<![CDATA[FizyoPlatforum - Doğal Afetlerde Rehabilitasyon]]> https://www.fizyoplatforum.com/ Sat, 18 Apr 2026 07:22:49 +0000 MyBB <![CDATA[Doğal Afetler Özel / TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisi 39.Sayısı Yayımda!]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-dogal-afetler-ozel-theraphysio-online-fizyoterapi-dergisi-39-sayisi-yayimda-431.html Sat, 18 Mar 2023 19:54:10 +0000 okan.demir]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-dogal-afetler-ozel-theraphysio-online-fizyoterapi-dergisi-39-sayisi-yayimda-431.html [Resim: RucneI.jpg]
TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisinin 39. Sayısı Yayımda!
 
TheraPhysio aylık yayımlanan online bir fizyoterapist dergisidir. İçeriğinde fizyoterapiyle ilgili haberler, güncel makaleler, röportajlar, egzersizler ve karikatürler bulunur. Fizyoterapistlere, fizyoterapist adaylarına ve danışanlara ulaşmayı hedefler. 

[Resim: 1lieqc0.jpg]
[Resim: enejjpo.jpg]
[Resim: h2jkhts.jpg]
 
 
39. Sayıda Neler Var ? 
Ülkemiz son zamanlarda deprem, yangın, sel gibi doğal afetlerle ne yazık ki sıkça karşılaşıyor. Theraphysio Şubat-Mart ortak sayısında afetlerde fizyoterapistlerin etkinliğini ve sahada çalışan profesyoneller için yararlı olabilecek konuları araştırdık. Crush sendromundan kırık ve yanık rehabilitasyonuna, amputasyonlardan protez ve ortez rehabilitasyonuna, derin ven trombozu, ödem, hipotermi gibi konulardan kardiyopulmoner problemlere kadar birçok konuda hap bilgiyi şubat sayımızda bulabilirsiniz. Emeği geçen herkese çok teşekkür ederiz.
Afetlerde yaşamını yitirenlere rahmet, yakınlarına başsağlığı diliyoruz. Tekrar yaşamamak ümidiyle...
 
39. Sayıyı Okumak İçin
 ↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓
Şubat-Mart 2023 -- Sayı 39
 
[Resim: af.png]
]]> [Resim: RucneI.jpg]
TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisinin 39. Sayısı Yayımda!
 
TheraPhysio aylık yayımlanan online bir fizyoterapist dergisidir. İçeriğinde fizyoterapiyle ilgili haberler, güncel makaleler, röportajlar, egzersizler ve karikatürler bulunur. Fizyoterapistlere, fizyoterapist adaylarına ve danışanlara ulaşmayı hedefler. 

[Resim: 1lieqc0.jpg]
[Resim: enejjpo.jpg]
[Resim: h2jkhts.jpg]
 
 
39. Sayıda Neler Var ? 
Ülkemiz son zamanlarda deprem, yangın, sel gibi doğal afetlerle ne yazık ki sıkça karşılaşıyor. Theraphysio Şubat-Mart ortak sayısında afetlerde fizyoterapistlerin etkinliğini ve sahada çalışan profesyoneller için yararlı olabilecek konuları araştırdık. Crush sendromundan kırık ve yanık rehabilitasyonuna, amputasyonlardan protez ve ortez rehabilitasyonuna, derin ven trombozu, ödem, hipotermi gibi konulardan kardiyopulmoner problemlere kadar birçok konuda hap bilgiyi şubat sayımızda bulabilirsiniz. Emeği geçen herkese çok teşekkür ederiz.
Afetlerde yaşamını yitirenlere rahmet, yakınlarına başsağlığı diliyoruz. Tekrar yaşamamak ümidiyle...
 
39. Sayıyı Okumak İçin
 ↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓
Şubat-Mart 2023 -- Sayı 39
 
[Resim: af.png]
]]> <![CDATA[PROTEZ REHABİLİTASYONU]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-protez-rehabilitasyonu.html Sat, 18 Feb 2023 12:32:09 +0000 Zeliha]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-protez-rehabilitasyonu.html     PROTEZ REHABİLİTASYONU Amputelerde fizyoterapi ve rehabilitasyon aşamaları

1)Preoperatif dönem
2)Postoperatif dönem
-      Erken postoperatif
-      Geç postoperatif
3)Preprostetik dönem
4)Prostatik dönem
5)Sosyal yaşama dönüş ve takip

