Konuyu Değerlendir
  • 2 Oy - 5 Ortalama
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

Obstetrik Brakiyal Pleksus Paralizisi
#1

Obstetrik Brakiyal Pleksus Paralizisi
 
Obstetrik brakiyal pleksus paralizisi (OBPP), doğum sırasında brakial pleksusa ait olan C4, C5, C6, C7, C8 ve T1  kökleri, bunlardan oluşan trunkuslar, bunların divisionları, kordları ve dallarından oluşan zedelenmeye bağlı olarak gelişen klinik tablodur. Üst ekstremitenin değişik düzeylerinde çeşitli derecede felçler ve buna bağlı ikincil kas iskelet sistemi sorunları unilateral veya bilateral görülebilmektedir.

 [Resim: hV8ScR.png]

Obstetrik Brakiyal Pleksus Etyolojisi
 
Literatürdeki verilerde insidans, yıllara göre artan antenatal bakımın etkisi ile azalan, diğer taraftan özellikle maternal diyabet ve anne yaşının artmasına bağlı; makrozomideki insidansının yıllara göre artışından dolayı kısmen artan bir grafik çizmektedir. 2008 yılında 11 milyon canlı doğumun değerlendirildiği en geniş seride 1000 doğumda 1,51 olarak tespit edilmiştir. Ülkemizde ise 2002 yılında yapılan 47 000 canlı doğumla tespit edilen oran 1000 doğumda 0,9'dur.
 
Obstetrik Brakiyal Pleksus Yaralanmasında Risk Faktörleri
 
Risk faktörleri üç ana başlık altında incelenmektedir: 
 1) Neonatal (bebeğe ait) faktörler: Yüksek doğum ağırlığı (>4000 gr), anatomik varyasyonlar, perintal depresyon
 2) Maternal (anneye ait) faktörler: Diyabetus mellitus, uterus ve pelvis anormallikleri, hamilelik diyabeti, obezite, annenin yaşının 35'ten büyük olması
 3) Doğumla ilişkili faktörler: Bebeğin pozisyonu, vajinal doğum, omuz distosisi, omzu sıkıştığı yerden kurtarmak için yapılan manevralar, çoklu gebelik
 
    Omuz distosisi brakiyal pleksus vakaları için en sık karşılaşılan risk faktörüdür. Omuz distosisi, doğumda infantın omzunun annenin symphysis pubisine takılmasıdır. İnfantın başı ile omzu arasında oluşan traksyon kuvveti brakial pleksusun gerilmesine yol açar.
 [Resim: UopPip.png]
 
Yaralanma Mekanizması 
 
Kök avülsiyonu: En ciddi lezyondur. Sinir spinal korda bağlandığı noktadan kopar.
Rüptür: Spinal kord seviyesinden farklı seviyede hasar görülür.
Nöroma: Skar dokusu sinir üzerine bası yapmaktadır.
Gerilim: 3 ay içinde iyileşme potansiyeline sahip nöropraksi derecesindeki hasarı işaret eden en sık karşılaşılan lezyondur.
 
OBPP'de Sınıflandırma
 
OBPP, sinirdeki hasarın anatomik yerleşimine göre; 
 -üst turunkus (C5 - C6), 
 -orta turunkus (C7), 
 -alt trunkus (C8 - T1) ve 
 -total pleksus paralizisi (C5 - C8) olarak 4 grupta sınıflandırılır.
 
Üst Trunkus Yaralanmaları
C5 - C6 köklerini içerir. Bazen de C7 katılır. Erb felci olarak adlandırılır. Görülme sıklığı en fazla olan gruptur. Klinikte omuzda adduksiyon, internal rotasyon, ekstansiyon ve ön kolda pronasyon duruşu gözlenir. Eşlik eden C7 sinir kökü tutulumu varsa ek olarak el bileği ve parmaklarda fleksiyon postürü gözlenir. Bu pozisyona ''bahşiş bekleme'' postürü adı verilir.
 
