Konuyu Değerlendir
  • 1 Oy - 5 Ortalama
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

SPİNAL KORD YARALANMASI ve REHABİLİTASYONU
#1

      

SPİNAL KORD YARALANMASI ve REHABİLİTASYONU

SPİNAL KORD ‘ UN YAPISI

[Resim: iix0hia.jpeg]

Periferik sinir sistemi ve beyin arasındaki bağlantının devamlılığını sağlayan spinal kord yetişin bir kişi için yaklaşık 40-45 cm uzunluğunda , 30 gr ağırlığında ve bir insan parmağı çapındadır (1 cm ). Spinal kord merkezi sinir sisteminin bir parçası olarak medulla oblonangata ‘nın ( omurilik soğanı ) devamı şeklinde  L2 seviyesine kadar uzanmaktadır . Spinal kord dura mater, arachnoidea mater ve pia mater isimli üç zar ile çevrilidir. Spinal kordu sarmalayan spatium subarachnoideumda bulunan beyin omurilik sıvısı (BOS) spinal kordun beslenmesinde ve korunmasında etkindir (1,2).

 
Spinal kordun servikal ve lumbal bölgelerinde gösterdiği genişlemelere sırasıyla intumescentia cervicalis ve intumescentia lumbosakralis adları verilmektedir. Alt seviyelerde spinal kord gittikçe daralarak conus medullarisi oluşturur. Pia materin  uzantısı conus medullarisin tepesinden aşağıya inerek coccyxin arka yüzüne yapışır ve filum terminale olarak isimlendirilir. Spinal korddan tüm uzunluğu boyunca radix anterior (motor) ve posterior (duysal) tarafından oluşturulan 31 adet spinal sinir ( 8 servikal , 12 torasik , 5 lumbal , 5 sakral ve 1 koksigeal ) çıkar. Torasik seviye altındaki  sinir kökleri vertebraların alt (kaudal) kısmından çıkış yaparken servikal bölgede vertebraların üst (rostral) kısmındaki intervertebral foramenden çıkış yapmaktadırlar (2).


[Resim: okodbmh.jpg]

   
Spinal kord gri maddeden oluşan ve  substantia grisea olarak isimlendirilen bir iç kısım ile bunu çevreleyen substansia alba olarak isimlendirilen dış tabakadan oluşmuştur. Substansia grisea sinir hücreleri ve uzantıları, nöroglia ve kan damarlarından oluşurken substansia alba  miyelinli sinir liflerinin daha fazla olması nedeniyle beyaz olarak görülmektedir. Spinal kord ; spinalis anterior (tek) , spinalis posterior lateralis (sağ ve sol) ve segmental (radiküler) arter sistemleri tarafından beslenmektedir (1,2).


[Resim: eqtw8ii.png]


     
SPİNAL KORD YARALANMASI NEDİR ?

Herhangi bir nedenle omurganın stabilitesinin bozulması nöral hasara yol açabildiği gibi spinal kord ve çevresinde yer alan bazı lezyonların  doğrudan nöral hasara ya da  kemik ve ligamentlerdeki yıkım yoluyla stabilitenin bozulmasını sağlayarak  dolaylı yoldan nöral hasara yol açtığı bilinmektedir. Omurilik yaralanması ;  omuriliğin foramen magnumdan kauda ekinaya zorlama, kesi veya kontüzyon sonucu meydana gelen yaralanma şeklinde tanımlanabilmektedir. Spinal kord yaralanmaları ciddi sakatlığa veya ölüme neden olabilen yaralanmalardır. Her yıl dünya çapında yaklaşık 40 milyon insan SKY ‘den dolayı problem yaşamaktadır. Çoğunlukla 30‘lu yaşlarda ve genç erkeklerde daha sık gözlenmektedir. Dünyada SKY'nin en yaygın nedenleri arasında trafik kazaları, ateşli silah yaralanmaları, bıçak yaralanmaları, düşmeler ve spor yaralanmaları bulunmaktadır. Çocuklarda motorlu taşıt kazaları en yaygın yaralanma mekanizmasıdır. Çocuklarda omurga yaralanmalarının %60-%80 ‘i  servikal bölgede meydana gelir (3,4).


SPİNAL KORD YARALANMASINDA KLİNİK  SINIFLANDIRMA
Güncel bir yaklaşım olarak spinal kord hasarlı hastaların nörolojik muayenesinde ve sınıflanmasında, ASIA (The American Spinal Injury Association) tarafından belirlenen ISNCSCI (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury – Nörolojik ve Fonksiyonel Klasifikasyon için Uluslararası Standartlar) tavsiye edilmektedir. Bu değerlendirme klinisyenler arasında ortak bir dil oluşturmak açısından önemlidir (2).