Protez
Protez, eksik veya eksik bir uzuv segmentini tamamen veya kısmen değiştirmek için kullanılan harici olarak uygulanan bir cihazdır. Farklı bileşenlere, 
malzemelere ve çalışma yöntemlerine sahip çeşitli protez türleri vardır, ancak hepsinin amacı aynıdır.
Soket
Ampüte bölge ile protez arasındaki arayüz. Soket, kullanıcının konforunu ve protezi kontrol etme yeteneğini belirlediği için protezin en önemli bileşenidir.
Pilon
Protezin uzunluğunun ayarlanmasını sağlar.
Terminal cihazları
Alt uzuv için ayaklar ve üst uzuv için eller/kancalar
Mekanik eklemler
(diz, kalça, bilek, dirsek ve omuz)
Askı sistemi
protezin vücuda bağlı kalmasını sağlar.



  Preprostetik dönem
Protez öncesi aşama amaçları:
1.    Protez temin edilip edilmediğinin değerlendirilmesi
2.    Protez kullanımına hazırlanmak
Genel olarak ortalama 3 aylık süreci kapsar. Bu dönemde postoperatif dönem egzersizlerine devam edilir ve protez kararı için gerekli değerlendirmeler yapılır.
Yaş, cinsiyet, demografik bilgiler, meslek, aktivite düzeyi, ekonomik durum, sosyal güvence, hastanın beklentileri göz önünde bulundurularak uygun protez tasarımı ve malzeme
seçimi yapılır.

Protez tedarikini etkileyen faktörler ;
Yaşam ortamı
Ampütasyon seviyesi veya çift amputasyonun varlığı
Bilişsel sorunlar: yeni bilgileri öğrenme, akılda tutma ve kullanmada zorluklar
Hastanın kendi hedefleri ve motivasyonu
Fiziksel durum ve yetenek
Eş zamanlı yaralanmalar/komorbiditeler
Protez hizmetlerinin mevcudiyeti
Önemli kalça veya diz kontraktürlerinin varlığı
Açık yaraların veya diğer güdük komplikasyonlarının varlığı

Protez öncesi eğitim içerisinde güçlendirme egzersizleri, tüm vücut için ROM ve germe egzersizleri ile ameliyat sonrası başlayan spesifik güdük güçlendirme egzersizleri ile devam 
etmekte ve ilerlemektedir. Ayrıca denge ve koordinasyon egzersizleri ve fonksiyonel aktivitelerine de önem verilmektedir.

Pek çok olası genel güçlendirme ve dayanıklılık egzersizi ve aktivitesi vardır. 
Örnekler arasında ;
yatakta kum torbalarının kullanılması,
belirlenmiş bir mesafe içinde tekerlekli sandalyenin itilmesi,
kalan uzuv için dinamik egzersizler,
yardımcı bir cihazla yürüme,
alt ve üst ekstremite ergometrisi,
tekerlekli sandalye aerobiği , yüzme, su terapisi yer alır.
Alt ve üst vücut yeteneğinde güçlendirme için yerel fitness merkezi ve bir spor veya eğlence aktivitesi tercih edilebilir. 
Her gün 1 saat aktivite yapılmalı ve ilerletilmelidir.
 
Kardiyopulmoner Dayanıklılık : Kardiyopulmoner dayanıklılık eğitimi fonksiyonel yürüme yeteneklerini, yürüme mesafesini gerekli yardımcı cihazın tipini doğrudan etkileyebilir. 

Hastanın oturma toleransını ve erken yürüme mesafesini artırdığından, aerobik antrenman ameliyattan hemen sonra başlamalı ve taburcu olduktan sonra amputenin genel kondisyon
 programının bir parçası olarak kalmalıdır. Ampute kişinin kondisyon seviyesi yükseldikçe koşu bandı, merdiven çıkma, kürek çekme, yüzme ve yürüyüş gibi aktiviteler tercih edilebilir.

 Güçlendirme: Dinamik güdük egzersizleri havlu rulosu ve basamak kullanılarak yapılır. Kalça çevresi kaslar güçlendirilmeli, core stabilizasyonun temelleri anlatılmalıdır. Transversus 
abdominis ve multifidus kasları güçlendirilmeli. Bel ağrısı amputelerde sık görülen ve güçten düşüren  bir rahatsızlıktır. Sıklıkla fiziksel performansı kısıtlayabilir yaşam kalitesini düşürebilir. 
Core stabilizasyonunun  amacı bel ağrısını önlemek, kontrol etmek veya ortadan kaldırmaktır. (Resim 1) 
İzotonik ve izokinetik güçlendirme ekipmanına erişimi olan amputeler bu cihazları kullanabilirler.


