FizyoPlatforum - Kadın Doğum Rehabilitasyonu

STRES ÜRİNER İNKONTİNANSTA FİZYOTERAPİ ve REHABİLİTASYON

Sun, 18 Jul 2021 14:57:20 +0000

STRES ÜRİNER İNKONTİNANS

Üriner inkontinans kişiyi sosyal çevresinden uzaklaştıran, özgüvene önemli ölçüde zarar veren ve kişinin günlük yaşamda bağımsızlığını kısıtlayarak yaşam kalitesini olumsuz etkileyen çok önemli bir sağlık sorunudur. Kadınlarda daha sık görülmesine rağmen çoğu kadın utandığı için bu durumu sağlık personeline bildirmemekte ve önemli bir sorunu göz ardı etmektedir.

Üriner inkontinansın en yaygın görülen tipleri stres üriner inkontinans, urgency üriner inkontinans ve miks tip üriner inkontinanstır. Stres üriner inkontinans kadınlarda görülen en yaygın tiptir.

Stres üriner inkontinans efor, fiziksel zorlanma, hapşırma, öksürme ile istemsiz olarak idrar kaçırmadır. Teorikte iki tipi olduğu düşünülmektedir. Birincisi üretra sağlıklıdır ancak hipermobildir. İkincisi ise sfinkterin intrinsik yetmezliğidir.

KONTİNANS MEKANİZMASINDA ROL OYNAYAN YAPILARIN ANATOMİSİ

Kontinans kişinin istediği zaman ve yerde kontrollü olarak idrar ya da gaitasını yapmasıdır.

Üriner sistem alt ve üst üriner sistem olarak ikiye ayrılır. Böbrekler ve üreterler üst üriner sistemi oluştururken; mesane, üretra, eksternal ve internal sfinkter, üretral açıklık ayrıca erkeklerde prostat alt riner sistemi oluşturmaktadır. Böbrekler idrarın oluşumundan, üreterler idrarın mesaneye taşınmasından, mesane idrarın depolanmasından üretra ise idrarın dışarıya atılmasından sorumlu organlardır.

Kontinansta görev alan yapılar; alt üriner sistem ve buradaki yapıları destekleyen pelvik tabandır.

MESANE

Alt karında orta hatta bulunur ancak kadınlarda rahimden dolayı daha ön taraftadır. Elastik yapıdadır ve genişlemeye elverişlidir. Boş hacmi 200 ml civarındadır. Normalde 350-500 ml kapasitesi vardır. Çok dolduğu zaman 2.3-3 litre sıvı alabilir. İdrar yapma isteği 150-200 ml hacme ulaştığında hissedilmeye başlanır.

Mesane Detrusor kasından oluşur ve iki bölüme ayrılır. Mesane kubbesi ve mesane tabanı bu bölümlerin adıdır.

Mesane tabanı şekilde de görüldüğü gibi üretral orifisler (üreter ağızları), mesane boynu ve bu yapıların arasında bulunan trigondan oluşur. Üretra ile bağlantısı mesane boynuyla sağlanır.

İleri derecede genişleyebilen mesane kubbesi idrarın depolanmasından sorumludur.

Detrusor kası gevşediğinde idrar mesanede depolanır, kasıldığında ise idrar boşaltılır.

ÜRETRA

Kadınlarda yaklaşık 5-6 cm, erkeklerde ise 18-20 cm uzunluğundadır. Üretra idrarın mesanede tutulmasını sağlayan internal ve eksternal sfinkter adı verilen iki kas ile çevrilidir. İnternal sfinkter mesane boynundaki detrusor, trigonal ve üretral düz kas liflerinden meydana gelmiştir ve istemli kontrolümüz altında değildir. Eksternal sfinkter üretral çizgili sfinkter ve ürogenital sfinkterden meydana gelmiştir ve istemli kontrolümüz altındadır. Bu kas istemli olarak gevşer ve mesanenin boşalmasını sağlar ayrıca öksürme, hapşırma ve gülme gibi karın içi basıncının arttığı durumlarda istemli olarak kasılır bu sayede idrar kaçışını engeller. Böylelikle eksternal sfinkter idrar tutabilmede önemli olan kapanma basıncını üretra üzerine uygular.

PELVİK TABAN

Kas, ligament ve fasyadan oluşan inferior pelviste yer alan ve burada bulunan organları destekleyen ayrıca miksiyon, defekasyon ve cinsel fonksiyonlarda önemli rol oynayan karmaşık bir yapıdır.

Pelvik taban 3 katmandan oluşur. Bunlar;

1) Endopelvik Fasya: Düz kas , elastin ve kollajen liflerden oluşur. Pelvik organları çevreler ve destekler. Başlıca ligamentleri Transvers Servikal (Kardinal) ve Uterosakral ligamentlerdir. Levator ani kasında anormal bir fonksiyın görülmediği sürece fasya stres altına girmez.

2) Pelvik Taban Kasları: Üç tabakaya ayrılmaktadır.

YÜZEYEL TABAKA KASLARI

M. Bulbospongiosus: Perine cisminden başlar, klitorise yapışır. Vajinanın daralmasında ve klitorisin ereksiyonunda rol oynar. Siniri N. Pudendus'tur.

M. İschiocavernosus: Colles fasyası ile sarılı olup, klitorisin ereksiyonu ile görevlidir. Siniri N. Pudendus'tur.

Mm. Transversus perinei superficialis: Her iki cinste de tuber ischiadicum'dan başlar. Colles fasyası ile sarılı olan kas ortada perine cismine yapışarak tespit eder. Siniri N. Pudendus'tur.

M. Sphincter ani externus: İstemli kontrolle çalışan bir kastır. Anüsü kapatır ve anal kanalı öne doğru çeker. Defekasyon sırasında gevşer. Siniri N. Rectalis inferior'dur.

ORTA TABAKA KASLARI

M. Sphincter Urethra: Erkekte üretranın membranöz parçasını sararak daraltır. Miksiyon sırasında gevşer. İdrarın son damlalarının atılması ve ejekülasyonda rol oynar. Kadınlarda üretrayı daraltma fonksiyonu vardır. Siniri Nn. Perineales'dir.

Üretranın orta bölümünde kendi düz kasının hemen dış kısmındaki sirküler yerleşimli kasa eksternal sfinkter kas denir. Eksternal sfinkter istemli kontrolü olan çizgili bir kastır ve tip1 (yavaş kasılan) kas liflerini içerir. Böylelikle uzun süreli kasılabilmekte ve üretra üzerine kapanma basıncı uygulayabilmektedir. Siniri Nn. Perineales'dir.

M. Transversus Perinei Profundus: Bu kas pelviste bulunan organlar ile ürogenital diyaframı destekler ve perinenin santral tendonunu terinde tutar. Siniri N. Pudendus'tur.

DERİN TABAKA KASLARI

M. Levator ani: Konveksliği aşağıya bakan kubbe biçiminde bir kastır. Önde pubis, arkada koksiks ve yanlarda pelvis yan duvarları arasında gerilerek pelvisin döşemesini oluşturur. Bu kas pelvik diyaframın en önemli parçasıdır. Levator ani kası, ön abdominal kaslara abdominal ve pelvik içeriğin desteklenmesinde yardım eder. Posterior vajina duvarını destekler, defekasyonu kolaylaştırır ve fekal kontinansı sağlar. Doğumda serviksin dilatasyonu sırasında, fetüsün başını destekler. Üç parçaya ayrılır:

a) M. Puborectalis: En içteki liflerden oluşan kas M. Pubococcygeus ile birlikte pubis arka yüzünden başlar ve rektumu U harfi şeklinde arkasından dolanarak sararlar.

b) M. Pubococcygeus: Pubis arka yüzünden başlar koksikse doğru uzanır. İki taraflı pubokoksigeus lifleri üretra, vajina ve anüsü sarar. Anüsün önünde perinenin santral tendonunda lifler birbirine karışır. Buraya yapışan liflerin en içte olanları prostatın altından geçer ve ayrıca m. levator prostatae adını alır. Kadında ise bu lifler perinenin santral tendonunda sonlanmadan önce vajinanın yanlarını çaprazlarlar. Bunlara m. sphincter vaginae (pubovaginalis) denir.

c) M. İliococcygeus: Yan duvarlardan başlayan liflerden oluşmuştur. İçe ve arkaya doğru yönelerek koksikse uzanır.

Levator ani kasının inervasyonu 2. ve 3. sakral sinirin ventral dallarından sağlanır.

M. Coccygeus: Arkada iliokoksigeus arka kenarı ile priformis ön kenarı arasında kalan boşluğu doldurur. Spina ischiadicae'den başlayıp sakrum alt yarısı ve koksiks yan kenarlarına tutunur. Üretral, rektal ve vajinal kanalları kapatma fonksiyonu vardır. Siniri N. Pudendus'tur.

3) Perineal Membran: Levator aninin altında himen seviyesinde uzanır. Ürogenital diyafram veya üçgen ligament adını da almaktadır. Üretranın desteklenmesine yardımcı olan bu membran levator ani kası gevşediğinde en büyük desteği sağlar. Distal üretranın kompresyonunu sağlar.

PELVİK TABAN KASLARININ İNERVASYONU

Pelvik taban kaslarını inerve eden motor nöronlar Onuf nukleus olarak adlandırılan spinal kordun ön boynuzundan S2-4 seviyesinden orijin alır.

Diğer motor nöron gruplarından farklı olarak pelvik taban kaslarını inerve eden nöronlar extremite kaslarındaki resiprokal inervasyonun aksine uyumlu ve senkronize çalışırlar. Bu sebeple herhangi bir travma ya da hastalık durumunda her bir pelvik taban kası arasındaki koordinasyon bozulmaktadır.

ÜRİNER KONTİNANS MEKANİZMASI

İstemli işemenin dışında idrarı mesanede tutabilme kabiliyetine kontinans adı verilir. Üriner sistemin kontrolü ile gerçekleşir. Üriner sistemin bu kontrolü gerçekleştirebilmesi için tam ve uyum içinde çalışan merkezi ve periferik sinir sistemi nöronal bağlantılara ve diğer yapıların fonksiyonlarını gerçekleştirmesine ihtiyacı vardır.

Kontinans mekanizması dolum fazı ve boşaltma fazı olmak üzere iki aşamada gerçekleşir;

Dolum fazında üriner kontinansın sağlanması için üretra içi basıncın her zaman mesane içi basıncından yüksek olması gerekir. Böylece mesane içi basıncının üretra içi basıncından çıkarılması ile hesaplanan üretral kapanma basıncı pozitif değerlerde tutulur. İstirahat anında üretra içi basıncının oluşumundan primer olarak internal ve eksternal sfinkterik yapıların kontraksiyonu sorumlu iken, üretral duvar elastisitesi ve vaskülaritesinin de önemli rolü vardır. İstirahat anında mesane içi hacmindeki büyük artışlara rağmen mesane içi basıncında minimal değişiklikler oluşur. Mesane akomodasyonu olarak da bilinen bu durum, mesane duvarının pasif viskoelastik özelliği ve istemli kortikal kontrol ile detrusor kasının relaksasyonu sonucu gelişir.

Artmış karın içi basıncı ile sonuçlanan stres koşullarından öksürme ise hem mesane içi basıncı hem de üretra içi basıncı, istirahatteki basınçlara ek olarak pasif basınç yansıması nedeni ile direkt karın içi basıncı ile orantılı olarak artar. Stres anında ayrıca eksternal üretral sfinkterin kontraksiyonu da üretra içi basıncının artışına katkıda bulunur. Stres anında üretra içi basıncının en az mesane içi basıncı kadar artması, pozitif değerlerdeki üretral kapanma basıncının korunarak kontinansın devamını sağlar. Ancak artan karın içi basıncının üretra içi basıncına etkin olarak yansıması için mesane boynu ve proksimal üretranın anatomik olarak intrapelvik pozisyonda desteklenmesi gerekir. Bunun için ürogenital bölgenin anatomik sağlamlığı yanında, stres altında kasılıp, bu diyaframı gererek mesane boynu ile proksimal üretrayı eleve eden levator ani kasının da fonksiyonel olması gerekir.

Stres anındaki üretral kapanma basıncının seviyesi istirahat anındaki üretra içi basıncının durumu le de yakın ilişkilidir. Üretra içi basıncı ne kadar yüksek olursa, basınç yansıması ve eksternal üretral sfinkterik yapıların fonksiyonundaki yetersizlik de o kadar çok tolere edilebilir.

İdrarın boşaltılma fazında idrar akımının oluşması için mesane içi basıncının üretra içi basıncından yüksek olması ve üretral kapanma basıncının negatif değerlere düşmesi gerekir. Bunu sağlamak için kortikal kontrol altında sfinkterler istemli olarak gevşerken, detrusor kası kasılır. Tersine çalışan bir mekanizma ile yine kortikal kontrol altında sfinkterik yapıların kontraksiyonu ile üretra içi basıncı artarken, eş zamanlı detrusor kasının gevşemesi ile mesane içi basıncı azalır. Üretral kapanma basıncının pozitif değerlere ulaşması ile idrar akımı durdurularak miksiyona son verilir.

Levator ani kası, ön abdominal duvarın çizgili kasları ile sinerji içinde hareket ederek karın içi basıncının oluşumuna eşlik eder. Öksürme, hapşırma gibi, karın içi basıncının arttığı durumlarda bu basınç, pelvik ve abdominal duvarın tüm alanlarına eşit olarak yansır. Levator ani kası zayıfladığında, pelvik organlar üzerindeki basınç dağılımında dengesizlik oluşur. Eğer bu durum, vissero-üretral birleşim noktasında olduğu gibi, organı pelvik kavitenin dışına iterse, normalde üretra ve mesanenin inraperitoneal veya intraabdominal kısmına eşit olarak dağılan karın içi basıncındaki artış, sadece mesaneyi etkileyecek, dolayısı ile mesane içi basıncı üretra içi basıncından daha fazla olacağı için idrar kaçırma meydana gelecektir.

ÜRİNER İNKONTİNANS

Üriner inkontinans Uluslararası Kontinans Derneği (İnternational Continence Society-ICS)'ne göre istemsiz idrar kaçırma durumudur. Kadınlarda erkeklerden daha yaygındır. Artan yaşla beraber görülme oranı artmaktadır. Bireylerin sosyal ve fiziksel aktivitelerinde azalma ile birlikte yaşam kalitesini de azaltmaktadır. 3 ana tipi vardır. Bunlar;

Stres üriner inkontinans, intraabdominal basınç artışına neden olan öksürme, hapşırma, gülme gibi efor, fiziksel zorlanma durumlarında istemsiz idrar kaçırmadır.

Urge üriner inkontinans, ani ve güçlü bir işeme isteğiyle birlikte istemsiz idrar kaçırma olarak ifade edilmektedir. Detrusor kasının aktivasyonu sonucu üretradan eş zamanlı istemsiz idrar kaçışı gerçekleşir.

Mikst üriner inkontinans, hem stres hem de urge tipin birlikte görülme durumudur.

Kadınlarda en yaygın görülen tipi stres üriner inkontinanstır.

STRES ÜRİNER İNKONTİNANS

Stres üriner inkontinans hasta tarafından belirtilen semptomlara, klinisyen tarafından gözlenen bulgulara ve ürodinamik değerlendirmelere dayanarak sınıflandırılır. Eğer bir kadın herhangi bir intraabdominal basıncı arttıran efor, fiziksel aktivite, gülme veya hapşırma ile istemsiz idrar kaçırma şikayeti bildiriyorsa semptoma dayalı stres üriner inkontinans olarak tanımlanmaktadır. Klinisyen bu koşullarla eş zamanlı olarak idrar kaçışını gözlemliyorsa bulgulara dayalı stres üriner inkontinans tanısını ifade etmektedir. Ürodinamik çalışmalar sırasında intraabdominal basınçta artış ile birlikte istemsiz idrar kaçısı gözleniyor ancak kaçış detrüsor kas kontraksiyonundan kaynaklanmıyorsa ürodinamik stres inkontinans olarak tanımlanır.

Patofizyolojisi

İki ana mekanizma rol oynamaktadır.

1) İnternal Üretral Kapanma Mekanizması

2) Destekleyici External Mekanizma

İnternal kapanma mekanizması tunika mukoza, tunika spongioza ve tunika muskularisin bütünlüğüne, üretral sfinkterlerin kontraksiyonuna ve tonusunu sağlayan kontrol mekanizmasına bağlıdır. Mukoz membranın kalınlığı, tunika mukoza ve tunika spongiozanın şişkinliği üretra iç çapını belirler ve üretra içerisindeki basıncın üçte birinden sorumludur. Tunika muskularis iç katmanlarında düz kas fibrilleri dış katmanlarında çizgili kas fibrilleri bulundurur. Kas tonusu ile intrinsik üretral kapanma mekanizmasına aktif olarak katkı sağlar.

Artmış intrabdominal basınç normal vücut postüründe ve pelvisin normal pozisyonunda sempatik stimülasyonla üretra duvarındaki düz kasların aktivitesindeki artışla ilişkili olarak üretral kapanma basıncının artışına yol açar. Fiziksel zorlanma esnasında kontraksiyonu ile üretral kapanma mekanizmasına eksternal destek sağlayan pelvik taban kasları mesane boynu ve üretranın aşağı- yukarı hareketini de önler. Bu sayede pelvik tabandaki intraabdominal basınç üretranın kompresyonuyla sonuçlanır.

Proksimal kapanma mekanizması düz kas fibrillerinin sürekli kontraksiyonları sonucu kapalı kalır. Abdominal basıncın mesane boynuna etkin aktarılmasına bağlıdır. Distal kapanma mekanizması ise pelvik taban kaslarının ve çizgili üretral sfinkterin artmış tonusunda bağlıdır. Artmış tonus pelvik tabanın istemsiz kontraksiyonunu ifade eder. Bu istemsiz tonus artışı intraabdominal basınç artışından hemen önce olur. Normalde, artmış intraabdominal basınç sırt ve abdominal kaslar, diyafram ve pelvik tabanın eş zamanlı kontraksiyonlarının sonucudur. İstemsiz olarak devreye giren pelvik taban kasları üretrayı komprese eder, üretral kapanma basıncı artar ve kontinans sağlanır. Bu mekanizmalardan biri veya ikisi disfonksiyon gösterirse inkontinans meydana gelir.

Etyoloji

Cinsiyet ve ırk: Kadınlarda daha fazla görülmektedir. Diğer ırklara göre beyaz ırkta prevelans daha yüksektir. Sosyo-ekonomik faktörlerde katkıda bulunmaktadır.

Yaş: İlerleyen yaşla birlikte üriner inkontinans prevelansı artmaktadır. Bunun sebebi yaş ile birlikte alt üriner sistemde meydana gelen değişikliklerdir. Bunlar;

Üretral kapanma basıncında azalma
İstemsiz detrusor kasılmaları veya detrusor hiperaktivitesi
İdrar yapma sırasında azalmış detrusor kasılmasına bağlı olarak idrar akış hızında düşme işeme sonrası rezidüel hacimde artış
Menapoz sonrası östrojen kaybı nedeni ile üretral mukoza epitelinde atrofi ve miksiyon paternindeki diürnal değişim nedeni ile nokturida artışıdır.

Azalmış hareketlilik: Yatağa bağımlı hale getiren veya tekerlekli sandalye kullanmaya neden olan hastalıklar, tam iyileşmeyen kalça kırıkları, osteoporoz ve cerrahi gibi durumlar hareketi kısıtlar ve üriner inkontinans riskini arttırır.

Obezite: Mesane üzerinde artmış basınç ve daha büyük üretral hareketlilik riski arttırır. Ayrıca aşırı kilo mesanenin kan akımını ve sinir iletimini bozabilir.

Gebelik ve doğum: Gebelik öncesi ile kıyaslandığında bir kadının gebelik döneminde inkontinans yaşama olasılığı daha fazladır. Ayrıca gebelikte bu problemi yaşayanların doğum sonrası yaşama riski de artmaktadır. Çünkü gebelik ve vajinal doğum sinir, kas ve konnektif dokuda kompresyon, gerilme ve yırtılmalar meydana getirmektedir.

Menapoz: Menapoz sonrası yaşlanmanın hızlanması, doku onarım kapasitesinin düşüşüyle elastik konnektif dokuda dejenerasyon meydana gelir. Bundan dolayı menapoz sonrası inkontinans görülme oranı yüksektir. Menapozla beraber östrojen düzeyindeki azalma konnektif dokuyu etkileyerek pelvik taban kasları ve üretral yapılarda değişikliklere neden olmaktadır. Bunun sonucu olarak da üretral kapanma basıncı düşmektedir.

Sigara: Başta stres üriner inkontinans olmak üzere her tipinin gelişme riskini arttırmaktadır.

Pelvik taban kas zayıflığı: Üriner inkontinans ve pelvik organ sarkmalarının en önemli nedenleri pelvik taban kas zayıflığıdır.

Pelvik travmalar ve cerrahiler: Üriner sistemi etkileyen pelvik travmalarda ve histerektomi gibi cerrahiler sonrasında inkontinans riski artmaktadır. Erkeklerde ise prostat kanseri ameliyatından sonra üriner inkontinans gelişebilmektedir.

ÜRİNER İNKONTİNANSTA DEĞERLENDİRME

Hikaye Alımı

İdrar kaçırmayı başlatan faktörlerin, semptomların ne zaman başladığı ve ne kadar sürdüğü gibi bilgilerin sorgulanmasını içerir. Akut semptomları netleştirmek için sıvı alımı ve çıkışı, akut enfeksiyon ya da yakın zamanda geçirilen cerrahi veya travma sorgulanabilir. Kronik semptomlar için ise nörolojik hastallık, konjenital problem ve genel sağlık sorgulaması yapılır. Düzenli olarak kullanılan ilaçlar mutlaka sorgulanmalıdır. Ayrıca obstetrik, menstrual, seksüel ve barsak fonksiyonları değerlendirilmelidir.

Daha sonraki aşamada inkontinans tipi, sıklığı, şiddeti, altta yatan bir hastalık veya risk faktörlerini değerlendirmek, psikososyal durum ve yaşam kalitesi etkilenimini belirlemek için hikaye alımına devam edilir.

Türkçe geçerlilik ve güvenirliği ortaya konmuş semptom anketleri kullanılabilir. Bu anketler semptomların yaşam kalitesi ile ilişkisini birlikte ele alır. Hastanın yaşam kalitesine etkisinin kayıt edilmesi tedavilerin etkinliğini değerlendirmede büyük bir avantajdır. Ancak pratik uygulamada zaman alıcı bir yaklaşımdır. Ürogenital Distres Envanteri, İnkontinans Etki Anketi, Pelvik Taban Distres Envanteri ve King Sağlık Anketi yaygın kullanılan anketlerdir.

İnspeksiyon

İstirahatte inspeksiyon: Hasta sırtüstü, dizler bükülü ve ayrık pozisyondayken fizyoterapist eldiven ile üst uylukları, perineal saha cildini ve dış labiumları gözlemler ve cilt irritasyonlarını kayıt alır.

Perine ve vajinanın giriş ve distal parçası iç ve dış labiumların jel veya ılık su ile birbirinden ayrılarak gözlemlenir. Perinede rüptür ve epizyotomi skarları veya pelvik taban kas atrofisi, vajinit veya lökore işaretleri kayıt altına alınır.

Vajina gözlemlenirken anterior veya posterior vajinal duvar defektleri, uterin prolaps işaretleri kayıt altına alınır.

Anüs gözlemlenirken hemoroid ve fissürler kayıt altına alınır.

Hareket esnasında inspeksiyon: Pelvik taban kaslarını kasıp gevşetirken inspeksiyon yapmadan önce hastaya pelvik taban kaslarını sık ve eş zamanlı olarak içe ve yukarı doğru çek şeklinde kasması öğretilir. Daha sonra sıkıp gevşetmeleri istenir. 3 kez bunu denemelerine imkan tanınır. Hastanın hareketi doğru yapıp yapmadığı kayıt altına alınır. Burada doğru istemli hareket vajinal giriş, anal sfinkter ve perineal bölgenin normal büzülme ve retraksiyonu ile sonuçlanmalıdır. Perineumun aşağı doğru hareketi disfonksiyoneldir.

Hastadan öksürmesi istenir. Öksürme sırasında hareket olup olmadığı hareket varsa iç, kranial ve ventral yönde ya da aşağı doğru olup olmadığı kaydedilir. Öksürme esnasında pelvik taban kaudal yönde hareket etmemelidir. Minimal bir ventral hareket normal kabul edilir. Eğer bilinçsiz, istemsiz kontraksiyon disfonksiyonel ise perineumda aşağı doğru bir hareket ve/veya vajinal girişte açılma ve/veya kabarma ve/veya idrar kaçışı gözlenir. Daha sonra öksürme istemli pelvik taban kontraksiyonundan sonra tekrar yaptırılır ve fark olup olmadığı gözlemlenir.

Hastadan ıkınması istenir. Ikınma esnasında hareketin olup olmadığı varsa hareketin iç, kranial ve ventral yönde veya aşağı doğru olup olmadığı kayıt altına alınır. Normalde pelvik tabanın bilnçsiz, istemsiz relaksasyonu gerçekleşmeli ve perine kaudale hareket etmelidir.

Palpasyon

Pelvik taban kaslarının fonksiyonel değerlendirmesi: Kadınlarda vajinal veya anal, erkeklerde yalnızca anal palpasyonla değerlendirilir.

Vajinal palpasyon başlangıç pozisyonu hasta sirtüstü, dizler bükülü ve ayrıktır. Levator ani ve ürogenital diyaframın tonusu, skar doku, ağrı, duyusal fonksiyon, levator ani atrofisi, posterior/anterior vajinal duvar defektleri ve hastanın pesser kullanıp kullanmadığı değerlendirilir.

