03-06-2021, 06:59 PM
DİASTAZİS RECTİ ABDOMİNİS (DRA/DRAM) VE FİZYOTERAPİ YAKLAŞIMLARI
Diastasis recti, çeşitli bireyleri etkileyebilen orta hat abdominal şişkinliğin olduğu yaygın bir durumdur. Diastazis rekti için yüksek risk altındaki hastalar arasında multipar(daha önce çok sayıda doğum yapmış)kadınlar, obez hastalar ve daha önce birden fazla ameliyat geçirmiş olanlar yer almaktadır.Sınıflandırma ise eşleştirilmiş orta hat rektus ve miyofasiyal deformite arasındaki ayrılma derecesine dayanmaktadır.
Diastasis recti, karın ön duvarını etkileyen yaygın bir kontur anormalliğidir.Genellikle olumsuz bir vücut imajı, kas-iskelet sistemi ağrısı ve bazen ürojinekolojik semptomlarla ilişkilendirilir.Diastasis recti,linea alba'nın zayıflaması sonucu olan orta hat abdominal bölgede şişkinlik olarak kendini gösterir. Şiddetli vakalarda,diyastazis recti tüm karın ön duvarını tutabilir. Bu durumla en yaygın olarak hamileliği takip eden kadınlarda, obez hastalarda ve daha önce abdominal cerrahi geçirmiş hastalarda karşılaşılmaktadır.Değerlendirmede Diastazis rektiyi abdominal fıtıktan ayırt etmek tedavi seyri için büyük önem arz etmektedir. Gerçek bir abdominal fıtık,karın iç organları veya omentumun çıkıntılı fasyal defekt ile karakterizedir. Diyastazis rektide ise gerçek bir fasyal kusur yoktur çünkü şişkinlik yalnızca orta hat linea alba'nın zayıflaması sonucu oluşur(1).
Hamilelik sırasında veya sonrasında kadınların çoğunda linea alba'nın gerilmesi ve incelmesi nedeniyle rektiler arası karın kası mesafesinde bir artış meydana gelmektedir.Eğer göbek seviyesinde >2 cm genişleme varsa rektus abdominis kasının (DRAM) patolojik bir diyastazı olarak kabul edilmektedir.
ANATOMİ
Karın ön duvarının destekleyici yapıları arasında;linea alba,anterior ve posterior rektus kılıfı,external oblik fasyaya ek olarak ayrıca rektus ve oblik abdominis kasları bulunur .Ön rektus kılıfı ve linea alba, iç içe geçmiş bir kafes şeklinde düzenlenmiş kollajen liflerinden oluşur.
Karın kasları anatomisi detaylar için bkz 》https://www.fizyoplatforum.com/konu-govd...omisi.html
ETİYOLOJİ
Diastazis rekti, linea alba'ya uygulanan kuvvetlerin gerilmesine ve sonuçta interrectus mesafesinin genişlemesini sağlayan intraabdominal basıncın artması nedeniyle oluşur.
Çoğu çalışma bir diyastazı belirlemek için minimum interrectus mesafesinin 2 cm olduğu konusunda hemfikirdir(2).Diastasis recti en çok hamilelikten sonra görülür; ancak obezite ve önceki karın ameliyatları da neden olabilir(3).Çalışmalar,diyastazis rekti ile ilişkili miyofasiyal gevşekliğin hem dikey hem de yatay olduğunu ve şiddetli vakalarda linea alba ve linea semilunarları içeren tüm ön karın duvarını kapsayabileceğini göstermiştir(4,5,6).Diastaz rektisi olan 92 kadın üzerinde yapılan bir çalışmada, interrecti mesafe ölçüldü ve linea alba'nın gerilmesinin hastaların% 82'sinde 5 cm ile sınırlı olduğunu ve% 2'sinde 6 cm'ye kadar uzayabildiğini gösterdi.Buna ek olarak abdominal gevşeklik, genellikle anterior rektus kılıfının zayıflamasına bağlı olduğu görüldü.
!!! Nullipar(hiç doğum yapmamış)kadınlarda yapılan bir çalışmada doğum öncesi gövde flexör ve rotatörl kas gücü 4/5 olarak ölçülürken;doğum sonrası 6 ayda ölçülen kas gücü 5/5 olarak ölçülmüştür.Hamileliğin ayrıca kadınlarda karın kaslarının gücü üzerinde dikkate değer bir etkisi vardır sonucuna ulaşılmıştır(2).
TEŞHİS VE DEĞERLENDİRME
Diastasis Recti tanısı öykü ve fizik muayene üzerine konur.Hamileliği takiben orta hat abdominal şişkinliğin varlığı genellikle tanısaldır.
Fizik muayene; hastanın düz bir şekilde uzanması ve düz olacak şekilde bacak kaldırması sonucu göbek deliğinin üstünde veya altında bir orta hat çıkıntısına dayanarak tanıyı doğrulayabilir.
Diastazis Recti tanısının doğrulanması için ayrıca bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme veya ultrason yapılabilir fakat bu testler genellikle gerekli değildir. Bu görüntüleme yöntemleri ameliyat öncesi interrectus mesafesini ölçmek için kullanışlı bulunmuştur ve yapılan cerrahide onarımın başarısını değerlendirmek için postoperatif olarak kullanılabilmektedir.
SINIFLANDIRMA
Rektus diyastazı için tanımlanmış üç sınıflandırma sistemi bulunmaktadır;
1.)Nahas Sınıflandırması: Miyofasiyal deformiteye ve etiyolojiye dayanmaktadır.
Tip A: Etyolojisinin temelinde gebelik yer almaktadır.
Tip B: Etyolojisinin temelinde Miyoaponevrotik gevşeklik yer almaktadır.
Tip C: Konjenitaldir.
Tip D: Etyolojisinin temelinde obezite yer almaktadır(7).
2.)Rath Sınıflandırması: Umbilikusa ve hastanın yaşına göre zayıflama(ayrılma veya incelme) düzeyine dayanmaktadır.
Umblicus üstü:45 yaş altında 10 mm ; 45 yaş üstünde 15 mm.
Umblicus seviyesinde:45 yaş altında ve üstünde 27 mm.
Umblicus altı:45 yaş altında 9 mm; 45 yaş üstünde 14 mm(8).
3.)Bira Sınıflandırması: 150 nullipar kadından belirlenen normal linea alba genişliğine dayanmaktadır.
Xiphoid seviyesinde: Linea Alba’nın normal genişliği 15 mm.
Umblicus’un 3 cm üstü seviyede: Linea Alba’nın normal genişliği 22 mm.
Umblicus’un 2 cm altı seviyede: Linea Alba’nın normal genişliği 16 mm(9).
Bir çalışmada kategorize edilen beş anatomik modele göre diastasis recti prevalansının şematik çizimi(10).
