Konuyu Değerlendir
  • 2 Oy - 5 Ortalama
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

Spina Bifida'da Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
#1

     SPİNA BİFİDA ‘DA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON 

NÖRAL TÜP DEFEKT TANIMI

Embriyonel hayatın ilk haftalarında beyin,spinal kord ve omurgada kapanma hatası sonucu ortaya çıkan geniş spektrumlu konjenital anomalilerdir. Nöral tüpün kapanması aynı anda 5 değişik bölgede hem baş hem de kuyruk yönüne doğru düzensiz bir şekilde gerçekleşir (1) .

Nöral tüp defektlerinin sınıflaması :
1. Anensefali 
2. Spina  Bifida 
3. Ensefalosel 
4. İniensefali
5. Kranioraşizis

SPİNA BİFİDA TANIMI 

Doğumsal bir sorun olan spina bifida nöral tüpün kapanma probleminden kaynaklanmakta ve embriyolojik dönemde meydana gelmektedir(2). Serebral palsiden sonra çocukluk çağı engellilik nedenleri arasında ikinci sıklıkta görülmektedir(3). Hipokrat Spina Bifida ‘yı şu şekilde tanımlamaktadır : ‘’ Kafadan çıkıp venlerle spinal korda inen ve sakral kemiğe saldıran bir hastalık (4).‘’


[Resim: 5oJiPx.jpg]
Resim 1. . Antropolojik kazılarda çıkarılan meningomyeloselli hasta figürleri

Spina Bifida nedenleri arasında folik asit gibi gebeliğin 4. haftasında omurganın kapanma sırasında etkin olan maddelerin eksikliği ya da kullanılan ilaçlar sayılabilir . Annede insülin bağımlı diabet , sara hastalığı , genetik varyasyonlar, obezite de spina bifida riskini arttırmaktadır. ( 5,6 )

Spina bifidanın sınıflandırılması sinir yapılarının omurgadaki bozukluktan dışarı çıkıp çıkmadığı ve normal deri yapısıyla kaplı olup olmamasına göre yapılmıştır . Spina Bifida; SB Okulta, SB Menifesta, SB Aperta ve SB Sistika olarak sınıflandırılabilir (7). 

1. Spina Bifida Okulta : Vertebra gelişiminde sorun olmakla birlikte omurilik zarlarının veya spinal kordun dışarıya doğru taşması yoktur . Lezyon deri ile kaplıdır. Deri üzerinde kıllanma, koyu renkli lekeler, gamze veya hafif şişlik olabilmektedir . Genellikle bir belirti vermezler (7). 
2. Spina Bifida Menifesta : Açık veya kapalı sinir yapıları ve hemanjiyom, kıllanma veya boşluk gibi bulgular mevcuttur (7). 
3. Spina Bifida Aperta : Bölge genellikle kırmızımsı , yarı şeffaf ve beyin omurilik sıvısı sızdıran bir zar ile kaplıdır ve zarı saran bir cilt vardır . Bu tablo myeloşizis olarak da adlandırılır  (7). 
4.Spina Bifida Sistika :Spina Bifida Sistika meningosel ve meningomiyolesel şeklinde  ikiye ayrılır. SB olgularının %80’ini oluştururlar ( 7). 
A) Meningosel : Omurgadaki açılmadan spinal sıvı ve zarlar taşmıştır . Bu açıklık sinir yapılarını içermez, bu özelliğinden dolayı da myeloşizis ve meningomiyoleselden ayrılır , lezyonun üstünde deri olabilir veya olmayabilir (7). 
[Resim: PhDk43.jpg]

Resim 2
[Resim: 2AceSy.png]
Resim 3
 

B) Meningomiyolesel (MMS) : Spina Bifidanın en ciddi şeklidir . Merkezi ve periferik sinir sistemlerini etkilemektedir . Kaudal nöral tüpün orta hattındaki birleşme hatası sonucu omurgada boşluk oluşması ve bu boşluktan zarların ve sinir yapılarının omurga dışına taşması şeklinde açıklanabilir (7). Nörolojik, ortopedik ve ürolojik problemler görülebilir. Nörolojik komplikasyonların  başında da hidrosefali gelmektedir . Lezyon seviyesi yukarı çıktıkça hidrosefali riski artmaktadır . Ürolojik sorunlar; nörojen mesane, mesaneden üretere geri kaçış, yineleyen piyelonefrit ve böbrek taşları şeklinde açıklanabilir (4).

