FizyoPlatforum - Kardiyo-Pulmoner Rehabilitasyon

Amfizem ve Rehabilitasyonu

Wed, 12 Jul 2023 17:43:27 +0000

AMFİZEM VE REHABİLİTASYONU

Patojenik hava toplanması olarak da bilinen amfizem, terminal bronşiollerin distalinin (asinüs) genişlemesi ve alveol duvarlarının harabiyeti ile karakterize bir hastalıktır. Bu hastalarda diyafragma genelde düzleşmiş ya da ters dönmüştür. Diafragmadaki bu anormallik, respiratuar bronşiollerdeki genişleme ve progresif hiperinflasyon nedeniyle akciğerlerdeki hava değişimi sekteye uğrar.

Amfizem genellikle sekonderdir ve kronik bronşitle birlikte görülür.

Etyoloji:
Amfizem birçok nedene bağlı oluşabilmektedir. Ancak en sık sigara, enfeksiyon, çevre koşulları, alfa 1 antitripsin eksikliği kaynaklı meydana gelir.
Sigara: Sigara içen kişilerde amfizem gelişme olasılığı içmeyenlere oranla 6 kat daha fazladır. Aynı zamanda yapılan çalışmalar pasif içiciliğin de amfizem gelişme riskini arttırdığı gözlemlenmiştir.
Alfa-1 Antitripsin Eksikliği: Kanda bulunan bu proteinin temel görevi beyaz kan hücrelerinin vücut dokularına zarar vermesini önlemektir. Bazı kişilerde genetik faktörlerin de etkisiyle bu protein olması gerekenden daha az bulunur. Dolayısıyla bu hücrelerin akciğer dokularına zarar vermesi de amfizem oluşma riskini önemli ölçüde arttırır.
Hava Kirliliği: Solunan irritan maddeler amfizem oluşumunu tetikleyen faktörler arasında yer almaktadır.
İşyeri Koşulları: Bazı işyerlerinde, çalışanların maruz kaldığı toz, gaz ve diğer kirleticiler solunum yolu duvarını zarar verir ve amfizem oluşumuna neden olabilir.

Patoloji:
Patogenezde iki önemli etken bulunmaktadır;
1) Solunum yolları obstrüksiyonu
2) Yapısal defekt
Solunum Yolları Obstrüksiyonu: Sekresyon ve infeksiyon gibi nedenlerle bronşiollerin daralması, tıkanması, hava toplanması ve alveollerin harabiyeti
Yapısal Defekt: Kollajen ve elastik doku değişiklikleri
Solunum yollarındaki obstrüksiyon ve yapısal defekt, bronşlarda hipoplazi, atrofi, hiperinflasyon ve harabiyete sebep olarak amfizeme zemin hazırlamaktadır.

Sınıflandırma:
Amfizemin türü, hastalığın ilerlemesi ve ciddiyetine göre değişebilir. Bu nedenle, akciğer amfizemi tanısı konulan kişilerin periyodik olarak takip edilmesi ve gerekli tedavi yöntemlerinin uygulanması önemlidir.
Amfizem sentrilobüler, paraseptal, panlobüler olarak karakterize edilebilir.
Sentrilobüler Amfizem: Sentrilobüler amfizem, merkezi solunum bronşiyolleri çevresindeki lobülleri etkiler ve sigara ile ilişkili amfizemin en yaygın türüdür. Tipik olarak üst akciğer bölgesinde bulunur. BT görüntülemesinde, normal akciğer dokusuyla çevrilmiş düşük dansite bölgeleri olarak görülmektedir.
Paraseptal Amfizem: Distal kesimdeki alveolleri tutar ve subplevral alanda veya interlobüler septaya komşu kesimelerinde izlenir. Sıklıkla her iki akciğerde üst zonda dorsal yüzde yerleşimlidirler. Büyük boyutlara ulaştığında SFT’de bozulmaya neden olabilir. Spontan pnömotoraksa yol açabilir.
Panlobüler Amfizem: Tipik olarak alfa 1 antitripsin eksikliği ile ilişkili olan bu amfizem respiratuar bronşiol ve alveollerde meydana gelir. BT’de ağırlıklı olarak alt lobda genel bir dansite azlığı olarak görülür. Akciğerin etkilenen bölgelerindeki damarların sayısı ve kalibrasyonu azalır.

Ayrıca;
İrregüler Amfizem: Akciğer fibrozisi durumunda gözlemlenir. Hava yolları düzensiz bir şekilde tutulur ve genellikle klinik belirti vermez.
Cilt altı Amfizem: Dış etken ve travmalara bağlı (trafik kazası, boyun cerrahisi) gelişen bu tür genellikle KOAH hastalarında görülür. Akciğerlerdeki havalanma cilt altına kadar inmiştir.

Klinik Belirtiler:
Amfizemde semptomlar hastalığın lokalizasyonu ve yaygınlığına bağlı olarak farklılık gösterebilmektedir. Genellikle kronik bronşit ve astımla birlikte görülen amfizem sinsi başlayıp yıllarca belirti vermeyebilir. Hastalığın erken dönemdeki en büyük belirtisi dispne’dir. İlerledikçe kronik öksürük, hırıltılı solunum ve göğüs ağrısı görülmeye başlar. Dominant semptomlar arasında;

Dispne (Sağ amfizemde başlıca sorun)
Öksürük
Sekresyon
Wheezing
Siyanoz (PaO2 düşmesinden kaynaklı)
Tekrarlayan akciğer enfeksiyonları
Enfeksiyon durumunda PaCO2 yükselmesi (normalde sabit)
Pursed Lib solunumu
Azalmış solunum sesleri
Taşipne
Kilo kaybı

Hastalar genellikle kaşektiktir ve pink puffer görünümü mevcuttur.

Tanı Yöntemleri:
Amfizem tanısında sıklıkla solunum sistemi muayenesi, solunum fonksiyon testleri, kontrastlı toraks tomografisi, postero-anterior akciğer grafisi kullanılmaktadır.
Amfizemdeki, bronşiyal duvar kalınlaşması, akciğerin hiperinflasyonu, ekspiratuar kapasitesi gibi morfolojik değişiklikler bilgisayarlı tomografide (BT) görülebilir ve karakterize edilebilir.

Değerlendirilmesi:

Komorbiditelerin değerlendirmesi, alevlenme riskinin değerlendirilmesi, fonksiyonel kapasite ve fiziksel aktivite değerlendirmesi, periferik kas kuvveti değerlendirmesi, solunum kas kuvveti değerlendirilmesi, postür değerlendirilmesi ve solunum fonksiyon testi yapılması gerekmektedir. Ayrıca gerekli görülürse günlük yaşam aktiviteleri sırasında görülen dispne de Modifiye Medical Research Council (mMRC) Dispne Skalası gibi anketler yardımıyla değerlendirilebilir.

Tedavi:
Tedavide, sigara içiminin bırakılması gibi koruyucu önlemler ve farmakolojik yaklaşımlar dışında; hastalığın ilerleyici ve irreversible özelliği nedeniyle çeşitli rehabilitasyon programları uygulanmaktadır. İnspirasyon için gereken gücün büyük kısmını üretebilmesinden dolayı en önemli inspiratuar kas olan diyafragma, hastalığın gelişimi boyunca önemli değişikliklere uğrar. Bu nedenle rehabilitasyonda kullanılan inspiratuar egzersizlerin çoğu diyafragma kasını hedef alarak geliştirilmiştir.

Hasta Eğitimi: Hastalık hakkında gerekli bilgi ve beceri düzeyini artırmak kişinin tedavide aktif rol almasını sağlar. Motive edici tutumlar ile hastaya sağlığını geliştirmesi için sorumluluk yüklenir. Hastalar sigara bırakmak, düzenli egzersiz yapmak, soğuk havadan korunmak, enfeksiyonlardan korunmak konularında uyarılmalıdır.
Hasta eğitimi; hastalık hakkında temel patolojik bilgileri açıklama, alevlenme yönetimini anlatma, ilaç eğitimi verme, dispne algısını azaltma konularını içerir. Eğitim basit, anlaşılması kolay ve bilimsel bilgiye uygun olmalıdır.

Medikal Tedavi: Özellikle semptom kontrolü ve alevlenmelerin önlenmesinde öncelikle medikal tedaviye başvurulmaktadır. Kullanılan yaygın ilaçlar; bronkodilatatörler, kortikosterodiler ve diğer ilaç (antibiyotik, AAT yerine koyma tedavileri, vazodilatatör) gruplarıdır. Ayrıca influenza aşıları da önerilmektedir.

Oksijen Tedavisi: Hastalığın ileri seviye evrelerinde kan oksijen seviyesindeki aşırı düşüklük nedeniyle oksijen desteği sağlanabilir. Dinlenme sırasında şiddetli hipoksemisi olan hastalarda, parsiyel arteriyel oksijen basıncı (PaO2) ve oksijen satürasyonun değerlendirilmesi ile uzun süreli oksijen tedavisi (USOT) kullanımı önerilmektedir (günde >15 saat).

Beslenme Terapisi: İleri evre amfizemde ciddi kilo kaybı görüldüğü için beslenme terapisi ile bu hastalarda kilo kontrolü sağlanmaya çalışılabilir.

Cerrahi: Bazı hastalarda akciğerdeki hasarlı dokunun çıkarılmasıyla kalan akciğer dokusunun daha efektif bir şekilde solunuma katılması sağlanır. Akciğerdeki hasarın çok ciddi boyutlarda olduğu ve diğer tedavi seçeneklerinin başarılı olmadığı durumlarda akciğer nakli de bir seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır.

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon:
Alveollerdeki hasar geri döndürülemez ancak ilerlemesi durdurulup semptomlar kontrol altına alınabilir. Bu nedenle fizyoterapistler belirli amaçlar doğrultusunda tedavi programı oluştururlar. Bu amaçlar;
·       Sekresyonların atılımını sağlamak
·       Solunum kontrolü kazandırmak
·       Gevşemeye yardımcı olmak
·       Toraksı mobilize etmek ve solunum koordinasyonu sağlamak
·       Egzersiz toleransını arttırmak şeklinde sıralanabilir.

Sekresyonların atılımı: Primer amfizemde genellikle sekresyon yoktur. Ancak herhangi bir enfeksiyon durumunda balgam oluşabilir. Bu tür durumlarda postüral drenaj endikedir. Dispne hastalığın dominant semptomlarından biri olduğu için modifiye postüral drenaj tercih edilmelidir. Obstrüksiyonu gidermek için bronkodilatör verilmelidir.

Ayrıca hava yolu obstrüksiyonunu azaltmak ve sekresyonların atılımını kolaylaştırmak için nemlendirme, mobilizasyon, solunum egzersizleri (özellikle pursed lib), öksürme eğitimi, huffing, aspirasyon uygulanabilir.

Postüral Drenaj: Hastanın tıkanmış olan havayollarını, hastayı çeşitli pozisyonlara yerleştirerek birikmiş olan sekresyonlardan temizleme işlemidir. Sekresyon etkilenmiş bronşiollerden daha geniş bronşlara ve tracheaya doğru hareket eder. Buradan öksürük ile dışarıya atılır. Postüral drenaj sırasında derin solunum, derin öksürme, perküsyon, vibrasyon ve shaking teknikleri kullanılır. Genellikle yemeklerden 2 saat sonra, ince bir giysi giydirilmiş şekilde yaptırılmalıdır. Hastaya göre değişmekle beraber 1,5/2 dakika perküsyon 15 saniye vibrasyon şeklinde uygulanır.
ü Hasta kortikosteroid kullanıyorsa, osteoporoza eğilimi olacağından fraktür riski bulunur. Bu nedenle perküsyon ve shaking çok sert olmamalıdır. Ayrıca kemik çıkıntıları üzerinden, tümöral alandan, hemoptizi varlığında, pulmoner emboli durumunda ve kadınlarda göğüs dokusu üzerinden yapılmamalıdır.

Modifiye Postüral Drenaj: Postüral drenajla benzerlik gösterip postüral drenajın baş aşağı pozisyonlarının kullanılmadığı tekniktir. Amfizem hastalarında dispne atakları nedeniyle modifiye postüral drenaj tercih edilmektedir.

Öksürme Eğitimi: İrritasyon, inspirasyon, kompresyon ve hava çıkarma fazlarından oluşan öksürme refleksinin (İstemli öksürükte ilk faz yoktur.) hastaya öğretilmesi için öncelikle hastanın pozisyonlanması gerekir. Kalça ve dizler hafif fleksiyonda, kollar önde, dirsekler fleksiyonda, eller karın üzerinde ve ayağın plantar yüzeyi yerde olmalıdır.

Hastadan diyafragmasını kullanarak burnundan nefes alması, nefesini bir an tutması, gövdesini hafif öne eğerek ve karın kaslarını kasarak öksürmesi istenir. Bir inspirasyon fazı iki ekspirasyon fazı ile tekrarlanır. Öksürmeyi stimüle etmek için huffing tekniği kullanılabilir.

Pursed Lib Solunum Egzersizi: Dispneyi rahatlatmak için kullanılan bir tekniktir. Fizyoterapist kontrol amacıyla ekspirasyon boyunca elini rectus abdominus kasında tutar. Hastadan yavaşça inspirasyon yapması istenir. Ekspirasyondan önce dudaklar büzüştürülür. Abdominalleri kasarak büzülmüş dudakların arasından hava çıkarılır.

Diafragmatik Solunum Egzersizi: Sekresyon atılımını kolaylaştırmak ve dispneyi rahatlatmak için uygulanan bir egzersizdir. Hastanın baş ve boynu tam destekli, dizleri hafif fleksiyonda ve abdominalleri gevşek pozisyonda olmalıdır. Fizyoterapist ellerini kostaların ön yüzüne yerleştirir. Hasta yavaşça nefes verir. Daha sonra hastadan karnına gelen havayı hissederek yavaşça nefes alması istenir. İlerledikçe hasta kendisi yapmaya başlar. Havayı dominant elinin altına almaya çalışır.

Torakal Ekspansiyon: Havanın direkt olarak daha önceden planlanan bölgeye alınıp bu bölgenin genişletilmesini ve göğüs mobilitesini arttırmak amacıyla uygulanmaktadır. Egzersiz öncesi etkilenmiş akciğer bölgesi belirlenir ve fizyoterapist ellerini göğüs duvarına yerleştirir. Hastaya gevşemesi ve nefes vermesi söylenir. Ekspirasyonun sonunda proprioseptif uyarıdan yararlanmak için fizyoterapist elini koyduğu alana basınç uygular. Daha sonra hastadan elinin altına nefes alması istenir. Tam inspirasyonda basınç kaldırılır. İlerleyen seviyelerde hasta kendi eliyle ya da kemer/kuşak yardımıyla egzersizi yapabilir.

·       Unilateral Basal Ekspansiyon: 7.8.9. kostalara rastlayan mid aksiller çizgiden
·       Bilateral Basal Ekspansiyon: Göğüsün her iki tarafında mid aksiller bölgeden
·       Apikal Ekspansiyon: Klaviculanın hemen altından parmak ucu ile
·       Posterior Basal Ekspansiyon: Alt kostaların posterior kısmından
·       Lateral Basal Ekspansiyon: Alt kostaların lateral kısmından

Kemer Egzersizleri: Bu egzersizler hastaların kendi dirençlerini kemer kullanarak uygulamalarına yardımcı olur. Uygulama 5-7 cm genişliğinde 2 metre uzunluğunda kemerle yapılır. Ayna karşısında uygulamak egzersizin öğrenilmesini kolaylaştırır. Unilateral bazal ekspansiyonda sol taraf için; kemer xyphoid çıkıntı seviyesinden alt göğüs çevresine yerleştirilir. Kemerin sol taraftan dolanan ucu, önden sağ elle tutulur. Sağ önkol pronasyonda ve bilek orta hatta olmalıdır. Kemerin diğer ucu ise uyluk üzerinden dolanıp sol uyluğun altında sabitlenir.

Ekspansiyon sırasında kemer bir miktar çekilerek, ekspirasyona yardım edilir. Derin inspirasyondan hemen önce kemer bir miktar çekilir ve serbest bırakılır. Hasta basıncın arkasından uygulama yapılacak bölgeyi kullanarak derin bir inspirasyon yapar. İnspirasyon sonunda hasta kısa bir süre nefesini tutar ve ekspansiyonunu devam ettirir.

ü İnspirasyon sırasında direnç verilmez.
ü Unilateral, bilateral, posterior, üst lateral bazal ekspansiyon egzersizleri kemer ile uygulanabilir. Yalnız apikal ekspansiyon için kemer egzersizi yoktur.

Gevşeme ve Solunum Kontrolü: Dispne ataklarında hasta göğsünü inspirasyonda tutmaya eğilimlidir. Yardımcı solunum kasları çok fazla çalışır ve diyafragmatik hareket inhibe olur. Kısa kontrolsüz inspirasyon sonrası zorlu ekspirasyon şeklinde solunum paterni geliştirmiştir. Bu solunum şekli intratorakal basıncı arttırarak harabiyete uğramış solunum yollarının kapanmasına neden olur. Bu nedenle hastaya solunum kontrolü öğretilmelidir.
Solunum kontrolü;

·       Üst göğüs kontrollü alt abdominal bölge serbest olmalıdır.
·       Hastaya ekspirasyonu uzatmadan alt göğse yavaşça nefes alması söylenir. Koordineli bir şekilde yapana kadar bu şekilde devam edilir.
·       Koordine sağlandıktan sonra solunum hızını azaltmak ve derinliğini arttırmak için çaba harcanır.

Gevşeme Pozisyonları;

Yüksek yan yatış: Hasta hafifçe öne yan yatırılır ve omuzları kaldırmak için altına 3- 4 tane yastık koyulur. Yastıklardan biri hastanın kaymaması ve torakal vertebraları düz tutmak için axilla ve bel altına koyulur. Dizler hafif fleksiyona alınır. Üstteki bacak alttakinin önündedir. Dispne ve ortopne problemi olan hastalarda tercih edilmektedir.

Öne dayanarak oturma: Masanın üzerine 2- 3 tane yastık yerleştirilir. Hasta üst göğüs ve başını yastığa yerleştirir. Torakal ve lumbal bölgenin dik olmasına dikkat edilmelidir. Aksi takdirde diyafragmatik hareket inhibe olur.

Gevşek oturma: Hastalar dispne atağına girdikleri zaman dizleri büküp omuzları kaldırmaya eğilimli olurlar. Bu pozisyonda hasta öne eğilerek ön kollarını uyluk üzerine koyar. Aynı zamanda el bilekleri de gevşek pozisyondadır. Abdominal duvarın serbest öne gelişinin engellenmemesi için de lumbal bölgenin duruşuna ayrıca dikkat edilmelidir.

Öne dayanarak ayakta durma: Oturmakta zorluk çeken hastalar atak sırasında en yakınındaki objeyi kullanarak gevşemeye çalışırlar. Örneğin merdiven çıkarken tırabzana tutunabilirler.

Gevşek ayakta durma: Hastalar ayakları duvardan 30 cm uzakta, omuzlar gevşek, kollar gevşek yanda olacak şekilde duvara dayanarak ya da destekli dik ayakta durarak gevşeyebilirler.

Toraksı mobilize etmek ve solunum koordinasyonu sağlamak: Amfizem hastalarında diyafragma ters dönmüş ya da düzleşmiştir. Bu anormal pozisyon inspirasyonda interkostal retraksiyona sebep olabilir. Buna engel olmak için hasta solunum kontrolünü sağladıktan sonra Lokal Bazal Ekspansiyon yaptırılır. Tek taraflı uygulamadan sonra kemer egzersizlerine kadar ilerlenir.

İnsentif Spirometre (triflo) Egzersizi: İnsentif spirometre görsel geribildirim etkisinden yararlanılarak hastanın derin nefes alıp maksimum inspirasyonu sürdürebilmesini sağlar. Derin inspirasyon ile akciğerlerin iyi ekspanse olmasını, sekresyonların mobilize edilmesini, öksürük refleksinin uyarılmasını sağlamak için kullanılabilir.

Egzersiz Toleransını Arttırmak: Tüm solunum hasta grubunda olduğu gibi amfizem fenotipli olgularda da egzersiz limitasyonu en önemli problemlerden biridir. Hastaların günlük yaşam aktivitelerine sorunsuz devam edebilmesi için mümkün olduğu kadar mobil olmalıdır. Egzersiz toleransını arttırmak için düz yolda yürümeden başlayarak hem mesafeyi arttırırken aynı zamanda solunum kontrolü çalışmalıdır. İlerleyen dönemlerde aynı uygulamayı merdiven ya da yokuş çıkarken tekrarlanmalıdır.

Belirli egzersiz yükünde O2 alımının azalması egzersiz toleransının geliştiğini göstermektedir. Bu düzeye ulaşan hastalarda bisiklet, yürüyüş, koşu bandı ve merdiven inip çıkma gibi aerobik egzersizlere teşvik edilebilir.

Pulmoner Rehabilitasyonun Faydaları:
·       Egzersiz kapasitesini artırır.
·       Dispneyi azaltır.
·       Yaşam kalitesini geliştirir.
·       Hastanede kalış ve hastanede geçirilen gün sayısını azaltır.
·       Depresyon ve anksiyete hissini azaltır.
·       Alevlenme sonrası toparlanma süresini kısaltır.
·       Günlük yaşam aktivitelerindeki bağımsızlığı artırır.
·       Medikal tedavinin etkinliğini artırır.

KAYNAKÇA

Pehlivan E., 2020, Factors Affecting Exercise Capacity of Emphysema Phenotype of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,Journal of Health Professionals Research, Cilt 2,Sayfa 60-66.
Çeliksoy M., Söğüt A., Sancak R., Köken Ö., 2014, Konjenital Lober Amfizem, Abant Tıp Dergisi, Sayfa 289-292.
Şahin E, Ergün P, Aydın G, Erdoğan Y, Çağlar A., 2003, Amfizemde EMG ile Değerlendirilen Diyafragma Kontraktilitesinin Solunum Fonksiyonları ve Dispne Algılama Derecesi ile Korelasyonu, Solunum Hastalıkları, Sayfa 88-94.
Aslan E., 2020, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Bilgisayarlı Tomografide Amfizem Miktarı ve Dağılımının Kantitatif Yöntemlerle Değerlendirilmesi ve Klinik Bulguları ile Korelasyonu, Afyonkarahisar Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tıpta Uzmanlık Tezi.
Özyılmaz S, Gürses N., Fizyoterapi Rehabilitasyon Yaklaşımları, KOAH’ta Göğüs Fizyoterapisi, Bölüm 14, Sayfa 166-178.

VENÖZ YETMEZLİKTE FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Wed, 01 Mar 2023 11:38:02 +0000

VENÖZ YETMEZLİK

TANIMI VE PREVELANSI:
Venöz yetmezlik toplumda oldukça yaygın görülen, ciddi bulguları olan, progresif, kronik kardiyovasküler bir hastalıktır. Kapak yetersizliği, obstrüksiyon, genişlemiş venler, derin ven trombozu gibi birçok sebepten kaynaklanan venöz yetmezlik alt ekstremitede ağrı, ödem, kaşıntı, deri değişiklikleri, kramp gibi semptomlarla kendini gösteren yaygın bir durumdur. Kadınlarda %25-40 erkeklerde ise %10-20 oranında görülmektedir. Kronik venöz yetmezliğin en ciddi sonucu olan venöz ülserlerin ise toplumda görülme sıklığı %0,3’tür.Hastalığın tanısı fizik muayene, anamnez ve noninvaziv testlerle koyulabilmektedir. Noninvaziv test olarak en sık venöz doppler ultrasonografi (USG) görüntüleme tekniği kullanılmaktadır. Ayrıca dupleks ultrason, venogram ve atardamarların kan basıncının koldaki kan basıncıyla karşılaştırıldığı ayak bileği-kol indeksi (ABI) de tanıda kullanılan yöntemler arasındadır.

Venöz yetmezlik günlük yaşam aktivitelerini olumsuz yönde etkilediği için sosyoekonomik ve psikososyal yönden de birçok negatif yönü bulunmaktadır. Hastalığa sahip kişilerin yaşam kaliteleri hızla kötüleşmektedir. Bu nedenle fizyoterapistler erken dönemden itibaren durumun ciddiyetini anlatıp dikkat etmesi gereken konuları öğreterek hastayı bilinçlendirmelidir.

VENÖZ SİSTEM ANATOMİSİ:
Hastalığın patofizyolojisini tam olarak anlayabilmek ve tedavisi hakkında doğru bir yöntem uygulayabilmek için venöz sistemin anatomisinin ve fonksiyonlarının iyi bilinmesi gerekmektedir. Alt ekstremitelerde venöz dolaşım derin, yüzeyel ve perforan venler olmak üzere birbiriyle bağlantılı üç ayrı sistemden oluşur. Sistemdeki en önemli unsurlardan biri ise venlerin içerdiği biküspid kapakçıklardır. En önemli görevleri kanın geri dönüşünü önlemektir.
Normal venöz dönüş, venlerdeki kapaklara ve venöz kas pompalarına bağlıdır. Tek yönlü akıma izin veren kapakçıklar ve kas pompasıyla kan akımı distalden kraniale, yerçekimine karşı ve yüzeyelden derine seyreder.

Venöz sistem kalbe kanı geri götürmek için adeta bir kanal görevi görür. Perforan venler derin ve yüzeyel venleri birbirine bağlamakla görevlidir. Yüzeyel venlerden köken alırlar. Perforan venler kendi içinde direkt ve indirekt olarak ikiye ayrılırlar. Direkt olanlar düzenli anatomik dağılım gösterirken indirektler düzensizlerdir. Derin venler, kasın fasya tabakasının altına yerleşmiş, arterlere eşlik eden toplayıcı venlerdir. Toplam hacmin yaklaşık %85’ini taşımaktadırlar. Ekstremiteden çıkışta görev alırlar. Yüzeyel venler ise kas fasyası ve dermis arasına yerleşmiştir. Ana yüzeyel venler vena saphana parva ve vena saphana manga’dır. Venöz yetmezlik genellikle yüzeyel venöz sistemi belirtmektedir. Tüm bunların dışında derin ve yüzeyel venler boyunca tek yönlü biküspit kapakçıklar bulunmaktadır. Kapakçıkların sıklığı distalden proksimale doğru azalırken kalbe akış sağlanması için açılıp kanın geri dönüşünü önlemek için kapanırlar. Perforan venlerde de kanın yüzeyel venden derin vene geçişine izin veren kapakçıklar bulunur. Özellikle de kalf kas pompasının kasılmasıyla birlikte kan venöz pleksustan derin venlere çıkar. Bu kas pompasının relaksasyonu kanın derin venöz sisteme dolmasını sağlamaktadır.

Kronik venöz yetmezliğe sebep olan temel patoloji venöz hipertansiyondur. Venöz basınçta meydana gelen bu artışa venlerdeki kapakların yetmezliği ya da bu venlerdeki tıkanıklıklar neden olmaktadır. Ayakta uzun süre durmak gibi birçok şey de bu hipertansiyonun artmasında büyük ölçüde rol oynamaktadır.

PATOFİZYOLOJİSİ:
Venöz obstrüksiyon, kapak yetersizliği, venöz basıncın artması gibi nedenlerden kaynaklanan venöz yetmezlik venöz hipertansiyon ile sonuçlanmaktadır. Kronik venöz yetmezlik başta kalf kası olmak üzere kas pompası disfonksiyonuyla alevlenmektedir. Ambulasyon sonrası alt ekstremitelerdeki basınç düşüktür. Ambulasyonda ya da ayaktayken global ve lokal venöz hipertansiyon oluşmasına neden olur. Venöz hipertansiyonun önlenmemesi ise hiperpigmentasyon ile lipodermatoskleroz’ a son aşamada ise ülserasyona sebep olur Venöz dolaşım tetiklendiğinden yaralanan bölgelere gerekli biyokimyasalların taşınımı bozulmaktadır. Bu nedenle bir yaralanma durumu ortaya çıktığında hücresel ölümler meydana gelir ve en son venöz ülser oluşur. Bu yaralanmalar selülit, ödem, ısırık, cilt kuruluğu, dermatit gibi olaylar olabilmektedir.

RİSK FAKTÖRLERİ:
·      Aile öyküsü
·      Sedanter yaşam
·      Yaş
·      Meslek
·      Obezite
·      Hamilelik (hamileliğe bağlı varikoz ven görülme sıklığı artar)
·      Hormonal değişiklikler
·      Hipertansiyon
·      Ayakta uzun süre kalma
·      Dar kıyafetler
·      Beslenme
·      Coğrafi farklılıklar (Afrika, Asya ve Avusturya’da görülme sıklığı daha azdır.)
·      Cinsiyet (Kadınlarda erkeklere göre daha sıktır.)
·      Sıcaklık
·      Bacak bacak üzerine atma

SEMPTOMLAR:
Venöz yetmezliğin birçok klinik belirtisi vardır. Başvuru nedenlerinin arasında en belirginleri arasında ise alt ekstremitede ağrı, ödem, yanma hissi, kaşıntı, ülserasyon, renk değişiklikleri, kramplar, dermatit, huzursuzluk (ayakta uzun süre kalmanın ardından ağırlık hissi ve ağrı olması), karıncalanma ve batma hissi yer almaktadır. Hastalar genellikle akşam artan ödemden şikâyet ederler. Tüm bunlara ek olarak variköz venlerde hassasiyet meydana gelir. Venöz bozuklukların daha ileri formlarında ise venöz klodikasyo ve kutanöz değişiklikler (deri hiperpigmentasyonu) görülür.

Kronik venöz yetmezliğin kliniği altta yatan birçok faktöre bağlıdır. Basit telenjiektazik veya retiküler venlerden venöz ülserasyonlara kadar çeşitli evrelerde hastalar kliniğe başvurabilmektedirler. Klinik tablosu geniş bir çeşitliliğe sahiptir. Bu nedenle doğru bir tanımlama yapabilmek için CEAP sınıflandırılması geliştirilmiştir. Bu sınıflandırmayla klinik belirtiler ©, etiyolojik (E), anatomik özellikler (A) ve altta yatan patofiziyolojik olay (P) tanımlanmaktadır.

EVRELERİ:
Kronik venöz yetmezlik başlangıç evrelerinde semptom göstermez. İlk belirtiler arasında ayak bileklerindeki telenjiektazik yapılar (örümcek venler) ve retiküler venler vardır. Bu venler uyarı venleri olarak da tanımlanabilmektedir. Çapları 1mm den daha küçük olanlar telanjiektazik venler olarak adlandırılırken 1-3 mm arası çapa sahip olanlar ise retiküler ven olarak isimlendirilir. Varisli damarların gelişmesi venöz yetmezliğin ikinci evresidir. Çapı 3mm den daha fazla olan bu damarlar yetersiz subkutanöz venlerdir. Bu venlerin çapları tedavi alınmadığı taktirde gözle görülür şekilde artar. Varisli bacaklarla birlikte, başlarda gece ortaya çıkan eski haline dönen ancak tedavi edilmediğinde geçmeyen ödem görülür.

Evre 0’da semptom ve ödem yoktur.
Evre 1’de protein yönünden fakir ve geri döndürülebilir ödem vardır. Semptomlar dinlenmeyle birlikte azalır.
Evre 2’de yara bulunmaz ancak kronik ödem mevcuttur.
Evre 3’de kronik ödemle birlikte venöz ülser, parmaklar arasında renk değişiklikleri ve yaralar bulunur.

Komple bir tanımlama yapılabilmesi için 1994 de Amerikan venöz formunda CEAP ( Klinik- Etyoloji- Anatomi- Patofizyoloji) sınıflaması geliştirilip venöz yetmezlik alanında ortak bir dil oluşturmayı amaçlamışlardır.2020 yılında ise yeniden ele alınıp son hali oluşturulmuştur. Bu sınıflandırma aşağıdaki gibidir.

C0 Görünür venöz hastalık belirtisi yok.
C1 Telanjiektazik veya retiküler venler
C2 Variköz ven
C3 (KVY) Ödem
C4 Venöz hastalığa bağlı cilt değişiklikleri
C4a Pigmentasyon, egzama
C4b Lipodermatoskleroz, beyaz atrofi
C5 İyileşmiş venöz ülser
C6 Aktif venöz ülser

2000 yılında venöz hastalık şiddet değişiklikleri için CEAP yetersiz görülmüş ve venöz sistem problemleriyle ilgili bir diğer ölçek olan VCSS (Venöz Klinik Ciddiyet Skoru) kullanılmaya başlanmıştır. Hastaların belirtilerini puanlamaya dayanan ölçekte hastalığın şiddeti arttıkça yüksek puanlamalar ortaya çıkmaktadır.

VENÖZ YETMEZLİKTE TEDAVİ:
Medikal tedavi, girişimsel tedavi, cerrahi tedavi ve fizyoterapi uygulamaları gibi birçok yaklaşım bulunmaktadır. Başlangıçta amaç semptomları azaltmak ve sekonder problemleri önlemektir. Başlık altında toplamamız gerekirse konservatif, girişimsel ve cerrahi tedavi olarak üçe ayırmamız mümkündür. Konservatif tedaviler içinde cilt ve yara bakımı, farmakolojik tedavi, egzersiz ve kompresyon tedavisi bulunurken girişimsel tedavilerde ise skleroterapi, endovenöz laser tedavisi ve radyofrekans ablasyon tedavisi bulunmaktadır. Cerrahi yöntemler arasındaysa safen ve stripping, yüksek ligasyon, flebektomi, perforatör ligasyon cerrahisi, venöz bypass prosedürleri ve venöz kapakçık rekostrüksiyonu bulunmaktadır.

VENÖZ YETMEZLİKTE FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON:
Fizyoterapi uygulamaları için hasta eğitimi başta olmak üzere kompresyon çorapları, intermittent pnömatik kompresyon, kompleks boşaltıcı terapi (KBT), egzersiz programları, PNF, kinezyolojik bantlama, hidroterapi yöntemleri, biyomekanik stimülasyon terapi kullanılmaktadır.
Hasta Eğitimi: Hastaların eğitimi tüm hastalıklarda olduğu gibi venöz yetmezlikte de oldukça büyük bir önem taşımaktadır. Ödemin nasıl kontrol altına alınacağı, cildin nasıl korunacağı, selülit ve travmanın nasıl önlenebileceği yönünden hastanın eğitilmesi çok önemlidir. Bunlar dışında hastalara aşağıdaki değişiklikler önerilmelidir.
·      Sigara bırakılması konusunda uyarılmalıdır.
·      Yüksek topuklu ayakkabı giymekten kaçınılmalıdır.
·      Bacak elevasyonu uygulanmalıdır.
·      Uzun süre ayakta durmaktan kaçınılmalıdır.
·      Sıcak banyodan kaçınılmalıdır.
·      Kilo verme konusunda teşvik edilmelidir.
·      Proksimalde basınç yapacak kıyafet giyilmemelidir.
·      Düzenli egzersiz yapılmalıdır.
·      Oturarak çalışıyorsanız ayak altına yükseklik koyulmalıdır.
·      Uzun süreli yolculuklarda ayaklara pompalama egzersizi yapılmalıdır.
·      Kabızlık problemi varsa lifli gıdalar tüketilip sağlık kurumuna başvurulmalıdır.
·      Bacak bacak üzerine atmaktan kaçınılmalıdır.

Egzersiz: Kalf kası pompası mekanizması venöz geri dönüşü sağlamada en önemli yöntemlerden biridir. Kas pompa disfonksiyonlarını düzenlemek amacıyla kullanılan en etkili yöntemlerden biri ise egzersizdir. Ayak bileği dorsi ve plantar fleksiyonu bu kas pompasının temelidir. Yapılan çalışmalarda kas pompası fonksiyonunu rehabilite etme egzersizlerinin yararlı olabileceği görülmüştür. Bu nedenle kronik venöz yetmezlik görülen hastalarda fiziksel aktivite düzeyinin arttırılması büyük önem taşır. Bireye özgü ve aşamalı şekilde düzenlenmiş egzersiz programlarıyla kas pompası ve semptomların iyileşmesi sağlanabilmektedir.

Yara Bakımı: Meydana gelen yaralanmalar (özellikle iç malleol bölgesi), cilt bütünlüğüne zarar vererek deride çatlamalara ve sonuçta enfeksiyona eğilimi arttırmaktadır. Bu nedenle cildi sürekli nemli tutmak gerekmektedir. Doğal içerikli ürünler kullanmak cildi kaygan ve esnek tutmak açısında önemlidir.
Kompleks Boşaltıcı Terapi: Venöz yetmezliğin ilerleyen evreleri lenfödemin formlarıyla bir arada olduğu için kompleks boşaltıcı terapi tercih edilir. İki aşamadan oluşan kompleks boşaltıcı terapinin birinci aşaması ödemi azaltma aşamasıdır ve dört hafta ya da daha uzun sürebilmektedir. Bu aşamada manuel lenf drenajı, kompresyon bandajı, terapötik egzersiz, cilt bakımı vardır. İkinci aşama ise koruma fazı olarak adlandırılıp self drenaj, cilt bakımı, kompresyon çorabı ve egzersizleri içermektedir. Kompresyon tedavisi iki faz için de büyük önem taşır. Bandaj ya da çorap yardımıyla gerçekleştirilen kompresyon distalden proksimale doğru azaltılarak ödem tedavisi amaçlanır.
Manuel Lenf Drenajı: Yüzeyel lenfatik damarları uyararak lenf salınımını arttırmayı ve hücrelerarasındaki fazla sıvıyı uzaklaştırmayı amaçlar. Venöz yetmezliğe sahip olanların %20’si lenf sisteminde de yetersizliğe sahiptir. Bu nedenle manuel lenf drenajı kronik venöz yetmezliğin tedavisinde büyük bir önem taşır. Bilinen dört manuel lenf drenajı tekniği bulunmaktadır. Bunlar Foldi, Casley- Smith, Leduc, Vodder teknikleridir.

Kompresyon Tedavisi: En yaygın tedavi yöntemi olarak bilinen kompresyon tedavisi CEAP farkına bakılmaksızın önemli bir ön tedavi yaklaşımıdır. Cerrahi risk olan hastalarda ya da şikayetleri az olanlarda kompresyon çorapları önerilmektedir. Venöz pompalamayı arttırır, terapötik sonuçları destekler, venöz dönüşü ve lenf drenajını hızlandırır, lökosit tutulumunu azaltır. Hastanın durumuna göre basınç belirlenir. CEAP 2-3 olan hastalarda 20-30mmHg, CEAP4-6 olan hastalarda 30-40mmHg ve rekürren ülserli hastalarda ise 40-50mmHg basınçlı kompresyon çorapları önerilir.

Bu çoraplar distalden proksimale azalan bir basınçla venöz bozuklukları tedavi etmeyi amaçlar. Genellikle 30-40 mmHg basınçlı olan bu çoraplar ödem ve ağrı gibi problemlerde %80 e kadar başarı göstermektedirler. Farklı seviyelerde ve basınçlarda kompresyon giysileri de bulunmaktadır.

Sınıf A -> 10-14mmHg ->  Çok az basınçlı
Sınıf I ->  15-21mmHg ->  Hafif basınçlı
Sınıf II ->  25-32mmHg ->  Orta basınçlı
Sınıf III ->  34-46mmHg ->  Güçlü basınçlı
   Sınıf IV ->  49mmHg'den büyük ->  Çok güçlü basınç

Hasta uyumunun ve semptomatik rahatlamanın en fazla olması nedeniyle en sık diz altı kompresyon çorapları kullanılır. Çorap uygunluğu için çap ölçümleri yapılıp 6-9 ayda bir değiştirilmelidir. Venlerin en boş olduğu anda giydirilmelidir. Etkisinin en çok olduğu dönem sabah kalkınca ayaklar 45 derece açıyla elevasyondayken giyildiği andır. Hasta uzanıp bacağını 5-10 dakika yukarıda tutmalıdır.
   İntermitent Pnömatik Kompresyon: İleri düzeyde gelişmiş pnömatik kompresyon cihazlarının eksternal hava basıncıyla çalışması tekniğine dayanır. Dijital programlamayla manuel lenf drenajı tekniklerini kullanarak lenf sıvısının akışını destekler. Venöz dönüşü arttırır. Kişiye göre farklı basınçlarla uygulanan tedavi genellikle 30-60mmHg arasındadır. Yine tedavi süresi de hastaya bağlı olarak 30 dakika ya da 6-8 saat arasında değişmektedir.

Kinezyo Bantlama: Kompresyon çoraplarının veya sert bandajların cilt irritasyonu, ağrı, anestezik etki gibi konforsuzluklar oluşturması nedeniyle alternatif bir yöntem olarak kullanılan kinezyolojik bantlama 1937 yılında Dr. Kenzo Kase tarafından geliştirilmiş bir yöntemdir. Ayrıca diğer tedavilere kıyasla maliyeti daha uygundur. Hastanın yaz aylarında kompresyon tedavisine toleransı azaldığı için de sık sık tercih edilmektedir. Ciltte devam eden germe ya da basınç etkisiyle kutanöz mekano-reseptörleri aktive ederek kas fonksiyonunu geri kazandırmak, vasküler dolaşımı arttırmak, lenfatik drenajı sağlamak, eklem dizilimi düzeltmek ve ağrıyı azaltmak amacıyla uygulanmaktadır. Ayrıca, uygulandığı bölgede doku aralıklarını genişleterek kasların kasılabilirliğini arttırdığına, kan akımının artışı ile kas performansının iyileştirdiğine, sonuç olarak eklem hareket açıklığını genişletip daha kaliteli kas aktivitesi sağladığına yönelik kanıtlar bulunmaktadır.

Ciltte 3-5 gün kalabilen bantlar kalın, elastik yapıda, yapışkan, su geçirmeyen bir yapıdadır. %30-40 oranına kadar boyuna esneyebilmektedir. Venöz yetmezlik tedavisi dışında bölgedeki dolaşımı arttırır. Hematom, ödem ve yara iyileşmesinde oldukça sık kullanılmaktadır.
   Manyetik Alan Tedavisi: Kesikli manyetik alan tedavisi parkinson, ağrı, kırık gibi hastalıklarda oldukça sık kullanılmaktadır. Yapılan klinik çalışmalar sonucunda ödemde azalmalara ve dokudaki oksijen basıncında yükselmeye neden olduğu gösterilmiş ve venöz yetmezlikte de kullanılmaya başlanmıştır.

VENÖZ YETMEZLİK İÇİN EGZERSİZLER
·      Bisiklet

·      Squat
·      Yürüyüş
·      Yüzme
·      Sırtüstü uzanın. Dizin altına yastık koyarak topuğun yatakla temasını kesin. Ayak bileği dorsi ve plantar fleksiyon hareketini yapın (pompalama).
·      Sırtüstü uzanın. Dizin altına yastık koyarak topuğun yatakla temasını kesin. Ayak bileği rotasyon hareketini yapın.
·      Sırtüstü uzanın. Kalça fleksiyon, diz ekstansiyonda iken ayak dorsi ve plantarfleksiyon hareketini yapın.

·      Sandalyede oturun. Parmak ucunda yükselme hareketi yapın.
·      Kalça ve diz fleksiyonda sandalyede oturun. Yavaşça dizi ekstansiyona, ayak bileğini ise plantar fleksiyona getirin.
·      Ayakta sandalyeden destek alarak durun. Topuk üzerinde yükselin.

· Sırtüstü uzanın. Kalça ve diz fleksiyonu yapın. Ardından ekstansiyona alın.

KAYNAKÇA

Netter Interactive Atlas of Clinical Anatomy Illustrations by Frank H. Netter.

Dr. Cengiz Köksal, Dr. Saleh Alsalehi, Dr. Özgür Kocamaz, Dr. Hasan Sunar, Kronik Venöz Yetmezlik Tedavisi, Koşuyolu Kalp Dergisi,Şubat 2010, Sayfa 28-33.

Özlem Çınar Özdemir, Yeşim Bakar, Mahmut Sürmeli, Kronik Venöz Yetmezlikte Ağrı, Yaşam Kalitesi ve Depresyon Arasındaki İlişkinin İncelenmesi, Konuralp Tıp Dergisi, 2017, Sayfa 52-58.

Sabriye Ercan, Cem Çetin, Kronik Venöz Yetmezliğin Konservatif Tedavisinin Etkinliğine “Calf” Egzersizine Kombine Kinezyoteyp Uygulamasının Katkısı, Spor Hekimliği Dergisi, 2017, Sayfa 41-50.
Rumeysa Reis, Kronik Venöz Yetmezlik Hastası Bireylerin Egzersiz İnançları, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, Haziran 2022.

OBEZİTEDE FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Mon, 30 Jan 2023 11:21:15 +0000

OBEZİTE

Obezite, diyabet, kardiyovasküler hastalık, hipertansiyon ve hiperlipidemi gelişme riski ile ilişkisi yoluyla sağlığı bozan vücutta aşırı veya anormal yağ veya yağ dokusu birikimidir. Son 50 yılda giderek kötüleşen önemli bir halk sağlığı salgınıdır. Obezite karmaşık bir hastalıktır ve multifaktöriyel etiyolojiye sahiptir. Önlenebilir ölümlerin sigaradan sonra en sık ikinci nedenidir. Obezite çok uçlu tedavi stratejileri gerektirir ve ömür boyu tedavi gerektirebilir. %5 ila %10 kilo kaybı, bir bireyin ve bir bütün olarak ülkenin sağlığını, yaşam kalitesini ve ekonomik yükünü önemli ölçüde iyileştirebilir.

Obezite, her yıl 700 milyar doları aşan muazzam sağlık maliyetlerine neden olmaktadır. Ekonomik yükün yalnızca Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda yaklaşık 100 milyar dolar olduğu tahmin ediliyor. Kilo (kg)/boy(m) olarak hesaplanan obeziteyi tanımlamak için vücut kitle indeksi (VKİ) kullanılır. VKİ, vücut yağıyla eğrisel bir şekilde ilişkili olsa da, normal bir VKI'nin altta yatan fazla yağı gizleyebileceği Asyalılar ve yaşlı insanlarda doğru olmayabilir. Obezite aynı zamanda triceps, biceps subscapular ve suprailiac bölgelerdeki deri kalınlığı değerlendirilerek de tahmin edilebilir. Dural enerji radyografik absorpsiyometri (DEXA) taraması da yağ kütlesini değerlendirmek için kullanılabilir.