DİASTASİS RECTİ ABDOMİNİS VE FİZYOTERAPİ
Bazı çalışmalarda Diastasis recti için fizyoterapiye başlama zamanı doğumdan sonra 6 ve 8 hafta sonra başlanabileceği önerilir.Bu durumda yaklaşımlar heterojendir ve kişiye özel hazırlanacak fizyoterapi programı içinde;egzersiz eğitimi,postüral kontrol egzersizleri,sırt kaslarını kuvvetlendirme ve sırt bakımı,aerobik egzersizler,elastik tübüler bandaj veya korse kullanımı yer almaktadır.
1.)Egzersiz
Egzersizin diyastaz rektiyi önlemek veya düzeltmek için yararları bulunmaktadır.Önleyici egzersiz protokolleri yürüme ve core bölgesi güçlendirmeyi içerirken; düzeltici egzersiz protokolleri core güçlendirme yanı sıra aerobik aktivite ve nöromüsküler sistemin yeniden eğitimini içerir.
2019’da Jessen ve arkadaşlarının 175 pirimipar kadın üzerinde yapılan çalışmada yaşam kalitesini ölçmek için Kısa Form 36 (SF-36) kullanıldı.Fizyoterapi alan tüm hastalar,başlangıçta SF-36'nın sekiz alanının tamamında, arka plan popülasyonuna kıyasla anlamlı ölçüde daha düşük yaşam kalitesi skoruna sahipti. Fizyoterapi, başlangıç ölçümlerine kıyasla ağrı değişkenlerinin bazı kısımlarını önemli ölçüde iyileştirdi, ancak hastalarda spor sırasında ve günlük aktiviteler sırasında hala ağrı var olarak bulundu. Fizyoterapi,SF-36'daki sekiz alandan dördünde hastaların puanlarını önemli ölçüde iyileştirdi, ancak özellikle “bedensel ağrı” skoru arka plandaki popülasyondan önemli ölçüde daha düşüktü(11).
Diastasis Rectiyi önlemek için egzersizler kadınların yaşamına hamilelik sırasında hatta daha öncesinden eklenmelidir böylece hamilelik sırasında ve sonrasında oluşabilecek olan bel ağrısı,kas kısalıkları,postür bozuklukları gibi sorunlarının önüne geçilmiş olacaktır ve egzersiz sırasında solunum egzersizleriyle kombine yapılacak aktiviteler doğumu kolaylaştıracaktır.Ancak tedaviye eklenecek olan egzersizlerin süresi,sıklığı,şiddeti ve tipi fizyoterapist olarak hamileliğin seyrine veya diastasis recti derecesine göre kişiye göre hazırlanması önerilmektedir.
Core Stabilizasyonu(Transversus Abdominus-Multifidus)
Öncesinde ağrıyı ve kas spazmını hafifletmek için masaj, buz, ısı ve esneme egzersizleri kullanılabilir. Transversus abdominis ve multifidus kaslarını eğitmeye başlayarak hastaya doğru duruşa odaklanmak öğretilmelidir. Omurgayı korumak ve günlük aktivitelere dahil etmek için core stabilizasyon egzersizleriyle ilerlenilebilir.
Daha sonra transversus abdominisin progresif aktivasyonunu ve güçlenmesini ele alınabilir.Buradaki odak noktası, omurga desteğini nötr pozisyonda tutmak ve omurganın konumundan ödün vermeden daha fazla yük altında omurgayı daha iyi desteklemesine yardımcı olmak için transversus abdominis kasında daha güçlü bir kasılma gerçekleştirmektir.Bu kasılma Umblicus ve altından kişiye’idrarınızı tutar gibi karnınızı içeriye doğru çekin’talimatıyla 30 saniye ila 2 dakika gibi uzun bir süre nefes alırken kasılmayı tutmasını isteyerek öğretilebilir.
Hasta daha sonra transvers abdominis yürüyüş egzersizine ilerleyebilir. Bu egzersiz, transversus abdominis-multifidus ko-kontraksiyonu ile nötr bir omurga ve düz bir pelvisi korumak için direnci arttırır ve yürüyüşte sırasında bacak hareketleri,sistemi dik işlev sırasında çalışacak şekilde eğitmek için yürümeyi simüle eder. Transversus abdominis yürüyüşü, dizler bükülmüş ve ayaklar yatay yüzeyde düz olacak şekilde sırtüstü yapılır. Transversus abdominis kasıldığında, ayaklar dönüşümlü olarak yerden yaklaşık 1 inç kaldırılır. Yüzeye doğru bastırmak yerine, pelvis hareketsiz ve alt sırt nötr kalmalıdır.Buradaki amaç, yürüme sırasında olduğu gibi, bacakları hareket ettirirken pelvis ve omurgayı hareketsiz ve destekli tutmak için transversus abdominis ve multifidus'u eğitmektir.
Egzersizde ilerlemeler kişiye göre eklenir veya çıkartılır.transversus abdominis güçlendirme egzersizleri core sistemini daha da güçlendirmek ve yeniden eğitmek için eklenen egzersizlerin olmazsa olmazıdır.
Karın egzersizleri için, her kadın bir tür dış destek olarak karnının etrafına bir atkı bağlayabilir. Bu tip dış destekler(korse veya elastik bandajlar), transversus abdominis kasının fasiyal gerginliğini taklit edebilir, abdominal bölgeye kompresyon ve destek sağlayabilir ve transversus abdominis kasının aktivasyonu için biofeedback sağlayabilir(12,13).
Postür Egzersizleri ve Eğitimi
Temelinde,ayakta durma ve oturma sırasında doğru postürün geliştirilmesi yer alır. Ayakta durmada kişinin postürünü düzeltmek için, hastadan baş, sırt ve kalçaları (ancak bel değil) duvara yaslayarak ayakları 6 ila 12 inç öne gelecek şekilde ayakta durmasını istenir.Daha sonra çene ve gözleri düz tutarak duvara doğru geri dönmesi istenir.
Kapı aralığında ise pectoral germe,hastanın daha dik olmasını sağlamak için kullanılabilir. Bu, kolları omuz hizasında uzatılmış bir kapı aralığında dikkatlice durarak yapılır. Bir ayağı diğerinin önünde bir hamle pozisyonunda iken, hasta göğsün önünde, omuz ekleminin hemen içine doğru bir gerginlik hissedilene kadar ön dizini büker bu esnada derin nefes alıp vermek bu gerginliği artırabilir.
Oturma pozisyonunu düzeltmek için;kişiden omuzlarını hafifçe aşağıya ve geriye doğru alması istenir böylece omuzlarda oluşan veya oluşabilecek olan protraksiyon engellenebiir.Sandalyede otururken kalçalar dizlerden biraz daha yüksekte konumlandırılmalıdır. Bu,ayakların altına bir cisim koyarak sağlanılabilir.Kişinin belinin arkasına bir yastık konularak otururken disklere binen yükü azaltabilir ve lomber lordotik eğrinin (veya nötr omurganın) korunmasına yardımcı olabilir(14).