ETYOLOJİ

Etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte risk oluşturan maddeleri şu şekilde sıralayabiliriz : 
1. Genetik Faktörler 
2. Ailesel Hikâye 
3. Folik asit 
4. Diabetik Anne 
5. İlaçlar 
6. Sosyo-Ekonomik Faktörler 
7. Hamilelik Döneminde Hipertermi 
8. Anne Yaşı 
9. Anne Mesleği 
10.Obezite (7)

KLİNİK BULGULAR

Spina Bifida ‘ da klinik bulgular lezyonun yerine , büyüklüğüne , etkilenen beyin yapılarına göre değişiklik göre değişiklik göstermektedir  (7).

Motor Kayıp : Parapleji veya değişik düzeylerde motor kayıp şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Bazen üst ekstremitede de motor kayıplar görülebilmektedir.Lezyon seviyesine göre motor kayıplar değişiklik gösterebilmektedir . Meningomyeloselde nöromuskuler tutulum üç farklı  şekilde olabilir. Tam kord kesisine benzeyen lezyonlarda seviye altında flask paralizi, duyu ve refleks kaybı görülürken ,İnkomplet lezyonlarda istemli hareket veya duyu korunmuş olabilir. Atlamalı lezyonlarda  kaudal segmentlerde işlev olurken arada bazı çalışmayan segmentler olabilmektedir. ( 1,7 )
Duyusal Bulgular : Duyu seviyesi motor seviye ile uyumlu olmayabilir. Yüzeyel duyu kaybı cilt sorunlarına yol açarken , derin duyu kaybı denge ve hareket sorunlarına yol açabilir (1). 
Osteoporoz ve Kırıklar:  Spina Bifida ‘da alt ekstremitede meydana gelen duyu ve motor bozukluklar sebebiyle normal ambulasyonlarında yetersizlikler görülür ve bu durum osteoporoza sebep  olarak patolojik kırıklara yol açmaktadır (7).
Hidrosefali: Hidrosefali, beyin omurilik sıvısının (BOS) salgılanması ve emilimi arasındaki dengenin bozulması sonucu kafatası içinde boşlukların,genellikle serebral ventriküllerin, patolojik olarak genişlemesidir. Yenidoğan spina bifidalı olguların yaklaşık %80-%90’ında hidrosefali bulunur ,çoğunlukla doğuştandır fakat yaşamın ilk haftasında da gelişmiş olabilir. Hidrosefalinin  tedavisi yaşamın ilk periyodunda şant takılarak gerçekleştirilmektedir. Genellikle komplikasyonlar yaşamın ilk yıllarında ortaya çıkar fakat hayatın herhangi bir bölümünde de ortaya çıkabilir. Nörolojik belirtiler ortaya çıktığında gerekli belirtilerin yapılması önemlidir (1,7).
Ortopedik Sorunlar: Doğuştan veya edinsel ortopedik sorunlar görülebilmektedir. Edinilmiş gelişimsel deformiteler lezyon seviyesi ile ilişkilidir ve kas kuvvet dengesizliği, parezi/pleji ve alt ekstremitelerde azalmış duyu sebebiyle oluşabilirler.Ortopedik problemler tetra kord ameliyatı sonucu hasar oluşması gibi iatrojenik (bir hastalığın tedavisinde, bu tedaviye bağlı olarak gelişen hastalık) kaynaklı da ortaya çıkabilmektedir.Çoğunlukla omurga, kalça, diz, ayak ve ayakbileği yapıları ile ilgili aşağıda maddelenen  problemler görülebilir (7).
1.Üst Ekstremite Doku Yaralanmaları 
2. Motor Sorunları 
3. Kognitif Sorunlar 
4. Nörojenik Mesane 
5. Nörojenik Bağırsak 
6. Seksüel Problemler 
7. Tetra Kord Sendromu 
8. Görme Bozuklukları 
9. Chiari II Malformasyonu 
10. Obezite 
11. Lateks Alerjisi 

FİZYOTERAPİ DEĞERLENDİRMESİ

Spinalı Bifida’lı çocuğun değerlendirilmesi ile çocuğun değerlendirildiği andaki durumunun belirlenerek uygun tedavi programının planlanması, gelişebilecek sekonder problemlere karşı önlem alınması ve ilerleyici nörolojik fonksiyon bozukluğunu düşündüren değişikliklerin takip edilmesi hedeflenir. Değerlendirme parametreleri şu şekilde maddelenebilir (7). 

