bu yöntem ile sinir lif yoğunluğu artışının uyarıldığı, kimyasal ve kemotaksik maddelerin uzaklaştığı tespit edilmiştir. Özellikle düşük şiddetli pulse ultrason ile sinir yaralanmasındaki iyileşme hızlanmaktadır.

6. Soğuk: Kriyoterapi, sinirin cerrahi onarımından sonra inflamasyon ve ödemi gidermek için nadiren de olsa kullanılır. Kriyoterapi sinir rejenerasyonunu geciktirebileceği ve aşırı soğuk olursa sinire zarar verebileceği için pek önerilmemektedir.

7. Egzersiz:
Hastalığın ilk birkaç gününde ağrı nedeniyle egzersiz tolere edilemeyebilir. Akut fazda başlangıç egzersizleri hastanın durumuna göre dikkatli bir şekilde belirlenmelidir. Öncelikle var olan kas gücü korunmaya çalışılmalıdır.
Limitasyon oluşmuşsa hafif germe egzersizleri uygulanır. Hastalar deformiteyi önleyecek pozisyonda yatırılmalı, bası yarasını önlemek için 2 saatte bir hastaya pozisyon değiştirilmeli ve cilt bakımı iyi yapılmalıdır. Eklem kontraktürlerinden kaçınmak için pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri yaptırılır.
Ağrı kontrolü sağlandıktan sonra üst ekstremite eklem haraket açıklığı, aktif-yardımlı fleksibilite egzersizleri ve submaksimal güçlendirme egzersizleri yapılmalıdır. Sporcularda izokinetik egzersizler ve konsantrik-eksantrik kontraksiyon programları uygulanır. Sinir kaydırma ve germe egzersizleri uygulanabilir.
Öncelikle aktif-yardımlı ağırlıksız el bileği fleksör-ekstansör germe egzersizlerine başlanır. Aynı şekilde bilek fleksiyon egzersizleri, supinasyon pronasyon, sopa kıvırma egzersizleri, biseps, triseps güçlendirme, eksantrik dirsek supinasyon ve pronasyon, egzersizleri yapılarak program el bileği fleksör ve ekstansör germe ile bitirilir. Nüksün önlenmesi için semptomlar geriledikten sonra konservatif tedaviye en az 6 hafta devam edilmelidir.
Günlük aktivitelerde el bileği, ön kol ve dirsek hareketlerinin ağrısız hale geldiği, egzersiz programının ağrısız bir şekilde tolere edilebildiği dönemden sonra tam aktiviteye geri dönüş amaçlanır. Bu evrede güçlendirme egzersizleri ön plandadır. Daha sonraki dönemlerde ise bu durumun sürdürülmesine yönelik güçlendirme egzersizlerine devam edilmesi planlanır.

8. Sinir mobilizasyonu:
Sinir kaydırma teknikleri olarak yapılan sinir mobilizasyonları, immobilizasyon döneminden sonra kompresyon veya tuzaklanmanın olduğu alanda sinirin hareketi ve işlevini yerine getirebilmesi amacıyla yapılır.

9. Splintler ve Ortezler:
Denerve (sinirin etkisizleşmesi, uyarılmama) kaslarda aşırı gerilmeyi ve eklem kontraktürlerini önlemek, doğru pozisyonu sağlamak, elin fonksiyonel kapasitesini artırmak, duyu kaybı olan ekstremiteyi yaralanmalardan korumak amacıyla splint veya ortez kullanılır. Ortezler genellikle sinir onarımından sonra en az 3-4 hafta sinir üzerindeki gerilimi azaltmak ve immobilizasyon için kullanılır. Koruyucu amaçlı gece atelleri ve ekstremitelerin fonksiyonunu arttırıcı ortezler tercih edilmelidir.

Dirsek düzeyinde ulnar nöropatilerde; gün içinde sinire direk bası ya da travmadan korumak için dirsek pedi ve/veya splint kullanılmalıdır. Dirseği 30- 45 derece fleksiyonda tutan ticari splintler kullanılabilir. Uykuda dirsek fleksiyonunu engellemek için yatarken antekubital fossaya yastık, havlu konarak veya splintlerle fleksiyon engellenmeye çalışılır. Hasta aktif hareketlerden kaçınmalı, otururken kollarını uyluk üzerine koyarak rahatlatmalıdır. Dirençli ağrı ve parestezi varlığında dirseği 45° fleksiyonda tutan termoplastik rijit splintler tüm gün kullanılmalıdır. Günde 2-3 kez splint çıkartılıp pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri yapılmalıdır. Ağrı kontrolünde non-steroidal antiiflamatuar ilaçlar (NSAİİ) kullanılabilir.

Ağrı kontrolü sağlandıktan sonraki dönemde total kol gücünü ve eklem kinematiğini arttırmak amaçlanmaktadır. Basamaklı olarak hafif günlük aktivitelerde splint çıkartılabilir.
Bilek düzeyinde nöropatilerde; erken dönemde gece ve gün içi breys kullanımı önemlidir. Breys kullanımı gece uykudayken elin kıvrılmasını önler, uyuşma ve ağrıyı azaltır, kanal içi yumuşak dokuları dinlendirir, eli istirahatte tutar.

Lumbrikal barlı splint

Dirsek pedi

10. Duyu eğitimi: Hiperesteziyi azaltmak ve cerrahi onarım sonrasında kötü duyusal lokalizasyonu iyileştirmek için, azalmış duyu veya ağrıya neden olan duyusal sinir yaralanmalı hastalarda uygulanır.
Duyu eğitiminin başlangıcında hiperestezik bölge jel bantlar, elastomer veya yünle korunur. Dereceli vibrasyon, yumuşaklık-sertlik bakımından farklı olan cisimlerin bulunduğu kaba daldırma, fluidoterapi gibi yöntemler kullanılır.

12. Ayna Tedavisi:
Kocaeli Üniversitesi’nde yapılan bir çalışmanın sonucuna göre, konvansiyonel tedaviye rehabilitasyona eklenen ayna tedavisinin elde periferik sinir yaralanması olan hastaların el fonksiyonlarına ilave katkılar sağladığını düşündürmektedir. Alınan bu sonuçlar periferik sinir yaralanmalı hastaların rehabilitasyon programına ek olarak ayna tedavisinin kullanılabileceğini göstermiştir.

RADİAL SİNİR YARALANMALARI VE REHABİLİTASYONU

Sat, 14 Oct 2023 19:33:54 +0000

RADİAL SİNİR YARALANMALARI VE REHABİLİTASYONU

N.RADİALİS ( C5, C6, C7, C8, T1):

Fasciculus posterior n.axillaris’i verdikten sonra n.radialis olarak seyrine devam eder. Pleksus brachialis’in en uzun dalı olan bu sinir, A.axillaris’in arkasında m.latissimus dorsi kirişiyle m.teres major’u önden çaprazlayarak aşağıya doğru iner. M.teres major’un alt kenarında, dışa doğru ilerleyerek kolun arkasında m.triceps brachii’nin çaput mediale ve caput laterale’si arasında seyreder.

M. Triseps Brachii, M. Anconeus, M. Brachioradialis, M. Extensor Carpi Radialis Longus, M. Extensor Carpi Radialis Brevis, M. Extensor Digitorum, M. Extensor Digiti Minimi, M. Extensor Carpi Ulnaris, M. Supinator, M. Abductor Pollisis Longus, M. Extensor Pollisis Brevis, M. Extensor Pollicis Longus, M. Extensor İndicis’ i innerve eder.

N.radialis, axilla’da m.triceps brachii’nin üç başına da motor dallar ve kolun dirseğe kadar olan arka yüzünü inerve eden n.cutaneus brachii posterior dalını verir.

N.radialis, corpus humeri’nin arka yüzünde yer alan sulcus nervi radialis’te a.profunda brachii ile birlikte seyreder. Sulcus nervi radialis’te dört adet dal verir. Kolun dış yan yüzünü inerve eden n.cutaneus antebrachii lateralis inferior, ön kolun arka yüzünün orta kısmını örten deriyi innervasyonunu sağlayan n.cutaneus antebrachii posterior, m.triceps brachii’nin caput mediale ve laterale’sine birer dal verir.

Dirsek ekleminin proksimalinden dışa doğru ilerleyerek septum intermusculare laterale’yi deler. M.brachioradialis ve m.brachialis arasında yer alır. M.brachialis’in küçük bir parçası, m.brachioradialis ve m.extensor carpi radialis longus’a birer dal verir.

Epicondylus lateralis humeri’nin ön tarafında r.superficialis ve r.profundus olarak ikiye ayrılır. Ramus profundus, m.brachioradialis, m.anconeus, m.supinator, m.extensor carpi radialis, m.extensor digitorum, m.extensor carpi ulnaris, m.abductor pollicis longus, m.extensor pollicis longus ve m.extensor pollicis brevis kaslarının motor inervasyonunu yapar. Ramus superficialis duyusal lifler taşır.el sırtının dış yanındaki üç buçuk parmağın dorsal yüzünü örten deriyi inerve eder.

El bileğinin sonra ramus dorsalis’i elin dorsal yüzüne geçerek ilk üç parmağın son falankslarına kadar duysal innervasyonunu yapar. Avuç içinde ise sadece tenar kabarıklığın duysal innervasyonunu gerçekleştirir.

DALLARI:

Rr.musculares: Üç ayrı grup şeklinde lateral, medial ve posterior olarak isimlendirilen dalları vardır. Medial dalı fossa axillaris’te n.radialis’ten ayrılarak m.triceps brachii’nin caput longum ve caput mediale’yi innerve eder. Lateral dalı n.radialis’ten septum intermusculare laterale’de ayrılarak m.brachioradialis ve m.extensor carpi radialis longus’a gider. Posterior dalı ise sulcus nervi radialis hizasında n.radialis’ten dallanarak m.triceps brachii caput mediale ve caput laterale ile m.anconeus’u innerve eder.

N.cutaneus brachii posterior: N.radialis’ten fossa axillaris’te ayrılan ince bir daldır. Kolun iç yanında dirsek eklemine kadar uzanır. Kolun arka yüzünü örten derinin duysal innervasyonunu sağlar.

N.cutaneus brachii lateralis inferior: M.deltoideus’un alt ucu yakınlarında ayrılır. M.deltoideus’un sonlanma yeri yakınında m.triceps brachii caput laterale’yi delerek yüzeyelleşir. Kolun alt yarısının dış yan bölgesini örten deride ilerler.

N.cutaneus antebrachii posterior: M.triceps brachii caput laterale’yi delerek önce kolun dış yan yüzü, daha sonra ön kolun dorsal tarafında el bileği eklemine kadar uzanır. İlerlediği derinin duysal innervasyonunu sağlar.

Rr.articulares: Dirsek eklemine gönderdiği sensitif daldır.

R.superficialis: Ön kolda verilen daldır. M.brachioradialis’in derininde ön kolun dış yan yüzünde dağılır. Ön kolda a.radialis ile komşuluk yapar. M.brachioradialis kirişinin derininden ve baş parmağın ekstensor kaslarının yüzeyelinden geçerek el bileğinin dorsal yüzüne ulaşır. El bileği dorsalinde lateral ve medial dallara ayrılır. Lateral dal baş parmağın dış yan yüzü derisinde dağılır. Medial el sırtında r.communicans ulnaris denilen dal aracılığıyla n.ulnaris’le bağlantı kurar. Nn.digitales dorsales denilen dalları elin dorsal yüzünü örten ilk üç buçuk parmağın derisini innerve eder. Baş parmağın radial tarafı ve dorsal yüzü, işaret parmağın dorsal yüzü ve orta parmağın radial yarısının dorsalini kaplayan derinin duyusunu taşır.

R.profundus: M.supinator’un iki tabakası arasında radius’un lateralinden dolanarak ön kolun dorsal yüzüne geçer. Daha aşağıda yüzeyel ve derin ekstensor kaslar arasında a.interossea posterior ile birlikte ilerler. Ön kolun dorsalinde üst kısımda bulunan kaslara rr.musculare dallarını verir. Bu dalları verdikçe incelenen membrana interossea cruris’in dorsal yüzü ile m.extensor pollicis longus arasında n.interosseus antebrachii posterior olarak uzanır. El bileğinin dorsalinde interkarpal ve metakarpofalangeal eklemlere verdiği sensitif dallarla verir.

Rr. Musculare: M.extensor carpi radialis brevis ile m.supinator’a giden dallar r.profundus’un radius’u dönmeden önceki bölümünden ayrılarak kaslarda dağılırlar. Daha sonraki arter seyrinde m.extensor digitorum, m.extensor digiti minimi, m.extensor carpi ulnaris, m.extensor indicis, m.extensor pollicis longus, m.extensor pollicis brevis ve m.abductor pollicis longus’a motor dallar verir.

N.RADİALİS YARALANMALARI:

N.radialis en fazla hasar gören periferik sinirdir. N.radialis hasarı en sık fossa axillaris ve sulcus nervi radialis’te ilerleyen bölümünde olur.

a)Fossa Axillaris’teki Hasarı:
Uyumsuz koltuk değneği kullananlarda veya caput humeri kırık ve çıkıklarında zedelenebilir.

Motor kayıp:
M.triceps brachii, m.anconeus, m.brachioradialis, m.extensor carpi radialis brevis ve m.extensor digitorum kaslarının felcine bağlı olarak ön kolun ve elin ekstansiyon hareketi yapılamaz. Düşük el denilen görünüm izlenir. 2-3 ay sonra kolun arka yüzünde atrofi gelişir.
Elin ekstansör kasları felç olduğundan elin bir nesneyi sıkıca sıkması ve yumruk yapması imkansız olur. M.supinator felç olmasına karşılık ön kol ve el fleksiyondayken m.biceps brachii tarafından supinasyon yaptırılabilir. Ancak ön kol ekstansiyon durumundayken supinasyon hareketi etkin olarak yapılamaz. Mm.interossei ve mm.lumbricales sağlam olduğundan 2.-5. Parmakların birinci falanksları fleksiyon, 2. Ve 3. Falanksları ekstensiyon hareketini yapabilir.

Duyu kaybı:
Kolun alt kısmının arka yüzündeki deride az da olsa duyu kaybı izlenir. El sırtının el sırtının dış yan bölümünde ve üç buçuk parmağın kökünün dorsal yüzünde duyu kaybı olur.

b)Sulcus Nervi Radialis’teki Hasarı:
N.radialis’in corpus humeri’de sulcus nervi radialis üzerinde kemiğe dayalı olarak seyretmesi corpus humeri kırıklarında sinirin zedelenmesine sıkça rastlanılmaktadır. Kırığın kaynaması sırasında sinir, tamir dokusu (kallus) içinde kalabilir.

Motor kayıp:
M.brachioradialis, m.extensor carpi radialis longus, m.extensor carpi radialis brevis ve m.extensor digitorum kaslarının felcine bağlı olarak ön kol ve elin ekstensiyonu yapılamaz. Düşük el görünümü izlenir. Kolun distalinden sinirin kesilmesi durumunda m.triceps brachii sağlam olduğundan ön kol ekstensiyon yapabilir. Ancak el ekstensiyon ( düşük el) yapamaz. 2-3 ay sonra kolun arka yüzünde atrofi gelişir.
Elin ekstensör kasları felç olduğundan elin bir nesneyi sıkıca sıkması veya yumruk yapılması imkansızdır. Ön kolun supinasyonu m.supinator felç olmasına rağmen m.biceps brachii tarafından sağlanır.

Duyu kaybı:
El sırtının dış yan bölümünde ve üç buçuk parmağın kökünün dorsal yüzünde duyu kaybı olur.

c)R. Profundus Nervi Radialis’teki Hasarı:
R.profundus nervi radialis’in ön kolun ekstensör grup kaslarını innerve eder. Caput radii kırık ve çıkıklarında sinir zedelenebilir.

Motor kayıp:
M.triceps brachii, m.anconeus, m.brachioradialis, m.extensor carpi radialis longus ve m.supinator’un sinirleri sağlam olduğundan bu kasların felci görülmez. Ön kol ve elin ekstensiyonu yapılabilir. Düşük el bulgusu görülmez. Çünkü ekstensiyon hareketinde etkin kaslar sağlamdır.

Duyu kaybı:
R.profundus nervi radialis motor nitelikte lifler içerdiğinden duyu kaybı izlenmez.

NOT:
Omuz dislokasyonları, humerus kırıkları, kol üzerinde şiddetli travmalar, Radius boyun kırıkları ve cumartesi gece felci, tümör veya kemik tüberkülozu nedeniyle zedelenme olabilir.
N.radialis yaralanmalarında:
• Ekstansör paralizi, başparmak proksimal falanksı, el bileği ve önkolun ekstansiyonu zayıflar.
• El bileği fleksiyona ve el pronasyona gider.
• El bileği fleksiyonda olduğu için yeterli kavrama ve yumruk yapma zordur.
• Triceps ve radial refleksler alınamaz.

Lezyon:
• Triceps innervasyonunun altında ise triceps kası fonksiyonel olabilir.
• Brachioradialis dalının altında olursa, biraz supinasyon yapılabilir.
• Ön kolda ise başparmak ekstansörleri, işaret parmağı ekstansörü, parmak ekstansörleri ve ekstansör carpi ulnaris paralizisi görülebilir.

Cumartesi Gecesi Sendromu: Radial sinirin kompresyon nöropatisi olarak bilinir. Kol gövde altında uykuya dalındığında kişi bilek ve parmaklarını ekstansiyona getiremez. Gövde ağırlığı ile radial sinir spiral oluk düzeyinde kemik ve zemin arasında sıkışmaktadır. Oluşan sinir lezyonu genel olarak segmental demiyelizasyon düzeyinde kaldığı için prognoz iyidir. Haftalar ve aylar içerisinde tam düzelme görülebilir.

N.RADİALİS YARALANMALARI REHABİLİTASYONU:

Her rehabilitasyon programı detaylı bir değerlendirme ile başlar. Ne kadar iyi değerlendirme yaparsak fizik tedavide o kadar iyi ilerleriz.

DEĞERLENDİRME:

DEMOGRAFİK BİLGİLER:
Değerlendirme yapılan tarih, ad / soyadı, yaş, cinsiyet, boy / kilo, dominant taraf – etkilenmiş taraf, ameliyat, kullanılan ilaçlar ve protez-ortezler, laboratuvar bulguları, diğer hastalıkları ve en son hasta hikayesi alınır.

ÖDEM DEĞERLENDİRMESİ:
Çevre ölçümü ya da volumetrik ölçüm kullanılarak yapılır. Sağ ve sol taraf arasındaki değerler bize ödem olup olmadığı bilgisini verir.

AĞRI DEĞERLENDİRMESİ:
VAS (vizüel ağrı scalası) ve McGill ağrı ölçümü kullanılır. İstirahat ve aktivite anında olarak iki şekilde alınır. Hastadan, 0’dan 10’a kadar numara olan ağrı cetvelinde ağrısının şiddetine göre puan vermesini isteriz. 0, hiç ağrı yok; 5 orta düzey ağrı var; 10 çok şiddetli ağrı var anlamındadır. Ayrıca hastaya ağrının lokalizasyonu, tipi, gün içindeki seyri ve ilaçla geçip geçmediği sorulur.

EKLEM MOBİLİTESİ DEĞERLENDİRMESİ:
Gonyometrik ölçümlerle eklem hareket açıklığına bakılır.

DUYU DEĞERLENDİRMESİ:
Yüzeyel duyu değerlendirmesi: Üç değerlendirmesi vardır. Bunlar;
• Yüzeyel ağrı-Sivri-künt: İlk önce hastaya iğnenin sivri ve küt ucu tanımlanır. İğnenin dokunup dokunmadığı değil, iğne ucunun sivriliğinin ve ağrının duyulup duyulmadığı sorulur. Sağlam tarafta tanımlama yapılır. Sağlam taraf yoksa yüzde tanımlatırız. Sonra hasta tarafta değerlendirme yapılır. Hastanın gözleri kapalıdır. Hasta künt uca sivri cevabı verirse hiperaljezi, sivri uca künt cevabı verirse hipoaljezi veya sadece basınç hissi var yorumu yapılır.
• Sıcak-soğuk: İki laboratuvar tüpü alınır. Birine 40 derecenin üstünde diğerine 20 derecenin altında su konulur. İlk önce etkilenmemiş tarafta tanımlanır. Eğer sağlam taraf yoksa yüzde tanımlanır. Hastaya sıcaksa sıcak, soğuksa soğuk demesi gerektiği tanımlanır. Sonra etkilenmiş tarafta deneme yapılır. Bu duyuyu spino talamicuslateralis taşır.
• Hafif dokunma: Bir kağıt parçası kullanılır. Hastada hafif bir dokunma hissi uyandırabilecek tüm materyaller (pamuk, fırça) kullanılır. Önce etkilenmemiş taraf veya yüzde tanımlama yapılır. Sonra hasta taraf değerlendirilir. Pamuğu hissettiği yerde hissettiğini söylemesi istenir.

Bunun haricinde de Semmes- Weinstein Monofilamentleri ile de bakılabilir. Monofilamentler deriye dik bir şekilde tutularak hafif bombeleşme olana kadar deriye bastırılır. Değerlendirmeye 2.83 monofilament ile başlanır. 1.65- 2.83 arası normal duyu, 3.22 – 3.61 arası azalmış hafif dokunma duyusu, 3.84- 4.31 arası koruyucu duyu kaybı, 6.65 yanıt yok ise derin basınç algısı olabilir ancak ayrım düzeyi yok.

Derin duyu değerlendirmesi:
• Vibrasyon: Hastanın, kemik çıkıntıları üzerine uygulanan diyapazondan gelen vibrasyonu hissedebilme yeteneğidir. Hastaya aletin dokunması veya basıncı değil, titreşim yapıp yapmadığı sorulmalıdır. Hasta titreşim var yada sadece demirin ucu basıyor titreşim yok şeklinde cevap verir. Hastanın gözleri kapalıdır. Değerlendirme noktaları, ayak başparmağı dorsal yüzü, malleoller, tibianın çıkıntısı, SİAS’lar, el parmaklarının son falanksı, radial ve ulnar kemik çıkıntıları, humerus epikondilleri, olecranondur.
• Propriosepsiyon duyusu: Ekstremiteye pasif olarak bir hareket yaptırılarak, benzeri hareketi sağlam ekstremitesi ile yapması ya da tarif etmesi istenir. 2 alt tipi vardır:
1. Eklem pozisyon duyusu: Klinikte en çok aktif/pasif açı tekrarlama testleri ile değerlendirilir. Aktif pozisyon hissi testinde hastadan belirlenen açıyı aktif olarak tekrar oluşturması istenir. Pasif testte ise fizyoterapist hastanın ekstremitesini hareket ettirir belirlenen açıya gelindiğinde de hastanın belirtmesi istenir. Aktif açıyı yeniden oluşturma testleri pasif olanlara göre daha doğru sonuç vermektedir.
2. Kinestezi duyusu: Eklem hareketinin tahmin edilebilme kapasitesi olan kinestezi duyusu genellikle izokinetik dinamometreler ile değerlendirilmektedir. Hasta gözleri kapalıyken ve ekstremitesi belirli bir açıda tutulurken ekstremite hareket ettirilir. Hastadan hareket hissini algılar algılamaz söylemesi beklenir ya da elindeki butona basması beklenir. Hareket başlangıcı ile hastanın hareketi algıladığı anda geçen süredeki derece kaydedilir.

Kortikal duyu değerlendirmesi:
• Steregnozis: Hastanın eline konulan bir cismin dokunma hissi ile şeklini, boyutunu ve yapısını anlayabilmesidir. Parietal lob özellikle sağ parietal lob lezyonlarında astereognosis görülmektedir. Astereognosis, bir dokunma agnozisidir.
• Grafestezi: Hastada sağlam tarafın olması şarttır. İlk önce sağlam tarafta tanımlama yapılır. Daha sonra etkilenmiş tarafta hastanın gözleri kapalı bir şekilde avuç içine çizilen şeklin algılanması beklenir.
• İki nokta ayrımı: Hastanın cildi üzerine konulan birbirine yakın iki ayrı noktayı tanımlayabilmesidir. Pergel uçları ile bakılabilir. İki uç aynı anda ve ağrısız olmalıdır. Değerlendirmesinde estesiometre kullanılır. 10 cevaptan 7’si doğru ise cevap kabul edilir. 0-5mm ise normal, 6-10mm ise azalmış, 11-15mm ise zayıf, bir nokta algılama ise koruyucu duyu var, hiç algılayamama anestezi
• Parmak tanıma: Test esnasında hastadan gözlerini kapatması istenir. El parmaklarında hareket açığa çıkarmadan dokunarak hangi parmağa ve önüne mi yoksa arkasına mı dokunduğumuzu söylemesini isteriz.

KAS KUVVETİ VE KAS TONUSU DEĞERLENDİRMESİ:
Kas kuvveti değerlendirmesinde manuel olarak gross kas testi kullanılır. Bunun yanında da kas gücü değerlendirmesi ölçeği (MRC)’de kullanılabilir.
Kas tonusu değerlendirmesinde ekleme pasif hareket yaptırılırken kasta palpe edilen sertliğin aynı şekilde devam edip etmediğine bakılır.
Kas tonusu değerlendirilmesinde Ashworth ölçeği, Modifiye ashworth ölçeği, Tardieu ölçeği, EMG Analiz, H refleksi, M cevabı gibi yöntemler kullanılmaktadır. Ancak klinikte en çok kullanılan türü Modifiye Ashworth Skalası’dır. 0’dan 4’e kadar puanlaması vardır. Spastisiteyi tanımlamakta kullanılır.

İNSPEKSİYON VE PALPASYON:
Ödem, kızarıklık, atrofi, insizyon yeri, sıcaklık farkı gibi rutin muayenedir.

NEH:
Limitasyon var mı ona bakarız. Eğer limitasyon varsa bunları not ederiz. Tedaviye limitasyonları da ekleriz.

FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME:
Jebsen Taylor El Fonksiyon Testi , Dokuz Delikli Peg Testi , Minnesota Pegboard Testi’ni kullanabiliriz.

RADİAL SİNİR YARALANMALARINDA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON YÖNTEMLERİ

Radial sinir yaralanmalarında fizyoterapi ve rehabilitasyon uzun bir süreçtir. Bu süreçte hastaya evde yapması ve yapılması gerekenleri tek tek söylememiz gerekmektedir. bu süreçte rehabilitasyon amaçlarımız;

1.Ödem, ağrı ve enflamasyonun kontrolünün sağlanması,
2. Eklem mobilitesinin daima korunması,
3. Etkilenen kasin asiri geriliminin önlenmesi,
4. Saglam kaslarin kuvvetinin korunmasi,
5. Etkilenen kasın kontraktil özelliğinin sürdürülmesi,
6. Atrofilerin önlenmesi,
7. Deformite oluşumun engellenmesi,
8. Duyu re-edükasyonunun sağlanması,
9. Fonksiyonun korunması, sürdürülmesi ve arttırılması,
10. Hastanın eğitimi (koruma, hareket konusunda cesaretlendirme, duyusal değişikliklere adaptasyon

ORTEZLEME:
Radial palsy splintinde el bileği ve parmakların fleksiyonu engellenmelidir. Bu amaçla yay veya elastik bant kullanılır. Kulanılan yay veya elastik bantlara karşı parmak ve el bileği fleksiyon egzersizleri yapılarak fleksör kasların kuvveti devam ettirilir. Radial sinirin yaralandığı bölgeye göre sadece el bileğinin ekstansiyonu yeterlidir, parmaklar serbest bırakılabilir. Aktif el bileği ekstansiyonu var ise parmakların, özellikle MCP eklemin fleksiyonunu önlenmesi yeterlidir.

ES (Elektriksel stimülasyon): Elektriksel stimülasyon, etkilenen kasları uyarmaya veya ağrıyı azaltmak için sinirleri manipüle etmeye yardımcı olmak için cilt yoluyla hafif elektrik darbeleri gönderir. Bu yöntem herkes için uygun olmayabilir ancak ağrısız işlem yaptıran kişiler için iyileşmeyi hızlandırdığı gibi ağrılı veya rahatsız edici semptomların giderilmesini de sağlar. Daha çok ağrıyı azaltmak için TENS kullanılır.

DUYU EĞİTİMİ:
Proprioseptif eğitim: Fonksiyonu geliştirerek düzgün patern sağlar. Örnek olarak;
• Etkilenen kola ağırlık aktarmak (aproksimasyon)
• Gözler kapalı düğme ilikleme
• Farklı büyüklükteki halkaları çubuklara geçirme
Vücut orta hattını çaprazlama: Hastadan etkilenen koluyla diğer vücut yarısına farklı noktalara dokunması istenir.
NOT: Ayrıca hastada dikenli duyu topu, fırça ve pamuk gibi maddeler kullanılarak sinirin geçtiği yerler uyarılarak duyu eğitimi de verilebilir. Evde hastaya irili ufaklı farklı taşlara dokunarak el fonksiyonlarını geliştirmesini, lego tarzı oyuncaklarla oynayarak ince motor becerilerini de geliştirmesini söyleyerek bunları da rehabilitasyon programımıza ekleyebiliriz.

EGZERSİZ:
El bileği fleksörleri germe: Dirsek düz olacak şekilde el bileği ekstansiyonda olacak şekilde hasta pozisyonlanır. Fizyoterapist parmaklardan ve başparmaktan tutarak germeyi yapar. Hastaya self germe de öğretilir.

Önkol pronatör ve supinatör germe: Hasta kol gövdeye bitişik, dirsek 90 derece fleksiyonda olacak şekilde yüzüstü yatar. Fizyoterapist bir el ile humerus distalini stabilize ederek, diğer eliyle tokalaşır tarzda tutarak ön kolu supinasyon ve pronasyona getirir.

Dirsek fleksörlerini germe: Hasta sırtüstü önkol pronasyonda olacak şekilde yatar. Fizyoterapistin bir eli omuz anteriorunda, diğer eli bilekte olacak şekilde hastanın kolunu ekstansiyona getirir. Bu germe dirsek ekstansiyon hareketini artırmak için kullanılır.

Radial deviasyon germe: El orta pozisyonda, önkol ve elin palmar yüzeyi masada destekliyken fizyoterapist bir eli ile önkolu stabilize eder. Diğer el ile 2.metakarpal kemiklerden tutularak bilek ulnar deviasyon yönünde itilir.

El bileği ekstansiyonu kuvvetlendirme: Hasta kolu pronasyonda, dirsek 90 derece fleksiyonda el bileği masadan sarkık bir şekilde oturur. Fizyoterapist hastadan bileğini yukarı doğru kaldırmasını ister. Pasiften aktife doğru ilerlenir.

El bileği pronasyon ve supinasyon kuvvetlendirme: Hasta kolu pronasyonda, dirsek 90 derece fleksiyonda el bileği masadan sarkık bir şekilde oturur. Fizyoterapist hastadan avuç içi yukarıya bakacak şekilde önkolunu döndürmesi istenir. Hastanın durumuna göre pasiften aktife doğru ilerlenir.

Dirsek ekstansiyonu (Triceps) kuvvetlendirme:
1. Yatarak: Hasta sırtüstü, omuz ve dirsek 90 derece fleksiyonda olacak şekilde yatar. Hastadan omuzun pozisyonunu bozmadan dirseğini düzeltmesi istenir.
2. Oturarak ya da ayakta: Hasta kollar ense arkasında birleşecek şekilde pozisyonlanır ve hastadan kollarını yukarı kaldırması istenir.

Ulnar deviasyon kuvvetlendirme: Hasta el bileği, başparmağı yukarı bakacak şekilde masada pozisyonlanır. Hastadan el bileğini serçe parmak yönünde aşağıya hareket ettirmesi istenir.

Radial deviasyon kuvvetlendirme: Hasta el bileği, başparmağı yukarı bakacak şekilde masada pozisyonlanır. Hastadan el bileğini başparmak yönünde yukarıya doğru hareket ettirmesi istenir.

Parmak ekstansiyonu kuvvetlendirme: Hasta oturur pozisyonda dirsek fleksiyonda el havada olacak şekilde pozisyonlanır. Lastik hastanın parmaklarından geçirilerek hastadan parmaklarını açması istenir.

El bileği sirkümdiksiyonu kuvvetlendirme: Hastanın bileğine büyük bilezik tarzı bir nesne takılır. Hastadan bileğini döndürerek bunu çevirmesi istenir.

Başparmak ekstansiyonu kuvvetlendirme: Hasta el orta pozisyonda, masada destekli şekilde oturur. Hastadan avuç içindekini parmağını yana-arkaya doğru açması istenir. Hastanın durumuna göre pasiften aktife doğru ilerlenir.

Başparmak abduksiyonu kuvvetlendirme: Hasta el orta pozisyonda, başparmak yukarı bakacak şekilde masada destekli oturur. Hastadan başparmağını yukarı doğru kaldırması istenir. Hastanın durumuna göre pasiften aktife doğru ilerlenir.

Radial Sinir Mobilizasyonu: Omuz 45 derece abdüksiyonda dirsek tam ekstansiyonda hastanın kolu pronasyondayken terapist bir eliyle dirsekten destek olur diğer eliyle bileği kavrar ardından el bileği ekstansiyonundan fleksiyonuna geçer ve kolu ulnar deviasyon yönünde döndürür.

KAYNAKÇA:

AYŞE KARADUMAN, ÖZNUR TUNCA YILMAZ, (2016), FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON CİLT 3, HİPOKRAT KİTABEVİ
DOÇ. DR. MUHAMMED KILINÇ, PROF.DR. SİBEL AKSU YILDIRIM,(2021),NÖROLOJİK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYONDA ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME, VİZE YAYINCILIK
https://www.physio-pedia.com/Radial_Nerve
Bumbasirevic, M., Palibrk, T., Lesic, A., & Atkinson, H. D. (2016). Radial nerve palsy. EFORT open reviews

İnme ve Rehabilitasyonu- Johnstone Yöntemi

Tue, 02 May 2023 19:08:58 +0000

MARGERET JOHNSTONE YÖNTEMİ:
Nörofizyolojik yaklaşım yöntemleri sınıfına giren Johnstone yönteminin en önemli özelliği ve diğer yöntemlerden farkı tedavide spastisite üzerine inhibisyon etkisi olan basınç splintlerini kullanmasıdır.

HEMİPLEJİ REHABİLİTASYONUNDA JOHNSTONE YÖNTEMİN DE TEMEL PRENSİPLER:
• İstirahat halinde bile kaslarda orta derecede bir kontraksiyon vardır, bu normal kas tonusudur. Kas tonusunun en belirgin olduğu kaslar ise, yerçekimine karşı vücudu dik pozisyonda tutan “Antigravite” kaslarıdır. Bütün hemiplejik hastaların karşılaştıkları çok önemli fonksiyon kaybı, etkilenmiş tarafta normal kas tonusunun kaybıdır. Normal kas tonusu bozulduğu zaman, normal kontrollü hareket de olmayacaktır. Şiddetli bir hipotonus görülse bile, hemiplejinin herhangi bir döneminde, antigravite kaslarında hipertonus gelişebilir Hemiplejik hasta, spastisitenin gelişmesine bağlı olarak, hareket kaybı ve genellikle çeşitli derecelerde duyu kaybı ile karşılaşır.
• Margaret Johnstone yöntemi, postüral refleks mekanizmasının yeniden kazanılması veya refleks aktivite cevabı ile kontrollü hareketin yeniden geliştirilmesi esasına dayanır.
• Hemiplejik hastada, kaybolan refleks mekanizma yeniden kurulana kadar, normal hareketin restorasyonu ve hipertonik motor nöronları inhibe etmek için, 24 saat antispastik patern korunmalı ve doğru pozisyonlama kullanılmalıdırlar.
• Yan yatış pozisyonu, ekstansör tonusu inhibeettiği için, mümkün olan her yerde kullanılmalıdır.
• Kol, eksternal rotasyon, bacak ise internal rotasyon pozisyonunda mobilize edilmelidir.
• Hastaya, sağlam tarafı ile kompansasyonu öğretmek zararlıdır.
• Etkilenen ekstremitelerin bütün hareketleri pasif, aktif-yardımlı hareketler olacaktır. Tedaviyi uygulayan kişi, dominant refleks aktivitenin açığa çıkmasını engellemek için, statik refleksleri kontrollü hareketi birleştirmek için kullanmalıdır. (Asimetrik ve simetrik tonik boyun refleksleri)
• Eğer kayda değer sonuçların gözlenmesi isteniyorsa tedavi erken, yoğun ve tekrarlı olarak yapılmalıdır.
• Erken dönemde yoğun bir şekilde hastayı çalışmaya teşvik etmek, istemli efor istenmeyen dominant refleks aktivitenin stimüle olmasına neden olacağı için, tedavi programından mutlaka çıkartılması gerekir.
• Bütün hareketler, görsel, işitsel, yüzeyel ve derin basınç ile duyu stimulasyonuna verilen doğrudan bir cevaptır.
• Beyin yüksek merkezlerinden gelen talep kaybolur veya zayıflarsa, proprioseptörlerden verilen ilave uyarılar ile kuvvetlendirilmesi gerekir.
• Doğru paternlerde erken ağırlık verme önemlidir.
• Hasta, mümkünse hemipleji başlangıcından 2 veya 3 gün içinde doğru ağırlık vermeye başlamalıdır.

Margaret Johstone Yönteminde Değerlendirme:
Hemiplejinin başlangıcından hemen sonra yapılan değerlendirme, güvenilir olmayabilir.
1)Kas tonusunun değerlendirilmesi:
•Spastisite, flasidite ve istemli harekette tremorun şiddetini veya bu üçünün birlikte olup olmadığını değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme basit olup fizyoterapistin iyileşme paterni içerisinde ekstremiteyi pasif olarak hareket ettirmesi ile yapılır. Eğer ekstremite, pasif harekete karşı herhangi bir direnç gösterirse, spastisite var demektir. Eğer ekstremite direnç göstermezse flasidite var demektir.

2)Motor Kayıp
Rehabilitasyonun planının başarısı veya başarısızlığı, fizyoterapistin motor kaybı doğru olarak değerlendirmesine bağlıdır.
Ör; diz hareketinin kontrolü(kalça kontrolü sağlandıktan sonra) etkilenmiş tarafa yan yatırılarak veya sırt üstü pozisyonda aktif harekete yardımla ve boşlukta ekstremitesini tutması ile değerlendirilebilir.

3)Duyu Kaybı
Genellikle birkaç basit test kullanılır. Yüzeyel duyuların da test edilmesi gerekir.
Johnstone, hemiplejik hastalarda bu testlerin hepsinin güvenilir olmadığını, ne tür bir duyu kaybı bulunursa bulunsun, duyu girdisini arttırmak için çaba sarf edilmesi gerektiğini belirtmiştir.
Bu nedenle basınç splintlerinin kullanılmasının, proprioseptif duyu kaybında, kuteneal reseptörler üzerinde pozitif bir etki sağladığını vurgulamıştır.

4)Parietal Lob harabiyeti
•Eğer parietal lob harabiyetinin anlamı anlaşılırsa, değerlendirme daha kolay olur.
•Değerlendirmenin amacı için loblar iki başlık altında incelenir.

a)Dominant Lob(genellikle sol hemisfer):
Mantık, matematik ve iletişim ile ilgilidir. Harabiyetindeki bozukluklar:
•Mantık kaybolabilir.
•Konuşma bozulabilir.
•Okuma zorlaşır.
•Yazma zorlaşır (Disgrafi)
•Basit mental aritmetik hesaplar zorlaşır.(diskalkuli)
•Bilateral apraksi görülür. (İdeomotor)
•Taktil astregnosis
•Postüral zorluklar: Laterale düşme eğilimi görülebilir.
•Sağ-sol ayırımında zorluk
•Parmak agnozisi: Hasta parmaklarını tanımada zorluk çeker.

b)Non-dominant Lob(dominant olmayan):
Hayal etme veya tanımlama ile ilgilidir. Harabiyetindeki bozukluklar:
• Vücut imajında bozukluk
• •Etkilenmiş ekstremitelerin inkar edilmesi ve ya ihmali. (anasognosia)
• •Uzaysal yargıda bozukluk
• •Görsel agnosi: Gördüğünü tanımlamada veya yorumlamada bozukluklar
• •Postüral zorluklar
• •Yorumlama apraksisi
• •Taktil astreognosis
Beyin harabiyetinin anlaşılmasında basit testler vardır. Ok, adam, saat çizilmesi gibi.

Gerstmann Sendromu: Dominant lob lezyonu olan hastalarda görülebilir. Belirtileri;
•Yazı yazmada zorluk(Disgrafi)
•Hesap yapmada zorluk(Diskalkuli)
•Sağ-sol ayırımında bozukluk
•Parmak agnosisi

5)İşitme Kaybı
•Emirler basit olmalı, el teması, mimik ve hareketler tedavi seanslarında istenilen cevabı elde etmek için kullanılmalıdır.
•Depresyon, hemiplejinin başlangıcından sonra yaygındır. Özellikle işitme kaybı olduğu zaman görülmektedir. Bu, içine kapanma ve mutsuzluğa bağlı olarak görülebilir.

6)Görme Kaybı
•Margaret Johnstone ,hemiplejik hastalarda çalışan fizyoterapistlerin testlerde yeterli olması, testleri stressiz ve kolay yapması gerektiğine inanmaktadır.
Resim tanıma testi (Görsel agnosia, uzayda sol yarının ihmali): Uygulaması hem kolay hem de çabuktur. Ancak, elde rahatça tutulabilen bir kadın ve erkek resmine, tercihen gelin ile damat resmine gereksinim vardır. Resim hastaya gösterilir ve sorulur:
Obje tanıma; Çabuk uygulanabilen bir başka testtir. Bu test, görsel agnosi, renklerin algılanması ,özellikle isim bulmadan zorluk ve taktil agnosisi (astereognosis) test etmek için kullanılır.

TEDAVİ:
Margaret Johnstone tedavisinde amaç; postüral kontrolü sağlamak için, anormal hareket paternleri üzerinde inhibitör kontrolü hastalara yeniden kazandırmak olmalıdır.
Bu amacın akılda tutulması ile, egzersiz programını planlarken basınç teknikleri ve basınç splintlerinin kullanımı karıştırılarak tam bir tedavi sağlanabilir.
Spastisite özellikle antigravite kaslarında gelişir. 2 temel antigravite kası vardır:
1. M. Latissimus Dorsi: Kola ekstansiyon, İR, omuza retraksiyon ve depresyon, gövdeye lateral fleksiyon yaptırır. Geniş origosu ve bisipital girintiden geçen insersiyosu nedeniyle gövdede spastisite başlamasından sorumludur.
2. M. Gluteus Maksimus: Kalçaya ekstansiyon, retraksiyon ve ER yaptırır. Genişliği ve origo- insersiyo nedeniyle, yerçekimine karşı gövdeyi dik pozisyonda tutarak kalça üzerinde etkili olur.
Bu iki kas, gövde ve ekstremitelerin spastik paterninde dominanttır.

Hemiplejik hastada görülen tipik spastisite paterni:
• Omuzun retraksiyonu, depresyonu ve internal rotasyonu
• Ön kol fleksiyonu, genellikle pronasyonla birlikte,
• Adduksiyon ile birlikte parmakların fleksiyonu,
• Bacağın eksternal rotasyonu ile pelvisin retraksiyonu
• Ayak bileğinin plantar fleksiyonu ve inversiyonu ile kalça, diz ve ayak bileğinin ekstansiyonu,
• Gövdenin, etkilenmiş tarafa lateral fleksiyonu

Bu kasların fonksiyonunu inhibe etmek için anti spastik patern:
• Omuzun protraksiyonu ile eksternal rotasyonu,
• Ön kolun ekstansiyonu ile supinasyonu,
• Abduksiyonla parmakların ekstansiyonu,
• Kalçanın internal rotasyonuyla pelvisin protraksiyonu,
• Kalça, diz ve ayak bileği fleksiyonu,
• Etkilenmiş tarafta gövdenin gerip uzatılması.

İyileşme paterni içerisinde kullanılan el tutuş şekilleri:
• El sıkma şekline tutuş: Bu tutuş genel olarak hemiplejik hastanın erken döneminde kullanılır. Farklı pozisyonlarda başparmak yukarıda, el supinasyon ve pronasyon arasında tutmak ve omuz ER’yi korumak için kullanılır.
• El bileği desteklenerek el sıkma: Basit el sıkmanın varyasyonudur. Hastada yeterli el bileği kontrolü için fizyoterapist işaret ve orta parmağıyla el bileğini destekler.

• İyileşme paterni: Parmaklar tam iyileşme paterninde tutulur. Kolun rehabilitasyonu için yapılan egzersizlerin çoğunda bu tutuş şekli kullanılır.
• El bileği inhibisyonu ile iyileşme paterni: El ve el bileğinin tam ekstansiyonda olduğu, dirsekte fleksiyonda pozisyonlanarak ağırlık dirsekten ele doğru aktarılır. Elin iyileşme paterni için bu pozisyonu kullanmak esastır.
• Parmakların kavranması: Hastanın parmakları, abdüksiyon pozisyonunda tutulur. Bu pozisyon egzersizler sırasında fizyoterapistin eli emin olarak kavramasında ve omuz ER korunmasında faydalıdır.
• Aproksimasyon: Aproksimasyon ekstansör hareketi fasilite eder. Elden omuza, omuzdan ele uygulanırken el bileği ekstansiyonda, baş parmak da abdüksiyondadır.

Hemiplejik hastanın erken dönemde doğru pozisyonlanması:
Sırtüstü pozisyon: Hasta sırtüstü yatarken anti-spastik patern de doğru pozisyonlanması gerekmektedir. Omuz ER ve protraksiyonda, dirsek ve el bileği ekstansiyonda bir yastık üzerinde olmalıdır. Kalçanın altına da bir yastık yerleştirilerek kalça İR ve protraksiyonda olmalıdır. Ayrıca diz altına bir da konularak diz fleksiyonda tutulmalıdır. Ayrıca tonik boyun refleksini aktive etmemek için hastanın başını da nötral de pozisyonlanmalıyız.

Sağlam tarafa yan yatma: Etkilenmiş tarafı anti-spastik pozisyona yerleştirilmesi için iyi bir pozisyondur. Ayrıca aşırı kas tonusun kontrolünde de en nötral pozisyon olarak bilinmektedir. Üst ekstremite bir yastık üzerinde omuz protraksiyonda, dirsek ev el bileği ekstansiyonda olmalıdır. Alt ekstremite ise kalça protraksiyonda, kalça ve diz nötral fleksiyonda olmalıdır. Gerekirse hastanın iki bacağı arasına yastık da konulabilir. Baş altına yastık konulmaması, başın etkilenmiş tarafa lateral fleksiyonu engellemekle birlikte gövdenin istenilen uzamış pozisyonda tutulmasını sağlar.

Hemiplejik tarafa yan yatma: Etkilenen omuz protraksiyonda, dirsek ve el bileği ekstansiyonda olmalıdır. Ayrıca omuz ER’ u sağlanması için el supinasyonda olmalıdır. Etkilenen kalça ve diz hafif fleksiyonda olacak şekilde pozisyonlanmalıdır.

Köprü kurma: Tedavinin en erken dönemlerinden itibaren kullanılması gereken dördüncü pozisyon olduğu bilinmektedir. Her iki diz fleksiyonda hasta sırtüstü yatıştayken kalçalar yukarı doğru kaldırılır. Sık aralıklarla tekrarlanması gerekmektedir. Yatak yaralarını önleyecği gibi hastanın bez değişimi de için de gerekli pozisyondur. Hasta yapamadıkça hastaya yardımcı olunmalıdır. Johstone’un deneyimlerine göre, bu egzersizi iyi yapamayan hastalarda normal yürüme paterni de gerçekleşmeyecektir.

Dönme: Aktif yardımlı ya da pasif dönmelerle başlanır. Hastanın pozisyonlanarak hem hastaya hem de hasta yakınına öğretilmesi gerekmektedir. Sağlam tarafa aktif dönme başta çok zordur. Hemiplejik kalça üstte diz fleksiyonda ve etkilenmiş kol önde olacak şekilde hasta pozisyonlanır. Fizyoterapist sağlam tarafta durarak hastanın kalça ve scapulasından yardım ederek dönme gerçekleşir. Ayrıca burada işitme, görme ve dokunsal bildirim verilmelidir.
Etkilenmiş tarafa dönmek için de üst ekstremite el sıkma veya inhibisyon pozisyonunda dikkatli bir şekilde pozisyonlanır. Burada hemiplejik parmaklar ve baş parmak abdüksiyon pozisyonunda olmalı ve omuz İR önlenmelidir. Hastadan o tarafa dönmesi istenir.

Omuz ve kalça ekleminin korunması:
Hemiplejiden hemen sonra omuz ve kalçaya önem verilmeli ve korunmalıdır. Omuz ER ve protraksiyonda, kalça İR ve protraksiyonda pozisyonlanmalıdır. Sırtüstü pozisyonda maksimum ekstansör spastisite oluştuğu unutulmamalıdır. Sırtüstü pozisyonda omuz egzersizleri yapılırken, hemiplejik alt ekstremite anti-spastik pozisyonda pozisyonlanmalıdır. Kalça için en kısa sürede köprü kurma egzersizine geçilmelidir.
Erken dönemde omuzun korunması ve mobilizasyonu önemlidir. Kolum tam elevasyonu, omuzun ER’nu ile protraksiyonu erken dönem egzersizidir.
Skapula hareketleri, hasta sağlam tarafa yan yatıştayken verilmelidir. Hemiplejik omuzun subluksasyonu olmaması için erken dönemden itibaren omuz ER sağlanmalı ve ağırlık verilmelidir. Ayrıca mekanik stabilizasyon artırılarak omuz korunmalıdır.
Omuzda ağrı olmaması ve eklemin korunabilmesi için; mobil bir skapula, Supraspinatus’un hareketliliği, Rotatör cuff’ların doğru pozisyonlanması, skapula ile humerus arasındaki eklemin doğru pozisyonlanmasına bağlıdır. Ayrıca hemiplejik omuzda ağrı olmasının sebepleri; immobil skapula, eklemin yanlış pozisyonlanması, gevşek ve zayıf kaslar ve omuz İR’de tutulmasıdır.

Erken dönem kalçanın korunmasında da kalça ekstansiyondayken yatak kenarında diz fleksiyon, ekstansiyon çalıştırılır.

