Konuyu Değerlendir
  • 0 Oy - 0 Ortalama
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

DUYU MUAYENESİ
#1

DUYU MUAYENESİ

Klinik nörolojide duyu muayenesini ve duyu bozukluklarını ele almadan önce duyu çeşitlerini (duyu modaliteleri) ve duyu yollarının anatomisini kısaca incelemeli ve anlamalıyız.
Vücudun somatik segmentlerinden gelen tüm duysal bilgiler spinal sinirlerin arka kökleri ile medulla spinalise girer ve çıkıcı yollar ile taşınır bu yollar 3’e ayrılır;

1-Antero-Lateral sistem: Ağrı, ısı ve basit dokunma duyusu bu yolla alınır.

•Lateral spinothalamic tract

Kutanöz duyu reseptörleri ağrılı ve değişken termal uyaranları dorsal sinir kökü yoluyla iletir. Lifler daha sonra gri maddenin dorsal boynuzu ile sinaps yapar. İkinci sıra nöronların lifleri kontralateral tarafa doğru kesişir ve lateral spinotalamik yolda yükselir.Bu lifler, ponsun arka kısmı olan medulla oblongata'dan geçerek orta beynin tegmentumuna girer .Lateral spinotalamik sistem bileşenleri daha sonra talamustaki üçüncü sıra nöronlarda sinaps yapar . Ağrı ve sıcaklık değişiklikleri için uyaranlar burada işlenirken, bu bilgiyi iç kapsülün arka kolundan, korona radiatadan geçerek postsantral girusa ulaşırlar (Brodmann 3, 1, 2) .

•Ventral (anterior) spinothalamic tract

Kaba (ayırt edici olmayan) dokunma ve basınç değişikliklerine duyarlı olan kutanöz mekanoreseptörler, uyaranları dorsal kök ganglionu yoluyla iletir . Lissauer'in posterolateral yolunda bir veya iki segment için yukarı veya aşağı indikten sonra substantia jelatinosa'da ( Rexed II) sinaps yaparlar. Takip eden lifler ön funikulusta ortaya çıkmak için ön gri komissür yoluyla diğer tarafa geçer. Burada, lifler ventral (ön) spinotalamik yolu oluşturur ve lateral spinotalamik ve spinotectal yollar boyunca medulla oblongata boyunca yükselir .  Lateral spinotalamik yol gibi, ventral spinotalamik yol da talamustaki nöronlar üzerinde sinaps yapar . Bu yolun üçüncü sıra nöronlarının seyrinin geri kalanı, lateral spinotalamik yolunkine benzer.

[Resim: gx8b8ty.png]

2. Dorsal kolon: Medial lemniskus yolu ve kuneoserebellar yollar:
İnce dokunma, titreşim duyusu, propriyosepsiyon ve iki noktalı ayrım gibi duyusal modaliteleri algılar ve iletir. Reseptörler, dorsal kolonu oluşturmak için dorsal kök ganglionuyla dorsal funikulusa impuls gönderir. Lifler, kısa inen ve uzun çıkan lifler oluşturmak üzere ayrılır. Çıkan uzun liflerin çoğu, fasciculus gracilis ve fasciculus cuneatus'u oluşturmaya devam eder.  Her iki lif grubu, alt ekstremitelerden ve alt torasik segmentten (T7 – T12) uyaranları taşıyan gracile fasikül ve üst (T1- T6) ve tüm servikal omurlardan gelen uyaranları taşıyan cuneat fasikül ile ipsilateral hareket eder.  Her biri medulla oblongata içinde sonlanır. İkinci sıra nöronlar, medial lemniskus yolunu oluşturmak için kontralateral olarak geçen iç kavisli lifleri üretir. Lifler talamusa ve ardından Brodmann'ın 3, 1, 2 bölgelerine doğru devam eder . Kuneat çekirdeğinden çıkan liflerin, serebelluma girmek için alt serebellar pedinkülden geçen posterior dış kavisli lifleri oluşturduğuna dikkat edilmelidir. Bu, serebelluma eklem pozisyonu ve propriyosepsiyon taşıyan kuneoserebellar yol olarak bilinir.