Orta Trunkus Yaralanmaları (İntermediate Tip)
C7 sinir kökü tutulumunu ifade eder. C8 - T1 de bazen katılabilir. Görülme sıklığı çok azdır.
 
Alt Trunkus Yaralanmaları
C8 - T1 köklerini içerir. Ender görülen bir tablodur. Klumpke felci olarak da adlandırılır. Klinikte el kavrama kuvvetinde azalma gözlenir fakat proksimal kas zayıflığı gözlenmez. 

[Resim: 0VLkev.png]
Total Pleksus Paralizisi
C5 - C8 arasındaki sinir köklerinin etkilenimidir. T1 kökü de yaralanmaya katılabilir. Erb paralizisinden sonra en sık görülen yaralanma tipidir. Klinikte pençe el deformitesi ile birlikte flask ve duyusal bozukluğu olan bir ekstremite gözlenir. Bu yaralanmaya Horner Sendromu  da eşlik edebilir.
 
Narakas, OBPP'yi klinik bulgular açısından 4 grupta incelemiştir:

Tip 1; C5 - C6 sinir kökü tutulumu olan Erb paralizisini ifade eder. Olguların yaklaşık %46'sını kapsar. Prognozu iyidir.
Tip 2; C5 - C6 - C7 spinal sinir yaralanmalarının olduğu geniş tutulumlu Erb paralizisini ifade eder. Olguların %30'unu kapsar. Prognozu Tip 1'e göre daha kötüdür. Al-Qattan ve diğ. daha sonra Tip 2 grubunu ikiye ayırmıştır. İnfantta ilk 2 ay içinde yer çekimine karşı el bileği ekstansiyonu gözlemlenirse Tip 2a, 2 aydan sonra gözlemlenirse Tip 2b grubuna dahil edilir.
Tip 3; C5 - T1 arası spinal yaralanmaların bulunduğu tam felç grubudur.
Tip 4; C5 - T1 spinal sinir yaralanmaları ile birlikte Horner Sendromu'nun bulunduğu gruptur.
 
OBPP'de Görülen Klinik Problemler
 
Etkilenen taraf ekstremite uzunluğu daha kısa ve elin çevre ölçümleri de etkilenen tarafta daha azdır. Üst ekstremite etkileniminin tek taraflı olmasından dolayı vücutta postüral problemler görülür. OBPP’de kas atrofisi ve etkilenen taraftaki kemiksel yapıların gelişim bozuklukları nedeniyle ağırlık merkezi yer değiştirir. Hareketteki kısıtlılıklarından dolayı fonksiyonel aktiviteler sırasında gövde veya diğer eklemlerin kullanıldığı kompansatuar hareketler asimetriyi destekler.  Skapular diskinezi üst ve orta trunkus yaralanmalarında sıkça görülür. Skapular stabilizasyon bozulur ve glenohumeral eklemin hareket sınırı azalır. Rhomboidler, trapez orta ve alt parçalarını zayıflığı sıkça gözlenen diğer bulgulardır. Bu nedenler omurga problemlerine ve skolyoza yol açmaktadır.
   OBPP'de kas dokusu değişiklikleri de görülür. Konnektif doku içeriğinin ve yağ infiltrasyonunun artması sonucu denerve kas şişkin ve sert görünümlüdür. Ayrıca uzamış sarkomer boyu nedeniyle kasın fonksiyonel yapısına ulaşması zor olmaktadır. OBPP'de periferik sinir bağlantısı azaldığı veya kesildiği için kas maturasyonu tamamlanamaz. Yeterine ileti alamayan kaslar da longitidunal olarak gelişemez. Bu da kasların kısalmaya ve sertleşmeye eğimli olması anlamına gelir.
Genellikle duyusal fonksiyon kaybı da görülür. Sinir onarımı veya tendon trnsferi yapılan hastalarda proprioseptif duyu kaybı görülür.
 