Kross fasilitasyon:
Kross fasilitasyon, bilateral aktiviteyi sağlamak için yapılmaktadır. Sağlam kol, vücut orta hattından çaprazlanarak hastaya diğer taraftan kahve alma, çekmeceye ulaşmak gibi dönme aktiviteleri yaptırılır. Hemiplejik kol ve bacağa ağırlık aktarılır.

Yataktan kalkma:
Hasta önce dirsek desteği ile dönerek oturtturulur. Hasta oturtturulurken ayakları ve her iki bacak doğru pozisyonlanmalıdır. Dizler hafif açık, 90 derece fleksiyonda, ayaklar da aynı şekilde hafif açık ve birbirine paralel olmalıdır. Bu pozisyonda kalça ER’a gitmeyecektir. Oturma dengesi kazanıldıktan sonra, kalçadan kalçaya ağırlık aktarma daha sonra da kalçalarda öne ve arkaya yürümeye geçilir. Hastanın elleri yatak kenarında ve kolları yanda, fizyoterapist etkilenmiş kolu destekleyerek oturulur. Bu pozisyonda kol iyileşme paterninde korunur. Dirsekten omuza veya omuzdan ele ağırlık aktarmaları çalışılır.
Hastanın yataktan sandalyeye transferi hem tedavi edici hem de pratiktir. Fizyoterapist dizleri ile hastanın dizlerini, yerçekimi merkezinin öne doğru hareketini kontrol eder. Omuz İR’yi engeller, dirsek omuza ağırlık aktarmaya devam eder.
Hasta ayağa kalkmadan önce doğru sandalye seçimi ve çıplak ayak olması önemlidir. Kol desteği olan, dizler 90 derece fleksiyonda olacak şekilde bir sandalye seçilmelidir.
Etkilenen kolun hasta tarafından hareketi son derece önemlidir. Hasta, önünde masa olan bir sandalyede oturarak ellerini kenetler, omuz elevasyonu, ER ve protraksiyonu ile ellerini başının üzerine kaldırarak bilateral kol elevasyonu sağlar. Bunu yaparken baş nötral pozisyonda olmalıdır. Çünkü baş nötralde olmazsa ekstansör tonus artar.

Duyu kaybı olan hemiplejik hastalar için tedavi planı:
Doğru pozisyonlama ve erken rehabilitasyon açısından önemlidir. Bunun için de yüzeyel ve derin duyuların doğru değerlendirilmesi gereklidir. Duyu sinirlerinin sonlanmalarını uyarmak için derin basıncın kullanılması gerekir. Erken dönemde köprü kurmak ve dirseğe ağırlık vermek çok önemlidir.
Duyu bozukluğu olan hastalar için öneriler:
1. Kas tonusunun iyileşme paterni içerisinde gerektiği yerde artırılması gerekir.
2. Kas tonusundaki değişmeler dikkatli bir şekilde gözlenmeli, anormal bir gelişim gözden kaçırılmamalıdır.
3. Refleks arka duyu impulsları devamlı verilmeli, proprioseptörler bombardıman altında tutulmalıdır.
4. Postüral mekanizmanın stimülasyonu için, aproksimasyon ve ağırlık taşıma uygulanmalıdır.
5. Normal motor gelişim eğrisi izlenmelidir.
Ayrıca duyu girdisini artırmak için hastaya kısa emirler verilerek, hastadan başını çevirerek gözleriyle hareketi takip etmesi istenir.

Basınç splintlerinin kullanılması:
Basınç splintleri; plastik tabakalardan özel geliştirilmiş ve tek olarak yapılmıştır. 7 farklı basınç splinti vardır:
1. Uzun kol splinti: 70-80 cm uzunluğundadır. Splint ,baş parmak ve parmaklar abdduksiyonda ,el bileği ve dirsek ekstansiyonda ve omuzun ER’ de olduğu anti-spastik pozisyonda baş ekstansiyonda ve etkilenmiş tarafa rotasyonda iken uygulanmalıdır.

2. Yarım kol splinti: Ön kol splinti olarak bilinir. Dirsek hareketlerine izin verecek şekilde uygulanır. Fermuarlı kısım ulnar tarafta olacak şekilde yerleştirilir.

3. Ayakta durma ( Gaiter) splinti: 60-70 cm uzunluğundadır. Çift bölmeli olan bu bacak splinti, fermuar bacağın lateraline gelecek şekilde uygulanır.

4. Uzun bacak splinti:
5. Dirsek splinti: Fermuar dirsek ekleminin önüne gelecek şekilde uygulanır. Böylece şişirildiğinde dirsek ekstansiyonu sağlanır.
6. El splinti: Küçük olup iki bölmeden meydana gelmektedir. Baş parmağın abduksiyonda diğer parmakların ekstansiyon pozisyonu korunarak, önce elin dorsaline gelen kısmın şişirilmesi gerekir .Daha sonra volar kısım minimal bir hava verilerek şişirilir.

7. Ayak splinti: Bot şeklindeki splint, ayak bileği 90 derece nötral pozisyonda iken uygulanmalıdır.

Basınç splintlerinin rehabilitasyonda kullanım amaçları:
• Spastisiteyi inhibe etmek
• Birleşik reaksiyonları kontrol etmek
• Ekstremiteye gerekli stabiliteyi sağlamak
• İnhibe edici paternler ile tonus artışını değiştirmek
• Mümkün olan en erken dönemde ekstremitelere ağırlık vermeyi sağlamak
• Duyu bozukluğunu tedavi etmek

Basınç splintleri uygulanırken dikkat edilmesi gereken noktalar:
• Splintler, mekanik bir pompa ile şişirilmemelidir. Splintlerin oral olarak şişirilmesi gerekir. Çünkü, akciğer basıncı hastada doku harabiyetine neden olmamaktadır. Basınç splintleri çok fazla şişirilmemeli, basınç 40 mmHg’nın üzerine çıkmamalıdır.
• Terlemeye karşı, ince pamuklu giysilerin splint uygulandığı sürece hastanın ekstremitesinde bulunması gerekir.
• Splint uygulandığı zaman güneş ışığında kalmaması gerekir. Güneş ışığı aşırı terlemeye yol açtığı gibi, plastikten geçerek deride yanıklara da neden olabilir.
• Splint, kullanıldıktan sonra katlanmamalı, düz tutulmalı veya asılmalıdır.
• Splint, ekstremitede bir saatten fazla kalmamalıdır.
• Eğer uzun süre uygulanması gerekiyorsa, çıkartılıp bir süre ara verildikten sonra tekrar uygulanmalıdır.
• Splintler, nörolojik prensipler esas alınarak, inhibe edici pozisyonlarda uygulanmalıdır.
• Splintlerin, rehabilitasyonun bütün problemlerine cevap vereceği ümit edilmemelidir. Doğru
• uygulamalardan sonra nörolojik prensipler dahilinde egzersiz programı ilerletilmelidir.
• Splintlerin rehabilitasyonun bütün problemlerine cevap vereceği ümit edilmemelidir. Doğru uygulamalardan sonra nörolojik prensipler dahilinde egzersiz programı ilerletilmelidir.

BASINÇ SPLİNTİYLE TEDAVİ:
Basınç splinti ile el bileği inhibisyonu:
Omuz protraksiyonu ve ER korunarak, elin palmar yüzünden omuza aproksimasyon uygulanırken omuzdan zıt yöne basınç uygulanması gerekir.
Eksternal rotasyondaki kolun elevasyonu ile omuzun rehabilitasyonu:
Aktif- yardımlı olarak tedavinin en başından itibaren kullanılmaktadır. Egzersiz sırasında hastanın baş pozisyonu gözlenmeli ve fizyoterapiste bakarak harekete yardımcı olması istenilmektedir. Hastada spastisite varsa omuz eklemi mobilizasyonu için kullanılır.

NOT: Gösterilen resimde hasta kendisi el bileği inhibisyonu yapmaktadır.

Omuz protraksiyonu ile el bileği inhibisyonu:
Bu egzersiz erken dönemde kullanılmalıdır. Hasta, sağlam ekstremiteleri altta kalacak şekilde yan yatmalı, fizyoterapist splintin yardımı ile kolu tam olarak kontrol etmelidir. Fizyoterapist bir elini, scapula üzerine yerleştirmeli, diğer eli ile el bileğini inhibisyon pozisyonunda tutmalıdır. Avuç içi fizyoterapiste dayalı olarak scapula hareketi vardır.

Doğru kol pozisyonu ile kalça rotasyonunun eğitimi:
Hasta sağlam tarafı altta kalacak şekilde yan yatar. Sağlam kolunu öne doğru uzatarak elinin palmar yüzü ile splintli elinin parmağı yüzüne doğru basınç uygular. Burada basınç splintinin kaybolan vücut imajı üzerinde pozitif etkisi olacaktır. Fizyoterapist etkilenen omuzdan tutarak hastayı destekleyerek diğer el ile krista iliaca’dan tutarak pelvisi öne ve arkaya doğru hareket ettirir. Pelvisin bu hareketi alt gövde ve pelviste rotasyon kalçada ise fleksiyon ve ekstansiyon sağlar. Aktif yardımından dirençli egzersize doğru ilerlenir.

El bileği inhibisyonu ile omuzun aktif protraksiyonu:
Omuz ile rehabilitasyonunda daha ileri bir aşamadır. Bu pozisyonda aktif üst gövde rotasyonu da çalıştırılabilir. Hastadan üst gövdesini öne doğru iterken hareketi gözleri ve başı ile takip etmesi istenerek elin palmar yüzünden aproksimasyon uygulanır. Egzersiz sırasında baş ekstansiyonu ile etkilenen tarafın lateral fleksiyonuna, fizyoterapist tarafından direnç de uygulanabilmektedir.

El el bileği splinti ile dirsek fleksiyonda omuz elevasyonu eğitimi:
Kısalan kuvvet ile omuz hareketini fasilite edebileceğimiz pozisyondur. Fizyoterapist bütün hareketlere başlarken yardımcı olmalı aktif hareket başlamadan önce ekstremitenin boşlukta tutulması öğretilmelidir. Burada hastadan kolunu başının üzerine kaldırmasını isteriz.

Erken dönemde dirsek rehabilitasyonu:
Yardımı olacak şekilde dirsek fleksiyon ve ekstansiyon egzersizleri çalıştırılmalıdır. Basit emirler verilerek hasta cesaretlendirilmelidir. Ayrıca gözleri ile hastadan hareketi takip etmesi istenmelidir.

Dirsek desteği ile cross fasiltasyon:
Sağlam bacak etkilenen bacak üzerine atılmalıdır tedavi sırasındaki dinlenme aralarında çay veya kahve bu pozisyonda içilmelidir. Sağlam ekstremitelerin etkilenen tarafa doğru gövdeyi orta attan çaprazlaması tedavi edicidir. Bu pozisyonda otururken etkilenen kalça altına plastik bir blok yerleştirilerek kalçanın internal rotasyonu korunmalıdır. Ayrıca etkilenen taraftaki gövde de gerilip uzatılmış olarak omuzdan dirseğe aproksimasyon sağlanacaktır. Bu egzersiz vücut imajı ve kaybolan omuz fonksiyonunu re-edüke etmektedir. Johstone bu egzersizin çok yararlı ve rehabilitasyonda anahtar olduğuna inanmaktadır. Egzersiz sırasında kolun pozisyonlanmasına dikkat edilmelidir. Ön kol ile omuz arasında ağırlık taşındığı için ön kol supinasyonda omuzdan itibaren ER’de olacak şekilde yerleştirilmelidir.

Hemiplejiik tarafa yan yatma pozisyonunda dirsek ve kalça rehabilitasyonu:
Etkilenen kalçanın ekstansiyonunun kaybolmaması gerekir. Etkilenen kalça tam ekstansiyonda, diz fleksiyon pozisyonundadır. Ayrıca etkilenen tarafa yatmak duyusal uyarıma da yardımcı olmaktadır. Etkilenen kol öne alınarak omuz protraksiyonda yerleştirilerek bu sırada dirsek hareketleri yaptırılırken hastadan eline bakması ve hareketi gözleri takip etmesi istenmelidir. Hastanın avucu daima yüzüne bakmalı, başı etkilenen tarafa rotasyon yapmamalıdır. Burada kullanılan el ve el bileği splinti el bileğindeki istenmeyen fleksiyon hareketini kontrol etmektedir.

Köprü kurmayı takiben kalça rotasyonu:
abduksiyon ve adduksiyon ile kontrollü kalça rotasyonun eğitiminde kalçanın internal rotasyonu dirence karşı yaptırılırsa birleşik reaksiyonlara veya bütün hareketlere kuvvet yayılımına neden olabilir. Bunun için etkilenen kolun omuzu internal rotasyonda iken bir yastık üzerinde desteklenmesi gerekir. Bu egzersizde kol anti-spastik pozisyonda Sprint içerisine yerleştirilirse iyileşme pateni korunmuş olur. Pasif hareketlerden aktif-yardımlı ve aktif hareketlere doğru ilerlemesi gerekir. Daha sonra da kontrollü hareket için boşlukta tutma eğitimi verilmesi gerekmektedir.

İyileşme paterninde dinlenme pozisyonu:
Boyun nötral pozisyonda omuz ER ile eller önde kilitlenmiş, dirsekler ekstansiyonda, parmaklar abdüksiyon pozisyondadır. Hemiplejik alt ekstremite fleksiyon ve internal rotasyonda sağlam ekstremite hemiplejik ekstremitenin üzerine yerleştirerek bu pozisyon korunur. Ayrıca sağlam ekstremitenin ağırlığı etkilenen ekstremitenin dizinden topuğa doğru aproksimasyon uygular.

Etkilenen bacağın boşlukta kontrolü:
Hastanın alt ekstremitesi fizyoterapistin yardımı ile kalça ve diz 90 derece fleksiyonda olacak şekilde yerleştirildikten sonra fizyoterapist elini yavaş yavaş hastanın topuğundan çekerek pozisyonu korumasını ister.

Ön kollarda emekleme pozisyonda stabilizasyon:
Omuz dirsek kalça ve dizlerin 90 derece fleksiyonda olması gerekir. Başın ve etkilenen omuzun lateralinden direnç verilerek hastanın bu pozisyonu koruması istenir. Bu pozisyonun kazanılması omuz ve kol rehabilitasyonunda çok önemlidir. Kardiyak problemi olan hastalarda modifiye yüzükoyun pozisyon kullanılır.

Emekleme pozisyonunda hemiplejik ekstremitelere ağırlık transferi:
Dirsek ekstansiyonda, başparmak ve parmaklar abduksiyonda, el düz bir şekilde tutulmalıdır. Başlangıçta fizyoterapist etkilenen kolu desteklemesi gerekir. Daha sonra fizyoterapist kola yaptığı desteği bırakarak, hastadan başını etkilenen tarafa çevirerek ekstansiyon yapmasını ister ve bu harekete direnç verir. Tonik boyun refleksi etkilenen üst ekstremitede ekstansör tonusu artırır.

Ayna karşısında etkilenen tarafta kalça kontrolü ile pelvisin stabilizasyonu eğitimi:
Hasta etkilenmiş taraf diz üstünde durarak diğer ayağını da öne alarak ayna karşısında durur. Ayrıca kollar bilateral elevasyonda olup fizyoterapistte hastanın arkasında pelvisten tutar. Burada denge ve stabilizasyon çalıştırılarak ayakta durma pozisyonuna hazırlık yapılır. Bazal düzeyde düzeltme ve denge reaksiyonlarını içeren refleks aktivitelerden de yararlanılır.

Diz üstünde lateral ağırlık transferi:
Hasta dizleri üstünde elleri fizyoterapistin omzunda olacak şekilde pozisyonlanır. Hastanın kolu, omuz ER ve protraksiyonu ile doğru pozisyonlamalıdır. Fizyoterapist serbest kalan eliyle ağırlık transferini cesaretlendirmek için kalçaya basınç uygular. Ayrıca kalçayı öne ve sağlam tarafa doğru iter.

İki tabure kullanılarak etkilenen ele lateral ağırlık transferi:
Hasta iki tabure arasında elleri tabureye dayalı bir şekilde, etkilenen ayağı öne alınarak pozisyonlanır. Bu ayağını ağırlık transferi etmeyi düşünmeli ve sağlam elini kaldırarak elinin yanına yer değiştirerek Cross fasilitasyon yapması istenir. Etkilenen bacağın pozisyonu çok önemli olup topuk ile tam temas ederek vücut ağırlığı bu ayağı transfer edilmelidir.
Tabureden Ayağa kalkma ve oturma:
Fizyoterapist dizleriyle hastanın dizlerini destekler elleriyle pelvisin hareketini kontrol ederek hastadan ağırlığını öne vererek ayağa kaldırıp oturtur bu egzersizde etkilenen bacakta postüral reaksiyonlar fasilite edilir.

Hamstring kasları ve Quadriceps'in rehabilitasyonu:
Hastanın etkilenen ayağının altında tahta bir blok yerleştirilir hastanın semifleksiyondaki dizinin düzeltmesi istenirken anterior ve posteriordan direnç uygulanır. Etkilenmiş el altta olacak şekilde Cross fasilitasyon dan yararlanarak hafifçe destekleyerek kalkıp geri oturur. Düşme riski varsa hafif bir şekilde öne kaldırıp oturturuz patella önünden destekleriz. Dİiğer elimizde kalça da olur. Manipüle edemezsek ağırlık verip geri oturturuz. Hasta yapamazsa iki el ile dizi kilitleyerek uyluk altından hafif destek veririz. Buradaki amacımız ekstansör aktiviteye arttırmaktır.

Kalça ve diz fleksiyonu ile ekstremite boşlukta tutma eğitimi:
Bu egzersizle hasta boşlukta ekstremitenin pozisyonunu anlar, boşlukta ekstremiteyi tutma ve desteklemeyi anlar, boşlukta ekstremite hareket etmeyi öğrenir. Hasta yatak kenarında otururken başlangıçta yardım verilebilir daha sonra yardım azaltılarak devam edilir. Burada reflekslerle birlikte kuvvetlendirme yaparız simetrik tonik boyun refleksinden yararlanırız. Alt gövde kuvvetlendirme içinde iki dizini karnına çekmesini isteriz.

Kollar yatakta destekli iken stabilizasyon :
Baş parmak ve parmaklar abduksiyonda, ön kollar birbirine paralel olacak şekilde yerleştirilir. Omuzdan dirsek yönünde aproksimasyon uygulanır. Bu sırada hasta ön kollar üzerinde öne ve arkaya sallanır. Vücut ağırlığının bir koldan diğerine transfer eder. Ayrıca bu pozisyon unilateral ve resiprokal diz fleksiyonu için de iyi bir pozisyondur. Ön kollara splintli ya da splintsiz ağırlık aktarılır.

Omuzdan ele aproksimasyon ile bacağın boşlukta kontrolü:
Simetrik tonik boyun refleksi ile yaparız. Baş ekstansiyonda olmalıdır. Omuz eksternal rotasyonda, dirsek ekstansiyondayken ele ağırlık verilir başparmak ve parmaklar abdüksiyonda olmalıdır.

Denge tahtası:
Oturma pozisyonunda lateral denge cevaplarını fasilite etmek için kullanılır. Ancak çok erken dönemde kullanılmaması gerekir. Ritmik salınım ile spastik inhibisyonu sağlanır.

Kontrollü yürüme:
Kontrollü yürüme fizyoterapist hastanın pelvisinden tutarak yürümeyi kontrol etmektedir yürümenin erken dönemde yeniden kazandırılmasına çok faydalıdır hastanın hemiplejik kolunu uygun pozisyonda tutması sağlanır fizyoterapist hastanın ön kollarına gövdesi ile kollar arasında sıkıştırarak tespit eder ve aynı zamanda pelvisin kontrolünü destekler .

Kontrollü yürüme eğitiminde başlangıç için tutuş:
Bu tutuşta hastanın hemiplejik kolu iyi pozisyonlanmaktadır. ER’de ki omuzdan ağırlık, ekstansiyondaki dirsek ile ele aktarılmaktadır. Tokalaşır şekilde tutulması başparmağı en iyi pozisyonda tutar. Omuzun ER’da ayrıca korunmaktadır. Diğer elin dorsal yüzü ile aksiller bölgenin önden desteklenmesi hastanın dirseğinin ekstansiyon pozisyonunda tutulmasını sağlar. Proximalden omuz eleve edilir. Antispastik pozisyondur. Hareketler sırasında refleks olarak spastisite açığa çıkması engellenir. Tokalaşma tarzında bir tutuştur.

KAYNAKÇA:

PROF.DR.F.FİGEN AYHAN, FTR AKIL NOTLARI, GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ, (2016)
AYŞE KARADUMAN, ÖZNUR TUNCA YILMAZ, (2016), FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON CİLT 3, HİPOKRAT KİTABEVİ
DOÇ. DR. MUHAMMED KILINÇ, PROF.DR. SİBEL AKSU YILDIRIM,(2021),NÖROLOJİK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYONDA ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME, VİZE YAYINCILIK
PROF. DR. AYŞE KARADUMAN, A. SAADET OTMAN, AYŞE LİVANELİOĞLU,(2018),HEMİPLEJİ REHABİLİTASYONUNDA NÖROFİZYOLOJİK YAKLAŞIMLAR, HİPOKRAT KİTABEVİ
https://www.panat.info/eng/history.html

İnme Rehabilitasyonu- Bobath Yöntemi

Mon, 01 May 2023 18:44:17 +0000

BOBATH:
Nörogelişimsel Tedavi Yaklaşımı (NGT), Karel ve Berta Bobath tarafından hareket bozukluğu olan çocuk ve erişkin hastaların tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilmiş olup halen bu alanda en yaygın kullanılan yöntemlerden biridir. İlk uygulamaları 1960’lı yıllarda CP’li çocuklarda tanımlanan bu yöntem sonraları erişkin hastalarda da kullanılmaya başlanmıştır.
NGT güncel olarak sistem teorisini temel alır. Sistem teorisi; merkezi sinir sisteminin hiyerarşik bir yapılanma göstermediğini ve hiyerarşik olmayan, bir çok duyusal input ile kendi kendini organize eden sistem olduğunu kanıtlamıştır. Buna göre, algısal ve kavramsal süreçlerle motor süreçlerin etkileşimi söz konusudur.
Nörogelişimsel tedavi (NGT), merkezi sinir sistemindeki bir lezyona bağlı olarak gelişen ve hareket, tonus ve fonksiyon bozukluğu gösteren bireylerin değerlendirildiği ve tedavi edildiği, klinik problem çözme temeline dayalı bir nörofizyolojik yaklaşımdır.
Kavramsal boyutta ele alındığında bobath yöntemi, üst motor nöron lezyonu olan hastalarda fonksiyon ve katılımı hedefleyen bir yaşam felsefesi önermektedir. Multidisipliner bir ekiple hastanın tedavinin merkezine alındığı, bireysel olarak o hasta için hedeflerin belirlenerek tedavinin planlanıp uygulandığı bobath yönteminde en temel hedef hastanın tedaviye aktif katılımını sağlamaktır. Bobath yönteminde, değerlendirmede ve egzersiz seçiminde fonksiyon odaklı bir yöneliş vardır. Pasif hareketlerden ve germelerden mümkün olduğunca kaçınılır ve hastanın tamamıyla aktif olduğu fonksiyonel aktiviteler tercih edilir. Egzersizler hastanın önemsediği ve günlük yaşamda kullandığı fonksiyonlara benzer şekilde adapte edilir. Günlük yaşamdaki fonksiyonel aktiviteler ve katılım ile ilgili yetersizliklere yol açan hareket komponentleri ve bozuklukların kapsamlı bir şekilde analiz edilmesi gerekmektedir.
Tedavide amaç; etkilenen ekstremitelerin, kompansazyon olmaksızın motor kontrol ve fonksiyonlarını artırmaktır.
Normal ve fonksiyona yönelik hareket paternlerinin fasilitasyonu ve pratik edilmesi kritik öneme sahiptir. Aktif hareket fasilite edilmeden önce, tonus normalleştirilmelidir.Böylece kaba ekstansiyon ve fleksiyonu içeren sinerjistik hareketler yerine doğru ve amaca yönelik seçici hareketlerin yapılması daha kolay olacaktır.
Amaç; Anormal kas tonusu (spastisite) ile ortaya çıkan ve statik fonksiyona yol açan paternleri inhibe etmek, hastaya bu paternler üzerinde kontrol kazandırmak için yardım etmektir. Kullanılan teknikler aynı zamanda düzeltme ve denge reaksiyonlarının da fasilitasyonunu sağlar
Bobath yöntemi, duyu eğitimi için sadece normal hareket duyusunun uyarımı için gerekli el temasları, pozisyonlar ve hareketler kullanılır. Buz, fırçalama, vibrasyon, gevşeme gibi yaklaşımlar kullanılmaz.
Vücutta proksimal kısımlar distal kısımları, distal kısımlar da proksimal kısımları etkiler. Anahtar noktalar;
• Proksimal anahtar noktalar; Pelvis, Gövde, Omuz Kuşağı
• Distal anahtar noktalar; Servikal bölge, Diz, Dirsek ,Bilekler

REFLEKS AKTİVİTE
Primitif refleks: spinal segmental seviyede bir duyusal uyarana istem dışı verilen motor cevaptır.
Stereotip refleksler: spinal seviyede birkaç segment boyunca meydana gelir. Daha karmaşıktır, hareketin primitif paternleri olaya katılır.
Bunlar tüm ekstremitenin fleksiyon ekstansiyonu şeklinde ve bu hareketlere bağımlı rotasyonlarla meydana gelen hareketlerdir. Hemiplejide ortaya çıkan refleksler daha çok stereotiptir.

NORMAL OTOMATİK POSTÜRAL REAKSİYONLAR
Yerçekimine karşı yorulmadan aktiviteyi yapma yeteneğini ve rahatsız bir pozisyonda iken postürü düzeltme becerisini sağlarlar. Dinamik postüral reaksiyonlar hareketi yapabilmenin yanı sıra yerçekimine karşı hareketi koruma yeteneğini de oluştururlar. Ör: merdiven inip çıkma, sandalyeden kalkma
Dinamik postüral reaksiyonlar tasarlanmış bir hareketi yapmadan önce otomatik olarak postürün değişimini sağlarlar. (postüral hazırlık)

Postüral reaksiyonlar;
• Aktif hareketlerdir.
• Subkortikal olarak kontrol edilirler.
• Otomatiktirler.
• Baş ve gövdeyi kontrol ederek başın gövdeye, gövdenin ekstremitelere göre normal düzenini korur ve kontrol ederler.
• Karmaşık ve istemli hareket paternleri şeklinde koordine edilirler.

1. Düzeltme reaksiyonları
Başın boşluktaki pozisyonunu düzenleyen, koruyan, gövde ve ekstremitelerin normal düzeni ile birlikte baş ve gövdenin ilişkisini normalleştiren otomatik reaksiyonlardır. Çocuklukta gelişir, 5 yaşında tamamlanır. Düzeltme reaksiyonlarının hareket paternleri;
• Sırtüstünden yüzüstüne dönme
• Yüzüstünden sırtüstüne dönme
• Eller ve dizler üzerine gelme
• Oturma ve kalkma gibi erken dönem aktiviteleridir.

2. Denge reaksiyonları
Tüm aktivite boyunca dengeyi düzenleyen ve koruyan otomatik reaksiyonlardır. Yerçekimi merkezindeki değişiklikler öncelikle tonus değişikliği yaratır, daha sonra hareket açığa çıkarır. Düşmeye karşı denge ve düzeltme reaksiyonları ile kendimizi koruruz. Denge reaksiyonları, baş kontrolü, pelvis ve gövdenin rotasyonu gibi düzeltme reaksiyonlarını da kapsar. Denge reaksiyonları yetersiz kaldığında koruyucu ekstansiyon reaksiyonu devreye girerek başı ve yüzü yaralanmaya karşı korur. Hemiplejik hastalarda spatisite, her iki grup otomatik reaksiyonu etkilenen tarafta engeller. Bu nedenle hastalar hemiplejik tarafa ağırlık vermekten kaçınırlar.

3.Postür değişikliklerine karşı kasların otomatik uyumu
Normal postüral mekanizma söz konusu olduğunda hareket sırasında hem yerçekimine karşı hem de yerçekimi ile beraber ekstremitenin ağırlığı kontrol edilebilir. Yerçekimi yönünde meydana gelen yavaş ve dirençsiz harekette, hareket yönünde görev yapan kaslar gevşektir. Buna karşı antagonistleri kasılarak kısmi destek sağlarlar.
Birleşik reaksiyonlar;
• Tonik reflekslerdir.
• İstemli hareketi engellerler.
• Etkilenen taraf boyunca spastisite artışına yol açarlar.
• Palpasyonla hissedilebilir, hareket açığa çıkarmazlar.
• Birleşik hareketlerden ayırmak gerekir.
• Flask olgularda görülmez.
• Hemiplejik hastalara özgü değil, tüm spastik hastalarda görülebilir.
• Emosyonel streslerden, uykusuzluk veya iletişim sorunlarından olumsuz etkilenir.
Tedavide birleşik reaksiyonlar mutlaka inhibe edilmelidir.
Birleşik reaksiyonlar yalnız sağlam taraftan hemiplejik tarafa doğru değil, hasta koldan bacağa doğru veya tam tersi şekilde de yayılır.

BOBATH YÖNTEMİNDE TEMEL ÖZELLİKLER VE PRENSİPLER
• Tedaviye başlamak için hastanın tıbbi durumu müsait olmalıdır.
• Tedavi hastane ile sınırlı değildir, eğitim 24 saati kapsamalıdır. Gerekirse hastanın yaşadığı koşullarda tedavi sürdürülmeli ve yaşadığı koşullar da tedavi edilmelidir.
• Tedavide öncelik hastanın önemsediği fonksiyonlardır, beklentileridir.
• Tedavi fonksiyonel ve dinamiktir.
• Tedavi semptomatik olarak başlar, tüm vücudu ve kişinin bütününü içerir.
• Sağlam taraf sağlam değildir. Bu nedenle değerlendirilmeli ve tedaviye alınmalıdır.
• Tonus değişik pozisyonlarda ve aktiviteler sırasında değerlendirilmelidir.
• Gövde ve boyun stabilizasyonu değerlendirme ve tedavide ilk sırada olmalıdır.
• Değerlendirme ve tedavi sırasında hasta sürekli gözlenmelidir.
• Değerlendirme fonksiyoneldir ve her tedavi seansı öncesi ve sonrasında tekrarlanmalıdır.
• Değerlendirmede eksternal desteklerin etkisi kullanılabilir.
• Pasif hareketi aktif bir hareket takip etmelidir.
• Daima biyomekanik prensiplerle birlikte hareket edilmelidir.
• Elektrik stimülasyonu, ortotik yaklaşımlar tedaviyi destekleyici olarak kullanılabilir.
• Her tedavi sonrası ev programı verilmeli ve bir sonraki seans ev ödevlerinin kontrolü ile başlanmalıdır.
• Değerlendirmeye en üst seviyeden tedaviye alt seviyeden başlanmalıdır.
• Elde edilen her gelişme fonksiyona aktarılmalıdır.

Bobath ağacı:
Dünya Sağlık Örgütü’nün uluslararası fonksiyon, yeti yitimi ve sağlığın sınıflandırılmasına göre inmenin etkilerini ve değerlendirmede en çok kullanılan ölçekler vardır. Bunlar patolojik vücut fonksiyonları ve yapıları, aktiviteler ve katılım olarak ayrılmaktadır. Aktivitelerde kendi arasında çevresel ve kişisel faktörler olarak ikiye ayrılmaktadır.

Ancak daha çok bizim yaptığımız Bobath ağacında 4 ana evreye ayrılır: Motor, duyu, kişisel ve çevresel. Hastanın yapamadıklarına göre bunları belirleyerek tedavimizi buna göre yaparız.

Hasta odaklı tedavi planlama:
Fonksiyon, amaca yönelik aktivite (görev), çevre ve bireyin arasındaki etkileşim sonucu ortaya çıkan bir süreçtir. Tedavide öncelik hastanın önemsediği fonksiyonlardır, beklentileridir. Bu yöntemde, hasta değerlendirilmesinin sonunda ‘Fizyoterapiden beklentiniz nedir?’ veya ‘En çok yeniden başarmak istediğiniz fonksiyon hangisidir?’ gibi sorularla hastanın önemsediği, kendisi için önemli ve anlamlı olan fonksiyon belirlenmeli ve tedavide bu fonksiyonun geri kazanılması önemsenmelidir. Bu sayede hem hastanın tedaviye katılım motivasyonu artar, hem de elde edilen kazanımlar daha çabuk günlük yaşama yansır.
Bütüncül değerlendirme ve tedavi:
Bobath yönteminin güncel ilkelerinden biri de hemipleji sendromuna bakış açısındaki değişikliklerdir. Hemipleji genellikle unilateral bir hastalık olmakla birlikte, gövde kaslarının bilateral innervasyonu, inme sonrasında duyusal hasarın sağlam tarafta da görülebilmesi ve kognitif hasar, denge bozukluğu gibi semptomların tüm vücudu ilgilendirmesi nedeniyle Bobath yaklaşımı inmeyi unilateral bir hastalık olarak görmez ve vücudu bir bütün olarak değerlendirir, gerekirse tedavi planına ekler. Bu konuda Bobath yönteminin önemli ilkelerinden biri de sağlam taraf sağlam değildir, değerlendirilmeli ve ihtiyaç halinde tedavi edilmelidir.

TEDAVİ:
Bobath’da tedavi 3 evreye ayrılır: Flask devre, spastisite dönemi ve kısmi iyileşme dönemidir.

Flask Devre:
Aniden gelişen kompleks bir durumdur ve hastanın bu duruma kendini uyumlandıracak zamanı olmamıştır. Hasta karışıklık içinde ve disoryantasyondadır. Vücudunun her iki kısmı farklı duyulara sahiptir ve aralarında bir ilişki yoktur. Denge ve etkilenen tarafta kol desteği olmadığı gibi hasta tarafa düşme korkusu spastisiteyi artırır.
Flask dönem hemiplejinin başlangıcından hemen sonra başlar ve birkaç günden birkaç haftaya kadar uzayabilen bir dönemi kapsamaktadır. Hasta etkilenen tarafını hareket ettiremez. O taraftaki kol ve bacağının farkında değildir. Hareket paternlerinin şekillerini kaybetmiştir. Başlangıçta sağlam taraf bile hemiplejik tarafın aktivitelerini kompanse etmeye uygun değildir.

Pozisyonlama ve hareket:
Yatak pozisyonu:
Hasta sırt üstü pozisyonda omuz retraksiyonu önlenmelidir. Etkilenen kol vücuttan biraz yüksekte olacak şekilde yastıklarla desteklenmelidir. Başını etkilenmeyen tarafa doğru laterale yerleştirilmesi önemlidir. Etkilenen omuz mümkün olduğu kadar yastık üzerinde öne doğru hastanın kolu göreceği şekilde pozisyon almalıdır.
Pelvis ve bacaklar ekstansör spasitenin olup olmamasına göre farklı pozisyonlanır.

Ekstansör tonus kaybı ve bacağında fleksör eğilimi olan hastalar: Bu hastalar uzun süre flask dönemde olan hastalardır. Bazı yaşlı hastalarda mesane ve sfinkter kontrolünde kayıplar da olabilir. Fleksör eğilim rehabilitasyonda özellikle istenmeyen bir durumdur. Eğer fleksör paterne izin verilirse kontraktür gelişmesi olabilir. Bu hastalar ayakta durmak, yürümek ve kalkmak için yeterli ekstansör tonusa sahip olmayacaktır. Bu yüzden fizyoterapist kalça ve dizde fleksör kontraktürleri, basınç yaralarını ve ayağın inversiyonunu önlemelidir. Yatak pozisyonunda etkilenen taraf pelvis altına yastık yerleştirilerek pelvis kaldırılır. Böylece pelvik retraksiyon önlenir. Yastık uyluğun lateral kenarına destek vererek uyluğun eksternal rotasyonu önlenir. Ayakta aşırı plantar fleksiyon ve inversiyon varsa dorsifleksiyon ve eversiyonda pozisyonlamak gerekir.

Ekstansör spasite erken gelişen hastalar: Bu gruptaki hastalar ayakta durabilirler. Ama fleksiyona karşı gelişen direnç yürümede diz fleksiyonunu engeller. Hastada pelvik retraksiyon eğilimi vardır ve bu da bacağının aşırı eksternal rotasyonuna neden olmaktadır. Bu hastalarda yatak pozisyonunda hasta devamlı sırt üstü yatırılmamalıdır. Sağlam ya da hemiplejik tarafa doğru yatmayı da öğrenmelidir. Aşırı ekstansör spastisiteyi önlemek için dizinin altına ince bir ince bir yastık konularak hafif bükülmesi sağlanır.

Dönme:
Vücudun üst kısmıyla başlanmalıdır. Bunu yapmak için hasta önce sağlam koluyla etkilenen kolunu kaldırmayı öğrenmelidir. Elleriyle parmaklarını kenetleyerek birleştirilmelidir. Kollarına horizontale, mümkünse başının üstüne dirsekler ekstansiyonda olacak şekilde kaldırılmalıdır. Yani hasta bilateral kol elevasyonunu öğrenmelidir.
Sağlam tarafa dönmeye kollar ve gövde ile başlamalıdır. Pelvisi döndürmek için hastanın biraz yardıma ihtiyacı olacaktır. En son hareket olarak bacağın sağlam tarafı hareket ettirir. Sağlam tarafa doğru yan yattığında etkilenen taraf omuzu iyice öne getirilmeli, kol yastıkla desteklenmeli ve dirsek ekstansiyonda olmalıdır. Yastık iki kol arasında kucaklanmalıdır. Hasta tarafa dönmek ise daha kolaydır ve herhangi bir yardım gerekmez. Sağlam kol ve bacağını kullanarak döner. Etkilenen tarafa döndüğünde yine omuz iyice önde olmalıdır.

Tuvalet ihtiyacı için sürgü kullanımı: Burada hastadan köprü kurmasını isteriz. Her iki ayak sabit tutularak pelvisini yukarıya doğru kaldırması istenir. Sürgü pervis altına yerleştirilir. Hasta bacaklarını bükülüp pozisyonda tutmalıdır. Eğer etkilenen bacak pozisyonunu koruyamıyor ve kayıyorsa sağlam bacakla sabitlenir.

Yatak kenarına oturma:
Sağlam tarafa dönme ve oturma: Eller birleştirilmiş şekilde hasta sağlam tarafa döner. Döndükten sonra fizyoterapistin yardımıyla bacaklarını yataktan sarkıtır. Daha sonra hasta oturma pozisyonuna alınır. Oturma pozisyonuna gelindiğinde fizyoterapist omuzu hareket ettirir ve kolun öne doğru uzatılmasını çalışır. Burada hasta sağlam elle kendini destekler.

Etkilenen tarafa dönerek oturma: Bu aktivite hemiplejik hastalar için biraz zordur. Hasta daha önce tarif edildiği gibi kollar elevasyonda ve eller birleştirilmiş şekilde olarak döner. Etkilenen tarafa döndüğünde ve oturmak istediğinde etkilenen taraftan baş desteklenerek sağlam tarafa doğru olan harekete yardım edilir. Hasta kendini etkilenen kol ile destekleyerek kalkar ve oturur. Etkilenen bacağı yatak kenarına çekmek için yardım gerekebilir. Hasta sağlam bacağını yatağın kenarına doğru hareket ettirirken başı etkilenen taraftan sağlam tarafa doğru fizyoterapist tarafından itilir.

Oturma pozisyonundan yatma pozisyonuna gelme: Hemiplejik kol eksternal rotasyonda ve omuz seviyesinde diagonal olarak öne uzatılmış pozisyonda olacak şekilde fizyoterapist hemiplejik kol ve elden tutarak hareketi yönlendirerek hasta yavaşça yatar. Sağlam taraf elini destek için kullanır. Fizyoterapistin kontrolü ile omuzun retraksiyonu ve kolun fleksiyonu önlenmiş olur. Hasta daha sonra sağlam bacağını yatağın üzerine kaldırır. Etkilenen bacağını dizden bükerek yatak üzerine hareket ettirmeye hazırlar. Hasta etkilenen bacağını yatak üzerine kaldırılmasında dizin altından hafif bir yardıma ihtiyaç duyabilmektedir.

Oturma ve Ayağa kalkma: Hasta sağlam elle fizyoterapistin belinden tutar. Fizyoterapist hastanın kolunun altına elini yerleştirerek omuzu dış rotasyona çevirir ve dirseği ekstansiyona getirir. Terapist kolu ön kolu ile gövdesi arasında destekler. Böylece her iki el ile de hastanın kalkmasına yardım edecektir. Kalkmadan önce fizyoterapist hastanın öne doğru hareketine yardım etmelidir. Genellikle hastalar düşme korkusu içindedir. Fizyoterapistin bir elinin omzunun altına yerleştirilmiş olması ve etkilenen taraf üzerinde öne eğilerek kalkma çabası sırasında bu korku azalacaktır. Fizyoterapist diğer elini başı sağlam tarafa doğru itmek için kullanabilir. Hasta otururken başını yukarıda tutmalı ve fizyoterapiste bakmalıdır. Hasta öncelikle arkaya düşmeden oturmayı ve sağlam ayağını yere yerleştirmeyi öğrenmelidir. Bunu yaptıktan sonra hemiplejik ayağını yerleştirip ağırlık aktararak ayağa kalkma gerçekleştirilir.

Tekerlekli sandalyeye geçiş: Tekerlekli sandalye hastaların çeyrek dönme yapmasını sağlayacak şekilde yatağın kenarına yerleştirilir. Yataktan destek almadan bir süre için ayakta durmayı başardığında hasta omzunun altından ve sağlam taraf sırtından desteklenerek tekerlekli sandalyeye doğru çevrilir. Hasta öne doğru eğilerek tekerlekli sandalyeye oturur. Tam yerleşene kadar öne doğru eğilme hareketi devam etmelidir.

Sandalyeden kalkma: Hastanın önünde ayakta durulur. Aynı yataktan kalkarken ki olduğu gibi iki el öne alınır. Dizler bitişik ve orta hatta ayaklar dizlere paralel olmalıdır. Etkilenen bacak arkada olacaktır. Hasta taraf ayağın önüne fizyoterapist ayağını koyarak kaymayı önler. Ağırlık taşıma hissini verebilmek için fizyoterapist etkilenen diz üzerinden basınç vermelidir. Daha sonra fizyoterapist aynı elin dizden alıp lumbal vertebraların altına yerleştirerek gövdeye öne alır. Hastanın başı öne doğru eğilmemeli ve fizyoterapiste bakmalıdır. Daha sonra fizyoterapist dizini hastanın dizine dayayarak ayağa kaldırır.

NOT:
Bobath rehabilitasyonunda ilk önce playsing ile başlarız. Bir yerleştirmedir. Söylemeden yapılır. Santral sinir sistemi problemi olan hastalar verilen uyarıyı algılayamadığı için hastanın haberi olmadan yerleştirmeye çalışırız. Elimizi pektoral kas liflerine paralel yerleştirerek yavaşça hastayı arkaya doğru gererek dik postürü sağlarız. Gövdeyi ekstansiyona alırız. Kendi gövdemizle destekleriz. Burada bekleriz eğer hasta kilolu ise yastıkla destekleriz. Hastaya bir şey söylemeden tekrar eski pozisyonuna getiririz.

Elongasyon:
Gövde hem hemiplejlejik tarafa hem de öne laterale doğru eğiktir. Zaman içinde Latissimus Dorsi spastisitesi olur. Spastisite yoksa hasta hemiplejik tarafa bükülür. Hastanın eline top veriyoruz ya da ellerini birleştirerek yukarı kaldırıp diklik algısını kuvvetlendiririz.

Latissimus Dorsi germe:
Hastanın arkasında olacak şekilde hemiplejik olmayan tarafı dizimizin üzerine koyuyoruz. Dİğer kolda onun üzerine koyar. Dizimin üzerine yatar. Bir el scapulanın inferiorunda bir elde krista iliakada sabitleme yapıyoruz. Hastayı rotasyon yaptırarak geriyoruz. Kolumuzla çekme uygulamıyoruz. Gövdemizle rotasyon yaptırıyoruz.
Bunun yanında hastadan diğer tarafına doğru uzanma isteriz.Ayrıca inner ranch’de çalışabiliriz. Kası en kısa pozisyonda bir miktar uzatıp kısıyor kısaltıyoruz. Hastanın eline topu verdiğimizde kaldırdığı kadar kaldırmasını istiyoruz. Hasta çok hafif bir miktar indirince tekrar kaldırmasını istiyoruz.
[img=450x500]data:image/jpeg;base64,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[/img]
Yatak içi egzersizler:
Tedavi için ilk aktivite her iki tarafa dönmedir. Dönmeden önce hastaya bilateral kol elevasyonu çalıştırılır. Hasta ellerini birleştirip yukarı iterek göğsüne doğru indirir. Yukarı doğru iterken dirseğin tam ekstansiyonda olmasına dikkat edilmelidir. Fizyoterapist her iki kolun eşit derecede supinasyonda olmasına dikkat etmelidir. Alt ekstremite çengel pozisyonunda hem hemiplejik tarafa hem de etkilenmeyen tarafa doğru döndürürüz. Hastanın kolunu öne almasını isteriz. Eğer kolu arkada kalırsa sublukse olabilir. Bir el dizde (distal anahtar nokta), bir elde skapula altında (proximale anahtar nokta) olacak şekilde hasta desteklenmelidir. Hasta harekete başlayınca yardımı kesiyoruz. Kalçasını kaldırarak dönmesi istenir. En erken dönemde hastayı kaldırarak döndür.

Alt gövde rotasyonu spastisiteyi inhibe eder. Sağ ve sola doğru rotasyon yaptırırız. Bel kasları uyarılır. Bilateral kol elevasyonu ile birlikte uygulanabilir. Alt ekstremitenin üst ekstremiteye ritmik rehabilitasyonudur. Spasite azalır, proprioseptif duyu artar, proprioseptif keskinlik artar.

Köprü aktivitesinde gluteal kaslar aktif olur. Bez değiştirme, pijama giydirme gibi işlemlerde hasta yakınına yardımcı olunur. Hastayı mobilize etmek için köprüyü kesinlikle veriyoruz. Ayrıca köprü core stabilizasyon egzersizidir. Bacak arası top koyarak da burada adduksiyon ile kombine çalışabiliriz. Kalça diz fleksiyonu yapılan sırada adduksiyon ile iki sinerji çakıştığı için sinerji dominantlaşmasının önüne geçeriz. Ayrıca köprü kuramayan hastalarda çarşaf kullanabiliriz. Kuramadığı yerde kaldırırız. Rotasyon veririz. Çarşaf ile external destek sağlarız.

Burada horizontal abduksiyondaki kolun eksternal rotasyonu da çalışılabilir. Bunun için kol eksternal rotasyonda, ön kol supinasyonda ve dirsek ekstansiyondadır. Refleks inhibitör patern olarak da geçer. Omuzu retraksiyona getirmeden ellerini ağzına götürme şeklinde çalışılabilir. İzole dirsek fleksiyon çalışmak için de ideal bir pozisyondur ve egzersiz de hasta ellerini dudağında hissetmelidir. Böylece ellerini tanıyıp kabullenmek daha kolay olacaktır.

Bacak kontrolünün çalıştırılması:
Hasta daima hemiplejik bacağına hareket ettirmek ve kaldırmak için sağlam tarafı kullanmayı düşünür. Bu kompanzasyon yalnızca etkilenen bacağın aktivitesini azaltmakla kalmaz, ayrıca ekstansör ve adduktor spastisiteyi de arttırır.

Fleksiyon ve bacağın kaldırılması:
Bacağın kontrolü için tüm tedavi sırasında kolun birleşik fleksiyonu ve omuzun retraksiyonun önlenmesine önem verilmelidir. Eller birleştirilmiş ve baş üstüne kaldırılmış pozisyonda sırt üstü yatarken bacağın kontrolü çalışılmalıdır. Fizyoterapist hastanın bacağını büker fakat abduksiyona gitmesini engeller. Çünkü abduksiyon anormal total flektör paternin bir parçasıdır. Ayak dorsifleksiyonda ve pronasyonda tutulur. Fizyoterapist direnç azalana kadar bekler ve sonra yavaşça bacağı ekstansiyona doğru uzatır. Hastanın bacağını düşürmeden kontrol ederek uzatması istenir. Eğer hareket aşamasında bir direnç hissedilirse hareket durdurulur ve hastadan tekrar bacağını bükmesi istenir. Bu işlem hareket kontrol ettirilene kadar sürdürülür.

Hasta da ayak bileği ve parmakların aktif dorsifleksiyon çalıştırılması da önemlidir. Ayağın lateral kenarı yükseltilerek ayak bileğine aşağı doğru basınç uygulanır. Fizyoterapist aşağı ve arkaya doğru ayak bileğinden biraz basınç vererek ayağı dorsifleksiyona getirir. Diğer eliyle ayağın ön kısmını kaldırır ve parmakları dorsifleksiyona getirir. Ayağın lateral kenarı medialden daha yüksek tutularak eversiyon korunur. Tam dorsifleksiyonda direnç azaldığında hastadan ayağını yukarıda tutması istenir ve aşağı doğru basınç verilmez. Eğer hasta bu kontrolü öğrenirse gelecek dorsifleksiyon hareketine yardım edebilecektir. Ayağın dorsifleksiyonda eversiyonu, ayağın doğru fleksiyonuyla güçlendirilebilir. Ayağın plantar yüzüne baş parmak hariç bir stroking ile duyu stimülasyonu ile bu sağlanır.

Ağırlık aktarma hazırlığında ekstansiyon:
Ağırlık aktarmaya hazırlık için ekstansör spastisite olmaksızın ekstansiyon çalıştırılmalıdır. Ayak dorsifleksiyon ve eversiyona yerleştirilerek bu pozisyonda tutulur. Sonra hastadan dizini alternatif fleksiyon ekstansiyon hareketi yapması istenir. Fizyoterapistin eli dizinin altındadır.
Ayrıca burada kalça ekstansiyonu ile diz fleksiyonu da çalıştırılmalıdır. Hastanın ayağı yatağın kenarından aşağı doğru sarkıtılır. Böylece diz fleksiyonda kalça ekstansiyondadır. Buradan bacağını yeniden yukarı kaldırmasını ve ayağını yatağın üzerine koyması istenir. Hasta bunu kendi yapabiliyorsa oturmak için yardıma ihtiyacı olmayacaktır.

