Oturum Aç

**busra_ssahinn** · 05-26-2023, 07:39 PM

JUVENİL İDİYOPATİK ARTRİT 'TE FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Juvenil İdiyopatik Artrit (JİA ), dünya çapında ve çocukluk çağında en sık gözlenen etyopatogenezinde immünolojik mekanizmaların ve çevresel etkenlerin yer aldığı düşünülen , idiyopatik , kronik enflamatuvar , romatizmal bir hastalıktır. Çeşitli ülkelerde yapılan araştırmalarda saptanan ortalama prevalans değerleri 16-150/100.000 oranındadır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda bu oran 64\100.000 olarak bulunmuştur. JİA, hem Jüvenil Romatoid Artrit (JRA) hem de Jüvenil Kronik Artrit (JKA) yerine geçen ve her iki eski tanımı da kapsayan bir terimdir ve çok eski zamanlardan beri bilinen bir hastalıktır. JİA 'nın etiyopatogenezi tam olarak bilinmemektedir fakat iki sebep üzerinde durulmaktadır. Bunlardan birincisi hastalarda bulunan immünolojik yatkınlık iken diğeri de çevresel etkenlerdir. Çevresel etkenler içerisinde ilk sırada enfeksiyonlar yer alırken stres ve travma da onu takip etmektedir. Genetik olarak yatkınlığı bulunan çocuklarda enfeksiyonların kronik artritleri tetikledikleri düşünülmektedir. Düşme sonrası meydana gelen oligoartritler hasara bağlı yeni otoantikorların ortaya çıkmasına sebep olabilir. İmmünolojik yatkınlık başlığı altında HLA-B27 ve HLA-DR4 doku gruplarının varlığı bu hastalığın meydana gelmesinde etkin olmaktadır.

[Resim: tn7slf6.jpg]

TANI KRİTERLERİ

Çocukluk çağı artritleri 3 farklı başlık altında sınıflandırılmaktadır . Bunlar ACR , EULAR , ILAR kriterlerine göre yapılmaktadır ve şu şekilde açıklanmaktadır :

ACR Kriterleri : Çoğunlukla ABD ve Kanada ' da kullanılmaktadır.

1. Hastalık başlangıcı 16 yaşın altında olmalıdır.

2. Şişme veya efüzyon veya aşağıdakilerden en az ikisinin mevcudiyetinin saptanan bir veya daha fazla sayıda eklemde artrit mevcudiyeti.

a.Hareket açıklığında kısıtlılık

b. Hareket esnasında ağrı veya hassasiyet

c. Isı artması

3. En az 6 haftalık süre geçmesi.

4. İlk 6 ay içinde aşağıdaki gibi sınıflandırılan bir başlangıç tipinin olması.

a. Poliartrit: 5 veya daha fazla sayıda eklem

b. Oligoartiküler (pauciartiküler): 4 veya daha az sayıda eklem

c. Sistemik hastalık: Aralıklı ateşle olan hastalık

5. JRA' i taklit edebilen diğer viral veya romatizmal hastalıkların hariç tutulması

EULAR Kriterleri

1977 yılında Oslo ' da toplantı yapan EULAR juvenil dönemde artrit tanısı alan tüm hastalar için JKA tanımı kullanılması kararı almıştır. Başlangıç tipleri ACR kriterlerinde olduğu gibi oligoartiküler, sistemik ve poliartriküler şeklinde ayrılmıştır. Bu kriterler daha çok Avrupa'da kullanılmaktadır.

1. Hastalık başlangıcının 16 yaşın altında olması

2. Şişme veya efüzyon veya aşağıdakilerden en az ikisinin mevcudiyetiyle saptanan bir veya daha fazla sayıda eklemde artrit mevcudiyeti

a. Hareket açıklığındaki kısıtlılık

b. Hareket esnasında ağrı veya hassasiyet

c. Isı artması (her gün 39°C’ye çıkan ve en az 2 hafta süren ateş)

3. En az 3 ay süre geçmesi

4. İlk 6 ay içerisinde aşağıdaki gibi sınıflandırılan bir başlangıç tipinin olması

a. Poliartrit: 5 veya daha fazla sayıda eklem

b. Oligoartrit: 4 veya daha az sayıda eklem

c. Sistemik hastalık: Aralıklı ateşle olan hastalık

5. JRA’yı taklit edebilen romatizmal hastalıklardan juvenil ankilozan spondilit, artropati ilintili enflamatuar bağırsak hastalığı ve juvenil psöriatik artritli hastaları da kapsamaktadır.

