FizyoPlatforum - Romatolojik Rehabilitasyon

ROMATOİD ARTRİTTE AYAK ve AYAK BİLEĞİ TUTULUMU ve REHABİLİTASYONU

Mon, 05 Feb 2024 17:01:20 +0000

ROMATOİD ARTRİTTE AYAK VE AYAK BİLEĞİ TUTULUMU VE REHABİLİTASYONU

Romatoid artrit (RA): sinovyal dokuda patolojik değişikliklerle başlayan, primer olarak periferal eklem ve çevre dokularda harabiyetle sonuçlanan, kronik poliartiküler eklem tutulumu ile karakterize, sistemik, enflamatuar, otoimmün bir hastalıktır. Eklem sinovyasının inatçı enflamasyonu ve eklemlerde meydana gelen simetrik erozyon karakteristiktir.

Eklem Tutulumu
➢ Genellikle simetrik ve poliartrit şeklinde görülür.
➢ Eklemlerde ağrı, şişlik, hassasiyet ve fonksiyon kaybı ile karşılaşılır.
➢ Eklem ağrısı RA’ da genel bir bulgudur.
➢ Sabah tutukluğu da eklem ağrısına eşlik eder. Sabah tutukluluğunun sebebi; RA tanısına sahip kişilerin vücudunda inflamatuar olaylar özellikle geceleri gerçekleşir. Bu nedenle eklem çevresinde biriken inflamasyon sonucunda sabahları hareket etmekte zorluk çekerler.
➢ Tutulum genellikle 30- 45 dk sürer.
Eklemdeki şişlik; eklem içindeki sıvı varlığında veya sinovyal poliferasyondan kaynaklıdır.

Ayak kemikleri

Ön Ayak Metatarsal kemikler, Falanks kemikleri
Orta Ayak Navicula, Cuboid, Cuneiform kemikler
Arka Ayak Talus, Kalkaneus

Midtarsal Eklemler

Hareket
➢ Adduksiyon (20 derece)
➢ Abduksiyon (10 derece)
➢ İnversiyon ve eversiyon hareketlerine de yardımcı olur.

Subtalar Eklem

Hareket
➢ İnversiyon (Yaklaşık 30 derece)
➢ Eversiyon (Yaklaşık 10-20 derece)

Ayak Bileği Eklemi
-Tibia ve fibula distale uzanarak talusu stabilize eder.

Hareket
➢ Dorsifleksiyon
➢ Plantar Fleksiyon

Kaslar

M. Tibialis Anterior: Ayağa dorsi fleksiyon ve inversiyon, ayağın en güçlü ekstansörü
M. Tibialis Posterior: Ayağa plantar fleksiyon ve inversiyon
M. Gastrocnemius: Ayağa plantar fleksiyon, dize fleksiyon
M. Soleus: Ayağa plantar fleksiyon
M. Peroneus Longus ve Brevis: Ayağa eversiyon ve fleksiyon
M. Fleksör Hallucis Longus: Ayağa fleksiyon ve inversiyon
M. Fleksör Hallucis Brevis: Ayak baş parmağı metatarsophalangeal ekleme fleksiyon
M. Fleksör Digitorum Longus: Ayağa fleksiyon ve inversiyon
M. Fleksör Digitorum Brevis: 2-5. Parmaklara fleksiyon
M. Ekstansör Hallucis Longus: Başparmak ekstansörü, ayağa dorsifleksiyon ve inversiyon yaptırır.
M. Ekstansör Digitorum Longus: 2-5. Parmaklara ekstansiyon ve ayağa dorsifleksiyon
M. Ekstansör Digitorum Brevis: 2-5. Parmaklara ekstansiyon

Arklar

Medial Longitudinal Ark: Yürüme sırasında öne hareket ve ağırlık yüklenmesinde esneklik sağlar.
Lateral Longitudinal Ark: Daha rijittir. Apeksi cuboid.
Anterior Transvers Ark: Yük taşıma sırasında düzleşir, ağırlık ortadan kalktığında ark pozisyonuna döner.
Posterior Transvers Ark: Cuboid ve navikula arasında, m. tibialis posterior tarafından desteklenir.

Romatoid Artritte Ayak ve Ayak Bileği Tutulumu:
➢ Hastaların %20’sinde hastalığın başlangıcından itibaren ayak ve ayak bileği tutulumu vardır.
➢ Hastalığın ilerlemesi ile birlikte hastaların 1/3 ünden fazlasında ciddi ayak tutulumları görülür.
➢ Bu eklemler, vucüt ağırlığını taşımları nedeniyle üst ekstremite eklemlerine nazaran, ağrı daha şiddetli olur ve hareket daha çok kısıtlanır.
➢ Romatoid ayakta temel patolojik değişiklikler sinovit ve mekanik stresten kaynaklanır. Destrüktif sinovitis kemik, ligament, kapsül ve kıkırdak yapılarda yıkıma neden olur. Proteaz, kollojenaz vb. enzimler sekrete edilir. Bunlar eklem ve ekleme komşu yapılarda harabiyete yol açar.

Belirtiler
➢ Hastaların %90’ından fazlasında ayak ağrısı şikâyeti vardır. Ağrı şiddetli veya orta şiddettedir.
➢ Şişlik
➢ Hassasiyet
➢ Yürüme güçlüğü
➢ Ayak tabanında yanma, uyuşukluk ve karıncalanma



-Akut dönemde ayaklar ellerden daha çok etkilenir.

-Erken RA’da direkt grafi ile değerlendirilen RA’lı hastaların 3 yıllık takibinde:
Ayak eklemlerindeki erozyon ve eklem daralması  > El eklemlerindeki erozyon ve eklem daralması

Bulgular
➢ Artrit
➢ Bursit
➢ Tenosinovit
➢ Erozyonlar (deformiteler) görülebilir.

Artrit:

➢ Sık görülür.
➢ İlk ve tek bulgu olabilir.
➢ MTF, PİF, talonavikular, tibiotalar, subtalar eklem tutulumu olabilir.
➢ DİF tutulumu olmaz.
➢ Özellikle sabahları ayaklarının üzerine basma sırasında ağrı hissedilir.



Tenosinovit:

➢ Tendon tutulumu sıktır.
➢ Hastaların %75 inde en az 1 tendon tutulumu vardır.
➢ Hastalık süresi uzadıkça tendon tutulumu görülme sıklığı artar.

En sık tutulan tendon tibialis posteriordur, bunun dışında tutulan tendonlar;

Ekstansör hallucis
Peroneus longus ve brevis
Ekstansör communis
Aşil tendonu → sinoviyumla kaplı bir tendon değildir ama çevresindeki paratenon ve paratendon yapıları daha gevşek bağ dokusundan oluşur. Bu dokularda da inflamasyonla karşılaşılabilir.

Bursit:

➢ Retrokalkaneal bursit:

Retrokalkaneal bursa hemen aşil tendonunun önünde kalkaneusun arkasında arada olan bursa.
Genellikle aşil tendinite eşlik eder.
Erken RA’da daha az görülür; hastalık süresi arttıkça görülme sıklığı artar.

➢ İntermetatarsal bursit:

Metatars başlarının arasında bulunan bursalar.
Zaman içinde gerileyebilir.
Antiinflamatuar tedavi ile sıklığı azalır.

Deformite: Harabiyet + destekleyici yapılardaki zayıflık + mekanik stres

Ön ayak:

Major tutulum ön ayakta tutulum olur.
Erken dönemde tutulum olur.
Baş parmakta halluks valgus sıktır.
Baş parmak hariç diğer 4 parmak MTF eklemden dorsale doğru sublukse olurlar. Parmaklar da bu durumu kompanse etmek için fleksiyona gider ve çekik parmak deformitesi gelişir.

Halluks valgus deformitesi: Midtarsal eklemlerde etkilenim → Tibialis posterior kasında gerilme → MLA ve transvers ark düşer → intrinstik ve ekstrinsik kaslar arasında denge bozulur → 1. falanks laterale deviye olur.

Çekik parmak deformitesi: PİF fleksiyonda, MTF ve DİF ekstansansiyondadır.

MTF eklemde gelişen sinovit nedeniyle eklemde hassasiyet vardır. Yürüme esnasında ön ayaktaki ağrı ambulasyonu önemli ölçüde kısalır. Ayak tabanındaki bu ağrı nedeniyle hastalar topuk üzerinde ve ayak dorsi fleksiyonda olacak şekilde yürürler. Bu pozisyona reaksiyon olarak EDL kasının etkisi ile parmaklarda çekik deformitesi görülür.

Orta Ayak:

Semptomatik ayak tutulumu nadirdir.
Genellikle ayak bileği, MTF ve orta ayak tutulumu beraber görülür.
Tibiotalar, subtalar, talonavikular eklemlerde olan hasar ayak bileği ve orta ayakta pronasyona sebep olur.
Mekanik semptomlar oluşturularak longitudinal ark düşüklüğüne neden olur.

Arka Ayak:

En sık görülen: Pes planus ve valgus
Valgus deformitesi varus deformitesinden 25 kat daha fazla görülür.
Arka ayak ve 1. MTF deformiteleri ilerleyen yıllarda görülür.
Arka ayak deformitesi olan pes planus gelişmiş bir ayak, tüm yürüme siklusunda pronasyonda kalır. Bu pozisyonda uzun süre binen yük sonucunda Halluks valgus deformitesi oluşumu kolaylaşır.
Haglund deformitesi ve Romatoid nodüller genel olarak topuğun arkasında ve ayakkabı sürtünme alanlarında görülür.

Haglund deformitesi: Topuk kemiğinin arka kısmında aşil tendonunun yapışma yerinde bulunan kalkaneus çıkıntısının normalden yüksek olması
(Pes Planus ve Pes Valgus deformiteleri)

RA Değerlendirme

Ağrı
Hassasiyet
Şişlik
Sabah tutukluğu
Isı artışı
Eritem
Eklem hareket açıklığı
Kas kuvveti
Kavrama kuvveti
Kısalık
Postür
Duyu
Pulmoner/ kardiyak değerlendirme
Ortez varlığı
Yürüme analizi
Aerobik kapasite
Fiziksel kapasite
GYA

(Koyu renkle yazılmış olanlar RA’lı ayak değerlendirme)

Şişlik:
Bölgesine göre:
- Malleolün önünde diffüz şişlik: Ayak bileği ekleminde artrit
- Aşil Tendon bölgesindeki şişlik: Tendon rüptürü, kalkaneal bursit, Romatoid nodüller
- Plantar yüzde şişlik: Digital fleksör tenosinovitlerde

Palpasyon:

Ayak hafif dorsifleksiyondayken palpe edilir.
Kapsülü ve sinoviyal membran en iyi tibia distal ucu ve tibialis anterior tendonunun medialinden palpe edilebilir.
Midtarsal, intertarsal ve tarsometatrsal eklemler palpe edilebilir.
Subtarsal eklem palpe edilemez.

Eklem hareket açıklığı:

EHA; eklem tarafından gerçekleşen hareketlerin ölçüsü olarak bilinir. Gonyometre kullanılarak ölçüm yapılır. RA’ lı ayak bileğinde deformiteye göre dorsifleksiyon (20) ve plantar fleksiyon (45) açıları artar veya azalır.

Postür:

Ayak postür indeksi arka ayakta talus başı palpasyonu, lateral malleolün altında ve üzerindeki eğim, kalkaneusun pronasyon/supinasyonu, ön ayakta ise talonavikülar eklem bölgesindeki balonlaşma, medial longitudinal ark yapısı ve ön ayağın arka ayağa göre abduksiyon/adduksiyonunun değerlendirildiği 6 kriterden oluşan ve bu kriterlerin her birinin -2 ile +2 arasında değerlerle puanlandırıldığı ve pozitif değerlerin ayağın pronasyonda negatif değerlerin de ayağın supinasyonda olduğunu belirten ve - 12 ile +12 arasında toplam puanın değerlendirildiği indekstir.
Ayak postürünü belirten toplam puanların referans değerlerine bakıldığında 0 ile +5 arasında alınan değerler normal, +6 ile +9 arası pronasyon, +10 ile +12 arası yüksek pronasyon, -1 ile -4 arası supinasyon, -5 ile -12 arası değerlerin yüksek supinasyon olarak kabul edilir.

Yürüme analizi:

Yürümenin sayısal olarak değerlendirilmesi, tanımlanması ve yorumlanmasıdır. Yürüme analizi genellikle bir laboratuvar ortamında, yürüme analizi cihazı kullanılarak yapılır.

GYA:

Deformiteler kişinin GYA’larını etkilemiş mi bakılır.

  AYAK VE AYAK BİLEĞİ TUTULUMUNDA REHABİLİTASYON

Eklem reaktif mi, non-reaktif mi?
- Reaktif ise durumu korumaya yönelik ve antiinflamatuar medikal tedavi
- Non-reaktif ise egzersiz, ortez ve uygun ayakkabı kullanımı

Reaktif ve anstabil eklemde:
• Dinlenme pozisyonunda ortez
• Fiziksel modaliteler (cold pack, NMES, US, TENS)
Non-reaktif ve stabil eklemde:
• Erken mobilizasyon
• Kuvvetlendirme egzersizleri ve ortez kullanımının beraber olduğu kombine tedavi
• Fiziksel modaliteler (TENS, NMES)
• Termal modaliteler (whirlpool, parafin)
• Uygun ayakkabı kullanımı

Rehabilitasyonda, mutlaka sağlık profesyonellerini içeren multidisipliner bir ekip tarafından yapılmalıdır. RA statik bir hastalık olmadığı için hastaların düzenli takibe alınması, belli aralıklarla değerlendirmelerinin yapılması çok önemlidir.

Hasta Eğitimi

Eklem koruma teknikleri: Kişiye özel ortezler, uygun ayakkabı kullanımı (daha derin ayakkabı), ayakkabı içerisine yerleştirilen pedler
Enerji koruma teknikleri
Öz-yönetim stratejileri: Kişiler tanı aldıktan sonraki 2 yıl içinde, işe devam edemeyecek duruma gelerek işten yarılma oranı yüksektir. Bu yüzden öz yönetim ve iş yeri düzenlemeleri önemlidir.
- Hastanın bilgi düzeyi ve farkındalığı arttıkça; öz yönetim becerileri artar ve sabah tutukluğu azalır.
- Tedavide hastanın beklentileri ve aktif olması önemlidir.

Egzersiz

- Kuvvetlendirme Egzersizleri, aerobik egzersizler, eklem hareket açıklığı egzersizleri, germe egzersizleri
- Egzersizler hastanın tolere edebileceği yoğunlukta olmalı ve uygun sürede yapılan aktif egzersizler olmalı.
- Dirençli egzersizler haftada 2-3 gün, 30-60 dk yapılmalı
- Aerobik egzersizler haftada 3 gün yapılmalı

Örnek egzersizler:






Kuvvetlendirme Egzersizleri: Direnç uygulayarak kas kuvvetini ve dayanıklılığını artırmak amacıyla yapılan egzersizlerdir.

M. Tibialis Anterior Kuvvetlendirme:


M. Tibialis Posterior Kuvvetlendirme:


M. Gastrocnemius Kuvvetlendirme:




M. Soleus Kuvvetlendirme:

M. Fleksör Hallucis Longus ve Digitorum Longus Kuvvetlendirme:

M. Fleksör Hallucis Brevis ve Digiti Minimi Brevis Kuvvetlendirme:



M. Ekstansör Digitorum Brevis ve Hallucis Brevis Kuvvetlendirme:

Germe Egzersizleri: Kişi germe pozisyonunu alır ve belirli bir süre bu pozisyonunu korur. EHA artırılması ve esneklik gelişimi üzerine etkilidir.

M. Tibialis Anterior Germe:


M. Tibialis Posterior ve M. Gastrocnemius Germe:


M. Soleus Germe:

M. Fleksör Hallucis Longus ve Digitorum Longus Germe:

M. Ekstansör Digitorum Brevis ve Hallucis Brevis Germe:

Ortez

Ortez kullanımında amaç:
• Plantar basıncı normalize etmek
• Kesme kuvverlerini azaltmak
• Dizilimi düzenlemek

- Kişiye özel yapılan ortezler ağrıyı ve ön ayaktaki plantar basıncı azaltır.
- RA’da optimal ortez: Ön ayağın altında yumuşak bir materyal ya da yastıkçık bulunan, semi-rijit, kişiye özel olmalıdır.
(Halluks Valgus makara ortezi)

(Halluks Valgus gece ateli)

(Metatarsal ped ortezi)

Elektrofizyolojik Modaliteler

Sıcak ve soğuk ajanlar → ağrıyı ve sertliği azaltır. (Kısa süreli etki)
Kontrast banyo → Ağrı ve sertliği azaltır. (Kısa süreli etki)
• 6 dk sıcak ve 4 dk soğuk şeklinde uygulanması daha iyi bir etki verir.
Parafin → Ağrı ve sertiliği azaltır. (Uzun süreli etki)
US
TENS → Romatoid elle ilgili çalışmalarda daha çok kullanılmış. Ayak ağrısında da etkili a ma standardize edilmemiş.
Düşük yoğunlukta lazer → EHA ve esneklik artar.

Uygun Ayakkabı

- Kılavuzlar, özellikle deformitesi olan uzun süreli RA’lı hastalarda teröpatik ayakkabı kullanımını önermektedir.
- Teröpatik ayakkabılar ve koşu ayakkabıları kontrol gruplarına kıyasla daha rahattır. Plantar basıncı azaltma yönünden ise koşu ayakkabıları daha etkilidir. (Fransen,1997)

Ekstra derin ve darbe emici özelliği olan,
Parmak kutusu geniş olan,
Orta taban altında yastık bulunan, Ağrı, dizabilite ve plantar basınç azalır.
Tabanı orta sertlikte olan,
Üst derisi yumuşak bağcıklı, topuk dolgusu, ark destekli ayakkabı

- Ayakkabıların düzenli kullanımı ve kullanım süresi önemlidir.
- Uygun bir iletişim kurularak hastalar ikna edilebilmelidir.

(Medial longitudinal ark desteği)

(Uygun ayakkabı örneği)

KAYNAKÇA
Altınkesen Erdem.” Erken Geç önem Romatoid Artrit’li Hastalarda Semptomlar, Fonksiyonel Durum ve Yaşam Kalitesi İlişki”.2006: S4, S13, S19.
Baysal Özlem, Baysal Tamer, Altay Zühal, Aykol Gülsen.” Romatoid Artritte Görülen Ayak Deformiteleri”.2004.
Talibova Aliya.” Romatoid Artrit Hastalarında ve Birinci Derce Akrabalarında Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi”.2015: S6.
Oskay Deran, Tuna Zeynep, Tore Nurten Gizem, Sarı Fulden.” Romatoid Artritli Hastaların Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Ortez Yaklaşımları”. Eylül 2017.
Pala Gamze Gülsün.” Romatoid Artrit Rehabilitasyonunda Kılavuzlar Ne Diyor”. 2023
Demircan Ali.” Ayakta Farklı Duruş Pozisyonlarının Pedobarografik Verilerinin Karşılaştırılması Ve Güvenirliklerinin İncelenmesi”.2021: S19.
Chris Jarmey, Kaslar Kitabı

JUVENİL İDİYOPATİK ARTRİT 'TE FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Fri, 26 May 2023 19:39:42 +0000

JUVENİL İDİYOPATİK ARTRİT 'TE FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Juvenil İdiyopatik Artrit (JİA ), dünya çapında ve çocukluk çağında en sık gözlenen etyopatogenezinde immünolojik mekanizmaların ve çevresel etkenlerin yer aldığı düşünülen , idiyopatik , kronik enflamatuvar , romatizmal bir hastalıktır. Çeşitli ülkelerde yapılan araştırmalarda saptanan ortalama prevalans değerleri 16-150/100.000 oranındadır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda bu oran 64\100.000 olarak bulunmuştur. JİA, hem Jüvenil Romatoid Artrit (JRA) hem de Jüvenil Kronik Artrit (JKA) yerine geçen ve her iki eski tanımı da kapsayan bir terimdir ve çok eski zamanlardan beri bilinen bir hastalıktır. JİA 'nın etiyopatogenezi tam olarak bilinmemektedir fakat iki sebep üzerinde durulmaktadır. Bunlardan birincisi hastalarda bulunan immünolojik yatkınlık iken diğeri de çevresel etkenlerdir. Çevresel etkenler içerisinde ilk sırada enfeksiyonlar yer alırken stres ve travma da onu takip etmektedir. Genetik olarak yatkınlığı bulunan çocuklarda enfeksiyonların kronik artritleri tetikledikleri düşünülmektedir. Düşme sonrası meydana gelen oligoartritler hasara bağlı yeni otoantikorların ortaya çıkmasına sebep olabilir. İmmünolojik yatkınlık başlığı altında HLA-B27 ve HLA-DR4 doku gruplarının varlığı bu hastalığın meydana gelmesinde etkin olmaktadır.

TANI KRİTERLERİ

Çocukluk çağı artritleri 3 farklı başlık altında sınıflandırılmaktadır . Bunlar ACR , EULAR , ILAR kriterlerine göre yapılmaktadır ve şu şekilde açıklanmaktadır :

ACR Kriterleri : Çoğunlukla ABD ve Kanada ' da kullanılmaktadır.

1. Hastalık başlangıcı 16 yaşın altında olmalıdır.

2. Şişme veya efüzyon veya aşağıdakilerden en az ikisinin mevcudiyetinin saptanan bir veya daha fazla sayıda eklemde artrit mevcudiyeti.

a.Hareket açıklığında kısıtlılık

b. Hareket esnasında ağrı veya hassasiyet

c. Isı artması

3. En az 6 haftalık süre geçmesi.

4. İlk 6 ay içinde aşağıdaki gibi sınıflandırılan bir başlangıç tipinin olması.

a. Poliartrit: 5 veya daha fazla sayıda eklem

b. Oligoartiküler (pauciartiküler): 4 veya daha az sayıda eklem

c. Sistemik hastalık: Aralıklı ateşle olan hastalık

5. JRA' i taklit edebilen diğer viral veya romatizmal hastalıkların hariç tutulması

EULAR Kriterleri

1977 yılında Oslo ' da toplantı yapan EULAR juvenil dönemde artrit tanısı alan tüm hastalar için JKA tanımı kullanılması kararı almıştır. Başlangıç tipleri ACR kriterlerinde olduğu gibi oligoartiküler, sistemik ve poliartriküler şeklinde ayrılmıştır. Bu kriterler daha çok Avrupa'da kullanılmaktadır.

1. Hastalık başlangıcının 16 yaşın altında olması

2. Şişme veya efüzyon veya aşağıdakilerden en az ikisinin mevcudiyetiyle saptanan bir veya daha fazla sayıda eklemde artrit mevcudiyeti

a. Hareket açıklığındaki kısıtlılık

b. Hareket esnasında ağrı veya hassasiyet

c. Isı artması (her gün 39°C’ye çıkan ve en az 2 hafta süren ateş)

3. En az 3 ay süre geçmesi

4. İlk 6 ay içerisinde aşağıdaki gibi sınıflandırılan bir başlangıç tipinin olması

a. Poliartrit: 5 veya daha fazla sayıda eklem

b. Oligoartrit: 4 veya daha az sayıda eklem

c. Sistemik hastalık: Aralıklı ateşle olan hastalık

5. JRA’yı taklit edebilen romatizmal hastalıklardan juvenil ankilozan spondilit, artropati ilintili enflamatuar bağırsak hastalığı ve juvenil psöriatik artritli hastaları da kapsamaktadır.

NOT : EULAR ve ACR arasındaki primer fark EULAR ' ın spondiloartropatileri içine alması ve JRA tanımının kullanımını RF pozitiflerde sınırlamasıdır . 1994 yılında ILAR kongresinde EUAR ve ACR sınıflandırmaları arasındaki karışıklıkların giderilmesi için daha homojen bir sınıflandırma yapmak amacıyla ILAR kriterleri kabul edilmiştir .

ILAR Kriterleri

JİA yedi alt gruba ayrılmıştır . Tanı için artritin en az 6 hafta sürmesi ve sistemik lupus eritamatozus, akut romatizmal ateş, septik artrit, neoplazi, immun hastalıklar ile ayırt edici tanısı yapılmış olmalıdır.

1. Sistemik artrit

2. RF negatif poliartrit

3. RF pozitif poliartrit

4. Oligoartrit

5. Uzamış oligoartrit

6. Entezitle ilişkili artrit

7. Psöriatik artrit

JİA SINIFLANDIRMA

1. SİSTEMİK JİA : JİA vakalarının %10-20’sini oluşturur ve çocukluk çağında görülen kronik artritler içerisinde en az sıklıkta gözlenir. Kız ve erkek çocukta görülme oranı eşittir ve etkilenen çocuklar genelde 4 yaşından küçüktür ama herhangi bir yaşta görülebileceği göz ardı edilmemelidir. Aralıklı görülen yüksek ateş ve diğer eklem dışı bulgularla karakterizedir. Ateş sıçrayıcı tiptedir ve günde bir veya iki kez 39 °C’nin üzerine çıkar. Hastalara tanının konulabilmesi için en az 2 hafta ateşin devam etmesi gerekir. Sistemik JİA’lı hastaların çoğunda ateşin yükselmesi ile belirgin miyalji, artralji veya geçici artrit gözlenirken , ateşin düşmesi ile bu bulgular gerilemektedir . Eklem tutulumu çoğunlukla diz, dirsek, el-ayak bileği ve kalça eklemlerinde gözlenir ancak herhangi bir küçük eklem de tutulabilir. Monoartrit yaygın olmamakla birlikte hastalık başlangıcında eklem tutulumu genellikle oligoartiküler tiptedir.

2. OLİGOARTRİKÜLER JİA : Tüm dünyada en sık gözlenen tip olmakla birlikte ABD ve Bati Avrupa ' da bildirilen vakalar çoğunluğu oluşturmaktadır. Hastalığın ilk 6 ayında 1–4 eklemi etkileyen artrittir. Israrlı ve uzamış olmak üzere iki alt grubu mevcuttur.

1.Israrlı Oligoartritler: Hastalık süresince 4’ten fazla eklemi etkilemeyen artritlerdir.

2.Uzamış Oligoartritler: Hastalığın ilk 6 ayından sonra 4 eklemden fazla tutulum olan artritlerdir.

Bu tipte çoğunlukla diz , ayak bileği eklemleri tutulurken kalça eklemi tutulması nadirdir. Nadiren küçük eklemlerde de gözlenebilmektedir. Kızarıklık , şişlik , ısı artışı , ateş , yorgunluk ve kilo kaybı tabloya eşlik edebilmektedir. JİA ' nın bu tipinde genel büyüme geriliği nadirdir. Ancak tutulan eklemdeki hasara göre ekstremiteler arasında uzunluk farkı gözlenebilmektedir.

3. POLİARTİKÜLER JİA : Beş ve/veya daha fazla eklem tutulumu gözlenen JİA’nın bu alt sınıfı tüm JİA vakalarının yaklaşık olarak %40’ını oluşturmaktadır. Hastalık kız çocuklarında daha fazla gözlenir. . Poliartiküler JİA; 1–3 ve 8–10 yaşları olmak üzere bu 2 dönemde sıklıkla görülmektedir. Hastalık sinsi başlangıçlıdır . Artrit genelde simetriktir nadiren asimetrik başlayabilir. Çoğunlukla diz, el-ayak bileği, dirsek gibi eklemleri tutulur. Hastalığın erken ya da geç döneminde el ve ayağın küçük eklemleri tutulabilir. Hastaların yaklaşık %50’sinde ise daha büyük eklem tutulumları gözlenebilmektedir. Başlangıçta birkaç eklem tutulumu şeklinde başlar ve zamanla poliartrit haline dönüşür.

4. ENTEZİTLE İLİŞKİLİ ARTRİT ( EİA ) : Erkek çocuklarında daha sık görülür ve 10 yaşından sonra ortaya çıkmaktadır . Bu grup hastalarda görülebilen eklem tutulumu genelde alt ekstremiteye yerleşen, asimetrik ve oligoartiküler tiptedir. Hastalarda artritin ortaya çıkışını ateşli hastalıklar ya da travma hızlandırabilir. Oligoartiküler JİA’dan en önemli farkı kalça ekleminin daha sık şekilde etkilenmesidir. Hastalık başlangıcında alt ekstremiteye yerleşen, uzun süren artralji de klinik tabloya eşlik edebilir. Genellikle ilk semptom çocuklarda aşil tendonu bölgesinde meydana gelen ağrı ve hassasiyettir.

5. JÜNEVİL PSORİATİK ARTRİT : Kız çocuklarında erkek çocuklarına göre da sık gözlenen bu tipte genelde başlama yaş aralığı 9 - 12 dir. Artrit ve tipik sedef plaklarına ek olarak ; Daktilit , Tırnak çukurlaşması , İlk dereceden bağıntılı sedef gözlenebilmektedir . Artrit %50 olguda cilt lezyonlarından önce meydana gelmektedir . Tipik olarak küçük eklemleri etkileyen asimetrik oligoartrit veya poliartrit şekilde başlamaktadır. DİF eklemi tutulumu sedef artritini akla getirmektedir. Çoğunlukla bir ya da birkaç parmağın metakarpofalangeal (MCF), proksimal interfalangeal (PİF) ve distal interfalangeal (DİF) eklemi birden tutulmasıyla sosis parmak denilen görüntü ortaya çıkar. Hastaların bir kısmında ise sakroileit ve spondilit tipi tutulum görülebilir.

KLİNİK ÖZELLİKLER

KAS İSKELET SİSTEMİ BULGULARI : Eklemlerde şişlik , eritem , ısı artışı , ağrı , fonksiyon kaybı ve tutukluluk gözlenebilmektedir. Ağrı istirahatte az , aktif ve pasif hareket esnasında artmaktadır. JİA ' da büyük eklem tutulumu küçük ekleme göre daha fazla gözlenmektedir. Servikal, torakal , lumbal omurga tutulumları da tabloya eşlik edebilmektedir. Asimetrik torakolumbal apofizyal eklem tutulumlarında skolyoz da gözlenebilmektedir .Çoğunlukla sabahları ortaya çıkan eklem sertliği de JİA’lı çocuklarda görülen problemlerden bir tanesidir. Özellikle 15 dakikadan fazla süren eklem sertliğine dikkat edilmeli, bu durumun inflamasyonun ciddi ve önemli olduğuna işaret ettiği unutulmamalıdır.Yapılan çalışmalarda JİA’lı çocukların total kemik kitlesinin sağlıklı akranlarına oranla azaldığı gösterilmiştir ve bu durum erken osteoporoz ve yetişkin dönem kemik kırıkları açısından risk ortaya koymaktadır.

SİSTEMİK BULGULAR : En önemli göstergesi olan ateş yaklaşık 39 civarındadır. Yüksek ateşe gövde ve proksimal ekstremitelerde döküntü ve klasik raş eşlik edebilmektedir .

Kas İskelet Sistemi bulguları :

Eklem şişliği ve sertlik
Ağrı
Eklem hareketlerinde limitasyon
Kontraktür
Sabah tutukluğu
Kas atrofisi
Güçsüzlük
Zayıf kas enduransı
Osteopeni, osteoporoz

Sistemik Bulgular

Ateş
Akut ve kronik üveit
Raş
Perikardit
Perikardiyal efüzyon
Lenfadenopati
Splenomegali

Diğer Bulgular :

Aerobik kapasitede azalma
Günlük yaşam aktivitelerinde zorluklar
Egzersiz intoleransı
Yürüme bozuklukları
Postüral anomaliler
Büyüme anomalileri
Yorgunluk
Psikoemosyonel değişiklikler

JİA ' DA TEDAVİ

Diğer romatizmal hastalıkların tedavisinde olduğu gibi JİA ' da da multidisipliner bir tedavi yaklaşımı benimsenmelidir. Ekipte, romatolog, fizyoterapist, hemşire, çocuk psikiyatristi, göz doktoru, ortopedist, hastanın ailesi ve hasta aktif olarak bulunmalıdır. JİA' da kesin tedavi bulunamamıştır . Tedavinin temel amacı ağrı kontrolünü ele almak , eklem hareket açıklığı (EHA)’yı, kas kuvvetini ve fonksiyonu korumak, sistemik komplikasyonlarla başa çıkmak, fiziksel ve psikolojik normal büyüme ve gelişmeyi sağlamaktır. Tedavi farmakolojik, fiziksel ve psikososyal yaklaşımların kombinasyonunu gerektirir. JİA ' lı çocukların öncelikle toplumda soyutlanmasının önüne geçilmeli mümkün olduğunca yaşıtlarıyla aktivitelere dahil edilmelidir.

Farmakolojik yaklaşım: Hastalık tanısı koyulduğunda, ilaç tedavisine en erken zamanda başlanmalıdır. Aksi takdirde kalıcı sorunlar ortaya çıkabilir.