Sırtüstü pozisyonda abdüksiyon adduksiyon kontrolü:
Hastaların çoğu abduksiyon ve adduksiyon kontrolünü kaybetmiştir. Bu kontrol için her iki diz fleksiyonda ve ayaklar yerle temas halinde destekli bir şekilde yatar. Etkilenen ayak sağlamla yakın ve paralel olmalıdır. Hareketin başlangıcında etkilenen ayağın ekstansiyona kayması önlenmelidir. Etkilenen tarafta hastadan küçük sınırda abduksiyon ve adduksiyon istendiğinde sağlam ayağı hareket ettirmeden orta pozisyonda tutunmasına dikkat etmelidir.

Oturma pozisyonu:
Oturmada gövde dengesi:
Hemiplejik hastalarda oturduğunda hasta tarafa düşme eğilimi vardır. Hasta bundan korktuğu için etkilenen tarafa ağırlık vermekten kaçınır. Tedavide hasta mat ya da yatağın kenarına oturur. Fizyoterapist etkilenen tarafta durmaktadır. Aksilla altından tutarak omuz kuşağını yükseltir. Kolu abduksiyon ve dış rotasyonda tutar. El bileği ve parmaklar mümkün olduğunca ekstansiyonda tutulur. Hasta kendini sağlam eli üzerinde desteklemelidir. Sağlam el dizin üzerine yerleştirilir. Hasta fizyoterapiste doğru eğilir ve sonra mid pozisyona gelir. Etkilenen tarafa hareket ettiğinde geriye doğru gitmemelidir. Özellikle burada omuz kuşağı fizyoterapist tarafından yukarıda tutulmalıdır. El vücuttan biraz uzağa yerleştirilir ve fizyoterapist diğer eliyle hastanın elini aşağı doğru bastırarak aproksimasyon uygulamalıdır. Hasta daha sonra elleri birleştirilmiş şekilde ağırlığını ön kola alır. Eğer kolu üzerine tam destek sağlayamıyorsa fizyoterapist omuz kuşağını yükseltmelidir. Başı sağlam tarafa doğru lateral fleksiyonda tutmalıdır.

Oturmada ekstansiyondaki kol desteğinin çalıştırılması:
Bunun çalışırken iki önemli sebebimiz vardır. Ekstansiyon, eksternal rotasyon abduksiyon ve supinasyon fleksör spasiteye karşı bir harekettir. Eksternal rotasyondaki kola ağırlık aktarma fonksiyonel aktivite için gerekli olan ekstansör kasları uyarmaktadır. İkincisi ise ekstansiyondaki kola ağırlık aktarma denge kazanma sürecinin bir parçasıdır. Düşme korkusunu da azaltır.
Öncelikle ağırlık aktarma çalışırken hastanın eli vücudun biraz uzağına yerleştirilir. Omuz kuşağı kaldırılıp aksilla altından desteklenir. Gövdesini desteklediği kol üzerine doğru hareket ettirir ve ağırlığını kalçasına doğru verir. Fizyoterapist dirseği tam ekstansiyonda olacak şekilde desteklemeye özen gösterir. Hasta yardımsız olarak dirseği ekstansiyonda tuttuğunda dirsekte izole hareketler çalıştırılmalıdır. Omuzdan aşağı doğru basınç verilerek ekstansör aktivite ve stabilite arttırılır. Daha sonra dirsekte fleksiyon ekstansiyon çalışılır.

Omuz kol kontrolü:
Omuz kuşağının ve kolun kontrolü sırt üstü pozisyonda oturmaya göre daha kolay sağlanmaktadır. Çünkü otururken kalça fleksiyonu fleksör spastisite eğilimini arttırır.

Omuz kuşağı mobilizasyonu:
Scapula mobilizasyonu omuzdan kol hareketlerini elde etmek ve ağırlı omuzu önlemek için çok önemlidir. Ayrıca fonksiyonellikte sağlamaktadır. Eğer skapula serbest hareket etmezse kolun horizontalin üzerine pasif kaldırılmaz zorlaşır. Özellikle bunu internet rotasyonla yaparsak humerus akromiona doğru supraspinatus nedeniyle itilir ve eklem kapsülü baskı altında kaldığında da ağrı olmaktadır. Omuz kuşağı mobilizasyonu en iyi sırtüstünde yapılır. Fakat sağlam tarafa doğru yan yatarak da yapılabilir. Amaç ağrısız elevasyon elde etmektir. Hastanın kolu dirsek ekstansiyonda fizyoterapist tarafından desteklenir. Fizyoterapist her iki elini mobilizasyon için kullanır. Omuzu yukarı öne ve aşağı doğru hareket ettirir. Burada geriye doğru hareket retraksiyon nedeniyle yapılmamalıdır. Omuz retraksiyonu çok kuvvetli ise bu işlem yan yatışta yapılmalıdır
Omuz kuşağının diğer mobilizasyon yöntemi hastanın kolunu baş üzerine kaldırarak burada eli sıkıca tutmaktır. Kol eksternal rotasyonda olmalıdır. Bu pozisyonda hastadan vücudunun yana ve yüzüstüne doğru döndürmesi istenir. Böylece vücut kola karşı hareket ettirilir. Gövdenin ekstremiteye karşı hareketi spastisiteyi daha etkili biçimde azaltmaktadır.

Spastisite dönemi:
Spastisitenin dereceli gelişimi flask evrede başlar. Bu yüzden tedavi iki aşamalıdır ve birbirinden tam olarak ayrılmaz. Ancak sırt üstü pozisyondaki aktivitelere devam edilir. Ama oturma ve ayakta durmaya doğru ilerlenir. Spastisite geliştiğinde genellikle spontan iyileşme dönemi durur. Spastisite yavaş gelişir ve üst ekstremite fleksör alt ekstremitede ekstansör kasları etkiler. Bazı hastalarda ise kuvvetli spasite hızla ve birkaç gün içinde gelişebilir. Belirli pasif hareketlerde direnç vardır. En çok etkilenen kaslar üst ekstremite omuz kuşağı ve kol depresörleri, scapula retraktör ve fiksatörleri, gövdenin lateral fleksörleri, kolun internal rotatör ve addüktörleri, dirseğin ve el bileğinin pronatör ve fleksörleri, parmağın fleksör ve adüktörleridir. Alt ekstremite de ise kalça diz ayak bileği ekstensörleri ile ayağın invertörleridir.
Spastisite devresindeki tedavi daha çok oturma ve ayakta durma pozisyonunda yapılır. Bazı birinci devre egzersizlerine devam edilir. Hastanın mümkün olabildiği en kısa zamanda ayağa kalkması ve ağırlık aktarabilmesi önemlidir.

Oturma ve ayakta durma pozisyonunda tedavi:
Hasta tarafa düşme eğiliminin kontrolü gövdenin kontrolü ile sağlanır. Etkilenen vücut yarısında tam ağırlık taşınamaz ve denge yetersizdir. Hasta mümkün olduğu kadar kısa sürede sandalyede emniyetli biçimde oturmayı öğrenmelidir.
Gövde rotasyonlarının çalıştırılması etkilenen tarafın uzatılmasını sağlar. Hasta ayrıca eller birleştirilmiş olarak gövdesini ve kollarını öne doğru almalıdır. Burada ayağa kalkmaya hazırlık için fasilitasyon tekniklerinin ardışık kullanımı çalıştırılır. Kolları kullanmadan pelvisin öne arkaya ve yanlara hareket ettirilmesi omuz kuşağına karşı pervisin ve pelvise karşı gövdenin rotasyonu çalışılır.

Oturmada abdüksiyon addüksiyon kontrolü sırt üstü pozisyonda yapıldığı gibidir. Eğer hasta fleksiyondaki bacağına addüksiyona getirmekte zorlanıyorsa fizyoterapist pasif harekete karşı direnç hissedecektir. Her iki bacakta sağlam tarafta ve dizler birleşik biçimde tutularak pelvisin öne rotasyonu bu direncin azaltılmasında yardımcı olacaktır. Fizyoterapist ayrıca etkilenen bacağı sağlam bacak üzerine koyması için hastaya yardım etmelidir. Hastanın da evde sık sık bu pozisyonda oturulması önerilmelidir. Hasta bu şekilde oturmayı ellerini dizinin üzerinde birleştirerek yapmalıdır.

Hastaya ayağa kalkmadan önce geriye alınan ayağa dorsifleksiyon hareketi çalıştırılır. Hasta sandalyede otururken topuğu yerden kaldırmadan dizi bükerek ayağı sandalyenin altına kaydırma hareketi diğer zor bir hareketimizdir. Etkilenen bacağa ağırlık aktararak ayağa kalkabilmek için temel bir egzersizdir. Bu egzersiz aynı zamanda öne adım almadan önce gereken bağımsız diz fleksiyonu için de yararlıdır.

Ayağa kalkmak ve ayakta durma:
Hasta ayağa kalktığında sağlam bacağına hemen sandalyenin arkasına çeker. Etkilenen bacak ise bizden bunu yapmak için yeteri kadar bükülmez. Etkilenen bacak daima sağlamın önünde olmalıdır. Bu yüzden ayağa kalkma çalışılırken etkilenen bacağa mümkün olduğu kadar ağırlık aktarılmalıdır. Topuklar birbirine yakın ve paralel şekilde kalkmadan önce yerleştirilmelidir. Daha iyisi sağlam bacağın hasta bacağın önünde olmasıdır. Sağlam bacağın aniden ve otomatik olarak geriye çekilmemesi için fizyoterapist kendi ayağını hafifçe hastanın ayağı üzerine koyar. Hasta ellerini birleştirir. Daha sonra kalçadan öne doğru iyice eğilerek ayağa kalkar. Burada otur kalk çalışılabilir.

Etkilenen bacağı ağırlık aktarmada diğer bir yol yatak kenarında otururken ve sağlam kalça yatak üzerindeyken hasta tarafla yere basmasıdır. Hasta bacak mümkün olduğu kadar yatağa yakın şekilde yere basmalıdır. Böylece pelvis ve kalçanın öne gelmesi sağlanır. Fizyoterapist bir eliyle ayağı tam dorsifleksiyonda tutarken ön kolu supinasyonda ve dirseği ekstansiyonda tutar. Hasta yere bastıktan sonra eğer gerekliyse dizin ekstansiyona getirilmesine ve ekstansiyonda tutulmasına yardım eder. Bunları yaparken kalça ekstansiyonda olmalıdır. Yavaş yavaş yataktan uzaklaştırılmalıdır. Pelvisin önde tutularak hiperekstansiyonu önlenebilir. Hasta dizini ekstansiyonda tutmayı başardıktan sonra izole bir şekilde diz fleksiyon ve extansiyonu çalışılır.

Daha ileri bir hareket olarak bir dizinin bükerken diğerini düzeltme de çalışılabilir. Yürüme için çok önemli bir egzersizdir. Daha sonra hastanın yeniden yatağa yaslanmasına izin verilir.

Daha sonraki aşamada hastanın kalçasını öne doğru hareket ettirmesi için yataktan uzaklaşması istenir. Fizyoterapist hastanın önünde durur. Hastadan etkilenen bacak üzerinde ayakta durması istenir. Başlangıçta fizyoterapist dengeye yardım etmek ve kalçayı öne doğru hareket ettirmek için bir elini bele yerleştirir. Hasta başını dik tutmalıdır. Çünkü aşağı baktığı zaman kalçanın ekstansiyonu güçlenir. Hasta yataktan uzaklaşarak sağlam bacak yerden kaldırılır. Bunu takiben küçük adımlar alınır
Ekstansör spastisite ayağın dorsifleksörlerini çok etkilemektedir. Birçok hastada yürürken ve ayakta dururken aşırı plantar fleksiyon vardır. BDizde ekstansiyon yönünde görülen sertlik ayağın dorsifleksiyonunu engeller. Bu da yürümenin sallanma fazında probleme neden olmaktadır. Topuktan ayağa ağırlık aktarmak da ayrıca çok zordur. Bunu tedavi etmek için fizyoterapist elini hastanın ayağının altına yerleştirerek parmaklarını kaldırarak ayağı dorsifleksiyona getirir. Bu sırada hasta topuğuna basar. Direnç azalana kadar yardım edilir. Daha sonra ayağın ön kısmı yavaşça yere indirilir. Dorsifleksiyon hareketi arttıkça kalça ekstansiyonu ile ağırlığın öne aktarılması ve sağlam bacakla adım alması istenir.

Yürüyüş tedavisi:
Hastada normal yürüme, denge ve ağırlık transferi çalıştırılmalıdır. Yürüyüşün sallanma fazında bacağı kaldırmak ve adım almak için ayak bileği diz ve kalçadaki spastisite azaltılmalıdır. Ayak yerle temas ettiğinde bacağın ekstansiyonu korunmalıdır. Yürüyüş analiz edildiğinde iki ana problem bulunur.
1. Duruş fazı: Hem fleksiyon hem ekstansiyon paterninde aşırı kokontraksiyon vardır. Bu kokontraksiyon da etkilenen tarafa daha az ağırlık verilmesine neden olmaktadır. Etkilenen taraf immobil hale gelir ve denge reaksiyonları etkilenir.
2. Sallanma fazı: Dizde bağımsız hareket yoktur. Sirkümdiksiyon yürüyüşü görülür.

Duruş fazı:
Hasta, bacağını sert biçimde ekstansiyonda tutma eğilimindedir. Ayak tabanı ve parmaklarını yere doğru iter. Bu da ayakta dorsifleksiyonu önler. Yetersiz dorsifleksiyon nedeniyle ayak topuğunu yerde tutamaz, dizini hiperekstansiyona getirir. Bacaktaki sertlik adım atmak için sağlam bacağı öne doğru aldığında dengeyi sağlamasına engeller. Tedavide hasta yatağın önünde ayakta durur. Topuklar birbirine bitişiktir. Fizyoterapist etkilenen tarafta durur ve bir el aksilla altından omuzu yükseltmek için destekler. diğer eliyle hastanın dirsek ve el bileği ekstansiyonda olacak şekilde elinden tutmaktadır. Hastadan daha sonra kalçasını öne doğru hareket ettirmesi istenir ve tüm ağırlığını etkilenen bacağa aktarmaya çalışılır. Kendine emniyette hissettiğinde sağlam bacağı ile öne arkaya doğru küçük adımlar alır. Ağırlık transfer çalışılırken sağlam bacak yere çok hafif dokunarak adım alır. Adım alma birkaç kez tekrarlanır.

Sallanma fazı:
Hastanın bacağı spastisite nedeniyle aşırı ekstansiyonda ve ayak yere karşı kuvvetle itilir. Pelvisi çekmeden ve sirkumdiksiyon yapmadan öne ve arkaya adım almak çok zordur. Hasta bacağını kaldırmak için pelvis yükseltmek yerine pelvisi çeker. Adım almadan önce dizi serbestleştirmesi ve bükmesine yardım etmek gerekir. Bu yardım pelvis aşağı düşürülmüş pozisyondayken olmalıdır. Daha sonra da fleksiyondaki diz öne getirilir.
Kalça tam ekstansiyondayken diz bükülmelidir. Fleksiyonda direnç alınmayıncaya kadar fizyoterapist hastanın dizini bükmelidir. Daha sonra hastadan dizini fleksiyonda tutması ve çeşitli fleksiyon derecelerinin korunması istenirken fizyoterapist bacağı yavaş yavaş ekstansiyona getirmektedir.
Ağırlık aktarmadan önce küçük adımlarla diz mobilitesi çalıştırılmalıdır. Eğer gerekiyorsa fizyoterapist pelvisi aşağı doğru manipüle eder. Bu manipülasyon dizde bağımsız hareketi uyarır. Bu işlem yürüme paterninde de sürdürülür. Daha sonra hastadan parmaklarını yerden kaldırarak sallanma fazına geçmesi istenir. Sallanma fazına geçen ayakla yere hafif dokunup tekrar başa dönülerek egzersiz yapılır.
Yana doğru yürüme hasta için daha kolaydır. Sağlam tarafa yan yürümede diz hareketi hasta tarafa yan yürümede ağırlık transferi amaçlanmaktadır.

İyileşme dönemi:
Bu dönemde hasta başlangıçtan çok daha iyidir. Hasta yardımsız yürüyebilir. Buna rağmen elini kullanmak da yetersiz olabilir. Bu dönemde hastayı bağımsız yaşama döndürmek yürümeyi geliştirmek ve etkilenen elin daha iyi kullanılması amaçlanır.
İyileşme evresinde hasta total paternleri yapabilir. Bu tedavi evresinde inhibisyon ve diğer eklemlerde hareket önlenerek seçici hareketler çalıştırılmalıdır. Yürümenin geliştirilmesi de çalıştırılmalıdır. Bağımsız pozisyonlarda ayak bileği ve parmakların dorsi-plantar fleksiyonu, kalça hareketleri yapılmalıdır. Topuk vuruşu ve parmak kalkışı da yapılmalıdır.
Ayakta durmada denge, etkilenen ayak üzerinde durmada denge, düşmeye karşı koruyucu postüral reaksiyonların geliştirilmesi gereklidir.

Yürümede ayak bileğinin nötral pozisyondan fazla dorsifleksiyonu öndeki bacak üzerine yeteri kadar ağırlık aktarmak için gereklidir. Sağlam ayak yeteri kadar önde adım alma pozisyonunda çalıştırılmalıdır ve hastanın kalçası öndeki bacağa doğru mümkün olduğu kadar hareket ettirilmemelidir. Ayak tabanı yerden ayrılana kadar da diz fleksiyonu sürmelidir. Parmaklar yer ile temasta olmalıdır ve tam fleksiyon korunmalıdır. Burada fizyoterapist ayağın inversiyonun önlenmesine yardım etmelidir.
Hareketli bir tahta blok etkilenen ayağın altına konarak bacağı sallanma fazı için öne, arkaya, yana hareketle mobilite çalışılmalıdır. Hareketli blok sağlam bacağın altına konarak da etkilenen tarafta denge reaksiyonları geliştirilmeye çalışılmalıdır.

Denge reaksiyonlarını geliştirmek için fizyoterapist hastanın ağırlığını bacaklara aktarmalıdır. Fizyoterapist hastanın etkilenen tarafında durarak hastanın kolunu ve elini abduksiyonda uzatır. Omuz kuşağının hastayı aşağı doğru itmesini engel olmaktadır ve daha sonra hastadan ağırlığını diğer bacağına aktarması istenmektedir.
Hemiplejik bacak önde ve arkada çapraz yürüme şekilleri vardır. Hemiplejik bacak önde yana çapraz yürüme eğitimi yapılırsa ekstansör spastisiteyi, hemiplejik bacak arkada yana çapraz yürüme eğitimi yapılırsa fleksör spastisiteyi kontrol altına alırız.

KAYNAKÇA:

PROF.DR.F.FİGEN AYHAN, FTR AKIL NOTLARI, GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ, (2016)
AYŞE KARADUMAN, ÖZNUR TUNCA YILMAZ, (2016), FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON CİLT 3, HİPOKRAT KİTABEVİ
DOÇ. DR. MUHAMMED KILINÇ, PROF.DR. SİBEL AKSU YILDIRIM,(2021),NÖROLOJİK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYONDA ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME, VİZE YAYINCILIK
PROF. DR. AYŞE KARADUMAN, A. SAADET OTMAN, AYŞE LİVANELİOĞLU,(2018),HEMİPLEJİ REHABİLİTASYONUNDA NÖROFİZYOLOJİK YAKLAŞIMLAR, HİPOKRAT KİTABEVİ
https://www.physio-pedia.com/Bobath_Approach

İnme Rehabilitasyonu- Brunnstrom Yöntemi

Mon, 01 May 2023 18:38:47 +0000

BRUNNSTROM:
İnme sonrası gelişen motor disfonksiyonların tedavisine yönelik ilk sistematik ve nörofizyolojik yöntem olan Brunnstrom yöntemi İsveç’li bir fizyoterapist olan Signe Brunnstrom tarafından 2. Dünya Savaşını izleyen yıllarda geliştirilmiştir.
Hunghlings Jackson MSS’in organizasyonunu tanımlamıştır. Buna göre spinal kord ve kranial sinir nükleusları en alt motor merkezlerde yerleşmiştir ve tüm vücut kısımlarındaki kaslar sadece birkaç hareket kombinasyonu için bu seviyede temsil edilmektedirler. Bu seviyeden kontrol edilen hareketler, en otomatik ve en az istemli hareketlerdir.
Orta motor merkezlerde, tüm kaslar daha karmaşık hareketler için yeniden temsil edilirler ve bu hareketler biraz daha istemli olmalarına karşın hala otomatik özellikler taşırlar. Frontal lobu içeren en üst motor merkezler ise duyusal merkezlerle bağlantıda olup, en karmaşık istemli hareketlerden sorumludur.
MSS’ nin değişik seviyeleri tarafından kontrol edilen apedal, kuadripedal ve bipedal gelişim dönemine ait çeşitli refleks ve reaksiyonlar şu şekilde özetlenebilir:
• Spinal düzey (Apedal): Fleksör çekme, ekstansör itme ve çapraz ekstansiyon refleksleri
• Beyin sapı düzeyi (Kuadripedal): Tonik boyun refleksleri, tonik labirent refleks, pozitif ve negatif destek reaksiyonları
• Orta beyin düzeyi (kuadripedal): Boyun düzeltme, vücut düzeltme, labirent düzeltme, optik düzeltme, amfibi reaksiyonu ve moro refleksi.
• Kortikal düzey (Bipedal): Denge reaksiyonları
Brunnstrom, MSS lezyonu sonrasında hareket yeteneğinin filogenetik olarak en eski hareket paternleri şeklinde ortaya çıktığını belirtmiştir. Bu hareket paternleri, primitif spinal kord paternleri ve primitif refleksler sonucu olup, ekstremitelerin kaba fleksiyon ve ekstansiyonu şeklindedir.
Primitif hareket paternleri normal motor gelişim sürecinde, MSS’deki yüksek kontrol seviyelerinin etkisi ile zaman içinde baskılanır ve yerini normal koordine hareketlere bırakır. MSS lezyonu sonucunda bu kontrolün ortadan kalkmasıyla hareketler yeniden primitif ve sterotip karakterde ortaya çıkar. Yüksek motor merkezlerin lezyondan etkilenmesi sonucu normalde yaşamın ilk yıllarında görülen tonik boyun refleksleri, tonik labirent refleks, tonik lumbal refleks gibi refleksler ve derin tendon refleksleri artmış olarak ortaya çıkar. Bu durum hemiplejide MSS’nde gelişimi erken dönemlerine doğru bir geriye dönüşün olduğunu gösterir.
Sinerjistik hareketler sağlıklı bir kişi tarafından her zaman kullanılabilir, ancak bu hareketler istemli kontrol altındadır. Hemiplejik bir kişide ortaya çıkan sinerji paternleri ise sadece belirli hareketleri içerir ve bu hareketlerin tek başına kullanımı mümkün değildir.
Perry, Brunnstrom yaklaşımını 4 aşama ile şu şekilde özetlemiştir:
• Refleks düzeyde majör sinerjiler elde edilir
• Sinerjilerin istemli kontrolü yerleştirilir.
• Fleksör ve ekstansör sinerjiler antagonist sinerjilerle bir arada kullanılarak parçalanır.
• İstemli fonksiyon elde edilir.

EKSTREMİTE SİNERJİLERİ:
Ekstremite sinerjileri, bir grup kasın primitif ve sterotip kasılmasıyla ortaya çıkar. Erken spastik devrede ortaya çıkan sinerjiler daha çok ekstremitenin birkaç eklemini birden içine alan kaba hareketlerdir. Eklem hareketleri tek başına kontrol edilemez. Bu kaba ekstremite hareketleri genellikle ya fleksiyon ya da ekstansiyon yönündedir.
Fransız nörologları, fleksiyon için kısaltıcı sinkinezis, ekstansiyon için ise uzatıcı sinkinezis terimini kullanmışlardır.
• Kısaltıcı sinkinezis: Fleksör sinerji olup kasıldıkları zaman tüm ekstremitenin boyunda kısalma meydana getirecek kas gruplarının çalışması anlamındadır.
• Uzatıcı sinkinezis: Ekstansör sinerji olup,kasıldıkları zaman tüm ekstremite boyunda uzama oluşturan kas gruplarının çalışması anlamındadır.

ÜST EKSTREMİTEDE FLEKSÖR SİNERJİ:
• Dirsekte dar açılı fleksiyon
• Önkolda tam supinasyon
• Omuzda 90 abdüksiyon
• Omuzda dış rotasyon
• Omuzda retraksiyon veya elevasyon
NOT: Dirsek fleksiyonu üst ekstremitenin ilk ortaya çıkan ve en kuvvetli komponentidir.

ÜST EKSTREMİTEDE EKSTANSÖR SİNERJİ:
• Dirsekte tam ekstansiyon
• Önkolda tam pronasyon
• Kolun gövde önünde addüksiyonu
• Omuzun internal rotasyon
• Omuzda az bir protraksiyonda sabitleşme
NOT: Ekstansör sinerjinin en kuvvetli komponenti ise m.pectoralis major kasıdır.

ALT EKSTREMİTE FLEKSÖR SİNERJİ:
• Ayak parmaklarında ekstansiyon
• Ayak bileğinde dorsifleksiyon ve inversiyon
• Dizde 90 yaklaşan fleksiyon
• Kalça fleksiyonu
• Kalçada abdüksiyon ve dış rotasyon
NOT: Alt ekstremitede fleksör sinerjinin en kuvvetli komponenti ise kalça fleksiyonudur.

ALT EKSTREMİTE EKSTANSÖR SİNERJİ:
• Ayak parmaklarında fleksiyon
• Ayak plantar fleksiyon ve inversiyon
• Dizde ekstansiyon
• Kalçada ekstansiyon
• Kalçada addüksiyon ve internal rotasyon
NOT: Diz ekstansiyonu, kalça adduksiyonu ve plantar fleksiyon ise ekstansör sinerjinin en kuvvetli komponentleridir.

Üst ekstremide fleksör sinerji, alt ekstremitede ekstansör sinerji hakimdir. Sinerjistik hareketler, refleks veya istemli olabilir ve çeşitli postüral mekanizmalardan etkilenir. Hasta sinerjiyi yaptığında çoğunlukla en fazla hipertonus olan komponent önce açığa çıkar.
Bu sinerjilerin dışında, hastalarda bazı primitif reflekslerle karşılaşılabilir. Bu refleksler;
• Simetrik Tonik Boyun Refleks (STBR): Yüz üstü pozisyonda iken baş fleksiyona getirildiğinde üstte fleksör altta ekstansör tonusun artması veya boyun ekstansiyonu kollarda ekstansiyon bacaklarda fleksiyon açığa çıkarır.

• Asimetrik Tonik Boyun Refleks (ATBR): Baş bir tarafa çevrildiğinde fasiyal taraf ekstremitelerde ekstansiyon oksipital taraf ekstremitelerde fleksiyon görülmesidir.

• Tonik Labirent Refleks: Yüz üstü pozisyonda gövdede maksimum fleksör tonus, sırt üstü pozisyonda maksimum ekstansör tonus görülmesidir.

• Birleşik Reaksiyonlar: Vücudun bir kısmındaki zorlu ve istemli çabanın hemiplejik tarafta refleks kontraksiyon yada istemsiz hareketler yol açmasıdır. Üst ekstremitede, sağlam taraftaki zorlu hareket hasta tarafta aynı cinsten hareket açığa çıkarır buna aynavari akis, alt ekstremitede ise sağlam taraftaki zorlu hareket hasta tarafta zıt cinsten hareket açığa çıkarır buna da respirokal inhibisyon denir.

• Homolateral Ekstremite Sinkinezisi: Hasta taraf ekstremitelerin aynı cins sinerjileri birbirine bağımlılık gösterir. Örneğin, üst ekstremitenin fleksör sinerjisi dirence karşı yapılması, alt ekstremitede de fleksör sinerjiyi kolaylaştırır. Aynı yayılım alt ekstremiteden üst ekstremiteye de olur.

• Raimiste Fenomeni: Sağlam taraf alt ekstremite abdüksiyonuna verilen direnç, hasta tarafta abduksiyon, adduksiyona verilen direnç, hasta tarafta adduksiyonla sonuçlanır.

MOTOR İYİLEŞME SÜRECİ:
İnmeyi izleyerek gelişen hemiplejide Brunnstrom, hastaların belirli iyileşme devreleri geçirdiğini gözlemlemiş, bu devrelerin ilerleyişinin bazen hızlı bazen de yavaş olabileceğini ifade etmiştir. İyileşme süreci genellikle proksimalden distale doğrudur. Üst ekstremitede fleksör sinerji genellikle ekstansör sinerjiden önce ortaya çıkmaktadır. Kontrollü hareketlerden önce refleks hareketler, izole ve seçilmiş hareketlerden önce de kaba hareketler ortaya çıkmaktadır. Duyu, algı ve kognitif problemler, motivasyon eksikliği, etkilenme durumu veya diğer tıbbi sorunlar nedeniyle iyileşme herhangi bir devrede durabilir. Hastaların bazıları kol fonksiyonları açısından iyi bir iyileşme süreci gösterirken el bileği ve el fonksiyonlarında ciddi bir kayıp söz konusu olabilir.
Tedaviden önce hasta motor, duyu algı ve kognitif fonksiyonlar açısından değerlendirilmelidir. Motor değerlendirme; iyileşme devresi, kas tonusu, pasif hareket hissi, el fonksiyonu, alt ekstremite fonksiyonu, oturma, ayakta durma dengesi ve ambulasyon konusunda bilgi verir. Değerlendirme iyileşme devreleri, temel alınarak yapılır. İyileşme devreleri arasında geçişler söz konusu olabilir. Farklı iki devreye ait hareket aynı anda görülebilir. Devreler arası geçişte kesin bir başlama ve bitme sınırı yoktur. Hemiplejiklerde herhangi bir kas grubunun açığa çıkarabileceği kontraksiyon yeteneği; hastanın pozisyonuna, başın gövdeye göre pozisyonuna, ekstremite segmentlerinin birbirine oranına göre pozisyonlanması, birbirini izleyerek kasılan kas gruplarının cinsine göre değişiklik gösterir. Bu nedenle, bu hastalarda bilinen klasik kas testi kullanılamaz.

DUYU TESTLERİ:
Test sırasında pasif hareket duyusu, parmak tanıma, ayak taban basınç duyusu varlığına bakılır.

MOTOR TESTLER:
OMUZ VE DİRSEK:
1.DEVRE: Hastada ne yolla olursa olsun hiçbir hareket elde edilemiyorsa hasta birinci devredir. Hasta taraf ekstremiteleri pasif olarak hareket ettirildiğinde ağırdır ve harekete karşı kaslardaki direnç yok denecek kadar az hissedilir.

2. DEVRE: Temel ekstremite sinerjileri veya bazı komponentleri hasta herhangi bir hareketi yapmak istediğinde zayıf birleşik reaksiyonlar şeklinde kendini gösterir. Spastisite gelişmeye başlamıştır fakat çok belirgin değildir.

3.DEVRE: Temel ekstremite sinerjileri ya da bunların komponentleri hasta tarafından istemli olarak yapılabilir. Spastisite artmıştır ve devrenin herhangi bir yerinde maksimum düzeye ulaşır. Eğer hastanın iyileşmesi bu devrede durursa spastisite şiddetini koruyabilir. Önce fleksör sinerjiye bakılır. Hareketler hastaya önceden sağlam tarafında gösterilmelidir ve her eklemden neler beklendiği ayrı tanımlanmalıdır. Ekstansör sinerji, hastanın eli ile, fizyoterapistin hastanın dizleri arasındaki eline dokunması istenerek test edilir.

4.DEVRE: Spastisite azalmıştır ve temel ekstremite sinerjilerinin dışına çıkan hareket paternlerini yapabilir. 4. Devrede test için kullanılması uygun olan üç hareket vardır;
• Elin dorsalini lumbal bölgeye yerleştirme
• Dirsek ekstansiyonda iken kolu 90 fleksiyona kaldırmak
• Dirsek 90 fleksiyonda iken supinasyon ve Pronasyon

5.DEVRE: Temel ekstremite sinerjilerinde bağımsızlaşma ve spastisite azalma gösterir. Testte bu devre için üç hareket vardır;
• Dirsek ekstansiyonda kolu 180 fleksiyona kaldırmak
• Dirsek tam ekstansiyonda supinasyon ve pronasyon
• Dirsek ekstansiyonda ve önkol pronasyonda iken kolun yana ve horizontale kaldırılması.

6.DEVRE: İzole eklem hareketleri serbestçe yapılabilir. Genel olarak bütün hareketlerde koordinasyon iyi ve görünüm normal ya da normale yakındır. Spastisite hemen tamamıyla yok olmuştur.

EL BİLEĞİ
1.ve 2. DEVRE:
Hareket yoktur.

3.DEVRE:
Kavrama için el bileği stabilizasyonu lazımdır. Dirsek ekstansiyon ve fleksiyonda elin kavrama yeteneğine bakılır.

4.DEVRE:
Yumruk kapalıyken bilek fleksiyon ve ekstansiyon yaptırılır. Dirsek ekstansiyon ve fleksiyon da test edilir.

5.ve 6. DEVRE:
Bilek sirkümdiksiyonu. Test sırasında hastanın ön kolu pronasyonda tutulur.

PARMAKLAR:
Hastanın yumruğunu açma ve kapama, çeşitli cisimleri tutma, kullanma ve bırakma yeteneklerine bakılır.
3.DEVRE: Masif kavrama ve çengel kavrama.

4.DEVRE: Lateral tutma

5. DEVRE: Palmar tutma ve silindirik kavrama

6. DEVRE: Küresel kavrama

GÖVDE VE ALT EXTREMİTE:
Önce yatakta, sonra otururken ve ayakta durma pozisyonunda değerlendirme yapılır. Eğer hasta yürüyebiliyorsa yürüme analizi yapılabilir.

SIRT ÜSTÜ:
Bu pozisyonda pasif hareket hissi, fleksiyon ve ekstansiyon sinerjileri, kalça abdüksiyon ve addüksiyon değerlendirilir.

OTURMA POZİSYONU:
3.DEVRE: Masif bir patern şeklinde kalça, diz, ayak bileği eklemi fleksiyonu, dar açılı diz fleksiyon, ekstansiyon

4. DEVRE: Ayağını sandalyenin altına doğru çekerek 90 dereceyi geçen diz fleksiyonu, izole dorsifleksiyon

5.ve 6. DEVRE: Ayak bileği eversiyonu

AYAKTA DURMA:
3. DEVRE: Masif kalça diz ayak bileği fleksiyonu

4.DEVRE: Kalça ekstansiyonda dar açılı diz fleksiyon- ekstansiyon

5.DEVRE: Kalça ekstansiyonda izole dorsifleksiyon ve diz fleksiyonu

6.DEVRE: Kalça abdüksiyonu

HIZ TESTLERİ:
Spastisiteyi değerlendirmek için 4 ve 6. devreler arasında sağlam ve hasta taraf karşılaştırılarak yapılır. Hastadan 30 sn boyunca yapması istenir.
• Dirsek fleksiyonu için el kulaktan çeneye çekilir. (Dirsek fleksiyonu tam olacak şekilde)
• El kucaktan aksi dize götürülür. (Dirsek ekstansiyonu tam olacak şekilde)

NOT: Hareketleri 4’e böl. Kaçta kaçını yapıyor buna bakıyoruz. Sinerjileri tam yapamayabilir. Fleksör ve ekstansör sinerjiler birbirlerini yenemeyebilir. Birbirlerinin içine geçebilir.

TEDAVİ:
ÜST EKSTREMİTE:
Evre 1:
Pozisyonlama evresidir. Hemiplejik olan tarafa yapılır. Pozisyonlanmanın amaçları; bası yarasını önlemek, kontraktürleri önlemek ve hastaya duyu sağlamaktır.

Sırtüstü yatışta; kolunun altına yastık, dizinin altına yastık (hafif fleksiyon), ayağını DF’de sabitlemek için yatakla ayak arası yastık koyarız. Başını hafif nötralde pozisyonlanarak simetrik tonik boyun refleksinin aktif olmasını önleriz. Asimetrik tonik boyun refleksini uyarmamak için başını sağa sola döndürmemesi gerekir. Sırtüstü pozisyonda özel amaçlarımız; omuz çıkığını önlemek için anteriora alırız, düşük ayağı önlemeye çalışırız ve ekstansör tonus artışını önleriz. Yani tonik labirent refleksi devre dışı bırakırız.

Yan yatışta; hemiplejik taraf üstte olacak şekilde kolunun altına yastık koyarız. Hastanın kolunu görmesini isteriz. Alt ekstremitelere dizler arası yastık konulur. Ayak yine DF’da olmalıdır. Yan yatışı çok severiz. Çünkü tonik labirent refleks devre dışı kalır.

Evre 1’de kontraktür için NEH çalışmıyoruz. NEH, Brunnstrom’un keşfedilmiş bir yanlışıdır. 90 derece üzerinde de omuz fleksiyonu ve ekstansiyonu çalışmıyoruz çünkü omuz subluksasyonu oluşur.

Evre 2:
Refleks yerleştirme evresidir. Burada 3 ana refleks vardır. O refleksleri kullanıyoruz:
• Asimetrik tonik boyun refleksi: Hastanın başını bir tarafa çevirirken arkada kalan ekstremitede fleksiyon görülürken başını döndürdüğü tarafta ekstansiyon olur. Yerleştirmek için direnç veririz. Hastanın başını önkolumuza yatırarak bir tarafa başını çevirmesini isterken direnç verir. Kolun gelip gelmediğine bakarız. Geliyorsa sorun yoktur ancak gelmiyorsa daha fazla direnç veririz ya da yardımcı oluruz. Refleks geliştikçe direnci azaltırız. Ayrıca darbelemeden de yararlanırız.
• Aynavari akis: Etkilenmemiş taraftan yapılan hareketin diğer taraf ekstremitede açığa çıkmasıdır. Yaptırdığımız hareket açığa çıkmazsa yardım ederiz. Eğer hareket açığa çıkıyorsa direnç veririz. Hareket yerine geldikçe direnci azaltırız.
• Homolateral ekstremite sinkinezisi: alt ekstremitede yapılan hareketin aynısı üst ekstremitede açığa çıkar. Alt ekstremitede açığa çıkarmak için üst ekstremitenin iyi olması, üst ekstremitede açığa çıkarmak için alt ekstremitenin iyi olması gerekir. Aktif harekette refleks açığa çıkar.

Evre 3’e geçiş için:
Oturmayı geliştiririz. Otururken şuurlu, yarı otomatik, otomatik şekilde statik dengeyi geliştiririz. Statik dengeden sonra hasta oturmaya başlar. Gövde hareketlendirmeye geçeriz. Hastanın kollarını etkilenmiş taraf etkilenmemiş tarafın üzerinde olacak şekilde bağlarız. Hastanın dirseklerini tutarak gövde mobilizasyonunu artırırız. Rotasyonu fleksiyon, ekstansiyon ve lateral fleksiyon yapıldıktan sonra yaparız.

Evre 3:
Sinerji yerleştirme evresidir. Fleksör ve ekstansör sinerjiyi yerleştiririz. Yerçekimi aralıklı gerim yapar. Bu yüzden ani spastisite artışına neden olur.

Fleksör sinerji için; ATBR’ den yararlanırız. Başını çevirirken hastadan kolunu yukarı kaldırması istenerek son noktaya gelmesini sağlarız. Son noktada bu pozisyonda tutmasını isteriz. Burada uzatma kontraksiyonu yaparız. (En kısa pozisyonda tutturulur.) yavaşça indirip tekrar kaldırılmasını isteriz. Sinerji içi kas kısalır. Burada kısaltıcı sinkinezis yani kısaltma kontraksiyonu yaparız.

Ekstansör sinerji için; en kuvvetli komponent olan addüksiyondan yararlanırız. Ellerini iki bacağının arasına yerleştir. Sol taraf hemiplejikse sağ tarafa adduksiyon yönünde direnç vererek yaklaştırmasını iste. Elinizi diğer tarafa iyice kapatmaya çalışsın. Burada aynavari akis’ten yararlanırız. Kapattığı noktada tutturduk. (uzatma kontraksiyonu) tekrar açıp eski pozisyona getirip tutturduk. (kısaltma kontraksiyonu)
Ayrıca ekstansör sinerji için hemiplejik elini ters uyluğa yerleştirerek uyluğunu iterek diğer tarafa doğru dönmesini isteriz. Kürek çekme hareketi yaptırırız. Bilateral ellerden tutarak etkilenmemiş taraftan dirençle öne doğru çekmesini isteriz. Aynavari akisten yararlanırız. Hastanın kucağına yastık veririz. Hemiplejik tarafı yumruk yaparak yastıkta iz bırakmasını istiyoruz. Duysal uyaranla ekstansör kuvveti artırıyoruz.

Evre 4:
Sinerji kırıyoruz. Köprü aktiviteleri ile bağlantı kurarak kırıyoruz.

Fleksör sinerji kırmak için; elini göğsüne, karşı omzuna, karşı kalçasına, göbeğine götürmesi istenir. Yapabildiği kadar yapar. Yapamadığı yerde yardım et. Ekstansörden fleksöre kaymasını isteyerek; kol sıvazlamasını isteriz. Ekstansörden başlayarak yukarı çıkarken adduksiyonun kaybolmaması gerekir. Adduksiyon ile fleksör çalışırız.

Ekstansör sinerji kırmak için; eli uyluğa yerleştir. Dış yüzünden kalçaya doğru sıvazlamasını isteriz.

El sırtının lumbale yerleştirilmesi:

Kolun 90 derece horizontale kaldırılması:
Dirsek ekstansiyonda iken kolun 90 derecelik fleksiyonunu başarabilmek için hastada skapulotorasik ve glenohumeral eklem hareketleri ile dirsek hareketlerinin koordinasyonlu olmasına ihtiyaç vardır. Fleksör sinerji hakimiyeti varsa hasta kolunu kaldırmaya çalıştığında kol hafif fleksiyona kaçar. Dirsek ekstansiyonda tutulmaz ve genellikle ön kol biraz supinasyonda kalmaktadır. Bunun aksine ekstansör sinerji daha hakim ise dirsek ekstansiyonu kolaylıkla açığa çıkmaktadır. Gerekli yerlerde gerekli darbelemeleri vererek hastadan kolunu kaldırması istenir.

Kol gövde yanı, dirsek fleksiyonda pronasyon ve supinasyon:
Hasta dirsekleri fleksiyonda olacak şekilde oturur ön kollarında bir yastık üzerinde desteklenmiştir. Dirseklerini gövdesine yapıştırıp ön kollarını yastık üzerinden kaldırır ve bilateral simetrik olarak pronasyon ve supinasyon yapması istenir. Sinerji etkisinin daha fazla olduğu devrelerde pronasyon dirsek ekstansiyonuna, spinasyon ise dirsek fleksiyonuna bağlıdır.

Evre 5:
Beşinci devrede kompleks hareket kombinasyonları artar ve izole hareketlere doğru ilerleme amaçlanır.

Kolun yana horizontale kaldırılması: Bu hareketin yapılabilmesi için ek sensör sinerjiye ait dirsek ekstansiyonu ve ön kol pronasyonu, fleksör sinerjiye ait de omuz kuşağı retraksiyonu ve omuz abduksiyonu gereklidir.

Dirsekler ekstansiyonda ön kol supinasyonu ve pronasyonu: Oturma pozisyonunda hasta ön kol pronasyonda kolunu 90 derecelik abduksiyon veya fleksiyona kaldırır. Bu durumda fleksör sinerjinin iki komponente ekstansör sinerjinin iki komponenti ile karşı karşıyadır. Supinasyonda omuz ER’de olur ve bu durumda dirsek fleksiyona gider. Bu hareket sırasında geride kalmış olan tek ekstansör komponent dirsek ekstansiyonudur. Kol 90 derece fleksiyondayken bu hareketin yapılması biraz daha kolaydır. Fakat yine de supinasyon dirsek fleksiyonu ile pronasyon dirsek ekstansiyonu ile beraber olur.

El için:
Hakiki kavrama: Elin palmarına başparmaklarını koy. Proksimalden distale doğru avuç içini itince parmaklarda kapanma olur.

İçgüdüsel kavrama refleksi: Palmar kısma bası uygulayınca parmaklar otomatik olarak kapanır. Bebeklerde olan kavrama budur.

İçgüdüsel kaçınma: Hasta kolunu öne ve yukarı kaldırınca parmakların hiperekstansiyona gitmesidir. Bu reaksiyon parietal lob lezyonlarında görülür. Palmar yüzeye distall yönde yapılan stroking buraya bu reaksiyonu daha da arttırır. Hasta bir objeyi almak için uzandığında parmaklar ekstansiyona gider. Obje kavrayabilir ama aradan zaman geçmesi ve özel olarak dikkatini toplaması gerekir.

Proksimal traksiyon cevabı: Yumruk yapma hareketini başlatamıyor ise herhangi bir eklemin fleksör kaslarına verilen direnç parmak ve bilek fleksiyonuna yol açar. Bu cevap spastisite başladıktan sonra ortaya çıkmaktadır. Burada ortaya çıkan bilek fleksiyonu istemediğimiz bir şeydir. Fizyoterapist el bileğini ekstansiyonda tutarak bunu önlemeye çalışır. Proximalde verilen direncin distalde fleksör hareket ortaya çıkarmasıdır.

Parmaklar üç evrede açılır. Hasta parmaklarını kapatır. Hastanın web aralığına baş parmağımızı tenar bölgeye sokarak gireriz. Biraz basarız. Parmaklar biraz gevşer. Gevşeyince eli çeviririz. Biraz daha açılır. Burada elin dorsalinden başlayarak sıvazlama yaparak daha çok açarız. Daha fazla kuvvetlendirmek için ekstansörden darbeleme yaparız. El bileği ekstansiyonunda parmak fleksiyonu kolaydır. El bileği fleksiyonunda parmak ekstansiyonu kolaydır. Dirsek ekstansiyondayken aç kapa yaparız. Fleksör sinerjiye yakın bir pozisyonda el bileği fleksiyonunda parmaklar açıktır.

Parmak fleksörlerinde gevşeme eğitimi:
İstemli yumruk yapma ne kadar önemliyse gevşeme de o kadar önemlidir. Parmak fleksörlerindeki spastisite hastada kortikal başparmak pozisyonu yaratır. Parmakları germe ile birlikte zorlu ekstansiyona getirmek spasiteyi daha da arttır. Bunun için özel manipülasyonlar yapılarak parmak fleksörlerine gevşeme, ekstansörlerinde de tonus arttırılmaya çalışılır.

Manipülasyonun 1. devresi:
Hasta ile fizyoterapist ön kol supinasyonda olacak şekilde karşılıklı oturur. Tenar kabarıntıya uygulanan basınç ile baş parmak avuç içinden çıkarılır. Bu tutuşu bozmadan fizyoterapist hastanın ön kolunu tekrarlı ve ritmik olarak bir pronasyona bir supinasyona getirir. Tenar kabarıntı üzerindeki basınç pronasyonda azaltılır. supinasyonda arttırılır.
Supinasyon pozisyonunda elin doğrusal yüzünden uyarım yapılır.

Manipülasyonun ikinci devresi:
Hasta ve fizyoterapist tekrar karşılıklı oturarak birincide olduğu gibi baş parmak avuç içinden çıkarılır. Ön kol supinasyonda tutularak diğer el ile hastanın parmakları ekstansör yüzden kavranarak bütün falankslar fleksiyona getirilerek ekstansör kaslara maksimum germe uygulanmaktadır . Hareket hızı ve ritmik olarak tekrarlanır.

Manipülasyonun 3. devresi:
Fizyoterapist hastanın hemiplejik tarafına geçerek hastanın kolu 90 derece fleksiyonda ve ön kolunu pronasyona getirir. Bir süre sonra baş parmağı abduksiyonda tutmaya devam eder. Diğer elinin baş parmağı ile hastanın parmaklarını ekstansör yüzden sıvazlar. Parmaklarda ekstansiyon açığa çıktığı anda baş parmak desteği kaldırılarak ön koldan tutulur. Ekstansör yüzden lokal uyarıya bir süre daha devam edilir. En son ön kol desteği devam ettirilerek parmaklar serbest bırakılır.

ALT EKSTREMİTE:
1. devre eğitimi:
Pasif patern hareketlerini kapsar. Flask evredir. Sırt üstü yatış pozisyonunda fleksör sinerji için kalça fleksiyon, addüksiyon ve ER’u, diz 90 derece fleksiyonu, ayak bileği ve parmaklar dorsifleksiyon ve inversiyona getirilir. Ekstansör sinerji için kalça ekstansiyon abduksiyon ve internal rotasyonu, diz ekstansiyon, ayak bileği ve parmaklar fleksiyon ve eversiyona getirilmektedir. Ayrıca ayak tabanı basıncını algılanması ve kalça fleksör eğitimi için diz ve ayak bileği yatak kenarından sarkıtılmış pozisyonuna başlanıp ayağın kaldırılarak yatağa yerleştirilmesi eğitim verilir.

2. devre eğitimi:
Burada refleksler kullanılır.
Bechterew manevrası: Ayak baş parmağının pasif fleksiyonu ile kalça ve dizde fleksiyon açığa çıkmasıdır. Refleks olarak çekilmektedir.
Reimiste fenomeni: Hemiplejik olmayan taraf abduksiyona giderse hemiplejik tarafında abduksiyona gitmesidir. Hemiplejik olmayan taraf adduksiyona giderse hemiplejik taraf da addüksiyona gider. Bechterew pozitif ise bacağı abduksiyona direnç vererek zorlayarak hemiplejik tarafta abduksiyona gider. Bechterew pozitifse bacağı abduksiyon tarafında direnç vererek zorlarsak diğer tarafta abduksiyona gider. CP ve MS’de otomatik, inmede direnç vererek ortaya çıkmaktadır.

Strumpel işareti: Kalça fleksiyona geldiğinde ayağın dorsifleksiyona gelmesidir.
Homolateral ekstremite sinkinezisi: Hasta taraf ekstremitelerin aynı cins sinerjileri birbirine bağımlılık gösterir. Örneğin üst ekstremitenin flektör sinerjisinin dirence karşı yapılması alt ekstremitede fleksör sinerjiyi kolaylaştırır. Bu sinerjileri yayılım yapar. Aynı yayılım alt ekstremiteden üst ekstremiteye olur.
Resiprokal inhibisyon: Alt ekstremitelerde sağlam taraftaki zorlu hareket hasta tarafta zıt cinsten hareketi açığa çıkarır.
Babinski refleksi: Ayak tabanı künt bir cisimle tabanın dış yanından orta metatarso-falangeal ekleme doğru çizildiğinde normalde görülmesi gereken parmakların plantar fleksiyon cevabı yerine başparmağın dorsifleksiyona gelmesidir.