Pelvik Taban Kasları Kuvvetlendirme
Sırtüstü yatarken veya yan yatarken,kişiye idrar akışını durdurmaya çalışıyormuş gibi üretralarını kapatmayı hayal etmesini söylenir. Alternatif olarak, kişinin anüsünü kasık kemiğine doğru kaldırdığını hayal etmesi istenebilir.Kişi, PFM'leri kasılırken nefes almalı ve alt göğüs kafesinin ön, arka ve yan taraflarını genişletmelidir. Ekshalasyon sırasında birey pelvik tabanını gevşetmelidir.Kasılma 3-5 saniye, 3 set 10, haftada 3-4 kez tutulmalıdır.Bu egzersizi yaparken kişinin karnında herhangi bir gerginlik hissetmemesi ve omurgasında kalçasının gergin veya hareket ettiğini hissetmemesi gerektiği öğretilmelidir(15).
Diyafram
Hamilelik sırasında diyaframa binen yük uterusun büyümesinden dolay artar ve kişi tolere etmek için daha fazla aksesuar kas kullanımı gibi telafi edici stratejiler benimser.Hamilelik sırasında diyaframdaki değişiklikler göz önüne alındığında, doğum öncesi, doğum sonrası erken dönem ve doğum sonrası geç dönemlerde gerilimsiz bir diyafram solunum modelinin benimsenmesi önerilir. Bu,inhalasyon sırasında diyaframın aşağıya inmesi ve yan kostal göğüs kafesinin dışa doğru genişlemesi gerektiği anlamına gelmektedir.Kişiye egzersizler sırasında solunum egzersizleri kombine edilerek yapması öğretilir.Ayrıca kişiye diafragmatik,lateral kostal solunum gibi çeşitler öğretilmelidir(16,17).
Daha detay bilgi için bkz》https://www.fizyoplatforum.com/konu-diyafragmatik-solunum-ve-egzersizleri.html
2.)NMES
NMES, doğum sonrası kadınlarda DRAM'ı azaltmaya yardımcı olur; karın egzersizleri ile birleştirildiğinde egzersiz etkilerini artırabilmektedir. Nöromüsküler elektriksel stimülasyon (NMES), bir kas kasılmasını sağlamak için uygulanan elektroterapi çeşididir. NMES uygulaması son yıllarda önemli ölçüde artmıştır,çoğunlukla ortopedik tedavide kasları güçlendirmeye yardımcı olmakta(quadriceps)ve nörolojik rehabilitasyonda uygulanmaktadır. NMES'in karın kasları üzerindeki etkisini araştıran birkaç çalışma vardır. Alon ve arkadaşları, karın kaslarına NMES'in iyi tolere edildiğini ve kasları yaklaşık% 14 ila% 22 oranında güçlendirdiğini buldu.
Tedavi seansına başlamadan önce, her kadından rahatlık ve rahatlama için mesanesini boşaltması istenmelidir. Karın bölgesinde ciltteki birikintileri gidermek ve elektrik akımına direncini azaltmak için alkol ile temizlenmelidir. Stimülasyon için kullanılan dört büyük dikdörtgen elektrot, rektus abdominis için iki taraflı olarak uygulanır. Kasın başlangıç noktasına bir elektrot yerleştirlir(pubik kretin ön yüzeyine ve simfiz pubisin önüne); diğer elektrot aynı kasın yerleştirilmesi üzerine yerleştirilir (ksifoid işlemin ön yüzeyine ve 5, 6 ve 7 kostal kıkırdağın dış yüzeyine). Elektrotlar kayışlarla konumlarına sabitlenir. Bir çalışmada kullanılan parametreler 0,1-0,5 ms'lik darbe genişliği ile 80 darbe / dakika frekansında ve 30 dakikalık toplam stimülasyon süresi için 5s: 10s açma: kapama oranı olarak kullanılmıştır. Yoğunluk, iyi bir kas kasılması görülene ve kendini rahat hissedene kadar kademeli olarak artırılır.Kişilere NMES uygulamaları sırasında karın kaslarını gevşetmeleri talimatı verilir.
Nöromüsküler elektriksel stimülasyon (NMES) uygulaması. (A) Her iki tarafta rektus abdominis kaslarının NMES'si için elektrot yerleştirme yerleri. Alt elektrot, rektus abdominis kasının kökenine uygulanır; kas girişine üst elektrot uygulanır. (B) Phyaction E NMES birimi(18).
Yapılan çalışmanın devamında abdominal egzersizlere ek olarak NMES alan grupta ölçülen tüm parametrelerde hem grup içi hem de gruplar arası anlamlı iyileşme gösterdi. Bu artırılmış iyileşme , NMES ve abdominal kas egzersizlerinin birleştirilmesinden kaynaklanan daha fazla güç kazanımlarına yol açan daha yüksek kas aşırı yüklenmesine bağlanabilir(18).
3.)Doğum Sonrası Eğitim Programı
Keeler ve arkadaşlarına göre kadın sağlığı fizyoterapistleri, DRA tedavisinde genellikle kombinasyon halinde çeşitli müdahaleler kullanır. Şimdiye kadar TrA eğitimi, KMY egzersizleri ve Noble tekniği en sık kullanılan egzersizler arasındadır.Amaç DRA'yı kapatmak olduğunda farklı abdominal egzersizlerin seçimi mantıklıdır ve abdominal egzersizler her zaman bu kapsamlı egzersiz programının bir parçası olmuştur. PFM kasılmasının abdominaller üzerindeki etkisini değerlendiren çeşitli çalışmalardan,PFM kasılmasının farklı karın kaslarının birlikte kasılmasına neden olduğuna dair kanıt vardır.Bu nedenle, PFM kuvvetlendirmenin TrA için bir eğitim etkisi sağlaması beklenebilir. TrA eğitimi, DRA için mantıklı bir işlemdir. Bununla birlikte, doğum sonrası kadınlar için en yaygın eğitim sıklığının haftada bir olduğu bildirilmiştir.
TrA'nın birlikte aktivasyonu ile PFM'nin kasılmasının linea alba'yı sıkılaştırabileceği ve dolayısıyla karın duvarının işlevi için önemli olabileceği şeklinde yeni bir hipotez öne sürülmüştür. DRA'lı kadınlar için ana hedefin diyastazı kapatmak olduğunu ve bunun hamilelik ve doğumdan sonra oluşan yaygın bir durum olduğu,hamilelik öncesi-sırası veya sonrasında kadınlara verilecek olan eğitim ve transversus abdominis,pelvik taban kasları gibi özel grup kasların da programa dahil edilerek diastasis rectiyi önleme ya da oluşan patolijinin tedavisinde kullanılabilecek hamleler olduğu söylenebilir(19).