İntravajinal palpasyon sırasında hastadan pelvik taban kaslarını yapabildiği kadar kuvvetli sıkması istenir. Bu sırada mesane boynunda yükselme olup olmadığı ve levator plakaların diyastazının kapanıp kapanmadığı kayıt altına alınır.

Hastadan pelvik taban kaslarını 3 kez 10 saniye dinlenme aralığı ile yapabildiği kadar kuvvetli sıkması ve yukarı çekmesi istenir. Kontraksiyon yok, zayıf, normal, kuvvetli olarak kayıt altına alınır. Yan ve önden arkaya hareketlerin asimetrik olup olmadığı kayıt altına alınır.

Hastadan pelvik taban kaslarını 3 kez 10 saniye dinlenme aralığı ile sıkması ve maksimum kuvvetin yarısı ile yukarı çekmesi istenir. Aynı zamanda enduransı değerlendirmek için pozisyonu koruması istenir. Saniye cinsinden ortalama süre kaydedilir.

Patlayıcı kuvveti ölçmek için hastadan pelvik taban kaslarını 10 kez kısa süreli fakat maksimum kuvvetle sıkması istenir. Bu sırada doğru kontraksiyon sayısı, kas kuvveti (yok, zayıf, normal veya kuvvetli), diğer kasların aşırı kontrakte olup olmadığı kayıt altına alınır.

Hastadan sıkma sonrası tam gevşeme istenir. Gevşemenin hissedilip hissedilmediği, skoru yok, kısmi veya tam olarak kaydedilmelidir.

Öksürme ve ıkınma sırasında yapılacak olan palpasyon, inspeksiyon ile aynı şekilde değerlendirilir ve sonuçlar kayıt altına alınır.

İşeme Postür ve Davranışının Değerlendirilmesi

Hasta ile normalde işeme için kullandığı oturma ve ayakta durma postürü değerlendirilir. Doğru postürü göstermek için terapist anatomik resim veya modeller kullanabilir. Pevisin öne doğru tilti gövde extansionu ile mesanenin ventro-kranial yönde yükselmesine neden olurken üretranın daha fazla vertikal pozisyonu ile sonuçlanır. Tuvalet egzersizi olarak pelvsin tilti uygun bir işeme postürünün oluşmasını sağlayacaktır. Ayrıca hastanın günde kaç kez tuvalete çıktığı ve yeterli zamanı ayırıp ayırmadığı sorgulanır.

Ölçüm Araçları

PRAFAB Anketi: Üriner inkontinans ürünlerinin kullanımı (protection: koruma), kaçan idrar miktarı (amount: miktar) ve hastanın idrar kaçırma sayısı (frequency: frekans) açısından idrar kaçışının ciddiyetini değerlendirir.

İşeme Günlüğü: Hastanın ardışık 3 gün tüketilen sıvı miktarı ve zamanı, tüketilen sıvı tipi, işeme isteği, boşaltılan idrar miktarı, işeme zamanı, istemsiz idrar kaçırma zamanı, kaçırılan idrar miktarı, idrar kaçırırken ya da hemen öncesinde yaptığı aktiviteler kaydedilir. Buradaki veriler terapiste hastanın mesanesinin fonksiyonel kapasitesi ve işeme davranışı hakkında bilgi verir.

Ped Testleri: Ped ağırlığının ölçülerek kaçırılan idrar miktarını belirleyen testlerdir. Bu testte belirli bir zaman aralığından önce ve sonra pedin ağırlığı ölçülür.

İdrar kaçırmayı uzun süreli ölçen ped testleri (24 saat veya 48 saat) daha güvenilirdir. Bütün testler içinde 24 saatlik ped testi en kullanışlı olanıdır ve bu teste göre 4 gramdan fazla ağırlığın artması test sonucunun pozitif olduğunu gösterir.

ÜRİNER İNKONTİNANSTA FİZYOTERAPİ ve REHABİLİTASYON

Şiddetli stres üriner ikontinansı (evre 3-4) olan kadınlarda en etkili tedavi olarak cerrahi ve hafif/orta şiddetli stres üriner inkontinansı (evre 1-2) olan kadınlarda ilk tedavi seçeneği olarak pelvik taban kas eğitimini içeren fizyoterapi önerilmesine rağmen, genel öneri; stres üriner inkontinansın şiddetli evreleri de dahil tüm evrelerde cerrahi olmayan tedavi ile başlanmasıdır. (5)

Hasta Bilgilendirme ve Öneriler

Pelvik fizyoterapist kişiye hastalığını, nasıl oluştuğunu, risk faktörlerini, pelvik taban anatomisini, hastalık sürecini, prognozu etkileyecek faktörleri ve hastanın fikirlerine, tercihlerine ve beklentilerine uygun olarak gerekli kavramları açıklar.

Mesane Eğitimi

Eğitim öncesi hastanın idrar kaçırmasının ne miktarda ve ne sıklıkta olduğu değerlendirilmelidir. Frekans/hacim çizelgesi kullanılarak aldığı sıvı miktarı ve tuvalete çıkış zamanı takip edilmelidir. Bu sayede idrar kaçırmanın meydana geldiği süre yaklaşık olarak hesaplanabilmektedir. Bu durumda hastaya aynı miktarda sıvı verilmesine karşın tuvalete çıkma zamanı 2 saatten 4 saate kadar artan bir zaman periyodu içinde geciktirilmeye çalışılır. Böylece mesane-idrar toleransı zamanla arttırılmaktadır. Özellikle idrar kaçırmamak için her fırsatta tuvalete gitmeyi alışkanlık haline getirmiş hastalarda uygulanmalıdır.

Pelvik Taban Kas Eğitimi

a) EGZERSİZ: Başlangıçta sandalyede otururken kollar dizler üzerinde destekli, uyluklar ve ayaklar hafif yana açık olacak şekilde bir pozisyon tercih edilebilir. Bu pozisyonda kasılma ve gevşeme sırasında perinenin sandalyeye karşı yerleşimi sayesinde perineal duyu uyarıları ile geri bildirim oluşturulur.

Oturma pozisyonunda egzersizin doğru ve kolay yapılabilmesi gerçekleşince farklı pozisyonlar ve farklı durumlarda egzersiz öğretilir. Hastadan iki farklı pelvik taban kas kontraksiyonu istenir. Birinci kontraksiyon olan yavaş kasılmalarda kas kasıldıktan sonra birkaç saniye bu kasılmanın devam ettirilmesi ve sonra da hastanın gevşemesi istenir. İkinci kontraksiyon olan hızlı kasılmalarda ise hastadan pelvik taban kaslarını hızlı bir şekilde kasıp gevşetmesi istenir. Yavaş kasılmalar uzun süreli idrar tutulumu için, hızlı kasılmalar ise ani karın içi basınç artışı durumlarında pelvik taban kaslarının hızlı kasılmasını sağlamak için verilmektedir.

Fizyoterapist bu sırada hastanın kalça ve karın kaslarının kasılmasını kontrol etmelidir. Egzersiz sırasında nefes tutma veya ıkınma gibi aktivitelerden kaçınılmalıdır. Ayrıca egzersizler ev programı olarak da verilmelidir. Etkin bir tedavi için hastaların en az 15-20 hafta, haftada 3-4 gün, 8-12 tekrardan oluşan ve her kontraksiyonun 6-8 saniye sürdüğü bir program önerilmektedir.

b) BİOFEEDBACK İLE EĞİTİM: Pelvik taban kaslarının nasıl kasıldığının öğretilmesi, kasılma kuvveti hakkında bilginin hastaya gösterilmesi, kasların eğitimi ve fiziksel uygunluğun geliştirilmesi gibi tedavi amaçları vardır.

Tek başına bir terapi değildir. SÜİ'lı hastalarda dinlenme, kasılma ve gevşeme durumunda pelvik taban kaslarının kuvvetini, aktivitesini ya da doğru kas gruplarını kasma ve kasılma yönünü göstermek için kullanılabilir. Bu görselleştirme sayesinde hastaların egzersize devamlılığı sağlanabilir.

c) FOLEY KATETER veya TAMPON İLE EĞİTİM: Pelvik taban kasılmaları sırasında hastaya geri bildirim sağlamak amacıyla kullanılan şişirilmiş bir kateterdir. Vajen içerisinde yerleştirilmiş olan bu kateterin dışarıya doğru hafifçe çekilmesi, pelvik taban kaslarına bir germe etkisi oluşturmakta ve ilave olarak istemli kasılmanın dirence karşı sağlanması gerçekleşmektedir. Germe başlangıçta az miktarda ve hafif olmakta, kas kuvveti ve tolerans arttıkça bu miktarda arttırılmaktadır. Kateter hava veya su ile şişirilerek kullanılabildiği gibi kateter yerine her kullanımdan sonra atılan tamponla da uygulama yapılabilmektedir. (3)

d) VAJİNAL KON İLE EĞİTİM: Pelvik taban kasları vajina içine yerleştirilen konun düşmesini engellemek için kontraksiyon yapma ihtiyacı duyacaktır. Fakat konu yerinde tutma tam anlamıyla pelvik taban kaslarının çoklu kontraksiyonlarından oluşmadığından kuvveti arttırmada en iyi tercih olmayabilir. Etkinlikleri de muhtemelen metodun bireysel olarak kabul edilebilirliğinin yanı sıra hastanın motivasyonu ve başlangıçtaki pelvik taban kas kuvvetine bağlıdır.

Uygulaması; kadınlardan ayakta, yürürken ve dik pozisyonda öksürme sırasında taşıyabilecekleri ağırlıktaki vajinal konu levator kas platosu seviyesinin üzerine yerleştirip 15 dakika taşımaları istenir. 2 kez arka arkaya taşıyabilme bir ileri basamakta sonraki en ağır konu denemesi istenir. Genel olarak eğitim, konu günde 2 kez 15 dakika, bir ay veya daha fazla süre ile taşıma şeklindedir.

Elektrik Stimülasyonu

Spinal reflekslerin reorganizasyonu ve kortikal aktivitenin düzenlenmesi aracılığı ile inkontinans tedavisinde etkin bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Transkraniyal veya suprapubik yoldan uygulanabileceği gibi tibial veya sakral sinirlerin uyarılması ile de uygulanmaktadır. Stres üriner inkontinanslı hastalarda kullanılma amacı pelvik taban kaslarını kasarak karın içi basınç artışı sırasında idrar kaçırmayı önlemesi için yeterli desteği sağlamaktır. İnkontinansın tipine göre tedavide farklı frekans ve atım sürelerinde akımlar tercih edilebilir. Geneliikle fizyoterapist ile birlikte uygulanan kısa süreli maksimal stimülasyon iken ev programında uzun süreli düşük şiddetli stimülasyon uygulanabilir. Kalp pili kullanan, gebe ve uygulanacak alanda duyu problemi olan hastalarda kontraendikedir.

Ekstrakorporal Manyetik İnervasyon

Pelvik taban kas ve sinirlerinin aralıklı olarak manyetik dalgalar ile uyarılmasıdır. Bu uyarı sayesinde üretral ve anal sfinkter fonksiyonları artar, mesane kasılması azalır ve pelvik taban kasları güçlenir. Uygulamasında hastalar giyinik bir şekilde içinde manyetik alan jeneratörü bulunan ve eksternal bir güç ünitesine bağlı özel bir sandalyeye oturtulur. Etkin bir tedavi için yayılan manyetik alanın primer aksının pelvik taban kaslarının ve sfinkterlerin üzerine gelmesi gerekir. Bunun için hastaların perinesi sandalyenin ortasındaki tablaya denk gelecek şekilde oturtulmaları gerekir. Stimülasyon 10 dakika boyunca 5 Hz frekansında aralıklı (5 saniye uyarı 5 saniye dinlenme) düşük stimülasyon ve takip eden 10 dakika boyunca da 50 Hz frekansında aralıklı yüksek stimülasyon şeklinde uygulanır.

KAYNAKÇA

ŞAHİN, Ü. K. (2020). Stres İnkontinansı Olan Kadınlarda Pelvik Taban Kas Eğitimine Ek Olarak Uygulanan Eksternal Elektrik Stimülasyonunun Etkileri.
Kaya, S. (2013). Üriner Inkontinans Semptomu Olan Kadınlarda Mesane Eğitimi ile Birlikte Pelvik Taban Kas Eğitiminin Etkinliğinin Araştırılması.
Prof.Dr.A.Ayşe KARADUMAN ,Prof.Dr.Öznur TUNCA YILMAZ (Ed).(2017). Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 1 (Genel Fizyoterapi). Ankara
Orhan, C. (2017). Stres Üriner İnkontinansı Olan Kadınlarda Pelvik Taban Kas Eğitimine Ek Olarak Uygulanan Vajinal Tampon Eğitiminin Etkileri.
Akbayrak T. (Ed). (2016) Kadın Sağlığında Fizyoterapi ve Rehabilitasyon. Ankara
Akbayrak T., Kaya S. (Ed). (2015) KNGF Kılavuzu Stres Üriner İnkontinansı Olan Hastalarda Fizyoterapi. Ankara

8Mart Özel / TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisi 16.Sayısı Yayımda!

Sun, 14 Mar 2021 18:39:10 +0000

TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisinin 16. Sayısı Yayımda!

Theraphysio aylık yayımlanan online bir fizyoterapist dergisidir. İçeriğinde fizyoterapiyle ilgili haberler, güncel makaleler, röportajlar, egzersizler ve karikatürler bulunur. Fizyoterapistlere, fizyoterapist adaylarına ve danışanlara ulaşmayı hedefler.

16. Sayıda Neler Var ?

Theraphysio'nun Mart sayısında Dünya Kadınlar Günü'ne ithafen kadın sağlığı ve rehabilitasyon temasını işledik. Menstruasyon problemlerinden gebelikte görülen fizyolojik değişikliklere, yürüyüşte kadın-erkek arasındaki biyomekanik farklılıklardan spor ve yogaya, menopoz döneminden osteoporoza kadar birçok konuyu ele aldık. Fizyoterapi camiasının değerli isimlerinden Ferda Saraçoğlu ile sağlıklı bir kadın olmanın anlamını konuştuk ve Kübra Erkut ile bir röportaj gerçekleştirdik. Doğum sonrası depresyon konusunda bilgilerini bizimle paylaşan psikologumuzla ve beslenme konusundaki tavsiyelerini aktaran diyetisyenimizle birlikte multidisipliner bir sayı hazırladık. Emeği geçen herkese çok teşekkür ediyoruz. Keyifli okumalar...

16. Sayıyı Okumak İçin

↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

Mart 2021 - 16.Sayı

DİASTASİS RECTİ ABDOMİNİS VE FİZYOTERAPİ YAKLAŞIMLARI

Sat, 06 Mar 2021 18:59:25 +0000

DİASTAZİS RECTİ ABDOMİNİS (DRA/DRAM) VE FİZYOTERAPİ YAKLAŞIMLARI

Diastasis recti, çeşitli bireyleri etkileyebilen orta hat abdominal şişkinliğin olduğu yaygın bir durumdur. Diastazis rekti için yüksek risk altındaki hastalar arasında multipar(daha önce çok sayıda doğum yapmış)kadınlar, obez hastalar ve daha önce birden fazla ameliyat geçirmiş olanlar yer almaktadır.Sınıflandırma ise eşleştirilmiş orta hat rektus ve miyofasiyal deformite arasındaki ayrılma derecesine dayanmaktadır.
Diastasis recti, karın ön duvarını etkileyen yaygın bir kontur anormalliğidir.Genellikle olumsuz bir vücut imajı, kas-iskelet sistemi ağrısı ve bazen ürojinekolojik semptomlarla ilişkilendirilir.Diastasis recti,linea alba'nın zayıflaması sonucu olan orta hat abdominal bölgede şişkinlik olarak kendini gösterir. Şiddetli vakalarda,diyastazis recti tüm karın ön duvarını tutabilir. Bu durumla en yaygın olarak hamileliği takip eden kadınlarda, obez hastalarda ve daha önce abdominal cerrahi geçirmiş hastalarda karşılaşılmaktadır.Değerlendirmede Diastazis rektiyi abdominal fıtıktan ayırt etmek tedavi seyri için büyük önem arz etmektedir. Gerçek bir abdominal fıtık,karın iç organları veya omentumun çıkıntılı fasyal defekt ile karakterizedir. Diyastazis rektide ise gerçek bir fasyal kusur yoktur çünkü şişkinlik yalnızca orta hat linea alba'nın zayıflaması sonucu oluşur(1).
Hamilelik sırasında veya sonrasında kadınların çoğunda linea alba'nın gerilmesi ve incelmesi nedeniyle rektiler arası karın kası mesafesinde bir artış meydana gelmektedir.Eğer göbek seviyesinde >2 cm genişleme varsa rektus abdominis kasının (DRAM) patolojik bir diyastazı olarak kabul edilmektedir.

ANATOMİ
Karın ön duvarının destekleyici yapıları arasında;linea alba,anterior ve posterior rektus kılıfı,external oblik fasyaya ek olarak ayrıca rektus ve oblik abdominis kasları bulunur .Ön rektus kılıfı ve linea alba, iç içe geçmiş bir kafes şeklinde düzenlenmiş kollajen liflerinden oluşur.
Karın kasları anatomisi detaylar için bkz 》https://www.fizyoplatforum.com/konu-govd...omisi.html

ETİYOLOJİ
Diastazis rekti, linea alba'ya uygulanan kuvvetlerin gerilmesine ve sonuçta interrectus mesafesinin genişlemesini sağlayan intraabdominal basıncın artması nedeniyle oluşur.
Çoğu çalışma bir diyastazı belirlemek için minimum interrectus mesafesinin 2 cm olduğu konusunda hemfikirdir(2).Diastasis recti en çok hamilelikten sonra görülür; ancak obezite ve önceki karın ameliyatları da neden olabilir(3).Çalışmalar,diyastazis rekti ile ilişkili miyofasiyal gevşekliğin hem dikey hem de yatay olduğunu ve şiddetli vakalarda linea alba ve linea semilunarları içeren tüm ön karın duvarını kapsayabileceğini göstermiştir(4,5,6).Diastaz rektisi olan 92 kadın üzerinde yapılan bir çalışmada, interrecti mesafe ölçüldü ve linea alba'nın gerilmesinin hastaların% 82'sinde 5 cm ile sınırlı olduğunu ve% 2'sinde 6 cm'ye kadar uzayabildiğini gösterdi.Buna ek olarak abdominal gevşeklik, genellikle anterior rektus kılıfının zayıflamasına bağlı olduğu görüldü.
!!! Nullipar(hiç doğum yapmamış)kadınlarda yapılan bir çalışmada doğum öncesi gövde flexör ve rotatörl kas gücü 4/5 olarak ölçülürken;doğum sonrası 6 ayda ölçülen kas gücü 5/5 olarak ölçülmüştür.Hamileliğin ayrıca kadınlarda karın kaslarının gücü üzerinde dikkate değer bir etkisi vardır sonucuna ulaşılmıştır(2).

TEŞHİS VE DEĞERLENDİRME
Diastasis Recti tanısı öykü ve fizik muayene üzerine konur.Hamileliği takiben orta hat abdominal şişkinliğin varlığı genellikle tanısaldır.
Fizik muayene; hastanın düz bir şekilde uzanması ve düz olacak şekilde bacak kaldırması sonucu göbek deliğinin üstünde veya altında bir orta hat çıkıntısına dayanarak tanıyı doğrulayabilir.
Diastazis Recti tanısının doğrulanması için ayrıca bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme veya ultrason yapılabilir fakat bu testler genellikle gerekli değildir. Bu görüntüleme yöntemleri ameliyat öncesi interrectus mesafesini ölçmek için kullanışlı bulunmuştur ve yapılan cerrahide onarımın başarısını değerlendirmek için postoperatif olarak kullanılabilmektedir.

SINIFLANDIRMA
Rektus diyastazı için tanımlanmış üç sınıflandırma sistemi bulunmaktadır;
1.)Nahas Sınıflandırması: Miyofasiyal deformiteye ve etiyolojiye dayanmaktadır.
Tip A: Etyolojisinin temelinde gebelik yer almaktadır.
Tip B: Etyolojisinin temelinde Miyoaponevrotik gevşeklik yer almaktadır.
Tip C: Konjenitaldir.
Tip D: Etyolojisinin temelinde obezite yer almaktadır(7).
2.)Rath Sınıflandırması: Umbilikusa ve hastanın yaşına göre zayıflama(ayrılma veya incelme) düzeyine dayanmaktadır.
Umblicus üstü:45 yaş altında 10 mm ; 45 yaş üstünde 15 mm.
Umblicus seviyesinde:45 yaş altında ve üstünde 27 mm.
Umblicus altı:45 yaş altında 9 mm; 45 yaş üstünde 14 mm(8).
3.)Bira Sınıflandırması: 150 nullipar kadından belirlenen normal linea alba genişliğine dayanmaktadır.
Xiphoid seviyesinde: Linea Alba’nın normal genişliği 15 mm.
Umblicus’un 3 cm üstü seviyede: Linea Alba’nın normal genişliği 22 mm.
Umblicus’un 2 cm altı seviyede: Linea Alba’nın normal genişliği 16 mm(9).
Bir çalışmada kategorize edilen beş anatomik modele göre diastasis recti prevalansının şematik çizimi(10).

DİASTASİS RECTİ ABDOMİNİS VE FİZYOTERAPİ
Bazı çalışmalarda Diastasis recti için fizyoterapiye başlama zamanı doğumdan sonra 6 ve 8 hafta sonra başlanabileceği önerilir.Bu durumda yaklaşımlar heterojendir ve kişiye özel hazırlanacak fizyoterapi programı içinde;egzersiz eğitimi,postüral kontrol egzersizleri,sırt kaslarını kuvvetlendirme ve sırt bakımı,aerobik egzersizler,elastik tübüler bandaj veya korse kullanımı yer almaktadır.

1.)Egzersiz

Egzersizin diyastaz rektiyi önlemek veya düzeltmek için yararları bulunmaktadır.Önleyici egzersiz protokolleri yürüme ve core bölgesi güçlendirmeyi içerirken; düzeltici egzersiz protokolleri core güçlendirme yanı sıra aerobik aktivite ve nöromüsküler sistemin yeniden eğitimini içerir.
2019’da Jessen ve arkadaşlarının 175 pirimipar kadın üzerinde yapılan çalışmada yaşam kalitesini ölçmek için Kısa Form 36 (SF-36) kullanıldı.Fizyoterapi alan tüm hastalar,başlangıçta SF-36'nın sekiz alanının tamamında, arka plan popülasyonuna kıyasla anlamlı ölçüde daha düşük yaşam kalitesi skoruna sahipti. Fizyoterapi, başlangıç ölçümlerine kıyasla ağrı değişkenlerinin bazı kısımlarını önemli ölçüde iyileştirdi, ancak hastalarda spor sırasında ve günlük aktiviteler sırasında hala ağrı var olarak bulundu. Fizyoterapi,SF-36'daki sekiz alandan dördünde hastaların puanlarını önemli ölçüde iyileştirdi, ancak özellikle “bedensel ağrı” skoru arka plandaki popülasyondan önemli ölçüde daha düşüktü(11).
Diastasis Rectiyi önlemek için egzersizler kadınların yaşamına hamilelik sırasında hatta daha öncesinden eklenmelidir böylece hamilelik sırasında ve sonrasında oluşabilecek olan bel ağrısı,kas kısalıkları,postür bozuklukları gibi sorunlarının önüne geçilmiş olacaktır ve egzersiz sırasında solunum egzersizleriyle kombine yapılacak aktiviteler doğumu kolaylaştıracaktır.Ancak tedaviye eklenecek olan egzersizlerin süresi,sıklığı,şiddeti ve tipi fizyoterapist olarak hamileliğin seyrine veya diastasis recti derecesine göre kişiye göre hazırlanması önerilmektedir.

Core Stabilizasyonu(Transversus Abdominus-Multifidus)

Öncesinde ağrıyı ve kas spazmını hafifletmek için masaj, buz, ısı ve esneme egzersizleri kullanılabilir. Transversus abdominis ve multifidus kaslarını eğitmeye başlayarak hastaya doğru duruşa odaklanmak öğretilmelidir. Omurgayı korumak ve günlük aktivitelere dahil etmek için core stabilizasyon egzersizleriyle ilerlenilebilir.
Daha sonra transversus abdominisin progresif aktivasyonunu ve güçlenmesini ele alınabilir.Buradaki odak noktası, omurga desteğini nötr pozisyonda tutmak ve omurganın konumundan ödün vermeden daha fazla yük altında omurgayı daha iyi desteklemesine yardımcı olmak için transversus abdominis kasında daha güçlü bir kasılma gerçekleştirmektir.Bu kasılma Umblicus ve altından kişiye’idrarınızı tutar gibi karnınızı içeriye doğru çekin’talimatıyla 30 saniye ila 2 dakika gibi uzun bir süre nefes alırken kasılmayı tutmasını isteyerek öğretilebilir.