[b]1.ASIA MOTOR DEĞERLENDİRMESİ : [/b]Sağ ve sol tarafta 10 ‘ ar olmak üzere toplam 20 kas grubuna manuel kas testi yapılarak uygulanmaktadır . Sağ – sol vücut yarılarında C5 – S1 arasındaki myotomlara göre seçilen 5 üst , 5 alt ekstremite kasından oluşmaktadır . Anahtar kas grupları şu şekilde listelenebilir :

[Resim: 32dwbpo.jpeg]

ASIA motor seviyesi belirlenirken en kaudaldeki anahtar kaslardan kas testi 3 – 5 arasında değer alan kasın seviyesi kriter alınarak yapılmaktadır. Örneğin C6 seviyesine kadar olan motor testlerde hem sağ hem de solda 3 veya üzerinde değer alan hasta C7 değerinde 3 ‘ ün altında değerler alıyorsa hastanın motor yaralanma seviyesi 3 ve üzeri değere sahip en kaudaldeki C6 seviyesi olmaktadır. Sağ ve sol taraf motor seviyeleri farklı olabilmektedir (1).
ASIA MOTOR DEĞERLENDİRME PUANLAMASI
[Resim: nng807m.jpeg]

2.ASIA DUYU DEĞERLENDİRMESİ : Duyu değerlendirmesi sağ ve solda C2 ‘ den Sakral 4-5 ‘ e kadar olan 28 ‘ er dermatomda yapılmaktadır . Toplam 56 dermatom üzerinde ayrı ayrı hafif dokunma ve iğne duyusu testi yapılmaktadır. Hafif dokunma için pamuk , iğne duyusu için çengelli iğne kullanılır. Duyu değerlendirilmesinin yapıldığı dermatomlar şu şekildedir :

[Resim: g0bxzh3.jpeg]

[Resim: cgrvj43.jpeg]
[Resim: 4er0bjd.jpeg]

Sağ ve sol taraf için duyu seviyesi belirlenirken en kaudaldeki 2 olan dermatom kriter alınır. Örneğin T5 seviyesine kadar motor testlerde sağ ve solda 2 değeri alan hasta , T6 düzeyinde ve altında 2 ‘ nin altında değerler alıyorsa bu hastanın duyu yaralanma seviyesi 2 değerine sahip olan en kaudaldeki T5 seviyesi olmaktadır. Sağ ve sol tarafta duyu seviyeleri farklı olabilir (1).

ASIA DUYU PUANLAMASI
[Resim: 7bit4oh.jpeg]

3. ASIA NÖROLOJİK SEVİYESİNİN BELİRLENMESİ : Aynı motor ve duyu seviyelerine sahip hastalarda nörolojik seviye en kaudaldeki ASIA motor ve duyusal değerlendirme seviyesi olarak  ifade edilir .Asimetrik lezyonları olan hastalarda gövdenin her iki yanında en kötü motor ve duyu lezyon seviyesi genel nörolojik seviyesini tanımlamaktadır (1).


4. ASIA PUANLAMASI : SKY ‘ ları tam ( komplet ) ( ASIA A ) ve kısmi ( inkomplet ) (ASIA B,C,D,E) yaralanmalar olarak sınıflandırılmaktadırlar . Bu iki  sınıflandırma arasındaki ayrımlar şu şekildedir :


  • Motor fonksiyon (sakral 4 -5 seviyesi) : Primer gösterge anal sfinkterin istemli kontraksiyonudur.
  • Duyu fonksiyon ( sakral 4 – 5 seviyesi ) : Primer gösterge derin anal basınç veya perineal bölge hafif dokunma , iğne duyusu hissi
  • Motor ve nörolojik seviye altındaki  kasların kuvvetidir.
[Resim: 68yqztb.jpeg]
TETRAPLEJİ : Spinal kanal içindeki nöral elemanların  hasarı sonucunda spinal kordun servikal segmentindeki motor ve \ veya duyusal fonksiyonun kaybolması veya azalması anlamına gelmektedir. Tetrapleji kollarda, vücutta, bacaklarda, mesane, barsak ve cinsel fonksiyonlarda bozukluğa yol açmaktadır (2). 

PARAPLEJİ : Servikal kordun altında torokal, lomber veya sakral spinal kord segmentlerindeki motor ve/ veya duyusal kayıp veya bozukluğu meydana gelir . Bu pataloji  spinal kord içindeki nöral elemanların harabiyetine ikincil  gelişir. Paraplejide kol fonksiyonu korunmuştur fakat  yaralanma seviyesine bağlı olarak gövdede, bacaklar ve pelvik organlarda tutulum meydana gelebilir (2).
SPİNAL KORD YARALANMALARININ DERECELENDİRİLMESİ

1.Tam (komplet) Yaralanmalar (ASIA A )

2.Kısmi (inkomplet) Yaralanmalar (ASIA B,C,D)
  • Santral Kord Lezyonu
  • Anterior Kord Lezyonu
  • Konus medullaris ve Kauda equina lezyonları
  • Brown – Sequard Lezyonu
     
Santral Kord Lezyonu : En sık karşılaşılan kısmi yaralanma tipidir. Çoğunlukla servikal spondiloz olan yaşlı bireylerde servikal hiperekstansiyon yaralanmaları sonucunda meydana gelir. Spinal kord dış çeperindeki beyaz cevher korunurken , merkezde yer alan gri ve beyaz cevherin etkilenmesi sonucunda merkeze yakın olan üst ekstremite lifleri daha fazla  etkilenirken dış beyaz cevherde seyreden sakral , lumbal ,alt ekstremite lifleri daha az etkilenmiştir. Sakral segmentlerde bulgu yoktur ve üst ekstremite tutulumu alt tarafa göre daha belirgindir. Prognozu en iyi olan kısmi yaralanma çeşididir (1).