Etiology

Obezite, günlük enerji alımı ile enerji harcaması arasındaki dengesizlik sonucu aşırı kilo alımına neden olur. Obezite, sayısız genetik, kültürel ve toplumsal faktörün neden olduğu çok faktörlü bir hastalıktır. Çeşitli genetik çalışmalar, obezitenin aşırı derecede kalıtsal olduğunu, adipozite ve kilo alımı ile tanımlanan çok sayıda gen olduğunu göstermiştir. Obezitenin diğer nedenleri arasında azalmış fiziksel aktivite, uykusuzluk(insomnia), endokrin bozukluklar, ilaçlar, fazla karbonhidrat ve yüksek şekerli yiyeceklerin tüketimi ve azalmış enerji metabolizması sayılabilir.
Obezite ile ilişkili en yaygın sendromlar arasında Prader Willi sendromu ve MC4R sendromları, daha az sıklıkla frajil X, Bardet-Beidl sendromu, Wilson Turner konjenital leptin eksikliği ve Alstrom sendromu yer alır.

Epidemiology

DSÖ Avrupa Bölgesinde:

• Aşırı kilo ve obezite yetişkinlerin yaklaşık %60'ını etkiler.

• Fazla kilo (obezite dahil), 5 yaşın altındaki 4,4 milyon çocuğu etkileyen yaygın bir sorundur ve bu yaş grubundaki tüm çocukların %7,9'unu temsil etmektedir.

• DSÖ Avrupa Çocukluk Çağı Obezite İzleme Girişimi, okul çağındaki yaklaşık üç çocuktan birinin fazla kilolu veya obezite ile yaşadığını göstermektedir. Dörtte biri fazla kilolu (obezite dahil) yaşayan ergenlerde prevalans geçici olarak azalır.

• Endişe verici bir şekilde, aşırı kilo ve obezite prevalansında tutarlı artışlar olmuştur ve Bölgedeki tek bir Üye Devlet bile 2025 yılına kadar obezite artışını durdurma hedefine ulaşma yolunda değildir.

Patofizyoloji

Obezite, kardiyovasküler hastalık, dislipidemi ve insülin direnci ile ilişkilidir ve sırasıyla diyabet, inme, safra taşları, yağlı karaciğer, obezite hipoventilasyon sendromu, uyku apnesi ve kanserlere neden olur.

Genetik ve obezitenin ilişkisi, çok sayıda çalışma ile iyi bir şekilde gösterilmiştir. FTO geni adipozit ile ilişkilidir. Bu gen, obezite riskini artıran birden fazla varyantı barındırabilir.

Leptin, gıda alımını ve vücut ağırlığını azaltan bir adiposit hormonudur. Hücresel leptin direnci obezite ile ilişkilidir. Adipoz doku adipokinleri ve serbest yağ asitlerini salgılayarak sistemik enflamasyona neden olur, bu da insülin direncine ve artan trigliserit seviyelerine neden olur ve bu da daha sonra obeziteye katkıda bulunur.

Obezite, miyokardda artmış yağ asidi birikimine neden olarak sol ventrikül fonksiyon bozukluğuna neden olabilir. Ayrıca renin-anjiyotensin sistemini değiştirdiği ve artan tuz tutulmasına ve yüksek kan basıncına neden olduğu gösterilmiştir.

Toplam vücut yağının yanı sıra, aşağıdakiler de obezite morbiditesini artırır:

• Bel çevresi (karın yağı kötü prognoz taşır)

• Yağ dağılımı (Vücut Yağ Heterojenliği)

• Karın içi basınç

• Obezite başlangıç yaşı

Vücut yağ dağılımı, kardiyometabolik sağlık riskini değerlendirmede önemlidir. Aşırı visseral yağın dağılımının kardiyovasküler hastalık riskini artırması muhtemeldir. Ruderman ve ark. normal VKİ' e sahip metabolic obese normal weight (MONW) kavramını ortaya attılar.

Metabolik olarak sağlıklı obez (MHO) bireyler VKİ'si 30 kg/m2'nin üzerinde olan ancak insülin direnci veya dislipidemi özelliklerine sahip olmayan bireylerdir.

Adipositlerin inme riskini artırabilecek bir enflamatuar ve protrombotik aktiviteye sahip olduğu gösterilmiştir. Adipokinler, esas olarak adipositler ve preadipositler tarafından üretilen, dokuyu istila eden obezite makrofajlarında da adipokinler üreten sitokinlerdir.

Değişen adipokin sekresyonu, değişen glikoz ve lipid metabolizmasına neden olabilen ve visseral obezitede kardiyometabolik riske katkıda bulunabilen kronik düşük dereceli inflamasyona neden olur.

Adiponektin insülin duyarlılaştırıcı ve antiinflamatuar özelliklere sahiptir, dolaşımdaki seviyeleri visseral obezite ile ters orantılıdır.

Tarihsel ve Fiziksel

Altı yaş ve üzerindeki tüm çocuklar, ergenler ve tüm yetişkinler, Amerika Birleşik Devletleri Önleyici Hizmetler Görev Gücü (USPSTF) tavsiyelerine göre obezite açısından taranmalıdır.

Doktorlar, obeziteye katkıda bulunan altta yatan nedenler için dikkatli bir şekilde tarama yapmalıdır. Tam bir geçmiş şunları içermelidir:

• Çocukluk kilo geçmişi

• Önceki kilo verme çabaları ve sonuçları

• Beslenme hikayesi

• Uyku düzeni

• Fiziksel aktivite

• Kardiyovasküler, diyabet, tiroid ve depresyon ile ilişkili tıbbi özgeçmiş

• Cerrahi hikayesi

• Kilo alımını artırabilen ilaçlar

• Tütün ve alkol kullanım hikayesi

• Aile öyküsü

Tam fizik muayene yapılmalı ve bu muayene vücut kitle indeksi (VKİ) ölçümü, çevre ölçümleri, vücut yapısı, hayati organları içermelidir.

Akne, hirsutizm, cilt benleri, akantozis nigrikans, stria, Mallampati skorlaması, buffalo hörgücü, yağ yastığı dağılımı, düzensiz ritimler, jinekomasti, abdominal pannus, hepatosplenomegali, hernians, hipoventilasyon, pedal epedema, varikoseller, stasis dermatiti ve yürüyüş gibi obezite odak bulguları anormallikler olabilir.

Değerlendirme

Obezite için standart tarama aracı, vücut kitle indeksinin (VKİ) ölçümüdür. BMI, kilogram cinsinden ağırlığın metre cinsinden boyun karesine bölünmesiyle hesaplanır. Obezite VKİ 'ye göre sınıflandırılabilir:

Bel kalça oranı ölçülmeli, erkeklerde 1:1'den fazla, kadınlarda 0:8'den fazla anlamlı kabul edilir.

Deri kıvrım kalınlığı, biyoelektrik empedans analizi, CT, MRI, DEXA, su deplasmanı ve hava dansitometrisi çalışmaları gibi ileri değerlendirme çalışmaları yapılabilir.

Laboratuvar çalışmaları arasında tam kan testi, temel metabolik panel, böbrek fonksiyonu, karaciğer fonksiyon çalışması, lipid profili, HbA1C, TSH, D vitamini seviyeleri, idrar tahlili, CRP, EKG gibi diğer çalışmalar ve ilişkili tıbbi durumları değerlendirmek için uyku çalışmaları yapılabilir.

Ayırıcı Tanı

• Akromegali
• Adipoz Dolorosa
• Ascites
• Cushing sendromu
• Hipotiroidizm
• İyatrojenik Cushing sendromu
• İnsülinoma
• Kallman sendromu ve idiyopatik hipogonadotropik hipogonadizm
• Generalize lipodistrofi
• Polikistik over sendromu

Prognoz

Obezite çok büyük morbidite ve mortalite oranlarına sahiptir. Obez hastalarda advers kardiyak olay ve inme riski yüksektir. Ayrıca yaşam kaliteleri düşüktür. Morbiditeyi kötüleştiren faktörler şunları içerir:

• Obezite başlangıç yaşı

• Merkezi adipozite miktarı

• Obezitenin şiddeti

• Cinsiyet

• İlişkili komorbidite

• Irk

Kilo Verme ve Kilo Korumada Egzersizin Rolü

Fiziksel aktivite kılavuzları, kronik hastalık risk faktörlerinin önlenmesinde ve sağlık promosyonunda zaten kurulmuş kronik durumların geri dönüşünden daha etkilidir. Fiziksel aktivite arttırılması ve oturma süresi azaltılması, kronik hastalıklı veya engelli kişiler arasında bile sağlık ve fonksiyonun iyileştirilmesine yol açsa da, haftada 150 dakika orta şiddette fiziksel aktivite önerisi kronik durumların geri dönüşü için yeterli olamayabileceğini unutmamak önemlidir. Özellikle obezite ve ağırlık kaybının korunması için gerekli olan düzey yaklaşık 45-60 dakika orta şiddette aktivite olabilir ve obeziteden normal kiloya geçiş için ≥60 dakika gerekli olabilir. Ayrıca, kişilerin ağırlık kaybına yanıt verme düzeyleri değişebilir ve bu yanıt yaş, cinsiyet, obezite düzeyi, yağ dokusu dağılımı ve hatta yağ hücresi boyutu gibi faktörlere göre değişebilir. Bu nedenle, fiziksel aktivitenin kardiyovasküler ve metabolik sağlık üzerindeki yararlarına rağmen, ağırlık kaybı ve obezitenin geri dönüşü için etkili olabileceği sorgulanabilir.

Haftada 1-2 pound (0,5-1 kg) kilo kaybı genellikle güvenli ve etkili olarak kabul edilir. Bununla birlikte, önerilen bu orandaki kilo kaybı, uzun bir süre boyunca ~ 500–1000 kcal/gün negatif enerji dengesi gerektirecektir. Böyle bir enerji açığını, yalnızca enerji alımını azaltarak (diyet yaparak) elde etmek zordur. Daha da önemlisi, kalori alımındaki bu tür ciddi düşüşler, beslenme yetersizliklerine ve yağsız kütle kaybına neden olarak metabolik hızı düşürebilir. Ayrıca, böyle bir kalori kısıtlamasına bağlı kalmanın uzun süreler boyunca sürdürülmesi zordur ve bu nedenle, nüksetme ve telafi edici kilo alımı olasılığını artırır.

Öte yandan, tek başına egzersizin obezitesi olan kişilerde vücut ağırlığını önemli ölçüde değiştirip değiştirmediği tartışmalıdır. Obez kişilerde anlamlı kilo kaybı için günde 60 dakika orta yoğunlukta aktivitenin gerekli olduğunu varsayarsak, bir erkeğin günde 68-136 dakika orta yoğunlukta yürüyüş (7,9 kcal/dk) yapması gerekir ve bir kadın 500-1000 kcal/gün açığı elde etmek için günde 72–145 dakika aynı aktiviteyi (6,4 kcal/dk) gerçekleştirmek zorunda olması, haftada 0,5–1 kg (1–2 pound) kilo kaybı için gereklidir. Ayrıca, bu yürüme hızı (3,5 mil veya 3,8 MET) çoğu insan için rahat olsa da, bunu haftada 7 gün 60 dakikadan fazla sürdürmek obezitesi olan kişiler için uygun olmayabilir. Aslında, obezitesi olan kişilerin kalori kısıtlaması olmadan anlamlı kilo kaybı için gerekli olan egzersiz hacmini (yoğunluğu, sıklığı ve süresi) gerçekleştirmesi oldukça zor olabilir. Bu nedenle, şu anda çoğu kanıt hem egzersizin hem de kalori kısıtlamasının başarılı bir kilo verme programının gerekli bileşenleri olduğunu göstermektedir.

Yalnızca diyet yoluyla önemli miktarda vücut ağırlığı kaybetmeyi başaran kişiler, genellikle hızla geri kazanırlar. Egzersiz, ilaç tedavisi ve hatta ameliyatla indüklenen kilo kaybının ardından sıklıkla kilo alımı görülür, bu da negatif bir enerji dengesine adaptasyonun obezite salgınına katkıda bulunduğunu gösterir. Laboratuvar bulguları, obezite sonrası vücut ağırlığının yeniden kazanılmasını önlemek için gerekli olan günlük enerji harcama seviyesinin de günümüz yaşam tarzına göre oldukça yüksek olduğunu bildirmiştir.

Son olarak, dinamik kilo kaybı döneminde olduğu gibi, kalori kısıtlamasını egzersizle birleştirenler, bu kilo kaybını tek başına diyete veya yalnızca egzersize güvenenlere kıyasla zaman içinde korumada daha başarılıdır.

DİRENÇ EĞİTİMİNİN KİLO VERMEK VE SÜRDÜRMEDEKİ ROLÜ

Direnç eğitimi, dinamik kilo kaybı sırasında yağsız vücut kütlesini korumada özellikle etkilidir, ancak diyetteki protein miktarı bu etkinliği etkileyebilir. Kalori kısıtlamasını hem aerobik hem de direnç antrenmanıyla birleştiren bir program, kalori kısıtlamasını yalnızca aerobik egzersizle birleştiren bir programa kıyasla genellikle daha fazla kilo kaybına ve genel sağlığın iyileştirilmesine yol açar. Unutulmaması gereken nokta, kuvvet antrenmanının sağlık ve fonksiyon üzerindeki faydalarının kilo kaybından bağımsız olabilmesidir. Örneğin, obez yaşlı erkek ve kadınlarda hem kalori kısıtlaması hem de direnç eğitimi kullanan 5 aylık bir çalışma, vücut ağırlığında herhangi bir değişiklik olmaksızın abdominal obezitenin azalmasına, hipertansiyonun azalmasına ve metabolik sendromun iyileşmesine yol açtı. Bu muhtemelen direnç eğitimi ile yağsız kütledeki artışın yanı sıra vasküler ve kas fonksiyonunda ortaya çıkan niceliksel ve niteliksel gelişmelerden kaynaklanmaktadır. Obez yaşlı yetişkinler üzerinde yapılan başka bir çalışma, kalori kısıtlamasını diğer üç egzersiz müdahalesinden biriyle birleştirdi: 1) tek başına aerobik egzersiz; 2) tek başına direnç eğitimi ve 3) aerobik egzersiz ve direnç eğitimi. Toplam vücut ağırlığı kaybı, üç farklı egzersiz grubunda benzerdi. Bununla birlikte, fiziksel fonksiyon ölçümlerinde en büyük gelişmeler, direnç eğitimi grubuyla birlikte aerobik egzersizde gözlemlendi. Bu nedenle, direnç eğitiminin faydaları, yağ kaybının ötesine geçerek gelişmiş metabolik ve fiziksel işlevi içerir.

AĞIRLIK KORUMADA TOPLAM GÜNLÜK AKTİVİTENİN ROLÜ

Kanıtlar, toplam günlük birikmiş enerji harcamasının , obezitesi olan kişilerde kilo kaybının en güçlü göstergesi olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, büyük sürekli egzersiz nöbetleri şeklindeki tipik tavsiyeye bir alternatif, benzer bir kilo kaybıyla sonuçlanabilecek, ancak uzun vadede daha iyi bağlılıkla sonuçlanabilecek aralıklı egzersiz olabilir. Ayrıca, genel bir yaşam tarzı değişikliğinin bir parçası olarak artan fiziksel aktivitenin entegrasyonu (örneğin, günlük rutinin bir parçası olarak daha fazla yürüme ve merdiven çıkma), yapılandırılmış bir egzersiz programı kadar kilo kaybını teşvik etmede başarılı olabilir.

GİYİLEBİLİR CİHAZLARIN ETKİSİ

2014'te, 18 yaşın üzerindeki yetişkin Amerikalıların %10'u bir aktivite izleme cihazına sahip olduğunu bildirdi ve 2016'da Dünya Çapında Fitness Trendleri Araştırması, giyilebilir teknolojiyi en popüler büyüyen fitness trendi olarak tanımladı ve pazarın yaklaşık 6 milyar dolar olduğunu tahmin etti. Bu anket kısa süre önce güncellendi ve giyilebilir teknolojinin 2020 için bir numaralı trend olmaya devam ettiğini ve pazarın tahmini 95 milyar dolara ulaştığını bildirdi . Büyük teknoloji şirketlerinin çoğu, etkinlik izleme teknolojisini cep telefonlarına dahil ederken, Apple ve Google dahil daha büyük şirketler, etkinlik izleme özelliklerine sahip yeni saat, bileklik ve diğer giyim cihazları modellerini öne çıkarmak için ürün hatlarını genişletmeye devam ettiler. En popüler ve uygun fiyatlı cihazlar, adım sayısını ve kat edilen mesafeyi ölçmekle sınırlı kalıyor.

Teknolojik gelişmelerin bu cihazları iyileştirdiği bildirilse de, ürün mühendisleri, araştırma bilim adamları ve bu sektörde yer alan diğer kişiler arasında doğrulukları konusunda tartışmalar devam etmektedir. Veriler, bu cihazların genel aktivite süresi, enerji harcaması ve uyku kalitesi ölçümü ile daha az tutarlı olduğunu gösteriyor, bu nedenle araştırmalarda kullanılmadan önce daha fazla test ve daha gelişmiş algoritmalar gerektirebilirler. Metabolik parametrelere (örn. glikoz ve laktik asit) ve fiziksel aktivitenin izlenmesine ek olarak stres, zorlanma, darbe kuvvetleri gibi biyometrik işaretleri ölçebilen gelişmiş cihazlar geliştirilmektedir.

Bazı sınırlamalara rağmen, bu tür cihazlar, insanların kendi günlük kalori alımlarını, enerji harcamalarını, uyku düzenlerini ve genel sağlık profillerini izlemelerine yardımcı olmakta oldukça faydalıdır. Bu cihazlar aynı zamanda bir egzersiz programına başlayanlar arasında motivasyonu artırmaya da hizmet edebilir çünkü hedefler belirlemeye ve anında geri bildirim sağlamaya yardımcı olabilirler, ancak bunun uzun vadeli kilo verme programları için böyle olup olmadığı sorgulanabilir. İdeal olarak, bu tür cihazlar elektronik sağlık kaydı (EHR) ile senkronize olabilir, böylece sağlık hizmeti sağlayıcılarına hastanın yaşam tarzı davranışlarını objektif olarak izleme şansı verir.

KİŞİSEL VE ONLINE EĞİTİM

Kişisel eğitim, 2006'dan beri bildirilen ilk 10 fitness trendi arasında yer aldı ve özellikle 2020'deki COVID-19 salgını sırasında uygulanan katı karantina politikaları sırasında çevrimiçi eğitim daha erişilebilir hale geldikçe popülerlik arttı. 2023 ve sonrasında çevrimiçi eğitim programlarının kullanılmaya devam edileceği. Ne yazık ki, giyilebilir cihazlar gibi, eğitim ücretleri ve internet erişimi, düşük gelirli haneler için mevcut olmayan lüksler olabilir ve bazı topluluklar, halka ücretsiz web erişimi sağlayan tesislere sahip olsa da (örneğin, halk kütüphaneleri), sanal egzersiz eğitimi için uygun yerler olmayabilir. Bu nedenle, mevcut fitness trendlerinin mali sınırlamalarını dikkate alan sanal egzersiz çözümlerine ihtiyaç vardır.

ÖZETLE

Bugüne kadar yapılan araştırmaların çoğu, egzersizin aşırı kilo ve obeziteyi önlemede, tersine çevirmekten daha etkili olduğunu göstermektedir. Egzersizi kalori kısıtlamasıyla birleştiren kilo verme programları, yağsız kütle kaybını azaltırken net kalori açığını en üst düzeye çıkarabilir. Aerobik egzersize direnç eğitimi eklemek, kas miktarını ve kalitesini artıracak ve böylece kilo kaybından bağımsız olarak sağlık yararları sağlayacaktır. Gerekli egzersizi ve yaşam tarzı fiziksel aktivitesini tek bir uzun sürekli nöbet yerine aralıklı nöbetler halinde biriktirmek, kilo verme ve koruma rejimlerinin bağlılığını ve başarısını artırabilir.

KAYNAKÇA:

• Saalbach A, Anderegg U. Thy-1: more than a marker for mesenchymal stromal cells. FASEB J. 2019 Jun;33(6):6689-6696. [PubMed] [Reference list],
• Kozlov AI. [Carbohydrate-related nutritional and genetic risks of obesity for indigenous northerners]. Vopr Pitan. 2019;88(1):5-16. [PubMed] [Reference list]
• Gowd V, Xie L, Zheng X, Chen W. Dietary fibers as emerging nutritional factors against diabetes: focus on the involvement of gut microbiota. Crit Rev Biotechnol. 2019 Jun;39(4):524-540. [PubMed] [Reference list]
• Holly JMP, Biernacka K, Perks CM. Systemic Metabolism, Its Regulators, and Cancer: Past Mistakes and Future Potential. Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10:65. [PMC free article] [PubMed] [Reference list]
• Akinkuotu AC, Hamilton JK, Birken C, Toulany A, Strom M, Noseworthy R, Hagen J, Dettmer E, Langer JC. Evolution and Outcomes of a Canadian Pediatric Bariatric Surgery Program. J Pediatr Surg. 2019 May;54(5):1049-1053. [PubMed] [Reference list]
• Kluge H.H.P. 2022. Weltgesundheitsorganisation Regionalbüro für Europa. WHO European regional obesity report. n.d. [Google Scholar] [Ref list]
• Després JP, Nadeau A, Tremblay A, Ferland M, Moorjani S, Lupien PJ, Thériault G, Pinault S, Bouchard C. Role of deep abdominal fat in the association between regional adipose tissue distribution and glucose tolerance in obese women. Diabetes. 1989 Mar;38(3):304-9. [PubMed] [Reference list]
• Fujioka S, Matsuzawa Y, Tokunaga K, Tarui S. Contribution of intra-abdominal fat accumulation to the impairment of glucose and lipid metabolism in human obesity. Metabolism. 1987 Jan;36(1):54-9. [PubMed] [Reference list]
• Sparrow D, Borkan GA, Gerzof SG, Wisniewski C, Silbert CK. Relationship of fat distribution to glucose tolerance. Results of computed tomography in male participants of the Normative Aging Study. Diabetes. 1986 Apr;35(4):411-5. [PubMed] [Reference list]
• Ruderman NB, Berchtold P, Schneider S. Obesity-associated disorders in normal-weight individuals: some speculations. Int J Obes. 1982;6 Suppl 1:151-7. [PubMed] [Reference list]
• Bonora E, Kiechl S, Willeit J, Oberhollenzer F, Egger G, Meigs JB, Bonadonna RC, Muggeo M. Insulin resistance as estimated by homeostasis model assessment predicts incident symptomatic cardiovascular disease in caucasian subjects from the general population: the Bruneck study. Diabetes Care. 2007 Feb;30(2):318-24. [PubMed] [Reference list]
• Karelis AD, St-Pierre DH, Conus F, Rabasa-Lhoret R, Poehlman ET. Metabolic and body composition factors in subgroups of obesity: what do we know? J Clin Endocrinol Metab. 2004 Jun;89(6):2569-75. [PubMed] [Reference list]
• Ferrante AW. Obesity-induced inflammation: a metabolic dialogue in the language of inflammation. J Intern Med. 2007 Oct;262(4):408-14. [PubMed] [Reference list]
• Neels JG, Olefsky JM. Inflamed fat: what starts the fire? J Clin Invest. 2006 Jan;116(1):33-5. [PMC free article] [PubMed] [Reference list]
• Mercado-Gonzales SI, Carpio-Rodríguez AN, Carrillo-Larco RM, Bernabé-Ortiz A. Sleep Duration and Risk of Obesity by Sex: Nine-Year Follow-Up of the Young Lives Study in Peru. Child Obes. 2019 May/Jun;15(4):237-243. [PMC free article] [PubMed] [Reference list]
• Shiozawa B, Madsen C, Banaag A, Patel A, Koehlmoos T. Body Mass Index Effect on Health Service Utilization Among Active Duty Male United States Army Soldiers. Mil Med. 2019 Oct 01;184(9-10):447-453. [PubMed] [Reference list]
• Al-Nimr RI. Optimal Protein Intake during Weight Loss Interventions in Older Adults with Obesity. J Nutr Gerontol Geriatr. 2019 Jan-Mar;38(1):50-68. [PubMed] [Reference list]
• Pasarica M, Topping D. An Evidence-Based Approach to Teaching Obesity Management to Medical Students. MedEdPORTAL. 2017 Dec 20;13:10662. [PMC free article] [PubMed] [Reference list]
• Walsh K, Grech C, Hill K. Health advice and education given to overweight patients by primary care doctors and nurses: A scoping literature review. Prev Med Rep. 2019 Jun;14:100812. [PMC free article] [PubMed] [Reference list]
• Thompson WR 2020 İçin Dünya Çapında Fitness Trendleri Araştırması. ACSM'nin Sağlık ve Fitness Dergisi. 2019; 23 :10–8.
• Thompson W. R. Worldwide Survey Of Fitness Trends For 2016: 10th Anniversary Edition. ACSM's Health & Fitness Journal. 2015;19:9–18.
• Wen D., Zhang X., Liu X., Lei J. Evaluating the Consistency of Current Mainstream Wearable Devices in Health Monitoring: A Comparison Under Free-Living Conditions. J Med Internet Res. 2017;19:e68.
• Seshadri D. R., Drummond C., Craker J., Rowbottom J. R., Voos J. E. Wearable Devices for Sports: New Integrated Technologies Allow Coaches, Physicians, and Trainers to Better Understand the Physical Demands of Athletes in Real time. IEEE Pulse. 2017;8:38–43.
• Westerterp K. R. Pattern and intensity of physical activity. Nature. 2001;410:539.
• Stonehouse W., Wycherley T. P., Luscombe-Marsh N., Taylor P., Brinkworth G., Riley M. Dairy Intake Enhances Body Weight and Composition Changes during Energy Restriction in 18-50-Year-Old Adults-A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Nutrients. 2016;8:394.
• Normandin E., Chmelo E., Lyles M. F., Marsh A. P., Nicklas B. J. Effect of Resistance Training and Caloric Restriction on the Metabolic Syndrome. Med Sci Sports Exerc. 2017;49:413–9.
• Hill J. O., Wyatt H. R. Role of physical activity in preventing and treating obesity. J Appl Physiol. 1985;2005(99):765–70.

KİSTİK FİBROZİS

Sun, 08 Jan 2023 10:59:22 +0000

KİSTİK FİBROZİS VE PULMONER REHABİLİTASYON

Kistik fibrozis, tüm sistemlerdeki egzokrin glandları etkileyen, beyaz ırktaki en yaygın ölümcül kalıtsal hastalıktır.
Otozomal resesif olarak kalıtılır. Temel bozukluk, ter ve tükürük bezleri, trakeobronşiyal ağaç, kalın barsak ve pankreasa ait egzokrin glandlardan anormal sekresyonların oluşumudur.
Hastalık bulaşıcı değildir, solunum sistemi ve sindirim sistemi olmak üzere birçok sistemi birden etkileyebilir.
KF’e neden olan genetik değişiklik nedeni ile KF’li hastalarda vücuttaki bütün salgılar susuz, koyulaşmış ve yoğun kıvamda olup akışkan özelliği kaybolmuştur. Bu nedenle; akciğer, karaciğer, pankreas, barsaklar gibi organların kanallarında salgılar birikerek tıkanmaya, enfeksiyonlara ve hasara neden olmaktadır.

Patofizyolojisi

Kistik fibrozis geni (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator -CFTR- gene) lokusunun 7 numaralı kromozom üzerinde bulunduğu bilinmektedir.
Bu gende hastalığa yol açan en sık gen değişikliği (mutasyon) Delta F508’dir. Bu mutasyona batı ülkelerinde %70-80 sıklıkla rastlanılırken ülkemizde %20-30 oranında rastlanmaktadır.
Çocukta hastalık olması için anne ve babanın her ikisinin de hastalık açısından taşıyıcı olması gerekir. Anne veya babadan sadece birinde mutasyon varsa çocuk hasta olmaz.

İnsidans

Yaklaşık 1/25 taşıyıcı sıklığı ve 1/2000-3500 canlı doğum insidansına sahiptir.
Cinsiyet baskınlığı yoktur.

Amerika Birleşik Devletleri'nde Kistik Fibrozis Vakfı Hasta Kayıt Defterine göre:
Dünya çapında 70.000’den fazla hasta var.
Her yıl yaklaşık 1000 yeni KF vakası teşhis edilmektedir.
KF'li kişilerin yüzde 75'inden fazlası 2 yaşında teşhis edilir.
KF popülasyonunun yarısından fazlası 18 yaş ve üzerindedir.

Klinik Bulgular

Önde gelen klinik belirtiler kronik obstrüktif akciğer hastalığına ait bulgular (hemen bütün vakalarda değişik derecelerde bulunur) ve pankreatik yetersizliktir (hastaların %80- 90’ında mevcuttur) .
Ölümün en yayın sebebi, tekrarlayan pulmoner infeksiyonlardır.
Kistik fibrozis hastaları arasında atopi ve astım sıklığı genel nüfusa göre daha yüksektir.
Kistik fibrozisli kişilerin %85’inde, pankreatik fonksiyon yetersizliği sonucu steatoreye sebep olan yağ ve protein malabsorpsiyonu oluşur. Bu durum yağda çözünen vitamin yetersizlikleri, kalori açığı, büyüme ve gelişme geriliği ve rektal prolapsus gibi belirtilere yol açar.
Kistik fibrozisli hastaların %10’unda siroza yol açabilen karaciğer hasarı gelişir. Mekonyum ileusu, volvulus, perforasyon ve mekonyum peritonitine yol açabilir. “Clubbing” hemen tüm hastalarda görülür.

KF’de sayılan bu bulgular yaş dönemlerine göre farklılık gösterebilmektedir.

Doğum öncesi dönem
Barsak perfarasyonu
Ultrosonografide hiperekojenik barsak

Yenidoğan dönemi
Mekonyum ileus
İntestinal atrezi
Uzamış, direkt hiperbiluribinemi ile giden sarılık
Abdominal ve skrotal kalsifikasyon
Yenidoğanın hemorajik hastalığı

Bebek ve çocukluk dönemi
Kronik öksürük
Kronik-tekrarlayan hışıltı atakları
Tekrarlayan akciğer enfeksiyonları
Bronşektazi
Hemoptizi
Tekrarlayan nazal polip
Pansinüzit
Parmaklarda çomaklaşma
Kronik yağlı ishal ve kilo alamama
Rektal prolapsus

Adölesan ve erişkinlik dönemi
Bronşektazi
Atelektazi
Kronik pansinüzit ve tekrarlayan nazal polipler
Hemoptizi
İdiyopatik tekrarlayan pankreatit
Gecikmiş puberte
Parmaklarda çomaklaşma

Hastalığın Prognozu: Kistik fibrozis hastalar için ortalama yaşam süresi 30-33 yıldır. Ancak az sayıda veya hafif hastalıklı bazı hastalar 50 yaşından fazla yaşayabilir.

TANI
KF tanısı, KF düşündüren klinik bulguları olan bir çocukta, ya da KF tanısı almış kardeşi olan bir çocukta veya yeni doğan tarama testinde yüksek İmmün reaktif tripsinojen değerleri olan bir bebekte,

Ter testi ile terde yüksek klor değerleri saptanması,
Her iki allelinde KF ile ilgili mutasyonun gösterilmesi,

ile tanıya gidilir.

Yenidoğan Tarama Testi: Yenidoğan tarama programlarının amacı, ciddi sağlık problemi olacak bebeklerin daha belirti ve bulguları çıkmadan, hiçbir şikayeti yokken tanısının konulması ve tedavisinin başlanmasıdır. Ülkemizde, 1 Ocak 2015 tarihinden itibaren KF hastalığı da tarama programına alınmıştır.KF yenidoğan taramaları, topuk kanında IRT(immün reaktif tripsonejen)düzey analizi ile yapılmaktadır.

Yenidoğan Tarama Testi

Ter Testi: Genel olarak ter testi 2 haftadan büyük ve 3 kg’dan ağır bebeklerde yapılabilir. Daha küçük bebeklerde yeterli miktarda ter toplanamayabilir, ancak yapılma endikasyonu varsa yani KF düşündüren klinik bulgular ya da yenidoğan tarama testi pozitifliği varsa denenmelidir. Terde klor değeri ≥60 mEq/L ise KF tanısı konulur. Bu testin en az iki kez yüksek olduğu gösterilmelidir.

Ter Testi
Nazal Potansiyel Fark Ölçümü: Nazal potansiyel farkı (NPF), burun mukozasından transepitelyal potansiyel farkının ölçüldüğü elektrofizyolojik bir testtir. Özellikle, KF’e özgü gastrointestinal veya pulmoner semptomların daha az olduğu ve ter testi sonuçlarının normal veya sınırda olduğu atipik KF vakalarında kullanılmaktadır.

KF’DE TEDAVİ
1-İLAÇ TEDAVİSİ
2- CERRAHİ TEDAVİ
3- DİYET DÜZENLEMESİ
4- FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON
5- GEN TEDAVİSİ

İLAÇ TEDAVİSİ

Mukolitik Ajanlar
Bronkodilatörler
Antienflamatuar İlaçlar

CERRAHİ TEDAVİ

Akciğer Transplantasyonu

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON FAYDALARI
• Solunum yollarının temizlenmesine yardımcı olan rehabilitasyon teknikleri, enfekte bronş sekresyonlarının atılımını kolaylaştırarak KF’nin ilerleyen dönemlerde oluşacak komplikasyonlarını azaltır.
• Fizyoterapi, KF’li hastaların tedavisinin önemli bir parçasıdır.
• Fizyoterapi, aşırı bronşiyal sekresyon, dispne,göğüs duvarı gerginliği ve azalan egzersiz toleransının tedavisinde yardımcı olur.
• Uzun dönemde ise, solunum probleminin ilerlemesinin geciktirilmesi ve optimal solunum fonksiyonlarının korunması amaçlanır.
• KF hastalarında kullanılan birçok pulmoner rehabilitasyon teknikleri bulunmaktadır.Uygun tekniği fizyoterapist hastaya göre karar vermelidir.
• KF’li bir bireyin pulmoner rehabilitasyon programı planlanmadan önce ICF kuralları çerçevesinde ayrıntılı bir değerlendirme yapmak fizik tedavinin ilk aşamasıdır. Bu değerlendirmede çocuğun yaşı, halihazırdaki solunum fonksiyonları ve eşlik eden patolojileri göz önünde bulundurulmalıdır.

DEĞERLENDİRME
Bu değerlendirme kapsamında sırasıyla belli basamakları izlemeliyiz:

Anamnez alma
İnspeksiyon,palpasyon,perküsyon,oskültasyon
Vital bulgular
Subjektif değerlendirmeler(dispne,öksürük,balgam)
Postür Analizi
Solunum Fonksiyon Testi
Göğüs Çevre Ölçümü
Solunum Kas Gücü Değerlendirilmesi
Yorgunluk ve ağrı değerlendirilmesi
Fonksiyonel Kapasite Değerlendirilmesi
Yaşam Kalitesi Değerlendirilmesi

Pulmoner Rehabilitasyon Kapsamında

Hava tolu temizleme teknikleri
Solunum işini azaltmaya yönelik yaklaşımlar
Egzersiz eğitimi
Kas-iskelet sistemine yönelik yaklaşımlar
İnhalasyon tedavisi
Aile eğitimi

Kistik fibrozis hastalarının pulmoner rehabilitasyon programını oluşturan komponentler hava yollarını temizleme tekniği başlığı altında:

Postüral drenaj, perküsyon-vibrasyon,
Aktif solunum teknikleri döngüsü ve otojenik drenaj,
Flutter,Acepella, Pozitif ekspiratuar basınç (PEP),
Yüksek frekanslı göğüs duvarı osilasyon (The Vest sistem)yöntemlerini içerir.

Bu teknikler için en uygun saatler kahvaltı öncesi ve yatmadan önce;uygulama süresi günlük seans sayısı en az 2 olmalıdır.30-40 dk arasında değişen sürelerde yapılır.

Postural Drenaj: Postüral drenaj 12 farklı pozisyonda uygulanabilir. Genellikle olumlu gelişme elde edebilmek için, her bir postüral drenaj pozisyonunda en az 3-5 dakika uygulanmalıdır.

Pediatrik hastalarda baş aşağı pozisyon, gastroözafageal reflüyü arttıracağından, bronkospazm ve kalp ritminde değişikliklere neden olabildiğinden tercih edilmemelidir.
Yan yatış pozisyonu ventilasyonu ve perfüzyonu arttırmak için kullanılmaktadır.Tek taraflı akciğer hastalığı olan infantlarda, iyi olan akciğer üstte kaldığı zaman oksijenasyonun arttırdığı gösterilmiştir.

Aktif Solunum Teknikleri Döngüsü: Bronşiyal sekresyonların mobilizasyonunu ve atılımını sağlar.

Solunum kontrolü, torakal ekspansiyon egzersizleri ve zorlu ekspirasyon tekniklerinden oluşur.
Solunum kontrolü, solunum yolu obstrüksiyonu ve yorgunluğun gelişmesini önler. Torakal ekspansiyon egzersizleri, maksimal inspirasyonu vurgulayan 3-4 derin nefestir. Akciğer hacmini arttırarak distal havayolları ve kollateral kanallarda hava akımına direnci azaltır. Zorlu ekspirasyon tekniği açık bir glottise karşı yapılan bir veya iki zorlu ekspirasyondur.
4 yaşından sonra bir yardımcıyla birlikte, 8 yaşından sonra da çocuk tarafından bağımsız bir şekilde uygulanabilir.
10-30 dk arasında uygulanır.
Çocuklarda ASTD oyunlar halinde yaptırabiliriz.Örneğin kağıttan yapılmış rüzgar gülleri üfleme ya da baloncuk üfleme vb.

PEP Tedavisi: Pozitif ekspiratuar basınç (PEP); PEP terapisi solunum yollarındaki kollapsı önlemeyi ve kollateral ventilasyonu artırmayı amaçlar.

Bu yöntem ile mukus atılımı artar, atelektazi gelişimi azalır. PEP aleti ile yapılır, ekspirasyon ortasında 10- 20 cm-H2O’luk basınca karşı çalışılır.

[b]Havayolunda ossilasyon yaratan aletler (Flutter,Acapella):[/b] Ekspirasyon sırasında ossilasyon oluşturarak sekresyon atılımını sağlarlar.

Çocuğun anlayabilirlik düzeyine, yaşına göre uygun alet belirlenir.Sekresyon miktarına göre günde 2-4 kez 10-15 dk uygulanır.
Küçük çocuklar (6-10 yaş arası) flutterı kullanabilirler fakat en iyi ossilasyonu sağlamak için gerekli flutterın pozisyonunu ayarlamakta zorluk yaşayabilirler.

Yüksek Frekanslı Göğüs Duvarı Ossilasyonu: YFGDO uygulamasında yüksek hava akış hızı koparma kuvveti yaratarak, sekresyonların atılımı sağlanır.

Sekresyon viskositesini azaltır; ancak antibiyotik kullanma gereksinimini artırabilir. Oldukça pahalı bir sistemdir.
Osilasyon frekansı 13-15 Hz, basınç 2-5 cmH2O dur.
Dik oturma pozisyonunda, 20-30dk, günde 2 defa uygulanır.

Yaşlara Göre Önerilen Pulmoner Rehabilitasyon Teknikleri
Yenidoğan Postüral drenaj
2 yaşına kadar Nefes egzersizi oyunları-postüral drenaj
2-4 yaş Postüral drenaj-nefes egzersizi oyunları diyafragmatik solunum-huffing
4-8 yaş Postüral drenaj-aktif solunum teknikleri döngüsü
>8 yaş Postüral drenaj-aktif solunum teknikleri döngüsü-otojenik drenaj

Non-invazif mekanik ventilasyon (NIMV): NIMV, alveoler ventilasyonun endotrakeal tüp ya da trakeostomi gibi invaziv yöntemler kullanılmadan gerçekleştirilmesidir.

NIMV uygulanması sırasında pozitif basınç, çeşitli maskeler aracılığı ile ve genellikle nazal yol kullanılarak verilir. Günümüzde BIPAP (Bilevel positive airway pressure) en yaygın olarak kullanılan yöntemdir.

NIMV KANITLANMIŞ FAYDALAR
• Alveolar ventilasyonu arttırır.
• Uyanıklıkta, uykuda, akut pulmoner alevlenmeler sırasında gaz değişiminii iyileştirir.
• Solunum kas performansını arttırır.
• Egzersiz toleransını arttırır.

MUHTEMEL FAYDALAR
• Akciğer fonksiyon testlerindeki azalmayı yavaşlatır.
• Yaşam kalitesini iyileştirir.

PULMONER REHABİLİTASYONDA DİĞER TEDAVİLER

Solunum Egzersizleri
Diyafragmatik solunum egzersizi
Segmental solunum egzersizi
Gevşeme Egzersizleri
Kuvvetlendirme egzersizleri
Solunum Kas Eğitimi
Aerobik egzersizler

1- Torakal ve Spinal Deformiteler

Torakal ve spinal deformiteler akciğer hastalığı ilerledikçe, solunum işinin artması hiperinflasyon ve öksürük, anormal postür, kas dengesizliği, ağrı ve yumuşak doku kontraktürlerine katkıda bulunur.
KF’li hastalarda sekonder problem olarak torakal kifoz, kas iskelet sistemi ağrıları ve artritler gelişebilir.
Torakal kifozun KF’li kızlarda%77 ve erkeklerde %36 olduğu rapor edilmiştir.

2- Periferal Kas Kuvveti
Sistemik inflamasyon, oksidatif stres, beslenme bozukluğu ve elektrolit dengesizliği, kas zayıflığına katkıda bulunabilir. Aktivite yetersizliği periferal kas zayıflığına neden olan diğer bir faktördür.

3- Kemik Mineral Dantisitesi

Osteoporoz KF’li hastalarda %50-70 arasında görülür ve akciğer transplantasyonu listesinden çıkarılma kriteridir. Ağırlık taşıma egzersizlerinin yapılması kemik gelişimi için en etkili yöntemlerden biridir.

4- Üriner İnkontinans

Stres üriner inkontinans yetişkin KF’li kadınlarda görülen yaygın bir semptomdur.
Kadınlara takipleri sırasında inkontinansın varlığı mutlaka sorulmalıdır. Tedavisinde, pelvik taban kas egzersizleri yararlıdır.

Kistik Fibrozis ve Moleküler-Genetik Yaklaşımlar -Toraks Dergisi, 2003;4(2):198-204
Turk J Phys Med Rehab 2017;63(1):96-103- Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Kistik Fibrozis Derneği-Hekimler için Tanı ve Tedavi Rehberi (son baskı)
TÜRK TORAKS DERNEĞİ KİSTİK FİBROZİS TANI VE TEDAVİ REHBERİ .cilt 12 12 Temmuz 2011
https://www.cff.org cystic fibrosus foundation(ksitik fibrozis vakfı)

GÖĞÜSÜN DEĞERLENDİRİLMESİ

Tue, 22 Nov 2022 17:12:32 +0000

GÖĞÜSÜN DEĞERLENDİRİLMESİ

Göğüsün değerlendirilmesinin dört komponenti vardır. Bunlar;

İnspeksiyon
Palpasyon
Perküsyon
Oskültasyon

İnspeksiyon

Dikkatli şekilde yapılan inspeksiyon altta yatan kardiyovasküler hastalığın etyolojisi hakkında ipuçları sağlar. İnspeksiyon muayenesi yapılırken alttaki hususlar gözden geçirilir.

Hastanın genel durumu değerlendirilir.

Yaş, postür, hareket tavır, genel sağlık durumu, mental durumu gözden geçirilir.
Cilt rengi; solukluk, siyanoz (mukoza, ekstremiteler dahil), bronz cilt
Solunum; dispne, ortopne, taşipne
Obezite, malnütrisyon, kaşeksi, asit ve periferik ödem
Boy, kas, iskelet sistemi, alt ve üst ekstremiteler (Marfan sendromu, nörolojik hastalık, distrofi)
Sendromlar (Down sendromu, Turner sendromu)
Boyun venöz dolgunluk
Başın sallanma hareketi (Aort yetmezliği)

İnce vücut yapısı, uzun boylu, örümcek parmaklara sahip bireylerde aort koarktasyonu ve aort anevrizmasının eşlik ettiği Marfan sendromu akla gelir. Dev cüsseye sahip akromegalisi olan bireylerde hipertansif kalp hastalığı; canlı bakışlı, yumuşak ve nemli cilde sahip, zayıf görünümlü bireylerde tirotoksikoz; şiş ve donuk yüzlü, kuru ve kaba cilde sahip, yavaş konuşan bireylerde hipertansiyon, mitral darlık, atrial fibrilasyon, geçirilmiş miyokard enfarktüsü gibi olayların öncülük ettiği tromboembolik serebrovasküler olaylar akla gelmelidir.

1- Cilt İnspeksiyonu: Morarma, tıptaki ismi ile siyanoz; kandaki oksijen eksikliğinden kaynaklanan deri ve muköz zarların mavimsi renk değişikliğidir. Bu durumda özellikle dudak çevresi ya da parmak uçları mor bir renk alır. Kalpten vücuda pompalanan kan normalde oksijenden zengindir ve açık kırmızı renkli olur. Ancak siyanoz ile karakterize olan kalp hastalıklarında, vücuda pompalanan kan, normalin tersine oksijenden fakir, koyu renkli bir kan halini alır. Siyanozun derecesi hastanın patolojisine, yaşına ve aktivitesine göre değişebilir. Siyanoz santral ve periferik tip olmak üzere iki grupta ele alınmaktadır.

A. Santral siyanoz; azalmış kan oksijenizasyonuna bağlı olup solunum ve dolaşım sistemi hastalıklarında görülür. KOAH, kronik bronşit, astım, bronşektazi gibi kronik akciğer hastalıklarının ağır formlarında görülen siyanoz, bazen de akciğer embolisinde olduğu gibi önceden hiçbir solunumsal yakınması ya da hastalığı olmayan bireylerde de aniden ortaya çıkabilir. Hastalarda genellikle siyanoz ile birlikte, altta yatan akciğer ya da kalp hastalığına ait klinik bulgu ve semptomlar vardır.

