https://www.fizyoplatforum.com/ Sat, 18 Apr 2026 06:56:11 +0000 MyBB https://www.fizyoplatforum.com/konu-yasli-bireylerde-kare-adim-egzersiz-egitimi.html Sat, 25 Sep 2021 10:01:39 +0000 Fzt.Eda Nur Akgün]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-yasli-bireylerde-kare-adim-egzersiz-egitimi.html YAŞLI BİREYLERDE KARE ADIM EGZERSİZ EĞİTİMİNİN POSTÜRAL KONTROL, KOGNİTİF FONKSİYON VE YÜRÜYÜŞ ÜZERİNE ETKİSİ

Ayşe ABİT KOCAMAN, PhD, PT1

Nuray KIRDI, PhD, PT2

Songül AKSOY, PhD, Aud, PT3,4          

Özgün ELMAS, MSc, PT5

Burcu BALAM YAVUZ, MD6

Nisan, 2020

 
Giriş
Yaşlılarda düşme, spesifik bir patoloji veya yaşlanma nedeni ile postüral kontrol sisteminde yetersizlik sonucu meydana gelen önemli bir problemdir.
Postüral bozukluklar, ayakta durma dengesini olumsuz etkileyebilir. Ayakta durmayı sağlamak için, postüral bozuklukları saptama ve uygun postüral cevapları oluşturma yeteneği gereklidir.
Bu yetenek, yaşlanmaya bağlı olarak bozulur, denge kaybına ve düşme riskinin artmasına yol açar.
Yaşlı bireylerde semisirküler kanallar, sakkül, utrikulus, proprioseptif sistem ve retinadaki duyusal reseptörlerdeki azalmalar sebebi ile postüral kontrolde bozulmalar meydana gelmektedir.

Ayakta duruş ve yürüme sırasında postüral kontrol ve bakış stabilitesinin sürdürülmesi; merkezi sinir sitemindeki vestibüler, görsel ve somatosensöriyel girdilerin hızla işlenmesi ve kas iskelet sistemi ve görsel sistemler tarafından oluşturulan çıktılar ile gerçekleştirilir. Bu sistemdeki her faktör yaşlanma ile kötüleşir.
Yaşlanma ile vestibüler sistemin adaptasyon yeteneğindeki azalma sebebi ile denge problemleri meydana gelir.
Kare adım egzersizleri yaşlı bireylerde denge becerisini geliştirmek ve düşme riskini azaltmak için geliştirilmiştir.
Bu eğitim, bilişsel işlev gerektiren özellikle dikkat, bellek ve yönetici işlevleri içeren bir fiziksel aktivite eğitimidir.
Kare adım egzersiz eğitim programlarının düşme riski olan yaşlı bireylerde denge, alt ekstremite kas kuvveti, esneklik ve üzerine etkileri araştırmalarda belirtilmiştir.

Çalışmanın Amacı
Bu çalışmanın amacı, düşme hikayesi olan yaşlı bireylerde kare adım egzersiz eğitiminin postüral kontrol, kognitif fonksiyonlar ve yürüyüş üzerine etkisini incelemektir.

Çalışmaya Dahil Edilen Bireyler
Mini Mental Durum Test (MMDT) puanı 24 ve üstünde olan ve yürüme yardımcısı kullanmayan mobilizasyonda bağımsız yaşlı bireyler çalışmaya dahil edildi.
§ Kardiyak hastalıklar (anjina pektoris, akut miyokardit, son üç ay içinde miyokard infarktüsü hikayesi olması, aort anevrizması),
§ son üç ay içerisinde pulmoner emboli ve derin ven trombozu, serebral anevrizma veya intrakraniyal kanama öyküsü,
§ akut retinal hemoraj veya geçirilmiş oftalmik cerrahi,
§ aktif enfeksiyon,
§ malignite,
§ çoklu organ yetmezliği,
§ terminal hastalık durumu,
§ son üç ay içinde alt ve üst ekstremitede kırık hikayesi olan,
§ ileri derecede işitme ve görme kaybı olan,
§ Alzheimer,
§ Parkinson ve demans tanısı almış hastalar,
§ benign paroksismal pozisyonel vertigo tanısı olan hastalar,
§ son altı ay içinde egzersiz eğitimi almış bireyler çalışma dışı bırakıldı.

Çalışmaya toplam 16 birey katıldı.

Kontrol grubunda yaş ortalaması 80,50±7,13 yıl, egzersiz grubunda ise yaş ortalaması 76,88±5,84 yıldı.
 
Kontrol ve egzersiz grubundaki yaşlı bireylerin 3’ü kadın ve 5’i erkek idi.
Çalışmaya katılan kontrol grubundaki 4 birey, son bir yıl içinde iki kez ve 4 birey üç kez düştüğünü ifade etti.
Egzersiz grubunda ise, 6 birey son bir yıl içinde iki kez, 1 birey üç kez düştüğünü ve 1 birey ise dört kez düştüğünü belirtti.
Kontrol ve egzersiz grubundaki 2 bireyin evde ve 6 bireyin dışarıda denge kaybı sebebi ile düştüğü kaydedildi.
Çalışmaya katılan her iki gruptaki bireylerin fiziksel özellikleri benzerdi.
Kontrol grubundaki bireyler 8 hafta boyunca günde 2 kez egzersizler 10 kez tekrarlanarak vestibüler ev egzersiz programını evde uyguladı.
Egzersiz programındaki bireylere ise, vestibüler ev egzersiz programına ek olarak 8 hafta boyunca haftada 3 gün kare adım egzersizleri uygulandı.
 
Yöntem
•  Değerlendirmeler sırasında yaş, vücut kütle indeksi (vücut ağırlığı/ boy2-kg/m2), düşme sayısı ve düşme yeri bilgileri kaydedildi ve bireylere MMDT uygulandı. MMDT ilk kez bilişsel performansı değerlendirmek için kullanılan bir testtir.
•  Dengenin değerlendirilmesinde, SMART Balance Master Bilgisayarlı Dinamik Postürografi (BDP) denge ve performans test cihazı kullanılarak denge parametreleri ölçüldü.
 
Bu cihaz ile aşağıdaki testler uygulandı:

Duyu Organizasyonu Testi (DOT):
Bu test, postüral kontrolü sağlayan somatosensöriyel, görsel ve vestibüler sistemlerdeki anormallikleri objektif olarak belirleyen altı konumdan oluşan bir testtir.

Adaptasyon Testi (ADT):
Bu test, hastanın zemindeki ani değişiklikler ve düzensizlikler anındaki tepkisini ve salınımları azaltabilme becerisini değerlendirir. Test, iki temel kısımdan oluşur. Birinci bölümde platform, ani olarak geriye doğru 5˚’lik bir hareket yapar (Ayak Parmakları Yukarı). Bu eylem beş kez tekrar eder. İkinci bölümde ise, platform aynı şekilde öne doğru 5˚ hareket eder (Ayak Parmakları Aşağı). Yine bu eylem de beş kez tekrarlanır.
Dinamik denge bakımından önemli bir testtir .
Bireylerin kognitif fonksiyonlarının değerlendirilmesinde; Montreal Bilişsel Değerlendirme Ölçeği (MBDÖ) uygulandı. MBDÖ Nasreddine ve ark. tarafından bilişsel bozukluğun farklı evrelerini ölçmek için geliştirilmiştir. Ölçekte dikkat ve konsantrasyon, yönetici işlevler, bellek, dil, görsel ve mekansal beceriler, soyut düşünme, hesaplama ve yönelim boyutlarını değerlendiren maddeler bulunmaktadır.
 
Bireylerin yürüme sırasındaki değişikliklere adaptasyon kapasitesini ölçmek için, Dinamik Yürüme İndeksi DYİ kullanıldı.
Bu indeks; yavaş yürüme, hızlı yürüme, baş hareketleri ile yürüme, dönme, basamak çıkma ve engel atlama gibi aktiviteler, “0 puan” zayıf ve “3 puan” ise başarılı olarak değerlendirmektedir.

Müdahale
Bütün gruplardaki bireylerden, görsel, vestibüler ve somatosensöriyel sistemin eğitimini amaçlayan Cawthorne-Cooksey vestibüler egzersizleri ev programı olarak 8 hafta süre ile, günde 2 kez ve egzersizleri 10 kez tekrarla uygulamaları istendi.
Kontrol grubuna dahil edilen bireyler tedavi programını oluşturan fizyoterapist tarafından haftada 1 gün kontrole çağrılarak egzersizlere uyumları kontrol edildi; şikayetleri veya programdaki gelişmeleri değerlendirildi.
Egzersiz grubundaki bireylere ev program olarak verilen vestibüler egzersiz eğitimine ek olarak kare adım egzersizleri uygulandı.

• Kare adım egzersizleri 40 eşit parçaya ayrılmış 2,5 mx1,0 m boyutundaki bir ince minder üzerinde 8 hafta boyunca ve haftada üç kez fizyoterapist eşliğinde uygulandı.
  
• Bu egzersizler zorluk derecesi giderek artan öne, arkaya, yanlara ve diyagonal yönleri içeren egzersizleri içermektedir.
  
• Eğitim programının sırası, dört farklı seviyede olup küçük, temel, düzenli ve ileri seviyelerine göre düzenlendi.
  
• Kademeli eğitim seviyesi bireylere uygulamaya başlamadan önce gösterildi.
  
• Bireyler her eğitim seviyesini iki kez doğru yaptığında, bir sonraki seviyeye geçildi.
  
• Herhangi bir görsel veya işitsel ipucu kullanılmadı.
  
• Bir eğitim programı en az 200 adımı içermektedir.
  
• Kare adım egzersiz programı ısınma ve soğuma periyodunu içermemektedir
  

Sonuç

• Yaşlı bireylerde kare adım egzersiz eğitiminin kognitif fonksiyonlar üzerine etkisinin incelendiği bu çalışmada, 60 yaşlı birey dahil edilmiş ve sekiz hafta boyunca, haftada bir kez kare adım egzersiz eğitimi sonrasında bireylerin kognitif fonksiyonlarında anlamlı derecede gelişme kaydedilmiştir.
  
• Çalışmada literatürdeki sonuçlarla uyumlu olarak her iki grupta kognitif fonksiyonlar üzerine etkili olduğu, ancak kare adım egzersiz eğitiminin kognitif fonksiyonlar üzerine daha etkili olduğu kaydedildi.
  
• Kare adım egzersiz eğitimi sonrasında postüral kontrol sağlamak için gerekli olan vestibüler sistemden gelen girdiyi kullanma becerisi artarken, vestibüler egzersiz eğitimi sonrasında görsel sistemden gelen girdiyi kullanma becerisi arttı.
  
• Çalışmada kare adım egzersiz eğitimi uygulanan bireylerde kontrol grubundaki bireylere göre postüral kontrol sağlama yeteneğinin objektif sonucu olan birleşik denge puanında artış bulundu.
  
• Çalışmada kare adım egzersiz eğitiminin, DOT bileşenlerinden vestibüler oran, kognitif fonksiyonlar ve yürüyüş üzerine etkili olduğu bulundu.
  
• Vestibüler egzersiz eğitiminin, DOT bileşenlerinden görsel oran, adaptasyon test parametrelerinden “ayak parmakları yukarı” ve “ayak parmakları aşağı” test sonuçlarında etkili olduğu bulundu.
  
• Sonuçlar düşmeyi önlemeye yönelik egzersiz eğitim programlarına kare adım egzersiz eğitiminin eklenmesinin önemli olduğunu göstermektedir.
  

 
]]> YAŞLI BİREYLERDE KARE ADIM EGZERSİZ EĞİTİMİNİN POSTÜRAL KONTROL, KOGNİTİF FONKSİYON VE YÜRÜYÜŞ ÜZERİNE ETKİSİ

Ayşe ABİT KOCAMAN, PhD, PT1

Nuray KIRDI, PhD, PT2

Songül AKSOY, PhD, Aud, PT3,4          

Özgün ELMAS, MSc, PT5

Burcu BALAM YAVUZ, MD6

Nisan, 2020

 
Giriş
Yaşlılarda düşme, spesifik bir patoloji veya yaşlanma nedeni ile postüral kontrol sisteminde yetersizlik sonucu meydana gelen önemli bir problemdir.
Postüral bozukluklar, ayakta durma dengesini olumsuz etkileyebilir. Ayakta durmayı sağlamak için, postüral bozuklukları saptama ve uygun postüral cevapları oluşturma yeteneği gereklidir.
Bu yetenek, yaşlanmaya bağlı olarak bozulur, denge kaybına ve düşme riskinin artmasına yol açar.
Yaşlı bireylerde semisirküler kanallar, sakkül, utrikulus, proprioseptif sistem ve retinadaki duyusal reseptörlerdeki azalmalar sebebi ile postüral kontrolde bozulmalar meydana gelmektedir.

Ayakta duruş ve yürüme sırasında postüral kontrol ve bakış stabilitesinin sürdürülmesi; merkezi sinir sitemindeki vestibüler, görsel ve somatosensöriyel girdilerin hızla işlenmesi ve kas iskelet sistemi ve görsel sistemler tarafından oluşturulan çıktılar ile gerçekleştirilir. Bu sistemdeki her faktör yaşlanma ile kötüleşir.
Yaşlanma ile vestibüler sistemin adaptasyon yeteneğindeki azalma sebebi ile denge problemleri meydana gelir.
Kare adım egzersizleri yaşlı bireylerde denge becerisini geliştirmek ve düşme riskini azaltmak için geliştirilmiştir.
Bu eğitim, bilişsel işlev gerektiren özellikle dikkat, bellek ve yönetici işlevleri içeren bir fiziksel aktivite eğitimidir.
Kare adım egzersiz eğitim programlarının düşme riski olan yaşlı bireylerde denge, alt ekstremite kas kuvveti, esneklik ve üzerine etkileri araştırmalarda belirtilmiştir.

Çalışmanın Amacı
Bu çalışmanın amacı, düşme hikayesi olan yaşlı bireylerde kare adım egzersiz eğitiminin postüral kontrol, kognitif fonksiyonlar ve yürüyüş üzerine etkisini incelemektir.

Çalışmaya Dahil Edilen Bireyler
Mini Mental Durum Test (MMDT) puanı 24 ve üstünde olan ve yürüme yardımcısı kullanmayan mobilizasyonda bağımsız yaşlı bireyler çalışmaya dahil edildi.
§ Kardiyak hastalıklar (anjina pektoris, akut miyokardit, son üç ay içinde miyokard infarktüsü hikayesi olması, aort anevrizması),
§ son üç ay içerisinde pulmoner emboli ve derin ven trombozu, serebral anevrizma veya intrakraniyal kanama öyküsü,
§ akut retinal hemoraj veya geçirilmiş oftalmik cerrahi,
§ aktif enfeksiyon,
§ malignite,
§ çoklu organ yetmezliği,
§ terminal hastalık durumu,
§ son üç ay içinde alt ve üst ekstremitede kırık hikayesi olan,
§ ileri derecede işitme ve görme kaybı olan,
§ Alzheimer,
§ Parkinson ve demans tanısı almış hastalar,
§ benign paroksismal pozisyonel vertigo tanısı olan hastalar,
§ son altı ay içinde egzersiz eğitimi almış bireyler çalışma dışı bırakıldı.

Çalışmaya toplam 16 birey katıldı.

Kontrol grubunda yaş ortalaması 80,50±7,13 yıl, egzersiz grubunda ise yaş ortalaması 76,88±5,84 yıldı.
 
Kontrol ve egzersiz grubundaki yaşlı bireylerin 3’ü kadın ve 5’i erkek idi.
Çalışmaya katılan kontrol grubundaki 4 birey, son bir yıl içinde iki kez ve 4 birey üç kez düştüğünü ifade etti.
Egzersiz grubunda ise, 6 birey son bir yıl içinde iki kez, 1 birey üç kez düştüğünü ve 1 birey ise dört kez düştüğünü belirtti.
Kontrol ve egzersiz grubundaki 2 bireyin evde ve 6 bireyin dışarıda denge kaybı sebebi ile düştüğü kaydedildi.
Çalışmaya katılan her iki gruptaki bireylerin fiziksel özellikleri benzerdi.
Kontrol grubundaki bireyler 8 hafta boyunca günde 2 kez egzersizler 10 kez tekrarlanarak vestibüler ev egzersiz programını evde uyguladı.
Egzersiz programındaki bireylere ise, vestibüler ev egzersiz programına ek olarak 8 hafta boyunca haftada 3 gün kare adım egzersizleri uygulandı.
 
Yöntem
•  Değerlendirmeler sırasında yaş, vücut kütle indeksi (vücut ağırlığı/ boy2-kg/m2), düşme sayısı ve düşme yeri bilgileri kaydedildi ve bireylere MMDT uygulandı. MMDT ilk kez bilişsel performansı değerlendirmek için kullanılan bir testtir.
•  Dengenin değerlendirilmesinde, SMART Balance Master Bilgisayarlı Dinamik Postürografi (BDP) denge ve performans test cihazı kullanılarak denge parametreleri ölçüldü.
 
Bu cihaz ile aşağıdaki testler uygulandı:

Duyu Organizasyonu Testi (DOT):
Bu test, postüral kontrolü sağlayan somatosensöriyel, görsel ve vestibüler sistemlerdeki anormallikleri objektif olarak belirleyen altı konumdan oluşan bir testtir.

Adaptasyon Testi (ADT):
Bu test, hastanın zemindeki ani değişiklikler ve düzensizlikler anındaki tepkisini ve salınımları azaltabilme becerisini değerlendirir. Test, iki temel kısımdan oluşur. Birinci bölümde platform, ani olarak geriye doğru 5˚’lik bir hareket yapar (Ayak Parmakları Yukarı). Bu eylem beş kez tekrar eder. İkinci bölümde ise, platform aynı şekilde öne doğru 5˚ hareket eder (Ayak Parmakları Aşağı). Yine bu eylem de beş kez tekrarlanır.
Dinamik denge bakımından önemli bir testtir .
Bireylerin kognitif fonksiyonlarının değerlendirilmesinde; Montreal Bilişsel Değerlendirme Ölçeği (MBDÖ) uygulandı. MBDÖ Nasreddine ve ark. tarafından bilişsel bozukluğun farklı evrelerini ölçmek için geliştirilmiştir. Ölçekte dikkat ve konsantrasyon, yönetici işlevler, bellek, dil, görsel ve mekansal beceriler, soyut düşünme, hesaplama ve yönelim boyutlarını değerlendiren maddeler bulunmaktadır.
 
Bireylerin yürüme sırasındaki değişikliklere adaptasyon kapasitesini ölçmek için, Dinamik Yürüme İndeksi DYİ kullanıldı.
Bu indeks; yavaş yürüme, hızlı yürüme, baş hareketleri ile yürüme, dönme, basamak çıkma ve engel atlama gibi aktiviteler, “0 puan” zayıf ve “3 puan” ise başarılı olarak değerlendirmektedir.

Müdahale
Bütün gruplardaki bireylerden, görsel, vestibüler ve somatosensöriyel sistemin eğitimini amaçlayan Cawthorne-Cooksey vestibüler egzersizleri ev programı olarak 8 hafta süre ile, günde 2 kez ve egzersizleri 10 kez tekrarla uygulamaları istendi.
Kontrol grubuna dahil edilen bireyler tedavi programını oluşturan fizyoterapist tarafından haftada 1 gün kontrole çağrılarak egzersizlere uyumları kontrol edildi; şikayetleri veya programdaki gelişmeleri değerlendirildi.
Egzersiz grubundaki bireylere ev program olarak verilen vestibüler egzersiz eğitimine ek olarak kare adım egzersizleri uygulandı.