[Resim: ho4p43h.png]
3-Spinoserebellar yol:

Kas iğciklerinden, golgi tendon organı ve derideki dokunma reseptörlerinden gelen bilgileri taşıyarak serebelluma iletir.Bu yolla serebelluma kasların kasılma durumu, tendonlardaki gerimin derecesi ve hareket hızı bildirilir.

[Resim: bqcneud.png]

ÖZETLE:

[Resim: cytdo9t.jpg]

DUYULAR VE DEĞERLENDİRMESİ

Duyunun değerlendirilmesi, büyük ölçüde hastanın iş birliği yapma yeteneğine ve arzusuna bağlıdır. Duyu muayenesini gerçekleştirebilmek için hastayla iletişim gerçekleştirebilmemiz gerekmektedir. Nörolojik hastaların çoğu ile kooperasyon sağlamakta güçlükler yaşanabildiği için doğru ve güvenilir muayene yapmak güçleşmektedir.
• Duyu muayenesi yapmaya başlamadan önce hastaya muayeneyi açıklamamız ve hastanın muayenesi uyum sağlamış olması gerekmektedir.
• Duyu hastaya aittir (yani sübjektiftir) ve bu nedenle muayeneyi yapan kişi neredeyse tamamen onlara bağlı olmalıdır.
• Duyusal muayenenin temel hedeflerinden biri, anlamlı duyu kaybı kalıplarını belirlemektir.
• Temel testler, duyusal sistemlerin başlıca işlevsel alt bölümlerini örneklemelidir.
• Duyu muayenesi boyunca hastanın gözleri kapalı olmalıdır.
• Önce baş, boyun daha sonra kollar, gövde ve bacaklar muayene edilmelidir.
• Ekstremiteler distalden başlayıp proksimale doğru muayene edilmelidir.
• İki vücut yarısının karşılaştırılması için vücudun simetrik noktalarına uyaran verilmelidir.
• Duyu bozukluğu bölgesinin sınırları belirlenerek belirgin bir anatomik  lokalizasyonu yansıtıp yansıtmadığı konusunda fikir yürütülmelidir.
• Duyu muayenesinde yüzeyel duyu, deri duyu ve kortikal duyular ayrı ayrı değerlendirilmelidir.
• Duyu muayenesi iki aşamada yapılır; öncelikle hastanın subjektif yakınmaları sorulur ve ardından objektif duyu muayenesi yapılır.

Duyu Değerlendirmesinin Amaçları ;

1- Hareketi etkileyen duyu feedback’inin seviyesine karar vermek
2- Desensitizasyon veya duyu eğitimi için temel oluşturmak
3- Sensorial kaybı kompanse etmek için kullanılacak tekniklere karar vermek
4- Kişinin güvenini sağlamak ve sekonder komplikasyonları önlemek
5- Kuralları belirlemek ve en uygun tedavi programını planlamak
6- Rehabilitasyonun etkinliğine karar vermek

Bu duyular ;

• Yüzeysel duyu
• Proprioseptif (derin) duyu
• Kombine kortikal duyudur.
• Yüzeysel duyu bozulursa, derin ve birleşik duyularda da bir miktar bozulma görülür.

[Resim: 522xf9f.PNG]

YÜZEYEL DUYULAR(EKSTEROSEPTİV):

Deri ve mukozalarda bulunan duyusal reseptörlerden kaynaklanır.

AĞRI DUYUSU:

Ağrı duyusunun muayenesİ için bir iğne kullanılabilir. İğnenin ucunun sivri olması basınç hissi oluşturmadan ağrılı uyaran vermesini sağlar. Muayeneye hastaya künt ve sivri tarafta hissedeceği duyu öğretilerek  başlanır. Hastadan dokunma  hissi  veya  basınç  hissi değil, ağrı  duyup duymadığına cevap vermesi istenir. Hastanın gözleri kapalı iken, steril iğnenin keskin ucu ve künt ucu aynı noktaya olmamak kaydı ile saniyede bir defa karışık sırada hastaya dokundurulur. Hastadan iğnenin dokunduğunu hissettiğinde, bunun niteliğini "keskin, batıcı", ya da "künt" ya da "bilmiyorum" şeklinde tanımlaması istenir. Duyu bölgesinin sınırları anormal alandan normal alana doğru tespit edilir. Ağrı duyusunda artmaya hiperaljezi, azalmaya hipoaljezi, kaybına da analjezi denir.