Beslenme: Uzun vadeli olarak, büyüme ve gelişme ile birlikte önem taşımaktadır. Büyüme problemi yaşayan çocuklarda besin ve vitamin takviyesi çoğunlukla gerekli olur .

Egzersiz : Ağrı, EHA kısıtlılığı, esneklikte azalma, kuvvet kaybı gibi fonksiyonel yetersizliğe yönelik olarak veya GYA katılımı sürdürebilme ya da geliştirebilme, kısaca yaşam modifikasyonu sağlayabilme amacıyla tavsiye edilir. Egzersizlerde dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

Kişiye özgü olması
Çocuğun ve ailenin ortak katılımının sağlanması
Egzersiz programını oluştururken çocuk ve aile ile birlikte hedef belirleyip, bu hedef veya hedeflere ulaşabilmek için 6-8 farklı egzersiz seçilmelidir.
Haftada en az 2-3 kez, 45-60 dakika yapılmalıdır.
10 dakika ısınma ve soğuma periyotları egzersize bağlı oluşabilecek yaralanma ve ağrı oluşumu engellemek için tavsiye edilmektedir
Hastalığın aktif dönemlerinde düşük yoğunlukta ve izometrik egzersizler tercih edilmektedir.
Dirençli egzersizlerde direnç, ekstremitenin veya vücut parçasının ağırlığı, kum torbaları, elastik bantlar gibi çeşitli araç gereçler ile sağlanır, direnç kademeli olarak arttırılmalıdır.
7 yaş ve altı çocuklarda genellikle ağırlıksız, vücut ağırlığı ile yapılan oyun içerikli egzersizler tercih edilmelidir.
Propriyoseptif egzersizler egzersiz programına eklenmelidir.
Egzersiz sırasında oluşan ağrı ve yorgunluk için nefes egzersizleri programa eklenmelidir .Konsantrik kasılma esnasında nefes verilmeli , eksantrik kasılma esnasında nefes alınmalıdır .

Egzersizin kontraendike olduğu durumlar :

Ateş
Anemi
Akut böbrek yetmezliği
Kardit, serozit, treadmil testinde iskemik cevap
Kontrol edilemeyen aritmi ve arteriyal hipertansiyon
Vücut ağırlığının %35’inin kaybı

EHA arttırmaya yönelik egzersizler : Eklem çevresindeki fonksiyonel hareket açıklığını iyileştirmek için EHA boyunca yapılan spesifik egzersizler ve fonksiyonel hareket paternleri oluşturmaktadır . JİA’lı çocuklarda müzikle entegre oyunlarla aktif katılım sağlayan egzersizler tavsiye edilmektedir .

Kuvvetlendirme egzersizleri : JİA ' lı çocuklarda kas gücündeki azalma inflamasyona , kullanmamaya , ağrıya ,propriosepsiyon kaybına ve eklem çevresindeki mekanik bütünlüğün bozulmasına bağlı olabilir. Egzersizleri esnasında vücut ağırlığı , kum torbaları , elastik bantlardan yararlanılabilir .

Aerobik egzersizler : JİA’lı çocuk ve gençlerde fiziksel aktivite seviyesindeki azalma kardiyovasküler kapasitedeki azalma ile ilişkilendirilebilir. Çocuklar daha çabuk yorulurlar. Oluşturulacak kuvvetlendirme programları arasına, yürüme, bisiklete binme, aerobik dans gibi orta şiddetteki aerobik egzersizler, en az haftada üç gün yapılacak şekilde mutlaka tavsiye edilmelidir.

Denge ve propriopsepsiyon egzersizleri : Jİ 'lı çocuklarda propriyoseptif duyu kaybı mevcutsa diğer çocuklar gibi koşma, zıplama, tırmanma ve oyun oynama gibi aktivitelerde zorlanmaktadırlar. Bu sebeple egzersiz programları oluşturulurken güçlendirme egzersizlerinin yanı sıra denge ve propriyosepsiyon egzersizleri de eklenmelidir. Geri geri yürüme ve tandem yürüyüşleri, tek ayak üzerinde durma ve tek ayak üzerinde diz fleksiyon-ekstansiyon egzersizi, bir ekstremite üzerinde öne, yanlara, arkaya eğilme egzersizleri (gözler açık-gözler kapalı), denge tahtası ile egzersizler ve mini trompolin ile egzersizler yapılabilir .

Klinik Pilates temelli egzersizler : Literatürde az sayıda çalışmada JİA’lı çocuklarda pilates egzersizlerinin etkinliği mevcuttur. Klinik pilates egzersizleri, ağrı, fonksiyon ve genel sağlık durumu üzerinde olumlu iyileşmeler göstermektedir.

KAYNAKÇA
SAİME NİLAY ARMAN. JUVENİL İDİYOPATİK ARTRİTLİ ÇOCUKLARDA VİDEO BAZLI OYUNLARLA YAPILAN GÖREV ODAKLI EĞİTİMİN AKTİVİTE PERFORMANSI VE KATILIM ÜZERİNE ETKİSİ. İSTANBUL-2016. T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ.( DOKTORA TEZİ ).
Sinem BOZCUK. JUVENİL İDİOPATİK ARTRİT’Lİ ÇOCUK VE ADÖLESANLARDA FİZİKSEL UYGUNLUĞUN İNCELENMESİ: KARŞILAŞTIRMALI BİR ÇALIŞMA. T.C. PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ. ŞUBAT 2022 DENİZLİ. FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ.
SAİME NİLAY BAYDOĞAN.JUVENİL İDİYOPATİK ARTRİT TANILI HASTALARDA GÜÇLENDİRME EGZERSİZLERİ İLE PROPRİYOSEPTİF VE DENGE EGZERSİZLERİNİN ALT EKSTREMİTE FONKSİYONLARINA ETKİSİNİN KARŞILAŞTIRILMASI. T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ. ( YÜKSEK LİSANS TEZİ ). İSTANBUL-2011.
Prof.Dr.A.Ayşe KARADUMAN ,Prof.Dr.Öznur TUNCA YILMAZ (Ed).(2017). Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 2 Kitabı (Ortopedik Rehabilitasyon ve Pediatrik Rehabilitasyon ). Ankara .

ROMATOİD ELDE FİZYOTERAPİ ve REHABİLİTASYON

Mon, 21 Nov 2022 18:44:55 +0000

ROMATOİD ELDE FİZYOTERAPİ ve REHABİLİTASYON

RA: Kıkırdak ile kemikte hasara ve kişide fonksiyon kaybına neden olan kalıcı eklem inflamasyonu ile karakterize, aynı zamanda kardiyovasküler ve pulmoner bozukluklar dahil olmak üzere sistemik komplikasyonlara da neden olan kronik inflamatuar, otoimmün bir hastalıktır.

El ve el bileği eklemleri, romatoid artriti (RA) olan hastaların büyük çoğunluğunda ilk tutulan eklemlerdir. Erken RA tanısı da deformitelere bağlı aktivite ve katılım kısıtlılıklarını azaltmaktadır.
Hastalık başlangıcında tipik olarak proksimal interfalangeal (PİF), metakarpofalangeal (MKF) ve el bileği eklemlerinde simetrik şişlikler görülür.
RA’ da distal interfalangeal (DİF) eklemlerin pek tutulmamasının nedeni MKF ve PİF eklemlere göre daha az sinovyal doku içermesidir.
Erken dönemde görülen sinovit ve tenosinovit hastalığın ilerlemesi ile birlikte eklem erozyonlarına, ligaman laksitesine ve kaslarda dengesizliğe yol açabilir. Eklem erozyonları ve eklem aralığında daralma ile birlikte kas atrofisi; el kavrama kuvvetinde azalmaya ve eklem hareket açıklığı kaybına neden olarak elde deformite ve işlev kaybına yol açabilir.

Klinik Bulgular

Ağrı,
Eklem şişliği,
Periartiküler duyarlılık,
Lokal ısı artımı,
Hareket kısıtlanması ( yumruk, pinç kavrama yapamama)
Simetrik tutulum,
Tenosinovit, özellikle ekstansör karpi ulnaris Kas atrofisi,
Nemli el ve palmar eritem,
Sabah tutukluğu,
Kas güçsüzlüğü,
Parestezi,

MKF, PIF ve MTF eklemlerin sık tutulması, eklem deviasyonları ve diğer deformiteler nedeniyle estetik yakınmalar ile de karşılaşılmaktadır.

Fizik muayenede eklem hareket açıklıkları (EHA), sinovit varlığı, eklemde dislokasyon ve deviasyon varlığı, tendonda kayma (gliding) ve tenosinovit bulguları araştırılmalı ve nörolojik değerlendirme de yapılmalıdır.

EL DEFORMİTELERİ

PİF ekleminde ligament desteğinin kalkması sonucu ortaya çıkar.

1) Metakarpofalangeal Eklem

Metakarpofalangeal (MKF) eklemde volar subluksasyon ve ulnar deviasyon gelişir. MKF eklemlerdeki sinovit dorsal ve radyal yapılarda zayıflamaya, göreceli olarak kollateral ligamanlarda uzamaya neden olur. Kompansatuar mekanizma olarak el bileğinde radyal deviasyon, parmaklarda ulnar deviasyon gelişir.

2) Boutonniere (düğme iliği) deformitesi:

Proksimal interfalangeal (PIF) eklemde fleksiyon ve distal interfalangeal (DIF) eklemde hiperekstansiyon ile karakterizedir. PIF eklemi ekstansiyona getiren santral slipin zayıflama ve gevşemesine bağlı olarak PIF eklemin fleksiyona kaçması ve ekstansiyona yardımcı olan lateral bantların volar yönde yer değiştirmesiyle olur.

Benzer deformite başparmakta olduğunda Z deformitesi veya 90-90 deformitesi olarak adlandırılır; 1. MKF eklemde fleksiyon ve interfalangeal (İF) eklemde hiperekstansiyon vardır.

3) Kuğu boynu deformitesi:

Düğme iliği deformitesinin tam tersi olup PIF eklemde ekstansiyon, DIF eklemde fleksiyon deformitesi görülür. MKF eklemlerdeki sinovit sonucu bu eklemler avuç içine doğru sublukse olur.

4) De Quervain Tenosinoviti:

Abduktor pollisis longus ve ekstansor pollisis brevis tenosinovit
• Anatomik enfiye kutusu hassasiyeti +
• Finkelsteins işareti +

5) Tendon Rüptürleri

Tendon rüptürleri RA’nın yaygın bir komplikasyonudur. En sık 5. ve 4. parmakların ekstansör tendonları ile Lister tüberkülünü çaprazlayan ekstansör pollisus longus tendonu rüptüre olabilir.
Fleksör tendonlar, sıklıkla da skafoid hizasında koparlar. En sık fleksör pollisus longus, daha sonra işaret parmağın fleksör tendonları rüptüre olur.

6) Şişlik

Sinovit nedeni ile oluşur.
Simetrik ve periferal başlangıçlı (MKP, PIP, el bileği, MTP)
Bursalarda etkilenir.
Elde PIP eklemin etkilenmine bağlı spindle finger – fusiform fing
Çevre ölçümü yapılabilir.
Refleks inhibisyona yol açar.

7) Romatoid Nodüller

Deride friksiyonun ve basıncın arttığı bölgelerde sık görülür. Genellikle ağrısızdır. Elin dorsalinde yaygın görülür.

Etkilenen elde deformiteler tek tek görülebileceği gibi aynı elde farklı deformiteler görülebilir.

DEĞERLENDİRME

RA kronik bir hastalık olduğu için uygulanan değerlendirme yöntemlerinin belli aralıklarla tekrarlanması gerekir.

Evre I: Eklem palpasyonla şiş ve ağrılıdır. Hastalığın akut dönemini gösterir.
Evre II: Hafif kıkırdak hasarı, subkondral kemik te hafif hasar var ya da yok, kemik dokuda osteoporoz mevcut, kas atrofisi ve çevre yumuşak dokuda tenosinovit ve nodül gibi lezyonlar olasıdır.
Evre III: Kıkırdak ve kemik hasarı, ankiloz olmaksızın subluksasyon gibi eklem deformitesi, yaygın kas atrofisi, hastada ağrı az fakat deformiteler belirgindir.
Evre IV: Evre III'deki semptomlarla birlikte eklem ankilozu oturmuştur.

Gözlem

Elin anormal postürü, oluşan deformiteler, derinin durumu ve kas atrofisini içerir. Terapist ayrıca ödem olup olmadığını, varsa lokalizasyonunu kaydetmelidir. Deformite gelişmişse, ne zamandan beri olduğu ve ne hızda progresyon gösterdiği öğrenilmelidir. Terapist, eklem veya tendon krepitasyonunu, eklem instabilitesini ve tendon bütünlüğünü not almalıdır. Ayrıca terapist yumuşak dokuda oluşan nodülleri dikkate almalıdır.

Değerlendirmenin ikinci basamağı, ağrı, yorgunluk, sabah sertliği ve kozmetikten oluşan subjektif değerlendirmedir.

Ağrı : 1) minimal 2) hafif (aktiviteyi kısıtlayan ağrı) 3) orta (aktiviteyi engelleyen ) 4) şiddetli (aktiviteyi engelleyen ve stres oluşturan ağrı) şeklindedir.

Sabah tutukluğu : Ne kadar sürdüğü sorgulanarak değerlendirilebilir.

Yorgunluk : Ne kadar olduğu, günün hangi saatlerinde olduğu ve günlük hayatı ne kadar etkilediği şeklinde sorgulanarak değerlendirilir.

Kozmetik : Hastaların emosyonel durumlarını anlamak için değerlendirilmesi gereken önemli bir parametredir.

Deformite : Eklem ile ilgili tutulumun şiddetine karar verebilmek ve olası fonksiyonel yetersizliklerin boyutuna karar verebilmek için pasif ve aktif hareket açıklığı değerlendirilmelidir. Fonksiyonel yetersizlikleri değerlendirmek için kaba ve ince kavrama becerisi dinomometreler kullanılarak değerlendirilmelidir.

Bunun yanı sıra fonksiyonel duruma karar verebilmek için Minoseta Manüplasyon Testi, Purdue Pegboard Testi, Jebsen El Fonksiyon Testi gibi süreli performans testleri kullanılabilir.

ü Deformitelerin ciddiliği fonksiyonel seviyeyi belirlemez. Ciddi deformiteleri gelişmiş bir hastanın fonksiyonel seviyesi iyi olabilir. Kronik bir süreç olduğu için uzun dönemde hastalar kompansatuar mekanizmalar geliştirebilir.

ü Hastanın kendi yaşam koşullarında yaşadığı psikolojik ve sosyal kısıtlılığı daha iyi tanımlayabilmek amacıyla günlük yaşam aktiviteleri ve yaşam kalitesi mutlaka sorgulanmalıdır.

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Tedavi, mutlaka sağlık profosyonellerini içeren multidisipliner bir ekip tarafından yapılmalıdır. RA statik bir hastalık olmadığı için hastaların düzenli takibe alınması, belli aralıklarla değerlendirmelerinin yapılması çok önemlidir.

RA’lı hastada tedavide amaç;

ağrıyı kontrol atına almak,
istirahati sağlamak,
eklem hareket açıklığını korumak,
deformiteleri önlemek,
kas atrofisini azaltmak veya geciktirmek,
fonksiyonel kapasiteyi arttırmaktır.

Aktif hastalık döneminde:

-       Eklemlerde pozisyonlamalar
-       Eha koruma egzersizleri
-       İzometrik egzersizler
-       Ağrı ile başetme metodları (immobilizasyon, soğuk uygulama, TENS)

Stabil dönemde:

-       Su içi egzersizler
-       Aerobik egzersizler
-       Kuvvetlendirme egzersizleri
-       Dinamik güçlendirme önem kazandırmaktadır.

Egzersiz

Güncel çalışmalar RA’nın akut döneminde de egzersizlerin güvenle yapılabileceğini ve eklemlerin uzun süre istirahate alınmasının doğru olmadığını bildirmektedir. Aktif dönemde RA’lı hastada kısa süreli yoğun egzersiz programının konservatif programa göre kas gücünü arttırmada daha etkilidir.

Aktif EHA egzersizleri ile kombine edilmiş dirençli egzersizlerin yanı sıra eklem koruma prensiplerinin eğitimini alan ve koordinasyon egzersizi yapan hastaların elde hissettikleri ağrıda ve sertlikte azalma olmuştur ve bağımsızlık seviyeleri artmıştır.

Egzersizin tipi ve şiddeti hastalığın durasyon ve progresyonuna göre değişiklik gösterir. Program kişiye özel yapılmalı. Günde bir veya birkaç kez yapılabilir.

Akut dönemde, eklem içinde inflamasyon nedeniyle basınç fazladır. Egzersizler sırasında eklem üzerinde stres artar ve hareket ile birlikte ağrı görülür. Bu nedenle hareket açıklığı egzersizleri yerine izometrik kontraksiyon içeren egzersizler önerilebilir. Uygulanan hareket açıklığı egzersizleri (HAE) kontrollü gerçekleştirilmelidir.

İnflamasyonun kontrol edilmesi ile birlikte germe egzersizleri programa eklenir. RA'li hastalarda eklem kapsülü ve tendonda stres yüklemesine neden olduğundan ani germelerden kaçınılmalıdır. !!!

Kronik dönemde kas gücünü ve enduransını artıran izometrik ve dirençli egzersizler önerilir.

Su içi egzersizler hareket kolaylığı sağlar. Hastalığın sürecine göre ılık ve soğuk su içerisinde egzersizler önerilebilir. Soğuğa hassasiyeti veya Raynoud fenomeni gibi dolanımla ilgili komplikasyonu olmayan hastalarda soğuk uygulama inflame eklemlerde ağn ve ödemi azaltarak egzersiz sırasında hareket kolaylığı sağlar.

Parmakları açma

Parmakları bükme

Yumruk yapma

Parmak uçlarına dokunma

Radial tarafa parmak kaydırma

Termal Modaliteler

Akut dönemde inflamasyon, ödem ve ağrıda azalma sağlamak amacıyla soğuk uygulama tercih edilir. Soğuk su torbaları, buz, sprey uygulamaları ve soğuk su banyoları tercih edilebilir. ( RA’ya eşlik eden vaskülit, reynaud fenomeni varsa kontraendike)

Remisyon veya kronik dönemde kas spazmlarında azalma duyusal sinirler üzerinde sedatif etki ile ağrıyı azaltmak için sıcak uygulama tercih edilir.

Hotpack, parafin, infraruj, fluidoterapi, whirlpool gibi uygulamalar doku esnekliğini arttırarak eklem hareketlerini fasilite eder ve egzersize hazırlar.

(Whirlpool)       (Parafin)

Tens: Kapı kontrol teorisine göre analjezi sağlayan romatoid elde de sıkça kullanılan fizik tedavi modalitelerindendir.

Terapatik ultrason: Kısa dalga diatermi gibi derin sıcaklık ajanları ise, kollojen viskoelastikiyetini azaltarak eklem hareketini arttırır, kas spazmını azaltarak spazm nedeniyle oluşan ağrının inhibisyonunu sağlar.

Alçak frekanslı akımlar: (Yüksek Voltaj Kesikli Galvanik Stimulasyon, Faradik Akım gibi) kas kuvveti ve enduransını arttırmak için kullanılabilir.

Ergoterapi yaklaşımları

Hastanın ailesi, arkadaşları ve çevresiyle bağlantıya geçilir. Ev, iş yeri, sosyal aktiviteler, ve boş zaman aktiviteleri değerlendirilir. Program: eklem koruma prensipleri, enerji tasarrufu teknikleri, bilişsel davranışsal yaklaşımlar ve psikososyal desteği içeren hasta eğitimi, splintleme, yardımcı araçlar, çevresel modifikasyonları içermelidir.

Eklem koruma prensipleri eğitimi

·       Aktivite ve dinlenme arasında denge kurulmalı
·       Deformiteye yol açan pozisyonlardan kaçınılmalı
·       Büyük eklem ve güçlü kaslar kullanılmalı
·       Gerilim birkaç ekleme dağıtılmalı
·       Uzun süreli pozisyon ve tekrarlı aktivitelerden kaçınılmalı
·       Ağır nesne taşınmamalı
·       Aktivite sırasında hangi eklemin kullanıldığının farkında olmalı

Adaptif Cihazlar

Anahtar tutma

Diş fırçası tutma

Deformitelerde Ortez ve Egzersiz

Ortez uygulamaları inflamasyonu azaltmak, zayıflamış yapıları desteklemek, eklem üzerine binen stresleri azaltarak uygun pozisyonu korumak, eklem deformitesini minimalize etmek, fonksiyonu arttırmak amacıyla kullanılır.

Kuğu boynu deformitesi: Üç nokta prensipi ile çalışan ortez ağrıyı azaltmak, proksimal interfalangeal eklem hiperekstansiyonunu azaltmak veya engellemek ve el fonksiyonunu iyileştirmek amacıyla kullanılabilir.
Splint PIE'yi 10 derece fleksiyona alarak eklem kapsülü, FDS tendonunun ve PIE volar tabakanın gerilmesini, intrinsik kasların ve lateral bandın kısalmasını engeller.

Fleksibil kuğu boynu deformitesi için terapatik el egzersizleri uygulanabilir. Eklem hareket açıklığını korumak için;
PIE ekstansiyondayken DIE ekstansiyonu ve MP eklem ekstansiyondayken PIE fleksiyonu çalışılabilir.

ü Tendon kaydırma egzersizleri ve intrinsik germeler önerilen egzersizler arasındadır.

Düğme iliği deformitesi : Splintleme, erken dönemde fleksibil deformite için kullanılır. Tam ekstansiyonda tutan ortez uygulanır. Üç nokta ortezi termoplastik veya metal yüzük ortezi şeklinde olabilir. Deri kontrolleri sıklıkla yapılmalıdır. Üç nokta splinti gündüz kullanılmalı.

PIE hareket açıklığını korumak için;
Aktif/aktif asistif ekstansiyon,
PIE ekstansiyondayken pasif DIE fleksiyonu,
DIE hareket açıklığı için PIE ekstansiyondayken aktif /aktif asistif HAE uygulanır.

Ulnar deviasyon deformitesi (UDD) : Genellikle dinlenme ortezi ile fonksiyonel MP splinti kullanılır. Dinlenme ortezi el ve bilek ağrısını azaltmak, ödemi ve inflamasyonu azaltmak, fonksiyonu geliştirmek için tercih edilir.

Fleksibil ulnar deformitelerde;
Mp eklem ekstansiyonu,
Düşük şiddetli izometrik egzersizler,
Parmak radial deviasyonu yaptırılabilir.
ü İntrinsik kas kontraktürünü engellemek için interroseal kaslara germe( MP ekstansiyon PİP fleksiyonu) yapılır.
ü Tendon kaydırma egzersizleri maksimum aktif fleksiyon açıklığına izin verir, adhezyonları önler.

Kaynakça
Taşkıran, Özden Özyemişci. "Romatoid El." Journal of Physical Medicine & Rehabilitation Sciences/Fiziksel Tup ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi 14 (2011).
Kuran, Banu, Beril Doğu, and Raikan Soydemir. "Romatoid El ve Rehabilitasyonu." Turkish Journal of Physical Medicine & Rehabilitation/Turkiye Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Dergisi 54.2 (2008).

Ankilozan Spondilitte Egzersiz Örnekleri

Thu, 11 Aug 2022 19:02:24 +0000

EGZERSİZ ÖRNEKLERİ

UYARI !

GERME EGZERSİZİ ÖRNEKLERİ

Isınma ve soğuma aşamasında kişiyi egzersize hazırlayıcı nitelikteki egzersizlerdir. Yaralanmalara karşı koruyucudur.

EGZERSİZ ÖRNEKLERİ

Programın yüklenme aşamasında kullanılabilecek egzersizlere örnekler verilmiştir. Kuvvetlendirme ve stabilizasyon amaçlı kulllanılabilir.

SOLUNUM EGZERSİZİ ÖRNEKLERİ

Ankilozan spondilit hastalarının egzersiz programlarının olmazsa olmazı olan solunum egzersizleri egzersize başlamadan önce ısınma aşamasında ve program bittikten sonra soğuma aşamasında kullanılmalıdır. Hem solunumun egzersizler sırasında doğru kullanılmasına yardımcı olmak hem de egzersiz bitiminde solunum kontrolü sağlamak amacıyla kullanılabilirler.

SU İÇİ EGZERSİZLER

KAYNAKÇA

https://www.youtube.com/watch?v=TqeHjNO1tDQ
Öksüz, S. (2017). Ankilozan spondilit hastalarında klinik pilates egzersizlerinin aerobik egzersiz ile birlikte uygulandığındaki etkinliğinin araştırılması.
https://fsmeah.saglik.gov.tr/Eklenti/169...eripdf.pdf
Prof.Dr.A.Ayşe KARADUMAN ,Prof.Dr.Öznur TUNCA YILMAZ (Ed).(2017). Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 3 Kitabı (Nörolojik Rehabilitasyon ve Kardiyopulmoner Rehabilitasyon ). Ankara
https://romatizmatv.org/wp-content/uploa...zersiz.pdf

GUT HASTALIĞINDA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Fri, 18 Mar 2022 11:16:32 +0000

GUT HASTALIĞI

Gut, mono sodyum ürat monohidrat kristallerinin eklemlerde ve diğer dokularda birikimi ile karakterize inflamatuar bir hastalıktır.
M.Ö beşinci yy’da Hipokrat GUT’u ‘podagra’ olarak isimlendirmiştir. Gut terimi latince'de gutta (damla ) teriminden türetilmiştir ve gutun eklemlere Damla Damla düşen bir zehir olduğuna inanılmış Ortaçağ’da aşırı beslenme ve alkol alımı ile ilgisinin fark edilmesi ile kralların hastalığı olarak ifade edilmiştir.

Gut hiperürisemiye ikinci olarak gelişen ürat metabolizmasındaki bozukluk nedeniyle sinovyal sıvıda ve yumuşak dokularda monosodyum ürat kristallerinin birikmesi sonucu oluşan inflamatuar cevap ile birlikte gözlenen epizodik akut ve kronik artrit atakları ile seyredip kısa dönem engelliliğe neden olan metabolik bir hastalıktır.
Kristallerinin birikimi akut inflamatuar artritlerden kronik desktüktif artropatilere kadar uzanan klinik bulgulara neden olabilir.
Gut’un Hipokrat zamanından beri bilinmesine rağmen, modern anlamda tanımı 1683 yılında Syndenham tarafından yapılmış,19. Yüzyılda da ürik asit ile olan ilişkisi ortaya konulmuştur.

EPİDEMİYOLOJİ
Gut, erkeklerde daha sık rastlanır; Primer gutlu hastaların %90 ınını erkek hastalar oluşturur. Kadınlarda ise genellikle postmenopozal dönemde ortaya çıkar. Hastalıkta ilk atak çoğunlukla 50 yaşlarında görülür erkeklerde prevalence % 2,7 civarındadır. Normalde adult erkeklerde ürik asit düzeyleri bayanlara göre 1 mg/dl daha yüksektir. Menopozdan sonra bu farklılık ortadan kalkar. Bu durum östrojenin , üratın renal klirensi üzerine olan etkisi ile açıklanmaya çalışılır. Diyet yaşam şekli,obesite, metabolik sendrom ilaçlar ( aspirin , diüretik gibi) organ transplantasyonu ve onunla ilişkili ilaç kullanımları gut insidansını artırır.

RİSK FAKTÖRLERİ
• Metabolik sendrom: Obezite (VKİ > 25kg/m2 üzerinde olması), HT, Hipertrigliseridemi, DM.
• Hiperürisemi: Gut gelişiminde en önemli risk faktörüdür. Ürik asit sentezindeki artış veya böbreklerden atılımındaki azalma nedeniyle gerçekleşir. Serum ürik asit düzeyi ve ataklar arasında pozitif korelasyon vardır.Pürinden zengin gıda alımı ( kırmızı et, deniz mahsülleri) ve alkol kullanımı ürik asit yapımını arttırarak ve böbreklerden atılımını azaltarak riski arttırır.Fiziksel aktivite azlığı, Genetik faktörler , Renal yetmezlik , Renal ve diğer organ transplantasyonu.

SINIFLAMASI
a) Primer gut: Primer gutta, hiperürisemi, ürik asitin anormal ekskresyonundan veya pürin metabolizmasındaki bir hastalık sonucu gelişir. Primer gutlu hastaların büyük bir çoğunluğu idiopatik olarak nitelendirilir ve kesin bir genetik veya metabolik defekt tesbit edilemez.
b) Sekonder gut: Bütün GUT'lu vakaların %10'unu oluşturur. Ürik asitin aşırı oluşumu veya bozulmuş ekskresyonu sonucu gelişir.

PATOGENEZ
Akut gut artritinde olayı başlatan mekanizma kesin olarak bilinmemekle birlikte, ürik asit kristallerinin eklemdeki yumuşak dokularda depolandığı, lokal travma veya metabolik değişiklikler ile but kristallerin sinovyal sıviya taşındığı ve akut Inflamatuar değişikliklere sebep olduğu düşünülmektedir.
Travmayı takiben gut atağının ortaya çıkması proteoglikan yıkımı ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Normal şartlarda proteoglikanlar, üratlarla kompleks oluşturarak bunların dokulara çökmesini önlerler. Travmaya bağlı olarak proteoglikan yıkımındaki artış, üratın dokulara çökmesine neden olabilir. Monosodyum ürat kristalleri, nötrofiller tarafından fagositoz edilir. Ayrıca, fagositler, sinovyal hücrelerden ve diğer hücrelerden araşidonik asit metabolitleri, lizozomal proteazlar, IL-1, TNF-alfa, IL-6 ve IL-8 gibi sitokin ve mediatörlerin yapım ve salınımını artırır. IL-1, TNF- alfa ve kemotaktik faktörler ile nötrofil kemotaksisi gelişir, kristaller ile temas sonucu ve mediatörlerin/sitokinlerin etkisi ile nötrofiller aktive olur ve inflamasyonun devamlılığı sağlanır.

GUT EVRELERİ
1. Asemptomatik Hiperurisemi: Hastalık değil, sadece risk faktörüdür. Serum ürat seviyesi yükselen bireylerin çok azında GUT gelişir. Klinik bulgu yoktur. Aslında sık rastlanan bir laboratuvar bulgusudur. Rutin incelemeler sırasında hiperürisemi tesbit edilir. Asemptomatik dönem 15-20 yıl kadar bir zaman sürebilir. Gutlu hastaların küçük bir kısmında aşırı ürat üretimi varken hastaların büyük çoğunluğunda üratın renal atılım yetersizliği vardır.
2. Akut Gut Artriti: Erkeklerde genellikle ilk atak 40-60 yaşlarında ortaya çıkar. Kadınlarda ise ilk atak ileri yaşlara doğru kayma gösterir ve genellikle menapoz sonrası dönemde gerçekleşir. Başlatan olay, MSÜ kristallerinin ekleme çökmesi ve inflamasyonu başlatmasıdır. Kan ürik asit seviyesinin yıllarca yüksek kalması başlangıçta sinovya ve muhtemelen eklem kıkırdağında sonra deri, tendon, kemik gibi diğer bağ dokusu bölgelerinde tofüs depolanmasına yol açar.
Bu kristaller hümoral ve hücresel inflamatuar mediatör sistemini aktive etme özelliğine sahiptir. Akut gut artriti, klasik olarak hastaların %70'inde sabaha karşı başlayan monoartrit olarak ortaya çıkar.

• En sık tutulan eklemler ayak başparmağının metatarsofalangeal eklemleridir.
• Gut 'taki MTP eklem inflamasyonuna "podagra" ismi verilir.
• Tarsal eklemler, ayak bileği ve diz eklemleri de sıklıkla tutulabilir.
Akut gut artritinde ilk nöbet,
•Çoğunlukla gece ani olarak başlar
•8-12 saatlik zaman içinde şiddetli hal alır
• Akut nöbetin gelişmesini, travma, alkol, llaçlar ve cerrahi işlemler kolaylaştırır
• Eklemde ağrının yanısıra, kızanıklık, sıcaklık ve şişlik vardır.
• Ağrı şiddetlidir ve hasta en küçük bir dokunmayı dahi tolere edemez
•Ağrı istirahatte de vardır, ancak eklemin hareketi ile şiddetlenir.
•Bazen akut ataklara ateş, titreme gibi genel semptomlar eşlik edebilir.
•Artrit nöbetleri 5- 10 gün içinde spontan olarak iyileşir.
•Hasta bundan sonraki nöbete kadar tamamen sağlıklıdır.
•Zamanla ataklar sıklaşarak, poliartiküler özellik kazanıp daha uzun süreli artrit ataklarına rastlanabilir.

3. Ara Dönem: (Kritik evre)
• Akut gut atakları arasındaki semptomsuz dönemdir. Eklemlerde kristaller hala mevcuttur.Hastaların bazılarında, ikinci bir atak ömürleri boyunca görülmeyebilir. Ancak hastaların büyük bir çoğunluğunda ikinci atak 6-24 ay içinde tekrarlar. Atakların sıklığı artıp, kronikleşebilir. Ara dönemde hastalarda klinik olarak kronik tofüslü gut tesbit edilmeden önce MRI incelemeleri ile periartiküler tofüsler, artroskopik incelemelerde de sinovyumda mikrotofüsler gösterilebilir.