• Kare adım egzersizleri 40 eşit parçaya ayrılmış 2,5 mx1,0 m boyutundaki bir ince minder üzerinde 8 hafta boyunca ve haftada üç kez fizyoterapist eşliğinde uygulandı.
  
• Bu egzersizler zorluk derecesi giderek artan öne, arkaya, yanlara ve diyagonal yönleri içeren egzersizleri içermektedir.
  
• Eğitim programının sırası, dört farklı seviyede olup küçük, temel, düzenli ve ileri seviyelerine göre düzenlendi.
  
• Kademeli eğitim seviyesi bireylere uygulamaya başlamadan önce gösterildi.
  
• Bireyler her eğitim seviyesini iki kez doğru yaptığında, bir sonraki seviyeye geçildi.
  
• Herhangi bir görsel veya işitsel ipucu kullanılmadı.
  
• Bir eğitim programı en az 200 adımı içermektedir.
  
• Kare adım egzersiz programı ısınma ve soğuma periyodunu içermemektedir
  

Sonuç

• Yaşlı bireylerde kare adım egzersiz eğitiminin kognitif fonksiyonlar üzerine etkisinin incelendiği bu çalışmada, 60 yaşlı birey dahil edilmiş ve sekiz hafta boyunca, haftada bir kez kare adım egzersiz eğitimi sonrasında bireylerin kognitif fonksiyonlarında anlamlı derecede gelişme kaydedilmiştir.
  
• Çalışmada literatürdeki sonuçlarla uyumlu olarak her iki grupta kognitif fonksiyonlar üzerine etkili olduğu, ancak kare adım egzersiz eğitiminin kognitif fonksiyonlar üzerine daha etkili olduğu kaydedildi.
  
• Kare adım egzersiz eğitimi sonrasında postüral kontrol sağlamak için gerekli olan vestibüler sistemden gelen girdiyi kullanma becerisi artarken, vestibüler egzersiz eğitimi sonrasında görsel sistemden gelen girdiyi kullanma becerisi arttı.
  
• Çalışmada kare adım egzersiz eğitimi uygulanan bireylerde kontrol grubundaki bireylere göre postüral kontrol sağlama yeteneğinin objektif sonucu olan birleşik denge puanında artış bulundu.
  
• Çalışmada kare adım egzersiz eğitiminin, DOT bileşenlerinden vestibüler oran, kognitif fonksiyonlar ve yürüyüş üzerine etkili olduğu bulundu.
  
• Vestibüler egzersiz eğitiminin, DOT bileşenlerinden görsel oran, adaptasyon test parametrelerinden “ayak parmakları yukarı” ve “ayak parmakları aşağı” test sonuçlarında etkili olduğu bulundu.
  
• Sonuçlar düşmeyi önlemeye yönelik egzersiz eğitim programlarına kare adım egzersiz eğitiminin eklenmesinin önemli olduğunu göstermektedir.
  

 
]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-dekubit-ulserleri-ve-tedavi-yontemleri.html Sun, 23 Aug 2020 11:32:54 +0000 FztAdmin]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-dekubit-ulserleri-ve-tedavi-yontemleri.html Dekübit Ülserleri ve Tedavi Yöntemleri

(Bhattacharya S, Mishra RK. Pressure ulcers: Current understanding and newer modalities of treatment. Indian J Plast Surg. 2015;48(1):4-16. doi:10.4103/0970-0358.155260)

Giriş

Basınç ülserleri (dekübit ülser), bir deri bölgesi belirli bir süre sabit basınç altında tutulduğunda cildi ve altta yatan dokuyu parçalayan ve doku iskemisine, dokuların beslenmesinin ve oksijenin kesilmesine ve sonunda doku nekrozuna neden olan bir yaralanma türüdür. "Bozulma veya deformasyon hasarı" ile sonuçlanan sabit basınç, muhtemelen bir basınç ülserinin en doğru tanımıdır. [ 1 ] Herhangi bir dokuda harici kuvvetin (kesme, kompresyon veya kombinasyon) neden olduğu lokalize, akut iskemik hasar vardır. Bası yarası birkaç saat içinde gelişebilir, ancak sonuçlar aylarca sürebilir ve hatta ölüme neden olabilir. Bir dizi katkıda bulunan veya karıştırıcı faktör de basınç ülserleriyle ilişkilidir; bu faktörlerin önemi henüz aydınlatılmamıştır.

Etiyoloji

Basınç ülserlerinin gelişmesine katkıda bulunabilecek birçok faktör vardır, ancak ülserasyona en çok doku iskemisi neden olur. Dokular, arteriyel tarafta sadece küçük bir süre boyunca 30-32 mm hg civarında bir basınç tutabilir. Ancak basınç bu kapiler dolum basıncının biraz üzerine bile çıktığında mikro dolaşım tıkanıklığına neden olur ve bu da iskemi, doku ölümü ve ülserasyona neden olur. [ 2 , 3 ]

Basınç ülserleri, kısa bir süre boyunca bir deri bölgesine büyük miktarda basınç uygulandığında gelişebilir. Daha uzun süre daha az basınç uygulandığında da ortaya çıkabilir. Doku distorsiyonu, ya kişi otururken ya da yatarken bir yatak ya da sandalye gibi yumuşak dokuların iskelet ile bir destek arasında sıkışması ve / veya makaslanması ya da ayakkabı gibi vücuda bir şeyin baskı yapması nedeniyle oluşur. (bir protez, bir cerrahi alet veya elastik bir giysi.) Bozulmuş dokudaki kan damarları sıkıştırılır, açılır veya normal şekillerinin dışına gerilir ve kan bunlardan geçemez. [ 4] Bu kan damarlarının beslediği dokular iskemik hale gelir. Kan akışını engellemenin yanı sıra, doku distorsiyonu lenfatik akışı da engeller ve bu da etkilenen dokuda metabolik atık ürünlerin, proteinlerin ve enzimlerin birikmesine yol açar. Bu da doku hasarını artırabilir. [ 5 , 6 ]

Bası yaralarından etkilenen insanların çoğu, özellikle uzun süre yatağa veya sandalyeye mahkum olanlar olmak üzere, hareketsizliği teşvik eden sağlık koşullarına (zihinsel veya fiziksel) sahip kişilerdir. Tip-2 diyabet gibi kan tedarikini ve kılcal perfüzyonu etkileyen diğer bazı sağlık koşulları, bir kişiyi basınç ülserlerine karşı daha savunmasız hale getirebilir. Yaş aynı zamanda basınç ülserlerinin çoğunluğunun (yaklaşık üçte ikisi) yaşlılarda (60-80 yaş) ortaya çıkmasına neden olan bir faktördür. [ 7] Daha basit bir ifadeyle, tıbbi bir durumu olsun ya da olmasın, uzun süreli kesintisiz kompresyondan kaçınamayan herhangi bir birey, basınç ülseri riski altındadır. Basınç ülserlerinden etkilenen hastaların çoğu bunu sıklıkla kemik çıkıntısı üzerinde geliştirir. Bildirildiğine göre vakaların çoğu derinin sakral, iskiyal ve trokanterik basınç ülserleri [ 8 ] gibi kemikleri örttüğü bölgeden etkilenmektedir ve bunlar malleolar, topuk, patellar ve pretibial yerlerde görülen alt ekstremiteler - tüm bası yaralarının yaklaşık% 25'ini oluşturmaktadır. [ 9 ]



Doğrudan Nedenler 


Basınç 

Canlı dokular statik olmadığından, bozulma şekilleri zamanla değişir. Sabit basınç korunduğunda, yumuşak dokular dış şekle uyum sağlamak için kendilerini kalıplarlar. Bu, doku sünmesi olarak bilinir. [ 10 ] Bu, dış basınçları azaltabilir, ancak aynı zamanda yumuşak dokuların iç distorsiyonlarını abartarak vasküler bükülme nedeniyle halihazırda riskli bölgenin vasküler beslemesini daha da azaltabilir. Yumuşak doku iç konjugasyonundaki bu bozulma paraplejik hastalarda [ 11 ] ve özellikle bu duyarlı hastalarda önemli ölçüde yüksektir. İskemi 1-2 saat devam ederse nekroz oluşur ve 1-2 saat içinde basınç ülserleri oluşabilir. [ 12] Uzun süreli ve sabit basınç nedeniyle, bu koruyucu bariyerin incelmesi ile cildin atrofiye uğrama şansı, cildi küçük kompresyonlara daha duyarlı hale getirir.

Mevcut doku örtüsünün kemik çıkıntısı üzerindeki yüksekliği, bası yaralarının gelişmesi için tek belirleyici faktör değildir. Ayak tabanları ince bir yumuşak doku örtüsüne sahip olsa da, özellikle önemli ölçüde çarpıtma kuvvetlerine dayanacak şekilde iyi adapte edilmiş bir damar sistemine sahiptirler. Öte yandan sakrum ve iskiyal tüberositede, nispeten kalın bir yumuşak doku örtüsü ve geniş bir destek yüzeyi olmasına rağmen, kan damarları ağırlık taşımaya uygun değildir, bu da oldukça hafif kompresyonda bile basınç iskemisinin olabileceği anlamına gelir. hızla gelişir. Bu nedenle, ayak tabanlarında, onları duyarsız ve basınç hasarına daha yatkın hale getiren altta yatan nedenler olmadıkça, ambulatuvar hastalarda uzun süre ağırlık taşımadan sonra bile bası yaraları oluşmaz.


Kesme Kuvveti (Shear)

Kesme, sıkıştırmaya göre akışı daha kolay tıkar (örneğin, bir su hortumundaki akışı bükerek kesmek onu sıkıştırmaktan daha kolaydır), bu nedenle makaslama, basınç ülserlerine neden olan basınçtan bile daha önemli kabul edilebilir. [ 13 ] Vücudun kesilmeye özellikle duyarlı bölgeleri arasında iskiyal çıkıntılar, topuklar, kürek kemikleri ve dirsekler bulunur. Bunlar, öne doğru kaymaya izin veren bir pozisyondayken (oturma veya yatma gibi yarı yaslanmış gibi) vücudun sıklıkla desteklendiği alanlardır. Kesme işleminin neden olduğu yüzeysel basınç ülserleri düzensiz görünüme sahip olma eğilimindedir.

Sürtünme (Friction)

Basınç ve kayma ile birlikte sürtünme de sıklıkla basınç ülserlerinin bir nedeni olarak gösterilmektedir. [ 14 ] Sürtünme hem dolaylı hem de doğrudan basınç ülserlerine neden olabilir. Dolaylı anlamda, kesme kuvvetlerini oluşturmak için sürtünme gereklidir. Basınç iskemisi nedeniyle zayıflamış cilt, sürtünmeye daha duyarlı olabilir ve ikisi, cildin bozulmasını hızlandırmak için birlikte hareket eder.

Hareketsizlik

Hareketsizlik, basınç ülserlerinin birincil nedeni değildir, ancak ek faktörlerin varlığında onları başlatabilir. Derin bir hareketsizliği olan ancak sağlam bir hissi olan hastalar, hala iletişim kurabildiklerinde nadiren basınç ülseri geliştirirler. Tersine, koma hastaları, dokunulmamış duyulara sahip olsalar bile, artan basınç eşiğinin ağrısıyla ilgili iletişim kuramadıkları için basınç ülseri geliştirebilirler. Doku iskemisinin ağrısı, bu hastaların sık sık pozisyonlarının değiştirilmesini istemesini sağlar. Ortopedik alçıları olan hastalar, iyatrojenik basınç ülserlerini önlemek için herhangi bir rahatsızlık ve ağrıyı bildirmeye teşvik edilmelidir.

Reaktif hiperemi döngüsünün başarısızlığı

Doku distorsiyonunun iskemiye neden olduğu ve bunun karşılığında, etkilenen bölgelerde normal kan akışını yeniden sağlamak için basıncı ve dolaşım aktivitesini hafifletmek için koruyucu hareketleri uyardığı bilinen bir gerçektir. Bu koruyucu hareketler, kişi bunları yapmanın farkında olmadığı için genellikle reflekstir. Bununla birlikte, bu hızlı eylemler iskemiyi hafifletmek için yetersiz kalırsa, merkezi sinir sistemi, herhangi bir kalıcı hasar oluşmadan önce basıncın hafifletildiğinden emin olmak için sürekli rahatsızlık ve ağrı sinyalleri ile uyarılır. Basınç düştükten ve dolaşım düzeldikten sonra, lokal kılcal damarlar genişlemeye başlar ve reaktif hiperemi olarak adlandırılan kan akışı artar. Sonuç olarak, ciltte parlak pembe bir geçici yama belirir. [15 ] Reaktif hiperemi, oksijen ve karbondioksit dengesinin hızlı bir şekilde yenilenmesini sağlar; aynı zamanda atık ürünleri dışarı atar. Dokular dinlenme durumuna gelir gelmez eritem azalır.

Reaktif hiperemi üretemeyen hastalar, dokularda kalıcı hasara neden olan basınca bağlı iskemik ataklardan kurtulamazlar. Klinik olarak, bu, sağlıklı bir insanda olduğu gibi, basınç alanlarında hızlı bir şekilde reaktif hipereminin kırmızısına renk değiştirmeyen beyaz lekeler olarak ortaya çıkar. Daha ziyade, beyaz lekeler, çok az veya hiç reaktif hiperemi gözlenerek, yavaşça doğrudan daha normal bir cilt rengine dönmeden önce dakikalarca kalır.

Kombine patoloji

Reaktif hiperemi döngüsü yeterince çalışmayı bıraktığında, önleyici tedbir alınmadıkça neredeyse kesin olarak bir basınç ülseri gelişecektir. Basınç ülserleri için üç hazırlayıcı faktör vardır:

-Hareket kaybı
-Reaktif hipereminin başarısızlığı
-Duygu kaybı.

Basınç ülseri oluşumu, bu faktörlerin birini veya birkaçını içerebilir. Ayak nöropatisi olan diyabetik hasta, ilgili bölgede anormal dolaşım fonksiyonuna sahip olabilir. Öte yandan, omurga yaralanması olan felçli hasta hislerini ve etkilenen bölgeleri hareket ettirme yeteneğini kaybeder ve ventile edilen hasta anestezi nedeniyle hissedemez veya hareket edemezken, periferik dolaşım inotropların uygulanmasıyla tehlikeye girebilir.


Dolaylı nedenler (ilişkili faktörler)

- Yaşa bağlı fizyolojik değişiklikler, yaşlı hastalarda basınca bağlı yaralanma eşiğini düşürebilir. Örneğin, kan damarlarının ve bağ dokusunun kırılganlığında bir artış ve yağ ve kas kaybı, basıncı dağıtma kapasitesinin azalmasına neden olur.
- 70 yaşın üzerindeki yetişkinlerin % 11'ini etkileyen diabetes mellitus gibi uzun süreli, bozulmuş yara iyileşmesiyle ilişkili herhangi bir durum. [ 16 ]
- Yara iyileşmesinin tüm aşamaları için oksijen gereklidir, bu nedenle düşük doku oksijen gerginliği ile ilişkili herhangi bir durum, basınç ülserlerinin ana nedenidir. Bunlar şunları içerir: Kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon, miyokard enfarktüsü ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı.
- Yaşlı yetişkinlerin % 20'sini etkileyen periferik vasküler hastalık [ 17 ], yara iyileşmesi üzerinde olumsuz bir etkiye sahiptir.
- Kontraktürler ve spastisite, bir eklemin fleksiyonu yoluyla dokuları tekrar tekrar basınca maruz bırakarak katkıda bulunabilir.
- Duygu kaybı, normalde hareketsiz bir bireyin pozisyon değiştirmesine neden olan ağrı sinyali kaybolur.
- Felç ve duyarsızlık, ciltte incelmeye yol açan atrofiye neden olabilir. Bu, cildi, hareket ettirildiğinde hastanın yaşadığı sürtünme ve kesme kuvvetlerine karşı daha duyarlı hale getirir.
- Yetersiz beslenme, [ 18 ] hipoproteinemi [ 19 ] ve anemi [ 20 ] gibi beslenme koşulları , yara iyileşmesinde önemli gecikmelere neden olabilir ve basınç ülseri oluşumunu hızlandırabilir. [ 21 ]
- Nem maserasyona neden olur ve bu da cildi yaralanmaya yatkın hale getirir. Travmanın neden olduğu de-epitelizasyon, cildin giysiye ve temas halindeki diğer desteklere yapışmasına ve maserasyonuna neden olan transdermal su kaybına yol açarak daha fazla yaralanmaya neden olur. [ 10 ]



(Ülserlerin gelişme ihtimali yüksek olan konumlar)



Basınç Ülserlerinin Şiddeti

Sağlık uzmanları, basınç ülserlerinin ciddiyetini tanımlamak için çeşitli derecelendirme sistemleri kullanır; en yaygın olanı Avrupa Basınç Ülseri Danışman Paneli (EPUAP) derecelendirme sistemidir. Bası yaraları dört aşamaya ayrılmıştır.




Aşama 1 Basınç Yaralanması: Sağlam Deride Beyazlatılamayan Eritem

- Koyu pigmentli ciltte farklı görünebilen, lokalize, ağartılamayan eritem alanına sahip sağlam cilt.
- Ağartılabilir eritem varlığı veya duyu, sıcaklık veya sertlikte değişiklikler görsel değişikliklerden önce gelebilir.
- Renk değişiklikleri mor veya bordo renk değişimini içermez; bunlar derin doku basıncı hasarını gösterebilir.
- Bölge, bitişik dokuya göre ağrılı, sert, yumuşak, daha sıcak veya daha soğuk olabilir.
- Koyu ten rengine sahip kişilerde Evre I'in saptanması zor olabilir. 



Aşama 2 Basınç Yaralanması: Açık Dermis ile Kısmi Kalınlıkta Deri Kaybı

- Açıkta kalan dermis ile kısmi kalınlıkta deri kaybı.
- Yara yatağı canlıdır, pembe veya kırmızıdır, nemlidir ve ayrıca sağlam veya yırtılmış serum dolu bir blister olarak da mevcut olabilir.
- Adipoz (yağ) görünmez ve daha derin dokular görünmez.
- Granülasyon dokusu, slough ve eskar mevcut değildir.
- Kabuk veya morarma olmaksızın parlak veya kuru, sığ ülser olarak sunulur (morarma şüpheli derin doku hasarını gösterir)
- Bu yaralanmalar genellikle olumsuz mikro iklimden ve pelvis üzerindeki derinin kesilmesinden ve topuktaki kesilmeden kaynaklanır.
- Bu aşama, inkontinansla ilişkili dermatit (IAD), intertriginous dermatit (ITD), tıbbi yapışkanla ilgili cilt hasarı (MARSI) veya travmatik yaralar (cilt yırtıkları, yanıklar, sıyrıklar) dahil olmak üzere nemle ilişkili cilt hasarını (MASD) tanımlamak için kullanılmamalıdır.
- Bu aşama, cilt yırtıklarını, bant yanıklarını, perineal dermatiti, maserasyonu veya dökülmeyi tanımlamak için kullanılmamalıdır.



Aşama 3 Basınç Yaralanması: Tam Kat Cilt Kaybı

- Ülserde adipozun (yağ) görülebildiği ve granülasyon dokusunun ve epibolün (yuvarlanmış yara kenarları) sıklıkla bulunduğu tam kalınlıkta deri kaybı.
- Ölü deri ve / veya eskar görülebilir.
- Doku hasarının derinliği anatomik konuma göre değişir; önemli yağlanma alanları derin yaralar geliştirebilir.
- Zarar verme ve tünel açma meydana gelebilir.
- Fasya, kas, tendon, bağ, kıkırdak ve / veya kemik açığa çıkmaz.
- Slough veya eskar doku kaybının boyutunu belirsizleştiriyorsa, bu bir Kademesiz Basınç Yaralanmasıdır.
- Evre III basınç ülserinin derinliği anatomik konuma göre değişir.
- Burun, kulak, oksiput ve malleol köprüsünde deri altı doku yoktur ve III. Evre ülserler sığ olabilir.
- Bunun tersine, önemli yağlanma alanları, son derece derin evre III basınç ülserleri geliştirebilir.
- Kemik / tendon görünmez veya doğrudan aşikar değildir.