B. Periferik siyanoz; ise dolaşımın yetersizliğine bağlı olarak özellikle parmak uçları gibi vücudun uç noktalarında ortaya çıkan siyanoz tipidir. Soğuk havalarda parmak uçlarında, damarlarda meydana gelen daralma ve buna bağlı dolaşımın azalması periferik siyanoz için en tipik örneklerden birisidir. Tedavi için öncelikle altta yatan akciğer ya da kalp hastalığının tanısının konulması gerekir ve bu amaçla hastanın ayrıntılı bir öyküsü alınarak akciğer grafisi, EKG, solunum fonksiyon testleri, arter kan gazları tetkikleri yapılır. Akciğer ödeminin eşlik ettiği konjestif kalp yetmezliğinde ve kor pulmonale de santral siyanoza neden olabilir. Santral siyanoz ve periferik siyanoz birliktelik gösterirse klinik sonlanmalar kötüdür.

2- Baş ve Boyun İnspeksiyonu: Konjenital kalp hastalığı bazı sendromik hastalıklarla ile birliktelik gösterebilir. Down sendromu, Turner sendromunda hipertelovizim, yele boyun, düşük kulak gibi görünümler değerlendirilir.

Facies mitralis; yüzdeki elmacık kemikleri üzerindeki kızarıklıktır. Kardiyak debinin düştüğü, sistemik vazokonstriksiyon ve pulmoner hipertansiyonun eşlik ettiği mitral kapak darlığında terminal dönem bulgusudur.
Ksantom; deri üstünde düzensiz kenarlı, sarımsı renkteki, kolesterol birikintileridir.
Ksantelezma; 1-2 mm boyutlarında, sarı renkte olan, göz kapaklarındaki kolesterol birikintileridir.
Mavi sklera; osteogenezis imperfekta, aort yetersiliği ve mitral yetersizliği sık görülür.

3- Ekstremitelerin İnspeksiyonu: Çomak parmak, distal falanksların yumuşak dokusunun şişmesi sonucu aşırı bir tırnak eğriliğinin olmasıdır. Tırnak üst düzeyi ile yumuşak doku arasındaki açı (Lovebold açısı) 180 dereceden fazladır. Çomak parmak (çomak tırnak) veya clubbing olarak bilinen durum aslında bir hastalık değil, bir semptomdur. Akciğerden karaciğere kadar pek çok organla ilgili rahatsızlıkların göstergesidir. Çomak parmağın tespitinde Schamroth işaretine bakılır. Bunun için hastanın her iki elinin aynı parmakları karşı karşıya getirilir. Normalde karşı karşıya getirilen tırnaklar arasında eşkenar dörtgen şeklinde bir aralık meydana gelir. Bu aralık görülemiyorsa Schamroth işaretidir ve çomak parmağın bulgusudur. Nedenleri;

[*]Kalp; doğumsal kalp hastalıkları, atrial miksoma, infektif endokardit
[*]Sindirim sistemi; polip, kanser, inflamatuar bağırsak hastalıkları
[*]Karaciğer; Siroz, biliyer atrezi, primer biliyer siroz, Wilson hastalığı, kanser
[*]Endokrin; hipertiroidi (graves)
[*]Akciğer; akciğer kanseri, metastazlar, mezotelyoma, kistik fibroz, tüberküloz, sarkoidoz, kronik enfeksiyon, pulmoner arteriovenöz malformasyon
[*]Diğer; timoma, POEMS sendromu, myelofibrozis, hematolojik maligniteler

4- Pretibial Ödem Derecelendirmesi: Pretibial ödem muayenesinde ödemin tek veya çift taraflı olup olmadığı, gode bırakıp bırakmadığı değerlendirilmelidir. Tibia kemiğinin ön yüzüne parmak uçları ile yaklaşık 10 saniye kadar bastırılır. Oluşan derinliğin yüksekliği belirlenip ödemin derecelenmesi yapılır. Pretibial ödem derecelenmesinde;
[*]1. derecede derinlik 2 mm altındadır ve düzelme hızlı olur.
[*]2. derece ödemde derinlik 2-4 mm arasında, düzelme ise 10-25 saniye arasında olur.
[*]3. derece ödemde 4-6 mm arasında derinlik olur, düzelmesi bir dakikayı bulabilir.
[*]4. derece ödemde ise 6 mm’den daha fazla derinlik oluşur, düzelmesi iki dakikayı geçer.

5- Göğüs Duvarının İnspeksiyonu: Operasyon skarı varlığı, göğüs deformitesi, kifoz, skolyoz ilk olarak göze çarpar. Bu sayede önceden geçirilmiş kardiyak operasyon, konjenital hastalıklar ve bunların eşlik ettiği kalp hastalıkları ile ilgili ipucu sağlanır. Kalp tepe atımının nerede olduğu aranır. Ayrıca hastanın solunum durumu hakkında ortopne, taşipne, karın kaslarının solunuma iştirak edip etmediği değerlendirilir. Palpasyonun amacı kalp ve büyük damarların hareketlerinin değerlendirilmesidir. Küçük alanda lokalize hareketlerin palpasyonu için parmak uçları, daha geniş alanda oluşan hareketlerin değerlendirilmesinde el ayası kullanılır. Palpasyon sırasında kardiyak oskültasyon veya karotis arter palpasyonu ile palpe edilen hareketin hangi siklusta olduğunun belirlenmesi gereklidir. Her bir elin altındaki hareketin miktarı ve zamanlaması karşılaştırılır. Her bir el aynı zamanda aynı miktarda hareket ederse lobar hareket normal olarak düşünülür.

[*]Üst lob hareketi; parmaklar üst trapezden asılır.
[*]Sağ orta lob ve sol lingula hareketi; parmaklar arka aksillar kıvrımdan asılır.
[*]Alt lob hareketi; parmaklar ön aksillar kıvrımdan asılır.

Palpasyon

Palpasyonun amacı kalp ve büyük damarların hareketlerinin değerlendirilmesidir. Küçük alanda lokalize hareketlerin palpasyonu için parmak uçları, daha geniş alanda oluşan hareketlerin değerlendirilmesinde el ayası kullanılır. Palpasyon sırasında kardiyak oskültasyon veya karotis arter palpasyonu ile palpe edilen hareketin hangi siklusta olduğunun belirlenmesi gereklidir.
Her bir elin altındaki hareketin miktarı ve zamanlaması karşılaştırılır. Her bir el aynı zamanda aynı miktarda hareket ederse lobar hareket normal olarak düşünülür.

Üst lob hareketi; parmaklar üst trapezden asılır.
Sağ orta lob ve sol lingula hareketi; parmaklar arka aksillar kıvrımdan asılır.
Alt lob hareketi; parmaklar ön aksillar kıvrımdan asılır.

[*]
Fremitusun değerlendirilmesi;
[*]Konuşma seslerinin ve sekresyonların göğüs duvarı üzerinde oluşturduğu titreşimlerin elle hissedilmesidir.
[*]Oluşan titreşimler göğüs duvarı üzerinde simetrik kısımlara ellerin yerleştirilmesiyle hissedilir ve değerlendirilir.
[*]Sakin solunum ve konuşma sırasında her bir elle belirlenen vibrasyonun şiddeti karşılaştırılır.
[*]Normal bir değerlendirmede konuşma sırasında eşit ve orta şiddette vibrasyonlar hissedilir.
Sakin solunum sırasında fremitusun artmış, azalmış olması veya hissedilmesi anormaldir.
[*]Artmış fremitus; ventilasyonda azalmayı (atelektazi, pnömoniye bağlı konsolidasyon pulmoner ödem, akciğer tümörü düşündürür.
[*]Azalmış fremitus; göğüste hava miktarında artışı (pnömotoraks, plevral efüzyon, plevral kalınlaşma, bronşiyal obstrüksiyon) düşündürür.

Mediastinumun değerlendirilmesi;
[*]Mediastinumun pozisyonu, trakeanın pozisyonunun palpasyonu ile belirlenir.
[*]Trakea normalde orta hattadır.
[*]Trakeada yana kayma, mediastinumdaki yana kaymanın göstergesidir.
[*]İntratorasik basınç veya akciğer volümü hemitorakslar arasında orantısız olduğu zaman mediastinumda kayma görülür.
[*]Hasta oturur, boyun hafif fleksiyonda, çene orta hatta, işaret parmağı supraternal çentikte sternoklavikular eklemin medialine yerleştirilir ve içe, servikal omurlara doğru bastırılır.
[*]Akciğer volümü unilateral olarak azaldığı zaman mediastinum etkilenen tarafa doğru kayar.
[*]Basınç veya volüm unilateral olarak arttığı zaman mediastinum etkilenmemiş tarafa veya kontralaterale doğru kayar.
Kaymanın yönü;
[*]İpsilateral: Atelektazi, lobektomi, pnömonektomi
[*]Kontralateral: Plevral efüzyon, pnömotoraks

Skalen kasların değerlendirilmesi;
[*]Baş parmaklar spinöz çıkıntılara yerleştirilir.
[*]Skalenlerin aktivitesini belirlemek için alan en az iki istirahat solunum siklusu sırasında değerlendirilir.
[*]Normalde sakin solunum sırasında skalen kaslar inaktiftir.

[*]Skalen kas aktivitesinin palpasyonu, solunum işinin arttığını gösterir.

Perküsyon
[*]Göğüs yüzeyine kısa, ani darbeler vurularak oluşturulan sesler aracılığı ile toraks içindeki dokuların yoğunluğu hakkında fikir edinmek veya yoğunluğu değişmeyen bir organın sınırlarını saptamak için kullanılan bir muayene metodudur. Perküsyonda göğüs duvarına ufak bir darbe vurulduğu zaman, göğüs kafesinin çeperi titreşime geçer; titreşim dalgaları göğüs duvarından göğüs içine doğru yayılırlar. Titreşim dalgaları göğüs kafesi içinde havalı ve katı yapıları titreşime geçirerek ‘’perküsyon sesi’’ dediğimiz sesleri meydana getirir. Bu durumda göğüs kafesi bir rezonans kutusu görevi yapar.Akciğer dokusunun normal yoğunluğu değişirse perküsyon sırasında elde edilen seslerin kaliteleri de değişir. Alveolleri hava ile dolu bir akciğer dokusu üzerinde göğüs duvarını perküsyonuyla elde edilen ses kalitesi, alveolleri eksüda ile dolu bir akciğer dokusundakinden farklıdır. Bu ses değişmelerinden tanıda yararlanılır. Göğüs kafesi içindeki bir organın yoğunluğu çevresindeki dokunun yoğunluğundan farklı ise (ses kalitesinin değiştiği noktaları belirleyerek) organın sınırını saptamak mümkün olabilir.Teknik; dominant olmayan elin orta parmağının son falanksı incelenecek kosta arasına konur, diğer el ise bilekten hareket ettirilerek orta parmak üzerine vurulup kaldırılır. Perküsyon tekniği her iki tarafa simetrik ve kıyaslanarak yapılır.

[*]Hipersonarite: Akciğerlerde fazla hava bulunduğunda perküsyonla alınan sestir. (Astım ve amfizem)
[*]Hiposonarite (Submatite): Akciğerlerde hava azaldığında perküsyonla alınan sestir. (Akciğer parankimin konsalidasyonu)
[*]Matite: Perküte edilen yerde hiç hava yoksa alınan sestir. (Plevral efüzyon, atelektazi, plevral kalınlaşma, büyük hacimli tümör)
[*]Timpanizm: Pnömotoraks, göğüs duvarına yakın hava kistleri ve büller.

Oskültasyon

[*]Solunum ve konuşma esnasında, göğüs duvarına iletilen seslerin steteskopla dinlenmesi tekniğidir.
[*]Akciğer oskültasyonu yapılırken solunum sesleri, ek sesler ve konuşma sesleri dinlenmelidir.
[*]Sessiz bir ortamda, hasta oturur vaziyette yapılmalıdır.
[*]Hastadan açık ağızla yavaş ve derin bir nefes alması istenmelidir.
[*]Akciğer alanlarının oskültasyonu ön, yan ve arka göğüsteki tüm lobları içerecek şekilde sistematik yapılmalıdır.
[*]Oskültasona üst loblardan başlanmalıdır. Sağ ve sol taraf karşılaştırılarak yukarıdan aşağıya ilerlenmelidir.
[*]Bir dinleme alanında en az bir solunum siklusu (inpirasyon ve ekspirasyon) tamamlanmalıdır.

Normal solunum sesleri;
[*]Primer olarak inspirasyon sırasında işitilen veziküler ve yumuşak, düşük şiddette seslerdir.
[*]Ekspirasyon sırasında veziküler sesler sadece ekshalasyonun başlangıçlık ⅓’lük kısmında işitilir.
[*]Her iki akciğer alanında duyulur.
[*]İnspirasyon, ekspirasyondan daha uzundur.
[*]Trakeabronşial ağacın farklı kısımları üzerinde işitilen farklı solunum sesleri de (bronşiyal ve bronkoveziküler) normaldir.
[*]Veziküler seslerin duyulması gereken yerden bronşiyal veya bronkoveziküler seslerin duyulması ise patolojiktir.
[*]Bronşiyal solunum sesleri; gürültülü, yüksek şiddette, yaklaşık olarak inspirasyon ve ekspirasyon boyunca eşit olarak duyulan tübüler sesler olarak tanımlanmaktadır. Manibrium üzerinde duyulur.
[*]Bronkoveziküler solunum sesi; bronşiyal solunum seslerinden daha yumuşaktır. 1. ve 2. interkostal aralıklarda, arkada skapulalar arasında duyulur.

Ek sesler;

[*]Wheeze (Ronküs); ıslık tarzında, yüksek frekanslı tiz seslerdir. Kesintisizdir. En sık ekspirasyon sırasında işitilirler. Havayolu obstrüksiyonuyla birliktedirler. İnspirasyonda çok yaygın görülmez ve havayolu obstrüksiyonunun çok daha şiddetli olduğunu gösterir.
[*]Krakıl (Ral); yaygın olarak inspirasyon sırasında işitilirler. İnce, karda yürüme/çıtırtı sesi andıran seslerdir. Restriktif veya obstrüktif akciğer hastalıkları ile birliktedirler. Kapalı olan hava yolunun aniden açılmasıyla veya inspirasyon ve ekspirasyon sırasında sekresyonların hareketiyle duyulurlar. İnspirasyonun ilk yarısında duyulan raller daha çok hava yollarının açılmasından kaynaklanır. Proksimal hava yollarını kapanması KOAH’ın geç dönemlerinde görülebilir.
[*]İnspirasyonun sonraki yarısında duyulan raller periferal hava yollarının kollapsı (atelektazi, pulmoner ödem, fibrozis veya plevral efüzyon) ile duyulabilir.
[*]Sıvı veya sekresyonların hareketiyle işitilen raller düşük perdeli olarak tanımlanır. İnspirasyon, ekspirasyon veya her ikisi sırasında işitilebilirler.
[*]Plevral rub; bir diğer anormal solunum sesi alt lateral göğüs alanlarında (sağ ve sol) işitilen ve plevra yapraklarının birbirine sürtünmesinden kaynaklanan sestir. Plevral inflamasyonu gösterebilir. İnspirasyon sonunda ekspirasyon başında işitilebilir. Öksürükle kaybolmaz.

Konuşma sesleri (Vokal rezonans);

[*]Solunum sesleri artmış ya da azalmışsa ek bir değerlendirme yapılmalıdır.
[*]Egofoni, bronkofoni ve pektorilogi seslerin anormal iletimini ek olarak değerlendirmenin üç tekniğidir.
[*]Egofoni: Hasta yüksek sesle ‘’e’’ dediği zaman göğüs üzerinde ‘’a’’ sesi duyulduğu zaman görülür.
[*]Bronkofoni; hasta ‘’99’’ dediğinde kelimeler tüm göğüs üzerinde açık biçimde duyulduğu zaman görülür.
[*]Pektorilogi; hastaya fısıldaması söylendiğinde fısıldanan kelimeler açık ve net bir şekilde steteskopla işitildiğinde barizdir.

Kaynakça

Göğüs Hastalıkları Klinik Muayene ve Tanı, Seyhan Çelikoğlu / Kardiyak Anamnez ve Fizik Muayene, Editör: Hüsnü Değirmenci / Pulmoner Fizyoterapi Ders Notları, Prof. Dr. Rengin Demir

LENFÖDEM VE REHABİLİTASYONU

Tue, 26 Apr 2022 21:50:01 +0000

LENF SİSTEMİ ANATOMİSİ

Lenfatik sistem 5.gestasyonel haftanın sonunda gelişmeye başlar. Kapalı bir dolaşıma sahip olmayıp, kardiyovasküler sistemde olduğu gibi merkezi bir pompası yoktur. Lenfatik damarlar ve lenfatik dokulardan oluşur. Vücudumuzda merkezi sinir sistem, beyin zarı, orbita, kornea, iç kulak, epidermis, kıl, tırnak, kıkırdak, kemik iliği ve kemik dışındaki tüm organlarda lenfatik damarlar bulunur. Lenfatik dokuları ise; timus, dalak, lenf nodları, lenf nodülleri gibi organ ve yapılar oluşturur. Lenfatik dokularda üretilen lenfositler sayesinde immünolojik fonksiyon da mevcuttur. Bu durum lenfatik sistemin vücuda giren yabancı hücrelere, kanser hücrelerine ve antijenik maddelere karşı da filtrasyon görevi görmesine sebep olur . Lenfatik sistemin esas işlevi lenf sıvısını interstisyel alandan alıp kan dolaşımına transportunu sağlamak ve özellikle proteinler ve büyük moleküller gibi kan dolaşımına absorbsiyonu doğrudan mümkün olamayan maddeleri interstisyel boşluklardan uzaklaştırmaktır.

LENF SİSTEMİNİN YAPISAL ELEMENTLERİ

Lenfatik sistem lenf sıvısını absorbe eden ve lenf sıvısının transportunu sağlayan lenfatik damarlardan ve lenfatik organlardan oluşmaktadır.(Şekil 4.1)

LENFATİK VASKÜLER SİSTEM

Lenfatik sistem venöz sisteme paralel pozisyonlanmış bir drenaj sistemini oluşturur. Bu drenaj sistemi sayesinde interstisyel alandaki sıvıdan, kan kapillerine geçemeyen plazma proteinleri ve büyük moleküllü maddeler venöz sisteme aktarılır . Lenf damar sistemi periferde başlar ve başlangıç lenf damarları olarak adlandırılır. Üzerlerinde lenf nodlarının pozisyonlandığı kollektörlerle devam eder ve gövde kollektörlerinin venöz sistem içine (sağ ve sol venöz açı ) akması şeklinde devam ederler (Şekil 4.2). Lenf vasküler sistemi topografik olarak yüzeyel, derin ve organ lenf damarları olmak üzere 3’e ayrılır , (Şekil 4.3);

Yüzeyel lenfatik damarlar: Deri ve epidermis dokusu içinde uzanıp birleşerek derin lenfatiklere açılırlar.

Derin lenfatik damarlar: Fascia superficialis ve fascia profundanın arasında yer almaktadır. Fascia profundanın derinindeki yapıların lenfini taşır.

Organ lenfatik damar sistemi: Organları drene eder.

Lenf Kapillerleri: İnterstisyel sıvı drenajının ve lenf damarlarının başlangıcıdır. Görevi; lenfatik yükü lenf sistemi içine almak yani lenf oluşumunu sağlamaktır . Lenf kapillerinin düz endotelyal hücreleri tek bir tabaka halinde dizilir. Her bir lenf kapilleri endotel hücresi ‘ankoring filamanentler’ ile çevre interstisyel alana bağlıdır. Üst üste veya yan yana dizilirler. İnterstisyel alanda yer alan sıvının artması ile interstisyel doku basıncı artar. Basınç artışı lenf kapillerini bağlayan Ankoring filamenetlerin çekilmesine sebep olur. (Şekil 4.4).

Bu durum endotel hücrelerin birleşme noktasındaki valvlerin açılmasını sağlar. Böylece düşük basınçlı olan lenf kapillerinin iç lümeni ile yüksek basınçlı çevredeki dokunun basınç farkı, emme etkisi yaratarak doku sıvısı ile interstisyel alandaki diğer bileşenlerin lenfatik sisteme hareketi sağlanmış olur. Bağ dokunun dışarıdan mobilizasyonu (Manuel Lenf Drenajı ile sağlanmakta), lenf kapillerlerine sahip bağlayıcı filamanları aktive ederek lenfatik yüklerin lenf sistemine alınması sağlanmaktadır. Lenf kapillerleri kapakçık içermez. Bu durum lenf sıvısının, ilk lenf damar plexsusu boyunca her yöne doğru rahatça hareket etmesine sebep olur. Lenf kapillerlerindeki direnç prekollektörlerdeki dirençten daha büyük olduğu için lenf sıvısı kapillerlerden prekollektörlere doğru hareket eder.

Prekollektörler: Prekollektörler, lenf kapilleri ile kollektör lenf damarları arasında bağlantı sağlayan yapılardır.

Lenf Kollektörleri: Lenf kollektörleri, lenf sıvısını prekollektörlerden lenf nodlarına ve lenfatik trunkuslara taşır . Lenf kollektörleri venöz damarlarda olduğu gibi sıvının tek yönlü hareketini sağlayan (proximale doğru) valvler içerir. Bir proximal ve distal valv arasında yerleşen kollektör segmentine lenfanjion denilir (Şekil 4.5). Lenf anjionlarda meydana gelen kontraksiyonlar lenf sıvısını merkeze doğru pompalar. Lenf anjionları dinlenme halinde dakikada 10-12 otonomik kasılma yapar ve buna lenfanjiomotorisite denir.

Şekil 4.5. Lenfanjion

Lenfatik alandaki tüm kollektörler lenf sıvısını kendi bölgelerinin lenf nodüllerine (bölgesel lenf nodlarına) oradan da lenfatik trunkuslara taşır (Şekil 4.6)

Lenfatik trunkus: Lenfatik trunkuslar vücudun en büyük lenf damarlarıdır. Lenf kollektörlerinin iç organlardan ve ektremitelerden topladığı lenf sıvısını venöz kan dolaşımına iletirler.Vücudun alt yarısının lenf sıvısı 3 merkezi trunkus tarafından drene edilir.

a) Trunkus lumbalis: Trunkus lumbalis dexter ve trunkus lumbalis sinister alt ekstremitelerin, vücudun alt bölgelerinin ve eksternal genital sistemin drenajından sorumludur. Alt ekstremiteler, perineum, pelvis, umblikus altı karın ön duvarı, üstü karın ön duvarının derin yapılarının, pelvis organlarının, testisler (ovaryumlar), böbrekler ve suprarenal bezlerin lenfini taşır.

b)Trunkus intestinales: Mide, pankreas, dalak ve karaciğerin ön alt parçasını, rektumun orta bölümüne kadar olan tüm bağırsak bölümünün lenfini taşır. Trunkus lumbalis, trunkus intestinales ile birlikte sisterna şiliyi (‘pecquet sisternası’) oluşturur. Yaklaşık L1 seviyesinde diyafram ile vertebral kolonun arasından ve peritonun arkasından uzanır. Sindirim sisteminden gelen şilöz lenf sıvısı, sisterna şilide bulunan ve diğer farklı dokulardan gelen lenf sıvısı ile birleşir ve bölge duktus thorasikusun abdominal bölümü oluşturur

c)Duktus torasikus: Duktus torasikus sisterna şili ile birlikte vücudun en büyük lenf damarıdır. 36-45 cm uzunluğa sahip olup, çapı 1-5 mm arasındadır. T11-L2 arasında yer alır. Duktus torasikus venöz açıya doğru ilerlerken, diyaframı aortik hiatusta bulunan aort ile birlikte perfore eder ve diyafragmatik solunum ile birlikte duktus torasikus içindeki lenf sıvısının akışını önemli oranda arttırır. Toplam vücut lenf sıvısını yaklaşık dörtte üçüne denk gelen ve günde ortalama 3 lt olan lenf sıvısını sol venöz açıya boşaltmaktadır.

Sol venöz açı; sol internal juguler ve sol subklavian venden oluşmaktadır (Şekil 4.7). Venöz açı ile duktus torasikus arasındaki kavşakta yer alan kapakçıklar venöz kanın lenfatik sisteme reflü yapmasını engeller .Vücudun üst yarısının lenf sıvısı sağ ve solda 3 merkezi trunkus tarafından drene edilir.

Şekil 4.7. Venöz Açı, ductus torasicus

a)Trunkus Jugularis: Baş ve boyundan gelen lenfi drene eder. Aynı zamanda bu bölge internal juguler lenf nodlarına gelen efferent lenf damarlarının birleştiği bölgedir.

b)Trunkus Supraklavikularis: Supraklavikular lenf nodlarının efferent lenf damarlarından oluşur. Baş, boyun, omuz bölgesi ve meme glandının bir kısmı supraklavikular lenf nodlarına drene edilmektedir.

c)Trunkus Subklavius: Üst ekstremiteler, gövdenin üst kadranları (anterior ve posterior), meme glandının çok büyük bölümünü ve omuz bölgesinin filtrasyonundan sorumlu olan aksiller lenf nodlarını drene eder.

d)Parasternal Trunkus: Parasternal lenf nodlarının efferent damarıdır. Bu trunkus meme glandının bir parçasını, plevra, diyafram, böbrekler, perikard, göğüs ve abdominal bölgenin çizgili kaslarının drenajından sorumludur. Vücudun sağ yarısında yer alan jugular, subklavian ve parasternal trunkuslar %80 oranında sağ angulus venosus (sağ venöz açı)’a dökülür. %20 oranında birleşerek duktus lenfatikus dekster (duktus torasikus dekster) adı verilen, uzunluğu yaklaşık 1 cm olan bir lenf kanalı oluşturur ve sağ venöz açıya dökülür. Toplam vücut lenf sıvısının yaklaşık dörtte birine denk gelen kısmı duktus lenfatikus dekster (duktus torasikus dekster) aracılığı ile venöz sisteme geri döner. Sol vücut yarısında yer alan bu üç trunkus genel olarak duktus torasikusa buradan da sol venöz açıya dökülür .

LENFATİK ORGANLAR

Lenfatik organlar vücudumuzun bağışıklılık sisteminin bir parçasıdır. Bu organlar hem yabancı hücreler-proteinler hem de malign-dejeneratif hücreleri bulup onlarla mücadele ederler. Primer ve sekonder organlar olmak üzere 2’ye ayrılır:

Primer lenfatik organlar: Kemik iliği ve timüs bezi

Sekonder lenfatik organlar: Dalak, lenf nodları ve mukoza ile birleşmiş lenfatik dokulardır.

LENF NODLARI

Lenf nodları lenfatik damarlar boyunca vücuda yayılır ve vücut savunmasında önemli rol oynarlar. Yaklaşık olarak 1-25mm boyutlarında olup, kapsüllü, yuvarlak, fasulye veya böbrek şeklinde yapılardır. Ortalama bir insanda yaklaşık olarak 600-700 adet lenf nodu vardır. Bu lenf nodlarının çoğu stratejik olarak patojenlerin giriş yeri olan bağırsak ve baş-boyun bölgelerinde bulunur . Belli organ ve bölgelerde yoğunlaşmış olduklarından bölgesel lenf nodu (nodi lymphoidei regionales) adını alırlar. Her bir grubun kendine ait drenaj alanları vardır. Lenf nodlarının organlara yakın olanları visseral, ekstremiteler ve vücut boşluklarının duvarlarında yer alanları parietal lenf nodları olarak adlandırılırlar . Lenf nodlarının 3 ana fonksiyonu vardır.

Koruma Fonksiyonu: Lenf nodları; kanser hücreleri, patojenler, toz ve kir gibi lenf sıvısı içerisine giren zararlı maddelere karşı filtre görevi görmektedirler.

Bağışıklık Fonksiyonu: Lenf nodları antijenle uyarılan lenfositlerin antikor üretiminden sorumludur.

Lenf sıvısının yoğunlaşması: Lenf nodları içerisindeki kan kapillerleri lenf sıvısında bulunan su içeriğinin büyük bir kısmını tekrar absorbe eder, böylece torasik duktus (sağ lenfatik duktus) aracılığı ile venöz sisteme dönen lenf miktarını azaltır.

LENF NODUNUN İÇ YAPISI

Lenf nodunun iç yapısı dışta korteks, içte medulla ve ikisi arasında parakorteks şeklindedir(Şekil 4.8). Her bir lenf nodu fibroz bir kapsülle sarılmıştır. Bu kapsül lenf nodu lümenine trabeküller (-trabecula) gönderir. Hilus bölgesinden köken alan bu trabeküller içerisinde intranodal kan damarları ve çok sayıda lenfositler ve makrofajlar bulunur.

Şekil 4.8. Lenf nodunun iç yapısı, afferent ve efferent yollar

Lenf sıvısı; kapsüller bölge, trabeküller ve savunma hücre demetleri arasında bulunan sinüs sistemi içerisinde dolaşır. Afferent lenf kollektörleri ile intranodal sinüs sitemine gelen lenf sıvısı burada süzülürken akışı yavaşlar. Böylece makrofajların zararlı maddeleri daha iyi saptayarak fagosite etmelerine olanak sağlanır. Daha sonra da efferent kollektörlerle, lenf sıvısı lenf nodunu terk eder. Vücudumuzdaki lenf nodları;

1-Alt Ekstremite

2-Pelvis

3-Karın

4-Göğüs

5-Üst Ekstremite

6-Baş-boyun

olmak üzere 6 ana grupta incelenir

Alt ekstremite lenfatikleri ve lenf nodları (Şekil 4.9)

1-Nodi inguinales süperfisiales: Subinguinal bölgede yer alarak, üst ve alt gruba ayrılırlar. Üst grupta yer alanlar; karın alt duvarı, kalça, anal kanalın distal kısmı, perine bölgesi, dış genital organlar ve uterus üst kısmının drenajından sorumludur. Alt gruptakiler ise; dış genital organ ve alt ekstremite lenf drenajından sorumludur.

2-Nodi inguinales profundus: Fasya latanın en derininde yer alan 1-3 adet lenf nodudur. Alt ekstremitenin , klitoris, labium minus drenajından sorumludur.

3-Nodi poplitei:Ayağın dorsal ve laterali, alt baldırın fasikülü, diz bölgesi, alt baldır ve ayağın derin stratumunun drenajından sorumludur.

Lenf nodlarının sorumlu olduğu bölgeler birbirlerinden zonlar ile ayrılırlar. Bu zonlara

lenfatik watershed (drenaj alan sınırları) denilmektedir .

Drenaj Alanları (Lenfatik Watershedler)

Lenfatik drenaj alanlarını birbirinden ayıran çizgilerdir (Şekil 4.10). Az sayıda kollektör içerirler.

• Sagital (Median) Watershed: Anterior ve posteriorda verteks ile perineumu birbirine bağlar. Baş, boyun, gövde ve eksternal genitallerin lenfatik drenaj bölgelerini ayırır.

• Üst Horizontal Watershed: Boyun ile omuz bölgesini, kol ve toraks drenaj sınır bölgesinden ayırır. Manibrumdaki juguler çentikten başlayarak lateral olarak akromiona geçen, C7 ve T2 vertebral seviyeleri arasında posterior olarak devem eden bir hat oluşturur.

• Alt Horizontal Watershed: Umblikus ve kostaların kaudal sınırından vertebral kolona doğru devam eder.Gövdenin üst ve alt drenaj bölgelerini birbirinden ayırır.

• Gluteal Watershed :Gövde üzerindeki drenaj bölümlerine ‘çeyrek bölge’(quadrant) denir. Gövdede 4 çeyrek bölge bulunur.

• Sağ ve sol üst gövde çeyreği axillar lenf nodüllerine

• Sağ ve sol alt gövde çeyreği inguinal lenf nodüllerine

• Üst horizontal watershed üzerindeki bölge cervical lenf nodüllerine drene olmaktadır.

LENFATİK SİSTEM FİZYOLOJİSİ

Lenf Zaman Volümü ve Lenfatik Sistemin Transport Kapasitesi

Lenfatik sistemin birim zamanda transport edebileceği lenf sıvısı miktarına Lenf-zaman volümü (LZV) denir. LZV istirahat halinde iken düşük, aktivite anında ise yüksektir. Maksimum amplitüt ve frekansta iken lenfatik sistemin transport ettiği lenf sıvısı miktarı ‘lenfatik damar sisteminin transport kapasitesi (TK) olarak isimlendirilir ve ’Maksimum Lenf-Zaman volümü’ ne eşittir (TK=LZVmax).

Lenfatik Sistemin Güvenlik Faktörü

İnterstisyel sıvı hacmi; kapillerlerdeki kanın ve interstisyel sıvının hidrostatik ve kolloid osmotik basınçları başta olmak üzere kapiller çeperin genişliği, lenf akımı ve ekstraselüller sıvı hacmine bağlıdır. Bu komponentlerden herhangi birini değişimi ile, intertisyel sıvı hacminin artması yani lenfatik yükün artması sonucu ödem oluşur . Lenfatik sistemin taşıma kapasitesi artan lenfatik yükten daha fazla ise lenfatik sistemin yeterli olduğu kabul edilir. Lenfatik yükteki artışa (net filtratta artış) vücut pasif ve aktif korunma mekanizmaları ile cevap verir .

Lenfatik Sistemin Yetmezliği

Dinamik yetmezlik: En sık görülen yetersizlik olup ‘’yüksek volüm yetmezliği’’ olarak da adlandırılır. Fonksiyonel ve anatomik olarak sağlıklı olan lenfatik sistemde, lenfatik yük taşıma kapasitesini aşmıştır (LY>TK). Dinamik yetmezlikten dolayı oluşan ödemlerde Manuel Lenf

Drenajı (MLD) tercih edilemez. Çünkü MLD sağlıklı ama lenfatik yükü oldukça artmış olan lenfatik sistemin TK’ni arttırmak mümkün değildir. Kompresyon ve manuel lenf drenajı hemodinamik yetmezliklerde kalbe dönen sıvı volümünü arttıracağından dolayı kesinlikle kontrendikedir .

Mekanik yetmezlik: Düşük volüm yetmezliği olarak da adlandırılmaktadır. Fonksiyonel veya organik herhangi bir sebebe bağlı olarak lenfatik sistemin taşıma kapasitesindeki azalma mekanik yetmezlik ile sonuçlanır. Lenfatik sistem normal lenfatik yükü bile transport edemeyecek kadar ciddi düzeyde hasarlanmıştır. Tedavide Kompleks Boşaltıcı Fizyoterapi endikedir.

Kombine yetmezlik: Hem lenfatik sistemin taşıma kapasitesi azalmış olup (mekanik yetmezlik), hem de lenfatik yük volümü artmıştır (dinamik yetmezlik)

LENFÖDEM

İnterstsiyel boşluklardaki su ve proteini kan dolaşımına geri döndüren lenfatik sistemin yetmezliği sonucu, subkutan dokuda proteinden zengin sıvı birikimine lenfödem denir

Lenfatik sistemin yetmezliği; gelişimsel anomalilerden (primer lenfödem) kaynaklanabileceği gibi, lenfatik sistemin enfeksiyon, kanser cerrahisine bağlı olarak lenf nodu disseksiyonu veya radyoterapi gibi (sekonder lenfödem) durumlardan kaynaklı ortaya çıkabilmektedir.Lenfödem ekstremitelerde, baş ve boyunda, gövdede, eksternal genital organlarda veya iç organlarda olmak üzere, lenf sisteminin bulunduğu her bölgede ortaya çıkabilir. Ortaya çıkışı bazen akut olabildiği gibi, bazen de yavaş ve kademeli olabilmektedir. Lenfödem tedavi edilmez ise ilerlemeye devam eder ve bu durum hastada ciddi fiziksel ve psikososyal sonuçlar doğurur.

Etiyoloji Ve Sınıflandırma

Lenfödem ilk olarak 1934 yılında Allen tarafından sınıflandırılmış,1957’de Kinmonth primer ve sekonder olarak tanımlamıştır .

a-Lenfödem sınıflandırması (etiyolojisine göre): Primer(idiopatik) ve sekonder lenfödem şeklindedir .

Primer(idiopatik)Lenfödem: İnguinal lenf nodu fibrozisi hariç etiyolojisi henüz bilinmemektedir. Lenf damarlarının ve/veya lenf nodlarının konjenital veya gelişimsel anomalisi sonucu oluşur (displazi).

Hipoplazi: Lenf damarlarının inkomplet gelişimidir. Lenf kollektörlerinin ve sayısı az olan mevcut lenf damarlarının çapı normalden küçüktür. En sık görülen displazi formudur.

Hiperplazi: Lenf kollektörlerinin çapı geniş olup bu durum kollektörlerin içindeki valvular sistemin hasarlanmasına sebep olur. Çoğunlukla lenfatik reflüye sebep olur.

Aplazi: Lenf kollektörleri, lenf damarları veya lenf nodlarının konjenital olarak yokluğu şeklinde tanımlanmaktadır.

Primer lenfödem ortaya çıktığı yaşa göre sınıflandırıldığında ;

Lenfödem Konjenitum: Doğum esnasında vardır veya yaşamın ilk 2 yılında klinik olarak ortaya çıkar. Genellikle bilateral ayak ödemi veya tüm alt ekstremite ödemi şeklinde görülebilir.

Lenfödem Prekoks: 35 yaşından önce açığa çıkan ve en sık görülen lenfödem tipidir (%94).Genel olarak pubertede veya gebelik sırasından ortaya çıkmakla birlikte ödem alt ekstremitede daha çok diz altında görülür ve unilateraldir.

Lenfödem Tarda: Çok nadir görülür (%10). 35 yaşından sonra klinik olarak ortaya çıkar.

Primer lenfödem genetik olarak sınıflandırıldığında ;

-Tip 1 konjenital ailesel (Nonne-Milroy Hastalığı)

-Tip 2 lenfödem prekoks (Meige Hastalığı)

-Letessier Hastalığı

Sekonder Lenfödem: Lenfatik sistemin mekanik yetersizliği veya lenfatik sistemin hasarlanması /zorlanması sonucu ortaya çıkabilir .

-Lenf nodu diseksiyonu

-Radyasyon

-Travma

-Cerrahi

-Enfeksiyon

-Maligniteler

-Kronik venöz yetmezlik

-İmmobilite

-Artifisyel

Lenfödem cerrahi ve bazı kanser tedavilerinden sonra (uterus, prostat, meme, mesane lenfoma, melanoma) radyoterapi uygulaması ile gelişir. Sekonder lenfödem herhangi bir tetikleyici neden varlığında oluşmaktadır. Lenfatik elefantiazis sekonder lenfödemin en sık görülen sebebidir. Asya, Afrika, Batı Pasifik ve Amerika kıtalarında endemik olmakla birlikte enfeksiyon %90 oranında ‘Wuchereria Bancrofti’ patojeni tarafından oluşturulmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü raporuna göre yaklaşık 120 milyon kişi bu patojenle enfektedir .

b-Lenfödem Sınıflandırılması (reflü varlığına göre)

• Lenf damarlarında reflü varlığında

• Lenf damarlarında reflü yokluğunda

c-Lenfödem sınıflandırılması: Uluslararası Lenfoloji Birliği lenfödemi klinik evrelerine göre 3 evrede sınıflandırmıştır .

Lenfatik sistemin akışını bozan bir cerrahi veya herhangi bir travma yaşamış ve lenfödem açığa çıkmamış ise bu dönem latent evre (prestage veya evre 0) olarak adlandırılır. Bu dönemde taşıma kapasitesi normalin altındadır. Lenf yükü arttıkça lenf kollektörlerine binen yük de artar. Lenf sistemi zamanla artan lenf yükünü taşıyamaz böylece latent evre, evre 1’e ilerler.

Evre 1 (Reversible): Fibrotik değişiklikler olmaksızın, yumuşak dokunun geri dönüşümü olabilen bir ödem durumudur. Ödem gode bırakır. Ciltte herhangi bir değişiklik yoktur. Gün sonunda oluşan ödem gece veya dinlenme ile geçer. Bu evrede ödem tedavi edilmez ise dokuda meydana gelen değişiklikler fibrotik dokuda artışa sebep olur ve lenfödem evre 2’ye ilerler.

Evre 2 (Irreversible): Proteinden zengin sıvı uzun süreli birikimi dokuda profilasyonlara sebep olur. Ekstremite volümü artar. Doğal cilt katlantıları derinleşir. Cilt ve tırnak değişiklikleri vardır. Gode oluşumu daha zordur. Zayıflayan immün sistemden dolayı enfeksiyon atakları artar. Stemmer pozitiftir.

Evre 3 (Elephantiasis): Ekstremite volümünde ciddi bir artış olur. Sekonder cilt değişiklikleri görülür (mantar, ülser, papilloma, fistüller, sistler). Lenforea görülür. Sık enfeksiyon atakları ile karakterizedir.

EPİDEMİYOLOJİ

Lenfödem insidansı üzerine spesifik bir çalışma literatürde tanımlanmamakla birlikte tahmini oranlara göre dünyada yaklaşık olarak 140-250 milyon Lenfödem vakası olduğu tahmin edilmektedir. Lenfödemin en yaygın sebebi olarak da elephantiasis gösterilmektedir .Lenfödem insidansına bakıldığında, Amerika Birleşik Devletlerinde en yüksek lenfödem insidansının kanser cerrahisini takiben özellikle de aksiller lenf nodu disseksiyonu sonrası radyoterapi gören hastalarda ortaya çıktığı belirtilmiştir. Genel olarak ABD’deki 8 kadından 1’inde meme kanseri oluşma riski bulunduğu söylenebilir. Meme kanseri tedavisi gören her kadın lenfödem riski taşımaktadır.

Lenfödem riskinin yüksek olduğu diğer kanser türleri ise; üst veya alt ekstremite malign melanom için cerrahi geçirmiş ve/veya radyoterapi gören hastalar, jinekolojik kanserler; testis, over ve prostat kanserleridir .Primer lenfödem insidansına bakıldığında da 10,000 canlı doğumda her 6 bebekten 1’inde konjenital lenfödem olduğu belirtilmektedir .

Lenfödem gelişmesinde risk faktörleri ;Risk altında bulunan hastalarda lenfödem gelişme olasılığı birçok faktöre bağlı olabilmektedir. Bazı hastalar lenf sisteminin taşıma kapasitesi ve fonksiyonel rezervdeki azalmayı; alternatif kollateral yollar, lenfovenöz anastomozlar veya geri kalan lenf kollektörlerdeki lenf-zaman volümünü arttırarak kompanse eder. Böylece lenfödem oluşma riskini en aza indirebilir. Bu durumlarda lenfödem hiçbir semptom veya bulgu göstermez. Kompanse edilemeyen durumlarda ise risk faktörleri lenfödem oluşumunu hızlandırır . Yapılan araştırmalara göre lenfödem gelişmesindeki risk faktörleri 3 ayrı grupta toplanmıştır.

Lenfödem Gelişiminde Risk Faktörleri

LENFÖDEM TANISI

Klinik ortamda dikkatli anamnez ve inspeksiyon, palpasyon, volümetrik ve çevre ölçümü ile lenfödem tanısı konulabilir ve ekstremitedeki ödem sebebi ortaya çıkarılabilir .

Anamnez: Geçirilen cerrahi, çıkarılan lenf nodu sayısı, ödemin başlangıç zamanı ve başlangıç lokalizasyonu ve şiddetlenme hızı, tetikleyen faktör,geçirilen enfeksiyonlar,alınan konservatif tedaviler,kullanılan ilaçlar,ağrı varlığı,aile hikayesi,travma hikayesi gibi sorulardan oluşur.

İnspeksiyon: Ödemin lokalizasyonu (distal-proksimal), ödemin simetrik veya asimetrik oluşu, bilateral/unilateral olması, cilt renginde değişiklikler (malignite- enfeksiyon), cilt bütünlüğünde bozulma, cilt katlantıları, skar ve insizyon izleri, radyojen fibrozis varlığı, kollateral damar oluşumu, lenfatik sist veya fistül, papilloma varlığı, hiperkeratoz varlığı, lenforea olarak tanımlanan lenf sıvısının doku boşluklarından vücut dışına sızması, ülserasyon oluşumu, baş-boyun mesafesinin oranı, tırnak değişiklikleri, parmaklarda mantar oluşumu, kıyafetlerin veya takıların ekstremiteyi sıkıp sıkmadığı değerlendirilir .

Palpasyon: Ödemin gode bırakıp bırakmamasına bakılarak lenfödemin evresi belirlenir. Lenfödem için klinik bir test olan Stemmer İşaretine bakılır.

Stemmer İşareti: Ayak 2.parmağının dorsal yüzünün proksimal interfalangeal ve metatarsofalangeal eklemleri arasındaki derinin kavranılıp değerlendirilmesidir. Deride katlanma olması durumu stemmer (-) negatif, katlanmama durumu stemmer (+) pozitif olarak ifade edilir.

Gode Bulgusu

Palpasyon ile ayrıca; ciltte ısı değişikliği, hassasiyet, kas kuvveti, kas tonusu, duyu değerlendirmesi, nabız alınıp alınmaması, lenf nodüllerinin palpasyonu gibi durumlar değerlendirilir .

Ekstremite Çevre Ölçümü ve Volümetrik Ölçüm

Ödem miktarını belirlemek için kullanılan 2 yöntemdir.

Çevre ölçümü: Kemik çıkıntılar üzerinden; ulnar stiloid, olekranon, medial malleol, metakarpofalangeal eklem, metatarsal eklemler veya antekubital fossa gibi belirli anatomik noktalardan yapılabildiği gibi ekstremite üzerinde eşit aralıklarla yapılır.

Volümetrik ölçüm: Hastanın ekstremitesi su dolu bir silindir kap içerisine daldırılır. Taşan su miktarı ml cinsinden ölçülür ve sağlam ekstremite ile arasındaki fark ödem miktarını belirler. 200 ml ve üzerindeki fark anlamlıdır. Bu yöntemin klinikte uygulamadaki zorluğu nedeni ile genel olarak rutinde kullanılan ölçüm yöntemi çevre ölçümüdür. Çevre ölçümü ile volümetrik ölçüm arasında korelasyon olduğu da gösterilmiştir .

Bu ölçümlere ek olarak kullanılan başka ölçüm yöntemleri de vardır.

• İnfrared perometre

• Biyoelektriksel impedans analizi

• Bilgisayar destekli ekstremite volüm ölçümü (Computerized limb volüme measurement

system=CLEMS)

Ektremitelerde görülen lenfödemin tipik özellikleri;

• Ödem genel olarak unilateraldir.