Reflekslerden yararlanarak alt ekranı fleksör sinerji, ekstansör sinerji, abduksiyon ve adduksiyon hareketleri açığa çıkarmaya çalışılır.

3.Devre eğitimi:
Sırt üstü yatış pozisyonu:
Hasta yatağı bağımlı ise dar sınırlar içinde diz fleksiyon ve ekstansiyon eğitimine geçilir. Pozisyon, ekstansiyon cevapları fasilite edici olduğunda diz fleksiyonunu yapabilmesi için fleksör tendonlar üzerine lokal uyarılar uygulanmalıdır. Böylece kuadriseps kası inhibe edilip hafif derecede bir diz fleksiyonu açığa çıktığında ayak tabanını yatak üzerinde kaydırarak diz fleksiyon ve ekstansiyon yapılır. Bu devrede doğru fleksiyon kalça ve diz fleksiyonuna bağımlı olduğunda izole edilebilmesi için izin verilen kalça ve diz fleksiyon miktarı gittikçe azaltılarak dorsifleksiyon istenir. Dorsifleksiyon diz fleksiyonu ile beraberdir. Diz fleksiyonu arttıkça dorsifleksiyon artar.
Abdüksiyon ve adduksiyon ise raimiste fenomeninden yararlanılarak çalışılır. İlk başta refleks olarak başlıyoruz. Etkilenmemiş tarafı sabitliyoruz ayak altına bir kaydırma tahtası koyarak açarken kapatma yönünde direnç veriyoruz. Hafif bile olsa hemen uzatma, kısaltma kontraksiyonlarına geçiyoruz.

Oturma pozisyonu:
Hasta oturma düzeyine geldiyse bilateral ve unilateral kalça fleksiyon eğitimine başlanır. Hasta sandalyenin biraz önüne kaydırarak oturulur ve gövdesini arkaya doğru itmesi istenir. Bu yolla gövde dengesini sağlamak için kalça fleksörleri bilateral kasılırlar. Tek taraflı kasılma sağlamak için hasta taraf dışa gelecek şekilde yan oturtulur ve oblik şekilde arkaya gitmesi istenir. Cevap olarak hasta taraf kalça fleksörleri kasıldığında hemen uzatma kontraksiyonlarına geçilir. Daha sonra kısaltma kontraksiyonlarına doğru ilerlenir. Dar sınır içinde diz fleksiyon ve ekstansiyonu çalıştırılır .

4. Devre eğitimi:
Oturarak izole dorsifleksiyon eğitimi: Daha önceden istemli duruma getirilen kalça fleksiyonuna direnç verilerek izole dorsifleksiyonu elde edilmeye çalışılır. Zamanla direnç azalır. Hareket öğrendikten sonra ranch de azalır. En sonunda da hiç dizini karnına çektirmeden yaptırılır. Kasılma görüldüğü anda uzatma kontraksiyonlarına geçilir.
Oturarak sizin 90 derece üstünde fleksiyon eğitimi: Hasta ayakları yere değecek şekilde bir sandalyeye oturur. Sağlam koluyla hasta kolunu destekler. Gövdesini hafifçe öne eğerek diz fleksiyonu, arkaya eğerek diz ekstansiyonu yapması istenir. Ayağını zeminde rahatça hareket etmesi için fizyoterapist hafifçe diz altından destekler.

Yan yatışta abd-add eğitimi: Hemiplejik taraf üstte kalacak şekilde hasta yan yatar. Bacak, fizyoterapist tarafından abduksiyona getirilerek gluteus mediusa lokal uyarılar uygulanır ve hastadan bacağını bu noktada tutması istenir. Burada pelvis arkaya düşmemelidir. Yerçekimine karşı kuvvet ortaya çıkmaktadır.

5. ve 6. Devre eğitimi:
Oturma yüksekliği artırılarak dorsifleksiyon eğitimi : Daha önce elde edilen izole dorsifleksiyonun gittikçe yüksekliği artan seviyelerde otururken tekrarlanmasıdır. Daha sonra kalçadan duvara dayanmış ve en son ayakta duruşta her iki ayağını ağırlık vermişken eğitim tekrarlanmaktadır.

Yarın yüzükoyun pozisyonda diz fleksiyon ve ekstansiyon eğitimi: Hasta, gövdesi fleksiyonda, ayaklar yerle temas şeklinde yüzüstü bir yatak kenarına destekleklenerek pozisyonlanır. Bu pozisyonda yer çekimine karşı diz fleksiyonu istenir. Tendonlara lokal uyarı yapılır. Kasılma hissedildiği zaman uzatma ve kısaltma kontraksiyonlarına geçilir. Diz fleksiyonu sağladıktan sonra gövde fleksiyonu azaltılarak eğitime devam edilir.

Ayakta bilateral ve unilateral abduksiyon eğitimi: Hasta ayakta durarak sandalye veya paralel bardan destek alarak bacağını yana açması istenir. Hareketi yaparken gluteus mediusa lokal uyarılar verilir. Daha sonra unilateral eğitime geçilir. Hasta hemiplejik tarafına ağırlık verip sağlam taraf pelvisini ayak yerden hafifçe kalkana kadar yükseltir. Yine hasta taraf gluteus mediusa lokal uyarı verilir.

Eversiyon eğitimi: Ayak eversiyonu kalça internal rotasyonu ile birliktedir. Ayak dışa bakacak şekilde parmak üzerinden kalça internal rotasyonu ile birlikte hastadan ayağı dışa götürmesi istenir. Lateralden direnç verilir ve parmak uçları ile peroneallere darbeleme yapılır.

Ekstansör uyarımı arttırmak için: Ayağa kaldırırken önce bunu çalışmamız gerekir. Ayağın yerle temasını arttırırız. Hasta ilk önce yere temas etmelidir. Hastanın ayağını bir tahta blok üzerine koyarız. Hastanın dizine aproksimasyon uygularken ağırlık aktarılır. Diğer boştaki ayağı ile parmak ucuna gelmesini isteriz. Ayrıca aproksimasyon ekstansör hareketli arttırmaktadır.

Ayakta durma ve yürüme eğitimi:
Diz stabilizasyon eğitimi: Paralel barda fizyoterapist hastanın arkasında durur. Hastadan yere doğru çömelmesini isteyerek dizlerini 15-20 derece fleksiyona getirmesini isteriz. Ağırlığını iyice hasta tarafa verip dizlerini biraz daha bükmesini, sonra bir miktar diz ekstansiyonu yaparak dikleşmesini isteriz. Dizleri hafif fleksiyondayken ağırlığını tekrar hasta tarafa vermesini isteriz.

Dizler hafif fleksiyonda yerinde sayma: Harekette hasta bir anlık tüm vücut ağırlığını etkilenmiş ekstremite üzerinde taşımak zorunda kalacaktır.

Dizler hafif fleksiyonda yürüme: Fizyoterapist hastayı sağlam tarafından destekleyerek hasta ile beraber kendi adımlarını uydurarak yürür. Kısa adımlarla yapılan bu yürümede gövdenin hafifçe öne eğilmesine izin verilmektedir. Böylece diz ekstansörlerinin fazla zorlanılmasından kaçınılır.

Pedal çevirme hareketi: Bu harekette quadriceps tonusunun hızla azaltılması ve fleksörlerinde hızla kasılarak yürüyüşün sallanma fazında ekstremitenin serbest hareket edebilmesinin sağlanmasıdır. Pedal çevirmeye benzer bir egzersizdir. Hasta ayakta durup sağlam bir eliyle yere tutunarak bir sağlam bir hasta tarafta hareket yapar. İlk başlarda güçlük çekebilir. Fizyoterapist eliyle hastanın ayağına yol gösterir. Özellikle ayağın geriye doğru kaydırılmasında hastanın ayağının yerle temasının kesilmemesine dikkat edilmelidir.

Gövde rotasyonu ile ritmik kol salınımı eğitimi: Bu hareket önce ayakta durma sonra da yürüme esnasında gövde ve kollarda hareketliliği sağlanması amacıyla yapılır. Gövde rotasyonu ile ağırlık bir taraftan diğerine aktarıldığında kollarda da otomatik hareketler elde edilir. Hemiplejik hastalar genel olarak gövde rotasyonu kullanmadan yürürler. Spastisite devam ettiği sürece normal kol salınımı elde edilemezse bile bu eğitim yürüyüş serbestliği ve denge yönünden faydalı olmaktadır. Hasta ayakta durur kollarını serbest olarak gövde yanında iken gövdesinin bütünüyle bir sağa bir sola döndürür. Bu dönme sırasında kollar vücut etrafına dolaşmalıdır.

Kaynakça:

PROF.DR.F.FİGEN AYHAN, FTR AKIL NOTLARI, GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ, (2016)
AYŞE KARADUMAN, ÖZNUR TUNCA YILMAZ, (2016), FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON CİLT 3, HİPOKRAT KİTABEVİ
DOÇ. DR. MUHAMMED KILINÇ, PROF.DR. SİBEL AKSU YILDIRIM,(2021),NÖROLOJİK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYONDA ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME, VİZE YAYINCILIK
PROF. DR. AYŞE KARADUMAN, A. SAADET OTMAN, AYŞE LİVANELİOĞLU,(2018),HEMİPLEJİ REHABİLİTASYONUNDA NÖROFİZYOLOJİK YAKLAŞIMLAR, HİPOKRAT KİTABEVİ
https://www.physio-pedia.com/Brunnstrom_...nt_Therapy
https://www.physio-pedia.com/images/5/5b...proach.pdf

İNME VE REHABİLİTASYONU

Mon, 01 May 2023 18:14:44 +0000

İNME:
İnme, WHO’nun tanımlamasına göre, vasküler nedenler dışında görünür bir neden olmaksızın lokal serebral fonksiyon kaybına ait belirti ve bulguların hızla yerleşmesi ile seyreden klinik sendromdur. Vasküler patogeneze bağlı olarak, kalıcı fokal nörolojik defisitlerin ani gelişimi ile karakterize klinik sendromdur. İnme, diğer adıyla stroke, serebrovaküler olay olarak bilinmektedir.
İnme tanısı için bulguların 24 saatten uzun sürmesi gerekir. Ancak bu durum ölümle de sonuçlanabilmektedir. Beyin dokusunun içine ani bir kanama (hemoraj) ya da kan akımının aniden kesilmesi (iskemi) inme olarak adlandırılmaktadır.
İnme, geçici bir süre için beyindeki bir bölgenin kan akışını keser ve inme sırasında oksijensiz kalan hücreler ölür. Ancak aradan birkaç saat geçtikten sonra bile zarar gören bölge büyümeye devam ederek başta kan akışının azalmasına uğramış alan dışındaki hücrelerin de ölümüne yol açar.
İnmeden etkilenen beyin hücreleri glial hücrelerle çevrilidir. Bu glial hücreler, hücrenin iç bölümünü doğrudan komşu hücreye bağlayan ve boşluk bağlantıları olarak tanınan yapılarla bağlantı kurabilirler. Genel olarak inmenin yol açtığı zararın çevreye yayılmasının sorumlusu bu bağlantılardır. Bu şekilde büyüyen zarar inen-çıkan yollarda da lezyona sebep olmaktadır.

Beynin kan dolaşımındaki bir patoloji sonrası, 6-10 sn sonra bilinç kaybı, 2 dk sonra beynin tüm aktivitelerinde durma ve 5 dk sonra geri dönüşsüz beyin dokusu yıkımı meydana gelmektedir. İnme geçiren bir kişide dakikada ortalama 2 milyon hücre ölümü meydana gelir ve süre uzadıkça beyin hasarı geri dönüşsüz bir hal alır.
Hemipleji; serebral dolaşımdaki patolojik değişiklikler sonucu gelişen vücudun bir yarısında belirgin nöromüsküler fonksiyon bozuklukları ile karakterize vasküler sendromdur.

EPİDEMİYOLOJİ:
En sık görülen nörolojik bozukluklar arasında olmakla birlikte ölüm nedenleri içinde üçüncü sırada gösterilmektedir. İnmenin mortalite ve insidansı yaşla birlikte artış göstermektedir. Genç ve orta yaşlı erkeklerde inme görülme olasılığı kadınlardan daha fazladır. Bunun sebebi de elaskiyetin az olmasına ve ağır iş yükü artışıyla bağdaştırılmıştır. Siyah ırkta görülme olasılığı beyaz ırka daha fazladır. Aile öyküsünde inme geçirmiş olması da riski artırmaktadır.

Değiştirilemeyen risk faktörleri:
• Yaş
• Cins (Erkeklerde daha fazla görülmektedir. Sebebi elastikiyetin azalmasıyla ağır iş yükünün artmasıdır.)
• Irk ( Siyah ırkta daha sık olmaktadır.)
• Aile öyküsü

Kesinleşmiş risk faktörleri:
• Hipertansiyon
• DM
• Kalp hastalıkları
• Hiperlipidemi
• Sigara
• Asemptomatik karotis stenozu
• Orak hücreli anemi

Kesinleşmemiş risk faktörleri:
• Alkol kullanımı
• Obezite
• Fiziksel inaktivite
• İlaç kullanımı
• Hormon tedavisi
• Hiperkoagülabilite
• İnflamasyon

Hipertansiyon hem iskemik hem de hemorajik inme için tedavi edilebilir bir risk faktörüdür. 20 yaş üzerindeki erişkinlerin üçte birini etkilediği gösterilmiştir.
Kardiyak hastalıklar, özellikle koroner arter hastalığı (KAH) risk üçüncü sırada yer almaktadır. KAH’ a eşlik eden konjestif kalp yetmezliği veya diğer nonaterosklerotik kalp hastalıkları inme riskini daha da artırmaktadır.
Tütün kullanımı inme riskinin yanı sıra sessiz enfarktüs içinde başlıca risk faktörüdür. Ek olarak yüksek kan basıncı ile sinerjistik bir etki oluşturur.
İnmenin başlıca sebepleri;
• Serebrovasküler olay
• Tümörler
• Arterlerin inflamasyonu
• Kollajen vasküler hastalıklar
SVO nedeni ile meydana gelen inme, iskemi veya hemoraj nedeniyle beyin dokusunda enfarktüse neden olan ve genellikle ani başlayan (saniyeler, dakikalar, saatler) bir bulgudur.

PATOGENEZ:
İnme türleri:
Klinik olarak iskemik ve hemorajik olarak ikiye ayrılmaktadır. İskemik %80 oranında görülürken hemorajik %20 oranında görülür.

İskemik: Oksijensiz kalmaya bağlıdır.
• Trombolitik %40-55
• Embolik %15-30
• Laküner %25

Hemorajik: Kanamaya bağlıdır.
• İntraserebral hemoraji %11
• Subaraknoid hemoraji %7

İskemik inme: İnmelerin %85’ini oluşturur. Oksijensiz kalmaya bağlıdır. Büyük arter aterosklerozu (tromboz- emboli) %30-40, kardiyak emboli %20-30, küçük damar oklüzyonları (laküner infarkt) &20-30 oranında iskemik inmeye neden olurlar. Ülkemizde tüm inmelerin %77’sinin iskemik olduğu belirtilmiştir. Travma sonrası, balonlaşma arterio venöz malformasyon (AVM) sonrası görülebilmektedir. Beynin iskemik vasküler hastalıklarının her biri değişik etyoloji, diagnoz, tedavi ve prognostik kriterlere sahiptir. 3 temel şekli bulunmaktadır:

1. Trombolitik inme: İskemik inmelerin %40’ını oluşturur. Genellikle geniş kan damarlarının özellikle karotid ve orta serebral arterlerin arteriosklerotik tromboz veya oklüzyonu ile oluşmaktadır. Her iki damarın etkilenmesiyle ortaya çıkan bulgular, kollateral dolaşıma, oklüzyon hızı ve bireysel vasküler anatomiye bağlı olarak benzerlik göstermektedir. Çünkü damarın trombolitik oklüzyonu aşamalı bir sürece sahiptir. Klinik tablo genellikle yavaş başlar. Saatler içinde ilerleme gösterir ve yerleşir. Genellikle olay gece meydana gelmektedir. Buda kan akımı azalmasına bağlı gelişir. Pıhtı atmaz. İntima çeperinde lipid birikir. Çeperin %60’ında tıkanma olursa ciddi kuvvet ve motor kayıplar meydana gelir.

2. Embolik inme: İskemik inmelerin %30’unu oluşturur. Emboliler genellikle plateletler, kolesterol veya arter duvarındaki diğer hematojen materyallerden kaynak alır veya kardiyak kökenli olabilmektedir. Embolik inme ani başlangıç gösterir. Çünkü embolik materyal arterial ağaca doğru yola çıkar ve kendi çapından daha küçük damarla karşılaştığında tıkanmaya neden olarak damar distalindeki akımını ani olarak keser. Genellikle distal ve küçük kortikal damarları etkiler. Enfarkt alanı yüzeyel ve küçüktür. Buna karşılık kortikal fonksiyonlar etkilendiği için GYA’yı etkileyebilecek kadar bozukluğa neden olur. Pıhtı atar. Kan akımı artmasına bağlı gün içinde gerçekleşir. Yüksek basınçla gelen kan trombüsten parça kopararak başka yeri tıkar. Kopan parça ayrıldığı damardan daha küçüğünü tıkar. Özellikle ıkınma, abdest alma, spor, aşırı stres, heyecan, korku, ağır işde olduğu görülür.

3. Laküner inme: Laküner enfarktlar 1 cm’den küçük lezyon sahaları olarak tanımlanmaktadır. Sadece büyük damarlardan çıkan perfore arterlerin çıkış yerlerinde görülür. Bu farklı damarsal yapı beyin derinliklerinde basal ganglion, internal kapsül, beyin sapı ve talamusta bulunur. Bu nedenle küçük derin laküner enfarktlar da buralarda görülür. Özellikle HT varsa devamlı yüksek basınçla karşı karşıya kalır. Zamanla kalınlaşır, hyalinize olur ve tıkanırlar. Bu kronik süreç aşamalı bir başlangıca ve TİA’ya neden olurlar. Klinik bulgular subkortikal alanlarla ilgilidir. Bazen motor bozukluk gözlenmeyebilir. Genellikle prognoz iyidir.

Hemorajik inmeler: Daha nadir görülmekle birlikte ağır bir tabloyla seyreder. Altta yatan mekanizma intrakraniyal basınçtaki artışa bağlı olarak damar duvarının rüptüre olması ve beyin dokusu içine ani bir kanama meydana gelmesidir. Klinik belirtiler diğer inmelerde de olduğu gibi kanamanın olduğu lokalizasyonla ilişkilidir. Ancak en sık baş ağrısı, bilinç değişikliği, bulantı, kusma ve fokal nörolojik defisit görülmektedir. İskemik inmeye göre hemorajik inmede bulantı kusma ve akut evrede epileptik nöbetler daha sıktır. İntraserebral ve subaraknoid olarak iki temel şekli vardır.

1. İntraserebral kanama: En kötü prognoza sahip olan tablodur. Başlangıcı çok anidir. Yırtılan arterin boyuna ve yerine bağlı olarak kanama dakikalar saatler hatta günler alabilir. Hastaların %70-80’ininde kan basıncı seviyesi yüksektir. Stroke sürecinde de bu yükseklik devam eder. Kanama sonucunda kafa içi basınç artar. Baş ağrısı, bulantı, kusma ve bilinç bozukluğu gözlenir. Hasta laterjik ve komadadır. Prognozları iyi değildir. Mortalite oranı %50-70 arasındadır. HT en önemli etyolojik faktördür. Eğer hemoraj absorbe olursa hastada geri dönüş daha iyidir.

2. Subaraknoid kanama: İntraserebral kanamadan farklı olarak kanama beyin dokusu içine değil beyni çevreleyen boşluğun ve zarların içinedir. Konjenital faktörler, HT, vasküler hastalık veya anevrizmalar nedeniyle görülür. İlk 2 saat içinde %10, ilk 2 hafta %40 hasta hayatını kaybeder. Diğerleri için daha sonraki 6 hafta tehlikelidir. Kanama subaraknoid boşluktadır.

NOT: Aynı alanları tutan iskemik ve hemorajik inme vakalarında hemorajik inme daha ağır seyreder. Bunu sebebi de damardan çıkan kan bileşenleri nöronlara baskı yapacaktır. Kan bileşenleri enflamasyona sebep olacağı için daha sert bir tablo görülür.

ANATOMİ VE ETYOLOJİ:
Beynin kanlanması:
Beyin arcus aorta ve dallarından ayrılan karotis ve vertebral arterler aracılığıyla beslenir. Oksipital lob dışında kalan serebral hemisferlerin kan akımını karotis interna dalları, infratentoryel bölgede yer alan beyin sapı ve serebellum ile supratentoryel yapılarından oksipital lob ile talamusun kan akımını vertebral arter ve dalları sağlar.

Willis poligonu (Kollateral dolaşım):

Beynin dolaşımını sağlayan arterler arasında çok sayıda anastomoz olanakları vardır. İntrakranial bölgede her iki karotis sistemi ve vertebrobaziller sistem ile karotis sistemi arasında gerektiğinde devreye giren kollateral dolaşımı willis poligonunu sağlar. Bu yapının başlıca arterleri:
• A.cerebri media
• A.carotis interna
• A.basilaris
• A.cerebri posterior
• A.communicans posterior
Kanama bozukluğu ya da iskemide işe yarar. Emniyet faktörü sağlar. Bu yapıya orta cerebral arter (MCA) katılmaz.

Cerebral dolaşım: Beyni sulayan beyin damarları Karotid ve Vertebral arter olmak üzere 2 ana arter sisteminden oluşur. Karotis arter sistemi beyin ön tarafını suladığı için ‘anterior dolaşım’, vertebral arterler beyin sapı bölgesi ve beyin arakasını suladığı için ‘posterior dolaşım’ olarak adlandırılır.
Anterior dolaşım: İnmelerin büyük bir kısmı karotid sistemde meydana gelmekte ve serebral hemisferleri etkileyerek hemiparaziye neden olmaktadır. Hemiparazinin şiddeti hafif kas zayıflığından tam plejiye kadar değişkenlik gösterir. Göz, beyin frontal ve parietal lobları, temporal lobların yüzeyini besler. Bu dolaşımı karotid arter ve dalları, anterior cerebral arter, orta cerebral arter oluşturur. Anterior dolaşımın etkilenmesiyle ortaya çıkan bulgular:
• Hemiparazi
• Hemianastezi
• Monoküler körlük
• Fasial uyuşukluk
• Alt fasial zayıflık
• Afazi
• Baş ağrısı
• Dizartri
• Görme olanı kaybı

Anterior cerebral arter: A. carotis interna’nın uç dallarından küçük olanıdır. N. opticus’un üzerinden öne içe doğru yönelir. Sağ sol a. cerebri anterior , fissura longitudinalis cerebri’nin başlangıç bölümünde a . communicans anterior ile anastamoz yapar. Daha sonra hemisferlerin iç yüzünde sulcus corporis callosi boyunca ilerler ve kortikal dallarını verirler. Frontal korteksin median ve paramedian bölgeleri ile hemisferin üst sınırı boyunca lateral yüzeyini besller, derin penetran dalları nükleus kaudatusun başını ve internal kapsülün ön kısmını besler.

Lezyon yeri :
• Kapsula internanın ön boynuzu
• Nucleus kaudatusun başı
• Putamen
• Frontal lobun anterolateral
• Hemsiferlerin medial yüzü
• Korpus kallozum
• Singular gyrus (alt ekstremite)

Belirtiler:
• Kontralateral hemipleji (alt ekstremite)
• Kontralateral duyu kaybı
• Üriner inkontinans
• Kontralateral kavrama ve emme refleksi
• Kendiliğinden olan motor tembellik
• Ekolalia ( başka birisi tarafından çıkarılan seslerin yinelenmesidir.)
• Amnesia (hafıza kaybı)

Anterior cerebral arterin beslediği bölgenin lezyonunda afazi de görülebilmektedir. Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak yardımcı motor sahanın lezyonuna bağlı olarak buradan Broca sahasına giden yolun tahrip olmasının afazi nedeni olabileceği düşünülmektedir. Sol tarafı etkileyen lezyonlarda spontan konuşmanın azaldığı, ancak tekrarlamanın korunduğu transkortikal motor afazi gelişebilir. Hastalarda çoğu zaman emme refleksi, paratonik rijidite, yakalama refleksi, üriner inkontinans, davranış değişiklikleri ve mantıklı düşünmede azalma görülmektedir.

Orta cerebral arter: A. carotis interna’nın en büyük dalıdır. İnternal karotid arter, orta ve anterior serebral arterlere ayrılır. Substantia perforanta anterior’un aşağısında dış yana ilerler. Sulcus lateralis cerebri’ye girer. Frontal, parietal ve temporal lobların lateral kısımlarını, korona radiata ile daha derinde putamen ve internal kapsülün posterior kısmını besler. Orta serebral arterin ana dalı lentikülostriat arterler olarak adlandırılan ve beynin subkortikal kısmının derinlerine uzanarak, bazal gangliyon ve internal kapsülü besleyen bir seri küçük dal verir. Serebral ödem beyinde yer değiştirmeyle birlikte geniş bir lezyona eşlik eder. Dominant hemisfer etkilenmişse çoğu zaman afazi bulunur. Hastanın mental durumun iyileştikçe disfaji, kontralateral hemianopsi, dominant olmayan hemisfer lezyonunda ise algılama bozukluğu ve ihmal görülür. Sol hemisfer tutulumu olduğunda ciddi afazi gelişir, anlamada iyileşme izlenirken, ifade etmedeki bozukluk genelde kalıcıdır. Küçük fokal infarktlar kontralateral yüz ve üst ekstremitede motor güçsüzlük, apraksi ve ekspresif afazi gibi daha sınırlı kayıplara neden olur. Orta serebral arterin inferior dalları parietal ve temporal lobları besler. Sol yarıdaki lezyonlar anlamanın ciddi bozulmasına neden olur. Sağ hemisferi etkileyen lezyonlar vücudun sol yarısında ihmal gelişimine neden olur. Orta serebral arterin lentikülostriat dallarının dağılım alanlarındaki laküner inmelerden en sık görülen tablo, internal kapsül lezyonlarına bağlı saf motor hemiplejidir.

Lezyon yeri:
• Kapsula interna- eksterna
• Nucleus caudatus
• Putamen
• Frontal, temporal, pariatel ve occipital lobun ön kısımlarını besler.
Belirtiler:
• Kontralateral hemipleji ( üst ekstremite)
• Kontralateral duyu kaybı
• Motor afazi
• Hemonymus hemianopsi (her iki gözde birden aynı görme alanındaki kayıp)
• Agnozi, aleksi
• Apraksi, astereognosis
• Unilateral ihmal sendromu

Not: Orta serebral arterin superior dalları Rolandik ve pre-Rolandik alanları besler ve bu bölgelerde oluşan infarkt, alt ekstremitede daha az olmak üzere, kontralateral yüz, üst ve alt ekstremitede motor ve duysal kayba neden olur. Üst ekstremite motor fonksiyonlarında çok az iyileşme olur. Ayrıca dominant hemisferde global afazi ve apraksi, dominant olmayan hemisferde görsel-uzaysal defisitlerle birlikte neglect sendromu görülmektedir.

İnternal karotid arter: A. carotis interna tarafından oluşturulur. A. carotis interna , C4 hizasında a. carotis communis’ten ayrılır. Kafa tabanında canalis caroticus ’tan geçer ve fossa cranii media ’ya girer. Yukarı doğru seyrederek temporal kemikten kafatası içine girer. Kafatası içerisine girdikten sonra ön dolaşımı sağlayan dallarını verir.

Oklüzyonun derece ve sahasına bağlı gelişen bulgular;
• Kontralateral hemipleji
• Hemianestezi
• Unilateral görme kaybı
• Baş ağrısı
• Afazi

İnternal karotid arterin tam oklüzyonu, iyi bir kolleteral dolaşım varlığında herhangi bir nörolojik kayba neden olmayabilir. Aksine anterior ve orta serebral arterin beslediği bölgelerde ağır serebral infarkt, ciddi kontralateral motor ve duysal kayıplara neden olabilir. Özellikle gençlerde şiddetli serebral ödem transtentoriyal herniasyona ve ölüme neden olabilir. Bu vakalarda kraniyektomi ile beynin dekompresyonu hayat kurtarıcıdır.

Posterior dolaşım: Arka dolaşımın temelini boyundaki subklaviyen arterden çıkan vertebral arter sağlar. Vertebral arter beyincik, oksipital lob ve beyin sapı yapılarını besler. Her iki taraftan gelen vertebral arter medulla ve pons bileşkesinde birleşerek baziller arteri oluşturur. Bu dolaşımı vertebral arter, basiller areter ve posterior serebral arter oluşturur.
Beyin sapının nörolojik yapısı hemisferlerden farklı olduğu için posterior dolaşımdaki klinik sendromlar daha karmaşıktır. Beyin sapı tutulumunda genelde bilateral bulgular mevcut olup, kranial sinir ve serebellar bulgular ön plandadır;
• Ataksi
• Bilateral veya hemianestezi
• Vertigo
• Hemiparezi
• Dizartri, disfaji
• Senkop veya baş dönmesi
• Baş ağrısı
• Kulak çınlaması
• Diplopi

Posterior serebral arter: Baziler arterin her iki yana dallanması sonucu oluşan terminal dallardır. Oksipital lob, beyin sapının bir kısmı ve talamusu besler.

Lezyon yeri:
• Oksipital lob
• Talamus
• Hipotalamus
• Orta beyin
• Beyin sapı
Belirtiler:
Periferal saha;
• Homonimus hemianopsi
• Bilateral homonimus hemianopsi
• Kortikal körlük, sanrtale lokalize olmayan objeleri odaklayamama
• Oküler apraksi
• Hafıza defekti
• Topografik disoryantasyon
Santral saha;
• Talamik sendrom
• Weber sendromu
• Kontralateral hemipleji
• Vertikal göz hareketlerinde paralizi
• Kontralateral ataksi ve postüral tremor
• Hemiballismus

Vertebral arter: A. subclavia’nın birinci bölümünden çıkar ve en büyük dalıdır. C6’dan başlamak üzere for .transversarium’lar içinde ilerler. Atlas’ın massa lateralis’ini dolanarak membrana atlanto occipitalis posterior’u deler. For . magnum düzeyinde subarachnoid aralığa girer ve medulla oblangata’nın önünde karşı eşi ile birleşir. Birleşme sonucunda a. basilaris ’i oluşur. Vertebral arter etkilenimde ortaya çıkan bulgular;
• Karşı tarafta ağrı ısı duyusunda azalma
• Taktil ve proprioseptif duyu kaybı
• Hemiparazi
• Aynı tarafta fasial ağrı ve hissizlik
• Horner sendromu, pitosis, terlemede azalma
• Ataksi
• Dilin paralizisi
• Vokal kord zayıflığı
• Hıçkırık

Baziller arter: Sağ sol iki a. vertebralis’in pontomedullar bileşke hizasında kaynaşması ile oluşur. Pons’un ön alt yüzündeki sulcus basillaris’te öne doğru ilerler. Denge bozulması ön plandadır. Etkilenimde ortaya çıkan bulgular;
• Serebellar ve kranial sinir anormallikleri ile birlikte bilateral bulgular
• Koma
• Quadripleji
• Pseudobulbar paralizi

Anterior superior serebellar arter;
• Ataksi
• Baş dönmesi, bulantı, kusma
• Horizontal nistagmus
• Karşı tarafta horner sendromu
• Ağrı ve ısı duyusunda azalma
• Üst ekstremiteye höre alt ekstremitenin dokunma, vibrasyon, pozisyon hissinde azalma

Anterior inferior serebellar arter;
• Nistagmus, vertigo, bulantı, kusma
• Aynı tarafta fasial paralizi
• Tinnitus
• Ataksi
• Aynı tarafta fasial duyunun bozulması
• Karşı tarafta ağrı ve ısı duyusunda bozulma

Not:
Vertebrobaziler sistem olarak tarif edilen baziller ve vertebral arter; omurilik, beyin sapı, beyincik ve beyinin arka bölgesini besler.
Wallenberg sendromu (lateral medullar sendrom), medullanın lateral infarktından kaynaklanır. Vertebral arter veya posterior inferior serebellar arter oklüzyonuyla oluşabilir. Klinik olarak kontralateral ağrı ve ısı duyu bozukluğu, myozis, pitozis ve yüzde terlemenin azalması ile birlikte olan ipsilateral Horner sendromu, disfaji, dizartri ve disfoni, nistagmus, vertigo, bulantı, kusma, ipsilateral ekstremite ataksisi, yüzde ipsilateral duyu bozukluğu görülebilir. Çoğunlukla fonksiyonel iyileşme gösterirler.
Locked- in sendromu, beyin sapını tutan nadir görülen bir inme sendromudur. Bilateral kortikospinal ve kortikobulber yolları tutan infarkt söz konusudur. Retiküler aktive edici sistemi ve çıkan sensoriyel yolları etkilemez. Hasta uyanık ve oryantedir. Duyu normaldir. Hasta görebilir, işitebilir ancak hareket edemez veya konuşamaz. Göz kırpma ve yukarı bakış korunmuştur. Yaşayan hastalarda rehabilitasyon ile kısmi iyileşme olabilir.
Weber sendromu, orta beyinde fokal infarktlar, ipsilateral 3.kranial sinir, kontralateral üst ve alt ekstermite pazalizisinin görüldüğü sendromdur.

Anterior ve posterior iskemi arasındaki farkı belirlemeye yarayan bulgular;
1. Posterior dolanım etkilenimine bağlı olarak ortaya çıkan klinik tablo daha komplekstir. Çünkü beyin sapının nörolojik yapısı serebral hemisfer yapısına göre daha yoğun ve farklıdır.
2. Beyin sapı stroklarında genellikle bilateral işaretler, kranial ve serebellar anormallikler daha baskındır.
3. Beyin sapı etkilenimine bağlı olarak hemiparezi ve hemianesteziye ek olarak sıklıkla kranial sinir tutulumuna bağlı olarak; dizartri, disfaji, diplopi ya da baş dönmesi gözlenmektedir.
4. Afazi ya da monoküler körlük karotid dolaşım lezyonuna işaret eder.
5. Hemisferik lezyonlarda (karotid sistem) frontal lob etkilenimine bağlı gözlerde hemiparatik tarafa dorğu deviasyon, beyin sapı lezyonlarında pontin merkezlerdeki etkilenime bağlı olarak etkilenmemiş tarafa deviasyon görülür.
6. Hemisferik lezyonlarda fasial paralizi hemiparezi ile aynı tarafta ve yüzün alt yarısında, beyin sapı ve fasial nucleusları ilgilendiren lezyonlarda ise fasial paralizi yüzün bir yarısında ve hemiparelizi ile kontralateraldir.
7. Beyin sapının etkilendiği inmelerde daha çok trombozis ve oklüzyonlat oluşurken karotit sistemde bunların yanı sıra arterosklerotik faktörlerde önem kazanmaktadır.
8. Posterior dolaşımı ilgilendiren inmelerin prognozu biraz daha iyidir. Buna karşın solunum ve kardiak kontrol merkezleri gibi vital sahaların bu bölgede bulunması hayati tehlike doğurmaktadır. Geri dönüş, karotit sisteme göre daha iyi ancak lezyon genişse mortalite oranı yüksektir.

TANI:
Lezyonun ve patolojik tanın belirlenmesi için CT, MRI, MRI anjiyografi, USG yöntemleri kullanılmaktadır.

TEDAVİ:
Tedavi kısmı medikal, cerrahi ve rehabilitasyon kısmı olarak üçe ayrılmaktadır. Akut müdahalede nörolojik tablonun daha da kötüleşmesini önlemek için antiödem, antikoagülan, antihipertansif ve antiepileptik tedavi uygulanmaktadır. Tıbbi komplikasyonların önlenmesi ve tedavisinde de pnömoni ve pulmoner emboliyi önlemeye yönelik tedaviler kullanılır. Cerrahi tedavide ise iskemik inmelerde; akut yaklaşımda cerrahi müdahale önerilmemektedir. Çünkü kan akışının ani olarak düzeltilmesi beyinde ödem ve enfeksiyona neden olmaktadır. Hemorajik inmelerde; hemoraj oluştuktan 2-3 gün içinde, hastanın durumu stabilleşmezse 1-2 hafta içinde cerrahi uygulama yapılır.

İNME VE REHABİLİTASYONU:
İnme sonrası hastalar şiddetli mental ve fiziksel yetersizliklerin yanı sıra majör ekonomik ve sosyal problemlere de sahiptirler. İnme sonrası geri dönüş etyoloji, şiddet ve lokalizasyonla yakından ilişkilidir. Hastanın yaşı, motivasyonu, aile ve sosyoekonomik düzey, spesifik nörolojik bozukluklar geri dönüşü etkileyen faktörlerdendir. Rehabilitasyonun amacı; hastayı maksimum fonksiyonla günlük yaşantısına döndürmek ve yaşam kalitesini korumaktır.
İnme rehabilitasyonun prensipleri:
1) Eşlik eden tıbbi problemlerin önlenmesi, tanınması ve tedavisi
2) Maksimum fonksiyonel bağımsızlık için eğitim
3) Hasta ve ailenin psikososyal başa çıkma ve adaptasyonuna yardım
4) Eve dönüş, aile, rekreasyonel ve mesleki aktiviteleri de içeren şekilde toplum reintegrasyonunu desteklemek
5) Yaşam kalitesini artırmak

Prognoz ve iyileşme:
Hastaların %10’u spontan olarak iyileşmektedir. %10’luk grup ise tedaviden fayda görmez. Geri kalan %80 hasta grubu ise rehabilitasyon adayıdır. İyileşme birçok faktöre bağlı olmakla birlikte genellikle birbirine paralel seyreden 2 yolla gelişir:
1. Nörolojik iyileşme: Nöroplastisiteye bağlı iyileşmedir. Unmasking ve kollateral filizlenme
2. Fonksiyonel iyileşme: Fonksiyonel yetersizliklerin sınırları içerisinde GYA’daki bağımsızlık düzeyinde meydana gelen iyileşmedir. İyileşmenin çoğu ilk 3-6 ayda olur. Bu dönem bizim için en önemli dönemdir. Üst ekstremite daha ağır tutulur, daha az iyileşir. Ekstremitelerde proksimalden distale iyileşme olur. İstemli hareketlerden önce tonus artışı ve sinerjik paternler izlenir. Afazi daha az iyileşir. Görme alanı defisitleri de daha az iyileşir.

İyileşme en fazla ilk birkaç ayda görülür. Bir yıl sonunda platoya ulaşılır. Bu dönemden sonra iyileşme zor ancak mümkündür.
İnmeli hastalarda genellikle olayın meydana geldiği anda var olan ve ekstremitelerde derin tendon reflekslerinin olmadığı flask dönemin ardından zamanla spastisite gelişir ve sinerji paternleri açığa çıkar. Daha sonra normal kas tonusu ve buna bağlı olarak istemli hareketin başlaması beklenir. İnme sonrası motor fonksiyonların kontrolünde serebral kontrolün ortadan kalkması ile spinal düzeyde inhibisyon azalır. Bu nedenle hemiplejik üst ekstremitede fleksör, alt ekstremitede ise ekstansör yönde tonus artışı görülmektedir. İyileşme süreci içinde uygun rehabilitasyon uygulamalarının da katkısı ile sinerji paternlerinin yerini istemli hareketlere bırakır.
İnmeli hastaların fonksiyonel prognozu başlangıçtaki koma durumu, paralizinin şiddeti, inkontinans, yutma bozukluğu gibi faktörlerin yanında konuşma ve görme problemlerinin varlığı nedeniyle önemli ölçüde etkilenmiştir. Ayrıca ciddi kardiovasküler hastalıklar, geniş serebral lezyon sahası ve sekonder nörolojik problemler prognozu olumsuz etkiler.

GEÇİCİ İSKEMİK ATAK:
FACE dediğimiz yani dilin bir yana sarkması, tükürük salgısının artması, yüzün bir yana düşmesi ve bunlara ek oluşan kuvvetsizliğin 48 saat içinde ortadan kalkmasına denir. Burada fazla bir işlevimiz yoktur.

İnmede görülen motor bozukluklar:
Kuvvet, güç, motor kontrol ve koordinasyon, kas tonusu ve denge gibi unsurlar etkilenebilmektedir. Değişik derecede duyu bozuklukları, spastisite, anormal hareketler, otomatik reaksiyonların kaybı, her iki elin birbiriyle koordinasyonu ve masif hareketlerde bozukluk görülmektedir. Vücut şeması, vücut tanıma, parmak agnozisi, sağ-sol ayrımı, unilateral ihmal, uzayda pozisyon, anosognozi, şekil zemin algısı, dikkat, apraksi, oryantasyon, hafıza, agnozi, problem çözme ve atotopagnozi de görülmektedir.

İnmede görülen sekonder problemler:
İnme sonucu mobilizasyon yetersizliğine bağlı olarak hastada sekonder problemler görülmektedir. Bu görülen problemler;
• Kontraktür – deformite
• DVT
• Psikolojik problemler
• Mesane problemleri
• Ağrı
• Omuz ağrısı
• Omuz subluksasyonu
• Refleks sempatik distrofi
• Brakhial pleksus yaralanması
• Kognitif bozukluklar
• Yutma problemleri

Unilateral ihmal:
Genel olarak sağ taraf parietal lob lezyonlarında görülür. Neglect sendromu olarak da bilinir. Hastalar etkilenmiş tarafı yokmuş gibi davranırlar. Azalmış sensasyon ve homonim hemianopsi görülmektedir. Tedavi kısmında da bir taraftan bir tarafa görme alanı takibi, defisit hakkında bilgilendirme ve uyarma, bunlara ek de tüm uyarıların etkilenmiş taraftan verilmesi ve gerekli çevresel düzenlemeler yapılmalıdır. Bunu tespit ederken de hastalarda saat çizme testi ya da harf testi kullanılır. Neglect arttıkça etkilenmiş taraftaki sayı azalır. Neglect azaldıkça etkilenmiş taraftaki sayı artar.

Yürüyüş bozuklukları:
Yürüyüşün en tipik özelliği, asimetrik hareket paterni şeklinde olmasıdır. Bu paternler kalça, diz, ayak bileği ve subtalar eklemlerin anormal hareketleri ile ortaya çıkmaktadır. Kollarda assosiye salınımların olmaması, etkilenmiş alt ekstremitede sallanma fazında diz fleksiyonun olmaması, duruş fazında kısalma gibi belirli yürüyüş bozuklukları vardır. Asimetrik yürüyüş paterni, azalmış bir yürüyüş hızı ve ritmi ile sonuçlanır. Stepaj gait görülür.

DEĞERLENDİRME:
Değerlendirme tedavi programı açısından önemlidir. Ne kadar iyi yapılırsa tedavi o kadar iyi planlanır.
DEMOGRAFİK BİLGİLER:
Değerlendirme yapılan tarih, ad / soyadı, yaş, cinsiyet, boy / kilo, dominant taraf – etkilenmiş taraf, ameliyat, kullanılan ilaçlar ve protez-ortezler, laboratuvar bulguları, diğer hastalıkları ve en son hasta hikayesi alınır.

MENTAL DURUM DEĞERLENDİRMESİ:
‘Hasta oryante mi? Çevresinin farkında mı? Kısa ve uzun bellek durumu nasıl?’ sorularına cevap aranır. Hastanın sorulan sorulara anlamlı cevaplar vermesi oryante olduğunu gösterir. Hasta uyanınca nerde olduğunun farkında ise çevre ile uyumu iyi demektir. Ama nerde olduğunun farkında değilse, çevre ile ilgisizse, bulunduğu ili veya ülkeyi bilmiyorsa çevre ile uyumu yoktur.
Devamında ise bilinç düzeyi, lisan ve bellek değerlendirilir. Bilinç, kişinin kendisini ve çevresini fark edip, en uygun biçimde işleme sokabilmesi ve ilişki içine girebilmesidir. Konfüzyon, deliryum, letarji, stupor, koma, bitkisel yaşam, beyin ölümü durumları değerlendirilir. Konfüzyon; dikkat, bellek, çevresel değerlendirme ve oryantasyonda bozulma olur. Basit mental fonksiyonlar ve emirlere cevap normaldir. Deliryum; konfüzyon durumuna; heyecanda artma, ajitasyon, motor ve duyusal rahatsızlık ve anormal mental durumlar eklenmiştir. Hastalar çevre ile ilişkisini tamamen kaybetmiş, gürültücü, konuşkan, suçlayıcı ve ajitedir. İllüzyon ve halüsinasyon olabilir Otonom sinir sistemi aktivitesi artmıştır. Letarji; patolojik uyku hali olup, kendine ve çevreye karşı farkında olmada azalmadır. Uyandırıldığında rahatlıkla iletişime girer. Sözel uyarılarla veya hafif ağrılı uyarılarla uyarılabilen ancak stimulusun olmadığı dönemde uykuya meyillin arttığı oryantasyon ve kooperasyonun bozuk olduğu bir tablodur. Stupor; dış uyaranlara yanıt ileri düzeyde azalmış. Motor aktivite az, tepkiler yavaş ve yetersizdir. Sesli uyaranlara cevap alınamaz. İlişki kurabilmek için kuvvetli ve ağrılı uyaran uygulamak gerekir. Tekrarlanan uyaranlarla hasta gözlerini açar. Bu sırada sözlü emri yerine getiremez. Yavaş veya emri yetersiz yerine getirir. Koma; değişik nedenler sonucunda şuuru sağlayan sistemlerin direk veya dolaylı olarak etkilenmesi sonucu uyandırılabilme bozukluğu, kendinden ve çevresinden haberdar olmasının bozulması ve bir nevi cevapsızlık halidir. Bitkisel yaşam; hastanın uyanıklığa dönmesine karşın bilişsel işlevlerini tümüyle yitirmesi. Vejetatif durumda hasta uyanıktır. Ancak kendinden ve çevresinden haberdar değildir. Beyin ölümü; geri dönüşü olanaksız koma durumudur. Kortikal, subkortikal ve beyin sapının tüm fonksiyonlarının kalıcı olarak kaybıdır. Beyin ölümü tanı kriterleri: İrreversibl, yanıtsız koma olmalı, spontan solunum durmalı, beyin sapı refleksleri kaybolmalı, deserebre ve dekortike postür olmamalıdır. Ancak DTR’ler alınabilir, nabız ve kan basıncı alınabilir, ekstremite hareketleri olabilir, terleme olabilir.
Ayrıca Glasgow Koma Skalası’da kullanılır. Göz açma, sözel ve motor cevap olmak üzere 3 ayrı bölümde puanlama yapılarak değerlendirilir. Hastanın 3 ayrı bölümde aldığı puan 3 ile 15 arasında değişir. 15 ise oryante, 13 – 14 ise konfüze, 8 – 13 ise stupor, 3 – 8 ise perikoma, 3 ise koma olarak tanımlanır.
Mini mental durum değerlendirmesi olan MMSE’de kullanılabilir. Toplam 30 puan üzerinden hesaplanan bu testte zaman oryantasyonu, mekan oryantasyonu, üç kelimelik kayıt, dikkat ve hesaplama, 3 kelimeyi hatırlama, dil ve görsel yapı yer alır.

YÜKSEK KORTİKAL FONKSİYON DEĞERLENDİRMESİ:
Konuşma; Broca, Wernicke ve angülar gyrus arasındaki bağlantılar tarafından oluşur. Afazi, dizartri ve motor bozuklukları değerlendirilir. Afazi değerlendirmesi:
• Spontan konuşma: Konuşamama, motor afazi (Broca) (ekspressif, tutuk):Hasta ne söylemek istediğini bilir ama duraklayarak konuşur ve gramer hataları yapar.
• Duyarak anlama: Hasta sesler duyar ama ne konuşulduğunu ne sesi olduğunu ayırt edemez.
• Sensoriyal afazi ( Wernicke afazisi) (Reseptif, akıcı) :Hastanın spontan konuşması akıcıdır ama kelimeleri yanlış kullanır.
• Tekrarlama: Wernicke- Broca bağlantısı etkilenmiştir.
• İsimlendirme: Nominal afazi
• Aleksi: Okuduğunu anlamadır. Vizüel korteks ve dominant angular gyrus etkilenmiştir.
• Yazma: Angular gyrus- frontal lob arasındaki bağlantıdır. Yazma yeteneğinin kaybına agrafi denir.
Dizartri ise konuşmayı sağlayan mekanizmaların bozukluğu sonucu ortaya çıkan konuşma güçlüğüdür. Spastik Dizartri üst motor nöron lezyonlarında, Ataksid Dizartri alt motor nöron lezyonlarında, Ataksik Dizartri Cerebellar lezyonlarında, Hiperkinetik Dizartri ekstraprimidial sistem lezyonlarında oluşur.
Praksi; önceden öğrenilen kompleks ve beceri gerektiren hareketleri düzgün yapabilmedir. Bilinci yerinde, anlaması normal bir kişinin motor, duyusal ve koordinasyon kusuru olmaksızın bildiği amaçlı bir hareketi yapamamasına APRAKSİ denir.
Agnozi; bir veya daha fazla duysal uyarıyı kullanarak, geçmiş deneyimlerin de yardımıyla, objelerin algılanması ve anlamlandırılmasıdır. Agnozide görme, işitme, ağrı ve dokunma gibi duyuların algılanması normal, ancak tanıma ve ayırt etmeyi yapamaz. Vizüelagnozi, görme yeterli ancak gördüğü objeyi tanıyamaz. Taktilagnozi, eline verilen objeyi tanıyamamadır.
Frenchay afazi tarama testi (FAST) kullanılabilir.

