Konuyu Değerlendir
  • 1 Oy - 5 Ortalama
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

Subakromiyal Sıkışma Sendromu ve Rehabilitasyonu
#1

SUBAKROMİYAL SIKIŞMA SENDROMU VE REHABİLİTASYONU 

SUBAKROMİYAL SIKIŞMA SENDROMU NEDİR ? 

En sık görülen omuz problemlerinden birisi olan Subakromiyal Sıkışma Sendromunda hastalar çoğunlukla   omuzun anterior yüzünde lokalize olan ve kolun elevasyonu ile şiddetlenen  ağrıdan şikayet ederler (1,2) . 
Alt kısımda humerus başı , üst kısımda akromion , akromioklavikular eklem ve korakoakromiyalligament tarafından oluşturulan bölgeye Subakromiyal Aralık adı verilir . Yaklaşık  7-12 mm boyutlarındadır (3).Glenohumeral eklemin stabilizasyonunu sağlayan rotator manşet kaslarının tendonları bu aralıktan geçmektedir (1). 
[Resim: lRasZg.jpg]
Resim 1 . 
Subakromiyal Sıkışma Sendromu 1972 yılında Neer tarafından ‘’ Biceps tendonu , rotator kılıf kasları  ve subakromiyal bursanın özellikle omuz elevasyonu sırasında subakromiyal bölgede sıkışması ‘’olarak tanımlanmıştır (4). Çoğunlukla 50 ’ li yaşlarda  görülen bu sendromun patofizyolojisinde mekanik ve vasküler problemler yatmaktadır. Kollarını sürekli olarak baş üstü pozisyonlarda kullanan işçiler , marangozlar , yüzme ve fırlatmayla ilgili sporları yapan kişiler subakromiyal aralığın daralmasıyla yüksek risk grubuna dahil olurlar ( 3,5 ). 
Subakromiyal Sıkışma Sendromu ağrı ve fonksiyon kaybı ile karakterizedir . Ağrı gece istirahat ile artmaktadır  ve   üst ekstremitede hareket kısıtlılıklarına neden olarak  günlük yaşam aktivitelerinde fonksiyon kayıplarına neden olmaktadır ( 2,3). Subakromiyal sıkışma sendromunda görülen ağrı uyku problemlerine de yol açabilmektedir (6).
SUBAKROMİYAL SIKIŞMA SENDROMU’NA NEDEN OLAN FAKTÖRLER
SSS’ye neden olan faktörleri intrinsik ve ekstrinsik faktörler olarak 2’ ye ayırabiliriz. Intrinsik faktörler subakromiyal boşlukla doğrudan ilişkilidir. Subakromiyal boşluğun üst kısmını oluşturan korakoakromiyalligamentin tekrarlı aktivitelere bağlı sekonder olarak kalınlaşması subakromiyal bölgenin daralmasına direkt neden olmaktadır . Akromiyoklavikular eklemde görülen dejeneratif değişiklikler , yeni kemik oluşumları da intrinsik faktörlerin içerisindedir . Ekstrinsik faktörler  : Postüral değişiklikler, glenohumeral eklem instabilitesi, rotator kılıf ve skapulotorasik kas imbalansı , posteriorkapsüler gerginlik ve kolun tekrarlı olarak baş üstü aktivitelerde kullanılması şeklindedir (3).