Hasta daha sonra transvers abdominis yürüyüş egzersizine ilerleyebilir. Bu egzersiz, transversus abdominis-multifidus ko-kontraksiyonu ile nötr bir omurga ve düz bir pelvisi korumak için direnci arttırır ve yürüyüşte sırasında bacak hareketleri,sistemi dik işlev sırasında çalışacak şekilde eğitmek için yürümeyi simüle eder. Transversus abdominis yürüyüşü, dizler bükülmüş ve ayaklar yatay yüzeyde düz olacak şekilde sırtüstü yapılır. Transversus abdominis kasıldığında, ayaklar dönüşümlü olarak yerden yaklaşık 1 inç kaldırılır. Yüzeye doğru bastırmak yerine, pelvis hareketsiz ve alt sırt nötr kalmalıdır.Buradaki amaç, yürüme sırasında olduğu gibi, bacakları hareket ettirirken pelvis ve omurgayı hareketsiz ve destekli tutmak için transversus abdominis ve multifidus'u eğitmektir.
Egzersizde ilerlemeler kişiye göre eklenir veya çıkartılır.transversus abdominis güçlendirme egzersizleri core sistemini daha da güçlendirmek ve yeniden eğitmek için eklenen egzersizlerin olmazsa olmazıdır.

Karın egzersizleri için, her kadın bir tür dış destek olarak karnının etrafına bir atkı bağlayabilir. Bu tip dış destekler(korse veya elastik bandajlar), transversus abdominis kasının fasiyal gerginliğini taklit edebilir, abdominal bölgeye kompresyon ve destek sağlayabilir ve transversus abdominis kasının aktivasyonu için biofeedback sağlayabilir(12,13).

Postür Egzersizleri ve Eğitimi

Temelinde,ayakta durma ve oturma sırasında doğru postürün geliştirilmesi yer alır. Ayakta durmada kişinin postürünü düzeltmek için, hastadan baş, sırt ve kalçaları (ancak bel değil) duvara yaslayarak ayakları 6 ila 12 inç öne gelecek şekilde ayakta durmasını istenir.Daha sonra çene ve gözleri düz tutarak duvara doğru geri dönmesi istenir.

Kapı aralığında ise pectoral germe,hastanın daha dik olmasını sağlamak için kullanılabilir. Bu, kolları omuz hizasında uzatılmış bir kapı aralığında dikkatlice durarak yapılır. Bir ayağı diğerinin önünde bir hamle pozisyonunda iken, hasta göğsün önünde, omuz ekleminin hemen içine doğru bir gerginlik hissedilene kadar ön dizini büker bu esnada derin nefes alıp vermek bu gerginliği artırabilir.

Oturma pozisyonunu düzeltmek için;kişiden omuzlarını hafifçe aşağıya ve geriye doğru alması istenir böylece omuzlarda oluşan veya oluşabilecek olan protraksiyon engellenebiir.Sandalyede otururken kalçalar dizlerden biraz daha yüksekte konumlandırılmalıdır. Bu,ayakların altına bir cisim koyarak sağlanılabilir.Kişinin belinin arkasına bir yastık konularak otururken disklere binen yükü azaltabilir ve lomber lordotik eğrinin (veya nötr omurganın) korunmasına yardımcı olabilir(14).

Pelvik Taban Kasları Kuvvetlendirme

Sırtüstü yatarken veya yan yatarken,kişiye idrar akışını durdurmaya çalışıyormuş gibi üretralarını kapatmayı hayal etmesini söylenir. Alternatif olarak, kişinin anüsünü kasık kemiğine doğru kaldırdığını hayal etmesi istenebilir.Kişi, PFM'leri kasılırken nefes almalı ve alt göğüs kafesinin ön, arka ve yan taraflarını genişletmelidir. Ekshalasyon sırasında birey pelvik tabanını gevşetmelidir.Kasılma 3-5 saniye, 3 set 10, haftada 3-4 kez tutulmalıdır.Bu egzersizi yaparken kişinin karnında herhangi bir gerginlik hissetmemesi ve omurgasında kalçasının gergin veya hareket ettiğini hissetmemesi gerektiği öğretilmelidir(15).

Diyafram

Hamilelik sırasında diyaframa binen yük uterusun büyümesinden dolay artar ve kişi tolere etmek için daha fazla aksesuar kas kullanımı gibi telafi edici stratejiler benimser.Hamilelik sırasında diyaframdaki değişiklikler göz önüne alındığında, doğum öncesi, doğum sonrası erken dönem ve doğum sonrası geç dönemlerde gerilimsiz bir diyafram solunum modelinin benimsenmesi önerilir. Bu,inhalasyon sırasında diyaframın aşağıya inmesi ve yan kostal göğüs kafesinin dışa doğru genişlemesi gerektiği anlamına gelmektedir.Kişiye egzersizler sırasında solunum egzersizleri kombine edilerek yapması öğretilir.Ayrıca kişiye diafragmatik,lateral kostal solunum gibi çeşitler öğretilmelidir(16,17).
Daha detay bilgi için bkz》https://www.fizyoplatforum.com/konu-diyafragmatik-solunum-ve-egzersizleri.html

2.)NMES

NMES, doğum sonrası kadınlarda DRAM'ı azaltmaya yardımcı olur; karın egzersizleri ile birleştirildiğinde egzersiz etkilerini artırabilmektedir. Nöromüsküler elektriksel stimülasyon (NMES), bir kas kasılmasını sağlamak için uygulanan elektroterapi çeşididir. NMES uygulaması son yıllarda önemli ölçüde artmıştır,çoğunlukla ortopedik tedavide kasları güçlendirmeye yardımcı olmakta(quadriceps)ve nörolojik rehabilitasyonda uygulanmaktadır. NMES'in karın kasları üzerindeki etkisini araştıran birkaç çalışma vardır. Alon ve arkadaşları, karın kaslarına NMES'in iyi tolere edildiğini ve kasları yaklaşık% 14 ila% 22 oranında güçlendirdiğini buldu.
Tedavi seansına başlamadan önce, her kadından rahatlık ve rahatlama için mesanesini boşaltması istenmelidir. Karın bölgesinde ciltteki birikintileri gidermek ve elektrik akımına direncini azaltmak için alkol ile temizlenmelidir. Stimülasyon için kullanılan dört büyük dikdörtgen elektrot, rektus abdominis için iki taraflı olarak uygulanır. Kasın başlangıç noktasına bir elektrot yerleştirlir(pubik kretin ön yüzeyine ve simfiz pubisin önüne); diğer elektrot aynı kasın yerleştirilmesi üzerine yerleştirilir (ksifoid işlemin ön yüzeyine ve 5, 6 ve 7 kostal kıkırdağın dış yüzeyine). Elektrotlar kayışlarla konumlarına sabitlenir. Bir çalışmada kullanılan parametreler 0,1-0,5 ms'lik darbe genişliği ile 80 darbe / dakika frekansında ve 30 dakikalık toplam stimülasyon süresi için 5s: 10s açma: kapama oranı olarak kullanılmıştır. Yoğunluk, iyi bir kas kasılması görülene ve kendini rahat hissedene kadar kademeli olarak artırılır.Kişilere NMES uygulamaları sırasında karın kaslarını gevşetmeleri talimatı verilir.
Nöromüsküler elektriksel stimülasyon (NMES) uygulaması. (A) Her iki tarafta rektus abdominis kaslarının NMES'si için elektrot yerleştirme yerleri. Alt elektrot, rektus abdominis kasının kökenine uygulanır; kas girişine üst elektrot uygulanır. (B) Phyaction E NMES birimi(18).

Yapılan çalışmanın devamında abdominal egzersizlere ek olarak NMES alan grupta ölçülen tüm parametrelerde hem grup içi hem de gruplar arası anlamlı iyileşme gösterdi. Bu artırılmış iyileşme , NMES ve abdominal kas egzersizlerinin birleştirilmesinden kaynaklanan daha fazla güç kazanımlarına yol açan daha yüksek kas aşırı yüklenmesine bağlanabilir(18).

3.)Doğum Sonrası Eğitim Programı

Keeler ve arkadaşlarına göre kadın sağlığı fizyoterapistleri, DRA tedavisinde genellikle kombinasyon halinde çeşitli müdahaleler kullanır. Şimdiye kadar TrA eğitimi, KMY egzersizleri ve Noble tekniği en sık kullanılan egzersizler arasındadır.Amaç DRA'yı kapatmak olduğunda farklı abdominal egzersizlerin seçimi mantıklıdır ve abdominal egzersizler her zaman bu kapsamlı egzersiz programının bir parçası olmuştur. PFM kasılmasının abdominaller üzerindeki etkisini değerlendiren çeşitli çalışmalardan,PFM kasılmasının farklı karın kaslarının birlikte kasılmasına neden olduğuna dair kanıt vardır.Bu nedenle, PFM kuvvetlendirmenin TrA için bir eğitim etkisi sağlaması beklenebilir. TrA eğitimi, DRA için mantıklı bir işlemdir. Bununla birlikte, doğum sonrası kadınlar için en yaygın eğitim sıklığının haftada bir olduğu bildirilmiştir.
TrA'nın birlikte aktivasyonu ile PFM'nin kasılmasının linea alba'yı sıkılaştırabileceği ve dolayısıyla karın duvarının işlevi için önemli olabileceği şeklinde yeni bir hipotez öne sürülmüştür. DRA'lı kadınlar için ana hedefin diyastazı kapatmak olduğunu ve bunun hamilelik ve doğumdan sonra oluşan yaygın bir durum olduğu,hamilelik öncesi-sırası veya sonrasında kadınlara verilecek olan eğitim ve transversus abdominis,pelvik taban kasları gibi özel grup kasların da programa dahil edilerek diastasis rectiyi önleme ya da oluşan patolijinin tedavisinde kullanılabilecek hamleler olduğu söylenebilir(19).

DİASTASİS RECTİ ABDOMİNİS VE CERRAHİ YAKLAŞIMLARI

Diyastaz rektisi olan hastalarda onarım endikasyonları semptomlara ve fiziksel bulgulara dayanmaktadır .Diastaz rektisi olan birçok hasta, hareketle daha da kötüleşen defekt düzeyinde rahatsızlık yaşayacaktır. Ayrıca, özellikle rektus abdominis kaslarında kasılma olduğunda, diastaz rektifi olan hastalarda karın duvarının görünümü belirgin şekilde bozulur. Göbek fıtığı, orta hat fasyasının ilerleyen gevşekliği nedeniyle sıklıkla diyastaz rektisi ile ilişkilidir. Diyastaz düzeltilmeden göbek fıtığının düzeltilmesi, genellikle çevredeki dokunun kalitesizliği nedeniyle nüks ile ilişkilidir.
Rektus diyastaz onarımını izleyen komplikasyonlar seyrektir ve enfeksiyon, meş ekstrüzyonu, nüks, sinir hasarı, seroma, kompleks skar, cilt nekrozu, kontur anormalliği ve viseral hasarı içerir(1).
Abdominoplasti:Hamileliğe bağlı hafif ila şiddetli diyastazı olan çoğu kadında, tipik olarak abdominal konturu daha da iyileştirmek için bir abdominoplasti yapılır(1).
Plication:Hafif ila orta dereceli diyastaz rektisi için, linea alba'nın orta hat plikasyonu düşünülebilir. Bu teknikle, zayıflatılmış linea alba tasvir edilir. Bunu takiben, emilebilir veya emilemeyen bir sütür kullanılarak iki katmanlı bir katlanma elde edilebilir. Fasya lateral kenarlarını ve posterior rektus kılıfın orta hattını birleştiren üçgen sütür tekniği sıklıkla kullanılır(1).
Katlama ve Onlay Mesh:Basit katlamadan daha fazlasını gerektiren aşırı gevşeklik durumlarında ağ kullanımı düşünülebilir(20).
Mesh ile Retrorectus Onarımı:Orta ila şiddetli diyastaz rektisi vakalarında, retrorectus onarımı düşünülebilir(21,22).
Endoskopik / Laparoskopik:Göbek fıtığı ile birlikte diastaz rektisinin onarımı için endoskopik teknikler tarif edilmiştir. Bazı hastalarda karın ön duvarının laparoskopik olarak güçlendirilmesi düşünülebilir(23,24).

KAYNAKÇA
1.      Nahabedian, Maurice Y. “Management Strategies for Diastasis Recti.” Seminars in plastic surgery vol. 32,3 (2018): 147-154. doi:10.1055/s-0038-1661380
2.      Nahabedian MY, Brooks DC.Rectus abdominis diastasisAvailable at:https://www.uptodate.com/contents/rectus-abdominis-diastasisUpdated March 22, 2017
3.      Liaw L J, Hsu M J, Liao C F, Liu M F, Hsu A T. The relationships between inter-recti distance measured by ultrasound imaging and abdominal muscle function in postpartum women: a 6-month follow-up study. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(06):435–443
4.      Brauman D. Diastasis recti: clinical anatomy. Plast Reconstr Surg. 2008;122(05):1564–15
5.      Nahabedian M Y. New York, NY: Springer Publishing; 2017. Diastasis recti.
6.      Nahabedian M Y. New York, NY: Springer Publishing; 2016. Diagnosis and management of diastasis recti
7.      Nahas F X.An aesthetic classification of the abdomen based on the myoaponeurotic layer Plast Reconstr Surg 2001108061787–1795., discussion 1796–1797
8.      Rath A M, Attali P, Dumas J L, Goldlust D, Zhang J, Chevrel J P. The abdominal linea alba: an anatomo-radiologic and biomechanical study. Surg Radiol Anat. 1996;18(04):281–288.
9.      Beer G M, Schuster A, Seifert B, Manestar M, Mihic-Probst D, Weber S A. The normal width of the linea alba in nulliparous women. Clin Anat. 2009;22(06):706–711.
10.  Kaynak: Corvino, Antonio et al. “Diastasis of rectus abdominis muscles: patterns of anatomical variation as demonstrated by ultrasound.” Polish journal of radiology vol. 84 e542-e548. 15 Dec. 2019, doi:10.5114/pjr.2019.91303.
11.  Jessen, Majken Lyhne ve diğerleri. "Abdominal Rektus Diyastazı için Tedavi Seçenekleri." Cerrahide Sınırlar cilt. 6 65.19 Kasım 2019, doi: 10.3389 / fsurg.2019.00065.
12.  Sheppard S. The role of transversus abdominus in post partum correction of gross divarication recti. Man Ther. 1996;1:214–216.
13.  Thornton SL, Thornton SJ. Management of gross divarication of the recti abdominis in pregnancy and labour. Physiotheraphy. 1993;79:457–458.
14.  Lynders, Christine. “The Critical Role of Development of the Transversus Abdominis in the Prevention and Treatment of Low Back Pain.” HSS journal : the musculoskeletal journal of Hospital for Special Surgery vol. 15,3 (2019): 214-220. doi:10.1007/s11420-019-09717-8.
15.  Core training vs. strengthening: Core Training vs. Strengthening . Diane Lee & Associates. 2019 [cited 2020Jun8].
16.  Dufour S, Bernard S, Murray-Davis B, Graham N. Establishing expert-based recommendations for the conservative management of pregnancy-related diastasis rectus abdominis: A Delphi consensus study. Journal of Women’s Health Physical Therapy. 2019 Apr 1;43(2):73-81
17.  LoMauro A, Aliverti A. Respiratory physiology of pregnancy: physiology masterclass. Breathe. 2015 Dec 1;11(4):297-301.
18.  Kamel, Dalia M, and Amel M Yousif. “Neuromuscular Electrical Stimulation and Strength Recovery of Postnatal Diastasis Recti Abdominis Muscles.” Annals of rehabilitation medicine vol. 41,3 (2017): 465-474. doi:10.5535/arm.2017.41.3.465.
19.  Gluppe, Sandra L et al. “Effect of a Postpartum Training Program on the Prevalence of Diastasis Recti Abdominis in Postpartum Primiparous Women: A Randomized Controlled Trial.” Physical therapy vol. 98,4 (2018): 260-268. doi:10.1093/ptj/pzy008.
20.  Rectus abdominis diastasis.Akram J, Matzen SHJ Plast Surg Hand Surg. 2014 Jun; 48(3):163-9.
21.  Use of a submuscular resorbable mesh for correction of severe postpregnancy musculoaponeurotic laxity: an 11-year retrospective study.Batchvarova Z, Leymarie N, Lepage C, Leyder PPlast Reconstr Surg. 2008 Apr; 121(4):1240-1248.
22.  Simultaneous prosthetic mesh abdominal wall reconstruction with abdominoplasty for ventral hernia and severe rectus diastasis repairs.Cheesborough JE, Dumanian GAPlast Reconstr Surg. 2015 Jan; 135(1):268-276.
23.  Totally endoscopic surgery on diastasis recti associated with midline hernias. The advantages of a minimally invasive approach. Prospective cohort study.
24.  Bellido Luque J, Bellido Luque A, Valdivia J, Suarez Gráu JM, Gomez Menchero J, García Moreno J, Guadalajara Jurado JHernia. 2015 Jun; 19(3):493-501.

Meme Kanseri ve Rehabilitasyonu

Tue, 02 Mar 2021 17:02:03 +0000

Meme Kanseri ve Rehabilitasyonu

Kanser; vücudun farklı alanlarındaki hücrelerin anormal ve kontrolsüz olarak büyüyüp çoğalması ve bu duruma eşlik eden tümör ile karakterize bir hastalıktır. Meme kanserinin sıklığı, tüm dünyada artmakta iken, mortalitesi gelişmiş ülkelerde tanı ve tedavi için kullanılan yöntemlerin gelişmesine paralel olarak azalmakta, düşük-orta gelirli ülkelerde artmaktadır (1).

Dünyada olduğu gibi Türkiye’de de kadınlarda en sık görülen ve ölüm nedeni olan kanser tipidir. Meme kanseri, tüm kadın kanserlerinin yaklaşık % 23’ünü, kansere bağlı ölümlerin ise %14’ünü oluşturmaktadır.

Türkiye’de insidansı 1993’te 24/100,000 iken, 2010’da 50/100,000’e çıkmıştır. Ortalama yaşam süresinin uzaması, yaşam tarzının (çevresel faktörler, beslenme, egzersiz, stres) değişmesi, tarama çalışmalarının yaygınlaşması ve hastaneye başvuru sayısındaki artışlar meme kanseri insidansında artışın başlıca sebepler olarak sayılabilir.(1,2)

Risk Faktörleri

Meme kanserinin nedeni kesin olarak bilinmemekle birlikte, kalıtsal, çevresel, hormonal etkenlerin neden olduğu düşünülmektedir. Ailesinde meme kanseri olan kadınlar önemli bir risk grubunu oluşturmaktadır. Eğer kadının 1. dereceden yakınında varsa 1.7-2.5 kat, 2. dereceden yakınında varsa 1.5 kat artmaktadır. Anne ve kız kardeşlerde iki taraflı meme kanseri varsa bu risk 5-6 katına çıkmaktadır. (3)

·  Kadınların hiç gebe kalmaması ve emzirmemiş olması
·  Viral kanserojenler
·  Eksojen östrojen alınması
·  Kronik psikolojik zorlanmalar
·  Radyasyon
·  İmmün yetmezlikler
·  Kimyasal maddeler ve ilaçlar
·  Beslenme alışkanlıkları
·  Sürekli alkol alınması
·  Şişmanlık
·  Daha önce endometrium kanseri geçirenler
·  Daha önce bir memesi kanser olanlar
·  İleri yaş grubu kadınlar

Meme kanseri belirtileri nelerdir?

·  Meme başından kanlı veya şeffaf akıntı
·  Memede veya koltukaltında ağrılı ya da ağrısız ele gelen kitle
·  Meme başının içeri doğru çekilmesi, çökmesi veya şekil bozukluğu
·  Meme başı derisinde soyulma, kabuklaşma
·  Meme cildinde yara, kızarıklık veya içeri doğru meme çekilmesi
·  Meme cildinde portakal kabuğu görünümü benzeri ödem, şişlik ve içe doğru çekintiler olması
·  Memede büyüme, şekil bozukluğu veya asimetri ya da renginde değişiklik

Tedavisi

Meme kanseri, hastalığın yaygınlığına göre değişen tekniklerde uygulanan cerrahi, radyoterapi (RT), kemoterapi (KT) ve hormon terapi kombinasyonlarıyla (HRT) tedavi edilir.

Günümüzde meme kanseri cerrahisinde modifiye radikal mastektomi (MRM) ve meme koruyucu cerrahi (MKC) yöntemleri sıklıkla kullanılmaktadır. MRM, memenin tamamı ve koltuk altındaki lenf nodlarının alındığı, pektoralis major kasının korunduğu, MKC ise tümör ile birlikte çevresindeki bir miktar sağlam meme dokusunun çıkartılması (geniş lokal eksizyon, lumpektomi) ve aksiller lenf nodlarından meme ile ilgili olanlarının örneklenmesi işlemlerini içeren cerrahi yöntem tipidir. Her iki cerrahi yöntem de üst ekstremite morbiditesine neden olabilmektedir (6).

Cerrahi sonrası görülen kas - iskelet sistemi problemleri

Cerrahiye bağlı doku bütünlüğünün bozulması, omuz eklem kapsülünde gerilmeler, ağrı, nöral hasar, özellikle pektoralis major ve minör kaslarının çıkarıldığı mastektomi operasyonlarından sonra el kavrama gücünde azalma ve göğüs duvarında zayıflama hastanın omuz ve kol hareketlerini sınırlamaktadır.

-Omuz ağrısı ve eklem hareket kısıtlılığı,
-Üst extremite kas gücü kaybı,
-Aksiller veya lateral göğüs duvarı duyu kaybı ve
-Lenfödem meme cerrahisi sonrası üst ekstremitede morbidite ve disabiliteye neden olan kas-iskelet sistemi problemleridir (6).

Meme Kanseri ve Lenfödem

Meme kanseri olan hastaların karşılaştığı baş edilmesi en zor problemlerden birisi de meme kanseri ilişkili lenfödemdir (MKİL). Lenfödem lenfatik sistemdeki yetersizliğe bağlı olarak kolda, elde ve/veya göğüs duvarında proteinden zengin interstisyel sıvı birikimi olarak tanımlanmaktadır. Aksiller lenf nodu diseksiyonu, kemoterapi, radyoterapi, operasyon sonrası operasyon bölgesinde enfeksiyon gelişmesi ve obezite MKİL için tanımlanmış risk faktörleridir.

Lenfödem kozmetik deformitelere, fonksiyonel kayıplara ve psikolojik bozukluklara neden olabilir. Hastanın ev, iş, sosyal ve seksüel yaşamını dolayısıyla da yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyebilir. Lenfödemli kolda;

-duyusal bozukluklar,
-şişlik, ağrı,
-güç kaybı,
-elde ve bilekte esnekliğin azalması,
-hareket kısıtlılığı,
-dolgunluk hissi,
-enfeksiyona yatkınlık ve
-ciltte hassasiyet gelişmektedir. (7)

Lenfödem kronik, yaşam boyu devam eden bir süreçtir ve tedavide tam kür yerine lenfödemin kontrol altına alınmasından söz edilebilir. Bu nedenle meme kanserli hastaların lenfödem konusunda bilgilendirilmesi, risk faktörlerinin belirlenmesi ve kontrol altına alınması lenfödemin önlenmesi açısından oldukça önemlidir.

Evreleme yöntemi ile lenfödem sınıflandırması:

Evre 1: ödem yumuşaktır, gode bırakır ve ekstremitenin eleve edilmesiyle geçici olarak azalır (geriye dönüşümlü lenfödem),
Evre 2: ödem daha serttir, gode bırakmaz, ekstremitenin elevasyonu ile azalmaz (geriye dönüşümsüz lenfödem),
Evre 3: lenfödemin ilerlemiş halidir, elefantiazis, masif hiperkeratoz ve ülserasyonlar oluşabilir (geriye dönüşümsüz lenfödem). (7)
Evre 4: Steward Treves Sendromu
Obez kişilerde lenfatik sistem ve dolaşım sistemi arasında dengesizlik oluştuğu ve lenfatik akım yavaşladığı için bu kişilerin lenfödeme yatkın oldukları ileri sürülmüştür. Bu nedenle lenfödemin önlenmesinde ve lenfödem tedavi planında kilo kontrolüne yer verilmelidir. Hastalar, operasyondan sonra lenfödem gelişme riski nedeniyle kilo almama yönünde uyarılmalı ve beden kitle endeksi yüksek hastalar kilo vermeleri için teşvik edilmelidir.

Memenin Lenf Drenaj

Meme kanseri metastazlarını çoğunlukla lenf yolları ile yayarlar. Organizmadaki her organ ve dokuların malign hastalıklarında, özellikle ameliyatlarında rejional ağ ve sentinel (prensipal) lenf nodu anatomisi bilinmeden, çok özenle disseksion yapılmayan ameliyat radikal olamaz. Aksi durum bölgesel parsiel rezeksion veya ampütasyon olur. Tedavinin seçiminde etkili olduklarından, her organda olduğu gibi, memenin de lenf sisteminin bilinmesi çok, ama çok önem taşır. Memede lenf damarları iki plexus yapar:

1. Subareolar plexus areola altındadır.

2. Derin plexus. Memenin arkasında ve musculus pectoralis major önündedir.

Aciniler stromadaki kılcal lenf damarlarının meydana getirdiği küçük plexus’lerle sarılıdır. Bu 11 adet plexus’lerden çıkan lenf damarlarının bir bölümü birbirleri ile birleşerek daha büyük lenf damarları halinde meme kanallarını izler ve sub-areolar plexuse açılır. Lenf damarlarının diğer bir bölümü memenin arka yüzünde bulunan derin plexuse açılır. Meme derisini drene eden deri lenfatikleri ise subareolar plxus ile bir çok anastomoz yapar. Plexuslerden çıkan ana lenf damarları başlıca üç yolla memenin bölgesel lenf bezlerine ulaşırlar.

1. Aksiller Yol: Sub-areolar plexustan çıkan lenf damarları m. pectoralis majorun dış kenarı boyunca ilerleyerek koltuk altı lenf bezlerinin çeşitli seviyelerinde yer alan subpektoral, apikal, santral, lateral ve sub-scapular gruplarına dökülürler. Sonuçta memenin lenf damarlarının %75’i aksilla lenf nodüllerinde sonlanırlar.