Aşama 4 Basınç Yaralanması: Tam Kat Cilt ve Doku Kaybı

- Ülserde açıkta veya doğrudan palpe edilebilen fasya, kas, tendon, bağ, kıkırdak veya kemik ile tam kalınlıkta deri ve doku kaybı.
- Ölü deri ve / veya eskar görülebilir. Epibole (yuvarlanmış kenarlar), zayıflama ve / veya tünel açma sıklıkla meydana gelir.
- Derinlik anatomik konuma göre değişir.
- Burun, kulak, oksiput ve malleol köprüsünde deri altı doku yoktur ve bu ülserler sığ olabilir.
- Slough veya eskar doku kaybının boyutunu belirsizleştiriyorsa, bu bir Kademesiz Basınç Yaralanmasıdır.
- Evre IV ülserler kas ve / veya destek yapılarına (örneğin fasya, tendon veya eklem kapsülü) uzanabilir ve osteomiyeliti mümkün kılar.
- Açıkta kalan kemik / tendon görünür veya doğrudan aşikardır.



Kademeli Olmayan Basınç Yaralanması: Tam Katta Görünmeyen Deri ve Doku Kaybı

- Ülserdeki doku hasarının boyutunun, deri veya eskar tarafından engellenmesi nedeniyle teyit edilemediği tam kalınlıkta deri ve doku kaybı.
- Ölü deri veya eskar çıkarılırsa, Aşama 3 veya Aşama 4 basınç yaralanması ortaya çıkacaktır.
- Topuk veya iskemik uzuv üzerindeki stabil eskar (yani kuru, yapışık, sağlam, eritem veya dalgalanma olmadan) yumuşatılmamalı veya çıkarılmamalıdır.
- Yaranın tabanını açığa çıkarmak için yeterli ölü deri ve / veya eskar uzaklaştırılana kadar gerçek derinlik ve dolayısıyla aşama belirlenemez.

Tedavi

Mümkün olduğunda, ülsere başlangıçta neden olan faktörleri tersine çevirmek amacıyla ülser tedavisi planlanır. Ülserler genellikle birleşik patolojinin sonucudur (diyabet, basınç, his kaybı gibi). Tedaviyi planlamadan önce dikkatli değerlendirmeye ihtiyaç vardır. Genel olarak olası nedensel faktör ortadan kaldırılmalı (basınç, kesme, sürtünme) ve ilgili genel durum kontrol altına alınmalıdır. Etkilenen bölge derinlemesine temizlik ve pansuman gerektirir. Venöz ve lenfatik drenajı iyileştirmek için uzuv kaldırılmalıdır ve parçaya ağırlık taşıma, basınç ve sürtünmeden biraz dinlenmelidir. Bununla birlikte, eklemlerin tüm hareket açıklığı ve aktif fizyoterapisi dolaşımı iyileştireceği için uygulanmalıdır.Yara iyileşmesi için yeterli protein, demir, C vitamini ve çinko gerekir. Diyette eksiklik varsa takviyeler reçete edilebilir. [ 25 ]



Temizleme ve debridman

Yaranın temizlenmesi ve titiz cilt bakımı tedavinin en önemli kısmıdır. İşlem, yüzey kontaminasyonunun giderilmesini ve tüm ölü dokuların titizlikle çıkarılmasını içerir. Geleneksel cerrahi debridmanın yanı sıra, mekanik debridman gibi diğer debridman türleri; ölü deriyi temizlemek için tekrarlanan ıslak-kuru pansuman kullanımı, [ 26 ] yaradaki ölü dokuyu sıvılaştırmak ve pansumanlarla çıkarmak için enzimler kullanılarak enzimatik debridman, [ 27 ] ve biyolojik debridman veya kurtçuklar ve larva tedavisi [ 28 , 29] (larvaların tüm ölü dokuyu yediği ve canlı dokulara zarar vermeden yarayı temizlediği) literatürde de söz edilmektedir. Kurtçuklar ayrıca bakterileri öldüren ve iyileşme sürecini uyaran maddeleri salgılayarak enfeksiyonla savaşmaya yardımcı olurlar. [ 29 ] Bıçak veya makas kullanarak keskin cerrahi debridman, yetenekli cerrahi ellerde en sık kullanılan ve en etkili debridman yöntemidir. Ölü doku, mekanik yöntemler kullanılarak çıkarılabilir. Bazı mekanik debridman teknikleri şunları içerir:

Temizleme ve basınçlı sulama: Ülseri birikintilerden arındırmak için bir yıkama kateteri veya şırınga ve salin kullanılabilir. Kiri gevşetmek ve temizlemek için yara temizleyiciler de kullanılabilir. İrigasyon sırasında kullanılan basınç miktarı yarayı zarar vermeden temizlemek için yeterli olmalıdır.

Ultrason: Düşük frekanslı enerji dalgaları kullanılarak ölü doku çıkarılır. [ 31 , 32 ]

Lazer: Odaklanmış ışık demetleri kullanılarak ölü doku uzaklaştırılır. [ 33 ]

Temel olarak, kronik yarayı akut bir yaraya dönüştürmek için debridman yapılır, böylece normal iyileşme aşamalarında ilerleyebilir.

Yara bandajları

Yara iyileşmesinin çeşitli aşamalarında kullanılan yara örtüsü her aşamaya özeldir; aslında yara iyileşmesinin farklı aşamalarına yardımcı olmak için çok çeşitli pansumanlar mevcuttur. Bunlar emici olmayan, emici, debride eden, kendi kendine yapışan ve diğerleri olarak sınıflandırılır. Hastane bakımı veya evde tedavi, kişisel tercih ve hasta için maliyet nihai olarak ülserin yerine / türüne bağlı olduğundan en uygun pansumanı belirlemek hayati önem taşır.

Pansumanlar genellikle tıkayıcıdır, bu nedenle ülserler nemli bir ortamda daha iyi iyileşir. Ülser temiz ve kuruysa, tıkayıcı pansumanlar genellikle haftalık olarak değiştirilir ve pansuman değişiklikleri sağlıklı hücreleri ve döküntüleri ortadan kaldırdığından daha sık değişikliklerden kaçınılır. Kontamine yaralar, bazen birkaç saatte bir olmak üzere daha sık pansuman değişimi gerektirebilir. Ağır kontamine ülserler, negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT) ile tedavi edilir. [ 34 ]

Antibiyotikler

Tüm bası yaraları antibiyotik gerektirmez. [ 4 ] Antibiyotikler genellikle sadece enfekte bir basınç ülserini tedavi etmek ve enfeksiyonun yayılmasını önlemek için reçete edilir. Doku enfeksiyonu varsa, enfeksiyonu tedavi etmek için antibiyotikler gereklidir, ancak ülseri iyice debride etmek ve yalnızca tüm canlı dokuları bırakmak için çaba gösterilmelidir, aksi takdirde tek başına antibiyotikler ülseri temizlemeyecektir. Antibiyotikler cerrahi debridmana yardımcıdır ve alternatifi değildir.

Topikal antibiyotiklerden kaçınılmalıdır çünkü kullanımları antibiyotik direncini ve alerjiyi artırabilir. Antiseptik krem, mevcut olabilecek bakterileri temizlemek için basınç ülserlerine topikal olarak da uygulanabilir.



NEGATİF BASINÇ YARA TEDAVİSİ

Bu, basınç yaralarının yönetiminde paha biçilmez bir araçtır ve yaranın iyileşmesini desteklemek için aralıklı veya sürekli olarak negatif basıncı iletmek için bilgisayarlı bir ünite kullanarak bir yaraya atmosfer altı basıncın uygulanmasını içerir. NPWT, özellikle açıkta kalan kemiklerde derin, kavitasyon yapan, enfekte olan ve bol miktarda boşaltan basınç ülserlerinde etkilidir. [ 40 ] Artan klinik deneyimle [ 41 ], yara iyileşmesine yardımcı olduğu kesin olarak söylenebilir ve faydaları bu şekilde özetlenebilir. :

- Granülasyona yardımcı olur.
- Kapalı yaraları eşit şekilde çekmeye yardımcı olmak için kontrollü, lokalize negatif basınç uygular.
- Doku dekompresyonuna izin veren interstisyel sıvının uzaklaştırılmasına yardımcı olur.
- Bulaşıcı materyallerin uzaklaştırılmasına yardımcı olur ve eksüda kaybını ölçer.
- Kapalı, nemli bir yara iyileşme ortamı sağlar
- Flep ve greftin hayatta kalmasını destekler.
- Hem hastane hem de evde kullanım.
- Hastane / pansuman / hemşirelik maliyetini düşürür.



Yeniden Konumlandırma ve Hareketlilik

- Tıbbi durum veya tıbbi tedaviler nedeniyle kontrendike olmadıkça, basınç yaralanması riski taşıyan tüm bireyleri çevirin ve yeniden konumlandırın.
- Kullanımdaki destek yüzeyine, cilt toleransına ve kişinin tercihlerine göre bir dönüş frekansı seçin.
- Kesintisiz uykuya izin vermek için gece boyunca dönüş programını uzatmayı düşünün.
- Bireyi 30 derece yan yatma pozisyonuna çevirin ve elinizi kullanarak sakrumun yataktan çıkıp çıkmadığını belirleyin.
- Bireyi basınç yaralanması olan vücut bölgelerine yerleştirmekten kaçının.
- Topukların yataktan uzak olduğundan emin olun.
- Bir destek yüzeyi seçerken bireyin hareketsizlik seviyesini, kesmeye maruz kalma, cilt nemi, perfüzyon, vücut boyutu ve ağırlığını göz önünde bulundurun.
- Herhangi bir destek yüzeyine yerleştirildiğinde bir kişiyi yeniden konumlandırmaya devam edin.
- Mikro iklim yönetim yüzeylerini kullanırken nefes alabilen bir inkontinans pedi kullanın.
- Sandalyelerde veya tekerlekli sandalyelerde oturan kişiler için basıncı yeniden dağıtan bir sandalye minderi kullanın.
- Zayıf veya hareketsiz bireyleri saat başı sandalyelere yeniden yerleştirin.
- Kişi hareket ettirilemezse veya yatağın başı 30 ° 'nin üzerinde kaldırılmış şekilde konumlandırılmışsa, sakrum üzerine bir poliüretan köpük pansuman yerleştirin.
- Topuk ülseri riski olan kişilerde topuk boşaltma cihazları veya poliüretan köpük yara örtüleri kullanın.
- Tıbbi cihazların altına ince köpük veya nefes alabilen pansumanlar yerleştirin.

Fizik tedavi, yatağa bağlı olan herkes için önemlidir. Fizik tedavi spazmları önlemede, derin ven trombozu olasılığını azaltmada, solunum komplikasyonlarını azaltmada ve zihinsel keskinliği artırmada önemlidir.

Kaynakça 

1. Gebhardt KS. Part 1. Causes of pressure ulcers. Nurs Times. 2002;98:4. 
2. Gefen A. Reswick and Rogers pressure-time curve for pressure ulcer risk. Part 1. Nurs Stand. 2009;23:64. 66, 68. 
3. Gefen A. Reswick and Rogers pressure-time curve for pressure ulcer risk. Part 2. Nurs Stand. 2009;23:40–4. 
4. Callam MJ, Ruckley CV, Harper DR, Dale JJ. Chronic ulceration of the leg: Extent of the problem and provision of care. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;290:1855–6. 
5. Krouskop TA, Reddy NP, Spencer WA, Secor JW. Mechanisms of decubitus ulcer formation — An hypothesis. Med Hypotheses. 1978;4:37–9. 
6. Reddy NP, Patel K. A mathematical model of flow through the terminal lymphatics. Med Eng Phys. 1995;17:134–40.
7. Leblebici B, Turhan N, Adam M, Akman MN. Clinical and epidemiologic evaluation of pressure ulcers in patients at a university hospital in Turkey. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007;34:407–11. 
8. Vasconez LO, Schneider WJ, Jurkiewicz MJ. Pressure sores. Curr Prob Surg. 1977;62:1–62.
9. Cannon BC, Cannon JP. Management of pressure ulcers. Am J Health Syst Pharm. 2004;61:1895–905. 
10. Dodd KT, Gross DR. Three-dimensional tissue deformation in subcutaneous tissues overlying bony prominences may help to explain external load transfer to the interstitium. J Biomech. 1991;24:11–9. 
11. Jay R. Pressure and shear: Their effects on support surface choice. Ostomy Wound Manage. 1995;41:36–8. 40.
12. Kuffler DP. Techniques for wound healing with a focus on pressure ulcers elimination. Open Circ Vasc J. 2010;3:72–84.
13. Goossens RH, Snijders CJ, Holscher TG, Heerens WC, Holman AE. Shear stress measured on beds and wheelchairs. Scand J Rehabil Med. 1997;29:131–6.
14. Allman RM. Pressure ulcer prevalence, incidence, risk factors, and impact. Clin Geriatr Med. 1997;13:421–36.
15. Bliss MR. Hyperaemia. J Tissue Viability. 1998;8:4–13.
16. Kaveeshwar SA, Cornwall J. The current state of diabetes mellitus in India. Australas Med J. 2014;7:45–8. 
17. Premalatha G, Shanthirani S, Deepa R, Markovitz J, Mohan V. Prevalence and risk factors of peripheral vascular disease in a selected South Indian population: The Chennai Urban Population Study. Diabetes Care. 2000;23:1295–300. 
18. Langemo D, Anderson J, Hanson D, Hunter S, Thompson P, Posthauer ME. Nutritional considerations in wound care. Adv Skin Wound Care. 2006;19:297–8. 300, 303.
19. Scivoletto G, Fuoco U, Morganti B, Cosentino E, Molinari M. Pressure sores and blood and serum dysmetabolism in spinal cord injury patients. Spinal Cord. 2004;42:473–6. 
20. Keast DH, Fraser C. Treatment of chronic skin ulcers in individuals with anemia of chronic disease using recombinant human erythropoietin (EPO): A review of four cases. Ostomy Wound Manage. 2004;50:64–70. 
21. Narsete TA, Orgel MG, Smith D. Pressure sores. Am Fam Physician. 1983;28:135–9. 
22. Ferrell BA, Josephson K, Norvid P, Alcorn H. Pressure ulcers among patients admitted to home care. J Am Geriatr Soc. 2000;48:1042–7. 
23. Berlowitz DR, Brandeis GH, Anderson J, Brand HK. Predictors of pressure ulcer healing among long-term care residents. J Am Geriatr Soc. 1997;45:30–4. 
24. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM. Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care. 1998;21:2161–77. 
25. Desneves KJ, Todorovic BE, Cassar A, Crowe TC. Treatment with supplementary arginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: A randomised controlled trial. Clin Nutr. 2005;24:979–87. 
26. Mosher BA, Cuddigan J, Thomas DR, Boudreau DM. Outcomes of 4 methods of debridement using a decision analysis methodology. Adv Wound Care. 1999;12:81–8.
27. Ramundo J, Gray M. Enzymatic wound debridement. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008;35:273–80.
28. Mumcuoglu KY, Lipo M, Ioffe-Uspensky I, Miller J, Galun R. Maggot therapy for gangrene and osteomyelitis. Harefuah. 1997;132:323–5. 382.
29. Sherman RA. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair Regen. 2002;10:208–14.
30. Moore ZE, Cowman S. Wound cleansing for pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2005;3:CD004983.
31. Ramundo J, Gray M. Is ultrasonic mist therapy effective for debriding chronic wounds? J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008;35:579–83.
32. Kavros SJ, Liedl DA, Boon AJ, Miller JL, Hobbs JA, Andrews KL. Expedited wound healing with noncontact, low-frequency ultrasound therapy in chronic wounds: A retrospective analysis. Adv Skin Wound Care. 2008;21:416–23. 
33. Graham JS, Schomacker KT, Glatter RD, Briscoe CM, Braue EH, Jr, Squibb KS. Efficacy of laser debridement with autologous split-thickness skin grafting in promoting improved healing of deep cutaneous sulfur mustard burns. Burns. 2002;28:719–30. 
34. Webb LX. New techniques in wound management: Vacuum-assisted wound closure. J Am Acad Orthop Surg. 2002;10:303–11. 
35. Wasiak J, Cleland H, Campbell F. Dressings for superficial and partial thickness burns. Cochrane Database Syst Rev. 2008;4:CD002106.
36. Fletcher J. The benefits of using hydrocolloids. Nurs Times. 2003;99:57.
37. Molan PC. The evidence supporting the use of honey as a wound dressing. Int J Low Extrem Wounds. 2006;5:40–54.
38. Toy LW, Macera L. Evidence-based review of silver dressing use on chronic wounds. J Am Acad Nurse Pract. 2011;23:183–92.
39. Leaper DJ. Silver dressings: Their role in wound management. Int Wound J. 2006;3:282–94.
40. Lorée S, Dompmartin A, Penven K, Harel D, Leroy D. Is Vacuum Assisted Closure a valid technique for debriding chronic leg ulcers? J Wound Care. 2004;13:249–52.
41. Al Fadhli A, Alexander G, Kanjoor JR. Versatile use of vacuum-assisted healing in fifty patients. Indian J Plast Surg. 2009;42:161–8.]]> Dekübit Ülserleri ve Tedavi Yöntemleri

(Bhattacharya S, Mishra RK. Pressure ulcers: Current understanding and newer modalities of treatment. Indian J Plast Surg. 2015;48(1):4-16. doi:10.4103/0970-0358.155260)

Giriş

Basınç ülserleri (dekübit ülser), bir deri bölgesi belirli bir süre sabit basınç altında tutulduğunda cildi ve altta yatan dokuyu parçalayan ve doku iskemisine, dokuların beslenmesinin ve oksijenin kesilmesine ve sonunda doku nekrozuna neden olan bir yaralanma türüdür. "Bozulma veya deformasyon hasarı" ile sonuçlanan sabit basınç, muhtemelen bir basınç ülserinin en doğru tanımıdır. [ 1 ] Herhangi bir dokuda harici kuvvetin (kesme, kompresyon veya kombinasyon) neden olduğu lokalize, akut iskemik hasar vardır. Bası yarası birkaç saat içinde gelişebilir, ancak sonuçlar aylarca sürebilir ve hatta ölüme neden olabilir. Bir dizi katkıda bulunan veya karıştırıcı faktör de basınç ülserleriyle ilişkilidir; bu faktörlerin önemi henüz aydınlatılmamıştır.