• Bilateral olan ödemler genellikle asimetriktir.

• Lenfödeme eşlik eden durumlar yok ise (elephantiasis, venöz konjesyonla görülem

siyanoz, Klippel-Trenaunay Sendromu) cilt rengi genel olarak değişmez.

• Stemmer işareti teşhis için anlamlıdır.

• Cilt ısısı normaldir.

• Genel olarak ağrı eşlik etmez.

• Ekstremitede ağırlık hissi olur.

• El ve ayak dorsumu ödemlidir.

• Doğal cilt katlantıları belirginleşmiştir

LENFÖDEM AYIRICI TANISI

Kronik alt ekstremite ödem hastalarda değerlendirme yaparken mutlaka kalp yetmezliği, hipoalbünemi, nefrotik sendrom gibi sistemik ödem nedenleri ve kronik venöz yetmezliğe bağlı oluşan ödem dışlanmalıdır. Özellikle ödem bilateral olduğu zaman ileri derece triküspit kapak yetersizliği, böbrek yetmezliği, Cushing sendromu, hipotiroidi düşünülmelidir.

Ödemin hızlı ilerlediği erişkin hastalarda altta yatan malign tümör riski göz ardı edilmemelidir. Konjenital veya primer lenfödem hastalarda, lenfödeme eşlik eden arteriovenöz malformasyonlar akılda tutulmalıdır. İnguinal bölgede büyüyen lenf nodları, altta yatan maligniteyi veya lenfoproliferatif hastalığı düşündürmelidir. Lenfödemde ekstremitede ağırlık hissi çok yaygın bir şikayet olup, genel olarak ağrı olmaz. Bu durum enfeksiyon veya venöz hastalığı düşündürmelidir .Derin ven trombozu öyküsü, medial malleol çevresinde ülserasyonlar ayırıcı tanıya yardımcı olur. Bunula birlikte kronik venöz yetersizliğe bağlı ödemde hemosiderin birikimi ciltte kahverengi renk değişimine, gode bırakmayan ödeme, vazodilatasyona, kaslarda ağrıya, kaşıntı ve huzursuzluğa sebep olur. Tiroid hastalıklarına bağlı gelişen miks ödemde; hastanın ayak tabanı, avuç içi, diz ve dirsek derilerinde kalınlaşma görülmekle birlikte, terlemede bozukluk, ciltte sarı renk, saçlarda incelme ve tırnaklarda düzensizlik de bu duruma eşlik edebilir. Lipödem subkutan dokuda yağ birikimi sonucu özellikle iliak krest ve ayak bileğinde görülen bilateral, simetrik, gode bırakmayan bir tablo ile seyreder. Ayak dorsumunda ödem olmaz. Genellikle kadınlarda görülür. Ciltte portakal kabuğu görünümü vardır. Dokunmaya karşı hassas olup, cilt yüzeyinde sıklıkla morluklar görünür. Lenfödem ile en çok karıştırılan durumdur .

Lenfödemde Görüntüleme Teknikleri

• Lenfosintigrafi: Kullanımı en yaygın yöntem olup, lenfödem tanısını kesinleşttiren metottur.

• Lenfografi

• Ultrason

• Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

• Bilgisayarlı Tomografi

• Floresan Görüntüleme

LENFÖDEM TEDAVİSİ

Kompleks Boşaltıcı Fizyoterapi

Uluslararası Lenfoloji Derneği’nin 2016 yayınlı konsensus raporuna göre Kompleks Boşaltıcı Fizyoterapi (KBF), lenfödem tedavisinde, uluslararası ve kanıta dayalı standart tedavi olarak kabul edilmiştir . Kompleks Dekonjestif Fizyoterapi olarak da ifade edilir.

Tedavinin ana amacı sağlıklı lenfatik damarları ve lenfatik yolları kullanarak etkilenen bölgeden sağlıklı bölgeye doğru lenf drenajını sağlayarak ekstremite volümünü azaltmak ve lenfödemi latent evreye geri döndürmektir. Aynı zamanda KBF ile hasta eğitimi ve hastanın ev programına katılımını sağlamak, etkilenmiş ekstremitenin lenf transportunun hızlanması ile proteinden zengin sıvıyı venöz dolaşıma geri katmak, enfeksiyon oluşumunu veya tekrar oluşmasını önlemek ve en önemlisi de hastanın günlük yaşam aktivitelerine geri dönüşünü hızlandırmak amaçlanır .

KBF ‘nin etkili olabilmesi için bu konuda eğitim almış fizyoterapistler tarafından uygulanması gerekmektedir .

Kompleks Boşaltıcı Fizyoterapi 4 temel bileşen ve 2 fazdan oluşur.

• Manuel Lenf Drenajı

• Cilt Bakımı

• Kompresyon Tedavisi

• Terapötik Egzersiz

Faz 1 (dekonjesyon fazı): Ödemi azaltma veya ödemi boşaltma fazı da denilebilir. Bu fazda maksimum fayda görmek için, lenf sıvısının yüzeyel lenfatik ağa dağıtmak, proximal alanlarda tıkanıklık oluşmasını önlemek, mümkünse de fibrosklerotik dokuyu azaltmak hedeflenir. Manuel lenf drenajı, cilt bakımı, çok katlı bandajlama, egzersiz tedavisi uygulanır. Bu fazda aynı zamanda hastaya self-bandaj öğretilir . Faz 1’de maksimum volüm azalması sağlandıktan sonra (çevre ölçümleri düz bir platoya ulaştığında) faz 2 ‘ye geçilir.

Faz 2 (koruma fazı): Bu fazda ekstremite normal değerlerine en yakın formdadır. Hastaya kişiye özel, dikine örgü tekniği ile üretilen kompresyon çorabı verilir. Böylelikle faz 1‘de elde edilen sonuçların korunması hedeflenir. Hasta eğitimi bu fazda da önem taşır. Bandaj ve kompresyon çorabı ile egzersiz programı düzenlenir. Self drenaj teknikleri öğretilir. Hastanın ihtiyacına göre belli periyotlarda takibe devam edilir .

Manuel Lenf Drenajı

MLD, ultrafiltrasyon artışına sebep olmadan lenf akımı ve reabsorbsiyonunu arttırmak amacı ile uygulanan özel bir yönlendirme tekniğidir. Elin bağ dokusu ve lenf damarları üzerine yaptığı basınç, lenf kanalının endotel hücrelerini doku ile birleştiren filamentlerin gevşemesine ve bunun üzerine de lenf kapakçıklarının kapanmasına sebep olur. Basınç ortadan kalktığında ise bağ dokusunun yapısını oluşturan elastik dokular eski halini geri alır. Bu sırada filamentler lenf damar duvarlarını birbirinden ayırarak kapakçıkların tekrar açılmasına sebep olur. Başlangıç lenf kanalları dolmaya başlar. Böylece bloke bölgedeki lenf sıvısı venöz sisteme drene olan, vücudun sağlıklı lenf damarlarının yer aldığı daha merkezi bölgelere doğru yeniden yönlendirilmiş olur

Bu etkiyi arttırmak için MLD öncesinde ve sonrasında diyafragmatik solunum egzersizi yaptırılabilir . MLD’nin lenf oluşumuna etkisi olduğu gibi lenfanjiyomotoriği de stimüle eder. Lokal sempatik aktiviteyi arttırırken, genel parasempatik aktiviteyi de arttırır. Distal kollektörler üzerinde vakum etkisi oluşturarak, lenf akış yönünün tersine döndürür. Venöz dönüşü arttırır.

D’nin kesin ve göreceli kontrendikasyonlar

•Areriyel veya venöz oklüzyo
• Kardiyak ödem (konjestif kalp yetmkut enf

Kompresyon Tedavisi

Kompresyon tedavisi KDT’nin iki fazının da önemli bir parçasıdır. MLD ile ödem miktarında elde edilen azalmanın korunabilmesi için, MLD’nin hemen ardından kompresyon tedavisi uygulanmalıdır. Kompresyon, tedavinin fazına göre; kısa çekişli bandaj veya kompresyon giysileri ile sağlanır. Kısa çekişli (orijinal uzunluğundan %60 esneyebilen) çok katlı bandaj uygulamasına dayanır.

Kompresyon tedavisi ile;

• İnterstisyel basınç artar; böylece etkili ultrafiltrasyon basıncı azalır.

• Venöz geri dönüş ve lenf drenajı hızlanır ve artar,

• Venöz pompalama fonksiyonu artar,

• Merkeze doğru hemodinamik etkiler oluşur,

• Reabsorbsiyon artar, fibrotik doku parçalanır,

• Elastikiyetini kaybetmiş dokular desteklenir,

• Lenf sıvısının tekrar birikmesi engellenmeye çalışılır .

Faz 1’de uygulanan kompresyon tedavisi günlük olarak ve yaklaşık 23 saat ekstremitede kalacak şekilde uygulanmalıdır. Ekstremite hacmi istenilen ölçülere ulaştığında, günlük hayatta kullanımı daha uygun olan, ekstremiteyi normale yakın bir şekilde komprime eden, kişiye özel dikine örgü (flat knit) kompresyon çorabı tercih edilir. Böylelikle faz 1 (dekonjestif faz) sonlanır ve faz 2’ye geçilir .

Faz 2 ‘de volümün azalması durumunu korumak amacı ile kişiye özel düz örgü kompresyon çorapları kullanılır. Hastaların yaşamları boyunca kullanmaları gereken kompresyon çorapları gündüz kullanılıp gece çıkarılır. Dekonjesyon fazı başlamamış veya tamamlanmamış hastalara kesinlikle uygulanmamalıdır. Çünkü bu çorapların ödem azaltmak gibi bir etkileri yoktur .

Lenfödem ve Terapötik Egzersiz

Venöz ve lenfatik sistemde bulunan sıvıların geri dönüşü çizgili kas aktivasyonuna bağlıdır. Aerobik egzersizler ve özellikle diyafragmatik solunum egzersizleri intra-abdominal basıncı arttırması açısından ductus torasicusu uyarır ve daha fazla lenfatik sıvı kalbe geri döner. Hastanın yaşı, lenfödem derecesi, lenfödem nedeni, seçilecek egzersizin çeşidini ve şiddetini belirler .

Terapatik Egzersiz

Egzersiz kanserin önlenmesinde ve tedavi edilmesinde önemli bir komponenttir . Egzersiz tedavisi ile kanser hastalarında yorgunluk azalmakta, kuvvet ve esneklik artmakta, vücut imajı ve yaşam kalitesinde iyileşme elde edilmektedir .Egzersizin kanser hastalarındaki bu genel etkilerinin yanında, özellikle kanser tedavisine yönelik cerrahiler sonrasında gelişme ihtimali yüksek olan LÖ’nün önlenmesinde ve tedavi edilmesinde de rolü büyüktür. Meme kanseriyle ilişkili LÖ gelişme riski cerrahiyi takip eden iki yıl içerisinde ortalama %26 olarak bildirilmiştir LÖ’nün hastanın gerek genel sağlık durumunu ve gerekse yaşam kalitesini ne denli olumsuz biçimde etkilediği göz önünde bulundurulduğunda, egzersiz tedavisinin önemi bir kez daha ön plana çıkmaktadır.

Egzersiz fizyolojik olarak LÖ’den etkilenmiş olan ekstremitedeki venöz ve lenfatik geri dönüşü artıran muskuloskeletal pompa mekanizmasını aktive eder. Bununla birlikte üst gövde egzersizlerinin lenf damarlarına ait sempatik sinir sistemi aktivitesini sıfırladığı ve böylelikle LÖ ile uzun süreli mücadelede yarar sağladığı da ileri sürülmektedir.

LÖ’de rezistif egzersizlerin kullanımına yönelik literatürde yer alan çalışmalar daha çok meme kanseri cerrahisi geçirmiş olan hastalara yöneliktir .Söz konusu bu çalışmalarda rezistif egzersiz programlarının hastaların üst ekstremitelerinde LÖ başlangıcı ve/veya eksaserbasyonuna yönelik yalnızca minimal risk taşıdığına, bu egzersiz modunun LÖ hastalarında kas gücünü artırmak için güvenle kullanılabileceğine dair oldukça güçlü kanıtlar ileri sürülmüştür. Literatürde aerobik egzersizlerle kombine biçimde uygulanan rezistif egzersizlerin LÖ hastalarındaki etkinliğini değerlendiren çalışmalar da yer almakta olup ,bu çalışmaların sonucunda ilgili egzersiz programlarının söz konusu hasta popülasyonunda güvenle kullanılabileceği gösterilmiştir . Ancak, egzersizlerin şiddetinin, aşırı direncin ultrafiltrasyonu artırarak ödemde artışa neden olabileceği dikkate alınarak ayarlanması gerekmekte olup , LÖ’sü bulunan ya da LÖ gelişme riski bulunan hastaların, konusunda uzman fizyoterapistler tarafından hazırlanmış olan egzersiz programlarına katılımı teşvik edilmelidir .

Cilt Bakımı

Lenfödem hastalarında cilt bütünlüğünün korunması ve oluşan cilt problemlerinin yönetilmesi enfeksiyon riskinin azaltılması açısından önemlidir. Kullanılan nemlendiriciler alkolsüz, parfüm içermeyen, hipoalerjik, nötral veya asidik pH’lı ( pH 5.5) olmalıdır .

Pnömatik Kompresyon Cihazları

Pnömatik Kompresyn Cihazları (PKC); venöz yetmezlik, immobilizasyon, lenfovenöz staz ya da hipoproteinemi gibi non-obstrüktif ödemlerde etkilidir. Pnömatik kompresyon cihazları interstisyel boşluklardaki suyu uzaklaştırırken proteinleri çıkaramaz. Başlangıçta ekstremite hacmi azalıyor gibi görünse de dokuda kalan protein molekülleri, interstisyel sıvı kolloid osmotik basıncını arttırır. Bu durum kan kapillerlerinden daha fazla suyun ayrılmasına sebep olup ödem oluşumunu arttırır .

Ulusal lenfoloji topluluğunun 2016 konsensus raporuna göre; PKC uygulamalarının tek başına bir tedavi yöntemi olamayacağı ve özellikle de kompleks boşaltıcı fizyoterapi (manuel lenf drenajı) uygulanmadan kullanılmaması gerektiğini belirtmişlerdir .

LENFÖDEMDE ALTERNATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ

KİNEZYOLOJİK BANTLAMA

Kinezyolojik Bantlama Tekniği 1973 yılında Dr. Kenzo Kase tarafından geliştirilmiş bir yöntemdir. Yüzde 30-40 boyuna germeye izin verecek şekilde tasarlanan kinezyo-bant yüzde 100 pamuk elyaf ve akrilik ve ısıya duyarlı tutkaldan oluşur. Cildin kalınlığı ve esnekliğini taklit eden bu bantlama yöntemi, kas ve eklem yapılarını destekleyip, proprioseptif duyuyu iyileştirebilir. Fonksiyonel aktivitelerde kısıtlanma sağlayarak yaralanma mekanizması oluşmasına engel olabilir. Kinezyolojik bantlamanın etkinliği ile alakalı çelişkili fikirler olmasına rağmen standart sert bantlama gibi mekanik kısıtlama sağlamadan destek olması sebebiyle klinikte sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Genellikle kas iskelet ve nörolojik sistem rahatsızlıklarında kullanılmaktadır. Ancak son dönemde yapılan çalışmalar lenfödem tedavisinde de kullanılabileceğini göstermektedir. Lenfödemli bölgeye kinezyo bantlama yapıldığında cildi hafifçe çekerek dermis ve fasya arasındaki interstisiyel alanı artırıp, dolaşım sistemine yardımcı olduğu söylenmektedir. Kasların relaksasyonu ve kontraksiyonunu sağlayarak masaj etkisi yapar, kas eklem pompasını uyararak lenf sıvısının iletimine yardımcı olur. Ek olarak birçok avantajı mevcuttur. Bant su geçirmez olduğu için hastalar bandı çıkarmadan duş alabilmektedir. Diğer tedavilere kıyasla maliyeti daha uygundur. Bunun yanında yaz aylarında hastaların kompresyon tedavisine toleransı azalmakta ve tedavilerinde aksamalar meydana gelebilmektedir. Bu sebeple kinezyolojik bantlamanın tercih edilebileceği düşünülmektedir.

KLİNİK PİLATES EGZERSİZLERİ

Klinik pilates egzersizlerinin temeli spinal stabilizasyona dayanır. Egzersizler solunumla kombine olarak yapılır. Kas kontraksiyonunun oluşturduğu intermittant eksternal basınçla birlikte diyafram kontraksiyonu, abdominal lenf nodlarını ve duktus torasikusu uyarır. Lenfatik dolaşımı destekler. Şener ve ark.nın (2017, ss.16-22) gerçekleştirdikleri bir çalışmanın sonucu, klinik pilates egzersizlerinin standart egzersizlere göre daha etkili olduğunu, klinik pilates egzersizlerinin lenfödemi azalttığını, üst ekstremite fonksiyonlarını ve yaşam kalitesini artırdığını göstermiştir. Ayrıca grup halinde yapılan pilates egzersizlerinin hastaların sosyalleşmelerini sağladığı ve kendi bedenlerine yönelik farkındalıklarının arttığı bildirilmektedir.

AKUA-LENFATİK TERAPİ

Diğer bir tedavi yöntemi ise bir hidroterapi havuzunda yapılan akua-lenfatik terapidir. Akua-lenfatik terapi, kompleks dekonjestif terapi ile yoğun tedavi aşamasında kazanılan hacim azalmasını sürdürmek ve geliştirmek için kullanılır. Suyun viskozitesi, kuvvetlenmeyi destekleyen ve lenfatik klirensi iyileştiren vücut hareketlerine her yönden direnç sağlar. Ciltte, hidrostatik basınç sağlayarak lenfatik damarların pompalanmasını iyileştirebilir. Suyun derinliği arttıkça hidrostatik basıncıda kademeli olarak artar ve lenfatik akışı artırır (Tidhar & Katz 2010, ss. 383–92). Akua-lenfatik tedavinin unilateral alt ekstremite lenfödemine etkilerini araştıran bir çalışma, yöntemin güvenli olduğunu bildirmektedir. Hastaların ödem miktarının azaldığı, fonksiyonel düzey ve yaşam kalitelerinin iyileştiği kaydedilmiştir.

YOGA

Yoga, fiziksel, zihinsel ve duygusal benliğe bütünsel yaklaşım gösteren bir uygulama sistemidir. Bu sistemde izometrik kas kontraksiyonuna dayanan nefes alma teknikleri (pranayama), duruşlar (asana) ve meditasyon birleştirilerek kullanılır. Yoga sağlığın korunmasını, optimal zindeliğin ve artan vücut direncinin sağlanmasını amaçlamaktadır (Posadzki & Parekh 2009, ss. 66–72; Loudon vd. 2014, ss.214). Yoga felsefesi ve fiziksel egzersizleri, fizyoterapötik yöntemlerin temelini oluşturan ana prensipleri paylaşır (Posadzki & Parekh 2009, ss. 66–72). Lenfatik temizleme ilkelerine adapte edilebilecek fiziksel hareketler ve yavaş solunum içermektedir (Loudon vd. 2014, ss.214). Mazor ve ark. (2018, ss. 154-60) lenfödem riski taşıyan kadınlarda yoganın güvenli bir uygulama olduğunu, omuz hareket genişliği ve üst ekstremite kuvvetinde iyileşmeler sağlayabileceğini bildirmiştir (Mazor vd. 2018, ss. 154-60). Başka bir çalışmada ise sekiz haftalık yoga müdahalesi sonrası lenfödem şiddetinde azalma olmadığı ama yaşam kalitesinde iyileşme ve olduğu kaydedilmiştir (Loudon vd. 2014, ss.214).

Düşük Seviyeli Lazer Tedavisi

Lenfanjiyogenezisi arttırarak lenf akımını arttırır, fibrotik dokuyu yumuşatır .

Farmakolojik Tedavi

Lenfatik hastalıkların tedavisinde mutlak önerilen bir ilaç yoktur. Ancak tedaviye yardımcı olabilecek bazı ilaçlar kullanılır; Benzopyrone (komarin), antibyotikler, diüretikler .

Diüretikler; Vücuttan fazla sıvıyı uzaklaştırmayı destekler. Bu durum kısa vadede her ne kadar yararlı olsa da uzun süreli kullanımları lenfödem semptomlarını daha da kötüleştirir. Dokudan sadece suyun uzaklaştırılması ve protein moleküllerinin yoğunluğunun dokuda artması daha fibrotik bir ekstremite ödemine sebep olur. Ayrıca diüretikler etkilerini kaybettiği an dokuda kalan protein daha fazla suyun çekilmesine sebep olarak lenfödem şiddetinin artmasına sebep olur .

Cerrahi Tedavi: Mikrocerrahi, Liposuction, Cerrahi rezeksiyonlar .

KAYNAKLAR

1. Földi M, Földi E. Földi’s Textbook of Lymphology. 2006.
2. Cinar N, Seckin U, Keskin D, Bodur H, Bozkurt B, Cengiz O. The effectiveness of early rehabilitation in patients with modified radical mastectomy. Cancer Nurs. 2008;31(2):160-5.
3. Hayes SC, Johansson K, Stout NL, Prosnitz R, Armer JM, Gabram S, et al. Upper-body morbidity after breast cancer: incidence and evidence for evaluation, prevention, and management within a prospective surveillance model of care. Cancer. 2012;118(8 Suppl):2237-49.
4. Földi M, Strossenreuther R. Foundations of Manual Lymph Drainage. 2003.
5. Kerchner K, Fleischer A, Yosipovitch G. Lower extremity lymphedema update: pathophysiology, diagnosis, and treatment guidelines. J Am Acad Dermatol. 2008;59(2):324-31.
6. Sander AP, Hajer NM, Hemenway K, Miller AC. Upper-extremity volume measurements in women with lymphedema: a comparison of measurements obtained via water displacement with geometrically determined volume. Phys Ther. 2002;82(12):1201-12.
7. Kocak Z, Overgaard J. Risk factors of arm lymphedema in breast cancer patients. Acta Oncol. 2000;39(3):389-92.
8. Woods M. The experience of manual lymph drainage as an aspect of treatment for lymphoedema. Int J Palliat Nurs. 2003;9(8):336-42; discussion 42.
9. Zuther JE, Norton S. Lymphedema management : the comprehensive guide for practitioners.p.49-57
10. Duygu E, Bakar Y, Keser I. An Important Tool in Lymphedema Management: Validation of Turkish Version of the Patient Benefit Index-Lymphedema. Lymphat Res Biol. 2019.
11. Uydur C. lenfödem hastalarında kompleks boşaltıcı fizyoterapinin vücuttan sıvı atımı üzerine etkisi 2019.
12. Doyle C, Kushi LH, Byers T, et al. Nutrition and physical activity during and after cancer treatment: an American Cancer Society guide for informed choices. CA Cancer J Clin 2006; 56: 323-53.
13. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective. Washington, DC: World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research; 2007.
14. Kwan ML, Cohn JC, Armer JM, et al. Exercise in patients with lymphedema: a systematic review of the contemporary literature. J Cancer Surviv 2011; 5: 320-36.
15. Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, et al. Arm edema in breast cancer patients. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 96-111.
16. McKenzie DC, Kalda AL. Effect of upper extremity exercise on secondary lymphedema in breast cancer patients: a pilot study. J Clin Oncol 2003; 21: 463-6.
17. Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel A. Weight lifting in women with breast-cancer-related lymphedema. N Engl J Med 2009; 361: 664-73.
18. Özdemir Ö.Ç. Alternatıve treatment methods ın lymphedema 2020.

BRONŞEKTAZİ VE REHABİLİTASYONU

Mon, 18 Apr 2022 11:22:40 +0000

BRONŞEKTAZİ VE REHABİLİTASYONU

Bronşektazi, bronş duvarındaki elastik yapıların ve kas dokusunun tahribatı sonucu oluşan anormal ve kalıcı bronş genişlemeleridir. Klinik olarak, kronik veya sık tekrarlanan alt solunum yolu enfeksiyonları, öksürük, bol mukopürülan balgam ve kötü nefes kokusu ile karakterize bir hastalıktır. Bronşektaziye benzer bronşiyal anatomik değişiklikler trakeobronşit, pnömoni ve atelektazi ile oluşabilir. Fakat bunlar primer nedenin ortadan kalkmasından haftalar, aylar sonra normal boyutlarına dönerler.

EPİDEMİYOLOJİ:
Bronşektazi oluşumunda; sık tekrarlayan ve uzun süren çocukluk çağı solunum yolu infeksiyonlarının rolü büyüktür. Fakat çocukluk çağı infeksiyonlarının erken tedavisi, düzelmesi ve aşılama nedeniyle muhtemel olarak düşmektedir.

ETYOLOJİ:
Bronşektazinin nedenleri çok çeşitlidir. Genellikle etyoloji infeksiyon hasarı ya da altta yatan immün yetmezliktir.Vakaların %50’sinde neden idiopatiktir. Mukosiliyar temizleme bozukluğu, enfeksiyon sonrası komplikasyonlar, mekanik bronş obstrüksiyonu, immün hastalıklar, romatizmal ve kronik inflamasyon, aspirasyon veya inhalasyon sekeli ve KOAH sonucunda bronşektazi gelişebilmektedir.

PATOFİZYOLOJİ:

Bozulan anatomi, durağan sekresyon ve devam eden inflamasyon nedeniyle sekonder infeksiyona ve daha fazla hava yolu hasarına neden olur. Büyük havayolları ve bronşiyoller, mukozal ödem, inflamasyon ve ülserasyonla tutulur. Terminal bronşiyoller sekresyonla tıkanır. Bu da volüm kaybına neden olur. Bronşiyal neovaskülarizasyon, bronşiyal arterlerin tortiosu ve hipertrofisiyle oluşarak intermittant hemoptiziye yol açabilir.

Bronşektazide ilk hasar verici değişim, küboidal ve skuamöz epitelden köken alan siliyar epitelin kaybıdır. Erken ve hafif hastalıkta, elastik dokunun fokal hasarı ödem ve çevre parankime inflamatuar hücre infiltrasyonu gözlenir. Bu süreç ilerlediğinde, kas tabakası hasarı ve çevre kartilajın tahribatı ortaya çıkar. Çok sayıda apse gelişebilir. Distal subsegmental bronşlarda bulunan bronşiyal ve pulmoner arterler arasındaki anastomozlar, ilerlemiş bronşektatik değişiklikleri gösterir.

Bronşektazinin sınıflandırılmasında Dr.Lynne Reid tarafından yapılan değerlendirme sonuçlarına göre bronşektazi üç gruba ayrılır:

1. Silindirik bronşektazi: En hafif bronşektazi formudur. Bronşların uniform, kalın-düz duvarları vardır. Bronş çapı bir miktar artmıştır. Akciğer grafisi normal olacağı gibi, nonspesifik bazı bulgular da saptanabilir.
2. Varikoz bronşektazi: bronşların şekli ve boyutu düzensizdir. Değişken olarak daralmış ve genişlemiş sahalar bulunur. İpe dizilmiş boncuk taneleri gibi görünüm verir. Distal dalların 2/3’ten fazlası kapanmış ve işlevsiz olabilmektedir. AC grafisi bulguları silindirik bronşektazideki gibidir.
3. Sakküler (kistik) bronşektazi: En ağır bronşektazi formudur. Bronşların genişlemiş transvers çapı 1 cm’den daha genişit. Üzüm salkımı veya delikli bir görünüm veren sıvı dolu kesecik halindedir. Kesecikler, etkilenen bronşların hasarı veya fibröz dokuya dönüşümü ile oluşur. Bronşlar, yapısal özelliklerini tümüyle kaybederek balon gibi yuvarlak kistik yapı haline gelirler.

SEMPTOM VE BULGULAR:

Bronşektazide semptom ve klinik bulgular değişebilir. Bazı hastalar hiç semptom göstermezken veya sadece alevlenme döneminde semptom gösterirken bazılarında ise günlük olarak açığa çıkabilir. Semptomlar genel olarak altta yatan bozukluğa, hastalığın lokalizasyonu ve yaygınlığına göre değişir.
En sık görülen semptom, pürülan balgam ile birlikte kronik prodüktif öksürüktür. Bu semptomlar hastaların %90’ında bulunur. Birçok hastada uzun yıllar görülebilir. Günlük çıkarılan balgam miktarına göre; 10 ml’den az balgam çıkaranlar hafif, 10-150 ml arasında çıkaranlar orta, 150 ml’den fazla çıkaranlar şiddetli bronşektazi olarak sınıflandırılırlar.

Hastalar sıklıkla öksürükten şikayet ederler. Bu öksürük nedeniyle de asıl olarak sosyal yaşantılarından şikayet ederler. Rinosinüzit ve yorgunluk bronşektazi hastalırında görülen ortak iki semptomdur. Göğüs ağrısı ise %20-30 oranında görülür. Plöritik özellik gösterebilmektedir. Dispne ve hırıltılı solunum varlığı yaygın hastalığı düşündürür. Hemoptizi akut enfeksiyona bağlı havayolu hasarıyla görülebilir. Daha çok kadınlarda seyreden bir hastalıktır. Ayrıca bu hastalarda kilo kaybı, kilo alamama ve siyanoz gibi belirtiler de görülebilmektedir.

Sık görülen alevlenmeler de dominant semptomlar arasındadır. Alevlenmeler aşağıda var olan semptomların en az dördüne sahip olanlar da meydana gelmektedir:

• Balgam üretiminin artması ile birlikte kıvamın koyulaşması,
• Dispnede artış
• Öksürükte artış
• 38’ üzerinde ateş
• Hırıltılı solunumda artış
• Egzersiz toleransında azalma
• Yorgunluk, halsizlik, letarji
• Solunum fonksiyonlarında azalma
• Radyolojik değişiklikler
• Oksültasyon bulgularındaki değişiklik
Göğüs değerlendirmesinde ise asıl olan bulgulu %60 oranında görülen ve genellikle bilateral ve bazal olan rallerdir. Ayrıca uzun süreli ve ilerlemiş olan bronşektazide çomak parmak oluşabilmektedir. Bu bulgu, bazen de arteryel hipokseminin bir göstergesidir. Hastalığın ilerlemesi ile birlikte siyanoz, kor pulmonale ve sekonder amiloidozis oluşabilir.

TANI YÖNTEMLERİ:

Bronşektazide tanı; öykü, fizik muayene bulguları ve radyolojik görüntüleme yöntemleri ile konulur. AC grafisinde, bronşiyal dilatasyon, hacim kaybı, bronşiyal duvar kalınlığı, halka formasyonu, kompansatuar havalanma artışı ve kist formasyonu en karakteristik bulgulardır. Ayrıca bronşektazi tanısında düz AC grafisi yerine yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (YÇBT) kullanılmaktadır. Bronşektazi tanısında YÇBT’de görülen ana kriterler; bronş iç çapının komşu pulmoner arterin çapından geniş olması, taşlı yüzük görünümü, bronş çapının distale doğru azalmaması, akciğerlerin perifer 1-2 cm’lik alanında bronş yapılarının görülmesidir. Bronşektazi genel olarak alt loblarda bulunur. Bunun sebebi de üst lobların yerçekimi etkisiyle mukosiliyar temizlik yapabilmesidir. Ayrıca en sık etkilenim gösteren loblar da sol alt lob, lingula ve sağ orta lobdur.

Bronşektazi havayolu obstrüksiyonu ile karakterizedir. Bronşektazide ölçülen solunum fonksiyon testlerinde sıklıkla, FEV1’in FVC’ ye oranı hava akışındaki limitasyona bağlı olarak azalır. FVC normal veya hafif azalmış, FEV1 ise azalmış olarak bulunur. FVC’ deki azalma havayolunun mukus ile tıkalı olduğunun bir göstergesi olabilir. Ayrıca FEF%25-75 ‘nda azalma ve rezidüel volümde artış ortaya çıkabilir.

Bronşektaziye sebep olan nedenlerin araştırılması amacıyla terde klor konsantrasyonunun ölçümü, serum immünglobülin değerlerinin tayini, tüberkülin deri testi, nazal sakkarin testi, gerekirse nazal veya bronşiyal epitel biyopsi materyalinin elektronmikroskopik olarak incelenmesi ile siliyar diskinezinin varlığının araştırılması, gastro-özafagial reflünün gösterilmesine yönelik sintigrafik incelemeler, baryumlu grafiler ve pH monitorizasyonu vb. testler yapılır.
Solunum fonkisyon testleri ve kan gazı incelemeleri hem hastalığın tanınması, hem de uygulanan tedavinin sonuçlarının ve hastalığın seyrinin incelenmesi açısından gereklidir.

TEDAVİ YAKLAŞIMLARI:

Havayolu dilatasyonu olduktan sonra kesin tedavi edici ya da meydana gelen etkiyi yok edici bir tedavi bulunmamaktadır. Ancak tedavideki amaçlar şunlardır:
• Eğer mümkünse altta yatan hastalığın belirlenmesi ve tedavi edilmesi
• Semptomların kontrol altına alınması
• Alevlenmelerin önlenmesi veya sıklığının azaltılması
• Solunum fonksiyonlarının korunması
• Sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin artırılmasıdır.

MEDİKAL TEDAVİ:

Antibiyotikler bronşektazide enfeksiyon, inflamasyon ve havayolu hasarının oluşturduğu kısır döngüyü kırmaktadır. Alevlenmelerin tedavisi, kronik baskılayıcı tedavi ve eradikasyon tedavisi olarak kullanılır.
Artmış inflamatuar hücre aktivasyonun azaltılması ve bronşiyal hasrın sınırlandırılması için anti-inflamatuar ilaçlarla birlikte inhale ve oral kortikosteroidlerin, non-streoid anti-inflamatuar ilaçların ve makrolidlerin etkinliği ile ilgili kanıtlar yeterli değildir. Ayrıca hastalarda havayolu obstrüksiyonu olduğu için uzun ve kısa etkili beta-2-agonistler ve antikolinerjikler bronkodilatatör tedavide uygulanmıştır.

CERRAHİ TEDAVİ:
Lokalize hastalığı olup medikal tedaviye yanıt vermeyen ve yaşam kaliteleri ısrarlı semptomlar nedeniyle etkilenmiş olan hastalarda uygulanan yaklaşımdır. Tek taraflı segmental hastalığı olanlar en ideal adaylardır. Başarılı cerrahi müdahalede anahtar faktörler:
• Etkilenmiş alanın tamamen çıkarılması
• İnatçı organizmaların gelişmesini ve komşu segmentlere yayılımı önlemek için erken müdahale edilmesi
• Operasyon öncesi antimikrobiyal tedavinin yapılması
• Operasyon sonrası antimikrobiyal tedavinin devam etmesi
• Eğer gerekli ise operasyon öncesi nutrisyonel takviyenin yapılması
• Cerrahiyi etkileyebilecek potansiyel komplikasyonların farkında olma olarak listelenebilir.
Cerrahi rezeksiyon işlemi minimal morbidite ve mortalite ile başarılabilmektedir.

PULMONER REHABİLİTASYON

DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ:

Hastanın medikal hikayesi başlangıç değerlendirmesinde esastır. Hikaye; hasta , hasta yakınları ve hastane kayıtlarından elde edilebilir. Medikal hikaye; kronik AC hastalığının tipi ve şiddeti, ek hastalıklar, sigara kullanımı, alevlenme ve hastaneye yatış sayısı, uygulanan medikal tedaviler ve geçirilen cerrahi tedavileri sorgular. Bunların yanında hastane kayıtlarından elde edilen solunum fonksiyon testleri, göğüs radyografisi, balgam kültürü, tam kan sayımı gibi değerlendirmeler de kaydedilmelidir.

SUBJEKTİF DEĞERLENDİRME:

Semptomların değerlendirilmesi:
Bronşektazide en sık görülen semptomlar balgam, prodüktif öksürük, dispne ve yorgunluktur. Daha az sıklıkta hemoptizi, hırıltılı solunum ve çomak parmak da görülmektedir. Özellikle öksürük ve balgam olmak üzere bu semptomların şiddet, miktar, süre, sıklık ve tetikleyici faktörler açısından önemli derecede değerlendirmek gereklidir.
Bronşektazili hastalarda dispne %60 oranında görülebilmektedir. Dispneye neden olabilecek faktörlerin değişen pulmoner mekanikler, gaz değişim anormallikleri, kas kitlesinde azalma ve eşlik eden psikolojik sorunlardır. Dispne algısının Modifiye Medical Research Council (MMRC) ile ölçüldüğü çalışmalarda bu skalanın günlük yaşam aktiviteleri sırasındaki dispne düzeyinin ayrımının yapıldığı ölçülmüştür. Bunun dışında, egzersiz sırasında Modifiye Borg ve Vizüel Analog Skalası (VAS) ile de değerlendirilmektedir. Yorgunluk Etki Ölçeği ve Yorgunluk Şiddeti Ölçeği ile de bronşektazili hastalarda yorgunluk algısını da ölçebiliriz.

Kronik öksürük veya postürel bozukluklar sebebiyle oluşan muskuloskeletal kaynaklı ağrılar ya da göğüs ağrısı, değerlendirilmesi gereken semptomlar arasındadır. VAS ölçeği kullanılarak değerlendirme yapılır. Kronik öksürük sebebiyle görünen üriner inkontinans da bronşektazili hastalarda değerlendirilmesi gereken diğer semptomlardandır.

Yaşam kalitesinin değerlendirilmesi:
Kişinin var olan sağlık durumunun günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirebilmesine ve yaşam zevk alabilmesini değerlendiririz. Yaşam kalitesini ölçen araçlar, hastalığa özel olanlardan genel ölçüm araçlarına kadar kapsamlı olabilir. Hastalığa özel olanlar, dispne, hırıltılı solunum ve öksürük gibi belirli pulmoner semptomları ve bu semptomların günlük yaşama etkisini değerlendiririz. Genel ölçüm araçları ise, emosyonel fonksiyon, sosyal rol fonksiyonu, GYA ve ilgilendiği aktivitelerin var olan etkilerini değerlendirir. Yapılan çalışmalarda hastaların yaşam kalitesinin etkilendiği gösterilmiştir. Hastalarda yaşam kalitesi Leicester Öksürük Sorgulaması ve St. George Yaşam kalitesi anketi gibi hastalığa özel olanlar veya Short Form-36 (SF-36) gibi genel yaşam kalitesi anketleriyle ölçülebilir.

Psikososyal değerlendirme:
Hastalığa uyum yeteneği, öz yeterlilik, emosyonel stres, kişiler arası ilişki, başa çıkma, uyum ve nöropsikolojik bozuklukların değerlendirilmesini içerir. Bronşektazili hastalarda depresyon ve anksiyetenin ölçülmesinde Hastane Anksiyete ve Depresyon Skalası, Durumluk ve Sürekli Kaygı Envanteri, Beck Depresyon Envanteri kullanılır. Kişisel yeterlilik ve hastalık algısı için de Chronic Disease Selfy-efficacy Scale, Revised Illnes Perception Questionnare gibi testler kullanılır.

OBJEKTİF DEĞERLENDİRME:

İlk gözlem olarak torakoabdominal hareket, solunum paterni, yardımcı solunum kası aktivitesi, siyanoz ve clubbing gibi bulguların incelenmesi gerekir. Ayrıca hastalarda omuz, torakal kafes ve omurgada postüral anormallikler görülebilmektedir. İnaktivite ve postüral anormalliklerden kaynaklanan esneklik kaybı da olabilir. Bu açıdan bakıldığında bronşektazi gibi kronik AC hastalığı olanlarda görülebilecek kas iskelet sistemi bozukluklarının belilenmesi açısından postür analizi, kısalık ve esneklik testi değerlendirmelerine de yer verilmelidir.
Normal göğüs duvarı hareketliliği, etkin ciğer ekspansiyonu ve ventilasyon için çok önemlidir. Özellikle göğüs duvarı hareketliliğinin değerlendirilmesi için göğüs çevre ölçümü yapılmalıdır. Bronşektazili hastalarda göğüs çevre ölçümü fizyoterapinin etkinliği ve hastanın etkisi için kullanılır. Hastaların istirahat ve egzersiz sırasında kalp hızı, kan basıncı, solunum frekansı ve oksijen satürasyonu gibi vital bulgular kayıt altına alınmalıdır.

Kronik havayolu hastalıklarında oksültasyon hem uzun süreli hem de kısa süreli takiplerde önemlidir. Bronşektazi hastalarında oksültasyon sırasındaki asıl bulgu genel olarak bilateral ve bazal rallerdir. Hırıltılı solunum yaklaşık %20 oranında görülür. Ayrıca sekresyon problemi olan bronşektazi gibi hastalıklarda havayolu temizleme teknikleri yapıldıktan hemen sonra tedavi etkinliğinin anlaşılabilmesi için özellikle değerlendirilmelidir. Bronşektazili hastalarda kortikosteroid kullanımı, kronik inflamasyon ve malnutrisyon gibi faktörler bronşektazili hastalarda vücut kompozisyonunu etkilemektedir. Bundan dolayı vücut kitle indeksi (VKI) ve yağ doku ölçümleri de değerlendirmeye dahil edilmelidir.

İSKELET KAS FONKSİYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ:

Bronşektazi gibi kronik AC hastalıklarında iskelet kas disfonksiyonu yaygın bir şekilde görülür. Bu duruma neden olan faktörler iskemi, sistemik inflamasyon, tekrarlayan alevlenmeler ve hipoksidir. İskelet kası fonksiyonun değerlendirilmesinde periferal kas kuvvetinin ve enduransında beraber değerlendirilmesi hasta hakkında daha kapsamlı bilgi sağlar. Bronşektazili hastalarda periferal kas fonksiyonlarının sağlıklı gruplarla karşılaştırılmasında periferal kas enduransının bronşektazili olgularda anlamlı olarak azaldığı bulunurken, periferal kas kuvvetinin de azalma eğiliminde olduğu belirlenmiştir. Sonuç olarak periferal kas kuvveti ve endurans eğitimi de belirlenen programa dahil edilmelidir.
Bronşektazide solunum kasları artmış obstrüktif ve elastik yüklere karşı çalıştığı için solunum kas fonksiyonları bu durumdan etkilenmektedir. Ortalama maksimum inspiratuar basınç (MIP) ve ortalama maksimum ekspiratuar basınç (MEP) değerleri solunum kas zayıflığı olabileceğini gösterir. Solunum kas enduransı solunumun devamı açısından değerlendirilmesi gereken bir parametredir. Ayrıca dispne, yorgunluk ve egzersiz intoleransına katkıda bulunur.

EGZERSİZ KAPASİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ:
Bronşektazi hastalarında egzersiz intoleransı sık karşılaşılan bir durumdur. Egzersiz intoleransının nedenleri ise multifaktöriyel olup, ventilatuar bozukluk, gaz değişim anormallikleri, kardiyovasküler sorunlar, iskelet kası fonksiyon bozukluğu ve psikolojik faktörlerdir. Bronşektazi hastalarında egzersiz kapasitesinin hastalıktan da etkilendiği gösterilmiştir. Bronşektazide egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesi ve egzersiz programının oluşturulması için kardiyopulmoner testler altın standart olmasına rağmen yüksek maliyet ve kompleks olmasından dolayı saha testleri daha çok tercih edilir. Altı Dakika Yürüme Testi ( 6DYT), Artan Hızda Mekik Yürüme Testi ( AHMYT) bronşektazili hastaların egzersiz kapatesinin değerlendirilmesinde kullanılan saha testleridir.

Egzersiz testleri sırasında aktiviteye olan cevabın izlenmesi gerekir. Vital bulguların istiharat sırasında, test sırasında tekrarlı olacak şekilde ve test sonrasında da ölçülmesi gerekir. Kalp hızı, kan basıncı, solunum frekansı, dispne algısı ve efor algısı, oksijen satürasyonu kaydedilen vital ölçümlerden bazılarıdır.

PULMONER REHABİLİTASYONDA FİZYOTERAPİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ:
Bronşektazili hastalarda pulmoner rehabilitasyon programı içeriği KOAH ve kistik fibrozisli hastalar için uygulanan programla benzerlik göstermektedir. Egzersiz programı, endurans eğitimi, kum torbaları, elastik bantlar veya cihazlar kullanılarak yapılan kuvvet ve esneklik egzersizlerini, dengeyi geliştirecek fonksiyonel egzersizleri ve enerji koruma tekniklerini içerir. Ayrıca pulmoner rehabilitasyonun tedavinin temel yapı taşlarından olan havayolu temizleme tekniklerini de içermelidir.

HAVAYOLU TEMİZLEME TEKNİKLERİ:
Bronşektazi hastalarında balgam üetim ve vizkozitesindeki artış ile birlikte mukosiliyer sistemdeki bozukluklar balgam miktarına, öksürüğe ve tekrarlayan enfeksiyonlara neden olmaktadır. Hastalarda göğüs fizyoterapisi teknikleri hastalığın şiddetinin azaltılarak, ilerleyişinin durdurulması veya yavaşlatılmasında temel tedavi yaklaşımı olarak bilinmektedir. Havayolu temizleme tekniklerinin temel araçları mukosiliyer temizlemeyi ve ventilasyonu artırarak nefes darlığını kontrol altına almak ve öksürüğün sıklığını azaltmaktır. Ayrıca egzersiz kapasitesine ve hastanın yaşam kalitesine katkıda bulunmakta amaçlar arasında yer almaktadır.
Bronşektazide havayolu temizleme teknikleri 4 ana başlık altında toplanmıştır. Bunlar:
• Cihazdan bağımsız teknikler
• Cihaza bağımlı teknikler
• Yardımcı teknikler
• Tamamlayıcı tekniklerdir.

CİHAZDAN BAĞIMSIZ TEKNİKLER

AKTİF SOLUNUM TEKNİKLERİ DÖNGÜSÜ (ASTD)
Aktif solunum teknikleri döngüsü temel olarak üç farklı tekniğin tekrarlı bir sırayla uygulanması şeklinde yapılır. Bu döngünün tekrar sayıları ve uzunlukları kişiye göre ayarlanabilir.