[Resim: ccp1w3y.jpg]

Anterior Kord Lezyonu : Anterior spinal arter lezyonuyla  spinal kord 2\3 ‘ lük kısmının sulama alanında infarkt gelişimi sonucunda oluşur. Hiperfleksiyon yönündeki yaralanmalar sonucunda oluşmaktadır. Lezyon seviyesinin altında motor etkilenme ile ağrı ve ısı duyusu kayıp mevcuttur. Posterior kolon korunduğundan dolayı dokunma, pozisyon, iki-nokta ayrımı ve vibrasyon duyusu korunmuştur. En kötü prognoza sahip olan kısmi yaralanmadır. Olguların %10–20‟si arasında motor iyileşme görülür (1,2) .

[Resim: 2vmeicf.png]

      
Konus medullaris ve Kauda equina lezyonları : L1-S5 periferik sinirlerini içeren kauda ekina isimli yapının etkilendiği klinik sendroma Kauda ekina sendromu denir. Kauda equinada alt motor nöron etkilenmesine bağlı olarak  flask paralizi, arefleks mesane, barsak ve duyu etkilenme görülür. Sakral refleksler (bulbokavernöz refleks) ve anal refleks kayıpları mevcuttur. Konus medullaris T12- L2  vertebral travmalar sonrasında oluşabilir . Alt ve üst motor nöron etkilenimi gözükebilir. Kauda ekina sendromuna göre daha simetrik tutulum gözlenir. Yüksek seviyedeki konus medullaris tutulumunda refleksler (bulbokavernöz, anal refleks) korunmuş durumda  olabilir (2).


[Resim: p84qs5r.jpg]

Brown – Sequard Kord Lezyonu : Spinal kordun sağ veya sol yarısını etkileyen anatomik bütünlüğünün bozulması ile karakterize bir sendromdur. Lateral kortikospinal traktus ve çıkan yollardan dorsal kolon ve spinotalamik traktus etkilenmesi sebebiyle , yaralanma seviyesi altında ipsilateral propriyosepsiyon, vibrasyon duyusu ve motor kayıp mevcutken karşı tarafta ağrı ve ısı duyusu kaybı görülmektedir (2).

[Resim: snc0yhy.jpg]

      
SPİNAL KORD YARALANMALARINDA FİZYOTERAPİ ve REHABİLİTASYON


SKY geçiren hastalarda rehabilitasyon iki dönemde ele alınır :


  1. Erken Dönem Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
  2. Geç Dönem Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
      A.ERKEN DÖNEM FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON
Ana hedef kişinin en az nörolojik hasarla ve en yüksek bağımsızlık düzeyinde yaşamını devam ettirebilmesidir. Amaçlar ;
  • Eklem kontraktür ve deformiteleri önleme
  • Kas ve solunum fonksiyonlarını düzeltme
  • Hastaları ayakta durmaya alıştırma
  • Sekonder komplikasyonları önleme (1)
 

SEKONDER KOMPLİKASYONLAR VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ

1. KARDİYOVASKÜLER KOMPLİKASYONLAR : SKY sonrasında reseptör organlar , beyin sapı merkezleri , otonomik periferik sinir sistemi arasındaki haberleşmenin kötüleşmesi sonucunda oluşan problemlerdir. Bunlar :  

a. Ortostatik Hipotansiyon : Vücut pozisyonundaki farklılıktan dolayı kan basıncının aniden düşmesi şeklinde tanımlanmaktadır. Baş dönmesi , yüzde uyuşukluk ve solukluk , sersemlik ve bayılma semptomlarıdır. T6 üzerindeki tam ( komplet ) yaralanmalarda rastlanılmaktadır. Normal bir insan aniden dik pozisyona geldiğinde gravite etkisiyle alt ekstremiteye doğru hareket eden venöz kan kan basıncının düşmesine sebep olur ve sempatik uyaranlar sayesinde bu düşüş dengelenir. SKY olan hastalarda sempatik uyarı ekstremitelere ulaşamaz venöz dönüş yeterince oluşamaz . Bunun sonucunda da semptomlar meydana gelir. Tedavisinde ayağa kalkışta alt ekstremitelere ani venöz kan akışına engel olacak yöntemlere başvurulmalıdır . Bunlar ;

  1. Abdominal kuşağı sararak akışa engel olmak .
  2. Alt ekstremiteyi bandajlama ve kompresyon çorapları kullanma .
  3. Tilt – table vb. uygulamalar sayesinde kademeli ayağa kalkma çalışma .
  4. Alt ekstremite pasif hareketler çalıştırma (1) .

b. Otonomik Disrefleksi : T6 üzerinde yaralanması olan kişilerde gözlenir. Yaralanmayı takiben ilk 2-3 ay içinde görülebilir. Spinal kordta sempatik çıkışlar T6 ‘ nın altında yer almaktadır. Servikal ve üst torakal bölgeli yaralanmalarda iletilen uyaranlar azalır ve bunun sonucunda lezyon seviyesinin altında bazı otonomik yanıtlar oluşur . Bu yanıtlar şu şekildedir :
  • Vazokonstrüksiyon ve Hipertansiyon
  • Baş ağrısı (şiddetli vurma tarzında )
  • Terleme (lezyon seviyesi yukarısında)
  • Ciltte kızarma ( lezyon seviyesi yukarısında )
  • Piloereksiyon (lezyon seviyesi altında )
  • Görmede bulanıklık
  • Burun tıkanıklığı
  • Anksiyete
  • Bradikardi

Atak anında yapılabilecek yöntemler :

  1. Atağın tanınması ve tanımlanması .
  2. Dar kıyafetlerin çıkartılması , hastanın rahatlatılması .
  3. Yatar pozisyonda ise oturur pozisyona getirilip bacakları sarkıtarak hipotansif etki oluşturulması .
  4. Nabız ve tansiyonun ara ara kontrol edilmesi .