[Resim: enjtigx.PNG](Resim 1)   A: Kalça ekstansiyonu B: Kalça abduksiyonu C: Kalça fleksiyonu D: Sırt ekstansiyonu E: Kalça adduksiyonu
 F: Köprü G: Mekik H: Diz ekstansiyonu I: Diz fleksiyonu

[Resim: p9yd4p9.PNG]Top yuvarlama egzersizi        [Resim: pltnjc3.PNG]Dirençli tekmeleme egzersizi
 
Eklem hareket açıklığı: Sınırlı EHA genellikle protez uyumu, yürüme sapmaları veya bir protezle yürüyememe ile ilgili zorluklara neden olabilir. Bir ampute için ROM kaybını önlemenin en iyi 
yolu aktif kalmaktır. Ne yazık ki, tüm ampütelerde bu seçenek yoktur; bu nedenle, özellikle sedanter amputelerde, amputasyondan sonra uzun süre uygun uzuv pozisyonu korunmalıdır. EHA 
zaten kaybedilmişse, pasif EHA, PNF kas-gevşe tekniği, yumuşak doku mobilizasyonu, miyofasiyal teknikler, eklem mobilizasyonu gibi birçok geleneksel tedavi prosedüründen yararlanabilir.
 
Fonksiyonel Aktiviteler: Ampütasyondan sonra mümkün olan en kısa sürede aktiviteyi teşvik etmek, çeşitli şekillerde iyileşmeyi hızlandırmaya yardımcı olur.
 
Desteksiz ayakta durma: Paralel barda iki el destekli durma ile başlar. Her iki el barlardan çekilince bağımsız denge sağlanır. Ağırlık aktarma, top fırlatma gibi aktiviteler ile bağımsız duruş 
zorlaştırılır.
 
Gravite merkezinin yer değiştirmesi, dengedeki yetersizlikler, agonist-antagonist kas dengesinin bozulması protez ile yürüyüşe uyumu zorlaştırır. Bu nedenle yürüyüşe hazırlık egzersizleri
 üzerinde durulmalıdır.

Yürüme öncesi eğitim
[Resim: 5b0nbxf.PNG] Sağa sola ağırlık aktarma 
[Resim: bbt11hl.PNG]Öne arkaya ağırlık aktarma
[Resim: cdpp9bh.PNG]Basamak çıkma

Üst ekstremite amputelerinde esas sorun, üst ekstremiteye yönelik kendine bakım, GYA yetersizlikleri ve estetik problemlerdir bu sorunlara odaklanılmalıdır.
 
Kişinin protez rehabilitasyonu için aday olma ihtimali düşükse; Rehabilitasyonun erken safhasında, hareket için tekerlekli sandalye kullanımı teşvik edilmeli ve kaçınılmaz olmadıkça, 
yürüme yardımcılarından vazgeçilmelidir. Bu nedenle rehabilitasyon programlarının bir parçası olarak amputasyonu olan tüm hastalara tekerlekli sandalye becerileri öğretilmelidir.
 
Uygun tekerlekli sandalye:
Standart bir tekerlekli sandalyedeyken geriye doğru devrilmeye eğilimlidir. Tekerlekler yaklaşık 5 cm geriye ayarlanırsa düşme riski azalacaktır. Bu özellikle rampaları veya kaldırımları 
çıkarken faydalıdır. Alternatif bir yöntem, tekerlek adaptörlerinin yerine veya bunlara ek olarak devrilme önleme cihazlarının eklenmesidir.
Topluluk içinde hareketlilik için uzun süreli TS kullanıcısı olacak hastalar için tamamen ayarlanabilir ultra hafif manuel tekerlekli sandalyeye uygun olur.
Transtibial amputeler için dizini uzatabileceği bir dayanak tasarlanmalıdır. Böylece uzun süreli diz fleksiyonu engellenmiş olur, ödem kontrolü sağlanır ve uzvun bağımlı pozisyonu 
engellenmiş olur.
Transfer kolaylığı için kolçaklar çıkarılabilir olmalıdır.
 