DİASTASİS RECTİ ABDOMİNİS VE CERRAHİ YAKLAŞIMLARI
Diyastaz rektisi olan hastalarda onarım endikasyonları semptomlara ve fiziksel bulgulara dayanmaktadır .Diastaz rektisi olan birçok hasta, hareketle daha da kötüleşen defekt düzeyinde rahatsızlık yaşayacaktır. Ayrıca, özellikle rektus abdominis kaslarında kasılma olduğunda, diastaz rektifi olan hastalarda karın duvarının görünümü belirgin şekilde bozulur. Göbek fıtığı, orta hat fasyasının ilerleyen gevşekliği nedeniyle sıklıkla diyastaz rektisi ile ilişkilidir. Diyastaz düzeltilmeden göbek fıtığının düzeltilmesi, genellikle çevredeki dokunun kalitesizliği nedeniyle nüks ile ilişkilidir.
Rektus diyastaz onarımını izleyen komplikasyonlar seyrektir ve enfeksiyon, meş ekstrüzyonu, nüks, sinir hasarı, seroma, kompleks skar, cilt nekrozu, kontur anormalliği ve viseral hasarı içerir(1).
Abdominoplasti:Hamileliğe bağlı hafif ila şiddetli diyastazı olan çoğu kadında, tipik olarak abdominal konturu daha da iyileştirmek için bir abdominoplasti yapılır(1).
Plication:Hafif ila orta dereceli diyastaz rektisi için, linea alba'nın orta hat plikasyonu düşünülebilir. Bu teknikle, zayıflatılmış linea alba tasvir edilir. Bunu takiben, emilebilir veya emilemeyen bir sütür kullanılarak iki katmanlı bir katlanma elde edilebilir. Fasya lateral kenarlarını ve posterior rektus kılıfın orta hattını birleştiren üçgen sütür tekniği sıklıkla kullanılır(1).
Katlama ve Onlay Mesh:Basit katlamadan daha fazlasını gerektiren aşırı gevşeklik durumlarında ağ kullanımı düşünülebilir(20).
Mesh ile Retrorectus Onarımı:Orta ila şiddetli diyastaz rektisi vakalarında, retrorectus onarımı düşünülebilir(21,22).
Endoskopik / Laparoskopik:Göbek fıtığı ile birlikte diastaz rektisinin onarımı için endoskopik teknikler tarif edilmiştir. Bazı hastalarda karın ön duvarının laparoskopik olarak güçlendirilmesi düşünülebilir(23,24).
KAYNAKÇA
1. Nahabedian, Maurice Y. “Management Strategies for Diastasis Recti.” Seminars in plastic surgery vol. 32,3 (2018): 147-154. doi:10.1055/s-0038-1661380
2. Nahabedian MY, Brooks DC.Rectus abdominis diastasisAvailable at:https://www.uptodate.com/contents/rectus-abdominis-diastasisUpdated March 22, 2017
3. Liaw L J, Hsu M J, Liao C F, Liu M F, Hsu A T. The relationships between inter-recti distance measured by ultrasound imaging and abdominal muscle function in postpartum women: a 6-month follow-up study. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(06):435–443
4. Brauman D. Diastasis recti: clinical anatomy. Plast Reconstr Surg. 2008;122(05):1564–15
5. Nahabedian M Y. New York, NY: Springer Publishing; 2017. Diastasis recti.
6. Nahabedian M Y. New York, NY: Springer Publishing; 2016. Diagnosis and management of diastasis recti
7. Nahas F X.An aesthetic classification of the abdomen based on the myoaponeurotic layer Plast Reconstr Surg 2001108061787–1795., discussion 1796–1797
8. Rath A M, Attali P, Dumas J L, Goldlust D, Zhang J, Chevrel J P. The abdominal linea alba: an anatomo-radiologic and biomechanical study. Surg Radiol Anat. 1996;18(04):281–288.
9. Beer G M, Schuster A, Seifert B, Manestar M, Mihic-Probst D, Weber S A. The normal width of the linea alba in nulliparous women. Clin Anat. 2009;22(06):706–711.
10. Kaynak: Corvino, Antonio et al. “Diastasis of rectus abdominis muscles: patterns of anatomical variation as demonstrated by ultrasound.” Polish journal of radiology vol. 84 e542-e548. 15 Dec. 2019, doi:10.5114/pjr.2019.91303.
11. Jessen, Majken Lyhne ve diğerleri. "Abdominal Rektus Diyastazı için Tedavi Seçenekleri." Cerrahide Sınırlar cilt. 6 65.19 Kasım 2019, doi: 10.3389 / fsurg.2019.00065.
12. Sheppard S. The role of transversus abdominus in post partum correction of gross divarication recti. Man Ther. 1996;1:214–216.
13. Thornton SL, Thornton SJ. Management of gross divarication of the recti abdominis in pregnancy and labour. Physiotheraphy. 1993;79:457–458.
14. Lynders, Christine. “The Critical Role of Development of the Transversus Abdominis in the Prevention and Treatment of Low Back Pain.” HSS journal : the musculoskeletal journal of Hospital for Special Surgery vol. 15,3 (2019): 214-220. doi:10.1007/s11420-019-09717-8.
15. Core training vs. strengthening: Core Training vs. Strengthening . Diane Lee & Associates. 2019 [cited 2020Jun8].
16. Dufour S, Bernard S, Murray-Davis B, Graham N. Establishing expert-based recommendations for the conservative management of pregnancy-related diastasis rectus abdominis: A Delphi consensus study. Journal of Women’s Health Physical Therapy. 2019 Apr 1;43(2):73-81
17. LoMauro A, Aliverti A. Respiratory physiology of pregnancy: physiology masterclass. Breathe. 2015 Dec 1;11(4):297-301.
18. Kamel, Dalia M, and Amel M Yousif. “Neuromuscular Electrical Stimulation and Strength Recovery of Postnatal Diastasis Recti Abdominis Muscles.” Annals of rehabilitation medicine vol. 41,3 (2017): 465-474. doi:10.5535/arm.2017.41.3.465.
19. Gluppe, Sandra L et al. “Effect of a Postpartum Training Program on the Prevalence of Diastasis Recti Abdominis in Postpartum Primiparous Women: A Randomized Controlled Trial.” Physical therapy vol. 98,4 (2018): 260-268. doi:10.1093/ptj/pzy008.
20. Rectus abdominis diastasis.Akram J, Matzen SHJ Plast Surg Hand Surg. 2014 Jun; 48(3):163-9.
21. Use of a submuscular resorbable mesh for correction of severe postpregnancy musculoaponeurotic laxity: an 11-year retrospective study.Batchvarova Z, Leymarie N, Lepage C, Leyder PPlast Reconstr Surg. 2008 Apr; 121(4):1240-1248.
22. Simultaneous prosthetic mesh abdominal wall reconstruction with abdominoplasty for ventral hernia and severe rectus diastasis repairs.Cheesborough JE, Dumanian GAPlast Reconstr Surg. 2015 Jan; 135(1):268-276.
23. Totally endoscopic surgery on diastasis recti associated with midline hernias. The advantages of a minimally invasive approach. Prospective cohort study.
24. Bellido Luque J, Bellido Luque A, Valdivia J, Suarez Gráu JM, Gomez Menchero J, García Moreno J, Guadalajara Jurado JHernia. 2015 Jun; 19(3):493-501.
