Acil durumlar için fiziksel rehabilitasyon değerlendirmesi- Temel Bilgiler



Giriş
Her büyük travma ortamında olduğu gibi, çalıştığımız kişilerin çokça şok edici olaylar yaşadıkları görülür. Ancak afet ve çatışma ortamlarında bu daha da derindir ve etkiler sadece bireysel olarak değil aynı zamanda toplumsal olarak da hissedilir. Bazı durumlarda, yaralanmaları diğer kayıplardan daha az öncelikli olabilir. Acil müdahale döneminde, rehabilitasyon profesyonelleri sıklıkla hastalarla uzun süre geçirdiği tek profesyonellerdir ve değerlendirmelerimizin bir parçası olarak hastaların koşulları hakkında çokça üzücü gerçekler ortaya çıkarabilir. Bu bölüm, bu tür koşullarda hastaları değerlendirme ve tedavi ile ilgili bazı zorlukları tanımlar.
Afet veya çatışma ortamında çalışırken, hasta bakımının standartlarını koruyan ve ortak komplikasyonları tanımlayabilecek bir durumda olmanın önemi vurgulanmıştır. Deneyimler göstermiştir ki, acil durumlarda, temel kurallara uymamanın en büyük risk oluşturduğudur. Rehabilitasyon profesyonellerinin farklı ortamlarda farklı seviyelerde eğitim aldığı kabul edilir ve bu bölümün amacı, acil durumlarda rehabilitasyon değerlendirme ve tedavinin temel standartları hakkında ortak bir anlayış yaratmaktır.

Enfeksiyon kontrol ve önleme (IPC)


Aynı zamanda kötü hijyen koşullarından kaynaklanan hastane enfeksiyonları ve yara enfeksiyonları için de tehlike oluşturabilir. Kritik önemi olan enfeksiyon kontrolü (IPC) prensiplerini hatırlamadan önce hastaya bakmak değerlidir. Sınırlı kaynaklar, temiz (içilebilir) su ve tıbbi malzemelere erişim gibi sorunlar yaratsa da , IPC kendinizi ve hastalarınızı korumanız için esastır. Açık olan travmatik yaralanmalar enfeksiyon riskini arttırırken, afet sonrası ya da kamp ortamında optimal olmayan cerrahi ortamlar ve kötü hijyen koşulları da enfeksiyon riski oluşturabilir.
Rehabilitasyon profesyonelleri için temel IPC tedbirleri şunlardır (ancak sınırlı değildir):
• El hijyeni (IPC'nin temel taşıdır.)
• Gerektiğinde eldiven, maske veya apron gibi kişisel koruyucu ekipmanların kullanımı
• Sterilizasyon ve tıbbi cihaz dezenfeksiyonu
• Sağlık atıkları yönetimi
• Hastanın yerleştirilmesi (gereğinde ayrım gerektirir)
• Solunum hijyeni ve öksürük kuralları
• Çevre temizliği
• Keskin araçlar ve sonrası korunma tedbirlerinden kaynaklanan yaralanmaların önlenmesi
• Transmisyon tabanlı tedbirler
• Klinik prosedürler için aseptik teknik ve cihaz yönetimi (uygulama alanına göre)
• Elleriniz gözle görülür şekilde kirli değilse, alkol bazlı bir formülasyonla (alkol jeli gibi) ovalayarak temizleyin.
• Eller gözle görülür şekilde kirlendiğinde, kan veya diğer vücut sıvılarıyla gözle görülür şekilde kirlendiğinde veya tuvaleti kullandıktan sonra ellerinizi sabun ve suyla yıkayın.
• Muayene eldivenleri, direkt kan, vücut sıvıları, atıklar veya bu gibi malzemelerle kirlenmiş nesnelerle temas riski olan durumlarda yalnızca gereklidir.
• Rutin hasta temasında kan veya vücut sıvılarına ya da kirli bir ortama temas riski yoksa eldiven gerekli değildir.

Bulaşıcı Hastalıklara İlişkin Not

Eğer cholera, difteri, Ortadoğu Solunum Sendromu (MERS) gibi bulaşıcı hastalıkların bulunduğu bir alanda çalışıyorsanız, ek İPC önlemleri bulunacaktır. Belirtilen ek PPE'nin yanı sıra spesifik eğitim almanız ve sağlanması gereken ek PPE'nin mevcut olduğundan emin olun.