En önemli tedavi yaklaşımı otonomik disrefleksi oluşumuna sebep olabilecek etkenlerin (mesane distansiyonu , üriner enfeksiyonlar ,bağırsak distansiyonu veya sıkışması ,renal taşlar …) önlenmesidir (1).

c. Derin Ven Trombusu ve Pulmoner Emboli : En sık görülen SKY komplikasyonu DVT’dir .Yaralanma sonrası 2-8. haftalarda sık görülmektedir. Komplet kuadriplejik olgularda daha yaygındır. Erken müdahale edilmezse pulmoner emboliye dönüşebilir. Hastada görülen bulgular ; Ağrı ,Ödem, Sıcaklık, Ekstremitede kızarıklık ve varis ,Hassasiyettir.

DVT riski olan hastalarda gelişmesini önlemek ve geciktirmek için kompresyon çorapları ve varis çorapları ile erken ambulasyon sağlanmalıdır. Erken ambulasyon sağlanamıyorsa EHA egzersizleri gibi yatak içi mobiliteler yaptırılmalıdır.

DVT gelişmiş hastalarda ilk 24 saat içerisinde ilaç tedavisine başlamak önemlidir. Medikal ve cerrahi uygulamaların yapıldığı dönemde hareket kısıtlanmalı , kompresyon bandajı veya varis çorapları ile uzun yatak istirahati yapılmalıdır. Amaç stabil olmayan trombüsün yer değiştirmesini önlemektir. Riskli ekstremite dışındaki vücut segmentlerinin hareketlendirilmesi oluşabilecek komplikasyonların önüne geçmesi açısından önemlidir (1).

2. PULMONER SİSTEM : Atelektazi ile birlikte pnömoni, plevral effüzyon, mekanik ventilatör gerektiren solunum yetmezliği ve pulmoner emboli SKY ‘li hastalarda en sık mortaliteye neden olan komplikasyonlardandır. Yüksek seviyeli servikal ve torakal yaralanmalar en riskli durumları oluştururlar. C1-C4 seviyesindeki yaralanmalarda  diyaframda etkilendiği için mekanik ventilatöre ihtiyaç vardır. Alt seviyelerde ise yardımcı solunum kasları interkostal, abdominal kaslarda paralizi, parezi veya spastisite sebebi ile akciğer hacmi ve toraks kompliansı azalmaktadır (4).

Hastalığın durumuna göre uygulanabilecek tedavi yöntemleri :

  1. Pozisyonlamalar
  2. Torakal mobilizasyon yöntemleri
  3. Solunum egzersizleri ( diyafragmatik solunum , büzük dudak solunumu , glossofaringeal solunum …)
  4. İnsentif spirometre
  5. Bronşial Hijyen Teknikleri (postüral drenaj, kinetik terapi ,perküsyon ,vibrasyon ,shaking ,yardımlı öksürme, PEP )
  6. Respiratuar kas eğitimi
  7. Solunum nörofizyolojik fasilitasyonu
  8. Ossilatuar basınçlı PEP sistemleri
3. İSKELET SİSTEMİ KOMPLİKASYONLARI

a. Kontraktürler : Hastalarda SKY sonrasında uzun oturma pozisyonunda kalmalarından dolayı fleksör kontraktür gelişme olasılığı fazladır. Buna yönelik hastalara kendi kendilerine yapabilecekleri basit germe egzersizleri öğretilmelidir. Ek olarak doğru duruş pozisyonu öğretilmeli ve gösterilmelidir. Yerçekiminin de etkisiyle hareket edemeyen ve yatış pozisyonunda kalan hastalarda kalça eksternal rotasyon ve ayak bileği plantar fleksiyon yönünde kontraktürler de gelişebilir. Hastalar kalça fleksörlerini germek amacıyla gün içerisinde 20 dakika boyunca yüzükoyun yatırılmalıdır. Pelvik tilt ve lumbal lordoz artışını önlemek için karın altına ince bir yastık konulabilir (1).

b. Heterotopik Ossifikasyon : Yaralanma seviyesi altında bulunan yumuşak dokular üzerinde ince tabaka halinde kemik yapısı oluşmasıdır. Çoğunlukla kalça, diz gibi  büyük alt ekstremite çevresinde gelişmektedir. SKY sonrası 1-4 aylarda sıklıkla görülmektedir. Ancak geç dönemlerde de görülebilir. Fizyoterapi sırasında zorlayıcı germe ve eklem hareketlerinin yanı sıra doku hipoksisi , anormal kalsiyum metabolizması ve lokal travmalar oluşum nedenlerini oluşturmaktadır. Hareket kısıtlılığı , ödem , sıcaklık , ağrı ve hassasiyet klinik belirtilerini oluşturmaktadır. HO dekübit ülserlerine sebep olabilir. Tedavisi içerisinde kontrollü germe , EHA egzersizleri , ağrı , sıcaklık ve ödem artışını azaltmaya yönelik fizyoterapi uygulamaları yer almaktadır (1).

c. Osteoporoz ve Kırıklar : SKY sonrası ilk 3 aylık dönemde hastaların %22 ‘sinde osteoporoz oluşabilmektedir. Ciddi kırık riski oluşturabilmektedirler. Komplet paraplejik hastalarda en sık olarak femur kırıkları meydana gelmektedir. Transferler sırasında düşme ve çarpmalar en sık oluşma nedenleridir. Farmakolojik ve diyet tedavilerine ek olarak erken ayağa kalkma ve ambulasyon tedavide önemli noktaları oluşturmaktadır. FES uygulaması da kullanılan diğer bir yöntemdir (1).