 Glenohumeral bölge kaslarında meydana gelen bozukluklar subakromiyal sıkışma sendromuna neden olan faktörlerden birisidir. Rotator kılıf kasları ( Supraspinatus, teres minör, infraspinatus , subskapularis) omuzun elevasyonu sırasında humerus başının stabilizasyonunda büyük  görev üstlenirler , bu kaslarda  meydana gelen zayıflıklar  SSS ‘nun oluşmasına neden olur . Deltoidin yukarıya doğru uyguladığı çekme kuvvetine zayıf rotator kılıf karşı koyamaz ve humerusun başında superior translasyon meydana gelmesine neden olur . Kolun sürekli elevasyonda kullanıldığı aktiviteler sırasında oluşan yüklenmeler supraspinatus tendonunda dejeneratif değişiklikler meydana getirir. Yuvarlak omuz , başın anterior tilti gibi postüral problemler  subakromiyal sıkışma sendromuna neden olan faktörlerdendir. Postürde artan torakalkifoz ile birlikte pektoralis minör kasında gerginlik görülmektedir . Pektoralis minör kasının gerginliği skapulada artmış protraksiyon ve glenohumeral eklemde internal rotasyon yaparak subakromiyal aralığın daralmasına neden olur . Posterior kapsül gerginliği humerus başının superior ve anterior translasyonuna neden olarak akromionun anterior yüzünde artan basınçla subakromiyal aralıktan geçen yapıların mekanik kompresyonuna sebep olur (3). 
Skapular diskinezi omuzun elevasyonu sırasında anormal skapular hareket olarak tanımlanmaktadır . Trapezius ve Serratusanterior skapulanın stabilizasyonunda ana rol oynayan 2 kastır . Bu kaslarda meydana gelen bozukluklar skapular diskineziye neden olarak  skapulanın  hareketlerinde bozulmalar meydana getirirler .Kibler skapular diskineziyi dört başlık altında toplamıştır. İlk üç tip  skapular hareketlerde anormallik, dördüncü tip  normal hareket olarak kabul edilir : 
• Tip I: İnferior açı belirginliği (artmış anteriortilt) 
• Tip II: Medial kenar belirginliği (artmış internal rotasyon)
 • Tip III: Superior kenar belirginliği (artmış aşağı rotasyon) 
• Tip IV: Simetrik skapulohumeral ritim
Skapulotorasik bölgedeki kasların aktivasyonunda meydana gelen değişimler ve yumuşak doku fleksibilitesinde azalma skapular kinematiğin etkilenmesine neden olur . Subakromiyal sıkışma sendromu olan bireylerde , serratus anterior ve trapez kasının orta ve alt parçası aktivasyonunda azalma; üst parça aktivasyonunda  artma meydana geldiği görülmüştür. Pektoralis minörde oluşan gerginlik skapulanın internal rotasyona gitmesine neden olur. Bu sebeple subakromiyal sıkışma sendromunun tedavisinde kullanılan tedavi yaklaşımları skapula merkezli yaklaşımlar olmaya başlamıştır (3) . 


SUBAKROMİYAL SIKIŞMA SENDROMU SEMPTOMLARI VE  SINIFLAMASI
Neer SSS’ yi semptomların şiddetindeki  artışa  göre  3 evrede incelemiştir :
EVRE 1 : Ödem ve hemoraj ile vardır . Genellikle 25 yaş altında olan hastaların baş üstü aktivite veya sporla tekrarlanan travma hikayeleri vardır . Semptomlar çoğunlukla geri dönüşlüdür (3).Omuz çevresinde laterale doğru ilerleyebilen künt bir ağrı mevcuttur . Tüberkulum majus ve akromiyonun ön yüzünde palpasyonla hassasiyet saptanır. İstirahat ve konservatif tedavi uygulanır  (2) . 
EVRE 2 : Tendon ve bursada , fibrozis ve tendinit görülür. Çoğunlukla 25-40 yaş arasındaki hastalarda mevcuttur (3). Evre 1 ‘ e göre daha şiddetli hassasiyet saptanır . Konservatif tedavi uygulanır eğer cevap alınamazsa cerrahi tedaviye geçilir (2). 
EVRE 3 : Kemik dokuda değişiklikler ve tendonlarda yırtıklar ile karakterizedir . Hastalar çoğunlukla 40 yaş zerindedir (3).  Bu evrede ağrının yanında güçsüzlükte vardır . Abduksiyon ve eksternal rotasyonda güçsüzlük kendini göstermektedir . Kronik vakalarda atrofi de görülebilmektedir. Tedavi genellikle cerrahidir (2). 


Semptomlar şu şekildedir : 
• Ağrı 
• Tendonda krepitus       
• Kas zayıflığı
• Hareket kaybı  
• Omuz elevasyonunda 60/70–120° arasında değişen ağrılı ark 
• Aşırı skapular hareketlilik 
• Fonksiyonel kayıp 
• Hareketlerde yetersizlik  (2) 