[Resim: nsukzb6.jpg]

Test edilen her alan için karşılık gelen sinir kökü parantez içinde belirtilmiştir.

[Resim: kp3ehi5.PNG]


DOKUNMA DUYUSU :

Pamuk veya Frey fırçası kullanılarak test yapılır. İlk olarak hastaya bu değerlendirmede alacağı uyarı öğretilir ve pamuğu her hissetiğinde bize evet"diyerek belirtmesi gerektiği açıklanır. Hastanın muayene sırasında gözlerini kapatması istenir ve ufak bir pamuk parçasını yüz ve bedenin her tarafına değdirerek muayene edilir. Hastanın "evet" demediği bölgelerde hipoestezi olduğu düşünülür. Hastanın bazen duyduğu halde haber vermeyebileceğini düşünerek ikaz edilmesi gerekebilir.
[Resim: sbiwrjp.jpg]

ISI DUYUSU:

Bu muayene için tıpalı çapları eşit 2 deney tüpünün iki test tüpünün birine; soğuk su (5°C ila 10°C arası) ve diğerine ılık su (40°C ila 45°C) doldurulmuş iken test edilir.Doğruluk için sıcaklığın bu aralıkta kalmasına dikkat edilmelidir.5-10°C çok altında veya 45 °C üzerindeki ısılar ağrı duyusuna neden olabileceği için kullanılmazlar.Hastaya ısı farkları öğretilir ve vücuduna değdirilen tüpün ısını söylemesi istenir.Hasta gözlerini kapar ve teste başlanır. Test tüpleri, test edilecek cilt alanıyla temas edecek şekilde rastgele yerleştirilir. Tüm cilt yüzeyleri test edilmelidir. Muayenede tüp içerisindeki suyun ısısı kadar, uygulama süresi ve uygulama yapılan bölgede önemlidir. Uyaranın süresi azaltılıp-artırılarak şiddeti değiştirilebilir. Eğer duyu azlığı gösteren bir bölge saptanırsa bir kez daha muayene edilerek emin olunmalıdır. Sonra az duyulan alanın anatomik lokalizasyon ile uyum sağlayıp sağlamadığı kontrol edilmelidir. Normal bir kişi 28-32 dereceler arasındaki bir derecelik ısı farkını ayırt edebilir. Isı duyusunun artmasına termohiperestezi, azalmasına termohipoestezi, kaybolmasına termanestezi denir.

[Resim: mqk1rh5.jpg]


DERİN DUYULAR (PROPRİYOSEPTİV):

Kaslar, eklemler, tendonlar ve ligamentlerde bulunan duyusal reseptörlerle alınan duyulardır. Bu duyu türlerine bilinçli duyu adı verilir.

POZİSYON  VE  PASİF  HAREKET  DUYUSUNUN  MUAYENESİ :

Ekstremite    distallerinden    başlanarak    yapılır.    Patoloji    maksimum    olarak    ekstremite distallerinde hissedilir.  Test edilecek eklem her iki lateral yüzeyinden fazla basınç oluşturmadan tutulurken diğer elle de bir önceki bölge sabitlenir. Ekleme basınç duyusu vermemeye dikkat edilmelidir. Aksi takdirde hasta basınç duyusu yardımı ile hareketin yönünü belirleyebilir. Yapılacak işlem hastaya anlatıldıktan sonra;

• Pozisyon duyusu değerlendirmek için :

Hastanın gözleri kapalıdır. Etkilenmiş ekstremite belli bir pozisyona getirilerek hastadan karşı ekstremiteyi de benzer duruma getirmesi istenir. Parmaklarda hareket ve pozisyon duyusu kaybolmuşsa vücudun önkol ve bacak gibi daha büyük ve proksimaldaki kısımlarında benzer muayeneler yapılmalıdır.

• Pasif hareket duyusu değerlendirmek için :

Gözler kapatılır. Hastanın ekstremitelerinden biri(oluşacak bir patalojik durumda öncelikle bozulacak olan el ve ayak parmakları ile başlanır) iki yandan tutularak yukarıya veya aşağıya doğru hareket ettirilir. Bu sırada hastadan hareketin yönünü belirtmesi istenir.