4. ÜRÜNER SİSTEM

a.Mesane Disfonksiyonları : Mesane disfonksiyonu iki başlık altında incelenebilir :

Suprasakral lezyonlar (Hiperrefleks  mesane ) : SKY olan hastalarda mesane kası hiperaktif ( detrüsör ) durumdadır. T11 vertebra ve üzerindeki yaralanmalarda suprasakral lezyonlar görülmektedir. Mesane tam olarak boşalamaz ve mesane içindeki basınçlar yüksektir. Yüksek basınç idrarın böbreklere doğru geri gitmesine bu da idrar yolu ve böbrek enfeksiyon oluşma riskine yol açmaktadır.

Sakral lezyonlar : L1 vertebra altındaki yaralanmalarda sakral lezyonlar görülmektedir. Refleks mesane kasılmaları gözlenmez , mesane dolarken boşaltım zorlanmaktadır. Doluluk durumuna bağlı olarak mesane fazla gergindir , mesane duvarı hasar görebilir ilerlerse rüptüre sebep olabilir.
T12-L1 seviyesi her iki tip mesane disfonksiyonunun da görülebildiği seviyedir. Akut SKY sonrası yaralanma seviyesinin altında nöral aktivitenin azaldığı veya hiç olmadığı, flask paralizinin olduğu ve refleks aktivitenin kaybolduğu döneme spinal şok dönem adı verilir . Bu dönemde mesanede arefleksi görülmektedir. Spinal şok döneminde kateterizasyon uygulanmazsa taşma inkontinası meydana gelir (1) .

Tedavisi :

1. Esnek ve plastik bir kateter yardımıyla üriner boşaltımın sağlanması
2.Mesanenin refleks olarak uyarılması ile detrüsör kasılma ve idrarı boşaltmak amaçlanır . Buna yönelik olarak ;
  • Crede manevrası : Dışarıdan nazikçe mesane üzerine bastırılır . Dezavantajı idrarın böbreğe reflu riskidir.
  • Mesane darbeleme \vurma : İdrar yapma sırasında mesane üzerine parmak ile hafif darbeler yapmaktır.
  • Valsalva : Hasta oturur pozisyonda ve idrar yapmaya çalışır. Bu esnada eli mesaneye bastırıp gövdeyi fleksiyona getirir ve ıkınma şeklinde mesaneyi uyarmaya çalışır .      Otonomik disrefleksi olan hastalar için riskli bir uygulamadır (1).

3.  Vücut sıvı alımının ayarlanması


     
b. Bağırsak Disfonksiyonları : SKY olan hastalarda lezyon seviyesine göre farklı çeşitte  nörojenik bağırsak oluşmaktadır.
Refleks bağırsak (spastik rektum ): T12 – L1 seviyesi üstündeki yaralanmalarda gözlenir. İstemli sfinkter kontrolü ve rektumun doluluk hissi kaybolmaktadır. Sfinkterin refleks kasılmaları devam etmektedir.

Flask bağırsak :Refleks sfinkter kasılması kaybolur ve fekal inkontinans oluşmaktadır.

Tedavi : SKY olan hastalar rektum doluluk hissindeki kayıp sebebiyle bazı zamanlar bağırsak boşalma problemi yaşamaktadırlar. Bu durum özgüven problemlerine yol açabilmektedir. Dışkının bağırsaktan dışarıya atılabilmesi için kimyasal rektal stimülasyon (fitil vb.), dijital rektal stimülasyon ( rektal tuşe ) veya her ikisinin de kombinasyonunu kullanabilir. Kronik SKY hastalar için bağırsak boşaltma 1 saatten uzun olabilmektedir. Genel olarak refleks bağırsak için gün aşırı , flask bağırsak için günde bir kez tuvalet işlemi yapılmalıdır. Uygun diyet programı bu hastalarda önemli bir noktadır (1).

DİĞER PROBLEMLER :

a. Ağrı :

Nöropatik ağrı ; SKY olan hastalarda kronik ağrının en fazla gözlenen tipidir olmakla birlikte tedavisi en zor olanıdır. Çoğunlukla yaralanma seviyesi altında seyretmektedir. Tedavisinde ilaç tedavisi, TENS, fonksiyonel elektrik stimülasyonu kullanılmaktadır. Stres azaltıcı aktiviteler yardımıyla ağrının tetiklenmesi azaltılır. Nöropatik ağrı için elektrik ve manyetik nöral stimulasyon teknikleri de kullanılır . Bunlar ; Transkraniyal Direkt Akım Stimulasyonu , Tekrarlayan Transkraniyal Manyetik Stimulasyon , Kraniyal Elektroterapi Stimulasyonu , Transkutanöz Elektrik Stimulasyonudur (1).

Nosiseptif Ağrı ; SKY olan kişilerde inerve sağlam vücut kısımlarının (özellikle üst eksremite ) kas-iskelet sistemlerindeki problemlere bağlı olarak oluşmaktadır. Üst ekstremitelerde nosiseptif ağrıya sebep olabilecek kas – iskelet sistemi sorunları ; Omuzda sıkışma (inpingement), omuz overuse sakatlıkları , dejeneratif eklem hastalıkları , bursit , kapsülit , Miyofasyal Ağrı Sendromu , Servikal radikülopati , Elde karpal tünel sendromudur (1).