KAS KUVVETİ VE KAS TONUSU DEĞERLENDİRMESİ:
Kas kuvveti değerlendirmesinde manuel olarak gross kas testi kullanılır. Bunun yanında da kas gücü değerlendirmesi ölçeği (MRC)’de kullanılabilir.
Kas tonusu değerlendirmesinde ekleme pasif hareket yaptırılırken kasta palpe edilen
sertliğin aynı şekilde devam edip etmediğine bakılır.
• Hipotoni: Kas tonusunun azalması veya kaybolmasıdır. Ancak hareket vardır.
• Flask: Kas tonusun azalması veya kaybolmasına bağlı hareketin olmamasıdır.
• Spastisite: Piramidal yol lezyonunu gösterir. Spastisitede bir kas veya kas grubunda antagonistine göre tonus artmıştır.
• Rijidite: Kesik kesik direnç vardır. Ekstrapiramidal hastalığı gösterir. Rijiditede ise agonist ve antagonist kasların ikisi birden hipertoniktir.
• Frontal rijidite: Frontal lob hasarında her türlü pasif harekete karşı istem dışı oluşan direnç artışıdır.
Kas tonusu değerlendirilmesinde Ashworth ölçeği, Modifiye ashworth ölçeği, Tardieu ölçeği, EMG Analiz, H refleksi, M cevabı gibi yöntemler kullanılmaktadır. Ancak klinikte en çok kullanılan türü Modifiye Ashworth Skalası’dır. 0’dan 4’e kadar puanlaması vardır. Spastisiteyi tanımlamakta kullanılır.

İSTEMSİZ HAREKETLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ:
istemsiz hareketler istirahatte, belli bir postürde veya hareket sırasında ortaya çıkarlar. Tremor, agonist ve antagonist kas gruplarının sırasıyla kasılması sonucu ortaya çıkan, az-çok ritmik, salınımlı hareketlerdir. İstirahat tremoru daha çok üst ekstremite distalinde görülür. Orta hızlı kaba bir tremordur. Postür tremoru hızlı, ince, kısmi ritim düzensizlikleri gösterebilen belirli bir postürde çıkan tremordur. Hareket tremoru istemli hareketin sürdüğü döneme özgü ve genellikle hareketin sonuna doğru oluşan tremordur. Serebellum bağlantılarını tutan hastalıklarda görülür.
Kore; kısa süreli hızlı, ritimsiz, her defasında formu, yeri ve amplitüdü değişen, sıçramalı, silkinmeli istemsiz hareketlerdir. Hemiballizm; koreye benzeyen fakat ondan daha yüksek amplitüdlü, ekstremite proksimalinde savurucu, fırlatıcı istemsiz hareketlerdir. Atetoz; genellikle ekstremite distalinde yavaş, kıvranıcı, istemsiz hareketlerdir. Distoni; genelde ekstremite proksimalinde, boyunda, atetozdan daha uzun süreli, yavaş, kıvranıcı ve bükücü hareketlerdir. Miyoklonus; ani, çok kısa süreli, şimşek gibi, sıçramalı, istemsiz hareketlerdir. Fasikülasyonlar; bir kasta veya kası bir kısmında kıpırdanma ve seğirme şeklinde ince, kısa, hızlı ve düzensiz aralıklarla tekrarlayan istemsiz hareketlerdir. Genellikle eklem hareketi oluşmaz.

PATOLOJİK REFLEKSLERİN DEĞERLENDİRMESİ:
Patolojik refleksler fizyolojik şartlarda bulunmayan, ancak santral sinir sisteminin çeşitli hastalıklarında ortaya çıkan reflekslerdir. 4 patolojik refleks değerlendirilir. Bunlar;
• Babinski refleksi: Taban derisi refleksinin patolojik şeklidir. Piramidal yol hastalıklarında görülür. Yukarda yazıldığı gibi taban derisi künt bir cisimle tabanın dış yanından orta metatarso-falangeal ekleme doğru çizildiğinde normalde görülmesi gereken parmakların plantar fleksiyon cevabı yerine başparmağın dorsifleksiyona gelmesidir. Babinski delilinin varlığında diğer dört parmakta bazen hiçbir hareket görülmez. Bazen de parmaklar yelpaze gibi birbirinden uzaklaşır. Yelpaze delili (evantay belirtisi) adı verilen bu bulgu tek başına veya başparmağın dorsifleksiyonu ile birlikte görülebilir. Her iki durum da patolojiktir ve aynı değeri taşır. Bazen taban derisinin çizilmesinde parmaklarda hiçbir hareket görülmez. Bu duruma taban derisi refleksinin cevapsız veya lakayd olması adı verilir.

• Aşil klonus refleski: Sol el popliteaya konularak bacak hafifçe dizden fleksiyona getirilir. Ayak tabanı sağ el ile tutularak ayak bileği kısa, ani ve kuvvetli bir hareketle dorsifleksiyona getirilir ve o pozisyonda tutulur. Cevap, ayak bileğinin kendiliğinden hızlı fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerini ardarda sürdürmesidir.
• Hoffmann refleksi: Değerlendirilecek elin orta parmağını fizyoterapist sol eli ile metakarpo- falengeal eklem bölgesinde dorsifleksiyona getirir. Sonra diğer elinin baş ve işaret parmakları ile bu parmağı tutup ani bir fleksiyon yaptırır. Cevap olarak baş parmakta fleksiyon ve adduksiyon, diğer parmakların distal falankslarında ise fleksiyon hareketi görülür.
• Palmomental refleksi: Elin tenar bölgesinin uyarılması ile ipsilateral mentalis kasının kasılmasıdır. Çene derisinde buruşma görülür. Alt servikal medulla spinalisten, fasial motor nükleusa uzanan yolları kullandığı düşünülmektedir. Beyin sapındaki alt motor merkezler üzerindeki inhibisyon yetersizliği ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.

DUYU DEĞERLENDİRMESİ:
Yüzeyel duyu değerlendirmesi: Üç değerlendirmesi vardır. Bunlar;
• Yüzeyel ağrı-Sivri-künt: İlk önce hastaya iğnenin sivri ve küt ucu tanımlanır. İğnenin dokunup dokunmadığı değil, iğne ucunun sivriliğinin ve ağrının duyulup duyulmadığı sorulur. Sağlam tarafta tanımlama yapılır. Sağlam taraf yoksa yüzde tanımlatırız. Sonra hasta tarafta değerlendirme yapılır. Hastanın gözleri kapalıdır. Hasta künt uca sivri cevabı verirse hiperaljezi, sivri uca künt cevabı verirse hipoaljezi veya sadece basınç hissi var yorumu yapılır.

• Sıcak-soğuk: İki laboratuvar tüpü alınır. Birine 40 derecenin üstünde diğerine 20 derecenin altında su konulur. İlk önce etkilenmemiş tarafta tanımlanır. Eğer sağlam taraf yoksa yüzde tanımlanır. Hastaya sıcaksa sıcak, soğuksa soğuk demesi gerektiği tanımlanır. Sonra etkilenmiş tarafta deneme yapılır. Bu duyuyu spino talamicuslateralis taşır.
• Hafif dokunma: Bir kağıt parçası kullanılır. Hastada hafif bir dokunma hissi uyandırabilecek tüm materyaller (pamuk, fırça) kullanılır. Önce etkilenmemiş taraf veya yüzde tanımlama yapılır. Sonra hasta taraf değerlendirilir. Pamuğu hissettiği yerde hissettiğini söylemesi istenir. Bunun haricinde de Semmes- Weinstein Monofilamentleri ile de bakılabilir. Monofilamentler deriye dik bir şekilde tutularak hafif bombeleşme olana kadar deriye bastırılır. Değerlendirmeye 2.83 monofilament ile başlanır. 1.65- 2.83 arası normal duyu, 3.22 – 3.61 arası azalmış hafif dokunma duyusu, 3.84- 4.31 arası koruyucu duyu kaybı, 6.65 yanıt yok ise derin basınç algısı olabilir ancak ayrım düzeyi yok.
Derin duyu değerlendirmesi:
• Vibrasyon: Hastanın, kemik çıkıntıları üzerine uygulanan diyapazondan gelen vibrasyonu hissedebilme yeteneğidir. Hastaya aletin dokunması veya basıncı değil, titreşim yapıp yapmadığı sorulmalıdır. Hasta titreşim var yada sadece demirin ucu basıyor titreşim yok şeklinde cevap verir. Hastanın gözleri kapalıdır. Değerlendirme noktaları, ayak başparmağı dorsal yüzü, malleoller, tibianın çıkıntısı, SİAS’lar, el parmaklarının son falanksı, radial ve ulnar kemik çıkıntıları, humerus epikondilleri, olecranondur.

• Propriosepsiyon duyusu: Ekstremiteye pasif olarak bir hareket yaptırılarak, benzeri hareketi sağlam ekstremitesi ile yapması ya da tarif etmesi istenir. 2 alt tipi vardır:
1. Eklem pozisyon duyusu: Klinikte en çok aktif/pasif açı tekrarlama testleri ile değerlendirilir. Aktif pozisyon hissi testinde hastadan belirlenen açıyı aktif olarak tekrar oluşturması istenir. Pasif testte ise fizyoterapist hastanın ekstremitesini hareket ettirir belirlenen açıya gelindiğinde de hastanın belirtmesi istenir. Aktif açıyı yeniden oluşturma testleri pasif olanlara göre daha doğru sonuç vermektedir.
2. Kinestezi duyusu: Eklem hareketinin tahmin edilebilme kapasitesi olan kinestezi duyusu genellikle izokinetik dinamometreler ile değerlendirilmektedir. Hasta gözleri kapalıyken ve ekstremitesi belirli bir açıda tutulurken ekstremite hareket ettirilir. Hastadan hareket hissini algılar algılamaz söylemesi beklenir ya da elindeki butona basması beklenir. Hareket başlangıcı ile hastanın hareketi algıladığı anda geçen süredeki derece kaydedilir.
Kortikal duyu değerlendirmesi:
• Steregnozis: Hastanın eline konulan bir cismin dokunma hissi ile şeklini, boyutunu ve yapısını anlayabilmesidir. Parietal lob özellikle sağ parietal lob lezyonlarında astereognosis görülmektedir. Astereognosis, bir dokunma agnozisidir.
• Grafestezi: Hastada sağlam tarafın olması şarttır. İlk önce sağlam tarafta tanımlama yapılır. Daha sonra etkilenmiş tarafta hastanın gözleri kapalı bir şekilde avuç içine çizilen şeklin algılanması beklenir.
• İki nokta ayrımı: Hastanın cildi üzerine konulan birbirine yakın iki ayrı noktayı tanımlayabilmesidir. Pergel uçları ile bakılabilir. İki uç aynı anda ve ağrısız olmalıdır. Değerlendirmesinde estesiometre kullanılır. 10 cevaptan 7’si doğru ise cevap kabul edilir. 0-5mm ise normal, 6-10mm ise azalmış, 11-15mm ise zayıf, bir nokta algılama ise koruyucu duyu var, hiç algılayamama anestezi
• Taban altı basınç duyusu: Bu duyunun varlığı, yürüme için çok önemlidir. Hasta otururken ve ayakları çıplak olarak uygulanır. Her iki tarafta karşılaştırılarak yapılırsa daha objektif bir sonuç alır. Dar ve basık bir cismin (örneğin yapıştırılmış iki abeslang) niteliği hastaya gösterildikten sonra hastadan abeslangın ayağın iç veya dış kenarında uzunlamasına mı, ön yada arkasında mı, enine mi, yoksa oblik mi yerleştirildiği sorulur.
• Parmak tanıma: Test esnasında hastadan gözlerini kapatması istenir. El ve ayak parmaklarında hareket açığa çıkarmadan dokunarak hangi parmağa ve önüne mi yoksa arkasına mı dokunduğumuzu söylemesini isteriz.

DENGE DEĞERLENDİRMESİ:
Statik ve dinamik denge değerlendirilir. Gözler açıktan gözler kapalıya doğru ilerleme yapılır. Berg denge ölçeği, Zamanlı kalk ve yürü testi, Tinetti denge ve yürüme ölçeği de kullanılabilmektedir. Bunların koordinasyon testleri ve postür fiksasyon testleri de kullanılır. Denge değerlendirmesinde kullanılan testleri de rehabilitasyon da tedavi edici şekilde de kullanabiliriz.

SOLUNUM DEĞERLENDİRMESİ:
Solunum tipi ve frekansı değerlendirilir. Solunum tipi değerlendirmesi için axillar, epigastrik ve subcostal bölgeden çevre ölçümü yapılır. Solunum frekansını değerlendirmek için hastanın nabzını tutuyor gibi yapıp elimizi hastanın göğsüne yerleştiririz ve dakikadaki soluk sayısını alırız. Eğer hasta farkında iken solunumu sayarsak hasta heyecanlanabilir ve biz doğru sonuç alamayız.

AĞRI DEĞERLENDİRMESİ:
VAS (vizüel ağrı scalası) ve McGill ağrı ölçümü kullanılır. İstirahat ve aktivite anında olarak iki şekilde alınır. Hastadan, 0’dan 10’a kadar numara olan ağrı cetvelinde ağrısının şiddetine göre puan vermesini isteriz. 0, hiç ağrı yok; 5 orta düzey ağrı var; 10 çok şiddetli ağrı var anlamındadır. Ayrıca hastaya ağrının lokalizasyonu, tipi, gün içindeki seyri ve ilaçla geçip geçmediği sorulur.

İNSPEKSİYON VE PALPASYON:
Ödem, kızarıklık, atrofi, insizyon yeri, sıcaklık farkı gibi rutin muayenedir.

NEH:
Limitasyon var mı ona bakarız. Eğer limitasyon varsa bunları not ederiz. Tedaviye limitasyonları da ekleriz.

POSTÜR DEĞERLENDİRİLMESİ:
Sağa ve sola denge değerlendirilir. Lateralden sarkaç ile referans noktalara bakılır. Anterior ve posterior değerlendirme yapılır.

YÜRÜYÜŞ DEĞERLENDİRMESİ:
Yürüyüşün detaylı bir şekilde değerlendirilmesi gerekir. Adım uzunluğu, adım aralığı, çift adım uzunluğu, dakikadaki adım sayısı gibi değerlere bakılır. Hastayı pudralı zeminde yürütüp değerler not alınır.

Not: Ayrıca bu hastalarda Barthel indeksi, Dokuz delikli peg testi, Fonksiyonel bağımsızlık ölçeği, Fonksiyonel ambulasyon sınıflaması, 6DYT, İnmeye özgü yaşam kalitesi ölçeği de kullanılabilir.

TEDAVİ:
Tedavi kısmında konvansiyonel tedavi ve nörofizyolojik yaklaşımlar kullanılmaktadır. Konvansiyonel yöntemler, normal eklem hareketi, kuvvetlendirme egzersizleri, mobilizasyon aktiviteleri ve kompanse edici tekniklerden oluşmaktadır.
Nörofizyolojik yaklaşımlar ise nöral ve fizyolojik yapıların uyarılması yoluyla gerçekleştirilen nöromüsküler reedükasyon teknikleridir. Hemipleji rehabilitasyonun temelini gelişimsel mekanizmalardan alan pek çok yöntem bulunmaktadır. En yaygın kullanılan yöntemler:
• Brunnstrom
• Bobath
• Rood
• Kabat
• Knott
• Voss
• Johnstone
• Diğer yöntemler
Ancak klinikte biz daha çok evrelemeyi Brunnstrom’a göre yapar, Bobath’a göre tedavi ederiz.
Rood tekniği:
Fırçalama, buz gibi uyaranlarla cilt reseptörleri stimüle edilerek agonist kaslar fasilite, antagonist kasların inhibe edildiği yöntemdir. Agonistleri fasilite etmek için germe ile birlikte proprioseptif teknikler, antagonistleri fasilite etmek için aktif ve rezistif kontraksiyonlar kullanılır. Vurma, eklem kompresyonu gibi basınç teknikleri de kullanılır.

Tood- davies tekniği:
Bobath prensipleri göz önüne alınarak geliştirilen bu yöntem ekstremitelerde NEH sağlanmadan önce gövde kontrolü sağlanması esasına dayanır. Bilateral ve simetrik yaklaşımla daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. Bilateral yaklaşımda amaç normal denge reaksiyonları ile simetri sağlamak, normal hareketi fasilite etmektir.

Duyusal bütünleme (Ayres):
Daha çok iş-uğraşı terapistlerince kullanılan, fonksiyonel limitasyonların duysal ve algısal bozukluklara bağlı olduğunu belirten; duyusal bütünleme, nörodavranışsal teorilere dayandırılmış ve standardize testlerin geliştirildiği bir yöntemdir.
Kabat (Knoff) (PNF):
Nörofizyolojik mekanizmalar kullanılır. Santral sinir sistemi uyarılarak hareket açığa çıkarmak istenir. Eklemlere maksimum ölçüde direnç, traksiyon ve aproksimasyon uygulanır. Germe, kutanöz basınç, kuvvetli sinerjik kasların yardımıyla zayıf adaleler güçlendirilir. Basit sözel komutlar verilir.

Affolter:
Algısal sürecin, karmaşık insan performansının temeli olduğu görüşü ile yola çıkan, klinik pratikten çok teorik bir uygulama yaklaşımıdır. Nörolojik hasar sonrası öğrenme modeli ‘yeniden öğrenme’ olarak ileri sürülmüştür. En çok konuşma ve algı bozukluğu olan kişilerde kullanılır. Teorik temeli psikolojiden temel alır.

Biyofeedback (BF):
Otonomik fonksiyonların, ağrı ve motor bozukluğu; duysal, işitsel ve görsel anahtar yollarla kişinin kendi iradesi ile kontrol edilmesine dayanır. Nörolojik bozukluğu olan hastaya biyofeedback uygulanırken birçok nokta göz önünde bulundurulmalıdır. İrade kontrolünün sağlanması ve hasta kendisinden ne istenildiğini iyi anlamalıdır. Konuşma, dil, algı, fonksiyonları normale yakın seviyede olmalıdır. Ayrıca anormal myonöral ateşlenmelerin olmaması için haste yeterli istemli fonksiyon kontrolüne sahip olmalıdır.
Üst ekstremitede biyofeedback el fonksiyonlarını geliştirerek omuz subluksasyonunun kontrolünü sağlar. Fonksiyonel restorasyonda alt ekstremitenin üste göre daha başarılı olduğu da bilinmektedir.

Fonksiyonel elektrik stimülasyon (FES):
FES, alt ve üst ekstremitede de; kuvveti artırmak, erken hareketi artırmak ve cesaretlendirmek, güçlü izotonik kas kontraksiyonu ile periferal ödemi azaltmak için kullanılır. Eklemlerde erken proprioseptif duyu sağlar. Ayrıca antagonistik kasın spastisitesini ve eklem kontraktürünü azaltmaya yardımcı etkisi kanıtlanmıştır. Ayrıca yürüyüşü kuvvetlendirmek ve el bileği- parmak aktivitesi için de kullanılır.
Paralizi kaslarda tam olarak kullanışlı değildir. FES ve pozisyonel feedback’in birlikte kullanımı el bileği ekstansiyonunun fasilitasyonu için savunulan bir tedavi modalitesidir.

Spastisite için tedavi:
Lokal ve genel yaklaşımlar kullanılmaktadır.
Lokal yaklaşımlar; soğuk uygulama, ortez, elektroterapi tetanik faradik akım, surge’li faradik akım, FES, vibrasyon), PNF, brunnstrom, Johnstone basınç splinti, uzun süreli germedir. Ancak biz uzun süreli germeyi klinikte çok tercih etmiyoruz. Onun yerine ritmik ve yavaş hareketlerle fonksiyonel olarak çalışmayı tercih ediyoruz.
Genel yaklaşımlar; nötral sıcaklık uygulamaları, vestibüler stimülasyon, baş aşağı pozisyon, pozisyonlama ve hippoterapidir.
Medikal ajanlar ise botolunium toksin, kas gevşeticiler, baclofen, vs….

Kısıtlandırılmış hareket tedavisi – CI-Terapi:
Etkilenmemiş ekstremitenin kullanımı engellenerek hemiplejik tarafın fonksiyonlarının artırılması esasına dayanır.

KAYNAKÇA:

https://www.physio-pedia.com/Stroke
PROF.DR.F.FİGEN AYHAN, FTR AKIL NOTLARI, GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ, (2016)
AYŞE KARADUMAN, ÖZNUR TUNCA YILMAZ, (2016), FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON CİLT 3, HİPOKRAT KİTABEVİ
DOÇ. DR. MUHAMMED KILINÇ, PROF.DR. SİBEL AKSU YILDIRIM,(2021),NÖROLOJİK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYONDA ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME, VİZE YAYINCILIK
PROF. DR. AYŞE KARADUMAN, A. SAADET OTMAN, AYŞE LİVANELİOĞLU,(2018),HEMİPLEJİ REHABİLİTASYONUNDA NÖROFİZYOLOJİK YAKLAŞIMLAR, HİPOKRAT KİTABEVİ

DÜŞÜK AYAKTA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Sun, 04 Dec 2022 15:35:30 +0000

DÜŞÜK AYAKTA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

ü Düşük ayak, ayağın dorsifleksörlerinin zayıflığı nedeniyle ön ayağı kaldıramama durumudur. Bu durum ayağın dorsifleksör kaslarında sonlanan motor nöral yol boyunca herhangi bir merkezi veya periferik konumdaki veya seri olarak birden fazla yerde bulunan bir rahatsızlıktan kaynaklanabilir.

ü Bu nedenle düşük ayak etiyolojiler çeşitlidir ve sıklıkla; kas, nörolojik, spinal, otoimmün ve kas-iskelet sistemi kaynaklıdır.

ü En yaygın nedenler L5 radikülopatisi ve peroneal sinir yaralanmasıdır.

ü Tedavide patolojinin ana kaynağını bulmak ve patogenezi çözümlemek önem arz eder çünkü etiyolojiye bağlı olarak tedavi seçenekleri farklılık göstermektedir.

Alt Bacak İnnervasyonları

Lomber Sinir Kökleri

5 bel omuru vardır. Lomber sinir kökleri, rostral omurun alt yüzü ve kaudal omurun üst yüzü tarafından oluşturulan lateral spinal girintiden çıkar. L5 sinir kökü, L5 ve S1 omurları arasından çıkar.

Lomber Pleksus

Lomber pleksus, L1-L4 spinal sinirlerinin ön dallarından oluşur. Bu pleksustan birden fazla sinir çıkar. İliohipogastrik ve ilioinguinal sinirler transvers abdominis ve internal oblik kasları besler. Obturator sinir, uyluğun addüktörlerini besler. Femoral sinir, kuadriseps femoris grubunu besleyen büyük bir sinirdir ve medial bacağın duyu siniri olan safen sinir olarak devam eder.

Siyatik sinir

Siyatik sinir, lumbosakral pleksusun en büyük dalıdır ve L4 ila S4 sinir köklerinden oluşur. Arka uylukta popliteal fossaya gider. Burada 2 dala ayrılır: tibial ve ortak fibular (tarihsel olarak peroneal) sinirler. Tibial, hamstringleri, plantar fleksörleri ve ayağın invertörlerini innerve eder.

Ortak Fibular Sinir

Ortak fibular sinir, gastroknemius kasının lateral başı boyunca lateral olarak uzanan siyatiğin lateral terminal dalıdır. Daha sonra subkutan olduğu ve bu nedenle kompresyona karşı savunmasız olduğu fibula başı çevresinde devam eder. Fibula ve fibularis longus kası arasından geçerken derin ve yüzeyel fibula sinirleri olarak ikiye ayrılır. Derin fibular sinir, ayak bileği ve ayak parmağı ekstansörlerini innerve eder ve birinci ve ikinci ayak parmakları arasındaki ilk ağ boşluğundaki küçük bir alana duyu sağlar. Yüzeysel fibular sinir, ayağın ana evertörlerini, fibularis longus ve brevis kaslarını besler; yüzeysel fibular duyu dalı, ayağın dorsumuna ve lateral baldıra duyu sağlar.

Düşük Ayak Etiyolojisi

Sinirin Maruz Kaldığı Basınç Bozuklukları

Anatomik yolu boyunca çeşitli yerlerde fibular sinirin tuzak sendromları kompresif nöropatiye yol açabilir. Bunlardan fibula başındaki yaygın fibular nöropati, bacağı etkileyen en yaygın mononöropatidir.
Fibular sinir, fibula başının yakınında oldukça yüzeyseldir ve bu da onu basınç felcine karşı savunmasız hale getirir. Gastroknemius ve distal pazı arasındaki biseps femoris kasının anatomik varyasyonları, sinirin sıkışmasına zemin hazırlayabilen bir tünel oluşturmaya katkıda bulunabilir. Katkıda bulunan diğer faktörler arasında kilo kaybı, uzun süreli yatalak durum, sıkı alçılar, yer kaplayan lezyonlar ve fibula başını içeren kemik metastazı bulunur.
Yoğun bakım ünitelerinde uzun süreli yatak istirahati nedeniyle kompresyon felçlerinin meydana geldiği bilinmektedir. Dört haftadan daha uzun süre yoğun bakım ünitesinde kalan hastaların yaklaşık %10'unda fibular sinir parezi gelişmesi beklenir. Çoklu motor ve duyu sinirlerini içeren kritik hastalık polinöropatisi de ayak düşmesi ile ortaya çıkabilir. Tutulumun derecesine bağlı olarak zayıflık iki taraflı olabilir. Diyabetli hastalar da bu kompresyon nöropatilerine karşı daha savunmasızdır.
Lomber radikülopati de ayak düşmesinin yaygın bir nedenidir. L5 radikülopatisi en yaygın lomber radikülopatidir ve tipik olarak omurgadaki lomber disk herniasyonu veya spondilitten kaynaklanır.
Fibula başındaki kemik metastazı nadir olmakla birlikte ayağın düşmesine neden olabilir.

Travmatik yaralar

Travmatik yaralanmalar genellikle diz çıkıkları, kırıklar, künt travmalar ve kas-iskelet yaralanmaları gibi ortopedik yaralanmalarla ilişkili olarak ortaya çıkar. Siyatik nöropati en sık olarak kalçanın travmatik bir yaralanmasından veya cerrahiye ikincil olarak ortaya çıkar. Siyatik nöropati, alt ekstremitede en sık görülen ikinci mononöropatidir ve tipik olarak ayak düşmesi ile kendini gösterir.

Nörolojik Bozukluklar
Motor nöron hastalıkları (ALS), serebrovasküler hastalıklar, Mononöritis multipleks, Guillain-Barré sendromu ve Charcot-Marie Tooth (CMT) gibi nörolojik bozukluklarda düşük ayak oluşabilir.


YÜRÜYÜŞ DÖNGÜSÜNDEKİ FARKLILIK: 3/5'ten daha düşük bir kas kuvveti testi sonucundan başlayarak, yani ayak artık yerçekimine karşı aktif olarak kaldırılamadığında, hem duruş fazını hem de sallanma fazını etkileyen anormal bir yürüyüş paterni ortaya çıkar. Ön ayağın yere takılmasını önlemek için ayağı düşük olan hastalar, kalça ve diz eklemlerinde kompansatuar hiperfleksiyon ve ayrıca enine düzlemde ayağın iç rotasyonunu gerçekleştirir. Uzun vadede, bu yürüyüş paterni tüm iskelet ekseninin yanlış yüklenmesine neden olur. Plantar fleksörlerin kalıcı gerilmesine ve Aşil tendonunun kısalmasına neden olan kas dengesizliği sonucunda ayağın ekin pozisyonu gelişebilir.

Düşük Ayakta Teşhis

Aniden başlayan ayak düşüşünün nedenini net olarak belirlemek her zaman kolay değildir. Asıl zorluk, radikülopati ile periferik sinir hasarı veya nörolojik sistemik bir hastalık arasında ayrım yapmaktır. Görüntüleme teknikleri, özellikle ayak düşmesinin serebral ve spinal nedenlerinin teşhisi için standart bir tanı prosedürüdür.
Çoğu durumda, bir elektrodiagnostik çalışma, klinik tanıyı doğrulamak veya alternatif bir lokalizasyon ve tanı sağlamak için önemli bir testtir. Bu çalışma ayrıca yaralanma şiddetini tanımlayabilir ve prognoz hakkında bilgi sağlayabilir. Bu çalışma iki bölümden oluşmaktadır. NCS (sinir iletim çalışmaları) ve iğne elektromiyografisi. (EMG).

Sinir iletim çalışmaları miyelinin canlılığı hakkında bilgi sağlar. Sinir sıkışması, iletim gecikmesinde bir gecikme olarak yansıtılır. İlgili segmentte iletim bloğu ile birlikte gecikmeli gecikme, yavaş hız varlığı sinir sıkışmasını gösterir.

İğne elektromiyografisi monopolar iğneler, incelenen sinir tarafından sağlanan kaslara sokulur. Bu şekilde elde edilen motor birim potansiyeli, genlik, ateşleme oranları ve işe alım modelleri için incelenir. Bir kasın denervasyonu, aksonal tutulumu gösteren pozitif keskin dalgalar ve fibrilasyon potansiyelleri olarak adlandırılan potansiyellerin varlığı ile kanıtlanır. Sinir iletim çalışmaları ve EMG birlikte elektromiyografi uzmanının lezyonun yerini, şiddetini belirlemesine ve iyileşme için prognozu tahmin etmesine yardımcı olur. İğne EMG'sinde yeterli, uygulanabilir motor ünitelerin varlığı ile birleştiğinde denervasyon potansiyellerinin olmaması iyi bir prognoza işaret eder.

Düşük Ayakta Tedavi

CERRAHİ TEDAVİ: Travma vakalarında sinir transeksiyonu için yaralanmadan sonraki 72 saat içinde sinir rekonstrüksiyonu yapılmalıdır. Primer sinir onarım teknikleri, genellikle otolog sinir greftleri yapılır.
Tam sinir basısı için nekroliz ve sinir dekompresyonu yapılmalıdır. İşleve dönüş yaklaşık %97 oranında rapor edilmiştir.Ekin deformitesi olan hastalarda cerrahi gevşetme gerekebilir.
Önemli sinir disfonksiyonu durumlarında sinir veya tendon transferleri gerekebilir. Cerrahi seçeneklerin ayrıntılı bir tartışması bu makalenin kapsamı dışındadır.
Diğer etiyolojiler için, tedavi başlangıçta konservatiftir, çünkü zamanla semptomların spontan olarak kısmen veya tamamen çözülme şansı olabilir.

KONSERVATİF TEDAVİ : Fizik tedavi ve/veya splintlemeyi içerir.

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Dikkatli bir öykü ve fizik muayene ile başlanır. Kas gücü, EHA, denge, ağrı varlığı, duyu kaybı, yürüme değerlendirilmesi varsa düşme öyküsü sorgulanmalıdır.

Tedavinin amaçları:
·      Yürüyüşü stabilize etmek,
·      Düşmeleri ve kontraktürleri önlemek,
·      Kas lifi atrofisini azaltmak için
·      Ayak bileği hareketliliğini korumak için
·      Sinir cerrahisi sonrası reinnervasyonu teşvik etmek
·      Tendon transferinden sonra merkezi kontrol elde etmektir.

Literatürde cerrahi ve fizyoterapinin birbirine üstünlüğünü gösteren herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Literatürde Santral ve Periferik Sinir Sistemine bağlı gelişen düşük ayak probleminin tedavisinde egzersiz programları yerine daha çok Ankle Foot Ortez (AFO) ve Fonksiyonel Elektrik Stimülasyon (FES) kullanımına yönelik çalışmalar bulunmaktadır.

DÜŞÜK AYAĞA YÖNELİK EGZERSİZLER

Egzersizlerle birlikte, etkinliği artırmak için elektriksel stimülasyon ve ayak ateli kullanılması tavsiye edilir. Bunların egzersizlerinin yanı sıra, elektrik stimülasyonu , inme sonrası hareketlilik sorunları için en iyi tamamlayıcı tedavilerden biridir. Elektrik stimülasyonu, cilt yoluyla sinirlere ve kaslara elektrik akımlarının uygulanmasını içerir. İnme hastalarında düşük ayak ve yürümeyi iyileştirmeye yardımcı olduğu gösterilmiştir.
Çalışmalar, elektrik stimülasyonunu rehabilitasyon egzersizi ile birleştirmenin daha da iyi sonuçlara yol açtığını göstermektedir. Araştırmanın, motor iyileşmeyi kolaylaştırmaya yardımcı olmak için belirli parametreler kullanarak özellikle nöromüsküler elektriksel stimülasyonun (NMES) veya fonksiyonel elektrik stimülasyonu (FES) etkilerine baktığını kabul etmek önemlidir . Bu, öncelikle ağrı kontrolü için olan transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonundan (TENS) büyük ölçüde farklıdır.
Çalışmalar Fonksiyonel elektrik stimülasyonuyla indüklenen alt ekstremite eğitiminin iyi tolere edildiğini ve geleneksel eğitime göre tibialis anterior kas gücünde, genel kas gücünde ve dayanıklılığında daha büyük bir gelişme ile sonuçlandığını göstermektedir.
FES, peroneal sinirin en yüzeysel olduğu alt bacağın üst ucuna sarılması gereken giyilebilir bir cihaz içerir. Yürüdüğümüzde, bacak yürüyüş döngüsünün salınım fazından geçtiğinde peroneal siniri uyararak ayağın dorsifleksiyonunu sağlar.

KAYNAKÇA

1-     Carolus AE, Becker M, Cuny J, Smektala R, Schmieder K, Brenke C. The Interdisciplinary Management of Foot Drop. Dtsch Arztebl Int. 2019 May 17;116(20):347-354.
2-      Ewerbeck V, Wentzensen V, Holz F, Krämer KW, Pfeil J, Sabo D. Standardverfahren in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie. Thieme. (3) 2006
3-     Vlahovic TC, Ribeiro CE, Lamm BM, et al. A case of peroneal neuropathy-induced footdrop Correlated and compensatory lower-extremity function. Am Podiatr Med Assoc. 2000;90:411–420.
4-     Aprile I, Caliandro P, La Torre G, et al. Multicenter study of peroneal mononeuropathy: clinical, neurophysiologic, and quality of life assessment. J Peripher Nerv Syst. 2005;10:259–268.
5-     van Zantvoort A, Setz M, Hoogeveen A, van Eerten P, Scheltinga M. Chronic lower leg pain: entrapment of common peroneal nerve or tibial nerve. Unfallchirurg. 2020 Jan;123(Suppl 1):20-24.
6-     García-Martínez MÁ, Montejo González JC, García-de-Lorenzo Y Mateos A, Teijeira S. Muscle weakness: Understanding the principles of myopathy and neuropathy in the critically ill patient and the management options. Clin Nutr. 2020 May;39(5):1331-1344
7-     Distad BJ, Weiss MD. Clinical and electrodiagnostic features of sciatic neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2013 Feb;24(1):107-20.
8-     Cherian RP, Li Y. Clinical and Electrodiagnostic Features Of Nontraumatic Sciatic Neuropathy. Muscle Nerve. 2019 Mar;59(3):309-314
9-     Matejcik V, Penzesova G. Surgery of the peripheral nerves. Bratisl Lek Listy. 2006;107(3):89-92
10-  Cudia, Doktor Paola; Weis, Luca Doktora; Baba, Alfonc MSc; Kiper, Pawel Doktora; Marcante, Doktor Andrea; Rossi, Simonetta MSc; Angelini, Doktor Corrado; Piccione, Francesco MD Effects of Functional Electrical Stimulation Lower Extremity Training in Myotonic Dystrophy Type I, American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation: Kasım 2016 – Cilt 95 – Sayı 11

GERGİN OMURİLİK SENDROMU ve REHABİLİTASYONU

Mon, 24 Oct 2022 18:40:07 +0000

GERGİN OMURİLİK SENDROMU VE REHABİLİTASYONU

GİRİŞ

Tethered Kord olarak da bilinen Gergin Omurilik Sendromu; spinal kordun spinal kolon ile eş zamanlı gelişmemesi ve gerginlik oluşturmasıyla birlikte ilerleyici nörolojik defisitle karakterize bir hastalık tablosudur(2). GOS’un insidansı , 1000 doğumda 0.05-0.25 ‘tir.(1)

Embriyolojik dönemde ortaya çıkan bazı anomaliler omuriliğin yapışmasına ya da gerilmesine neden olmaktadır. Aynı zamanda meningosel, lipomeningomyelosel ve meningomyelosel ameliyatları da bir süre sonra bu yapışıklığın ortaya çıkmasına neden olabilmektedir.(2)

Gergin Omurilik Sendromu konjenital (doğumsal) ya da primer ve sekonder olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Yetişkinlerde daha çok görülen sekonder Gergin Omurilik Sendromu enfeksiyonlar, tümörler, çeşitli hastalıkların ameliyatlarında yaşanan komplikasyonlar gibi sonradan ortaya çıkan nedenlere dayanmaktadır.

Omuriliğin gerilmesi sinir hücrelerinin ihtiyaç duyduğu kanın akışını engellemekte, yeterli oksijene ulaşamayan ve fonksiyon bozukluğu yaşayan sinir hücreleri de hastalarda çeşitli semptomlara neden olmaktadır.

ANATOMİ

Kafatasımızdan çıkıp bel omurgamızın başlangıc hizasında sonlanan omuriliğimizin son kısmına conus adı verilmektedir. Bu bölge hem bacaklarımıza giden sinirlerin olduğu bölgedir hem de özellikle bel hizamızın altındaki iç organların kontrolünü sağlayan beyin dışındaki yardımcı bir merkezdir. Bu organlardan en önemlileri mesane (idrar kesesi), makat (anüs) ve bağırsaklarımızdır. Ayrıca üreme organları da büyük çoğunlukla buradaki sinirlerden uyarı almaktadır. Omuriliğimizin bu son kısmı serbest bir halde değildir ve bir bağ doku ile kuyruk sokumumuza sabitlenmiştir. Bu bağ dokuya “Filum Terminale” adı verilir.

Omuriliğimiz anne karnında gelişirken omurga kemik yapımızın tamamını doldurmaktadır. Yani omuriliğimiz biz anne karnındayken kafatasımızın altından oksipital bölgeden başlar ve leğen kemiği omurgasına (sakral vertebralar) kadar inmektedir.

Bebek anne karnında geliştikçe, özellikle son aylarda kemik büyümesi omurilik büyümesinin önüne geçer ve omuriliğimiz omurga kanalı içinde yükselmeye başlar ve biz doğduğumuzda omuriliğimiz en üst bel omurları hizasında sonlanır ve daha aşağıya sinir liflerini gönderir.(3)

Anne karnında gelişirken omurilik ya da omurgamızın alt kısmında oluşan bir bozukluk omuriliği adeta aşağıya çekerek onun yükselmesini engeller, bu da Gergin Omurilik Sendromu oluşumuna neden olur.

KLİNİK BULGULAR

Çocukluk çağında görülen GOS’da klinik bulgular cilt belirtileri, sakral gamze ve tüylenmeler, motor nörolojik defisitler, ürolojik belirtiler ve skolyoz gibi ilerleyici omurga deformiteleri olarak gruplandırılabilirler.

Yetişkin hastalarda ise belde ve perineal bölgede ağrı, ürolojik belirtiler ve motor kayıplar ön plana çıkmaktadır. Bebeklerin doğumu sonrasında özellikle lomber spinal kord üzerinde oluşup ona yapışan bazı patolojiler Gergin Omurilik Sendromu’nun oluşmasına neden olurlar.

Belde, bacakta ve anorektal bölgede ağrı, alt ekstremitelerde güçsüzlük ve duyu kaybı, mesane ve bağırsak fonksiyon bozukluğu, yürüme güçlüğü, ortopedik deformiteler ve kutanöz defektler yer alır.(6)

TANI

Ultrasonografi (Usg); özellikle prenatal erken tanı için kullanılır.

Bilgisayarlı tomografi (BT), Magnetik rezonans görüntüleme (MRG); konus medullaris ve filum terminale ayrıntılı olarak görüntülemeye yarar.

Nörolojik değişikliklerin tespiti için ürodinami ve somatosensoriyal uyarılmış potansiyeller (SSEP) bakılabilir.

Hastaların %50’de kuşku uyandıracak bir cilt belirtisi olmayabilir. Bu hastalarda MR ile inceleme yapıldığında 2mm’den kalın, kısa ve yağlı bir filum saptanabilir. Yada MR’da tamamen normal görünümlü ve olması gereken seviyede bir konusla karşılaşılabilir. Bu durumda hastanın yakınmalarını araştırmak ve nörolojik durumunu değerlendirmek için ek yardımcı tetkikler yapılmalıdır.

SSEP gibi elektro-fizyolojik testlere ve mesane fonksiyonlarının araştırılması için ürodinami gibi çalışmalar mutlaka yapılmalıdır. SSEP’de ileti yavaşlaması veya ileti bloğu varlığı belirlenirse Gergin Omurilik Sendromu’ndan şüphe edilmelidir.

Özellikle hiç belirti vermeden ergenlik döneminde skolyoz oluşmaya başlayan hastalarda GOS’dan şüphe etmek gereklidir. Hatta literatürde hafif skolyozu olup bu dönemde fark edilerek, filumun serbetleştirilmesi ile skolyoz açısı büyümeyen olgular bildirilmiştir. Hatta bir kısmında skolyoz müdahalesine gerek kalmadığı bildirilmektedir. Bu hastaların büyük bir skolyoz cerrahisinden korunmaları açısından filumun serbestleştirilmesi skolyoz cerrahisine göre minimal invaziv bir cerrahi yaklaşımdır(4)

Hangi hastalıklarla karıştırılabilir?

Bel fıtığı, bel kayması, periferik sinir hastalıkları, omurilik hastalıkları (tümör, enfeksiyon vb) benzer bulgular verebilir. Gergin omurilik sendromundaki belirtileri fıtık ya da siyatikten ayırmayı sağlayan özellikler şunlardır:
o Kas gücü ve duyu bozuklukları normal miyotomal / dermatomal paternde olmaz.
o Öksürme ve hapşırma şikayetlerde artışa neden olmaz.
o Sırt üstü uzanmak ağrıda hafifleme sağlamaz.
o Düz bacak kaldırma testi ağrıyı arttırmaz.

TEDAVİ
Gergin Omurilik Sendromu’nun tedavisi genellikle ameliyattır. Gerilmeye neden olan bant serbestleştirilir. Erken dönemde, belirtiler ağırlaşmadan yapılan ameliyatın sonuçları daha güzeldir. Ameliyat gecikirse mesane sorunları ve nörolojik bulgular kalıcı olabilir.

Ameliyatı reddeden kişilerin neredeyse yarısında belirtilerin kötüleştiği görülmüştür. Ancak herhangi bir belirtiye neden olmayan asemptomatik tethered kord hastalarında önleyici amaçla ameliyat yapılması da önerilmemektedir.

Lipomla ilişkili Tethered Kord gelişmişse hızlı kilo alımı belirtileri arttırabilir. Bu tür hastalarda bulgular hafifse kilo vermek tedavi sağlayabilir.

Cerrahi

GOS cerrahisini takiben omuriliğin bir bölümünde tekrar gerilme olabilmektedir. Tekrar gerilmeden sorumlu tutulan başlıca mekanizmalar duranın iç yüzü ile konus arasındaki araknoid yapışıklıklar ve dural bantlardır.(5)

Ameliyat esnasında özenli kanama kontrolü yeniden yapılmayı önlemek için önemlidir. Kauda ekuina liflerinin motor ve sensöryel fonksiyonlarının intraoperatif monitorizasyonu teknik olarak mümkünse uygulanmalıdır. (8)

Filum terminalenin mümkün olduğunca distalden kesilmesi ve diğer yapışıklıklar giderilirken, uyarıcı ile sağlam sinir liflerinin uyarılarak bulunması ve korunması ameliyat sonrası ortaya çıkabilecek olan ek nörolojik defisitlerin önlenmesi için önemlidir.(7)

Yapılan bir çalışmada Pierre-Kahn ve ark.ları cerrahi müdahele yapılmayan olgularda ilerleyici nörolojik defisitlerin ortaya çıkma riskini %56 olarak belirtmişlerdir. GOS sendromu özellikle nöroşirürjienler tarafından, özellikle çocuk hastalar ile ilgilenen doktorlar tarafından iyi tanımlama gerektirir ve cerrahi onarım geciktirilmemelidir.(7)

Fizik Tedavi

Fizik tedavide temel amacımız cerrahi sonrası ya da öncesi oluşan nörolojik bulguları ortadan kaldırmak, motor seviyesi iyi olan erken tanı almış çocuğun motor seviyesini korumak ve gelişimini sağlamaktır.

Gergin konus skolyoza sebep olmuş olabilir ya da cerrahi sonrası yeterli gevşeme sağlanamamış olabilir, buna bağlı da skolyoz ilerleyen süreçte ortaya çıkabilir .Bunun için de bu hastalarımızda skolyozlarını düzeltmek için schroth metodunu uygulayabiliriz.

Omurilik gerilmesi pozisyona bağlı olarak şiddetlenebilir. Postür eğitimi bu açıdan yararlıdır.

Yürüme bozukluğu gelişen kişilerde denge, pozisyon hissi ve kas güçlendirme egzersizleri uygulanabilir.

Tedavide alt ekstremite bulgularını azaltmak ve en aza indirmek için alt ekstremite kaslarına germe egzersizleri yapılmalıdır.

Mutlaka core egzersizleri de tedavinin bir parçası olmalıdır.

Gergin Omurilik Sendromuna çoğunlukla S skolyoz eşlik eder. Cerrahi sonrası skolyoza yönelik egzersizler de tedaviye dahil edilmelidir.

Çocuklarda kullanılabilecek statik ve dinamik dengeyi geliştirmeye yönelik yapılabilecek birkaç egzersiz örneği;

Son olarak da mesane problemi olan ve idrar kaçırma problemi eşlik eden çocuklar ve yetişkinlerin pelvik taban rehabilitasyonu tedavilerine eklenmelidir.

KAYNAKÇA

1) The Medical Bulletin of Şişli Etfal Hospital, Volume: 51, Number 1, 2017
2) ŞAHİN Özlem, The Effect of Surgical Treatment on Neurological Improvement in Adult Tethered Cord Syndrome: A Case Report and Literature Review, Turk J Phys Med Rehab 2007;53:83-5
3) BÖRCEK Alp Özgün, Gergin Omurilik Sendromu, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Nöroşirürji Bilim Dalı
4) KÖKSAL Vaner, KAMAŞAK Kağan, Tethered Cord Syndrome ,Review
5) GÖRGÜLÜ Aşkın, ÇOBANOĞLU Sebahattin, HUNDEMİR Candan, YANIK Birol ,GERGİN OMURİLİK SENDROMU , Düşünen Adam; 2000, 13 (1): 49-55
6) BARDAK Ayşe Nur, BAĞATIR Nazire,AYDIN Ahmet Levent,ÇINAR Çiğdem, ÖNEŞ Kadriye ,GERGİN OMURİLİK SENDROMU : OLGU SUNUMU , ftr / ocak-haziran 2016 / sayı: 1
7) ERDiNÇLER Pamir, KAYNAR Mehmet Yaşar, TOZGEN Saffet, KAFADAR Ali, GAZİOGLU Nurperi, ÇIPLAK Nejat, ÖZYURT Emin, KUDAY Cengiz , "Gergin Omurilik Sendromu"na yol açan patolojiler ve cerrahi Onarımı , Türk Nöroşirürji Dergisi 9: 27 - 34, 1999
8) HOFFMAN H, HENDRİCK EB, HUMPHREYS RP: The Tethered Spinal Cord: Its protean manifestations, diagnosis and surgical correction. Child's Brain 2: 145- 155, 1976

ATAKSİDE FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Sat, 30 Apr 2022 12:56:32 +0000

ATAKSİ
Ataksi, hareket koordinasyonunu ve dengesini etkileyen ve çocukluk çağında oldukça yaygın bir hareket bozukluğu türü olarak kabul edilen bir nöromotor bozukluktur. Günlük aktivitelerle düşme riskiyle karşı karşıya kalan ataksili bireylerde postüral kontrol ve koordinasyon eksikliğinin etkisi çok büyüktür.
Cerebellum veya onun afferent ve efferent projeksiyonlarının disfonksiyonu veya hasarı ile ilişkili bir grup motor bozukluğu ifade eden ataksiye sahip bireylerde ;yürüme ve ayakta durmada zorluk,güçsüz ekstremiteler ve ince el fonksiyon kontrolünde azalma, kas tonusu değişiklikleri, dizartri ve okülomotor ve sensorimotor fonksiyonda bozukluklar,denge ve hareket koordinasyonu eksikliği meydana gelmektedir.

ETYOLOJİSİ
Ataksinin genetik nedenleri çoktur. Otozomal dominant serebellar ataksi için tip 1'den tip 48'e kadar SCA terminolojisi tanımlanırken; otozomal resesif ataksi üç kategoriye ayrılabilir;baskın duyusal nöronopatili serebellar ataksi, sensorimotor aksonal nöropatili serebellar ataksi ve duyusal nöropatisiz serebellar ataksi.X’Ebağlı atakside Parkinsonizm ve otonomik disfonksiyon da ortaya çıkabilirken; mitokondriyal DNA mutasyonları da ataksiye neden olabilir buna Mitokondriyal Ataksi denilir.

Dejeneratif ataksi formları ise genellikle 60 yaşından büyük ve ailede ataksi öyküsü olmayan hastalarda görülür. Bu kategoride, çoklu sistem atrofisi ve idiyopatik geç başlangıçlı serebellar ataksi en sık görülen iki hastalıktır. Pratik olarak, ataksili yaşlı hastalarda parkinsonizm ve otonomik disfonksiyon varlığı genellikle kötü bir prognoza işaret eder çünkü tanı muhtemelen çoklu sistem atrofisi olacaktır. Ataksinin başlangıcından sonraki 5 yıl içinde parkinsonizm veya otonomik disfonksiyon görülmezse, bu hastalar muhtemelen idiyopatik geç başlangıçlı serebellar ataksi tanısı ile iyi huylu bir klinik seyir izleyeceklerdir(1).

BELİRTİLERİ
Ataksi, genellikle cerebellum hastalıklarına bağlı olmakla birlikte, proprioseptif sistem/dorsal kolonları içeren hastalıklar da ataksiye neden olabilir bu yüzden ataksi hem motor hem de duyusal bileşenlere sahip olabilir,ataksisi olan tüm hastalarda serebellumda hastalık patolojisine rastlanmayabilir. Ataksi semptomları ve hızı kişiye ve Ataksinin tipine göre değişir. Semptomlar, uzun yıllar boyunca yavaş yavaş veya birkaç ay içinde hızla kötüleşebilir.İlerleyen zamanlarda bireyler, hareketliliklerine yardımcı olması için tekerlekli sandalye ya da yürüteç kullanımına ihtiyaç duyabilirler.

Ataksili hastalarda genellikle ilk semptom olan yürüme dengesizliğidir.Çoğu zaman,hastalar merdivenden inerken ya da çıkarken zorlanacaklar bu yüzden korkuluklara tutunmak zorunda kalacaklardır.