4. Kronik Gut: (ilerlemiş Gut)
Kronik gut, oligo/poliartiküler ataklar, eklemi deformiteleri, tofüs ile karakterizedir. Eklem bulguları asimetrik bir tutulum gösterir ve ileri derecede deformitelere neden olur. Kronik gut artriti romatoid artriti taklit edebilir Ancak tutulan eklemler ve asimetrik özellik ayırıcı tanıyı kolaylaştırır.Tofüsler vücutta farklı yumuşak dokularda hala mevcuttur. Ancak etkili tedavi sağlanamazsa ciddi komplikasyon olan gut nefropatisi gözlenebilir.

Amerikan Koleji Romatoloji (ACR)

GUT TANI KRITERLERİ
• Etkilenen eklemde MSÜ kristallerinin bulunması:
• >1'den fazla artrit atağı
• Max inflamasyonun 1 gün içinde iyileşmesi
• Oligoartrit atak
• Eklem üzerinde kızarıklık
•Ağrılı veya şişmiş ilk 1.MTP eklem
•İlk MTP eklem üzerinde tek yönlü atak
• Tofüs
• Hiperürisemi
• Bir eklemde asemptomatik şişlik
• (Tofüs bir semptomudur gut, ürik asil ayak ve ellerde olduğu gibi eklemlerde kristalize bir durumdur.)

TEDAVİ
Gut hastalığının tedavisinde üç önemli amaç vardır: Eklemde neden olduğu akut enflamasyonu baskılamak, serum ürik asit düzeyini normale getirmek ve gut ile ilişkili diğer hastalıkların tanısını koyarak mortalite ve morbiditeyi önlemek. Bu amaçlarla özellikle kilo kontrolü, diyet regülasyonu, yaşam şekli modifikasyonları temel ve başlangıç tedavisidir .Beraberinde akut inflamasyonu baskılamaya yönelik NSAİİ-indometazin, naproksen sodyum, etorokoksib gibi, ya da geriatrik hastalarda kısıtlayıcı yan etkilerinden dolayı nonsteroidal etken madde yerine kortikosteroid tedavisi verilebilir. Ancak, kısa süreli ve düşük doz kullanım tercih edilmelidir. Kolşisin yine akut inflamasyonu baskılamakta ve serum ürik asit düzeyini düşürmektedir. 0.5 mg gibi düşük dozla başlanmalı inflamasyon ve ağrının durumuna göre 1-2 saatlik periyotlarla tekrarlanmalıdır. Ancak diyare, karın ağrısı gibi ciddi gastrointestinal yan etkiler konusunda dikkatli olunmalıdır ve 6-8 mg aşılmamalıdır. Akut atak tedavi edildikten sonra serum ürik asit düzeyini optimuma indirmek ve profilaksi amacıyla ürik asit oluşumunu engelleyici ya da ürikolizi arttıracak etken maddelere geçilmelidir. Allopürinol en sık kullanılan ajandır. Amaç serum ürik asit düzeyini 6 mg/dL’nin altında tutmaktır. Ksantin oksidaz enzimini inhibe ederek ürik asit oluşumunu baskılar. Düşük dozla başlanıp ortalama 300mg/gün dozla devam edilebilir. Böbrek fonksiyonlarının ve serum ürik asit düzeyinin yakın takibi doz ayarlaması ve yan etki açısından önemlidir. Allopürinolün kullanımına akut
atak döneminde başlanmaması ve böbrek fonksiyon bozukluğu varlığında NSAİİ ile kombine edilmemesi özellikle geriatrik hastalar için çok önemlidir. Allopürinole dirençli olgularda probenosid veya sülfinpirazon kullanılabilecek diğer ilaçlardır .Hastalığın morbidite yaratmasını önlemek için ilk günden itibaren eklem hareket açıklığını korumaya yönelik egzersiz programları ve ardından hastanın kliniğine göre çeşitlendirilebilecek kas gücünü arttırmaya yönelik rehabilitasyon programları tedaviye eklenmelidir .
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Egzersiz vermekteki amacımız; eklem hareket açıklığını,esnekliği, dengeyi korumak veya düzeltmek, kas kuvvetini ve aerobik kapasiteyi arttırmak olmalıdır. Rehabilitasyon kitaplarında romatizmal hastalıklarda egzersizin yararları eklem hareket açıklığınıkorumak/arttırmak,kasları kuvvetlendirmek, statik ve dinamik dayanıklılığı arttırmak,lokomotor hareketliliği, kemik yoğunluğunu, hastanın genel fonksiyonlarını, aerobik kapasiteyi arttırmak ve iyi hissetmesini sağlamak, vücut ağırlığını azaltmak, şiş eklem sayısını, ağrı ve inflamasyonu azaltmak olarak sıralanır .Egzersiz reçetesi son tahlilde hastanın fonksiyonunu düzeltmeyi hedeflemelidir. Temel ilkemiz “önce zarar verme”dir. Eklem inflamasyonu giderilmeli ve hastanın aerobik kapasitesinin seviyesine dikkat edilmelidir. Egzersiz programı kişiye özel ve şiddeti giderek artan şekilde düzenlenmeli; germe,kuvvetlendirme, aerobik egzersizleri kapsamalıdır.

Egzersiz Tipleri
Pasif egzersizler, eklem hareket açıklığını arttırmak için günde 2 kez uygulanabilir. Aktif artrit varlığında dikkatli olunmalıdır. Kuvvetlendirme izometrik, izotonik ve izokinetik egzersizlerle yapılabilir. İzometrik egzersizler eklem üzerine minimal stres yaratır, fakat akut inflamasyonda eklem içi basıncı arttırabilir. Submaksimal olarak 6 sn. kasılma, 20 sn. istirahat şeklinde önerilir. İzometrik egzersizlerle sadece belirli bir açıda kas gücü arttırılabilir. Alet
gerektirmemesi ve her yerde yapılabilmesi avantajlarıdır. Fakat valsalva manevrası ile kan basıncında artışa neden olabilir. İzotonik egzersizler sabit bir ağırlıkla, fizyoterapist direncine karşı
veya makinelerle yapılabilir. Direnç sabit olmasına karşın, kasılmanın her açısında aynı kuvvetlendirme yapılmaz. Konsantrik kasılmada kasın boyu kısalır, eksantrik kasılmada kasın boyu uzar. Hasta motivasyonu daha fazla olabilir. Program setler tekrarlar,ağırlıklar arttırılarak ilerletilir. En bilinen protokol De Lorme’dir. Önce 10 kez kaldırabileceği ağırlık belirlenir, bu 10 repetition maksimum (RM) olarak tanımlanır. 10 RM’nin 1/2’siyle 10 tek-
rar, 10 RM’nin 3/4’üyle 10 tekrar, 10 RM’nin ,tamamıyla 10 tekrar yapılır. Haftalık ağırlık arttırılır. Holten diyagramına göre 1RM’nin
%90’ıyla 4 RM yapılarak güç artışı, %60-65’iyle 25-30 tekrar ile ayanıklılık artışı sağlanır. Atrofiyi önlemek için 1RM’nin %30’uyla tolere edebildikçe tekrar önerilir . Romatizmal hastalıklarda yüksek dirençli egzersizler önerilmez, artrit alevlenmesi yapabilir.
Orta yoğunlukta dirençli egzersizler (1 RM’nin %50-70’i) haftada en az 2 kez önerilir. Kuvvetlendirme programları ile ilgili çalışmalar genellikle 12 haftalık bir tedavi sonucunu vermektedir . İzokinetik egzersizler sabit bir hıza karşın cihazla yapılan ve genellikle artritli hastalara önerilmeyen egzersiz grubudur. Germe egzersizleri eklem kontraktürlerini önlemeye yönelik olarak yapılır, fakat eklemde efüzyon varlığında önerilmez. Pasif, aktif yardımlı ve aktif germe uygulanabilir. Kardiyovasküler dayanıklılık artışı için aerobik egzersizler maksimum kalp hızının %60-80’ inde en az 30 dk/gün haftada 5 kez veya 60 dk/gün haftada 2 kez yapılabilir. Koşu bandı, bisiklet kullanılabilir veya yüzme, yürüyüş gibi doğal aerobik egzersizler önerilir .
KAYNAK

1)Köseoğlu HK. Kristal artritleri. In: Mas MR, Işık AT, Karan MA, Beğer T, Akman Ş, Ünal T (Eds). Geriatri. Birinci Baskı. Ankara: Fersa Matbaacılık; 2008, 385-396.
2)Eryavuz M. Metabolik kemik hastalıkları. In: Tüzün F, Eryavuz M, Akarırmak Ü (Eds). Hareket sistemi hastalıkları. Birinci Baskı. İstanbul: Tayf Ofset; 1997, 117-125.
3)Choi HK, Mount DB, Reginato AM; American College of Physicians; American Physiological Society. Pathogenesis of gout. Ann Intern Med 2005; 143(7): 499-516. http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-143-...0040-00009
4)Doghramji PP, Wortmann RL. Hyperuricemia and gout: new concepts in diagnosis and management. Postgrad Med 2012; 124(6): 98-109.

MİYOFASYAL AĞRI SENDROMUNDA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Mon, 21 Feb 2022 22:17:14 +0000

MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU ’ NDA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Miyofasyal Ağrı Sendromu ; Kas ve \ veya fasyalarda oluşan tetik nokta olarak isimlendirilen odak noktalarından kaynaklanan ağrı ile karakterize , ağrının sonucunda oluşan yansıyan ağrı , kas spazmı , hassasiyet , bölgesel seğirme , duyusal farklılıklar ve otonomik disfonksiyonlar gibi semptomlar sonucu oluşan bir hastalıktır . Çoğunlukla yerçekimine karşı aktif olan kaslarda veya baş, boyun, omuzlar, kalçalar ve bel kasları gibi tekrarlayan aktiviteler için gerekli olan kaslarda yaygın olarak görülmektedir. Miyofasyal Ağrı Sendromu ‘nun kesin etiyolojisi ve patogenezi bilinmemekle birlikte sebebi mekanik, nosiseptif, genetik patolojiler ve primer kas patolojilerine dayanmaktadır. Miyofasiyal ağrıların toplumdaki prevelansı %12, hasta popülasyonundaki prevelansı ise %30 olarak kaydedilmiştir. Hastalar ağrıyı gergin bölge üzerine baskı ile ortaya çıkması ile tanımlanmaktadır ve palpasyonla kas fibrillerinde palpe edilebilen nodül hassasiyeti, bölgesel kas seğirme cevabı, germe hareketinde kısıtlılık ve bir miktar kas güçsüzlüğü gözlenmektedir.

Kas iskelet sistemi patolojileri ile doktora giden hastaların yaklaşık %30- 50’sinde MAS tanısı bulunduğu bildirilmiştir. Tetik noktaların dağılımı kişiden kişiye değişiklik gösterebilir. 214 kadın ve 103 erkek hastayı çevreleyen bir çalışmada baş, boyun, omuz kuşağı ve belde vücudun diğer bölgelerine göre daha fazla tetik nokta oluştuğu gösterilmiştir. Boyun ve omuz bölgesine tetik noktadan yansıyan ağrılar diğer bölgelere göre daha fazla bulunmuştur .

Miyofasyal Ağrı Sendromuna kasa ani yüklenme ile meydana gelen akut stres veya tekrarlayan mikrotravmaların oluşturduğu kronik zorlanmaların neden olabileceği gibi lokal, sistemik faktörler ve uyku düzensizliği de sebep olarak gösterilmektedir. Anatomik varyasyonlar, oturma, ayakta durma ve uyku esnasındaki postüral stresleri lokal faktörleri kapsarken, mesleki olarak özellikle postürü etkileyen durumlar da miyofasyal ağrı sendromuna sebep olmaktadır. Vitamin (özellikle B1, B6, B12, folik asit) eksikliği, mineral yetersizliği (düşük serum potasyumu ve kalsiyum eksikliği), demir eksikliği anemisi, normal kas fonksiyonu için gerekli olan magnezyum ve kurşun eksikliği sistemik faktörleri kapsamaktadır.

KLİNİK BELİRTİLER :

[b]Ağrı : [/b]Miyofasyal Ağrı Sendromunda gözlenen ağrı semptomu sürekli meydana gelebilecek şekilde , eklem hareket açıklığında azalma, halsizlik gibi şikayetlerle - gözlenebilir. Hastalarda baş ağrısı, boyun ağrısı, eklem ağrısı, sırt ağrısı, siyatik ağrısı, kalça ve alt ekstremite ağrısı gözlenebilmektedir. Ağrı kendini hafif, şiddetli, dayanılmaz, yanıcı tarzda gösterebilir. Tetik nokta palpe edildiğinde patlayıcı tarzda ve kendiliğinden oluşan ağrı meydana gelmektedir. Tetik noktaların dağılımına göre yansıyan ve bölgesel ağrı dağılımı vardır. Tetik noktanın çok yoğun ve duyarlı olması ağrı dağılımının çok geniş olduğunu göstermektedir , eğer yoğun değilse ağrı sadece primer bölgede bulunuyor demektir. Yapısal olarak meydana gelen somatik yansıyan ağrılar radiküler veya dermatomal yayılım gözlenmemektedir.

Miyofasiyal ağrıyı artıran sebepler :

Kasları kısaldıkları pozisyonlarda zorlayarak kullanma,
Kası pasif olarak germek
Tetik noktaya basınç uygulamak,
Etkilenen kası uzun süre aynı pozisyonda tutmak,
Etkilenen kasın uzun süreli ve tekrarlayan kontraksiyonları,
Soğuk hava, viral enfeksiyonlar, sinirsel gerginlik,
Tetik noktalar üzerine devamlı olarak soğuk uygulamak

Hareket Kısıtlılığı ve Tutukluk : Hareket kısıtlılığı ve tutukluk sabahları daha fazla ortaya çıkmaktadır. Gün içerisinde aşırı hareket veya immobilizasyon periyodları sonrasında tekrarlamaktadır. Diğer semptomlarla birlikte gözlenmektedir.

Depresyon : Kronik ağrı varlığı depresyona sebep olmaktadır. Bunun sebebi ise biyolojik adı altında ortak bir nörotransmitter sistemin sorumlu olmasındandır.

Uyku Bozukluğu : Depresyon gözlenen hastalar hemen uykuya dalar ancak gece uyanır ve bir daha uyuyamaz . Miyofasyal Ağrı Sendromu uyku düzenini bozar ayrıca tetik noktalar uyku pozisyonunu da şekillendirir.

KLİNİK BULGULAR

[b]Tetik Nokta : [/b]Tetik noktalar 1cm2 den küçük palpasyonla belirgin ve kasın orta noktası veya göbeğinde bulunan hassas noktalardır. Pasif germe altında yapılan palpasyonla bu nokta hissedilir ve palpasyonla yakınmalar artar , ağrı ortaya çıkabilir. Miyofasyal Ağrı Sendromunda tetik noktalar aktif ve latent olmak üzere iki gruba ayrılırlar . Aktif tetik noktalar her zaman hassastır , ağrıyla belirgindir ve gergin bantla seyreder . Aktif tetik kasın uzamasına ve güçlenmesine engel olabilmektedir. Aktif tetik noktanın ağrı alana içerisinde gelişen tetik noktaya satellit denir. Latent tetik nokta primer olarak ağrıya sebep olmamakla birlikte eklem hareket açıklığında azalmayla kendini gösterir , palpasyonla lokalize ve yansıyan ağrıyla karakterizedir. Latent tetik nokta aktik tetik noktaya dönüştüğünde yansıyan ağrı ortaya çıkmaktadır. Miyofasiyal Ağrı Sendromu ’nda tetik noktalar; servikal, torakal, lomber bölge çevre kaslarında ve omuz, kalça kuşağı kaslarında sıklıkla palpe edilebilmektedir.

Tetik noktanın palpe edilmesi

Gergin Bant : Sarkomerlerin kısalması ile meydana gelen gergin bantların boyu 2 mm ve 5 mm arasında değişmektedir. Bu gergin bantlar spazm olarak değerlendirilmez. Kas liflerinde yer alan birkaç kontraktür varlığı gergin bant oluşumunu açıklayan varsayımdır.

Lokal Seyirme Yanıtı : Tetik nokta ile temas edildiğinde gergin bant kısmında istemsiz , bölgesel ve zamanla azalan kontraksiyon oluşmasına denir . Tetik noktaya yaklaştıkça verilen lokal seyirme yanıtı o kadar büyük olmaktadır. Palpasyon esnasında kas nötral pozisyonda olmalıdır. Lokal seyirme yanıtı Miyofasyal Ağrı Sendromuna özeldir.

Sıçrama Belirtisi : Tetik nokta üzerine basınç uygulanması sıçrama belirtisini oluşturur .

TANI KRİTERLERİ

MAS klinik tanısı için 5 majör ve en az 1 minör kriter yeterlidir .

Majör Kriterler

1. Bölgesel ağrı şikayeti
2. Tetik noktadan belirli bir alana yansıyan ağrı ve duyusal değişiklik
3. Erişilebilen kaslarda palpe edilen gergin bant
4. Gergin bant boyunca bir noktada aşırı hassasiyet
5. Ölçülebilen hareket açıklığının azaltılması

Minör Kriterler

1. Tetik noktanın basınçlı palpasyonu ile klinik ağrı şikayeti ve/veya duyusal değişikliğin ortaya çıkması
2. Gergin banttaki duyarlı noktanın palpasyon ve iğneleme ile lokal seyirme yanıtı
3. ̇İlgili kasta germe ve hassas nokta enjeksiyonu ile ağrının ortadan kalkması

AYIRICI TANI : MAS kas iskelet sisteminde ağrı yapan başta fibromyalji sendromu olmak üzere diğer hastalıklarla karıştırılabilir

DEĞERLENDİRME

BİREYLERİN SOSYODEMOGRAFİK VE KLİNİK ÖZELLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ : Hastaların yaş, vücut kütle indeksi (VKİ), cinsiyet, eğitim düzeyleri ve meslekleri gibi sosyodemografik özellikleri, sistemik hastalıkları, tanılı diğer hastalıkları, düzenli kullandıkları ilaçlar, düzenli fiziksel aktivite alışkanlığı, sigara kullanım sıklığı ve uyku problemi gibi klinik özellik bilgileri ölçülür ve sorgulanır.
AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ : Vizüel Analog Skalası (VAS) kullanılır. Bireylerden hissettikleri ağrıyı 10 cm’ lik skala üzerinde “X’’ işareti ile belirlemeleri istenir . Bu skalaya göre ‘’0’’ değeri ağrının hiç olmadığını, “10’’ değeri ise en şiddetli ağrıyı göstermektedir.
Ağrının niteligi kısa form McGill Ağrı indeksi ile değerlendirilir. Bu yöntem ağrının duyusal (11 kelime) ve afektif (4 kelime) boyutlarını belirlemek için toplam 15 sözcükten oluşmaktadır.
EKLEM HAREKET AÇIKLIĞI : Gonyometre kullanılarak eklem hareket açıklığı değerlendirilir.
POSTÜR ANALİZİ : Anterior , posterior ve lateralden yapılır ve gözlenen deformiteler kaydedilir.
AĞRILI TETİK NOKTA SAYISI : Palpasyon yoluyla hassasiyet gösteren noktalar saptanır. Muayene esnasındaki tetik nokta palpasyonuyla ağrının olup olmasına bakılır . Kas dokusunda elle hissedilebilir sert alan ve o alana yapılan baskıda hassasiyet olmasına dikkat edilir.
BASINÇ AĞRI EŞİĞİ ÖLÇÜMÜ : Basınç algometresi ; hassas bölgeleri, tetik noktaları, kaslar ve kemikler üzerindeki anormal duyarlılığı lokalize etmekte ve dokulardaki basınç ağrı sensitivitesini değerlendirmek amacıyla kullanılan bir yöntemdir.
DEPRESYON DÜZEYİ : Bireylerin depresyon düzeyleri Beck Depresyon Envanteri (BDE) ile değerlendirilebilir. 21 soruluk bir testtir ve puan aralığı 0 – 63 arasında değişmektedir ve puan yüksekliği depresyon şiddetinin yüksek olduğunu gösterir.
ANKSİYETE DÜZEYİ : Bireylerin anksiyete düzeyleri Beck Anksiyete Envanteri (BAE) ile belirlenebilir. 21 maddeden oluşan, 0–3 arası likert tipi puanlanan; hastanın kendisinin doldurduğu bir ölçek olup puan aralığı 0 – 63 arasındadır. Puan yüksekliği anksiyete şiddetini gösterir.
YAŞAM KALİTESİ : “Medical Outcomes 36-Item Short Form Health Survey” (SF-36)’in Türkçe versiyonu Kısa Form 36 (KF-36) kullanılarak değerlendirilir.

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

[b]EGZERSİZ TEDAVİSİ : [/b]Miyofasiyal ağrı sendromu tedavisinde; aktif eklem hareket açıklığı, germe, post izometrik relaksasyon, güçlendirme, postür ve aerobik gibi egzersiz çeşitleri uygulanır.

[b]Aktif Eklem Hareket açıklığı egzersizleri[/b] ; EHA’ nın arttırılmasının yanında akut ağrılı dönemde diğer tedavi yöntemlerine ek olarak kas gücünün korunması, atrofilerin önlenmesi ve postürün korunmasına yardımcı olmaktadır.

[b]Germe Egzersizleri : [/b]Tetik noktaların yer aldığı kaslara uygulanmaktadır. Tolere edilebilir ve uzun süreli rahatlama sağlayan bir egzersiz çeşidi olduğu için primer yöntemlerden birisidir. Kas gerilmesi sonucunda sarkomer hacimce genişler bunun sonucunda aktin ve miyozinin üst üste gelmesi azaltılarak bölgesel olarak tüketilen enerji miktarı azalır. Çoğunlukla germe egzersizleri sprey uygulama, manuel terapi, TN enjeksiyonu gibi diğer tedavi metodları ile uygulanmaktadır. Ani soğutma ile ağrıya ek santral sinir sisteminde otonom ve refleks motor yanıtları inhibe edilir ve ağrı inhibisyonu ile kasın daha fazla gevşemesi ve uzaması sağlanır .

[b][/b]

[b]Post İzometrik Relaksasyon ; [/b]Golgi tendon organı aktif edilmesi sağlanarak aynı gruptaki kasların inaktif olması sağlanmaya çalışılır. Post izometrik relaksasyonda, nazik germe uygulanan kas sonrasında hemen gevşetilir.

[b]Güçlendirme Egzersizleri ;[/b] Hastanın ağrısı geçtikten sonra programa eklenmelidir . Ağrısız ve tam eklem hareket açıklığı sağlanmasında yararlı olabileceği düşünülen bir egzersiz yöntemidir. Eksantrik yüklemelerden ve eş zamanlı yapılan yüksek gerilim kuvvetlerinden kaçınarak orta tekrarlı düşük dirençli egzersizlerle başlamak tavsiye dilmektedir.

[b]Gövde Stabilizasyonu ile Postüral Egzersizleri ; [/b]Miyofasyal Ağrı Sendromunun daha çok boyun ve sırt bölgelerinde gözlenmesi ve vücut biyomekaniğinin etkilenmesi sebebiyle gövde stabilizasyon ve postür egzersizleri mutlaka programa eklenmelidir. Kaslar üzerinde meydana gelen mekanik stresler en aza indirilmeye çalışılır. MAS ‘ da başın protrüzyonu, boynun fleksiyonu, omuzların protrüzyonu, torakal kifozda artış gibi postüral bozukluklar gözenmektedir. Başın ve omuzların retraksiyonu, boynun dik duruşu, torasik omurganın ekstansiyonu ve lumbal lordozun düzgünlüğü sağlanması hedeflenmekte ve buna yönelik egzersizler programa dahil edilmektedir.

[b][/b]

[b]Aerobik egzersiz ; [/b]Antagonist ve agonist çalışan kaslarda tekrarlayan kontraksiyon ve relaksasyonlar sonucu oluşan ağrılı gergin bantların önlendiği varsayılmaktadır.

[b]KURU İĞNELEME : [/b]Tetik noktalara uygulanan bu yöntem lokal seyirme cevabına ve gevşemeye sebep olmaktadır. Kuru iğneleme tedavisinde paslanmaz çelikten ve ince akupunktur iğnelerinden yararlanılır. İğne, TN’yi içeren gergin bantlara girdiğinde dirençle karşılaşır, spazm oluşmuş bir kasa girildiğinde ise kasta ilk fasikülasyon, daha sonra gevşeme meydana gelir. Spazmın tuttuğu iğneyi 10-30 dakika kasta bırakmak, çoğunlukla kasın gevşeyerek iğneyi serbestleşmesini sağlar.

[b]İSKEMİK KOMPRESYON : [/b]İskemik kompresyon; parmak basıncı, akupress, shiatsu ve miyoterapi olarak da isimlendirilir. Yöntemi tetik nokta üzerine bası yapılması şeklinde uygulanır. Travel ve Simons’un geliştirdiği yöntemde en gergin bölgeye parmakla 30-60 saniye basınç uygulanıp ağrı azalmaya başladığı zaman basınç giderek arttırılmaktadır. İskemik kompresyon uygulanan tetik nokta duyarlılığı 1-2 dakikada kaybolursa basınç kaldırılmaktadır. Kan akımını daha fazla arttırabilmek için önce kompresyonla akımı önleyip daha sonra hızlı gelen akım gücü ile dokuda mevcut bulunan artıkların temizlenip iyileşmenin hızlandığı varsayılmaktadır.

Hanten ve arkadaşları, üst trapez kaslarında tetik noktası bulunan MAS‟lı 40 hasta üzerinde yaptıkları çalışmalarda , tedavi grubuna statik germe ve iskemik kompresyon içeren 5 günlük bir ev programı, kontrol grubuna ise aktif normal eklem hareketlerinden oluşan 5 günlük bir ev programı verilmiştir . Tedavinin yeterliliği değerlendirilirken basınç ağrı eşiği ölçümü ve VAS ölçeği kullanılmıştır . Tedavi sonucunda statik germe ile birlikte uygulanan iskemik kompresyondan oluşan ev programının daha etkin olduğu anlaşılmıştır .

[b]YÜZEYEL ISI UYGULAMASI : [/b]Amaç; lokal dolaşımı arttırmak, tetik nokta bulunan kasın gevşemesini gerçekleştirmek ve tetik noktada oluşan gerilimi azaltmaktır. Kontrendike olduğu durumlar; duyu kusuru, zayıf cilt dolaşımı, malign tümör veya akut inflamasyondur .

FİZİK TEDAVİ MODALİTELERİ

TENS : TENS ağrı tedavisinde sıkça kullanılan bir fizik tedavi ajanıdır. MAS tedavisinde uygulama esnasında elektrotların yerleşimine dikkat edilmeli ve bu yerleşim tetik nokta alanı veya yansıyan ağrı alanı boyunca olmalıdır . Yapılan randomize kontrollü çalışmalarda MAS tanısı almış kişilerde , akut dönemde ağrının tedavisinde TENS’in plaseboya etkin olduğunu göstermektedir.

ULTRASON : Terapötik ultrason termal ve biyofiziksel etkileri sebebiyle çoğunlukla miyofasiyal ağrı ve tetik noktaların tedavisinde kullanılan bir modalitedir. Miyofasyal Ağrı Sendromu ‘nda ağrı ve fonksiyonlar üstünde kısa ve orta süreli iyileşme sağladığı gözlenmiştir.

LAZER : Yoğunlaştırılmış ışık şeklinde tanımlanan lazerin ağrı kesici, yara iyileştirici ve anti inflamatuar etkileri mevcuttur . Waylonis, MAS’ta tetik noktada neon lazer tedavisini etkisiz bularak , plasebodan farklı olmadığını saptarken , Synder-Machler, helyum neon lazer tedavisinin tetik noktadaki deri rezistansını arttırdığını saptamıştır .

ESWT : Yüksek amplitüdlü ses dalgalarının tedavi bölgesine odaklanmasıyla uygulananır. ESWT’nin, gergin bantlarda ve tetik noktalarda oluşturduğu spazm döngüsünü kırdığı düşünülmektedir.

İNTERFERANSİYEL AKIM : Kapı kontrol teorisiyle ağrının kesilmesini sağlar .

KLASİK MASAJ : Mental gevşeme, relaksasyon ve doku iyilesmesi sağlamak amacı ile yumuşak dokuya el ile uygulanan dokunma ve manipule etmedir. İnflamatuar sitokinlerin azalmasını ve mitokondriyal biyogenezis mekanizmasını aktive ederek ağrıyı inhibe ettiği varsayılmaktadır.

KONNEKTİF DOKU MASAJI : Elizabeth Dicke’in endarteritis obliterans hastalığının tedavisini sağlamak amacıyla, kendi üzerinde yaptığı uygulama ile oluşam konnektif doku masajında yapılan çekme hareketleri özel bir sıralamadadır ve anatomik yapılarla uyumlu şekildedir. Oluşturulan uyarılar, “Head” Sahaları, “MacKenzie” bölgeleri ve konnektif doku bölgeleri şeklinde bilinen refleks alanlar üzerinde etkili olmaktadır.

“Head” Bölgeleri : Etkilenen organın segmental innervasyonuna denk olan dermatomlarda ağrı, sıcak, soğuk, basınç ve dokunmaya karşı aşırı hassasiyet ve trofik değişiklikler meydana gelebiliceği bildirilmiştir.
“MacKenzie” Bölgeleri : Hasta organın segmentine göre , çoğunlukla sırt bölgesinde , aşırı sensitivite ve tonus artışını gösteren alanlardır.
'' Konnektif Doku Bölgeleri '' : Fonksiyonu bozulan organ ile onunla uyumlu olan segment üzerinde konnektif dokudaki mevcut bulunan gergin bölgelerdir. Palpe edilmeden fark edilemeyebilirler , gerginlik ve harekete direnç hissedilir .

Konnektif doku masajını sempatik ve parasempatik sistemler arasında dengeyi bulmak amacıyla deri üzerine otonomik sinir sonlanmalarını uyaracak şekilde çekme kuvvetinin uygulanması olarak açıklayabiliriz . Etkilenen dermatoma uygulanan konnektif doku masajı dermatomla aynı segmentten innerve olan organ üzerinde refleks etki meydana getirmektedir. Deriye yapılan çekmeler mekanoreseptörleri uyarmaktadır. Ayrıca deride dolaşım lokal olarak artar, iyileşme hızlanır ve kas spazmı azalır ve sonucunda ağrı azalarak ,normal fonksiyon sağlanmaktadır .

MİYOFASİYAL GEVŞETME :Fasyada bölgesel ağrı kaynağı sadece dokuyu içermemektedir vücudun fasyal zincirindeki herhangi bir bölgede olabilir. Doku adezyonlarını azalmasını sağlamak , akut ve kronik durumlarda fasya hareketliliğini arttırmak amacıyla miyofasiyal gevşetme tekniğinden faydalanılır. Hareketliliği azalan fasyanın fonksiyonelliğini sağlamak , sinir ve kan damarları üzerinde ağrıya neden olan baskıyı kaldırmak için etkin bir yöntemdir. Direkt, indirekt ve self miyofasiyal gevşetme olmak üzere üç çeşidi vardır. Direkt yöntemde gergin fasya üzerine doğrudan uygulama yapılır. Manuel veya ağırlık kullanarak gergin fasya gerilir. Bu tekniğe “derin doku tekniği” de denilebilir. İndirekt yöntemde fasya üzerine hafif germeler ve kompresyon kuvvetleri uygulanır. Oluşan germe etkisi ile gevşeme sağlanır. Self yönteminde tenis topu, yumuşak toplar ya da kauçuk rulo gibi araç gereçlerle yerçekimine karşı vücut ağırlığının kullanıldığı yöntemdir. Belirlenen kas veya kas gruplarında gevşeme sağlamak için obje üzerinde vücut hareket ettirilerek fasyaya masaj yapılır.