Diastasis recti, çeşitli bireyleri etkileyebilen orta hat abdominal şişkinliğin olduğu yaygın bir durumdur. Diastazis rekti için yüksek risk altındaki hastalar arasında multipar(daha önce çok sayıda doğum yapmış)kadınlar, obez hastalar ve daha önce birden fazla ameliyat geçirmiş olanlar yer almaktadır.Sınıflandırma ise eşleştirilmiş orta hat rektus ve miyofasiyal deformite arasındaki ayrılma derecesine dayanmaktadır.
Diastasis recti, karın ön duvarını etkileyen yaygın bir kontur anormalliğidir.Genellikle olumsuz bir vücut imajı, kas-iskelet sistemi ağrısı ve bazen ürojinekolojik semptomlarla ilişkilendirilir.Diastasis recti,linea alba'nın zayıflaması sonucu olan orta hat abdominal bölgede şişkinlik olarak kendini gösterir. Şiddetli vakalarda,diyastazis recti tüm karın ön duvarını tutabilir. Bu durumla en yaygın olarak hamileliği takip eden kadınlarda, obez hastalarda ve daha önce abdominal cerrahi geçirmiş hastalarda karşılaşılmaktadır.Değerlendirmede Diastazis rektiyi abdominal fıtıktan ayırt etmek tedavi seyri için büyük önem arz etmektedir. Gerçek bir abdominal fıtık,karın iç organları veya omentumun çıkıntılı fasyal defekt ile karakterizedir. Diyastazis rektide ise gerçek bir fasyal kusur yoktur çünkü şişkinlik yalnızca orta hat linea alba'nın zayıflaması sonucu oluşur(1).
Hamilelik sırasında veya sonrasında kadınların çoğunda linea alba'nın gerilmesi ve incelmesi nedeniyle rektiler arası karın kası mesafesinde bir artış meydana gelmektedir.Eğer göbek seviyesinde >2 cm genişleme varsa rektus abdominis kasının (DRAM) patolojik bir diyastazı olarak kabul edilmektedir.
ANATOMİ
Karın ön duvarının destekleyici yapıları arasında;linea alba,anterior ve posterior rektus kılıfı,external oblik fasyaya ek olarak ayrıca rektus ve oblik abdominis kasları bulunur .Ön rektus kılıfı ve linea alba, iç içe geçmiş bir kafes şeklinde düzenlenmiş kollajen liflerinden oluşur.
Karın kasları anatomisi detaylar için bkz 》https://www.fizyoplatforum.com/konu-govd...omisi.html
ETİYOLOJİ
Diastazis rekti, linea alba'ya uygulanan kuvvetlerin gerilmesine ve sonuçta interrectus mesafesinin genişlemesini sağlayan intraabdominal basıncın artması nedeniyle oluşur.
Çoğu çalışma bir diyastazı belirlemek için minimum interrectus mesafesinin 2 cm olduğu konusunda hemfikirdir(2).Diastasis recti en çok hamilelikten sonra görülür; ancak obezite ve önceki karın ameliyatları da neden olabilir(3).Çalışmalar,diyastazis rekti ile ilişkili miyofasiyal gevşekliğin hem dikey hem de yatay olduğunu ve şiddetli vakalarda linea alba ve linea semilunarları içeren tüm ön karın duvarını kapsayabileceğini göstermiştir(4,5,6).Diastaz rektisi olan 92 kadın üzerinde yapılan bir çalışmada, interrecti mesafe ölçüldü ve linea alba'nın gerilmesinin hastaların% 82'sinde 5 cm ile sınırlı olduğunu ve% 2'sinde 6 cm'ye kadar uzayabildiğini gösterdi.Buna ek olarak abdominal gevşeklik, genellikle anterior rektus kılıfının zayıflamasına bağlı olduğu görüldü.
!!! Nullipar(hiç doğum yapmamış)kadınlarda yapılan bir çalışmada doğum öncesi gövde flexör ve rotatörl kas gücü 4/5 olarak ölçülürken;doğum sonrası 6 ayda ölçülen kas gücü 5/5 olarak ölçülmüştür.Hamileliğin ayrıca kadınlarda karın kaslarının gücü üzerinde dikkate değer bir etkisi vardır sonucuna ulaşılmıştır(2).
TEŞHİS VE DEĞERLENDİRME
Diastasis Recti tanısı öykü ve fizik muayene üzerine konur.Hamileliği takiben orta hat abdominal şişkinliğin varlığı genellikle tanısaldır.
Fizik muayene; hastanın düz bir şekilde uzanması ve düz olacak şekilde bacak kaldırması sonucu göbek deliğinin üstünde veya altında bir orta hat çıkıntısına dayanarak tanıyı doğrulayabilir.
Diastazis Recti tanısının doğrulanması için ayrıca bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme veya ultrason yapılabilir fakat bu testler genellikle gerekli değildir. Bu görüntüleme yöntemleri ameliyat öncesi interrectus mesafesini ölçmek için kullanışlı bulunmuştur ve yapılan cerrahide onarımın başarısını değerlendirmek için postoperatif olarak kullanılabilmektedir.
SINIFLANDIRMA
Rektus diyastazı için tanımlanmış üç sınıflandırma sistemi bulunmaktadır;
1.)Nahas Sınıflandırması: Miyofasiyal deformiteye ve etiyolojiye dayanmaktadır.
Tip A: Etyolojisinin temelinde gebelik yer almaktadır.
Tip B: Etyolojisinin temelinde Miyoaponevrotik gevşeklik yer almaktadır.
Tip C: Konjenitaldir.
Tip D: Etyolojisinin temelinde obezite yer almaktadır(7).
2.)Rath Sınıflandırması: Umbilikusa ve hastanın yaşına göre zayıflama(ayrılma veya incelme) düzeyine dayanmaktadır.
Umblicus üstü:45 yaş altında 10 mm ; 45 yaş üstünde 15 mm.
Umblicus seviyesinde:45 yaş altında ve üstünde 27 mm.
Umblicus altı:45 yaş altında 9 mm; 45 yaş üstünde 14 mm(8).
3.)Bira Sınıflandırması: 150 nullipar kadından belirlenen normal linea alba genişliğine dayanmaktadır.
Xiphoid seviyesinde: Linea Alba’nın normal genişliği 15 mm.
Umblicus’un 3 cm üstü seviyede: Linea Alba’nın normal genişliği 22 mm.
Umblicus’un 2 cm altı seviyede: Linea Alba’nın normal genişliği 16 mm(9).
Bir çalışmada kategorize edilen beş anatomik modele göre diastasis recti prevalansının şematik çizimi(10).