Uygun yardımcı cihazı seçerken güvenlik birincil faktör hareketlilik de önemli bir ikincil husustur.
Seçim kriterleri aşağıdaki faktörleri içermelidir:
(1) Desteksiz ayakta denge yeteneği,
(2) Üst ekstremite gücünün miktarı,
(3) Yardımcı cihazla koordinasyon ve beceri
(4) Kognisyon
 
Yürüteç, ampute kişinin dengesi, gücü ve koordinasyonu orta ila zayıf olduğunda seçilir. Denge ve kuvvet normale yakınsa, günlük muayene için protez olsun veya olmasın ambulasyon
 için ön kol koltuk değnekleri kullanılabilir. Protezle gezerken dengenin sorgulanabildiği durumlarda güvenliği sağlamak için dörtlü veya düz baston seçilebilir.

 Prostetik dönem
Protetik rehabilitasyon aşamasının amacı, en yüksek düzeyde hareketlilik ve bağımsızlığa ulaşmaktır.
-      Ampute yeniden değerlendirilir.
-      Genel fiziksel uygunluk, protezsiz fonksiyonel düzey ve güdük durumu gözden geçirilir.
-      Soket ölçüsü, güdük soket uyumu kontrol edilir.
-      Protezin kullanımı, bakımı öğretilir.
 
Hasta eğitimi
 
Cilt bakımı: Diabetes mellitus ve vaskuler disfonksiyonu olan hastalarda özellikle önemlidir çünkü ek iyileşme süresi gerektirir. Ağırlık taşıyan ve basınca duyarlı alanlar günlük veya
 yorucu aktivitelerden sonra kızarıklık olan alan var mı diye incelenmeli. Ciltte aşınma, ülser sonucu protezin kullanılmaması gerektiği öğretilir.
Duyarsızlaştırma: Nöromuskuler sistemin bozulması ve ödem nedeniyle dokuda aşırı hassasiyet gelişir. Ödemi azaltmak için kompresyon tekniği kullanılır. Aşırı uyaranı azaltmak için
kademeli olarak uyaran verilir. Pamuklu kumaş uzvun çevresine sürülür daha sonra kadifemsi daha kaba bir doku uygulanır. Mümkün olan en kısa sürede el ile hafifçe vurma masajına
ilerlenir. Yara iyileştikten sonra basınç uygulanabilir.
Protez bakımı:
Hijyen sağlamak ve protez malzemelerinin bozulmasını önlemek için soket günlük olarak temizlenmelidir. Hasta, soketi ve astarı için en iyi temizleme maddesi hakkında bilgilendirilmelidir.
Genel olarak laminat plastik, kopolimer plastik ve silikon malzemeler nemli bir bez ve hafif sabunla temizlenir.
Köpük malzemeler tuvalet ispirtosu ile temizlenir.
Bazı astar malzemeler alkolle olumsuz etkileşime girdiğinden, üreticilerin tavsiyelerine uyulmalıdır.
Temizleme maddesini kullandıktan sonra temiz, nemli bir bez kullanılmalı ve kalıntılar silinmelidir. Protezin maksimum ömrünü ve güvenliğini sağlamak için, hastalara protezin rutin 
bakımının bir protez uzmanı tarafından yapılması gerektiği hatırlatılmalıdır.
Güdük çorabı kullanan amputeler çorabın sabunla yıkandıktan sonra asmamalı. Havlu üzerine koyarak kurutmalıdır.
Cildi tahriş etmemek için protez nemli iken giyilmemelidir.
Çorap Düzenlemesi: Hem uzvun distal tarafında aşırı yüklenmeyi hem de güdük ile yuva arasında aşırı dikey hareketi veya piston hareketini önlemek için önemlidir.
Protezin giyilip çıkarılması: Protez seviyesine göre uygun giyme çıkarma öğretilir.
Kompresyon giysisi: Kalan uzuv için sert veya yarı sert pansumanlar, kompresyon sargısı veya küçültücü çoraplar ödemi azaltır, dolaşımı arttırır, şekillendirmeye yardımcı olur, gereksiz
doku problemlerini azaltır, fantom hissini azaltır ve kalan uzvun duyarsızlaştırılması için etkilidir.
Eğitimi İyileştirmek için Stratejiler: Ampüteyi kendi kendine bakım ve ev egzersiz programı hakkında eğitmek, rehabilitasyon sürecinin nihai sonucu için kritik öneme sahiptir. Hastanın 
eve götürebileceği bir öz bakım kontrol listesi, olumlu bir sonuca ulaşılmasına yardımcı olabilir.