Kinezyolojik Bantlama

KAYNAKÇA

Dr. Sasan ZARDOUST.MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMUNDA KİNESİO TAPİNG TEDAVİ YÖNTEMİNİN ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ . UZMANLIK TEZİ. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI . ANKARA 2015 .
Uzm. Fzt. Aslıcan ÇAĞLAR. MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMLU BİREYLERDE EGZERSİZ PROGRAMINA EK OLARAK UYGULANAN MANUEL TEDAVİ YÖNTEMLERİNİN ETKİSİ . DOKTORA TEZİ . HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ. ANKARA 2019.
BURCU BAĞCI. MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU OLAN HASTALARDA FARKLI FİZYOTERAPİ UYGULAMALARININ AĞRI, FONKSİYON VE YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİSİ.HASAN KALYONCU ÜNİVERSİTESİ . YÜKSEK LİSANS TEZİ . GAZİANTEP 2018.
Dr. Sevil KARAGÜL. MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMU TEDAVİSİNDE KURU İĞNELEME VE İSKEMİK KOMPRESYON METOTLARININ AĞRI, BASINÇ AĞRI EŞİĞİ, DİZABİLİTE ÜZERİNE OLAN ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI. UFUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ. FİZİKSEL TIP ve REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI TIPTA UZMANLIK TEZİ. ANKARA 2017.
DR. GÖKMEN AZATÇAM. MİYOFASYAL AĞRI SENDROMUNDA TRAPEZ GERME EGZERSİZİNE EKLENEN TRANSKUTANÖZ ELEKTRİKSEL SİNİR STİMÜLASYONU VE KİNESİOTAPİNG TEDAVİLERİNİN ETKİNLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI. PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI. UZMANLIK TEZİ . DENİZLİ 2013 .
Mansoori, Sameeha S et al. “Optimal duration of stretching exercise in patients with chronic myofascial pain syndrome: A randomized controlled trial.” Journal of rehabilitation medicine vol. 53,1 jrm00142. 11 Jan. 2021, doi:10.2340/16501977-2781

Sklerodermada Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Thu, 20 Jan 2022 21:41:11 +0000

Sklerodermada Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Skleroderma Nedir?
Sistemik skleroz (SSk) deri ve iç organlarda fibrozis, vaskülopati, ekstrasellüler matriks (ESM) sentezinde artış ve depolama ile karakterize multisistemik kronik otoimmün inflamatuvar bir hastalıktır. Hastalığın tipik klinik bulguları arasında en belirleyici olanı deride sertleşme, kalınlaşma ile kendini gösteren cildin fibrozisidir. Sistemik skleroz klinik olarak bağ dokusu birikimine bağlı olarak ciltte, dolaşım sisteminde, sinoviyumda, kas iskelet sisteminde başta gastrointestinal sistem, kalp, akciğer ve böbrekler olmak üzere iç organlarda fibrozise bağlı değişikliklerle karakterize olan etyolojisi bilinmeyen kronik multisistemik bir hastalıktır.

İki ana skleroderma türü vardır: lokalize ve sistemik (sistemik skleroz olarak da adlandırılır). Lokalize sklerodermada hastalık esas olarak cildi etkiler ve kasları ve kemikleri etkileyebilir. Sistemik sklerodermada, diğerlerinin yanı sıra sindirim sistemi, kalp, akciğerler ve böbrekler gibi iç organların tutulumu vardır. Sklerodermanın şiddeti ve sonucu değişkendir.

Etiyoloji
Sklerodermanın nedenleri tam olarak bilinmemektedir. Sklerodermanın oluşumunda genetik ve çevresel faktörlerin rol oynadığına dair bazı kanıtlar vardır. Silika ve bazı organik çözücüler, sistemik sklerodermanın ortaya çıkmasında risk faktörleri olarak kabul edilmektedir. Sonuç, skar dokusu oluşumuna ve fazla kolajen birikimine neden olan kan damarı hasarına ve dokularda yaralanmaya neden olan bağışıklık sisteminin aktivasyonudur.

Genetik faktörler sınırlı bir rol oynamaktadır. Skleroderma hastalarının birinci derece akrabalarında hastalığın prevalansı genel popülasyona göre 13 kat daha yüksektir.

Otoimmun sistem hastalıklarınında etkili olduğu düşünülmektedir.
T hücre aktivasyonu , immünopatogenezde çok önemli bir rol oynar . Lenfosit süreçleri, proliferasyonu veya apoptozu aktive eden moleküller tarafından sıkı bir şekilde kontrol edilir . Muhtemelen apoptotik fonksiyondaki bir dengesizlik veya artan otoreaktif hücreler, kalıcı otoreaktif fenomenlere yol açabilir.
Sistemik sklerozlu hastalarda ayrıca artan sayıda doğal B hücresi ve azaltılmış bellek B hücresi ile karakterize B-hücresi homeostazisi değişmiştir.

Epidemiyoloji
Skleroderma nadir görülen bir hastalıktır. Prevalansı etnik köken, cinsiyet ve coğrafi bölgeye göre değişir. Diğer birçok otoimmün hastalıkta olduğu gibi, kadınlar erkeklerden daha yüksek risk altındadır (oran 4.6:1). Sistemik skleroderma her yaşta ortaya çıkabilir; ancak çocuklarda ve yaşlılarda nadirdir. Hastalık en çok 30-50 yaş arası kişilerde görülmektedir.

Lokalize skleroderma, yılda 100.000 kişi başına 3 vaka insidansı ile çoğunlukla kadınları etkiler. Plak formu (morfea olarak da adlandırılır) yetişkinlerde daha yaygındır, lineer skleroderma ise çoğunlukla çocukları etkiler.

Patofizyoloji
Sklerodermanın gelişimine üç ana mekanizma katkıda bulunur: vasküler anomaliler, aşırı fibroz ve otoimmün fenomen.
SSc’da patogenez için en sık kullanılan ifade; artmış fibroblast aktivitesi ve bunun sonucunda ekstrasellüler ortamda aşırı biriken matriks proteinleridir.

Endotel hücreleri, fibroblastlar ve lenfositler (B ve T) arasındaki anormal etkileşimler, mikrodolaşım vasküler tutulumuna yol açar. Endotel hücreleri büyük miktarlarda endotelin 1 üretir ve bu da vazokonstriksiyona ve fibroblast aktivasyonuna neden olur. Ayrıca, fibroblastlar ve aktive endotel hücreleri, vasküler yeniden şekillenmeyi hızlandıran ve küçük damarların obliterasyonuna yol açan reaktif oksijen türleri üretir. Aktive edilmiş fibroblastlar, artan kollajen sentez kabiliyetine sahip olan miyofibroblastlara kolayca farklılaşır.

Bulgular

MCP’lere kadar şişen parmaklar
Tırnak yataklarında dilate kapillerler
Yüzde telenjiektazi
Ac bazallerinde inspirasyonda raller
Bazı kişilerde hastalık çıkmadan yıllar önce Raynaud fenomeni görülür (soğuğa aşırı duyarlılık)
Genellikle soğuk veya stres sonucu tekrarlayan ataklar halinde seyreder.

Raynaud fenomeninde;
Kan damarları büzülür veya daralır (VK).
Bazen kişinin soğuk bir odaya girmesi veya buzdolabına uzanması bu durumun oluşması için yeterlidir.
Kan damarlarının daralması distale kan dağılımının büyük ölçüde azalmasına neden olur;
El ve ayak parmakları beyaza, sonra da maviye döner.
Çoğunlukla el ve ayak parmaklarında uyuşukluk, ağrı ve sızlama hissedilir.
Ağrı ve üşüme dakikalar ve saatler içinde geçer.
Nadiren yara açılır.
Kan damarları vazodilate olduğunda kan akımı tekrar başlar, cilt rengi normale döner ve eller ısınır.
Raynaud’lu birçok kişide skleroderma gelişmez; fakat sklerodermalıların çoğunda, hastalıklarının bazı evrelerinde Raynaud görülür.

Cilt belirtileri:
Başlangıçta hastalar özellikle sabahları artan katılaşmış, şişkin parmaklardan yakınırlar (ödematöz faz). El ve parmaklarda gelişen ödem gode bırakabilir. Ön kol, bacaklar, ayak ve yüzde de ödem gelişebilir. Birkaç hafta ya da birkaç aylık sürede ödematöz faz sona erer ve ciltte kalınlaşma ve sıkılaşma (induratif faz) başlar.
Deri lezyonları, parmakları ve bazen ayak parmaklarını içeren, distal bir başlangıçla, bilateral ve simetriktir. İki klinik özellik ayırt edilmelidir.

Tüm hastaların %30 ila %40'ını temsil eden kutanöz sklerozun dirsek ve dizlerin üzerine çıktığı diffüz SSc.
Deri tutulumunun kendisini parmaklar, eller, önkollar ve yüz ile sınırladığı sınırlı SSc. Parmakların ve ellerin şişmesi, sklerotik lezyonların başlangıcından birkaç ay önce olabilir. Ayrıca parmakların derisi gergin görünür ve "sosis benzeri" bir görünüm verir. Parmakların derisi dokunulamayacak kadar kuru, kalın ve pürüzlü hale gelir, buna sklerodaktili denir ve eli yumruk haline getirmeyi zorlaştırır.

Tırnakların boyutu küçülür, kıvrılır ve bazen kaybolur. Yüz, kıvrımların solduğu mumsu bir cilt ile ifadesiz bir görünüm alır. Burun ve dudaklar incedir. Cilt kserozu nedeniyle, dudak çevresindeki ciltte daha ince hale gelen küçük kırışıklıklar oluşur. Ağız açıklığının sınırlandırılması, katı gıdaların tüketimi, diş bakımı ve diğer eylemler için bir sınırlama oluşturabilir. Ağız boşluğunu açma yeteneği, kesici dişler arası mesafe ile ölçülür. Telenjiektaziler yaygındır ve genellikle yüz ve mukoza zarlarında lokalizedir.
Kalsinozis, pigmentasyon bozuklukları ve telenjiektazi gibi diğer kutanöz belirtiler mevcut olabilir.

Modifiye Rodnan cilt skoru, vücudun 17 bölgesindeki kutanöz sklerozun kapsamını ve önemini palpasyonla ölçer (0: normal kutanöz kalınlık; 1: minimal kalınlaşma; 2: orta kalınlaşma; 3: majör kalınlaşma). Yaygın formlarda, bu skor prognostik bir değere sahiptir ve genellikle Raynaud fenomeninden sonraki ilk üç yıl içinde maksimuma ulaşır ve daha sonra kendiliğinden düzelme eğilimindedir.

Pulmoner Bozukluk
Pulmoner lezyonlar, interstisyel akciğer hastalığını (ILD) ve pulmoner arteriyel hipertansiyonu (PAH) içerir. Bu iki komplikasyon, önde gelen ölüm nedenleridir. Erkek cinsiyet, diffüz SSk, difüzyon kapasitesinde azalma ve inflamatuvar belirteçleri akciğer tutulumunun şiddetiyle ilişkilendiren çalışmalar mevcuttur.

Gastrointestinal Belirtiler
Gastrointestinal tutulum tüm sindirim sistemini ilgilendirmektedir. Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) hastaların %75-90'ında görülür. Gastrointestinal sistem tutulumunun karekteristik özelliği, düz kas fibrozudur. CREST sendromunda dudak ve yanak mukozasında telenjektazilerle karşılaşılabilir. Bir kısım hastada temporomandibular eklem tutulumu nedeniyle 16 ağız açıklığı kısıtlanır. Ağız açıklığında azalma gibi mekanik engeller ile birlikte eşlik eden Sjögren sendromu halinde ağız hijyenini sağlamayı daha zorlaştırır.

Kardiyak Belirtiler
Sklerodermada yaygındırlar. Bununla birlikte, hastaların sadece %15'i semptomatiktir ve daha sonra kötü prognoza sahiptir (tahmini 2 yıllık mortalite: %60). Kardiyak tutulum, miyokardiyal hastalığı, iletim sistemi kusurlarını, aritmileri veya perikardiyal hastalığı içerir.

Genellikle sadece koroner mikrosirkülasyon etkilenir. Akciğer hastalığı durumunda, sağ kalp yetmezliği mümkündür. Perikardiyal tutulum oldukça yaygındır ve genellikle klinik sonuç yoktur. İletim bozuklukları oldukça nadirdir. Ritim bozuklukları Holter-elektrokardiyografi ile tespit edilebilir.

Böbrek Tutulumu
Böbrek tutulumu yaygındır. En ciddi durumu, nadir fakat majör bir komplikasyon olan skleroderma renal krizidir (SRC). Ani başlangıçlı hipertansiyon ve oligo/anürik akut böbrek yetmezliği oluşumunu karakteristik olarak gösterir. Klinik belirtiler malign hipertansiyon belirtileridir. SRC, yaygın SSc'li ve anti-RNA-polimeraz III antikorlarına sahip hastalarda daha yaygındır.

Kas-İskelet Belirtileri
Skleroderma eklemleri (artrit, artralji), tendonları (tenosinovit) ve kasları (miyalji, halsizlik, daha nadiren miyozit) etkileyebilir.

Romatoid artritte benzer şekilde elin küçük eklemlerinde, diz, el ve ayak bileklerinde eklem ağrıları ve sabah tutukluluğu gelişebilir. Her SSk hastasında olmamakla birlikte bazı hastalarda eroziv artropati geliştiği de bildirilmiştir. SSk’lı hastalarda karpal tünel sıklığı artmıştır. Fleksör tendonların sinovitine bağlı olduğu düşünülmektedir. Diffüz SSk’da hastalığın başlangıcından birkaç ay sonra gibi kısa bir sürede fleksiyon kontraktürleri gelişebilir.

Tanı

Laboratuar:

· 90% ANA (+)

·       ‘Skleroderma 70 antikoru’ hastaların%30 (+)

ACR Sistemik Skleroz Tanı Kriterleri

Majör Kriter:
Parmaklarda ve metakarpofalengeal ya da metatarsofalengeal eklemlerin proksimalinde ciltte simetrik kalınlaşma, sertleşme ve indurasyon bulunmasıdır. Bu değişiklikler ekstremitelerin tümünü, yüz, boyun ve gövdeyi etkileyebilir.

Minör Kriterler:
1.Sklerodaktili
2. Dijital ‘pitting’ skar ya da pulpa atrofisi
3. Bibaziller pulmoner fibrozis

Skleroderma Tipleri

Lokalize Skleroderma
• Sert deri görünümü lokalize sklerodermayı düşündürür.
• Erken evrelerde, etrafı kırmızı ya da morumsu veya renk pigmenti bulunmayan yama şeklinde görülür. Bu görüntü, derideki iltihabı yansıtır. Daha sonraki evrelerde; kahverengi ardından da beyaz renk alır.
• Lineer (çizgisel) skleroderma, kol, bacak veya gövdede uzunlamasına bir şerit şeklinde ortaya çıkar. Süreç içinde, kas ve kemik de dahil olmak üzere deri altındaki dokular etkilenebilir. Lineer skleroderma bazen yüzü ve saçlı deriyi de tutabilir.
• Lokalize sklerodermada belirgin iç organ tutulumu meydana gelmez.

Sistemik Skleroderma
Birkaç tipi vardır: CREST, Sınırlı ve Yaygın

İlerleyici Sistemik Skleroz, veya Ailevi İlerleyici Sistemik Skleroz diye de bilinir.
Sistemik Skleroderma deriyi, kan damarlarını, ve/veya iç organları tutabilir. Deriyi tuttuğunda genellikle elleri ve/veya yüzü tutar. Kan damarlarını tutunca Raynoud fenomeniye neden olur.

CREST Sendromu
Calcinosis: Kalsiyum depolanması
Raynaud fenomeni
Esophagus (yemek borusu),
Sklerodaktili: parmak uçlarında sivrileşerek şekil değiştirmesi
Telenjiektazi: ağız içi, parmaklar ve yüzdeki kırmızı noktalar kelimelerinin baş harflerinden oluşmuştur.

Sınırlı Skleroderma
•Sadece parmakların gerginleştiği durumlara denir, aynı zamanda parmaklarda yaralar (çukurlaşmalar) olabilir bunun sebebi Raynaud'a bağlı olabilir.
• Sklerodermanin hafif formu olarak kabul edilir.
• Sınırlı Sklerodermada yüz ve boyun derisi de tutulabilir.
•Sınırlı Skleroderma genellikle Raynaud fenomenine ve özefagusta (yemek borusu) problemlere neden olur.
•Nadiren başka iç organ tutulumu görülür, fakat bu ancak hastalığın başlangıcından yıllar sonra görülür.
•Başlangıcı ve ilerleyişi genellikle çok yavaştır.

Yaygın Skleroderma
•Yaygın Sistemik Skleroderma, Diffuse Sclerosis, Diffuse Scleroderma, Diffuse Cutaneous Scleroderma, Systemic Sclerosis (SSc), Progressive Systemic Sclerosis (PSS) şeklinde de anılır.
•Genellikle, ilk önce parmak uçlarındaki deri sıkılaşır, sonra parmaklara, ellere, ön kola ve tüm kola ilerler. Zamanla uyluklardaki ve bacaklardaki deri, bazen de göğüs ve karındaki deri sertleşir. Ciltteki değişimler simetriktir.

Cilt Tutulumu Olmayan Skleroderma
•Bazen yaygın skleroderma deriyi ve eklemleri tutmaz,  sadece sindirim sistemini ve/ veya bazı iç organları tutar. Belirgin cilt tutulumu olmayan sklerodermaya, Scleroderma sans denilmektedir.
•Scleroderma sans tipinde, Raynaud's fenomeni görülemeyebilir. Genel görünüm akciğerlerde fibrozis,  Böbrek hastalığı, kalp hastalığı, sindirim sistemi hastalığı ile belirgindir.

Prognoz

Sistemik sklerozlu hastalarda yaşam beklentisi, iç organ tutulumunun yaygınlığına ve ciddiyetine bağlıdır. SSc sırasında ölüm oranı aynı yaştaki sağlıklı bireylere göre 3.5 kat daha fazladır. SSc'li hastaların genel sağkalımları beş yıl sonra %75-80, on yıl sonra %55, 15 yıl sonra %35-40 ve 20 yıl sonra %25-30 aralığındadır. Daha yüksek ölüm riski ile ilişkili faktörler, tanı anında ileri yaş, erkek hastalar, yaygın cilt tutulumu ve visseral tutulumdur (pulmoner, kardiyak, renal). Pulmoner tutulum ana prognostik faktördür: beş yıllık sağkalım İAH yokluğunda %90'dan fazladır ve İAH varsa yaklaşık %70'dir. SSc ile ilişkili PAH'da bir yıllık sağkalım %55'tir.

Lokalize sklerodermada genellikle hastalığın başlangıcından sonraki iki yıl içinde derinin sertleşmesi durur ve lezyonlar vücudun diğer bölgelerine yayılmaz. Bununla birlikte, hastalık bazen birkaç yıl sürebilir ve bazı plaklar, iltihaplanma sona erdikten sonra bile daha belirgin hale gelebilir.

Değerlendirmede Sklerodermaya Yönelik Kullanılabilecek Skalalar:
•Scleroderma HAQ (SHAQ)
•University of California, Los Angeles, Scleroderma Clinical Trials Consortium Gastrointestinal Scale (UCLA SCTC GIT)
•Raynaud’s Condition Score (RCS)
•Mouth Handicap in Systemic Sclerosis Scale
•Hand Mobility in Scleroderma (HAMIS) test
•Rodnan skoru

TEDAVİ
Medikal: İmmünsüpresif, Antihistaminik, NSAİİ, Diüretik
Cerrahi: AC Transplantasyonu

SSk’nın doğal seyirini değiştirebilecek, standart olmuş veya onaylanmış herhangi kesin bir tedavi henüz bulunmamaktadır. SSk için tedavi planı yapılırken hastalığın başlangıç özellikleri, laboratuvar testleri ve organa özgü tutulum dikkatle incelenmelidir. Medikal tedavilerle iskemiyi ile fibrozisi önleyici ve otoimmüniteyi baskılayıcı tedaviler amaçlanır.

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Fizyoterapinin amaçları:

Hareket kaybı ve kontraktürleri önlemek
Kas gücünü korumak
Solunum fonksiyonlarını düzenlemek
Hasta eğitimi
GYA’da bağımsızlığı arttırmak.

Akciğer Tutulumunun Tedavisi
SSk hastalığının akciğer tutulumunun tedavi yaklaşımı İAH ve PAH tedavisi olarak iki temel grupta ele alınır.
Tüm SSk hastaları İAH açısından özenle taranmalıdır. Hastalığın akciğer tutulumu düşünüldüğünde SFT (solunum fonksiyon testleri ) yapılmalıdır.

SSk’lı hastalarda bir diğer akciğer tutulum tipi PAH’dir. Tüm SSk’lı hastaların pulmoner arter basınç yüksekliği açısından ekokardiyografi ile değerlendirilmelidir. Tek başına PAH’ı olan hastaların pulmoner fonksiyon testlerinde azalma ve diffüzyon kapasitesinde düşüş saptanmaktadır.

Pulmoner rehabilitasyonda egzersiz eğitimi hem alt ve hem de üst ekstremite kas gruplarını, endurans, güçlendirme ve endikasyonu olan olgularda solunum kas eğitimini içermelidir. Süre, sıklık, egzersiz modu ve yoğunluk, kişinin başlangıç egzersiz testi verileri ve hastalığının ciddiyeti göz önünde bulundurularak reçetelenmelidir.

Solunum problemi olan hastalarda ventilasyonu ve fonksiyonu artırmak, solunum işini ve dispneyi azaltmak amacı ile solunum fizyoterapisi yaklaşımları kullanılır. Uygulamalar, havayolu temizleme teknikleri, akciğer volümünü artıran yaklaşımlar, solunum kas eğitimi, torakal mobilizasyon, pozisyonlama ve inhalasyon tedavisini içerir.

Raynaud Fenomeninin Tedavisi
Raynaud fenomeninin (Rf) en önemli tetikleyici faktörü soğuk maruziyetidir. Tedavisinde soğuktan kaçınmak primer yaklaşımdır. RF olan hastaların el ve ayaklarını sıcak tutmaları ve sigaradan kaçınmaları önerilmektedir. Soğuk havalarda dışarı çıkarken eldiven giyilmeli ve cilt bakımına özen gösterilmelidir. Oluşabilecek travmalara karşı korunmalıdır.

Gastrointestinal Sistem Tutulumunun Tedavisi
Sklerodermalı hastalarda gastroözefageal reflü çok sık görüldüğünden, tüm hastalar bu komplikasyon için tedavi edilmelidir. Yatak başlarının kaldırılması ile az ve sık yemek yeme gibi yaşam tarzı değişiklikleri hayata geçirilmelidir.

REHABİLİTASYON

Eklem Hareket Açıklığı Egzersizleri: Risk altında olan tüm eklemlerin, kişide konnektif doku değişimi durumu meydana gelmemesi amacıyla günde 2 ila 3 kere, rom egzersizleri yapılması gerekir. Ayrıca kişide eklem mobilitesinin engellenmiş olduğu her tip durum neticesinde kontraktür gelişimini önlemek, eklemlerin hareket açıklığını açmak ya da korumak için bu rom egzersizleri uygulamasına ara ara devam edilmelidir. Hareketlerin uygulanması sırasında veya daha sonrasında mevcut ağrıda bir artış olmaması gerekir. Bütün egzersizler, dikkatli biçimde, yavaş bir şekilde ve ağrı sınırında yapılmalıdır.

Kuvvetlendirme Egzersizleri: Direnç uygulamaksızın izometrik egzersizlerde rehabilitasyon programlarında kullanılmaktadır. Kuadriseps, hamstring, gluteal, bel kaslarına uygulanabilir. Amaç kas liflerinde mobilizasyonu sağlamaktır. Bir izometrik egzersiz için kabul edilen minimum kasılma süresi 6-10 saniye arasındadır.
PNF teknikleri kullanılarak boyun, omuz ve üst ekstremite kasları güçlendirilir.
En fonksiyonel kuvvetlendirme programı konsantrik ve eksantrik kasılmanın olduğu kombine programlardır. Her kas grubunun haftada en az 3 gün çalıştırılması gerekir.

Germe egzersizleri: Ana kas-tendon gruplarına en az 10 dakika süreyle, her kas grubuna 4 veya daha fazla tekrarla haftada en az 2-3 kez yapılmalıdır.

Solunum Egzersizleri: Torakal ekspansiyon ( günde 5 set, 3x10 tekrar/set, 7gün/hafta)

Diafragmatik Solunum:

Hasta rahat ve yerçekiminin diaframa yardımcı olacağı yarı yatar pozisyonda olmalıdır.
Omuz ve boyun kasları gevşetmelidir.

Hasta burundan nefes alırken elinizi kaburgaların hemen altında, karında tutun.
Hasta burnundan yavaş ve derin bir nefes alırken göğsün üst kısmı gevşek olmalı ve karnı yavaşça yükselmelidir.
Ardından yavaşça ağızdan nefesini vermelidir.
Bunu 3-4 kez tekrar etmeli, hiperventilasyon (anormal derin ve hızlı soluk alma) yapmamalıdır.
Hastanın bir elini karnının üstüne koyması hareketin farkında olmasına yardımcı olacaktır.
Nasıl yapıldığını öğrendikten sonra hasta diafragmatik solunumu değişik pozisyonlarda (otururken, ayakta) ve aktivite sırasında (yürüme, merdiven çıkma) çalışabilir.

Büzük Dudak Solunumu:
Büzük dudak solunumunda, dudakların büzülerek kontrollü nefes verilmesi amaçlanır. Ancak zorlu ekspirasyondan kaçınılmalıdır. Zorlu ekspirasyon türbülansı arttırarak küçük bronşiyollerin daha fazla kısıtlanmasına yol açabilir. Hasta rahat bir pozisyonda iken burundan nefes almalı ve dudakları büzerek tıpkı bir mumu söndürmeden alevini eğmek için üflermişçesine nefesini vermelidir. Karın kaslarını kasmaktan kaçınılmalıdır.

Segmental Solunum:
1)Etkilenen saha belirlenir
2)El, tedavi gerektiren bronkopulmoner segment veya segmentlerin üzerine yerleştirilir.
3)Hasta ekspirasyon yaptığında o sahaya basınç uygulanır (Median sternotomi varsa basınç iki taraflı ve eşit olmalı).
4)Hastaya elinizin altına nefes almasını söyleyip derin bir nefes almasını sağlayın.
5)Hasta nefes alırken el temasını azaltın inspirasyon sonunda hiç basınç uygulanmamalı,
6)İnspirasyon sonunda 2-3 saniye solunumu tutması söylenir,
7)Nefes vermesi söylenir,
8)Hasta doğru yapana kadar tekrarlanır.
9)Egzersizin ilerlemiş şeklinde hasta kendi elini veya kemerini kullanır.

Göğüs Duvar Mobilitesini Artırma:
Germe ve mobilizasyon egzersizleri: Pektoralis majör, üst sırt bölgesi, göğüs duvarı çevresindeki tüm eklem, kas ve ligamentler mobilize edilip gerilir. Günde 4 defa, 20 tekrar olarak uygulanır ve germenin son noktasında 8 sn tutulur. Egzersizler derin solunum egzersizleri ile birlikte uygulanır.

Kuvvetlendirme egzersizleri: Özellikle Pektoralis majör, abdominal, torasik ve sırt kasları kuvvetlendirilir. Egzersizlerde 0,45 kg ağırlıklar ya da threbandlar kullanılır. Haftada 3 kez, günde 1 defa, 10-20 tekrar olarak uygulanır.

Aerobik Egzersiz Eğitimi:
I- Egzersiz tipi: Yürüyüş, yüzme, bisiklet.
II- Egzersiz süresi: Bütün egzersizler 10-20 dk ile başlar, 20-30 dk’ya kadar ulaşır.
III- Egzersiz frekansı: Günde 1 defa, haftada 3-5 kez verilir.
IV- Egzersiz şiddeti: Maksimal kalp hızının %65-75'i orta şiddette.

Isınma- soğuma egzersizleri 5-10 dk olmak üzere fleksibilite egzersizleri ile yapılabilir.

Postür Egzersizleri:
1- Yüz üstü yatar pozisyonda karnınızın altına ince bir yastık koyun. Kollar yanda olacak şekilde boynunuzu zorlamadan baş ve göğsünüzü yataktan kaldırmaya çalışın. 10 saniye bekleyip gevşeyin.
2- Ayakta kollarınızı 90 derece açı yapacak şekilde duvar köşesine geçin. Düzgün bir şekilde öne doğru eğilip göğsünüzü gerin. 10 saniye bekleyip gevşeyin.
3- Sırt üstü yatar pozisyonda dizler kıvrık ellerinizi bel boşluğunuzun altına koyun. Karın ve kalça kaslarınızı kasarak belinizi yere doğru bastırın. 10 saniye bekleyip gevşeyin.
4- Sırt üstü yatar pozisyonda bir bacak düz olarak uzatılmış şekilde diğer bacağınızı elinizle karnınıza doğru çekin. 10'a kadar sayıp gevşeyin.

Ayak Bileği Pompalama Egzersizleri:
Kas ve eklemlerin pompalama hareketi egzersiz sırasında lenf akımını dinlenmeye oranla 15 kat artırır. Günde 3-4 defa 10'ar tekrarlı yapılabilir.

Ağız Egzersizleri ve Yutma Rehabilitasyonu:
Oral-motor kontrol egzersizleri:
▪ Dudak kapanışını kuvvetlendirici
▪ Dil hareketlerini kuvvetlendirici
▪ Çene hareketlerini kuvvetlendirici
▪ Ağız içi basıncı geliştirici
▪ Çene, dil ve dudakların hareket açıklığı + kuvvetlendirme

Yutma Rehabilitasyonunda Kullanılan Egzersizler İçin Buraya Tıklayabilirsiniz.

Atelleme: Kontraktürleri önlemek amaçlı kullanılmasında yarar görülebilir.

Kontrast Banyolar: Tedaviler tipik olarak ilk önce el ya da ayakları sıcakta 10 dakika bekletmek ile başlar, 4 siklus halinde 1-4 dakika soğuk suda ve 4-6 dakika sıcak suda bekletmekle devam eder.

Elektroterapi:

Ağrı için TENS, EFA
Ultrason
Diadinamik akımlar
Biyofeedback
Lazer

Dikkat Edilmesi Gerekenler:
·       Hastalar soğuktan korunmalı ve cilt bakımına özen göstermelidir.
·       Ciltte oluşabilecek çatlaklara karşı korunmalıdır ve cildin esnekliğine özen gösterilmelidir.
·       Termal kıyafetler giyilmelidir.
·       Bandajlama koruma amaçlı kullanılabilir.
·       Klimadan kaçınmalı ve sıcak suyla banyo yapmaya özen göstermelidir.
·       Sigarayı bırakmalıdır.
·       Stresten kaçınmalıdır.

KAYNAKÇA:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537335/
https://www.rheumatology.org/I-Am-A/Pati...cleroderma
https://www.sciencedirect.com/topics/med...cleroderma
İU-C Fizyoterapi ve Rehabilitasyon, Romatolojik Rehabilitasyon ders notları

Behçet Hastalığında Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Thu, 30 Sep 2021 19:10:37 +0000

BEHÇET HASTALIĞI
Behçet hastalığının tanımı ilk kez 1937 yılında türk dermatolog Prof. Dr.Hulusi Behçet tarafından tekrarlayan ağız aftları,genital ülser ve üveit olmak üzere üç semptomla yapılmıştır.Bu semptomların yanı sıra santral sinir sistemi,kas-iskelet sistemi, genitoüriner sistem, gastrointestinal sistem ve solunum sistemi tutulumları da görülebilmektedir.
Behçet hastalığı, tekrarlayan ve düzelen bir seyir ile karakterize kronik inflamatuar sistemik bir hastalıktır. Oral ve genital ülserasyonlar, cilt lezyonları, üveit ve vasküler, merkezi sinir sistemi ve gastrointestinal tutulum ile kendini gösterir. Ana histopatolojik bulgu, herhangi bir boyuttaki arterlerin ve damarların yaygın bir vaskülitidir. Bu hastalığın nedeninin, enfeksiyöz tetikleyicileri, genetik yatkınlığı ve bağışıklık sisteminin düzensizliğini içeren çok faktörlü olduğu varsayılmaktadır.
Behçet hastalığının tanısı spesifik laboratuvar ve histopatolojik bulgularının olmaması nedeniyle klinik bulgulara dayanılarak konulur. Uluslararası Behçet Çalışma Grubu’nun (UBÇG) tanı kriterlerine göre başka bir klinik nedenle açıklanamayan tekrarlayıcı oral ülserasyonun yanında genital ülserasyon, göz lezyonları, deri lezyonları ve paterji testi pozitifliği bulgularından en az ikisinin birlikteliği ile tanı konulmaktadır.

Epidomiyoloji
Behçet,dünya çapında görülür, ancak kümelenmeler esas olarak 'ipek yolu' boyunca bulunur ve Türkiye'de (yaklaşık 100.000'de yaklaşık 80-370 vaka), Japonya, İran'da,Kuzey Amerika ve Kuzey Avrupa popülasyonlarında daha düşük prevalansa sahiptir. İngiltere'de 100.000'de tahmini 0.64 vaka var.Etkilenen en yaygın yaş grubu 20-40 yaşları iken, BH çocuklarda ve daha yaşlı hastalarda da görülmektedir. Türkiye ve Orta Doğu'nun yüksek prevalans bölgelerinde erkeklerde insidans daha yüksektir, ancak diğer ilçelerde cinsiyet dağılımı değişkendir. Hastalık genellikle genç erişkin erkeklerde şiddetlidir.
Etiyoloji bilinmemektedir, ancak genetik ve çevresel faktörlerin bir kombinasyonu rol oynayabilir. HLA-B51 genetik markör, BD hastaların yaklaşık 60% 'inde bulunur.Genom çapında ilişkilendirme çalışmaları (GWAS), HLA-B51 ve HLA ERAP1'i (endoplazmik retikulum aminopeptidazları).Duyarlı bir bireyde, mikrobiyal maruziyet ve hücresel ve hümoral bağışıklığı içerebilen henüz bilinmeyen çevresel faktörler patojenik bir rol oynamaktadır.Proinflamatuar sitokin kaskadı, inflamatuar yanıtlar, nükseden ve gerileyen seyir ve immünosupresif ilaçlara verilen tedavi yanıtları, hastalığın otoinflamatuar-otoimmün bir yapıya sahip olduğunu gösterir.