2. Transpektoral Yol: Memenin derin plexusunden çıkan lenf damarları m. pektoralis major’u delip geçtikten sonra iki m. pektoralis major arasında yer alan interpektoral lenf nod’larına, bir kısmı da supraklaviküler lenf nod’larına dökülür.

3. Mammaria İnterna Yolu: Mammaria interna lenf bezi gurubu göğüs duvarının arka yüzeyinde, plevranın önünde, arteria mamaria interna’nın yanında ve 1. 2. 3. 4. interkostal aralığın sternuma yakın kısmında yer alır. Sub-areolar plexusun santral ve medial bölgelerinden çıkan bir kısım lenf damarları ile derin plexustan çıkan lenf damarlarının çoğu m. pectoralis majör, minor ve interkostal kasları geçtikten sonra mamaria interna lenf nod’larına varırlar.

Meme lenfatiklerinin ikincil yolları;

- Meme derisi lenfatikleri, karşı taraf derinin lenfatikleri ile birleşir. Böylece bir memede başlayan kanser öteki memeye veya koltuk altına yayılabilir.

- Memenin alt iç kadran lenfatikleri linea alba üzerindeki ince delikler aracılığı ile periton boşluğuna açılabilir. Memenin alt iç kadran kanserleri bu yolla karaciğere ve pelvis organlarına metastas yapabilir. Her iki mammaria interna lenf zincirleri arasında ince bağlantılar sayesinde bir taraftaki metastaslar kolayca öbür tarafa geçebilir. (15)

Lenfatik fonksiyondaki bozulma, etkilenen bölgedeki otoimmün denetimin azalmasına ve enfeksiyon riskini artmasına neden olur. Psöriazis, egzema, dermatit, herpes zoster gibi durumlar da inflamatuar cevaba neden olur ve kontrol altına alınmadığı takdirde lenfödem oluşumunu tetikleyebilir. Herpes Zoster, dorsal ganglion hücrelerinde latent olarak kalan varicellazoster virüsünün reaktivasyonundan kaynaklanan deride ağrı ve veziküllerle karakterize viral bir hastalıktır. Literatürde çok az veri olmasına rağmen, meme kanseri tanısı varlığında Herpes Zoster oluşma riskinin yaklaşık olarak iki kat arttığı bildirilmektedir. Meme kanseri cerrahisi sonrası özellikle geniş alana yapılan radyoterapi uygulamaları geçici immunsupresif etki sebebiyle Herpes Zoster görülme riskini de artırmaktadır.

Değerlendirme

Hastalar yaş, boy, kilo, vücut kitle indeksi (VKİ, kg/m2 ), mesleki ve eğitim durumu operasyon sonrası geçen süre (ay), tutulan taraf, dominant taraf, sigara kullanımı ve ailesinde meme kanseri varlığı açısından sorgulanmalıdır.(6)

Ağrı Düzeyi
İstirahat ve hareket sırasındaki omuz ağrı varlığı ve şiddeti vizüel analog skala (VAS) ile değerlendirilir.

Omuz Eklem Hareket Açıklığı (EHA) Ölçümü
Her iki omuz aktif EHA gonyometre ile ölçülür. Fleksiyon ve abdüksiyon EHA hastalar sırt üstü yatar pozisyonda, ekstansiyon EHA yüz üstü yatar pozisyonda, iç ve dış rotasyon EHA ise hastalar sırtüstü yatar pozisyonda omuz 90° abduksiyon ve dirsek 90° fleksiyonda iken ölçülmelidir.

Omuz Kas Gücü (OKG) Ölçümü
Her iki OKG, el dinamometresi (Baseline Push-Pull Dynamometer, Digital hydraulic, New York, USA) kullanılarak ölçülür. Fleksiyon, ekstansiyon ve abdüksiyon OKG oturur pozisyonda, iç ve dış rotasyon OKG ise sırtüstü yatar pozisyonda ölçülür.

Fleksiyon OKG: Omuz 90° fleksiyonda, dirsek tam ekstansiyonda iken dinamometre humerus epikondil proksimaline yerleştirilerek ölçülür.
Ekstansiyon OKG: Omuz 90° fleksiyonda, dirsek tam fleksiyonda iken dinamometre humerus epikondil proksimaline yerleştirilerek ölçülür.
Abdüksiyon OKG: Omuz 45° abdüksiyonda, dirsek ekstansiyonda iken dinamometre humerus lateral epikondil proksimaline yerleştirilerek ölçülür.
İç ve Dış Rotasyon OKG: Omuz 45° abdüksiyonda, dirsek 90° fleksiyonda iken dinamometre radius stiloid proçes proksimaline yerleştirilerek ölçülür.

El Kavrama Gücü (El KG) Ölçümü
El kavrama gücü Jamar hidrolik el dinamometresi (Jamar, Sammons Preston, Bolingbrook, Illinois, USA) kullanılarak ölçülür. Hastaların her iki el KG’leri; dirsek 90° fleksiyonda, ön kol nötral pozisyonda iken değerlendirilir.

Lenfödem Değerlendirmesi
Operasyon uygulanan ve uygulanmayan üst ekstremiteler arasındaki çevresel ölçüm farkları önkol ve kolda yapılan ölçümlerle değerlendirilir. Bunun için, el bileği 10 cm proksimali ve lateral epikondil hizasından dirseğin 10 cm proksimali seçilerek, mezura ile çevresel ölçümler yapılır. 1,5-3 cm arasındaki fark minimal ödem, 3-5 cm arası fark orta derece ödem, ≥5 cm fark ciddi derecede ödem olarak değerlendirilebilir.

El fonksiyonu değerlendirmesi
Nine Hole Peg Testi kullanılır (Şekil 1). Bu gereç bir kare platform ve saklama kutusundan oluşan bir düzenektir. Kare şeklinde alanda 9 delik ve bu delikler için uygun 9 silindir mevcuttur. Hastalardan 9 silindiri hızlı bir şekilde saklama kutusundan alıp, deliklerin içine, sonra tekrar saklama kutusuna yerleştirmeleri istenir. Bu sırada kronometere ile süre saniye olarak ölçülür.(13)

Duyu değerlendirmesi
Semmes-Weinstein monofilaman testi ile değerlendirilir. Semmes-Weinstein monofilaman testi duysal problemleri ortaya koymak için kullanılan ve dokunma eşiğini objektif olarak ölçen bir tanı testidir. Bu testte 4 farklı güç seviyesindeki monofilaman seti ile hastalar değerlendirilir. Hasta oturur pozisyonda yapılıp, test öncesi hastalar test hakkında bilgilendirilmelidir. Hastalardan gözlerini kapamaları, başlarını uygulama bölgesinden ters tarafa çevirmeleri ve dokunmayı hissettiklerinde sözel olarak yanıt vermeleri istenir. Teste en hafif monofilaman ile başlanmalıdır. İlk iki kalınlıktaki monofilamanlarda iki dokunmadan birini hissediyorsa o monofilaman kaydedilir. Eğer hissetmiyorsa, daha kalın olan filamana geçilip benzer şekilde uygulama yapılır. (7)

Bireylerin fiziksel aktivite düzeyinin değerlendirilmesi
Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi - kısa form (IPAQ) ile değerlendirilir. IPAQ; oturma, yürüme, orta düzeyde şiddetli aktiviteler ve şiddetli aktivitelerde harcanan zaman hakkında bilgi sağlamaktadır.

Olguların depresyon düzeyinin değerlendirilmesi
Beck Depresyon Envanteri (BDI) ile değerlendirilebilir.

Yaşam kalitesi
Lenfödeme özgü yaşam kalitesinin değerlendirilmesi için yaşam kalitesinin fiziksel, psikolojik ve fonksiyonel alt boyutlarını ölçen, her bir sorusunun skoru 0 ile 4 puan arasında değişen (0 = bozukluk yok, 4 = ciddi bozukluk) ve toplamda 18 sorudan oluşan Lenfödem Yaşam Etki Skalası (LYES) kullanılır

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Kanser tedavilerinin uzun sürmesi ve tedavinin yan etkileri, özellikle aerobik kapasitenin azalması ile kas kuvveti, esneklik ve vücut kompozisyonu ve sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi parametrelerinde azalmaya yol açmaktadır. Onkolojik tedaviler sırasında uygulanan egzersiz programları bireyleri fiziksel, fonksiyonel, kognitif ve psikolojik açılardan desteklemektedir. Kemoterapi boyunca hastanın sistemik sorunları, laboratuvar değerleri, yüksek ateş gibi bulguları egzersiz programının tipi, şiddeti, süresi, mobilizasyon durumu üzerinde değişikliklere neden olabilmektedir (5).

Tedavi süreci devam eden meme kanserli bireylerde kaygı ve depresyon düzeyinin artması sık rastlanan durumlardandır. Meme kanserli kadınlarda depresyon görülme sıklığının incelendiği kohort çalışmada tanı ve tedavi dönemi değer % 33, üç ay sonrası değer % 24 ve bir sene sonrası değer % 15 olarak belirtilmiştir.(10)

Rehabilitasyon programları kapsamında düzenli olarak aerobik egzersizlere devam edilmesi durumunda kemoterapinin yan etkilerinin azaldığı, bireyin yaşam kalitesinin arttığı ve psikolojik problemlerin görülme sıklığının azaldığı kanıtlanmıştır (3,5). Meme kanseri tanısı sonrası egzersiz programlarının uygulanması, cerrahi sonrası vücut kompozisyonun geliştirilmesinde, depresyona yatkınlığın azaltılmasında, radyasyon ve kemoterapinin yan etkileri ile başa çıkmada, fizyolojik sağlığı iyileştirmede, fiziksel fonksiyonun geliştirilmesinde ve kilo alımının engellenmesi ile kas ve kemik kaybını azaltmada önemlidir.(11)

Tedavi sürecine paralel olarak; yorgunluk şikayetini azaltmak, fiziksel aktivite düzeyini ve fonksiyonel kapasiteyi artırmak amacıyla bireyi egzersiz programlarına yönlendirmek hastalık süreciyle başa çıkmada önemli bir yaklaşım olacaktır.

Meme kanseri rehabilitasyonunda bireylerin egzersizi rahat tolere edebilmesi ve yorgunluk şiddetini artırmaması sebebiyle, aerobik egzersizler önemli bir yere sahiptir.

Kompleks boşaltıcı Fizyoterapi (KBF)

Kompleks Boşaltıcı Fizyoterapi (KBF), lenfödemde önerilen altın standart tedavi yaklaşımıdır. KBF, tedavi fazı ve koruma fazı olmak üzere iki fazdan oluşur.
Tedavi fazının komponentleri; manuel lenf drenajı (MLD), kompresyon bandajı, cilt bakımı ve egzersizdir.
Koruma fazı ise self drenaj, özel kompresyon giysileri, cilt bakımı ve egzersizden oluşmaktadır.
Lenf sıvısının fonksiyon gören lenf damarları ile lenf nodüllerine iletilmesi sağlamak için özel bir masaj tekniği olan MLD ile cildi geren yumuşak ve ritmik hareketler uygulanır. Öncelikle merkezi tedavi olan boyun drenajı daha sonra ventral ve dorsal bölgeden interaksillar ve aksillo-inguinal anastomoz yolları oluşturulduktan sonra kol tedavisi uygulanır. Son olarak anastamozların üzerinden drenaj tamamlanır. Daha sonra pH’ı nötr olan mineralli sabunlar ile etkilenen ekstremite temizlenip kurulanır ve su bazlı nemlendiricilerle cilt bakımı yapıldı. Kompresyon tedavisinde kısa-çekişli, elastik olmayan bandajlar kullanılır. Cilt katlantıları arası pamuk ile dolduruldu ve fibröz dokuların gevşetilmesi amacıyla uygun sertlikteki lenfödem pedleri ekstremitenin şekline uygun modellenerek çok katlı bandaj uygulamasının altına yerleştirilir.

Kompresyon bandajı

Kompresyon bandajı lenfödem tedavisinin ilk aşamalarında uygulanan ve ekstremitedeki ödemi azlatan bir tedavi şeklidir. Lenfödem tedavisinin ilk fazında bandaj manuel lenfatik drenaj sonrası 24 sat ekstermitede duracak şekilde uygulanır. Genelde çok katlı bandaj tercih edilir. Bandaj short-stretch yada low-stretch bandajlar hareket sırasında baskı yapar ama istirahat halinde baskı oluşturmaz. Bandaj uygulanıp hasta hareket ederken kas kontraksiyonları ile doku basıncı artar ve lenfatik akım hızlanır. Bandajın kendi etkileri yanında ödemi yumuşatması sayesinde lenfatik masajın etkinliğinide artırır. Tedavi ile lenfödem azaldığında idame tedavisi başlar ve bu aşamada hastanın uyanık olduğu saatlerde kompresyon giysisi (kolluk ya da çoraplar) kullanılır. Bazı hastalarda gece uyurken de kompresyon tedavisinden yararlanılabilir. Kompresyon için kullanılan materyalin hastaya uygun olması çok önemlidir ve her 3-6 ayda bir yenilenmelidir. Standart banjajlara bir diğer alternatif ise Kinesio bandıdır. Bu bir bandaj olmayıp, oldukça elastik bir yapışkan bant olup, ekstremitelere uzunlamasına yapıştırılıp, longitunal planda germe yapar. Spor yaralanmalarında sıklıkla kullanılan bu ürünün meme kanseri sonrası lenfödemde short-stretch bandaj kadar etkin olduğu ama kullanımının daha rahat olduğu gösterilmiştir.

Kompresyon çorapları

Kompresyon çorapları örülmüş elastik materyalden yapılmış olan ekstremiteye iki planda gerginlik sağlayan kolluk ya da çoraplardır. Distalden proksimale doğru basınç oluşturup, ödem sıvısının mobilizasyonunu sağlarlar. Genelde lenfödem tedavisinin ikinci evresinde kullanılır ve lenfödem tedavisinde kullanılan ürünler 20-50 mmHg basınç oluşturarak ödem sıvısının ekstremitede birikimini engellerler. Bazı lenfödemli hastalarda kişiye özel olarak hazırlanmaları gerekebilir. Bu çopraların her 3-6 ayda bir yenilenmesi gerekir.

Elevasyon

Lenfödemli ekstremitenin basit elevasyonu bacakta şişliği özellikle erken evrelerde azaltır. Ancak uzun dönemde elevasyon tek başına yeterli değildir.

Egzersiz

Lenfödemli hastalarda egzersiz önerilir ama dirence karşı tekrarlanan hareketler olan tenis, golf gibi sporlarına katılmaları istenmez. Egzersiz genel olarak kardiyovasküler sağlık ve yaşam kalitesi için olumlu etkileri olan bir aktivitedir. Randomize çalışmalarda haftada iki kez giderek artan ağırlıkları kaldırmaya dayanan 1 yıllık egzersizin meme kanseri sonrası stabil lenfödemi olan hastalarda kontrollere göre kol ve le semptomlarını azalttığı, kas kuvvetini artırdığı ve lenfödem ataklarını azalltığı gösterilmiştir. Egzersiz sırasında kompresyon giysisinin giyilmesi gereklidir.(15)

Yapılan bir çalışmada tedavisi devam eden meme kanserli bireylere uygulanan farklı tedavi yaklaşımları ile birlikte verilen kalistenik egzersizlerin fiziksel aktivite düzeyinin artmasına ve depresyon düzeyinin azalmasına katkı sağladığı bulunmuştur. Ek olarak, meme kanserli bireylerde cerrahi sonrası dönemde yapılan düzenli kalistenik egzersiz eğitimi ile kavrama kuvveti ve normal eklem hareketlerinde artma olduğu belirlenmiştir. (12)

Erkeklerde Meme Kanseri

Erkeklerde meme kanseri, tüm meme kanserlerinin %1'ini ve erkeklerde görülen kanserlerin ise %0,1'ini oluşturur. Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı’nın verilerine göre Türkiye’de erkeklerde görülen tüm kanser türlerinin sadece %0,37'si meme kanseridir.(4) Erkeklerde meme kanseri riski; özellikle erken yaşta meme kanseri tanısı konulan birinci derece akrabanın olması, prostat kanseri ve transseksüellerde olduğu gibi eksojen östrojen alınması, obezite, epididimit/orşit ve jinekomasti varlığı ile artmaktadır.(5)

Meme kanseri olan erkek hastaların tedavisi ise genellikle, kadın meme kanserli hastaların tanı ve tedavileri ile ilişkili bilgilere dayanır ve erkeklerde tedavi ile ilişkili literatür oldukça kısıtlıdır. Bununla birlikte, erkek hastaların çoğu, meme dokusu az olduğu için lumpektomi cerrahisinden ziyade aksillar lenf nodu diseksiyonu (ALND) veya mastektomi ile tedavi edilir(14). Meme kanseri cerrahisi sonrası, kadınlarda olduğu gibi erkeklerde de enfeksiyon, kuvvet kaybı, omuz eklem hareket kısıtlılığı, uyuşma, ağrı, aksillar web sendromu (AWS) ve lenfödem gibi kısa ve uzun vadeli komplikasyonlar görülebilir (9).

Meme Kanseri Cerrahisi Sonrası Egzersiz Programı

Rizzi, Samantha Karlla & Haddad, Cinira & Santolia, Patricia & Pinheiro, Thaís & Nazário, Afonso & Facina, Gil. (2016). Winged scapula incidence and upper limb morbidity after surgery for breast cancer with axillary dissection. Supportive Care in Cancer. 24. 10.1007/s00520-016-3086-5.

KAYNAKÇA

1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008:GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010;127(12):2893-917.
2. Özmen V. Türkiye’de meme kanseri ve 20000 hastanın analizi. İstanbul: Cinius Yayınları; 2013.
3. Kutluk T., Kars A. Meme kanseri, Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Daire Başkanlığı, Ankara,1998:73-76.
4. Yalaza M, İnan A, Bozer M. Male breast cancer. J Breast Health. 2016;12:1-8.
5. Fentiman I. Male breast cancer: a review. Ecancermedicalscience. 2009;3:140.
6. Ö. BÜYÜKAKINCAK, Y. AKYOL, Necati ÖZEN, Y. ULUS, F. CANTÜRK, B.TANDER, S. BÜYÜKAKINCAK, A. BİLGİCİ, Ö.r KURU , Meme Kanseri Cerrahisi: Üst Ekstremite İçin Bir Problem midir? Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye,2013;59:304-
7. G. Mete Civelek, Meme kanseri ile ilişkili lenfödemin el kas gücü, el fonksiyonları ve elde duyu kaybına etkisi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara, Turkey Cukurova ,Medical Journal 2016;41(2):208-216.
8. Suehiro S, Abe M, Takumi Y, et al. The clinical manifestations and treatment of male breast cancer: a report of three cases. Surg Case Rep. 2015;1:92.
9. Ibrahim R, Khalaf M, Elkerm YM, et al. Effect of direct myofascial release and kinesio tape on axillary web syndrome. J Med Sci. 2018;18:1-10.
10. Düger T, Atasavun, Uysal S. Kanser rehabilitasyonu. In: Karaduman A, Yılmaz ÖT, eds. Fizyoterapi rehabilitasyon. Ankara: Pelikan Yayıncılık; 2016: p. 505-17.
11. Fong DY, Ho JW, Hui BP, Lee AM, Macfarlane DJ, Leung SS, et al. Physical activity for cancer survivors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2012;344:e70
12. Kocamaz D, Düger T. Meme Kanserli Kadınlarda Farklı Tedaviler ile Birlikte Verilen Kalistenik Egzersizlerin Fiziksel Aktivite Düzeyi ve Depresyona Etkisi Turk J Physiother Rehabil. 2017; 28(3):93-99. doi: 10.21653/tfrd.340
13. Mathiowetz V, Weber K, Kashman N, Volland G. Adult norms for nine hole peg test of finger dexterity. Occup Ther J Res. 1985;5:24-38.
14. G. NAKİP, G. Nalan ÇINAR, C. GÜRŞEN, E. BARAN, E. ÜZELPASACI, S. ÖZGÜL, T. AKBAYRAK, Meme kanseri cerrahisi sonrası aksillar web sendromu ile birlikte herpes zoster enfeksiyonu ile tetiklenen üst ekstremite lenfödeminde fizyoterapi ve rehabilitasyonun etkinliği: vaka raporu, J Exerc Ther Rehabil. 2020;7(2):193-200
15. Prof. Dr. İbrahim CEYLAN, Lenf sistemi ve hastalıkları, Türk Cerrahi Derneği Yayınları - Mart 2016

Dismenore ve Fizyoterapi Yaklaşımları

Wed, 30 Dec 2020 15:02:42 +0000

Dismenore ve Fizyoterapi Yaklaşımları

NORMAL MENSTRUAL SİKLUS

Menstrual siklus normal olarak 11-15 yaşları arasında başlayan menarştan menapoza kadar devam eden, organizmada özellikle genital organlarda her ay düzenli değişimlerle kadının yaşam kalitesini etkileyen fizyolojik bir süreçtir. Bu süreç kadının yaşam aktivitelerinden etkilenebilmekte ve siklusta yaşanan problemler kadının yaşam kalitesini etkileyebilmektedir (1). Kadınlarda menstrual siklus uzunluğu ortalama 28 gündür ve yaklaşık 4-6 gün devam eder. Kadınlar arasındaki bireysel farklılıklar ve kadının üreme çağının farklı anlarında değişiklik gösterse de, genel olarak 25-34 günlük sikluslar da normal kabul edilmektedir (2).

Menstruasyonun başlayabilmesi için 5 koşul gerekmektedir:

Hipotalamustan pulsatil GnRH uyarısı olmalıdır.
Hipofizden overler uyarılacak şekilde gonadotropin salgılaması olmalıdır.
Overlerde folikül bulunmalı ve bu foliküller gonadotropinlere cevap verebilecek düzeyde olmalıdır.
Endometriyum hormonal uyaranlara yanıt verebilmelidir.
Menstruasyon için genital yapılar normal anatomik sınırda olmalıdır (2).

Menstruasyon, ovaryal ve endometrial siklus olmak üzere 2 döngüden oluşur:

Ovaryal siklus ortalama 28 günde bir tekrarlanan overlerde meydana gelen fizyolojik değişimlerdir. 3 aşamada gerçekleşir:

1. Foliküler faz: Menstrual siklus başından itibaren 10-14 gün kadar devam eder. Östrojen ve progesteron seviyeleri en düşük seviyededir. FSH’nin stimüle ettiği korpus luteumun parçalanmasıyla foliküllerin atılımı artmaya başlar.

2. Ovulasyon fazı: Menstruasyonun başlangıcından yaklaşık 12-14. günlerine denk gelir. Olgunlaşan foliküllerin overden atılmasıdır. Östrojen hormonu kanda en yüksek seviyeye ulaşır. FSH baskılanmış LH ise stimüle edilmiş seviyeye gelir.

3. Luteal Faz: Bu faz ovulasyondan sonra 13-15 gün kadar sürer. Ovulasyonun ilk 3 gününde folikül, korpus luteum adını alır. Ovulasyondan sonra korpus luteumdan yüksek miktarda progesteron ve düşük miktarda östrojen salgılanmaya başlar. Korpus luteumun en olgun hali menstrual siklusun 21. gününe denk gelir. Bu dönem ovumun endometriuma implante olma zamanıdır. Eğer fertilizasyon gerçekleşmemişse, östrojen ve progesteron seviyesi düşer ve korpus luteum bozulur. Hormon salınımı biter ve menstruasyon gerçekleşir.

Endometrial siklus endometriumda gerçekleşen döngüdür. 3 aşamadan oluşur:

1. Proliferatif faz: Ovaryal siklusun ilk aşaması olan foliküler fazda meydana gelir. Bu faz menstruasyon başlangıcından itibaren 6. günden 14. güne kadar devam eder. Endometrium, büyüyen yumurtalık folikülleri tarafından üretilen östrojenin etkisi altında kalınlaşmaya başlar. Endometriumda salgı bezleri, kılcal damarlar ve diğer dokular gelişir. Bununla birlikte artan kan akımı, döllenmiş bir yumurtanın olası bir implantasyonu için endometriumu hazırlar.

2. Sekretuar faz: Bu faz menstrual siklusun 13-28. günleri arasındadır. Ovulasyondan menstruasyon başlangıcına kadar devam eder. Ovulasyondan sonra 14 gün devam eden bu dönem premenstrual faz olarak da bilinir. Overin korpus luteum tarafından ürettiği progesteron düzeylerine bağlı olarak endometriuma giden kan akımı artmaya devam etmektedir. Bu faz luteal fazın kontrolündedir. Ovulasyondan sonra 24-48 saat içerisinde fertilizasyon meydana gelir. Progesteron stimülasyonu nedeniyle, endometrial bezler daha da büyür ve besinleri uterin kaviteye doğru salgılar. Bu besinler implante edilene kadar döllenmiş bir yumurtayı besleyebilir.