1. Hasta Hikâyesi 
2. İnspeksiyon
3. Postür Değerlendirmesi 
4. Antropometrik Ölçümler 
5. Dikkat, Kognisyon, Kavrama 
6. Kranial Sinirlerin Değerlendirilmesi 
7. Duyu Değerlendirmesi 
8.Normal Eklem Hareket Açıklığının Değerlendirilmesi 
9. Kas Kuvvetinin Değerlendirilmesi 
10. Nörojenik Bağırsak ve Mesanenin Değerlendirilmesi
11.Motor Lezyon Seviyesinin Belirlenmesi 
12. Tonus Değerlendirmesi 
13. Ortez ve Yardımcı Cihazlar Açısından Değerlendirme 
14. Günlük Yaşam Aktivitelerinin Değerlendirilmesi

Spina bifidada kas güçsüzlüğü, hipoestezi/ anestezi, derin tendon reflekslerinin azalması veya alınamaması gibi ikinci motor nöron bulguları görülmektedir. Bunlara skolyoz, kifoz gibi vertebral bozukluklar; kalça dislokasyonu, kalçada ve dizde kontaktürler, ayak bileği ve ayak deformiteleri eşlik edebilir (3) .

[Resim: pp4FpJ.jpg]
 Resim 5

İnspekiyonda sırt bölgesinde açık, opere edilmiş ya da ciltle örtülü bir kesenin olup olmadığı, kıllanma artışı, renk değişiklikleri değerlendirilir.Bebekler bir süre izlenerek alt ekstremitedeki spontan hareketler gözlenir. Palpasyonda spinöz çıkıntılar takip edilir, eksiklik veya anormal oluşumlar saptanır. Vertebral deformiteler ve alt ekstremite kontraktürleri fonksiyonel mobiliteyi olumsuz etkileyen bozukluklardır (3).

SPİNA BİFİDALI HASTALARDA TEDAVİ YÖNTEMLERİ


CERRAHİ TEDAVİ

Spina bifida ' da  cerrahi müdahale gereken durumlar: 
1.Lezyonu onarmak ve kapatmak, 
2. Hidrosefali tedavisi, 
3.Ortopedik problemler: Genelde sırtta görülen eğrilikler, kalça dislokasyonu, ayak-ayak bileği deformiteleri ve ayrıca fraktürleri içermektedir. 
4.Mesane ve barsak problemleri (4).
Pediatrik, ortopedik ve plastik cerrahi ekiplerine ihtiyaç duyulabilir (7).

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Spina Bifida’da fizyoterapi ve rehabilitasyonunun amacı fonksiyonları en üst düzeye çıkararak yetersizlikleri en aza indirmek , çevresinde gerekli değişiklikler yaparak topluma katılımlarını sağlamak , bağımsızlığı sağlamak, kas tonusunu normale döndürmek, erken dönemden itibaren doğru duruş ve hareketin öğrenilmesini sağlamak, gelişebilecek kas ve eklem sertliklerinin önüne geçmek , normal duruş ve hareket paternlerinin kazanılmasını sağlamaktır (7,8) .Spina bifidalı çocuğa uygulanacak fizyoterapi ve rehabilitasyon programı çocuğun yaşına ve spina kord deformitesine  göre oluşan motor ve duyusal defisitlerine göre planlanır (1).

Yenidoğan Döneminde ; tedavi çocuk doğduğu gün başlanılmalıdır. Anormal postür ve deformiteler görülebilir ve feformiteler konjenital olabilir. O nedenle öncelikle alçı ve sargılama yapılır. Eklem açıklığını ve kas uzunluğunu geliştirmek için pasif hareketler ve germe egzersizleri yapılabilir. Normal eklem hareketleri aileye öğretilerek deformitelerin önlenmesi amaçlanır (1,7,9). 
 