Tekniklerden ilki olan solunum kontrolü (SK), havayolundaki obstrüksiyon artışını ve yorgunluğu önlemeyi amaçlar. Özellikle döngünün dinamik kısımlarından sonra önemli olmaktadır. Solunum kontrolü hastanın kendi solunum hızında ve alt göğsü kullanarak yaptığı gevşek tidal solunum tekniğidir. Yani hasta kendi kendine biz bir şey yapmadan solunum yapar.

Tekniklerin ikincisi olan torakal ekspansiyon egzersizleri (TEE), mümkünse burundan derin ve yavaş nefes alma ve bunu takiben glottis açıkken 3-4 saniye bekleme sonrasında rahat bir ekspirasyon ile bitirme şeklindedir. Bu teknik sekresyonların mobilizasyonları için 3-4 defa uygulanabilir. Fizyolojik olarak kollateral ventilasyon ile sekresyonların mobilizasyonunu artırmak için yaptırırız.
• Bu teknikte toraks segment segment genişler. Tekniğin yapılışını hastaya anlattıktan sonra elimin altına doğru burundan çiçek koklar gibi derin nefes alıyoruz. 3-4 saniye bekliyoruz. Mum söndürür gibi aldığımız nefesi üflüyoruz. (büzük dudak solunumu)
• Bu tekniği yaparken hangi segmente odaklanıyorsak elimizi o segmente yerleştirip hastaya öyle yaptırmalıyız.
• Subcostallere başparmağımızı koyunca: Bilateral bazal solunum
• Göğüs üzeri elini koyunca: İntercostal solunum
• Sternal çentik üzerine başparmaklarını koyunca : Anterior apikal
• C7’ ye başparmaklarını koyunca: Posterior apikal
• Elini sol tarafa koyunca: Sol unilateral bazal solunum

Tekniklerin üçüncüsü ve sonu olan zorlu ekspirasyon tekniği (ZET), ASTD’ nün temel komponenti olup bir veya iki zorlu ekspirasyon (huffing) ve solunum kontrolünün birleşiminden oluşur. Huffing açık glottis’e karşı yapılan zorlu ekspirasyondur. ZET’ in fizyolojik mekanizması dinamik kompresyon ve eşit basınç noktasına dayanmaktadır. Yüksek AC hacimlerinde yapılan ZET santral havayollarında sekresyonları temizlemeyi, küçük AC hacimlerinden itibaren de yapılan ZET periferal havayollarında ki sekresyonları mobilize etmeyi hedefler.

• 2 huffing bir relaksasyonu içeren bu teknikte; hastanın elinde buharlı ayna varmış gibi üfleterek sonundada derin diyafragmatik solunumla öksürterek tamamlarız.
Solunum kontrolü ile başlayıp biten bu teknikte bronşektazili hastalarda balgam atılımının artırdığı gösterilmiştir.

OTOJENİK DRENAJ
Otojenik drenaj (OD), sekresyonları temizlemek için değişen AC hacimlerinde yüksek ekspiratuar akış ile yapılan 3 farklı solunum tekniğinden oluşur. Teknik düşük AC hacimleri ile başlayarak, orta ve yüksek seviyeye doğru ilerleyerek devam etmektedir. Hasta her seviyede balgam bir sonraki kısma çıkana kadar çoklu nefesler almaktadır. Sekresyonların yukarı segmentlere doğru çıkışı hasta tarafından hissedilip duyulabilmektedir.
• Koparma, toplama ve dışa atma fazlarından oluşur. Her faz 1-3 dakika arasında değişkenlik gösterir. Hastanın bir eli diyafragmada diğer el göğüste olacak şekilde hasta dik oturuş pozisyonunda pozisyonlanır. 1.fazda düşük AC hacimleri ile başlanarak hasta büzük dudak solunumu yapar. 2.fazda orta AC hacimleri ile ve 3.fazda yüksek AC hacimleri ile devam edilir. En son ZET, Huffing yapılarak teknik bitirilir. Sekresyonların geri kaçmaması için yavaş yapılmalıdır. Özellikle hasta 3 faz arasında öksürmemelidir. Eğer öksürürse en başta başlamalıyız.
Bronşektazili astalarda OD üzerine yapılan çalışmalarda havayolu temizleme tekniklerinin etkisinin az olduğu durumlarda alternatif yöntem olarak uygulanması tavsiye edilmektedir.

YARDIMCI TEKNİKLER:

POSTÜRAL DRENAJ
Mukusun hava akışını artırarak sekresyonların santral havayollarına taşınmasını ve atılımını amaçlar. AC lobları için özelleşmiş yerçekimi yardımlı birçok pozisyondan oluşmaktadır. Alt ve orta AC lobları için genel olarak değişik derecelerde baş aşağı pozisyonlar kullanılır. Pasif bir uygulama olduğu için tek başına kullanmak yerine manuel tekniklerin de eklenebileceği şekilde ASDT ve aralıklı pozitif basınç solunumu (IPPB) gibi tekniklerle kullanılır.
Bronşektazi hastalarında ASTD ve postüral drenajın birlikte kullanımı flutter gibi cihazlara göre daha etkili olduğu bildirilir. Hastalar tarafından ise daha rahatsız edici bulunarak günlük yaşamda uygulanmasının zor olduğu çalışmalar da bulunur.

MODİFİYE POSTÜRAL DRENAJ

Postüral drenajla benzerlik gösterip postüral drenajın baş aşağı pozisyonlarının kullanılmadığı tekniktir. Gastoözefageal reflü, HT, şiddetli nefes darlığı, şiddetli hemoptizi, desatürasyon, kalp yetmezliği ve mekanik ventilasyon, postüral drenaj pozisyonlarının kontraendike olduğu başlıca durumlardır. Bronşektazi hastalarında modifiye pozisyonların daha iyi tolere edilebildiği ve postüral drenajla etkinlik oranında aralarında bir fark olmadığı belirtilmiştir.

MANUEL TEKNİKLER
Manuel teknikler daha çok ASDT sırasında uygulanan perküsyon/clapping, vibrasyon ve shaking gibi tekniklerden oluşmaktadır. Perküsyon, elin kap şeklinde göğüs duvarına uygulanan ritmik vuruşlardır. Göğüs duvarından bu vuruş ile tok sesler elde edilir. TEE sırasında derin inspirasyon ve ekspirasyon boyunca uygulanır. Vibrasyon, göğüs duvarına uygulanan ince ossilasyon hareketleridir. Hafif bir titreşim verilir gibi uygulanır. Shaking ise göğüs duvarına uygulanan kaba ossilasyon hareketleridir. Çalkalar gibi uygulama yapılır. Shaking geniş ve yavaş tekniği ifade ederken, vibrasyon küçük ve hızlı tekniği ifade eder. Her iki teknik de TEE’ nin ekspirasyon fazında uygulanır.

CİHAZA BAĞIMLI TEKNİKLER:

POZİTİF EKSPİRATUAR BASINÇ (PEP)
PEP aleti ekspirasyon boyunca direnç uygulayarak sekresyon atılımını artırmaktadır. Ağızlık veya maske yoluylla uygulanır. Alveoller arası stabilizasyonu, kolleteral ventilasyonu artırmayı, kapalı olan havayollarının katılımını sağlamayı hedefler. PEP aletinin 10-20 cm H2O basınçları arasında, 5-20 tane aktif ekspirasyon boyunca, hastaya uygun şekilde uygulanmaktadır. Klinikte ZET ile birlikte kullanmak gereklidir. Aynı anda ASDT ile kombine edilebilir. Ancak bronşektazi hastalarında kullanımı ile ilgili yeterli kanıt yoktur.

OSSİLASYONLU POZİTİF EKSPİRATUAR BASINÇ ( OPEP):
Flutter ve Acepella gibi intratorasik aletler direk ağza yerleştirilerek ekspiratuar basınç uygular. Yüksek frekanslı göğüs duvarı osilasyon aleti şişebilen bir yelek ile eksternal olarak göğüs duvarından uygulama yapar. Osilasyonlar havayollarında makaslama etkisi ile balgam viskoelastisitesini azaltmayı amaçlar. Bronşektazi hastalarında yüksek frekanslı göğüs duvarı osilasyon ile ilgili öalışmların az olması sebebiyle etkisi bilinmemektedir. Ancak bu teknik küçük havayolu kollapsına neden olabileceğinden küçük havayolu hastalığı olanlarda dikkatli kullanılmalıdır.

NONİNVAZİV VENTİLASYON (NIV) VE ARALIKLI POZİTİF BASINÇLI SOLUNUM (IPPB)
Noninvaziv ventilasyon yorgunluğu ve nefes darlığını azalttığı için kistik fibrozisli hastalarda havayolu temizleme açısından önerilir. IPPB genel olarak ASDT ve postüral drenaj gibi tekniklere ek olarak kullanılır. IPPB solunum işini azaltmak, tidal solunumu artırmak ve sekresyonları mobilize etmek için kullanılır. Bronşektazide NIV ve IPPB şiddetli hastalık dönemlerinde veya alevlenmelerde havayolu temizleme tekniklerinin zor bulunduğu hasta grubunda tavsiye edilir.

TAMAMLAYICI TEKNİKLER:

Nemlendirme siliyer fonksiyonu iyileştirmesi ve öksürüğün mekanik etkinliğini artırdığı düşüncesiyle göğüs fizyoterapisi teknikleri ile kullanılır. Bronşektazi hastalarında balgam vizkositesini azaltarak, ekspertorasyonu geliştirdiği gösterilmiştir.

EGZERSİZ EĞİTİMİ:
Egzersiz eğitim, pulmoner rehabilitasyonun etkisi kanıtlanmış olan bir komponentidir ve aynı zamanda kas fonksiyonunun iyileştirilmesi anlamına gelmektedir. Egzersiz eğitimi öncesinde egzersizi kısıtlayan sorunlar egzersiz testleri ile belirlenerek bunun sonunca hastaya özgü egzersiz programı düzenlenmelidir. Egzersiz eğitimi aerobik eğitim, dirençli eğitim veya bunların birkaçının birleşimi ile oluşur.
Bronşektazi hastalarında egzersiz eğitiminin egzersiz kapasitesini ve yaşam kalitesini artırdığı bilinmektedir. Egzersiz eğitiminin inspiratuar kas eğitimi ile birlikte yapıldığında egzersiz eğitiminin etkisinin sürdürülebilirliğini artırabileceği söylenilmektedir.

AEROBİK EĞİTİM
Kronik AC hastalarında uygulanan aerobik egzersiz eğitimi ile dispne algısının azalması, maksimal ve submaksimal egzersiz kapasitesi ve nöromusküler koordinasyonunda artma ve yaşam kalitesinde iyileşme olduğu gösterilmiştir. Orta ve yüksek şiddette yapılan aerobik eğitim, oksijen taşıma kapatesini artırarak verilen iş yükünde kalp hızında azalma sağlar. Periferal kasların hücresel düzeyde düiffüzyon kapasitesi gelişmektedir. Aerobik eğitim, Tip II lif oranını azaltırken, Tip IIa lif oranını artırır. Tip I liflerinin hacmi, mitokondri sayısı ve mitokondriyal enzim içeriği artış gösterir. Kas kapiilarizasyonu ve myoglobin içeriği artar.
Aerobik eğitim, devamlı ve aralıklı olarak iki şekilde uygulanır. Aralıklı eğitim, şiddetli dispneden dolayı devamlı eğitimi sürdüremeyen hastalara uygulanır. En yaygın kullanım gösteren aralıklı eğitim protokolü iki düzeylidir. Orta - yüksek şiddet egzersizler ile düşük şiddetteki egzersizler sürekli yer değiştirir.

KUVVET EĞİTİMİ
Kronik AC hastalarında iskelet kası disfonksiyonları yaygın olarak görülür. Bu hastalarda, periferik kas kuvvetinin geliştirilmesi, egzersiz kapasitesinin ve yaşam kalitesinin artırılması amaçlanır. Kuvvet eğitimi sırasında aerobik eğitime göre daha az dispne hissedilerek daha iyi tolere edilebilmektedir.
Kas kuvvetinin artırılması için çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. El- ayak bileği ağırlıkları, serbest ağırlıklar, makineler, elastik bantlar, vücut ağırlığı ve proprioseptif nöromüsküler stimülasyon uygulamaları kuvvet eğitimi modalitelerindendir. Program düzenlenirken kullanılan direncin tipi, setler ve egzersizler arasında dinlenme süreleri, egzersiz seçimi ve güvenlik önlemleri göz önüne alınmalıdır. Periyodik kan basıncı ölçümleri, oksijen satürasyonu ve dispne ölçümleri yapılmalıdır.

SOLUNUM KAS EĞİTİMİ:
Kronik AC hastalıklarında solunum kas kuvvetinin ve enduransın azalabildiği, bunun da dispne ve gezersiz toleransında azalmaya katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Solunum kas eğitimi, solunum kas fonksiyonlarında gelişme, dispne algısında azalma, egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesinde artma sağlanmaktadır. Yapılan çalışmada bronşektazi hastalarında inspiratuar kas eğitiminin, inspiratuar ve ekspiratuar kas kuvvetini geliştirdiğini göstermiştir.
Genel olarak, inspiratuar kas eğitiminin (IMT) iki tipi vardır. Bunlar inspiratuar rezistans solunumu ve normokapnik hiperpnedir. Bunların arasında inspiratuar rezistans kullanımı yaygın olan bir IMT yaklaşımıdır. Hem akış-dirençli yükleme, hem de eşik (threshold) yükleme, solunuma inspiratuar rezistans sağlamaktadır. Akış-dirençli yükleme eğitimi, hastanın nefes aldığı açıklığın boyutunu azaltma yoluyla sağlanmaktadır.

Son zamanlarda en çok kullanılan IMT metodu eşik yüklemedir. Bu teknik, tipik olarak yay-yüklemeli bir kapakçık içermekte ve böylelikle rezistans ve başlangıç hava akışını yenmek için hedef bir inspiratuar efor seviyesi gereklidir. Eşik yüklemenin bir avantajı, inspiratuar yüklemenin istenilen maksimal inspiratuar basıncın ( MIP) yüzdesinde yapılmasıdır. MIP > %30 şiddetinde, 20-30 dk/gün ve 5 gün/hafta sıklıkla ve 5-12 hafta yapılması önerilmektedir.

IMT’ nin başka bir metodu ise hastanın bir zaman peryodu içerisinde başardığı maksimum devamlı ventilasyon olan devamlı hiperpnedir. Daha çok solunum kas enduransını geliştirmek için kullanılır. Bununla beraber, endurans eğitiminin tipi hipokapniden sakınmak için yakın monitorizasyon gereklidir.

HASTA EĞİTİMİ:
Bronşektazi hastalarında semptomlar nedeniyle yaşam kalitesinde azalma ve anksiyete-depresyon görülebilmektedir. Bronşektazinin güncel tedavisi daha çok ilaçlar, havayolu temizleme teknikleri ve egzersiz parametrelerini içermektedir. Dünya Sağlık Örgütü, hasta bakımını geliştirmek için bronşektazi gibi kronik hastalıkların tedavi programlarına, hasta eğitim tekniklerinin de dahil edilmesi gereklidir. Verilen tedavilere katılım, hastalıkların önlenmesi, sağlığı destekleme yolları, psikolojik ve sosyal ihtiyaçlar ile baş edebilme ve sağlık çalışanları ile iletişim, hasta eğitiminin içeriğini oluşturur. Hastalığa özgü noktalar üzerinde durulması gereklidir.
Bronşektazi hastalarında, hastalığı ve havayollarında ileri bir hasarı önlemenin önemini anlamış olması gerekmektedir. Sigara içmek havayollarını daha fazla hasara uğratmakta ve mortaliteye katkıda bulunmalıdır. Bütün hastalar sigara bırakmaya teşvik edilmelidir. Aynı anda eğer alkol kullanımı varsa azaltılmalıdır. Alevlenmelere erken müdahale erken müdahale edilmesi için hastaların semptomlarında kötüleşme ve gerekli yardım isteme konusunda bilgilendirilmelidir. Enfeksiyon önlenmesi için yıllık grip aşılarının yapılması tavsiye edilmelidir.

NUTRİSYONEL (BESLENME) TEDAVİ:
Bronşektazi hastalarında özellikle sık geçirilmiş olan alevlenme dönemlerine bağlı malnutrisyon görülmekte ve solunum fonksiyonları ile yakın ilişkilidir. Tüm bronşektazi hastalarında normal nutrisyonel durumlara ulaşabilme ve koruyabilme için hastalar bilgilendirilmelidir. Özellikle şiddetli hastlarda vücut kitle indeksi (VKİ), erken nutrisyonel tedavi gerekliliğinin belirlenmesinde önemli parametrelerden biridir. Oral ek gıda uygulaması VKİ < 20 kg/m2 veya > 20 kg/m2 olup, hızla kilo vermekte olan hastalarda düşünülür.

KAYNAKÇA:
• PROF.DR. A.AYŞE KARADUMAN- PROF.DR. ÖZNUR TUNCA YILMAZ,(2016), FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON CİLT 3, HİPOKRAT KİTABEVİ
• STEPHEN CHAPMAN, (2007), SOLUNUM HASTALIKLARI EL KİTABI, NOBEL TIP KİTABEVLERİ
• PROF. DR. HÜLYA HARUTOĞLU, (2019), PULMONER REHABİLİTASYON, HİPOKRAT KİTABEVİ
• ÖZALP ÖZGE- İNAL DENİZ -İNCE DENİZ - EBRU ÇALIK – NACİYE VARDAR, (2012), EXTRAPULMONARY FEATURES OF BRONCHİEZTASİS: MUSCLE FUNCTİON – EXERCİSE CAPASİTY- FATİGUE AND HEALTH STATUS, MULTİDİSCİP RESPİR MED.
• FLUDE, LİZZİE J., PENNY AGENT, AND DİANA BİLTON. "CHEST PHYSİOTHERAPY TECHNİQUES İN BRONCHİECTASİS." CLİNİCS İN CHEST MEDİCİNE 33.2 (2012)
• PASTEUR, MARK C., DİANA BİLTON, AND ADAM T. HİLL. "BRİTİSH THORACİC SOCİETY GUİDELİNE FOR NON-CFBRONCHİECTASİS." THORAX 65.SUPPL 1 (2010)
• CANDEMİR İ, ERGÜN P., BRONŞEKTAZİ: GÜNCEL TANI VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI. IST. ED. İSTANBUL: DEOMED PUBLİSHİNG, 2013.
• ARIKAN H. KİSTİK FİBROZİS VE BRONŞEKTAZİDE PULMONER REHABİLİTASYON. SAYI 8. İSTANBUL: AVES YAYINCILIK, 2009.
• MARTİNEZ-GARCİA MA, CARRO LM, CATALAN SERRA P.TREATMENT OF NON-CYSTİC FİBROSİS BRONCHİECTASİS. ARCH BRONCONEUMOL 2011
•

PULMONER HİPERTANSİYONDA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Tue, 29 Mar 2022 10:07:04 +0000

PULMONER HİPERTANSİYON

Pulmoner hipertansiyon nadir görülen bir hastalıktır. İdiyopatik PHT Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa Birliği’nde yaklaşık ½-1 milyon/yılda görülmektedir. Her yaştan ve her ırktan kişiyi etkiler fakat ortalama başlangıç yaşı 37’dir, tedavi edilmezse hastalarda sağ kalp yetersizliğine ve ölüme neden olabilmektedir. Ortalama yaşam süresi 2.8 yıldır. Kadınları erkeklerden 2-3 kat daha fazla etkilemektedir. Bazı etyolojik faktörler olmasına rağmen, çoğunlukla PHT’nin belirli bir nedeni yoktur (McLaughlin,2011). İlk olarak 1951 yılında primer PHT, Dresdale ve arkadaşları tarafından 39 hastada açıklanamayan PHT olarak rapor edilmiştir.

Pulmoner hipertansiyon (PH), arteriyel lümenin daralması ile sonuçlanan pulmoner vaskülatürede kapsamlı yeniden şekillenme ile karakterize ilerleyici bir vaskülopatidir (Casserly 2009). Pulmoner vasküler dirençte, sağ ventrikülün yeniden şekillenmesine ve nihai olarak başarısızlığa neden olan belirgin bir artış vardır ve bu durum çoğu vakada hastanın ölümüyle sonuçlanır (Tuder 2013). PH'nin doğrulayıcı tanısı, hastanın dinlenme ortalama pulmoner arter basıncının 25 mmHg'nin üzerinde olduğu sağ kalp kateterizasyonu ile konur (Hoeper 2013). PH, hem bilinen hem de bilinmeyen nedenlere bağlı çok çeşitli hastalık durumları (40'ın üzerinde) ile ilişkili olarak ortaya çıkabilir. Uluslararası kılavuzlar PH'yi aşağıdaki beş klinik gruba ayırmıştır (Simonneau 2013).

PULMONER HİPERTANSİYONUN PATOFİZYOLOJİSİ

PH küçük pulmoner arterleri etkileyen bir hastalıktır. Vasküler dirençte ilerleyici artışa yol açan vasküler tıkanma ile karakterizedir. Bu durum sağ ventrikül art yükünü artırarak sağ ventrikül yetmezliği ile sonuçlanır. PAH patofizyolojisinde rol alan üç temel faktör; vazokonstriksiyon, trombozis ve vasküler yeniden şekillenmedir.

Vazokonstriksiyon

Vazokonstriksiyon hastalığın erken ve geri dönüşlü evresini yansıtmaktadır. Vazokonstriksiyon temel olarak vazoaktif faktörlerin dengesizliğinden kaynaklanır. Prostasiklinler, endotelin-1 ve nitrik monoksit vazokonstriksiyona yol açan üç ana mediatördür. PAH’lı bireylerde akciğer dokusundaki prostasiklin ve nitrik monoksit sentezi azalmıştır (Lai Y-C,2014). PAH’ta endotelin-1 düzeyi artmıştır ve bu artışın pulmoner basınç artışı ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (Jankowich MD,2016).

Trombozis

PAH gelişiminde trombozis ve trombosit disfonksiyonu önemlidir. Endotel hücrelerinde ya da trombositlerde meydana gelen anormallikler tromboza neden olabilir. PAH’lı bazı bireylerde D-dimer ve fibrinopeptid A ve B' nin yüksek plazma konsantrasyonları anormal intravasküler pıhtılaşmanın kanıtıdır.

Vasküler Yeniden Şekillenme

Vasküler yeniden şekillenme hastalığın kronikleşmesi ve ilerlemesinde temel faktör olarak belirtilmiştir. Vasküler düz kas hücrelerinin aşırı proliferasyonu, neointimal bir tabaka oluşumunun sonucu olarak ortaya çıkan pulmoner arteriyel damar duvar kalınlığının artması ve vasküler lümenin tıkanması ile karakterizedir. Düz kas hücrelerinin artışı, intima tabakasının kalınlaşması, endotel proliferasyon, inflamasyonlu arter duvarı fibrinoid nekrozuyla media tabakasında hipertrofi meydana gelir. Bu değişimler en fazla PAH grubunda görülmektedir. Vasküler yeniden şekillenmede ise ana rol, BMPR2’ye bağlanmıştır. BMPR2, endotel ve vasküler düz kas hücrelerinin yüzeyinde bulunur. BMPR2'deki mutasyonlar, hücre sağkalımı ve proliferasyonunun artmasına neden olur ve kalıtsal PAH’ın ortaya çıkış faktörlerinden biri olarak tanımlanmıştır.

PULMONER HİPERTANSİYON SINIFLAMASI:

Uluslararası kılavuzlar PH'yi aşağıdaki beş klinik gruba ayırmıştır (Simonneau 2013 )

Grup 1: Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH)

Grup 2: Sol kalp hastalığına bağlı PH

Grup 3: Akciğer hastalıkları veya hipoksiye veya her ikisine bağlı PH

Grup 4: kronik tromboembolik PH (KTEPH)

Grup 5: Belirsiz çok faktörlü mekanizmalara sahip PH.

PH semptomları spesifik değildir ve esas olarak ilerleyici sağ ventrikül (RV) disfonksiyonu ile ilişkilidir. İlk semptomlar tipik olarak eforla indüklenir. Bunlar nefes darlığı, yorgunluk, halsizlik, anjina ve senkopu içerir. Daha az sıklıkla hastalar kuru öksürük ve egzersize bağlı bulantı ve kusmayı da tanımlayabilir. Dinlenme halindeki semptomlar sadece ileri vakalarda ortaya çıkar. İlerleyen RV yetmezliği ile abdominal distansiyon ve ayak bileği ödemi gelişecektir. PH'nin sunumu, diğer eşzamanlı hastalıkların yanı sıra PH'ye neden olan veya PH ile ilişkili hastalıklar tarafından değiştirilebilir. (Galie 2015)

PULMONER HİPERTANSİYON TANI YÖNTEMLERİ:

PH tanısı, semptomlar, fiziksel muayene ve kapsamlı bir araştırma sonrası hemodinamik değerlerin belirlenmesi, etiyoloji ve fonksiyonel durumun tanımlanmasıyla konur. Yapılan araştırmalarda kardiyoloji, göğüs hastalıkları ve radyoloji uzmanları multidisipliner bir ekip olarak çalışır.

Elektrokardiyogram: Elektrokardiyogram (EKG) PH için destekleyici bir testtir ancak problemsiz bir EKG PH‘yi dışlamaz.(Barnett CF,2016)Göğüs Radyografisi: İdiyopatik PAHlı bireylerde % 90 ında göğüs grafisi anormaldir ancak normal göğüs grafisi PH‘yi dışlamaz. PAHlı bireylerde bulgular, santral pulmoner arteriyel dilatasyonu ve periferik kan damarlarının kaybını içerir. Daha ileri vakalarda sağ atrium ve ventrikül genişlemesi görülebilir. Akciğer hastalıklarına veya sol kalp hastalığına bağlı PH’nin ayırıcı tanısında yardımcı olabilir. Fakat, radyografik anormallik derecesi ile PH şiddeti ilişkili değildir. (Galie N,2016)

Ekokardiyografi: Transtorasik ekokardiyografi, PH'nin kalbe olan etkisini belirlemek ve sürekli dalga doppler ölçümlerinden PAB‘ı belirlemek için kullanılır. Ekokardiyografi ile PH ve sağ kalp aşırı yüklenmesinin ilk belirtileri görülebilir.(Galie N,2016)

Solunum Fonksiyon Testleri ve Arteryel Kan Gazları: Altta yatan havayolu veya akciğer parankim hastalığının tabloya katkısını gösterir. Pulmoner hipertansiyon hastalarında genellikle akciğerde karbon monoksit diffüzyon kapasitesi düşüktür ve akciğer hacimlerinde hafif veya orta derecede azalma vardır. Periferal havayolu obstrüksiyonu da saptanabilir.(Hoeper,2007)

Sağ Kalp Kateterizasyonu ve Vazoreaktivite: Bireylere hemodinamik olarak PAH tanısı koyabilmek için sağ kalp kateterizasyonu yapılması gerekir. Sağ kalp kateterizasyonunda, pulmoner arter basınçları ölçülmektedir. Yüksek doz kalsiyum kanal bloker kullanımına uygun hastaların belirlenmesi için sağ kalp kateterizasyonu esnasında pulmoner vazoreaktivite testi yapılır. Bu testin sadece idiyopatik PAH, kalıtsal PAH ve ilaçlara bağlı PAH olan hastalara uygulanması önerilmektedir.(Galie N,2016)

Bunların dışında tanı sürecinde ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi, kontrastlı bilgisayarlı tomografi, pulmoner anjiyografi, kardiyak manyetik rezonans, kan testleri ve immünoloji, abdominal ultrasonografi ve genetik testlerden faydalanılmaktadır.

DEĞERLENDİRME:

ANAMNEZ: Bireylerin demografik verileri (yaş, cinsiyet, eğitim durumu, meslek,medeni durumu), boy (m), kilo (kg) kaydedildi ve vücut kitle indeksi, Kullanılan ilaçlar, ek hastalıklar, özgeçmiş ve soygeçmiş sorgulanır. PH etyolojileri, DSÖ fonksiyonel sınıfları, solunum fonksiyon testi, sağ kalp kateterizasyon sonuçları alınarak tüm veriler dosyaya kaydedilir.

FONKSİYONEL SINIFLAMA

GÖĞÜS ÇEVRE ÖLÇÜMLERİ: Göğüs hareketliliğini ve solunum tipini belirlemek amacı ile mezura kullanılarak aksillar (4. kosta hizası), epigastrik (xyphoid çıkıntı hizası) ve subkostal (9. kosta hizası) bölgelerden göğüs çevre ölçümleri yapılır.

POSTÜR ANALİZİ: Bireylere, olası postüral bozuklukların belirlenmesi için postür analizi yapılır.

DİSPNE VE YORGUNLUK DEĞERLENDİRMESİ: Nefes darlığı algılaması, Modifiye Medical Research Council (MMRC) nefes darlığı ölçeği ve vizüel analog skalası ile değerlendirilir.

SOLUNUM FONKSİYON TESTİ: Amerikan Solunum Derneği ve Avrupa Solunum Derneği’nin kriterlerine göre zorlu vital kapasite (FVC), birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm (FEV1), birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volümün zorlu vital kapasiteye oranı (FEV1/FVC), tepe akım hızı (PEF), zorlu vital kapasitenin % 25-75 akım hızı (FEF% 25-75) spirometre ile ölçülür.

EGZERSİZ KAPASİTESİ DEĞERLENDİRMESİ: Bireylerin maksimal egzersiz kapasitesi artan hızda mekik yürüme testi , endurans kapasitesi endurans mekik yürüme testi ile ve submaksimal egzersiz kapasitesi altı dakika yürüme testi ile belirlenebilir.

ARTAN HIZDA MEKİK YÜRÜME TESTİ: Yürüme hızının ilerleyici olarak arttırıldığı bireylerin semptom sınırında maksimum performans gösterdiği bir saha testidir. Bireyler 10 metrelik düz bir zeminde her iki taraftan 0.5 metre içe yerleştirilen iki işaret konisinin etrafında yürürken sesli uyaran ile yürüme hızı belirlenir. Nefes darlığı sebebiyle gerekli hızı devam ettiremeyecek noktaya gelene kadar yürümeye devam edilir. Testi sonlandırma kriterleri; hastanın gerekli hızı devam ettirmesini engelleyen nefes darlığının varlığı, maksimal kalp hızına ulaşıp testin tamamlanması ve belirlenen zamanda koniye 0.5 m’den fazla uzakta olup yetişememe olarak belirlenmiştir. Test sonunda yürünen mesafe tamamlanan seviye ve mekik sayılarının kaydedilmesi ile metre cinsinden kaydedilir.

ALTI DAKİKA YÜRÜME TESTİ: Bireylerden 35 metre uzunluğunda düz koridorda 6 dakika süresince normal yürüme tempolarından mümkün olan kadar hızlı yürümeleri istendir. Test sırasında çok fazla nefes darlığı olursa, dinlenebilecekleri ve dinlenme süresinin teste dahil olduğu açıklanmalıdır. Teste başlamadan önce, oksijen saturasyon değeri, nabız, kan basıncı, dispne ve bacak yorgunluğu skorları Modifiye Borg skalasına göre not edilmelidir. Test sonunda, öncesinde yapılan değerlendirmeler tekrar edilip, 6 dakika yürüme mesafesi ile kaydedilmelidir.

YAŞAM KALİTESİ DEĞERLENDİRME: Genel yaşam kalitesi ölçümlerinden SF-36 ve Nottingham Sağlık Profili en çok kullanılan ölçekler olarak öne çıkmaktadır (Chua, R ,2006). Pulmoner hipertansiyona spesifik Cambridge Pulmoner Hipertansiyon Outcome Review Ölçeği geliştirilmiştir (McKenna, S.P ,2006). Duruma göre Minnesota Kalp yetersizliği Anketi ve St George Solunum Anketi de kullanılabilmektedir.

SOLUNUM KAS KUVVETİ DEĞERLENDİRME: Pulmoner hipertansiyonda solunum kas zayıflığının varlığını gösteren çalışmalar vardır. Buna rağmen solunum kas zayıflığının altında yatan patofizyolojik mekanizmalar iyi araştırılmamıştır. Araştırmacılar, sistemik oksijen taşıma kapasitesinin azalmasına bağlı olarak kullanmamaya bağlı kas atrofisi, çabuk yorulan tip II kas liflerinin artışı, oksidatif enzimler ve mitokondrinin azalması, anormal intrasellüler kalsiyum profili ve fosfokreatinde azalmasını içeren sonuçların neden olabileceğini savunmuşlardır.

İSKELET KAS KUVVETİ DEĞERLENDİRME: Solunum kasların zayıflığının yanı sıra PHT olan hastalarda iskelet kas disfonksiyonu da gösterilmiştir (Bauer,2007). Araştırmacılar hem solunum hem de iskelet kas zayıflığının görülmesinin sol kalp yetersizliği hastalarında görüldüğü gibi genel sistemik kas zayıflığını belirtebileceğini düşünmektedirler. (Clark,1996)

TEDAVİ:

HASTA EĞİTİMİ:

Bireye hastalığı ve bu hastalığı nedeniyle karşılaştığı stres ve panik durumlarını kontrol etmek için gevşeme teknikleri gibi teknikler öğretilmeli. Bireylerin günlük yaşam aktiviteleri düzenlenmeli, ilaç kullanımı ve oksijen kullanımıyla ilgili bilgilendirmeler yapılmalıdır.

AEROBİK VE KUVVETLENDİRME EĞİTİMLERİ VE ETKİLERİ:

Pulmoner hipertansiyon rehabilitasyonu ile ilgili olarak yapılan çalışmalarda en çok aerobik egzersiz eğitimine yer verilmiştir. Aerobik ve kuvvetlendirme egzersizleriyle bireylerin aerobik kapasiteleri ve kas kuvvetlerini arttırmak amaçlanır. Egzersiz eğitimlerinin süresi 6-15 hafta arasında olup frekansı haftanın 2-7 günü arasında değişmektedir (Grünig E ,2018). Aerobik egzersiz eğitimi bireylerin uygunluğuna göre düşük-orta zorluk (Maksimal kalp hızının %60-80’i) derecesinde 20-45 dk treadmill, bisiklet ergometresi ve eliptik bisiklet ile uygulanmaktadır.

PH’li bireylerde sağlıklı kişilere göre periferik kas kuvvetinin daha düşük olmaktadır. Kuvvetlendirme eğitimi serbest ağırlıklarla ve makinelerle, aerobik egzersiz eğitimiyle kombine olarak yapılabilmektedir. Kuvvetlendirme eğitiminin şiddeti bir maksimal tekrarın % 50-75’i, endurans kuvvetlendirme için bir maksimal tekrarın % 30-40’ı şeklindedir. Alt ve üst ekstremite büyük/küçük kas gruplarına ortalama 30-60 dk olacak şekilde eğitimler uygulanmaktadır (Grünig E ,2018). Yapılan çalışmalarda PH’li bireylerin de kuadriseps kas kuvvetlerinin sağlıklı bireylerden alınan göre daha düşük olduğu görülmüştür. Bu nedenle kuvvetlendirme egzersizlerine eklenmesi gereken önemli bir kas grubunu oluşturur.

Yapılan bir çalışmada PH’li bireylere aerobik ve kuvvetlendirme egzersizleri ile hasta eğitimini içeren egzersiz eğitimi, üç hafta hastane içi ve daha sonra 12 haftalık ev programı şeklinde uygulanmıştır. Üç haftalık hastane içi rehabilitasyon programı 7 gün/hf aerobik egzersiz, 5 gün/hf düşük ağırlıklı dumbell ile kuvvetlendirme eğitimi, 5 gün/hf 60 dk yürüyüş, 5 gün/hf esneme, solunum egzersizleri, solunum kas kuvveti ve hasta eğitimini içermektedir. 12 haftalık ev programında 5 gün/hf 15- 30 dk bisiklet ergometresi ve hastane içinde yapılan egzersizler yapılmıştır. 15 haftanın sonunda katılımcıların 6DYM’sinde belirgin artış, DSÖ fonksiyonel sınıf, zirve V’O2 ve yaşam kalitesinde iyileşme görülmüştür. ( Mereles D,2006)

Yapılan bir diğer çalışma ise İdiyopatik PAH’lı bireylere uygulanan 12 haftalık quadriceps kuvvetlendirme ve quadriceps endurans eğitimi ile bisiklet eğitiminin 6DYM ve zirve egzersiz kapasitesini değiştirmediğini ancak bireylerin anaerobik eşik düzeyi, egzersiz endurans süresi (%89), quadriceps kas kuvveti (%13) ve quadriceps enduransında (%34) artış olduğunu göstermiştir. Quadriceps kapiller yoğunluk ve aerobik enzim aktivitesinde de anlamlı iyileşme meydana geldiği bulunmuştur. (de Man FS,2009)

SOLUNUM KAS EĞİTİMİ VE SOLUNUM EGZERSİZLERİ :

PH’li bireylerde maksimal inspiratuar ve ekspiratuar kas kuvveti sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında daha düşük bulunmuştur. Solunum kas eğitimi PH’li bireylerde tek başına ya da egzersiz eğitimi ile birlikte uygulanabilir. Solunum kas eğitiminin şiddeti maksimal inspiratuar basıncın %30-40’ı ile 5-7 gün, 10-30 dk boyunca sürdürülmektedir (Grünig E ,2018/Saglam M,2015). Solunum egzersizleri egzersiz eğitimine ek olarak haftada 5-7 gün, ortalama 30 dk yapılmalıdır. Solunum egzersizleri büzük dudak solunumu, vücut farkındalığı ve yogayı içerebilir.

Büzük Dudak Solunumu: Bu egzersiz aldığınız nefes sayısını azaltır ve solunum yollarınızın daha uzun süre açık kalmasını sağlar. Fiziksel olarak daha aktif olabilmeniz için ciğerlerinize daha fazla hava girip çıkabilir. Bu egzersizi uygulamak için dominant elinizi göğsünüze diğer elinizi ise karnınızın üzerine yerleştirin , burnunuzdan nefes alın ve dudaklarınızı büzerek en az iki kat daha uzun süre ağzınızdan nefes verin.
Diyaframtik Solunum : Düz bir zemine veya yatakta sırt üstü yatın, dizleriniz bükülü ve başınız desteklenir. Bacaklarınızı desteklemek için dizlerinizin altına bir yastık kullanabilirsiniz. Bir elinizi göğsünüzün üst kısmına, diğerini göğüs kafenizin hemen altına yerleştirin. Karnınız elinize karşı hareket edecek şekilde burnunuzdan yavaşça nefes alın. Bu egzersizde göğsünüzdeki el mümkün olduğunca hareketsiz kalmalıdır.
Segmental Solunum: Lokal egzersiz olarak da adlandırılmaktadırlar. Duyusal feedback yardımyla inspire edilen hava belli bir yere yönlendirilebilir. Apikal ekspansiyon egzersizi, Unilateral segmental ekspansiyon egzersizi, Bilateral segmental ekspansiyon egzersizi, Posterior basal ekspansiyon egzersizi bu gruba dahildir. Bu egzersizlerle kontrolsüz solunumun yarattığı panik azaltılır, göğüs mobilitesini arttırılır, plevral komplikasyonlar önlenebilir.

Egzersiz eğitiminin PH’li bireyler tarafından iyi tolere edilebildiği, egzersizler esnasında semptomlarda kötüleşme, kalp yetmezliği ya da ölüm olayı meydana gelmediği (Pandey A,2015) ancak yapılan çalışmaların %5’inden azında egzersiz esnasında senkop, baş dönmesi, yorgunluk, desaturasyon, hipotansiyon ve aritmi geliştiği belirtilmiştir (Grünig E,2018). PH’li kişilere uygulanan gözetimli egzersiz eğitimlerinin faydalı olduğu ve güvenle uygulanabileceği önerilmiştir. Gözetimli olmayan ev egzersiz eğitimine asıl rehabilitasyon programı tamamlandıktan sonra kazanımları korumak ya da arttırmak amacıyla yer verilebileceği belirtilmiştir. PH’li bireylere uygulanacak standart rehabilitasyon programı net olarak açıklanmamıştır. Ancak kronik pulmoner hastalıklarda uygulanan rehabilitasyon programlarının PH’li bireylerde güvenle uygulanabildiği gösterilmiştir (Babu AS,2019)

KAYNAKÇALAR:

 McLaughlin, V.V., Davis, M.,Cornwell, W. (2011) Pulmonary arterial hypertension. Curr Probl Cardiol, 36 (12), 461-517.
 Casserly B, Klinger JR. Brain natriuretic peptide in pulmonary arterial hypertension: biomarker and potential therapeutic agent. Drug Des Devel Ther. 2009 Dec 29;3:269-87.
 Tuder RM, Stacher E, Robinson J, Kumar R, Graham BB. Pathology of pulmonary hypertension. Clin Chest Med. 2013 Dec;34(4):639-50.
 Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, Frantz R, Khanna D, Kurzyna M, Langleben D, Manes A, Satoh T, Torres F, Wilkins MR, Badesch DB. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24; 62(25 Suppl) : D42-50.
 Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, Celermajer D, Denton C, Ghofrani A, Gomez Sanchez MA, Krishna Kumar R, Landzberg M, Machado RF, Olschewski H, Robbins IM, Souza R. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24; 62(25 Suppl) : D34-41.
 Galie, N., Humbert M., Vachiery J. L., Gibbs S., Lang I., Torbicki A., Simonneau G., Peacock A., Vonk Noordegraaf A., Beghetti M., Ghofrani A., Gomez Sanchez M. A., Hansmann G., Klepetko W., Lancellotti P., Matucci M., McDonagh T., Pierard L. A., Trindade P. T., Zompatori M. and Hoeper M. (2015). "2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)." Eur Respir J 46(4): 903-975.
 Chua, R., Keogh, A.M., Byth, K.,O'Loughlin, A. (2006) Comparison and validation of three measures of quality of life in patients with pulmonary hypertension. Intern Med J, 36 (11), 705-710.
 McKenna, S.P., Doughty, N., Meads, D.M., Doward, L.C.,Pepke-Zaba, J. (2006) The Cambridge Pulmonary Hypertension Outcome Review (CAMPHOR): a measure of health-related quality of life and quality of life for patients with pulmonary hypertension. Qual Life Res, 15 (1), 103-115.
 Bauer, R., Dehnert, C., Schoene, P., Filusch, A., Bartsch, P., Borst, M.M. ve diğerleri. (2007) Skeletal muscle dysfunction in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Respir Med, 101 (11), 2366-2369.
 Clark, A.L., Poole-Wilson, P.A.,Coats, A.J. (1996) Exercise limitation in chronic heart failure: central role of the periphery. J Am Coll Cardiol, 28 (5), 1092-1102.
 Grünig E, Benjamin N, Krüger U, Kaemmerer H, Harutyunova S, Olsson KM, Ulrich S, Gerhardt F, Neurohr C, Sablotzki A, Halank M, Marra AM, Kabitz HJ, Thimm G, Fliegel KG, Klose H. General measures and supportive therapy for pulmonary arterial hypertension: Updated recommendations from the Cologne Consensus Conference 2018. Int J Cardiol. 2018 Dec 1;272S:30-36.
 Saglam M, Arikan H, Vardar-Yagli N, Calik-Kutukcu E, Inal-Ince D, Savci S, et al. Inspiratory muscle training in pulmonary arterial hypertension. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2015;35(3):198–206.
 Huber LC, Vrugt B, Arrigo M. Pulmonary hypertension: Classification and pathobiology. Cardiovasc Med. 2014;17(11):312–9.
 Lai Y-C, Potoka KC, Champion HC, Mora AL, Gladwin MT. Pulmonary Arterial Hypertension: The Clinical Syndrome. Circ Res. 2014;115(1):115–30.
 Jankowich MD, Wu WC, Choudhary G. Association of elevated plasma endothelin-1 levels with pulmonary hypertension, mortality, and heart failure in African American Individuals: The jackson heart study. JAMA Cardiol. 2016;1(4):461–9.
 Mereles D, Ehlken N, Kreuscher S, Ghofrani S, Hoeper MM, Halank M, et al. Exercise and respiratory training improve exercise capacity and quality of life in patients with severe chronic pulmonary hypertension. Circulation. 2006;114(14):1482–9.
 de Man FS, Handoko ML, Groepenhoff H, Abbink J, Grotjohan HP, Boonstra A, et al. Effects of exercise training in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2009;34(3):669–75.
 Pandey A, Garg S, Khunger M, Garg S, Kumbhani DJ, Chin KM, et al. Efficacy and safety of exercise training in chronic pulmonary hypertension. Circ Hear Fail. 2015;8(6):1032–43.
 Grünig E, Eichstaedt C, Barberà J, Benjamin N, Blanco I, Bossone E, et al. ERS statement on exercise training and rehabilitation in patients with severe chronic pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2018;53(2).
 Babu AS, Holland AE, Morris NR. Exercise-Based Rehabilitation to Improve Exercise Capacity and Quality of Life in Pulmonary Arterial Hypertension. Phys Ther. 2019

POSTÜR VE NEFES

Fri, 17 Dec 2021 14:23:13 +0000

POSTÜR VE NEFES

Postüral kontrol ve solunum, mekanik ve nöromüsküler olarak birbirine bağlıdır. Her iki sistem de –spinal stabilite ve solunum– diyafram, transversus abdominis, interkostal kaslar, iç oblik kaslar ve pelvik taban kaslarını içerir. Tüm motor sistemi birçok vücut segmentinden oluşur. Yer çekimi çizgisiyle uygun hizalanmaları, uygun duruşu sağlar. Bu hizalamadaki herhangi bir düzensizlik hem daha yakın hem de daha ileri segmentlerde ve hatta belirli sistem ve organların çalışmasında değişikliklere neden olabilir. Birçok çalışma, vücut duruşunun derin kas aktivitesi tarafından şartlandırıldığını doğrulamaktadır.

Bir çalışmada transversus abdominis, internus obliquus abdominis ve externus obliquus abdominis kaslarının gövdeyi stabilize ettiğini ve ayrıca postüral uyumda önemli bir rol oynadığını bildirmiştir. Özellikle transversus abdominis, multifidus ile lomber bölgenin stabilize edilmesinde önemli bir rol oynar. Transversus abdominis dahil derin kasları harekete geçirmenin vücut duruşunu ayarlama ve iyileştirmedeki etkisini doğrulayan çalışmalar vardır.