Etiyoloji

Basınç ülserlerinin gelişmesine katkıda bulunabilecek birçok faktör vardır, ancak ülserasyona en çok doku iskemisi neden olur. Dokular, arteriyel tarafta sadece küçük bir süre boyunca 30-32 mm hg civarında bir basınç tutabilir. Ancak basınç bu kapiler dolum basıncının biraz üzerine bile çıktığında mikro dolaşım tıkanıklığına neden olur ve bu da iskemi, doku ölümü ve ülserasyona neden olur. [ 2 , 3 ]

Basınç ülserleri, kısa bir süre boyunca bir deri bölgesine büyük miktarda basınç uygulandığında gelişebilir. Daha uzun süre daha az basınç uygulandığında da ortaya çıkabilir. Doku distorsiyonu, ya kişi otururken ya da yatarken bir yatak ya da sandalye gibi yumuşak dokuların iskelet ile bir destek arasında sıkışması ve / veya makaslanması ya da ayakkabı gibi vücuda bir şeyin baskı yapması nedeniyle oluşur. (bir protez, bir cerrahi alet veya elastik bir giysi.) Bozulmuş dokudaki kan damarları sıkıştırılır, açılır veya normal şekillerinin dışına gerilir ve kan bunlardan geçemez. [ 4] Bu kan damarlarının beslediği dokular iskemik hale gelir. Kan akışını engellemenin yanı sıra, doku distorsiyonu lenfatik akışı da engeller ve bu da etkilenen dokuda metabolik atık ürünlerin, proteinlerin ve enzimlerin birikmesine yol açar. Bu da doku hasarını artırabilir. [ 5 , 6 ]

Bası yaralarından etkilenen insanların çoğu, özellikle uzun süre yatağa veya sandalyeye mahkum olanlar olmak üzere, hareketsizliği teşvik eden sağlık koşullarına (zihinsel veya fiziksel) sahip kişilerdir. Tip-2 diyabet gibi kan tedarikini ve kılcal perfüzyonu etkileyen diğer bazı sağlık koşulları, bir kişiyi basınç ülserlerine karşı daha savunmasız hale getirebilir. Yaş aynı zamanda basınç ülserlerinin çoğunluğunun (yaklaşık üçte ikisi) yaşlılarda (60-80 yaş) ortaya çıkmasına neden olan bir faktördür. [ 7] Daha basit bir ifadeyle, tıbbi bir durumu olsun ya da olmasın, uzun süreli kesintisiz kompresyondan kaçınamayan herhangi bir birey, basınç ülseri riski altındadır. Basınç ülserlerinden etkilenen hastaların çoğu bunu sıklıkla kemik çıkıntısı üzerinde geliştirir. Bildirildiğine göre vakaların çoğu derinin sakral, iskiyal ve trokanterik basınç ülserleri [ 8 ] gibi kemikleri örttüğü bölgeden etkilenmektedir ve bunlar malleolar, topuk, patellar ve pretibial yerlerde görülen alt ekstremiteler - tüm bası yaralarının yaklaşık% 25'ini oluşturmaktadır. [ 9 ]



Doğrudan Nedenler 


Basınç 

Canlı dokular statik olmadığından, bozulma şekilleri zamanla değişir. Sabit basınç korunduğunda, yumuşak dokular dış şekle uyum sağlamak için kendilerini kalıplarlar. Bu, doku sünmesi olarak bilinir. [ 10 ] Bu, dış basınçları azaltabilir, ancak aynı zamanda yumuşak dokuların iç distorsiyonlarını abartarak vasküler bükülme nedeniyle halihazırda riskli bölgenin vasküler beslemesini daha da azaltabilir. Yumuşak doku iç konjugasyonundaki bu bozulma paraplejik hastalarda [ 11 ] ve özellikle bu duyarlı hastalarda önemli ölçüde yüksektir. İskemi 1-2 saat devam ederse nekroz oluşur ve 1-2 saat içinde basınç ülserleri oluşabilir. [ 12] Uzun süreli ve sabit basınç nedeniyle, bu koruyucu bariyerin incelmesi ile cildin atrofiye uğrama şansı, cildi küçük kompresyonlara daha duyarlı hale getirir.

Mevcut doku örtüsünün kemik çıkıntısı üzerindeki yüksekliği, bası yaralarının gelişmesi için tek belirleyici faktör değildir. Ayak tabanları ince bir yumuşak doku örtüsüne sahip olsa da, özellikle önemli ölçüde çarpıtma kuvvetlerine dayanacak şekilde iyi adapte edilmiş bir damar sistemine sahiptirler. Öte yandan sakrum ve iskiyal tüberositede, nispeten kalın bir yumuşak doku örtüsü ve geniş bir destek yüzeyi olmasına rağmen, kan damarları ağırlık taşımaya uygun değildir, bu da oldukça hafif kompresyonda bile basınç iskemisinin olabileceği anlamına gelir. hızla gelişir. Bu nedenle, ayak tabanlarında, onları duyarsız ve basınç hasarına daha yatkın hale getiren altta yatan nedenler olmadıkça, ambulatuvar hastalarda uzun süre ağırlık taşımadan sonra bile bası yaraları oluşmaz.


Kesme Kuvveti (Shear)

Kesme, sıkıştırmaya göre akışı daha kolay tıkar (örneğin, bir su hortumundaki akışı bükerek kesmek onu sıkıştırmaktan daha kolaydır), bu nedenle makaslama, basınç ülserlerine neden olan basınçtan bile daha önemli kabul edilebilir. [ 13 ] Vücudun kesilmeye özellikle duyarlı bölgeleri arasında iskiyal çıkıntılar, topuklar, kürek kemikleri ve dirsekler bulunur. Bunlar, öne doğru kaymaya izin veren bir pozisyondayken (oturma veya yatma gibi yarı yaslanmış gibi) vücudun sıklıkla desteklendiği alanlardır. Kesme işleminin neden olduğu yüzeysel basınç ülserleri düzensiz görünüme sahip olma eğilimindedir.

Sürtünme (Friction)

Basınç ve kayma ile birlikte sürtünme de sıklıkla basınç ülserlerinin bir nedeni olarak gösterilmektedir. [ 14 ] Sürtünme hem dolaylı hem de doğrudan basınç ülserlerine neden olabilir. Dolaylı anlamda, kesme kuvvetlerini oluşturmak için sürtünme gereklidir. Basınç iskemisi nedeniyle zayıflamış cilt, sürtünmeye daha duyarlı olabilir ve ikisi, cildin bozulmasını hızlandırmak için birlikte hareket eder.

Hareketsizlik

Hareketsizlik, basınç ülserlerinin birincil nedeni değildir, ancak ek faktörlerin varlığında onları başlatabilir. Derin bir hareketsizliği olan ancak sağlam bir hissi olan hastalar, hala iletişim kurabildiklerinde nadiren basınç ülseri geliştirirler. Tersine, koma hastaları, dokunulmamış duyulara sahip olsalar bile, artan basınç eşiğinin ağrısıyla ilgili iletişim kuramadıkları için basınç ülseri geliştirebilirler. Doku iskemisinin ağrısı, bu hastaların sık sık pozisyonlarının değiştirilmesini istemesini sağlar. Ortopedik alçıları olan hastalar, iyatrojenik basınç ülserlerini önlemek için herhangi bir rahatsızlık ve ağrıyı bildirmeye teşvik edilmelidir.

Reaktif hiperemi döngüsünün başarısızlığı

Doku distorsiyonunun iskemiye neden olduğu ve bunun karşılığında, etkilenen bölgelerde normal kan akışını yeniden sağlamak için basıncı ve dolaşım aktivitesini hafifletmek için koruyucu hareketleri uyardığı bilinen bir gerçektir. Bu koruyucu hareketler, kişi bunları yapmanın farkında olmadığı için genellikle reflekstir. Bununla birlikte, bu hızlı eylemler iskemiyi hafifletmek için yetersiz kalırsa, merkezi sinir sistemi, herhangi bir kalıcı hasar oluşmadan önce basıncın hafifletildiğinden emin olmak için sürekli rahatsızlık ve ağrı sinyalleri ile uyarılır. Basınç düştükten ve dolaşım düzeldikten sonra, lokal kılcal damarlar genişlemeye başlar ve reaktif hiperemi olarak adlandırılan kan akışı artar. Sonuç olarak, ciltte parlak pembe bir geçici yama belirir. [15 ] Reaktif hiperemi, oksijen ve karbondioksit dengesinin hızlı bir şekilde yenilenmesini sağlar; aynı zamanda atık ürünleri dışarı atar. Dokular dinlenme durumuna gelir gelmez eritem azalır.

Reaktif hiperemi üretemeyen hastalar, dokularda kalıcı hasara neden olan basınca bağlı iskemik ataklardan kurtulamazlar. Klinik olarak, bu, sağlıklı bir insanda olduğu gibi, basınç alanlarında hızlı bir şekilde reaktif hipereminin kırmızısına renk değiştirmeyen beyaz lekeler olarak ortaya çıkar. Daha ziyade, beyaz lekeler, çok az veya hiç reaktif hiperemi gözlenerek, yavaşça doğrudan daha normal bir cilt rengine dönmeden önce dakikalarca kalır.

Kombine patoloji

Reaktif hiperemi döngüsü yeterince çalışmayı bıraktığında, önleyici tedbir alınmadıkça neredeyse kesin olarak bir basınç ülseri gelişecektir. Basınç ülserleri için üç hazırlayıcı faktör vardır:

-Hareket kaybı
-Reaktif hipereminin başarısızlığı
-Duygu kaybı.

Basınç ülseri oluşumu, bu faktörlerin birini veya birkaçını içerebilir. Ayak nöropatisi olan diyabetik hasta, ilgili bölgede anormal dolaşım fonksiyonuna sahip olabilir. Öte yandan, omurga yaralanması olan felçli hasta hislerini ve etkilenen bölgeleri hareket ettirme yeteneğini kaybeder ve ventile edilen hasta anestezi nedeniyle hissedemez veya hareket edemezken, periferik dolaşım inotropların uygulanmasıyla tehlikeye girebilir.


Dolaylı nedenler (ilişkili faktörler)

- Yaşa bağlı fizyolojik değişiklikler, yaşlı hastalarda basınca bağlı yaralanma eşiğini düşürebilir. Örneğin, kan damarlarının ve bağ dokusunun kırılganlığında bir artış ve yağ ve kas kaybı, basıncı dağıtma kapasitesinin azalmasına neden olur.
- 70 yaşın üzerindeki yetişkinlerin % 11'ini etkileyen diabetes mellitus gibi uzun süreli, bozulmuş yara iyileşmesiyle ilişkili herhangi bir durum. [ 16 ]
- Yara iyileşmesinin tüm aşamaları için oksijen gereklidir, bu nedenle düşük doku oksijen gerginliği ile ilişkili herhangi bir durum, basınç ülserlerinin ana nedenidir. Bunlar şunları içerir: Kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon, miyokard enfarktüsü ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı.
- Yaşlı yetişkinlerin % 20'sini etkileyen periferik vasküler hastalık [ 17 ], yara iyileşmesi üzerinde olumsuz bir etkiye sahiptir.
- Kontraktürler ve spastisite, bir eklemin fleksiyonu yoluyla dokuları tekrar tekrar basınca maruz bırakarak katkıda bulunabilir.
- Duygu kaybı, normalde hareketsiz bir bireyin pozisyon değiştirmesine neden olan ağrı sinyali kaybolur.
- Felç ve duyarsızlık, ciltte incelmeye yol açan atrofiye neden olabilir. Bu, cildi, hareket ettirildiğinde hastanın yaşadığı sürtünme ve kesme kuvvetlerine karşı daha duyarlı hale getirir.
- Yetersiz beslenme, [ 18 ] hipoproteinemi [ 19 ] ve anemi [ 20 ] gibi beslenme koşulları , yara iyileşmesinde önemli gecikmelere neden olabilir ve basınç ülseri oluşumunu hızlandırabilir. [ 21 ]
- Nem maserasyona neden olur ve bu da cildi yaralanmaya yatkın hale getirir. Travmanın neden olduğu de-epitelizasyon, cildin giysiye ve temas halindeki diğer desteklere yapışmasına ve maserasyonuna neden olan transdermal su kaybına yol açarak daha fazla yaralanmaya neden olur. [ 10 ]



(Ülserlerin gelişme ihtimali yüksek olan konumlar)



Basınç Ülserlerinin Şiddeti

Sağlık uzmanları, basınç ülserlerinin ciddiyetini tanımlamak için çeşitli derecelendirme sistemleri kullanır; en yaygın olanı Avrupa Basınç Ülseri Danışman Paneli (EPUAP) derecelendirme sistemidir. Bası yaraları dört aşamaya ayrılmıştır.




Aşama 1 Basınç Yaralanması: Sağlam Deride Beyazlatılamayan Eritem

- Koyu pigmentli ciltte farklı görünebilen, lokalize, ağartılamayan eritem alanına sahip sağlam cilt.
- Ağartılabilir eritem varlığı veya duyu, sıcaklık veya sertlikte değişiklikler görsel değişikliklerden önce gelebilir.
- Renk değişiklikleri mor veya bordo renk değişimini içermez; bunlar derin doku basıncı hasarını gösterebilir.
- Bölge, bitişik dokuya göre ağrılı, sert, yumuşak, daha sıcak veya daha soğuk olabilir.
- Koyu ten rengine sahip kişilerde Evre I'in saptanması zor olabilir. 



Aşama 2 Basınç Yaralanması: Açık Dermis ile Kısmi Kalınlıkta Deri Kaybı

- Açıkta kalan dermis ile kısmi kalınlıkta deri kaybı.
- Yara yatağı canlıdır, pembe veya kırmızıdır, nemlidir ve ayrıca sağlam veya yırtılmış serum dolu bir blister olarak da mevcut olabilir.
- Adipoz (yağ) görünmez ve daha derin dokular görünmez.
- Granülasyon dokusu, slough ve eskar mevcut değildir.
- Kabuk veya morarma olmaksızın parlak veya kuru, sığ ülser olarak sunulur (morarma şüpheli derin doku hasarını gösterir)
- Bu yaralanmalar genellikle olumsuz mikro iklimden ve pelvis üzerindeki derinin kesilmesinden ve topuktaki kesilmeden kaynaklanır.
- Bu aşama, inkontinansla ilişkili dermatit (IAD), intertriginous dermatit (ITD), tıbbi yapışkanla ilgili cilt hasarı (MARSI) veya travmatik yaralar (cilt yırtıkları, yanıklar, sıyrıklar) dahil olmak üzere nemle ilişkili cilt hasarını (MASD) tanımlamak için kullanılmamalıdır.
- Bu aşama, cilt yırtıklarını, bant yanıklarını, perineal dermatiti, maserasyonu veya dökülmeyi tanımlamak için kullanılmamalıdır.



Aşama 3 Basınç Yaralanması: Tam Kat Cilt Kaybı

- Ülserde adipozun (yağ) görülebildiği ve granülasyon dokusunun ve epibolün (yuvarlanmış yara kenarları) sıklıkla bulunduğu tam kalınlıkta deri kaybı.
- Ölü deri ve / veya eskar görülebilir.
- Doku hasarının derinliği anatomik konuma göre değişir; önemli yağlanma alanları derin yaralar geliştirebilir.
- Zarar verme ve tünel açma meydana gelebilir.
- Fasya, kas, tendon, bağ, kıkırdak ve / veya kemik açığa çıkmaz.
- Slough veya eskar doku kaybının boyutunu belirsizleştiriyorsa, bu bir Kademesiz Basınç Yaralanmasıdır.
- Evre III basınç ülserinin derinliği anatomik konuma göre değişir.
- Burun, kulak, oksiput ve malleol köprüsünde deri altı doku yoktur ve III. Evre ülserler sığ olabilir.
- Bunun tersine, önemli yağlanma alanları, son derece derin evre III basınç ülserleri geliştirebilir.
- Kemik / tendon görünmez veya doğrudan aşikar değildir.



Aşama 4 Basınç Yaralanması: Tam Kat Cilt ve Doku Kaybı

- Ülserde açıkta veya doğrudan palpe edilebilen fasya, kas, tendon, bağ, kıkırdak veya kemik ile tam kalınlıkta deri ve doku kaybı.
- Ölü deri ve / veya eskar görülebilir. Epibole (yuvarlanmış kenarlar), zayıflama ve / veya tünel açma sıklıkla meydana gelir.
- Derinlik anatomik konuma göre değişir.
- Burun, kulak, oksiput ve malleol köprüsünde deri altı doku yoktur ve bu ülserler sığ olabilir.
- Slough veya eskar doku kaybının boyutunu belirsizleştiriyorsa, bu bir Kademesiz Basınç Yaralanmasıdır.
- Evre IV ülserler kas ve / veya destek yapılarına (örneğin fasya, tendon veya eklem kapsülü) uzanabilir ve osteomiyeliti mümkün kılar.
- Açıkta kalan kemik / tendon görünür veya doğrudan aşikardır.



Kademeli Olmayan Basınç Yaralanması: Tam Katta Görünmeyen Deri ve Doku Kaybı

- Ülserdeki doku hasarının boyutunun, deri veya eskar tarafından engellenmesi nedeniyle teyit edilemediği tam kalınlıkta deri ve doku kaybı.
- Ölü deri veya eskar çıkarılırsa, Aşama 3 veya Aşama 4 basınç yaralanması ortaya çıkacaktır.
- Topuk veya iskemik uzuv üzerindeki stabil eskar (yani kuru, yapışık, sağlam, eritem veya dalgalanma olmadan) yumuşatılmamalı veya çıkarılmamalıdır.
- Yaranın tabanını açığa çıkarmak için yeterli ölü deri ve / veya eskar uzaklaştırılana kadar gerçek derinlik ve dolayısıyla aşama belirlenemez.

Tedavi

Mümkün olduğunda, ülsere başlangıçta neden olan faktörleri tersine çevirmek amacıyla ülser tedavisi planlanır. Ülserler genellikle birleşik patolojinin sonucudur (diyabet, basınç, his kaybı gibi). Tedaviyi planlamadan önce dikkatli değerlendirmeye ihtiyaç vardır. Genel olarak olası nedensel faktör ortadan kaldırılmalı (basınç, kesme, sürtünme) ve ilgili genel durum kontrol altına alınmalıdır. Etkilenen bölge derinlemesine temizlik ve pansuman gerektirir. Venöz ve lenfatik drenajı iyileştirmek için uzuv kaldırılmalıdır ve parçaya ağırlık taşıma, basınç ve sürtünmeden biraz dinlenmelidir. Bununla birlikte, eklemlerin tüm hareket açıklığı ve aktif fizyoterapisi dolaşımı iyileştireceği için uygulanmalıdır.Yara iyileşmesi için yeterli protein, demir, C vitamini ve çinko gerekir. Diyette eksiklik varsa takviyeler reçete edilebilir. [ 25 ]



Temizleme ve debridman

Yaranın temizlenmesi ve titiz cilt bakımı tedavinin en önemli kısmıdır. İşlem, yüzey kontaminasyonunun giderilmesini ve tüm ölü dokuların titizlikle çıkarılmasını içerir. Geleneksel cerrahi debridmanın yanı sıra, mekanik debridman gibi diğer debridman türleri; ölü deriyi temizlemek için tekrarlanan ıslak-kuru pansuman kullanımı, [ 26 ] yaradaki ölü dokuyu sıvılaştırmak ve pansumanlarla çıkarmak için enzimler kullanılarak enzimatik debridman, [ 27 ] ve biyolojik debridman veya kurtçuklar ve larva tedavisi [ 28 , 29] (larvaların tüm ölü dokuyu yediği ve canlı dokulara zarar vermeden yarayı temizlediği) literatürde de söz edilmektedir. Kurtçuklar ayrıca bakterileri öldüren ve iyileşme sürecini uyaran maddeleri salgılayarak enfeksiyonla savaşmaya yardımcı olurlar. [ 29 ] Bıçak veya makas kullanarak keskin cerrahi debridman, yetenekli cerrahi ellerde en sık kullanılan ve en etkili debridman yöntemidir. Ölü doku, mekanik yöntemler kullanılarak çıkarılabilir. Bazı mekanik debridman teknikleri şunları içerir:

Temizleme ve basınçlı sulama: Ülseri birikintilerden arındırmak için bir yıkama kateteri veya şırınga ve salin kullanılabilir. Kiri gevşetmek ve temizlemek için yara temizleyiciler de kullanılabilir. İrigasyon sırasında kullanılan basınç miktarı yarayı zarar vermeden temizlemek için yeterli olmalıdır.