   [Resim: Q79Zdp.jpg]        
  [Resim: jXKJJb.jpg]
   Resim 6     
                                                     
Bobath tedavisi; tedaviyi fonksiyonel aktivite ile şekillendirerek normal hareket gelişimini destekler .Bebekler için Bobath 'a bir oyun konsepti diyebiliriz. Tedavi esnasında oyuncaklardan yararlanılabilir (8,9).
 
[Resim: YNxF5K.jpg] 
           
Resim 7   
[Resim: DyP0as.jpg]                                                                                                
  Resim 8

Vojta tedavisi ; duyu bozukluklarının ve kas zayıflıklarının azalmasına yardımcı olur ,mesanede kasılma sağlayarak kalan idrarın azalmasında ve eklem kontraktürlerinin önlenmesinde etkili olur (8,9).Vojta tekniğinde 7 postural refleks tanımlanmıştır: Vojta refleksi ,Traksiyon refleksi,Peiper refleksi ,Vertikal collis , Horizontal collis, Landua refleksi,Axillar asma cevabı.Refleks emekleme, 3 pozisyonda (başlangıç, orta, bitiş) dokunma, basınç uygulama, germe ve agonist kaslara tetik noktalardan direnç vererek ortaya çıkabilir.Örneğin refleks dönmeyi ve emeklemeyi kolaylaştırmak için humerus iç epikondili, femur  iç kondili,  kalkaneus gibi 9 tane ana uyarı noktası ve SIAS, akromion, skapula alt ucu, gluteal bölge gibi yardımcı uyarı noktaları bulunmaktadır.( 8,9,10)

[Resim: 8HPPCD.gif]     

Resim 9         

   
               [Resim: BYtovU.gif]
  Resim 10 

Okul Öncesi Tedavide ; pasif hareketler ile  eklem hareket açıklığı korunur ve dolaşım arttırılır. Çocuk aktif eklem hareketlerine başladıktan sonra günlük yaşamda ekstremitelerini kullanarak mobilizasyon sağlar. Bu hareketler başladıktan sonra  kas kuvvetindeki zayıflıklar göz önünde bulundurularak gerekli güçlendirme egzersizleri de verilmelidir. Çocuk prone, supin ve oturma pozisyonlarına getirilerek normal gelişimi desteklenir ve kas uzunluğu sağlanır. Çocuğun  oturma pozisyonunda desteklenerek ellerin serbest kullanılması sağlanması üst seviye lezyonlarında önemli bir noktadır. Çocuğun yatak içinde ,ev içinde , toplum içindeki mobilite değerlendirmeleri yapılarak gerekli yardımcı cihazlara yönlendirilmesi gerekir. Bunlar ortezler, tekerlekli sandelye, modifiye edilmiş bisiklet gibi eşya ve araçlar olabilir. Daha ağır engeli olan çocuklar ayakta duramayacakları için sürekli otururlar. Bu  durumda postüral instabilite gelişme riski yüksektir. Bunun önlenmesi için postüral simetri sağlanmalıdır (4,7).

   
 [Resim: NtIjuB.jpg]  [Resim: Wv6IAI.jpg]
Resim 11   

 [Resim: YbCHWI.jpg]
RESİM 12

Okul Çağında, kas kuvvetinde meydana gelen kayıplar ve zayıflıklar , duyu bozuklukları ve eklem hareket açıklıkları kontrol edilmelidir. Germe ve kuvvetlendirme egzersizleri yapılmaya devam edilmelidir. Hastanın günlük yaşam aktivitelerinde yürüme esnasında , transfer esnasında eklemlere binen yükler incelenmelidir. Dokular incelenmeli ve dokuya bası varsa basıncı azaltıcı yöntemler geliştirilmelidir. Çocuk okul çağına geldiği zaman fizyoterapistin aile ve eğitimcilere yardımcı olması , ev ve okul çevresinin düzenlenmesinin sağlanması oldukça önemlidir. Eğer çocuğa şant takılmışsa çocukla çalışan tüm ekibin bu konu hakkında bilgilendirilmesi gerekmektedir ve meydana gelebilecek baş ağrısı, kusma, performansta azalma, görme problemleri gibi semptomlara dikkat etmesi gerekir. Çocuğun ellerini daha rahat bir şekilde kullanabilmesi için fizyoterapist veya ergoterapist temel tekerlekli sandalye becerilerini öğretmelidir.Bu dönemde yüzme, el bisikleti veya tekerlekli sandalye basketbolu gibi sportif aktivitelere yönlendirilebilir. Bu aktiviteler kuvvetlendirmeyi arttırır , kan dolaşımını arttırır ve vücut ağırlığı  kontrolünü sağlayarak basınç yarası oluşmasını önler. Günlük yaşamda çocuğun tekerlekli sandalyede geçirdiği zaman içerisinde düzgün postürde olmaları ve eşit ağırlık aktarmaları oldukça önemlidir (4,7). 