3. Menstrual faz: Eğer fertilizasyon oluşmazsa korpus luteum küçülür, östrojen ve progesteron seviyeleri düşer ve durur. Kalın endometriumun üst (yüzeysel) 9 tabakası uterin duvardan ayrılarak endometriyal doku, sıvı ve kan boşalmaya başlar ve endometrium incelir. Bu olaya menstruasyon denir. (4)

(1)

MENSTRUAL BOZUKLUKLAR

Menstrual problemler, sağlık ve toplum üzerine önemli etkileri olan, adölesan kızların yaklaşık %75 gibi büyük bir çoğunluğunu etkileyen ve tedavi gerektiren durumlardır. Menstrual siklus, menarşın ilk yıllarında anovulatuar döngüler nedeniyle düzensizdir. Menarştan sonraki 1-2 yıl içerisinde boy, kilo ve vücut yağ oranı artmaya devam ettikçe sikluslar 2-3 yıl içinde düzenli hale gelir. Menstrual bozukluklar, kadınlar arasında okul, iş ve sosyal yaşantıyı önemli derece etkileyen nedenler olup, yaşam kalitesinde düşmelere ve çalışan bireylerde iş gücü kaybına bağlı olarak gelir kaybına neden olmaktadır. Bu bozukluklar toplumda yüksek prevelansa sahip olsa da, çoğu kadın yaşadıkları ciddi sıkıntıya rağmen tıbbi tedavi aramamaktadır. Yapılan çalışmalarda en sık görülen menstrual problemlerin dismenore, amenore, premenstrüel sendrom ve disfonksiyonel uterin kanama olduğu belirtilmiştir (2).

Amenore

Üreme çağındaki bir kadında spontan kanamanın olmamasıdır. Amenore bir hastalıktan ziyade bir semptomdur. Primer ve sekonder olmak üzere 2’ye ayrılır. “Primer amenore”, adolesan dönemdeki bir kızın 16 yaşına kadar menarş olmamasıdır. Menstrual siklusu olan kadınlarda 3 aydan uzun süredir menstruasyonun olmamasına ise “sekonder amenore” denir. Primer ve sekonder amenore arasındaki ayrım çok net olmamakla birlikte, primer amenoreye sebep olan durumlar aynı zamanda sekonder amenore sebebidir. Ancak primer amenorenin daha çok, kromozomal veya yapısal bir anormallikten kaynaklandığı da düşünülmektedir (2).

Premenstrual Sendrom

Kadın yaşamının bazı yönlerini bozan, hem somatik hem de psikolojik ögeleri içeren menstrual bir bozukluktur. PMS’nin şiddetli bir formu olan Premenstrüel disforik bozukluk (PMDB) ise ciddi emosyonel ve fiziksel semptomlarla karakterizedir. Bu semptomlar, kadınların menstrual siklusu boyunca, menopoz dönemine kadar görülebilmektedir. Menstrual siklusun luteal fazında semptom gösteren bu bozukluk, menstruasyonun başlaması ile hızlı bir şekilde kaybolur. Duygusal, fiziksel, davranışsal ve bilişsel şikayetler de dahil olmak üzere; 150 ve daha fazla semptom premenstrual sendrom ile ilişkili bulunmuştur. En sık görülen semptomlar fiziksel olarak abdominal şişkinlik, vücut ağrıları, göğüs hassasiyeti, kramplar, yorgunluk, baş ağrısı, mide bulantısı ve ödem / kilo artışı ; psikolojik ve davranışsal olarak öfke / sinirlilik, anksiyete, iştah değişiklikleri, libido değişiklikleri, düşük konsantrasyon, depresyon, uyku bozuklukları ve normal aktivitelerden kaçınmadır (2).

Disfonksiyonel Uterin Kanama

Yedi günden daha uzun süren, günde 6 tampon ya da ped gerektiren veya 21 günden kısa aralıklarla oluşan menstrual kanamaya “anormal menstrual kanama” denir. Bu durumu açıklayan herhangi bir yapısal patoloji, sistemik hastalık veya endokrin bozukluk mevcut olmadığında ise, sık veya çok anovulatuvar vajinal kanamaya ise “Disfonksiyonel Uterin Kanama (DUK)” denir. DUK, üreme dönemindeki kadınlarda en sık görülen anormal vajinal kanama nedenidir ve özellikle adolesanların % 20 gibi bir kısmında üreme dönemlerinin ilk yıllarında karşılaşılmaktadır. (2)

Disfonksiyonel uterin kanama ile ilgili tanımlamalar

Oligomenore: menarştan sonraki ilk yıllarda 45 günden uzun aralıklarla menstrual kanama olması ya da yılda 9 ve daha az siklus görülmesidir.

Menoraji (hipermenore): 80 ml ve daha fazla ya da 7 günü geçen düzenli menstrual kanamalardır.

Hipomenore: miktarı azalmış, zamanı düzenli kanamalardır.

Menometroraji: düzensiz, sık aralıklarla ve uzun süreli kanamalardır.

Metroraji: zamanı düzensiz kanamalardır (2).

[b]DİSMENORE [/b]

Dismenore Yunanca’da “dys” zor, ağrılı ya da anormal, “meno” ay ve “rrhea” dökülme demektir. Menstrual ağrı olarak da tanımlanan dismenore, her yaştan ve ırktan kadında karşılaşılan ve adölesan kızlarda %50-91 oranında görülen jinekolojik problemdir. Dismenore, yaş, ırk ve ekonomik durumdan bağımsız olarak üreme çağındaki kadınlarda jinekolojik morbiditenin önde gelen nedenlerindendir. Dünya Sağlık Örgütü dismenoreyi kronik pelvik ağrının en önemli nedeni olarak nitelendirmiştir. Dismenore çeşitli fiziksel belirtilerle ilişkili olup, belirtileri tipik olarak menstruasyon başlangıcından birkaç saat önce veya sonra ortaya çıkar ve 24-48 saat sürer. Ağrı en fazla alt abdominal ve bel bölgesinde genellikle kramp şeklinde görülür. Alt abdominal ağrı genellikle alt sırt ya da bacaklara yayılan ağrı şeklinde tarif edilir. Dismenorede ağrının şiddeti hafif ya da bireyin günlük yaşantısını aksatacak kadar fazla olabilir. Bu nedenle dismenore bireyin iş verimliliği ile çalışma kalitesinin azalmasına, kazalarda artmaya ve okul devamsızlığına neden olabilmektedir. (4) Dismenoreye baş ağrısı, bulantı, kabızlık veya ishal, sık idrara çıkma, kusma ve emosyonel problemler de eşlik edebilir. (1)

Primer Dismenore

Altta yatan organik bir patoloji varlığı olmaksızın menstruasyon öncesinde ve esnasında hissedilen abdominal ağrı ve rahatsızlıktır. (1) Genel olarak 25 yaş altı dönemde ve menarştan sonraki 6-12 ay içerisinde görülmeye başlar. Menstrual ağrı, menstruasyonun başlangıcından hemen sonra veya birkaç saat önce başlayıp 48-72 saat sürer. Ağrı primer olarak suprapubik bölgede kramp tarzındadır. Ağrı, sırt veya uyluk iç yüzüne yayılabilir ancak diz bölgesinin altına inmez. (2) Değiştirilemeyen risk faktörleri arasında pozitif aile öyküsü, erken yaş (20 yıldan az), 12 yaşından önce menarş, yoğun menstrual kanamalar, uzun menstruasyon süresi, menstrual siklusun uzunluğu, pelvik inflamatuar hastalıklar, cinsel istismar öyküsü ve nulliparite (doğum yapmama) yer almaktadır. Davranışsal risk faktörleri arasında ise 20'den küçük veya 30'dan büyük vücut kütle indeksi (VKİ)’ ne sahip olmak, sigara içmek (nikotin kaynaklı vazokonstrüksiyona bağlı), fiziksel inaktivite ve alkol tüketimi bulunmaktadır. (4)

Sekonder Dismenore

Genellikle 30-45 yaş arası dönemde görülmektedir. Sekonder dismenorede abdominal şişkinlik, pelvik ağırlık ve sırt ağrısına ek olarak primer dismenoreye göre farklı bir ağrı paterni gözlenir. Menstruasyonun başlangıcında en tepe noktaya ulaşan ve luteal faz boyunca ilerleyici olarak artan bir ağrı bulunmaktadır. Bu şekil ağrı genellikle, primer dismenorede görülen “spazmodik” ağrının aksine “konjestif dismenore” olarak adlandırılır. Ağrı genellikle 2-3 günden daha uzun sürer ya da menstruasyon süresince de devam edebilir. Sekonder dismenore patolojisinde, ağrı organik bir nedene bağlı olmakla birlikte bu organik nedenler; endometriozis, adenomiyozis, myoma uteri, endometrial polip, pelvik enfeksiyon öyküsü, rahim içi cihaz kullanımı, iç genital organ konjesyonu, uterus pozisyon anomalileri, servikal stenoz, travmalar, jinekolojik cerrahiler sonucu oluşan yumuşak doku yırtılmaları ve konjenital uterus anomalileri olabilir. Ağrının karakteri pelvik patolojinin tipine göre farklılık gösterir. Ağrı endometriozis ve pelvisin iltihabi hastalıklarında künt bir karakter gösterir, polip ve rahim içi araç (RİA) varlığında kolik tarzına döner. Altta yatan duruma göre disparoni, menoraji, menstruasyon arası kanama ve postkoital kanama gibi diğer jinekolojik semptomlar da görülebilir. (3) Adolesanların bir kısmında sekonder dismenore görülmekle birlikte altta yatan bozuklukların prevalansı, orta yaş kadınlarda görülenlerden farklıdır. Adölesanlarda sekonder dismenore en sık endometriozise bağlıdır. (2)

ETİYOLOJİSİ

Dismenorenin patofizyolojisi yakın zamana kadar medikal ve jinekolojik kaynaklarda anksiyete, emosyonel dengesizlik, menstruasyon ve cinsellik üzerine olan yanlış görüşler ve menstruasyon hakkında annenin duygularını taklit etmek gibi emosyonel ve psikolojik problemlerden kaynaklandığı belirtilmekteydi. Ancak deneysel ve klinik çalışmalar dismenorenin fizyolojik bir nedeni olduğunu tanımladı (Proctor ve Farquhar 2006). Yıllar içerisinde primer dismenore nedeni ile ilgili çeşitli teoriler öne sürülmüştür. (3) Bu teoriler;

Obstrüksiyon Teorisi: Hipokrat servikal obstrüksiyon ve menstruasyon kanının durgunluğunun ağrılı menstruasyondan sorumlu olduğuna inanıyordu. Doğum yapmamış kadınlar doğum yapmış kadınlardan daha fazla dismenore yaşamaktadır. Dismenore frekansı doğum yapmanın artması ile birlikte azalmaktadır (Deligeoroglou 2000). (3)

Myometrial aktivite: Son zamanlarda yapılan çalışmalar, primer dismenorenin artan myometrial aktivite ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Disritmik uterus kontraksiyonlarının dismenoreye sebep olabileceği öne sürülmüştür. Araştırmacılar kasılma sırasında yüksek intrauterin basıncın ağrıya neden olduğunu bildirmişlerdir. Daha sonraki çalışmalarda artmış uterin basıncın azalmış kan akımı ile ilişkili olduğu ve bunun da uterin iskemi ile sonuçlandığı ortaya konulmuştur. Uterin iskemi dismenorenin primer nedeni olarak gösterilmektedir (Baysal 2004; Deligeoroglou 2000). (3)

Nöromusküler faktörler: Birçok yazar dismenore nedeni olarak nöromüsküler aktiviteyi ileri sürmüşlerdir. Hamilelikten sonra uterus içinde değişmiş nöromusküler aktivite doğum sonrası azalan menstrual ağrıyı açıklayabilir (Deligeoroglou 2000). (3)

Hormonal etki: Primer dismenore ovulatuar döngü başlayıncaya (menarştan 6-12 ay sonra) kadar ortaya çıkmaz. Ovulatuar siklüslerde luteal fazda progesteron olması nedeniyle dismenorenin sadece ovulatuar sikluslarda ortaya çıktığı bilinmektedir. Bu nedenle menarş olan adölesanlar ilk döngülerinde ağrı yaşamamaktadırlar. Anovulatuar döngüsü olan kadınlarda menstrual ağrı görülmemektedir (Baysal 2004; Deligeoroglou 2000). (3)

Prostaglandinler: Menstrual kramplar, uterus kontraksiyonları nedeniyle oluşur. Adet sırasında myometriyum kasılmaları çok şiddetlidir. Kontraksiyonlar esnasında uterusta kan dolaşımı çok zorlaşır. Myometriyumdaki bu aşırı kontraksiyon eğiliminin, endometriyal dökülme sırasında endometriyal hücreler tarafından salgılanan prostaglandinlere (PGF2α) bağlı olduğu anlaşılmaktadır. Prostaglandinler myometriyal kontraksiyonları ve iskemiyi stimüle eder. Çok şiddetli dismenore yaşayan kadınların menstrual sıvılarında prostaglandin seviyesi yüksektir ve bu yüksek seviye menstruasyonun ilk 2 günü devam eder. Aşırı vazospazma bağlı myometriyum iskemisi çok şiddetli ağrılara yol 12 açmaktadır (Arısan 1991; Baysal 2004; Beck 1992; Çepni 2005; Dawood 1995; Deligeoroglou 2000; Jolin ve Rapkin 2004; Proctor ve Farquhar 2006). (3)

Vazopressin: Vazopressin’in rolü birçok çalışmaya konu olmuştur. Bu çalışmaların sonucu olarak menstruasyon sırasında vazopressin plazma konsantrasyonları dismenoreli kadınlarda daha yüksek olduğu ve vazopressin kullanımının uterin aktiviteyi uyardığı ve primer dismenore semptomlarına neden olduğu gösterilmiştir. Ancak bu etki artmış PGF sentezi mekanizmasını içermemektedir. Bu sonuçlar vazopressinin miyometriyum üzerindeki doğrudan etkisini veya uterus kontraksiyonunu uyarmak için olan alternatif mekanizmasını göstermektedir (Baysal 2004; Deligeoroglou 2000). (3)

Psikolojik Faktörler: Primer dismenore etiyolojisi ile ilgili literatür geleneksel olarak psikolojik faktörlerin rolünü vurgulamıştır. Başlangıcını olmasa bile şiddetini ve algılamasını etkilediğine kesin gözü ile bakılmaktadır. En son veriler dismenorenin değil adölesanlarda premenstrual semptomların diğer duygusal stres faktörleri ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Yaygın olarak egzersizin dismenore için yararlı olduğu ileri sürülmektedir (Baysal 2004; Deligeoroglou 2000). (3)

TEDAVİSİ

Medikal Tedavi Yöntemleri

Dimenorede medikal tedavi, adet ağrısı arkasındaki fizyolojik olaylara (örneğin prostaglandin üretimi gibi) etki ederek ya da semptomları azaltarak ağrıyı ve semptomları iyileştirmeyi hedefler. (1) Primer dismenore tedavisinde en yaygın kullanılan ilaç grubu prostaglandin sentez inhibitörleri (ibuprofen, naproksen grubu, non-steroid antienflamatuar ilaçlar)’dir. Bu grup ilaçlar prostaglandin reseptörlerine bağlanarak prostaglandinlerin etkilerini azaltmaktadırlar. Non-steroid antienflamatuar ilaçlar (NSAİİ), endometriyal prostaglandin seviyesini düşürerek uterus kontraksiyonlarının şiddetini azaltmaktadır. Menstruasyonun başlangıç zamanını tahmin edebilen bireylerde, menstruasyonun başlama zamanından 1-2 gün önce bu ilaçların kullanılması %67-95 arasında olumlu etki göstermektedir. (2)

Hormonal tedavi

1. Ovülasyonu baskılayıcı ilaçlar: Antiprostaglandin tedavisinin yeterli görülmediği durumlarda, oral kontraseptifler kullanılmaktadır. Bu ilaçlar ovulasyonu baskılar, endometrial tabakanın kalınlaşmasını sağlayarak menstrüel kan miktarını ve prostaglandin sekresyon üretimini, intrauterin basıncı ve uterus krampını azaltmaktadır. (1)

2. Progestin kullanımı: Ovulasyonu baskılamak için kullanılır. Endometrial atrofiyi engeller. (1)

3. Levanorgestrel intrauterine sistem: Bu yöntemle intrauterin cihaz yerleştirilir. Bu cihaz uterus kavitesine lokal olarak progestin salgılar. Ovulasyonu baskılamamasına rağmen atrofik ve inaktif olmuş endometrium üzerine lokal olarak etki eder. (1)

Cerrahi tedavi

Cerrahi yöntemler, dismenorenin tedavisinde başvurulan en son seçenek olup, medikal ve diğer tedavilere rağmen geçmeyen menstrual ağrı durumlarında kullanılmaktadır. Laparoskopi, histerektomi, presakral nörektomi ve laparoskopik uterosakral sinir ablasyonu uygun vakalarda kullanılan cerrahi yöntemlerdir. (2)

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Egzersiz

Fiziksel uygunluğun geliştirilmesini amaçlayan, planlı, kişiye özgü oluşturulmuş tekrarlı ve aşamalı olarak ilerleyen vücut hareketleridir. Egzersizler, kas kuvvetlendirme ve enduransı geliştirmenin yanı sıra dolaşımı artırarak inflamatuar sitokinlerin dolaşımdan uzaklaşmasını da kolaylaştırır. Ayrıca egzersizin pelvik kan akışı arttırarak analjezik etkiye sahip endorfin salınımını uyardığına dair hipotezler bulunmaktadır. Çalışmalar günde ortalama 1-2 kez 30-120 dakika yapılan düzenli egzersizin dismenorenin sebep olduğu menstrual semptom ve ağrıyı azalttığını göstermektedir. Dismenoreye yönelik çoğunlukla literatürde kullanılan egzersiz yaklaşımları gevşeme, kuvvetlendirme, esneklik, germe, aerobik, izometrik ve Pilates egzersizleridir. PD’ de semptom prevalansının egzersiz ile azalacağını gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Bir çalışmada, şiddetli egzersiz yapan aktif bireylerde (haftada 3 kereden fazla) sedanterlere göre daha az fiziksel semptom bildirilmiştir. Araújo ve ark. 10 PD’ li kadında yerde ve topla uygulanan 16 hareketi içeren, Pilates egzersizinin etkinliğini araştırmışlar, PD ile ilişkili semptomlarda ve ağrıda azalma saptamışlardır. Ortiz ve ark. Meksikalı öğrencilerde fizyoterapi programının PD üzerine etkinliğini değerlendirmişler, sonuç olarak joggingin yanı sıra kuvvetlendirme, germe ve gevşeme teknikleri düzenli olarak tekrarlandığında dismenore semptomlarının azaltılmasında etkili olacağını göstermişlerdir. 2010 yılında egzersizin dismenore üzerine etkisini araştıran sistematik bir derlemede, egzersizin dismenoreye ait semptomları azalttığı tespit edilmiştir, fakat yeterli randomize kontrollü çalışmanın olmaması ve örneklem büyüklüğünün yetersizliği sebebiyle kanıt düzeyi düşük bulunmuştur. (4)

Termoterapi

Sıcağın en bilinen etkisi vazodilatasyondur. Vazodilatasyon ile lökosit ve antikorlar uygulama bölgesine gelir, metabolik atıklar ve doku atık ürünlerinin uzaklaşmasını sağlar. Sıcağın ağrı üzerine etki mekanizmaları kapı kontrol teorisi, endorfinler üzerine etkisi, sıcak uygulamasının yapıldığı bölgede ağrı eşiğini yükseltmesi, kas spazmının giderilmesi ve dokuların viskoelastik özelliklerinde değişim yaratması olarak sıralanabilir. Termoterapi; hotpack, sıcak su torbası veya kimyasal reaksiyonla ısı üreten ticari olarak temin edilebilen yapışkan pedler ile uygulanabilmektedir. (2) Termoterapi geleneksel olarak dismenore tedavisinde kullanılmaktadır. Özelikle bel bölgesine yapılan bölgesel sıcaklık uygulamalarının ağrıyı azalttığı gözlemlenmiştir. Fakat etkinliğine dair kanıtlar kısıtlıdır. Bu konuda yapılan çalışmalarda sıcaklık tedavisi ile ibuprofen uygulamasının etkisi kıyaslanmış ve dismenore semptomlarının iyileştirilmesinde medikal tedavi kadar etkili olduğu saptanmıştır. (1)

Transkutaneal Elektrik Stimülasyonu (TENS)

Ağrı algısını azaltmak için deri üstünde uygun alanlara elektrotlar yapıştırılarak, çeşitli frekanslarda ve yoğunluklarda oluşturulan elektriksel sinyallerdir. TENS’in primer dismenorede ağrıyı azaltmada üç farklı mekanizmanın etkili olduğu düşünülmektedir. Birincisi, spinal korddan çıkan afferentlerin ağrı sinyallerini kapatarak (presinaptik inhibisyon); ikincisi inen efferent sinir liflerinin ileriye doğru iletiminde endojen morfin sağlayarak (postsinaptik inhibisyon); son olarak da TENS ile deri stimülasyonu sonrası aynı dermatomal bölgede lokal vazodilatasyon yoluyla ağrı eşiğini yükselterek ağrıyı azalttığı düşünülmektedir. Uterus içi basınç çalışmaları ise TENS tedavisinin uterus kontraktil aktivitesi üzerinde anlamlı bir etkisi olmadığını, ağrı algısı üzerinde doğrudan bir etki yarattığının altını çizmektedir. Proctor ve arkadaşları yüksek frekanslı TENS'in ağrıyı azaltma konusunda düşük frekanslı TENS’e göre daha etkili olduğunu kaydetmiştir. 2009 yılında, TENS’in etkisini araştıran bir sistematik derlemede, yüksek frekanslı TENS'in PD tedavisi için etkili bir tedavi olduğu rapor edilmiştir. (4)

Enterferansiyel Akım

Enterferansiyel akım (EFA), kas iskelet problemlerinde ağrı ve ödemi azalttığı, doku iyileşmesini hızlandırdığı ve detrüsör instabilitesi ve stres inkontinans gibi bazı ürojinekolojik problemlerde kan akışını ve kas gücünü arttırdığı bilinen nonfarmakolojik ve invaziv olmayan orta frekanslı alternatif akımlardır. Akım periyodik aralıklarla etkilenen bölge üzerinde bir masaj etkisi yaratarak vücudun doğal ağrı kesicileri olan endorfinlerin salgılanmasını uyarır. Böylece gergin kasları gevşetir ve yumuşak doku iyileşmesini destekler. Ağrı azaltma mekanizması kapı kontrol teorisine dayanır. Ayrıca kan dolaşımını artırarak ödemi de azaltır. Aynı zamanda dolaşımın artması ağrıya sebep olan metabolitlerin vücuttan daha kolay uzaklaşmasını sağlar. (4) Tugay ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada TENS ve enterferansiyel akımın primer dismenoreli hastalarda menstruasyon süresince yaşadıkları ağrı üzerine etkisi karşılaştırılmıştır. 32 olgu üzerinde geçekleştirilen çalışmada her iki elektroterapi yöntemi de ağrıyı azaltmada etkili bulunmuştur. Fakat birbirlerine göre anlamlı fark gözlenmemiştir. (1)

Gevşeme Teknikleri

Ağrıdan kaynaklanan stres cevabını sempatik sinir sistemi kontrol eder, bireyler tehlikeli veya tehdit edici bir durumla karşılaştıklarında, hayatta kalmak için bu olay kritik bir öneme sahiptir. Bununla birlikte, kronik ağrı durumunda, fizyolojik stres cevabı uzar ve vücutta daha farklı fizyolojik problemler meydana gelir. Kalıcı ağrı vücutta kronik stres oluşturduğundan vücudun iyileşme şansı yoktur. Fakat, ağrının oluşturduğu stresi yavaşlatan veya durduran ters fizyolojik bir süreç vardır. Bu süreç parasempatik sinir sistemi veya gevşeme tepkisi olarak bilinir ve fizyolojik uyarılmayı tersine çevirerek bedeni sakin bir duruma getirme etkisine sahiptir. İnsanlar, bu parasempatik aktiviteyi kontrol etme becerisi kazandıklarında stres ve/veya ağrıyı yönetmeye başlarlar. Gevşeme terapisi, stres, kronik ağrı, anksiyete, depresyon ve ruh hali değişiklikleri gibi fiziksel ve psikolojik koşulların, kişilerin üzerinde yarattığı etkileri azaltmada ve vücudun birçok işlevini kontrol altına almada etkili ve kolay uygulanabilen kendini yönetme ve izleme terapisidir. Bu tedaviyle ağrı kapısının kapatılması ve ağrı yoğunluğunun azaltılması sağlanarak genel iyilik hali oluşturulur. Araştırmalar gevşeme eğitiminin enerji ve uyku kalitesinin artırılmasında, kas krampları, ağrı, yorgunluk ve kan basıncının azaltılmasında yararlı olabileceğini göstermiştir. Primer Dismenoreli kadınlarda ağrıyı azaltmak ve yaşam kalitesini artırmak için çeşitli gevşeme teknikleri kullanılabilir. Birçok gevşeme eğitimi olmakla birlikte, literatürde en sık kullanılan yöntemler Jacobson’ın Progresif Gevşeme Eğitimi, Alexander yöntemi ve Laura Mitchell’in Basit Fizyolojik Gevşeme Eğitimidir (4).

Jacobson’ın Progresif Gevşeme Eğitimi Kasların gevşemesi, solunum eğitimi, kaygı yönetimi ve stres azaltma programlarının temel bileşenlerinden oluşur. Bu eğitim, sistemik olarak gergin kas gruplarının gerilmesi ve gevşetilmesi tekniklerinin uygulanmasına odaklanmıştır. Bu eğitim sistematik bir izometrik kasılma dizisi gerektirir, ardından vücutta yavaşça ilerleyen gevşeme görülür. Uygulanan kişi kaslardaki gerginliği ve gevşemeyi ayırt etmeyi öğrenerek, kas kasılmalarını neredeyse tamamen ortadan kaldırabileceğini ve derin bir rahatlama hissi yaşayabileceğini öğrenir. Gerekli olduğu durumlarda görsel imgeleme yardımıyla baş etme becerisi kazandırılır. Eğitim esnasında her uzuvda yaklaşık bir dakika harcanarak, ortalama 16 kas grubunda uygulama yapılır. Kaudalden servikale doğru devam eder ve her seferinde birer birer kas gruplarında ilerleme sağlanır. Gerilim, 5-7 saniyelik bir süre boyunca korunur, ancak gergin pozisyondaki uzuvda kramp oluşturmamaya dikkat edilir. Jacobson’ın Progresif Gevşeme Eğitimi’nin dismenore üzerine etkisini araştıran çalışmalar olumlu sonuçlar göstermesine rağmen yeterli sayıda randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır (4).