Ultrason: Düşük frekanslı enerji dalgaları kullanılarak ölü doku çıkarılır. [ 31 , 32 ]

Lazer: Odaklanmış ışık demetleri kullanılarak ölü doku uzaklaştırılır. [ 33 ]

Temel olarak, kronik yarayı akut bir yaraya dönüştürmek için debridman yapılır, böylece normal iyileşme aşamalarında ilerleyebilir.

Yara bandajları

Yara iyileşmesinin çeşitli aşamalarında kullanılan yara örtüsü her aşamaya özeldir; aslında yara iyileşmesinin farklı aşamalarına yardımcı olmak için çok çeşitli pansumanlar mevcuttur. Bunlar emici olmayan, emici, debride eden, kendi kendine yapışan ve diğerleri olarak sınıflandırılır. Hastane bakımı veya evde tedavi, kişisel tercih ve hasta için maliyet nihai olarak ülserin yerine / türüne bağlı olduğundan en uygun pansumanı belirlemek hayati önem taşır.

Pansumanlar genellikle tıkayıcıdır, bu nedenle ülserler nemli bir ortamda daha iyi iyileşir. Ülser temiz ve kuruysa, tıkayıcı pansumanlar genellikle haftalık olarak değiştirilir ve pansuman değişiklikleri sağlıklı hücreleri ve döküntüleri ortadan kaldırdığından daha sık değişikliklerden kaçınılır. Kontamine yaralar, bazen birkaç saatte bir olmak üzere daha sık pansuman değişimi gerektirebilir. Ağır kontamine ülserler, negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT) ile tedavi edilir. [ 34 ]

Antibiyotikler

Tüm bası yaraları antibiyotik gerektirmez. [ 4 ] Antibiyotikler genellikle sadece enfekte bir basınç ülserini tedavi etmek ve enfeksiyonun yayılmasını önlemek için reçete edilir. Doku enfeksiyonu varsa, enfeksiyonu tedavi etmek için antibiyotikler gereklidir, ancak ülseri iyice debride etmek ve yalnızca tüm canlı dokuları bırakmak için çaba gösterilmelidir, aksi takdirde tek başına antibiyotikler ülseri temizlemeyecektir. Antibiyotikler cerrahi debridmana yardımcıdır ve alternatifi değildir.

Topikal antibiyotiklerden kaçınılmalıdır çünkü kullanımları antibiyotik direncini ve alerjiyi artırabilir. Antiseptik krem, mevcut olabilecek bakterileri temizlemek için basınç ülserlerine topikal olarak da uygulanabilir.



NEGATİF BASINÇ YARA TEDAVİSİ

Bu, basınç yaralarının yönetiminde paha biçilmez bir araçtır ve yaranın iyileşmesini desteklemek için aralıklı veya sürekli olarak negatif basıncı iletmek için bilgisayarlı bir ünite kullanarak bir yaraya atmosfer altı basıncın uygulanmasını içerir. NPWT, özellikle açıkta kalan kemiklerde derin, kavitasyon yapan, enfekte olan ve bol miktarda boşaltan basınç ülserlerinde etkilidir. [ 40 ] Artan klinik deneyimle [ 41 ], yara iyileşmesine yardımcı olduğu kesin olarak söylenebilir ve faydaları bu şekilde özetlenebilir. :

- Granülasyona yardımcı olur.
- Kapalı yaraları eşit şekilde çekmeye yardımcı olmak için kontrollü, lokalize negatif basınç uygular.
- Doku dekompresyonuna izin veren interstisyel sıvının uzaklaştırılmasına yardımcı olur.
- Bulaşıcı materyallerin uzaklaştırılmasına yardımcı olur ve eksüda kaybını ölçer.
- Kapalı, nemli bir yara iyileşme ortamı sağlar
- Flep ve greftin hayatta kalmasını destekler.
- Hem hastane hem de evde kullanım.
- Hastane / pansuman / hemşirelik maliyetini düşürür.



Yeniden Konumlandırma ve Hareketlilik

- Tıbbi durum veya tıbbi tedaviler nedeniyle kontrendike olmadıkça, basınç yaralanması riski taşıyan tüm bireyleri çevirin ve yeniden konumlandırın.
- Kullanımdaki destek yüzeyine, cilt toleransına ve kişinin tercihlerine göre bir dönüş frekansı seçin.
- Kesintisiz uykuya izin vermek için gece boyunca dönüş programını uzatmayı düşünün.
- Bireyi 30 derece yan yatma pozisyonuna çevirin ve elinizi kullanarak sakrumun yataktan çıkıp çıkmadığını belirleyin.
- Bireyi basınç yaralanması olan vücut bölgelerine yerleştirmekten kaçının.
- Topukların yataktan uzak olduğundan emin olun.
- Bir destek yüzeyi seçerken bireyin hareketsizlik seviyesini, kesmeye maruz kalma, cilt nemi, perfüzyon, vücut boyutu ve ağırlığını göz önünde bulundurun.
- Herhangi bir destek yüzeyine yerleştirildiğinde bir kişiyi yeniden konumlandırmaya devam edin.
- Mikro iklim yönetim yüzeylerini kullanırken nefes alabilen bir inkontinans pedi kullanın.
- Sandalyelerde veya tekerlekli sandalyelerde oturan kişiler için basıncı yeniden dağıtan bir sandalye minderi kullanın.
- Zayıf veya hareketsiz bireyleri saat başı sandalyelere yeniden yerleştirin.
- Kişi hareket ettirilemezse veya yatağın başı 30 ° 'nin üzerinde kaldırılmış şekilde konumlandırılmışsa, sakrum üzerine bir poliüretan köpük pansuman yerleştirin.
- Topuk ülseri riski olan kişilerde topuk boşaltma cihazları veya poliüretan köpük yara örtüleri kullanın.
- Tıbbi cihazların altına ince köpük veya nefes alabilen pansumanlar yerleştirin.

Fizik tedavi, yatağa bağlı olan herkes için önemlidir. Fizik tedavi spazmları önlemede, derin ven trombozu olasılığını azaltmada, solunum komplikasyonlarını azaltmada ve zihinsel keskinliği artırmada önemlidir.

Kaynakça 

1. Gebhardt KS. Part 1. Causes of pressure ulcers. Nurs Times. 2002;98:4. 
2. Gefen A. Reswick and Rogers pressure-time curve for pressure ulcer risk. Part 1. Nurs Stand. 2009;23:64. 66, 68. 
3. Gefen A. Reswick and Rogers pressure-time curve for pressure ulcer risk. Part 2. Nurs Stand. 2009;23:40–4. 
4. Callam MJ, Ruckley CV, Harper DR, Dale JJ. Chronic ulceration of the leg: Extent of the problem and provision of care. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;290:1855–6. 
5. Krouskop TA, Reddy NP, Spencer WA, Secor JW. Mechanisms of decubitus ulcer formation — An hypothesis. Med Hypotheses. 1978;4:37–9. 
6. Reddy NP, Patel K. A mathematical model of flow through the terminal lymphatics. Med Eng Phys. 1995;17:134–40.
7. Leblebici B, Turhan N, Adam M, Akman MN. Clinical and epidemiologic evaluation of pressure ulcers in patients at a university hospital in Turkey. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007;34:407–11. 
8. Vasconez LO, Schneider WJ, Jurkiewicz MJ. Pressure sores. Curr Prob Surg. 1977;62:1–62.
9. Cannon BC, Cannon JP. Management of pressure ulcers. Am J Health Syst Pharm. 2004;61:1895–905. 
10. Dodd KT, Gross DR. Three-dimensional tissue deformation in subcutaneous tissues overlying bony prominences may help to explain external load transfer to the interstitium. J Biomech. 1991;24:11–9. 
11. Jay R. Pressure and shear: Their effects on support surface choice. Ostomy Wound Manage. 1995;41:36–8. 40.
12. Kuffler DP. Techniques for wound healing with a focus on pressure ulcers elimination. Open Circ Vasc J. 2010;3:72–84.
13. Goossens RH, Snijders CJ, Holscher TG, Heerens WC, Holman AE. Shear stress measured on beds and wheelchairs. Scand J Rehabil Med. 1997;29:131–6.
14. Allman RM. Pressure ulcer prevalence, incidence, risk factors, and impact. Clin Geriatr Med. 1997;13:421–36.
15. Bliss MR. Hyperaemia. J Tissue Viability. 1998;8:4–13.
16. Kaveeshwar SA, Cornwall J. The current state of diabetes mellitus in India. Australas Med J. 2014;7:45–8. 
17. Premalatha G, Shanthirani S, Deepa R, Markovitz J, Mohan V. Prevalence and risk factors of peripheral vascular disease in a selected South Indian population: The Chennai Urban Population Study. Diabetes Care. 2000;23:1295–300. 
18. Langemo D, Anderson J, Hanson D, Hunter S, Thompson P, Posthauer ME. Nutritional considerations in wound care. Adv Skin Wound Care. 2006;19:297–8. 300, 303.
19. Scivoletto G, Fuoco U, Morganti B, Cosentino E, Molinari M. Pressure sores and blood and serum dysmetabolism in spinal cord injury patients. Spinal Cord. 2004;42:473–6. 
20. Keast DH, Fraser C. Treatment of chronic skin ulcers in individuals with anemia of chronic disease using recombinant human erythropoietin (EPO): A review of four cases. Ostomy Wound Manage. 2004;50:64–70. 
21. Narsete TA, Orgel MG, Smith D. Pressure sores. Am Fam Physician. 1983;28:135–9. 
22. Ferrell BA, Josephson K, Norvid P, Alcorn H. Pressure ulcers among patients admitted to home care. J Am Geriatr Soc. 2000;48:1042–7. 
23. Berlowitz DR, Brandeis GH, Anderson J, Brand HK. Predictors of pressure ulcer healing among long-term care residents. J Am Geriatr Soc. 1997;45:30–4. 
24. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM. Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care. 1998;21:2161–77. 
25. Desneves KJ, Todorovic BE, Cassar A, Crowe TC. Treatment with supplementary arginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: A randomised controlled trial. Clin Nutr. 2005;24:979–87. 
26. Mosher BA, Cuddigan J, Thomas DR, Boudreau DM. Outcomes of 4 methods of debridement using a decision analysis methodology. Adv Wound Care. 1999;12:81–8.
27. Ramundo J, Gray M. Enzymatic wound debridement. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008;35:273–80.
28. Mumcuoglu KY, Lipo M, Ioffe-Uspensky I, Miller J, Galun R. Maggot therapy for gangrene and osteomyelitis. Harefuah. 1997;132:323–5. 382.
29. Sherman RA. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair Regen. 2002;10:208–14.
30. Moore ZE, Cowman S. Wound cleansing for pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2005;3:CD004983.
31. Ramundo J, Gray M. Is ultrasonic mist therapy effective for debriding chronic wounds? J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008;35:579–83.
32. Kavros SJ, Liedl DA, Boon AJ, Miller JL, Hobbs JA, Andrews KL. Expedited wound healing with noncontact, low-frequency ultrasound therapy in chronic wounds: A retrospective analysis. Adv Skin Wound Care. 2008;21:416–23. 
33. Graham JS, Schomacker KT, Glatter RD, Briscoe CM, Braue EH, Jr, Squibb KS. Efficacy of laser debridement with autologous split-thickness skin grafting in promoting improved healing of deep cutaneous sulfur mustard burns. Burns. 2002;28:719–30. 
34. Webb LX. New techniques in wound management: Vacuum-assisted wound closure. J Am Acad Orthop Surg. 2002;10:303–11. 
35. Wasiak J, Cleland H, Campbell F. Dressings for superficial and partial thickness burns. Cochrane Database Syst Rev. 2008;4:CD002106.
36. Fletcher J. The benefits of using hydrocolloids. Nurs Times. 2003;99:57.
37. Molan PC. The evidence supporting the use of honey as a wound dressing. Int J Low Extrem Wounds. 2006;5:40–54.
38. Toy LW, Macera L. Evidence-based review of silver dressing use on chronic wounds. J Am Acad Nurse Pract. 2011;23:183–92.
39. Leaper DJ. Silver dressings: Their role in wound management. Int Wound J. 2006;3:282–94.
40. Lorée S, Dompmartin A, Penven K, Harel D, Leroy D. Is Vacuum Assisted Closure a valid technique for debriding chronic leg ulcers? J Wound Care. 2004;13:249–52.
41. Al Fadhli A, Alexander G, Kanjoor JR. Versatile use of vacuum-assisted healing in fifty patients. Indian J Plast Surg. 2009;42:161–8.]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-yaralanmalari-onleme-icin-core-stabilizasyon.html Thu, 18 Jun 2020 14:01:45 +0000 FztAdmin]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-yaralanmalari-onleme-icin-core-stabilizasyon.html Core Stabilizasyonu

(Huxel Bliven KC, Anderson BE. Core stability training for injury prevention. Sports Health. 2013;5(6):514-522. doi:10.1177/1941738113481200)

Yaralanmayı önleme ve performans geliştirme için core stabilizasyonun önemi, son on yılda asgari destekleyici kanıtlarla yaygınlaştırılmıştır. Sınırlı kanıt olmasına rağmen, core stabilizasyon egzersizlerinin, özellikle alt ekstremite için yaralanma önleme programlarına entegrasyonu, azalmış yaralanma oranlarını göstermektedir. (31 , 33 , 37 , 53 , 60 , 61) Bununla birlikte, çekirdek stabiliteyi optimize etmek için en etkili egzersizler konusunda fikir birliği eksikliği vardır.

Evrensel olarak kabul görmüş bir core kararlılık tanımı yoktur. Genel olarak, core stabilitesi lumbopelvik-kalça kompleksini içerir ve düzensizliklerden yer değiştirmeyi azaltarak ve yapısal bütünlüğü koruyarak vertebral kolonun dengesini fizyolojik sınırları içinde tutma kapasitesidir. (2 , 43 , 49 , 51 , 54 , 63) Klinik ve pratik olarak, bu tanım, aktif, atletik popülasyonlarda çekirdek stabilite değerlendirmesi ve eğitiminin pratik uygulaması için prensiplere dönüşen somut, fonksiyonel bir perspektiften yoksundur. Bazı yazarlar, core-u günlük yaşam, egzersiz ve sporun kaba motor görevleri için alt ve üst ekstremiteler arasında tork ve momentum transferini kolaylaştırmaktan sorumlu kinetik zincirin temeli olarak tanımlamak için daha işlevsel bir bakış açısı önermişlerdir. (2 , 7 , 15 , 16 , 34) Core stabilite, merkezi sinir sistemi tarafından sertlik ve aynı zamanda sistemin hareketlilik talepleri için kas alımının uygun kombinasyonlarını ve yoğunluklarını ortaya çıkarmak için anlık değişiklikleri gerektirir. (2 , 7 , 23 , 34 , 54 , 63 ) Yaralanmayı önleme amacıyla çekirdek stabilizasyonu eğitimi geliştirirken ilgili anatominin işlevini bilmek önemlidir.

Fonksiyonel Core Anatomisi

Lumbopelvik-kalça kompleksi olarak da adlandırılan “core”, kas sınırları olan 3 boyutlu bir alandır: diyafram (üst), rektus abdominus ve oblik kaslar (anterior-lateral), paraspinal ve gluteal kaslar (arka) ve pelvik zemin ve kalça kemeri (alt). (2) Bu kas sınırlarının doğası gereği gövde ve omurga üzerinde korse benzeri bir stabilizasyon etkisi oluşturur. (54) 

Crisco ve Panjabi (19) , kasların katkıları olmadan sadece 88 N (yaklaşık 20 lb) basınçta, tipik olarak günlük aktivite ve sporla ilişkili yüklerin çok altında, spinal burkulmayı göstererek dinamik core stabilitesi için kasların kritik rolünü gösterdiler. Nötr bölgenin ötesinde hareket - nötr omurga pozisyonu çevresinde yüksek esneklik ve az dirençli bir bölge - stabilizasyon için kas kısıtlamaları gerektirir. (51)

Panjabi'nin modeli, birbirine bağımlı 3 alt sistem içeren core stabilizasyon mekanizmalarını açıklar: pasif, aktif ve nöral kontrol. (50) Pasif alt vertebralar arası disklere, bağ ve eklem kapsülleri ve aynı zamanda kas pasif özellikleri omurlar dahil olmak üzere statik dokuları içerir. Bu statik dokuların birincil işlevi, çekme kuvvetleri arttıkça ve harekete karşı mekanik direnç üretildikçe, hareketin son aralığında stabilize edilmesinin yanı sıra, konum ve yük bilgilerini mekanik alıcılar yoluyla nötr kontrol alt sistemine iletmektir. (50 , 51) Aktif alt sistem, core kas sisteminden oluşur (50) ve omurgaya dinamik stabilizasyon ve proksimal apendiküler iskeletin yanı sıra nöral kontrol alt sistemine hareket bilgisi sağlar. Nöral kontrol alt sistemi, nihayetinde core stabilitesini üreten ve koruyan gelen ve giden sinyallerin merkezidir. (50) Önemli olarak, hiç bir alt sistem diğerinden ayrı hareket etmez veya çalışmaz; istikrarı korumak için 3 alt sistem arasında da sürekli etkileşim gerekmektedir. (50 , 51) Bu alt sistemler core istikrarı koruma işlevini yerine getirirken, hedefli egzersizler bu alt sistemlerden birinin işlevini geliştirmek için eğitime entegre edilebilir.

Core stabilitesinin artan popülaritesi, dinamik stabilizasyon için çekirdek kas fonksiyonunu tanımlamak için çeşitli sınıflandırma sistemlerinin geliştirilmesine de yol açmıştır. (7 , 8 , 15 , 24 , 54) Çevredeki kas sistemi core stabilitesi için zorunludur ve rehabilitasyon ve yaralanmaları önleme programlarının temel odak noktasıdır. Kasların işlevi, lif uzunluğu ve düzenlemesinin mimari yönleri de dahil olmak üzere benzersiz morfolojileri ile belirlenir. (54)

İlk sınıflandırma sistemleri, kasları lokal stabilizatörler ve genel mobilizörler olarak sınıflandırmıştır. (8 , 24) Yerel dengeleyici kaslar veya esas olarak hareket kontrolü için eksantrik işlev ve statik stabilizasyon korumak vertebra yakın ekleri ile monoartiküler derin kas vardır. (8 , 24) Tersine, genel harekete geçirici kaslar genellikle ekstremiteler için gövdeyi bağlamak ve hareket ve güç için büyük torkları üretmek için eş işlev biarticular yüzeysel kasları vardır. (8 , 24) Bu sınıflandırma yaygın olarak kabul görmektedir ve birçok core stabilizasyon egzersiz programının temeli olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, Gibbons ve Comerford (24) ve Behm ve ark.(7) ilgili kasların işlevinin daha karmaşık olduğuna ve hiçbir kategorinin diğerinden daha önemli olmadığına inanmaktadır.( 7 , 15 , 24)

Yaralanma Riski

Core stabilite egzersizleri, core kas sistemindeki disfonksiyonunun (kas-iskelet sistemi) yaralanmaya bağlı olduğu teorik çerçeveye göre uygulanır; bu nedenle, core stabilitesini geri kazandıran ve arttıran egzersizler yaralanmaların önlenmesi ve rehabilitasyonu ile ilgilidir. Bugüne kadar, zayıf çekirdek stabilitesi ile kas-iskelet sistemi yaralanması arasındaki ilişkiyi destekleyen açık bir kanıt yoktur.