SUBAKROMİYAL SIKIŞMA SENDROMUNU DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ 
Hawkins Testi: Hasta kolunu 90 derece fleksiyona getirir ve bu pozisyonda kolu iç rotasyona zorlanır . Bu manevra ile tuberkülüm majus korakoakromiyal arkın altına  doğru itilir ve SSS’ li hastalarda ağrı meydana getirir ( 4,5) . 
Neer Testi: Skapula stabilize edilir ve hastanın kolu pasif olarak fleksiyona zorlanır . Tuberkülüm majus korakoakromiyal arka doğru itilir. Bu test SSS’ li hastalarda ağrı meydana getirir ( 5). 
Supraspinatus (Jobe) Testi: Hasta kolunu skapular planda 90 derece fleksiyonda ve iç rotasyonda tutarken aşağı doğru direnç uygulanır . Ağrı meydana gelirse hasta dirence karşı koyamaz ( 5) . 
Ağrılı Ark Testi: Omuz abduksiyonunda  60° ile 120° arasında ağrı meydana gelmesi testin pozitif olduğunu göstermektedir (2) . 
Sıfır Derece Abduksiyon Testi: Kollar 0 derece  abduksiyonda iken dirence karşı abduksiyon yapılması istenir. Supraspinatus kasında  zayıflık mevcutsa hasta dirence karşı koyamaz (2). 
Kol Düşme Testi ( Drop Arm ) : Hasta kolunu 90 derece abduksiyona getirir ve yavaşça indirmesi istenir . Hasta bu hareketi yapamaz veya kolu ağrılı şekilde düşerse test pozitiftir (2) . 
Korku ve Redüksiyon Testi: Hasta sırt üstü pozisyonda yatar , omuz 90 derece abduksiyon ve 90 derece  dış rotasyona getirilir. Omuz öne doğru sublukse olmaya başladığında hastada korku meydana gelirse test pozitiftir  (7).

SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMUNDA TEDAVİ
Tedavide öncelikli hedeflerden biri ağrının azaltılmasıdır. Eklem hareketlerinin arttırılması fizyoterapi programının ikinci hedefidir. Ancak hareket kısıtlılığı kaynağının çok iyi analiz edilmesi gerekmektedir . Subakromiyal Sıkışma sendromunda ağrıya bağlı bir hareket kısıtlılığı olacağından ağrının azaltılması otomatik olarak eklem hareketinin artmasını sağlayacaktır (1,3,4) . 
Hasta eğitimi rehabilitasyon programının başlamasında önemli bir adımdır . Bu hastanın rehabilitasyondaki motivasyonunu etkileyen önemli komponentlerden biridir. Hasta eğitimi içerisinde genel bilgilendirme ve egzersiz programının içeriği ve doğru yapılabilmesi için gerekli adımlar bulunmalıdır (9).
 KONSERVATİF TEDAVİ: Konservatif tedavi; korunma, medikal tedavi, fizik tedavi ve egzersizlerden oluşmaktadır (8). 
Korunmada günlük hayatta rotator manşet ve subakromiyal bursanın sıkışmasına yol açabilecek hareketlerden kaçınılması gerekir. Günlük yaşam aktiviteleri düzenlenir ve kişilerin baş üstü aktivite yapmalarının önüne geçilmeye çalışılır (8). 
NSAİD’ler ağrı ve inflamasyonun kontrol altına alınmasında görev alırlar (8).
Soğuk uygulama şikayetlerin çok şiddetli olduğu ve akut dönemde uygulanır. Şikayetleri ortaya çıkaran aktiviteleri ve egzersizleri takiben 10-20 dakika buz uygulanması daha sonra inflamasyon oluşması riskini azaltır . Soğuk ; ağrı eşiğinin yükseltilmesi, sinir ileti hızında yavaşlama ve kapı-kontrol teorisi mekanizmaları sayesinde ağrı kesici etki göstermektedir (8) . 
Yüzeyel sıcak uygulama: Subakut ve kronik dönemde egzersizlerden önce kas gevşemesi ve analjezik etkilerinden faydalanmak amacıyla kullanılır . Hot-pack ve infraruj gibi ajanlar kullanılabilir. Lokal ısı uygulamasının sonucu olarak vazodilatasyon oluşur, metabolizması hızlanır, bağ dokusu viskoelastisitesi artar , kas spazmı çözülür ve ağrı azalır (8) . 
Elektroterapi : TENS ve diadinamik akımların aneljezik etkilerinden faydalanılmaya çalışılır (8) . TENS; kapı kontrol teorisine göre duyusal A liflerini yüksek frekans stimülasyonu ile uyarır ve bu uyarının impulsları beyne giden yolu kaplar ve ağrının  geçişine izin vermez (5) . 
Ultrason: Derin ısıtma yapan en iyi fizik tedavi ajanıdır . Ultrason vazodilatasyon ile dolaşımı arttırarak ağrıyı uyaran metabolik artıkların uzaklaştırılmasını sağlar. Tendonların uzayabilirliklerini de arttırabilmektedir. Supraspinatus tendonu için 8 dakika süreyle 1.2-1.5w/cm2 dozunda uygulanır ( 5,8). 
Egzersiz: Subakromiyal sıkışma sendromunda hastanın ana  şikayeti ağrıdır bu yüzden verilen egzersizlerin hastada ağrı oluşturmaması gerekmektedir .Tedavi süresince hasta iyi gözlemlenmeli ve yeterliliği göz önünde bulundurularak egzersizlere geçiş yapılmalıdır (3) .
GERME EGZERSİZLERİ 
1) Omuz posterior kapsül germe egzersizi:90° omuz fleksiyonundan başlayarak horizontal düzlemde addüksiyon yönünde gerilen taraf dirseğin düz olmasına dikkat edilerek tutulmasıdır (4).