Germe egzersizleri kalça fleksörleri, hamstringler ve gastroknemius ve soleus kaslarında kısalık ve eklem kontraktürlerini önlemektedir . Kalça fleksörlerinin gerilmesi için çocuk günde en az bir saat ayakta durmalı ya da yüzüstü yatmalıdır, hamstringler için ortezi ile uzun oturma pozisyonunda oturmalıdır, gastroknemius ve soleus kasları için oturma ya da ayakta duruşta plantigrade pozisyonu almalıdır (4).

[Resim: xkZBf1.jpg]
Resim 13

[Resim: QZuoe9.jpg]
Resim 14 
[Resim: XAIyUT.jpg]
[Resim: 7c7VyD.jpg]
[Resim: diqtu0.jpg]
[Resim: gDkBxY.jpg]
[Resim: g4nT1q.jpg]

[Resim: tmh78O.jpg]
Resim 15 

Yetişkinlik Dönemindeki Tedavide ;özellikle uzun mesafeler açısından mobilite değerlendirilmesi yapılmalıdır. İhtiyaç duyulan ekipmanlar değerlendirilerek mobilitenin bağımsız ve güvenli yapılması için gerekli değişiklikler yapılarak uygulanmalıdır. Tedavi programı eklem hareket açıklığı, kas kuvveti ,endurans,motor becerilerindeki değişikliklere göre yenilenmelidir. Obezite ve basınç ülserlerinin önlenmesi için kişilerin formlarını korumaları ve aktif olarak spor kluplerine devam etmeleri önemlidir (4,7).

ORTEZ 

Ortezlerin görevleri;
 
1. Yerçekimine karşı gövdeyi desteklemek 
2. Eklemleri patomekanik hasardan korumak 
3. Yürüyüşün etkinliğini arttırmak 
4. Eklemlerde kontraktür gelişimini önlemek ya da azaltmak 
5. Cerrahi sonrası kemik ve eklem ligamentini korumak 
6. Tekerlekli sandalye yerine vertikal pozisyon sağlamaktır (4).

Çocuğu dik pozisyonda destekleyerek ağırlık aktarmasına yardımcı olan ortezler;
1. Çocuğun vertikal pozisyonu algılamasına
2. Görsel algının artmasına 
3. Çevre ile iletişimin artmasına 
4.Üst ekstremitenin fonksiyonel kullanımına 
5. Baş kontrolünün gelişmesine 
6. Gövde kontrolünün gelişmesine 
7. Denge reaksiyonlarının gelişmesine 
8. Tonusun düzenlenmesine 
9. Kontraktürlerin önlenmesine  
10. Basınç yaralarının azalmasına 
11. Obezitenin azalmasına 
12. Kardiyovasküler, pulmoner, üriner ve gastrointestinal sistem fonksiyonlarının desteklenmesine yardımcı olur (4).

Alt lumbal tutulumu olan hastalarda plantar fleksör kas grubu  kuvvetsizdir.  Alt lumbal tutulumu olan hastalarda KAFO veya AFO kullanılması önerilmektedir (7).

[Resim: 7ZRoyJ.jpg] 
Resim 16 : KAFO   

            [Resim: aTxplQ.jpg]
           
  Resim 17 :AFO

Orta lumbal tutulumu olan hastalarda çoğunlukla  dizden aşağıdaki kas gruplarında güçsüzlük vardır . Kalça ekstansör ve abduktor kasları  zayıftır. Orta lumbal tutulumu olan hastalarda HKAFO, KAFO ve kondiler destekli AFO kullanımı önerilmektedir(7).