DİASTASİS RECTİ ABDOMİNİS VE FİZYOTERAPİ
Bazı çalışmalarda Diastasis recti için fizyoterapiye başlama zamanı doğumdan sonra 6 ve 8 hafta sonra başlanabileceği önerilir.Bu durumda yaklaşımlar heterojendir ve kişiye özel hazırlanacak fizyoterapi programı içinde;egzersiz eğitimi,postüral kontrol egzersizleri,sırt kaslarını kuvvetlendirme ve sırt bakımı,aerobik egzersizler,elastik tübüler bandaj veya korse kullanımı yer almaktadır.
1.)Egzersiz
Egzersizin diyastaz rektiyi önlemek veya düzeltmek için yararları bulunmaktadır.Önleyici egzersiz protokolleri yürüme ve core bölgesi güçlendirmeyi içerirken; düzeltici egzersiz protokolleri core güçlendirme yanı sıra aerobik aktivite ve nöromüsküler sistemin yeniden eğitimini içerir.
2019’da Jessen ve arkadaşlarının 175 pirimipar kadın üzerinde yapılan çalışmada yaşam kalitesini ölçmek için Kısa Form 36 (SF-36) kullanıldı.Fizyoterapi alan tüm hastalar,başlangıçta SF-36'nın sekiz alanının tamamında, arka plan popülasyonuna kıyasla anlamlı ölçüde daha düşük yaşam kalitesi skoruna sahipti. Fizyoterapi, başlangıç ölçümlerine kıyasla ağrı değişkenlerinin bazı kısımlarını önemli ölçüde iyileştirdi, ancak hastalarda spor sırasında ve günlük aktiviteler sırasında hala ağrı var olarak bulundu. Fizyoterapi,SF-36'daki sekiz alandan dördünde hastaların puanlarını önemli ölçüde iyileştirdi, ancak özellikle “bedensel ağrı” skoru arka plandaki popülasyondan önemli ölçüde daha düşüktü(11).
Diastasis Rectiyi önlemek için egzersizler kadınların yaşamına hamilelik sırasında hatta daha öncesinden eklenmelidir böylece hamilelik sırasında ve sonrasında oluşabilecek olan bel ağrısı,kas kısalıkları,postür bozuklukları gibi sorunlarının önüne geçilmiş olacaktır ve egzersiz sırasında solunum egzersizleriyle kombine yapılacak aktiviteler doğumu kolaylaştıracaktır.Ancak tedaviye eklenecek olan egzersizlerin süresi,sıklığı,şiddeti ve tipi fizyoterapist olarak hamileliğin seyrine veya diastasis recti derecesine göre kişiye göre hazırlanması önerilmektedir.
Core Stabilizasyonu(Transversus Abdominus-Multifidus)
Öncesinde ağrıyı ve kas spazmını hafifletmek için masaj, buz, ısı ve esneme egzersizleri kullanılabilir. Transversus abdominis ve multifidus kaslarını eğitmeye başlayarak hastaya doğru duruşa odaklanmak öğretilmelidir. Omurgayı korumak ve günlük aktivitelere dahil etmek için core stabilizasyon egzersizleriyle ilerlenilebilir.
Daha sonra transversus abdominisin progresif aktivasyonunu ve güçlenmesini ele alınabilir.Buradaki odak noktası, omurga desteğini nötr pozisyonda tutmak ve omurganın konumundan ödün vermeden daha fazla yük altında omurgayı daha iyi desteklemesine yardımcı olmak için transversus abdominis kasında daha güçlü bir kasılma gerçekleştirmektir.Bu kasılma Umblicus ve altından kişiye’idrarınızı tutar gibi karnınızı içeriye doğru çekin’talimatıyla 30 saniye ila 2 dakika gibi uzun bir süre nefes alırken kasılmayı tutmasını isteyerek öğretilebilir.
Hasta daha sonra transvers abdominis yürüyüş egzersizine ilerleyebilir. Bu egzersiz, transversus abdominis-multifidus ko-kontraksiyonu ile nötr bir omurga ve düz bir pelvisi korumak için direnci arttırır ve yürüyüşte sırasında bacak hareketleri,sistemi dik işlev sırasında çalışacak şekilde eğitmek için yürümeyi simüle eder. Transversus abdominis yürüyüşü, dizler bükülmüş ve ayaklar yatay yüzeyde düz olacak şekilde sırtüstü yapılır. Transversus abdominis kasıldığında, ayaklar dönüşümlü olarak yerden yaklaşık 1 inç kaldırılır. Yüzeye doğru bastırmak yerine, pelvis hareketsiz ve alt sırt nötr kalmalıdır.Buradaki amaç, yürüme sırasında olduğu gibi, bacakları hareket ettirirken pelvis ve omurgayı hareketsiz ve destekli tutmak için transversus abdominis ve multifidus'u eğitmektir.
Egzersizde ilerlemeler kişiye göre eklenir veya çıkartılır.transversus abdominis güçlendirme egzersizleri core sistemini daha da güçlendirmek ve yeniden eğitmek için eklenen egzersizlerin olmazsa olmazıdır.
Karın egzersizleri için, her kadın bir tür dış destek olarak karnının etrafına bir atkı bağlayabilir. Bu tip dış destekler(korse veya elastik bandajlar), transversus abdominis kasının fasiyal gerginliğini taklit edebilir, abdominal bölgeye kompresyon ve destek sağlayabilir ve transversus abdominis kasının aktivasyonu için biofeedback sağlayabilir(12,13).
Postür Egzersizleri ve Eğitimi
Temelinde,ayakta durma ve oturma sırasında doğru postürün geliştirilmesi yer alır. Ayakta durmada kişinin postürünü düzeltmek için, hastadan baş, sırt ve kalçaları (ancak bel değil) duvara yaslayarak ayakları 6 ila 12 inç öne gelecek şekilde ayakta durmasını istenir.Daha sonra çene ve gözleri düz tutarak duvara doğru geri dönmesi istenir.
Kapı aralığında ise pectoral germe,hastanın daha dik olmasını sağlamak için kullanılabilir. Bu, kolları omuz hizasında uzatılmış bir kapı aralığında dikkatlice durarak yapılır. Bir ayağı diğerinin önünde bir hamle pozisyonunda iken, hasta göğsün önünde, omuz ekleminin hemen içine doğru bir gerginlik hissedilene kadar ön dizini büker bu esnada derin nefes alıp vermek bu gerginliği artırabilir.
Oturma pozisyonunu düzeltmek için;kişiden omuzlarını hafifçe aşağıya ve geriye doğru alması istenir böylece omuzlarda oluşan veya oluşabilecek olan protraksiyon engellenebiir.Sandalyede otururken kalçalar dizlerden biraz daha yüksekte konumlandırılmalıdır. Bu,ayakların altına bir cisim koyarak sağlanılabilir.Kişinin belinin arkasına bir yastık konularak otururken disklere binen yükü azaltabilir ve lomber lordotik eğrinin (veya nötr omurganın) korunmasına yardımcı olabilir(14).