Alexander Tekniği Psikofiziksel bir yeniden eğitim sürecidir. Yeniden eğitim, dezavantajlı postüral alışkanlıkların değiştirilmesi ve alternatif postürlerin öğrenilmesini kazandırarak, kasların daha ekonomik bir şekilde çalışmasını sağlar. Duruş, bu yaklaşımda merkezi bir rol oynar. “Omurga uzatma” ve “ileri ve yukarı doğru” gibi ifadeler Alexander Tekniğinin temel ilkelerini gösterir. Bu tekniğin temel mesajı duruş doğruysa beden ve zihin de rahatlayacaktır. Dengeye vurgu yaparak, vücut stresini ortadan kaldırmaya yardımcı olur. Bu tedavinin dismenore üzerine etkisini araştıran bir çalışma bulunmamaktadır (4).

Laura Mitchell’in Basit Fizyolojik Gevşeme Eğitimi Obstetrik alanında geniş bir eğitim ve pratik deneyimi olan fizyoterapist Laura Mitchell tarafından 1963 yılında ortaya atılmıştır. Eklemleri hareket ettirerek ve cildi gererek proprioseptif yapıların ve derideki basınç reseptörlerinin beynin daha üst merkezlerine aktarıldığını belirtmiştir. Mitchell'in yaklaşımı, kasların resiprokal inhibisyonunun fizyolojik prensibine dayanır. Uygulanan kişilere, gergin kas gruplarına karşı antagonist kasları kasmaları sonra bunları durdurmaları söylenir. Ardından vücutlarındaki yeni pozisyonu ve pozisyonlarındaki değişimi hakkında terapisti bilgilendirmeleri istenir. Merkezi sinir sistemi tarafından kontrol edilen bir olay olan antagonistlerin kasılmasıyla, gergin kaslarda karşılıklı gevşeme sağlanır. Yani bir eklem üzerinde çalışan bir grup kas çalıştığı zaman, karşıt grubun gevşemesi zorunludur ve bu teknik yoğun diyafragmatik solunum ve bir dizi sıralı izotonik kasılmayı içerir. Mitchell'in Gevşeme Tekniği, "gevşeme yanıtı" olarak bilinen bir fenomeni başlatarak, sinir sistemindeki dengesizliği düzeltmeyi amaçlamaktadır. Bu yanıt, kardiyorespiratuar sistem üzerinde yaygın bir etkiye sahip olan hormonların salınmasından kaynaklanır. Gevşeme yanıtı ile diyastolik ve sistolik kan basıncı, oksijen tüketimi, kalp hızı veya solunum hızı değişme potansiyeline sahiptir. Mitchell Tekniğinde, nefes alışın yavaş ve kolay olması ve nefes tutmayı içermemesi konusundaki ısrarı, yöntemin obstetrik alanda çalışanlar tarafından tercih edilmesini sağlamıştır. Mitchell'in Gevşeme Yöntemi doğum öncesi, doğum ve post natal dönemdeki eğitimlerde ve omurganın osteoartriti, hipertansiyon, insomnia ve psikiyatrik hastalıklar gibi birçok durumun tedavisinde uyarlanabilir. Adından da anlaşılacağı gibi, nispeten basit bir tekniktir, daha az konsantrasyon gerektirir, kısa bir süre içinde öğrenilebilir ve evde yoğun bir eğitim sağlanabilir. Bu yöntem hızlıdır ve "değişikliklerin" çoğu sorun oluşturmadan gerçekleştirilebilir. Bununla birlikte, yöntemin bilimsel değerlendirmesi sınırlıdır. (4)

Psikoterapi ve Davranış Tedavisi

Psikoterapi ve davranış tedavisi dismenore tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Bu tedavi içerisinde biofeedback, hipnoterapi ve gevşeme eğitiminden yararlanılmaktadır. Yapılan çalışmalar özelikle anneden kızına geçen davranış özelliklerinin irdelenmesi, kızların menarş öncesinde yeterli bilgiye sahip olmaması, akademik ve sosyal sorunlara bağlı emosyonel anksiyetenin giderilmesi gerektiğini ve bu konularda yapılacak gerekli davranış değişikliklerinin dismenore tedavisinde etkili olabileceğini göstermiştir. Derin nefes alma, meditasyon, güzel bir şeyi hayal etme tekniklerinin kullanılması dikkati ağrı dışında başka şeylere yönelterek, bireylerin anksiyetelerini azaltmakta, ağrının daha az oranda yaşanmasını sağlamaktadır. Taylor yaptığı bir çalışmada, premenstrüel dönemde günde 5-20 dakika gevşeme tekniklerinden yaralanan kadınlarda menstrusyon esnasında yaşadıkları semptomların azaldığını belirlemiştir. (1)

Spinal Manipülasyon

Genellikle ağrıyı azaltmayı, kan dolaşımını artırmayı, kasları gevşetmeyi, eklem hareket açıklığını artırmayı amaçlayan yüksek hızda kısa veya uzun amplitüdlü itmeleri içerir. Bu tedavi fizyoterapistler, osteopatlar veya karyopraktörler tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır. Dismenorede spinal manipülasyon uterusun dermatomal bölgesine (lumbosakral alana) uygulanarak, mekanoreseptörlerle kapı kontrol teorisine göre ağrılı kapıları kapatırken, alt omurgaya müdahale ederek pelvik bölgeye kan akışını artırıp metabolitlerin atılımını hızlandırarak ağrı mediatörlerini uzaklaştırır. Bir Cochrane derlemesinde dismenore tedavisi için spinal manipülasyonu inceleyen 5 çalışma bulunmaktadır. Spinal manipülasyonun dismenorede ağrıyı azalttığına dair sonuçlar bulunsa da kanıtlar yeterli düzeyde değildir. (4)

Akupuktur ve Akupressure

Akupressure geleneksel bir Çin tedavi yöntemidir. Doğunun anatomik ve fizyolojik bilgisinin Japon teknikleriyle kombine edilmesinden meydana gelmektedir. El, parmak ve avuç içi kullanılarak bazı noktalara basınç uygulanarak yapılmaktadır. Sanyinjiao noktası ağrının azaltılması için kullanılan bir basınç noktası olduğundan dismenorede kulanılmıştır. Bu nokta alt bacağın medialinde medial malleolün 3 parmak üstünde yer alır. HuciMein ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada bu noktaya uygulama yapılarak dismenore ağrısının azaldığı saptanmıştır.

(Sanyinjiao noktası)

Akupunktur ise hormonlar üzerine olan etkisiyle dismenore tedavisinde etkili olmaktadır. Östradiol salınımını arttırarak dismenoreyi azaltmaktadır. Ayrıca analjezi sağlayabilmek için T5-L4 seviyeleri arasında uygulama yapılmaktadır. Primer dismenorede akupunktur tedavisi üzerine yapılan bir derlemede küçük örneklem gruplu bir çalışmada plaseboya ve tedavi almayan gruba göre akupunkturun ağrıyı rahatlatmada daha etkili olduğu bulunmuştur. Helms ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada ise primer dismenoresi olan olgulara 3 menstrüel siklus boyunca üst üste haftalık akupunktur uygulanmış ve plaseboya göre analjezik etkisinin %41 daha fazla olduğu bulunmuştur. Bu çalışma sonucunda yapılan takiplerde vakaların %93’ünde 2 yıl boyunca semptomlar tekrar etmemiştir. Ancak bu konuda yapılan derlemelerin sonuçlarına göre hem akupunktur hem de akupressure uygulamaları primer dismenore tedavisinde etkili gibi görünmelerine rağmen çalışmaların dizaynlarında ve örneklem grubu seçimindeki hatalar nedeniyle kesin kanıya varmak için bu konuda yapılacak daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. (1)

Konnektif Doku Masajı (KDM)

Konnektif doku masajı (KDM), otonomik dengeyi sağlamak ve etkilenen iç organlardaki disfonksiyonu azaltmak için segmental ve suprasegmental otonomik kutanöz refleksleri uyarmak amacıyla, yüzeyel bağ dokularına uygulanan çekmelerdir. İlgili organın inerve ettiği dermatom ve myotomlardan oluşan gergin sahalara, konnektif doku masajı uygulandığında otonomik sinir uçlarını stimüle eden ciltte stroking ile otonomik stimulus üretilir, parasempatik etki artar, vazodilatasyonla iyileşme süreci hızlanır ve refleks etki oluşur. Segmental reflekslerin uyarılması, lokal ödem ve arteriolar dilatasyona yol açan mast hücrelerinden histamin salınımını meydana getirir. KDM, uterus dolaşımını bu şekilde arttırmakta ve PD'li kadınlarda konjesyonu ve menstrual ağrıyı azaltmaktadır. Özgül ve ark. 44 PD’ li kadınlarda tedavi grubuna KDM uygulayıp yaşam stili önerileri vermiş, kontrol grubuna ise sadece yaşam stili önerileri vermiştir. Kısa dönemde, PD’ de KDM ve yaşam stili önerilerinin, sadece yaşam stili önerileri verilen gruba göre daha etkili olduğunu bulmuştur. Kaur ve ark. dismenoreli kadınlarda KDM ile kinezyo bantlamanın etkisini karşılaştırmış. Her iki uygulamanın da eşit şekilde premenstrüel ve dismenoreyle ilişkili semptomları azalttığı sonucuna varılmıştır. (4)

Klasik Masaj

Yumuşak dokuya dokunma ve mobilizasyon sanatı olup kan ve lenf akışını artırarak, laktik asit, prostaglandin gibi irritan maddelerin uzaklaşmasını kolaylaştırıp doku iyileşmesini artırır ve ağrıyı azaltır. Kasları gevşetip, duygusal bakım ve dokunuşla ağrı algısını azaltacak iyilik hissi uyandırır. Zihinsel ve bedensel rahatlama sağlar. Kapı kontrol teorisine göre kalın çaplı lifleri uyararak ağrı kapısının kapanmasında da etkilidir. Klasik masaj aromatik yağlar kullanılarak binlerce yıldır terapatik bir müdahale olarak kullanılmaktadır. Azima ve ark. dismenoreli kadınlarda lavanta yağıyla uyguladıkları klasik masaj ile izometrik egzersizlerin ağrı üzerine etkisini kıyaslamışlar, ağrıyı ve semptomları azaltmada masajın daha etkili olduğunu göstermiştir. (4) OU ve ark. primer dismenoreli hastalarda aromatik yağlarla yapılan masajın menstrüel kramplar ve ağrı üzerine etkisini araştırmışlar ve ağrının azaltılmasında istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi olduğu sonucuna varmışlardır. (1)

Kinezyo Bantlama

Dismenore üzerine yapılan Kinezyo bant uygulamalarının etki mekanizmaları; fasyal dokudaki hareketsizliğe yöneliktir ve myofasyal manuel ossilasyonla fasya koreksiyonu (uterusun refleks bölgesi olan sakral bölgedeki sinir uçlarına proprioseptif stimülasyon sağlayarak, kapı kontrol mekanizması aktifleşir) uygulanarak ağrıyı azaltır. Ayrıca space teknik kullanımı da (fasyayı kaldırarak dolaşımı artırıp, ağrı mediatörlerinin ve inflamatuar sitokinlerin uzaklaşmasını sağlar) ağrıyı azaltmaktadır. Forozeshfard ve ark. menstruasyonla ilişkili bel ağrısı yaşayan kadınlarda kinezyo bantlama etkinliğini araştırmış, birinci gruba ilk menstruasyonda Kinezyo bant uygulayıp, ikinci menstruasyonda uygulanmazken; ikinci grubuna ilk menstruasyonda kinezyo bantlama uygulamayıp ikinci menstruasyonda kinezyo bantlama uygulamıştır. Menstruasyona bağlı bel ağrısı, fonksiyonel disabilite ve ağrı şiddeti açısından kinezyo bantlama etkili bulunmuştur. (4)

KAYNAKÇA

1) Sönmezer E. Primer Dismenorede Konnektif Doku Masajı ve Kinezyobantlama Uygulamalarının Ağrı ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkilerinin Karşılaştırılması. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Doktora Tezi. Ankara 2014.

2) Çinar. G. N. Menstrual Ağrı Şiddetini Etkileyen Faktörlerin Incelenmesi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Yüksek Lisans Tezi. Ankara 2018.

3) Yürekdeler. Şahin. N. Yüksek Freaknslı TENS Ile Konnektif Doku Manipülasyonunun Primer Dismenore Üzerine Etkilerinin Karşılaştırılması. Pamukkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Doktora Tezi. Denizli 2017.

4) Doğan H. Primer Dismenorede Kinezyobantlama ve Yaşam Stili Değişikliklerinin Ağrı, Vücut Farkındalığı ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Doktora Tezi. Ankara 2018.

5) Demir. A. Hareket Gereksinimi. Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi. 2018.

6) Karaağaç A. Fizik Tedavi Uygulamaları.

Polikistik Over Sendromu ve Rehabilitasyonu

Sun, 20 Dec 2020 11:37:13 +0000

POLİKİSTİK OVER SENDROMU (PKOS) VE REHABİLİTASYONU

Tedee ve arkadaşlarının 2018’te yaptıkları araştırmalar sonucunda üreme çağındaki kadınların %8-13’ünü etkileyen en yaygın endokrin durumlardan biri olarak bulunan polikistik over sendromu/PKOS; hiperandronejizm ve kronik anavülsiyon ile karakterize heterojen bir hastalıktır.PKOS semptomları genellikle erken ergenlikte ortaya çıkar ve karmaşık patofizyolojisiyle birlikte tetikleyici nedenleri ayırt etmek zordur.PKOS doğurganlık çağındaki her 10 kadından birini etkileyen sağlık sorunudur.Bu hastalığa sahip kadınların genel sağlıklarını ve görünümlerini de etkileyen hormonal dengesizlik ve metabolizma sorunları bulunmaktadır.Toplum içinde PKOS’lu kadınların çocuk sahibi olamayacakları gibi bilinenlerin aksine kısırlığın yaygın ve tedavi edilebilir nedenidir.

PKOS PATOFİZYOLOJİSİ
Dişi hipotalamik-hipofiz-yumurtalık (HPO) ekseni, türlerin üreme yeterliliğinden ve hayatta kalmasından nihai olarak sorumlu, titizlikle senkronize edilmiş ve sıkı bir şekilde düzenlenmiş bir ağdır. HPO ekseni, iç sinyallere ( yani hormonal ve nöronal) ve dış faktörlere ( yani çevre etkilerine) yanıt verir . Gebelikten başlayarak, bu faktörler beyni ve gelişen germ hücrelerini etkileyen epigenetik faktörlerle gelecek nesilleri etkiler (1,2 ).Esas olarak androjen fazlalığı ve ovulatuar disfonksiyonun belirti ve semptomları ile karakterize edilen polikistik over sendromu (PCOS), HPO eksen fonksiyonunu bozar. Tipik klinik özellikler arasında hirsutizm, düzensiz adetler, kronik anovülasyon ve kısırlık bulunur. Kalıcı hiperandrojenizm, bozulmuş hipotalamik-hipofiz geribildirimi, LH hipersekresyonu, erken granüloza hücre luteinizasyonu, anormal oosit olgunlaşması ve aktive primer foliküllerin erken durması ile ilişkilidir(3).
Yıllar boyunca çeşitli birçok hipotez öne sürülmüştür.PKOS tanılı hastalarda nöroendokrin,metabolik ve yumurtalık disfonksiyonunu içeren kendi kendini devam ettiren kısır döngüye benzeyen fenotip karşımıza çıkar.PKOS erken puberte yıllarında gelişir(4). Son klinik, deneysel ve genetik veriler, PKOS'un patofizyolojisinde nöroendokrin tutulumu vurgulamaktadır.

1.)Yumurtalık, Adrenal ve Androjen Fazlalığı
PCOS, aşırı yumurtalık ve / veya adrenal androjen salgılanması ile karakterizedir. Steroidogenezin değişmesi gibi içsel yumurtalık faktörleri ve hiperinsülinemi gibi yumurtalık dışındaki faktörler aşırı yumurtalık androjen üretimine katkıda bulunur. Karakteristik özellikler, antral foliküllerin 5 ila 8 mm'de erken büyüme durması ile normal kontrollere kıyasla PCOS'lu kadınlarda daha fazla büyüyen folikülü içerir. İnci ipi morfolojisi ve teka interstisyel hiperplazili büyümüş yumurtalıkların klasik yumurtalık fenotipi androjen maruziyetini yansıtır; bu morfoloji, doğuştan adrenal hiperplazili (KAH) kadınlarda ve kadından erkeğe transseksüel bireylerde de gözlenmiştir (1,5). Foliküler olgunlaşmadan sorumlu olan endokrin, parakrin ve otokrin faktörler arasındaki çarpık etkileşimler, PCOS'ta yumurtalık düzensizliğine katkıda bulunabilir.
Normal koşullar altında, yumurtalık stroması, foliküler büyümeyi desteklemek için dinamik değişikliklere uğrayan yapısal bir çerçeve sağlar. Bununla birlikte, PKOS'lu kadınların yumurtalık stroması daha sert olma eğilimindedir. Gelişmekte olan oosit ve çevresindeki yapı, hücreden hücreye iletişimi sürdürmek ve senkronize gelişimsel ilerlemeyi sağlamak için endokrin, parakrin ve otokrin sinyal mekanizmalarına dayanır. Foliküler büyümenin bu en erken aşamalarındaki anormal gelişim, muhtemelen PKOS'un yumurtalık yönlerine katkıda bPCOS yumurtalıklarının bir başka özelliği de, primordiyalden büyüyen foliküllere geçişin hızlandırılmış, sayıları 2 ila 3 mm ve 3 ila 4 mm arasında artmasıdır (6,7). AMH konsantrasyonları bu küçük antral foliküllerin sayısı ile ilişkilidir [ 8 ]. Büyüyen folikül, yetersiz FSH konsantrasyonlarının eşlik ettiği artmış LH, insülin, androjen ve AMH konsantrasyonları ile atipik bir ortama maruz kalır (9 ). PCOS yumurtalıklarındaki ek farklılıklar, vasküler fonksiyonu ve immün yanıtı etkileyen faktörleri içerir.

2.)Nöroendokrin Faktörler
PCOS'lu kadınlarda artmış LH puls frekansı, LH puls genliği ve artmış LH / FSH oranları tanımlanmıştır. PCOS'un ilk özellikleri, hipotalamik GnRH puls üretecinin yeniden aktivasyonu, artan gonadotropin sekresyonu ve ardından artan yumurtalık östrojen üretimi ile birlikte erken pubertal yıllarda ortaya çıkar. Hipotalamik GnRH nöronları, medyan üstünlükten hipofiz gonadotroflarına giden ayrı pulslarda GnRH salgılar ve pulsatil LH ve FSH sekresyonuyla sonuçlanır (1,10). LH ve FSH darbe frekansları, GnRH darbe frekansı tarafından modüle edilir. Artan GnRH darbe frekansı, LH darbe frekansını artırır ve FSH darbe frekansını azaltır (11). PCOS'ta gözlemlenen artan LH darbe genliği ve nabız frekansı, büyük olasılıkla artan pulsatil GnRH salgılaması tarafından yönetilir.

3.)İnsülin Direnci ve Hiperinsülinemi
İnsülin reseptör gen mutasyonları olan kadın hastaların fenotipi, insülin direnci (IR), kompansatuar hiperinsülinemi ve hiperandrojenizmi içerir( 12 ). IR ve hiperinsülinemi PKOS'lu kadınlarda yaygın olarak tespit edilmesine rağmen, insülin reseptörü gen mutasyonları PKOS'lu kadınlar arasında oldukça nadirdir.PKOS'lu kadınlarda, obezitenin boyutundan ve androjen konsantrasyonlarının büyüklüğünden bağımsız olarak içsel IR vardır (13). PKOS'lu zayıf kadınlarda bile IR görülür; artan vücut kitle indeksi (BMI) IR'yi alevlendirir (14). PKOS'lu normal kilolu ergen kızlarda, normal kilolu kızlara kıyasla periferik IR, artmış karaciğer yağı ve kas mitokondriyal disfonksiyonu vardır. Obezite, hipertansiyon, dislipidemi ve hiperglisemi olarak tanımlanan metabolik sendrom prevalansı PKOS'lu kadınlarda yaklaşık üç kat daha yüksektir.Yapılan bazı çalışmalarda obezite,diyabet(özellikle Tip2 Diabetus Mellitus) ve metabolik sendrom gelişmesi PKOS semptomlarını şiddetlendirdiği bulunmuştur.

4.)Obezite
PKOS tanılı kadınlarda fazla kilo ve obezite yaygın bir problemdir.Fazla yemek yeme sonucu alınan besin maddelerine yanıt olarak adipositler hipertrofiye uğrayabilir ya da hiperplaziyle yeni adiposit oluşturabilir. PKOS'lu kadınların araştırılması, artan küçük subkutan abdominal adiposit popülasyonu ile birlikte karın içi yağın tercihli birikimine bağlı olarak toplam abdominal yağ kütlesinde artış olduğunu göstermiştir bununla birlikte disglisemi ve kardiyovasküler hastalık riski artmaktadır.PKOS’lu ergen kızlarda visseral yağdaki azalma sonucunda menstüral düzensizliğin iyileştirdiği bu zamana kadar yapılan çalışmalarda ortaya konmuştur(1).

5.)Genetik
İkiz çalışmalar, kalıtsallığın yaklaşık %70 olduğunu göstermektedir 112 Bir meta analizde lokusların(bir genin,bu genin alellerinden birinin ya da bir DNA dizisinin kromozom üzerinde düşünüldüğü yer veya DNA üzerindeki fiziksel özel konumudur) PKOS'un metabolik ve üreme özellikleriyle makul şekilde ilişkili genlerle bağlantılı olduğunu göstermiştir(15).

YETİŞKİN VE ERGENLİK DÖNEMİNDE PKOS BELİRTİLERİ
PKOS’ta görülen semptomlar kadınların yaşına göre değişmektedir.Genellikle genç kadınlar üreme ve psikolojik sorunlardan şikayet ederken;yaşlı kadınlar metabolik sorunlardan şikayet etmektedir.Ergenlerde ise PKOS tanısının konulması için yetişkinlerde olduğu gibi Rotterdam kriterlerini karşılaması gerektiği bildirildi.Ergen bireylerde ve çocuklarda normal pubertal olaylar PKOS’un belirti ve semptomlarını taklit etme eğiliminde olduğundan kesin tanı koymak zorlaşır.

Hiperandrojenizm:
Kadınlarda erkek tipi kıllanma olarak tanımlanan Hirsutizm,hiperandorojenizmin birincil klinik belirtisi olup genetik ve etnik varyasyonlar gelişimini etkilemektedir.Modifiye edilmiş Ferriman-Gallwey skorlama sistemi hirsutizmde yaygın olarak kullanılmaktadır.Bu skorlamaya göre değerlendirmeye göre elde edilen skorun ≥4 ila 6 olması hirsutizme işaret etmektedir(16,17)
Androjen fazlalığının diğer kutanöz belirtileri ise; şiddetli kistik akne ve erkek tipi kelliktir.Biyokimyasal hiperandrojenizm ,yüksek serum androjen konsantrasyonlarıyla doğrulanmaktadır(1,18)
Puberte fizyolojik hiperandrojenizm ile karakterize olduğundan,kadın ergenlerde androjen seviyeleri için referans değerler iyi tanımlanmadığından,hirsutizmi tespit etmek için referans değerleri etnik farklılıkları dikkate almadığından patolojik hiperandojenizmle karışabilir ayrıca PKOS görüntüsü bulanıklaşabilir(19,20).

Adet Düzensizliği:
Artan gonadotropin sekresyonu, yumurtalık östrojen sekresyonunu ve foliküler gelişimi uyarmaktadır. Östrojen; rahim büyümesini ve endometriyal çoğalmayı destekler endometriyal östrojen maruziyeti, sonunda vajinal çekilme kanaması ve menarşla sonuçlanır.Günümüzde yetişkin adet döngüsünün olgunlaşması için postmenarş dönemden 3-4 yıl sürmesi gerektiğidir.Menarştan sonraki 3. Yılda ergen kızlarda %90 yılda 10 ya da daha fazla adet görülmektedir(1).
Ergen kadınlarda hipotalamik-hipofiz-yumurtalık/HPO ekseni tam anlamıyla olgunlaşmaz ve menarştan 2 yıl sonra oligomenore gibi menstüral düzensizlikler sergiler.Kısaca adet düzensizliği bazen güvenilmez bir kriter olabilmektedir bu yüzden kalıcı adet düzensizliği diyebilmek için tanının menarştan 2 yıl sonraya ertelenmesi önerilmektedir ancak bu durumda da tedaviye başlama gecikebilir(19,21).Ayrıca oligomenoreik(adetin seyrek olması)ergenlerde,durum kalıcı olma eğilimindedir.