Hasta Değerlendirmesi

Hasta değerlendirmesi yapmak zaman alıcı olabilir, ancak acil durumlarda rehabilitasyon profesyonellerine yüksek değer katacak ve daha sonra zaman ve çalışma tasarrufu sağlayacaktır. Her meslek (ve bazı durumlarda her klinik durum) kendine özgü değerlendirme protokollerine sahip olabilir, ancak her birine dahil olması gereken birkaç temel unsur bulunur.

Veritabanı

Ekibiniz tarafından kaydedilmediyse, hastanın adını, doğum tarihini (ya da yaşını), telefon numarasını, tanısını ve adresini (biliniyorsa) yerini kaydedin.
Hastayı risk altına sokabilecek bilgileri kaydetmeyin.

Başlangıç Değerlendirmesi

Hastayı görmeden önce, hastanın tıbbi dosyasından ve mevcut olan tıbbi meslektaşlarından (eğer mevcut ise ) mümkün olan en fazla bilgiyi alın ve bu bilgiyi kaydedin.
Hastalar hâlâ hasta olduğundan aile üyeleri de bilgi sağlayabilir. Hastaların çok travmatik olaylar yaşadıklarını ve tıbbi personel tarafından tekrar tekrar sorgulandıklarını unutmayın.
Gereksiz sorular sormaktan kaçının, ancak hasta tecrübesini konuşmak istiyorsa, çok meşgul olduğunuzda bile, onlara zaman tanıyın ve onlara dinleyin.
Mental durumlarını not alın - karışıklık, düşük ruh halinde olma, anksiyete veya deliryum gibi..

Subjektif Değerlendirme


• Başvuru Nedeni Tarihi
• Şu anki durumu
• Tıbbi geçmişi
• Özgeçmişi : Çatışma ve afetlerde, bu özellikle zordur. Bazı bağlamlarda hassas bilgi (örneğin, aile üyelerinin kaybı ve evlerin yok edilmesi) hasta dosyasından veya diğer kaynaklardan alınmalıdır. Dil konuştuğu ve okuryazarlığının doğrulanması önemlidir. Diğer kaydedilmesi gereken faktörler, hastanın kiminle birlikte olduğunu, bakmak zorunda olduğu kişilerin varlığını (örneğin, çocuklar veya yaşlı yakınlar), kendilerine bakacak kişilerin varlığını ve hastanede ayrıldıktan sonra gidebilecekleri yeri bilerek olup olmadığını belirler.

Objektif Değerlendirme

Değerlemenin ne olduğu hastanın klinik sunumuna ve aynı zamanda eğitiminize, rolünüze ve çalıştığınız kuruluşun protokollerine göre belirlenir. Farklı kuruluşlar farklı yaklaşımlar kullanacaktır. Bu nedenle, burada tek bir yaklaşım sunmayacağız, ancak aşağıda değerlendirmenin temel bileşenlerini tanıtacağız. Felaketlerin erken aşamalarında, kapsamlı değerlendirme araçlarını kullanmak gerçekçi olmayabilir ve objektif değerlendirmeler çok odaklı olmalıdır. Ancak, herhangi bir değerlendirmenin temel bulguları her zaman kaydedilmelidir. 

KARŞILAŞABİLECEĞİNİZ GENEL KOMPLİKASYONLAR


Acil durumlarda ve savaşlarda hastalar iletişimin bozulmasına bağlı olarak ve erişim sorunları nedeniyle ikincil komplikasyonlara maruz kalma riski yüksektir. Çok sayıda ikincil komplikasyon acil durumlarda takip eksikliğinden kaynaklanır. Bunları tanımak ve bu komplikasyonların oluşma risk faktörlerini azaltmak öncelikli olmalıdır.

Kötü kontrollü ağrı


Uzmanların hastalarına yeterli analjezi kaynaklarına erişimi olması önemlidir. İlaçlar reçetesiz satılsa bile, rehabilitasyon uzmanları uygulama kapsamları dışında ilaç kullanımı konusunda reçete yazmamalı veya tavsiye vermemelidir.