Patogenez
Behçet hastalığının altında yatan patoloji incelendiğinde damar iltihabı anlamına gelen sistemik bir vaskülit olduğu saptanır.Fakat etiyopatogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır.
Ataklarla kronik bir seyir izleyen BH, deri ve mukoza lezyonları, eklem tutulumu ve görme kaybına neden olabilen göz tutulumu ile önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Behçet hastalığının başlangıcı genellikle 20-40 yaşlar arasında olmaktadır.Erkeklerde daha sık görüldüğünü belirten çalışmalar olsa da kadın bireylerde de bu oran sıklığı benzer olarak saptanmıştır. Fakat erkeklerde hastalık bulguları daha şiddetli gözlemlenmektedir.
Behçet hastalığının patogenezi hakkında yapılan çalışmalar ise HLA-B 51 geninin rol aldığını göstermektedir. Bazı çalışmalar, BP'nin gelişiminde ve ilerlemesinde immünolojik anormalliklerin önemli bir rol oynadığını göstermiştir. Antijenler ve otoantijenler de dahil olmak üzere enfeksiyonla ilişkili tetikleyici faktörlerin, genetik yatkınlığı olan hastalarda BH gelişimine aracılık ettiği düşünülür. Bunun yanında adaptif bağışıklık sistemlerini aktive edip enfeksiyonlarla savaşmak için çok sayıda sitokin ve kemokin üretimine neden olduğuna da inanılmaktadır.

Sınıflandırma Kriterleri
Behçet hastalığı için Uluslararası Kriterler (ICBD), Uluslararası Behçet Hastalığı Kriterleri Revizyonu için Uluslararası Ekip (ITR-ICBD, 2013) ve Uluslararası Çalışma Grubu kriterleri şu anda kullanımda olan sınıflandırma kriterleridir.BH tanısı, uygun değerlendirmeler ve araştırmalarla ilgili ayırıcı tanıların dışlanmasından sonra karakteristik özelliklerle tanımlanan klinik tabloya dayalı olarak konur.

*The International Study Group criteria (1990):
1.)Tekrarlayan oral ülserasyonlar=Hekim veya hasta tarafından gözlemlenen, 12 aylık bir süre içinde en az üç kez tekrarlayan minör aft, majör aft veya herpetiform ülserasyon
Artı aşağıdakilerden herhangi ikisi:
2.)Tekrarlayan genital ülserasyon=Hekim veya hasta tarafından gözlenen aftöz ülserasyon veya yara izi
3.)Göz lezyonu=Göz doktoru tarafından gözlenen ön üveit, arka üveit veya yarık lamba muayenesinde vitreus hücreleri veya retinal vaskülit
4.)Cilt lezyonları=Hekim veya hasta tarafından gözlenen eritema nodozum, psödofollikülit veya papülopüstüler lezyonlar veya hekim tarafından gözlenen akneiform nodüller
5.)Pozitif paterji testi=24-48 saatte bir yapılmış olan

*Behçet hastalığı için Uluslararası Kriterler (2006):
1.)genital aft=İki puan
2.)oküler lezyonlar=İki puan
3.)oral aft=Bir puan
4.)Cilt lezyonları=Bir puan
5.)damar lezyonları=Bir puan
6.)paterji=Bir puan(*Paterji testi pozitifliği steril bir iğneyle cildin delinmesinin 24-48 saat ardından ciltte reaksiyon sonucu görülen eritematöz papül denilen kırmızı kabarıkların oluşmasıdır.)
!!!3 veya daha fazla puan Behçet hastalığı kriterlerini karşılar.

Klinik Bulgular:

Tekrarlayan oral ülserler: Dil, yanak mukozası, diş eti ve dudak kenarında çıkabilir, genellikle birden fazla aft görülür. Bu lezyonlar hastaların %80 kadarında ilk bulgudur. İyi tanımlanmış sınırları olan ağrılı ülserlerdir. Skar bırakmadan iyileşirler.

Genital ülserler: Görünümü ve seyri oral ülserlere benzer olsa da, genellikle daha derindir ve daha az sıklıkla tekrarlanır. Skar dokusu bırakarak iyileşirler. Erkeklerde genital ülserlerin yaklaşık %90'ı skrotumda gelişir ve ağrılıdır. Kadınlarda vulva, vajina ve servikste gelişmelerine rağmen en yaygın lokalizasyon labiumdur.

Cilt lezyonları: Papülopüstüler lezyonlar, eritema nodozum lezyonları, tromboflebit ve çeşitli kutanöz ve vaskülitik lezyonlar olarak ayrılabilirler. Papülopüstüler lezyonlar en yaygın olanıdır ve eklem tutulumu olan kişilerde daha sık görülme eğilimindedir. Genellikle 24-48 saat içinde püstül haline gelen papüller olarak ortaya çıkarlar.Bu lezyonlar sterildir ve foliküliti andırabilir veya akne benzeri bir görünüme sahip olabilir.
Eritema nodozum (EN) lezyonları hastaların üçte birinde görülür ve genel olarak alt ekstremiteleri etkiler. Gluteal bölgeler, yüz ve boyun da etkilenebilir. Kadınlarda daha sık görülür. Lokal pigmentasyon ve bazen pullanma ile 2-3 hafta kadar sürerler.

Göz lezyonları (Oküler belirtiler): Erkeklerde daha sık görülen oküler belirtiler hastaların %30-70'inde ortaya çıkan retina ve üveayı etkileyerek %25'inde körlüğe neden olur. Gözün ön, arka veya her iki segmentini (panüveit) etkileyen tekrarlayan, bilateral, granülomatöz olmayan kronik üveit atakları ile karakterizedir.

Nörolojik belirtiler: Hastaların %5-10'unda nörolojik bozukluk ortaya çıkar ve çoğunlukla erkekleri etkiler. Esas olarak merkezi sinir sistemini ve daha az ölçüde periferik sinir sistemini etkileyen hastalığın başlangıcından yaklaşık 5-7 yıl sonra ortaya çıkar. Tutulum genelde motor ağırlıklı olmak üzere duyusal etkilenim de görülebilir.Prognoz ağır seyirli ve kötüdür.

Vasküler tutulum: Ekstremitelerin derin ven trombozları, tekrarlayan yüzeysel ven trombozu ile birlikte en sık görülen vasküler tutulum şeklidir. Erkekler kadınlardan daha fazla etkilenir. Venöz sistemde daha sık tutulum görülür. Genellikle venöz sistemde tıkanma arteriyel sistemde anevrizma ile karşılaşılır.

Gastrointestinal tutulum: Hastaların %3-26'sında etkilenim gözlenebilir.Mukozal inflamasyon ve ülserasyon tüm gastrointestinal sistem boyunca ortaya çıkabilir.Özellikle ilioçekal bölge etkilenir.Peptik ülser ve ülseratif kolit görülebilir.

Kas-iskelet sistemi bulguları: Görülme sıklığı %50 dir. Artrit ve artralji, hastalığın en sık görülen kas-iskelet sistemi bulgularıdır. Eroziv olmayan monoartiküler veya oligoartiküler ve asimetrik tutulum gösteren artrit görülür.Ayak bileği ve diz eklemi başta olmak üzere alt ekstremite daha fazla etkilenir.Daha az oranda el, el bileği ve dirsek tutulumları da gözlenebilmektedir.
Artralji, BH'de sık görülen bir semptomdur. Oligoartrit, monoartrit ve poliartrit, psoriatik veya romatoid artrit gibi diğer inflamatuar artritlerden ayırt edilemez olabilir, ancak genellikle aşındırıcı ve deforme edici değildir. Enteziyal inflamasyon bazen baskın bir özellik olabilir. Fibromiyalji, BH'de yaygın bir ağrı nedenidir.

TANI
Dikkatli bir öykü ve ilgili tüm sistemlerin incelenmesi, uygun incelemelerle ayırıcı tanıların dışlanması gerekir. Özellikle diğer sistemik romatizmal hastalıklar (örn. sistemik lupus eritematozus), IBD, çölyak hastalığı, ilaca maruz kalma (metotreksat, nikorandil vb), cinsel yolla bulaşan hastalıklar (herpes virüsü, HIV, gonore, klamidya vb) ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyona bağlı olmayan ülserler , siklik nötropeni, vitamin eksiklikleri (B12) ve Sweet sendromunu taklit eden belirtilerle ortaya çıkabilir. Tanının doğrulanması, uygun klinik semptomlara, belirtilere ve ayırıcı tanıların dışlanmasına dayanır. Bir tanıya ulaşmak için multidisipliner bir uzman değerlendirmesi zorunludur.

Behçet hastalığı için rutin araştırmalar:
*Tam kan sayımı, böbrek, karaciğer, kemik profili
*CRP ve ESR dahil inflamatuar belirteçler
*İdrar analizi
*Göğüs röntgeni
*Çölyak incelemesi
*Dışkı örneği
*Otoimmün inceleme
*Pıhtılaşma profili ve antifosfolipid antikorları
*Ağız ve genital ülser sürüntüsü ve kültürü, bazen göz sürüntüsü

Nöro-Behçet
Hastaların %10'unu etkileyen, parankimal ve parankimal olmayan hastalığa neden olabilen ciddi bir komplikasyondur. Beyin, beyin sapı, beyincik ve omuriliği etkileyen parankimal hastalık, nöraksiyel tutulumun derecesine bağlı olarak intraaksiyel kraniyal nöropati, oftalmopresis, piramidal hastalık, fokal ve multifokal serebral lezyonlar ve çeşitli beyin sapı sendromları ile sonuçlanabilir. Parankimal olmayan hastalık, tekrarlayan olabilen serebral venöz sinüs trombozu, intrakraniyal hipertansiyon ve menenjiti içerir. Bununla birlikte, en yaygın nörolojik semptom, BD olmayan migrene benzeyen migrendir. Uygun vakalarda manyetik rezonans görüntüleme (MRI), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans anjiyografi (MRA), bilgisayarlı tomografik venografi (CTV), manyetik rezonans venografi (MRV), beyin omurilik sıvısı çalışmaları ve elektroensefalogram gibi radyolojik incelemeler gerekebilir. .

Vasküler Behçet
Her boyuttaki hem arteriyel hem de venöz vasküler sistemi etkilemede benzersizdir ve önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Arteriyel hastalık venöz hastalıktan daha az yaygındır. Enflamasyon sonucu oluşan arter lezyonları anevrizma, ülserasyon, tromboz ve stenoza neden olurken, venöz hastalık başlıca ven trombozu ve tromboflebit olarak kendini gösterir. Trombüs genellikle damar duvarına sıkıca yapışıktır ve embolize olmayabilir. Doppler ultrason çalışmaları, CT, CTV, MRI, MRA ve MRV ile vasküler sistemin uygun şekilde görüntülenmesi gerekli olacaktır. BT anjiyografi iyi anatomik ayrıntılar verir ancak erken büyük damar hastalığında kullanımı sınırlıdır ve MRA yapısal değişikliklerin ayrıntılarını sağlar ancak klinik hastalık aktivitesi ile korelasyon her zaman iyi değildir.18 BT veya manyetik rezonans lokalizasyonu ile F-fludeoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi, diğer büyük damar vaskülitlerinde olduğu gibi klinik hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde faydalı olabilir, ancak immünosupresif tedavi ile değiştirilebilir.

BEHÇET HASTALIĞINDA FİZYOTERAPİ YAKLAŞIMLARI
Hastalığın karmaşık doğası ve çoklu sistem tutulumu nedeniyle, ilgili uzmanların katılımıyla bütüncül bir yönetim yaklaşımı gereklidir. Herhangi bir kronik hastalıkta olduğu gibi, yönetime farmakolojik ve farmakolojik olmayan kombine bir yaklaşım esastır.
Behçet'li hastalarda tedavinin temel amacı, remisyon sağlamak ve sürdürmek ve hastaların yaşam kalitesini iyileştirmektir. Tedavi seçimi, ilgili organa ve hastalığın ciddiyetinin değerlendirilmesine dayanır. Behçet hastalığının klinik ifadesi heterojen olduğundan, farmakolojik tedavi değişkendir ve büyük ölçüde hastalığın ciddiyetine ve organ tutulumuna bağlıdır.Çoğunlukla hastalığın erken ve aktif döneminde oluşan geri dönüşümsüz hasarı önlemek ve genellikle hasara yol açmayan ancak yaşam kalitesini etkileyen mukokutanöz ve eklem tutulumu alevlenmelerini önlemektir.
Behçet hastalığında önceliğimiz inflamasyon ataklarını kontrol altına almaktır.Tedavideki amacımız hastalık semptomlarını gidermek, geri dönüşümsüz organ hasarının önüne geçmek ve yaşam kalitesini arttırmaktır. Tedavi hastalığın ciddiyetine etkilenen organa, başlangıç yaşına, hastalık süresine ve nüks sıklığına göre değişir.
Hastalar genellikle ağrı, bozulmuş egzersiz kapasitesi ve kas gücü nedeniyle dinlenmeye eğilimlidir. Fizik tedavi ve rehabilitasyonun ağrı ve tutuklukların giderilmesinde, deformitenin önlenmesinde, kas dokusunun yeniden oluşturulmasında, el becerisinin geliştirilmesinde ve fonksiyonun iyileştirilmesinde önemli etkileri vardır. Aslında termoterapi, elektroterapi ve balneoterapiyi içeren fizik tedavi modaliteleri sıklıkla farmakolojik tedavilere olan ihtiyacı azaltır.

1.) Hasta eğitimi
Bireylerin hastalıkların sonuçlarını yönetebilmeleri için hasta eğitimi son derece önemlidir. Eğitimsel müdahaleler, enerji tasarrufu/yorgunluk yönetimi, uyku hijyeni eğitimi, ağrı giderme stratejileri, gevşeme eğitimi ve fonksiyonel sakatlık ve psikolojik durum üzerinde önemli etkileri olan egzersiz önerilerini içerir.

2.) Yardımcı cihazlar
Optimum ağrı kontrolü ve egzersiz tedavisine rağmen tam fonksiyon geri yüklenemez. Bu gibi durumlarda, günlük yaşam aktiviteleri ve transfer için uygun yardımcı cihazlar kullanılarak fonksiyon iyileştirilebilir.Bastonlar, koltuk değnekleri, yürüteçler, ayak bileği ortezleri veya dizlikler gibi yardımcı cihazlar, en yüksek ambulatuar potansiyelin gerçekleştirilmesi için önemli olabilir.

3.)Termoterapi
Termoterapi, soğuk veya sıcak bir kaynak veya suya daldırmalı bir kontrast banyosu içerir. Soğuk (buz paketleri, buz masajı veya spreyler) veya sıcak (sıcak paketler, sıcak nemli havlular, ılık su, parafin banyoları veya kızılötesi radyasyon) ve derin ısı (kısa dalga diatermi veya ultrason) kaynağının lokal olarak uygulanması ağrı eşiği ve eklem sertliğini azaltır.Temel bir kural, kronik ağrı veya iltihabın sıcağa daha iyi ve akut ağrıya soğuğa daha iyi yanıt vermesidir. Normal sıcak veya soğuk uygulama süresi günde 20 ila 30 dakikadır ve çoğu evde kullanım için reçete edilebilir. Kontrast banyoları iltihabı, şişmeyi, ağrıyı ve eklem sertliğini azaltır. Kontrast banyolarının etkinliğine ilişkin sistematik bir inceleme, kas içi sıcaklık ve lenfatik sistem üzerinde herhangi bir fizyolojik etki göstermezken, cilt sıcaklığında bir artış ve deri altı seviyesine kadar yüzeysel kan akışı kaydedildi. Artritik eller için faydalı kısa vadeli etkiler için egzersizlerle birlikte parafin banyoları ve kızılötesi radyasyon önerilebilir. Termal tedavinin sınırlamaları, semptomların tam olarak hafifletilmemesi ve bazı hastaların (özellikle dolaşım veya duyusal eksiklikleri olanlar) yeterince yoğun bir termal uyarıyı tolere edememesini içerir. Yardımcı bir ağrı kontrolü yöntemi olarak veya egzersiz tedavisine hazırlık olarak kullanılmalıdır.
Ekstremitelerin derin ven trombozu veya iskemi açısından rutin değerlendirilmesi yapılmalıdır. Vaskülit nedeniyle termal uygulamaların kontraendikasyon durumlarına dikkat edilmelidir.

4.)Hidroterapi
Hidroterapi, bir havuza veya ılık su içeren bir Hubbard tankına daldırılarak vücut veya vücut bölümleri için yüzdürme ve yüzeysel ısıtma kombinasyonu sağlar. Hidroterapinin sıcaklık ve yerçekimi önleyici etkileri, özellikle şiddetli büyük eklem tutulumu olanlar için egzersiz ve ambulasyonu kolaylaştırabilir.Egzersizler sudaki aerobik, direnç ve esneme aktivitelerini içerir ve karada yapılan egzersize benzer fiziksel faydalar sağlar, ancak ek ve önemli psikolojik etkileri olabilir.
Balneoterapi, önemli mineral içerikli termal su ile doldurulmuş banyolara daldırılarak yapılan tıbbi tedavi uygulamasıdır. Bu terapide tuz veya mineral banyoları, kükürt banyoları ve radon-karbon dioksit banyoları gibi farklı maden suyu türleri kullanılabilir.Balneoterapinin amacı ağrıyı dindirmek, eklem hareketlerini iyileştirmek ve sonuç olarak hastaların kendilerini iyi hissetmelerini sağlamaktır.

5.)Elektroterapi
*Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS): akut ve kronik ağrı için bir tedavi yöntemi olarak yaygın olarak kullanılmaktadır ve kronik, malign olmayan ağrılı hastaların %20-40'ında ve postoperatif ağrılı hastaların %70-90'ında ağrıyı azalttığı bildirilmektedir.Diğer tür tedavilere yanıt vermeyen kronik artritik diz eklemi ağrısında zaman zaman faydalı olduğu kanıtlanmıştır. TENS'in teorik etki mekanizmasının, omuriliğin önemli jelatinosa seviyesinde ağrı dürtü iletiminin inhibisyonunu ve ağrı algısının daha merkezi olarak değiştirilmesini içerdiği düşünülmektedir. Diğer olası mekanizma, endojen opioidlerin salınımıdır.

*İnterferansiyal Akım: Ağırlıklı olarak ağrı tedavisi için kullanılan, tedavi alanlarına derinlemesine nüfuz edebilen bir elektroterapötik tekniktir.

* Düşük seviye lazer tedavisi (LLLT): Kas-iskelet sistemi tutulumu olan hastalarda ağrıyı gidermek ve işlevi iyileştirmek için başka bir yöntemdir. Lazer, hücre içinde fotokimyasal reaksiyona neden olan tek bir dalga boyunda saf ışık yayar. LLLT,romatoid artritli kişilerde ağrıyı ve sabah tutukluğunu dört haftaya kadar azaltır, bu da etkinin uzun süreli olmadığı anlamına gelir.

*Terapötik ultrason (US): Termal etkileri veya inflamasyonu azaltmak için darbeli sıralama ile ağrıyı gidermek için sürekli bir şekilde yüksek frekanslı mekanik titreşimler sağlar.Sürekli ultrasonun ısıtma etkileri ayrıca kas spazmlarını azaltabilir ve inflamatuar toksinleri azaltmak için kan akışını uyarabilir. Elastikiyetini artırmak için kolajen gibi daha derin dokulara nüfuz edebilir. Elin dorsal ve palmar yönlerine uygulanan US, plaseboya kıyasla artan kavrama gücü gösterilmiştir.

6.) Terapötik egzersiz
Artritli hastalarda fiziksel ve psikolojik faydalar açısından genellikle olumlu bir yanıt sağlar.Karada ve suda egzersiz tedavisi, spor ve eğlence,mesleki,günlük yaşam,aerobik aktiviteleri, esneklik ve kas güçlendirme core stabilite egzersizlerini ve sağlık durumunu değiştirmek için denge rehabilitasyonunu kapsar.Spesifik veya tüm vücudun planlı, yapılandırılmış ve tekrarlayan hareketlerinden oluşur. Bir Eklemin artritik tutulumu her zaman ilişkili kas gruplarında güç kaybına neden olur. Özellikle erken dönemlerde eklemlere ağırlık vermeyen egzersizler, özellikle yüzme ve bisiklete binme teşvik edilmelidir.
Bir egzersiz programının reçetesi, tıbbi bir reçete kadar özenli olmalıdır. Bu nedenle egzersiz reçetesinde ağrı eşiği, egzersiz fizyolojisi, hastanın fonksiyonel kısıtlılıkları ve hastalık aktivitesi dikkate alınmalıdır. Alevlenmeler sırasında egzersizler yatarak veya poliklinikte gözetim altında yapılmalıdır. Hangi egzersizlerin ne sıklıkta, hangi sırayla ve ne zaman yapılması gerektiği sorularına cevap vermek her zaman kolay değildir. Egzersizler hasta kendini iyi hissettiğinde yapılmalıdır. Ağrı kontrolü genellikle egzersiz öncesi gerekli olduğu için egzersiz sonrasında da gerekli olabilir.

*Germe Egzersizleri: Terapötik germe egzersizlerinin amacı, kontraktürü önlemek veya pasif, aktif destekli ve aktif egzersizlerle hareket açıklığını arttırmaktır. Pasif gerdirmenin artrit tedavisinde çok az yeri vardır. Hasta eklemin mevcut hareket açıklığını elde etmek için bir egzersiz başlatabildiğinde aktif yardımlı germe kullanılır. Hareket açıklığının korunmasında genellikle aktif germe tercih edilir. Germe egzersiz programı en az stresli hareketlerle tasarlanmalıdır.

*Kuvvetlendirme Egzersizleri: Terapötik güçlendirme egzersizlerinin amacı, işlevselliği kolaylaştırmak için belirli kas gruplarında güç ve dayanıklılık geliştirmektir. İki ana kategorizoi;imetrik ve izotonik.
a)İzometrik (statik) kuvvet, bir kas grubu tarafından hareketsiz nesnelere karşı uygulanabilecek maksimum kuvvet olarak tanımlanabilir.Artrit ile ilişkili zayıflık için optimum bir tedavidir.
b)İzotonik (dinamik) kuvvet,bir nesneyi hareket ettirirken gerçekleştirilebilecek maksimum kuvvettir.

*Aerobik Egzersizler: Sağlıkla ilgili zindeliğin bileşenlerini iyileştirir, psikolojik durumu iyileştirir, ağrı ve yorgunluğu azaltır ve hastalık aktivitesini şiddetlendirmeden veya eklem hasarını hızlandırmadan fonksiyonel kapasite üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir.

Akut dönemde artriti olan hastaya fizyoterapi yaklaşımı olarak oluşan ödemi azaltıcı yönde uygulamalar, ağrısız açılarda eklem hareket açıklığı egzersizleri yapılmalıdır. Akut dönemde ağrıdan dolayı hareketsizlik sonucunda eklem hareket açıklığı ve proprioseptif duyu azalıp quadriseps femoris kasında kuvvet kaybı oluşabilir. Bu sebeple proprioseptif duyuyu geliştirici ,hareket açıklığını ve kas kuvvetini arttırıcı egzersizler planlanmalıdır.

Özetle Fizik tedavi modaliteleri ve rehabilitasyon müdahaleleri ve etkileri şu şekildedir;
1.)Hasta eğitimi=Ortak koruma, enerji sohbeti, ağrı engeli ile başa çıkma ve çalışma yeteneğini sürdürür.
2.)Dinlenme ve splintleme (akut evre)=Ağrı ve iltihabı azaltın, eklem stresini/deformitelerini önler.
3.)Soğuk (akut evre) ve sıcak (kronik evre) uygulamalar=Ağrının kısa süreli rahatlaması, eklem sertliği, kas spazmı
4.)TENS (akut ve kronik evreler)=Ağrıyı azaltır.
5.)Hidroterapi=ROM'u artırın, kasları güçlendirin,ağrılı kas spazmını rahatlatın,hastanın refahını iyileştirir.
6.)Yardımcı cihazlar=Ağrıyı ve fonksiyonel eksiklikleri azaltın, hastaların bağımsızlığını ve kendi kendine yeterliliğini korur.
7.)Egzersiz yapmak=
*Güç ve aerobik egzersizler=Hastalık aktivitesini veya eklem yıkımını şiddetlendirmeden kas gücünü, dayanıklılığını, dengeyi, aerobik kapasiteyi ve psikolojik sağlığı geliştirir.
*İzometrik egzersiz =Yeterli kas tonusu.
*ROM ve esneklik egzersizi=Periartiküler dokuların elastikiyetini arttırın,kontraktürleri önler.

MEDİKAL TEDAVİ
Yapılan çalışmalarda eklem tutulumu olan bireylerde kolşisin, antiinflamatuar ilaçlar ve sulfasalazinin kullanılabilecek ilk seçenekler olduğu ,düşük doz kortikosteroit ve azatiopürinin bir sonraki basamakta kullanılabileceği biyolojik ajanlardan interferon ve TNF-a antagonistlerinin ise bu tedavilere dirençli olgularda kullanılması gerektiği bildirilmiştir.

KAYNAKÇA

1-Yıldırım M, Kılınç Y, Ceyhan AM. Behçet hastalığı patogenezindeki yenilikler. S.D.Ü. Tıp Fak. Derg. 2009; 16 (3): 29-34
https://dergipark.org.tr/en/download/art...ile/196781
2-BOZKURT, E., & İMAMOĞLU, N. BEHÇET HASTALIĞI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ.
https://pharmacy.erciyes.edu.tr/ckfinder...rt_Tez.pdf
3- Karabacak, E., Aydın, E., Doğan, B., Tekeli, H., Tekin, L., Göker, K., & Malkoç, E. (2014). Behçet hastalığı: 182 hastanın klinik ve demografik özellikleri. Archives of the Turkish Dermatology & Venerology/Turkderm, 48(3).
https://jag.journalagent.com/turkderm/pd...21_126.pdf
4- https://jag.journalagent.com/turkderm/pdfs/TURDERM_43_SUP_2_92_97.pdf
5-ROMOTOLOJİK HASTALARDA FİZYOTERPİ VE REHABİLİTASYON KİTABI,Prof.Dr.Ferda Dokuztuğ Üçsular
6-Tong B, Liu X, Xiao J, Su G. Immunopathogenesis of Behcet's Disease. Front Immunol. 2019 Mar 29;10:665. doi: 10.3389/fimmu.2019.00665. PMID: 30984205; PMCID: PMC6449449.
7-Nakamura, K., Tsunemi, Y., Kaneko, F., & Alpsoy, E. (2021). Mucocutaneous Manifestations of Behçet's Disease. Frontiers in medicine, 7, 613432. https://doi.org/10.3389/fmed.2020.613432
8-Scherrer, M., Rocha, V. B., & Garcia, L. C. (2017). Behçet's disease: review with emphasis on dermatological aspects. Anais brasileiros de dermatologia, 92(4), 452–464. https://doi.org/10.1590/abd1806-4841.20177359
9-Saleh, Zeinab, and Thurayya Arayssi. “Update on the therapy of Behçet disease.” Therapeutic advances in chronic disease vol. 5,3 (2014): 112-34. doi:10.1177/2040622314523062
10-Gurcay, Eda, and Aysen Akinci. “Autoinflammatory Diseases and Physical Therapy.” Mediterranean journal of rheumatology vol. 28,4 183-191. 22 Dec. 2017, doi:10.31138/mjr.28.4.183
11-Nair, Jagdish R, and Robert J Moots. “Behcet's disease.” Clinical medicine (London, England) vol. 17,1 (2017): 71-77. doi:10.7861/clinmedicine.17-1-71

Fibromiyaljide Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Fri, 26 Mar 2021 14:35:04 +0000

FİBROMİYALJİ SENDROMU (FMS)

Fibromiyalji özellikle sırt, boyun, omuzlar ve kalçalarda belirgin olmak üzere yaygın kas eklem ağrısı, yorgunluk, sabah tutukluğu subjektif şişlik uyku bozukluğu bağırsak problemleri multiple somatik ve bilişsel problemlerle karakterize kronik bir kas-iskelet sistemi hastalığıdır. olası nedenleri arasında genetik, nörolojik, psikolojik, uykuyla ilişkili ve immünolojik faktörler sayılmaktadır. Her yaşta ve her iki cinste görülebilmekle birlikte en sık 30-60 yaşlar arasında ve kadınlarda erkeklerden daha fazla görülür. Tüm dünyada toplumun yaklaşık % 2’sinde önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır.

Patofizyoloji

FMS’nin etyopatogenezi tam olarak açıklanamasa da, anormal ağrı algılamasını açıklamak için son yıllarda birçok farklı mekanizma öne sürülmüş yapılan çalışmalar sonucunda, araştırmacılar santral ve periferik teoriler oluşturmuştur. Santral teoriler kapsamında nöropeptid düzeyindeki değişiklikler, nöroendokrin disfonksiyon, uyku bozuklukları, santral sensitizasyon ve santral sinir sisteminin fonksiyonel aktivitesindeki bozukluklardan şüphe edilirken; periferik teoriler kapsamında ise otonomik disfonksiyon, immünolojik fonksiyon bozukluğu, kas dokusu ve kas fonksiyon bozuklukları ile FMS patogenezi aydınlatılmaya çalışılmaktadır.

Klinik Belirti ve Bulgular

3 aydan uzun süren yaygın vücut ağrısı vardır. Ağrı ana belirtidir. Kaslarda ve eklemlerde hissedilen ağrı günden güne, haftadan haftaya değişebilir. Ağrının yeri vücudun farklı yerlerinde dolaşma eğilimi gösterse de en sık boyun, bel, kollar, göğüs, kalça ve bacaklarda hissedilir. Ağrı özellikle kötü uyku, soğuk ve nemli havalar, ve psikolojik stresle, mekanik yüklenmelerle artabilir. Ağrı ile beraber gün içinde giderek azalan, bazen gün boyu devam eden sabah tutukluğu görülür. Hasta eklemlerini şiş olarak hissedebilir ancak ağrılı tarafta eklemlerde şişme veya kızarma görülmez. Ağrı nedeniyle o eklemin hareketi kısıtlanabilir. Dinlenme ile ağrı azalabilir. uyuşma ve karıncalanma, güçsüzlük, baş ağrıları, depresyon, Reynaud fenomeni, kuru ağız ve kuru göz, irritabl bğırsak sendromu, dismenore, üretral sendrom, çarpıntı hissi, göğüs ağrısı, anksiyete, çene ağrısı, hafıza ve kognitif bozukluklar, vestibüler yakınmalar ve özofagus dismotilitesi gibi bir çok semptom kronik yaygın ağrıya eşlik edebilir. gece uykusundan, uyku süresinden bağımsız olarak yorgun kalkılır. Sabah hastalar uyandıklarında kendilerini “dövülmüş” veya “savaşmış” gibi hissettiklerini söylerler. Bu yakınma fibromiyalji sendromu olan hastaların %90’ından fazlasında vardır. Ayrıca, uykuya dalmakta zorluk, gece boyunca sık sık uyanma görülebilir. Fibromiyalji Sendromu olan hastalarda, uyku apnesi ve huzursuz bacak görülme sıklığı da artmıştır. Bu hastalarda “kronik yorgunluk sendromu” olarak tanımlanan, iş yapmayı engelleyecek kadar şiddetli yorgunlukla seyreden bir diğer sendromda daha sıktır.

Tanı

Fibromiyalji tanısı klinik değerlendirme ile konulmaktadır; henüz hastalığa ait bir laboratuvar testi, radyografik inceleme ve biyolojik belirteç saptanmamıştır. Hipotiroidizm ve romatizmal hastalıklar gibi fibromiyalji belirtilerini taklit edebilen hastalıkların ve statinle indüklenen miyopati gibi ilaca bağlı durumların düşünülmesi ve elenmesi gereklidir. Fibromiyaljiye yönelik olarak belirlenen ilk tanı kriterleri, 1990 yılında Amerikan Romatoloji Derneği tarafından araştırma sınıflandırma kriterleri olması amacıyla yayınlanmıştır. Bu kriterler en az 3 aydır süregelen yaygın vücut ağrısı (bel üst ve alt kısmında vücudun her iki yanında) ve 18 hassas noktanın en az 11’inde hassasiyet olmasıdır.