Sakatlıklar oluşmadan önce yapılacak olan tedavi yaklaşımları oldukça önemlidir. Üst ekstremite kas kuvvet ve enduranslarını arttırmak amacıyla yapılacak olan egzersizlere esneklik stabilizasyon , postür egzersizleri de eklenerek hastaların korunması hedeflenir (1).

b. Dekübit Ülserleri : Yumuşak dokuda nekroz nedeniyle meydana gelen yaralardır. Kan dolaşımında yetersizlik, elastikiyet azalması, uzun süre hareketsiz kalma, beslenme ve duyuda bozulma oluşmasında etkili noktalardır. %95’i vücudun alt yarısındaki kemik çıkıntılar üzerindeki deride gelişir. Çoğunlukla  sakrum, trokanterler, iskium ve topuklarda gelişir (1).

    4 derecede sınıflanabilir:
  • Birinci derece: Basıncın kaldırılması ile 30 dakikada düzelmeyen eritem vardır. Deride renk değişikliği, ısı artışı, ödem endürasyon ya da sertlik şeklinde  olabilir. Epidermis sağlamdır. Gerekli önlemlerin alınmasıyla geri dönüş olabilir.
  •  İkinci derece: Epidermis olasılıkla dermisi içine alan kısmi kalınlıkta deri yitirilmesidir. Eritemli bül gözlenebilir, yüzeyseldir.
  • Üçüncü derece: Dermisten derialtı dokuya uzanan tam kalınlıkta doku yitimidir.
  • Dördüncü derece: Derialtı dokudan fasya ve kas dahil, kemik ya da ekleme uzanan derin doku yıkımıdır (1).
Yara açılmamışsa koruyucu tedavi yaklaşımları ve öneriler :

  1. Erken teşhis için tüm vücudu içeren cilt analizi
  2. Hastanın yatağı , tekerlekli sandalyesi , kıyafetleri kuru şekilde tutulmalı
  3. Cilt temizliği ve kuruluğunun sağlanması
  4. Çarşaf , kıyafet , bandaj gibi cilt üzerinde basınç oluşturabilecek durumların dikkate alınması
  5. Transfer sırasında tahriş edici sürtünmelerden kaçınma
  6. Yatak içinde  veya tekerlekli sandalyede 15-30 dk aralıklarla ağırlık aktarma yaparak cilt üserindeki basıncın dağılmasını sağlamak
  7. Yatak içi pozisyonlamalar
  8. Sigara ve alkol kullanımının bırakılması
  9. Dengeli ve düzenli beslenme
  10. Bol su tüketimi (1)
Açık yara tedaviisnde kullanılabilcek yönemler :

  1. Yara bakım ürünleri
  2. Negatif basınçlı yara tedavisi
  3. UV
  4. Ultrasound
  5. Lazer (1)
c. Spastisite : Hıza bağlı kas tonusunda artış olarak adlandırılır. Pozitif (hiperrefleksi , klonus , spazm , postüral anormallikler ) ve negatif (kas zayıflığı , kas koordinasyon bozukluğu , yorgunluk , ağrı ) bulgularından meydana gelir. Desendan inhibitor etkilerin kaybı ve spinal korddaki alfa motor nöronlarda intrinsik hipereksitabilite ile ilişkili olarak oluşmaktadır. Spinal şoku takiben oluşan  spastisite, artmış derin tendon refleksleri ve istemsiz kas spazmları ile karakterizedir. Tedavisinde ;
  • İlaç tedavileri
  • Yatak içi pozisyonlamalar : Kas tonusu artış potansiyelinde olan kasların antispastik yönde pozisyonlanması ve bu kaslar üzerine yastık , yatak , ortez gibi faktörlerin baskı yapmaması , tonik gerilme reflekslerinin uyarılmaması önemli noktaları oluşturmaktadır.
  • Tilt table ( ayarlanabilir yatak ) : Vücut ağırlığı ile antispastik pozisyonlanan alt ekstremite kaslarında gevşeme hedeflenir.
  • Kas germeleri ve EHA egzersizleri : Kas germe için çeşitli yöntemler vardır . Bunlar ; Pasif germe , aktif germe , izotonik germe ( eha sınırını yavaş yavaş aktif olarak tamamlama )  , izokinetik germe (sbt açı , hız ve kuvvette germe ), uzun süreli pozisyonlama .
  • Soğuk tedavileri : Buz , coldpack gibi gibi yöntemler ortalama 20 dk süreyle uygulanabilir.
  • Kas kuvvetlendirme  egzersizleri
  • TENS , FES , Şok dalga tedavisi , Tekrarlı Transkranial Manyetik Stimulasyon (TMS), Ultrasound Tedavisi , NFY Teknikleri , Ortez kullanımı diğer yöntemlerdir (1).
      