Klinik Değerlendirme
 
Doğumdan sonra en erken dönemde multidisipliner bir ekiple değerlendirme yapılmalıdır. Ayrıntılı bir doğum hikayesi alınarak değerlendirmeye başlanır. Sonrasında infantın ekstremitesini detaylı incelemeye geçilebilir. NEH, kas kuvvetleri, duyusal değerlendirmeler ve otonomik sinir sistemi değerlendirilmelidir. Palpasyon da önemli bir değerlendirme yöntemidir. Bilateral kas ve eklemleri içermelidir.  
   Primitif refleksler gözlenerek motor fonksiyonlar değerlendirilebilir. 6. aydan sonra primitif refleksler yerini düzeltme ve denge reaksiyonlarına bırakır. Bu nedenle amaca yönelik hareketlerle motor fonksiyon değerlendirmesi yapılmalıdır.

Havlu Testi: Çocuk sırtüstü yatırılır. Yüzü havlu veya mendil ile kapatılır. Etkilenen ve ve etkilenmeyen kolu ile havluyu alması gözlemlenir. Bu test ile omuz elevasyonu, eksternal rotasyonu, dirsek fleksiyonu ve ekstansiyonu, el parmak fleksiyonu hakkında bilgi edinilir.

Kurabiye Testi: 6. aydan itibaren dirsek fleksiyonunu değerlendirir. Değerlendirme sırasında, çocuk oturma pozisyonundayken etkilenmiş eline verilen kurabiyeyi yemesi istenir. Bu sırada testi yapan kişi üst kolu addüksiyonda olacak şekilde hafifçe destekler. Böylece, üst trunkus hasarı olan çocuklarda eli ağza götürürken gözlemlenen omuz iç rotasyonuyla birlikte abdüksiyon (Trumpet işareti) kompansasyonu engellenmiş olur. Eğer çocuk 45 dereceden az boyun fleksiyonuyla birlikte kurabiyeyi ağzına götürebilirse, test başarılmış olur.

Aktif Hareket Skalası
Küçük bebeklerde (doğumdan itibaren) de kullanılabilmesi bakımından önem taşıyan standardize edilmiş motor değerlendirme skalalarından biridir ve adölesan döneme kadar kullanılabilir. Bu skalada üst ekstremitedeki her bir kas grubu, yerçekimi elimine edilmiş ve yerçekimine karşı pozisyonlarda değerlendirilir. Yerçekimi elimine edilmişken 0-4 puan, yerçekimine karşı ise 5-7 puan arası değerlendirilir.
 
 [Resim: hMnM8C.png]

Gilbert Omuz Skoru

[Resim: Pm6Spp.png]

Raimondi Dirsek Fonksiyon Skoru

 [Resim: PW98KP.png]

Raimondi El Fonksiyon Skoru

 [Resim: tRBDKm.png]

British Medical Research Council (MRC) Kas Değerlendirme Sistemi
Hastanın kooperasyonunu gerektirdiği için OBPP’de kullanılması zorluklar içermektedir (büyük çocuklarda). Üst ekstremitenin her hareketi tek tek direnç verilerek test edilir.

[Resim: ZxVruW.png]

Narakas Duyu Değerlendirme
Bu sistem çocuğun ağrılı uyarana (iğne ile uyarım) ve dokunmaya verdiği tepkiye göre duyuları değerlendirmektedir.

[Resim: H3rzMd.png]
 
OBPP'de Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

OBPP’li bireylerde, fizyoterapinin temel amacı, eklem sertlikleri, kontraktürleri ile kas atrofilerini önlemek ve fonksiyon kazanımı sağlamaktır. Bu bağlamda, ailelere evde uygulamaları gereken egzersizler, taktil uyarılar ve bebeğin normal motor gelişimine uygun egzersizler öğretilir. Böylece aileler evde birçok kez hareketleri tekrarlayabilirler. Erken dönemde, özellikle duyusal girdi sağlayan (masaj, farklı materyallere temas, vibrasyon, ağırlık aktarma vb.) hareketler ekstremite farkındalığı sağlar. Duyusal integrasyonun aktif hareketler için zemin hazırladığı bilindiğinden bu hareketler, aileye mutlaka öğretilmelidir. Bu tedavi programları, tam iyileşme gerçekleşene kadar ya da erişkinlik dönemine kadar devam eder ve periyodik olarak sağlık profesyonelleri tarafından kontrol ve revizyon gerektirir. Omuz, dirsek, el bileği ve parmak eklemleri için pasif eklem hareketlerine, immobilizasyon sürecinden sonra, vakit kaybetmeden başlanmalıdır. Ancak, OBPP’ye eşlik eden kırık bulgusu varsa, program doğumdan 3-4 hafta sonra başlar
 