[Resim: YnTaWH.jpg]
Resim 18 : HKAFO

Üst lumbal tutulumu olan hastalarda genellikle diz ekstansörü ve pelvik elevasyonu zayıflamıştır . Bu hastalarda HKAFO veya Resiprokal Yürüme Cihazı kullanılması önerilmektedir (7).

[Resim: WVrBSi.png]
Resim 19 : RESIPROKAL YÜRÜME CIHAZI 

Torakal seviyelerde tutulumu olan hastalarda alt ekstremite kas kuvveti bulunmaz  ve pelvik elevasyonu yapamazlar. Bu hastalar için ayakta durma cihazları, THKAFO, swivel walker veya parawalker önerilmektedir (7).

[Resim: NdTRqV.jpg]             
           
Resim 20: THKAFO                                    

KAYNAKÇA 

1.Ö. BASKAN. SPİNA BİFİDALI OLGULARDA ÜST EKSTREMİTELERİN FONKSİYONEL DÜZEYİ, GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ VE YAŞAM KALİTESİ ARASINDAKİ İLİŞKİNİN İNCELENMESİ. Yüksek Lisans Tezi. Pamukkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Aralık, 2010 DENİZLİ.
2. T. TARSUSLU ŞİMŞEK, B.TÜRKÜCÜOĞLU. Spina Bifidalı Çocuklarda Üst Ekstremite Kas Kuvveti ile Solunum Fonksiyon Parametreleri Arasındaki İlişkinin İncelenmesi. Fırat Üniversitesi Sağlık Bilimleri Tıp Dergisi. 2014, Cilt 28, Sayı 1, Sayfa(lar) 011-016.
3.N. ÖZARAS. Spina Bifida ve Rehabilitasyonu. Derleme. Türk Fiz Tıp Rehab. Dergisi. 2015.
4.Ö. MÜEZZİNOĞLU. MENİNGOMYELOSELDE AYAKTA DURMA VE AĞIRLIK AKTARMA EĞİTİMİNİN FİZİKSEL FONKSİYONEL KAPASİTE ÜZERİNE ETKİSİNİN İNCELENMESİ. YÜKSEK LİSANS TEZİ. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ. ANKARA 2014.
5. R. Aydın. SPİNA BİFİDA EĞİTİM PROGRAMI. İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi.
6. 2.A. Ayşe Karaduman, Öznur Tunca Yılmaz(ed.), Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Kitabı (Ortopedik Rehabilitasyon,Pediatrik Rehabilitason) , ISBN: 978-605-9160-25-4,KalkanMatbaacılık Ankara 2017.
7.O. KARACA. SPİNA BİFİDA VE REHABİLİTASYONU.Makale. e-SAĞLIK Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi. Cilt: VI, Sayı: 21, Nisan 2019.
8.B. ELBASAN. SPİNA BİFİDA’DA FİZYOTERAPİ REHABİLİTASYON.Sunu. İstanbul, 2009.
9.G.ACAR. SPİNA BİFİDA’DA FİZYOTERAPİ REHABİLİTASYON.Sunu.2015.

RESİMLER
Resim 1. Ö. MÜEZZİNOĞLU. MENİNGOMYELOSELDE AYAKTA DURMA VE AĞIRLIK AKTARMA EĞİTİMİNİN FİZİKSEL FONKSİYONEL KAPASİTE ÜZERİNE ETKİSİNİN İNCELENMESİ. YÜKSEK LİSANS TEZİ. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ. ANKARA 2014.
Resim 5. N. ÖZARAS. Spina Bifida ve Rehabilitasyonu. Derleme. Türk Fiz Tıp Rehab. Dergisi. 2015.
Resim 6. G.ACAR. SPİNA BİFİDA’DA FİZYOTERAPİ REHABİLİTASYON.Sunu.2015.
Resim11.https://fizik-tedavi.org/brakial-plexus-yaralanmalari-icin-eklem-hareket-acikligi-egzersizleri/.
Resim 12. R. Aydın. SPİNA BİFİDA EĞİTİM PROGRAMI. İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi.
Bul
Alıntı


Foruma Git:


Bu konuyu görüntüleyen kullanıcı(lar): 1 Ziyaretçi