B.GEÇ DÖNEM FİZYOTERAPİ ve REHABİLİTASYON
Bu dönemde amaçlar ;
  • Anahtar rolündeki kasları kuvvetlendirmek
  • Pasif eklem hareket açıklığını korumak ve sınırını arttırmaya çalışmak
  • Vital kapasiteyi arttırmak
  • Tekerlekli sandalyeden veya yataktan ayağa kalma eğitimini vermek
  • Kendi başına veya yardımlı transfer eğitimi
  • Bağımsız veya yardımla yatak , met aktivitelerin eğitimi
  • Günlük yaşamda bağımsızlığı sağlamaya çalışmak (1)

Anahtar rolündeki kaslar :
 [Resim: sa0jonl.jpeg]

    
YATAK İÇİ UYGULAMALAR

1.Yatak İçi Pozisyonlamalar : Yatış pozisyonunda yerçekiminin etkileri göz önünde bulundurulmalıdır. Temel yatış pozisyonları ; sırtüstü , yan yatış , yüzükoyun yatıştır. Hastanın gereksinimlerine göre farklı pozisyon verilebilir. Pozisyonlama esnasında kemik çıkıntılarının (  dekübit ülserlerinden korunmak için ) , yüz ve boyun ( solunumu zorlaştırmamak için )  ile perin bölgesinin ( hijyen ve bakım gereksinimleri için ) boşlukta olmasına dikkat edilmelidir . Yüzüstü pozisyon  solunum için en sıkıntılı pozisyondur ancak sekresyon hareketliliği , dekübitten korunma ve eklem limitasyonlarını önlemede hastaya verilmesi gerekli olan bir pozisyondur (1).

[Resim: awumyap.jpg]


[Resim: f1khzkm.jpg]

[Resim: af3s413.jpg]

2.YATAK İÇİ EGZERSİZLER : Erken  dönemden itibaren eklem hareket açıklığı egzersizlerine başlanmalıdır . Egzersiz seçiminde  hastanın bilinç durumu , yaşı , yaralanma seviyesi ve durumu gibi faktörler etkilidir. Pasif , aktif yardımlı , aktif egzersizler ve germeler verilebilir . Kas gruplarının el verdiği ölçütte terapistin eli ile uyguladığı direnç , ağırlık veya therabandlar yardımıyla kuvvetlendirme egzersizleri verilebilir. Bu egzersizler yatakta değişik pozisyonlarda ( sırtüstü , yüzükoyun , yan yatış , destekli oturma , tilt table ) çalışılabilir (1).

[Resim: pnmag5z.jpg]
Pasif Eklem Hareket Açıklığı Egzersizleri 

[Resim: mj8519c.png]
Yüzükoyun pozisyonda skapula kuvvetlendirme egzersizi 

[Resim: 3i8ao8v.jpg]
 Yüzükoyun pozisyonda Quadriceps kası germe 



MİNDER AKTİVİTELERİ

Minder aktivitelerinin belirli bir sıra izlemesi gereklidir . Bu eğitimin sıralamaları ;

  1. Dönme aktiviteleri ( sırtüstü pozisyondan yan ve yüzükoyun yatışa dönüş )
[Resim: koyaien.jpg]

[Resim: 17maka0.jpg]


   2. Farklı vücut pozisyonlarına gelebilme

    a.Sırtüstü pozisyondan önkollar üzerine gelme : C3 - 5 seviyesindeki hastalarda terapist yardımıyla yapılır. C5-6 seviyesinde , dirsek fleksörleri çalışıp ekstansörleri çalışmayan hastalar dirsek fleksörlerini kullanarak aktif olarak önkollar üzerine gelebilmektedirler. Terapist omuzlardan destekleyerek hastanın pozisyonu gerçekleştirmesine yardımcı olur (1).
[Resim: quh861i.jpg]
    b. Sırtüstü pozisyondan uzun oturuş pozisyonuna gelme : C3- 5 seviyesindeki hastalarda terapist yardımıyla yapılır. C7 seviyesinin altında aktif dirsek ekstansiyonu ve el kavramaları sağlam durumda olduğundan uzun oturmaya rahat gelebilir (1). 
[Resim: gn95gdm.jpg]
    c. Yüzükoyun ön kollar ve eller üzerine gelme : C3- 5 seviyesinde yaralanması olan hastalarda terapist omuzlardan bir miktar çekerek üst gövde ekstansiyonu yapmasına yardım eder. Daha sonra hasta başını sağ ve sol tarafa çevirerek ağırlık aktarmaları başlatır (1).  
 
[Resim: 3fje20u.jpg]
    d. Emekleme pozisyonuna gelme : Hasta yüzükoyun pozisyonda beline kemer bağlanır. Terapist hastanın bacaklarını kendi bacakları arasına alacak şekilde hastanın arka tarafına çömelerek pozisyon alır. Hasta ağırlık aktarımı yaparak dirsekleriyle geriye doğru minik adımlar alır. Bu esnada terapist dirsek adımlarında kemer ile kendine doğru çekerek pelvisi ve alt ekstremiteyi kaldırır ve emekleme pozisyonuna getirmeye çalışır (1). 
    e. Dizüstü pozisyona gelme : Emekleme pozisyonuna gelen hasta bel kemerinden ve pelvisten desteklenir . Daha sonra hasta kolları yardımıyla TS , duvar barı , tabure vb. yardımıyla bir yüzeye ağırlık aktararak dizüstü pozisyona gelmeye çalışır (1). 