US’de Polikistik Yumurtalıklar:
PKOS morfolojisinde artmış stroma ve daha küçük periferik kistlere sahip büyümüş yumurtalıklar mevcuttur. PCOS Society Task Force,transvajinal prob ile ve yüksek çözünürlüğe sahip görüntülemeyi kullanarak yumurtalık başına ≥20 folikül olarak tanımlanmasını tavsiye etti.
Ergenlik döneminde yumurtalıkların hacim ve boyutları normal değişiklikler ,tanı için tartışmalı hale gelmektedir.Tanı Amaçlı olarak,ergenlik döneminde normal yumurtalık hacmi 10 ml’ye eşit ya da daha az kabul edilmiştir(1,19).

TEŞHİS VE DEĞERLENDİRME
Tanı koymak için hastanın ayrıntılı aile öyküsü ve tam fizik muayene olmak üzere kapsamlı bir anamnez ile değerlendirme başlar.PKOS’u düşündüren belirtilere sahip olan bireyde tiroid,prolaktin,toplam testesteron ve AMH(yumurta rezervi) konsantrasyonlarını içeren laboratuvar testleri yapılır.Daha doğru sonuçlar için spironolakton ve oral kontraseptif hapların (OCP)test yapılmadan bir ay önce kesilmesi ve adet döngüsünün luteal fazına yakın testlerin yapılması önerilmektedir.Aynı zamanda vücut kitle indeksi(VKİ),açlık kolesterol ve 2 saatlik glikoz yükleme ölçümleri de bu hastalarda yapılmalıdır.Artmış insülin direnci,hiperinsülinemi ve obezite PKOS’lu kadınlarda tanımlanır.
Hasta için uygun bakım, yalnızca mevcut semptomları tedavi etmeyi değil, aynı zamanda gelecekte daha sonra gelişebilecek herhangi bir morbiditeyi önlemeyi de amaçlamalıdır.Bunun için hastalarda düzenli aralıklarla;Tip2 Diabetus Mellitus,Kardiyovasküler Hastalıklar ve Psikolojik iyilik hali açısından değerlendirimelidir(1,19).
PKOS Teşhisi için kılavuzlar(Rotterdam, 2004 ; Azziz ve diğerleri, 2006)

1.)Ulusal Sağlık Kriterleri/NIH》Hiperandrojenizm ve Adet Düzensizliği (2 kriter)
2.)PCOS Society Kriterleri》Hiperandrojenizm ve Adet Düzensizliği ya da US'de Polikistik Overler (2 kriter)
3.)Rotterdam Kriterleri》Hiperandrojenizm,Adet Düzensizliği ve US'de Polikistik Overler (3 kriterden ikisi)

PKOS'lu hastalarda belirti ve semptomlar (Rotterdam, 2004 ; Chhabra ve diğerleri, 2005 ; Legro ve diğerleri, 2013 ) aşağıda verilen tabloda belirtilmiştir.(19,22,23,24).

1.)Hiperandrojenizm=
Klinik Muayene》Hirsutizm,akne,androgenetik alopesi,akantozis nigrikans.
Lab.Değerleri》Dolaşımda yüksek testesteron androstenedion seviyeleri.
2.)Adet Düzensizliği=
Klinik Değerlendirme》Oligomenore veya amenore.
Lab.Değerleri》Yüksek seviye LH.
3.)US'de Polikistik Overler=
Her yumurtalıkta ≥12 folikül
Folikül boyutunun 2-9 mm arası olması.

Rotterdam kriterlerine göre hastalık dört fenotipe ayrılmıştır;
1. ➢ Frank veya klasik polikistik yumurtalık PCOS (kronik anovülasyon, hiperandrojenizm ve polikistik yumurtalıklar)
➢ Klasik polikistik olmayan yumurtalık PCOS (kronik anovülasyon, hiperandrojenizm ve normal yumurtalıklar)
➢ Klasik olmayan yumurtlama PCOS (düzenli adet döngüleri, hiperandrojenizm ve polikistik yumurtalıklar)
➢ Klasik olmayan hafif veya normoandrojenik PKOS (kronik anovülasyon, normal androjenler ve polikistik yumurtalıklar)(19).

Yaşam kalitesini ölçmek için;PKOS Yaşam Kalitesi-50 Ölçeği/PCOSQ-50 klinikte kullanılabilir(35).

PKOS’ta İnfertilite

PKOS'lu kadınlar, yumurtalık kalitesini ve işlevini etkileyen ilişkili endokrin ve jinekolojik anormallikler nedeniyle doğurganlığı azaltmış olabilir. PCOS ile ilişkili kalıcı anovülasyon dönemleri, kısırlıkla pozitif bir şekilde ilişkilidir.1995'te yapılan bir çalışma, PCOS popülasyonundaki kadınların sırasıyla% 50 ve% 25'inin sırasıyla birincil ve ikincil kısırlıktan muzdarip olduğunu bildirmiştir (Balen ve diğerleri, 1995). Daha yakın bir zamanda, 2015'te Hart ve Doherty tarafından yapılan bir araştırma, kısırlığın PKOS'lu kadınlar arasında sağlıklı kontrollere kıyasla 10 kat daha yaygın olduğunu göstermiştir.Çeşitli araştırma verileri de PKOS'lu kadınlarda düşük riskinin arttığını göstermektedir.

Klasik veya klasik olmayan PCOS fenotipinin kadın doğurganlığı üzerindeki etkisi henüz tam olarak anlaşılamamıştır. PKOS'un gebelik sonuçları üzerindeki etkilerini açıklayan veriler de sınırlıdır ve küçük çalışmalara dayanmaktadır. PKOS çeşitli fenotiplerde infertilite derecesini değerlendirmek ve bu kadın grubunda artan negatif gebelik sonuçlarının nedenlerini anlamak için kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Embriyo üzerindeki etkilerle ilgili olarak, PKOS'lu kadınlar, sağlıklı kadınlara kıyasla gebelik yaşı küçük çocuklar için doğum yapma riski 2,5 kat daha yüksektir ve kontrole kıyasla artmış bir morbidite ve mortalite göstermektedir.

PKOS ve Kanser İlişkisi

PKOS'lu kadınlar, obezite, insülin direnci, tip II diabetes mellitus ve anovülasyon gibi endometrial kanser gelişimi ile ilişkili birçok risk faktörü sunar. Anovülasyon, uterin östrojen maruziyetine karşı çıkılmamış bir durumu tetikler. Bu daha sonra endometriyal hiperplazi ve nihayetinde endometriyal kanserin gelişimini tetikleyebilir.Bazı araştırmalar PKOS'lu kadınların endometriyal kanser geliştirme riskinin üç kat arttığını göstermektedir (Chittenden ve diğerleri, 2009 ; Fauser ve diğerleri , 2012 ; Haoula ve diğerleri, 2012 ; Dumesic ve Lobo, 2013 ) Bu, çoğunlukla iyi bir prognozla iyi ayırt edilir.

Öte yandan, PCOS ile meme ve yumurtalık kanseri arasındaki herhangi bir ilişkiyi destekleyen veriler sınırlıdır.(Chittenden ve diğerleri, 2009 ; Fauser ve diğerleri, 2012 )

TEDAVİ SEÇENEKLERİ
PKOS tedavisi bir jinekolog ve endokrinolog,dermatolog,çocuk doktoru,fizyoterapist,psikiyatrist ve psikologtan oluşan multidisipliner sağlık ekibi tarafından yönetilir.Tedavi yaklaşımları genellikle semptomatiktir.Yukarıda da bahsedilği gibi en yaygın şikayetler; anovülasyon, kısırlık, hirsutizmdir.
1.)Yaşam Tarzı Müdahalesi
Günümüzde,PKOS'lu kadınlarda obezite yönetiminin önemli bir parçası olarak egzersiz terapisi ve kalori kısıtlı diyet önerilmektedir. Yaşam tarzı değişiklikleri, uygun maliyetli bir birinci basamak tedavidir ve ilaç tedavisine” gerekli” bir tamamlayıcı olarak kabul edilmektedir(25,26).Örneğin oturarak geçirilen zamanın azaltılması, televizyon izleme ve tablet, bilgisayar ve / veya cep telefonu kullanımı gibi hareketsizlik davranışlarının sınırlandırılması(teknolojik detoks)ergenler için tavsiye edilir(1,27). Ek olarak hasta veya sağlıklı birey farketmeksizin WHO bildirgesinde de yayınlanan haftada 75 dk orta şiddet veya 150 dk orta şiddetli fiziksel aktiviteler yaşamın bir parçası haline getirilmelidir.Bu bahsedilen yaşam tarzı müdahalelerine hastanın ailesi ya da çevresindeki yakınları da entegre edilmelidir.Böylece kişiye psikolojik destek de sağlanmış olacaktır.

2.)Egzersiz
Hastalar için sıklıkla başvurulan egzersiz tedavisi kilo kontrolü ya da kilo kaybına yönelik olarak kişiye özel olarak şekillenir. Daha önce belirtildiği gibi aşırı kilo, PKOS'lu kadınlarda olumsuz metabolik semptomlar ve üreme sağlığı sonuçları ile ilişkilidir. Çok sayıda küçük kontrolsüz çalışma, vücut ağırlığındaki% 5'lik bir düşüşün adet döngüsünü düzenlediğini, doğurganlığı artırdığını, insülin ve testosteron seviyelerini düşürdüğünü, akne ve hirsutizm derecesini düşürdüğünü ve psikolojik iyilik halini etkilediğini göstermiştir(29,30,31,32).
PCOS'ta egzersiz eğitimi ve fiziksel aktivite, vücut kitle indeksi,toplam kolesterol, insülin direnci ve lipid profili gibi metabolik parametreler ek olarak bel çevresi gibi antropometrik ölçümlerin iyileştirilmesi üzerinde iyi bir etkiye sahip olduğunu ve dolayısıyla metabolik sendromu ve ilişkili diğer risk faktörlerini azalttığını göstermiştir. PKOS'lu kadınlarda yumurtlama şansını artırmak, kardiyovasküler riskleri azaltmak ve yaşam kalitesini iyileştirmek için egzersiz eğitimi rutin tıbbi yönetime dahil edilmelidir.
Egzersizin şiddeti ve süresi kişiye özel belirlenmekle birlikte düşük yoğunlıklu egzersizlerin orta yoğunluk egzersizlerden daha faydalı olduğu son yapılan çalışmalarda gündeme gelmiştir.Egzersiz çeşidi olarak ancak aerobik egzersizin vücut kompozisyonu üzerinde olumlu bir etkisi olduğuna dair orta derecede kesin kanıtlar varken;egzersiz reçetesi ve klinik yönetimi yönlendirmek için belirli egzersiz müdahalelerinin üreme sağlığı sonuçları üzerindeki etkisini test eden, daha uzun süreli ve iyi tasarlanmış çalışmalara ihtiyaç vardır.(19,28). PKOS'lu ergenlerde on iki haftalık bütünsel bir yoga programı, anksiyete semptomlarını azaltmada oldukça etkilidir.

Isınma ve Soğuma:5-10 dk süreyle yapılabilir.Isınmanın temel amacı kalp atım sayısını yavaşça arttırmakken;soğumanın amacı ise tam tersidir yani kalp atım sayısını yavaşça indirmektir.Isınma ve soğuma sakatlanma riskini de azaltmaktadır.Isınmada yürüme ve jogging gibi düşük düzey aerobik egzersiz,Rom egzersizleri ya da hamstring,quadriceps,gastro-soleus,lumbal extansörler gibi büyük kas grubunu içeren germeler yapılabilir.Soğumada ise;ısınmada olduğu gibi büyük kas grubunu içeren germeler yapılabilir.Bazı çalışmalarda germe egzersizlerinin soğumada daha uygun olacağı söylenmektedir.

Aerobik Egzersiz: 12-24 hafta boyunca haftada 5 gün süreyle düzenli olarak yapılabilir.Ayrıca yukarda da belirtildiği gibi aerobik egzersizlerin yapılan çalışmalarda PKOS tedavisi üzerinde olumlu etkilerinin olduğu orta derece kanıtlanmıştır.
Yorgunluk oluşturmayacak seviyede yine büyük kas gruplarını içeren hastanın durumuna göre 20-60 dk arası süreyle tempolu yürüyüş,koşma,bisiklete binme ya da ip atlama gibi aktiviteler önerilmektedir.

Direnç Egzersizleri:12-24 hafta boyunca haftada 2-3 gün süreyle yapılabilir.Direnç eğitiminin PKOS tedavisi üzerinde etkisi için daha çok çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Yapılan setler arasında bir dk dinlenme olmalıdır ve egzersiz sırasında valsalva manevrasından kaçınılmalıdır.Core,Pelvik taban kasları kuvvetlendirme,squat ve köprü egzersizleri,Hamstring ve quadriceps kuvvetlendirmeler,pilates bandı veya dumbell ile büyük kas gruplarını içeren kuvvetlendirme egzersizleri kişiye özel verilebilir(28).

Polikistik over sendromu (PCOS) için Uluslararası Kanıta Dayalı Kılavuzdaki egzersiz ve fiziksel aktivite önerilerinin özeti aşağıda belirtilmiştir(33,34)

ÖNERİ1=Sağlık uzmanları, kilo alımının önlenmesi ve sağlığın korunması için aşağıdakileri teşvik etmeli ve tavsiye etmelidir.Yetişkinler (18-64 yaş), haftada minimum 150 dakika orta yoğunlukta fiziksel aktivite veya 75 dakika şiddetli yoğunluk veya her ikisinin eşdeğer bir kombinasyonu ; iki ardışık olmayan günlerde kas güçlendirici etkinlikleri kapsar.Ergenler ise haftada 3 kez, en azından kas ve kemik güçlendirmek de dahil olmak üzere;minumm 30dk olacak şekilde günde ortalama 60 dk şiddetli fiziksel aktivite tavsiye edilmelidir.

ÖNERİ2=Sağlık çalışanları,ideal kilo kaybı, yeniden kilo almanın önlenmesi ve daha büyük sağlık yararları için aşağıdakileri teşvik etmeli ve tavsiye etmelidir:
Haftada en az 250 dakika orta yoğunlukta aktivite veya haftada 150 dakika şiddetli yoğunluk veya her ikisinin eşdeğeri ve kas kombinasyonu.
Haftada iki ardışık olmayan günlerde ana kas gruplarını içeren güçlendirme aktiviteleri
Azaltılmış hareketsizlik, ekran veya oturma süresi***

ÖNERİ3=PKOS, etkilenen kadınlara önemli bir yük bindiren çok sayıda klinik özelliğe sahip karmaşık bir durumdur. PKOS'lu kadınlar için tedavi planına egzersiz ve fiziksel aktivitenin dahil edilmesi ve bakım ekibinin tüm üyeleri tarafından desteklenmesi önemlidir. PKOS ile ilişkili önemli psikolojik yük, yaşam tarzı terapisinin başarısını etkileyebilir. Bu nedenle, uygun olduğu durumlarda sertifikalı bir profesyonele sevk, kronik hastalık yönetim planının bir parçası olarak düşünülmelidir. Bu sertifikalı egzersiz uzmanları, psikososyal engelleri ele alırken kişiselleştirilmiş fiziksel aktivite ve resmi egzersiz programları geliştirme konusunda yüksek eğitim (üniversite) eğitimine sahip olmalıdır. Sertifikalı profesyoneller muhtemelen;
Sertifikalı Klinik Egzersiz Fizyoloğu (ACSM; ABD)
Yetkilendirilmiş Egzersiz Fizyoloğu (ESSA; Avustralya)
Sertifikalı Egzersiz Uygulayıcısı (BASES; İngiltere)
Fizyoterapist veya Fiziksel Terapist (Avrupa)

ÖNERİ4=Egzersiz programlarında güven ve yeterlilik kazandıktan sonra fitness eğitmenleri / kişisel eğitmenler dahil edilmelidir.

ÖNERİ5=Fitness cihazları ve teknolojileri, aktif yaşam tarzlarını desteklemek ve teşvik etmek ve hareketsiz davranışları en aza indirmek için bir yardımcı olarak kullanılabilir (adım sayıları ve aktif dakikalar).

Diyet
PKOS’lu kadınlarda genellikle aşırı kilo ve insülin direnci ile karşı karşıya kalınmaktadır.Tedavi seyrininin olumlu yönde ilerlemesi için tedaviye diyetisyen tarafından hazırlanmış diyet listesi eklenmelidir.
Yüksek lifli yiyecekler sindirimi olumlu yönde etkileyerek insülin direnciyle mücadeleye fayda sağlayabilir.Brüksel lahanası,brokoli karnabahar gibi turpgillerden sebzeler;kırmız yapraklı marul ve roka dahil yeşil yapraklı sebzeler,yeşil ve kırmızı biber,fasülye ve mercimek,badem,çilek ve kabak gbi yiyecekler yüksek lifli besinler arasında yer alır.
Enflamasyonu azaltan yiyecekler de diyet tedavisine eklenir.Bunlar; domates,lahana,ıspanak,badem ve ceviz,zeytin yağı,yaban mersini ve çilek gibi meyveler,somon ve sardalya gibi omega-3 yağ asitleri bakımından yüksek yağlı balıklar.
Bunun yanında kişinin hem tedavi hem de genel sağlık için olumsuz etkilere sahip yiyeceklerden kaçınması gerekmektedir. Bunlar arasında beyaz ekmek ve kekler gibi rafine karbonhidrat içeriği yüksek yiyecekler,şekerli atıştırmalıklar ve içecekler,işlenmiş ve kırmızı etler gibi enflamatuar yiyecekler yer almaktadır.Bu tarz yiyeceklerin azaltılması ve kaçınılması tedaviyi olumlu yönde etkileyecektir. Brokoli gibi yüksek lifli sebzeler,balık gibi yağsız protein,zerdeçal ve domates gibi iltihap önleyici yiyecekler ve baharatlar tercih edilebilir.Kişiye özel bir diyet programı için mutlaka diyetisyenden yardım alınmalıdır.

Medikal Tedavi
Semptomları gidermek için yaşam tarzı müdahaleleri yeterli değilse hastanın şikayetleri daha iyi yönetebilmesi için tedavi sürecine medikal tedavi eklenir;
Oral kontraseptif haplar/OCP: PKOS'lu kadınların uzun süreli tedavisi için en yaygın kullanılan ilaçlardır ve PKOS'lu kadınlarda hiperandrojenizm ve adet döngüsü düzensizlikleri için birinci basamak tedavide sıklıkla kullanılmaktadır. OCP, hipotalamo-hipofiz-yumurtalık eksenini baskılayarak LH sekresyonlarını azaltır, seks hormonu bağlayıcı globülinleri artırır ve serbest testosteron düzeylerini düşürür. Bu, akne ve hirsutizmi iyileştiren hiperandrojenizm aracılı semptomları ele alır, adet döngüsü anormalliklerini düzeltir ve etkili kontrasepsiyon için bir yol sağlar . Akne ve hirsutizme karşı tatmin edici sonuçlar elde etmek için genellikle en az 6 aylık bir OCP rejimi gerekir(19).
Metformin
Tiazolidindionlar (TZD): Tip II diabetes mellitus tedavisinde kullanılan bir insülin duyarlılaştırıcı ilaç sınıfını temsil eder.
İnositol
Spironolakton: Bir çalışma, mineralokortikoid aldosteron ile kimyasal olarak ilişkili bir steroid olan spironolaktonun insülin duyarlılığını iyileştirebildiğini gösterdi; ayrıca akne ve hirsutizm gibi hiperandrojenizmle ilişkili semptomlar için kullanımını önermiştir (19).

KAYNAKÇA

1.Selma Feldman Witchel, Sharon E Oberfield, Alexia S Peña, Polycystic Ovary Syndrome: Pathophysiology, Presentation, and Treatment With Emphasis on Adolescent Girls, Journal of the Endocrine Society, Volume 3, Issue 8, August 2019, Pages 1545–1573, https://doi.org/10.1210/js.2019-00078
2. Hochberg Z, Feil R, Constancia M, Fraga M, Junien C, Carel JC, Boileau P, Le Bouc Y, Deal CL, Lillycrop K, Scharfmann R, Sheppard A, Skinner M, Szyf M, Waterland RA, Waxman DJ, Whitelaw E, Ong K, Albertsson-Wikland K. Child health, developmental plasticity, and epigenetic programming. Endocr Rev. 2011;32(2):159–224.
3. Palomba S, Daolio J, La Sala GB. Oocyte competence in women with polycystic ovary syndrome. Trends Endocrinol Metab. 2017;28(3):186–198.
4. Apter D, Bützow T, Laughlin GA, Yen SS. Accelerated 24-hour luteinizing hormone pulsatile activity in adolescent girls with ovarian hyperandrogenism: relevance to the developmental phase of polycystic ovarian syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1994;79(1):119–125
5. Pache TD, Fauser BC. Polycystic ovaries in female-to-male transsexuals. Clin Endocrinol (Oxf). 1993;39(6):702–703
6. Webber LJ, Stubbs S, Stark J, Trew GH, Margara R, Hardy K, Franks S. Formation and early development of follicles in the polycystic ovary. Lancet. 2003;362(9389):1017–1021.
7.Maciel GA, Baracat EC, Benda JA, Markham SM, Hensinger K, Chang RJ, Erickson GF. Stockpiling of transitional and classic primary follicles in ovaries of women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(11):5321–5327
8. Homer MV, Toloubeydokhti T, Lawson MA, Garzo G, Duleba AJ, Chang RJ. Individual 17-hydroxyprogesterone responses to hCG are not correlated with follicle size in polycystic ovary syndrome. J Endocr Soc. 2019;3(4):687–698.
9. Franks S, Hardy K. Androgen action in the ovary. Front Endocrinol (Lausanne). 2018;9:452.
10. Casoni F, Malone SA, Belle M, Luzzati F, Collier F, Allet C, Hrabovszky E, Rasika S, Prevot V, Chédotal A, Giacobini P. Development of the neurons controlling fertility in humans: new insights from 3D imaging and transparent fetal brains. Development. 2016;143(21):3969–3981
11. Wildt L, Häusler A, Marshall G, Hutchison JS, Plant TM, Belchetz PE, Knobil E. Frequency and amplitude of gonadotropin-releasing hormone stimulation and gonadotropin secretion in the rhesus monkey. Endocrinology. 1981;109(2):376–385.
12. Moller DE, Flier JS. Detection of an alteration in the insulin-receptor gene in a patient with insulin resistance, acanthosis nigricans, and the polycystic ovary syndrome (type A insulin resistance). N Engl J Med. 1988;319(23):1526–1529.
13. Dunaif A, Segal KR, Futterweit W, Dobrjansky A. Profound peripheral insulin resistance, independent of obesity, in polycystic ovary syndrome. Diabetes. 1989;38(9):1165–1174.
14. Stepto NK, Cassar S, Joham AE, Hutchison SK, Harrison CL, Goldstein RF, Teede HJ. Women with polycystic ovary syndrome have intrinsic insulin resistance on euglycaemic–hyperinsulaemic clamp. Hum Reprod. 2013;28(3):777–784.
15. Day F, Karaderi T, Jones MR, Meun C, He C, Drong A, Kraft P, Lin N, Huang H, Broer L, Magi R, Saxena R, Laisk T, Urbanek M, Hayes MG, Thorleifsson G, Fernandez-Tajes J, Mahajan A, Mullin BH, Stuckey BGA, Spector TD, Wilson SG, Goodarzi MO, Davis L, Obermayer-Pietsch B, Uitterlinden AG, Anttila V, Neale BM, Jarvelin MR, Fauser B, Kowalska I, Visser JA, Andersen M, Ong K, Stener-Victorin E, Ehrmann D, Legro RS, Salumets A, McCarthy MI, Morin-Papunen L, Thorsteinsdottir U, Stefansson K, Styrkarsdottir U, Perry JRB, Dunaif A, Laven J, Franks S, Lindgren CM, Welt CK; 23andMe Research Team. Large-scale genome-wide meta-analysis of polycystic ovary syndrome suggests shared genetic architecture for different diagnosis criteria. PLoS Genet. 2018;14(12):e1007813.
16. Ferriman D, Gallwey JD. Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin Endocrinol Metab. 1961;21(11):1440–1447.
17. Yildiz BO, Bolour S, Woods K, Moore A, Azziz R. Visually scoring hirsutism. Hum Reprod Update. 2010;16(1):51–64.
18. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ; International PCOS Network. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 2018;89(3):251–268.
19. El Hayek S, Bitar L, Hamdar LH, Mirza FG, Daoud G. Poly Cystic Ovarian Syndrome: An Updated Overview. Front Physiol. 2016;7:124. Published 2016 Apr 5. doi:10.3389/fphys.2016.00124.
20. Prevalence of polycystic ovary syndrome (PCOS) in first-degree relatives of patients with PCOS.Kahsar-Miller MD, Nixon C, Boots LR, Go RC, Azziz R Fertil Steril. 2001 Jan; 75(1):53-8.
21. Adolesan polikistik over sendromunun teşhisi.Hardy TS, Norman RJ Steroidler. 2013 Ağu; 78 (8): 751-4.
22. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Hum Reprod. 2004 Jan; 19(1):41-7.
23. Progesterone inhibition of the hypothalamic gonadotropin-releasing hormone pulse generator: evidence for varied effects in hyperandrogenemic adolescent girls. Chhabra S, McCartney CR, Yoo RY, Eagleson CA, Chang RJ, Marshall JC J Clin Endocrinol Metab. 2005 May; 90(5):2810-5.
24. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, Hoeger KM, Murad MH, Pasquali R, Welt CK, Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec; 98(12):4565-92.
25. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, Hoeger KM, Murad MH, Pasquali R, Welt CK, Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec; 98(12):4565-92.
26. Review Development of evidenced-based guidelines for PCOS and implications for community health.Misso M, Boyle J, Norman R, Teede H Semin Reprod Med. 2014 May; 32(3):230-40
27.Carson V, Hunter S, Kuzik N, Gray CE, Poitras VJ, Chaput JP, Saunders TJ, Katzmarzyk PT, Okely AD, Connor Gorber S, Kho ME, Sampson M, Lee H, Tremblay MS. Systematic review of sedentary behaviour and health indicators in school-aged children and youth: an update. Appl Physiol Nutr Metab. 2016;41(6 Suppl 3):S240–S265.
28. Shetty D, Chandrasekaran B, Singh AW, Oliverraj J. Exercise in polycystic ovarian syndrome: An evidence-based review. Saudi J Sports Med 2017;17:123-8.
29. Obez infertil kadınlarda kilo kaybı, her tür doğurganlık tedavisi için üreme sonuçlarında iyileşme ile sonuçlanır.Clark AM, Thornley B, Tomlinson L, Galletley C, Norman RJ Hum Reprod. 1998 Haziran; 13 (6): 1502-5.
30. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin.Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM, Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med. 2002 Feb 7; 346(6):393-403.
31.The impact of obesity on reproduction in women with polycystic ovary syndrome. Pasquali R, Gambineri A, Pagotto UBJOG. 2006 Oct; 113(10):1148-59.
32. Polycystic ovary syndrome. Norman RJ, Dewailly D, Legro RS, Hickey TE lancet. 2007 Aug 25; 370(9588):685-97
33.Teede HJ, Misso ML, Boyle JA, Garad RM, McAllister V, Downes L, Gibson M, Hart RJ, Rombauts L, Moran L, Dokras A, Laven J, Piltonen T, Rodgers RJ, Thondan M, Costello MF, Norman RJ; International PCOS Network. Translation and implementation of the Australian-led PCOS guideline: clinical summary and translation resources from the International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. Med J Aust. 2018 Oct 1;209(S7):S3-S8. doi: 10.5694/mja18.00656. PMID: 30453865.
34.Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ; International PCOS Network. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2018 Aug;110(3):364-379. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.05.004. Epub 2018 Jul 19. PMID: 30033227; PMCID: PMC6939856
35.Gamze Koyutürk,Polikistik over sendromu yaşam kalitesi-50 ölçeği'nin türkçe uyarlanmasının geçerlik ve güvenilirliği,Yıldırım Beyazıt Üniversitesi/Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi,2017.508793.
Nidhi R, Padmalatha V, Nagarathna R, Amritanshu R. Effect of holistic yoga program on anxiety symptoms in adolescent girls with polycystic ovarian syndrome: A randomized control trial. Int J Yoga. 2012;5(2):112-117. doi:10.4103/0973-6131.98223

Gebelikte Fiziksel Aktivite ve Egzersiz

Fri, 16 Oct 2020 14:57:20 +0000

Gebelikte Fiziksel Aktivite ve Egzersiz

Gebelikte egzersiz konusuna başlamadan önce egzersiz ve fiziksel aktivite kavramlarının tanımlarını vermek daha doğru olacaktır.