Bel ağrısı (LBP) hastalarındaki core kas güçlendirme değişikliklerini sağlıklı kontrollere kıyasla gösteren önemli kanıtlar mevcuttur. (12 , 13 , 20 , 28 , 29 , 32)  Hodges ve arkadaşları (29), üst ve alt dönemlerde LBP hastalarında ekstremite hareketlerini sağlıklı kontrollere kıyasla core kas güçlendirme modellerini incelediler (28) Sürekli olarak, transversus abdominus ele alınan ilk kastır, bunu multifidus, oblik ve rektus abdominus izler. Tüm lokal stabilizatörler ve genel mobilizatör core kasları, herhangi bir ekstremite hareketinden önce aktif oldu, bu da core kasların distal hareketlilik için proksimal stabilite sağladığını gösterdi. LBP hastalarında, üst ve alt ekstremite hareketlerinde (fleksiyon, ekstansiyon, abdüksiyon) transversus abdominus kasılması gecikmiştir. Aktif düz bacak kaldırma manevrası sırasında sakroiliak eklem ağrısı olan hastalarda multifidus ve internal oblik kasılması, bacak yükseltme başlangıcına kadar proksimal stabilite için hazırlık aktivasyonunun olmadığını gösterene kadar ertelendi. Gluteus maximus aktivasyonu da ertelendi, ilgili alt ekstremite hareketi ile sakroiliak eklem ve pelvisi sıkıştırarak stabilize edemediğini gösterir. Genel olarak, bu çalışmalar (28 , 29 , 32 ), kas kasılmasında meydana gelen değişiklikleri göstermektedir, bu da core stabilizasyonu ve yük transfer kaslarındaki eksikliklerin alt ekstremite fonksiyonu ve yaralanmayla ilişkili olabileceğini düşündürmektedir.

Az sayıda çalışma, yaralanma durumu ile ilişkili kas güçsüzlüğünü göstermektedir. Nadler ve ark (48), atletleri LBP ile test etmiş ve kalça abdüktör kuvvet eksikliklerinin LBP'yi öngördüğünü bulmuşlardır. Leetun ve ark. (40) sezon boyunca atletik yaralanmaya bağlı olarak erkekler ve kadınlar arasındaki core stabilitesi ve alt ekstremite mukavemet testi farklılıklarını incelemiştir. Bir yarışma sezonunda sakatlıklar için izlenen 139 sporcuda kalça kaçırma ve dış rotasyonun preseason core stabilite testleri ve izometrik dayanım testlerini gerçekleştirdiler. Erkekler, kalça abdüksiyonu, kalça dış rotasyonu ve yan köprü testinde önemli farklılıklar ile kadınlardan daha yüksek çekirdek ve kalça gücü değerlerine sahipti. Sezon boyunca yaralanan sporcular genellikle kalça ve core gücü için daha düşük değerlere sahipti; bununla birlikte, sadece kalça kuvveti testleri önemli ölçüde farklı bulunmuştur. Kalça dış rotasyon gücünün, yaralanmanın en güçlü etkileyicisi olduğu sonucuna vardılar. (40) Yük aktarma kaslarındaki zayıflık, lokal dengeleyici ve küresel hareketlendirici kaslar değil, uygun eğitim ile önlenebilecek bir yaralanma riski olabilir. İlginç bir şekilde, çalışmaların çoğu, kas fonksiyon bozukluğunda (yani zamanlama, genlik ve dayanıklılık), azalmış güçte değil, çekirdek fonksiyon bozukluğunun bir güç probleminden daha çok bir nöromüsküler kontrol problemi olabileceğini gösterir. (28 , 29 , 32)

Core Stabilizasyon Değerlendirme

Core stabiliteyi hedefleyen önleme programları, yerel ve küresel stabilizatör, küresel hareketlendirici ve yük transfer kaslarının alımını artırmaya, kas kuvvetini ve dayanıklılığını geri kazanmaya ve fonksiyondaki genel iyileştirmeler için nöromüsküler kontrol sisteminin düzenlenmesi yoluyla duruş ve dengeyi yeniden kazanmaya odaklanır (Şekil 1). (6) Önleme programlarının geliştirilmesi önce belirli risk faktörlerini ve açıklarını tanımlamalıdır. Core stabilite, lokal, global ve yük transfer kasları, nöromüsküler kontrol ve yapılan görevin spesifik talepleri arasında karmaşık bir etkileşimdir. Daha az karmaşık olan, core stabilizasyonun doğru bir şekilde değerlendirilmesinin zorluğudur. Çok sayıda test, birçoğu güvenilir ve geçerli olan core stabilizasyonu ölçer. (25 , 34 , 43 , 45 , 47)  Bu testler genellikle kas gücü ve dayanıklılığı, postüral kontrol, denge veya hareket modelleri gibi core stabilitesinin bir yönünü ölçer. Farklı boyutları değerlendiren çok sayıda test, core bölgesinin fonksiyonel hareketler için kinetik zincir boyunca karmaşık ve çok boyutlu rolünü vurgulamaktadır.



İstemli Kas Kasılması

Belki de core kas fonksiyonunun en basit değerlendirmesi, sporcunun core kaslarının, özellikle de transversus abdominus ve multifidusun istemli kasılmasını üretip üretemeyeceğini belirlemektir. LBP veya bozulmuş core stabilitesi olanlarda bu kasların değişen kasılma modelleri bulunmuştur. (25 , 28 , 29 , 44) Gecikmiş gövde kas refleks yanıtları aslında önceden var olan bir durum olabilir ve LBP'nin başlangıcından sonra ortaya çıkan bir adaptasyon olmayabilir. (13) Ön kanıtlar, LBP'li bireylerde gövde kaslarının nöromüsküler kontrolünün motor kortekste yeniden düzenlendiğini ve multifidi'nin seçici olarak kasılmasının aktivasyon seviyelerinin artmasına neden olduğunu göstermektedir. (57 ,58) Transversus abdominus istemli kasılma, SİAS'ın medial ve inferiorundan derin palpe edilerek değerlendirilir. Bu, atlet derin bir nefes almadan karınını “içeri çekerken” yapılır. (6) Multifidusun derinde olması nedeniyle, bunu klinik olarak değerlendirmek zor olabilir. 

Kas Gücü ve Dayanıklılığı

Core kaslarının istemli kasılmasının ötesinde, çok sayıda test core gücünü ve dayanıklılığını ölçer. (4- 6 , 25 , 42 , 43 , 45 , 54) Klinisyenler tarafından yaygın olarak kullanılan üç çekirdek stabilite testi, sağ ve sol yan köprü, fleksör dayanıklılık testi ve ekstansör dayanıklılık testini içerir. (45)

Biering-Sorenson testinden değiştirilen ekstansör dayanıklılık testi, sporcuyu yüzüstü bir muayene masasına sabitlenmiş ve kalçaları ve üst gövdeyi masanın kenarına uzatılmış olarak yerleştirir (şekil 2). Sporcunun kolları olabildiğince uzun süre göğsün üzerinden geçtiği yatay bir pozisyonda tutması istenir. (45) Yan köprüde, kişi yan yatar pozisyondadır ve daha sonra vücudu ayaklarda ve bükülmüş dirsekte, hem sağ hem de sol tarafta desteklemek için kalçaları kaldırır (şekil 3). (45) Fleksör dayanıklılık testi sporcuyu, kalça ve dizler 90 ° bükülmüş ve gövdeyi masaya göre 60 ° açıyla oturmuş konumda tutar (Şekil 4). Ayaklar için ayak parmağı kayışı veya başka bir stabilizasyon kullanılır. Test, sporcunun bu 60 ° açı pozisyonunu olabildiğince uzun süre tutmasını gerektirir. Testler arasındaki ortalama dayanıklılık süreleri ve oranları sonuçları yorumlamak için rehberlik eder. (45)



(şekil 2)


(şekil 3)


(şekil 4)


Fonksiyonel Hareket Değerlendirmesi

İstemli kas kasılması, güç ve dayanıklılık testi, core stabilitesinin izole edilmiş bileşenlerini yansıtabilir, ancak genellikle farklı yükler, pozisyonlar ve görevler altında sporcunun genel core stabilitesinin tam bir değerlendirmesini yapamaz.

Son zamanlarda, kas fonksiyonlarının, gücünün ve dayanıklılığının izole değerlendirmelerine başka bir bakış açısı ekleyerek hareket modellerinin taranması ve değerlendirilmesine doğru bir kayma ortaya çıkmıştır. Tarama hareket kalıpları kararlılık ve hareketlilik bileşenlerini inceler ve fonksiyonel kapasiteyi nicelleştirir. Bu testlerde, core stabilitesi, yükün kinetik zincir boyunca ekstremitelere ve ekstremitelerden transferi için stabil bir temel sağlar. Core stabilizasyonu, temel hareket modellerinin anahtar faktörüdür. (17) Bu, nöromüsküler kontrol, propriyosepsiyon, eklem stabilitesi, hareketlilik, güç ve denge dahil olmak üzere fonksiyon yönlerini göz önünde bulundurur.

Fonksiyonel Hareket Tarama değerlendirmesi (FMS) bir yaralanma riski tarama aracı olarak geliştirilmiştir. (17 , 18) Bazı çalışmalar FMS skorlarını 14'ün altında yaralanma risk faktörleri olarak belirlemiştir. (14 , 36) Buna ek olarak, ön çalışmalar genel hareketliliği ve temel istikrarı geliştirmeyi amaçlayan müdahale programlarının hareket modellerini iyileştirebileceğini göstermektedir. (14 , 36 , 52) 433 itfaiyecinin hareket paternleri ve yaralanma geçmişi, esneklik ve core stabilite eğitim programı uygulanmadan önce ve sonra incelenmiştir. (52) FMS skorları önceki yaralanma öyküsü ile anlamlı bir korelasyon gösterdi. Müdahale sonrasında, core güçlendirme egzersizleri ile, bel ve alt ekstremitelerde kaybedilen zaman ve yaralanma sayısı % 62'ye kadar azalmıştır. (52) FMS'nin güvenilirliğinin ümit vaat ettiği ve sporcuları yaralanma riski açısından taramanın yararlı bir yolu olabileceği bildirilmiş. (14 , 47)

Nöromuskuler Kontrol ve Kas Kuvvetlendirme

Nötr omurga pozisyonu ağrısızdır ve core stabilite eğitiminin başlaması gereken yerdir. Bu pozisyon lomber fleksiyon ve ekstansiyon arasında yer alır ve egzersiz ve spor aktiviteleri için güç ve denge konumudur. (2) Genellikle core stabilite eğitimini başlatmak için en güvenli konumdur. Sporcular manuel yeniden konumlandırma egzersizleri ile nötr omurga pozisyonunu bulabilirler: nötr omurgada, ön ve arka pelvik eğimler tekrarlanır ve nötr konuma geri döner. Zamanla sporcu nötr pozisyon hakkında propriyoseptif ve kinestetik farkındalık kazanır.

Core kaslarının fonksiyonel sınıflandırmasına dayanarak, yerel stabilizatörler daha büyük küresel stabilizatörlerden ve mobilizatörlerden önce kasılır. (10 , 24) Değişmiş nöromüsküler kontrol LBP'de predispozan bir faktördür. (2 , 41 , 58) Tsao ve diğ. (58) bu tür değiştirilmiş nöromüsküler kontrolün, LBP'nin bir sonucu olmaktan çok predispozan bir faktör olduğunu belirtmektedir. Seçici kuvvetlendirme egzersizleri, kas kasılmasını geliştirmek için merkezi kortekste motor kontrol modellerinin yeniden düzenlenmesine yardımcı olabilir. (41 , 57) Bu egzersizler derin ön kasları palpe ederek ve daha sonraya çekerek (karın boşluğu) ya da çekirdek kas sistemini birlikte daraltarak (karın destekleme) yapılabilir. (10)

Lokal stabilizatörlerin gönüllü olarak toplanmasına ek olarak, diyafragmatik solunum egzersizleri core stabilitesini artırabilir. (2) Diyafram, karın boşluğunun üstün sınırı olarak işlev görür. Diyaframın kasılması karın içi basıncı arttırır ve pelvik taban kaslarının ve transversus abdominusun birlikte kasılmasına neden olur. (2)

Stabilizasyon

Core stabilizatörlerin istemli kasılması ve propriyoseptif farkındalık kurulduktan sonra, kas gücünü, dayanıklılığını ve nöromüsküler kontrolü geliştiren stabilizasyon egzersizlerine odaklanılır.

Core stabilizasyonu için ortak stabilizasyon egzersizleri:

1) Sırt Üstü Köprü(9 , 21 , 52 , 54 , 56): Sırtüstü, dizler ~ 90 ° bükülmüş, ayakları yere düz; omuz ve dizler arasında düz bir çizgi oluşturmak için kalçaları kaldırın. (Gluteus maximus,Gluteus medius,Longissimus thoracis,Lomber multifidus)

2) Sırt Üstü Tek Taraflı Köprü (21 , 52 , 56): Sırtüstü köprü yapın; 1 bacağını tam diz ekstansiyona getirin. (External Oblik,Gluteus maximus,Gluteus medius,Hamstring,Longissimus thoracis,Lomber multifidus)

3) Yan Köprü (9 , 12 , 21 , 46 , 54 , 55) : 90 ° bükülmüş dirsek ile ön kol üzerinde desteklenmiş üst gövde ile yan; omuzlar ve ayaklar arasında düz çizgi oluşturmak için pelvisi kaldırın.(External Oblik, Gluteus medius,Longissimus thoracis, Lomber multifidus, Rectus abdominus)

4) Plank(21 , 55) : Dirsekler üzerinde yüzüstü omuzlar ve ayaklar arasında düz çizgi oluşturmayı amaçlayın. (External Oblik, Gluteus medius ,Rectus abdominus)


Dinamik Kararlılık ve İlerleme

Egzersizlerin yoğunluğunu ve core üzerindeki stabilite taleplerini arttırmak için çeşitli ilerlemeler kullanılabilir. Önerilen ilerlemeler arasında stabilizasyon egzersizleri sırasında ekstremite hareketleri, cihazlarda veya yüzeylerde dengesizlik ve fonksiyonel spora özel eğitim bulunur.

İzometrik kasılmalardan uzuv hareketlerine kadar stabilizasyon ilerlemeleri kas kasılmasını artırır ve atletik aktivitelere daha iyi dönüşebilir. (46) Önerilen ilerlemeler arasında, iyi hizalamayı korurken, planktan sol tarafa köprü ya da sağdan köprüye plank yer almaktadır. Ayrıca, tek kol / bacak yükseltmelerinden eşzamanlı karşı kol / bacak yükseltmelerine kadar ilerleyen dörtlü egzersizler faydalı olabilir. (46)

Sonuç

Core stabilitesi nötr omurga hizalamasının sürdürülmesine, optimal gövde pozisyonuna ve yüklerin kinetik zincir boyunca aktarılmasına odaklanır. Core stabiliteyi değerlendirmek için çeşitli değerlendirme araçları kullanılabilir. Kas kuvveti, dayanıklılık, nöromüsküler kontrol ve temel fonksiyonel hareket paternleri için testler kullanılarak çok yönlü bir yaklaşım önerilmektedir. Core stabilitesi, lokal kas kasılması ile başlayarak, çeşitli duruşlarda core stabilizasyonuna geçerek ve daha sonra toplam vücut dinamik hareketlerine geçerek ilerleyici bir şekilde eğitilmelidir.