Doğumdan hemen sonra teşhisi konan hastalarda 2 hafta immobilizasyon gerekir. İlk hafta sinir üzerinde gerilimi önlemek amacıyla kol sarkık tutulmamalıdır. Kol hafif yanda ve dirsek hafif bükük tutulmalıdır. 
 
Aile Eğitimi
 
-Ev programı aileye öğretilmelidir. İdeal bir ev programı germe, elin kullanımı, erken pozisyon verme, aktiviteleri güçlendirme, geliştirme ve duyunun normalleştirilmesini içermektedir. Özellikle kalıcı yetersizlik gelişimiş çocuklarda ev programı önemli olup, self germe ve güçlendirme eğitimine yönelik olmalıdır. 
-Bebeğin kıyafetlerini giyiminde etkilenen kol önce giydirilmeli, buna karşın sonra çıkartılmalıdır. Dar ve giyimi zor olan kıyafetlerden kaçınılması gerektiği aileye söylenmelidir. 
-Pozisyonlamalar aileye gösterilmelidir. Kol sarkmamalı ve göğüs üzerinde pozisyonlanmalı. 90 dereceği geçen omuz fleksiyon ve abduksiyonundan kaçınılmalıdır. 45 dereceyi aşan ekstansiyon ve internal rotasyon sakıncalıdır.
-Tedavi programı, ilk aşamada eklemde kontraktür ve deformitelerin oluşmasını engellemek için eklem hareket açıklığı (EHA) egzersizlerini içermelidir. Aileye tüm eklemleri içerin pasif eklem hareketleri öğretilmelidir. Hareketler yavaş yapılmalı ve hareketin sonunda 5 sn beklenmelidir. Günde 3-4 kez 10 tekrarlı yapılabilir.
-Erken dönemde duyu girdisi çok önemlidir. Aileye klasik masaj öğretilebilir. Ek olarak yüzüstü pozisyonda kollar üzerine ağırlık verme, emekleme ve değişik materyallerle taktil stimülasyonu uygulaması yapılabilir.
 
NEH Egzersizleri

[Resim: YNOUES.png]

[Resim: fnm8by.png]
[Resim: aLIVoU.png]
[Resim: FqYpvb.png]
[Resim: Nu6IkZ.png]
[Resim: Hvotz3.png]
[Resim: LVjY0s.png]


Duyusal Eğitim

4. ayda sonra bebeğin ekstremitesi mümkün olduğunca görme alanı içinde tutulmalıdır. TENS ile kolda afferent uyarımı yapılabilir. Uygun yaşa gelindiğinde ayna karşısında ekstremitenin fonksiyonel uyarımını sağlanabilir.
Motor performansa etkisi konusunda yetersiz kanıtı olan kinezyo bantlama proprioseptif uyarı sağlar.

[Resim: Ol1Vev.jpg]

Ortezleme

OBPP’de ortezler, kontraktürleri engellemek ve harekete yardım etmek amacıyla önerilmektedir. Omuz internal rotasyon kontraktürleri için sıklıkla omzu eksternal rotasyon ve abdüksiyonda, dirseği fleksiyonda, önkolu supinasyon ve el bileğini nötral pozisyonda destekleyen klasik brakiyal pleksus ortezi önerilmektedir. Dirsek ekleminde, dirsek fleksiyon kontraktürlerini düzeltmek için statik dirsek ektansiyon ortezleri, harekete yardımcı olmak için dinamik dirsek fleksiyon ve ekstansiyon ortezleri, el-el bileği için ise neoprenden üretilen el bileği istirahat ortezleri önerilmektedir.