Çatışma ve afet ortamlarında, genel anestezi yerine genellikle sinir blokları ve ketamin kullanılır. DSÖ temel ilaçlar listesindeki ilaçlar arasında parasetamol, steroidal olmayan antienflamatuarlar ve opioid bazlı analjezikler bulunur. Terapistler açıklanamayan semptomları bildirmeli ve hastalarındaki kötüleşme belirtilerine dikkat etmelidir. Ağrı yönetimi acil durumlarda sıklıkla ihmal edilir ve rehabilitasyon uzmanları ağrı değerlendirmesine, analjezi tavsiyesine ve farmakolojik olmayan ağrı tedavilerine dahil olabilir. Terapi tedavileri ağrı yönetimini optimize etmek için zamanlamaya uygun olmalıdır.

Yara enfeksiyonları

Yara enfeksiyonları acil durumun ilk günlerinde sorunlar yaratabilir, ancak aylarca devam edebilir. Açık yaralanmalar kirlilik düzeyi yüksek (basınç veya patlama nedeniyle) veya enfeksiyon riski yüksek. Tsunami ve sel gibi durumlarda, lacerasyonlar işlenmemiş su ile temas ettiğinde, yara enfeksiyonu da yaygındır. Çok sayıda ayarlamada, yara hijyeni ve antibiyotiklere erişim kısıtlandığı için riskler artar. Açık kemik kırıkları ve uzun süreli dış fiksasyon da osteomiyelit riskini artırabilir.

Yara enfeksiyonların etkileri hayat ve ekstremite için tehlike oluşturabilir. Kirli yaraların yanı sıra, küçük yanıklar/yaralanmalar ve ameliyat sonrası hastalar acil durumlarda risk altındadır. Evlerinden ayrılan veya temiz suya erişimi olmayan kirli ortamlarda yaşayanlar daha yüksek risk altındadır.

• Her zaman temel enfeksiyon kontrol ve önlem prosedürlerini takip edin - bu, ellerinizin yıkanması ve ekipmanların dezenfeksiyonunu içerir.
• Terapistler, yara enfeksiyonunun yedi açık belirtisi (kızarıklık, sıcaklık, şişme, purulent akıntı, gecikmiş iyileşme, yeni veya artan ağrı, kötü koku) ile tanışık olmalı ve tanımladıklarında ne yapması gerektiğini bilmelidir.
• Terapistler ayrıca sepsis (ağır enfeksiyonun bir komplikasyonu) için uyarı işaretlerini (ateş, kafa karışıklığı, dil bozukluğu, blanching olmayan bir hastalık, artan kalp ve solunum hızı ve ishale) bilmelidir. Sepsis şüpheleniyorsa, acil tıbbi yardım arayın.
• Taburcu edilen hastalara yara bakımı ve enfeksiyon belirtileri konusunda net talimatlar verilmelidir. Yeterli pansuman / temizleme malzemelerinin bulunması ve muhtemel enfeksiyonlar için tıbbi yardım aramak için bir süreç kurulmalıdır.
• Hastaların takip edilmesi, orijinal bakım vericilerin gitmelerine rağmen düzenlenmelidir.
Bu hastaların iyileşmeyi teşvik etmek için temiz su ve yeterli beslenmeye erişimin savunulması gerekir.
•Genellikle bunlar periferik sinir yaralanmalarını, yerinden olmayan kırıkları veya hafif orta beyin yaralanmalarını içerebilir. Bazen bunlar, yaralanma meydana geldikten birkaç gün (hatta haftalar) sonra belirlenebilir. Terapistlerin her zaman açıklanamayan semptomları destekleyici bir tıbbi ekip üyesine bildirmeleri ve hastalarındaki kötüleşme belirtilerinin farkında olmaları gerekir.

Basınç Ülseri Risk Faktörleri


Basınç ülseri, travmatik yaralanma (spinal veya periferik sinir yaralanmaları, omurilik yaralanmaları, beyin yaralanmaları) ve hareket azlığının birleştiği durumlarda gelişme riskini artırabilir. Çatışmalar ve afetlerde omurilik yaralanması olan hastalarda basınç ülserlerinin artışı görülmektedir. Basınç ülserinin önlenebilmesi için yetersiz basınç tahliyesi, personel sıkıntısı, eğitim eksikliği, yetersiz beslenme ve hidrasyon, zayıf mesane ve bağırsak bakımının önlenmesi gerekir.