Kaynakça

1. Akuthota V, Ferreiro A, Moore T, Fredericson M. Core stability exercise principles. Curr Sports Med Rep. 2008;7(1):39-44
2. Akuthota V, Nadler SF. Core strengthening. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(3)(suppl 1):S86-S92
3. Alentorn-Geli E, Myer GD, Silvers HJ, et al. Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players: part 1. Mechanisms of injury and underlying risk factors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009;17:705-729 
4. Arendt EA. Core strengthening. Instr Course Lect. 2007;56:379-384 
5. Asplund C, Ross M. Core stability and bicycling. Curr Sports Med Rep. 2010;9(3):155-160 
6. Barr KP, Griggs M, Cadby T. Lumbar stabilization: a review of core concepts and current literature, part 2. Am J Phys Med Rehabil. 2007;86(1):72-80 
7. Behm DG, Drinkwater EJ, Willardson JM, Cowley PM. The use of instability to train the core musculature. Appl Physiol Nutr Metab. 2010;35(1):91-108 
8. Bergmark A. Stability of the lumbar spine: a study in mechanical engineering. Acta Orthop Scand Suppl. 1989;230:1-54 
9. Bien DP. Rationale and implementation of anterior cruciate ligament injury prevention warm-up programs in female athletes. J Strength Cond Res. 2011;25(1):271-285 
10. Bliss LS, Teeple P. Core stability: the centerpiece of any training program. Curr Sports Med Rep. 2005;4(3):179-183 
11. Borghuis J, Hof AL, Lemmink KA. The importance of sensory-motor control in providing core stability: implications for measurement and training. Sports Med. 2008;38:893-916
12. Carpes FP, Reinehr FB, Mota CB. Effects of a program for trunk strength and stability on pain, low back and pelvis kinematics, and body balance: a pilot study. J Bodyw Mov Ther. 2008;12(1):22-30
13. Cholewicki J, Silfies SP, Shah RA, et al. Delayed trunk muscle reflex responses increase the risk of low back injuries. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30:2614-2620 
14. Chorba RS, Chorba DJ, Bouillon LE, Overmyer CA, Landis JA. Use of a functional movement screening tool to determine injury risk in female collegiate athletes. N Am J Sports Phys Ther. 2010;5(2):47-54 
15. Colston M. Core stability, part 1: overview of the concept. Int J Athl Ther Train. 2012;17(1):8-13 
16. Colston M. Core stability, part 2: the core-extremity link. Int J Athl Ther Train. 2012;17(2):10-15 
17. Cook G, Burton L, Hoogenboom B. Pre-participation screening: the use of fundamental movements as an assessment of function. Part 1. N Am J Sports Phys Ther. 2006;1(2):62-72 
18. Cook G, Burton L, Hoogenboom B. Pre-participation screening: the use of fundamental movements as an assessment of function. Part 2. N Am J Sports Phys Ther. 2006;1(3):132-139
19. Crisco JJ, Panjabi MM. The intersegmental and multisegmental muscles of the lumbar spine: a biomechanical model comparing lateral stabilizing potential. Spine (Phila Pa 1976). 1991;16:793-799 
20. D’Hooge R, Hodges P, Tsao H, Hall L, Macdonald D, Danneels L. Altered trunk muscle coordination during rapid trunk flexion in people in remission of recurrent low back pain. J Electromyogr Kinesiol. 2013;23(1):173-181
21. Ekstrom RA, Donatelli RA, Carp KC. Electromyographic analysis of core trunk, hip, and thigh muscles during 9 rehabilitation exercises. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37:754-762
22. Engebretsen AH, Myklebust G, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Prevention of injuries among male soccer players: a prospective, randomized intervention study targeting players with previous injuries or reduced function. Am J Sports Med. 2008;36:1052-1060
23. Escamilla RF, Lewis C, Bell D, et al. Core muscle activation during Swiss ball and traditional abdominal exercises. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(5):265-276 
24. Gibbons SGT, Comerford MJ. Strength versus stability: part 1. Concepts and terms. Orthop Division Rev. 2001;2:21-27
25. Hebert JJ, Koppenhaver SL, Magel JS, Fritz JM. The relationship of transversus abdominis and lumbar multifidus activation and prognostic factors for clinical success with a stabilization exercise program: a cross-sectional study. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(1):78-85 
26. Hewett TE, Torg JS, Boden BP. Video analysis of trunk and knee motion during non-contact anterior cruciate ligament injury in female athletes: lateral trunk and knee abduction motion are combined components of the injury mechanism. Br J Sports Med. 2009;43:417-422 
27. Hill J, Leiszler M. Review and role of plyometrics and core rehabilitation in competitive sport. Curr Sports Med Rep. 2011;10(6):345-351
28. Hodges PW, Richardson CA. Delayed postural contraction of transversus abdominis in low back pain associated with movement of the lower limb. J Spinal Disord. 1998;11(1):46-56
29. Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21:2640-2650
30. Holmich P, Larsen K, Krogsgaard K, Gluud C. Exercise program for prevention of groin pain in football players: a cluster-randomized trial. Scand J Med Sci Sports. 2010;20:814-821 
31. Hubscher M, Zech A, Pfeifer K, Hansel F, Vogt L, Banzer W. Neuromuscular training for sports injury prevention: a systematic review. Med Sci Sports Exerc. 2010;42:413-421
32. Hungerford B, Gilleard W, Hodges P. Evidence of altered lumbopelvic muscle recruitment in the presence of sacroiliac joint pain. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28:1593-1600 
33. Kiani A, Hellquist E, Ahlqvist K, Gedeborg R, Michaelsson K, Byberg L. Prevention of soccer-related knee injuries in teenaged girls. Arch Intern Med. 2010;170(1):43-49 
34. Kibler WB, Press J, Sciascia A. The role of core stability in athletic function. Sports Med. 2006;36:189-198 
35. Kiesel K, Plisky P, Butler R. Functional movement test scores improve following a standardized off-season intervention program in professional football players. Scand J Med Sci Sports. 2011;21:287-292 
36. Kiesel K, Plisky PJ, Voight ML. Can serious injury in professional football be predicted by a preseason functional movement screen? N Am J Sports Phys Ther. 2007;2(3):147-158 
37. Knapik JJ, Bullock SH, Canada S, et al. Influence of an injury reduction program on injury and fitness outcomes among soldiers. Inj Prev. 2004;10(1):37-42 
38. Konin JG. Facilitating the serape effect to enhance extremity force production. Athl Ther Today. 2003;8(2):54-56
39. Lederman E. The myth of core stability. J Bodyw Mov Ther. 2010;14(1):84-98
40. Leetun DT, Ireland ML, Willson JD, Ballantyne BT, Davis IM. Core stability measures as risk factors for lower extremity injury in athletes. Med Sci Sports Exerc. 2004;36:926-934 
41. Liebenson C. Spinal stabilization training: the transverse abdominus. J Bodywork Move Ther. 1998;2(4):218-223
42. Liemohn WP, Baumgartner TA, Fordham SR, Srivatsan A. Quantifying core stability: a technical report. J Strength Cond Res. 2010;24(2):575-579
43. Liemohn WP, Baumgartner TA, Gagnon LH. Measuring core stability. J Strength Cond Res. 2005;19(3):583-586 
44. Macdonald DA, Dawson AP, Hodges PW. Behavior of the lumbar multifidus during lower extremity movements in people with recurrent low back pain during symptom remission. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41:155-164
45. McGill SM, Childs A, Liebenson C. Endurance times for low back stabilization exercises: clinical targets for testing and training from a normal database. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80:941-944
46. McGill SM, Karpowicz A. Exercises for spine stabilization: motion/motor patterns, stability progressions, and clinical technique. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(1):118-126 
47. Minick KI, Kiesel KB, Burton L, Taylor A, Plisky P, Butler RJ. Interrater reliability of the functional movement screen. J Strength Cond Res. 2010;24(2):479-486 
48. Nadler SF, Malanga GA, Bartoli LA, Feinberg JH, Prybicien M, Deprince M. Hip muscle imbalance and low back pain in athletes: influence of core strengthening. Med Sci Sports Exerc. 2002;34(1):9-16
49. Panjabi MM. Clinical spinal instability and low back pain. J Electromyogr Kinesiol. 2003;13:371-379
50. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord. 1992;5: 383-389
51. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord. 1992;5:390-396 
52. Peate WF, Bates G, Lunda K, Francis S, Bellamy K. Core strength: a new model for injury prediction and prevention. J Occup Med Toxicol. 2007;2:3. 
53. Sadoghi P, von Keudell A, Vavken P. Effectiveness of anterior cruciate ligament injury prevention training programs. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:769-776 
54. Smith CE, Nyland J, Caudill P, Brosky J, Caborn DN. Dynamic trunk stabilization: a conceptual back injury prevention program for volleyball athletes. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38:703-720 
55. Steffen K, Myklebust G, Olsen OE, Holme I, Bahr R. Preventing injuries in female youth football: a cluster-randomized controlled trial. Scand J Med Sci Sports. 2008;18:605-614
56. Stevens VK, Coorevits PL, Bouche KG, Mahieu NN, Vanderstraeten GG, Danneels LA. The influence of specific training on trunk muscle recruitment patterns in healthy subjects during stabilization exercises. Man Ther. 2007;12:271-279
57. Tsao H, Druitt TR, Schollum TM, Hodges PW. Motor training of the lumbar paraspinal muscles induces immediate changes in motor coordination in patients with recurrent low back pain. J Pain. 2010;11:1120-1128
58. Tsao H, Galea MP, Hodges PW. Reorganization of the motor cortex is associated with postural control deficits in recurrent low back pain. Brain. 2008;131(pt 8):2161-2171 
59. van Beijsterveldt AM, van de Port IG, Krist MR, et al. Effectiveness of an injury prevention programme for adult male amateur soccer players: a cluster-randomised controlled trial [published online August 18, 2012]. Br J Sports Med.
60. Walden M, Atroshi I, Magnusson H, Wagner P, Hagglund M. Prevention of acute knee injuries in adolescent female football players: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2012;344:e3042.
61. Wedderkopp N, Kaltoft M, Lundgaard B, Rosendahl M, Froberg K. Prevention of injuries in young female players in European team handball: a prospective intervention study. Scand J Med Sci Sports. 1999;9:41-47
62. Weir A, Darby J, Inklaar H, Koes B, Bakker E, Tol JL. Core stability: inter- and intraobserver reliability of 6 clinical tests. Clin J Sport Med. 2010;20(1):34-38
63. Willson JD, Dougherty CP, Ireland ML, Davis IM. Core stability and its relationship to lower extremity function and injury. J Am Acad Orthop Surg. 2005;13:316-325 
64. Zazulak BT, Hewett TE, Reeves NP, Goldberg B, Cholewicki J. Deficits in neuromuscular control of the trunk predict knee injury risk: a prospective biomechanical-epidemiologic study. Am J Sports Med. 2007;35:1123-1130
65. Zazulak BT, Hewett TE, Reeves NP, Goldberg B, Cholewicki J. The effects of core proprioception on knee injury: a prospective biomechanical-epidemiological study. Am J Sports Med. 2007;35:368-373]]> Core Stabilizasyonu

(Huxel Bliven KC, Anderson BE. Core stability training for injury prevention. Sports Health. 2013;5(6):514-522. doi:10.1177/1941738113481200)

Yaralanmayı önleme ve performans geliştirme için core stabilizasyonun önemi, son on yılda asgari destekleyici kanıtlarla yaygınlaştırılmıştır. Sınırlı kanıt olmasına rağmen, core stabilizasyon egzersizlerinin, özellikle alt ekstremite için yaralanma önleme programlarına entegrasyonu, azalmış yaralanma oranlarını göstermektedir. (31 , 33 , 37 , 53 , 60 , 61) Bununla birlikte, çekirdek stabiliteyi optimize etmek için en etkili egzersizler konusunda fikir birliği eksikliği vardır.

Evrensel olarak kabul görmüş bir core kararlılık tanımı yoktur. Genel olarak, core stabilitesi lumbopelvik-kalça kompleksini içerir ve düzensizliklerden yer değiştirmeyi azaltarak ve yapısal bütünlüğü koruyarak vertebral kolonun dengesini fizyolojik sınırları içinde tutma kapasitesidir. (2 , 43 , 49 , 51 , 54 , 63) Klinik ve pratik olarak, bu tanım, aktif, atletik popülasyonlarda çekirdek stabilite değerlendirmesi ve eğitiminin pratik uygulaması için prensiplere dönüşen somut, fonksiyonel bir perspektiften yoksundur. Bazı yazarlar, core-u günlük yaşam, egzersiz ve sporun kaba motor görevleri için alt ve üst ekstremiteler arasında tork ve momentum transferini kolaylaştırmaktan sorumlu kinetik zincirin temeli olarak tanımlamak için daha işlevsel bir bakış açısı önermişlerdir. (2 , 7 , 15 , 16 , 34) Core stabilite, merkezi sinir sistemi tarafından sertlik ve aynı zamanda sistemin hareketlilik talepleri için kas alımının uygun kombinasyonlarını ve yoğunluklarını ortaya çıkarmak için anlık değişiklikleri gerektirir. (2 , 7 , 23 , 34 , 54 , 63 ) Yaralanmayı önleme amacıyla çekirdek stabilizasyonu eğitimi geliştirirken ilgili anatominin işlevini bilmek önemlidir.

Fonksiyonel Core Anatomisi

Lumbopelvik-kalça kompleksi olarak da adlandırılan “core”, kas sınırları olan 3 boyutlu bir alandır: diyafram (üst), rektus abdominus ve oblik kaslar (anterior-lateral), paraspinal ve gluteal kaslar (arka) ve pelvik zemin ve kalça kemeri (alt). (2) Bu kas sınırlarının doğası gereği gövde ve omurga üzerinde korse benzeri bir stabilizasyon etkisi oluşturur. (54) 

Crisco ve Panjabi (19) , kasların katkıları olmadan sadece 88 N (yaklaşık 20 lb) basınçta, tipik olarak günlük aktivite ve sporla ilişkili yüklerin çok altında, spinal burkulmayı göstererek dinamik core stabilitesi için kasların kritik rolünü gösterdiler. Nötr bölgenin ötesinde hareket - nötr omurga pozisyonu çevresinde yüksek esneklik ve az dirençli bir bölge - stabilizasyon için kas kısıtlamaları gerektirir. (51)

Panjabi'nin modeli, birbirine bağımlı 3 alt sistem içeren core stabilizasyon mekanizmalarını açıklar: pasif, aktif ve nöral kontrol. (50) Pasif alt vertebralar arası disklere, bağ ve eklem kapsülleri ve aynı zamanda kas pasif özellikleri omurlar dahil olmak üzere statik dokuları içerir. Bu statik dokuların birincil işlevi, çekme kuvvetleri arttıkça ve harekete karşı mekanik direnç üretildikçe, hareketin son aralığında stabilize edilmesinin yanı sıra, konum ve yük bilgilerini mekanik alıcılar yoluyla nötr kontrol alt sistemine iletmektir. (50 , 51) Aktif alt sistem, core kas sisteminden oluşur (50) ve omurgaya dinamik stabilizasyon ve proksimal apendiküler iskeletin yanı sıra nöral kontrol alt sistemine hareket bilgisi sağlar. Nöral kontrol alt sistemi, nihayetinde core stabilitesini üreten ve koruyan gelen ve giden sinyallerin merkezidir. (50) Önemli olarak, hiç bir alt sistem diğerinden ayrı hareket etmez veya çalışmaz; istikrarı korumak için 3 alt sistem arasında da sürekli etkileşim gerekmektedir. (50 , 51) Bu alt sistemler core istikrarı koruma işlevini yerine getirirken, hedefli egzersizler bu alt sistemlerden birinin işlevini geliştirmek için eğitime entegre edilebilir.

Core stabilitesinin artan popülaritesi, dinamik stabilizasyon için çekirdek kas fonksiyonunu tanımlamak için çeşitli sınıflandırma sistemlerinin geliştirilmesine de yol açmıştır. (7 , 8 , 15 , 24 , 54) Çevredeki kas sistemi core stabilitesi için zorunludur ve rehabilitasyon ve yaralanmaları önleme programlarının temel odak noktasıdır. Kasların işlevi, lif uzunluğu ve düzenlemesinin mimari yönleri de dahil olmak üzere benzersiz morfolojileri ile belirlenir. (54)

İlk sınıflandırma sistemleri, kasları lokal stabilizatörler ve genel mobilizörler olarak sınıflandırmıştır. (8 , 24) Yerel dengeleyici kaslar veya esas olarak hareket kontrolü için eksantrik işlev ve statik stabilizasyon korumak vertebra yakın ekleri ile monoartiküler derin kas vardır. (8 , 24) Tersine, genel harekete geçirici kaslar genellikle ekstremiteler için gövdeyi bağlamak ve hareket ve güç için büyük torkları üretmek için eş işlev biarticular yüzeysel kasları vardır. (8 , 24) Bu sınıflandırma yaygın olarak kabul görmektedir ve birçok core stabilizasyon egzersiz programının temeli olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, Gibbons ve Comerford (24) ve Behm ve ark.(7) ilgili kasların işlevinin daha karmaşık olduğuna ve hiçbir kategorinin diğerinden daha önemli olmadığına inanmaktadır.( 7 , 15 , 24)

Yaralanma Riski

Core stabilite egzersizleri, core kas sistemindeki disfonksiyonunun (kas-iskelet sistemi) yaralanmaya bağlı olduğu teorik çerçeveye göre uygulanır; bu nedenle, core stabilitesini geri kazandıran ve arttıran egzersizler yaralanmaların önlenmesi ve rehabilitasyonu ile ilgilidir. Bugüne kadar, zayıf çekirdek stabilitesi ile kas-iskelet sistemi yaralanması arasındaki ilişkiyi destekleyen açık bir kanıt yoktur.

Bel ağrısı (LBP) hastalarındaki core kas güçlendirme değişikliklerini sağlıklı kontrollere kıyasla gösteren önemli kanıtlar mevcuttur. (12 , 13 , 20 , 28 , 29 , 32)  Hodges ve arkadaşları (29), üst ve alt dönemlerde LBP hastalarında ekstremite hareketlerini sağlıklı kontrollere kıyasla core kas güçlendirme modellerini incelediler (28) Sürekli olarak, transversus abdominus ele alınan ilk kastır, bunu multifidus, oblik ve rektus abdominus izler. Tüm lokal stabilizatörler ve genel mobilizatör core kasları, herhangi bir ekstremite hareketinden önce aktif oldu, bu da core kasların distal hareketlilik için proksimal stabilite sağladığını gösterdi. LBP hastalarında, üst ve alt ekstremite hareketlerinde (fleksiyon, ekstansiyon, abdüksiyon) transversus abdominus kasılması gecikmiştir. Aktif düz bacak kaldırma manevrası sırasında sakroiliak eklem ağrısı olan hastalarda multifidus ve internal oblik kasılması, bacak yükseltme başlangıcına kadar proksimal stabilite için hazırlık aktivasyonunun olmadığını gösterene kadar ertelendi. Gluteus maximus aktivasyonu da ertelendi, ilgili alt ekstremite hareketi ile sakroiliak eklem ve pelvisi sıkıştırarak stabilize edemediğini gösterir. Genel olarak, bu çalışmalar (28 , 29 , 32 ), kas kasılmasında meydana gelen değişiklikleri göstermektedir, bu da core stabilizasyonu ve yük transfer kaslarındaki eksikliklerin alt ekstremite fonksiyonu ve yaralanmayla ilişkili olabileceğini düşündürmektedir.

Az sayıda çalışma, yaralanma durumu ile ilişkili kas güçsüzlüğünü göstermektedir. Nadler ve ark (48), atletleri LBP ile test etmiş ve kalça abdüktör kuvvet eksikliklerinin LBP'yi öngördüğünü bulmuşlardır. Leetun ve ark. (40) sezon boyunca atletik yaralanmaya bağlı olarak erkekler ve kadınlar arasındaki core stabilitesi ve alt ekstremite mukavemet testi farklılıklarını incelemiştir. Bir yarışma sezonunda sakatlıklar için izlenen 139 sporcuda kalça kaçırma ve dış rotasyonun preseason core stabilite testleri ve izometrik dayanım testlerini gerçekleştirdiler. Erkekler, kalça abdüksiyonu, kalça dış rotasyonu ve yan köprü testinde önemli farklılıklar ile kadınlardan daha yüksek çekirdek ve kalça gücü değerlerine sahipti. Sezon boyunca yaralanan sporcular genellikle kalça ve core gücü için daha düşük değerlere sahipti; bununla birlikte, sadece kalça kuvveti testleri önemli ölçüde farklı bulunmuştur. Kalça dış rotasyon gücünün, yaralanmanın en güçlü etkileyicisi olduğu sonucuna vardılar. (40) Yük aktarma kaslarındaki zayıflık, lokal dengeleyici ve küresel hareketlendirici kaslar değil, uygun eğitim ile önlenebilecek bir yaralanma riski olabilir. İlginç bir şekilde, çalışmaların çoğu, kas fonksiyon bozukluğunda (yani zamanlama, genlik ve dayanıklılık), azalmış güçte değil, çekirdek fonksiyon bozukluğunun bir güç probleminden daha çok bir nöromüsküler kontrol problemi olabileceğini gösterir. (28 , 29 , 32)

Core Stabilizasyon Değerlendirme

Core stabiliteyi hedefleyen önleme programları, yerel ve küresel stabilizatör, küresel hareketlendirici ve yük transfer kaslarının alımını artırmaya, kas kuvvetini ve dayanıklılığını geri kazanmaya ve fonksiyondaki genel iyileştirmeler için nöromüsküler kontrol sisteminin düzenlenmesi yoluyla duruş ve dengeyi yeniden kazanmaya odaklanır (Şekil 1). (6) Önleme programlarının geliştirilmesi önce belirli risk faktörlerini ve açıklarını tanımlamalıdır. Core stabilite, lokal, global ve yük transfer kasları, nöromüsküler kontrol ve yapılan görevin spesifik talepleri arasında karmaşık bir etkileşimdir. Daha az karmaşık olan, core stabilizasyonun doğru bir şekilde değerlendirilmesinin zorluğudur. Çok sayıda test, birçoğu güvenilir ve geçerli olan core stabilizasyonu ölçer. (25 , 34 , 43 , 45 , 47)  Bu testler genellikle kas gücü ve dayanıklılığı, postüral kontrol, denge veya hareket modelleri gibi core stabilitesinin bir yönünü ölçer. Farklı boyutları değerlendiren çok sayıda test, core bölgesinin fonksiyonel hareketler için kinetik zincir boyunca karmaşık ve çok boyutlu rolünü vurgulamaktadır.



İstemli Kas Kasılması

Belki de core kas fonksiyonunun en basit değerlendirmesi, sporcunun core kaslarının, özellikle de transversus abdominus ve multifidusun istemli kasılmasını üretip üretemeyeceğini belirlemektir. LBP veya bozulmuş core stabilitesi olanlarda bu kasların değişen kasılma modelleri bulunmuştur. (25 , 28 , 29 , 44) Gecikmiş gövde kas refleks yanıtları aslında önceden var olan bir durum olabilir ve LBP'nin başlangıcından sonra ortaya çıkan bir adaptasyon olmayabilir. (13) Ön kanıtlar, LBP'li bireylerde gövde kaslarının nöromüsküler kontrolünün motor kortekste yeniden düzenlendiğini ve multifidi'nin seçici olarak kasılmasının aktivasyon seviyelerinin artmasına neden olduğunu göstermektedir. (57 ,58) Transversus abdominus istemli kasılma, SİAS'ın medial ve inferiorundan derin palpe edilerek değerlendirilir. Bu, atlet derin bir nefes almadan karınını “içeri çekerken” yapılır. (6) Multifidusun derinde olması nedeniyle, bunu klinik olarak değerlendirmek zor olabilir. 