NOT : EULAR ve ACR arasındaki primer fark EULAR ' ın spondiloartropatileri içine alması ve JRA tanımının kullanımını RF pozitiflerde sınırlamasıdır . 1994 yılında ILAR kongresinde EUAR ve ACR sınıflandırmaları arasındaki karışıklıkların giderilmesi için daha homojen bir sınıflandırma yapmak amacıyla ILAR kriterleri kabul edilmiştir .

ILAR Kriterleri

JİA yedi alt gruba ayrılmıştır . Tanı için artritin en az 6 hafta sürmesi ve sistemik lupus eritamatozus, akut romatizmal ateş, septik artrit, neoplazi, immun hastalıklar ile ayırt edici tanısı yapılmış olmalıdır.

1. Sistemik artrit

2. RF negatif poliartrit

3. RF pozitif poliartrit

4. Oligoartrit

5. Uzamış oligoartrit

6. Entezitle ilişkili artrit

7. Psöriatik artrit

JİA SINIFLANDIRMA

1. SİSTEMİK JİA : JİA vakalarının %10-20’sini oluşturur ve çocukluk çağında görülen kronik artritler içerisinde en az sıklıkta gözlenir. Kız ve erkek çocukta görülme oranı eşittir ve etkilenen çocuklar genelde 4 yaşından küçüktür ama herhangi bir yaşta görülebileceği göz ardı edilmemelidir. Aralıklı görülen yüksek ateş ve diğer eklem dışı bulgularla karakterizedir. Ateş sıçrayıcı tiptedir ve günde bir veya iki kez 39 °C’nin üzerine çıkar. Hastalara tanının konulabilmesi için en az 2 hafta ateşin devam etmesi gerekir. Sistemik JİA’lı hastaların çoğunda ateşin yükselmesi ile belirgin miyalji, artralji veya geçici artrit gözlenirken , ateşin düşmesi ile bu bulgular gerilemektedir . Eklem tutulumu çoğunlukla diz, dirsek, el-ayak bileği ve kalça eklemlerinde gözlenir ancak herhangi bir küçük eklem de tutulabilir. Monoartrit yaygın olmamakla birlikte hastalık başlangıcında eklem tutulumu genellikle oligoartiküler tiptedir.

2. OLİGOARTRİKÜLER JİA : Tüm dünyada en sık gözlenen tip olmakla birlikte ABD ve Bati Avrupa ' da bildirilen vakalar çoğunluğu oluşturmaktadır. Hastalığın ilk 6 ayında 1–4 eklemi etkileyen artrittir. Israrlı ve uzamış olmak üzere iki alt grubu mevcuttur.

1.Israrlı Oligoartritler: Hastalık süresince 4’ten fazla eklemi etkilemeyen artritlerdir.

2.Uzamış Oligoartritler: Hastalığın ilk 6 ayından sonra 4 eklemden fazla tutulum olan artritlerdir.

Bu tipte çoğunlukla diz , ayak bileği eklemleri tutulurken kalça eklemi tutulması nadirdir. Nadiren küçük eklemlerde de gözlenebilmektedir. Kızarıklık , şişlik , ısı artışı , ateş , yorgunluk ve kilo kaybı tabloya eşlik edebilmektedir. JİA ' nın bu tipinde genel büyüme geriliği nadirdir. Ancak tutulan eklemdeki hasara göre ekstremiteler arasında uzunluk farkı gözlenebilmektedir.