[Resim: iqzWI8.jpg]
Resim 2. 

2) Omuz inferior kapsül germe egzersizi: Hasta omzunu 180° fleksiyonda, dirsek tam fleksiyon ve ön kol başının arkasında olacak şekilde pozisyonlar ve sağlam taraf eli ile gerilecek taraf dirsekten tutarak sağlam tarafına doğru çekmeye çalışır (4).


3) Anterior kapsül germe egzersizi: Hasta ayakta kolunu  duvara temas ettirir. Duvarın tersi yönde vücudunu döndürmesi istenir ve omuz anterior bölgesinde gerilme hissi aldığında durması istenir (4).

[Resim: 8uccGf.jpg]
Resim 3. 

4) Pektoral Germe: Hasta bir duvar kenarından 3 adım geride durur. Omuz hizasında her iki dirseğini de duvara yerleştirmesi istenir. Öne doğru vücut ağırlığı ile uzanılarak göğüs kaslarının gerilmesi ve gerginliğin hissedilmesi istenir (4).
 
[Resim: 99TsvF.jpg]
Resim 4 .


CODMAN EGZERSİZLERİ
Egzersizler esnasında hastadan belinden öne eğilerek, sağlam koluyla destek alırken etkilenen kolunu aşağı sallaması istenir. Kolu  gövdesinin önünde sağdan sola / soldan sağa doğru sallanır, gövdesinin yanında önden arkaya/ arkadan öne doğru sallanır ,gövdesinin önünde saat ve saatin tersi yönde çemberler çizerek döner (2) .

[Resim: DjZXxZ.jpg]
Resim 5 .

NEH açıklığını arttırmada Codman egzersizleri dışında Parmak merdiveni, omuz çarkı egzersizleri verilir Parmak merdiveni egzersizleri hem fleksiyon hem de abduksiyon yönünde yaptırılır. Omuz çarkı egzersizleri de benzer şekilde saat yönüne saat yönünün tersine fleksiyon ve abduksiyon pozisyonlarında verilir (2) .

[Resim: KGEAAe.jpg]
Resim 6 . 


SKAPULOTORASİK VE ROTATOR KILIF KASLARI İÇİN EGZERSİZLER
Orta trapezius: Yüzüstü kol 90°abduksiyonda yapılan horizontal abduksiyon (3). 
Alt trapezius: 
1) Yüzüstü pozisyonda kol yaklaşık 135° abduksiyonda ve tolere edebileceği bir ağırlıkla alt trapezius kas liflerine paralel yapılan skapular retraksiyon (3) . 
2) Yüzüstü kol 90° abduksiyonda yapılan eksternal rotasyon (3) . 
3) Bilateral eksternal rotasyon (3) . 

[Resim: OQ3GyU.png]
Resim 7.

4) 120° üzerinde skapular düzlemde elevasyon (full can) (3). 


[Resim: DJCoyW.jpg]
Resim 8 . 

5) Yüzüstü kol 90° abduksiyonda yapılan horizontal abduksiyon (3). 
 Serratus anterior: 
1) Şınav egzersizleri ( 1.Normal şınav çekme , 2.Hasta ayakta eli ile duvar arasında tuttuğu plates topu yardımıyla duvarda şınav çekme .) (3)

[Resim: tcX3hR.jpg]
Resim 9. 

2) Dinamik sarılma (3) .

[Resim: MLu1jf.jpg]
Resim 10. 
3) Kol 120° üzerinde skapular yumruklama (3). 
 Supraspinatus : Full can ( Hasta ayakta iki ayak tabanı altından geçirdiği theraband yardımıyla skapular düzlemde humeral elevasyon yapar.) 