[Resim: c1blf8d.jpg]

VIBRASYON DUYUSU:

Titreştirilmiş 128 veya 256 Hz frekanslı bir diyapazon ile yapılır. İlk olarak hastanın titreşimi öğrenmesi için klavikula veya sternum üzerine konur. Daha sonra gözler kapalı iken ekstremite uçlarında bir kemik üzerine konularak (ayak başparmaklarının dorsal yüzü, malleoller, tibianın çıkıntılı kısmı, radial ve ulnar kemik çıkıntıları, humerus epikondili, olekranon vb) titreşimi algılayıp algılamadığı sorulur Algılıyorsa bu kez titreşin sonlandığı anı belirtmesi istenir. Böylece titreşimi algıladığı süre belirlenir. Bu süre normal gençlerde 20 saniye kadardır. Yaş ilerledikçe alt ekstremitelerde vibrasyon süresinin kısaldığı unutulmamalıdır. Aynı muayene 2 sağ ve sol içinde uygulanmalıdır.

[Resim: tcjq5dn.jpg]

BASI VE DERİN AĞRI DUYUSU :

Derin dokulara (Kemik, kaslar, tendon, facia gibi) bası uygulanırken meydana gelen ağrı değerlendirilir. Bu duyuyu değerlendirmek için yaygın olarak aşil tendonu sıkılarak veya kaslar kuvvetli bir şekilde bastırılarak ağrı duyup duymadığı araştırılır.

KORTİKAL DUYULAR:

Parietal lob fonksiyonlarını gösterir. Bu muayene yüzeyel ve derin duyuların normal olduğu durumlarda yapılabilir.

STEROGNOZİ:

Stereognosis, nesneleri görmeden dokunarak tanıma yeteneğidir. Haptik algı olarak da bilinir. Normalde beyniniz, gördüğünüz ve kullandığınız öğeler hakkında bilgi depolar ve dokunma gibi diğer duyularla öğeleri tanımak için bu depolanmış bellekten yararlanırsınız. Örneğin, elinizi bozuk para, ataç ve anahtarla dolu bir cebe sokarsanız karışımdaki ev anahtarınızı tanıyabilir ve görmeden çekebilirsiniz.

İki farklı stereognoz türü vardır: manuel stereognoz ve oral stereognoz.

Manuel stereognozi, nesneleri ellerinizle tanıma yeteneğidir. Dokunma duyunuzu, görmeden nesneleri tanımak için kullanırsınız. Buna bazı örnekler:
• Süveterindeki kol deliğini bulmak
• Anahtarlarınızı çantanızın altından almak
• Yakanı boynunun arkasına iliklemek

[Resim: ljiu8xx.jpg]

Oral stereognozi,  görsel yardım olmadan ağzınızdaki nesneleri ve şekillerini tanıma yeteneğidir. Bu yeteneği esas olarak çiğneme ve yutma konusunda yardımcı olmak için kullanırsınız. Örneğin, çiğnenmiş bir yiyecek parçasının güvenli bir şekilde yutulabilecek kadar küçük olduğunu anlamanıza yardımcı olur. 

Astereognosis ise, nesneleri gözünüz kapalı veya görmeden ele alarak tanımlamada sorun yaşamanıza neden olan bir tanıma sorunudur. Bazen dokunsal agnozi veya somatosensoriyel agnozi olarak da adlandırılır. İki ana asterognoz türü vardır:

Birincil asterognozi, bir nesnenin şekli, dokusu veya boyutu gibi fiziksel özelliklerini tanıyamadığınız zamandır.

İkincil astereognosis. dokunma duyunuz iyi çalışabilir, böylece bir nesnenin şeklini boyutlarını ve dokusunu hissedebilirsiniz, ancak beyninizde depolanan bilgileri nesneyle eşleştiremezsiniz.