3. POLİARTİKÜLER JİA : Beş ve/veya daha fazla eklem tutulumu gözlenen JİA’nın bu alt sınıfı tüm JİA vakalarının yaklaşık olarak %40’ını oluşturmaktadır. Hastalık kız çocuklarında daha fazla gözlenir. . Poliartiküler JİA; 1–3 ve 8–10 yaşları olmak üzere bu 2 dönemde sıklıkla görülmektedir. Hastalık sinsi başlangıçlıdır . Artrit genelde simetriktir nadiren asimetrik başlayabilir. Çoğunlukla diz, el-ayak bileği, dirsek gibi eklemleri tutulur. Hastalığın erken ya da geç döneminde el ve ayağın küçük eklemleri tutulabilir. Hastaların yaklaşık %50’sinde ise daha büyük eklem tutulumları gözlenebilmektedir. Başlangıçta birkaç eklem tutulumu şeklinde başlar ve zamanla poliartrit haline dönüşür.

4. ENTEZİTLE İLİŞKİLİ ARTRİT ( EİA ) : Erkek çocuklarında daha sık görülür ve 10 yaşından sonra ortaya çıkmaktadır . Bu grup hastalarda görülebilen eklem tutulumu genelde alt ekstremiteye yerleşen, asimetrik ve oligoartiküler tiptedir. Hastalarda artritin ortaya çıkışını ateşli hastalıklar ya da travma hızlandırabilir. Oligoartiküler JİA’dan en önemli farkı kalça ekleminin daha sık şekilde etkilenmesidir. Hastalık başlangıcında alt ekstremiteye yerleşen, uzun süren artralji de klinik tabloya eşlik edebilir. Genellikle ilk semptom çocuklarda aşil tendonu bölgesinde meydana gelen ağrı ve hassasiyettir.

5. JÜNEVİL PSORİATİK ARTRİT : Kız çocuklarında erkek çocuklarına göre da sık gözlenen bu tipte genelde başlama yaş aralığı 9 - 12 dir. Artrit ve tipik sedef plaklarına ek olarak ; Daktilit , Tırnak çukurlaşması , İlk dereceden bağıntılı sedef gözlenebilmektedir . Artrit %50 olguda cilt lezyonlarından önce meydana gelmektedir . Tipik olarak küçük eklemleri etkileyen asimetrik oligoartrit veya poliartrit şekilde başlamaktadır. DİF eklemi tutulumu sedef artritini akla getirmektedir. Çoğunlukla bir ya da birkaç parmağın metakarpofalangeal (MCF), proksimal interfalangeal (PİF) ve distal interfalangeal (DİF) eklemi birden tutulmasıyla sosis parmak denilen görüntü ortaya çıkar. Hastaların bir kısmında ise sakroileit ve spondilit tipi tutulum görülebilir.

KLİNİK ÖZELLİKLER

KAS İSKELET SİSTEMİ BULGULARI : Eklemlerde şişlik , eritem , ısı artışı , ağrı , fonksiyon kaybı ve tutukluluk gözlenebilmektedir. Ağrı istirahatte az , aktif ve pasif hareket esnasında artmaktadır. JİA ' da büyük eklem tutulumu küçük ekleme göre daha fazla gözlenmektedir. Servikal, torakal , lumbal omurga tutulumları da tabloya eşlik edebilmektedir. Asimetrik torakolumbal apofizyal eklem tutulumlarında skolyoz da gözlenebilmektedir .Çoğunlukla sabahları ortaya çıkan eklem sertliği de JİA’lı çocuklarda görülen problemlerden bir tanesidir. Özellikle 15 dakikadan fazla süren eklem sertliğine dikkat edilmeli, bu durumun inflamasyonun ciddi ve önemli olduğuna işaret ettiği unutulmamalıdır.Yapılan çalışmalarda JİA’lı çocukların total kemik kitlesinin sağlıklı akranlarına oranla azaldığı gösterilmiştir ve bu durum erken osteoporoz ve yetişkin dönem kemik kırıkları açısından risk ortaya koymaktadır.

SİSTEMİK BULGULAR : En önemli göstergesi olan ateş yaklaşık 39 civarındadır. Yüksek ateşe gövde ve proksimal ekstremitelerde döküntü ve klasik raş eşlik edebilmektedir .