Aktivite Temelli Egzersizler

Kolun tüm kas ve eklemlerine yapılan hareketlerle birlikte her iki kolu da içine alarak yapılan hareketler, yan ve yüzükoyun pozisyonda kürek kemiği ve kol hareketleri, baş kontrolü, önkollar ve eller üzerinde durma, oturma, emekleme gibi motor gelişimi içeren  ve aktif katılımı artıran aktiviteleri içerir.
Kısıtlayıcı zorunlu hareket tedavisi de uygulanabilir.

[Resim: yVY8fO.jpg]

[Resim: pJQzOC.png]
Yan yatma 
Bebeğinizi etkilenen kolu en yüksek olacak şekilde yan yatırın. Çocuğun sırtına ve önüne bir tane daha büyük, kıvrılmış bir havlu yerleştirin. Etkilenen üstteki kolun aktivitesini teşvik etmek için önlerine oyuncakları koyun. Bu pozisyon, bebeğinizin kolunu yer çekimine karşı kaldırması gerekmediği için ulaşmayı kolaylaştırır.

[Resim: jUwPAc.png]
Sırtüstü yatma
Bebeğinizi yere koyun ve ardından bir oyuncağı askıya alın veya üzerinde tutun. Özellikle etkilenen kolla yukarı doğru uzanmaları için onları teşvik edin. Zaman zaman etkilenmemiş kolu nazikçe tutmanız gerekebilir. Bu becerilere ulaşmayı teşvik eder.

[Resim: 3VLR5W.png]
Yüzüstü Yatma
Bebeğinizi karın üstü kolları öne gelecek şekilde yere yatırınOnları etkilenen kola yaslanmaya ve karşı kolla bir oyuncağa uzanmaya teşvik edin. Ardından, etkilenen kollarıyla oyuncağa uzanacak şekilde egzersizi tersine çevirin. Bu, etkilenen kolla hem destekleme hem de uzanma pratiğine izin verir. 

[Resim: alPxKE.png]
Oturma
Eğimli bir pozisyonda kısa süre otururken ellerinizi bebeğinizin koluna veya dirseklerine koyun ve bir oyuncağa uzanmak veya alkışlamak gibi iki elli bir aktivitede onlara yardımcı olun. Bu, etkilenmeyen ve etkilenen kollar arasındaki koordinasyonu teşvik eder.


[Resim: WZ3sb5.png]

KAYNAKÇA
Fzt. Ezgi TARHAN, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı, OBSTETRİK BRAKİYAL PLEKSUS PARALİZİSİ OLAN ÇOÇUKLARDA EV EGZERSİZ PROGRAMINA UYUM İLE FONKSİYONEL İYİLEŞME ARASINDAKİ İLİŞKİNİN ARAŞTIRILMASI, T.C HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ,YÜKSEK LİSANS TEZİ, TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Tüzün FIRAT, ANKARA 2018
Uzm. Fzt. Burcu Kamaşak, Periferik Sinir Yaralanmaları ve Fizyoterapisi, Erciyes Üniversitesi, Vize Yayıncılık, Ankara, 2019
Tuğay N, Tuğay UB, Karaduman A. Obstetrik brakial pleksus yaralanmalı çocuklarda ev egzersiz programı sonuçları: bir yıllık takip. Fizyoter Rehabil. 2010,21(2): 53-61
N. ŞAHİN, S. AKI, L. MÜSLÜMANOĞLU , İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı,  Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi,İstanbul, Türkiye ,2006 Cilt: 52, Sayı: 4 , ISSN: 1302-0234 / 1308-6316 Sayfa Aralığı: 174 - 180
A. Karaduman, Ö. T. Yılmaz, Pediatrik Rehabilitasyon, Hipokrat Kitapevi, Cilt 2, Sözkesen Matbaacılık, Haziran 2019
Bul
Alıntı


Foruma Git:


Bu konuyu görüntüleyen kullanıcı(lar): 2 Ziyaretçi