Derin kaslar postural kontrolde önemli bir rol oynar. Bu kasların aktivitesi doğrudan eklem stabilitesine katkıda bulunur. Alt gövdenin azaltılmış derin kas aktivitesi, telafi edici duruş ve hareket modellerini tetikler. Alt gövdenin derin stabilizatörlerindeki gerilim eksikliğinden kaynaklanan özel telafi modeli, yüzeysel kasların aşırı kullanımı ve vücut bölümlerinin pozisyonundaki değişikliklerle ilişkilidir. Bu nedenle birçok yazar postüral kontrolün yeniden eğitiminde derin kasların güçlendirilmesi gerektiğinin üzerinde durmuştur. Derin kas eğitiminin gelişmiş postüral kontrol üzerindeki etkisini doğrulanmıştır. Başın, gövdenin ve pelvisin pozisyonu ile ilgili olmasına rağmen, uygulanan egzersizler sadece sagital düzlemde gövde kontrolünü olumlu yönde etkilediği kanıtlar arasındadır. Böyle bir ilişki, uygulanan egzersizlerin sadece alt gövdenin stabilize edici kaslarını harekete geçirmesiyle açıklanabilir.

Derin kas eğitiminin, omurgayı nötr bir pozisyonda tutarken, lumbopelvik kompleksi güçlendirme ve kuvvetleri vücudun üst kısmından alt ekstremitelerine aktarma yeteneği olan core stabilitesini geliştirdiğini doğrulamaktadır. Bu kas grubu, gerçekleştirilen hareketten bağımsız olarak erken aktivasyon ile karakterize edilir (Yani, ileri besleme veya erken zamanlama olarak adlandırılır.). Bu kaslar çoğunlukla izometrik olarak çalışır.
Diyafram nefesi olarak da bilinen normal nefes alma, üst göğüs kafesi, alt göğüs kafesi ve karnın senkronize hareketini içerir. Ayrıca diyafram kaslarının yeterli kullanımını ve işlevselliğini gerektirir. Normal fizyolojik koşullar altında, diyafram hava solunduğunda alçalır ve ekshalasyon sırasında yükselir.

Diyaframın hem postural hem de solunum fonksiyonuna sahip olduğuna inanılıyor. Birçok rapor hem diyafram hem de karın kaslarının birlikte çalışarak artan karın içi basınç yoluyla lomber omurgayı sertleştirerek spinal stabilizasyona yardımcı olduğunu göstermektedir. Bu nedenle derin kas eğitimi özellikle sırt ağrısının önlenmesi ve tedavisi için önerilmektedir. Sağlıklı kişilerde yapılan testler anlık ve hafif derecede postüral kusurların bile nefes almayı karakterize eden spirometri değişkenleri üzerinde önemli bir etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Anormal postürün diyaframın düzgün çalışmasını engellediğini ve bunun da torasik bölgenin aktivitesinde artışa neden olduğu kabul edilmiştir.

Pavel Kolar normal bir solunum modelinin sabit bir alt gövde gerektirdiğini iddia etmiştir. Stabil bir gövdeyi solunumla birleştiren yapı diyaframdır ancak diyafram stabilizasyona fonksiyonel bir birim olarak homojen olarak katılmaz.

Alt gövdeyi stabilize eden kasları çalıştırmanın hem postür kalitesi hem de solunum hareketlerinin genliği üzerindeki etkisini doğrulanan çalışmalar arasındadır. Uygulanan derin gövde kas eğitimi, abdominal kavitenin amplitüdünde bir artışa önemli ölçüde katkıda bulundu ve gövdenin pozisyonunu değiştirdiği kanıtlanmıştır. Torasik solunum olarak bilinen anormal solunum stereotipi, alt göğüs kafesine kıyasla daha fazla üst göğüs kafesi hareketi ile kanıtlanan üst göğüsten nefes almayı içerir. Torasik solunum, alt göğüs kafesi ve karın hareketine hâkim olan yardımcı solunum kasları (sternokleidomastoid, üst trapezius ve skalen kasları dahil) tarafından üretilir. Üst göğüs hareketine göre azalan karın hareketinin zayıf diyafram hareketini doğruladığını öne süren çalışmalar vardır.

Geleneksel egzersizlerle karşılaştırıldığında, kas zinciri germe ve nefes alma tekniklerine odaklanarak yapılan core egzersizleri içeren bir programın solunum fonksiyonunda daha fazla iyileşmeye yol açabileceğini göstermiştir.

Çalışmalarda Genel Olarak Katılımcılara Verilen Egzersizler

Şekil 1-Transversus abdominis kasının aktivasyonu

Şekil 2-Tek bacak köprü kurma

Şekil 3- Emekleme pozisyonunda üst ekstremite elevasyonu

Şekil 4-Plank

Şekil 5-Egzersiz topu üzerinde bacak elevasyonu

Sonuç

Derin kas eğitimi, gövde ve solunum kontrolünün kontrolünü iyileştirir. Duruş ve nefes alma stereotipi fonksiyonel bir birim oluşturur ve toraks pozisyonundan güçlü bir şekilde etkilenir.

Referanslar
Szczygieł, E., Blaut, J., Zielonka-Pycka, K., Tomaszewski, K., Golec, J., Czechowska, D., Masłoń, A., & Golec, E. (2018). The Impact of Deep Muscle Training on the Quality of Posture and Breathing. Journal of motor behavior, 50(2), 219–227. https://doi.org/10.1080/00222895.2017.1327413

EKG ve KALP RİTİM BOZUKLUKLARI

Mon, 22 Nov 2021 17:56:46 +0000

KALP RİTİM BOZUKLUKLARI VE REHABİLİTASYONU

EKG
Kalbin çalışması sırasında oluşan elektriksel aktivitelerin vücudun değişik yerlerine konulan elektrodlar aracılığıyla kaydedilmesi esasına dayanır. Elektrokardiyogram esas olarak elektriksel olayları gösterir ve mekanik olaylar hakkında bilgi vermez.

EKG YARDIMIYLA BİLGİ EDİNİLEN DURUMLAR

Ritim ve iletim bozuklukları
Miyokardın kanlanması
Kalp adelesinin hipertrofisi
Perikard hastalıkları
Elektrolit bozuklukları

EKG YORUMLANMASI

P DALGASI:
• Atriyum depolarizasyonu
• 0.08 sn’den dar
• 3 mm’den küçük

QRS KOMPLEKSİ:
• Ventrikül depolarizasyonu
• 0.12 sn’den dar

T DALGASI:
• Ventrikül repolarizasyonu

PR ARALIĞI:
• P dalgasının başlangıcı ile QRS kompleksinin başlangıcı arasındaki süredir.
• Atriyumların depolarizasyonu + uyarının atriyoventriküler (AV) düğüme, His demetine, dallara ve Purkinje liflerine geçmesi için gereken toplam süredir.
• PR aralığı için normal değer 0.12-0.20 sn (3-5 küçük kare)

ST SEGMENTİ:
• Ventriküllerin depolarizasyonu ile repolarizasyonu arasındaki elektriksel olarak sessiz dönemdir.
• Normal durumda izoelektrik çizgide, hafif yukarı meyil gösterir.

QT ARALIĞI:
• QRS başlangıcından T dalgası sonuna kadar olan süredir.
•Ventriküler depolarizasyon ve repolarizasyon için geçen süreyi belirtir.
• <0.42 sn

Eğer;
Depolarizasyon dalgası pozitif bir elektroda doğru ilerliyorsa, pozitif; uzaklaşıyorsa, negatif bir potansiyel kaydedilir. Repolarizasyon dalgası pozitif elektroda doğru yaklaşıyorsa, negatif; uzaklaşıyorsa, pozitif bir potansiyel oluşturur.

EKG DERİVASYONLARI

•Elektrodların konumuna göre EKG derivasyonları oluşturulur.
•Bir pozitif ve bir negatif elektrodun kullanılmasıyla elde edilen derivasyonlar bipolar (standart)
•Tek bir pozitif elektrod ile elde edilen derivasyonlar unipolar

Bipolar Derivasyonlar

• Derivasyon Negatif elektrod Pozitif elektrod
I Sağ kol Sol kol
II Sağ kol Sol bacak
III Sol kol Sol bacak

Sağ bacak: toprak elektrodu

Unipolar Derivasyonlar

• Pozitif elektrodun yerleştiği yere göre adlandırılır.
•aVR (R: right, sağ) sağ kolda
•aVL (L: left,sol) sol kolda
•aVF (F: foot, ayak) sol bacakta

•Bu üç derivasyonda a harfi (augmented=güçlendirilmiş) anlamında kullanılmaktadır.

Einthoven üçgeninin köşelerindeki gerilimin toplamı sıfır olduğundan aktif elektrodun bulunduğu ekstremitedeki potansiyel, diğer iki ekstremitenin toplam potansiyeline eşit ama zıt yönlüdür.

Ritim Bozuklukları

• DİSRİTMİ; kalbin normal elektriksel ritminden olan sapmalara denir
• ARİTMİ; kalbin elektriksel aktivitesinin olmamasıdır.

NEDENLERİ

• Diyabet
• Alkol tüketimi
• Kafein
• Uyuşturucu madde kullanımı
• HT
• Hipertiroidi
• Stres
• Sigara
• KAH
• Kan elektroliz dengesizliği
• Kalp kaslarındaki değişimler

Sinüs Ritimleri

• Normal sinüs ritmi
• Sinüs bradikardisi
• Sinüs taşikardisi
• Sinüs aritmisi
• Sinüs arresti

NORMAL SİNÜS RİTMİ

EKG özellikleri;
➢ 60-100 vuru/dakika hızında düzenli ritim (ya da çocuklarda yaş ile uyumlu).
➢ Her QRS kompleksinden önce normal bir P dalgası gelir.
➢ Normal P dalga aksı: P dalgaları I ve II. derivasyonlarda yukarı dönük, aVR’de ters olmalıdır.
➢ PR aralığı sabit kalır.
➢ QRS kompleksleri < 100 ms genişliğindedir (önceden var olan ventriküller arası ileti gecikmesi yok ise).

SİNÜS BRADİKARDİSİ:

❖Sinüs nodundan çıkan uyarılar dakikada 60’ın altındadır.
EKG özellikleri;
•PR aralığı: Normal sınırlarda Sabit
• Ritim: Düzenli
•QRS kompleksi: Normal süre
• Hız< 60 atım/dk
•T dalgası: Normal süre Normal
• P dalgası: Normal büyüklükte düzeninde , her P’den sonra QRS dalgası

SİNÜS TAŞİKARDİSİ:

❖Sinüs nodundan çıkan uyarılar dakikada 100’den fazladır.
❖EKG özellikleri;
• P-R Aralığı: Normal
• Hız : 100-160/dakika
• QRS: Normal
• Ritim : düzenli
• P dalgası: Büyüklük ve şekli normal

SİNÜS ARİTMİSİ:

❖Sinüs nodundan çıkan uyarılar düzensizdir.
❖Düzensizlik sıklıkla inspiryum ve ekspiryum nedeniyledir.
❖ EKG özellikleri:
• Hız: Genellikle normal
• P-R: Normal
• Ritim: Düzensiz
• QRS: Normal
• P dalgası: Büyüklük ve şekli normal

SİNÜS ARRESTİ:

• Sinüs nodu bir impuls başlatamadığı zaman oluşur.
• Bir veya daha fazla kardiyak siklus için tüm P-QRS-T sırası yoktur.
• P-P aralığında bozulma meydana gelir.
• P-QRS-T sırasının yokluğunda duraklama meydana gelir.

ATRİAL RİTİM BOZUKLUKLARI

• Premature atrial kontraksiyon
• Atrial taşikardi
• Atrial flutter
• Atrial fibrilasyon

PREMATURE ATRİAL KONTRAKSİYON:

❖Ektopik bir atrial odaktan kaynaklanır.
❖QRS kompleksine eşlik eden erken, anormal P dalgası ve bunu takip eden bir duraklama bulunur.
❖ EKG özellikleri:
• P dalgası: Prematürdür ve sinüs Pdalgasından farklıdır
• Hız: Genellikle normal
• Ritim: Düzensiz. PAK’ı takip eden duraklamadan dolayıdır.
• P-R aralığı: Normal
• QRS: Genellikle normal

ATRİAL TAŞİKARDİ:

❖Birbirini takip eden üç veya daha fazla atrial ektopik atım atrial taşikardiyi oluşturur.
❖ EKG özellikleri:
• P-R aralığı: Genellikle ölçülemez.
• Hız: 140/250 atım/dk
• Ritim: Düzenli
• QRS: Genellikle normal
• P dalgası: Anormal

ATRİAL FLUTTER:

❖Hızlı düzenli bir atrial odaktan kaynaklanır.
❖Atrial kaslar bu hızlı stimülasyona F dalgaları olarak isimlendirilen testere dişli görünümlü atrial defleksiyon ortaya çıkarır.
• EKG özellikleri:
• Hız: Atrial hız 250/400 ikennventriküler hız değişkendir.
• Ritim: Düzenli
• P dalgası: Her QRS kompleksinöncesi iki, üç, dört, veya daha fazla F dalgaları bulunur.
• P-R aralığı: Ölçülmesi gerekli değildir.
• ORS: Normal

ATRİAL FİBRİLASYON:

❖Atriyal fibrilasayon en yaygın sürekli aritmidir.
❖Ektopik bir atrial odaktan hızlı, düzensiz, kaotik bir atım olduğu
zaman meydana gelir.
• EKG özellikleri:
• Hız: Atrial hız 400 veya daha fazla, ventriküler hız ölçülemez.
• Ritim: Düzensiz
• P dalgası: Pdalgaları yerine düzensiz fibrilasyon dalgaları vardır.
• P-R aralığı: Ölçülemez.

VENTRİKÜLER RİTİM BOZUKLUKLARI

• İdioventriküler ritim
• Akselere ventriküler ritim
• Erken ventriküler vuru
• Ventriküler taşikardi
• Ventriküler fibrilasyon
• Ventriküler flutter

İDİOVENTRİKÜLER RİTİM:

❖ Herhangi bir nedenle Sinoatriyal düğümden uyarı çıkmaz ve ventriküllere supraventriküler alandan kaynaklan bir uyarı gelmez ise ventriküllerden elektriksel uyarı üretilmeye başlar. Bu durumda ortaya çıkan ekg ritmi idioventriküler ritm (IVR) olarak adlandırılır.
❖ Ritm düzenli, hız genellikle 20 – 40 arasındadır.
❖ İdioventriküler ritm’ de fizyolojsi gereğinde P dalgası bulunmaz. P dalgası olmadığı için PR mesafesinden de bahsedilemez.
❖ QRS kompleksleri ventriküllerden kaynaklandığı için 0.12 saniyeden uzundur (Geniş QRS).
❖ İdioventriküler ritm hızı 40 atım/dk.

AKSELERE İDİOVENTRİKÜLER RİTİM:

❖ Uyarılar ventrikülden çıktığı için QRS kompleksleri geniştir.
❖ Uyarılar ventrikülden çıktığı için QRS’lerin önünde P dalgası bulunmaz.
❖ Hız 40-100/ dakika civarındadır.
❖ Genellikle reperfüzyon aritmisi olarak görülür.

ERKEN VENTRİKÜLER VURU:

❖ Ventriküllerin birindeki irritabıl bir odaktan kaynaklanır.
❖EKG özellikleri:
• P-R aralığı: Ölçülemez.
•Hız: Değişkendir.
• QRS: Geniş veya çentikli.
•Ritim: Düzensiz
•P dalgası: P dalgası yoktur.

VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ:

❖ Ektopik bir ventriküler odaktan hızlı uyarılar nedeniyledir.
❖ Genellikle erken ventriküler vuru ile tetiklenir.
❖ EKG özellikleri:
Hız : 140-220 atım/dakika
• Ritim : Genel olarak düzenli
• P dalgası : İlişkili P dalgası yoktur
• P-R aralığı : Hesaplanamaz; P dalgası yoktur
• QRS : Geniş

VENTRİKÜLER FİBRİLASYON:

• Ventriküler fibrilasyon (VF) en önemli kardiyak arrest ritmidir.
• Ventriküller aniden 500 vuru/dakikaya varan hızda kasılmaya çabalar.
• Hızlı ve düzensiz elektriksel aktivite ventrikülleri senkronize şekilde kasılamayacak duruma getirerek ani kardiyak output kaybına yol açar.
• Kalp bu noktadan sonra etkili bir pompa değildir.
• İleri yaşam desteği hızlıca sağlanmazsa, bu ritim istisnasız bir biçimde ölümcüldür.
❖ EKG özellikleri:
• Değişken yükseklikte karmakarışık düzensiz sapmalar.
• Tanımlanabilen P dalgası, QRS kompleksi veya T dalgası yoktur.
• Dakikada 150 ila 500 vuru hızında.
• Yükseklik süre ile azalır.

VENTRİKÜLER FLUTTER:

• Aralıksız sinüs dalgası.
• Tanımlanabilir P dalgası, QRS kompleksi veya T dalgası yok.
• Hız genellikle > 200 vuru/dakika.

KALBİN İLETİ SİSTEMİ

- Sinoatriyal düğüm
- Atriyoventriküler düğüm
-His demeti(sağ ve sol)
-Purkinje lifleri

Sinoatriyal nod, sağ atrium arka duvarına yerleşmiştir ve kalbin ilk atımını başlatan merkezdir. Buradaki uyarı, yine atrium içinde yerleşen Atriyoventriküler noduna ulaşır. Buradan da His demetleri aracılığıyla her iki ventriküle geçer ve Purkinje liflerinde sonlanır.

ATRİOVENTRİKÜLER BLOK:

•Birinci derece AV blok
•İkinci derece AV blok Tip I
•İkinci derece AV blok Tip 2
•Üçüncü derece AV blok

Birinci Derece AV Blok:

Elektriksel uyarı SA noddan köken alır ve AV noda normal olarak iletilir.
Uyarı AV kavşağa ulaştığında ventriküllere iletilmeden önce geçici olarak gecikir.
EKG özellikleri;
Hız : Normal (60-100/dakika)
Ritim : Düzenli
P dalgası : Normal sinüs P dalgaları
P-R aralığı : 0.2 saniyenin üzerindedir (5 küçük kareden daha fazla)
QRS : Normal

İkinci Derece AV Blok:

Uyarılar AV noda normal olarak ulaşır.
İmpulslar ara sıra veya daha sık görülen tipi ile düzenli olarak bloke olabilir.
P-R aralığı sabittir.
EKG özellikleri:
Hız: Genellikle yavaş
Ritim: Genellikle düzenli fakat blok aralıklı olarak oluşuyorsa veya iletim oranı değişiyorsa düzensiz olabilir.
P dalgası: Her P dalgasını QRS takip etmez.
P-R aralığı: Değişmez.
QRS: Blok yeri AV nodda ise normal, AV nodun altında ise geniş.

Üçüncü Derece AV Blok:

Atriyumlardan çıkan hiçbir ileti ventriküllere geçemez.
Hiçbir P dalgası ile QRS kompleksi arasında bağlantı yoktur.
Atriyumlar ayrı, ventriküller ayrı çalışırlar.
P-P mesafeleri ve R-R mesafeleri birbirine eşittir. Ancak aralarında hiçbir bağlantı kurulamaz.
QRS kompleksinin kaynağı AV düğümün altındadır. AV düğüme yakın noktadan çıkan QRS komplekslerinde, QRS kompleksinin süresi normal iken, daha aşağılardan çıkan QRS komplekslerinin süresi daha uzundur.
Ventrikül hızı, 20-60/dk arasında değişebilir.
Ritim düzenlidir.
Çok ciddi bir AV bloktur.
Genelde tüm hastalara kalıcı Pacemaker takılır.

DAL BLOKLARI

Hız 60-100/dk genelde normaldir.
Ritim düzenlidir.
P dalgası, PR aralığı normaldir QRS geniştir.
His demetlerinin sağ veya sol dalında iletinin gecikmesi veya bloke olmasıdır.
Bloke olan tarafın aktivasyonu diğer dal tarafından septum aracılığıyla aktarılarak sağlanır.
Geniş QRS kompleksleri görülür.

Sağ Dal Bloğu:

QRS in süresi komplet bloklarda 0.12 saniyeden uzundur.
İnkomplet bloklarda 0.10- 0.12 saniye arasındadır.
D1, aVL(sol kol), V5, V6 derivasyonlarında derin S dalgaları görülür.
ST segmenti veya T dalgası R yönünün aksine yönelir.
V1’de ve sıklıkla V2 derivasyonunda da ikinci bir R dalgası izlenir.

Sol Dal Bloğu:

QRS in süresi 0.12 saniyeden uzundur.
V5, V6 derivasyonlarında septal Q dalgası kaybolmuştur.
V5, V6, D1, ve aVL(sol kol) derivasyonlarında QRS kompleksinde çentiklenme görülür.
D1, D2, V5, V6 derivasyonlarında geniş R dalgaları görülür.
V1, V2, V3 derivasyonlarında derin S dalgaları izlenir.

Asistoli:

Miyokardiumun elektriksel aktivitesi yoktur.
EKG özellikleri:
Dalga defleksiyonları yoktur.
EKG'de düz bir çizgi görülür.

AKUT MİYOKARDİAL ENFARKTÜS

Akut MI teşhisi koymada ilk yol ST segment elevasyonuna bakmaktır.
Hasarında ST elevasyonu/depresyonu 1-2 mv olur.
Nekroz patolojik Q dalgasıyla temsil edilir. R dalgasının ¼’ünden daha büyüktür (Q > 1/4 R) Pek çok derivasyonda süresi >= 0.03 – 0.04 sn

Akut Miyokard Enfarktüs Lokalizasyonu:
Anterior: V1-V6
Anteroseptal: V1-V4 Yüksek Lateral: I, aVL inferior: II, III, aVF
Yaygın Anterior: I, aVL, V1-V6
Posteior: V1-V3'de yüksek R, ST depresyonu, T negatifliği

Kalp Ritim Bozukluğu Belirtileri Nelerdir?

Kalp ritim bozukluğu yaşayan hastaların bir kısmı herhangi bir rahatsızlık yaşadığının farkında değildir. Bu gibi durumlarda genellikle rutin bir muayene veya başka bir amaçla çekilen elektrokardiyografi sayesinde aritmi tespit edilir. Kalp ritim bozukluğunun hastalarda şikâyete sebep olan en belirgin belirtilerini ise şu şekilde sıralayabiliriz:
1. Çarpıntı
2. Kalp atışlarında düzensizlik
3. Göğüste meydana gelen kuş çırpınıyormuş hissi
4. Boşluk hissi
5. Nefes darlığı
6. Baş dönmesi
Kalp hızında yavaşlamaya neden olan ritim bozuklukları; baş dönmesi, bayılma, baş dönmesi veya nefes darlığı ile kendini gösterebilir. Bilhassa aktif olduğunuz bir anda kalp ritminde meydana gelen duraklama, 3 saniye ve üzerinde olduğu takdirde baş dönmesi ve bayılma gibi durumlar yaşanmaktadır.
Keza kalp kızının aşırı derecede yükseldiği durumlarda da bayılma ve baş dönmesi gibi durumlar baş gösterebilir. Özellikle de çarpıntı hissine eşlik eden baş dönmesi veya göğüs ağrısı gibi şikâyetler, durumun vahametini işaret etmektedir.

Kalp Ritim Bozukluğu Nedenleri Nelerdir?

Daha öncesinde bir kalp rahatsızlığı bulunan kişiler, kalp ritim bozukluğu gelişmesi açısından risk altındadır. Bu hastalıklar sonucunda kalbin çalışma düzeninde bir problem meydana gelebilir. Koroner arter hastalığı, kalp krizi veya yetmezliği, kalbin iç dokularının iltihaplandığı endokardit, kalp kapak rahatsızlıkları ve doğuştan gelen kalp hastalıkları gibi kardiyak patolojiler aritmi gelişimi açısından risk unsuru olarak kabul edilirler.

Bu hastalıklar dışında yaş, cinsiyet ve çeşitli yaşam tarzı faktörleri de kalp ritim bozukluğu gelişiminde etkili olabilir. Ciddi seyirli aritmiler genellikle 60 yaşın üzerindeki bireylerde meydana gelir. İleri yaştaki bireylerin genellikle çeşitli kalp damar problemleri nedeniyle kullanılan ilaçlar da kalp ritminin etkilenmesine neden olabilir. Bazı aritmi türlerinin görülme sıklığı cinsiyetler arasında değişkenlik gösterir. Örnek olarak atrial fibrilasyonun erkeklerde gelişme ihtimali kadınlara göre daha yüksektir.

Beslenme alışkanlıkları kalp ritmini etkileyebilecek bir diğer faktördür. Alkol ya da çeşitli uyarıcı kafein gibi maddeler içeren içeceklerin tüketimi kalbin çalışma düzenini değiştirebilir. Genel olarak tütün kullanan kişilerde aritmi gelişimine karşı bir yatkınlık söz konusu olabilir.
Bu sebepler dışında çeşitli sağlık sorunları da kalp ritim bozukluğu gelişimini tetikleyebilir:

• Şeker hastalığı
• Kronik akciğer hastalıkları
• Pulmoner emboli (akciğere pıhtı atması)
• Amfizem
• Astım
• Uyku apnesi
• Tiroid bezi rahatsızlıkları
• Hipertansiyon (yüksek kan basıncı)
• Kalsiyum, potasyum ya da magnezyum gibi minerallerin düzeylerindeki dengesizlikler

Kalp Ritim Bozukluğuna Ne İyi Gelir?

Stres, sigara, alkol, kafein ve bazı ilaçlardan uzak durmak, kalp ritim bozukluğu şikâyetlerini gidermek adına atacağınız en doğru adımlar olacaktır. Bunun dışında kalp hastalığı zemininde gelişen ritim bozukluğu söz konusu olduğunda, aritmiye yol açan kalp hastalığının tedavi edilmesi gerekmektedir.

TEDAVİ

Tedavide öncelikle nedenin ortadan kaldırılması gereklidir. Etken tedavi edilemiyor veya mevcut ritim iletim bozukluğu hayatı tehdit ediyorsa veya belirti veriyorsa tedavi gereklidir. Burada öncelikle istirahat, sakinleştirme, bazı özel manevralar gibi saptanan soruna uygun genel tedbirlerin alınması ve bunlar yeterli olamıyorsa ilaç tedavisi veya girişimsel (Pacemaker/ ablasyon/aritmi cerrahisi gibi) tedavilerin uygulanması önerilmektedir. Kalp hastalığı olmayanlarda gözlenen ve hastada yakınmaya neden olmayan ekstra atımların ilaç ile tedavisi önerilmemektedir.

Ritim bozukluğu olan hastaların dikkat etmesi gereken öneriler vardır. Bu hastalar ağır egzersiz yapmamalıdır. Sıvı alımının yeterli ve dengeli olması sağlanmalıdır. Çok soğuk ve çok sıcak havalar ritim bozukluğu atağını tetikleyebilir. Aşırı alkol, sigara, çok çay ve kahve içimi ritim bozukluğu atağını tetikleyebilir. Uykusuzluk,yoğun bedensel yorgunluk, psikolojik stres de atağı tetikleyebilir.

Düzenli fiziksel aktivite, kendinizi daha iyi hissetmenizi ve semptomları azaltmanızı sağlayan sağlıklı bir yaşam tarzı yaşamanız için önemli bir yoldur. Aktif olmak, diğer kalp hastalıklarını veya felçleri önlemeye de yardımcı olabilir. Fiziksel aktivite aynı zamanda yaşam kalitelerini iyileştirmeye ve egzersiz yapma ve günlük yaşam aktivitelerine katılma yeteneklerini artırmaya yardımcı olur.
Yetişkinler için her hafta en az 150 dakika orta düzeyde fiziksel aktivite önerilmektedir. Ayrıca, haftada en az iki kez kuvvet antrenmanı egzersizleri dahil edilebilir. Germe egzersizleri yapılabilir.

• Merdiven tırmanma
• Yürüme
• Hafif koşu
• Yüzme
• Bisiklet gibi egzersizler yapılabilir.
• İlk başlanıldığında her gün üç kez 10 dakikalık egzersizlerle başlanıp kademeli olarak arttırılabilir.
• Egzersiz programı, doktorunuzun kontrolünden geçtikten sonra, fizyoterapist denetiminde uygulanmalıdır.
• Egzersiz klinik durumunuzu olumsuz yönde etkilemeden, sizin için yararlı olabilecek en üst seviyede düzenlenmelidir. Yani hem güvenli, hem etkili olmalıdır.
• Geniş kas gruplarını içeren aerobik egzersizler uygundur. Aerobik egzersizler: yürüme, bisiklet sürme, tempolu yürüme ve yüzme gibi egzersizlerdir.
• Egzersizlerin başında, 10–15 dakikalık ısınma süresi olmalıdır. Asıl egzersiz dönemi size uygun kalp hızında 15–30 dakika sürmelidir.
• 5–10 dakika soğuma, gevşeme ve toparlanma evresi olmalıdır. • Egzersizler haftada en az 3 defa, tercihen hergün düzenli yapılmalıdır.
• Egzersiz kalp hızınız, 90 ile 126 atım/dakika arasında olmalıdır. En güvenlisi egzersiz kalp hızı olarak düşük olanı seçmektir. Erken dönemde, hastane ortamında fizyoterapistin kontrolünde uygulanması daha doğrudur.

Dirençli egzersiz eğitimi: Yeni bir olay yaşadıysanız dirençli egzersiz yapmayınız. Aerobik egzersiz programı ile belirli bir düzeye geldikten sonra dirençli egzersizlere başlamalısınız. Dirençli egzersizler kas kuvvetini artırır, kalp ve dolaşım sistemini iyileştirir ve kendinizi daha iyi hissetmenizi sağlar. Haftada 2–3 defa, 8-10 tekrarlı egzersizler şeklinde yapılmalıdır.

İDİOPATİK PULMONER FİBROZİS ve REHABİLİTASYONU

Thu, 18 Nov 2021 19:33:28 +0000

İDİOPATİK PULMONER FİBROZİS

İdiyopatik interstisyel pnömonilerin en yaygın şekli olan idiyopatik pulmoner fibrozis (İPF), nedeni bilinmeyen kronik, ilerleyici, geri dönüşümsüz ve genellikle ölümcül bir akciğer hastalığıdır. İPF orta yaşlı ve yaşlı erişkinlerde ortaya çıkar (tanı anındaki medyan yaş 66, aralık 55-75), akciğerlerle sınırlıdır ve olağan interstisyel pnömoniye özgü histopatolojik veya radyolojik bir patern ile ilişkilidir.

Epidemiyoloji
IPF'nin yıllık insidansı artmaktadır ve 100.000 kişide 4,6 ile 16,3 arasında olduğu tahmin edilmektedir ve prevalansı 100.000 kişide 13 ila 20 vakadır. Daha yüksek bir baskınlık vardır. erkeklerde kadınlara göre hastalık ve sıklığı yaşla birlikte artar.
Risk Faktörleri
En önemli çevresel faktör sigara içmek ve metal ve ahşap tozuna maruz kalmaktır.
IPF’de genetikle oluşan hasta oranı genellikle 0.5% ile 3.7% arasındadır. Etkilenen ailelerin çoğu, azaltılmış penetrasyon ile otozomal dominant dikey geçiş kalıtım modeline sahiptir. Ailesel akciğer fibrozu vakaları sıklıkla gözden kaçırılır.
Diğer risk faktörleri ise;
• Obezite
• Diyabetes mellitus
• Gastroözofageal reflü
• Pulmoner hipertansiyon
• Obstrüktif uyku apnesi
• Koroner arter hastalığı
• Amfizem olarak ele alınabilir.

Belirtileri
IPF'nin kendine özgü dışarıdan gözlemlenene bir belirtisi yoktur. Bu belirtiler birçok hastalıktada görülebilen belirtiler olması, tanı almasını zorlaştırır. Nefes darlığı, birçok önemli hastalığın belirtisidir. Hafife almayın.
IPF, potansiyel olarak hastaların yaşamlarını önemli ölçüde etkileyen bir dizi morbiditeye veya sekel (örn. dispne, egzersiz kısıtlaması, yorgunluk, anksiyete ve duygudurum bozukluğu, bozulmuş yaşam kalitesi) yol açar.

Nefes darlığı: IPF'nin ayırt edici semptomu nefes darlığıdır.Nefes darlığı nedeniyle hastalar fiziksel olarak daha az hareket etme yeteneği, herhangi bir fiziksel aktiviteyi yaparken kendi adımlarını atma ihtiyacı, daha sık dinlenme ihtiyacı ve efordan sonra iyileşmek için daha fazla zamana ihtiyaç duyarlar.

Egzersiz sınırlaması ve yorgunluk:Azalan ventilasyon kapasitesi, gaz değişimi yetersizliği ve bozulmuş oksijen taşınması, IPF'li hastalarda egzersiz kısıtlamasına ve daha genel olarak azalmış fiziksel fonksiyonel kapasiteye katkıda bulunabilir. IPF'li hastalar sadece nefes nefese değil ve istedikleri derecede efor sarf edemezler, aynı zamanda yorgundurlar. Aslında, hastalar semptomu bitkinlik olarak tanımlar.İPF'li hastalarda yorgunluk veya bitkinlik derecesi hiçbir zaman ölçülmemiştir, ancak çok yaygın, inanılmaz derecede müdahaleci, ve en az hastalar için nefes darlığı kadar limitasyona sebep olur.

Anksiyete ve duygudurum bozukluğu:IPF hastaları üzüntü, korku, endişe, endişe ve panik hissettiklerini bildirirler - IPF'nin "hayatı alt üst etme" etkisi vardır. Birkaç çalışmada, araştırmacılar Hastane Anksiyete ve Depresyon ölçeğini uygulamışlardır; IPF hastalarının puanları kontrollerden daha yüksekti, ancak anksiyete veya depresyon varlığı için tanısal değildi.Diğer birçok kesitsel çalışmada, araştırmacılar IPF'li hastalara QOL araçları (örneğin, SF-36 veya Saint George's Respiratory Questionnaire-SGRQ) uygulamıştır. Bu çalışmalarda, araştırmacılar, ruh hali ve duygulara dokunan alanlarda (örneğin, gergin, çöplükte, hüzünlü/üzgün, huzurlu veya mutlu hissetme sıklığını değerlendiren SF-36 “Ruh Sağlığı” alanı; ve SGRQ “Etkiler” alanı, diğer şeylerin yanı sıra, utanç, korku veya panik duyguları uyandıran hastalığın etkisini değerlendirir).

Yaşam kalitesi: İPF'li insanları rahatsız eden müdahaleci semptomlar ve azalmış fonksiyonel kapasite göz önüne alındığında, bu hastaların QOL'lerinin bozulması şaşırtıcı değildir. IPF'nin hastaların yaşamlarının her yönünü ne ölçüde kapsadığı, neredeyse her QOL alanından düşük QOL puanlarına yansır. Ve hiçbir terapi veya başka müdahalenin QOL'nin herhangi bir yönünü iyileştirdiği gösterilmemiştir. Yaşam kalitesindeki en büyük bozulmaların fiziksel sağlık alanlarında olduğu görülmektedir. Bununla birlikte, ruh sağlığı alanlarından alınan puanlar, genel nüfustaki insanlardan daha kötü kalitede duygusal ve zihinsel sağlık olduğunu da göstermektedir.
• Nefes darlığı, genellikle zorlanmadığınız fiziksel aktiviteleri yaparken nefessiz kaldığınızı hissetmek.
• Öksürük, birkaç haftadan uzun süren öksürük. Öksürük, oldukça şiddetli, ağrılı olabilir veya öğürmenize (kusacakmış gibi hissetmenize) neden olabilir.
• Parmak uçlarının çomaklaşması. kandaki oksijen düşüklüğü yüzünden el parmak uçlarında çomaklaşma meydana gelir.
• Halsizlik, güçsüzlük. Kiși üstünü giyinip çıkarırken veya banyo yaparken bile belirgin nefes darlığı hissedebilir.
• İștahsızlık
• Kilo kaybı

Tanı Yöntemleri
• Fiziksel Muayene: Doktor steteskop ile göğsümüzü dinlerken, IPF'ye özgü ‘manşet/velcro ralleri’ olarak bilinen kuru çıtırtıyı andıran göğüs seslerini tespit eder. Tıbbi geçmişimizi araştırır. IPF şüphesiyle bizi göğüs hastalıkların yönlendirir.
• Göğüs Röntgeni
• BT taraması: Akciğerlerimizdeki fibroz (bağ dokusu birikimi) olduğuna dair kanıt bulmak için kullanacaktır.
• Solunum fonksiyon testleri
• Kan testleri
• BAL sıvı testi (Bronkoalveoler lavaj)
• Akciğer biyopsisi

Tedavi Yöntemleri

Önleyici Tedaviler:
• Aktif bir hayat: Hastaların, hastalıklarının sınırları içerisinde aktif bir hayat sürmeleri gerekir. Eğer genel kondisyanları çok düşükse, IP Fmerkezlerindeki deneyimli fizik tedavi merkezlerinde rehabilitasyon programlarına katılamaları önerilir.
• Ameliyatlarda, genel anesteziden kaçınılması önerilir. Mutlaka ameliyat IPF merkezi le danışılarak planlanmalıdır.
• Enfeksiyondan korunma ve koruyucu tedavileri, aşılanma. ipf hastalarının başta grip ve zatürre aşıları olmak üzere o coğrafya da sıkça rastlanılan ve koruyucu tedavileri olan enfeksiyon türleri için aşılanma düşünülmelidir. Örneğin; hepatit, menenjit, difteri- tetenoz aşıları gibi
• Psikososyal destek: IPF, hastaların ve ailelerinin psikolojik, sosyal (mali dahil), duygusal ve ruhsal durumları üzerine önemli etkisi olan bir hastalıktır. Hasta destek grupları da çok yararlı olabilir ve hastalar bu gibi gruplara katılmaya teşvik edilmelidir.
• IPF Merkezlerinin bilgisi dışında hastalara başka hekim veya hastanelerde ek tedavi, işlem başlanmamalı

Diğer Tedaviler:
• Akciğer nakli için değerlendirme: Her hasta akciğer nakli için uygun aday değildir. IPF ileri yaş hastalığı ve 65 yaş üzerine çoğu zaman organ verilmiyor. Ayrıca ülkemizde kadavradan bağış yetersiz olduğu için organ bekleme listeleri de uzundur.
• Antifibrotik tedaviler: Hastalığın ilerlemesini yavaşlatan ilaçlardır.
• İPF belirtilerini hafifletmek için tedaviler;
o Oksijen Tedavisi: Nefes darlığını azaltır.
o Antiasitler: Mide yanması ve sindirim sorunlarını hafifletir.

İPF’de Değerlendirme

Hikaye Alma
• Hastanın Yaşı
• Hastanın Cinsiyeti
• Spor geçmişi var mı? Düzenli Spor yapıyor mu
• Belirtiler ne zaman başladı?
• Tanı ne zaman koyuldu?
• Ailede bu hastalığa sahip herhangi birisi var mı?
Değerlendirme
İnspeksiyon:
• Dispne
• Vücut rengi
• Vücut yapısı
• Solunum tipi
• Gögüs kafesinin şekli

Solunum:
• Solunum tipi, derinliği, frekansı, dispne, göğüs ekspansiyonu, solunum fonksiyonları, solunum
• kas kuvvetinin değerlendirilmesi ve oksijen satürasyonu uygulanan oksijen kontrasyonun
• incelenmesini içerir.
• Solunum tipi (Torakal, abdominal, torakoabdominal veya büzük dudak solunumu)
• Solunumun sesi (hırıltılı mı değil mi)
• Göğüs kafesi hareketliliği
Testler
• 6 dakika yürüme testi:
o Kısa yürüme mesafesi (özellikle < 250 m)
o Yürüme mesafesinde altı ayda 50 metre veya fazla azalma
o Desatüre olma (SpO2 < %90) durumları görülebilir.
• Solunum fonksiyon testi
o Düşük FVC (özellikle < %50)
o Düşük DLCO (özellikle < %35)
o FVC’de 6-12 ayda %10 veya daha fazla düşüş
o DLCO’da 6-12 ayda %15 veya fazla düşüş
o Komposit fizyolojik indeks (FEV1, FVC ve DLCO’yu içeren karma skorlama sistemi)
Hastaya yönelik uygulanabilecek ölçekler:
• Yaşam kalitesi;
o SF-36
o Nottingham sağlık profili
• Dispneye yönelik;
o Modifiye Borg Skalası
• Yorgunluk
o Yorgunluk Şiddet Ölçeği (FSS)

İPF'DE FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

1.)Pulmoner Rehabilitasyon
Pulmoner rehabilitasyon (PR), kronik akciğer hastalığı olan hastalarda öz yönetimi geliştirmek, semptomları azaltmak, fonksiyonel kapasiteyi optimize etmek ve katılımı artırmak için öğretim, danışmanlık ve davranış değiştirme tekniklerinin bir kombinasyonunu kullanan kapsamlı, çok disiplinli bir programdır. Tipik PR programları yoğun bir bileşen (değişken zaman periyodu, genellikle 6-10 hafta) ve ardından katılmaya devam etmek isteyen hastalar için bir idame bileşeni sunar. Genellikle rehabilitasyon personeli, kayıttan önce hastaların fiziksel güçleri ve eksiklikleri ile duygusal ve diğer ihtiyaçları hakkında kapsamlı bir değerlendirme yapar. Bir egzersiz ve genel müdahale (örneğin, psikososyal, beslenme) programı bireye göre düzenlenir.

a.)Diafragmatik Solunum Egzersizi: Diyafram, inspirasyonun birincil kasıdır. İnspirasyonda etkin bir şekilde çalıştığında, ventilasyon etkilidir ayrıca rahat/tidal solunum sırasında ventilasyon kaslarının oksijen tüketimi düşüktür.
Hasta yardımcı inspirasyon kaslarını daha çok kullanırsa solunumun mekanik işi yani oksijen tüketimi artar böylece ventilasyonun etkinliği azalmış olur
Diyafram istemsiz bir düzeyde nefes almayı kontrol etse de, birincil veya ikincil pulmoner disfonksiyonu olan bir hastada diyaframın optimal kullanımı ve yardımcı kasların daha az kullanımı ile solunumun nasıl kontrol edileceği öğretilmelidir.Hastadan bir elini göğüs duvarına bir elini ise karnına koyup;göğsüne koyduğu elinin hareket etmemesi,karnına doğru nefes alıp vermesi istenir.

b.)Segmental Solunum Egzersizleri: Artmış ventilasyon veya hareket gerektiren bir akciğer segmentinde veya göğüs duvarının bir bölümünde gerçekleştirilir.
Hastadan ellerini ilgili akciğer lobuna yerleştirip,lokalize olarak ellerinin altına doğru nefes alınıp vermesi istenir.
Burada önemli olan etkilenen akciğer lobunun lokalize olarak havalandırılmasıdır.
Segmental solunum egzersizi şunlardır; Lateral kostal expansion
Posterior bazal expansion
Sağ orta veya lingual expansion
Apikal expansion

c.)Büzük Dudak Solunumu: Hasta boyun ve omuz kaslarınızı gevşetir.Ağzını kapalı tutarak burnundan iki defaya kadar derin olmayan normal bir nefes yavaşça olacak şekilde alır.Ardından sanki ıslık çalacakmış gibi veya mum alevini hafifçe titretecekmiş gibi dudaklarını büzer.Sonra dörde kadar sayarak yavaşça ve nazikçe nefes verir.Bu teknikte amaç hava yollarındaki kollapsı önlemektir.Büzük dudak solunumu (PLB), tidal hacmi ve oksijen satürasyonunu arttırırken solunum hızını (ekspirasyonu uzatmak) ve nefes darlığını azaltmayı amaçlar.

d.)Aktif Solunum Teknikleri Döngüsü:
*Solunum kontrolü: havayolu
stabilizasyonu sağlar.
*Torakal ekspansiyon egzersizleri (TEE): kollateral ventilasyon sağlar.
*Zorlu ekspirasyon tekniği:Sekresyonların mobilizasyonu için önemlidir.

e.)Solunum Kas Eğitimi: Amaç;inspiratuvar bir yüke karşı yapılan solunum maksimum inspiratuvar basınç ve kasların endurans kapasitesini artırmaktadır.İnspiratuvar kas güçsüzlüğü olan hastalarda egzersiz eğitimine eklendiğinde egzersiz kapasitesinin daha da artmasına yardımcı olur.Böylece dispne ve nokturnal desaturasyon azalır.
Solunum kas kuvvetini ve enduransını artırmak, solunum kaslarının uzunluk gerilim ilişkisini düzeltmek ve solunum kapasitesini artırmak amacıyla inspiratuar ve ekspiratuar kaslara uygulanmaktadır. İnspiratuar kas egzersizi; inspiratuar kasların kuvvet ve enduransını, egzersiz kapasitesini, yaşam kalitesini arttırmakta ve dispne algısını azaltmaktadır.
Therashold İMT ile hastalar inspirasyon yaparken bir direnç ile karşılaşır.PIMax'ın %30'u günde 30 dk olacak şekilde tedavi programına eklenebilir.

f.)Non-İnvaziv Ventilasyon Uygulamaları: Emir algısı ve bilinci yerinde olmayanhastalarda akciğerin havalanmasını sağlamak ve oksijenasyonu düzeltmek için tercih edilir. Devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP), iki seviyeli pozitif havayolu basıncı (BIPAP) uygulamaları; özel burun ve yüz maskeleriyle hastanın ihtiyacına göre, aralıklı ya da sürekli olarak uygulanır. Kusma ve aspirasyon riski açısından dikkatliolunmalıdır. Beslenme düzeni tedavi saatlerine göre ayarlanmalıdır.
NIMV inspiratuar kas kuvvetini, SO2’unu artırır ve küçük hava yolu fonksiyonlarını iyileştirirken, nefes darlığı algısını azaltır. Egzersizler veya mobilizasyon sırasında NIMV’den yararlanılabilir ve NIMV sırasında da aktif solunum teknikleri döngüsü uygulanabilir.

2.)Endurans Eğitimi

Dayanıklılık eğitiminde egzersiz hedefi seçilirken uygulanan teste göre;
• Tüketilen maksimum O2nmiktarı (VO2max)’nın %50–80’i
• 6DYT sırasında ulaşılan ortalama hızın %60–80’i
• AHMYT ile hesaplanan peak VO2 değerinin %65–85‘i
• Peak hızın %55–75‘ine eşit düzeyde egzersiz şiddeti hedeflenmelidir.