[Resim: ImwsB7.jpg]
Resim 11. 
İnfraspinatus- Teres minör : Hastanın yan yatışta gövdesi ile kolu arasına havlu konulur ve eline tolere edebileceği ölçüde ağırlık verilir. Bu pozisyonda eksternal rotasyon yaptırılır (3). 
Subskapularis :
1)  Hasta oturur pozisyonda terapist arkadan therabandı yüksekte tutar ve ön tarafını da hastadan tutmasını ister. Hasta omzunu abduksiyona getirir ve eliyle therabandı aşağı indirerek internal rotasyon yapar (3).
2) Şınav egzersizleri (3). 

[Resim: u1rSNE.jpg]

KAYNAKÇA 

1) Dr. Ajda BAL, Dr. Emel EKŞĐOĞLU, Dr. Eda GÜRÇAY, Dr. Özgür KARAAHMET, Dr. Sibel KÜÇÜK ,Dr. Aytül ÇAKCI . (2008) . Subakromiyal Sıkışma Sendromlu Hastalarda Omuz Dizabilitesinde Etkili Faktörlerin Değerlendirilmesi . ORĐJĐNAL ARAŞTIRMA . Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği . Ankara . 
2)SİNEM KARAKUŞ.(2013). SUBAKROMİYAL SIKIŞMA SENDROMUNDA MULLİGAN VE PROPRİOSEPTİF NÖROMUSKÜLER FASİLİTASYON YÖNTEMLERİNİN AĞRI, FONKSİYON VE YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİLERİ. YÜKSEK LİSANS TEZİ. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ. İZMİR.
3) Dilara Dönder. SUBAKROMİYAL SIKIŞMA SENDROMU VE REHABİLİTASYONDA EGZERSİZ SEÇİMİ . Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü . ESAĞLIK DERGİSİ. Cilt: V, Sayı: 19, Aralık 2018.
4)Nihan ÖZÜNLÜ PEKYAVAŞ. (2013). SUBAKROMİYAL SIKIŞMA SENDROMUNDA FARKLI EGZERSİZ VE KİNEZYOBANT UYGULAMALARININ AĞRI, FONKSİYON VE EKLEM HAREKET AÇIKLIĞINA ETKİSİ . DOKTORA TEZİ . HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ . ANKARA. 
5) Güldem Yaşar.(2012). SUBAKROMİYAL SIKIŞMA SENDROMUNDA FARKLI FİZYOTERAPİ TEDAVİERİNİN AĞRI , FONKSİYON VE YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI .YÜKSEK LİSANS TEZİ . HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ. ANKARA. 
6) Fzt. Deniz KOCAMAZ.(2014). SUBAKROMİYAL SIKIŞMA SENDROMU OLAN BİREYLERDE AKTİVİTE PERFORMANSININ AĞRI, RUHSAL DURUM VE YAŞAM MEMNUNİYETİ İLE İLİŞKİSİ. YÜKSEK LİSANS TEZİ. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ.ANKARA.
7) Dr.Önder KILIÇ.(2005). SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMUNDA ULTRASON VE MOBİLİZASYON TEDAVİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI. Uzmanlık Tezi. İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON KLİNİĞİ. İSTANBUL.
8) Dr.Muhammet Karabulut.(2006). SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU KONSERVATİF TEDAVİSİNDE LAZERİN ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI. Uzmanlık Tezi. İSTANBUL 70. YIL FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ. İSTANBUL. 
9) Prof.Dr.A.Ayşe KARADUMAN ,Prof.Dr.Öznur TUNCA YILMAZ (Ed).(2017). Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 2 Kitabı (Ortopedik Rehabilitasyon ve Pediatrik Rehabilitasyon ). Ankara .
RESİMLER 
Resim 2,3- Elif TURGUT, Dr. Fzt. İrem DÜZGÜN, Doç. Dr.Özge ÇINAR MEDENİ, Dr. Fzt. Bülent ELBASAN, Doç. Dr. Deran OSKAY, Doç. Dr.(2015).  DONUK OMUZDA ÖN VE ARKA KAPSÜL GERME EGZERSİZLERİNİN ERKEN DÖNEM ETKİLERİ. ARAŞTIRMA MAKALESİ . Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi.  
Resim 8, 10 ,11 - https://www.mudadost.org/thera-band-egzersizleri/.
Bul
Alıntı


Foruma Git:


Bu konuyu görüntüleyen kullanıcı(lar): 1 Ziyaretçi