Bu kriterlerin duyarlılığının %88, özgüllüğünün %81 düzeyinde kalması eleştirilere yol açmıştır. Bu nedenle 2010 yılında bu kriterler daha subjektif olan Yaygın Vücut Ağrısı Skalası (YAS; WPI, Widespread Body Pain Index) ve kognitif semptomlar, uyku, yorgunluk ve ek somatik semptomları içeren Semptom Şiddet Skalasını (SŞS, Symptom Severity Scale) içerecek şekilde güncellenmiştir. 2010 kriterleri 19 ağrılı nokta ve 41 somatik semptomu içermektedir. 2011 yılında bu kriterler de modifiye edilerek birinci basamakta hassas nokta muayenesinin yeterince yapılmadığı endişesiyle hassas nokta incelemesi çıkartılıp semptomlara dayalı değerlendirmeye geçilmiştir. Tanı için YAS’de en az 7 puan ve SŞS’de en az 5 puan veya YAS’de 3-6 puan ve SŞS’de en az 9 puan alınması gerekli görülmüş, SŞS’nin tanı konulduktan sonra hastalık şiddetinin takibinde de kullanılabileceği belirtilmiştir. 2013 yılında bu kriterlere de alternatif kriterler geliştirilip; 28 ağrılı bölgeyi ve 10 maddeli semptom etkilenme değerlendirmesini içeren, %81 duyarlılık ve %80 özgüllüğe sahip yeni bir kriterler grubu tanımlanmıştır. Yirmi sekiz ağrılı bölgede, 19 bölgeden farklı olarak sırt ve bel bölgeleri sağ, sol ve orta olarak üçe ayrılıp; el ve el bilekleri, dizler, ayak ve ayak bilekleri eklenmiş; karın ise çıkartılmıştır. Amerikan Romatoloji Derneği (ACR) son olarak 2016 yılında aşağıda yer alan tanı kriterlerini sunmuştur:

I. Yaygın Ağrı Skalası (YAS): Yaygın ağrı, aşağıdaki 5 bölgeden en az 4’ünde ağrının olmasıdır; çene, göğüs ve karın ağrısı tek başına yaygın ağrı grubunda sayılmamaktadır. Aşağıdaki her bölge için, son yedi gün içinde devamlı ağrı hissedilen bölgeler işaretlenir. Skor 0 ile 19 arasında olmaktadır

II. Semptom Şiddet Skalası (SŞS): Semptom Şiddet Skalası A ve B olmak üzere iki grupta değerlendirilerek bu maddelerden alınan toplam skor hesaplanır. A grubunda son 1 hafta içerisindeki yorgunluk, dinlenmeden uyanma, bilişsel bulgular ve somatik semptomları içeren tüm maddeler 0-3 arasında puanlandırılmaktadır (maksimum skor: 9). B grubunda ise son 6 ay içerisindeki baş ağrısı, alt karında ağrı-kramplar, depresyonun varlığı değerlendirilir (maksimum skor: 3). Sonuç olarak SŞS’nin maksimum skoru 12 olur.

Fibromiyalji Şiddet Skalası: Yaygın Ağrı Skalası (YAS) ve Semptom Şiddet Skalasının (SŞS) toplanması ile ortaya çıkar. Buradaki maksimum total skor 19+12=31’dir. Buna göre toplam 12’nin altındaki skorlar fibromiyaljiyi düşündürmez. YAS ≥7 ve SŞS ≥5; ya da YAS=4-6 ve SŞS ≥9 olması fibromiyalji düşündürür. Puan artışıyla hastalık şiddeti artar. Ayrıca eşlik eden başka ağrılı rahatsızlıkların varlığı bu hastalığın varlığını dışlatmamaktadır.

Diğer Değerlendirmeler: Sendromun hasta üzerindeki etkilerini değerlendirmek amacıyla, çalışmalarda Fibromiyalji Etki Anketi, Fibromiyalji Araştırması Tanı Kriterleri ve Şiddet Ölçeği (FSDC, Fibromyalgia Survey Diagnostic Criteria and Severity Scale), Kısa Ağrı Envanteri (BPI, Brief Pain Inventory), Tıbbi Sonuçlar Çalışması 36 Maddeli Kısa Sağlık Formu Anketi (SF-36, Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey), Pittsburg Uyku Kalitesi Ölçeği, Yorgunluk Şiddeti Ölçeği ve Beck Depresyon İndeksi kullanılmaktadır. Fibromiyalji Etki Anketi (FIQ, Fibromyalgia Impact Questionnaire) sendromun hastanın sağlığı ve işlevsel becerileri üzerindeki etkisini değerlendirmektedir. Başlangıç puanları saptandıktan sonra tedavinin etkinliğini değerlendirmek amacıyla sonraki puanlar karşılaştırılabilir.

Ayırıcı Tanı

Fibromiyalji sendromuyla en çok karşılaştırılan hastalık Miyofasial Ağrı Sendromu (MAS) dur. Bu sendromda FMS gibi çok yaygındır. En çok karıştırılma sebepleri hassas nokta (FMS) ve tetik nokta (MAS) ayrım farkının iyi ayırt edilememesindendir.

Bu iki hastalığın farkları;

FMS kadınlarda çok görülür MAS ise kadın ve erkeklerde eşit görülür
FMS ağrı tüm vücuda yaygın olarak dağılır, MAS’da görülen ağrı ise bölgesel olarak dağılır.
FMS’de tutukluk hissi yaygındır, ancak MAS’da bölgeseldir.
FMS’de yorgunluk çok yaygındır, ancak MAS’da nadirdir.
FMS’de muayene hassas noktalar ile belirlenirken, MAS’da tetik noktalar ile belirlenir.
FMS’de süre kronikken, MAS’da kendi kendini sınırlandırma görülebilir.

FMS’de DEĞERLENDİRME

Hikaye Alma: Değerlendirmede öncelikle hasta ile görüşerek detaylı olarak hikaye alınmalıdır. Hastanın şikayetlerinin başlangıcı, şikayetlerini arttıran ve azaltan faktörler, mesleği, uyku düzeni uyku kalitesini etkileyen stres, depresyon , kafein, alkol gibi alışkanlıklar, egzersiz alışkanlığı ve hangi aktivitelerde zorluk çektiği sorgulanmalıdır.

Hassas Nokta Sayısı ve Hassas Noktaların Ağrı Eşiğinin Değerlendirilmesi: Hassas noktalar, dijital palpasyon veya algometre ile değerlendirilmektedir. Palpasyonda hassas noktalar üzerine baş parmak tırnağı ucu beyazlaşıncaya kadar basınç uygulanarak değerlendirme yapılırken, algometre ile ağrı eşiği sayısal olarak değerlendirilir. Oksiput, trapez, suprasipinatus, gluteal bölgenin üst kısmı, alt servikal bölge, 2. kostokondral birleşim ve lateral epikondilin 2 cm distali noktalara oturma pozisyonunda test yapılırken; büyük trakanter için yan yatış pozisyonunda, dizin mediali için de sırtüstü yatış pozisyonunda değerlendirme yapılır.

fotoğraf

Ağrının Değerlendirilmesi: Ağrının lokalizasyonu, özelliği, zamanla ağrının ilişkisi ve ağrının şiddetini ölçmek amacıyla McGILL-MELZACK (MPQ) ağrı soru formu kullanılır. Ağrı düzeyini ölçmek için Vizüel Analog Skalası (VAS) kullanılır.

Fonksiyonel Durumun Değerlendirilmesi: Bireylerin fonksiyonel durumları “Fibromiyalji Etki Skalası” kullanılarak değerlendirilir. Fibromiyalji Etki Skalası hastaların günlük yaşamdaki fonksiyonel durumu ile yaşam kalitesini değerlendiren 10 soruluk bir formdur. Bu skalada, fiziksel aktivite, kendini iyi hissetme hali, işe engel olma durumu, ağrı, yorgunluk, tutukluk ve psikolojik durum olmak üzere toplam 10 bölüm yer alır. Ölçeğin hasta tarafından doldurulması istenir, skor genelde 0-10 arasındadır.

Yorgunluk Şiddet Ölçeği (Fatigue Severity Scale, FSS): Ölçek 9 sorudan oluşmaktadır ve her soru 1-7 arası puanlanır (1: kesinlikle katılmıyorum, 7: kesinlikle katılıyorum). Her sorudan alınan puan toplanır ve ortalama alınarak toplam skor elde edilir. Yüksek skorlar yorgunluğun varlığını gösterir.

Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI): İyi ve kötü uykunun tanımlanması ve uyku kalitesinin değerlendirilmesi için geliştirilmiştir. 19’u kendini değerlendirme, 5’i ise kişinin eşi veya oda arkadaşı tarafından yanıtlanan toplam 24 sorudan oluşur. Sorular 7 alt ölçekte toplanır. Bunlar: öznel uyku kalitesi, uyku süresi, alışılmış uyku etkinliği, uyku bozukluğu, uyku ilacı kullanımı ve gündüz işlev bozukluğudur. Her alt ölçek 0-3 puan arası skorlanır. Toplam skor 0-21 arasındadır. Toplam skorun yüksek oluşu kötü uyku kalitesini gösterir.

Beck Depresyon Ölçeği: Depresyonda görülen belirtileri ölçerek bu belirtilerin derecesini belirlemek amacıyla; 21 maddelik bir ölçektir. Her bir madde 0 ile 3 arasında bir puan almaktadır. Envanterden alınabilecek puan 0 ile 63 arasındadır.

Beck Anksiyete Ölçeği: Bireylerin yaşadığı anksiyete belirtilerinin sıklığının belirlenmesini amaçlayan, 21 maddelik bir ölçektir. Her bir madde 0 ile 3 arasında puan almaktadır. Ölçekten alınabilecek puan 0 ile 63 arasındadır.

Fiziksel Uygunluğun Değerlendirilmesi

Vücut kompozisyonu vücut kitle indeksi ile değerlendirilebilir.

Kardiyovasküler endurans 6 dakika yürüme testi ile değerlendirilebilir.

Postür Analizi: Lateral postür analizinde pes planus- pes kavus, dizlerde genu hiperekstansiyon-fleksiyon, pelviste anteior-posterior pelvik tilt, kolumna vertebraliste lordoz,kifoz,kifo-lordoz,yuvarlak sırt ve düz sırt, omuzlarda protraksiyon-retraksiyon, baş pozisyonu ve çene yukarı-aşağı tilti değerlendirilir. Anterior postür analizinde ayak parmaklarında halluks valgus ve çekiç parmak, ayaklarda inversiyon-eversiyon, dizlerde tibial torsiyon, genu varum ve genu valgum, kalçalarda yükseklik farkı, abdominal bölge, göğüs kafeinde deformiteler, omuzlarda yükseklik farkı , başta lateral fleksiyon ve rotasyon görünümü, kollarda taşıma açısı ve uzunluk farkı, bel seviyeleri değerlendirilir. Posterior postür analizinde ayaklarda pronasyon-supinasyon, diz ardı çizgileri seviyesi, gluteal çizgi seviyesi ve skolyoz değerlendirilir.

Kas kuvveti manuel kas testi ile değerlendirilir.
Eklem hareket açıklığı gonyometrik ölçümler ile değerlendirilir.
Denge tek ayak durma testi ile değerlendirilebilir.

FİBROMİYALJİ SENDROMU REHABİLİTASYONU

HASTA EĞİTİMİ

FMS tedavisindeki en önemli faktör hasta eğitimidir. Hastaya rahatsızlığının ne olduğunun anlatılması ve güveninin kazanılması birinci koşuldur. Eşler başta olmak üzere ailenin de hastalık hakkında bilgilendirilmesi faydalıdır (3,7). Hastalarla iyi bir iletişim kurularak FMS’nin nasıl bir rahatsızlık olduğu ve doku hasarı meydana getirmediği açıklanmalıdır. Hastaya stres, kötü postür, uyku bozukluğu gibi ağrıyı arttırıcı faktörlerden kaçınması gerektiği vurgulanmalıdır. Hastalara ağrılarını arttırmadan dinlenme molaları vererek aktivitelerini düzenlemeleri öğretilmelidir. Stres yaratan durumlarda duygu ve düşüncelerini açıkça ifade etmeleri önemlidir. Günlük tutma alışkanlığı hastanın kendini kontrol etmesi için faydalı olabilir. (3,7)

KOGNİTİF VE DAVRANIŞSAL TEDAVİ

Yapılan çalışmalarda bilişsel-davranışsal tedavinin fibromiyaljili hastalarda ağrı şiddeti, ağrıyı kontrol edebilme yetisi, emosyonel distres ve fonksiyonel kapasite açısından etkili olduğu saptanmıştır. Yapılan terapi; hastanın deneyimlere verdiği reaksiyon ve baş etme alışkanlıklarını onarma, sorun çözmeye yönelik düşüncelerin daha efektif hale getirilmesi, günlük yaşam aktivitelerinde kronik ağrı ile baş etme yolları, gevşeme teknikleri, uyku ve dinlenme, atakları önleme yöntemlerini öğretmeyi amaçlamalıdır. (5,7)

EGZERSİZ EĞİTİMİ

Egzersizin temel amaçları stresin azaltılması, kas gücü ve dayanıklılığın korunması, artırılması vemuygun postürün sağlanmasıdır. Fibromiyalji hastalarının kas gücünde ve kas kondisyonunda azalma olduğu bilinmektedir. Kondisyon düşüklüğü de kasların mikrotravmalardan etkilenme riskini artırarak ağrı ve yorgunluğa neden olmakta ve bir kısır döngü oluşmaktadır. Egzersizle bu kısır döngünün kırılması hedeflenmektedir. (1,7) Egzersiz programı ısınma ve soğuma periyotları içermelidir. Egzersiz programları grup eğitimi veya ev programı olarak düzenlenebilir. (3,7)

Aerobik egzersizler: Fibromiyaljili hastalarda aerobik egzersizleri değerlendiren 2017 tarihli Cochrane derlemesine 839 kişinin alındığı 13 çalışma dahil edilmiştir. 456 kişilik 8 çalışma ağrı şiddeti, yorgunluk, tutukluk ve fiziksel işlevler için düşük; yaşam kalitesi için orta nitelikte kanıt sağlamıştır. Aerobik egzersizin yaşam kalitesinde %8 mutlak, %15 göreceli iyileşme sağladığı hesaplanmıştır; bu oranların ağrı şiddeti için sırasıyla %11 ve %18, tutukluk için %8 ve %11,4, fiziksel işlevler için %10 ve %21,9, yorgunluk için %6 ve %8 olduğu belirtilmiştir. Egzersizin bırakılmasına ait mutlak değişim %5 olarak hesaplanmıştır.(1)

Uzun sürede ağrı ve işlevlerdeki iyileşmenin sürdüğü, ancak yaşam kalitesi ve yorgunluktaki düzelmenin devam etmediğine ilişkin düşük nitelikte kanıt elde edilmiştir. Aerobik egzersizin eğitim, stresle başa çıkma ve ilaç tedavilerine üstün olup olmadığı konusunda bir sonuca varılamamıştır. Sonuç olarak aerobik egzersiz yaşam kalitesi, fiziksel işlevler ve ağrıda iyileşme sağlamaktadır (1).

Kuvvetlendirme egzersizleri: Ağrıda artışa neden olmadan, hastaya özel planlanan, düşük yoğunluk ve düşük şiddette kuvvetlendirme eğitimleri FMS'li hastalar için faydalıdır. Genel olarak egzersizlerin haftada 3-5 kez, 1-3 set ve 8-12 tekrarlı yapılması önerilmektedir. Direnç bireysel olarak ayarlanmalı ve haftada %10' dan fazla artış yapılmamalıdır. (2,3)

FMS'li hastalarda izotonik kuvvetlendirme üzerinde durulmaktadır. Eksentrik kuvvetlendirmenin aşırı yükleme ve ağrıya yol açacağı düşünülmektedir. İzometrik egzersizlerde ise kontraksiyon süresi normalden kısa tutulmalıdır. (2,3)
Beş çalışmanın incelendiği 2013 tarihli Cochrane derlemesinde elde edilen düşük nitelikte kanıtlar orta ve orta-şiddetli düzeyde yapılan kuvvetlendirme egzersizlerinin ağrı, hassasiyet, fonksiyon ve kas gücünde anlamlı iyileşme sağladığını göstermiştir. Fibromiyalji hastalarının orta-şiddetli düzeydeki egzersizi güvenli şekilde yapabilmesine ait kanıtlar da düşük düzeydedir. Derlemede aerobik egzersizin ağrı iyileşmesinde orta düzeydeki kuvvetlendirme egzersizlerinde daha etkili olduğu belirtilmiştir (1,2).

Germe ve esneklik egzersizleri: Germe egzersizleri her gün , özellikle okuma , yazma gibi günlük statik aktivitelerden sonra yapılabilir. Egzersiz eğitiminde germe , ısınma ve soğuma egzersizlerinin bir parçası olarak yapılmalıdır. Egzersize yeni başlayan hastalarda germe süresi kısa tutulmalı ve az sayıda germe yapılmalıdır. Germe hafif uygulanmalı , ağrı sınırında germe yapılmamalıdır. Program ilerledikçe sayı ve süre arttırılmalıdır (3).
Valim ve arkadaşları , 60 FMS'li hastada aerobik ve germe egzersizlerinin etkilerini karşılaştırmışlardır. Çalışmanın sonucunda aerobik egzersizin germe egzersizlerine göre ağrı, hassas nokta sayısı, fonksiyonellik ve aerobik kapasite üzerine daha etkili olduğu belirlenmiştir (2,3) .

Su içi egzersizler: Su ideal bir egzersiz ortamıdır. Su içerisinde yapılan egzersizlerde ağırlığın azalması ile kaslara destek artar, hareket kolaylaşır, hidrostatik basınç etkisiyle ödem azalır ve ılık suyun etkisi ile özel ve genel kas gruplarında gevşeme meydana gelir sonuçta ağrı azalır. Su içerisinde ısınma ile başlayan egzersiz programları, germe, esneklik, aerobik, güçlendirme egzersizleri olarak devam eder. Su içinde hızlı yürümek, su dışında elde edilmesi zor bir dirençli egzersizdir. Yaklaşık 30-60 dakika süren egzersizler soğuma programı ile sonlandırılır ve genellikle haftada 3 gün olarak önerilir (2).

MASAJ

Tedavide ; klasik masaj, konnektif doku masajı ve manuel lenf drenajı gibi teknikler kullanılmaktadır. Manuel lenf drenajı ve konnektif doku masajının karşılaştırıldığı bir çalışmada her iki tedavinin de ağrı ve fonksiyonellik üzerinde etkili olduğu ancak manuel lenf drenajının konnektif doku masajına göre daha etkili olduğu gösterilmiştir (3) .

BİOFEEDBACK

Biofeedback, FMS'li hastalarda vücut farkındalığını arttırmak ve gevşeme sağlamak amacıyla kullanılmaktadır (3). Fibromiyaljide biofeedback kullanımı alanında gerçekleştirilen 2013 tarihli derleme 7 çalışma ve 321 hasta içermiştir. Kontrol gruplarının sham biofeedback, dikkat kontrolü, ilaç tedavisi ve standart tedavileri aldıkları bu çalışmaların derlemesinde biofeedbackin ağrıyı azalttığı, ancak yorgunluk ve uyku üzerinde bir etkisi olmadığı sonucuna varılmıştır. Derlemede etkinin elektromiyografik (EMG) biofeedback ile sınırlı olduğu, elektroensefalografik (EEG) biofeedback ile etki saptanmadığı belirtilmiştir (1).

FİZİKSEL MODALİTELER ve ELEKTROTERAPİ

TENS: FMS'de TENS kapı kontrol mekanizması ile ağrıyı azaltmak amacıyla kullanılabilir.(3) TENS fibromiyaljide genelde lokalize ağrı tedavisinde önerilmektedir . Ülkemizde yapılan bir çalışmada 66 hastada egzersiz ve TENS uygulaması değerlendirilmiş ve egzersize TENS eklenmesinin olumlu sonuçlar sağlayabildiği belirtilmiştir (1).

DÜŞÜK GÜÇTE LAZER TERAPİSİ: Düşük güçte lazer tedavisinin nöronal aktiviteyi değiştiren fotokimyasal reaksiyonlar oluşturarak ağrıyı azalttığı ileri sürülse de fibromiyaljide kullanımı tartışmalıdır. Ülkemizde yapılan bir çalışmada 75 hastayla plasebo ve amitriptilin ile karşılaştırması yapılmış ve lazer tedavisinin ağrının azaltılmasında etkili olduğu belirtilmiştir (1).

ULTRASON TEDAVİSİ: Ultrason mekanik ve termal yollarla etki ederek, hücre permeabilitesini artırır, inflamatuvar yanıtları azaltır ve sonuçta sinir ileti hızını düşürerek ağrıda azalma sağlar; ayrıca lokal vazodilatasyonla kas spazmlarını da azaltır . Ülkemizde ultrason tedavisinin fibromiyalji hastalarındaki etkinliğini değerlendirmek amacıyla 20 hastada gerçekleştirilen bir çalışmada lazer tedavisi ile karşılaştırma yapılmış ve her iki yöntemle de ağrı, tutukluk ve hassas nokta sayısında azalma saptanmıştır (1)

AKUPUNKTUR: Akupunkturun fibromiyaljideki yerini değerlendiren 2014 tarihli Cochrane analizine toplam 395 hasta içeren 9 çalışma alınmıştır ve akupunkturun standart tedavilere eklenmesinin ağrıda %30 azalma sağladığı gösterilmiştir. Akupunktur ile kısa sürede ağrı azalması sağlanmakla birlikte, uzun süreli etkilerine yönelik veriler yetersizdir.(1)

KURU İĞNELEME: Casanueva ve arkadaşları 120 FMS'li hastada yaptıkları randomize kontrollü bir çalışmada, ilaç tedavisine ek olarak 6 hafta uygulanan kuru iğnelemenin etkisini araştırmışlardır. Tedavi ile ağrı, yorgunluk, hassas nokta ağrı eşiğinde gelişme sağlandığı görülmüştür. Ancak kuru iğnelemenin etkisini ispatlayan yeterli çalışma bulunmamaktadır.(3)

REFLEKSOLOJİ: Literatürde refleksolojinin etkisini araştıran bir vaka çalışması bulunmaktadır. Çalışmada FMS tanısı alan 6 kadında 10 seans uygulanan refleksolojinin ağrıyı azaltmada yardımcı olabileceği belirtilmiştir . Ancak bu konuda yeterli çalışma bulunmamaktadır.(3)

FARKINDALIK (MINDFULNESS): Farkındalık, kronik ağrısı olan hastaların davranışsal tedavisinde kullanılan bir yöntemdir; oturma ve yürüme meditasyonları, beden imgelemesi ve yoga egzersizlerini içermektedir. Farkındalık hastaların durumlarıyla baş etme becerilerini artırmayı hedeflemektedir . Toplam 674 hasta içeren 6 çalışmayla gerçekleştirilen derlemede farkındalık bazlı stres azaltımının ağrıda azalma sağladığı belirtilmişse de bu etkilerin kanıt düzeyi düşüktür . 2017 yılında yayınlanan diğer bir derlemede, çalışmalarda elde edilen kanıtların tartışmalı olmasına karşın farkındalık uygulamalarının özellikle egzersiz ve bilişsel-davranışsal tedavi yöntemleri gibi diğer tekniklerle birlikte kullanımında etkili bir tamamlayıcı tedavi olabileceği belirtilmiştir (1).

MEDİTATİF HAREKETLER (TAI CHI, YOGA, QI GONG): 2017 tarihli bir derleme ve tamamlayıcı tedavi rehberinde fibromiyalji hastalarında etkili olduğu belirtilen meditatif hareketler kuvvetle önerilmiştir. Yoganın farklı romatizmal hastalıklardaki etkinliğini araştıran, 8 çalışma ve 559 hastanın dahil edildiği diğer bir derlemede ağrı üzerindeki etkisinin zayıf olduğu bildirilmiştir. Qi gong’un fibromiyalji hastalarındaki yerini araştıran 7 çalışma ve 395 hastanın dahil edildiği bir derlemede ise qi gong’un ağrı, yaşam kalitesi ve uyku üzerinde etkisine ilişkin düşük kalitede kanıt saptanmıştır . Tai chi’nin farklı kronik ağrılı durumlardaki etkinliğini değerlendiren bir derlemede kanıt düzeyinin düşük olduğu belirtilmiştir . 2016 yılında yapılan 44 fibromiyalji hastasının alındığı çalışmada Tai chi ile eğitim uygulaması randomize olarak karşılaştırılmış ve ağrı, uyku ve yaşam kalitesinde anlamlı iyileşmeler saptanmıştır (1).

KAYNAKÇA

EVCIK D. ; KETENCI A. , SINDEL D. FIBROMIYALJI TANI VE TEDAVI ÖNERILERI. TÜRKIYE FIZIKSEL TIP VE REHABILITASYON DERNEĞI. YELKEN BASIM. 2018.
EVCIK D. ; KETENCI A. FIBROMIYALJI SENDROMU HASTA KITAPÇIĞI.
KARADUMAN A. ; TUNCA YILMAZ Ö. . FIZYOTERAPI VE REHABILITASYON CILT 1 (GENEL FIZYOTERAPI) . HIPOKRAT KITABEVI. ANKARA. 2017
KEPEKÇI M. ; ŞENTÜRK İ. A. ; GEÇMEN İ. ; ÜRKMEZ B. ; TAŞPINAR Ö. ; ARSLAN U. ; BAŞAR H. M. . (2018). FIBROMIYALJIDE KURU İĞNE TEDAVISININ UYKU ÜZERINE ETKISI. KLINIK ARAŞTIRMA. İKSST DERGI.
ÖZKAN N. FİBROMİYALJI SENDROMUNDA BÜTÜNCÜL YAKLAŞIM. BILIMSEL NÖRALTERAPI VE REGÜLASYON DERNEĞI. İSTANBUL. TURKEY.
SEVİMLI D. FİBROMİYALJI SENDROMLU HASTALARDA FARKLI EGZERSİZ UYGULAMALARININ FİZİKSEL VE PSİKOLOJİK PARAMETRELER ÜZERİNE ETKİSI. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESI SAĞLIK BİLİMLERI ENSTİTÜSÜ. DOKTORA TEZI. ADANA. 2007.
URUŞ G. FİZYOTERAPİSTLERIN FİBROMİYALJİYLE İLŞKILI KRONİK AĞRIYA YÖNELİK TEDAVİ TERCİHLERİNIN BELİRLENMESI. PAMUKKALE ÜNİVERSİTESI SAĞLIK BİLİMLERI ENSTİTÜSÜ. YÜKSEK LİSANS TEZI. DENIZLI. 2018.
SAİME AY. FİBROMİYALJİ SENDROMUNUN PATOGENEZİ. TÜRKİYE KLİNİKLERİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON-FİBROMİYALJİ SENDROMU ÖZEL SAYISI, 2015.
EMRULLAH HAYTA, ÖMER TAMER DOĞAN, SEVİL CEYHAN DOĞAN, TAHİR AKDENİZ, DUDU ŞENCAN, SEMA KARAKAŞLI, SAMİ HİZMETLİ. FİBROMİYALJİ TANISI KONAN 100 KADIN OLGUNUN KLİNİK ÖZELLİKLERİ. CUMHURİYET TIP DERGİSİ.2010.
,DR. ÇAĞRI ATİK. FİBROMİYALJİ SENDROMU İÇİN ACR TANI KRİTERLERİNİN TÜRK TOPLUMUNDA GEÇERLİLİK VE GÜVENİRLİĞİ.2010.
KÖSEHASANOĞULLARI VE ARK. FİBROMİYALJİ SENDROMU VE NÖROPATİK AĞRI. AEGEAN J MED SCI 2018.
DR. B. DERNEK, DR. T. AYDIN, DOÇ. DR. F.N. KESİKTAŞ, PROF. DR. C. AKSOY. FİBROMİYALJİ SENDROMUNDA TANI, TEDAVİ VE REHABİLİTASYON. KLİNİK AİLE HEKİMLİĞİ DERGİSİ, ŞUBAT 2016.
AYSUN GENÇ, BİRKAN SONEL TUR. FİBROMİYALJİ SENDROMU. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ROMATOLOJİ ANABİLİM DALI ROMATOLOJİ KİTABI,
ÇAĞLAYAN, B.(2020). FİBROMİYALJİLİ BİREYLERDE REFORMER PİLATESİN ETKİNLİĞİNİN İNCELENMESİ: RANDOMİZE KONTROLLÜ ÇALIŞMA.YÜKSEK LİSANS TEZİ. PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ.
POLAT, H. 2018, FİBROMİYALJİ HASTALARINDA SKAPULAR STABİLİZASYON EGZERSİZ EĞİTİMİNİN POSTÜR VE AĞRI ÜZERİNDEKİ ETKİSİ. YÜKSEK LİSANS TEZİ. HASAN KALYONCU ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ.
YÜRÜK, Ö. (2016),FİZYOTERAPİ REHABİLİTASYON CİLT 1 (ANKARA: HİPOKRAT YAYINEVİ), 589-599.
ZAHİD, M. 2018. BİLİŞSEL EGZERSİZ TERAPİ YAKLAŞIMI ÖLÇEĞİ'NİN FİBROMİYALJİ TANISI ALAN BİREYLERDE GEÇERLİĞİ, GÜVENİRLİĞİ VE DUYARLILIĞININ BELİRLENMESİ. YÜKSEK LİSANS TEZİ. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ.

SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS VE FİZYOTERAPİ

Thu, 04 Feb 2021 18:25:48 +0000

SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS/SLE VE FİZYOTERAPİ
SLE,ağırlıklı olarak kadınları etkileyen her 100.000 kadından yaklaşık 20’sinin sahip olduğu multifaktöryel etiyolojiye sahip sistemik bir otoimmün bir hastalıktır. Cilt,eklemleri,böbrekler,beyin başta olmak üzere ve diğer organlar ve çoğu sistemi etkileyen bağışıklık aracılı bir hasarla karakterizedir. İmmünolojik anormallikler,özellikle bir dizi antinükleer antikor (ANA) üretimi, hastalığın önemli bir özelliğidir. Kardiyovasküler hastalıklar şu anda SLE popülasyonundaki ölümlerin ana nedenlerinden birini temsil etmektedir. Kardiyovasküler hastalık ve ateroskleroz riskini artıran obezite,SLE'li hastaların yaklaşık% 50'sinde mevcuttur.

KLİNİK BULGULAR
Hastalar,hafif eklem ve cilt tutulumundan yaşamı tehdit eden böbrek,hematolojik veya merkezi sinir sistemi tutulumuna kadar değişen çeşitli klinik özelliklerle hastanelere başvurur.SLE tanısı genellikle alternatif tanılar dışlandıktan sonra klinik ve laboratuvar bulgularına dayanır.

Yapısal Semptomlar:
SLE’li hastaların çoğunda;yorgunluk,ateş,kilo kaybı gibi yapısal semptomlar mevcuttur.
1.)Yorgunluk=Hastalarda görülen en yaygın şikayet olup %80-100’ünde vardır.Sıklıkla depresyon,uyku bozukluğu ve eşlik eden fibromiyalji ile yakından ilişkilidir.
2.)Ateş=SLE’li hastaların %50’sinden fazla görülen ateş,hastalığın aktif döneminde NSAID gibi ajanlar kullanılarak azalacak veya ortadan kalkacaktır.
3.)Myalji=Hastalıkta yaygın olan diğer bulgular arasındadır.Şiddetli kas zayıflığı ve miyozit myaljiye göre nadirdir ancak detaylı değerlendirmede göz önünde bulundurulmalıdır.
4.)Kilo Değişimi=SLE’de bu durum ya hastalığın kendisinden ya da tedavi sürecinden kaynaklanmaktadır.Genelde kilodaki düşüşler tanı koymadan önce meydana gelir.Bu kilo kayıpları;iştah azalması,kullanılan diüretik benzeri ilaçların yan etkileri, gastroözofageal reflü gibi gastrointestinal sistem hastalıklarından kaynaklı olabilir.Kilo artışı ise genellikle hipoalbüminemi ile ilişkili tuz ve su tutulması veya kullanılan glukokortikoidlere bağlı iştah artışıyla ilişkilidir.
Artrit ve Artaljiler:
Genellikle hastalığın en erken belirtilerinden olup hastaların %90’ınından fazlasında görülüp poliartiküler ve simetrik olma eğilimindedir.Artrit orta derecede ağrılıdır genellikle erozyona neden olmaz ve nadiren deforme olur .Buna ek olarak bazen SLE'li hastalar, romatoid artrite (RA) benzer bir deforme edici eroziv artrit geliştirebilirler.