Yapılan çalışmalarda yüksek şiddette dayanıklılık egzersizleri (maksimal iş yükü≥%60) düşük şiddetli egzersizlere göre daha iyi sonuçlar vermiştir. Başlangıç için hesaplanan değerlerle başlanarak, seansların devamında Borg Dispne Skalası’na göre3–5 (orta-şiddetli) civarına ulaşıldığında sonlandırılacak şekilde artışlar yapılabilir. Egzersiz devamlı yapılabileceği gibi, düzenli aralıklarla da uygulanabilir. Buna hastanın tolerans durumuna göre karar vermek gerekir. Egzersiz süresi başlangıçta 10 dk ile başlanıp, seanslar içinde yine hastanın toleransına göre en az 20–30 dk sürdürülmelidir. Seansların sıklığı haftada 2-5 seans şeklinde düzenlenebilir. Koşu bandı, bisiklet ve kol ergometreleri dayanıklılığı artırmak amacıyla kullanılır.
Alt ekstremite egzersizleri; özellikle koşu bandı, serbest zeminde yürüme ve bisiklet ergometresi ile yapılmaktadır.

2020’de yapılan bir Meta-analizlerle yapılan Bbir sistematik derlemede tek başına aerobik eğitimi kullanan veya nefes egzersizleri veya inspiratuar kas kuvvetlendirme ile kombine edilen PR'nin egzersiz kapasitesi, dispne ve HRQL'de önemli gelişmelere yol açtığını göstermiştir. Solunum egzersizleri ile birleştirilmiş aerobik eğitimi sadece egzersiz kapasitesini geliştirmekle kalmadı, aynı zamanda dispne skorlarını iyileştirmede tamamlayıcı bir etkiye sahip olduğu görüldü. Bu meta-analizde, egzersiz eğitimi 6DYM'de önemli bir gelişme gösterdi. Aerobik antrenmanın nefes egzersizleri ile birleştiğinde tamamlayıcı bir etki gösterdiği ortaya çıktı.Aerobik egzersizle beraber inspiatuar kas kuvvetlendirme yararlı olabilir çünkü artan inspiratuar kas kuvveti ventilasyon için gerekli olan solunum kaslarının verimliliğini artırabilir.Ayrıca, geliştirilmiş egzersiz dayanıklılığı, geliştirilmiş aerobik kapasite ile sonuçlanabilir ve dolayısıyla egzersiz sırasında solunum yükünün azalmasına neden olabilir. Aerobik antrenman artı solunum egzersizleri, HRQL puanlarını iyileştirmede tek başına aerobik egzersiz eğitimi veya aerobik egzersiz eğitimi artı IMT ile karşılaştırıldığında daha büyük faydalar göstermiştir.

3.)Aralıklı (Interval) Egzersiz
Dispne, yorgunluk veya diğer semptomlar nedeniyle hedef egzersiz yoğunluğu ve süresine erişmekte zorluk yaşayan kronik solunum yetmezlikli hastalarda aralıklı egzersiz standart dayanıklılık egzersiz eğitimlerine alternatif olabilir. Aralıklı egzersiz, yüksek yoğunluklu egzersizin düzenli aralıklarla dinlenme veya daha düşük yoğunluklu egzersizin kombine edildiği endurans egzersiz modifikasyonudur.

4.)Kuvvetlendirme Eğitimi
Hastanın yapılan kas testi değerlendirmeleri de göz önünde tutularak, üst ve alt ekstremite başta olmak üzere, tüm güçsüz kas gruplarına yönelik bir program düzenlenmelidir. Ekstremite kaslarına yönelik olarakplanlanacak kuvvetlendirme egzersizleri 1 maksimum tekrar ilebelirlenen değerin %50–85’inde, 2–4 set şeklinde, 6–12 tekrarlı olarak çalıştırılır.Tüm egzersiz programı boyunca; hastanın kalp ritmi ve SO2 devamlı olarak takipedilmelidir. Her farklı uygulamaya geçiş öncesi ve sonrası kan basıncı ölçümü yapılmalıdır. Böylelikle egzersizler sırasında hastanın vital bulguları takip edilip oluşabilecek desaturasyon, aritmi, hipertansif ya da hipotansif atak durumu erken tespit edilip önlem alınabilir.

5.)Esneklik
Haftada en az 2 gün olmak üzere, özellikle büyük kas gruplarını içerengerme egzersizleri, her bir germe süresi 30–60 sn sürecek şekilde ve 2–4 tekrar yapılmalıdır.

6.)ROM Egzersizleri

Kalça Fleksiyon-Ekstansiyon
Kalça Abduksiyon-Ekstansiyon
Kalça İç rotasyon-Dış rotasyon
Diz Fleksiyon-Ekstansiyon
Omuz Fleksiyon-Ekstansiyon
Omuz Abdüksiyon-Addüksiyon
Omuz İç rotasyon-Dış rotasyon
Dirsek Fleksiyon-Ekstansiyon
El bileği Fleksiyon-Ekstansiyon gibi egzersizler yapılabilir.

7.)Solunum Egzersizleri:
o Büzük dudak solunumu

o Diyafram solunumu

o Segmental solunum

o Aktif solunum teknikleri döngüsü

• Hafif tempo yürüyüş
• Ayak bileği pompalama egzersizi

Kaynakça:
• https://www.pahssc.org.tr/hastaliklar/3/...brozis-ipf
• https://www.sciencedirect.com/science/ar...3611600524
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4933618/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3673288/
• TÜRK TORAKS DERNEĞİ İDİYOPATİK PULMONER FİBROZİS TANI VE TEDAVİ UZLAŞI RAPORU
•Swigris, Jeffrey J et al. “Pulmonary rehabilitation in idiopathic pulmonary fibrosis: a call for continued investigation.” Respiratory medicine vol. 102,12 (2008): 1675-80. doi:10.1016/j.rmed.2008.08.014

ASTIM VE PULMONER REHABİLİTASYON

Fri, 12 Nov 2021 15:05:34 +0000

ASTIM VE PULMONER REHABİLİTASYON

Yunanca’da soluksuzluk veya ağzı açık solumak anlamına gelen astım; çok eski çağlarda hava yollarının anatomik ve fizyolojik özellikleri bile keşfedilmeden önce bilinen çok eski bir akciğer hastalığıdır.
Astım; geri dönüşümlü olarak vücuttaki mast hücreleri, eozinofiller ve T lenfositler başta olmak üzere birçok hücre ve hücre ürününün rol oynadığı hava yollarının daralması ile kendini gösteren, ataklar halinde gelen kronik inflamatuar bir hastalıktır. Bu ataklarda nefes darlığı, hışıltılı solunum (wheezing), göğüste sıkışma hissi ve öksürük gibi semptomlar karakteristiktir.

Epidemiyolojisi

Astım dünya çapında yaklaşık 334 milyon kişiyi etkileyen önemli bir kronik hastalıktır. Dünyanın farklı bölgelerinden bildirilen çalışmalarda prevelans oranlarının farklılıklar gösterdiği bilinmektedir. İsviçre’de, 13-14 yaş arası çocuklarda astım prevelansı Global Astım Yükü Raporuna göre %2.3 iken yetişkin popülasyonun %7’sinde doktor tanılı astım mevcuttur . Avustralya’da doktor tanılı astım oranı %21, Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde ise %7.8 olarak bildirilmektedir. Son yıllarda atopik duyarlılık artışı ile allerjik rinit ve egzama gibi allerjik hastalıklarla beraber astım sıklığı da artmaktadır. Hastalık Kontrol Merkezinin yürüttüğü (Center for Disease Control-CDC) epidemiyolojik çalışmalar neticesinde ABD’de astım prevelansı 1970’te %3.0, 1996’da %5.5 ve 2008’de %7.8 olarak saptanmıştır.

Türkiye’de astım prevelansı şehirler ve bölgeler arasında farklılıklar göstermektedir. Kıyı kesimleri, şehirler, metropoller ve düşük sosyoekonomik koşullarda astım daha sık izlenmektedir. Astım prevelansı erişkinlerde bölgesel prevelans sonuçlarına göre %2-17, çocuklarda %6-15 arasındadır . Türkiye’de astım prevelansı ve risk faktörlerini tespit etmek amacıyla yapılmış olan PARFAIT çalışmasında kırsal bölgede astım sıklığı kadınlarda %11.2, erkeklerde %8.5 olarak bulunmuştur. Kentsel alanlarda ise bu oran kadınlarda %7.5, erkeklerde %6.2’dir. Sağlık Bakanlığı 2017 yılı sağlık istatistiklerine göre onbeş yaş ve üzeri kişilerin son 12 ay içinde geçirdiği başlıca hastalık dağılımında, astım kadınlarda %10.3, erkeklerde %5.2 oranında görülmektedir.

Astımdan ölüm oranı diğer kronik hastalıklara göre daha düşüktür ve dünya genelinde ölümlerin %1’inden daha azını oluşturmaktadır. DSÖ verilerine göre, Güney Afrika düşük ve orta gelirli ülkeler arasında en yüksek astım mortalitesine sahipken, Hollanda yüksek gelirli ülkeler arasında en düşük astım mortalitesine sahip ülkedir. Sonuç olarak astım önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Farklı topluluklarda ve coğrafi bölgelerde sıklığı ve seyri değişiklik göstermektedir.

Etiyolojisi

Astımın nedeni bilinmemekle birlikte risk faktörleri tanımlanmış ve gen-çevre etkileşimleri önemlidir. Genetiğin astımda rol oynadığı bilinmektedir. Epigenetik genetik kodun nasıl çevrildiğiyle ilgili varyasyonlar da astım gelişiminde rolü olduğu gösterilmiştir. Solunum yolu enfeksiyonları, özellikle erken dönemde viral enfeksiyonlar Astım gelişme riskini artırır, özellikle semptomlar şiddetlidir. Hava yoluyla yayılan çevresel maruziyet tütün dumanı da dahil olmak üzere astım riskini artırır, kirleticiler ve ozon. Atopik koşullar ve duyarlılık inhalan alerjenlere karşı da gelişme ile ilişkilidir. Mikrobiyomun etkileri de dahil olmak üzere astım gelişimi,D vitamini, kimyasal maruziyet, diyet değişiklikleri, stres, ve metabolitler sebep olabilir. Mevcut astım anlayışı, değişken bir şekilde aktarılabilen geniş miktarda genetik çeşitlilik, epigenetik ve çevresel olarak etkilenmiş ve daha az çeşitli histopata yol açan transkripsiyonel faktörler kardinal astım semptomlarıyla sonuçlanan mantıksal özelliklerdir.

Risk Faktörleri

Risk faktörleri; kişiyi astıma yatkın kılan kişisel faktörler genetik olarak astıma yatkın olanlarda astım gelişimine yol açan çevresel faktörler olmak üzere iki grupta toplanmaktadır. Astım gelişmesine yol açan faktörlerin yanı sıra astım semptomlarını tetikleyen faktörler de vardır .Astımın ortaya çıkmasında etkili risk faktörlerinin başında genetik faktörler gelir. Astım alevlenmesine yol açan faktörler ise genellikle çevresel olanlardır. Genlerin hem kendi aralarında, hem de çevresel faktörler ile etkileşerek bireyin astıma eğilimini artırdıkları düşünülmektedir.

Kişisel Etkenler: Genetik, Atopi, Bronş hiperreaktivitesi, Epigenetik Cinsiyet, Obezite

Çevresel Etkenler:

Allerjenler: İç ortam: Ev tozu akarları, ev hayvanları (kedi, köpek), hamamböceği ve küf mantarları Dış ortam: Polenler ve küf mantarları Mikroorganizmalar: Hava yolu ve bağırsak flora bakterileri İnfeksiyonlar: Özellikle viral etkenler

Sigara: Aktif sigara içmenin astım gelişimi için risk faktörü olduğu bilinen bir gerçektir. Özellikle sigara içen kadınlarda astım gelişme riski daha fazladır. Sigara içen astım hastalarının prevelansının genel popülasyon ile aynı olduğu bulunmuştur. Bunun yanında sigara içen astım hastalarında astım kontrolünün sigara içmeyenlere göre daha zor olduğu gösterilmiştir .Aktif sigara içiciliği, allerjik erişkinlerde yeni başlangıçlı astım gelişimine zemin hazırlar. Buna ek olarak çocukluk çağı astımıyla, ebeveynlerin sigara içiciliği arasında direkt ilişki olduğu görülmüştür . 76 çalışmayı değerlendiren bir meta-analizde prenatal veya postnatal dönemde pasif sigara dumanına maruz kalan çocuklarda astım riskinin %21-85 oranında arttığı saptanmıştır .Sigaranın hava yollarında enflamasyonu arttırarak, inhaler ve sistemik steroid tedavisine direnç gelişimine yol açarak astım kontrolünü kötü yönde etkilediği düşünülmektedir Bu durumda sigara içen astım hastaları için tedavi rejimleri, daha yüksek dozda inhale kortikosteroidler (IKS), antilökotrienler ve bunların kombinasyonlarını içermelidir. Ayrıca sigara kullanımı, astım hastalarında akciğer kanseri, kalp-damar hastalıklarına bağlı mortalite ve mobiditeyi etkilediğinden kötü prognoz nedenidir.

Hava kirliliği: iç ve dış ortam hava kirliliği

Genetik: Astımın genetik bir hastalık olduğuna dair yeterince veri bulunmaktadır. Anne babadan birinin astımlı olması durumunda çocukta astım görülme riski %20-30'a yükselmekte, anne ve babanın her ikisinin de astımlı olması durumunda bu risk %60-70'e ulaşmaktadır.
Obezite; Obezite tek başına astım riski ve prognozunda etkili bir faktördür. Astım, vücut kitle indeksi > 30 kg/m2 olanlarda daha sıklıkla gözlenmektedir ve daha güç kontrol edilmektedir. Obez astımlılar normal kilolu astımlılarla karşılaştırıldıklarında daha düşük solunum fonksiyonlarına ve daha fazla komorbid hastalıklara sahiptir.

Patogenez

Hava yolu daralması semptom ve fizyolojik değişikliklere yol açan asıl olaydır. Hava yollarındaki düz kas kontraksiyonu, ödem, yeniden yapılanmaya bağlı duvar kalınlaşması, mukus sekresyonu artışı ve mukus tıkaçları hava yolu daralmasına sebep olur. Astım tanımının bileşenlerinden biri olan hava yolu aşırı duyarlılığı astımlı hastanın hava yollarının normalde zararsız olan bir uyarana karşı daralmayla cevap vermesidir. Bu daralma değişken hava akımı kısıtlanmasına ve aralıklı semptomlara neden olur.

Astımın ADAM-33 geni (astım geni) ile ilgili olduğu ileri sürülmektedir.
 ADAM-33 akciğer fibroblastlarında ve bronş düz kasında bulunur.
 ADAM-33 polimorfizmi (iki veya daha fazla farklı fenotipin aynı tür popülasyonunda bulunmasıdır.)
 bronşial düz kas proliferasyonuna
 fibroblast aktivasyonuna neden olur.
Bu da bronkokonstrüksiyon ve subepitelyal fibrozis ile sonuçlanır.

Patolojik Bulgu: Düz kas hiperplazisi, ödem, aşırı mukus, inflamasyon

• Bronşial inflamasyon: % 5-50 oranında eozinofil lökositler, nötrofil lökositler, bazofiller, mast hücreleri, plazma hücreleri ve CD4+TH2 lenfositler vardır
• Bazal membran kalınlaşması: Epitel altında - kollagen artışı
• Siliyalı epitelde azalma (epitel hücrelerinde dökülme ve nekroz)
• Goblet hücrelerinde artış
• Mukoz glandlarda hiperplazi -» Aşırı mukus salgısı
• Bronş düz kaslarında hipertrofi ve hiperplazi
• Bronkokonstrüksiyon

Değerlendirme

Astım tedavisinin başarılı olması için astım tanısının doğru konması çok önemlidir. Doğru tanı için; hışıltılı solunum, nefes darlığı, öksürük, göğüste sıkışma hissi gibi solunumsal semptomların karakteristik seyrinin ve değişken hava akımı kısıtlanmasının gösterilmesi gereklidir.

Anamnez; Astım tanısında anamnez çok önemlidir. Bununla birlikte, semptomların tipik olmadığı hastalarda sadece anamnez ile tanı koymak güçtür ve tanısal testlere ihtiyaç duyulabilir. Tanısal testlerin pozitif olması tanıyı destekler ancak negatif olması tanıyı dışlamaz.

Semptomlar; Tanı, nöbetler halinde gelen nefes darlığı, hışıltılı solunum, öksürük ve göğüste sıkışma hissi gibi semptomların varlığı ile konur. Semptomların gün içinde veya mevsimsel değişkenlik göstermesi, sis, duman, çeşitli kokular veya egzersiz gibi nedenlerle tetiklenmesi, geceleri artış olması ve uygun astım tedavilerine yanıt vermesi astım tanısını destekler.

Komorbiditelerin sorgulanması; Hastalar, eşlik edebilecek rinit, polip, sinüzit, gastroözofageal reflü, ilaç allerjisi yönünden mutlaka sorgulanmalıdır. Astımlı hastaların çoğunda rinit semptomları da vardır.Alerjik rinit veya atopik dermatiti olan hastalar solunum. semptomları açısından sorgulanmalıdır.

Fizik Muayene; Hasta semptomatik değilse solunum sistemi muayenesi normal bulunabilir fakat fizik muayenenin normal olması astım tanısını dışlamaz. En sık rastlanan muayene bulgusu hava yolu obstrüksiyonunu gösteren hışıltı ve ronküslerdir. Solunum sesleri normal bulunan bazı astımlı hastalarda oskültasyon sırasında zorlu ekspirasyon yaptırılırsa ronküs işitilebilir. Anamnez ve fizik muayene sırasında hemen her derin inspirasyondan sonra öksürük gelişmesi, hava yolu duyarlılığının indirekt göstergesidir ve astımı düşündürür.

Solunum Fonksiyonlarının Ölçümü; Astım, değişken ekspiratuar hava akımı kısıtlanması ile karakterizedir. Aynı hastada solunum fonksiyonlarındaki değişkenlik, tamamen normalden çok ağır obstrüksiyona kadar değişebilir. Kontrol altında olmayan astımda solunum fonksiyonları tam kontrol altındaki hastaya göre daha büyük değişkenlik gösterir. Solunum fonksiyonlarının ölçümü hava yolu kısıtlamasının ağırlığını, reverzibilitesini ve değişkenliğini göstererek astım tanısının desteklenmesini sağlamaktadır. Fakat solunum fonksiyon testlerinin normal olması astım tanısını ekarte ettirmez. Hava yolu kısıtlamasını değerlendirmek için çeşitli yöntemler vardır ama beş yaş ve üzerindeki hastalarda özellikle bu yöntemlerden iki tanesi genel olarak kabul edilmektedir. Bunlar spirometre ile ölçülen zorlu ekspiratuar akım birinci saniye (FEV1) ve zorlu vital kapasite (FVC) değerleri ve PEFmetre ile ölçülen zirve ekspiratuar akim (PEF) ölçümleridir. FEV1, FVC ve PEF ölçümlerinin beklenen değerleri popülasyondan elde edilen yaş, cinsiyet ve boy parametrelerine göre belirlenir.

Spirometrik İnceleme; İlk başvuruda hastalık tanısını koymak ve ağırlığını belirlemek, tedavi sırasında ise hastanın en iyi değerlerini belirlemek için uygulanır. Daha sonraki izlemlerinde rutin olarak yapılması önerilmemekle beraber semptomlar ortaya çıktığında tekrarlanabilir. Zorlu ekspirasyon manevrası ile FEV1, FVC, FEV1/FVC ve PEF ölçülebilir. Birçok hastalıkta FEV1 değeri düşük bulunabileceğinden, hava akımı kısıtlılığı tanısını koymak için en uygun test FEV1/FVC oranının kullanılmasıdır. Popülasyon çalışmalarında, bu oran erişkinlerde 0.75 - 0.80, çocuklarda ise 0.90'ın üzerinde bulunmuştur. Bu sınırların altındaki değerler hava akımı kısıtlanmasını gösterir.

Hava yolu obstrüksiyonu saptanan hastalarda kısa etkili betaagonist inhalasyonundan (200-400 µg salbutamol) 15-20 dakika sonra FEV1'de bazal değere göre > % 12 ve > 200 mL (eğer spirometre yok ise), PEF değerinde %20 artış olması hava akımı kısıtlılığının reverzibl olduğunu gösterir.

PEF Ölçümü; PEF metre ile elde edilen PEF ölçümü astımın tanısını doğrulanması ve takibinde önemlidir. Bununla birlikte spirometri ile FEV1 ölçümü, PEF ölçümünden daha güvenilirdir. Genellikle PEF değerleri sabah bronkodilatör ilaç kullanılmadan önce yani PEF değerinin en düşük olmasının beklendiği zamanda; akşam ise bronkodilatör kullanıldıktan sonra yani değerler en yüksek durumdayken ölçülür.Günlük PEF değişkenliğini göstermenin bir yolu, o gün içerisindeki en yüksek ve en düşük PEF değerleri arasındaki farkın yüzde olarak ifade edilmesidir. Günlük değişkenliğin erişkinlerde > %10, çocuklarda ise >%13 olması astım lehine kabul edilebilir.

ASTIM TEDAVİSİ

Astım tedavisinin amacı, semptom kontrolünü sağlamak alevlenmeleri azaltmak, Fiks havayolu obstrüksiyonunu ve ilaç yan etkilerini azalmaktır. Bu amaçla hastaların Düzenli takipleri gereklidir. Bu takiplerde hasta hekim işbirliği sağlanmalı, astımı Tetikleyen etkenlerden kaçınma önlemleri belirtilmeli, ilaçların doğru ve düzenli kullanımı anlatılmalıdır. Astım tedavisi, oral, parenteral ve inhalasyon yoluyla olabilmektedir. İnhalasyon Yoluyla olan tedaviler, ilaçların doğrudan havayollarına verilmesi ve burada birikmesi, etkisinin daha hızlı başlaması ve böylece daha düşük miktarlarda ilaç kullanılmasıyla yan etkilerin daha az görülmesinden dolayı diğer tedavi yollarına göre Daha avantajlıdır. Yapılan araştırmalarda, inhalasyon yolu ile oral ve subkutan yolları Karşılaştırıldığında; inhalasyon yoluyla olan tedavilerde etkinin daha erken başladığı Ve uzun süre devam ettiği gösterilmiştir. İnhalasyan cihazları içerdiği ilaçlar, partikül büyüklüğü, aerosolün cihaza bağlı hızına göre farklı tiplerde olabilmektedir. Hastanın kolay ve doğru kullanabileceği cihaz sadece ilaç uygulamasının başarısını Artırmakla kalmaz hastanın tedaviye uyumunu ve astım kontrolünü de arttırır.

Astım Tedavisini Başlama ve Basamak Tedavisinin Genel Prensipleri

Astımda, basamak tedavisinin temelini hastalığın ağırlığına göre değişen inhalesteroidler oluşturmaktadır (Tablo 1)

Hastanın semptomlarına uygun basamaktan başlanır. Tam kontrol sağlandıktan 2-3 ay sonra basamak inilir veya kontrol sağlanamadıysa basamak çıkılır. Tüm basamaklarda ihtiyaç halinde kullanılmak üzere kısa etkili beta2 agonist vardır .Astım tanısı konulduktan sonra kontrol edici tedaviye başlamak gerekir. İnhaler steroidlerin erken dönemde başlanması yanıtın daha iyi olmasını sağlayabilir. İKS’nin tanı konduktan yıllar sonra başlanması daha fazla akciğer fonksiyon kaybına, daha sık astım alevlenmelerine ve daha yüksek dozlarda İKS kullanım ihtiyacına sebep olmaktadır. Astım semptomları veya SABA ihtiyacı ayda iki defadan az olan son bir ayda Astım nedeni ile gece semptomu olmayan, alevlenme için risk olmadığı gibi son bir Yılda alevlenme olmadıysa kontrol edici tedavinin başlanmaması düşünülebilir.

Astım semptomlarının az olduğu fakat, hastanın düşük akciğer fonksiyonlarının, Son bir yılda OKS gerektiren astım atağının olması veya astım sebepli yoğun bakım Ünitesi yatışının olması gibi alevlenme için bir veya daha fazla risk faktörünün olması Durumunda düşük doz İKS başlanması önerilir.Astım semptomlarının veya SABA ihtiyacının ayda veya haftada iki defadan fazla Olması veya son 1 ayda bir veya daha fazla astım nedeni ile uykudan uyanması olan Hastalarda düşük doz İKS başlanması önerilir. Astım semptomlarının veya SABA ihtiyacı haftada iki defadan fazla olması durumunda düşük doz İKS veya daha az etkili olmakla beraber LTRA veya teofilin Başlanması önerilir.Çoğu günlerde astım semptomları olan, haftada bir veya daha fazla astım nedeni ile uykudan uyanması olan ve özellikle de risk faktörleri olan hastalarda düşük Orta-yüksek dozda İKS veya düşük dozda İKS/LABA başlanması önerilir. Astım başlangıcı ağır kontrolsüz astım veya akut alevlenme ise kısa süreli OKS Ve yüksek dozda İKS veya orta dozda İKS/LABA gibi kontrol edici tedavi başlanması önerilir.

Astımda Erişkinde Atak Tedavisi
Astım atağı, astım tanısı olan bir kişide nefes darlığı, öksürük, hırıltılı solunum ve göğüste baskı hissi gibi astım semptomlarının aniden ortaya çıkması ve buna solunum Fonksiyon testlerinde bozulmanın eşlik etmesi olarak tanımlanmaktadır.
Hastada Atak akut olarak saatler içerinde ortaya çıkabileceği gibi subakut olarak günler içinde de ortaya çıkabilir. Bazen hastaya astım tanısı ilk kez atakla konulabilir. Çeşitli klinik semptom ve bulgular klinisyene astım atağının ciddiyetini belirlemede yardımcı olabilir. Öykü, mevcut semptomlar, fizik muayene, pulse oksimetri değerleri, arter kan gazı, solunum fonksiyon testleri atak şiddetini değerlendirmede yol göstericidir.

ASTIM VE EGZERSİZ

EGZERSİZ EĞİTİMİ

Pulmoner rehabilitasyonun temel taşı egzersiz eğitimidir. Astımlı hastalarda egzersiz performansının iyileştirilmesinde egzersiz eğitiminin olumlu rolünü destekleyen kanıtlar vardır bununla birlikte, astım geniş bir aralıkta yer aldığından, spesifik programlar seçilmelidir. Her şeyden önce hasta tam bir akciğer fonksiyon değerlendirmesinden geçmelidir, bronkodilatör öncesi ve sonrası spirometri dahil ve egzersiz kapasitesi testi yapılır. Astımı olan hastalar EIB ( Exercise-induced bronchoconstriction) olma olasılığı fazladır. Egzersiz kapasitesi genellikle kardiyopulmoner egzersiz testi veya 6 dakikalık veya mekik yürüme testi olarak saha testleridir. Egzersiz eğitiminin türü konusunda evrensel bir anlaşma yoktur. Kuvvet antrenmanı Solunum yolu hastalıklarında; dayanıklılık antrenmanından farklı olabilir .Şimdiye kadar, ilki klinikte en çok çalışılandır.

Kronik solunum yolu hastalıklarında nefessizlik hissi, öksürük, balgam, hava akımının kronik olarak Kısıtlanması gibi semptomlar bireyde anksiyete, korku ve Yorgunluğa neden olmaktadır. Ayrıca akciğer hastalığı Olan kişiler sürekli solunum sıkıntısı nedeni ile genel olarak gergin ve ajitedirler. Eşlik eden kas gerginliği solunum kaslarını da olumsuz etkilemekte ve bireyin solunumunu daha da güçleştirmektedir. Böylece artan solunum sıkıntısı hastanın aktivitesini azaltmakta, kondüsyon düzeyini düşürmekte ve günlük yaşamında da bireyi bağımlı hale getirebilmektedir.

ABD’de Mancuso ve ark. 6 astımlı hasta ile yaptıkları çalışmada astımlı bireyler hastalıklarını fiziksel aktiviteye karşı bir engel olarak algıladıklarını ve böylece hareketsizliğe itildiklerini belirtmişlerdir. Demoly ve ark.çalışmalarında ise kontrol altında olmayan astımlı bireylerin % .8’inin en azından bazı zaman aktivite kısıtlaması yaşadıklarını saptamışlardır. Uzun yıllardır kronik akciğer hastalığı olan bireylere sağlık profesyonellerinin yaklaşımı da inaktivite, istirahat ve medikal tedavi ile sınırlı kalmıştır. DSÖ GARD Projesi ile düzenli fiziksel aktivitenin özendirilmesi ve yaygınlaştırılması, sağlıklı beslenmenin teşvik edilmesi, obezitenin engellenmesi gibi girişimler planlayarak, bireylerin bağımlılık düzeylerini ve hastalık yüklerini azaltmayı planlamaktadır. Kronik solunum yolu hastalıklarında düzenli fiziksel aktiviteye ek olarak yapılan solunum egzersizinin de yaşanılan nefessizlik hissinin azaltılmasında yardımcı olacağı bildirilmektedir. Düzenli yapılan solunum egzersizi ise diyafragmanın kuvvetini artırır, dispneyi azaltır, akciğerlerin daha fazla havalanmasını ve balgam hareketliliğini sağlar.

Astım hastalarında yapılan çalışmalarda da örneğin Yüksel ve ark. astımlı çocukta kontrol gruplu olarak yaptıkları çalışmada, 8 haftalık program ile kondüsyon bisikleti kullanılarak, düzenli fiziksel aktivitenin yaşam kalitesi ve semptom skorlarına etkisini araştırmışlardır. Sonuçta düzenli fiziksel aktivitenin semptom skorlarını ve yaşam kalitesini iyileştirdiğini belirtmişlerdir. Ayrıca Başaran tarafından 5 astımlı çocukta fiziksel egzersizin etkileri sorgulanmış ve sonuçta düzenli fiziksel egzersizin yaşam kalitesi ve aerobik kapasite üzerine olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir.

İsveç’te Emtner ve Hedin erişkin astımlı bireyde yaptıkları çalışmada ise düzenli fiziksel aktivitenin bireyin kondüsyon düzeyinde olumlu etkiler oluşturduğunu saptamışlardır. Garcia-Aymerich ve ark. ileri yaş kadın astımlı da haftada 3 kez olmak üzere 2 dk süre ile tempolu yürüyüşe denk aktiviteleri baz alarak yaptıkları çalışma sonucunda yüksek fiziksel aktivitenin astım atak riskini azalttığını saptamışlardır.

Farid ve ark. çalışmalarında sekiz haftalık egzersiz programı sonunda solunum fonksiyon testi değerlerinin önemli değişiklik göstermesiyle astımlı hastalarda aerobik egzersiz programının akciğer fonksiyonlarını iyileştirmede önemli rol alabileceğini belirtmişlerdir. Özden astım hastalarında solunum, aerobik ve kuvvetlendirme egzersizlerini içeren egzersiz programının hastalığın kliniğini, semptomlarını iyileştirdiğini ayrıca fonksiyonel kapasitelerini ve hastalıkla ilişkili yaşam kalitelerini de geliştirdiği görülmüştür.

Mendes ve ark. çalışmalarında; inatçı astımı ve psikososyal sıkıntısı yüksek olan astımlıların hastalık yönetiminde aerobik eğitimin önerilmesinin önemli rol alabileceğini belirtmişlerdir. Kırtay'da düzenli yapılan fiziksel aktivite ve solunum egzersizi programı ile astım semptomlarının kontrol altına alınabilineceğini ve bireylerin fonksiyonel kapasitesinin artırılabileceğini saptamıştır. Ayrıca Emtner and Hedin 17 haftalık egzersiz programına alınan astımlı bireylerin 3 yıl sonunda ki bulguları ile de günlük yaşamdaki fiziksel aktivitelerin iyi bir fiziki durumda olmak için yeterli olduğunu ortaya koymuşlardır.

Bütün bu çalışmalarda düzenli yapılan fiziksel aktivitenin astım hastalığının yönetimini, semptom skorlarını, aerobik kapasite ve yaşam kalitesini olumlu yönde etkilediği görülmektedir. Rehabilitasyon programları; solunum terapisti, fizyoterapist tarafından hasta izlenerek, bireye özel düzenlenmektedir. Fakat imkanların kısıtlı olduğu, pulmoner rehabilitasyon programının mümkün olmadığı durumlarda bile bireyi yaşam tarzına uygun düzenli egzersiz yapması için eğiterek ve cesaretlendirerek fayda görmesini sağlamak mümkündür. Bellamy ve ark. pulmoner rehabilitasyon mümkün olmadığında neler yapılabileceğini aşağıdaki gibi özetlemişlerdir;

• Kısa süre ve mesafeli, kolayca başarılabilecek yürüyüşlerle başlayın
• Her gün yürüyün
• Yürüme hızınızı kendinize göre ayarlayın
• Düzenli egzersiz yapın ve gerçekçi hedefler belirleyin
• Öneriler isteyerek eğitim için çabalayın ve Bilgilendirme kitapçıklarını okuyun
• Soğuk yağışlı havalarda dahil tüm yıl boyunca Egzersiz yapmaya çalışın
• Zor dönemler süresince dirençli olmaya gayret edin
• Kilo, diyet ve yaşam tarzı konusunda önerileri araştırın.

Astımda egzersiz aynı zamanda ataklar için tetikleyici de olabilmektedir. Ataklar genellikle egzersiz sonrası görülebilmekte ve bu atakların oluşumunda kuru hava ve soğuğun tetikleyici olduğu düşünülmektedir. Ayrıca kirli hava, yüksek düzeyde polen varlığı ve viral enfeksiyonlarda tetikleyici olabilmektedir. Egzersiz sırasında astıma bağlı belirtileri azaltmak için bireye; kirli, kuru ve soğuk havadan kaçınması, tetikleyici hava şartlarında açık alanlar yerine kapalı alanlarda spor yapması, egzersize başlamadan önce ilaç kullanımı, rekabet sporlarından kaçınması ve çocuklarda ise öğretmeninin astım ve atakları konusunda bilgilendirilmesi önerilmektedir. Astımı kontrol altında olan bireye; rekabet ve macera sporları haricinde birçok egzersiz türü önerilmektedir. Dağcılık, kayak gibi yüksek irtifalarda yapılan macera sporlarında soğuk hava maruziyeti tehlikeli olabilmektedir. Rekabet sporlarında ise takım oyunları ve kısa öbekler halinde oynanan molalı oyunlar tavsiye edilmektedir. Birçok ülkede spor kulüpleri örneğin dalış için astımlı bireylerden tıbbi onay istemektedir. Astımlılara daha çok yürüyüş, yüzme, yoga, bisiklete binme gibi aerobik egzersizler önerilmektedir. Yüzme genellikle astımı olanlar ve diğer insanlara önerilebilecek mükemmel bir aktivitedir. Ancak klor ve soğuk su bazen astımı tetikleyebilmektedir. Astımı kontrol altında olan birçok kişi astım belirtileri göstermeden günlük faaliyetlerini sürdürebilmektedir. Astımının kontrol altında olması, bireye aktif ve sağlıklı bir yaşam sürdürme olanağı sağlamaktadır. Sonuç olarak astım hastalığı kontrol altında olduğu sürece astımlı bireylerin diğer sağlıklı kişiler gibi hareketli bir yaşam sürdürebilmesi için engel teşkil etmemektedir. Biz sağlık profesyonellerinin üzerine düşen görev ise bireyi aktif bir yaşam için bilinçlendirmek ve cesaretlendirebilmektir.

KAYNAKLAR
1. Göğüs Hastalıkları , Astım Tedavisi Olgaç M., ÖzşekerZ.F.
2. Mancuso C, Sayles W, Robbins L, Phillips E: Barriers and facilitators to healthy physical activity in asthma patients. Journal of Asthma. 2006;43(2):137-143.
3. Worsnop C J: Asthma and physical activity. Chest, 2003;124(2):421-422
4. Sağlam M, Güçlü M, İnce D, Savcı S, Arıkan H: Solunum Sistemi Hastalıkları ve Egzersiz. s.7- , Klasmat Matbaacılık, Ankara (2008).
5. Yüksel H, Söğüt A, Yılmaz Ö, Günay Ö, Tıkız C, Dündar P, Onur E: Astımlı çocuklarda fizik egzersizin yaşam kalitesi, solunum fonksiyonları ve semptom skorlarına etkisi. Asthma Allergy Immunology, 2009;7:58-65.
6. Başaran S: Astımlı Çocuklarda Fiziksel Egzersizin Yaşam Kalitesi, Aerobik Kapasite ve Solunum Fonksiyonları Üzerine Etkisi, Uysal F G (danışman): Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp Rehabilatasyon. Anabilim Dalı. Uzmanlık Tezi, Adana (2003).
7. Emtner M, Hedin A: Adherence to and effects of physical activity on health in adults with asthma. Advances in Physiotherapy, 2005;7(3):123-134.
8. Garcia AJ, Varraso R, Anto J M, Camargo C A: Prospective study of physical activity and risk of asthma exacerbations in older women. Am J Respir Crit Care Med, 2009; 179: 999-1003.
9. Farid R, Azad F J, Atri A E, Rahimi M B, Khaledan A, Talaei-Khoei M, Ghafari J, Ghasemi R: Effect of aerobic exercise training on pulmonary function and tolerance of activity in asthmatic patients. Iran J Allergy Asthma Immunol, 2005; 4(3):133-138.
10. Özden Ş A: Orta ve Ağır Şiddetli Astımlı Hastalarda Egzersizin Fonksiyonel Kapasiteye Etkisi. Özalevli S (danışman): Dokuz Eylül Üniversitesi. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı. Doktora Tezi. İzmir (2 9).
11. Mendes FAR , Gonçalves R C, Maria PTN, Saraiva-Romanholo B M, Cukier A, Stelmach R, Jacob-Filho W, Martins M, Carvalho CRF: Effects of aerobic training on psychosocial morbidity and symptoms in asthmatic patients: a randomized clinical trial. Chest, 2010;138(2):331-337.
12. Kırtay Ö F: Genç Erişkin Astım Hastalarında Düzenli Fiziksel Aktivite ve Solunum Egzersizinin Fonksiyonel Performansa Etkisi. Oğuz S (danışman): Marmara Üniversitesi. Sağlık Bilimleri Enstitüsü. İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı. Yüksek Lisans Bitirme Projesi. İstanbul (2 ).
13. Kasımay Ö, Metin G: Kronik hastalıklarda egzersiz. Klinik Gelişim Dergisi. 2009;:22(1):44-49.
14. Bellamy D, Bouchard J, Henrichsen S, Johansson G, Langhammer A, Reid J, Van Weel C, Buist S: International Primary Care Respiratory Group (IPCRG- Uluslar Arası Birinci Basamak Solunum Grubu) Rehberleri, Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH) Yönetimi: Yaman H (Çev Ed) : Primary Care Respiratory Journal, 2006 ;15 :48-57.

AKCİĞER KANSERİNDE PULMONER REHABİLİTASYON

Sun, 12 Sep 2021 12:17:23 +0000

AKCİĞER KANSERİNDE PULMONER REHABİLİTASYON

Akciğer kanseri kötü prognoza sahip , kansere bağlı ölümlerde birinci sırada yer alan ve en sık görülen kanser tipidir. ABD’de 100,000 kişide akciğer kanseri görülme sıklığı kadın ve erkekte yılda 60.1 ölümler de her iki cins için 48,4’dür. Ülkemizde toplamda ve erkeklerde en sık görülmekte olan kanser tipidir, kadınlarda akciğer kanseri görülme sıklığı 5. sıradadır. Uluslararası Kanser Ajansı’nın 2012 yılı için yeni tanı alan kanser tahminlerine göre dünyada en çok tanı konulan kanser akciğer kanseri (%13,0) olurken , kanserden ölümlerin de en çok akciğer kanserinde (%19,4) gerçekleştiği belirtilmiştir. Kanser artış hızının bu şekilde devam etmesi durumunda, dünya nüfusunun artışına ve nüfustaki yaşlanmaya bağlı olarak 2025 yılında toplam 19,3 milyon yeni kanser vakası olacağı belirtilmiştir. Akciğer kanserinde hastaların yaklaşık yarısı ileri evrede teşhis edilmektedir. Akciğer kanserinde 5 yıllık yaşam beklentisi %15’tir . Erken tanı konursa bu oran % 52,6’ya çıkabilmektedir. Fakat hastaların sadece %15’i erken evrede tanı alabilmektedir. Akciğer kanseri ile başvuran hastaların %55'inden fazlası tanı anında uzak metastazlara , %25'i bölgesel düğüm tutulumuna sahiptir ve sadece yaklaşık %15'inde cerrahiye uygun lokalize hastalık vardır ( Fauci 1998 ). Küçük hücreli olmayan akciğer kanseri (KHDAK) ve küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) akciğer kanserinin ana histolojik alt tipleri olmaktadır ve tüm vakaların yaklaşık %85'ini KHDAK oluşturur. Son zamanlardaki anlamlı tanısal ve terapötik gelişmelere rağmen, akciğer kanserli hastalar için genel prognoz kötü gidişat göstermeye devam etmektedir. Akciğer kanseri için en önemli risk faktörü (vakaların yaklaşık %90'ını oluşturan ) sigaradır. Özellikle kadınlar ve gençler arasında son birkaç on yılda meydana gelen tütün kullanımındaki artışlar, şu anda birçok ülkede artan akciğer kanseri insidansına yansımaktadır.

Yorgunluk, kanser ve tedavisi ile ilişkili hasta tarafından bildirilen en yaygın ve rahatsız edici semptomlardan biridir. Akciğer kanseri olan kişiler, diğer kanser hastalarına kıyasla yorgunluğun daha uzun ve şiddetli sürdüğünü bildirmektedir, bu da daha fazla işlevsel bozulmaya yol açmaktadır. Ayrıca, nefes darlığı, kas erimesi, ağrı, iştahsızlık ve fiziksel uygunluk ve akciğer fonksiyonlarının bozulması gibi kansere ve tedaviye bağlı çeşitli komplikasyonlar hastanın durumunu daha da bozabilir .

Kanser rehabilitasyonu ; kanserli olan bir hastaya , hastalığının ve tedavilerinin belirlediği sınırlar doğrultusunda maksimum fiziksel , sosyal , psikolojik ve mesleki fonksiyonlarının kazandırılmasını hedeflemek ve yardımcı olmak olarak tanımlanmaktadır. Kanser hastalarının tanı ve tedavilerinin her anında pulmoner rehabilitasyon yöntemlerinin yeri vardır. Akciğer kanserinde uzun sürebilecek hayatta kalma beklentisi olmadığından tedavi hedeflerinden biri yaşam kalitesini iyileştirmektir. Başka bir tedavi hedefi fonksiyonel kapasitenin arttırılmasıdır . Fonksiyonel kapasite akciğer kanser tanılı olgularda bazal performansın bir ölçütüdür bu sebeple egzersiz içeren tedavi kanserli hastalarda oldukça mantıklı bir yaklaşımdır. Akciğer kanserine fiziksel aktivite, pulmoner fonksiyonu ve perfüzyonu iyileştirir . Fiziksel aktivitenin, sigara dumanının etkilerine karşı koymaya yardımcı olmak için antioksidanları ve serbest çöpçüleri yukarı regüle edebileceği varsayılır . Fiziksel aktivite ayrıca pnömoni ve venotrombotik olay riskini azaltır, böylece rezeke edilemeyen akciğer kanserli hastalarda genel sağ kalımı ve yaşam kalitesini iyileştirebilir. Pulmoner rehabilitasyon hizmetleri ; ayaktan hasta , yatan hasta , evde rehabilitasyon ve palyatif bakım merkezlerinde verilebilir. Pulmoner rehabilitasyonun başarılı olabilmesi kişiye özel organize edilebilmesiyle mümkündür. Pulmoner rehabilitasyon davranış değişikliğinin motive edilmesini sağlayarak bireysel becerinin güçlendirilmesine yardımcı olmaya çalışmaktadır. Akciğer kanserinde pulmoner rehabilitasyonun faydaları ;

Akciğer rezeksiyon sonuçlarının iyileştirilmesi, cerrahi sonrası iyileşmenin hızlandırılması
Cerrahi için risk modifikasyonu sağlanması
Kanserle ilişkili yetersizliğin ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesi
Kemoterapi sürecinde performansın artırılması
Bireysel yeterliliği motive ederek semptom kontrolünün sağlanması

AKCİĞER KANSER CERRAHİSİ ÖNCE VE SONRASINDA PULMONER REHABİLİTASYON

Akciğer kanseri ameliyatından sonra postoperatif komplikasyonlar sık şekilde görülmektedir. Cerrahiden sonra, sınırlı fiziksel aktivite yaygındır bu da hastanede kalış süresinin artmasıyla ilişkilidir. Düşük düzeyde fiziksel aktivitenin nedenleri arasında değişen solunum mekaniği, ağrı ve dispne yer almaktadır. Ameliyat olan akciğer kanserli hastaların sağlıklı bireylere kıyasla, ameliyattan 6-10 hafta sonra ölçülen günlük adım sayısı daha düşüktür, ayrıca uzun ve kesintisiz hareketsiz davranış dönemlerinde daha fazla zaman harcarlar ve hafif yoğunluklu fiziksel aktivitede daha az zaman harcarlar. ABD'de yapılan bir çalışmaya göre , akciğer kanseri ameliyatından ortalama dört yıl sonra hastaların sadece %25'inin yeterince aktif olduğunu bildirmiştir. NETT ( National Emphysema Treatment Trial ) çalışmalarına göre ciddi düzeyde amfizemi olan olgularda cerrahi öncesi pulmoner rehabilitasyon uygulanmasının risk kategorisinde değişimler sağladığını gösterilmiştir. Wilson’un kanser merkezinden bildirdiği sonuçlara göre KOAH ‘ı olup akciğer kanser cerrahisi uygulanacak olgularda preoperatif 3 haftalık pulmoner rehabilitasyon uygulamalarının cerrahi sonuçlarda iyileşme sağladığını göstermiştir. Akciğer kanser cerrahisi uygulanacak olgularda pre veya postoperatif pulmoner rehabilitasyonun temel ilkeleri cerrahi uygulanmayan olgulardan çokta farklı değildir. Preoperatif pulmoner rehabilitasyonun önemli bileşenlerinden birisi sigaranın bırakılmasıdır. Bu dönemde akciğer sekresyon temizleme tekniklerinden ; insentif spirometre ,derin soluma , öksürük gibi yöntemler öğretilmelidir.