Kas Gücü ve Dayanıklılığı

Core kaslarının istemli kasılmasının ötesinde, çok sayıda test core gücünü ve dayanıklılığını ölçer. (4- 6 , 25 , 42 , 43 , 45 , 54) Klinisyenler tarafından yaygın olarak kullanılan üç çekirdek stabilite testi, sağ ve sol yan köprü, fleksör dayanıklılık testi ve ekstansör dayanıklılık testini içerir. (45)

Biering-Sorenson testinden değiştirilen ekstansör dayanıklılık testi, sporcuyu yüzüstü bir muayene masasına sabitlenmiş ve kalçaları ve üst gövdeyi masanın kenarına uzatılmış olarak yerleştirir (şekil 2). Sporcunun kolları olabildiğince uzun süre göğsün üzerinden geçtiği yatay bir pozisyonda tutması istenir. (45) Yan köprüde, kişi yan yatar pozisyondadır ve daha sonra vücudu ayaklarda ve bükülmüş dirsekte, hem sağ hem de sol tarafta desteklemek için kalçaları kaldırır (şekil 3). (45) Fleksör dayanıklılık testi sporcuyu, kalça ve dizler 90 ° bükülmüş ve gövdeyi masaya göre 60 ° açıyla oturmuş konumda tutar (Şekil 4). Ayaklar için ayak parmağı kayışı veya başka bir stabilizasyon kullanılır. Test, sporcunun bu 60 ° açı pozisyonunu olabildiğince uzun süre tutmasını gerektirir. Testler arasındaki ortalama dayanıklılık süreleri ve oranları sonuçları yorumlamak için rehberlik eder. (45)



(şekil 2)


(şekil 3)


(şekil 4)


Fonksiyonel Hareket Değerlendirmesi

İstemli kas kasılması, güç ve dayanıklılık testi, core stabilitesinin izole edilmiş bileşenlerini yansıtabilir, ancak genellikle farklı yükler, pozisyonlar ve görevler altında sporcunun genel core stabilitesinin tam bir değerlendirmesini yapamaz.

Son zamanlarda, kas fonksiyonlarının, gücünün ve dayanıklılığının izole değerlendirmelerine başka bir bakış açısı ekleyerek hareket modellerinin taranması ve değerlendirilmesine doğru bir kayma ortaya çıkmıştır. Tarama hareket kalıpları kararlılık ve hareketlilik bileşenlerini inceler ve fonksiyonel kapasiteyi nicelleştirir. Bu testlerde, core stabilitesi, yükün kinetik zincir boyunca ekstremitelere ve ekstremitelerden transferi için stabil bir temel sağlar. Core stabilizasyonu, temel hareket modellerinin anahtar faktörüdür. (17) Bu, nöromüsküler kontrol, propriyosepsiyon, eklem stabilitesi, hareketlilik, güç ve denge dahil olmak üzere fonksiyon yönlerini göz önünde bulundurur.

Fonksiyonel Hareket Tarama değerlendirmesi (FMS) bir yaralanma riski tarama aracı olarak geliştirilmiştir. (17 , 18) Bazı çalışmalar FMS skorlarını 14'ün altında yaralanma risk faktörleri olarak belirlemiştir. (14 , 36) Buna ek olarak, ön çalışmalar genel hareketliliği ve temel istikrarı geliştirmeyi amaçlayan müdahale programlarının hareket modellerini iyileştirebileceğini göstermektedir. (14 , 36 , 52) 433 itfaiyecinin hareket paternleri ve yaralanma geçmişi, esneklik ve core stabilite eğitim programı uygulanmadan önce ve sonra incelenmiştir. (52) FMS skorları önceki yaralanma öyküsü ile anlamlı bir korelasyon gösterdi. Müdahale sonrasında, core güçlendirme egzersizleri ile, bel ve alt ekstremitelerde kaybedilen zaman ve yaralanma sayısı % 62'ye kadar azalmıştır. (52) FMS'nin güvenilirliğinin ümit vaat ettiği ve sporcuları yaralanma riski açısından taramanın yararlı bir yolu olabileceği bildirilmiş. (14 , 47)

Nöromuskuler Kontrol ve Kas Kuvvetlendirme

Nötr omurga pozisyonu ağrısızdır ve core stabilite eğitiminin başlaması gereken yerdir. Bu pozisyon lomber fleksiyon ve ekstansiyon arasında yer alır ve egzersiz ve spor aktiviteleri için güç ve denge konumudur. (2) Genellikle core stabilite eğitimini başlatmak için en güvenli konumdur. Sporcular manuel yeniden konumlandırma egzersizleri ile nötr omurga pozisyonunu bulabilirler: nötr omurgada, ön ve arka pelvik eğimler tekrarlanır ve nötr konuma geri döner. Zamanla sporcu nötr pozisyon hakkında propriyoseptif ve kinestetik farkındalık kazanır.

Core kaslarının fonksiyonel sınıflandırmasına dayanarak, yerel stabilizatörler daha büyük küresel stabilizatörlerden ve mobilizatörlerden önce kasılır. (10 , 24) Değişmiş nöromüsküler kontrol LBP'de predispozan bir faktördür. (2 , 41 , 58) Tsao ve diğ. (58) bu tür değiştirilmiş nöromüsküler kontrolün, LBP'nin bir sonucu olmaktan çok predispozan bir faktör olduğunu belirtmektedir. Seçici kuvvetlendirme egzersizleri, kas kasılmasını geliştirmek için merkezi kortekste motor kontrol modellerinin yeniden düzenlenmesine yardımcı olabilir. (41 , 57) Bu egzersizler derin ön kasları palpe ederek ve daha sonraya çekerek (karın boşluğu) ya da çekirdek kas sistemini birlikte daraltarak (karın destekleme) yapılabilir. (10)

Lokal stabilizatörlerin gönüllü olarak toplanmasına ek olarak, diyafragmatik solunum egzersizleri core stabilitesini artırabilir. (2) Diyafram, karın boşluğunun üstün sınırı olarak işlev görür. Diyaframın kasılması karın içi basıncı arttırır ve pelvik taban kaslarının ve transversus abdominusun birlikte kasılmasına neden olur. (2)

Stabilizasyon

Core stabilizatörlerin istemli kasılması ve propriyoseptif farkındalık kurulduktan sonra, kas gücünü, dayanıklılığını ve nöromüsküler kontrolü geliştiren stabilizasyon egzersizlerine odaklanılır.

Core stabilizasyonu için ortak stabilizasyon egzersizleri:

1) Sırt Üstü Köprü(9 , 21 , 52 , 54 , 56): Sırtüstü, dizler ~ 90 ° bükülmüş, ayakları yere düz; omuz ve dizler arasında düz bir çizgi oluşturmak için kalçaları kaldırın. (Gluteus maximus,Gluteus medius,Longissimus thoracis,Lomber multifidus)

2) Sırt Üstü Tek Taraflı Köprü (21 , 52 , 56): Sırtüstü köprü yapın; 1 bacağını tam diz ekstansiyona getirin. (External Oblik,Gluteus maximus,Gluteus medius,Hamstring,Longissimus thoracis,Lomber multifidus)

3) Yan Köprü (9 , 12 , 21 , 46 , 54 , 55) : 90 ° bükülmüş dirsek ile ön kol üzerinde desteklenmiş üst gövde ile yan; omuzlar ve ayaklar arasında düz çizgi oluşturmak için pelvisi kaldırın.(External Oblik, Gluteus medius,Longissimus thoracis, Lomber multifidus, Rectus abdominus)

4) Plank(21 , 55) : Dirsekler üzerinde yüzüstü omuzlar ve ayaklar arasında düz çizgi oluşturmayı amaçlayın. (External Oblik, Gluteus medius ,Rectus abdominus)


Dinamik Kararlılık ve İlerleme

Egzersizlerin yoğunluğunu ve core üzerindeki stabilite taleplerini arttırmak için çeşitli ilerlemeler kullanılabilir. Önerilen ilerlemeler arasında stabilizasyon egzersizleri sırasında ekstremite hareketleri, cihazlarda veya yüzeylerde dengesizlik ve fonksiyonel spora özel eğitim bulunur.

İzometrik kasılmalardan uzuv hareketlerine kadar stabilizasyon ilerlemeleri kas kasılmasını artırır ve atletik aktivitelere daha iyi dönüşebilir. (46) Önerilen ilerlemeler arasında, iyi hizalamayı korurken, planktan sol tarafa köprü ya da sağdan köprüye plank yer almaktadır. Ayrıca, tek kol / bacak yükseltmelerinden eşzamanlı karşı kol / bacak yükseltmelerine kadar ilerleyen dörtlü egzersizler faydalı olabilir. (46)

Sonuç

Core stabilitesi nötr omurga hizalamasının sürdürülmesine, optimal gövde pozisyonuna ve yüklerin kinetik zincir boyunca aktarılmasına odaklanır. Core stabiliteyi değerlendirmek için çeşitli değerlendirme araçları kullanılabilir. Kas kuvveti, dayanıklılık, nöromüsküler kontrol ve temel fonksiyonel hareket paternleri için testler kullanılarak çok yönlü bir yaklaşım önerilmektedir. Core stabilitesi, lokal kas kasılması ile başlayarak, çeşitli duruşlarda core stabilizasyonuna geçerek ve daha sonra toplam vücut dinamik hareketlerine geçerek ilerleyici bir şekilde eğitilmelidir.

Kaynakça

1. Akuthota V, Ferreiro A, Moore T, Fredericson M. Core stability exercise principles. Curr Sports Med Rep. 2008;7(1):39-44
2. Akuthota V, Nadler SF. Core strengthening. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(3)(suppl 1):S86-S92
3. Alentorn-Geli E, Myer GD, Silvers HJ, et al. Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players: part 1. Mechanisms of injury and underlying risk factors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009;17:705-729 
4. Arendt EA. Core strengthening. Instr Course Lect. 2007;56:379-384 
5. Asplund C, Ross M. Core stability and bicycling. Curr Sports Med Rep. 2010;9(3):155-160 
6. Barr KP, Griggs M, Cadby T. Lumbar stabilization: a review of core concepts and current literature, part 2. Am J Phys Med Rehabil. 2007;86(1):72-80 
7. Behm DG, Drinkwater EJ, Willardson JM, Cowley PM. The use of instability to train the core musculature. Appl Physiol Nutr Metab. 2010;35(1):91-108 
8. Bergmark A. Stability of the lumbar spine: a study in mechanical engineering. Acta Orthop Scand Suppl. 1989;230:1-54 
9. Bien DP. Rationale and implementation of anterior cruciate ligament injury prevention warm-up programs in female athletes. J Strength Cond Res. 2011;25(1):271-285 
10. Bliss LS, Teeple P. Core stability: the centerpiece of any training program. Curr Sports Med Rep. 2005;4(3):179-183 
11. Borghuis J, Hof AL, Lemmink KA. The importance of sensory-motor control in providing core stability: implications for measurement and training. Sports Med. 2008;38:893-916
12. Carpes FP, Reinehr FB, Mota CB. Effects of a program for trunk strength and stability on pain, low back and pelvis kinematics, and body balance: a pilot study. J Bodyw Mov Ther. 2008;12(1):22-30
13. Cholewicki J, Silfies SP, Shah RA, et al. Delayed trunk muscle reflex responses increase the risk of low back injuries. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30:2614-2620 
14. Chorba RS, Chorba DJ, Bouillon LE, Overmyer CA, Landis JA. Use of a functional movement screening tool to determine injury risk in female collegiate athletes. N Am J Sports Phys Ther. 2010;5(2):47-54 
15. Colston M. Core stability, part 1: overview of the concept. Int J Athl Ther Train. 2012;17(1):8-13 
16. Colston M. Core stability, part 2: the core-extremity link. Int J Athl Ther Train. 2012;17(2):10-15 
17. Cook G, Burton L, Hoogenboom B. Pre-participation screening: the use of fundamental movements as an assessment of function. Part 1. N Am J Sports Phys Ther. 2006;1(2):62-72 
18. Cook G, Burton L, Hoogenboom B. Pre-participation screening: the use of fundamental movements as an assessment of function. Part 2. N Am J Sports Phys Ther. 2006;1(3):132-139
19. Crisco JJ, Panjabi MM. The intersegmental and multisegmental muscles of the lumbar spine: a biomechanical model comparing lateral stabilizing potential. Spine (Phila Pa 1976). 1991;16:793-799 
20. D’Hooge R, Hodges P, Tsao H, Hall L, Macdonald D, Danneels L. Altered trunk muscle coordination during rapid trunk flexion in people in remission of recurrent low back pain. J Electromyogr Kinesiol. 2013;23(1):173-181
21. Ekstrom RA, Donatelli RA, Carp KC. Electromyographic analysis of core trunk, hip, and thigh muscles during 9 rehabilitation exercises. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37:754-762
22. Engebretsen AH, Myklebust G, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Prevention of injuries among male soccer players: a prospective, randomized intervention study targeting players with previous injuries or reduced function. Am J Sports Med. 2008;36:1052-1060
23. Escamilla RF, Lewis C, Bell D, et al. Core muscle activation during Swiss ball and traditional abdominal exercises. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(5):265-276 
24. Gibbons SGT, Comerford MJ. Strength versus stability: part 1. Concepts and terms. Orthop Division Rev. 2001;2:21-27
25. Hebert JJ, Koppenhaver SL, Magel JS, Fritz JM. The relationship of transversus abdominis and lumbar multifidus activation and prognostic factors for clinical success with a stabilization exercise program: a cross-sectional study. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(1):78-85 
26. Hewett TE, Torg JS, Boden BP. Video analysis of trunk and knee motion during non-contact anterior cruciate ligament injury in female athletes: lateral trunk and knee abduction motion are combined components of the injury mechanism. Br J Sports Med. 2009;43:417-422 
27. Hill J, Leiszler M. Review and role of plyometrics and core rehabilitation in competitive sport. Curr Sports Med Rep. 2011;10(6):345-351
28. Hodges PW, Richardson CA. Delayed postural contraction of transversus abdominis in low back pain associated with movement of the lower limb. J Spinal Disord. 1998;11(1):46-56
29. Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21:2640-2650
30. Holmich P, Larsen K, Krogsgaard K, Gluud C. Exercise program for prevention of groin pain in football players: a cluster-randomized trial. Scand J Med Sci Sports. 2010;20:814-821 
31. Hubscher M, Zech A, Pfeifer K, Hansel F, Vogt L, Banzer W. Neuromuscular training for sports injury prevention: a systematic review. Med Sci Sports Exerc. 2010;42:413-421
32. Hungerford B, Gilleard W, Hodges P. Evidence of altered lumbopelvic muscle recruitment in the presence of sacroiliac joint pain. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28:1593-1600 
33. Kiani A, Hellquist E, Ahlqvist K, Gedeborg R, Michaelsson K, Byberg L. Prevention of soccer-related knee injuries in teenaged girls. Arch Intern Med. 2010;170(1):43-49 
34. Kibler WB, Press J, Sciascia A. The role of core stability in athletic function. Sports Med. 2006;36:189-198 
35. Kiesel K, Plisky P, Butler R. Functional movement test scores improve following a standardized off-season intervention program in professional football players. Scand J Med Sci Sports. 2011;21:287-292 
36. Kiesel K, Plisky PJ, Voight ML. Can serious injury in professional football be predicted by a preseason functional movement screen? N Am J Sports Phys Ther. 2007;2(3):147-158 
37. Knapik JJ, Bullock SH, Canada S, et al. Influence of an injury reduction program on injury and fitness outcomes among soldiers. Inj Prev. 2004;10(1):37-42 
38. Konin JG. Facilitating the serape effect to enhance extremity force production. Athl Ther Today. 2003;8(2):54-56
39. Lederman E. The myth of core stability. J Bodyw Mov Ther. 2010;14(1):84-98
40. Leetun DT, Ireland ML, Willson JD, Ballantyne BT, Davis IM. Core stability measures as risk factors for lower extremity injury in athletes. Med Sci Sports Exerc. 2004;36:926-934 
41. Liebenson C. Spinal stabilization training: the transverse abdominus. J Bodywork Move Ther. 1998;2(4):218-223
42. Liemohn WP, Baumgartner TA, Fordham SR, Srivatsan A. Quantifying core stability: a technical report. J Strength Cond Res. 2010;24(2):575-579
43. Liemohn WP, Baumgartner TA, Gagnon LH. Measuring core stability. J Strength Cond Res. 2005;19(3):583-586 
44. Macdonald DA, Dawson AP, Hodges PW. Behavior of the lumbar multifidus during lower extremity movements in people with recurrent low back pain during symptom remission. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41:155-164
45. McGill SM, Childs A, Liebenson C. Endurance times for low back stabilization exercises: clinical targets for testing and training from a normal database. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80:941-944
46. McGill SM, Karpowicz A. Exercises for spine stabilization: motion/motor patterns, stability progressions, and clinical technique. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(1):118-126 
47. Minick KI, Kiesel KB, Burton L, Taylor A, Plisky P, Butler RJ. Interrater reliability of the functional movement screen. J Strength Cond Res. 2010;24(2):479-486 
48. Nadler SF, Malanga GA, Bartoli LA, Feinberg JH, Prybicien M, Deprince M. Hip muscle imbalance and low back pain in athletes: influence of core strengthening. Med Sci Sports Exerc. 2002;34(1):9-16
49. Panjabi MM. Clinical spinal instability and low back pain. J Electromyogr Kinesiol. 2003;13:371-379
50. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord. 1992;5: 383-389
51. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord. 1992;5:390-396 
52. Peate WF, Bates G, Lunda K, Francis S, Bellamy K. Core strength: a new model for injury prediction and prevention. J Occup Med Toxicol. 2007;2:3. 
53. Sadoghi P, von Keudell A, Vavken P. Effectiveness of anterior cruciate ligament injury prevention training programs. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:769-776 
54. Smith CE, Nyland J, Caudill P, Brosky J, Caborn DN. Dynamic trunk stabilization: a conceptual back injury prevention program for volleyball athletes. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38:703-720 
55. Steffen K, Myklebust G, Olsen OE, Holme I, Bahr R. Preventing injuries in female youth football: a cluster-randomized controlled trial. Scand J Med Sci Sports. 2008;18:605-614
56. Stevens VK, Coorevits PL, Bouche KG, Mahieu NN, Vanderstraeten GG, Danneels LA. The influence of specific training on trunk muscle recruitment patterns in healthy subjects during stabilization exercises. Man Ther. 2007;12:271-279
57. Tsao H, Druitt TR, Schollum TM, Hodges PW. Motor training of the lumbar paraspinal muscles induces immediate changes in motor coordination in patients with recurrent low back pain. J Pain. 2010;11:1120-1128
58. Tsao H, Galea MP, Hodges PW. Reorganization of the motor cortex is associated with postural control deficits in recurrent low back pain. Brain. 2008;131(pt 8):2161-2171 
59. van Beijsterveldt AM, van de Port IG, Krist MR, et al. Effectiveness of an injury prevention programme for adult male amateur soccer players: a cluster-randomised controlled trial [published online August 18, 2012]. Br J Sports Med.
60. Walden M, Atroshi I, Magnusson H, Wagner P, Hagglund M. Prevention of acute knee injuries in adolescent female football players: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2012;344:e3042.
61. Wedderkopp N, Kaltoft M, Lundgaard B, Rosendahl M, Froberg K. Prevention of injuries in young female players in European team handball: a prospective intervention study. Scand J Med Sci Sports. 1999;9:41-47
62. Weir A, Darby J, Inklaar H, Koes B, Bakker E, Tol JL. Core stability: inter- and intraobserver reliability of 6 clinical tests. Clin J Sport Med. 2010;20(1):34-38
63. Willson JD, Dougherty CP, Ireland ML, Davis IM. Core stability and its relationship to lower extremity function and injury. J Am Acad Orthop Surg. 2005;13:316-325 
64. Zazulak BT, Hewett TE, Reeves NP, Goldberg B, Cholewicki J. Deficits in neuromuscular control of the trunk predict knee injury risk: a prospective biomechanical-epidemiologic study. Am J Sports Med. 2007;35:1123-1130
65. Zazulak BT, Hewett TE, Reeves NP, Goldberg B, Cholewicki J. The effects of core proprioception on knee injury: a prospective biomechanical-epidemiological study. Am J Sports Med. 2007;35:368-373]]>