Mukokutanöz Tutulum:
Hastalığın seyri sırasında deri ve mukoza zarı lezyonları yaygındır.En yaygın lezyon ise halk arasında kelebek döküntüsü olarak bilinen güneşe maruz kaldıktan sonra ortaya çıkan nazolabial kıvrımları koruyan yanaklar ve burun üzerindeki malar dağılımında akut kutanöz lupus eritemiyle karakterizedir. Bazı hastalarda daha inflamatuar ve skarlaşma eğilimi olan diskoid lezyonlar gelişebilir.Işığa duyarlılık SLE ile ilişkili deri lezyonları için ortak nedenler arasındadır.Buna ek olarak;ağrısız oral ya da nazal ülserler,kararsız alopesi görülebilir.Özellikle diskoid lupuslu hastalarda skarlaşan alopesi meydana gelebilir.

Kardiyak Tutulum ve Vasküler Belirtiler:
SLE'li hastalar arasında kalp hastalıkları yaygın olup perikardiyum,miyokardiyum,kapakçıklar, iletim sistemi ve koroner arterleri içerebilir.Efüzyonlu veya efüzyonsuz perikardit, SLE'nin en yaygın kardiyak belirtisidir ve hastaların yaklaşık yüzde 25'inde görülen bir durum olarak karşılaşışır.Verrucous (Libman-Sacks) endokardit genelde klinik olarak sessizdir ancak kapak yetmezliğine neden olabilir.Miyokardit nadirdir ancak şiddetli olabilir.SLE hastalarında ayrıca koroner arter hastalığı riski de yüksektir.

1.)Raynaud Fenomeni=SLE’li hastaların %50’sine yakın kısmında görülen soğukta kaynaklanan vazospastik bir süreçtir.Aralıklı akral solgunluk ve ardından siyanoz, eritrodermi ile karakterizedir.

2.)Vaskülit=SLE ortamında vaskülitin klinik spektrumu her boyuttaki damarların inflamatuar tutulumu potansiyeli nedeniyle geniştir.Küçük damar tutulumu en yaygın olanıdır sıklıkla kutanöz lezyonlar şeklinde kendini gösterir ancak orta ve büyük damar tutulumu da gözlenmiştir. Kutanöz küçük damar vasküliti palpe edilebilen purpura, peteşi, papülonodüler lezyonlar, livingo retikülaris, pannikülit, kıymık kanamalar ve yüzeysel ülserler şeklinde ortaya çıkabilir.SLE'deki diğer spesifik vaskülitik tutulum tipleri arasında;mezenterik vaskülit,hepatik vaskülit,pankreatik vaskülit, koroner vaskülit, pulmoner vaskülit ve retinal vaskülit ile periferik veya merkezi sinir sistemi vasküliti bulunur.
3.)Tromboembolik Hastalık= Kesin mekanizma bilinmemekle birlikte,tromboembolik hastalık hem venöz hem de arteriyel dolaşımı etkileyebilir ve SLE seyrini daha komplike hale getirebilir.
Böbrek Tutulumu:
SLE hastalarının yaklaşık yüzde 50'sinde klinik olarak belirgindir önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir.Lupus nefritinin klinik görünümü;asemptomatik hematüri ve/veya proteinüriden nefrotik sendroma ve böbrek fonksiyonunun kaybıyla birlikte hızla ilerleyen glomerülonefrite kadar oldukça değişkendir.
Gastrointestinal Tutulum:
Hastaların %40’ında GİS sorunları görülür.Bu semptomların çoğu kullanılan ilaçların reaksiyonlarından,viral ve bakteriyel enfeksiyonlardan kaynaklı olup GİS boyunca hemen hemen her organı içerebilir.
Pulmoner Tutulum:
SLE’li hastaların çoğunda pulmoner tutuluma sekonder semptomlar gelişebilir.Belirtiler ise;plörit,pnömonit, interstisyel akciğer hastalığı, pulmoner hipertansiyon, küçülen akciğer sendromu ve alveolar kanama.
Nöropsikiyatrik Tutulum:
Bilişsel işlev bozukluğu, deliryum,psikoz, nöbetler, baş ağrısı ve / veya periferik nöropatiler dahil olmak üzere çok çeşitli nörolojik ve psikiyatrik belirtilerden oluşur.Hastalığın kendisine veya glukokortikoid tedavisine bağlı oluşabilen psikoz, SLE'nin çeşitli psikiyatrik belirtilerinden biridir. Diğerleri arasında depresyon ve anksiyete bulunur. Daha az ise;hareket bozukluğu,kranial nöropatiler,myelit ve menenjit görülür.
Hematolojik Anormallikler:
Kronik hastalık anemisi, SLE'li hastalar arasında en yaygın anemi türüdür. Lökopeni, SLE hastalarında yaygındır ve hastaların yaklaşık yüzde 50'sinde görülür. Lenf düğümü büyümesi genellikle aktif SLE ile ilişkili olarak ortaya çıkar genellikle servikal, aksiller ve kasık bölgelerini tutar. Splenomegali, özellikle aktif hastalığı olan SLE hastalarında da görülebilir.
Oftalmolojik Tutulum:
İkincil Sjögren sendromunun bir sonucu olarak keratokonjonktivit sicca ile birlikte gözün herhangi bir yapısı SLE'de yer alabilir.

Lupus hastalarında gözü ilgilendiren bir sonraki en yaygın patolojik durum pamuk yünü lekeleri şeklindeki retinal vaskülopati yer alır.
Diğer Durumlar ve Komplikasyonlar:
1.)İmmün yetmezlikler
2.)Antifosfolipid sendromu
3.)Fibromiyalji= SLE hastalarının yanı sıra diğer bazı sistemik romatizmal hastalıklar,genel popülasyondan daha yüksek bir fibromiyalji prevalansına sahiptir.
4.)Osteonekroz
5.)Osteoporoz
6.)Enfeksiyon
7.)Diğer Otoimmün hastalıklar

DEĞERLENDİRME
SLE'nin karakteristiği olan veya alternatif bir tanı öneren özellikleri belirlemek için seçilmiş laboratuvar testlerinin yanı sıra dikkatli bir geçmiş ve fiziksel muayene gerektirir. SLE'nin çeşitli özelliklerinin görülme sıklığı hastalığın evresine göre farklılık gösterdiğinden, daha kısa süreli semptomlarla başvuran hastaların yakın takibi gereklidir(1).
1.)Tıbbi Öykü:
*Ateş, yorgunluk, lenfadenopati veya kilo kaybı gibi yapısal semptomlar
*Malar döküntü gibi ışığa duyarlı cilt lezyonları
*Ağrısız ağız veya burun ülseri
*Düzensiz veya ön / periferik saç dökülmesi
*Raynaud fenomeni
*Simetrik olabilen eklem ağrısı veya şişmesi
*Seroziti düşündüren dispne veya plöritik göğüs ağrısı
*Perikarditi düşündüren göğüs ağrısı
*Alt ekstremite ödemi
*Nöbetler veya psikoz gibi nörolojik semptomlar
*Tekrarlayan düşükler (bkz. "Sistemik lupus eritematozuslu kadınlarda gebelik" )
*İlaca bağlı lupus ile ilişkili ilaçlara maruz kalma
2.)Fizik Muayene:
*Malar döküntü veya diskoid lezyonlarla uyumlu deri lezyonları
*Yara izi veya iz bırakmayan düzensiz alopesi
*Ağız veya nazofarengeal ülserler

*Genellikle gezici ve simetrik olan poliartiküler artrit
*Ellerde metakarpofalangeal eklemlerde subluksasyon ve romatoid benzeri kuğu boynu deformiteleri
*Plevral efüzyon, pnömoni veya interstisyel akciğer hastalığını gösterebilen azalmış veya anormal nefes sesleri
*Alt ekstremite ödemi ve hipertansiyon
3.)Laboratuvar Testleri:
*Tam kan sayımı
*Yüksek serum kreatinin
*İdrar tahlili
*ANA (ideal olarak dolaylı immünofloresan testi ile)
*Anti-çift sarmallı DNA (anti-dsDNA)
*Antifosfolipid antikorları (lupus antikoagülan [LA], immünoglobulin [Ig] G ve IgM antikardiolipin [aCL] antikorları ve IgG ve IgM anti-beta2-glikoprotein)
Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) ve / veya C-reaktif protein (CRP) seviyeleri
*İdrar protein-kreatinin oran

4.)Görüntüleme
*Düz radyografiler (örn. Şişmiş eklemlerin; RA'da etkilenen eklemlerin aksine, SLE'de erozyonlar seyrek olarak gözlenir).
*Kas-iskelet ultrasonografisi (örneğin, ellerde ve bileklerde sinovit ve tenosinoviti saptamak için ağrılı eklemlerin ).
*Renal ultrasonografi (ör. Böbrek boyutunu değerlendirmek ve böbrek yetmezliği kanıtı olduğunda idrar yolu tıkanıklığını dışlamak için)
*Göğüs radyografisi (örneğin, şüpheli plevral efüzyon, interstisyel akciğer hastalığı, kardiyomegali için).
*Ekokardiyografi (örneğin, şüpheli perikardiyal tutulum için, bir emboli kaynağını değerlendirmek için veya pulmoner arter basıncının invazif olmayan bir şekilde tahmin edilmesi; ve verruka gibi şüpheli kapak lezyonlarının değerlendirilmesi için).
*Bilgisayarlı tomografi (CT; örneğin karın ağrısı, şüpheli pankreatit, interstisyel akciğer hastalığı için).
*Manyetik rezonans görüntüleme (MRI; örneğin fokal nörolojik defisitler veya bilişsel işlev bozukluğu için)

TANI KRİTERLERİ
ACR(Amerikan Romatoloji Koleji) Kriterleri;
1.)Malar döküntü
2.)Işığa duyarlılık
3.)Diskoid döküntü
4.)Ağız ülserleri
5.)Artrit
6.)Serozit
7.)Böbrek bozukluğu
8.)Nörolojik bozukluk
9.)Hematolojik bozukluk
10.)ANA
11.) İmmünolojik bozukluklar
***ACR kriterleri için, gerekli sayının karşılanıp karşılanmadığını belirlemede klinik ve immünolojik kriterler arasında hiçbir ayrım yapılmaz. Sınıflandırma 11 kritere dayanmaktadır. Klinik çalışmalarda hastaları belirlemek amacıyla, herhangi bir gözlem aralığı sırasında 11 kriterden herhangi 4 veya daha fazlası seri veya eşzamanlı olarak mevcutsa, bir kişinin SLE'ye sahip olduğu söylenir(2,3).

SLICC(Sistemik Lupus Uluslararası İşbirliği Klinikleri) kriterleri;
1.)Akut kutanöz lupus
2.) Kronik kutanöz lupus
3.) Kararsız alopesi
4.) Ağız veya burun ülserleri
5.) Eklem hastalığı
6.) Serozit
7.) Böbrek bozukluğu
8.)Nörolojik bozuklul
9.) Hemolitik anemi
10.) Lökopeni veya lenfopeni
11.) Trombositopeni
12.)ANA
13.) Anti-dsDNA
14.) Anti-Sm
15.) Antifosfolipid
16.) Düşük tamamlayıcI
17.) Doğrudan Coombs testi
***En az 1 klinik kriter ve 1 immünolojik kriter dahil 17 kriterden 4'ü VEYA biyopsi ile kanıtlanmış lupus nefriti. SLICC kriterleri için kriterler kümülatiftir ve şu anda eşzamanlı olmaları gerekmez. Bir hasta, SLICC sınıflandırma kriterlerinde kullanılan en az 1 klinik kriter ve 1 immünolojik kriter dahil olmak üzere 4 klinik ve immünolojik kriterleri karşılıyorsa SLE'ye sahip olarak sınıflandırılır.Alternatif olarak, SLICC kriterlerine göre, ANA veya anti-dsDNA antikorlarının varlığında SLE ile uyumlu biyopsi ile kanıtlanmış nefriti olan bir hasta SLE'ye sahip olarak sınıflandırılır(4).

SLE ve FİZYOTERAPİ
Egzersiz Tedavisi
Sistemik lupus eritematozus, yüksek kardiyovasküler risk, metabolik bozukluklara yatkınlık, kas kaybı ve yorgunlukla ilişkili sistemik bir otoimmün hastalıktır. Egzersiz tedavisi, sistemik lupus eritematozustaki komorbiditelerin uzun süreli tedavisinin önemli bir parçası haline gelmiştir. Hastalara verilen aerobik,gevşeme,submaxial düzeyde yapılacak olan izometrik ve izotonik egzersizler sistemik lupus eritematozlu hastalarda artmış aerobik kapasite ve egzersiz toleransı gibi çeşitli faydalara yol açabilir, bu da yaşam kalitesinde artış, depresyonda azalma ve yorgunluk azalmasıyla sonuçlanır(5).
Çeşitli çalışmalar fiziksel egzersizin sistemik lupus eritematozusta iyi tolere edildiğini göstermiştir. Bisiklete binme, koşma ve yürümenin sistemik lupus eritematozuslu hastalarda etkili ve iyi tolere edildiği gösterilmiştir.Elastik bantlarla progresif direnç antrenmanı ise kas gücünü artırmak için güvenli bir yöntem olarak kabul edilirancak, kardiyovasküler eğitimin, hastaların yaşam kalitesi üzerinde direnç eğitiminden daha iyi bir etkiye sahip olduğu görülmektedir(5).
Egzersiz programları oluşturulurken,kişiye özel ayarlanacak reçetede tek tip egzersiz yerine egzersiz çeşitlerinyle kombine bir program oluşturulması önemlidir.
ROM Egzersizleri=Lupusta zamanla artrit ve ağrı;ROM'un azalmasına buna bağlı olarak da işlev kaybına neden olabilir.Bu yüzden eklem hareket açıklığını teşhis konulur konulmaz korumak önemlidir.Hastalara tedavi sırasından eklemlerini her gün tam ROM boyunca hareket ettirmesi teşvik edilmelidir.

Germe Egzersizleri=Bilindiği üzere yapılan germeler,kasların flexibilitesi için önemlidir.Hastalara germe sırasında rahat kalmaya ve yapılan germeye konsantre olması öğretilmelidir.Yapılacak olan germe sınırı ağrının hissedildiği yerin bir birim aşağısıdır.

Kuvvetlendirme Egzersizleri=Lupuslu hastalarda ağrı ve artrit önemli sorunlar arasındadır.Hastalarda ağrılı eklemlerde kullanmayaya bağlı olarak kaslar zayıflamaya başlar ardından atrofiler oluşur.Kas işlevsiz hale gelir,bu da ağrının artmasını tetikler ve daha fazla sakatlığa sebebiyet verir.Düzenli olarak ardışık olmayan günlerde yapılan bu uygulamalar büyük kas gruplarının içermesinin yanı sıra özellikle el eklemleri dahil olmak üzere artritin oluştuğu ekleme yönelik spesifik kuvvetlendirmeler de içermelidir.Kasları güçlendirmek ve kazanılan kuvveti sürdürmek,hastaların yaşam kalitesini arttırmak için önemlidir.

Aerobik Egzersizler=Bu tarz egzersizler,kalp atış hızını yükseltir ve büyük kas gruplarını içerir(hamstring,quadriceps,vs.).Hızlı ve tempolu yürüyüş,sabit bisiklet,dans gibi aktiviteler bu gruba örnek verilebilir.

Diğer yandan yüzme de ağırlık taşıyan eklemlerde artrit varsa (ayaklar,diz,kalçalar)yüzme ve su içi egzersizler eklemlere binen yükü azaltacağından iyi bir seçim haline gelebilir.

2018’te yapılan bir çalışmada SLE’li Kadınlarda 12 haftalık aerobik egzersizin arteriyel sertlik,enflamasyon ve kardiyorespiratuvar fitness üzerindeki etkileri araştırıldı.Egzersiz grubundaki hastalar; bir koşu bandında toplam 12 hafta boyunca 24 seans orta ila şiddetli şiddetli aerobik egzersizi boyunca haftada iki 75 dakikalık seans yaptılar. Tüm seanslar kalp atış hızı rezervinin (HRR) yaklaşık% 35-40'ında koşu bandı üzerinde majör kas gruplarının 3-4 dakikalık aktif gerilmesinden oluşan bir ısınmayla başlayıp ana kas gruplarının statik gerilmesi ve gevşeme egzersizlerinden oluşan soğuma aşamasıyla son buldu.Kontrol grubundaki hastalar ise; fiziksel aktivite kılavuzları ve temel beslenme bilgileri dahil olmak üzere sağlıklı bir yaşam tarzı hakkında sözlü bilgi aldı.Araştırmanın sonucunda 12 haftalık progresif koşu bandı aerobik egzersizi grubunun ,sağlıklı yaşam tarzı önerisi alan SLE’li kadınlara göre arteriyel sertliği, inflamasyonu veya oksidatif stresi şiddetlendirmeden kardiyorespiratuvar kondisyonu artırdığını göstermektedir(6).
Fiziksel hareketsizliğin SLE'li hastalarda yorgunlukla önemli ölçüde ilişkili olduğu bulunduğundan,çalışmalara göre egzersiz yorgunluğu hafifletmek için mantıklı bir strateji olarak kabul edilmiştir.Hastalara verilen egzersiz programlarının birincil amacı egzersiz toleransını, aerobik kapasiteyi ve algılanan fiziksel işlevi artırmak ve yorgunluğu azaltmaktır.Yapılan çoğu çalışmada egzersiz sonrası yorgunlukta önemli iyileşmeler olduğu söylenmektedir.Ek olarak, egzersizin güvenli olduğu ve SLE hastalığı aktivitesini şiddetlendirmediği de gösterilmiştir(7).
Akupunktur
Akupunktur ve minimal iğneleme uygulamalarında sadece lokal morarma, iğnenin yerleştirilmesi sırasında ağrı, baş dönmesi ve baş dönmesi gibi geçici yan etkiler oluşturmaktadır. İleri visseral organ tutulumu olan SLE hastaları için akupunktur önerilmemektedir ancak Greco ve arkadaşları,akupunktur ve minimal iğnelemenin yorgunluğu azaltmada olağan bakımdan önemli ölçüde üstün olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, akupunktur ve minimal iğneleme eşit derecede etkiliydi ancak hastalık aktivitesinde herhangi bir iyileşme gözlenmedi(8,9).

Elektroterapi ve Ortezleme
SLE’deki en yaygın şikayetler arasında ağrı yer almaktadır.Hastalarda ağrı kontrolünde;sıcak ve soğuk uygulamalar,elektroterapi ajanları kullanılabilir.Yine raynaud fenomeninin olmadığı SLE’li bireylerde soğuk ve nemli sıcak,TENS,EFA uygulanabilir.Özellikle hastalıkta eklemlere düşen yükü azaltmak ve deformiteleri önlemek için ortezler tercih edilebilir.Yine ileri derece hastalık seyrinde ambulasyonu sağlamak amacıyla walker,baston veya adaptif cihazlar kullanılabilir.

DİYET
SLE'li yetişkinlerin% 40 ila% 50'si obez olarak sınıflandırılır.SLE'li obez hastaların daha yüksek düzeyde yorgunluk yaşama olasılığı daha yüksektir.Diyetisyen tarafından kişiye özel ve hastalığın seyrine yönelik hazırlanacak diyet,yorgunluğu azaltmada ve hastaların kilo vermesine yardımcı olmada etkilidir.

MEDİKAL TEDAVİ
Lupusta tedavinin amaçları;
1) immünomodülatörler kullanarak en düşük aktivite derecesini korumak, uygun olduğu şekilde immünosupresyonu sağlamak ve bilinen tetikleyicilerden kaçınmak,
2)Aktif lupusta organ hasarını önlemek
3) Lupusa sekonder komorbiditeler önlemek ve tedavi etmek(özellikle aterosklerozu azaltmak)
4)Aktif lupus ile ilişkili olmayan yorgunluk ve ağrıyı önlemek ya da azaltmak.
SLE’de kullanılacak olan ilaçlar hastanın tedavideki seyrine göre ilgili doktor tarafından verilmelidir.Genel olarak;
İmmünomodülatörler: Enfeksiyon veya malignite riskini artırmadan SLE'de immün sistemi olumlu bir şekilde düzenleyebilir.
1.)Hidroksiklorokin
2.)D vitamini= Lupus hastalarında, D vitamini eksikliği, artmış hastalık aktivitesi ve yorgunluk ve ayrıca antifosfolipid antikorlar da dahil olmak üzere artmış tromboz riski ile ilişkilidir
3.)Dehidroeipandrosteron (DHEA)

Kortikosteroidler: Kortikosteroidler, bağışıklık sisteminin tüm bileşenlerini etkiler. Mümkün olduğunca oral kortikosteroidlerden kaçınılmalıdır. Lupus hastalarında, tanıdan sonraki organ hasarının% 80'i doğrudan veya dolaylı olarak prednizona bağlanabilir.Günde 10 ila 20 mg'lık dozlar kardiyovasküler olay riskini artırır(10,11).

Sitotoksik-immünosupresanlar:
1.)Siklofosfamid
2. Azatioprin
3.) Metotreksat
4.) Mikofenolat
5.) Kalsinörin inhibitörleri(12).

KAYNAKÇA
1.)UpToDate. Clinical Manifestations and Diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus in Adults. Waltham, MA: UpToDate; (2020).
2.) Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982; 25:1271.
3.)Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (letter). Arthritis Rheum 1997; 40:1725.
4.) Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012; 64:2677.
5.) Boedecker SC, Philippi KFA, Neuberger E, et al. Twelve-Week Internet-Based Individualized Exercise Program in Adults With Systemic Lupus Erythematosus: Protocol for a Randomized Controlled Trial. JMIR Res Protoc. 2020;9(11):e18291. Published 2020 Nov 3. doi:10.2196/18291.
6.) Soriano-Maldonado A, Morillas-de-Laguno P, Sabio JM, et al. Effects of 12-week Aerobic Exercise on Arterial Stiffness, Inflammation, and Cardiorespiratory Fitness in Women with Systemic LUPUS Erythematosus: Non-Randomized Controlled Trial. J Clin Med. 2018;7(12):477. Published 2018 Nov 24. doi:10.3390/jcm7120477.
7.) Yuen HK, Cunningham MA. Optimal management of fatigue in patients with systemic lupus erythematosus: a systematic review. Ther Clin Risk Manag. 2014;10:775-786. Published 2014 Oct 1. doi:10.2147/TCRM.S56063.
8.) Greco CM, Kao AH, Maksimowicz-McKinnon K, et al. Acupuncture for systemic lupus erythematosus: a pilot RCT feasibility and safety study. Lupus. 2008;17:1108–1116.
9.)Ware JE, Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care. 1992;30:473–483.
10.) Gladman DD, Urowitz MB, Rahman P, Ibañez D, Tam L-S, Accrual of organ damage over time in patients with systemic lupus erythematosus., J. Rheumatol 30 (2003) 1955–9.
11.)Magder LS, Petri M, Incidence of and risk factors for adverse cardiovascular events among patients with systemic lupus erythematosus, Am. J. Epidemiol 176 (2012) 708–719. doi:10.1093/aje/kws130.
12.) Fava A, Petri M. Systemic lupus erythematosus: Diagnosis and clinical management. J Autoimmun. 2019;96:1-13. doi:10.1016/j.jaut.2018.11.001.

OSTEOARTRİT

Thu, 19 Mar 2020 16:13:08 +0000

OSTEOARTRİT NEDİR?
Osteoartrit (OA), dünyada en sık görülen eklem hastalığıdır. Eklem kartilajının bozulmuş yapılanması nedeni ile eklem semptomlarına yol açan OA, çeşitli travmatik, biyomekanik, inflamatuar ve genetik faktörlerin etkisiyle, yapım ve yıkım süreçlerinin bozulması sonucu ortaya çıkan dejeneratif bir hastalıktır. Diz, OA’ de en sık tutulan eklemdir.

OSTEOARTRİTTE RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?
1. Yaş
2.      Cinsiyet
3.      Şişmanlık
4.      Osteoporozun (OP) olmaması
5.      Mesleki zorlanmalar
6.      Spor aktiviteleri
7.      Eklemde daha önce meydana gelen hasarlar
8.      Propriosepsiyon bozukluğu
9.      Genetik faktörler
10.  Kalsiyum kristalleri
11.  Hipermobilite
12.  Sigara kullanımı
13.  Diabetes mellitus (DM) ve hipertansiyon (HT)

OSTEOARTRİTİN KLİNİK ÖZELLİKLERİ:
A.     BELİRTİLER: Ağrı, tutukluk, krepitasyon, hareket kısıtlılığı, emniyetsizlik hissi.

B.     BULGULAR: Eklem genişlemesi, deformite ve subluksasyonlar, lokal hassasiyet, pasif harekette ağrı, krepitasyon ve krakman, hareket kısıtlılığı, instabilite.
*RADYOLOJİK BULGULAR: Eklem aralığında daralma, subkondral kemik sklerozu, osteofit, subkondral kemik kistleri, kemik kollapsı, eklem içi ossöz cisimler (eklem faresi), deformite ve subluksasyon.
*LABOVATUVAR BULGULARI: OA’ya özgü bir laboratuvar bulgusu yoktur.

OSTEOARTRİT NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Tedavi, hastalığın evresi ve şiddetine uygun bir şekilde planlanır.
Osteoartrit tedavisinde amaç;
·        Hastanın ağrısının giderilmesi
·        Hareketlerdeki kısıtlanmanın ve günlük yaşam aktivitelerindeki zorlukların giderilmesi,
·        Hastalığın ilerlemesinin engellenmesi.
Tedavide ilk basamak hastanın eğitimidir. Hasta öncelikle hastalığı konusunda bilinçlendirilmelidir. Ağır egzersizlerden ve zedelenmiş eklemin aşırı kullanılmasından sakınılmalıdır. Kilo verilmesi ile aşırı yük taşıyan eklemlerde osteoartrite bağlı şikayetler azalır. Ağrılı dönemlerde hastaya istirahat önerilir.

Düzenli egzersiz: Eklemi çevreleyen kaslar güçlendirilir. Böylece ekleme binen yükün azaltılması sağlanmış olur. Ancak uygulanacak egzersiz programının mutlaka hekiminiz tarafından düzenlenmesi gerekir.

Fizik tedavi uygulamaları: Doktorunuzun önerisiyle Fizik Tedavi uygulamaları içerisinde sıcak soğuk uygulamalar, terapötik ultrason, TENS, ve akupunktur en sıklıkla kullanılan ve değerlendirilen yöntemler olmaktadır. Terapötik ultrason uygulaması hem termal hem de non-termal etkileri göz önünde bulundurularak yapılır. Ancak etkisinin kemik ve kıkırdak dokudan çok eklem kapsülü üzerine yoğunlaştığı belirtilmektedir.
Diğer bir tedavi seçeneği ise Terapötik Egzersiz ve Manuel Terapilerdir. Neden egzersiz osteartrit tedavisi için bir seçenektir? Osteoartritte kas zayıflığı ve atrofinin genellikle eklem ağrısına bağlı olarak oluştuğu (artrojenik kas inhibisyonu) bilinmekte iken son zamanlarda yaşla beraber kas volümünün azalmasının da osteoartrit için bir risk faktörü oluşturduğu belirtilmektedir. Bu nedenlerle özellikle ağrılı durum azalınca terapötik egzersizlerin başlanılması NICE önerileri de dahil bir çok rehberde çekirdek tedavi seçenekleri içerisinde yer almakta ve özellikle lokal kas kuvvetlendirme ve genel aerobik egzersizler önerilmektedir.

AAOS rehberinde de Quadriceps kası kuvvetlendirme egzersizleri ve genel aerobik egzersizlerin kanıt düzeyi ve önerilme oranı yüksek iken eklem hareket açıklığı ve fleksibilite egzersizleri için deneyime bağlı kanıt olduğu belirtilmekte ve öneri düzeyi düşmektedir. Belirtilen bir diğer konu ise obesitenin tedavisinde egzersizin yer alması kanıt düzeyi oldukça yüksek bulunmaktadır.
Tüm rehberlerde su içi egzersizin obesitenin neden olduğu düşünülen diz osteoartritinde uygulanabileceği ancak diğer durumlarda bir avantajı olmadığı belirtilmektedir.

Manuel Terapilerin ise özellikle manipulasyon ve germenin kalça eklemi osteoartritinde etkin olduğu yine NICE osteoartrit rehberinde yer almaktadır. Bu egzersizler dışında propriosepsiyon ve Tai Chi egzersizleri de kısıtlı çalışmalar ile değerlendirilmekte ancak kanıt düzeyine erişmemektedir

Osteoartrit tedavisinde fizik tedavi uygulamaları mevcut tedavilerle birlikte uygulandıklarında özelikle lokal sıcak
veya soğuk uygulamaların, terapötik ultrason, TENS ve akupunturun yararlı etkileri olabileceği terapötik egzersizin  ise çekirdek tedavi programında (kuvvetlendirme ve genel
aerobik egzersizin) yer alması gerekliliğini belirtmek gerekir.

İlaç tedavisi: Osteoartritte ağrı kesici ve iltihap dağıtıcı ilaçlar hastalığın belirli dönemlerinde doktor kontrolü altında kullanılmaktadır. Kıkırdağı güçlendiren ilaçların kullanımı da son yıllarda artmaktadır.

Eklem içi enjeksiyon: Uzman hekiminizin önermesi halinde eklem şişliğinin olduğu dönemlerde eklem içine kortizon enjeksiyonu yapılabilir. Bunun yanı sıra eklem içine eklem kayganlığını arttıran ilaçlar enjekte edilebilir. Şu ana kadar saydığımız tedavilerden fayda görmeyen ve hastalığı günlük yaşam aktivitelerini ileri derecede bozan hastalara cerrahi tedavi (ameliyat) önerilebilir.

EKLEM KORUMA TEKNİKLERİ:

Eklem koruma teknikleri OA’lı hastalar için kullanılan teknik ve araç gereçlerle eklem üzerindeki mekanik stresleri azaltmak, eklem çevresindeki şokları absorbe etmek ve güçlü bir kassal destek sağlamak için tasarlanmıştır. Eklem koruma teknikleri hareket paternlerinin değiştirilmesi, aktivitelerin ve çevrenin modifiye edilmesi ve yardımcı araç gereçler gibi ergonomik yaklaşımların kullanımı ile ağrıyı, disabiliteyi azaltmayı ve fonksiyonları düzeltmeyi hedefler. Egzersizlerin ağrısız sınırda yapılması, deformite pozisyonlarından uzak durulması, harcanacak kuvvet ve efor miktarı mümkün olduğunca azaltılması, olanaklar dahilinde küçük kas grupları dışında büyük ve kuvvetli kas-eklem gruplarının kullanılması genel prensiplerdendir.

-Tekrarlı aktivitelerden kaçınılması, aktivite uzun ve tekrarlı ise dinlenme sürelerinin olması. Örneğin; uzun süre yazı yazılacaksa her 10 dakikada 1-2 dakika ara verilmesi

-Ellerin sıkılmaması, dinlenme sırasında ellerin düz ve açık tutulması, bu amaçla gerektiğinde geceleri germe eldivenlerinin giyilmesi

-Oturmadan ayağa kalkarken ellerin üzerine yük verilmemesi

-Alet saplarının çapı arttıkça tutma sırasında gereken parmak kuvveti azalacağı için, tutamak saplarının kalınlaştırılması veya araya bir ped yerleştirerek tutma işleminin yapılması

-Ağır cisimleri taşımaktan kaçınması, cisimlerin kaldırılması yerine itme, kaydırma veya yuvarlama yapılması

-Ağır objeler kaldırılırken mümkün olduğunca her iki elin birlikte kullanılması

-Cisimleri taşırken parmakların kullanılması yerine avuç içi ve ön kolların kullanılmasını tercih edilmesi

-Gün içinde el bileği ve parmakların açma-kapama şeklinde hareket ettirilmesi

-Klavye kullanırken el bileğinin dinlendirilmesi

-Vibrasyon veren aletlerin tercih edilmemesi ya da zorunlu durumlarda en fazla 1 saat süreyle kullanılması

-Eğer eklemler ağrılı ise dinlenme ve aktiviteler için uygun splintlerin giyilmesi

-Ağrılı dönemlerde splint, araç-gereç modifikasyonu ve önerileri için fizyoterapistle görüşülmesi şeklinde özetlenebilir.

Egzersiz Yapmak

Egzersiz, diz çevresindeki kasları güçlendirebilir, duruşunuzu iyileştirebilir ve kilo vermenize yardımcı olabilir, bu da hepsi osteoartrit semptomlarını ve ağrısını azaltabilir.

Daha iyi hissetmeye başlasanız bile egzersizlerinizi sürdürmeniz önemlidir, çünkü yaptığınız egzersizin durdurulması veya azaltılması belirtilerinizin tekrar ortaya çıkmasına neden olabilir.Bir fizyoterapist , yapılacak en iyi egzersizler konusunda size tavsiyede bulunabilir, ancak onlardan en iyi şekilde yararlanmak için günlük rutininize eklemeniz gerekir.