Diğer yaygın erken belirtiler arasında;
*koşmada zorluk,
*yüksek topuklu ayakkabılarla veya sahilde çıplak ayakla yürümekte zorluk
bir tarafa doğru dönme sayılabilir.

"Sarhoşmuş gibi mi yürüyorsun?" yararlı bir sorudur ve bazı hastalar az miktarda etanole duyarlılık gösterirler.
Hastalığın ilerleyen evrelerinde sık sık düşme ile karşılaşılır.
Erken evrede ataksili hastalarda bazen başlarını hızlı çevirdiklerinde çift görme olur.Geçici ve hafif çift görmeden kaynaklanan bulanık görme de yaygındır.
Gecikmeli konuşma gelişebilir ve bazı kelimelerin anlaşılmasını zorlaştırabilir.
Hastalar ayrıca kötü el yazısı ile el becerisini kaybedebilir ve hassas el işlerini yapmakta zorluk çekebilirler.(2)

TANI
1.Nörolojik Muayene
Göz Muayenesi: Göz hareketlerinde çeşitli anormallikler bulunabilmektedir.Aşağıda bahsedilen belirtiler arasında nistagmus,hipometrik veya hipermetrik sakkadlar, ataksik bozukluklarla yaygın olarak karşılaşılmaktadır bu yüzden bahsedilen belirtiler, görüntülemede serebellar atrofi bulunmadığında, özellikle hastalığın erken evrelerinde, serebellar ataksiyi duyusal ataksiden ayırt etmede yardımcı olur.Örneğin;
*sabit bakışlarda sakkadik intrüzyon/kare dalga sıçramaları(özellikle Friedreich ataksisinde)
*nistagmus(sıklıkla spinoserebellar ataksi (SCA) tip 6 başta olmak üzere çoğu ataksi tipinde)
*hipometrik veya hipermetrik sakkadlar(çoğu ataksi tipinde)
*göz takibinde bozulmalar/sapmalar
*yavaş sakkadlar(özellikle SCA tip2)
*duyusal ataksik nöropati, dizartri ve oftalmoparezide (SANDO)görülebilen oftalmopleji/oftalmoparezi
*pitozis(mitokondriyal genom mutasyonları ile ilişkili atakside)

Konuşma Muayenesi: Ataksili hastalarda genellikle tarama konuşması vardır=kelimeler normal konuşma kalıpları bozularak ayrı hecelere bölünür.Konuşma hızı yavaşlayabilir ve konuşma hacmi değişken olabilir.

2.Laboratuvar Testleri
Serum biyobelirteçleri, ataksinin beslenme ve bağışıklık aracılı nedenleri için yararlıdır. B 12 vitamini ve E vitamini kan seviyeleri, vitamin eksikliği ile ilişkili ataksiler için test edilebilir. Kan vitamin B 1 seviyeleri ve ilişkili kırmızı kan hücresi transketolaz aktivitesi ölçülebilse de, bu ölçümlerin beyin seviyelerini doğru bir şekilde yansıtıp yansıtmadığı açık değildir

3.Nörogörüntüleme Yöntemleri
Ataksisi olan hastalarda beyin tümörleri, apseler, iskemik ve hemorajik felçler veya multipl skleroz dahil olmak üzere herhangi bir yapısal ve vasküler lezyonu tanımlamak için bir beyin MRG'si olmalıdır. Serebellar atrofi en sık rastlanan bulgudur.Vermis, paravermis ve hemisferik bölgelerdeki serebellar atrofinin derecesini değerlendirilir.
Serebellum dejenere olduğu için serebellar lobüllerin yapraklanması belirginleşir. Serebellumun motor kontrol için önemli olan kısmı ağırlıklı olarak ön lobüllerde bulunur ve bu bölgedeki atrofi sıklıkla ataksi ile ilişkilidir.Bununla birlikte, serebellumun arka lobüllerinin atrofisi, depresyon ve emosyonel labilite gibi serebellar disfonksiyonun motor olmayan özellikleri ile ilişkili olabilir.
Vermal atrofi gövde ve yürüyüş ataksisi ile ilişkili olabilirken paravermal atrofi daha çok apendiküler ataksi ile ilişkili olabilir.
Bazı ataksi formları, özellikle erken aşamada serebellar atrofi ile ilişkili olmayabilir.Bu ataksiler, Friedreich ataksisi ve E vitamini eksikliği olan ataksi ve POLG ataksisi gibi ağırlıklı olarak duyusal bir nöropatinin sonucudur(1,3).

(3)

4.Diğer Testler
Ekstraserebellar semptomları doğrulamak için diğer ilişkili testler tanıya yardımcı olabilir. Çoklu sistem atrofisinden şüpheleniliyorsa, ortostatik hipotansiyon veya üriner bozukluk için değerlendirme ve hızlı göz hareketi uyku davranış bozukluğunu gösteren bir uyku çalışması gerekli olabilir. Duyusal nöropati, sinir iletim çalışmaları ile değerlendirilebilirken periyodik keskin dalga komplekslerini aramak için EEG yapılabilir.

TİPLERİ
Friedreich Ataksi: Kalıtsal ataksinin en yaygın şeklidir ve frataksin (FXN) genindeki kalıtsal bir mutasyondan kaynaklanır. FA semptomları genellikle 25 yaşından önce başlar.Ortalama olarak 12-15 yaşlarındayken ilk belirtiler ortaya çıkar. Erken belirtiler genellikle zayıf koordinasyon içerir.Sakarlık, ardından denge sorunları ve yürüme bozuklukları görülür.
Ana semptomlar;
• Zayıf denge ve koordinasyon (ataksi)
• Konuşma güçlüğü (dizartri)
• Yutma güçlüğü (disfaji)
• Kavisli omurga (skolyoz)
• Kalp sorunları (kardiyomiyopati)
• Kollarda ve bacaklarda azalmış his
• El yazısında zorluk

Diğer yaygın semptomlar;
• Diyabetle ilişkili olanlar
• Kas spazmları (genellikle bacakları etkiler)
• Pes cavus
• Talipes ekinovarus
• İstemsiz göz hareketleri (nistagmus)
• Soğuk, rengi bozulmuş ayaklar veya alt uzuvlar
• Bozulmuş mesane kontrolü
• Nefes alma güçlükleri (örn. uyku apnesi)
• İşitme sorunları
• Görüş alanında azalma
• Tükenmişlik

Diğer kronik durumlarda olduğu gibi, FA'li kişiler bazen depresyon gibi duygudurum bozukluklarından etkilenebilir.

Spinocerebellar Ataksi: Spinoserebellar ataksilere/SCA'lar farklı genlerdeki mutasyonlardan kaynaklanır. Örneğin, spinoserebellar ataksi 1,SCA1 genindeki bir varsayılan ile bağlantılıdır.Araştırmalar sonucunda 1965'ten beri 100'den fazla SCA türü keşfedilmiştir.

Cerebellum esasen hareket kontrolünde yer alır ve motor öğrenmede kritik bir rol oynar. Dejeneratif serebellar hastalığı olan hastaların yüksek ya da düşük yoğunluklu koordinasyon eğitiminden fayda görebilirler.Beyincik, konuşma, göz hareketleri, uzuv hareketleri ve denge gibi çeşitli motor davranışların kontrolünde esas olarak yer alır. Burada ana işlevi, hareketlerin şekillendirilmesi ve ince ayarlanmasıdır. Buna bağlı olarak, serebellar hasar, azalmış veya paretik hareketlere değil, artan değişkenliğe ve “ataksi” yol açar. Bu eksiklikler artan adım genişliği, değişken ayak yerleşimi, düzensiz ayak yörüngeleri ve sonuçta çok yüksek hareket değişkenliği ve yüksek düşme riski ile sonuçlanan dengesiz tökezleyen yürüme yolu olarak ortaya çıkar.

Spinocerebellar ataksinin nedenleri,;enfeksiyöz ve immün sisteme bağlı nedenlerden dejeneratif ve genetik nedenlere kadar çeşitlidir.

Sebepleri:
a.)Serebellar Ataksinin Akut Nedenleri (Dakikadan Birkaç Güne Kadar)
◆ Vasküler nedenler: iskemik veya hemorajik serebellar inmeler
◆ Etanol zehirlenmesi
◆ Toksinler (cıva, talyum, toluen, çözücüler)
◆ İlaçlar (fenitoin, karbamazepin, fenobarbital, lityum)
◆ Multipl skleroz
◆ Menenjit, özellikle baziler menenjit
◆ Viral serebellit
◆ Serebellar apse
◆ Wernicke ensefalopati/tiamin eksikliği

b.)Serebellar Ataksinin Subakut Nedenleri (Haftalar - Aylar arası)
◆ Paraneoplastik serebellar dejenerasyon
◆ Beyin tümörleri
◆ Creutzfeldt-Jakob hastalığı
◆ Yüzeysel siderosis
◆ Anti-glutamik asit dekarboksilaz ataksisi

c.)Serebellar Ataksinin Kronik Nedenleri (Aylardan Yıllara)
◆ Gluten duyarlılığı ile ilişkili ataksi
◆ Genetik ataksi
◆ Mitokondriyal hastalık
◆ Çoklu sistem atrofisi
◆ İdiyopatik geç başlangıçlı serebellar ataksi

d.)Serebellar Ataksinin Epizodik Nedenleri
◆ Genetik epizodik ataksi
◆ Psikojenik ataksi
◆ Mitokondriyal hastalık
◆ Multipl skleroz(1)

Edinilmiş Ataksi: Geçici iskemik ataklar ve inmeler, glüten intoleransı, alkol,B12 ve E vitamini eksikliği,beyin tümörleri başta olmak üzere diğer kanser türleri,kafa travması,menenjit,ensefalit,viral enfeksiyonlar(kızamık,suçiçeği),serebral palsy,multiple skleroz,aşırı alkol tüketimi ve az aktif tiroid bezi gibi durumlar ataksiye neden olabilir. Bu türlerden bazıları, nedene bağlı olarak tersine çevrilebilir.Örneğin, ataksik semptomları azaltacak ve bazı durumlarda hepsini birlikte ortadan kaldıracak diyete dikkat edilerek bir E vitamini eksikliği azaltılabilir.

İdiopatik Ataksi: İdiyopatik ataksi, nedeni henüz bilinmeyen bir ataksi tipine verilen isimdir. Bu durumdaki kişilerin neredeyse %50'sinde idiyopatik ataksi vardır.

Epizodik Ataksi: Ataksi semptomlarının nöbetleri veya atakları olarak karakterize edilir. Epizodik ataksiler, adından da anlaşılacağı gibi, insanları kararsızlık nöbetleri veya ataklarında etkileme eğiliminde olan, nispeten nadir bir durum grubudur. Birkaç tipi vardır, ancak tip 2 en iyi anlaşılanlardır ve bunlara epizodik ataksi tip 1 ve 2 denir.Bunların her ikisi ailelerde görülür ve otozomal dominant olarak bilinen şekilde kalıtılır.

Epizodik ataksisi olan kişilerde tekrarlayan ataksi atakları vardır. Bu olaylar sırasında birçok insan koordinasyon kaybı, sakarlık, baş dönmesi yaşayabilir,bulantı, kusma, migren benzeri baş ağrıları, çift görme, konuşma bozukluğu, kulak çınlaması görülebilir. Nadiren epilepsi, bazı EA ile ilişkilendirilebilir. Vücudun bir tarafını etkileyen zayıflık ve felç (hemipleji) ataklar sırasında da ortaya çıkabilir. Ek olarak, etkilenen bazı bireyler (özellikle EA1) sırasında veya arasında miyokimya (kas seğirmesi) adı verilen bir kas anormalliği bulunmaktadır. Bu anormallik kas kramplarına, sertliğine ve atrofik kaslara neden olabilir.Ellerde miyokimya oluşabilir,parmaklar ve bazen yüz ve dil ve ataklar sırasında sıklıkla etkilenir.Ataklar kendiliğinden meydana gelebilir veya hızlı ani hareketlerle tetiklenebilirler.Anksiyete ve yorgunluk da atakların sıklığını arttırır.

EA-1 ilerleyici olmayan bir bozukluktur ancak uzun yıllar boyunca bazı kişilerde hafif kalıcı ataksi ve tremor görülür.EA2, EA'nın açık ara en yaygın şeklidir ve Birleşik Krallık'taki en yaygın genetik ataksilerden biridir. Zamanla ataksi ilerleyici hale gelir.EA2 hastalarında yaşamın ilerleyen dönemlerinde bazı zihinsel yetersizliklerle sonuçlanan öğrenme güçlükleri meydana gelebilir(5).

Diğer Ataksiler: Başka ataksi biçimleri de vardır,örneğin;Okülomotor apraksi (AOA) ile ataksi , AOA1 veya AOA2 olmak üzere iki tipi vardır. Dentatorubral pallidoluysian atrofi (DRPLA) , bir tür kalıtsal ilerleyici geç başlangıçlı serebellar ataksidir. Beynin belirli bir bölümü olan beyincikte hasara neden olan bir gendeki kusur ile karakterizedir.

DEĞERLENDİRME

Ataksi Değerlendirme ve Derecelendirme Ölçeği (SARA): SARA, Schmitz-Hübsch ve arkadaşları tarafından geliştirilen ve serebellar ataksideki bir dizi farklı bozukluğu değerlendiren klinik bir ölçektir . Ölçek yürüme, duruş, oturma, konuşma, parmak takip testi, burun-parmak testi, hızlı dönüşümlü hareketler ve topuk-diz testi ile ilgili 8 maddeden oluşmaktadır. Toplam puanı 0 (ataksi yok) ile 40 (en şiddetli ataksi) arasında değişen sekiz kategoriye sahiptir. Sonuç ölçümü tamamlanırken her kategori buna göre değerlendirilir ve puanlanır. Sekiz madde için puanlar aşağıdaki gibidir:
Yürüyüş (0-8 puan),
Duruş (0-6 puan),
Oturma (0-4 puan)
Konuşma bozukluğu (0-6 puan)
Parmak takibi (0-4 puan)
Burun parmak testi (0-4 puan)
Hızlı değişen el hareketi (0-4 puan)
Topuk-diz kayması (0-4 puan)

Postür Analizi: Anterior,posterior ve lateral olmak üzere bakılır.Asimetri,skolyoz,kifoz ve lordozun artışı görülebilir.Eğer kişide duysal ataksi varsa dizlerde hiperextansion gözlenebilir.

Kas Kuvveti:Atakside temel olarak hareket koordinasyonunda problem bulunmaktadır.Ortaya çıkan denge ve koordinasyon problemleri başta olmak üzere oluşan semptomlar hastaların GYA zorlaştırarak hastaların hareket kabiliyetini etkiler ve kişiler bu zorlanmaları ortadan kaldırmak için hareketsiz kalmayı tercih ederler bu sebeplere bağlı olarak başta periferik kaslar olmak üzere kas kuvvetinde azalmalar meydana gelir.Hasta değerlendirilirken manuel kas testi daha objektif sonuçlar elde etmek için manuel dinamometre kullanılabilir.

Denge Değerlendirmesi: Statik ve dinamik denge olarak iki alt başlığa ayrılır.Statik denge kişi hareket etmezken koruduğu dengeyken;dinamik denge hareket halinde kişinin koruduğu dengedir.Staik denge;pertürbasyonlar ile,sert zeminde,yumuşak zeminde,destek yüzeyi geniş,destek yüzeyi dar,gözler açık ardından kapalı olacak şekilde değerlendirilir.

a.)Statik Denge Değerlendirilmesi:

Tek Ayak Üstünde Durma/Single Leg Stance: Sıklıkla klinikte statik denge muayenesi için kullanılan testtir.Hasta bir bacağını herhangi bir yerden destek almadan kalça ve diz flexionda olacak şekilde kaldırır,bu pozisyonu sürdürmesi istenirken her iki taraf için de süre kaydedilir.Eğer kişi dengesini sağlamak için bir yere tutunduysa,ayağı zemine değerse ya da diğer bacağına değerse test bozulur.

Romberg Denge Testi: Ataksili hastalarda tek ayak üstünde durma testi gibi sık kullanılan bir diğer test ise Romberg’tir.Hasta ayaklar bitişik gövdesi dik olacak şekilde ayakta durur.Bu pozisyonu koruyabiliyorsa fizyoterapist hastadan gözlerini kapatmasını ister.Eğer hasta tarif edilen pozisyonu 10 saniye koruyamıyor ya da salınımlar meydana gelip dengesini koruyamıyorsa test pozitif kabul edilir.

Bass Denge Testi: Hastanın iki dizi extansiondayken topukları yerden kaldırıp metatars başları üzerinde durmaya çalışır,dengenin bozulmadığı süre saniye olarak kaydedilir.

Stork Denge Testi:Hastadan bir kalça ve dizini flexiona alarak kaldırmasını ardından topuğunu diğer dizinin medialine yerleştirmesi ve parmak ucuna yükselmesi istenir.Test her iki taraf için tekraranarak süreler kaydedilir.Erkeklerde 50 sn kadınlarda 30 sn mükemmel;erkeklerde 40-50 sn arası kadınlarda 23-30 sn arası ortalama üstü/iyi;erkeklerde 15-30 kadınlarda 8-22 sn arası ortalama;erkeklerde 5-14 kadınlarda 3-7 sn arası ortalama altı/kötü;erkeklerde 5 sn kadınlarda 3 sn altı ise zayıf/yetersiz olarak sınıflandırılır.Testin bozulma kriterleri tek ayak üstünde durma testinin bozulma kriterleri ile aynıdır.

Flamingo Testi:Hasta bir tahta blok üzerinde kalça ve diz flexionda aynı taraf eliyle ayak bileğinden tutarak tek ayak üstünde durur.Hatanın bir dakikalık sürede dngesini sağlamak için yaptığı hamlelerin sayısı kaydedilir,test bilateral olarak tekrar edilir.

b.)Dinamik Denge Değerlendirilmesi:

Kalk Yürü: Hasta sandalyede oturur,fizyoterapist komutuyla teste başlar,olabildiğince hızlı şekilde 10 metre mesafeyi yürüyüp geri dönerek sandalyeye tekrar oturur.Tamamlama süresi kaydedilir.20 sn altındaki skorlar mobilite ve transferde bağımsız;30 sn üstü skorlar ise bağımlı olarak kaydedilir.

Zamanlı Kalk Yürü:Hasta yine sandalyede oturur pozisyondayken komutla beraber 3 metre mesafeyi normal tempoda yürür,geri gelir ve sandalyeye tekrar oturur.Tamamlama süresi kaydedilir.10 sn altı normal(bağımsız);20 sn üstü skorlar anorma(düşme riski yüksek)l olarak kaydedilir.

Tandem Yürüyüşü: Zeminde çizili çizgi üzerinde sapmadan/çizgi dışına çıkmadan öndeki ayağının topuğuna arkadaki ayağın başparmağı değecek şekilde yürümesi yani topuk parmak yürüyüşü yapması istenir.

Fonksiyonel Uzanma Testi: Duvara hastanın omuz hizasında bir çizgi çekilir,kişi duvarın yanında bir omzu duvar yanında olacak şekilde durur.Duvar tarafındaki omzunu flexiona alıp kolunu çizgiye paralelliği bozmadan öne doğru uzanır.Dengesi bozulmadan yaptığı max.uzanma mesafesi kaydedilir.

Berg Balance Test:Oturma pozisyonudan ayağa kalkmak,desteksiz ayakta durmak,desteksiz oturmak,ayaktayken oturma pozisyonuna geçmek,transfer,gözler kapalı ayakta durmak,ayaklar bitişik desteksiz ayakta durma,ayaktayken öne uzanma,ayaktayken yerden nesne alma,ayaktayken sağ/sol omuz üzerinden dönüp geriye bakma,360 derece dönme,ayakta dururken değişerek ayağını bir basamak ya da tabureye yerleştirme,bir ayak önde olacak şekilde desteksiz ayakta durma ve tek ayak üstünde durma parametrelerinden oluşur.Her parametre 0-4 arası puanlanır,en yüksek puan 56’dır.Eğer toplam skor 0-20 arası ise düşme riski yüksektir tekerlekli sandalyeya da walker gerekir;21-40 arası ise orta derece düşme riski avardır tripod veya baston gereklidir;41-56 arasında ise düşme riski düşüktür ve herhangi bir yardımcı cihaz gerekmez.

Koordinasyon Değerlendirmesi:

a.)Parmak-Burun Testi: Dismetri varlığını değerlendirir.Basitten zora üç şekilde değerlendirilebilir.Önce hastadan dirsek extansionda iken kendi parmağıyla kendi burnuna dokunması istenir.Sonra hastadan parmağıyla fizyoterapistin parmağına dokunup kendi burnuna dokunması istenir.Son olarak hastadan hareket halindeki fizyoterapistin parmağına dokunup kendi parmağına dokunması istenir. Ataksili hastalarda genellikle aşırıya kaçıp hedefi tutturmama,hedefe yaklaştıkça tremor daha belirgin hale gelme ve değişen hareketlerde değişken ritim ve hıza sahip olacaklardır.Özetle parmak ya hızla buruna çarpar bu duruma dismetri varlığından söz edilirken; buruna yaklaşırken sağa-sola, yukarı-aşağı sapmalar yaparak hedefe ulaşır bu durumda ise intansiyonel tremor varlığından söz edilir.

b.)Parmak-Parmak Testi:Bu testte hastadan parmaklarını uç uca değdirmesi istenir.Önce gözler açık yaptığı test ardından gözler kapalı yapılır.

c.)Diz-Topuk Testi:Bu test üst extremitede dismetri değerlendirmesinde kullanılan parmak-burun testinin eş değeridir.Alt extremitede uygulanan bu test sırtüstü ya da oturur pozisyonda uygulanabilir.Hastadan bir ayak topuğunu diğer ayağının ayak bileğinden dizine kadar çekmesi ,ardından ayağını tibia boyunca düz bir çizgi üzerinde ayak bileğine doğru indirmesi istenir.Hasta topuğu ile dizini bulmakta güçlük çeker veya topuğunu dizine değdirdikten sonra topuğunu bu pozisyonda tutamaz ve tibia üzerinde aşağı doğru indirirken ayak sağa sola sapar.

d.)Disdiadokokinezi Değerlendirmesi: Hastaya ardısıra hareketler yaptırılır.Üst extremitede çoğunlukla hastanın her iki eli ile hızlı pronasyon- supinasyon hareketleri yaptırılarak değerlendirilir.Alt extremitede ise ayak parmak uçları ya da topukla tempo tutularak değerlendirilir.Hastaya yaptrılan ardı sıra hareketlerde disdiadokokinezi varlığında beceriksiz,düzensiz ve yavaş durumlar görülür.

e.)Rebound Fenomeni:Hastaya önkola dirençli flexion yaptırıp direnci kaldırdığımız zaman kassal inkoordinasyon varlığı sonucunda el ağza ya da yüze çarpar.Bu durum antagonist kasın eksantrik kontrolünün olmaması ya da azalmasıyla açıklanabilir.

Yürüme Değerlendirmesi

Gözleme dayalı yapılabileceği gibi videoya alınarak da değerlendirme yapılabilir. Adım uzunluğu,adım sayısı,yürüme esnasındaki salınım sayısı not edilir.Proprioseptif girdiyi alan ve götüren yollarda sorunun olduğu duysal atakside hastalar geniş destek yüzeyiyle ayaklarını sertçe yere vurup bacaklarını ani ve hızlı bir biçimde kaldırarak yürürler.Vestibüler sistemin santral ve periferal lezyonlarında afferent ve efferent yolların etkilenmesine bağlı oluşan vestibüler atakside ise hastalar yürürken baş ve göz harektlerini azaltıp yine geniş destek yüzeyiyle yürümeye eğilimlidirler.Frontal lobu etkileyen apse,tümör travma sonucu oluşan frontal ataksi ise yürüme ataksisi olarak bilinir,hastaların ayakta durma pozisyonunda gövdesi hiperextansiona gitmeye meyilli olup yürümede ve ayakta durmada bacaklarını birbirleriyle çaprazlamaları tipiktir.

9 soru denge testi ve 9 soru yürüme testi olmak üzere iki bölümden oluşan denge ve yürümeyi aynı anda değerlendiren Tinetti Denge ve Yürüme Testi de kullanılabilir.Toplam denge puanı 0-26 arasında;yürüme puanı ise 0-9 arasındadır.Deneg kısmında;oturma dengesi,sandalyeden kalkış,ani dik durma dengesi,ayakta durma dengesi,gözler kapalı denge,360 derece dönme dengesi,strenumdan uygulanan pertürbasyonlar,boyun rotasyonunda denge durumu ve tek ayak üstünde denge parametrelerinden oluşup 0-2 arası puanlanır.Yürüme kısmında;yürümeyi başlatma,adım yüksekliği,adım uzunluğu,adım simetrisi,adım devamlılığı,yürüyüş hattında sapma,gövde stabilitesi,yürüme durumu ve yürürken dönme parametrelerinden oluşup 0-1 arası puanlanır.

GYA Değerlendirmesi:Barthel ve FİM kullanılabilir.

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Serebellar atakside rehabilitasyonun hedefleri temel olarak GYA'da özürlülük, yürüme ve motor disfonksiyondur.Bu nedenle GAS, FIM, 10-m yürüme testi, TCA, SARA, ICARS ve BESTest rehabilitasyonda önemli sonuçlar olarak kullanılmaktadır. SCA dahil olmak üzere serebellar ataksi için en önemli rehabilitasyon stratejileri, denge eğitimi, yürüyüş eğitimi ve yüksek yoğunluklu bir program kullanılarak kas güçlendirme eğitiminden oluşur. Ayrıca, isteğe bağlı olası müdahaleler, yardımcı teknoloji ve nöromodülasyon tekniği kullanılmaktadır.

Egzersiz
Her seansta 2-3 egzersizle başlanabilir,kontrollü bir şekilde 8-10 tekrar, 2-3 set yapılabilir. Yapılan egzersizler kolaylaştığı zaman tekrarlar 12-15'e çıkarılır veya programa daha fazla ya da farklı egzersiz eklenebilir.. Her seans için 20-30 dakika olmak üzere haftada en az 3 kez bir ev programı yapılmasını önerilmektedir. Bu ev egzersiz programı ile birlikte yürüyüş veya bisiklete binme gibi diğer güçlendirme egzersizleri ve dayanıklılık eğitimlerine devam edilir.

a.)Denge ve Koordinasyon Egzersizleri:
Ataksili hastalar, hastalığın seyri sırasında denge güçlükleri ile karşı karşıya kalırlar. Denge, hareketlilik için gereklidir ve yaşam kalitesi için çok önemlidir. Ataksiyi azaltmak veya hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak için etkili bir farmakolojik tedavi olmamasına rağmen, fizik tedavi, ataksinin kontrol edilmesinde ve eğitim yoluyla fonksiyonun iyileştirilmesi veya sürdürülmesinde önemli bir rol oynar(9).

a.1.)Statik Denge
(i) Tek ayak üzerinde durmak.
(ii) Quadruped Pozisyonda : gövdeyi sabitlenir,bir kolu kaldırılır.
(iii) Quadruped Pozisyonda: gövdeyi sabitlenir, bir bacağınızı kaldırılır.
(iv) Quadruped Pozisyonda: bir kol ve diğer tarafın bacağını kaldırılır.

a.2.)Dinamik Denge
(i) Diz çökme pozisyonunda: Bir ayak dönüşümlü olarak öne ve arkaya koyulur..
(ii) Diz çökme pozisyonunda: Bir ayak dönüşümlü olarak yana ve arkaya koyulur.
(iii) Diz çökme pozisyonunda: Bir ayak öne koyulur, ayağa kalkılır ve dönüşümlü olarak diz çökerek bir bacak geri koyulur.
(iv) Ayakta: kollar sallanır.
(v) Ayakta: yana doğru adım atılır.
(vi) Ayakta: öne adım atılır.
(vii) Ayakta: geri doğru adım atılır.
(viii) Ayakta : adımın/basamağın üzerinden geçilir.
(ix) Merdiven çıkma.
(x) Düz olmayan zeminde yürümek.

b.)Gövde-Ekstiremite Koordinasyonunu Çalıştırmak İçin Tüm Vücut Egzersizleri
(i) Quadriped Pozisyonda: bir kol ve diğer tarafın bacağını kaldırılır, kolu, bacağı ve gövde aktif olarak gerilir ardından kol, bacak ve gövdeyi dönüşümlü olarak uzatılır..
(ii) Morning Prayer (Moshe Feldenkrais): bacakları, kolları ve gövdeyi bükülür("paket oturma") ardından sırayla bacakları, kolları ve gövdeyi uzatılır.
(iii) Diz çökme pozisyonunda: Sağ taraf topuğun yanına oturulur; dönüşümlü olarak sol taraf topuğun yanında oturulur.

c.)Travmayı Önlemek İçin Düşme ve Düşme Stratejileri Önleme Adımları
(i) Ayakta durma: dinamik bir değişiklikte yana adım, öne adım, geri adım ve çapraz adım.
(ii) Ayakta: terapist hastayı farklı yönlere doğru iter; hastanın düşmeyi önleyici adımlar ile hızlı tepki vermesi gerekir.
(iii) Ayakta: gövdeyi ve dizleri yere değecek şekilde bükün ve gövdeyi dönüşümlü olarak dik pozisyona alınır.
(iv) Ayakta durma: Gövde ve dizler bükülür,ardından yere dokunulur ve quadriped pozisyonunda durulur.
(v) Ayakta: terapist hastayı iter; hasta hızlı tepki vermeli-bükülmeli ve kontrollü bir şekilde yere gitmelidir.
(vi) Yürüme—terapist hastayı iter—hasta hızlı tepki vermeli, eğilmeli ve kontrollü bir şekilde yere gitmelidir.

d.)Kontraktürü Tedavi Etme veya Önleme Hareketleri Özellikle Omuz ve Omurga Egzersizleri
(i) Torakal Germe: yüzüstü yatışta secde pozisyonunda kollar yukarı doğru uzatılır.
(ii) Omurga rotasyonu: sırtüstü yatışta dizler bükülür,dizler sağa ve sola çevrilir.
(iii) Omuz fleksiyonu: sırtüstü yatışta kollar baş yönünde kaldırılır.

Exergame Tabanlı Eğitim

a.)Hafif-Orta Dejeneratif Atakside Exergames Eğitimi:Fizyoterapi egzersizleri, yakın zamanda geliştirilen ticari olarak temin edilebilen video oyunu teknolojisine (“egzersiz oyunları”) dayanan tüm vücut eğitimi ile tamamlanabilir. Exergame tabanlı bir eğitim stratejisi, özellikle kronik hastalıklar için sürekli ve uzun süreli bir eğitim olarak kullanılıyorsa, çeşitli avantajlara sahip olabilir;
(i) Exergame egzersizleri, oldukça motive edici ödül teşvikleri içerir ve çeşitli ve teşvik edici egzersiz ortamlarına başvurur.
(ii) Exergame tabanlı eğitim, hızla değişen ortamlarda, hastaların gerçek dünyadaki aktivitelerini ve ileriye dönük koordinasyon kapasitelerini simüle edebilen ve eğitebilen etkileşimli egzersizleri kapsar.
(iii) Hareket bozukluğu olan hastaların harici fizyoterapi uygulamalarına erişim ve transfer düzenlemelerine gerek yoktur, ancak kendi ev ortamlarında eğitim alabilirler.

Son zamanlarda yapılan çalışmalar bize exergames eğitiminin hastaların oyun skorlarında, motivasyonunda ve kondisyonunda, ataksi ve dinamik denge üzerinde belirli bir etki sağladığını göstermektedir.Ayrıca tüm eğitim dönemi boyunca katılan tüm hastalar için oldukça motive edici olarak düşünülmektedir.

b.) İleri ve Multisistemik Atakside Exergames Eğitimi:Egzersiz tabanlı eğitim, hafif-orta dereceli spinoserebellar ataksisi olan deneklerde koordinasyonu geliştirebilir. Yine de, halihazırda tekerlekli sandalyeye bağlı olan ileri düzeyde dejeneratif serebellar hastalığı olan kişilerde ve ayrıca ataksinin merkezi ve periferik sinir sisteminin birçok ek yolunu etkileyen multisistemik bir hastalığın parçası olduğu hastalarda da etkili olup olmadığı hala tartışılan bir konudur(6.).

c.)Üst Extremite İçin Exergame Tbanlı Eğitim:
Yapılan çalışmada müdahaleler, kaba ve ince motor hareketlerin kontrolünü, oturma, ayakta durma ve yürümede dengeyi ve günlük yaşam aktivitesi (ADL) ile ilgili becerilerde el becerisini geliştirmeyi amaçlayan aktivitelerin geliştirilmesiyle ilgiliydi. Katılımcılara yapışkan bir gömlek giydirildi ve IMU'ları gömlek üzerindeki tasarlanmış cebine yerleştirildi.Exergame, gövde ve üst ekstremite hareketlerinin kontrolünü ve kas gücünü iyileştirmeyi amaçlayan sekiz özel egzersiz içeriyordu. Her egzersiz sırasında gerçekleştirilen spesifik aktiviteler şunlardı:
*dirsek fleksiyon,
*90° ve 180° omuz abdüksiyonu,
*90° ve 180° omuz fleksiyon,
*ipsilateral ve kontralateral boşlukta el ve kol ile hedefe ulaşma ve ön-arka gövde salınımı.(8).

Yürüme Eğitimi
Sağlanmış gibi görünen kısmi vücut ağırlığı desteği ve koşu bandı eğitimi müdahalelerinin faydaları ve etkinliği, ilgili sistematik incelemelere göre, nöromotor pediatrik bozukluklarda bebeklikten ergenliğe kadar ayakta durma ve hareketlilik becerileri alanlarında brüt hareketliliğin iyileştirilmesi ile ilgilidir

Koşu bandında yürüyüş eğitimi: Literatürde yürüme bozukluğu olan farklı popülasyonlarda yürüyüş performansını iyileştirmek için önerildiği gibi, destek her katılımcının vücut ağırlığının <%40'ında olabilir. Koşu bandı hızı sabit kalabileceği gibi hastnın durumuna göre bireyselleştirilmiş düşük ve yüksek hızına ayarlanabilir..Hem düşük hem de yüksek hız bireyselleştirilmeli ve 10 m yürüme testine göre zemin üzerinde ilgili kendi kendine seçilen ve yüksek hız hızlarının %75'i ile oluşturulabilir. Her hız değişiminde hasta , yürüyüşünü uygun şekilde ayarlaması için fizyoterapist tarafından bilgilendirilecek ve yürüyüş düzenini iyileştirmesi için sözlü ve görsel olarak teşvik etmelidir. Hastanın yürüyüşünü iyileştirmek için kolaylaştırma manipülasyonlarının uygulanmasına minimum düzeyde izin verilebilir.Haftada 3-5 gün 20-30 dakika olarak gerçekleştirilen yürüyüş eğitiminde, gerektiğinde hastanın fiziksel bir pozisyonda dik duracağı kısa molalar olacaktır. Eğitim sırasında kolların karşılıklı kol salınımını mümkün olduğunca arttırmak için yürüyüş eğitimi boyunca kullanılmamasına dikkat edilmelidir(7).

Koşu Bandında Fonsiyonel Aktivite Eğitimi: Ataksili çocukların motor ve fonksiyonel becerileri üzerinde fonksiyonel bir kısmi vücut ağırlığı desteği koşu bandı eğitiminin (FPBWSTT) etkinliği için randomize kontrollü bir çalışmanın çalışma protokolünde koşu bandında bireyselleştirilmiş sabit düşük yürüme hızı sırasında15 dakika fonksiyonel egzersizler yapılmıştır.Yapılan seansta,katılımcıların performansı kaydedilmiş ve fizyoterapist, sözel ve görsel rehberlikle her aktivitede motor performansın kademeli olarak iyileştirilmesini teşvik etmiştir.Planlanan egzersizler şu şekildedir;
1.Yön değiştirme:Katılımcıdan aynı sırayı takip ederek her 30 saniyede bir yandan sağa, sola ve geriye doğru yön değiştirmesi istenir. Bu aktivite için, katılımcıların koşumları LiteGait'in FreeDome Yoke aksesuarıyla bağlanır.
2. Bir top atmak ve yakalamak:Katılımcıdan 15 cm çapındaki bir topu yakalayıp 1.5 m uzaklıkta bulunan fizyoterapiste geri atması istenir.
3. Engelleri geçmek:Katılımcının engelleri (2,5 cm yükseklik/7 cm genişlik ve uzunluk) daha sonra aşması istenir. Fizyoterapist tarafından her ayağın önüne maksimum 30 eforla her birinde yaklaşık 2,5 dakika engeller yerleştirilir.
4. Düz bir çizgide yürümek:Katılımcıdan, aşırı hareketlerden kaçınmak ve stabilize etmek için LiteGait'in Boyunduruğu'nu tutarak elleri dik (180° omuz fleksiyonu) gerilirken koşu bandının kemerinin ortasında bulunan beyaz düz bir çizgide yürümesi istenir.
5.Hedef gösterimi:Katılımcıdan, önündeki bir tahtada, katılımcının kol erişiminin yaklaşık %50'si kadar uzaklıkta, 2 cm2'de 1'den 15'e kadar mümkün olduğunca kesin sayılar ve hedef tutması istenir . Görev, her kol için 2,5 dakika sürecektir.
6. Bardağın üzerinde bir top tutmak:Katılımcıdan 8 cm yüksekliğinde bir bardağı tutması ve 7,5 cm çapındaki bardağın ağızlığında bulunan 8 cm çapındaki küreyi tutması istenir. Görev, her kol için 2,5 dakika sürecektir(7).

Nöromodülasyon:
Noninvaziv beyin stimülasyonu (NIBS) yoluyla nöromodülasyon, serebellar ataksinin tedavisi için potansiyel bir yöntemdir. Serebellar rTMS, vestibüler refleksin plastisitesini modüle edebilir bu nedenle serebellar rTMS, vestibüler katkıları artırmak için denge eğitiminde uygulama potansiyeline sahiptir.E şzamanlı stimülasyonun tek stimülasyondan daha etkili olup olmadığına dair yeterli kanıt yoktur ancak, bu müdahale yönteminin iyileştirmeler üretmesi mümkündür. Küçük örnek çalışmalardan derlenen bu bulgulara dayanarak, bir nöromodülasyon montajının ataksi, denge ve yürüme yeteneğini iyileştireceği önerilmektedir(9).

KAYNAKÇA

1)      Kuo, Sheng-Han. “Ataxia.” Continuum (Minneapolis, Minn.) vol. 25,4 (2019): 1036-1054. doi:10.1212/CON.0000000000000753

2)      . Luo L, Wang J, Lo RY, et al. Spinoserebellar ataksilerde ilk semptom ve motor ilerleme . Beyincik 2017; 16 ( 3 ):615-622. 10.1007/s12311-016-0836-3

3)      McFarland NR. Diagnostic approach to atypical parkinsonian syndromes. Continuum (Minneap Minn) 2016;22(4, Movement Disorders):1117–1142. 10.1212/CON.0000000000000347

4)      National Ataxia Foundation,2019.

5)      Episodic ataxia, NIH Genetics Home Reference, 2018.

6)      Synofzik, Matthis, and Winfried Ilg. “Motor training in degenerative spinocerebellar disease: ataxia-specific improvements by intensive physiotherapy and exergames.” BioMed research international vol. 2014 (2014): 583507. doi:10.1155/2014/583507

7)      Lepoura, Alexandra et al. “Study protocol of a randomised controlled trial for the effectiveness of a functional partial body weight support treadmill training (FPBWSTT) on motor and functional skills of children with ataxia.” BMJ open vol. 12,3 e056943. 25 Mar. 2022, doi:10.1136/bmjopen-2021-056943

8)      Romano, Alberto et al. “Upper Body Physical Rehabilitation for Children with Ataxia through IMU-Based Exergame.” Journal of clinical medicine vol. 11,4 1065. 18 Feb. 2022, doi:10.3390/jcm11041065

9)      Matsugi, Akiyoshi et al. "Rehabilitation for Spinocerebellar Ataxia". Spinocerebellar Ataxia - Concepts, Particularities and Generalities [Working Title], edited by Patricia Ambrosi, IntechOpen, 2021. 10.5772/intechopen.95999

PARKİNSON OLGU SUNUMU

Fri, 15 Apr 2022 21:14:26 +0000

Chiropractic care for low back pain, gait and posture in a patient with Parkinson’s disease: a case report and brief review

Chun Pu Chu, Arnold Yu Lok Wong, and Linda Yin King LeeEric

Published online 2021 Oct 25.

Parkinson hastalığı olan bir hastada bel ağrısı, yürüyüş ve duruş için kayropraktik bakım: bir vaka raporu ve kısa bir inceleme

Parkinson hastalığı (PD), substantia nigra pars compacta'daki dopaminerjik nöronları etkileyen nörodejeneratif bir hastalıktır. Ağrı Parkinson hastalarında prevalansı %40 ila %75 arasında değişen ve hastaların yaşam kalitesini belirgin şekilde etkileyen motor olmayan semptomdur. Rijidite, yürüme güçlüğü ve postural instabilite gibi motor semptomları olan hastalarda ağrılı semptomların sıklığı ve şiddeti daha yüksek gözlenmektedir sadece tremor semptomu olanlar ağrı ile ilişkili değildir . Motor semptomları olan hastaların tekrarlayan hareketleri yapmada ve günlük görevleri yerine getirmede zorluk yaşadıkları ve görevleri yerine getirmek için tekrarlanan çabaların ağrıyı tetikleyebileceği tahmin edilmektedir. Parkinson hastalığına bağlı ağrının tedavisinde dopaminerjik ajanlar, analjezikler, antidepresanlar ve fizik tedaviler yaygın şekilde kullanılmaktadır .

Sunulan vaka önceden bel ağrısı olan bir PH olgusudur. Kayropraktik müdahale ile kas-iskelet ağrısı giderilirken aynı zamanda stabil dinamik yürüyüş , postüral uyum ve stabilite de sağlandı. Mevcut çalışma, PD'li bir hastada ağrı ile ilişkili yürüyüş ve duruş problemlerini ele alma potansiyelini gösteren bir kayropraktik manipülasyon örneği teşkil edebilir.

DAVA SUNUMU

59 yaşındaki Çinli ,erkek ,taksi şoförü 2 aydır sağ bacağa yayılan ilerleyici bel ağrısı ve yürüme güçlüğü şikayeti ile başvurdu. Hasta, üç yıllık işle ilgili sırt ağrısı öyküsünü bildirdi. Ağrı genellikle minimum düzeydeydi (11 noktalı sayısal ağrı derecelendirme ölçeğinde ortalama yoğunluk 2/10), ancak uzun süre araç kullanmak veya ağır nesneleri kaldırmakla şiddetlendi (yoğunluk 4/10). 18 ay önce PD teşhisi kondu ve başlangıçta levodopaya yanıt verdi. 1 yıllık levodopadan sonra, bacaklarda giderek kötüleşen sertlik, yürümeye başlamada zorluk, öne eğik postür ve denge sorunları hissetmeye başladı. Hasta fizyoterapiyi daha önce denemiş ancak lomber traksiyon prosedürü sırasında dayanılmaz ağrı nedeniyle fizyoterapiyi bırakmıştı. Oral ilaçları, levodopa ve steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçları içeriyordu ancak her ikisi de motor semptomlarını ve ağrısını düzgün bir şekilde kontrol edemedi. Son 2 ayda sırt ağrısı ve yürüme güçlüğü eşlik eden uykusuzluk ve depresif ruh hali ile daha da kötüleşti. Hasta, sırt ağrısının maksimum yoğunluğunu sayısal bir derecelendirme ölçeğinde 10 üzerinden 8 olarak değerlendirdi. Taksi sürmeye ve günlük işleri yapmaya devam edemedi.

Sunumda bradikinezi ve yürüme güçlüğü gösterdi. Muayenede bilateral servikal paraspinal, üst trapezius ve skalen kaslarında sertlik, sağ L5-S1 paraspinal kaslarında hassasiyet ve spazmlar ve sağ kalça fleksiyonu ve diz ekstansiyonunda motor kuvvette azalma (grade 4/5) ortaya çıktı. Ayakta EOS ® radyografileri öne doğru kafa, eğik duruş, lomber omurganın düzleşmesi, hafifçe bükülmüş kalçalar ve dizler ve başın ağırlık merkezinin (COG) anterior sapması dahil olmak üzere PD'nin karakteristik özelliklerini ortaya çıkardı. Kayropraktik tedavi, hipertonik kaslara termal ultrason tedavisi ve intervertebral kısıtlamayı azaltmak için yüksek hız, düşük genlikli spinal (üst torasik ve lomber) manipülasyondan oluşuyordu. Ardışık 5 gün boyunca günlük tedavi sonunda hasta sırt ve bacak ağrısında, yürüme kabiliyetinde ve uykusuzluk semptomlarında düzelme bildirdi. Tedavi planının ikinci aşamasına spinal dekompresyon olarak aralıklı motorize spinal traksiyon (MID Serisi, WIZ Medical, Kore) eklendi. Hastaya haftada üç kez tedavi seansları uygulandı. Tedaviye başladıktan 11 hafta sonra daha iyi postüral stabilite (ayrıntılı olarak, X-ışını parametrelerinde gözle görülür) değişiklikler ve dengeli yürüyüş performansı (doğru ayak adımı, düzenli topuk vuruşu ve yürüyüş siklogramında gösterilen adımlar arasında simetrik basınç geçişi merkezi) gözlendi.

(A) İlk radyografide baş öne, eğik duruş, lomber omurganın düzleşmesi ve hafifçe bükülmüş kalçalar (ve dizler) görülüyor. Başın ağırlık merkezi (COG) öne doğru.

B) Postüral parametrelerin çoğunda önemli iyileşme gösteren 11 hafta sonra tekrarlanan bir radyografi. C7 çekül çizgisi (kesikli kırmızı çizgi), C7 omurunun merkezinden kaudal yönde çizilir.

A) Tedaviden önce, siklogram daha fazla ön ayak temasını, düzensiz adım uzunluklarını, adım yerlerinin büyük varyasyonlarını (mavi kesişen alan) ve daha geniş destek tabanını gösteriyordu.

(B) Kayropraktik tedavilerden sonra, doğru ayak adımı, düzenli topuk vuruşu ve adımlar arasında simetrik COP geçişi kaydedildi. Yürüme yeteneğinin patern tanıma yoluyla değişim hastaların yürüyüş stabilitesi ile paraleldir.

TARTIŞMA

Ağrı ve motor engelliliğin etkileri, fiziksel işlev bozukluğu, depresyon, hastalık davranışı ve sosyal etkileşimlerin bir kombinasyonuna yol açabilir. Antiparkinson özelliklere sahip bir dopamin öncüsü olan levodopa, Parkinson hastalığının motor semptomları için tek güçlü ilaç olmaya devam etmektedir. Levodopa, nosiseptif yollarda ağrının neden olduğu aktivasyonu normalleştirebilir ve PD'de ağrı eşiklerini yükseltebilir . PD ile ilişkili ağrının çeşitli mekanizmalarından kas-iskelet ağrısı en yaygın biçimidir. PH ile ilişkili ağrıyı yönetmek için, fizyoterapötik ve kayropraktik tedaviler gibi ağrının, kuvvetin ve esnekliğin odaklanmış yönetimi ve postural motor eğitimden oluşan tamamlayıcı çözümler benimsenmiştir.
Rijidite, ağrı ile en güçlü ilişkisi olan bir motor bozukluktur, tremor ise PD'de ağrı ile anlamlı bir ilişki göstermez . Rijiditenin, normal postürü değiştirme, sertliğe, azalan esnekliğe ve değişen vücut mekaniğine yol açma potansiyeli nedeniyle kas-iskelet ağrısına katkıda bulunduğu öne sürülmüştür . Sertlik, kas gerginliği ve zayıf postüral refleksler de denge bozukluklarına ve postural instabiliteye yol açabilir. Manipülatif tedavileri takiben ağrının giderilmesinin, kasların nöral propriosepsiyonunu, motor fonksiyonlarını ve postüral dengeyi iyileştirebileceği tahmin edilmektedir .

Yürüyüş, Parkinson hastalarında hastalığın ilerlemesinin ayırt edici özelliklerinden biridir ancak hastalığın ilerlemesini izlemek için altın standart değildir. Hastalığın ilerlemesiyle birlikte, anormal bir tandem yürüyüş testinde yansıtıldığı gibi, mediolateral düzlemde yürüme dengesizliği meydana gelebilir . Enstrümanlı koşu bandı analiz sistemleri, ambulasyon sırasında adım atma paradigmalarını uygulayabilir ve ölçebilir. Mevcut bulgular ve önceki araştırmalar manipülatif tedavilerin Parkinson hastalarında denge ve motor işlevi iyileştirebileceğini göstermiştir. Hasta sayısının az olması, kontrol grubunun olmaması ve takip süresinin kısa olması bu çalışmanın kısıtlılıklarıdır.

SONUÇLAR

Sunulan, 11 haftalık kayropraktik manipülasyon ile düzelen, PD'nin karakteristik postürü, yürüme zorluğu ve bel ağrısı sergileyen bir hastada bir PD olgusudur. Mevcut çalışma, PD'li bir hastada ağrı ile ilişkili yürüyüş ve duruş problemlerini ele alma potansiyelini gösteren bir spinal manipülasyon örneği olarak hizmet edebilir.

WHIPLASH YARALANMALARINDA FİZYOTERAPİ ve REHABİLİTASYON

Sun, 27 Feb 2022 12:29:43 +0000

WHİPLASH YARALANMALARI ve FİZİK TEDAVİ

Whiplash yaralanmaları genellikle trafik kazaları sonucunda görülen boynun ani akselerasyon-deselerasyonu ile karakterize, hastaların sadece ağrı şikayeti ile doktora başvurduğu bir yaralanmadır. Ani düşmeler ve spor travmaları da whiplash yaralanmalarına yol açabilir.

Whiplash yaralanmasında kombine bir yaralanma söz konusudur. Yaralanma şiddeti çoğunlukla hız ve çarpma yönü ile ilişkilidir. Arkadan çarpmalarda alt servikal bölgede hiperekstansiyon, servikal vertebralarda posterior dislokasyon meydana gelir. Önden çarpmalarda ise servikal bölgede hiperfleksiyon meydana gelir. Ancak önden çarpmalarda çenenin göğse çarpması yaralanmanın şiddetini azaltır.