Solunum Komplikasyonları

Çatışmalar ve felaketler solunum sistemini etkileyebilir. Bunlar arasında, tsunamiler ve volkanik patlamaların neden olduğu aspirasyon pnömonisi, dumanın solunması, gerçek göğüs travması, yerinden olma sonucu oluşan aşırı kalabalık ve nemli yaşam koşullarındaki akut solunum yolu enfeksiyonları bulunmaktadır. Ayrıca, ameliyat sonrası hareketsiz kalan hastalar, omurilik yaralanması veya inme geçirmiş olanlar gibi nörolojik yaralanma geçirmiş hastalar da solunum komplikasyonları riski altındadır. Ayrıca, hastalık salgınları, özellikle çocuklarda zatürree gibi solunum yolu komplikasyonlarına yol açabilir. Son olarak, klor gibi solunum komplikasyonlarına neden olabilecek zehirli gazların kullanımı, son zamanlarda çatışmalarda ortaya çıkan bir eğilimdir.

Açlık ve Yetersiz Beslenme


Çatışma ve afetlerde açlığın nedenleri, gıda güvenliği seviyesi, besleme uygulamaları ve önceki sağlık hizmetlerine bağlı olarak .Çatışma ve afetlerde açlık (mikrobesin eksikliği dahil) morbidite ve mortaliteyi artırabilir ve iyileşmeyi zayıflatabilir. Beş yaşın altındaki şiddetli ağır açlıktan muzdarip çocuklar uzun süreli zihinsel ve fiziksel bozukluklardan yüksek risk altındadır. Bu çocuklar tıbbi olarak stabil hale geldiğinde, uyarıcı terapi ve bakıcıların içinde bulunduğu oyunlar önerilir.

Önceki Sağlık Durumları


Çatışmalar ve afetler yaralanmalara neden olurken, aynı zamanda mevcut sağlık hizmetlerini ve sistemlerini de bozar. Bu, kronik durumların (örneğin diyabet, kalp ve solunum hastalıkları) ağırlaşmasına neden olabilir. Trauma hastaları, yaralanmaları tarafından ağırlaştırılabilecek önceki sağlık durumları olabilir. Özellikle diyabet yara iyileşmesi için endişe vericidir. Engelliler, çatışma ve afetler tarafından aşırı derecede etkilenebilir. Bu durum iyi belgelenmiştir ve şu anda acil müdahale sürecinde engellilerin aktif dahil edilmesine daha fazla öncelik verilmektedir. Engelliler, yaralanma riski taşıyor olabilir veya yardımcı araçları kaybedebilir; ortamlar erişilebilir olmayabilir ve düzenli tedavi, ilaç ve bakıcılarına erişim kesilebilir. Rehabilitasyon uzmanları, bu insanları aktif olarak tanımlamalı ve topluluk tabanlı gruplar veya engelli bireylerin organizasyonlarıyla ihtiyaçlarının adreslenmesi için çalışmalıdır.

Bulaşıcı Hastalıklar

Acil durumların ikincil sonuçları olarak ortaya çıkan bulaşıcı hastalık salgınları, genellikle acil durumun etkisi sonucu oluşan endemik hastalıklardan kaynaklanan artışlardır - su kaynaklarının kirlenmesi, sağlık hizmetlerinin yok olması veya taşınma ve sonuçta kalabalık nedeniyle. Savaşlar da yukarıdaki nedenlerle salgınların ortaya çıkmasına neden olabilir.
Acil durumlarda görülen yaygın bulaşıcı hastalıklar arasında ishalsiz hastalıklar (kolera dahil), ağır solunum enfeksiyonları, kızamık ve vektör-taşınan hastalıklar (dengue ateşi ve malaria gibi) bulunur. Akciğer tüberkülozu da endişe vericidir. Bazı çatışma etkisi altındaki bölgelerde, polio gibi yok olma tehlikesi geçmiş olan hastalıklar tekrar ortaya çıkmıştır. Güvenli içme suyu, aşılama programları ve hızlı vaka tanımlama ve vaka yönetimi salgınları önlemek için hayati öneme sahiptir.

KAYNAKÇA

Charmi L., Peter S., and Zoe C.,Early Rehabilitation In Conflicts and Disasters,AO CBM,WHO,MSF-France,ICRC, January 2020.