Hareket Açıklığı Egzersizleri
Bunlar duruş için iyidir ve eklemlerinizi esnek tutmaya yardımcı olur. Bu egzersizler, ekleminizin her seferinde erişimini ve esnekliğini rahatça uzatan bir dizi pozisyondan geçmesini sağlayarak germe kadar basit bir şey olabilir.

Güçlendirme egzersizleri
Bu tip egzersiz, dizinizi kontrol eden kasların gücünü artırmak ve eklemi stabilize etmek ve korumak için önemlidir. Ayrıca ağrıyı azalttığı ve dizinizin yol vermesini engelleyerek düşme riskini azaltabileceği gösterilmiştir.

Mümkünse haftada en az iki gün güçlendirici egzersizler yapmaya çalışmalısınız.

Aerobik egzersizi
Aerobik egzersiz, nabız hızınızı artıran ve sizi biraz nefes darlığı yapan herhangi bir egzersizdir. Düzenli aerobik egzersiz size birçok şekilde yardımcı olabilir. Genel sağlığınız ve refahınız için iyidir ve endorfin adı verilen ağrı giderici hormonların salınmasını uyararak ağrıyı azaltabilir. Ayrıca daha iyi uyumanıza yardımcı olabilir.

Farklı aerobik egzersiz türleri arasında bisiklet, yüzme ve yürüyüş sayılabilir. Nefes almak için yeterince çalışmalısınız, ancak yine de bir konuşma yapabilirsiniz.

OA Ağrılarını Yönetmede Birkaç Egzersiz:

OSTEOPOROZ

Wed, 18 Mar 2020 09:19:59 +0000

OSTEOPOROZ (KEMİK ERİMESİ) NEDİR?
Sağlıklı ve genç kemiklerde güçlü kollajen liflerine bağlı mineraller ve çoğunlukla da kalsiyum tuzlarından oluşan bir yapılanma söz konusudur. Yaşlanmayla birlikte bu yapının gücünü kaybederek zayıflaması ve dayanıksızlaşması normaldir. Fakat osteoporoz kemik yoğunluğundaki aşırı düşüş nedeniyle kemiklerin çok daha kırılgan bir yapıya dönüşmesi anlamına gelir. Kemiklerin içlerinde boşluklar oluşarak yoğunlukları azalır. Bu da kırılmaya ve çatlamaya yatkın hale gelmelerine neden olur. Çoğunlukla bir kırık veya çatlak geliştikten sonra kemiklerin görüntülenmesi sonucunda tespit edilir.
Osteoporoza bağlı kırık oluşumunun en yaygın görüldüğü kemikler ise el bilekleri, omurga ve kalçada bulunan kemiklerdir. Kemik erimesinin görülme sıklığı yaşla birlikte artar, aynı zamanda kadınlarda görülme olasılığı erkeklere oranla daha yüksektir. 50 yaşın üzerinde her üç kadından birinde (meme kanserinden fazla) ve 50 yaş üzerinde 5 erkekten birinde (prostat kanserinden fazla) görülmektedir.

KEMİK ERİMESİ BELİRTİLERİ
~Sırt ağrısı (Omurga kemiklerinde gelişir.)
~Bel ve boyun ağrısı
~Boy kısalması
~Öne eğik ve kambur vücut şekli
~El bileği, kalça ve omurga gibi kemiklerde kırıklar
~Basit kazalar bile kırıklara neden olabilir
~Yaygın kemik ağrıları ve kemiklerde hassasiyet
~Kemiklerdeki erime nedeniyle vücutta şekil bozuklukları
~Ağrı ve kırıklardan dolayı hasta giderek hareketsizleşir

OSTEOPOROZ RİSK FAKTÖRLERİ
İleri yaşla birlikte herkeste osteoporoz gelişebilir. Bazı ek riskler osteoporozun daha ciddi hale gelmesine neden olabilir. Bunlardan bazıları yaş, ırk ve genetik gibi faktörlerdir. Bir kısmı ise değiştirilebilir beslenme tarzı, hareketsiz yaşam ve sigara gibi faktörlerdir. Çocukluk döneminde yeterli kalsiyum alımı büyüme ve gelişme döneminde sağlıklı kemik gelişimi açısından önemlidir. Ayrıca bunlar ileri yaşlarda da kemik kitlesinin korunması için önemlidir. Yetersiz miktarda alınan çeşitli vitamin ve mineraller (kalsiyum, magnezyum, çinko, bakır, florid, vitamin C-K-A) veya aşırı miktarda tüketilen protein, sodyum, kafein, alkol, sigara gibi maddeler osteoporozun gelişimini hızlandırmaktadırlar. Kadınlarda düşük östrojen, erkeklerde düşük testosteron düzeyleri, birinci derece yakında osteoporoz tanısı ve kortizonlu ilaç kullanan kişiler riskli gruplar arasına girebilir.
Cinsiyet hormonlarındaki düşüklükler
Tiroid hormonlarına ilişkin bozukluklar
Menopoz öncesi dönemde yumurtalıkların alınması
Adrenal bez hastalıkları
Steroid içerikli ilaç kullanımı
Sigara ve alkol kullanımı
Hareketsiz yaşam tarzı da risk faktörleri arasına girmektedir.

OSTEOPOROZUN TANI SÜRECİ
Osteoporoz tanısı Dual Enerji X Ray Absorbsiyometri (DEXA) adı verilen yöntem sayesinde elde edilen verilere ve kırıklara göre konulmaktadır. DEXA ile yapılan kemik mineral yoğunluğu ölçümüyle; tanıya yardımcı olma, oluşabilecek kırıklar hakkında bilgi edinme, hastalığın doğal seyrini izleme konularında bilgi edinilebilmektedir.

OSTEOPOROZ TEDAVİSİ
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon (FTR) hekiminin günlük çalışmaları içerisinde osteoporozla, gerek kas iskelet sisteminin yaygın bir hastalığı olması, gerekse kırık, ağrı ve rehabilitasyon ihtiyacı oluşturması nedeniyle sıklıkla karşılaşılmaktadır. Multidisipliner yaklaşımda, doğal olarak kadın-doğum, geriyatri, romatoloji, ortopedi ve sekonder OP nedeniyle endokrinolojinin ilgi alanında olmasına karşın, korunma, postür, kırık sonrası rehabilitasyon, ağrı ve düşmelerin önlenmesi gibi konular ile ağırlıklı olarak FTR hekimi karşı karşıya kalmaktadır.
Hastaya yaklaşımda öykü, fizik muayene, Kemik Mineral Yoğunluğu (KMY) değerlendirilmesi (DXA), vertebral görüntüleme (sırt-bel bölgesinin spinal radyografileri) ve 10-yıllık kırık olasılığının hesaplanması (kırık riski değerlendirme ölçeği: FRAX) geçerlidir.

Güncel Tedavi Yaklaşımı: Güncel kılavuzlarda medikal tedavi ve non-farmakolojik tedaviler (ilaç dışı tedaviler) birlikte kullanılmalıdır. Non-farmakolojik tedaviler FTR hekimi tarafından düzenlenen ve yönetilen, en az medikal tedavi kadar önem taşıyan yöntemlerdir. Eğitim çok önemlidir.

Non-farmakolojik Tedaviler: Yaşam tarzı düzenlemeleri, sigara-alkol tüketimi konusundaki uyarılar, uygun-dengeli beslenme, günlük yeterli kalsiyum-Vitamin D alınması, yaşam boyunca fiziksel aktivitenin sürdürülmesi ve egzersiz (düzenli ve devamlı olarak, yük taşıyıcı ve kas kuvvetlendirici egzersizler ile denge egzersizleri) ile düşmenin önlenmesi en önemli yöntemlerdir. Özellikle denge ve koordinasyon egzersizlerinin, düşme ve kırıktan korumada etkinlikleri bildirilmektedir.

Koruma: Osteoporozdan korunmak mümkündür. Koruma açısından en önemli 3 faktör; 1-Beslenme, 2-Fiziksel aktivite ve 3-Güneşlenmedir.

Osteoporoz teşhisi konan hastalarda farklı bir durum olmadığı sürece, yani kırık oluşmamışsa koruyucu tedaviye başlanmaktadır. Koruyucu tedavide ana çıkış noktası hastayı aktif hale getirmek, egzersiz yapmasını sağlamaktır. Tempolu yürüyüşler kemiğin mevcut kuvvetini korumasını sağlar. Aktivite ve hareket sayesinde kişinin kasları geliştikçe, kemiklere gelen zorlayıcı kuvvetler de azaltılmış olur ve dolayısıyla kırık riski de düşer.
Koruyucu ilaçlar ise osteoporoz döneminde görülen yıkımı azaltabilir ve dengeleyebilir. Bu tür ilaçlar hastanın yaş grubuna uygun olarak tedavide kullanılmaktadır. Ancak tek başına ilaç tedavisi yeterli değildir, tedavi programına düzenli egzersizler de eklenmelidir.

1. Kemik sağlığı için kalsiyum alımını önemseyin ve yeteri kadar süt ile süt ürünü tüketin.

2. Sigara ve alkolden uzak durun.

3. Günlük yaşamda fiziksel aktivitenizi artırın. Asansör yerine merdiven, sık sık araba gezisi yerine yürüyüş tercih edin.

4. Spora başlamadan önce mutlaka uzman yardımı alın.

5. Sağlıklı ve dengeli beslenmeye özen gösterin. Yeteri kadar kalsiyum ve protein alımına özen gösterin.

6. Merdivenler, halılar, kablolar hepsi birer düşme nedeni olabilir. Yaşadığınız ortamda gerekli düzenlemeleri yaparak düşme riskinizi en aza indirin.

7. Düzenli sağlık kontrollerinizi ihmal etmeyin ve doktorunuza danışarak kemik yoğunluğu ölçümünüzü zamanında yaptırın.

OSTEOPOROZ EGZERSİZLERİ

Eklem hareket açıklığını arttırıcı egzersizler, postür egzersizleri, pektoral germe egzersizleri, denge ve koordinasyon egzersizleri, omurga ekstansörlerini güçlendirici ağırlıklı egzersizler, karın kaslarına izometrik egzersizler, derin solunum ve gevşeme egzersizleri ve kardiyovaskuler fitnes egzersizleri şeklindedir. Egzersizlere 5 dakikalık ısınma ve germe ile başlanır, 5 dakikalık soğuma egzersizleri ile bitirilir. OP’da hergün ya da haftada 3 gün yapılan bu egzersizler yeterlidir. İzometrik kontraksiyonlar kalp hızını ve kan basıncını izotonik egzersizlere göre daha fazla arttırdıklarından kalp hastaları için risk oluştururlar.

Bu nedenlerle egzersizler kişiye özel düzenlenmelidir. İyi planlanmalı, dinamik ve tekrarlı olmalı ve düzenli uygulanmalıdırlar. Kemik kütlesini arttırmak için mutlaka ağırlık taşıyıcı olmalıdırlar. Daha önce egzersiz yapmamış olanlarda programa hafif egzersizlerle başlanmalı ve yoğunluğu giderek arttırılmalıdır. Yaş ilerledikçe fiziksel kapasitenin azalması tüm hastalar için standart bir rehabilitasyon programı uygulama olanağını ortadan kaldırır.

Şekil 1. Sırt ekstansiyon egzersizleri

Şekil 2. Derin solunum ve göğüs kaslarını germe egzersizi

Şekil 3. Bel ve kalça ekstansörlerini güçlendirme ve germe egzersizleri

Şekil 4. Ağırlıklı egzersizler
A-B: Kifotik postürü azaltan omuz ekstansörlerini güçlendirici egzersizler C-D-E: Omurga ve kalçaya ağırlıklı egzersizler F: Omuz abduksiyonu kısıtlı ise omuz seviyesinde ağırlıklı egzersiz

G-H-I: Denge bozukluğu ve alt ekstremite artritinde oturur pozisyonda ağırlıklı egzersizler J: Latissimus dorsi ve omuz adduktorlarına, K: Omuz abduktorları ve ekstansörlerine, L: Sırt ekstansörlerine izodinamik güçlendirme için elastik bandla direnç verme Kolay kırılabilir iskelete sahip olan kişilerde başlangıç devrelerinde egzersiz programı gözlem altında ve giderek artan miktarlarda yapılmalıdır. Özellikle vertebraları frajil olanlarda manipulatif uygulamalardan ve öne eğilerek gövdeyi fleksiyona getiren hareketlerden kaçınılması gerekir. OP’lu hastalarda omurganın fleksiyon egzersizleri kontrendikedir.

Ankilozan Spondilit

Sat, 07 Mar 2020 18:08:24 +0000

Halk arasında omurga ya da bel romatizması olarak bilinen Ankilozan Spondilit, genellikle genç yaşlarda ortaya çıkan; omurgayı ve omurga ile kalça kemiği arasındaki eklemi etkileyen ağrılı, iltihaplı bir romatizma türüdür.

İltihaplanma sonucu bu iki kemik birleşerek tek bir kemik hâlini alır. Sakroiliak eklem yani omurganın alt bölümü ile leğen kemiklerinin arasında kalan bölge çoğunlukla ilk olarak etkilenir. Zaman içinde hastalığın ilerlemesi ile tüm omurga boyunca etkisini gösterebilir. Hastanın başta bel bölgesi olmak üzere kalça, omurga, diz, ayak bileği ve diğer eklemlerinde de iltihaplanma oluşabilir ve buna bağlı hareket kısıtlanmaları gözlenir. Omurganın alt bölümünden başlayarak boyun bölgesine kadar tüm disk kenarları ve bağlarda iltihaplanma ve sonrasında kemikleşme görülür. Bunun sonucunda omurganın üst kısmında ön tarafa doğru eğrilik oluşur.

Hayat kalitesini düşüren bu hastalığın seyri ve şiddeti kişiden kişiye değişiklik gösterir. Hastaların büyük çoğunluğu kendi başlarına hayatlarına devam edebilseler de, hastalığın ilerleme gösterdiği bir grup hastada omurga hareketi bütünüyle kısıtlanabilir. Çoğunlukla hastalığın seyri iyilik dönemleriyle devam etse de ara sıra gelişen atak dönemleri ile alevlenir. Çok sık karşılaşılan bir hastalık olmadığından genellikle kireçlenme, bel fıtığı, kemik erimesi ile karıştırılır. Ancak kireçlenme ve kemik erimesi yaşlılarda görülürken bu hastalık gençlerde görülür.

Belirtiler

Ankilozan spondilitin erken belirtileri ve semptomları, özellikle sabah ve hareketsizlik dönemlerinden sonra bel ve kalçalarınızda ağrı ve sertlik içerebilir. Boyun ağrısı ve yorgunluğu da yaygındır. Zamanla, semptomlar düzensiz aralıklarla kötüleşebilir, düzelebilir veya durabilir.

En sık etkilenen alanlar:

-Omurganızın tabanı ile pelvisiniz arasındaki eklem
-Sırtınızdaki omurlar
-Tendonlarınızın ve bağlarınızın, esas olarak omurganızda, ancak bazen topuklarınızın arkası boyunca kemiklere bağlandığı yerler
-Göğüs kemiğiniz ve kaburgalarınız arasındaki kıkırdak
-Kalça ve omuz eklemleriniz

Komplikasyonlar

Şiddetli ankilozan spondilitte, vücudun iyileşme girişiminin bir parçası olarak yeni kemik oluşur. Bu yeni kemik yavaş yavaş omurlar arasındaki boşluğu doldurur ve sonunda omurların bölümlerini birleştirir. Omurganızın o kısımları sertleşir ve esnek olmaz. Füzyon ayrıca göğüs kafenizi güçlendirebilir ve akciğer kapasitenizi ve fonksiyonunuzu kısıtlayabilir.

Diğer komplikasyonlar şunları içerebilir:

Göz iltihabı (üveit): Ankilozan spondilitin en yaygın komplikasyonlarından biri olan üveit, hızlı başlangıçlı göz ağrısına, ışığa duyarlılığa ve bulanık görmeye neden olabilir. Bu semptomları geliştirirseniz hemen doktorunuza görünün.

Sıkıştırma kırıkları: Bazı insanların kemikleri ankilozan spondilitin erken evrelerinde incelir. Zayıflamış omurlar parçalanabilir ve durgun duruşunuzun şiddetini artırır. Vertebral kırıklar, omuriliğe ve omurgadan geçen sinirlere baskı yapabilir ve muhtemelen yaralayabilir.

Kalp sorunları: Ankilozan spondilit, vücudunuzdaki en büyük arter olan aortunuzda sorunlara neden olabilir. İltihaplı aort, işlevini bozan kalpteki aort kapağının şeklini bozduğu noktaya kadar genişleyebilir.

Tedavi

Ankilozan spondilit için bir tedavi yoktur, ancak tedaviler semptomlarınızı azaltabilir ve muhtemelen hastalığın ilerlemesini yavaşlatabilir.

Enflamasyonunuzu, ağrınızı ve sertliğinizi rahatlatmak için Non-steroid Anti İnflamatuar ilaçlar doktorunuz tarafından verilebilir.

AS'de Fizyoterapi?

Fizik tedavi AS tedavisinin önemli bir parçasıdır. Ağrıyı hafifletmeyi, omurga hareketliliğini ve fonksiyonel kapasiteyi artırmayı, sabah sertliğini azaltmayı, postüral deformiteleri düzeltmeyi, hareketliliği arttırmayı ve hastaların psikososyal durumunu iyileştirmeyi amaçlamaktadır.

AS için fizik tedavinin spesifik stratejileri şunları içerir:

-Duruş eğitimi
-Eklemleri sağlıklı tutmak için germe egzersizleri
-Hareket açıklığı egzersizleri
-Göğsünüzün kaslarının sizi desteklemesine yardımcı olan güçlendirici egzersizler
-Dayanıklılığı artırmak için aerobik egzersiz
-Hareketliliği koruyacak aktivite, hareket ve duruş için bir plan geliştirmek
-Hareket ve ağrıya yardımcı olmak için su bazlı programlar.

Ankilozan Spondilit için birkaç egzersiz:

Duruşu korur

-Topuklarınız ve kalçalarınız duvara değecek şekilde bir duvara karşı durun.
-Omuz bıçaklarınızı birlikte sıkın.
-5 saniye tutun, sonra gevşeyin.
-Tekrar et

Duruşu iyileştirir

-Karnına uzan.
-Kendinizi yavaşça dirseklerinize doğru çekin, böylece göğsünüz yerden kalkacaktır.
-Eğer yapabiliyorsanız, kollarınızı düzeltin.
-10 ila 20 saniye basılı tutun, ardından başlangıç konumuna geri dönün. Tekrar et.

Göğüs kaslarını uzatır

-Ayaklarınız yerde olacak şekilde sandalyeye dik oturun.
-Dirsekleriniz yanlara gelecek şekilde, destek için ellerinizi başınızın arkasına yerleştirin.
-Başınızı sabit tutarak, omurganızın üst kısmını sandalyenin arkasına yavaşça yuvarlayın.
-5 ila 10 saniye basılı tutun, ardından başlangıç konumuna dönün. Tekrar et.

-Karnına uzan.
-Bir ayağınızın üst kısmına bir kayış, kemer veya çarşaf takın.
-Kas boyunca bir gerginlik hissedene kadar kayışı omzunuzun üzerinden yavaşça çekin.
-10 ila 20 saniye basılı tutun, ardından başlangıç konumuna geri dönün. Diğer tarafta tekrarlayın.

Yaşam tarzı ve ev ilaçları

Doktorunuz ve fizyoterapistlerinizi düzenli olarak görmek ile birlikte durumunuza yardımcı olmak için yapabileceğiniz bazı şeyler.

Aktif kalmak. Egzersiz, ağrıyı hafifletmeye, esnekliği korumaya ve duruşunuzu iyileştirmeye yardımcı olabilir.

Isı ve soğuk uygulayın. Sert eklemlere ve sıkı kaslara uygulanan ısı ağrı ve sertliği azaltabilir. Isıtma pedlerini, sıcak banyoları ve duşları deneyin. İltihaplı bölgelerdeki buz, şişmeyi azaltmaya yardımcı olabilir.

Sigara içme. Eğer sigara içiyorsanız, çıkın. Sigara içmek genellikle sağlığınız için kötüdür, ancak ankilozan spondilitli insanlar için ek problemler yaratır, bu da nefes almayı daha da engeller.

İyi bir duruş uygulayın. Aynanın önünde durmak, ankilozan spondilit ile ilişkili bazı problemlerden kaçınmanıza yardımcı olabilir.

ROMATOID ARTRIT

Fri, 21 Feb 2020 07:33:26 +0000

ROMATOID ARTRIT NEDIR?
Romatoid Artrit(RA),otoimmün romatizmal hastalık olup inflamatuar,eklemleri tutan bazı durumlarda ise akciğer,göz, kalp gibi organları tutabilen multisistemik bir hastalıktır.Etyolojisi bilinmemekle beraber prevelansı oldukça sık olan romatoid artrit 35-50 yaş arasında sık görülür.Kadınlarda görülme riski erkeklere göre üç kat fazladır.Ülkemizde morbidite ve mortalitesi fazladır.Tanı klinik,röntgen ve laboratuvar sonuçlarına bakılarak konulur.
Romatoid artritin 2 önemli özelliği vardır:
*Kronik olması
*Progresif olması

ROMATOID ARTRITE NEDEN OLAN ETMENLER
1)Genetik:DRB1 alleleri RA'da önemli yer alır.
2)Çevresel Faktörler: Sigara,bakteri ve viral antijenlerin fazlalığı RA'i tetikler.
Bahsedilen genetik ve çevresel faktörlerle beraber vücutta otoimmün bir yanıt oluşur.Böylece eklemlerde sinovyal proliferasyon ve hasar meydana gelir.

ROMATOID ARTRITTE PATOLOJI
Kıkırdak ve kemik harabiyetine yol açan enflamasyonla beraber yapılan laboratuar testlerinde ESH ve CRP yüksek;Romatoid faktör varlığı sağlıklı bireye göre yüzde 65 daha fazladır(RF pozitifliği kesin tanı kriteri olarak kullanılmamaktadır çünkü diğer romatizmal hastalıklarda da değer yükselebilir).
Diğer görülen patoloji ise sinoviyal hipertrofi ya da diğer adıyla Pannus dokusu oluşumudur.Eklem boşluğunu doldurup hareketi kısıtlar.Kemik erezyonuna yol açar.Ankilozan spondilitten farkı ise Pannusun yumuşak olmasıdır.

KLINIK BULGULAR
Başlangıçta;
●Halsizlik,istahsızlık,kırgınlık
●Poliartrit:Simetrik tutulum var.
●Ağrı,hassasiyet ve şişlik
●Tutukluluk:En az 30 dakika süren bazen bir saati aşan sabah tutukluluğu görülür.
●Etkilenen eklemde sıcaklık artışı
●Hareketlerin kısıtlanması
●Kızarıklık ve ateş:Nadiren görülür.

SIK TUTULAN EKLEMLER
●Elin metakarpofalangel(MCP) ve proksimal interfalangeal(PIF)eklemleri
●El bilekleri
●Dirsek
●Dizler
●Ayak bileği
●Tarsal ve metatarsofalangeal eklemler
●Boyun omurları özellikle C1-C2 seviyesi
Bu eklem tutulumlarından RA'da eklem tutulumları MKF %87,PIF %85 ve el bileği %82 oranındadır.
RA,aksiyel sistem ve distal eklemleri tutmaz.Distal eklemleri tutan hastalıklardan bazıları Osteoartrit,Psörotik Artrit,...

PATOLOJIK DEGISIKLIKLER
●Subluksasyona bağlı》Ulnar Deviasyon
●El bileği tutulumuna bağlı》İnterossöz Kas Atrofisi
●Kuğu Boynu(Swan Neck)Deformitesi: PIF eklem hiperextansiyonda,DIF eklemi flexiondadır.
●Düğme İliği(Butonyer) Deformitesi: PIF eklemi flexionda,DIF eklemi hiperextansiyondadır.
●Zigzag(Z)Deformitesi
●Metatars başlarında subluksasyon
●Metatars başlarında subluksasyon ilerlerse》basınç ayak tabanına dengesiz dağılır buna bağlı》nasır ve ülserasyon oluşumu
●Temporo-mandibuler eklem tutulumu》hasta ağzını açmada zorluk yaşar ya da açamaz
●Extansör ve flexor tenosinovit》kistler ameliyatla çıkarılır ameliyattan sonra kişi》tendon problemleriyle gelebilir
●Popliteal Kist/Baker Kisti》Femur ve tibia arasında inflamatuar sıvı arkaya kayar》daha sonra rüptüre olur》kasın içine sıvı girişi》diz arkasında sinoviyal kist oluşur(Baldırda şişlik ve ağrı oluşur)

DİĞER SİSTEM BULGULARI
2 önemli tutulum:
1)Plöropulmoner tutulum;
*Plevra Hastalığı
*Fibrozis
*Nodüller
*Pnömonitis
*Arterit
*Caplan Sendromu
2)Kardiyovasküler tutulum;
*Perikardit
*Erken Arteroskleroz
Diğer bulgular;
*Senil Purpura
*Küçük damar vasküliti
*Parmak uçlarında dijital infarkt: Deri tamamen siyah renk alır.
*Deride ülserasyonlar
*Plevrada efüzyon:Sıvı birikimi
*Göz:Episklerit,sklerit ve skleromalasia perforans

NORMAL VE INFLAMATUAR SINOVIYA ANALIZI
Normal Sinoviya:
●Rengi sarıdır.
●Berraktır.
●Visközdür.
●Müsin pıhtısı sıkıdır.
●Lökosit<200ųL'dir.
Inflamatuar Sinoviya:
●Rengi sarıdır.
●Berraklık azalmıştır.
●Viskozite azalmıştır.
●Müsin pıhtısı bozulmuştur.
●Lökosit>2000ųL'dir.

ACR/EULAR SINIFLANDIRMA KRITERLERI 2010
1)Eklem tutulumu(0-5)
*1 orta-büyük eklem(0)
*2-10 orta-büyük eklem(1)
*1-3 kücük eklem(2)
*4-10 küçük eklem(3)
*10 2)Seroloji(0-3)
3)Akut Faz Reaktanları(0-1)
4)Semptom Süresi(0-1)
*6 haftadan kısa=akut(0)
*6 haftaya eşit ya da daha uzun(1)
Yukarıdaki olgulardan kaç tanesi görülüyorsa yanındaki puan değerine bakılır ve toplanır.Elde edilen puan 6 ya eşit ya da 6 dan büyükse》Romatoid Artrit.

ROMATOID ARTRIT TEDAVI
İlaç tedavisi:
İlk başta amaç hastanın şikayetlerini azaltmaktır bunda bazı analjezikler,NSAİİ gibi ilaçlar kullanılırken daha sonra》glükokortikoid daha sonra ise temel tedavi ilaçları olan,uzun süreli etkisi olan》DMARD kullanılır.
Fizyoterapi:
Tedavide amaç;
》ağrı ve enflamasyonu azaltmak
》eklem hareket açıklığını koruyup eklem deformitelerini önlemek,
》Kas atrofilerini geciktirmek
》Eklem fonksiyonelliğini korumak
》Eklem dışı tutulumları kontrol etmek
RA'nın akut döneminde;
》Soğuk uygulamalar:metobolizmayı yavaşlatıp şişliği azaltmak için kullanılır.
》Immobilizasyon
》İzometrik egzersizler
》TENS:Ağrı duyusunu taşıyan miyelinsiz C lifleridir.Ağrı duyusu üst merkezlere spinal kordun dorsal boynuzunda yer alan Target(T)hücreleri ile gelir.Miyelinli A delta lifleri üst merkezlere spinal kord dorsal boynuzunda bulunan Substansia Gelatinoza(SG)hücrelerinden geçerek gelir.SG hücreleri,T hücrelerini inhibitör olarak etkiler yani ağrı taşınmasında kapı görevindedir.Kalın afferentler seçici olarak uyarılır,SG'den T hücrelerine inhibitör mekanizma çalışmaya başlar böylece ağrı medulla spinalisteki geçişi bloke olur》KAPI KONTROL TEORISI.
》Aktif ya da pasif ROM egzersizleri
RA'nın subakut döneminde;
》Yapılan ROM egzersizlerine devam edilir.
》Buna ek olarak tendon glide ve germe egzersizleri tedavi programına dahil edilir.
RA'nın kronik döneminde;
》Kas güçlendirmeye yönelik egzersizler
》Manipülasyon-mobilizasyon teknikleri(kemikte deformite ya da başka hasar yoksa)
》Deformite gelişmesi beklenen eklemin ortezlerle korunması
》Çeşitli fizik tedavi modaliteleri(Parafin,ultroson,vs,...) eklenebilir.

Erken tanı》Erken tedavi getirir.Erken dönemde tedaviye yanıt daha iyidir.Tedavide kişiye bütüncül olarak yaklaşmak gerekir ve tedavinin amacı hastayla beraber belirlenir bunun ardından hastanın klinik tablosuna göre kişiye özel fizyoterapi programı hazırlanıp uygulanır.

Etiket:romatoid artrit,ra,osteoartrit,romatoloji,ağrı,kızarıklık.

Romatolojik Rehabilitasyon Nedir?

Sun, 16 Feb 2020 07:54:32 +0000

ROMATOLOJIK REHABILITASYON NEDIR?
Romatoloji,romatizmal hastalıklarla uğraşan bilim dalıdır.Romatolojik rehabilitasyon,romatolojik hastalık tanısı almış hastaların semptomlarını hafifletmek,var olan ağrıyı azaltmak,deformiteleri engellemek ve yaşam kalitesini korumak için yapılan egzersiz,elektroterapi uygulamaları ve çeşitli fiziksel modalitelerden oluşan fizyoterapi uygulamalarından oluşur.Bu hastalıklar belirli bir sistemle sınırlı olmamakla beraber çoğunlukla kas-iskelet sistem bulguları ve sistemik bulgulara sahiptir.

ROMATIZMAL HASTALIKLARIN SEMPTOMLARI
Romatizmal hastalıklar,eklem ve kas yapılarını etkiler ve yaşam kalitesini düşürür.Bu hastalıkların sebebi çoğunlukla iltihaplardan kaynalanır ve etkilenen bölgede ağrı,şişlik ve hassasiyete sebep olur.Genel semptomlar;
*Etkilenen bölgede genelde eklemlerde ağrı olur.Ağrıyı tetikleyen faktörler bulunurken hareket edince mi oluşuyor yoksa dinlenince mi oluşuyor gibi sorular sorulur.Bu sorularla bazı hastalıklar tanı kategorisinden çıkarılabilir.Ağrı romatizmal mi yoksa yansıyan ağrı mı bunu ayırt etmek diğer önemli konudur.
*Eklem tutukluluğu oluşur.Ilgili eklemde hareketsiz kalması durumunda sertleşme oluşur.
*Şişlik
*Deformite
*Güçsüzlük ve fonksiyon kaybı
*Yorgunluk ve halsizlik
*Depresyon-korku
*Uyku düzensizliği

ROMATIZMAL HASTALIKLAR NELERDIR?
1)Otoimmün Romatizmal Hastalıklar:
*Romatoid Artrit(RA)
*Erişkin Stil Hastalığı
2)Otoimmün Bağ Dokusu Hastalıkları:
*Sistemik Lupus Eritematozus(SLE)
*Antifosfolipid Sendromu
*Sjögren Sendromu
*Sistemik Skleroz(Skleroderma)
*Inflamatuar Kas Hastalıkları
*Poliyomiyozit,dermatomiyozit
*Vaskulitler(Dev Hücreli Arterit)
*Mikst Bağ Dokusu Hastalığı
*Polimiyalji Romatika
3)Spondiloartritler:
*Ankilozan Spondilit(AS)
*Psoriatik Artrit
*Reaktif Artrit
*Inflamatuar barsak hastalıklarına(Crohn,Ülseratif Kolit) bağlı Spondiloartritler
4)Kristal Artropatiler:
*Gut
*Psödogut
5)Dejenerasyonun Ön Planda Olduğu:
*Osteoartrit

ROMATIZMAL HASTALIKLAR VE FIZYOTERAPI ILISKISI
Romatizmal hastalıklarda oluşturulan fizik tedavi programının amacı hayat kalitesini ve konforunu korumak ya da arttırmaktır.
Tedavi yöntemleri arasında sıcak ajan kullanımı,TENS ve hastalığa özgü egzersiz programları yer almaktadır.Uygulanan fizyoterapide amaç;hareket kısıtlığını önlemek,ağrıyı azaltmak,etkilenen kasları kuvvetlendirmek ve sağlık durum kalitesini arttırmaktır.
Günümüzde alternatif tedavi olarak kullanılan eklem içine yapılan enjeksiyon uygulamaları da vardır.
Tedavi programında,semptomların kötüleşmesinin önüne geçmek ya da olan durumu korumak önemlidir.

Etiket:romatoloji,rehabilitasyon,romatoid artrit,gut,otoimmün sistem.