Pelvik Taban Kasları Kuvvetlendirme
Sırtüstü yatarken veya yan yatarken,kişiye idrar akışını durdurmaya çalışıyormuş gibi üretralarını kapatmayı hayal etmesini söylenir. Alternatif olarak, kişinin anüsünü kasık kemiğine doğru kaldırdığını hayal etmesi istenebilir.Kişi, PFM'leri kasılırken nefes almalı ve alt göğüs kafesinin ön, arka ve yan taraflarını genişletmelidir. Ekshalasyon sırasında birey pelvik tabanını gevşetmelidir.Kasılma 3-5 saniye, 3 set 10, haftada 3-4 kez tutulmalıdır.Bu egzersizi yaparken kişinin karnında herhangi bir gerginlik hissetmemesi ve omurgasında kalçasının gergin veya hareket ettiğini hissetmemesi gerektiği öğretilmelidir(15).
Diyafram
Hamilelik sırasında diyaframa binen yük uterusun büyümesinden dolay artar ve kişi tolere etmek için daha fazla aksesuar kas kullanımı gibi telafi edici stratejiler benimser.Hamilelik sırasında diyaframdaki değişiklikler göz önüne alındığında, doğum öncesi, doğum sonrası erken dönem ve doğum sonrası geç dönemlerde gerilimsiz bir diyafram solunum modelinin benimsenmesi önerilir. Bu,inhalasyon sırasında diyaframın aşağıya inmesi ve yan kostal göğüs kafesinin dışa doğru genişlemesi gerektiği anlamına gelmektedir.Kişiye egzersizler sırasında solunum egzersizleri kombine edilerek yapması öğretilir.Ayrıca kişiye diafragmatik,lateral kostal solunum gibi çeşitler öğretilmelidir(16,17).
Daha detay bilgi için bkz》https://www.fizyoplatforum.com/konu-diyafragmatik-solunum-ve-egzersizleri.html
2.)NMES
NMES, doğum sonrası kadınlarda DRAM'ı azaltmaya yardımcı olur; karın egzersizleri ile birleştirildiğinde egzersiz etkilerini artırabilmektedir. Nöromüsküler elektriksel stimülasyon (NMES), bir kas kasılmasını sağlamak için uygulanan elektroterapi çeşididir. NMES uygulaması son yıllarda önemli ölçüde artmıştır,çoğunlukla ortopedik tedavide kasları güçlendirmeye yardımcı olmakta(quadriceps)ve nörolojik rehabilitasyonda uygulanmaktadır. NMES'in karın kasları üzerindeki etkisini araştıran birkaç çalışma vardır. Alon ve arkadaşları, karın kaslarına NMES'in iyi tolere edildiğini ve kasları yaklaşık% 14 ila% 22 oranında güçlendirdiğini buldu.
Tedavi seansına başlamadan önce, her kadından rahatlık ve rahatlama için mesanesini boşaltması istenmelidir. Karın bölgesinde ciltteki birikintileri gidermek ve elektrik akımına direncini azaltmak için alkol ile temizlenmelidir. Stimülasyon için kullanılan dört büyük dikdörtgen elektrot, rektus abdominis için iki taraflı olarak uygulanır. Kasın başlangıç noktasına bir elektrot yerleştirlir(pubik kretin ön yüzeyine ve simfiz pubisin önüne); diğer elektrot aynı kasın yerleştirilmesi üzerine yerleştirilir (ksifoid işlemin ön yüzeyine ve 5, 6 ve 7 kostal kıkırdağın dış yüzeyine). Elektrotlar kayışlarla konumlarına sabitlenir. Bir çalışmada kullanılan parametreler 0,1-0,5 ms'lik darbe genişliği ile 80 darbe / dakika frekansında ve 30 dakikalık toplam stimülasyon süresi için 5s: 10s açma: kapama oranı olarak kullanılmıştır. Yoğunluk, iyi bir kas kasılması görülene ve kendini rahat hissedene kadar kademeli olarak artırılır.Kişilere NMES uygulamaları sırasında karın kaslarını gevşetmeleri talimatı verilir.
Nöromüsküler elektriksel stimülasyon (NMES) uygulaması. (A) Her iki tarafta rektus abdominis kaslarının NMES'si için elektrot yerleştirme yerleri. Alt elektrot, rektus abdominis kasının kökenine uygulanır; kas girişine üst elektrot uygulanır. (B) Phyaction E NMES birimi(18).
Yapılan çalışmanın devamında abdominal egzersizlere ek olarak NMES alan grupta ölçülen tüm parametrelerde hem grup içi hem de gruplar arası anlamlı iyileşme gösterdi. Bu artırılmış iyileşme , NMES ve abdominal kas egzersizlerinin birleştirilmesinden kaynaklanan daha fazla güç kazanımlarına yol açan daha yüksek kas aşırı yüklenmesine bağlanabilir(18).
3.)Doğum Sonrası Eğitim Programı
Keeler ve arkadaşlarına göre kadın sağlığı fizyoterapistleri, DRA tedavisinde genellikle kombinasyon halinde çeşitli müdahaleler kullanır. Şimdiye kadar TrA eğitimi, KMY egzersizleri ve Noble tekniği en sık kullanılan egzersizler arasındadır.Amaç DRA'yı kapatmak olduğunda farklı abdominal egzersizlerin seçimi mantıklıdır ve abdominal egzersizler her zaman bu kapsamlı egzersiz programının bir parçası olmuştur. PFM kasılmasının abdominaller üzerindeki etkisini değerlendiren çeşitli çalışmalardan,PFM kasılmasının farklı karın kaslarının birlikte kasılmasına neden olduğuna dair kanıt vardır.Bu nedenle, PFM kuvvetlendirmenin TrA için bir eğitim etkisi sağlaması beklenebilir. TrA eğitimi, DRA için mantıklı bir işlemdir. Bununla birlikte, doğum sonrası kadınlar için en yaygın eğitim sıklığının haftada bir olduğu bildirilmiştir.
TrA'nın birlikte aktivasyonu ile PFM'nin kasılmasının linea alba'yı sıkılaştırabileceği ve dolayısıyla karın duvarının işlevi için önemli olabileceği şeklinde yeni bir hipotez öne sürülmüştür. DRA'lı kadınlar için ana hedefin diyastazı kapatmak olduğunu ve bunun hamilelik ve doğumdan sonra oluşan yaygın bir durum olduğu,hamilelik öncesi-sırası veya sonrasında kadınlara verilecek olan eğitim ve transversus abdominis,pelvik taban kasları gibi özel grup kasların da programa dahil edilerek diastasis rectiyi önleme ya da oluşan patolijinin tedavisinde kullanılabilecek hamleler olduğu söylenebilir(19).