  3.  Farklı vücut pozisyonlarına geldikten sonra o pozisyonda yapılabilecek eğitimler

    a. Pozisyonun stabilizasyonu
    b. Ağırlık aktarmalar
    c. Denge
    d. Gravite değişimlerinde pozisyonun korunması
    e. Adım almalar
TRANSFER AKTİVİTELERİ 

Bağımlı Transfer : Yataktan tekerlekli sandalyeye veya TS ' ye yapılan transfer şeklidir . Hastanın aktif katılımı yoktur . Fizyoterapistin dizleri fleksiyonda ayaklar açık , hastayı destek yüzeyine yakın şekilde kavramış , lumbal ve sırt kaslarını zorlamayacak şekilde transferi yapmalıdır (1). 
[Resim: asy9w17.jpg]
Yardımlı Transfer : Hasta transferler sırasında fizyoterapiste yardımcıdır (1).
[Resim: d7btusl.png]
Bağımsız Transfer : Hastanın yardım almadan kendi yapabildiği transfer şeklidir (1). 
[Resim: 9cvbit1.jpg]
TEKERLEKLİ SANDALYE AKTİVİTELERİ
 
Hasta günün çoğunluğunu tekerlekli sandalyede geçirmektedir . Hastanın tekerlekli sandalye üzerinde yaptığı aktiviteler hem günlük yaşam aktivitelerini kolaylaştıracak hem de oturmaya bağlı olarak gelişebilecek komplikasyonları minimuma indirmeye yardım edecektir (1). 
[Resim: rdbfirw.jpg]
 Tekerlekli sandalyede germe egzersizleri 
[Resim: 4iqezcd.jpg]
Tekerlekli sandalyede kuvvetlendirme egzersizleri 
TEKERLEKLİ SANDALYEDEN AYAĞA KALKMA 
Yürüme eğitimi öncesinde önemli bir hazırlık evresidir. Ayağa kalkmadan önce hasta iyi değerlendirilmelidir. Hastanın gövde kontrolünün olup olmaması , alt ekstremite kaslarının kuvvet azlığı ayağa kaldırma ve yürüme eğitimi esnasında gövde korseleri ve ortez gibi yardımcı aletlere ihtiyaç duyulacaktır. TS ' den ayağa kalkma maksimum destekli pozisyondan başlanmaldır. Aşamalar şu şekilde sıralanabilir: 
  • TS 'den paralel barda ayağa kalkma 
  • TS ' den walker ile ayağa kalkma 
  • TS ' den koltuk değnekleri yardımıyla ayağa kalkma 
  • TS ' den ayakta duruş ve yürüyüş cihazlarıyla ayağa kalkma 
  • TS ' den vücut ağırlık destekli yürüyüş bandına ayağa kalkma 
  • TS ' den robotik cihazlarda ayağa kalkma  (1).
[Resim: 43bllbh.jpg]
YÜRÜME ve MERDİVEN EĞİTİMİ 
Paraplejik hastalarda paralel içerisinde başlar , walker ve koltuk değneğine ilerlenerek devam edilir. Yürüyüş şekilleri drog - to , drog - through, swing- to , swing - through , Resiprokal yürüme şeklinde ayrılabilir. ''Drogh '' tarzı yürüyüşte hastalar obezite , üst taraf kuvvet azlığı ve ağrılı eklem patalojileri gibi sebeplerle koltuk değneği gibi araçlardan yeterli destek alınamadığında veya aşırı spastik alt ekstremite durumlarında tercih edilir. Hasta kollarından destek alır ve ayaklarının yerle temasını kesmeden alt tarafını ileri götürür. ''Swing '' tarz yürüyüşte hasta ellerinden destek alır , vücudunu yukarı kaldırır ve ayak temasını yerden keserek vücudunu ileriye doğru atarak yürümeye çalışır .  Swing yürüme droug yürümeye göre daha hızlı fakat denge içeren bir yürüyüştür. ''To'' ve ''through'' ayrımı da koltuk değneği hattını geçme veya geçmeme anlamına gelmektedir. ''To'' yürüyüşte  koltuk değneği hattının önüne geçilmez , ''through '' yürüyüşte bir miktar geçilebilir (1). 
[Resim: 109mee5.png]
Koltuk değmeği ile yürüme 
Merdiven eğitiminde kol kuvvetinin gövdeyi vertikal yönde kaldıracak kuvvette olması çok önemlidir. ( push -up )
[Resim: th13y6m.jpg]
KAYNAKÇA 


1. Prof.Dr.A.Ayşe KARADUMAN ,Prof.Dr.Öznur TUNCA YILMAZ (Ed).(2017). Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 3 Kitabı (Nörolojik Rehabilitasyon ve Kardiyopulmoner Rehabilitasyon ). Ankara .
2.  Basel TARAZİ. SIÇAN SIÇAN SPİNAL KORD HASARI MODELİNDE İZOALAKTOLAKTON ' UN NÖROİNFLAMASYON ÜZERİNE ETKİLERİNİN İNCELENMESİ . HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ . ANKARA . 2019 . 
3.Güllü SAĞLAM.SPİNAL KORD YARALANMASI OLAN BİREYLERE BAKIM VEREN AİLE BİREYLERİNİN BAKIM YÜKLERİ VE BAKIM İLE İLGİLİ BİLGİ DURUMLARININ BELİRLENMESİ.İNÖNÜ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ.MALATYA 2015.
4. Berrin Gündüz, Işıl Turna.Spinal kord hasarlı hastanın rehabilitasyonu.Derleme . TOTBİD Dergisi 2018.
      

Bul
Alıntı


Foruma Git:


Bu konuyu görüntüleyen kullanıcı(lar): 1 Ziyaretçi