Fiziksel Aktivite Nedir?

Enerji harcanmasını istirahat metabolizma hızının üstünde arttıran iskelet kaslarının kasılması ile oluşturulan herhangi bir vücut hareketi olarak tanımlanır.

Egzersiz Nedir?

Fiziksel uygunluğun bir veya daha fazla bileşeninin korunmasını ve geliştirilmesini hedefleyen planlı yapılandırılmış ve tekrarlı fiziksel aktivitedir.

Son yıllarda kadınların sağlıklı yaşama olan ilgilerinin artması ile beraber egzersiz programlarına olan ilgileri de artmakta ve yapılan araştırmalar sonucunda fiziksel yönden aktif olan kadınların doğum sırasında aktif olmayan kadınlara oranla daha kolay doğum yaptıklarının kanıtlanması üzerine gebelikte de egzersiz programlarına başlama veya programı devam ettirme konusu gündeme gelmiştir.

Önceden gebelikte yapılan egzersiz önerileri temiz havada yürüyüş ile sınırlıyken daha sonra çok daha çeşitli egzersiz programları oluşturulmaya başlanmıştır. Egzersiz programlarındaki bu çeşitlilik gebelikte meydana gelen duygusal sosyal ve psikolojik durumların fiziksel uygunluğu da etkilemesi sonucu bireye özgü programların oluşturulmasından kaynaklanmaktadır.

GEBELİKTE GÖRÜLEN ANATOMİK VE FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER

Kas iskelet Sistemi
Kardiovasküler Sistem
Solunum Sistemi
Endokrin Sistem
Hematolojik Değişiklikler
Üriner Sistem
Gastrointestinal Sistem

GEBELİK SIRASINDA MEYDANA GELEN KAS İSKELET SİSTEMİ PROBLEMLERİ

Bel Ağrısı
Sırt Ağrısı
Diastasis Recti Abdominis
Sinir Kompresyon Sendromlar (Karpal Tünel, Ulnar Sinir Kompresyonu, Tarsal Tünel Sendromu, İnterkostal Nevralji)
Torasik Outlet Senromu
De Quervain Tenosynovitis
Pelvik Taban Disfonksiyonu
Diastasis Symphsis Pubis
Coccydynia
Patellofemoral Ağrı
Osteoporoz

GEBELİK POSTÜRÜ

Gebelerde yer çekimi merkezinin öne yer değiştirmesi postüral değişikliklerde önemli rol oynamaktadır. Gebelikte sıklıkla boyun öne doğru tilt yapar bu sebeple gebe kadınlarda boyun ağrısı, ellerde ve parmaklarda uyuşma, omuzlarda ağrı problemleri görülmektedir. Başın extansiyonu görülen bir diğer postür değişikliklerindendir. Bu postür değişikliği boyun ağrısı ve sertliği aynı zamanda baş ağrısı gibi problemlere sebebiyet verebilmektedir. Sırt bölgesinde görülebilen Torakal kifoz gebelerde kostalarda ağrı ve solunum güçlüğüne sebebiyet verebilmektedir. Gebelerde sıklıkla görülen problemlerden biri olan bel ağrısının sebebi postüral değişikliklerden biri olan lumbal lordozdaki artıştır. Ayrıca bel ağrısı bacak ağrısı ve pelvik ağrıya da rastlanır bunun sebebi de pelviste meydana gelen pelvisin öne tilt yapmasıdır. Ayaklarda ve topuk bölgesinde meydana gelen ağrılar ise dizlerin hiperekstansiyonu ve ayağın düzleşmesinin bir sonucu olarak görülebilir.

Gebelikte Egzersizin Yararları

Anneye vücut farkındalığı kazandırır.
Annenin kilo alımında kontrolü sağlamasına yardımcı olur.
Dayanıklılık ve kuvvetin artırılmasına katkıda bulunur.
Doğum sırasında kullanılacak kas gruplarının aktivitesini destekler
Sosyal etkileşim ile annenin sosyal ve psikolojik açıdan iyilik hissinin artmasına yardımcı olur.
Doğum sırasında gelişebilecek olası komplikasyonların azaltılmasını sağlar.
Doğumu hızlandırmaya yönelik potansiyelin geliştirilmesine
Gebeliğe bağlı diyabetin oluşmasını önlemesi açısından önemlidir
Doğumdan sonraki iyileşme sürecini hızlandırmaya yardımcı olur.

Gebelikte Fiziksel Aktivite Düzeyinin Değerlendirilmesi

Gebelerde egzersiz programlarına başlanmadan önce gebenin klinik durumu detaylı bir şekilde değerlendirilmeli ve egzersiz yapmasını kısıtlayan veya engelleyen herhangi bir durum söz konusu olup olmadığı araştırılmalıdır. Bu değerlendirme kapsamında kullanılan yöntemler:

1-) Subjektif Yöntemler: Fiziksel aktivite anketleri ve aktivite günlükleri sıklıkla başvurulan yöntemlerdir.

2-) Objektif Yöntemler: Akselerometre pedometre ve kalp hızı monitörleridir.

Gebelikte Egzersizin Kesin Kontraendikasyonları

Hemodinamik olarak anlamlı kalp hastalığı
Restriktif akciğer hastalığı
Serviks (rahim ağzı) yetersizliği
Çoğul gebelik
İkinci ya da üçüncü trimesterde devamlı kanama
Plasenta previa (26. haftadan sonra)
Preamatüre doğum riski
Membran rüptürleri
Preeklampsi
Gebeliğe bağlı hipertansiyon
Ciddi anemi

Göreceli Kontraendikasyonlar

Maternal kardiak aritmi
Anemi
Kronik bronşit
Kontrol edilemeyen tip1 diabet
Aşırı zayıf kadınlar (BKİ< 12 )
Ciddi morbid obezite
Ortopedik limitasyonlar
Kontrol edilemeyen hipertansiyon

Gebelikte Egzersizin Kapsamı

Gebelikte meydana gelen değişiklikler ve yapılan değerlendirmeler ışığında planlanacak egzersiz programı düzgün postür (duruş) eğitimi, uygun vücut mekaniklerinin öğretilmesi, kuvvetlendirme eğitimi ( üst-alt ekstremite, abdominal, sırt ve pelvik taban kaslarına), esneklik ve germe egzersizleri, denge-koordinasyon-propriosepsiyon ve stabilizasyon egzersizleri, gevşeme ve solunum egzersizleri, ödem, varisler ve krampları önlemek için egzersiz ve eğitim, kardiyovasküler (kalp-dolaşım sistemine ait) enduransın (dayanıklılık) korunması için aerobik egzersiz programını içermelidir.

GEBELİKTE EGZERSİZ REÇETESİ

Bir egzersiz eğitimi 3 periyottan oluşur. Birinci ısınma periyodudur. Isınma periyodunun amacı kişiyi egzersizler öncesinde gerekli olan fizyolojik olaylara uyumunu sağlamaktır. Isınma periyodu 5-10 dakika boyunca devam ettirilmelidir. İkinci aşama yüklenme periyodudur. Üçüncü aşama ise soğuma periyodudur. Soğuma periyodu kişinin egzersizi bir anda bırakmasını önleyerek kardiovasküler komplikasyonları azaltır ve egzersiz sonrası oluşan kas ağrısını önler. Soğuma periyodu da 5-10 dakika boyunca devam ettirilmelidir.

Isınma Egzersiz Örnekleri

Soğuma Egzersiz Örnekleri

Egzersiz Tipi

Aerobik egzersizler: Gebelikte kronik hastalıkları önleme, kardiovasküler uygunluğu koruma ve aşırı kilo alımını engelleme amacıyla aerobik egzersizler önerilir. Aeorbik egzersiz programı, büyük kas gruplarının ritmik bir şekilde çalıştığı yürüme, sabit bisiklet, yüzme, su içi egzersizler ve aerobik dans gibi aktiviteleri içerebilir. Ayrıca gebelikte en uygun aerobik egzersiz belirlenirken, büyük kas gruplarının çalıştırılmasına, sürekli, ritmik ve amaca yönelik olmasına özen gösterilmelidir.

Fiziksel olarak aktif olmak isteyen sedanter kadınların egzersiz programına yürüme ile başlamaları tavsiye edilmektedir. Gebelik süresince devam ettirilen aerobik kapasitenin yüzde 30 unda yapılan hafif şiddette yürüyüşün sedanter kadınlarda fiziksel uygunluk seviyelerini iyileştirdiği belirtilmiştir.

Aerobik egzersizler için her gün ya da haftada en az üç gün orta şiddetli yapılması önerilmektedir.

Kuvvetlendirme egzersizleri: Kuvvetlendirme eğitim programı, birden fazla kas grubunu hedefleyen egzersizlerden oluşmalıdır. Büyük kas gruplarını çalıştıran tek eklemli egzersizler de programa dahil edilebilir. Kassal kuvvet dengesizliğinin meydana gelmesi yaralanmaya neden olabileceğinden agonist ve antagonist kas gruplarının beraber eğitimi programa eklenmelidir. Her set egzersizin 8-2 tekrarından meydana gelmelidir. Setler arasında 60-90 saniye dinlenme olmalıdır. Hafif ağırlıkla beraber hareketin sık tekrarı yapılmalıdır. Egzersiz sırasında nefes tutulmamalıdır. Hareketle senkronize nefes verilmelidir. Egzersizler serbest ağırlıklar, kuvvetlendirme ile ilgili cihazlar ve vücut ağırlığı kullanılarak yapılabilir.

Yapılan araştırmalar sonucu gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterlerinde uygulanan düşük şiddetli kuvvetlendirme eğitiminin genel sağlık üzerinde olumlu etkileri olduğu ve bebeğin vücut ağırlığı üzerinde olumsuz etkisi olmadığı bulunmuştur. Sistematik derlemelerden elde edilen kanıtlara göre, tek başına aerobik egzersiz programı ile aerobik ve kuvvetlendirme egzersizlerinin beraber uygulandığı program karşılaştırıldığında anne ve bebek sağlığı üzerine daha fazla olumlu etkisinin olduğu bildirilmektedir.

Pelvik Taban Kas Eğitimi: Gebeliğin ilerleyen dönemlerinde ve postnatal dönemde inkontinansı önlemek ve inkontinansı olan kadınlarda ise tedavi etmek amaçlı antenatal dönemin başında mutlaka pelvik taban kas eğitimi verilmelidir.

Henüz en uygun pelvik taban kas eğitimi protokolü belirlenmemesine rağmen pelvik taban egzersizlerine gebelikten önce başlanmasına ve gebelik süresince her gün, günde 3 set, her set 8-12 tekrar devamlı ve hızlı kasılmalardan oluşacak şekilde olması tavsiye edilmektedir. Pelvik taban kontraksiyonları sırasında pelvik taban dışında herhangi bir kas veya kas grubunun (özellikle de abdominal, adduktör ve kalça kasları) kontraksiyonuna izin verilmemesi ve nefesin tutulmaması gerektiğinin önemi vurgulanmalıdır.

Germe ve Esneklik Egzersizleri: Bu egzersizler kasları ve tendonları uzatır, esnekliği arttırır, eklem ve kasları korur. Germe yapılmadan önce diğer egzersizlerde olduğu gibi kasların hazırlanması gerekir. Öncesinde ısınma hareketleri yapılması daha sonra germeye geçilmesi gerekir. Rahatsızlık ya da gerginlik hissinin başladığı noktada 10-30 saniye boyunca beklenmesi önerilmektedir.

Gevşeme Teknikleri ve Solunum Egzersizleri: Gebelik kadınların mental iyilik halinin artırılması ve devam ettirilmesi gereken önemli bir süreçtir. Gebelikte ve doğum esnasında meydana gelen korku gerginliği, gerginlik de ağrı oluşumunu tetikler. Korkular kaybolmadığı sürece doğumun doğal seyri de oldukça etkilenir. Beden korkuyu tehlike olarak görür ve bunun sonucunda korku- gerginlik -ağrı adı verilen bir kısır döngünün oluşmasına sebep olur. Bu kısır döngünün kırılması gebelikte doğum hakkında bilgilendirme yapılması, gevşeme ve solunum tekniklerinin öğretilmesini gerekli kılmaktadır.

Gebelikte kullanılması önerilen gevşeme teknikleri; Mitchell’in fizyolojik gevşeme yöntemi, ilerleyici gevşeme yöntemi, görsel imajinasyon teknikleri, dokunma ve masaj, solunum ve bilinçli farkındalık (mindfulness) yaklaşımdır.

Doğum esnasında artan metabolik gereksinimleri karşılamak ve kasılmalarla başa çıkabilmek için solunumun kontrolüne gereksinim vardır. Doğum anında anne ve bebek için en yararlı solunum tekniği yavaş ve kontrollü solunumdur. Bundan dolayı gebeler doğuma kadar olan süreçte günde 3 kere 10-15 tekrar olacak şekilde karın, göğüs solunumu ve tam nefes teknikleri (karın ve göğüs solunumu beraber) çalışmaları konusunda teşvik edilmelidir.

Klinik Pilates Egzersizleri: bilinçli hareket ve nefes alıp verme sayesinde vücutta konsantrasyon, sıkılaşma, denge ve aynı zamanda rahatlama meydana getiren hareketlerdir.

Yoga: gebelikte oluşan gerginlikleri gevşetme ve ruhu güçlendirme yönünde yardımcı olan bir yöntemdir. Gebeliğe adapte edilerek uygulanmalıdır. Gebelik öncesinde yoga yapan gebeler de dahil olmak üzere pozisyonlar fizyoterapistin uygun görmesi durumunda uygulanmalıdır. Gebelik döneminde uygulanan yoga doğum sırasında da gevşemeye yardımcı olarak doğumun kolaylaşmasına ve hızlanmasına yardımcı olur.

Egzersiz Şiddeti

Egzersiz şiddetini belirlemek için birçok yöntem bulunmaktadır. Bunlardan biri konuşma testidir. Hafif şiddette egzersiz yaparken kişi şarkı söyleyebilmelidir. Orta şiddette egzersiz yaparken kişi bir sohbeti devam ettirebilmelidir. Şiddetli egzersiz sırasında ise sohbet sırasında nefes kesilecek şekilde sürdürebilmelidir.

1 dakikadaki kalp hızı da egzersiz şiddetinin belirleyicilerinden biridir. Maksimum kalp hızı düzeyi 220- yaş formülü ile bulunur. Bu değerin yüzdesini alarak egzersiz şiddeti belirlenir.

Diğer bir yöntem ise kişinin egzersiz sırasında kendisini algılaması ile ilgilidir. Bu yöntem Borg skalası adında bir yöntemdir. Borg skalasında gebeler için uygun düzey 12-14: biraz zor olarak bildirilmektedir.

Egzersizin Frekansı, Süresi ve İlerleme Hızı

Uluslararası kılavuzlar çoğunlukla gebelerde haftada 3 veya 4 seans egzersiz yapılmasını önermektedir. Ayrıca sedanter gebelerde egzersizin etkilerini görmek ve bunun devamlılığını sağlamak için, hafif ve orta şiddetli egzersizleri haftada en az 3 seans ve her seans 15 dakika olacak şekilde başlamaları tavsiye edilmektedir. Başlangıç aşamasında egzersiz süresinin ve frekansının arttırılması önerilmektedir. İkinci trimesterde egzersizler kademeli olarak arttırılarak haftada 4 kez her set 30-40 dakika olacak şekilde uygulanmalıdır.

Gebelikte Tehlikeli Aktiviteler

Kayak, su kayağı, hokey, tüm temas sporları, Su altı sporları (son zamanlarda literatürde tüplü dalış ile ilgili anektodal bildirilerde, 30 ft’den sığ dalışlarda venöz hava embolisi riskinin düşük olduğu ve sık aralıklarla tekrarlanmadığı sürece anormal sonuçlara sebebiyet vermeyeceği ileri sürülmektedir. ), Yüksek irtifada yapılan egzersizler, aşırı sıcak, yüksek basınç ve az oksijen içeren koşullarda yapılan sporlar , uygunsuz postürleri gerektiren ve dengeyi bozan aktiviteler, Rekabet gerektiren tüm aktiviteler.

Gebelikte Egzersizi Sonlandırma İşaretleri

Vajinal kanama
Abdominal ağrı
Düzenli ve ağrılı uterin kontraksiyonlar
Amniyotik sıvı kaçışı
Efordan önce dispne şikayeti
Baş dönmesi
Baş ağrısı
Ciddi göğüs ağrısı
Dengeyi etkileyen kas zayıflığı
Bacak ağrısı ya da ödem ( tromboflebiti ekarte etmek gerekir.)

ÖNERİLER

Egzersiz programının planlanması ve yürütülmesi sırasında meydana gelebilecek riskleri önleyebilmek amacıyla kadın sağlığında fizyoterapi ve rehabilitasyon alanında çalışan uzman bir fizyoterapist önderliğinde çalışılmalıdır.
Gebelik öncesi düzenli egzersiz yapan ve yapmayan kadınlar için verilecek öneriler elbette ki farklıdır.
Gebelikten önce düzenli egzersiz yapan ve tıbben bir engeli bulunmayan gebeler haftada en az üç seans ve her seans 30 dakika ya da daha uzun olarak bireye özgü orta şiddette aerobik ve kuvvetlendirme eğitimi önerilmelidir.
Gebelik öncesi düzenli egzersiz yapmayan kadınlarda ise egzersiz programına en kolay ve temel egzersizlerden başlanmalı ve gebenin programa olan uyumu arttıkça kademeli olarak egzersizlerin yoğunluğunun arttırılması önerilmelidir.
Gebenin egzersiz şiddetini takip edebilmesi amacıyla egzersiz sırasında kalp atım hızı ölçümü hakkında bilgi verilmeli ve egzersizler sırasında düzenli olarak kalp atım hızı kontrol edilmelidir.
Egzersiz esnasında annenin vücut içi sıcaklığı 38 dereceyi geçmemelidir. Bunun için sıcak ve nemli ortamlardan uzak durulmalıdır. Ayrıca uygun olmayan kıyafetlerle egzersiz yapılmamalıdır.
Relaksin hormonunun etkileri nedeniyle özellikle çift eklem kat eden kaslarda germe egzersizleri yapılırken dikkatli olunmalıdır.
Su kaybını önlemek için uygun miktarda sıvı alınmalıdır.
Isınma ve soğuma için en az 10 dakika vakit ayırılmalıdır.
Egzersizler yapılırken abdominal basınç artışından ve nefes tutulmasından kaçınılmalıdır. Egzersizler nefes alışverişi ile senkronize yapılmalıdır.
Kas iskelet sistemi üzerine binen stresi en aza indirmek için ayağı destekleyen uygun ayakkabılar giyilmesi tavsiye edilmelidir.
Şeker düşmesini önlemek amacıyla gebelere egzersiz öncesinde ortalama olarak 1saat önce yeterli derecede beslenmeleri gerektiği hatırlatılmadır.
Denge bozucu egzersizlerden, fazla çömelmekten, çaprazlayarak adım atmaktan ve ani yön değiştirme gerektiren hareketlerden kaçınılmalıdır.
Bebeği besleyen damar üzerine baskıdan( aortokaval kompresyondan) sakınmak için 20. Haftadan sonra sırtüstü pozisyonda uzun süreli egzersiz yapmaktan kaçınmalı ve egzersiz programı bu durum dikkate alınarak gözden geçirilmelidir.
Egzersizler sırasında postüral dizilime ve düzgünlüğe dikkat edilmelidir.

EGZERSİZ ÖRNEKLERİ

KAYNAKÇA

1)Akbayrak, T. ve Özgül, S. (Ed.). (2020). Gebelikte ve Gebelik Sonrası Dönemde Fiziksel Aktivite ve Egzersiz. Ankara: Hipokrat

2)Müderris İ. İ, Kardaş, H. Y. (1995). Gebelik ve Doğum Sonrası Egzersizler. Erciyes Tıp Dergisi 17 (3) 304-310

3)Üzelpasacı, E. ve Akbayrak, T. Gebelikte Fiziksel Aktivite ve Egzersiz. Vize Yayıncılık e-Sağlık Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi. Sayı 22. (Mayıs 2019)

4)Aktan, B. (2015). Kli̇ni̇k Pi̇lates Egzersi̇zleri ve Doğuma Hazırlık Eğiti̇mi̇ni̇n Sadece Doğum Eği̇ti̇mi̇ne Göre Doğum Sonuçları Üzeri̇ne Etki̇si. Yüksek Lisans Tezi. Hacettepe Üni̇versi̇tesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü

KADIN DOĞUM FIZYOTERAPISI NEDIR?

Tue, 18 Feb 2020 07:38:39 +0000

KADIN SAĞLIĞI FİZYOTERAPISTI KIMDIR?
Fizyoterapinin alt branşlarından biri olan ve günümüzde oldukça popüler olan kadın sağlığı fizyoterapisi kadınlarda görülebilecek sağlık problemlerinde,hamilelik döneminde ve sağlıklı kadın bireylerde kişiye özgü planlanıp uygulanan tedavi yöntemlerini içinde barındırır.Kadın sağlığı fizyoterapisti kontrolünde birey değerlendirilerek,ardından tedavi programının amaçları belirlenerek ve bireye uygulanan metodlar açıklanıp öğretilerek tedavi programına başlanır.Fizyoterapist tedavi süresi boyunca kişide olan değişimler ve diğer etmenler de göz önünde bulundurularak programda değişikler yapabilir.

HAMILELIK SÜRECI VE KADIN SAGLIGI FIZYOTERAPISI
*Hamilelikte değerlendirme ve bilgilendirme
*Hamilelik süresince görülebilecek bel sırt ağrısı gibi problemlere yönelik egzersizler
*Hamilelikte pelvik taban sağlığını korumaya yönelik programlar
*Hamilelik sonrasına özel egzersizler
*Hamilelik sonrasında inkontinans tedavisi

KADIN SAGLIGI FIZYOTERAPISI ALANINA GIREN DURUMLARDAN BAZILARI
*Inkontinans
*Pelvik organ sarkması
*Kabızlık, hemoroid
*Vajinismus
*Vulvadini
*Regl döneminde ağrı
*Kronikleşmiş pelvik kuşak ağrısı
*Menopoz

KADIN SAGLIGI VE FIZYOTERAPI ILISKISI
Kişinin durumuna ve tedavisine özgü egzersizler,elektroterapi,bantlama teknikleri, klinik masaj,manipülasyon ve mobilizasyon metodları tedavi seçenkleri arasında olup kombine şekilde uygulanır.
Kişinin bireysel olarak kontrollü ve sağlıklı şekilde egzersiz yapmak istemesi konusunda da klinik pilates,yoga ya da mat egzersizleri fizyoterapist kontrolünde verilip kişi takip edilerek programda ilerleme sağlanır.

Etiket:kadın sağlığı,kadın doğum,menopoz,osteoporoz.