Yaralanma sonrası semptomlar etkilenen yapılara göre değişiklik göstermektedir. Birçok hastada ilk haftalarda boyun ağrısı, baş ağrısı, sersemlik, boyun hareketlerinde limitasyon bulguları görülmekte ancak bu semptomlar zamanla azalmakta hatta tamamen kaybolmaktadır. Bir grup hastada ise semptomlar kalıcı hatta eşlik eden yeni problemlerde ortaya çıkmaktadır. Bu problemler çene ağrısı, baş dönmesi, mide bulantısı, kas ve ligamentte yırtık, denge ve postüral değişiklikler olabilir.

BİYOMEKANİK

Whiplash hastaları değerlendirildiğinde çeşitli derecelerde faset eklemde etkilenme olduğu görülmüştür. Aynı zamanda intervertebral disklerde de bazı değişiklikler görülmektedir. Hızlı ivmelenme ile birlikte C3-4 intervertebral diski ve C6-7 intervertebral diski risk altında iken, yavaş ivmelenmeyle en çok C4-5 intervertebral diski ve C5-6 intervertebral diski risk altındadır.

Ağrının kaynağı çoğu vakada faset eklemlerdeki problemlerdir. Çünkü faset eklemin kompresyonu ve kapsuler ligamentin gerilimi ile birlikte artikuler kartilaj, sinovyal katlantı ve faset eklem kapsülü risk altındadır. Kapsuler ligament mekanoseptif ve nosiseptif sinir sonlanmaları içerdiğinden bu yapının anormal gerilmesi ağrıyı başlatabilir. Bununla birlikte risk altındaki bu yapıların yaralanması ile periferal ve santral nosiseptif nöronların algılama eşiğinde azalma meydana gelebilir ve sensitizasyon gelişebilir. Bunun sonucunda da semptomlar kalıcılaşabilir.

Yapılan bir çalışma sonucunda faset eklemin hareketi iki faz ile açıklanmıştır.

Faz 1’ de ilgili servikal seviyede intervertebral ekstansiyon yapılırken üst faset eklem alt faset eklem üzerinde posteriora doğru kayma hareketi yapar ve böylece faset eklemin posterioru kompresyona uğrar. Bu esnada faset eklem maksimum kayma hareketi yapar ve maksimum kompresyona uğrar.

Faz 2’ de üst faset eklem alt faset eklem üzerinde hala posteriorda iken anterior kapsuler ligamentte maksimum gerilim oluşur. Bu fazın sonunda faset eklemler başlangıca göre birbirinden uzaklaşmış ve kapsuler ligamentler dikey konuma gelmiştir.

WHIPLASH YARALANMALARINDA GÖRÜLEN PROBLEMLER

1-) AĞRI

Whiplash yaralanmaları sonucu yaralanmanın tanımlanmasında kullanılan ve en sık karşılaşılan bulgudur.
Hastalarda 3 tip ağrı görülmektedir. Bu ağrı tiplerinden birincisi olan spontan sürekli ağrı yanıcı karakterli, ikincisi olan spontan intermittant ağrı ısıran-kemiren karakterli, ücüncü olan anormal uyanmış ağrı ise hareketle ve dokunma ile artan allodini şeklindedir.

Ağrı oluşumunda etkisi olan yapılar

Whiplash yaralanması sonucu yumuşak dokunun tüm kompanentleri zarar görebilir. Sonuçta servikal kinematiği değiştiren bu yaralanma, dejeneratif değişiklikleri ve klinik instabiliteyi arttırır.

2-) DUYUSAL BOZUKLUKLAR

Propriosepsiyonda Meydana Gelen Değişimler

Sentral nosiseptif yollardaki hiperksitabilite; duyusal hipersensitivite, hipoestezi ve uyarılmış fleksör spinal reflekse neden olabilir.
Akut fazda hipoesteziler görülürken şiddetli ağrı ve özrün devamıyla hipoestezi kalıcı hale gelebilir.
Whiplash yaralanmasının akut fazında azalmış basınç ağrı eşiğine bağlı olarak lokal mekanik hiperaljezi görülür. Whiplash yaralanmasından hafif etkilenen hastalarda genellikle 2-3 ay içerisinde durum normale dönerken, devam eden ağrı ve özrün olduğu whiplash hastalarında ise hiperaljezi kalıcı hale gelmektedir. Whiplash yaralanmasının akut fazında mekanik, termal ve brachial pleksus provakasyon testinde artmış ağrılı cevaplar whiplash yaralanması semptomlarını kronikleştirdiği söylenmektedir. Bu testlerin ortak özelliği yaralanma sonrası erken dönemde görülmeleri ve iyileşmenin az olduğu grupta kalıcı olmalarıdır. Fakat soğuk hiperaljezisi ve etkilenmiş vazokonstruktör cevapların, kronikliğe gidişi belirleyen en güçlü işaret olduğu ve whiplash yaralanmasına bağlı olarak periferal sinir dokusunun hasarı sonucu olduğu düşünülmektedir.

Whiplash yaralanmasının ayırıcı tanısının soğuk hiperaljezisi ve tibialis anterior mekanik hiperaljezisi olduğu belirlenmiştir.
Whiplash yaralanması geçiren hastalarda tip 1 liflerinde azalma, faset eklem ve servikal bölgenin kinematiğinin değişmesine bağlı olarak servikal afferent girdinin normalden sapmasına bağlı olarak servikal kinestetik his değişir. Whiplash geçiren hastalarda servikal bölgedeki hareketlerden bazılarında eklem repozisyonlamada hata görülmüştür.

Postürde Meydana Gelen Değişimler

Whiplash yaralanması ile servikal bölgedeki yapıların zarar görmesiyle propriosepsiyon bozulmaktadır. Servikal propriosepsiyon, sadece servikal bölgenin pozisyon değişimine karşı cevabın oluşturulmasında değil aynı zamanda postüral dengeyi de sağlamada önemli bir komponenttir.
Servikal bölgeye direkt darbe, postüral kaslardaki inhibisyon, kaslarda artmış yağ infiltrasyonu, kas atrofisi, lokal iskemi, değişmiş nöromüsküler kontrol ve kas yorgunluğu varlığında dengenin bozulduğu gözlenmektedir.  Bu yüzden etkilenmiş kaslara sahip KİBA olan ve whiplash geçiren hastalarda bozulmuş denge sürpriz olmamalıdır.
Whiplash yaralanması ile servikal bölgedeki yapıların etkilenmesine bağlı olarak servikal lordozda azalma görülmektedir.

3-) MOTOR BOZUKLUKLAR

Eklem Hareket Açıklığında Meydana Gelen Değişimler

Hastalarda ağrıdan sonra en büyük problemlerden biri eklem hareket açıklığında meydana gelen azalmadır. Akut dönemin karakteristik özelliğidir.

Kas Mimarisinde Meydana Gelen Değişim

Faset eklem ve intervertebral disk yapısında değişiklikler meydana geldiğini daha önce belirtmiştik. Bu yapılarda meydana gelen değişiklikler sonucunda kas yapısında, kesit alanında ve aktivasyon paterninde de değişiklikler meydana gelmektedir.
Yapılan bazı çalışmalar sonucunda bazı vakalarda yaralanma bölgesinde yağ infiltrasyonunda artış gözlenmiştir. Bu artış direkt olarak geçirilmiş bir whiplash ile açıklanamaz fakat bu artışa neden olan kullanmama atrofisi, kronik denervasyon, motor nöron lezyonu, metabolik bozukluklar, yaşlanma ve direkt kas bozuklukları olasılıkları ortadan kaldırıldığında whiplash sonrasında omurgada meydana gelen değişikliklerden şüphelenilebilir.
Tip 1 liflerinde meydana gelen atrofi proprioseptif fonksiyonu ve hareket kontrolünü etkiler. Anormal servikal kinestetik hissin değişmesi servikal afferent inputları normalden saptırır. Bunun sonucunda ilerleyen dönemde derin servikal kasların yapısı değişikliğe uğrar.
Yapılan bazı çalışmalar sonucunda whiplash geçiren hastalarda derin kas gruplarının azalmış aktivasyonunu kompanse etmek için yüzeyel kas gruplarının aktivasyonunu arttırdığı düşünülmektedir.

Ligament Yapısında Meydana Gelen Değişimler

Ani hızlanma ve yavaşlamayı takip eden bir yaralanma olan whiplash yaralanmasında craniovertebral ligamentler de yaralanmaya açıktır. Yapılan çalışmalarda alar, transvers, anterior longitudinal ligamentlerde ve tectorial membranda yaralanmanın yanı sıra rüptürler de rapor edilmiştir. Whiplash yaralanması sırasında baş bir yönde rotasyonda ise alar ve transvers ligamentte yaralanma olduğu bildirilmiştir.
Görülen değişiklikler yaş, spinal dejenerasyon ve kaza yılı ile ilişkili bulunmayıp erkeklerde kadınlardan daha çok ligament yaralanması not edilmiştir. Tectorial membran üst ekstremite servikal stabiliteden sorumlu bir yapıdır. Anterior longitudinal ligamentte meydana gelen yaralanmalar hem in vivo hem de in vitro çalışmalarda gösterilmiştir ve bu ligamentin yaralanması segmental hipermobilite ile birlikte uzun dönemde instabilite oluşturmaktadır.
Alar ve transvers ligamnetteki yaralanma whiplash hastalarında görülen servikal ağrıdan başka baş ağrısı, baş dönmesi, hafıza kaybı, tinnitus, işitme kaybı, disfaji, görme bozukluğu ve Temporamandibular eklem problemlerinden sorumludur.

Okulamotor ve Vestibuler Sistemde Meydana Gelen Değişimler

Servikal kaslarda meydana gelen yaralanma ile proprioseptif sistemde bozulma oluşur. Bu bozulma okulomotor ve vestibuler sistemi etkiler. Whiplash geçiren hastalar okumada zorluk, görmede bulanıklık ve göz hareket kontrolündeki bozulmalardan şikayet etmektedirler. Whiplash geçiren hastalarda boyun aktivitesi ile göz pozisyonunun ilişkisinin incelendiği bir çalışmada whiplash grubunda splenius kapitis kasında servikal rotasyonun yönünden bağımsız olarak bilateral aktivasyon varken kontrol grubunda sadece dirençli rotasyonda bilateral aktivasyon oluşmaktadır.
Whiplash geçiren hastalarda propriosepsiyonun azalmasına bağlı olarak obliquus inferior kasında lif tipinde tip 1’den tip 2’ye doğru değişim bulunmuştur ve bunun sonucunda kastaki aktivasyon sağlıklı gruptan farklı olarak rotasyonun yönüne bağlıdır.

Temporomandibular Eklemde Meydana Gelen Değişimler

TMD akut whiplash yaralanması geçiren hastalarda görülmez fakat bozulan servikal biyomekaniğe sekonder olarak yıllar sonra kliniğe TMD tanısı ile başvuran hastalar olabilmektedir.

4-) PSİKOLOJİK PROBLEMLER ve POST-TRAVMATİK STRES BOZUKLUĞU

DEĞERLENDİRME

Hikaye: hastanın yaşı, ağrının süresi, ağrının tipi, ağrının lokalizasyonu, gün boyunca semptomlarda meydana gelen değişimler sorgulanmalıdır.
Ağrı Değerlendirmesi: En sık kullanılan skala VAS Skalasıdır. Vizüel Analog Skalası (VAS): Ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılan geçerliliği ve güvenirliliği kanıtlanmış basit bir yöntemdir. 10 cm’lik bir hat üzerinde yatay ya da dikey bir çizgide ağrının şiddetine göre işaretleme yapılır.
Gözlem: Hastanın odaya girdiği andan itibaren başlar. Baş ve boyun postürü incelenir.
Normal Eklem Hareketi: Boynun fleksiyon-ekstansiyon, lateral fleksiyon ve rotasyon hareket açıklıkları gonyometre ile ölçülür.
Kas kuvveti: manuel kas testi kullanılabilir.
Duyu değerlendirmesi: hafif dokunma ve ağrı duyusunu test etmek için pamuk ve iğne kullanilabilir.
Servikal Bölge Kas Enduransı: izometrik boyun fleksiyon testi çok sık tercih edilmektedir. Bu test çin hasta sırtüstü yatar. Üst servikal bölge fleksiyonundan sonra başını düz bir şekilde yataktan yaklaşık 2.5 cm kaldırır. Bu pozisyonu mümkün olduğunca devam ettirir. Hasta pozisyonu daha fazla devam ettiremediğinde veya üst servikal bölge fleksiyonu bozulduğunda süre durdurulur ve saniye cinsinden kaydedilir.
Palpasyon: servikal bölgeye ait yapılar palpe edilerek dokularda gerginlik, kas spazmı, ödem, ısı artışı ve yumuşak doku mobilitesi değerlendirilir.
Yaralanma Şiddetinin Sınıflandırılması

FİZYOTERAPİ ve REHABİLİTASYON

Kazadan hemen sonra boyun yumuşak korse ile korselenir.

İlk 24 saat soğuk uygulama yapılabilir. Soğuk uygulama 2 saatte bir 10 dakika şeklinde uygulanabilir. Bu şekilde soğuğun analjezik etkisi kullanılarak ağrı azaltılmış olur.

İkinci gün ağrı sınırında aktif hareketlere izin verilir. 10 tekrarlı boyun eklem hareket açıklığı egzersizleri yapılabilir.

Bölgede iyileşmeyi hızlandırmak için ultrason uygulaması yapılabilir. Özellikle kalp problemleri olan kişilerde kontraendike durumların olup olmamasına dikkat edilmelidir. Uygulama yapılırken medulla spinalis üzerine uygulama yapılmamalıdır.

4. günden itibaren izometrik boyun güçlendirme egzersizleri ağrı sınırında uygulanabilir.

1.haftadan itibaren germe egzersizleri uygulanabilir. Germe öncesinde sıcak uygulamalar kullanılabilir.
2-4. haftalarda kişinin durumuna bakılarak ilerleyici güçlendirme programına geçilebilir.

Şekil 1 : Ağırlık 0,25-0.5 kg aralığında hastadan vücudunu öne doğru eğmesi istenir. 3 set 5 tekrar yapılır. Endurans kazandırmak için 30 tekrara kadar çıkarılabilir.

Şekil 2 : Ağırlık 0,25-0.5 kg aralığında hastadan vücudunu yana doğru eğmesi istenir. 3 set 5 tekrar yapılır. Endurans kazandırmak için 30 tekrara kadar çıkarılabilir.

Şekil 3 : Ağırlık 0,25-0.5 kg aralığında hastadan vücudunu geriye doğru eğmesi istenir. 3 set 5 tekrar yapılır. Endurans kazandırmak için 30 tekrara kadar çıkarılabilir.

Şekil 4 :Ağırlık 0,25-0.5 kg aralığında hastadan başını sağa doğru döndürmesi ve 3-5 sn. tutması istenir daha sonra başını sola döndürmesi ve yine 3-5 sn. tutması istenir. Her bir yöne 3 set 5 tekrar yapılır. Endurans kazandırmak için 30 tekrara kadar çıkarılabilir.

Şekil 5 : Terapist iki elindeki abeslangları şekildeki gibi hastanın karşısında tutar ve hastadan önce gözleriyle bir sağ abeslanga bir sol abeslanga bakması istenir, daha sonra gözler sabit baş rotasyonu ile bir sağ bir sol abeslanga bakması istenir. Her bir hareket günde 2 set 10 tekrar yapılır.

Şekil 6 : Terapist iki elindeki abeslangları şekildeki gibi hastanın karşısında tutar ve hastaya önce gözleriyle bir üstteki abeslanga bir alttaki abeslanga bakması istenir, daha sonra gözler sabit baş fleksiyon ve ekstansiyon hareketi ile bir üstteki bir alttaki abeslanga bakması istenir. Her bir hareket günde 2 set 10 tekrar yapılır.

Şekil 7 : Terapist elindeki abeslangı sağa ve sola doğru hareket ettirir hastadan baş sabit gözleri ile takip etmesini ister daha sonra aynı şekilde abeslangı yukarı ve aşağı hareket ettirirken de yapmasını ister. Sonraki adımda ise terapist elindeki abeslangı vertikal şekilde sabit tutar ve hasta gözleri abeslangta sabitlerken başı bir sağa bir sola çevirmesini ister, sonrasında terapist abeslangı horizontal tutar ve hasta göz abeslanga sabitken başını yukarı aşağı hareket ettirir. En sonunda ise terapist abeslangı şekildeki gibi tutup bir sağa bir sola götürürken hastanın gözü abeslangtan ayrılmayacak şekilde terapistin hareket ettiği yöne ters baş hareketleri yapar bunu yukarı ve aşağı içinde tekrarlar. Her bir hareket günde 2 set 10 tekrar yapılır.

Şekil 8 : Hastanın başını sağa çevirip 3-5 sn. tutması istenir ardından sola çevirip 3-5 sn. tutması istenir. Her bir hareket 3 set 5 tekrar şeklinde yapılır.

KAYNAKÇA

A. Karaduman, Ö. T. Yılmaz, Fizyoterapi Rehabilitasyon, Cilt 2, Hipokrat Kitapevi, Haziran 2019
KARADUMAN A. ; TUNCA YILMAZ Ö. . FIZYOTERAPI VE REHABILITASYON CILT 1 (GENEL FIZYOTERAPI) . HIPOKRAT KITABEVI. ANKARA. 2019
Durmuş, B. (2014). Servikal bölge sorunlarında egzersiz reçeteleme. Türk Fiz. Tıp Rehab. Derg, 60(2).
Yalçınkaya, H. (2014). Kronik boyun ağrılı hastalarda fiziksel uygunluk, günlük fiziksel aktivite, vücut kompozisyonu ve yaşam kalitesinin araştırılması.
https://ibrahimkurmaz.com/whiplash-kamci...-makale-31

Karpal Tünel Sendromu ve Rehabilitasyonu

Mon, 07 Feb 2022 18:49:11 +0000

Karpal Tünel Sendromu ve Rehabilitasyonu

Karpal tünel sendromu (KTS) median sinirin karpal tünel içerisinde basıya uğramasına bağlı gelişen tipik semptom ve bulgular bütünüdür. Üst ekstremitenin en sık rastlanan tuzak nöropatisi olan KTS en sık üçüncü ile beşinci dekadlar arasında görülür ve kadınlar erkeklere oranla 3 kat fazladır. KTS’nin dominant daha sık ortaya çıkması, hastalığın ortaya çıkmasında el aktivitesinin önemli rolü olduğunu desteklemektedir.

KTS’nin etyolojisine bakıldığında; tünelin çapında azalma veya tünel içi yapıların hacminde artışa sebep olarak, tünel içi basıncı artıran pek çok sistemik ve lokal patoloji suçlanmaktadır. Risk faktörleri arasında; obezite, tekrarlayıcı el bilek aktiviteleri, gebelik, inflamatuar hastalıklar sayılabilir.

ANATOMİSİ

Karpal tünel, el bileğinin proksimal fleksiyon çizgisinden başlayan ve distalde 3.metakarpın proksimalinde sonlanan fibroosseöz bir tüneldir.Karpal tünelin çatısını transvers karpal ligament (TKL) yapar. TKL, medialde pisiform ve hamatum kemiklerine, lateralde ise skafoid ve trapeziuma tutunur. Karpal tünelin zeminini ise lunatum ve kapitatum kemikleri olusturur .Fleksör retinakulum, TKL ve palmar karpal ligament tarafından oluşturulmuştur.

Palmar karpal ligament, fleksör kasların tendonlarının üzerinde bulunan kalınlaşmış antebrakial fasyadan meydana gelir, ulna ve radiusun stiloid çıkıntısına yapışır. Distale doğru proksimal transvers karpal ligament ile birlikte ilerler. TKL güçlü bir fibröz bant olup Guyon kanalının tavanını oluştururken palmar karpal ligament ise Guyon kanalının tabanını oluşturur. TKL’nin yakın anotomik lokalizasyonu nedeniyle KTS’de ulnar sinir Lezyonu da kimi zaman eşlik eder.
Bu tünel içerisinden median sinirle beraber 4 tane fleksör dijitorum süperfisiyalis, 4 tane fleksör dijitorum profundus ve fleksör pollisis longus tendonu olmak üzere toplam 9 adet tendon geçer.
Median sinir karpal tünele girmeden önce saf motor sinir olan anterior interosseoz dalı verdikten sonra fleksör digitorum superfisiyalis (FDS) ve fleksör digitorum profundus (FDP) arasından ilerleyerek el bileğine geçer.

BELİRTİLER

Semptomlar genellikle yavaş başlar ve herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir. Erken belirtiler şunları içerir:

KARINCALANMA VE UYUŞMA : Parmaklarda veya elde karıncalanma ve uyuşma hissi oluşabilir. Genellikle başparmak ve işaret parmağı, orta veya yüzük parmakları etkilenir, ancak serçe parmak genellikle etkilenmez. Bu parmaklarda elektrik çarpması gibi bir his olduğu sıklıkla belirtilir .His bilekten kola doğru yayılabilir. Bu belirtiler genellikle direksiyon , telefon veya gazete tutarken ortaya çıkar veya uykudan uyandırabilir.

Birçok insan semptomlarını hafifletmeye çalışmak için ellerini sallar. Uyuşukluk hissi zamanla sabit hale gelebilmektedir.

ZAYIFLIK : Ellerde güçsüzlük hissedebilir ve nesneleri kavramakta ve bu işin devalılığını sağlamakta güçlük çekilebilir. Bunun nedeni, ellerdeki uyuşma veya başparmağın median sinir tarafından kontrol edilen kavrama kaslarının zayıflığı olabilir.
Aslında, bazı insanlar bilekleri kıvrık uyudukları için gece semptomları yaygındır ve insanları uykudan uyandırabilir. Bu gece semptomları genellikle ilk bildirilen semptomlardır. Elleri sıkmak, durumun erken evresindeki semptomları hafifletmeye yardımcı olur.
Karpal tünel sendromu kötüleştikçe semptomlar daha sabit hale gelir. Bu belirtiler şunları içerebilir:

• Eldeki zayıflık
• Hassas hareketler gerektiren görevleri (gömleği iliklemek gibi) yapamama.
• Nesneleri düşürme.
• En şiddetli durumda, başparmağın tabanındaki kaslar gözle görülür şekilde küçülür (atrofi).

KTS tanısında iyi alınmış, detaylı bir anamnez esastır. Semptomun süresi, şiddeti, yayılımı (el, önkol ve kola), artıran ve azaltan faktörler (uyku sırasında, el veya kolun aynı pozisyonda tutulması, tekrarlayıcı el-el bilek aktiviteleri sonrasında yakınmalarda artma beklenirken, eli sallamak sonrasında rahatlama görülür), güçsüzlük, tekrarlayıcı el hareketi öyküsü, komorbiditeler sorgulanmalıdır.

PATOFİZYOLOJİ

Karpal tünel sendromu, median sinir üzerindeki baskıdan kaynaklanır.
Bu basıya sebep olabilecek faktörler:

• Özellikle dominant elde el bileğinin tekrarlayıcı fleksiyonu, rotasyonu (otomotiv veya inşaat sektöründe) veya ekstansiyonu (sekreterler, müzisyenler, bilgisayarla çalışanlar)
• Tendonları, sinirleri, sinovyal aralığı ya da dokuyu etkileyebilecek metabolik, İnflamatuar ve/veya enfeksiyöz süreç (sistemik bir durumun sonucu olduğu için genellikle bilateraldir). Gebelik, metabolik ve hormonal değişikliğe en iyi örnektir.
• El-el bilek bölgesinde ödem ile sonuçlanan travma ya da fraktür
• Bazı hormon replasman tedavileri (östrojen) gibi ödemi arttıran ilaçlar
• Anormal dar karpal tünel ile ilişkili konjenital malformasyonlar
• İdiyopatik nedenler

Median sinir, ön koldan bileğe ve oradan bir geçit içerisinden (karpal tünel) ele geçer. Serçe parmak hariç başparmağın ve parmakların avuç içinin hissini sağlar. Ayrıca başparmağın tabanındaki kasları hareket ettirmek için sinir sinyalleri sağlar. (motor fonksiyon).
Karpal tünel boşluğundaki median siniri sıkıştıran veya tahriş eden herhangi bir şey karpal tünel sendromuna yol açabilir. Bir bilek kırığı, romatoid artritin neden olduğu şişme ve iltihaplanma gibi karpal tüneli daraltabilir ve siniri tahriş edebilir.
Çoğu zaman, karpal tünel sendromunun tek bir nedeni yoktur. Risk faktörlerinin bir kombinasyonu, durumun gelişimine katkıda bulunabilir.

Risk faktörleri

Karpal tünel sendromu ile bir dizi faktör ilişkilendirilmiştir. Doğrudan karpal tünel sendromuna neden olmasalar da, median sinirde tahriş veya hasar riskini artırabilirler. Bunlar şunları içerir:
Anatomik faktörler: Bir bilek kırığı veya çıkığı veya bilekteki küçük kemikleri deforme eden artrit, karpal tünel içindeki boşluğu değiştirebilir ve medyan sinire baskı uygulayabilir.
Daha küçük karpal tünelleri olan kişilerde karpal tünel sendromu olma olasılığı daha yüksek olabilir.
Cinsiyet: Karpal tünel sendromu genellikle kadınlarda daha sık görülür. Bunun nedeni, karpal tünel alanının kadınlarda erkeklere göre nispeten daha küçük olması olabilir.Karpal tünel sendromu olan kadınlar, durumu olmayan kadınlara göre daha küçük karpal tünellere sahip olabilir.
Sinire zarar veren durumlar: Diyabet gibi bazı kronik hastalıklar, median sinire verilen hasar da dahil olmak üzere sinir hasarı riskini artırır.
Enflamatuar koşullar: Romatoid artrit ve inflamatuar bir bileşeni olan diğer durumlar, bilekteki tendonların etrafındaki astarı etkileyebilir ve medyan sinire baskı uygulayabilir.
İlaçlar: Bazı araştırmalar, karpal tünel sendromu ile meme kanserini tedavi etmek için kullanılan bir ilaç olan anastrozol (Arimidex) kullanımı arasında bir bağlantı olduğunu göstermiştir.
Obezite: Obez olmak karpal tünel sendromu için bir risk faktörüdür.
Vücut sıvısı değişikliği: Sıvı birikmesi karpal tüneldeki basıncı artırarak median siniri tahriş edebilir. Bu hamilelik ve menopoz sırasında yaygındır. Hamilelikle ilişkili karpal tünel sendromu genellikle hamilelikten sonra kendi kendine iyileşir.
Diğer tıbbi durumlar: Menopoz, tiroid bozuklukları, böbrek yetmezliği ve lenfödem gibi belirli durumlar karpal tünel sendromu ihtimalini artırabilir.
İşyeri faktörleri: Titreşimli aletlerle veya bileğin uzun süreli veya tekrar tekrar esnetilmesini gerektiren bir montaj hattında çalışmak, özellikle iş soğuk bir ortamda yapılıyorsa, median sinir üzerinde zararlı baskı oluşturabilir veya mevcut sinir hasarını kötüleştirebilir.
Bununla birlikte, bilimsel kanıtlar çelişkilidir ve bu faktörler karpal tünel sendromunun doğrudan nedenleri olarak belirlenmemiştir.
Birkaç çalışma, bilgisayar kullanımı ile karpal tünel sendromu arasında bir ilişki olup olmadığını değerlendirdi. Bazı kanıtlar, sorunun klavye kullanımı değil fare kullanımı olduğunu gösteriyor. Bununla birlikte, farklı türde bir el ağrısına neden olabilmesine rağmen, kapsamlı bilgisayar kullanımını karpal tünel sendromu için bir risk faktörü olarak destekleyecek yeterli kalitede ve tutarlı kanıt bulunmamaktadır.

ÖNLEME

Karpal tünel sendromunu önlemek için kanıtlanmış hiçbir strateji yoktur, ancak bu yöntemlerle ellerdeki ve bileklerdeki stresi en aza indirilebilir:

• Gücünüzü azaltın ve tutuşunuzu gevşetin. Örneğin, işiniz bir yazarkasa veya klavye içeriyorsa, tuşlara yumuşak bir şekilde basın. Uzun süreli el yazısı için, büyük boy, yumuşak kavrama adaptörü ve serbest akan mürekkebi olan büyük bir kalem kullanın.
• Kısa, sık molalar verin. Ellerinizi ve bileklerinizi periyodik olarak hafifçe gerin ve bükün. Mümkün olduğunda alternatif görevler. Bu, özellikle titreyen veya büyük miktarda kuvvet uygulamanızı gerektiren ekipman kullanıyorsanız önemlidir. Her saat başı birkaç dakika bile bir fark yaratabilir.
• Vücudunuzu ve hareketleri izleyin. Bileğinizi tamamen yukarı veya aşağı bükmekten kaçının. Rahat bir orta pozisyon en iyisidir. Klavyenizi dirsek yüksekliğinde veya biraz daha alçakta tutun.
• Duruşunuzu geliştirin. Yanlış duruş omuzları öne doğru yuvarlar, boyun ve omuz kaslarınızı kısaltır ve boynunuzdaki sinirleri sıkıştırır. Bu, bileklerinizi, parmaklarınızı ve ellerinizi etkileyebilir ve boyun ağrısına neden olabilir.
• Bilgisayarınızın faresini değiştirin. Bilgisayar farenizin rahat olduğundan ve bileğinizi zorlamadığından emin olun.
• Ellerini sıcak tut. Soğuk bir ortamda çalışıyorsanız, el ağrısı ve sertliği geliştirme olasılığınız daha yüksektir. İşyerinde sıcaklığı kontrol edemiyorsanız, ellerinizi ve bileklerinizi sıcak tutan parmaksız eldivenler giyin.

El ağrısı ne sıklıkla karpal tünel sendromundan kaynaklanır?

Karpal tünel sendromu yaygın bir durum olsa da, diğer birçok el ağrısı kaynağından farklı semptomlara sahiptir. Aslında el ağrısına neden olan birkaç benzer durum vardır. Bunlar şunları içerir:
De Quervain’in tendinözü : Şişliğin (iltihap) başparmağın bileğini ve tabanını etkilediği bir durum. Bu durumda, yumruk yaptığınızda ve birinin elini sallamayı simüle ettiğinizde acı hissedeceksiniz.
Tetik parmak : Bu durum parmak veya başparmağın tabanında ağrıya neden olur. Tetik parmak ayrıca parmakları ve başparmağı bükerken ağrı, kilitlenme (veya yakalama) ve sertliğe neden olur.
Artrit : Bu, eklemlerinizde sertlik ve şişmeye neden olan birçok durum için kullanılan genel bir terimdir. Artrit vücudunuzdaki birçok eklemi etkileyebilir ve az miktarda rahatsızlığa neden olmaktan zamanla eklemi parçalamaya kadar değişebilir ( osteoartrit bir tür dejeneratif artrittir).

GÖRÜNÜM / PROGNOZ

Karpal tünel sendromunun iyileşmesi uzun sürer mi?
Karpal tünel sendromunu onarmak için yapılan cerrahinin özellikle uzun bir iyileşmesi yoktur. Ameliyattan sonra dikişleri kapatan bandaj birkaç gün içinde alınabilir. El daha sonra hafif aktiviteler için kullanılabilir. Yumruk yapmak teşvik edilir. Tam parmak hareketi açıklığı ve semptomların erken rahatlaması genellikle dikişler alındıktan sonraki iki hafta içinde görülür. Çoğu aktiviteye genellikle altı hafta içinde dönebilirsiniz. İşe dönüşünüz, işin türü, işiniz ve işyeri ekipmanınız üzerinde ne kadar kontrolünüz olduğu gibi faktörlere bağlıdır.

Karpal tünel sendromu ameliyatının başarı oranı nedir?
Karpal tünel sendromu cerrahisi %90’ın üzerinde çok yüksek bir başarı oranına sahiptir. Ellerde karıncalanma hissi ve geceleri uyanma da dahil olmak üzere birçok semptom tedaviden sonra hızla iyileşir. Uyuşmanın giderilmesi daha uzun sürebilir, hatta üç aya kadar. Karpal tünel sendromu yanlış teşhis ise cerrahi yardımcı olmaz.

Karpal tünel sendromu şiddetli hale geldiğinde rahatlama tamamlanmayabilir. Birkaç aya kadar sürebilen kesilerin çevresinde avuç içinde bir miktar ağrı olabilir. Diğer ameliyat sonrası ağrılar karpal tünel sendromu ile ilişkili olmayabilir. Ağrıdan şikayet eden veya ameliyattan sonra semptomları değişmeyen hastalarda ya şiddetli karpal tünel sendromu vardı, ameliyat sırasında siniri tam olarak serbest bırakılmadı ya da gerçekten karpal tünel sendromu yoktu. Hastaların yalnızca küçük bir yüzdesi semptomlardan önemli ölçüde rahatlama sağlamaz.

TEŞHİS VE TESTLER

İlk olarak, doktor belirtileri, tıbbi geçmişi tartışacak ve muayene edecektir. Ardından, aşağıdakileri içerebilecek testler gerçekleştirilir:
KTS tanısında anamnez ve fizik muayene esastır. Karakteristik semptomların varlığı ile provakatif testleri de içeren fizik muayene bulguları KTS tanısı koydurur.

Elektrofizyolojik inceleme ise; lezyonu lokalize etmek, nöropati derecesini belirlemek ve klinik olarak kesin KTS tanısı konulamayan hastalarda ayırıcı tanı yapmak için oldukça faydalıdır Diğer görüntüleme yöntemleri sayesinde ise tanıda yararlanılabilecek destekleyici bulgular sağlanır . Bunların başında gelen ultrasonografik görüntüleme KTS tanısında ve tedavi takibinde son yıllarda yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.
Ultrasonografi: Sinir tuzaklanmasını morfolojik olarak göstermenin yanı sıra KTS’ye neden olabilecek olası nedenleri (yer kaplayan lezyon, anatomik varyasyonlar gibi) de ortaya koyar.
Tinel belirtisi : Bu testte doktor, parmaklarda bir karıncalanma hissi yaratıp yaratmadığını görmek için bilekte median sinire dokunur.
Bilek fleksiyon testi (veya Phalen testi) : Bu testte hasta dirseklerini bir masaya dayayarak bileğin serbestçe öne düşmesine izin verir. Karpal tünel sendromu olan kişilerde 60 saniye içinde parmaklarda uyuşma ve karıncalanma hissedilir. Semptomlar ne kadar hızlı ortaya çıkarsa, karpal tünel sendromu o kadar şiddetli olur.

Karpal kompresyon testi: Bu test direkt olarak median sinir ve karpal tünel üzerine basınç uygulayıp geçici bir iletim bloğu oluşturup semptomları provake etmeye dayanır . Manuel olarak her iki başparmak ile transvers karpal ligament üzerine 30 sn kompresyon uygulanarak yapılır. Kalibre edilmiş cihazlar da bu testte kullanılabilir. Median sinir innervasyon alanında parestezi, ağrı, elektriklenme oluşması testi pozitif kabul ettirir.
Röntgen : El bileği hareketi kısıtlıysa veya artrit veya travma kanıtı varsa bilek röntgeni istenebilir.
Duyu muayenesi: tanısında duyu muayeneleri oldukça subjektiftir. SWM testi ise bu muayenelere göre objektif değerlendirmeye ve duyusal kaybın haritalanmasına olanak verir. İki nokta diskriminasyon testleri ile vibrasyon testlerinde bozukluk ise daha şiddetli sinir hasarı bulunan olgularda ortaya çıkar.

YÖNETİM VE TEDAVİ

Karpal tünel sendromu iki şekilde tedavi edilebilir: ameliyatsız veya ameliyatla

Her iki yaklaşımın da artıları ve eksileri vardır. Tipik olarak, cerrahi olmayan tedaviler daha az şiddetli vakalar için kullanılır ve günlük aktivitelere ara vermeden devam etmenizi sağlar. Cerrahi tedaviler daha ciddi vakalarda yardımcı olabilir.

Ameliyatsız tedaviler

Ameliyatsız tedaviler genellikle önce denenir. Tedavi şu şekilde başlar:

• Geceleri bilek ateli takmak.
• Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
• İbuprofen gibi nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar almak.
• Kortizon enjeksiyonları.

Diğer tedaviler, semptomları azaltmak için ortamınızı değiştirmenin yollarına odaklanır. Bu genellikle karpal tünele yardımcı olacak değişiklikler yapabileceğiniz iş yerlerinde görülür. Bu değişiklikler şunları içerebilir:

• Sandalyenizi yükseltmek veya alçaltmak.
• Bilgisayarınızın klavyesini hareket ettirmek.
• Aktiviteler yaparken el/bilek pozisyonunu değiştirmek.
• Bir fizyoterapist tarafından önerilen atelleri, egzersizleri ve ısıl işlemleri kullanmak.

Elektrofizyolojik tanı yöntemleri ile hafif ve orta düzeyde KTS tanısı konulan hastalar için öncelikle konservatif tedavi yöntemleri tercih edilir.

Konservatif tedavi başarısını azaltan faktörler şu şekildedir;
• Uzun süreli semptom varlığı (> 1 yıl)
• İleri yaş (> 50 yaş)
• Duyusal semptomların sürekli olması
• İki nokta ayrımının artmış olması (> 6 mm)
• Tenar kaslarda güçsüzlük ve atrofi varlığı
• Elektrofizyolojik çalışmalarda ağır düzeyde KTS varlığı
• İğne elektromiyografisinde denervasyon varlığı

KTS’de kullanılabilecek konservatif tedavi yöntemleri şu şekildedir ;

• Aktivite modifikasyonu
• Medikal tedavi
• Splintleme
• Egzersizler
• Fizik tedavi modaliteleri
• Lokal steroid enjeksiyonları

Cerrahi Tedaviler

Karpal tünel sendromu cerrahi olmayan tedavilere yanıt vermediğinde veya zaten şiddetli hale geldiğinde cerrahi önerilir. Ameliyatın amacı, boşluktan geçen sinir ve tendonlar üzerindeki baskıyı azaltmak için tünelin boyutunu artırmaktır. Bu, avuç içi tabanındaki karpal tüneli kaplayan bağın kesilmesi (serbest bırakılması) ile yapılır. Bu bağ enine karpal bağ olarak adlandırılır.
Ameliyatınız varsa, şunları bekleyebilirsiniz:

Ameliyattan sonra yaklaşık 24 ila 72 saat arasında kısa süreli rahatsızlık hissedilebilir. İnsanlar genellikle, ameliyattan sonraki gece bile, gece semptomlarında hızlı bir rahatlama yaşarlar.
Ameliyattan 10 ila 14 gün sonra dikişler alınır. Günlük aktiviteler için el ve bilek kullanımı, belirli egzersiz programları kullanılarak kademeli olarak geri yüklenir.
Etkilenen elle yaklaşık dört ila altı hafta daha ağır aktiviteler yapmamak önemlidir. İyileşme süreleri yaşa, genel sağlığa, karpal tünel sendromunun ciddiyetine ve semptomların ne kadar sürdüğüne bağlı olarak değişebilir.

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Termoterapi
Parafin yoluyla eksojen ısı veya ultra yüksek frekanslı terapi (UHFT) ile endojen ısı, hastalık evresine, semptomların ciddiyetine, tedavi edilen dokuların su yüzdelerine göre seçiciliğine ve hastanın bireysel toleransına göre kullanılır. Karpal kanal ve avuç içi anatomik izdüşümüne yaklaşık 50 °C sıcaklıkta 15-20 dakika parafin uygulanır. UHFT, atermik dozlarla (ısı hissi eksikliği) oligotermik dozlara (minimum ila orta dereceli ısı hissi) uygulanır.

KTS tedavisinde parafin ve kesikli ultrason uygulamalarının etkinliğinin karşılaştırıldığı ve 47 hastanın katıldığı bir randomize kontrollü çalışmada ise gruplara 8 hafta boyunca haftada iki kez uygulama yapılmıştır. İki gruptaki bireyler de 8 hafta boyunca gece splinti kullanmışlardır. Sekiz hafta sonunda kesikli ultrason yapılan grup ağrı, kas gücü ve fonksiyonellik açısından parafin uygulanan gruba göre anlamlı düzeyde iyileşme göstermiştir.

Splintleme
KTS için ameliyatsız tedavi modaliteleri arasında atel kullanımı hem birinci basamak hekimleri hem de üst ekstremite cerrahları için birinci basamak seçenek olarak ortaya çıkmıştır. Splintler tipik olarak gece kullanımı için reçete edilir, ancak hasta çalışması ve aktivite taleplerine bağlı olarak gündüz saatlerinde de kullanılabilir. Bileği nötr pozisyonda tutarak, ateller karpal tünel içindeki basıncı arttırdığı gösterilen bilek fleksiyon ve ekstansiyonunun uç noktalarını azaltır. Splintlerin çoğu distal palmar kıvrımı geçmezken, bazı splintler metakarpofalangeal eklemleri uzatmak için kasıtlı olarak distale doğru uzanır. Bu, lumbrikal kasların proksimale geri çekilmesini önler, böylece teorik olarak karpal tünel içindeki basıncı azaltır.

Fiziksel Modaliteler ve Elektroterapi
Lazer tedavisi ağrı ve parestezi amaçlı semptomatik tedavi olarak kullanılır. KTS tedavisinde lazer tedavisinin kullanılması FDA tarafından onaylanan ilk yöntemlerden biridir. Karşılık gelen doz rejimini kullanarak hem düşük hem de yüksek yoğunluklu lazer ışınlarının kullanılması uygundur.

Ultrason tedavisi, ultrasonun fibrinolitik, iltihap önleyici ve tahriş önleyici etkisini kullanır. Uygulama, daha derin etki için düşük frekanslı dönüştürücü veya yüzey etkisi için yüksek frekanslı dönüştürücü kullanılarak karpal kanalın projeksiyonu üzerinedir. Ultrason yoğunluğu 0.8 ila 1.0 W/ cm2'dir. İşlemin süresi altı dakikadır. Terapötik kurs 10-15 prosedürden oluşur.

İyontoforez, galvanik veya düşük frekanslı akımın analjezik etkisini potasyum iyodürün fibrinolitik etkisi ile birleştirmek için kullanılır. İşlem için %5 potasyum iyodür çözeltisi kullanılır ve negatif elektrotun etrafındaki hidrofil yastığın üzerine yerleştirilir. Yanma ve ağrı hissini önlemek için akımın yoğunluğu subjektif olarak (10 mA'ya kadar) dozlanır. İşlemin süresi 20 dakikadır. Terapötik kurs 10 prosedürden oluşur.

Hafif ve orta şiddetteki 63 KTS hastasında gece ortezi, TENS ve interferansiyel akımın etkinliğini karşılaştıran bir randomize çalışmada hastalar haftada 5 seans 3 hafta boyunca tedaviye alınmışlardır. Sonuç ölçeği olarak ağrı skalası, fonksiyonellik anketi ve elektronörofizyolojik testler kullanılmıştır. Üçüncü haftada yapılan ölçümlerde üç grupta da distal motor latans hariç tüm ölçülen parametrelerde anlamlı iyileşme bulunmuştur. Altı haftalık sonuçlarda ise enterferans grubu ağrı skorları açısından TENS ve ortez grubundan anlamlı derecede daha fazla iyileşme göstermiştir.

Şok dalgası tedavisi (SWT), KTS tedavisine yönelik non-invaziv ve kanıta dayalı fiziksel yaklaşımlardan biri olarak kabul edilir . Düşük frekanslı (5-20 Hz) ve etkilenen bölgede lokal olarak uygulanan 1-5 bar basınçta pnömatik olarak oluşturulan şok dalgalarını kullanır . SWT, ligamentum carpi transversalis bölgesine uygulanır.

Manuel Terapi
Etkilenen eldeki overuse yaralanmaları ortadan kaldırmak için immobilizasyon önerilebilir. Bilek nötr bir pozisyonda sabitlenerek karpal kanaldaki gerginlik minimuma indirmek amaçlanır. Karpometakarpal ve interfalangeal eklemler aynı amaç için hafif fleksiyonda sabitlenir.

2019 yılında KTS tedavisi hakkında yayınlanmış bir derlemede servikal bölge ve üst ekstremitedeki patolojilerde manuel terapi teknikleri kısa dönem etkilerinden dolayı kullanılabileceği fakat, nörodinamik mobilizasyonların etkileri hakkındaki kanıtların net olmadığı bildirilmiştir. Yine aynı derlemede tenar bölge kas atrofisi olmayan ve normal iki nokta diskriminasyonuna sahip hastalarda lumbrikal germe egzersizleri kullanılabileceği bildirilmiştir.

Karpal tünel basıncını fonksiyon esnasında in vivo olarak ölçen bir çalışmada aralıklı olarak yapılan aktif el bileği ve parmak fleksiyon ekstansiyon hareketlerinin karpal tünel basıncını azalttığını gösterilmiştir.

Sinir ve tendon kaydırma egzersizlerinin, sinir iletimini hızlandırdığı, fonksiyonelliği arttırdığı, karpal kanal içi ödemi azalttığı ve dolayısıyla tünel içi basıncı azaltarak intranöral ödemi azalttığı bildirilmiştir.

Fernandez-de-las-Penas ve ark. yaptığı 94 hastanın dahil edildiği tek kör randomize kontrollü çalışmada KTS tedavisinde manuel terapi ve karpal tünel dekompresyon cerrahisi karşılaştırılmıştır. Manuel terapi ve servikal bölge germeleri haftada bir kez 30 dakika olmak üzere 3 hafta uygulanmış, diğer gruba ise cerrahi koşullara bağlı olarak açık ya da endoskopik karpal tünel dekompresyon cerrahisi uygulanmıştır. Sonuç ölçeği olarak; BKTA, Servikal bölge normal eklem hareketi ve pinç kuvveti ölçülmüş. Bu ölçümler 0, 1,3, 6, 12. aylarda yapılmıştır. Birinci aydaki BKTA ve pinç kuvveti ölçümlerinde manuel terapi grubu kendi içinde istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde iyileşme göstermiştir. Fakat iki grup karşılaştırıldığında tüm ölçüm zamanlarında benzer oranda iyileşme göstermişlerdir.

Egzersiz
Tenosinovyal ödemi azaltmak ve sinir demetlerinde venöz dönüşümü sağlamak için yapılacak egzersizler fleksor tendon kaydırma, bilek ve parmaklara fleksiyonekstansiyon egzersizleridir. Dokuların beslenmesi ve aksonal transportu desteklemesi nedeniyle egzersizlerin sinir iletimini arttırdığı düşünülür.

Tendon kaydırma egzersizleri parmaklar kanca tutma pozisyonundayken bilek ekstansiyonu yapmak, parmaklar gevşekken bilek fleksiyonu yapmak, tam yumruk yapmak, distal interfalangeal (DİF) eklemler ekstansiyondayken yarım yumruk yapmak, masa üstü pozisyona getirme (MKPeklemler fleksiyonda, interfalangeal eklemler ekstansiyonda), distal, proksimal ve MKP eklemi izole olarak fleksiyona getirmek şeklinde yapılır.El, getirilen pozisyonda 5 saniye tutulur. Egzersizler günde 5 seans, 10’ar kez tekrarlanır.

Nöral mobilizasyon da denen medyan sinir kaydırma egzersizlerinde bilek nötral pozisyondayken parmaklar ekstansiyona, başparmak nötrdeyken bilek ve parmaklar ekstansiyona getirilir. Ön kol supinasyonda, bilek ekstansiyondayken başparmağa germe uygulanır.Egzersiz aralarında hasta sıkça (örneğin iki haftada bir) yeniden değerlendirilmeli, yakınmalarının artıp artmadığı sorgulanmalıdır.

Egzersiz uygulamalarından 18 ay sonra KTS semptomlarının %67 olguda azaldığı bildirilmiştir.Başarı, hafif-orta tutulumlu
hastalarda daha fazladır.

Kaynakça

Ceylan, İsmail. "Karpal Tünel Sendromunda hareketle birlikte ağrısız mobilizasyon tekniğinin etkilerinin incelenmesi." (2019).
Ostergaard PJ, Meyer MA, Earp BE. Non-operative Treatment of Carpal Tunnel Syndrome. Curr Rev Musculoskelet Med. 2020;13(2):141-147. doi:10.1007/s12178-020-09616-0
Tamaru Y, Yanagawa A, Matsugi A. Sensory Nerve Conduction Velocity Predicts Improvement of Hand Function with Nerve Gliding Exercise Following Carpal Tunnel Release Surgery. J Clin Med. 2021;10(18):4121. Published 2021 Sep 13. doi:10.3390/jcm10184121
Zaralieva A, Georgiev GP, Karabinov V, Iliev A, Aleksiev A. Physical Therapy and Rehabilitation Approaches in Patients with Carpal Tunnel Syndrome. Cureus. 2020;12(3):e7171. Published 2020 Mar 3. doi:10.7759/cureus.7171
Burger MC, de Wet H, Collins M. Interleukin and growth factor gene variants and risk of carpal tunnel syndrome. Gene. 2015 Jun 10;564(1):67-72. doi: 10.1016/j.gene.2015.03.047. Epub 2015 Mar 24. Citation on PubMed
Dada S, Burger MC, Massij F, de Wet H, Collins M. Carpal tunnel syndrome: The role of collagen gene variants. Gene. 2016 Aug 1;587(1):53-8. doi: 10.1016/j.gene.2016.04.030. Epub 2016 Apr 14. Citation on PubMed
Çırakoğlu ve Kurt / Çırakoğlu and Kurt / ODÜ Tıp Dergisi/ODU Journal of Medicine (2016):41-46

Hemiparetik Çocuklarda Ayna Tedavisinin El Fonksiyonlarına Etkisi

Fri, 04 Feb 2022 20:53:05 +0000

HEMİPARETİK ÇOCUKLARDA AYNA TEDAVİSİNİN EL FONKSİYONLARINA ETKİSİ

YASEMİN TEZCAN

YÜKSEK LİSANS TEZİ

T.C İSTANBUL MEDİPOL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI

DANIŞMAN

Prof. Dr. FATMA KARANTAY MUTLUAY

İSTANBUL – 2017

GİRİŞ VE AMAÇ

Serebral Palsi prenatal, perinatal ve postnatal nedenlerle beyinde ilerleyici olmayan bir lezyon sonucu oluşan, ancak yaşla değişebilen, aktivite kısıtlanmasına yol açan, kalıcı motor fonksiyon, postür ve hareket gelişim bozukluğudur.
SP'de ortaya çıkan motor bozukluklar sonucunda, üst ekstremitede sınırlı eklem hareket açıklığı, normal patern içinde gerçekleştirilemeyen izole parmak ve başparmak hareketleri ile kavrama problemleri görülmektedir. SP'li çocuklarda günlük yaşam aktivitelerini etkileyen önemli unsurlardan bir tanesi etkilenmiş üst ekstremite fonksiyonlarıdır. Hemipareziye bağlı olarak ortaya çıkan fonksiyonellik kaybının giderilmesinde birçok fizyoterapi yöntemi uygulanmaktadır. Bu yöntemlerden biri olan ayna tedavisinin görsel geri bildirim yoluyla beyin fonksiyonlarını düzenlediği savunulmaktadır.