Astrognoza neden olan durumlar şunlardır:
• Parietal lobu veya beyin sapını etkileyen kan pıhtıları
• Kanser
• Beyin sapı tümörleri
• Bağışıklık sisteminizin sinirlerinize saldırdığı ve beyniniz ile vücudunuz arasında gönderilen mesajlarda sorunlara neden olduğu multipl skleroz
• CP ( Serebral Palsi )
• Batık bir kafatasına neden olan depresif bir kafatası kırığı gibi kafa yaralanmaları
• Alzheimer hastalığı

BAROGNOZİ:

Barognoz veya barestezi, nesnelerin ağırlığını algılama ve değerlendirme veya farklı ağırlıktaki nesneleri tutarak veya kaldırarak ayırt etme yeteneği anlamına gelir. Doğruluk, sağlam ve sağlıklı bir periferik ve merkezi sinir sistemi gerektirir. Abarognoz veya nesnelerin ağırlıklarını ayırt edememe olarak adlandırılan klinik durum, parietal lob defektleri ve sinir sistemini etkileyen farklı patoloji türleri ile ortaya çıkar. Doğru Barognosis, sağlam bir periferik sinir sisteminin yanı sıra sağlam bir merkezi sinir sistemi yolunu ( arka kolon-medial lemniskus yolu) gerektirir.

İKİ NOKTA AYRIMI:

Bir ya da aynı anda uyarılan iki noktanın arasındaki farkı bilme yeteneğidir. Muayenesi toplu iğne ucu ile hafifçe dokunarak yapılır. İki nokta ayırımı yapma yeteneği vücudun çeşitli kısımlarında farklıdır. Örneğin dil ucunda 1 mm, parmak ucunda 2-4 mm, parmak sırtında 4-6 mm, avuç ayasında 8-12 mm, el sırtında 20-30 mm ve vücudun bazı bölümlerinde 5 cm ye varabilmektedir.



[Resim: oyffcr1.jpg]

GRAFESTEZİ:

El ayası, önkolun önyüzü, uyluk ya da bacağın alt kısmına, deriye gözler kapalı iken künt bir cisimle yazılan harf ve sayıları tanıma yeteneğidir. Graphesthesia, beyninizdeki birincil somatosensoriyel korteks tarafından düzenlenir. Graestezi yoksa, nörolojik bir bozukluğu veya yaralanmayı gösterebilir. Kaybına agrafestezi denir.

TAKTİL İNATANSİYON (SÖNDÜRME FENOMENİ):

Muayene için yüzeyel duyunun normal olması gerekir. Hastanın gözleri kapatılır. Önce hastanın bir beden yarısına iğne ile uyarı verilir, sonra diğer benden yarısına aynı değerlendirme tekrarlanır. Hasta bunları ayrı ayrı algılayabilir.  Uyarı her iki benden yarısına eş zamanlı verildiğinde ise, taktil inatansiyonu olan hasta, sağ taraftan verilen uyarıyı algılayabilirken sol  taraftan verilen uyarıyı algılayamaz. Sağ pariyetal lob lezyonlarında görülür.

TOPOGNOZİ:

Dokunma duyusunu lokalize etme yeteneğidir. Bu duyunun kaybına atopognozi denir.

KAYNAKÇA:
• Kiernan, J. A, Murray Llewellyn Barr, and Nagalingam Rajakumar: Barr's The Human Nervous System. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
• Moore, Keith L et al. The Developing Human. 9th ed., Elsevier-Saunders, 2013.
• Sadler, T. W, and Jan Langman. Langman's Medical Embryology. 12th ed., Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2012
• Snell, Richard S. Clinical Neuroanatomy: 7th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
• Sinnatamby, C. S. (2011). Last’s Anatomy, International Edition: Regional and Applied. Elsevier Health Sciences.
• Nolte, J. (2002). The human brain: an introduction to its functional anatomy.
• Sensation & Perception, Third Edition 3rd Edition by Jeremy M. Wolfe (Author), Keith R. Kluender (Author), Dennis M. Levi (Author)
• Schermann, T., Tadi, P. StatPearls, “Stereognosis,” StatPearls Publishing, 2021.
• Unnithan, A., Emmady, P. StatPearls, “Astereognosis,” StatPearls Publishing, 2021.
• Journal of Korean Dysphagia Society: “Characteristics of Oral Stereognosis.”
• Reed, C., Ziat, M. Reference Module in Neuroscience and Biobehavioral Psychology, Elsevier, 2018
Bul
Alıntı


Foruma Git:


Bu konuyu görüntüleyen kullanıcı(lar): 1 Ziyaretçi