Kas İskelet Sistemi bulguları :

Eklem şişliği ve sertlik
Ağrı
Eklem hareketlerinde limitasyon
Kontraktür
Sabah tutukluğu
Kas atrofisi
Güçsüzlük
Zayıf kas enduransı
Osteopeni, osteoporoz

Sistemik Bulgular

Ateş
Akut ve kronik üveit
Raş
Perikardit
Perikardiyal efüzyon
Lenfadenopati
Splenomegali

Diğer Bulgular :

Aerobik kapasitede azalma
Günlük yaşam aktivitelerinde zorluklar
Egzersiz intoleransı
Yürüme bozuklukları
Postüral anomaliler
Büyüme anomalileri
Yorgunluk
Psikoemosyonel değişiklikler

JİA ' DA TEDAVİ

Diğer romatizmal hastalıkların tedavisinde olduğu gibi JİA ' da da multidisipliner bir tedavi yaklaşımı benimsenmelidir. Ekipte, romatolog, fizyoterapist, hemşire, çocuk psikiyatristi, göz doktoru, ortopedist, hastanın ailesi ve hasta aktif olarak bulunmalıdır. JİA' da kesin tedavi bulunamamıştır . Tedavinin temel amacı ağrı kontrolünü ele almak , eklem hareket açıklığı (EHA)’yı, kas kuvvetini ve fonksiyonu korumak, sistemik komplikasyonlarla başa çıkmak, fiziksel ve psikolojik normal büyüme ve gelişmeyi sağlamaktır. Tedavi farmakolojik, fiziksel ve psikososyal yaklaşımların kombinasyonunu gerektirir. JİA ' lı çocukların öncelikle toplumda soyutlanmasının önüne geçilmeli mümkün olduğunca yaşıtlarıyla aktivitelere dahil edilmelidir.

Farmakolojik yaklaşım: Hastalık tanısı koyulduğunda, ilaç tedavisine en erken zamanda başlanmalıdır. Aksi takdirde kalıcı sorunlar ortaya çıkabilir.

Beslenme: Uzun vadeli olarak, büyüme ve gelişme ile birlikte önem taşımaktadır. Büyüme problemi yaşayan çocuklarda besin ve vitamin takviyesi çoğunlukla gerekli olur .

Egzersiz : Ağrı, EHA kısıtlılığı, esneklikte azalma, kuvvet kaybı gibi fonksiyonel yetersizliğe yönelik olarak veya GYA katılımı sürdürebilme ya da geliştirebilme, kısaca yaşam modifikasyonu sağlayabilme amacıyla tavsiye edilir. Egzersizlerde dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

Kişiye özgü olması
Çocuğun ve ailenin ortak katılımının sağlanması
Egzersiz programını oluştururken çocuk ve aile ile birlikte hedef belirleyip, bu hedef veya hedeflere ulaşabilmek için 6-8 farklı egzersiz seçilmelidir.
Haftada en az 2-3 kez, 45-60 dakika yapılmalıdır.
10 dakika ısınma ve soğuma periyotları egzersize bağlı oluşabilecek yaralanma ve ağrı oluşumu engellemek için tavsiye edilmektedir
Hastalığın aktif dönemlerinde düşük yoğunlukta ve izometrik egzersizler tercih edilmektedir.
Dirençli egzersizlerde direnç, ekstremitenin veya vücut parçasının ağırlığı, kum torbaları, elastik bantlar gibi çeşitli araç gereçler ile sağlanır, direnç kademeli olarak arttırılmalıdır.
7 yaş ve altı çocuklarda genellikle ağırlıksız, vücut ağırlığı ile yapılan oyun içerikli egzersizler tercih edilmelidir.
Propriyoseptif egzersizler egzersiz programına eklenmelidir.
Egzersiz sırasında oluşan ağrı ve yorgunluk için nefes egzersizleri programa eklenmelidir .Konsantrik kasılma esnasında nefes verilmeli , eksantrik kasılma esnasında nefes alınmalıdır .

Egzersizin kontraendike olduğu durumlar :

Ateş
Anemi
Akut böbrek yetmezliği
Kardit, serozit, treadmil testinde iskemik cevap
Kontrol edilemeyen aritmi ve arteriyal hipertansiyon
Vücut ağırlığının %35’inin kaybı

EHA arttırmaya yönelik egzersizler : Eklem çevresindeki fonksiyonel hareket açıklığını iyileştirmek için EHA boyunca yapılan spesifik egzersizler ve fonksiyonel hareket paternleri oluşturmaktadır . JİA’lı çocuklarda müzikle entegre oyunlarla aktif katılım sağlayan egzersizler tavsiye edilmektedir .