Ayna tedavisinde kişi paretik ekstremitesini aynanın arkasında tutar. Sağlam ekstremitesiyle normal eklem hareketleri yapar ve bu sırada aynadan ekstremitesini izler. Hasta aynadaki tarafın paretik taraf olduğunu düşünür böylece görsel proprioseptif girdiler artar. Ayna tedavisi paretik ekstremitenin hareket yeteneğinin arttırılmasında bu görsel illüzyonundan yararlanmaktadır.

Hemiparetik çocuklarda ayna tedavisi uygulamasıyla ilgili az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalar ayna tedavisinin çocuklarda da uygulanabileceğini ve paretik kolun dinamik işlevini geliştirdiğini göstermektedir.
Bu çalışmada hemiparetik çocuklarda ayna tedavisinin spesifik olarak el fonksiyonları üzerindeki etkisini araştırmak ve klasik fizyoterapi yöntemleriyle karşılaştırmak amaçlanmıştır.

SEREBRAL PALSİ’Lİ ÇOCUKLARDA EL FONKSİYONLARI

Serebral Palsi‟li çocuklarda gelişen anormal üst ekstremite paterni; etkilenen kaslara, spastisitenin derecesine, kas tonusuna ve çocuğun yaşına göre değişir.

Pektoralis majör ve subskapularis kaslarının spastisitesine bağlı olarak omuzun internal rotasyon ve adduksiyon kontraktürü sıklıkla görülür. Bu durum ekstremitenin vücudun yanında tutulduğu, uzanma esnasında fleksiyon-iç rotasyon eğilimi gösteren ve fonsiyonu kısıtlayan bir görüntü oluşturur. İlerleyen dönemlerde buna ek olarak aksiller bölgede hijyen problemleri ve humerus başı subluksasyonu görülebilir.

Aktivite sırasında şiddetlenen dirsek fleksiyon spastisitesi ilerleyen dönemlerde deformiteye dönüşebilir. Deformiteye sebep olan brakioradialis, biceps ve brakialis kaslarının spastisitesidir. Bu mekanizmayla gelişen fleksiyon deformitesi, pronator teres ve pronator kuadratus kaslarının sapstisitesi sonucu oluşan pronasyon deformitesi ile birlikte uzanma ve kavrama gibi üst ekstremite fonksiyonlarında da aktivite ve katılım kısıtlılığına neden olabilir. Ayrıca proksimal kaslardaki fleksiyon yönündeki tonus artışı ve ekstansör kaslardaki zayıflık, elin etkin kullanımını olumsuz olarak etkiler.

Ekstremitenin distalinde el bileği ulnar deviasyon ve fleksiyon spastisitesi yaygındır. Elin kavrama-bırakma becerisini belirgin ölçüde azaltan bu problem kozmetik olarak da sorun oluşturur. Fleksor karpi ulnaris kasının asıl spastik kas olduğu, fleksor karpi radialis ve palmaris longus kaslarının da eşlik ettiği bilinmektedir. Antagonist kaslar göreceli olarak zayıftır ve spastik kaslara karşı koyamamaktadır. Netice olarak el bileğinin ekstansiyonda pozisyonlanamaması kavrama fonksiyonunu olumsuz yönde etkiler.
SP sonucu etkilenen motor yollardaki hasar astereognozis gibi duyusal problemlerin de ortaya çıkmasına neden olur. Bu durum el fonksiyonlarına ciddi ölçüde zarar verir.
Serebral Palsi'de %40 oranında, kısıtlı el bileği ekstansiyonu ile beraber başparmak adduksiyonu ve fleksiyonu yani kortikal başparmak deformitesi de görülür. Adduktor pollisis, dorsal interosseal I, fleksor pollisis brevis ve bazen fleksör pollisis longus kasında görülen spastisite bu deformitenin oluşmasına sebep olur. Başparmakta görülen adduksiyon deformitesi özellikle çimdikleyici ve kaba kavrama başta olmak üzere tüm el kavrama becerilerini etkiler.

Lumbrikal ve interosseal kasların spastisitesi ise metakarpal eklemlerde fleksiyona, proksimal interfalangeal eklemlerde hiperekstansiyona sebep olur. Proksimal interfalangeal eklemde görülen hipermobilitenin sonucu olan kuğu boynu deformitesi de kavrama ve opozisyon becerilerini olumsuz etkilemektedir.

Kuğu Boynu Deformitesi

ÜST EKSTREMİTENİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Literatür incelendiğinde SP‟li çocuklarda üst ekstremite için en yaygın değerlendirme araçları ve sınıflandırma sistemleri;

Abilhand-kids,
Assisting Hand Assessment,
Çocuklar için Yaşam Kalitesi Ölçeği,
Activities Scale for Kids,
Goal Attainment Scaling,
House Scale,
Quality of Upper Extremity Skills Test,
Celebral Palsy Quality of Life Questionnaire for Children,
Kutu ve Blok Testi

Ek olarak, Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği kanıtlanmış değerlendirme araçları ve sınıflandırma sistemleri vardır. Bunlar:

Kaba Motor Fonksiyon Sınıflandırma Sistemi (KMFSS),
El Becerileri Sınıflandırma Sistemi (EBSS),
Pediatrik Özürlülük Değerlendirmesi Envanteri (PÖDE),
Çocuk Sağlığı Anketi 14 (Child Health Questionnaire: CHQ),
Pediatrik Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü (WeeFIM),
Pediatrik Veri Toplama Aracı (PODCI)

Nörogelişimsel Tedavi İçinde Üst Ekstremite Çalışmaları

Nörogelişimsel Tedavi Yaklaşımında, üst ekstremite eğitimi için daha ileri yaşları beklemeden erken bebeklik döneminde el-göz koordinasyonu çalışılır. Elin gelişimi sadece omuz kuşağı, kol ve elin motor kontrolüne değil vizüel, algısal ve kognitif gelişime de bağlıdır. Kavramanın tipi, uzanma, yakalama ve bırakma paterni el fonksiyonunun temelini oluşturur.
Üst ekstremitenin ince motor becerilerinin iyi kullanımı sırtüstü, yan, oturma ve ayakta durma postürlerinde gövdenin iyi desteklenmesine bağlıdır. Bu nedenle üst ekstremitenin fonksiyonlarının gelişimi için yapılan çalışmalarda gövdenin postüral düzgünlük çalışmaları yapılır.

Tedavide erken yaşlarda çeşitli inhibisyon ve fasilitasyon teknikleri uygulanır. Elin gelişimi için erken dönemde elin kullanımını arttırmak için alkışlama, avuç içine dokunma gibi değişken el hareketleri, tonusun iyileştirilmesi ve yumuşak dokunun gerilmesi için ağırlık aktarma teknikleri, özellikle başparmağın web aralığına ve el bileğine uygulanan vibrasyon ve osilasyonlar parmakta tonusu azaltma ve ağırlık aktarma en sık kullanılan tekniklerdir. Hasta kolda el bileği ve parmak ekstansiyon dereceleri, kavramanın en iyi şekilde yapılması için önemlidir. Bu açı çalışmalar içinde fizyoterapistin çocuktan beklediği performansa ve çocuğun toleransına göre ayarlanır.

AYNA TEDAVİSİ

Ayna tedavisi

amputasyon sonrası gelişen fantom ağrısı tedavisinde,
periferik sinir yaralanmalarında,
brakial pleksus avülziyonunda,
tip 1 kompleks bölgesel ağrısı olan inmeli hastalarda ve
paretik elde kullanılmıştır.

Motor hayal, kişinin gerçekten o hareketi yapmadığı halde, o hareketi yapıyormuş gibi hayal ettiği kognitif bir süreçtir. Yapılmış olan birçok çalışmada, hareketin gerçek performansı sırasında aktive olan beyin bölgelerinin motor hayal sırasında da aktive olduğu gösterilmiştir.
İnmeli hastalarda, bir ayna sayesinde etkilenmemiş ekstremitenin aynada yansımasının görülmesi aksiyon ve persepsiyon arasında ve ilişkili beyin alanları arasındaki bağlantıları aktive etmektedir.

Bireyler
Çalışmaya 30 Hemiparetik SP tanılı 6-15 yaş arasındaki çocuk katılmıştır.

Yöntem
Çocukların Çalışmaya Dahil Edilme Kriterleri
· Hemiparezi tanısı almış olması,
· Yeterli iletişim becerisine sahip olması,
· Bir objeyi kavrama ve bırakma aktivitesini engelleyecek ölçüde ağır spastisitesi olmaması,
· 6-15 yaş aralığında olması,
· Ailenin, çocuğunun çalışmaya katılmasını kabul etmesi olarak belirlenmiştir.

Çocukların Çalışmadan Dışlanma Kriterleri
· Çocukta mental retardasyon olması,
· Çalışmada kullanılacak testleri uygularken çocuğun davranış ve uyum bozukluğu göstermesi,
· Ağır ve iletişimi engelleyen konvülsyonu olması,
· Çalışmaya katılmayı engelleyen medikal durumun olması,
· Görme ve işitme bozukluğunun olması,
· Son 3 ayda Botoks yapılmış olan hastalar çalışmaya alınmamıştır.

Değerlendirme

Üst Ekstremite Kas Gücü Değerlendirmesi

Biceps, bilek fleksör ve bilek ekstansör kas kuvveti manuel kas testiyle değerlendirilmiştir.
Biceps: Çocuk ön kol supinasyonda ve gövde yanında olacak şekilde dik oturtulur. Ön kol tespit edilir. Ön kol supinasyon pozisyonunda iken elini omzuna doğru çekerek fleksiyon hareketini tamamlaması istenir.
El Bileği Fleksörleri: Çocuk, ön kol dorsal yüzü masa üzerine gelecek şekilde oturtulur. Ön kol tespit edilir. Normal eklem hareketi tamamlanarak el bileği fleksiyona getirilir.
El Bileği Ekstansörleri : Çocuk, ön kol ve elin palmar yüzü masaya gelecek şekilde oturtulur. Ön kol terapist tarafından tespit edilir. Parmaklar gevşek bir şekilde bilek ekstansiyonu tamamlanır.

Kavrama Kuvveti

Kavrama kuvveti tansiyon aletinin manşonu ile yapıldı. Değerlendirmeye başlamadan önce çocuklara test prosedürleri hakkında bilgi verilmiştir. İçi hava dolu tansiyon aletinin manşonunun bir kez kavranması ve sıkılması istenmiş ve bu gerçek ölçüm prosedürü olmuştur.

Üst Ekstremite Eklem Hareket Açıklığının Ölçülmesi

El bileği fleksiyon, ekstansiyonu ve ön kol pronasyon, supinasyonu gonyometrik ölçüm yapılarak değerlendirilmiştir.
El bileği fleksiyon ekstansiyon ölçümü
Çocuk, ön kol pronasyonda bir masa kenarında destekli şekilde oturtulmuştur. Pivot nokta ulnanın stiloid çıkıntısıdır. Hareketli kol ise 5.metakarpal kemiği takip eder ve ölçüm tamamlanır.
Ön kol pronasyon supinasyon ölçümü
Çocuk oturma pozisyonundadır. Kol vücut ile temasta dirsek 90° fleksiyonda ve ön kol orta pozisyondadır. Pronasyon ölçümünde pivot nokta Ulna‟nın stiloid çıkıntısıdır, supinasyonda ise bu noktanın volar yüzdeki iz düşümüdür. Sabit kol yere dik tutulur. Hareketli kol ise Radius ve Ulna‟nın distal uçlarını dorsal yönden takip eder.

Duyu Değerlendirmesi

İki Nokta Diskriminasyonu

İki nokta diskriminasyonu vücut yüzeyine temas ettirilen iki noktayı bir noktadan ayırt etme yeteneğidir. Ağrıya yol açmadan, aynı anda deriye temas ettirilen uçları küntleştirilmiş bir pergel ile muayene edilir. Bu tür uyarıların iki ayrı nokta şeklinde fark edilebilmesi için gereken mesafe değişebilmekle birlikte, dilin ucunda kabaca 1 mm, dudaklarda 2-3 mm, parmak uçlarında 3-5 mm, avuç içlerinde 8-15 mm, el ve ayak sırtında 20-30 mm ve vücut yüzeyinde 40-70 mm.‟dir. İki nokta diskriminasyon değerleri vücutta proksimalden distale gidildikçe azalır.
Çocuğun iki farklı nokta olarak hissettiği değer kaydedilmiştir.

Parmak Tanıma

Çocuğun parmakları numaralandırılarak, çocuğun görme alanı kapalı iken parmağına dokunularak hangi parmağına dokunulduğunu sözel olarak veya göstererek tanıması istenmiştir.

Omuz-Dirsek-El Bileğinde Pasif Hareket Hissi

Çocuğun gözler kapatılır, el parmaklarından biri iki yandan tutularak yukarı ya da aşağı doğru hareket ettirilir. Bu sırada çocuktan hareketin yönünü söylemesi istenir. Pasif hareket sırasında parmak alt ve üst tarafından tutulmamalıdır. Aksi halde çocuk, hareket sırasında tutulan parmak üzerindeki basınç değişikliğini fark ederek hareketin yönünü belirleyebilir. Parmak, ardışık şekilde aşağı-yukarı-aşağı… hareket ettirilmemelidir aksi taktirde çocuk otomatik olarak doğru cevap verebilir.

Üst Ekstremitede Fonksiyonelliğin Değerlendirilmesi

Çalışmada, günlük yaşamda el fonksiyonlarını temsil eden bir seri alt testten oluşan 'Jebsen-Taylor El Fonksiyon Testi' kullanılmıştır. Sağlam ve paretik ekstremiteler için ayrı ayrı test yapılmış ve her bir el için alt testi gerçekleştirme süresi saniye cinsinden kaydedilmiştir. Fonksiyonu yapma süresi kaydedilmiştir.
Yazı yazma, sayfa çevirmek, küçük nesneleri kutuya atmak, yemek yemeyi uyarma, dama pullarını üst üste sıralamak, iri-hafif nesneleri kaldırmak ve iri-ağır nesneleri kaldırmaktan oluşan toplam 7 fonksiyon standardize edilerek uygulanır.
Teste sağlam taraf ile başlanmıştır. Çocuklardan testin her bir basamağını mümkün olduğu kadar hızlı bir şekilde tamamlamaları istenmiştir. Sonuçlar bu test için hazırlanmış olan forma kaydedilmiştir.

TEDAVİ PROTOKOLÜ

Çalışmaya dahil edilen 30 hasta randomize olarak iki gruba ayrılmıştır. Her iki gruba da tedavi haftada 2 gün her seans 30 dakika olmak üzere 6 hafta boyunca uygulanmıştır.
Birinci grup ayna tedavisine ikinci grup ise klasik fizyoterapi programına alınmıştır.
Ayna grubunda 30 dakikalık seans 10'ar dakikada bir dinlenme periyodu verilerek tamamlanmıştır. Aynada el bileği fleksiyon- ekstansiyon, parmaklara fleksiyon-ekstansiyon,ön kol pronasyon-supinasyon ve kavrama-bırakma hareketleri çalıştırılmıştır.
Kontrol grubuna ise üst ekstremite kuvvetlendirme egzersizleri, bilateral üst ekstremite hareketleri, eklem hareket açıklığı egzersizleri çalıştırılmıştır.

BULGULAR

Son test puanları dikkate alındığında ayna ve geleneksel tedavi yöntemlerinin;

Bilek fleksör kas gücü arasında anlamlı fark bulunmuştur. (z=1,744, p=0,041, p<0,05)
Pronasyon eklem hareket açıklığı arasında anlamlı fark bulunmuştur. (p=2,059, z=0,041, p<0,05) 35
Supinasyon eklem hareket açıklığı arasında anlamlı fark bulunmuştur. (p=2,034, z=0,041, p<0,05)
Omuz pasif hareket hissinde anlamlı fark gözlenmemiştir.(z=0,598, p=1, p>0,05)
Sağlam elde JTHF testinin fiĢleri yerleĢtirme alt testinde anlamlı fark gözlenmemiştir. (z=0,211, p=0,83, p>0,05)
Paretik elde JTHF testinin boş kutuları hareket ettirme alt testinde anlamlı fark gözlenmemiştir. (z=2,32 p=0,21, p>0,05)
Paretik elde JTHF testinin dolu kutuları hareket ettirme alt testinde anlamlı fark bulunmuştur. (z=2,56, p=0,01, p<0,05)

Çalışma başında ön test puanları dikkate alındığında ayna ve geleneksel fizyoterapi tedavi grubunun tüm değerlendirme paremetrelerinde kızlar ve erkekler arasında anlamlı fark saptanmamıştır. (p>0.05)

Çalışma başında ve sonunda geleneksel tedavi uygulanan grubunun etkilenim yerine göre tüm değerlendirme paremetrelerinde analizi yapıldığında;

Çalışma başında geleneksel tedavi grubunda sağ ya da sol hemiparezi çocuklarda kavrama kuvvetinde anlamlı fark sağ hemiparezi lehine anlamlı bulunmuştur.( p=0,032, p<0,05)
Çalışma sonunda geleneksel tedavi grubunda sağ ya da sol hemiparezi çocuklarda kavrama kuvvetinde anlamlı fark sağ hemiparezi lehine anlamlı bulunmuştur.( p=0,023, p<0,05)
Çalışma sonunda geleneksel tedavi grubunda sağ ya da sol hemiparezi çocuklarda sağlam taraf Jebsen Taylor el fonksiyon testinin 1.alt testi kart çevirmede anlamlı fark sol hemiparezi lehine anlamlı bulunmuştur. (p=0,007, p<0,05)
Çalışma sonunda geleneksel tedavi grubunda sağ ya da sol hemiparezi çocuklarda sağlam taraf Jebsen Taylor el fonksiyon testinin 2.alt testi küçük cisimleri toplamada anlamlı fark sol hemiparezi lehine anlamlı bulunmuştur. (p=0,042, p<0,05)
Çalışma sonunda geleneksel tedavi grubunda sağ ya da sol hemiparezi çocuklarda sağlam taraf Jebsen Taylor el fonksiyon testinin 3.alt testi küçük cisimleri toplamada anlamlı fark sol hemiparezi lehine anlamlı bulunmuştur. (p=0,024, p<0,05)

SONUÇ

Bu çalışma, hemiparetik çocuklarda ayna tedavisini klasik fizyoterapi yöntemleriyle karşılaştırmak ve tedaviye etkisini belirlemek amaçlanmıştır.

· Çalışma sonunda ayna ve geleneksel tedavi yöntemleri karşılaştırıldığında bilek fleksör kas gücü, pronasyon-supinasyon eklem hareket açıklığı ayna tedavisi alan çocuklarda daha iyi iyileşme göstermiştir. Ayrıca JTHF testinin paretik elde dolu kutuları hareket ettirme testinde yine ayna grubunda iyileşme daha iyidir.
· Çalışma sonunda erkek çocuklarda ayna ve geleneksel tedavi karşılaştırıldığında sağlam ve paretik elde JTHF testinin boş/dolu kutuları hareket ettirme alt testinde iyileşme ayna tedavisi grubunda anlamlı derecede belirgindir.
· Çalışma sonunda kız çocuklarda ayna ve geleneksel tedavi karşılaştırıldığında bilek ekstansör kas gücü ayna tedavisi grubunda daha iyi sonuç vermiştir.
· Çalışma sonunda ayna tedavisi grubunda sağ ya da sol hemiparezi çocuklarda bilek fleksör kas gücü, el bileği fleksiyonu eklem hareket açıklığı sol hemiparezili çocuklarda daha belirgin iyileşme göstermiştir.

ALZHEİMER HASTALIĞINDA FİZYOTERAPİ ve REHABİLİTASYON

Tue, 25 Jan 2022 19:39:16 +0000

ALZHEİMER HASTALIĞINDA FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON

Yaşlanma ve Demans

Yaşlanma, yaşam boyunca devam eden bir zaman periyodu olarak tanımlanır. Herhangi bir hastalık olmaksızın anatomik ve fizyolojik değişiklikleri içeren sürece normal yaşlanma adı verilir. Biyolojik yaşlanma ise yaşam boyu devam etmektedir. Yaşa bağlı farklılıklar demansiyel sürece zemin hazırlayan beyin, davranış ve kognitif işlevlerdeki bozulmalarla sonuçlanmaktadır. Hücrelerdeki ve dokulardaki fizyolojik etkinliğin ilerleyici bir düşüşüyle karakterize olan yaşlanma sonucu olağan hastalık ve ölüm riski artmaktadır. Bilişsel işlevlerin azalması, beyin bölgelerindeki yapısal ve işlevsel değişikliklerle birlikte insanlardaki yaşlanma belirtilerine eşlik etmektedir. Yaşlandıkça bellek fonksiyonlarının gerilemesi beklenen bir durumdur. Cevap vermede yavaşlama, uzamış karmaşık reaksiyon zamanı, kapasite ve yaratıcılıkla ilişkili fonksiyonlarda azalmanın dahil olduğu diğer kognitif fonksiyonlarda bu süreçte bir azalma meydana gelmektedir. Zihin manasına gelen Latince kökenli “mens” sözcüğünden köken alan Demans “akıldan yoksun olma” anlamına gelmektedir. Demans, kognitif işlemde bozulma, motor ve/veya davranış bozuklukları ile karakterize ve günlük fonksiyonlarda düşüşe neden olan klinik bir sendromdur. Dünyada çoğunluğu 60 yaş ve üzeri olan 40 milyon insan demans hastasıdır ve bu durumun 2050’ ye kadar her 20 yılda iki kat artarak devam edeceği öngörülmektedir.

Alzheimer Hastalığı

Tanısı ilk kez 1907’de Dr. Alois Alzheimer tarafından konulan ilerleyici bir nörodejeneratif hastalıktır. Klinikte yeni kelimeler öğrenememek en sık görülen belirtidir. Bellek sorunuyla beraber kelime bulmada zorlanma, aritmetik işlemlerde zorluk, karar verememek, kişilik ve davranış problemleri eşlik etmektedir.

Alzheimer Hastalığı’ nın Epidemiyolojisi

Dünya genelinde demansın en yaygın şekli olarak görülmektedir. Hastalığın insidans ve prevalansı yaş arttıkça artmaktadır. Birinci derece yakın akrabalarda görülmesi diğer bireylerde de çıkma olasılığını dört kat artırmaktadır. Kadın cinsiyeti, eğitim seviyesinin düşük olması ve fazla bilişsel aktivite içermeyen işlerin uzun süreli yapılması da oluşumunu destekleyen risk faktörleridir. Alzheimer prevelansı her 6,3 yıllık artışla birlikte iki katına çıkmaktadır. Bu hızlı artışın temel nedeni olarak giderek yaşlanan bir nüfusun olması düşünülmektedir. Ancak yaşlı nüfus oranının yüksek olması her zaman için Alzheimer’ın orantılı bir şekilde artacağı anlamına gelmemektedir. Günümüzde sağlıklı yaşlanmanın Alzheimer ve diğer demans çeşitlerinin tamamı üzerinde olumlu etkilerinin olduğu bilinmektedir. Eğer bireyler fiziksel ve bilişsel aktivitelerini koruyarak sağlıklı bir biçimde yaşlanma süreci yaşarlar ise Alzheimer’ın yıkıcı etkileri azalacaktır.

Alzheimer Hastalığı’ nda Nöropatoloji

Tanı için histopatolojik olarak beyin dokusunun değerlendirilmesi gerekli olsa da günümüzde radyolojik yöntemlerle tanı konulabilmektedir. Makroskopik olarak beynin ağırlığı 900-1200 gr arasında saptanabilmekte ve serebral sulkuslarda genişleme ve giruslarda düzleşme gözlenmektedir. Oksipital lob ve motor korteks etkilenmezken Temporal lobda özellikle hipokampus, parietal ve frontal lob etkilenmektedir.

Patogenez

1908 yılında nöropatolog Emil Kraepelin tarafından beynin küçülmesi, beyin dokusunda nörofibriller yumaklar ve amiloid plakların görülmesi şeklinde tanımlanmıştır. Alzheimer hastalığının patofizyolojisinin anlaşılmasında Amiloid plaklar ve nörofibriller yumaklar önemli rol oynamaktadır. Günümüze kadar yapılan çalışmalarla birlikte hastalığın patogenezini en uygun şekilde açıklayan hipotez Amiloid Kaskad hipotezidir. Bu hipotez nöronlarda dejeneratif değişikliklere sebep olan birçok etken olduğunu savunmaktadır. Bu değişikliklerin bazıları şunlardır; sinaptik disfonksiyon, nörotransmitter eksikliği, nöron kaybı ve biyokimyasal etkileşimler sonucu beyin örtülerinin kalıcı olarak değişmesidir. Ayrıca kalsiyum-sodyum iyon dengesinin bozulması ve ciddi zarar görmesi sonucunda da beyin dokusunda ölümler görülmektedir.

Hipometabolizma Alzheimer’ın patofizyolojisinde dikkat çeken bir diğer noktadır. Hipometabolizma kan beyin bariyerinin bozulması, mitokondriyal dejenerasyon ve nöroinflamasyon gibi ciddi ve kalıcı etkilere sebep olmaktadır.

Alzheimer patofizyolojisini oluşturmada en önemli genetik faktörlerden biri Apolipoprotein Epsilon 4 Aleli’dir. Bu alel gen bilişsel gerilemeyi hızlandıran süreçte etkin bir rol oynamaktadır.

Risk Faktörleri

Alzheimer hastalığının birçok risk faktörü bulunmaktadır. Hastalığın meydana gelmesinde tek bir sebep yoktur ve çoğunlukla birçok risk faktörünün bir araya gelmesiyle oluşmaktadır. Bunlar arasında en dikkat çekenleri ise şunlardır;

Kronik hastalık öyküsü olan bireylerin Alzheimer tanısı veya gelişme riski yüksektir. Hipertansiyonu olan bireylerde gelişim riskinin normal bireylere göre daha fazla olduğu görülmüştür. Hipertansiyon ne kadar erken başlangıçlı ise bireyde Alzheimer gelişim riski o kadar artmaktadır. Obezite genel vücut fonksiyonları üzerindeki tahrip edici etkilerinden dolayı Alzheimer için risk faktörleri arasındadır. Yüksek kolestrol, kan beyin bariyeri üzerindeki bütünlüğü riske attığı için dolaylı olarak Alzheimer riskini artırmaktadır. Stres seviyesinin artmış olması tüm vücut mekanizmalarını olumsuz etkilediği için önemli risk faktörleri arasındadır. Depresyon boyunca beyin işlevlerinin sağlıklı bir şekilde yerine getirilememesi dolayısıyla Alzheimer riskini arttırmaktadır. Sigara ise serbest radikallarin oluşumunu artırması, oksidatif stres seviyesinin büyük oranda artması, bağışıklık sistemini bozması vb. aynı zamanda sigara içmek serebrovasküler hastalık oluşum riskini de artırdığı için Alzheimer için önemli bir risk faktörü olmaktadır. Alkol tüketimi alkol miktarına bağlı olarak kişilerde Alzheimer riskini arttırmaktadır.

Alzheimer Hastalığı’nda Klinik

Yaşlanırken epizodik bellek performansında bir azalma meydana gelmektedir. Bu kognitif eksiklik özellikle Alzheimer’da ön plana çıkmaktadır. Epizodik bellek, mekansal netliği olan spesifik olayları ve kişisel olarak yaşanmış zamanı içerirken, semantik bellek uzun süreli bilginin tanınması ve hatırlanmasını içermektedir. Semantik bellek nesneleri tanıma, kayıtlı sözcüğün anlamını algılama ve edinilmiş bilgiyi sözcükleştirmeyi içeren kognitif bir süreçtir. Semantik bellek performansı ipucu ile düzelmektedir. Normal yaşlanma sürecinde sözel akıcılık, isimlendirme ve kelime bulmada azalma gibi lisan alanı, görsel-mekansal yetenekler ve yönetsel işlevlerde bozukluk (tasarlama, organize etme, sıraya koyma, soyutlama gibi) gibi diğer kognitif fonksiyonlarda da bozulmalar görülebilmektedir. Ancak örtülü bellek (kişinin kabiliyetleri gibi bilgilerin tutulduğu depo) ve okuma becerisi korunmaktadır. Sekonder bellek bozukluğu ve dildeki akıcılığın bozulmasına yüksek eğitim düzeyine sahip bireylerde direnç görülmekte ancak görsel-mekansal yetenekler ve dikkat üzerinde eğitim düzeyinin etkisi bulunmamaktadır.

Alzheimer Hastalığı’nın Klinik Belirtileri

Kognitif Olmayan Belirtiler

Alzheimer Hastalığı’ nın Klinik Evreleri

Alzheimer’ın klinik süreci bireyler arasında yaş, cinsiyet, kişilik özellikleri, aile öyküsü ve fiziksel sağlık gibi faktörlerle farklılık göstermektedir. Genellikle sinsi bir seyir göstermektedir. Klinik olarak hafif, orta ve ileri evre olmak üzere üçe ayrılmaktadır. Bir evrenin diğer evreden ayrılması biliş, davranış ve işlev (günlük yaşam aktivitelerini yerine getirme) yönüne göre belirlenmektedir.

Hafif Evre

• Tanıdığı kişilerin adlarını hatırlayamama

• Tanıdık yerleri bulamama

• Çevreye ilgi kaybı

• Mesleksel ve sosyal aktivitelerden uzaklaşma

• Sandalye, masa gibi objelerin isimlerini hatırlayamama

• Nesneleri yanlış yere koyma

• Anlık bellek bozuklukları

• Soyut düşünce kaybı

• Mevsime uygun giyinmeme

• Dil becerisinde bozulma

• Kişileri tanımasına rağmen zamansal-mekansal oryantasyon bozukluğu

Orta Evre

• Uyuma siklusunda bozulma

• Afazi

• Günlük yaşam aktivitesinde yardım ihtiyacı

• Davranışsal problemler

• Halüsinasyon ve hezeyan

• Belirgin bellek kaybı

• İnkontinans

• Muhakeme, mekan oryantasyonunda ve yürütücü işlevlerde belirgin bozukluk

İleri Evre

• Günlük yaşam aktivitesinde artmış yardım ihtiyacı

• Halüsinasyon ve hezeyan

• İletişimin kısıtlanması

• Konfüzyon ve ajitasyonda artış

• İnkontinansta artış

• Mobilitenin azalması, denge bozukluğu

• Aile bireylerini emosyonel olarak tanıyabilmesine rağmen kişinin tanınması ve isminin bulunmasında zorluk

Patoloji göz önüne alındığında hastalık klinik olarak presemptomatik dönem, preklinik dönem, çok erken dönem, hafif dönem Alzheimer, orta dönem Alzheimer ve ağır dönem Alzheimer olmak üzere 6 evrede incelenmektedir.

Presemptomatik Dönem: Klinik açıdan sakin olan dönemdir. Tipik patolojik semptomlar görülmektedir.

Preklinik Dönem: Bellek dahil diğer kognitif fonksiyonları da içine alan, nöropsikolojik testlerle belirlenebilen ancak klinikte gözden kaçabilen ve günlük yaşam aktivitelerinde kesintilere neden olmayan kayıp görülmektedir.

Çok Erken Dönem: Kognitif ve işlevsel semptomların tespit edildiği dönemdir. Hafif düzeyde unutkanlık, odaklanma zorluğu, yeni bilgileri öğrenme ve bellek oluşturmada zorluk, karar verme yeteneğinde kayıp, ilişkilerde kayıp, kaygı bozukluğu, günlük, sosyal ve mesleki becerilerde performans azalması görülebilmektedir.

Hafif Dönem Alzheimer: En belirgin semptom bellek bozukluğudur. Yakın geçmişte olan olaylar ve konuşulanlar hatırlanamamakta ancak adresler ve günlük olaylar hatırlanabilmektedir. Bellekteki kayıplardan dolayı günlük yaşam aktivitelerinden karmaşık olanların yapılmasında zorlanılmaktadır. Bilişsel bozulmalara rağmen sosyal ilişkiler bağımsız sürdürülebilmektedir.

Orta Dönem Alzheimer: İleri derecede bellek bozukluğu görülmektedir. Yakın geçmişte yaşanan önemli olayların hatırlanmasında zorluk vardır. Uzak bellekte de defisitler ortaya çıkmaktadır. Sosyal karar verme yetenekleri, görsel mekansal algı ve özellikle zamana oryantasyon eğitim seviyesinden bağımsız olarak bozulmaktadır. Günlük yaşamda temel aktivitelerde bozukluk gözlenmektedir. Bu sebeple günlük yaşam aktiviteleri yardımlı yapılabilmektedir.

İleri Dönem: Şiddetli kognitif kayıp vardır ve hastaya ipucu verilmesine rağmen son olaylar hakkında bilgisi bulunmamakta ya da çok az bulunmaktadır. Uzun süreli bellek, yargılama ve problem çözmede belirgin bozulma görülmektedir. Temel günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlık kaybedilebilmektedir. İnkontinans görülebilmektedir.

Alzheimer Hastalığı’nın Tanısı

Alzheimer tanısı klinik değerlendirme ile konulabilmektedir. Patolojik olarak kesin tanı ise hastadan alınan biyopsi ya da otopsideki doku incelemesi ile konulabilmektedir. Aynı zamanda anamnez, nörolojik muayene, fizik muayene, nöropsikolojik değerlendirme, radyolojik değerlendirme, laboratuar testi, elektropsikolojik testler, Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) incelemeleri, Pozitron Emisyon Tomografi (PET), elektro-ensefalografi (EEG) ve beyin görüntüleme yöntemlerinden yararlanılarak yüksek oranda (%85-90) doğrulukla klinik tanı konulabilmektedir. Ancak beyin biyopsisi veya otopsi olmadan tanı konma zorunluluğu olması kliniklerde tanıyı zorlaştırmaktadır. Bu nedenle hastalık için tanı kriterleri geliştirilmiştir.

DEĞERLENDİRME

Görüntüleme yöntemleri

Beynin anatomik ve fonksiyonel değişimleri sıklıkla belirti ve bulgular ortaya çıkmadan önce gösterilebilmektedir. Görüntüleme yöntemleri beyni inceleyen diğer yöntemlerin aksine beynin nasıl çalıştığını zaman içerisinde nicel olarak ölçebilmektedir. Tümör ve damar tıkanıklığı gibi nedenlerin dışlanmasına ve demansın olası nedenlerinin azaltılmasına yardımcı olduklarından dolayı Alzheimer tanısı koymak için önemli araçlar haline gelmişlerdir.

Sosyo-Demografik ve Fiziksel Bilgiler

Kişilerin demografik bilgileri yaş, cinsiyet, boy, kilo, vücut kitle indeksi, meslek, eğitim düzeyi gibi bilgileri değerlendirme formuna kaydedilmelidir.

Mini Mental Durum Testi (MMDT)

Mini Mental Durum Testi ilk olarak 1975 yılında Folstein, McHugh ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. Demans hastalarının bilişsel durumlarını ayrıntıları ile belirlemeyi amaçlayan bir testtir. MMDT dünya genelinde hastaların bilişsel durumlarının taranmasında en yaygın olarak kullanılan testlerden birisi olduğu için tercih edilmektedir. MMDT’nin kullanılmasındaki esas amaç Alzheimer’ın belirlenmesi ve kişide ilerleme hızının ne derecede gerçekleştiğini ölçmektir. Mini Mental Durum Testi beş ana başlıktan oluşan toplamda otuz puan üzerinden değerlendirilmektedir. Ölçeğin ana başlıkları sırasıyla oryantasyon, kayıt hafızası, dikkat ve hesap yapma, hatırlama ve lisan bölümleri şeklindedir. Her kategorinin farklı puanları vardır. Bu puanlamalar ise kategorilere göre şu şekildedir; oryantasyon on soru ve her soru bir puan olmak üzere toplam on puan, kayıt hafızası üç soru ve her soru bir puan olmak üzere toplam üç puan, dikkat ve hesap yapma beş puan, hatırlama üç puan ve lisan bölümü toplam dokuz puandan meydana gelmektedir. Mini Mental Durum Testinde 25 ve üzeri puan normal bilişsel işlev olarak kabul edilmektedir. Erken dönem demans 19-24 puan arasını, 10-19 arası puanlar ise genellikle orta düzey demansı, 10’dan daha düşük bir puanın olması ise bireyde ciddi anlamda demansın olduğunu belirtmektedir.

Üst Ekstremite Kas Gücü ve Kavrama Kuvveti

Alzheimer hastalarında kas gücünü ölçmek ve değerlendirmek için ağırlık kaldırma testi uygulanabilir. Ağırlık miktarı cinsiyete göre farklı şekillerde ayarlanmalıdır. Kadın hastalar için en az 2 kg olan miktar erkek hastalar için 3 kg olarak ayarlanabilir. Hastalar kollarını tam ekstansiyona getirerek otuz saniye içerisinde kaç tekrar yapabildiklerine göre puanlama yapılabilir. Alzheimer hastalarında kavrama kuvvetini ölçmek ve değerlendirmek için ise el dinamometresi kullanılabilir. Bu yöntemle elin izometrik olarak kavrama kuvveti değerlendirilmektedir. Hasta oturtularak el dinamometresi ile yapılan kavrama kuvveti ölçümü her hasta için üç kez tekrarlanmalıdır ve üç ölçümün ortalaması alınarak hesaplanmalıdır.

Alt Ekstremite Kas Gücü

Alt ekstremite kas gücü testi uygulanan kişi sırtı destekli olmak kaydıyla bir sandalyeye oturtulmalıdır. Ardından her iki eli omuzlarından çapraz şekilde tutturulmalıdır. Ayaklar yere tam temas halinde ve bacaklar birbirine paralel pozisyonda iken kişi başla komutuyla birlikte eller omuzda ve bacaklar paralel pozisyonunu koruyarak sandalyeden oturup kalkmaya başlar. Bu süreçte testin objektifliği açısından başla komutundan itibaren kronometre tutulmaya devam edilir. Katılımcının otuz saniye içerisinde yaptığı otur kalk seti puanını belirler. Otuz saniye otur kalk testi katılımcının alt ekstremite kas gücünü ve dinamik dengesini değerlendiren bir testtir.

Tinetti Denge ve Yürüme Değerlendirme Testi (TDYDT)

Denge ve yürüme bölümlerinden oluşan testtir. Testin denge bölümü; hasta statik olarak otururken, sandalyeden kalkarken, ayağa kalktıktan hemen sonra, gözleri açık ve gözleri kapalı olarak ayakta dururken, 360° dönerken ve pertürbasyon sırasında postüral kontrolünü sağlama yeteneği değerlendirilir. Bu aktivitelerin her birinin ayrı puanlaması vardır. Testin yürüme bölümü ise yürüyüş sırasında simetri, yürüyüşe başlama, süreklilik, yol, destek tabanı ve postüral salınım değerlendirilir. Hem denge hem de yürüme değerlendirmeleriyle hastanın günlük aktivitelerinde kullanacağı hareket paternleri ölçülür. Tinetti denge ve yürüme değerlendirme testinde uygulanan her aktivite 1, 2 veya 3 puan üzerinden puanlanır. Denge bölümünden maksimum 16 puan ve yürüme bölümünden maksimum 12 puan olmak üzere test sonucu maksimum 28 puandır. 18 ve altında olan puanlar en yüksek düşme riskiyle, 19 ve 23 aralığındaki puanlar orta derecede düşme riskiyle, 24 ve daha fazla puanlar ise minimum düşme riskiyle ilişkilendirilir.

Tinetti Düşme Etkinlik Ölçeği

Tinetti düşme etkinlik ölçeği on soru üzerinden puanlanır. Bireyden her soru için 0 ile 10 arasında puanlama yapması istenir. Toplamda minimum 0, maksimum ise 100 puan elde edilir. Her soru için verilen puanlardan 0 tamamen güvensiz, çok riskli durumu ifade ederken; 10 ise tamamen güvenli, hiç risk yok durumunu ifade eder. Tinetti düşme etkinlik ölçeğinde bireye sorulan sorular şunlardır; herhangi bir rafa uzanırken, kendi kendinize banyo yaparken, evde yemek hazırlarken, yataktan kalkarken ve yatağa uzanırken, dışarıda evin etrafında dolaşırken, herhangi basit bir alışveriş yaparken, kendi kendinize elbisenizi giyinirken veya elbisenizi çıkarırken, gün içerisinde hafif derecede ev işleri yaparken, kapı veya telefon çaldığında cevap verirken, sandalyeye otururken veya sandalyeden kalkarken kendinizi ne derecede güvende hissediyorsunuz. Verilen cevapların puanları kaydedilir.

Süreli-Kalk Yürü Testi

Süreli kalk yürü testi düşme riskinin değerlendirilmesi için yapılırken hasta bir sandalyeye oturtulur. Başla komutu verildikten sonra hasta oturduğu yerden kol desteği kullanmadan ayağa kalkar ve belirlenen üç metrelik düz alanda yürüyüşüne başlar. Üçüncü metrenin sonunda yüz seksen derece dönüş yaparak aynı şekilde sandalyeye kol desteği kullanmadan oturur. Testin başlangıcından sonuna kadar testi uygulayan kişi bir kronometre ile süreyi ölçer. Ardından fizyoterapist tarafından kişinin 5 puanlık bir ölçeğe göre değerlendirilmesi yapılır. Bu değerlendirme sonuçları sırasıyla; normal, çok hafif anormal, hafif anormal, orta derecede anormal ve ağır anormal şeklindedir. Yapılan çalışmalarda testin süresinin uzaması ile düşme riskinin arttığı görülmüştür. Testin düşük ve yüksek düşme riskini ayırt etmek için kullanılan eşik değerleri 10 ile 25 saniye arasında değişkenlik göstermektedir.

Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Anketi-Yaşlı Modülü (WHOQOL- OLD)

Dünya sağlık örgütü yaşam kalitesi anketi-yaşlı modülü toplamda altı ana başlıktan oluşmaktadır. Modülde her ana başlıkta dört soru olmak üzere toplamda yirmi dört soru bulunmaktadır. Her sorunun cevabı ise beşli Likert ölçeği ile saptanmaktadır. Testi oluşturan altı ana başlık ise şunlardır; duyusal işlevler, özerklik, geçmiş, bugün, gelecek faaliyetleri, ölüm ve ölmek, sosyal katılım ve yakınlıktır. Her ana başlıktan alınabilecek puanlar 4 ile 20 arasında değişmektedir. Buna göre testten alınabilecek maksimum puan 120’dir. Bireyin aldığı puan arttıkça yaşam kalitesinin de buna paralel olarak arttığı düşünülmektedir. Modülde yer alan duyusal işlevler bölümü, bireyin duyusal işlevinde meydana gelen herhangi bir bozulmanın yaşam kalitesine olan etkisini ölçmektedir. Özerklik bölümü bireyin ilerleyen yaşlarda ne kadar bağımsız olabildiğini ve yalnız başına ne derecede sağlıklı yaşayabildiğini ölçmektedir. Geçmiş, bugün, gelecek faaliyetleri bölümü bireyin geçmişteki hayatından aldığı tatmini ve geleceğe bakış açısını, düşüncelerini, duygularını ölçmeyi planlamaktadır. Sosyal katılım alanı bireyin ne derecede topluma entegre olabildiğini değerlendirmektedir. Ölüm ve ölmek bölümü ise yaşlı bireyin hayatta kalan süresini neye göre değerlendirdiğini ve ölüm hakkındaki fikirlerini yansıtmaya çalışmaktadır. Son olarak yakınlık bölümünde ise bireyin kişisel ve özel ilişkilerindeki durumunun ölçülmesi amaçlanmaktadır.

FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON

Sağlığı korumak ve aktif yaşam alışkanlığını benimsemek amacıyla yaşlı bireylerde fiziksel aktivite ve egzersiz önemli bir role sahiptir. Egzersiz yaşa bağlı gelişen ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemekte olana nörodejeneratif hastalıkların önlenmesinde de rol oynamaktadır.

Alzheimer tedavisinde farmakolojik yöntemler ve fizik tedavi birlikte uygulansa da fizik tedavi her zaman için daha tercih edilir bir yaklaşımdır. Fizik tedavinin Alzheimer'ın önlenmesinde ve prognozunun yavaşlatılmasında etkili olduğu görülmüştür. Aynı zamanda farmakolojik tedaviye göre en büyük avantajı hızlı bilişsel bozulmayı yavaşlatıp, oksidatif zorluğu dengelemesi ve herhangi bir negatif yan etkisinin olmamasıdır. Bu da Alzheimer tedavisinde fizik tedaviyi çok daha önemli bir noktaya getirmektedir.

Alzheimer hastalığının prognozundan dolayı bireylerin giderek hareketsizleşmesi hastalık sürecini hızlandırmaktadır. Aynı zamanda fiziksel aktivite seviyesinin azalması yaşlı bireylerde bilişsel yıkım için risk faktörüdür. Bundan dolayı fizik tedavi bireylerin fiziksel sağlığının iyileştirilmesinin yanı sıra hastalık boyunca semptomların azaltılması, kognitif fonksiyonların ve yaşam kalitesinin arttırılması, davranışsal ve psikolojik semptomların iyileştirilmesini sağlamaktadır.

Alzheimer hastalığında egzersiz ve fizik tedavi çok önemli bir yer tutsa da her hasta için kullanılabilecek net ve kesin bir program bulunmamaktadır. Klinik evresine göre farklı yaklaşımlar uygulanmaktadır. Ayrıca bireyin yaşı, cinsiyeti ve bulunduğu ortam da egzersiz programını etkilemektedir.

Etkili bir fiziksel aktivite programını germe, kuvvetlendirme, denge, aerobik ve koordinasyon egzersizleri oluşturmaktadır. Egzersiz programı 5 dakikalık ısınma ile başlar. Isınma, germe egzersizlerinden oluşmaktadır. Yüklenme; kuvvetlendirme, denge ve koordinasyon egzersizlerinden oluşmaktadır. Aerobik egzersiz ile birlikte yüklenme toplamda 50 dakika kadar sürebilir. 5 dakikalık soğuma ile egzersiz programı sonlandırılır. Haftanın 3 ya da 4 günü program sürdürülmelidir. Ancak program içerisindeki kısımların süresi kişinin durumuna göre farklılık gösterebilir.

Isınma-Soğuma Egzersiz Örnekleri

Kuvvetlendirme Egzersiz Örnekleri

Denge Egzersiz Örnekleri

Aerobik Egzersiz

Hedef kalp hızı egzersiz kapasitesini belirlemede önemli bir noktadır . Hedef kalp hızını belirlemede kullanılan en sık iki yöntem şunlardır :

1- Maksimal Rezerv Kalp Hızı
Maksimal Rezerv Kalp Hızı = Maksimal Kalp Hızı – İstirahat Kalp Hızı
Hedef Kalp Hızı = Rezerv Kalp Hızı x İstenilen yoğunluk ( % 50,60,70 … gibi ) + İstirahat Kalp Hızı

2- Maksimal Kalp Hızı Yöntemi
Hedef Kalp Hızı = Maksimal Kalp Hızı (220- Yaş ) x İstenilen yoğunluk (8).

Aerobik egzersizin haftada en az üç gün maksimum kalp hızının %60-90 arası veya maksimum oksijen tüketiminin % 50-80’ e denk gelecek şekilde uygulanması önerilmiştir.
Aerobik egzersiz eğitiminde genellikle koşu bandı , serbest zeminde yürüme veya bisiklet ergometresi aktiviteleri kullanılmaktadır .

Koordinasyon Egzersiz Örnekleri

Frenkel Egzersizleri

Sırt Üstü
1-Kalça ve diz fleksionda iken her bir bacağın fleksion ve ekstansionu. Bu hareket ayak topuğu yatakta iken yapılır.

2-Diz fleksionda iken kalçanın abduksion-adduksionu

3-Diz düzken abduksion-adduksion

4-Bir dizi fleksiona getirip aynı taraf topukla karşı taraf üzerinde belirli noktalara koyma

5-Bir dizi fleksiona getirip aksi taraf tibiası üzerinde bileğe kadar kaydırma ve geri kaydırma

6-Bilateral simetrik kalça ve diz fleksion-ekstansion

7-Bilateral resiprokal kalça ve diz fleksion-ekstansionu

8-Bir tarafta fleksion-ekstansion, aksi tarafta abduksion-adduksion

Oturma Pozisyonu

1-Terapist el pozisyonunu değiştirirken, hastanın topuğunu terapistin avucuna yerleştirilmesi

2-Ayak ucunun yere çizilen bir şekli izleyerek kaydırılması

3- Düzgün oturma postürü toleransının arttırılması

4-Belirli bir ritme uyarak ayağa kalkma ve oturma

Ayakta Durma Pozisyonu

1-Dik durup, ayağı yere çizilen düz bir hat üzerinde öne geri kaydırma

2-Yana yürüme

3-Paralel çizgiler üzerinde yürüme

4-Ayak rotasyonu değişik hatlarda yürüme

KAYNAKLAR

Prof.Dr.A.Ayşe KARADUMAN ,Prof.Dr.Öznur TUNCA YILMAZ (Ed).(2017). Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 3 Kitabı (Nörolojik Rehabilitasyon ve Kardiyopulmoner Rehabilitasyon ). Ankara
Aslan, E. (2021). Üst Ekstremite Kuvvetlendirme Egzersizlerinin Alzheimer Hastalarında Düşme Riski ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi (Master's thesis, İstanbul Medipol Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü).
https://www.youtube.com/watch?v=daKbbVbx_nE (Kuvvetlendirme Egzersiz Örnekleri)
https://www.youtube.com/watch?v=JgrJvvmP2J4 (Kuvvetlendirme Egzersiz Örnekleri)
Budak, M. (2017). Alzheimer Hastalığı'nda Transkranyal Manyetik Stimülasyon Uygulaması ile Fiziksel Aktivite Eğitiminin Etkinliğinin Karşılaştırılması
https://www.ftronline.com/olcekler/
ADALI, A., Yirün, A., KOÇER-GÜMÜŞEL, B., & Erkekoğlu, P. (2020). Alzheimer Hastalığının Gelişiminde Biyolojik Ajanların Olası Etkileri. Journal of Faculty of Pharmacy of Ankara University, 44(1), 167-187.