DİASTASİS RECTİ ABDOMİNİS VE CERRAHİ YAKLAŞIMLARI
Diyastaz rektisi olan hastalarda onarım endikasyonları semptomlara ve fiziksel bulgulara dayanmaktadır .Diastaz rektisi olan birçok hasta, hareketle daha da kötüleşen defekt düzeyinde rahatsızlık yaşayacaktır. Ayrıca, özellikle rektus abdominis kaslarında kasılma olduğunda, diastaz rektifi olan hastalarda karın duvarının görünümü belirgin şekilde bozulur. Göbek fıtığı, orta hat fasyasının ilerleyen gevşekliği nedeniyle sıklıkla diyastaz rektisi ile ilişkilidir. Diyastaz düzeltilmeden göbek fıtığının düzeltilmesi, genellikle çevredeki dokunun kalitesizliği nedeniyle nüks ile ilişkilidir.
Rektus diyastaz onarımını izleyen komplikasyonlar seyrektir ve enfeksiyon, meş ekstrüzyonu, nüks, sinir hasarı, seroma, kompleks skar, cilt nekrozu, kontur anormalliği ve viseral hasarı içerir(1).
Abdominoplasti:Hamileliğe bağlı hafif ila şiddetli diyastazı olan çoğu kadında, tipik olarak abdominal konturu daha da iyileştirmek için bir abdominoplasti yapılır(1).
Plication:Hafif ila orta dereceli diyastaz rektisi için, linea alba'nın orta hat plikasyonu düşünülebilir. Bu teknikle, zayıflatılmış linea alba tasvir edilir. Bunu takiben, emilebilir veya emilemeyen bir sütür kullanılarak iki katmanlı bir katlanma elde edilebilir. Fasya lateral kenarlarını ve posterior rektus kılıfın orta hattını birleştiren üçgen sütür tekniği sıklıkla kullanılır(1).
Katlama ve Onlay Mesh:Basit katlamadan daha fazlasını gerektiren aşırı gevşeklik durumlarında ağ kullanımı düşünülebilir(20).
Mesh ile Retrorectus Onarımı:Orta ila şiddetli diyastaz rektisi vakalarında, retrorectus onarımı düşünülebilir(21,22).
Endoskopik / Laparoskopik:Göbek fıtığı ile birlikte diastaz rektisinin onarımı için endoskopik teknikler tarif edilmiştir. Bazı hastalarda karın ön duvarının laparoskopik olarak güçlendirilmesi düşünülebilir(23,24).
KAYNAKÇA
1. Nahabedian, Maurice Y. “Management Strategies for Diastasis Recti.” Seminars in plastic surgery vol. 32,3 (2018): 147-154. doi:10.1055/s-0038-1661380
2. Nahabedian MY, Brooks DC.Rectus abdominis diastasisAvailable at:https://www.uptodate.com/contents/rectus-abdominis-diastasisUpdated March 22, 2017
3. Liaw L J, Hsu M J, Liao C F, Liu M F, Hsu A T. The relationships between inter-recti distance measured by ultrasound imaging and abdominal muscle function in postpartum women: a 6-month follow-up study. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(06):435–443
4. Brauman D. Diastasis recti: clinical anatomy. Plast Reconstr Surg. 2008;122(05):1564–15
5. Nahabedian M Y. New York, NY: Springer Publishing; 2017. Diastasis recti.
6. Nahabedian M Y. New York, NY: Springer Publishing; 2016. Diagnosis and management of diastasis recti
7. Nahas F X.An aesthetic classification of the abdomen based on the myoaponeurotic layer Plast Reconstr Surg 2001108061787–1795., discussion 1796–1797
8. Rath A M, Attali P, Dumas J L, Goldlust D, Zhang J, Chevrel J P. The abdominal linea alba: an anatomo-radiologic and biomechanical study. Surg Radiol Anat. 1996;18(04):281–288.
9. Beer G M, Schuster A, Seifert B, Manestar M, Mihic-Probst D, Weber S A. The normal width of the linea alba in nulliparous women. Clin Anat. 2009;22(06):706–711.
10. Kaynak: Corvino, Antonio et al. “Diastasis of rectus abdominis muscles: patterns of anatomical variation as demonstrated by ultrasound.” Polish journal of radiology vol. 84 e542-e548. 15 Dec. 2019, doi:10.5114/pjr.2019.91303.
11. Jessen, Majken Lyhne ve diğerleri. "Abdominal Rektus Diyastazı için Tedavi Seçenekleri." Cerrahide Sınırlar cilt. 6 65.19 Kasım 2019, doi: 10.3389 / fsurg.2019.00065.
12. Sheppard S. The role of transversus abdominus in post partum correction of gross divarication recti. Man Ther. 1996;1:214–216.
13. Thornton SL, Thornton SJ. Management of gross divarication of the recti abdominis in pregnancy and labour. Physiotheraphy. 1993;79:457–458.
14. Lynders, Christine. “The Critical Role of Development of the Transversus Abdominis in the Prevention and Treatment of Low Back Pain.” HSS journal : the musculoskeletal journal of Hospital for Special Surgery vol. 15,3 (2019): 214-220. doi:10.1007/s11420-019-09717-8.
15. Core training vs. strengthening: Core Training vs. Strengthening . Diane Lee & Associates. 2019 [cited 2020Jun8].
16. Dufour S, Bernard S, Murray-Davis B, Graham N. Establishing expert-based recommendations for the conservative management of pregnancy-related diastasis rectus abdominis: A Delphi consensus study. Journal of Women’s Health Physical Therapy. 2019 Apr 1;43(2):73-81
17. LoMauro A, Aliverti A. Respiratory physiology of pregnancy: physiology masterclass. Breathe. 2015 Dec 1;11(4):297-301.
18. Kamel, Dalia M, and Amel M Yousif. “Neuromuscular Electrical Stimulation and Strength Recovery of Postnatal Diastasis Recti Abdominis Muscles.” Annals of rehabilitation medicine vol. 41,3 (2017): 465-474. doi:10.5535/arm.2017.41.3.465.
19. Gluppe, Sandra L et al. “Effect of a Postpartum Training Program on the Prevalence of Diastasis Recti Abdominis in Postpartum Primiparous Women: A Randomized Controlled Trial.” Physical therapy vol. 98,4 (2018): 260-268. doi:10.1093/ptj/pzy008.
20. Rectus abdominis diastasis.Akram J, Matzen SHJ Plast Surg Hand Surg. 2014 Jun; 48(3):163-9.
21. Use of a submuscular resorbable mesh for correction of severe postpregnancy musculoaponeurotic laxity: an 11-year retrospective study.Batchvarova Z, Leymarie N, Lepage C, Leyder PPlast Reconstr Surg. 2008 Apr; 121(4):1240-1248.
22. Simultaneous prosthetic mesh abdominal wall reconstruction with abdominoplasty for ventral hernia and severe rectus diastasis repairs.Cheesborough JE, Dumanian GAPlast Reconstr Surg. 2015 Jan; 135(1):268-276.
23. Totally endoscopic surgery on diastasis recti associated with midline hernias. The advantages of a minimally invasive approach. Prospective cohort study.
24. Bellido Luque J, Bellido Luque A, Valdivia J, Suarez Gráu JM, Gomez Menchero J, García Moreno J, Guadalajara Jurado JHernia. 2015 Jun; 19(3):493-501.