Birleşik Krallık, Avustralya ve Yeni Zelanda'daki çeşitli merkezlerde fizyoterapistlerin %90'ından fazlası ameliyat sonrası göğüs cerrahisi geçiren hastaları rutin olarak tedavi etmektedir. Tedavi tipik olarak mobilizasyon, omuz egzersizleri , ağrı kontrolü yöntemleri ve nefes egzersizlerinden oluşur. Akciğer kanseri ameliyatından sonra hastanede yapılan fizyoterapi tedavisinin ağrıyı azalttığı gösterilmiştir.

KANSERLE İLİŞKİLİ YORGUNLUK VE KEMOTERAPİ SIRASINDA PULMONER REHABİLİTASYON UYGULAMALARI

Kanserle alakalı yorgunluk sendromu ; güçsüzlük , uyku bozukluğu , depresyon , bilişsel fonksiyon bozukluğu , sosyal izolasyon ve devamlılık gösteren tükenmişlikle karakterizedir. Tedavide multisidipliner bir tedavi yaklaşımı olan pulmoner rehabilitasyon uygulamaları mutlaka yer almalıdır.

Endurans egzersiz eğitimi kas kitlesi , gücü ve dayanıklılığında artış , ventilasyon / perfüzyon oranında düzelme , kardiyak reserv ve kaslarda oksidatif enzim kapasitesinde artış sağlar . Güçlendirme egzersizleri ayrıca kortikosteroid kullanımına bağlı olarak gelişen kas kitlesi kayıpları için etkin egzersiz yöntemidir. Yapılan çalışmalarda evde orta yoğunlukta yürüyüş egzersizi uygulanmasının bile yaşam kalitesinde artış sağlayabileceği gösterilmiştir. Her gün egzersiz yapılması önerilir. Egzersize başlamanın iyi bir yolu, kişinin yorgunluk düzeyine bağlı olarak her seferinde on dakikalık küçük artışlardır. Yavaş ilerlemek, hedefler belirlemek ve vücut üzerindeki etkilerinin farkında olmak akıllı noktalardır fakat bireylerin zindelik düzeyini geliştirmek zaman alabilir. İlk başta, hasta yorgunluk ve düşük dayanıklılıktan muzdarip olabilir ve sadece kısa bir süre egzersiz yapabilir. Her gün seanslar uzatılabilir.

Kuvvet eğitimi

Kanser nedeniyle nefes darlığı ve nefes alma kapasitesi kısıtlı olan hastalar, akciğer kapasitesini artırmak için günlük olarak üst vücut germe egzersizleri yapmalıdır. Germe programı, akciğerlerin ve diyaframın daha serbest hareket etmesine izin vererek göğüs ve sırttaki hareketliliği geri getirmektedir. Kas ve fasyayı gererek uzatmak dolaşımı iyileştirir, kasın elastikiyetini artırır, kaslara giden oksijeni artırır ve vücudun onarılmasına yardımcı olur. Kaslara giden kan dolaşımını artırarak, daha az kan akışına sahip olan kasların gerginleşmesini engeller ve iltihabı azaltır. Radyasyondan sonra, vücudun esnek kalmasına yardımcı olmak için germe egzersizleri yapmak çok önemlidir. Radyasyon tipik olarak ek sıkılaşmaya sebep olur. Radyasyon, tedavinin tamamlanmasını takip eden en az bir yıl boyunca etkilenen bölgeyi aktif olabilmektedir.

Düşük yoğunluklu yürüme aerobik egzersize başlamak için güvenli bir yoldur. Akciğer kanserli hastalar keyifli bir aktiviteye katılmalıdır bunun için aerobik egzersiz etkili yollardan birisidir. Aerobik egzersiz sadece kalp fonksiyonunu iyileştirmekle kalmaz, aynı zamanda oksijen kapasitesini de geliştirir. Aerobik egzersiz örnekleri arasında yürüyüş, dans, bisiklet ergometresi , kol ergometresi veya kalp atış hızını artıran herhangi bir aktivite bulunur.

Nefes stres ve kaygıyı azaltmaya yardımcı olur. Akciğer kapasitesini tam kullanmak ve yavaş ve derin nefes almak önemlidir. Gevşeme nefesi, hastanın tüm enerjisini iyileşmeye odaklamasına izin verdiğinden dolayı ameliyattan hemen sonra kullanılabilir.

Diyafragmatik solunum

Büzük dudak solunumu

Kanserli hastaların ne kadar iyi veya ne kadar kötü olduklarının belirlenmesinde vücut kompozisyonu değerlendirilmesi önemli bir noktadır. Kanser anormal hücreler tarafından başlatılan , artan metabolizma hızı ile karakterize bir hastalıktır ve immün sistemde baskılanma , dehidratasyon , beslenme alışkanlığı ve aktivitede değişim , nörolojik bozukluklar tedavinin yan etkilerinden sadece birkaçıdır. Bu yüzden akciğer kanserli hastalara multidisipliner çalışmayla yaklaşmak önemlidir.

KAYNAKÇA

Pınar ERGÜN. Akciğer Kanseri ve Pulmoner Rehabilitasyon Uygulamaları.
Rueda, José-Ramón et al. “Non-invasive interventions for improving well-being and quality of life in patients with lung cancer.” The Cochrane database of systematic reviews vol. 2011,9 CD004282. 7 Sep. 2011, doi:10.1002/14651858.CD004282.pub3.
Dhillon, Haryana M et al. “The impact of physical activity on fatigue and quality of life in lung cancer patients: a randomised controlled trial protocol.” BMC cancer vol. 12 572. 5 Dec. 2012, doi:10.1186/1471-2407-12-572.
Avancini, A., Sartori, G., Gkountakos, A., Casali, M., Trestini, I., Tregnago, D., Bria, E., Jones, L. W., Milella, M., Lanza, M., & Pilotto, S. (2020). Physical Activity and Exercise in Lung Cancer Care: Will Promises Be Fulfilled?. The oncologist, 25(3), e555–e569.
Michaels C. (2016). The importance of exercise in lung cancer treatment. Translational lung cancer research, 5(3), 235–238. https://doi.org/10.21037/tlcr.2016.03.02
S. AKIN , G. TEMİZ. Akciğer Hastalıklarında Semptom Yönetimi. DERLEME. Sağlık ve Toplum 2021.
F. Kendall, P. Abreu, P. Pinho , J. Oliveira , P. Bastos . The role of physiotherapy in patients undergoing pulmonary surgery for lung cancer. A literature review. November - December 2017.

Koroner Arter Bypass Greft Cerrahisi Kardiyopulmoner Rehabilitasyon Faz 1

Wed, 05 May 2021 12:20:55 +0000

KORONER ARTER BYPASS GREFT CERRAHİSİ SONRASI FAZ 1 KARDİYOPULMONER REHABİLİTASYON

Koroner arter hastalığı en sık görülen kardiyovasküler problemdir. Kanı miyokarda ileten koroner arterlerin ateroskleroz sebebiyle miyokardın oksijenizasyonunun bozulmasından kaynaklanmaktadır. Koroner Arter Bypass Greft (KABG) ameliyatı koroner arter hastalarına uygulanan cerrahi teknikler arasında en sık kullanılan yöntemdir. Koroner arter bypass greftleri, damarlardaki tıkanıklığın etrafından dolaşarak kanın doğrudan aorttan kalp kasına akmasına izin verir. Böylelikle koroner damar/damarlardaki tıkanıklık, bypass tekniği ile aşılmış olur. Bu cerrahi operasyon ile kan miyokarda gönderilerek miyokardın perfüzyonu sağlanmış olunur.

KABG ile mortalite ve morbiditeye neden olabilecek risk faktörlerini Santos ve ark (2014) şöyle sıralamışlardır:

Erkek cinsiyet,
Pulmoner komplikasyonların gelişmesi,
İntra-aortik balon pompası
Tip I nörolojik lezyon olması.
Bypassda uzun kalmak,
Diyaliz gereksinimi,,
Kreatinin > 0.4 mg/dL olması
65 yaş üstü olmak da risk faktörleri arasında yer almaktadır.

KABG Cerrahisi Endikasyonları

KABG endikasyonu klinik özellikler, koroner kateterizasyon bulguları, kardiyak fonksiyon ve hastanın genel durumu dikkatlice değerlendirildikten sonra belirlenir. Endikasyonlar arasında şu durumlar sayılabilir:

Yüksek dereceli sol ana kök koroner arter darlığı olması,
2 veya 3 damar hastalığı olan proksimal sol ön inen arterin önemli darlığı (>% 70),
Semptomatik 2 veya 3 damar hastalığı,
Uygulanan yoğun tedaviye rağmen anjinanın ortadan kalkmaması,
Revaskülarizasyondan sonra fonksiyona geri dönebilen miyokardlı zayıf sol ventrikül fonksiyonu olması,
Enfarktüs sonrası anjinanın devam etmesidir.

Acil durum KABG endikasyonları ise:

Medikal tedaviye yanıt vermeyen devam eden iskemi ile non-ST segment yükselmesi görülen miyokard enfarktüsü,
Tüm cerrahi dışı tedaviye yetersiz yanıt alınan ST elevasyonlu MI olması,
Başarısız bir perkutan koroner girişim veya önceki KABG'den sonra ST elevasyonlu MI'de belirgin devam eden iskemi,
travmatik komplikasyonlar veya tehdit altında tıkanma tehlikesi olmasıdır (Bilal 2014, Tan 2017)

KABG Cerrahisi İçin Kontraendikasyonlar

KABG için mutlak kontraendikasyon yoktur. Ancak nisbeten kontraendikasyon olarak kabul edilen durumlar, miyokard enfarktüsü veya ölüm riski düşük olan asemptomatik hastalar, komorbiditeler (örneğin, KOAH, pulmoner hipertansiyon, sistemik hastalıklar), ilerlemiş yaş (çok yaşlı, ileri derecede düşkün, hareketleri kısıtlı hastalarda), hastaların ameliyatı kabul etmemesi halinde ameliyat yapılmaz (Shan vd 2013)

KABG Cerrahisinde Kullanılan Greftler

KABG operasyonlarında arteriyel greftler, venöz greftler ve artifisiyel (yapay) greftler olmak üzere pek çok farklı greft çeşidi kullanılmaktadır. Arteriyel greftler, venöz greftlere göre daha küçük kalibrasyonda olmaktadırlar. Ayrıca ateriyel greftlerin, venöz greftlere oranla plak gelişimine ve oklüzyona karşı daha dirençli olmasına rağmen, venöz greftler daha kolay temin edilebilmesinden dolayı daha sık olarak kullanılmaktadır (Cox vd 1991)

ARTERİYAL GREFTLER

İnternal torasik arter (İTA): Cerrahi operasyon sırasında greft hazırlanırken mediyan sternotomi sonrası sternal retraktör ile İTA’nın alınacağı sternal kısım yukarı kaldırılır. Ancak burada dikkat edilmesi gereken konu sternumun aşırı yukarı kaldırılmamasıdır. Çünkü sternumun aşırı yukarı kaldırılması post-operatif dönemde ağrıların artmasına bazen de brakial pleksus hasarına yol açabilmektedir (He vd 1999, Işık vd 2004).

İnternal mammarian arter (İMA): Sol ön inen koroner artere greft olarak İMA kullanımı operatif mortaliteyi, anjinayı ve tekrar ameliyat olma riskini azalttığı ve yaşam süresini uzattığı gösterilmiştir (Smith ve Ball 1998). Bununla birlikte, İMA kullanımı diyafragma paralizisini tetikleyen bir faktördür (Weiman vd 1993)

Radial arter (RA): RA, önkol musküler arteri olması nedeniyle, belirgin bir media tabakası bulunur ve bundan dolayı vazospazma oldukça duyarlıdır. Ancak bu vazospazmın çeşitli medikal tedaviler ile üstesinden gelinebilmektedir (RoyP vd 1989). Günümüzde İTA’dan sonra en sık kullanılan arteryal grefttir (Barner 1985, Barner 1998, Katrancıoglu vd 2005).

Gastroepiploik arter (GEA): İTA ve RA’den sonra en sık kullanılan arteriyel grefttir (Barner 1998).

İnferior epigastrik arter (İEA): Günümüzde KABG operasyonlarında greft olarak nadiren kullanılmaktadır (Puig vd 1990)

VENÖZ GREFTLER

Vena saphena manga (VSM): VSM’nın kolay ulaşılabilir olması, çıkarılma kolaylığı ve spazma karşı dirençli olması gibi avantajlarından dolayı halen bir çok cerrahi merkezde büyük safen ven ve bir İTA greft ile birlikte KABG cerrahisinde en çok kullanılan greft olma özelliğini korumaktadır (Joseph vd 1998). Buna karşın damar açıklık oranlarının düşük olması, distal ve proksimal uçlar arasında çap uyumsuzluğu, varikozite, skleroz gelişimi, özellikle periferik arter hastalığı olan olgularda yara yeri iyileşmesi ile ilgili problemlerin gelişebilmesi dezavantajlarıdır (He ve Yang 1995, He vd 1999, Sönmez vd 2004). Safen ven greft olarak kullanıldığında yeniden tıkanma oranı ameliyattan sonraki 10 yıl içerisinde %50 oranındadır. Ayrıca cerrahi sonrası dönemde bacakta ödem, ciltte nekrozu, bacakta uyuşukluk gibi komplikasyonlar da görülebilmektedir (Sabuncu vd 2008)

KABG Cerrahisi Sonrası Ortaya Çıkan Komplikasyonlar

KABG uygulanarak yapılan açık kalp cerrahisi sonrası ölüm oranı aazalmıştır. Ancak ameliyat sonrası bireylerde, ameliyat öncesine göre fiziksel, emosyonel ve sosyal farklılıklar gözlemlenmektedir. Bunlardan bazıları beslenme, dinlenme, boşaltım, hareket etme gibi fiziksel aktivitelerini yerine getirmekte yaşanan farkılıklardır. Bunlara ek olarak; pulmoner komplikasyonlar, bacak ve göğüsteki insizyon bölgesinde ağrı, yorgunluk, vücut hareketlerinde kısıtlılık gibi fiziksel problemler ve anksiyete, depresyon, mutsuzluk, stresle başa çıkmada güçlükler, aile içinde rol karmaşıklığı, iş yaşamında değişiklikler, sosyal ilişkilerde ve cinsel yaşamda farklılıklar gibi psikososyal problemler de gözlemlenmektedir. Bu gibi komplikasyonların cerrahi sonrası görülmesi, rehabilitasyon programına alınan hastanın eforunun düşük seyretmesine ve özellikle günlük yaşamdaki ambulasyonunun bu durumdan etkilenmesine neden olur. Sonuç olarak ise hastada uzamış immobilizasyon ile birlikte daha yüksek oranda seyreden solunum yolu komplikasyonlarının ve diğer olumsuz sonuçların ortaya çıkmasına neden olur.

Tüm bu komplikasyonları azaltmak için uygulanan farmakolojik olmayan yöntemlerin en başta geleni kardiyopulmoner rehabilitasyondur. Yapılan çalışmalar ile KAH'lı yaşlı hastalarda, uygulanan kardiyopulmoner rehabilitasyon programının büyük fayda sağladığı ayrıca kişiye özel hazırlanmış rehabilitasyon programı ve yapılan düzenli kontroller sayesinde hastalarda iyileşme gözlendiği kanıtlanmıştır.

Hastaların Preoperatif ve Postoperatif Değerlendirilmesi

Hastalara uygulanan preoperatif ve postoperatif değerlendirmelerin amacı, fizyoterapiste hastanın prognozu hakkında geniş bilgi vererek fonksiyonel yetersizliği belirlemesini sağlar. Ayrıca yapılan değerlendirmeler sonucunda hastanın kardiyovasküler ve pulmoner hemodinamikleri belirlenerek hastanın rehabilitasyon programına verdiği cevap gözlenebilir.

Bir egzersiz programına başlamadan önce egzersiz eğitimi ile ilgili kardiyovasküler komplikasyon riski değerlendirilmelidir. Amerikan Kalp Derneği tarafından yayınlanan risk sınıflandırması kılavuzları klinik özelliklere göre dört risk kategorisi kullanmaktadır ve egzersiz için kontrendikasyonları içermektedir. Bunlar:

A sınıfı bireyler görünüşte sağlıklıdır ve artmış kardiyovasküler egzersiz riskine dair klinik bir kanıta sahip değildir.

B sınıfı bireylerde klinik olarak stabil koroner kalp hastalığı vardır. Bu bireyler, yüksek yoğunluklu egzersizin kardiyovasküler komplikasyonları açısından düşük risk altındadır.

C sınıfı bireyler, multipl miyokard infarktüsü veya kardiyak arrest öyküsü olması, New York Kalp Derneği sınıflamasında III veya IV derinde olması, egzersiz kapasitesinin 6 metabolik eşdeğerden (MET) az olması ve egzersiz testinde belirgin iskemi görülmesi nedeniyle egzersiz sırasında orta veya yüksek kardiyak komplikasyon riski taşırlar (1 MET, oturma pozisyonunda istirahat oksijen alımı olan dakika başına 3.5 mL O2 alımı / kg olarak tanımlanır).

Sınıf D hastaları, aktivite kısıtlaması gerektiren ve egzersizin kontrendike olduğu unstabil hastalığı olanlardır (Fletcher vd 2001).

Preoperatif dönemde KABG hastalarına uygun rehabilitasyon programı oluşturmak amacıyla pulmoner fonksiyonların düzeyini ve gelişebilecek riskleri belirlemek için solunum fonksiyon testleri (SFT) uygulanır. Burada önemli olan zorlu vital kapasite (FVC), birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm (FEV1) ve maksimum solunum kapasitesi gibi parametrelerdir. Solunum fonksiyon test parametreleri normalin %70’ inden fazla olursa sonuç normaldir, %40-70 arası ise hastada orta derecede solunum sıkıntısı var demektir. Eğer parametreler %40’ın altındaysa cerrahiye pulmoner açıdan engel olduğu anlaşılır ve cerrahi yeniden planlanır (Kunduracılar 1998).

Solunum fonksiyon testleri ile yapılan pulmoner değerlendirmenin yanı sıra hastanın egzersiz kapasitesini ve kalbin iş yükünü belirlemek için egzersiz testleri de preoperatif dönemde yapılır. Standardize edilmiş yöntemler olan egzersiz testlerini koşubandı, bisiklet ergometresi ve basamak testi olarak sayabiliriz. Ancak bu testler belirli cihazlara, mekana ihtiyaç duyulan, zaman alan, pahalı yöntemler olarak da bilinirler. Tüm bu nedenlerden dolayı egzersiz kapasitesini maliyeti az, özel mekanlar gerektirmeyen ve daha az zaman alan bazı yöntemlerle de değerlendirebilmek mümkündür. Bu yöntemler, 12 dakika yürüme testi, 6 dakika yürüme testi ve 2 dakika yürüme testi olarak geliştirilmiştir (Fowler vd 2004). Geliştirilen bu zamanlı yürüyüş testleri ciddi egzersiz limitasyonu olan hastalarda fonksiyonel egzersiz kapasitesi ve egzersiz toleransının belirlenmesi için kullanışlı testlerdir (ATS 2002, Opasich vd 2004, Brooks vd 2004)

Yürüme testlerinin yanı sıra hastalarda postürel kontrol (Lord vd 2002), düşme riski (Campbell vd 1989), alt ekstremite kuvveti (Chandler vd 1998) propriosepsiyon (Hesse vd 1998) ve dizabilitenin (Gill vd 1995) düzeyine sandalyede yapılan 30 saniye otur kalk testi ile bakılabilir.

Tüm bu testlerin dışında hastaların yaş, cinsiyet, eşlik eden hastalık (diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi, solunumsal hastalıklar, artrit, psikolojik rahatsızlıklar vs.)olup olmadığı ve mesleki açıdan da değerlendirmeye alınması gerekir. Çünkü kardiyovasküler hastalıklar için birçok risk faktörü, belli tedbirler alınarak değiştirilebilir. Bu konuda dünya çapında yapılan INTERHEART çalışmasında 52 ülkeden gelen hastalarda, ilk kez MI geçirmiş hastaların %90’nında potansiyel olarak değiştirilebilen dokuz faktör tespit edilmiştir. Bu faktörleri şöyle sıralayabiliriz: sigara, dislipidemi, hipertansiyon, diyabet, abdominal obezite, psikososyal faktörler, günlük meyve ve sebze tüketimi, düzenli alkol tüketimi ve düzenli fiziksel aktivitedir (Yusuf vd 2004).

Postoperatif dönemde egzersiz programını uygularken hastanın daha önce saydığımız değerlendirmelere ek olarak kan basıncı, kalp hızı, solunum frekansı ve oksijen satürasyonu gibi değerleri fizyoterapist tarafından takip edilmelidir. Kan basıncı manuel ya da otomatik tansiyon aletleri ile ölçülebilir. Kalp hızı manuel olarak hastanın 1 dakika boyunca nabzı sayılarak ya da otomatik tansiyon aleti ile ölçülebilir. Solunum frekansı 1 dakika boyunca hastanın aldığı nefes sayısı takip edilerek ölçülebilir. Oksijen satürasyonu parmak probu ile ölçülebilir.

Solunumun Değerlendirilmesi

Solunum değerlendirmesi solunum tipi ve göğüs çevre ölçümünden oluşur. Solunum 3 tiptir. Birincisi kişinin istirahat sırasındaki solunumunu abdominal kaslarını kullanarak yaptığı abdominal solunumdur. İkincisi kişinin istirahat sırasındaki solunumunu göğüs kaslarını kullanarak yaptığı göğüs solunumu ve üçüncüsü hem abdominal hem de göğüs kaslarını kullandığı miks tip solunumdur. Hasta gözlemlenerek ne tip solunum yaptığı kaydedilir.

Göğüs çevre ölçümü ise aksillar, epigastrik ve subkostal bölgelerden; normal solunum, derin inspirasyon ve maksimum ekspirasyon sırasındaki gögüs çevresi mezura ile ölçülerek, inspirasyon ve ekspirasyon arasındaki fark cm cinsinden kaydedilir. Her bölgeden üç kez ölçüm yapılarak, en yüksek puan, ölçüm değeri olarak alınır. Bu testler hastalara preoperatif döenm, postoperatif 1. gün ve taburculukta fizyoterapist tarafından yapılabilir.

Kardiyak Rehabilitasyon

Kardiyak rehabilitasyon uygulamaları süre ile ele alındığında dört fazdan oluşur:

Faz I: Akut kardiyak hastalık veya KABG gibi hastanede yatmayı gerektiren durumlardan sonra, taburcu olana kadarki hastane içi dönemdir. Yaklaşık 7- 10 günlük bir süreyi kapsamaktadır. Bu faz yatağa bağımlı olmanın getirdiği kısıtlamanın etkisini en aza indirmeyi amaçlar. Bu fazda hastanın ve ailenin hastalık hakkında bilgilendirilmesi önemlidir. Bu dönemde hastaya özgü planlanmış kendine bakım aktiviteleri, eklem hareket açıklığı egzersizleri, esneme egzersizleri, progresif ambulasyon ve dinamik egzersizler uygulanır.

Faz II: Bu faz hastanın evine geçtiğinde başlayan taburculuk sonrası erken dönemi kapsamaktadır. En fazla 12 hafta sürmektedir. Hastaların bu dönemde yaşam stili ve risk faktörleri ile ilgili modifikasyonları en etkin şekilde yapacağı dönemdir. Hastalara kademeli olarak artan süreyi, mesafeyi ve ısınma-soğuma dönemleri içeren yürüme programı hazırlanmalıdır (Knapton 2000). Bu fazda MI ve KABG hastalarında aritmi, dispne ve angina pectorisin çok sık görülür. Bu yüzden dikkatli davranılmalıdır. İnfarkt alanında sağlam bir skatris dokusunun oluşması veya KABG hastalarında operasyon yarasının iyileşmesi için gerekli süre 6 haftadır. Bu dönemde bu süre dikkate alınmadan hastalara önerilen yoğun egzersiz kişide ventriküler anevrizma veya duvar rüptürüne yol açabilir (Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2000, New Zeland Guidelines Group 2000).

Faz III: Geç hasta dışı evre olarak bilinir. Süresi değişkendir. Yaklaşık 2-12. haftayı kapsar. Kardiyovasküler enduransı artırma amacıyla yoğun aerobik egzersizin yapıldığı fazdır. Bu dönemde MI geçiren hastanın miyokarda salam bir skatris dokusu gelişirken KABG cerrahisi geçiren hastanın sternotomi ve insizyon skatrisi iyileşmiş olur. Hastaya egzersiz testi yapılarak yaşına göre en yüksek kalp hızına ulaşması beklenir. Egzersiz testi ile hastanın egzersiz kapasitesi belirlenerek 3-9 aylık sürecek olan bu dönemde monitorizasyon uygulayarak aerobik egzersiz yaptırılır.

Faz IV: Kardiyak rehabilitasyon fazları içinde en önemli fazdır. Çünkü bir önceki fazda kazanılan kondüsyon ve sağlıklı yaşam tarzı ile ilgili alışkanlıkların hasta tarafından idame ettirileceği ve hekim kontrollerinin sıklığının azalacağı bir dönemdir. Hastanın haftada 2 veya 3 defa 30 dk süre ile zevk alarak kolaylıkla uygulayabileceği türde bir aerobik egzersiz, kazanılan kondüsyonun devam ettirilebilmesi için yeterli olacaktır. Eğer egzersiz testinde hastanın düzeyi 7 MET ve üzeri çıkarsa ağır sanayi işçiliği hariç diğer tüm mesleki ve günlük yaşam aktivitelerini yerine getirebilir. Ancak 3- 4 MET düzeyinde kalan hastaların işe dönüşleri uygun değildir (Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2000, New Zeland Guidelines Group 2000).

Egzersiz Eğitimi

Bir kardiyak rehabilitasyon programında egzersiz hedefleri hastanın temel yeteneklerini ve kısıtlamalarını değerlendirerek hastaya özgü bir egzersiz reçetesi geliştirip hastanın bu reçeteye verdiği yanıtını gözlemlemek ve hastayı düzenli olarak yapacağı uzun dönem egzersize teşvik etmektir (Thompson 2005). İnsanların beceri, ilgi ve yaşam tarzındaki farklılıklarından dolayı, tüm hastaları tatmin edecek belirli bir egzersiz reçetesi yoktur. Ancak kardiyovasküler hastalık risk faktörlerine ve mortaliteye fayda sağlamak için uygulanan egzersiz çeşitleri birbiri ile kıyaslandığında hiçbirinin diğerine herhangi bir üstünlüğü olmadığı gösterilmiştir. Burada önemli olan egzersizin en az haftada bir saat olarak yapılmamasına özen gösterilmesidir (Tanasescu vd 2002, Lee vd 2014).

2018'de ABD Sağlık ve İnsani Hizmetler Bakanlığı (US Department of Health and Human Services) yetişkinlerde ve yaşlılarda sağlıklı aktivite seviyeleri için kılavuzlar yayınladı. Buna göre fiziksel aktivitenin, düşük kardiyovasküler hastalık mortalitesine ve kardiyovasküler hastalıklara fayda sağladığı belirtilmiştir. Ayrıca aerobik fitnessda önemli kazanımlar için gerekli olan yüksek yoğunluklu yapılan egzersizin aksine, kan basıncını azaltmak, yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) kolesterol seviyesini artırmak gibi bazı kardiyovasküler sağlık faydaları için sadece orta yoğunlukta egzersiz gerekli olduğunun da altı çizilmiştir (Piercy vd 2018).

Pulmoner Rehabilitasyon

KABG cerrahisi sonrası postoperatif pulmoner komplikasyonlar morbidite ve mortalite için büyük bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Pulmoner fonksiyonların bozulması ve postoperatif dönemde ortaya çıkan atelektazi tüm KABG geçiren hastaların ortak sorunudur (Tenling vd 1998). Kardiyak cerrahiler sonrasında görülen pulmoner komplikasyondan korunmak ve bunların tedavisi için rutin olarak pulmoner rehabilitasyon uygulanmaktadır. Burada amaç ventilasyon-perfüzyon oranını eşitlemek, akciğer kapasitesini arttırmak, mukosiliar aktiviteyi geliştirmek ve ağrıyı azaltmaktır (Stiller ve Munday 1992).

Postoperatif pulmoner rehabilitasyon teknikleri içinde erken mobilizasyon, pozisyonlama, solunum egzersizleri, öksürme, huffing, aktif solunum döngüsü uygulamalarına ek olarak insentif spirometre, pozitif havayolu basıncı maskesi, sürekli havayolu basıncını sağlayan çeşitli mekanik cihazlar da kullanılmaktadır (Crowe ve Bradley 1997). Cerrahi sonrası hastalarda pulmoner komplikasyonların profilaksisi ve tedavisi için genellikle insentif spirometre ve aktif solunum döngüsü teknikleri kullanılır (Kunduracılar 1998).

Aktif Solunum Teknikleri Döngüsü: Aşırı bronsiyal sekresyonu mobilize etmek ve temizlemek için kullanılan aktif solunum teknikleri döngüsü, hipoksemi veya hava yolu obstrüksiyonuna neden olmadığından dolayı kullanımı avantajlıdır. Herhangi bir hastanın uygulaması için modifiye edilebilir olması bu yöntemin esnek olduğunun bir göstergesidir. Ayrıca hastaların yalnızken de yapabilecekleri kadar basit bir tekniktir (Pryor 2004). Aktif solunum teknikleri döngüsü, solunum kontrolü, torakal ekspansiyon egzersizleri ve zorlu ekspirasyon tekniğinden oluşur (Goodfellow ve Jones 2002).

Solunum kontrolü; döngünün aktif solunum yapılan kısımları arasında yorgunluk ve hava yolu obstrüksiyonundaki artışı azaltmak amacıyla hastanın alt göğsü ve omuzları gevşek iken, kendi hızı ve derinliğiyle üst göğsünü kullanarak solunum yapmasıdır. Merdiven çıkarken ya da yokuş yürürken nefes darlığı çeken kişilerin egzersiz toleransını geliştirmek için de kullanılan solunum kontrolü, hastaya doğru bir şekilde öğretilerek solunum iş yükünün artması önlenmelidir (Pryor 2004).

Torakal ekspansiyon egzersizleri ile akciğer hacimleri artırılarak, kollateral kanallar yoluyla hava akışına olan direnç azaltılır ve oluşan pozitif ekspiratuar basınç geride kalan sekresyonların mobilizasyonunu sağlar. Unilateral, bilateral apikal ve posterior bazal olarak uygulanır. Toraksın hareketliliğini artırmaya ve sekresyon atımına yardımcı olan bu teknikte bireyden derin bir nefes alması istenir, ekspirasyon fazının son aşamasında atelektazik bölgeye basınç uygulanır ve bir sonraki inpirasyon fazının sonunda basınç düşürülür. Torakal ekspansiyon egzersizleri 3-4 kez solunum kontrolü ile birlikte yapılması yeterlidir. Aksi taktirde hastada yorgunluğa hatta hiperventilasyona neden olabilir (Goodfellow ve Jones 2002).

Zorlu ekspirasyon tekniği ise rahat yapılmış bir diyafragmatik solunumu takiben glottis açıklığı ile orta-düşük akciğer hacminde yapılan 2-3 tekrarlı “huffıng” uygulamasıdır. Orta düzeyde bir akciğer hacmi ile zorlu ekspirasyon tekniği yapılırsa periferdeki sekresyonlar mobilize olurken, yüksek akciğer hacmiyle yapılırsa üst solunum yollarındaki sekresyonlar temizlenir (Heas 2002). Öksürme ile karşılaştırıldığında, zorlu ekspirasyon tekniği transpulmoner basıncı düşürerek hava yolu baskısını azaltır (Hasani vd 1994).

Solunum Egzersizleri

Postoperatif dönemde solunum egzersizleri ve yardımcı cihaz kullanımı maksimum inpirasyonu uyararak olması gereken solunum paternine ulaşmayı, böylelikle sekresyonun atılmasını, pulmoner enfeksiyon ve atelektazi gelişiminin önlenmesini hedeflemektedir.

Diafragmatik solunum egzersizleri: Diyafram kası, solunumun en önemli kasıdır ve düşük hacimli akciğerde temel inspiratuar pompa görevi yapar. Diyafragmatik solunum uygulamasında Bir el göğüs diğer el abdomen üzerine yerleştirilir. Hastaya elimin altına burundan derin nefes al ve uzun sürede ver komutu veriliri.

Büzük Dudak Solunumu: Burundan alınan nefesin dudakları büzerek uzun bir ekspirasyonla dışarı verildiği bu teknikte havayolu kollapsını önlemek, gaz transferini iyileştirmek için kullanılır.

Postüral Drenaj: Etkilenen akciğer segmentlerinin yerçekimi yardımlı pozisyonlara yerleştirilmesi sekresyonların atılımını kolaylaştırır ve ventilasyon perfüzyon dengesini düzeltir.

Perküsyon: Akciğerin etkilenen segmenti üzerine fizyoterapistin elini kubbeleştirip ritmik vuruşlar yaparak sekresyon mobilizasyonunu sağlayan tekniktir. Bu teknikte etkili sonuçlar almak için postüral drenajdan faydalanılır.

İnsentif Spirometre (İS); Görsellikten yararlanarak hastanın derin bir nefes alıp maksimum inspirasyonunun sürdürülmesini sağlayan bir alettir. Yüksek inspirasyonla, pulmoner volümleri ve diyafram kasının aktivitesinin artmasına yardımcı olan bu cihaz, kullanan bireyin tedaviye aktif katılımını da sağlamaktadır. Solunum kontrolünü ve total akciğer kapasitesini arttırıp atelektaziyi önlemede yararlı ve düşük maliyetli bir cihazdır. İnsentif spirometre derin solunuma, diafragmatik fonksiyonun iyileşmesine, ağrı ve bozulan mukosiliyer klirensi iyileştirici etkisi sebebiyle pulmoner komplikasyon insidansını düşürmek için solunum rehabilitasyonuna dahil edilir.

KABG SONRASI FAZ 1 EGZERSİZ PROGRAMI

İLK 24 SAAT İSTİRAHAT

POST-OP 2-3. GÜN

Havayolu temizleme teknikleri: Aktif solunum döngüsü ile başladığımız egzersizde hastadan elini ksifoid çıkıntının altına yerleştirip, 3-5 kez rahat nefes alıp vermesini isteriz. Sonrasında 3-4 tekrarlı torakal ekspansiyon egzersizleri unilateral bazal ve posterior bazal bölgelere perküsyonla birlikte yaptırılır. Hastadan tekrar 3-5 kez solunum kontrolü isteriz. Hastaya 1-2 kez zorlu ekspirasyon manevrası yaptırılıp tekrar solunum kontrolüne geçeriz. Hastadan aktif solunum döngüsünü günde 3 kez 10 dakika ara vererek sonrasında insentif spirometreyi kullanmasını isteriz.
Aktif eklem hareketleri: Yatak içinde omuz flexion-extansion, abduksiyon-adduksiyon, dirsek flexion-extansion, el bileği flexion-extansion, parmak flexion-extansion günde 5 tekrarlı çalışabiliriz. Yatak kenarında otururken kalça flexion-extansion, abduksiyon-adduksiyon, diz flexion-extansion, ayak bileği dorsi-plantar flexion, ayak parmakları flexion-extansion günde 5 tekrarlı çalışabiliriz.
Yatak kenarında günde 2 kere 15 dakika oturma çalışabiliriz.
Hastayı oda içerisinde nabız kontrollü 10-30 metre yürütebiliriz.

POST-OP 4-5. GÜN

2-3. günlerde yapılan havayolu temizleme tekniklerini günde 2 kez 5 tekrarlı çalışabiliriz.
Pursed-lip (büzük dudak) solunum egzersizini günde 2 kez 5 tekrarlı çalışabiliriz.
2-3. günlerde yatak içinde yapılan aktif eklem hareketlerini günde 2 kez 5 tekrarlı çalışabiliriz.
2-3. günlerde oturarak yapılan aktif eklem hareketlerini 5 tekrarlı çalışmaya devam edebiliriz.
Yürüme mesafesi 30-50 metre olacak şekilde hastayı yürütebiliriz.
Oturma süresini 30 dakikaya çıkarabiliriz.

POST-OP 6-8. GÜN

4-5. güne ek olarak yürüme mesafesini 50-70 metreye çıkarabiliriz.
Oturma süresini 45 dakikaya çıkarabiliriz.
Oturma pozisyonunda yapılan aktif eklem hareketlerini günde 2 kez 5 tekrarlı çalışmaya başlayabiliriz.
Postür egzersizleri: omuz elevasyon-depresyonu, omuzların geriye ve öne çevrilmesi, scapular adduksiyon, boyun eklem hareket açıklığı egzersizlerini solunum ile kombine olarak günde 5 tekrarlı uygulayabiliriz.
5 basamak merdiven inip çıkma çalışabiliriz.

POST-OP 8-10. GÜN

Yürüme mesafesini 70-100 metreye çıkarabiliriz.
Solunumla kombine postür egzersizlerini günde 2 kez 5 tekrarlı çalışmaya devam edebiliriz.
Ayakta gövde her iki tarafa lateral flexion, kalça abduksiyon-adduksiyonu, kalça hiperekstansiyonu, omuz abduksiyon-adduksiyonu, yerinde sayma, çömelip kalkma 5 tekrarlı çalışabiliriz.
Günde 2 kere 5 basamak merdiven inip çıkma çalışabiliriz.

KAYNAKÇA

Öcal, B. (2019). Koroner arter bypass greft yapılan hastaların fizyoterapi beklentileri ve kaygı düzeylerinin incelenmesi (Master's thesis, Hasan Kalyoncu Üniversitesi).
Tasci, Z. (2020). Açık kalp ameliyatı geçiren hastalarda sanal gerçeklik uygulamasının akut dönemde etkisi (Master's thesis, İstinye Üniversitesi/Sağlık Bilimleri Enstitüsü).
Özüberk, B. (2019). Koroner arter bypass greft cerrahi̇si̇ sonrası erken dönem hastalarında faz I, faz II kardi̇yak rehabi̇li̇tasyon ve nmes kullanımının fonksi̇yonel kapasi̇te üzeri̇ne etki̇leri̇ni̇n mi̇yokard doku doppleri̇ ve i̇ki̇ daki̇ka yürüme testi̇ i̇le değerlendi̇ri̇lmesi̇.

Akciğer Hacim ve Kapasiteleri

Sat, 01 May 2021 22:18:30 +0000

Akciğer Hacim ve Kapasiteleri

Akciğer hacimleri, solunum hacimleri olarak da bilinir. Solunum döngüsü sırasında belirli bir zamanda akciğerlerdeki gaz hacmini ifade eder. Akciğer kapasiteleri, farklı akciğer hacimlerinin toplamından elde edilir. Yetişkin bir erkeğin ortalama toplam akciğer kapasitesi yaklaşık 6 litredir. Akciğer hacimleri ölçümü, solunum fonksiyon testinin ayrılmaz bir parçasıdır. Bu hacimler, solunum derinliği, etnik köken, cinsiyet, yaş, vücut kompozisyonu ve bazı solunum yolu hastalıklarına bağlı olarak değişme eğilimindedir.

Akciğer volümleri statik ve dinamik akciğer volümleri olarak tanımlanmaktadır. Statik akciğer volümleri manevraların zamanla ilişkilendirilmeden tamamlanması esasına dayanır, dinamik akciğer volümleri ise zorlu inspirasyon ve ekspirasyon manevraları sırasında alınan ölçümlerden elde edilir.

Statik Akciğer Hacimleri

Akciğerler ve intratorasik hava yollarında bulunan hava volümü akciğer parankimi ve onu çevreleyen organ ve dokuların elastik özellikleri, yüzey gerilimi, solunum kaslarının oluşturduğu güç, akciğer refleksleri ve hava yollarına ait özellikler tarafından belirlenmektedir. Tidal solunum sırasında akciğerler ve göğüs duvarı arasındaki etkileşim akciğer volümlerini belirleyen en önemli faktördür. Zamanla ilişkilendirilmeden manevraların tamamlanması esasına dayanır.

Statik Akciğer Hacimleri;

Soluk hacmi
İnspirasyon yedek hacmi
Ekspirasyon yedek hacmi
Rezidüel (artık) hacim

Soluk Hacmi - Tidal Volüm (TV)

Normal solunum sırasında inspirasyon ile alınan veya ekspirasyon ile verilen hava hacmidir. Bu, solunum merkezlerinin, solunum kaslarının ve akciğer ile göğüs duvarının mekaniğinin işlevlerini gösterir.
Normal yetişkin değeri vital kapasitenin (VC) %10'u, yaklaşık 300-500ml (6-8 ml / kg) civarındadır; ancak egzersizde % 50'ye kadar artabilir.

İnspirasyon Rezerv-Yedek Hacmi (IRV)

Normal bir inspirasyondan sonra maksimal inspirasyonla akciğerlere giren hava hacmidir. IRV genellikle yedekte tutulur, ancak derin nefes alma sırasında kullanılır. Normal yetişkin değeri 1900-3300ml'dir.

Ekspirasyon Rezerv-Yedek Hacmi (ERV)

Normal tidal hacmin ekspirasyonundan sonra zorla verilebilen hava hacmidir. Normal yetişkin değeri 700-1200ml'dir. ERV obezite veya üst batın cerrahisi ile azalır.

Rezidüel (Artık) Volüm (RV)

Yapılması mümkün en kuvvetli ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava hacmidir. Normal yetişkin değerinin ortalaması 1200ml civarındadır. Dolaylı olarak ölçülür ve spirometri ile ölçülemez. (RV=FRC-ERV)

Dinamik Akciğer Hacimleri

Havanın akciğerlerden çıkış hızına bağlı olan akciğer hacimleri, dinamik akciğer hacimleri olarak adlandırılır.

Dinamik Akciğer Hacimleri;

Zorlu ekspirasyon hacmi
Maksimum istemli ventilasyon

Zorlu Ekspirasyon Hacmi (FEV1)

Zamana karşı akciğerlerden çıkartılan hava miktarını tanımlamak için kullanılır. Ekspirasyonun 1. saniyesinde çıkarılan hava miktarı ölçülür.(FEV1) Normal hacimlerin %80'i ilk saniyede atılır. Obstrüktif hastalıklarda belirgin azalır.

Maksimum İstemli Ventilasyon

Maksimum istemli ventilasyon; kişinin bir dakikada alabileceği maksimum hava miktarıdır. Kişi 15 sn süresince hızlı ve derin soluk alıp verir. Bu süre içerisinde alabildiği hava miktarı 4 ile çarpılarak maksimum hava miktarı saptanır.

Akciğer Kapasiteleri

Akciğer kapasiteleri, farklı akciğer hacimlerinin toplamından elde edilir. Yetişkin bir erkeğin ortalama toplam akciğer kapasitesi yaklaşık 6 litredir.

Akciğer Kapasiteleri;

Vital kapasite
İnspirasyon kapasitesi
Fonksiyonel rezidüel kapasite
Toplam akciğer kapasitesi

Vital Kapasite (VC)

Maksimum inspirasyondan sonra dışarı verilen maksimum hava miktarının toplamıdır. Değer yaklaşık 4800mL'dir ve yaşa ve vücut ölçüsüne göre değişir. Tidal hacim, inspiratuar rezerv hacmi ve ekspiratuar rezerv hacminin toplanmasıyla hesaplanır. VC = TV + IRV + ERV.

İnspirasyon Kapasitesi (IC)

Normal istirahat ekspirasyon düzeyinden sonra maksimal bir inspirasyonla alınan hava hacmidir. İnspiratuar rezerv hacmi ve tidal hacmin toplamından hesaplanır. (IC = IRV + TV) Vital kapasitenin yaklaşık %75'idir.

Fonksiyonel Rezidüel Kapasite (FRC)

Normal bir ekspirasyon sonunda akciğerlerde kalan hava miktarıdır. Rezidüel ve ekspiratuar rezerv hacimleri toplanarak hesaplanır. Normal değer yaklaşık 1800 - 2200 mL'dir. (FRC = RV + ERV.)

Toplam Akciğer Kapasitesi (TLC)

Maksimal inspirasyon sonrasında akciğerlerin tüm bölümlerinde bulunan toplam hava miktarıdır. Vital kapasite ve rezidüel hacim toplamıdır. (TLC=VC+RV) Yaklaşık 6 litredir.

Akciğer Volüm ve Kapasitelerinde Değişimler

Obstrüktif Hastalıklarda;

Toplam Akciğer Kapasitesi (TLC) : Değişmez ya da Artar
Vital Kapasite (VC) : Azalır
Fonksiyonel Rezidüel Kapasite (FRC) : Artar
Rezidüel Volüm (RV) : Artar
Zorlu Vital Kapasite (FVC) : Azalır
Zorlu Ekspirasyon Hacmi (FEV1) : Azalır
FEV1/FVC : Azalır

Restriktif Hastalıklarda;

Toplam Akciğer Kapasitesi (TLC) : Azalır
Vital Kapasite (VC) : Azalır
Fonksiyonel Rezidüel Kapasite (FRC) : Azalır
Rezidüel Volüm (RV) : Azalır
Zorlu Vital Kapasite (FVC) : Azalır
Zorlu Ekspirasyon Hacmi (FEV1) : Azalır
FEV1/FVC : Değişmez ya da Artar

Kaynakça

1. Saryal, Sevgi. "AKCİĞER VOLÜMLERİ." Bulletin of Thoracic Surgery/Toraks Cerrahisi Bülteni 10.1 (2017).
2. Guyton C, Hall, E. Test book of medical physiology. Elsevier Inc. Philadelphia, Pennsylvania. 2006; p.475-477.
3. Ranu H, Wilde M, Madden B. Pulmonary function tests. Ulster Med J. 2011;80(2):84-90.
4. Lutfi MF. The physiological basis and clinical significance of lung volume measurements. Multidiscip Respir Med. 2017;12:3. Published 2017 Feb 9. doi:10.1186/s40248-017-0084-5