[Resim: hz7i5lw.png]

Kuvvetlendirme egzersizleri : JİA ' lı çocuklarda kas gücündeki azalma inflamasyona , kullanmamaya , ağrıya ,propriosepsiyon kaybına ve eklem çevresindeki mekanik bütünlüğün bozulmasına bağlı olabilir. Egzersizleri esnasında vücut ağırlığı , kum torbaları , elastik bantlardan yararlanılabilir .

[Resim: 7346lw6.jpg]

Aerobik egzersizler : JİA’lı çocuk ve gençlerde fiziksel aktivite seviyesindeki azalma kardiyovasküler kapasitedeki azalma ile ilişkilendirilebilir. Çocuklar daha çabuk yorulurlar. Oluşturulacak kuvvetlendirme programları arasına, yürüme, bisiklete binme, aerobik dans gibi orta şiddetteki aerobik egzersizler, en az haftada üç gün yapılacak şekilde mutlaka tavsiye edilmelidir.

[Resim: rp5g55b.jpg]

Denge ve propriopsepsiyon egzersizleri : Jİ 'lı çocuklarda propriyoseptif duyu kaybı mevcutsa diğer çocuklar gibi koşma, zıplama, tırmanma ve oyun oynama gibi aktivitelerde zorlanmaktadırlar. Bu sebeple egzersiz programları oluşturulurken güçlendirme egzersizlerinin yanı sıra denge ve propriyosepsiyon egzersizleri de eklenmelidir. Geri geri yürüme ve tandem yürüyüşleri, tek ayak üzerinde durma ve tek ayak üzerinde diz fleksiyon-ekstansiyon egzersizi, bir ekstremite üzerinde öne, yanlara, arkaya eğilme egzersizleri (gözler açık-gözler kapalı), denge tahtası ile egzersizler ve mini trompolin ile egzersizler yapılabilir .

Klinik Pilates temelli egzersizler : Literatürde az sayıda çalışmada JİA’lı çocuklarda pilates egzersizlerinin etkinliği mevcuttur. Klinik pilates egzersizleri, ağrı, fonksiyon ve genel sağlık durumu üzerinde olumlu iyileşmeler göstermektedir.

KAYNAKÇA
SAİME NİLAY ARMAN. JUVENİL İDİYOPATİK ARTRİTLİ ÇOCUKLARDA VİDEO BAZLI OYUNLARLA YAPILAN GÖREV ODAKLI EĞİTİMİN AKTİVİTE PERFORMANSI VE KATILIM ÜZERİNE ETKİSİ. İSTANBUL-2016. T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ.( DOKTORA TEZİ ).
Sinem BOZCUK. JUVENİL İDİOPATİK ARTRİT’Lİ ÇOCUK VE ADÖLESANLARDA FİZİKSEL UYGUNLUĞUN İNCELENMESİ: KARŞILAŞTIRMALI BİR ÇALIŞMA. T.C. PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ. ŞUBAT 2022 DENİZLİ. FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ.
SAİME NİLAY BAYDOĞAN.JUVENİL İDİYOPATİK ARTRİT TANILI HASTALARDA GÜÇLENDİRME EGZERSİZLERİ İLE PROPRİYOSEPTİF VE DENGE EGZERSİZLERİNİN ALT EKSTREMİTE FONKSİYONLARINA ETKİSİNİN KARŞILAŞTIRILMASI. T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ. ( YÜKSEK LİSANS TEZİ ). İSTANBUL-2011.
Prof.Dr.A.Ayşe KARADUMAN ,Prof.Dr.Öznur TUNCA YILMAZ (Ed).(2017). Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 2 Kitabı (Ortopedik Rehabilitasyon ve Pediatrik Rehabilitasyon ). Ankara .

Oturum Aç
Kullanıcı Adı/Email:
Şifre:	Şifremi Unuttum?
	Beni Hatırla