Alt ekstremite ampute rehabilitasyonu
 
Protez ile eğitim, uygulama ile başlar, ancak daha sonra güdük hacmindeki dalgalanma veya kas atrofisi nedeniyle gerekli düzenlemeler yapılabilir.
  1. Protez uyum ve hizalama
-      Yürüme sapması değerlendirilmeli
-      Hastaya protezi doğru kullanma öğretilmeli ve doğru yürüyüş eğitimi stratejisini uygulanılmalı
-      Protezin doğru şekilde takılması ve çıkarılması öğretilmeli
-      Soket rahatsız ediyorsa, basınca duyarlı alanlar belirlenmeli. 
       Soket giydirilip üzerine ağırlık vermesi sağlanarak 10-15 dk beklenir. Sonra soket çıkarılıp güdükteki kızarıklıklar gözlenir. Kontrol edilmesi gerekenler:

•       Yük taşınması gereken yerden taşınmış mı?
•       Baskı gelmemesi gereken alanlara baskı gelmiş mi?

     Statik Ayarlamalar

Hastaya protez giydirilikten sonra ayakta hareketsiz beklemesi istenir. Ardından;
•       Protezin boyuna (umblicustan --> ayakkabının uç kısmına)
•       Protez parçalarının hizalanmalarına bakılır.

     Dinamik Ayarlar
Hasta protez ile yürütülür ve yürüyüş mekanikleri incelenir.
Sık görülen yürüyüş bozuklukları;
  • Protezli tarafta duruş fazının süresi azalır.
  • Sağlam taraf adım uzunluğu kısalır.
  • Destek yüzeyi artar.

     2. Dinamik güdük egzersizleri: Kasları güçlendirmek için kullanılır.

     3.Gövde, pelvis, ekstremite yeniden eğitimi: PNF veya hareket farkındalığı teknikleri uygulanabilir.
     4.Yürüyüş öncesi eğitim egzersizleri

 Yürüme eğitimi


[Resim: 3jtgfh0.PNG]Sağlam ekstremite ile adım alma


[Resim: 8umdexy.PNG]Pelvik rotasyonun eğitimi
[Resim: jds79r5.PNG]Pelvik rotasyon, protez diz fleksiyonu ve denge eğitimi için dirençli yürüyüş eğitimi
[Resim: nzi19oe.PNG]Denge, yürüme simetrisi, kol salınımı için gövde rotasyonu eğitimi


İleri düzey yürüyüş eğitimi



[Resim: i4au5ar.PNG] Merdiven eğitimi
[Resim: sbyta8t.PNG]Çapraz yürüme
[Resim: ci72ag3.PNG]Engel atlama

Proteze adaptasyon sağlamak için önce paralel bar içinde serbest yürüyüş verilir. Güdük soket uyumu sağlandıktan sonra eğitime;
Protezi giyip çıkarma,
Sandalyeye oturup kalkma,
Denge egzersizleri,
Ağırlık aktarma, gluteal kaslarını kasması ve stabilize etmek için önemli
Öne yana arkaya adım alma, yürüme,
Dirençli yürüyüş eğitimi: sallanma fazı öğretilir.
Eller ile desteği bırakma
Paralel bar dışında yürüme
Eşit duruş fazı planlaması,
Simetrik yürüyüş,
Pelvis ve gövde rotasyonu, walker kullananlarda rotasyon açığa çıkmayacaktır. Baston kullananlar gövde rotasyonunu hareketlerine dahil edebilmelidir.
Kol salınımları restorasyonu, adımları hızlandırma
Fırlatma tutma aktiviteleri
Engel atlama,
Yerden obje alma,
Top yuvarlama, dengeyi geliştirir.
Topa vurma,
Merdiven – yokuş inme,çıkma: İnişte protez taraf önce atılır. Çıkarken sağlam taraf önce atılır.
Arabaya transfer
Dönme
Farklı zeminlerde yürüme ile devam edilir.
 
 
Aktivitelerin kontrollü yapılmasının sağlanması için;
Çapraz yürüme,
Tandem yürüyüşü,
5 – 10 cm aralıklı çizgide yürüme,
Tek ekstremite üzerinde squat,
Yana ve geriye yürüme eğitimi verilir.

Üst ekstremite ampute rehabilitasyonu

Üst ekstremite ampütasyonlarından sonra taktil duyu, elin koordine hareketleri proprioseptif duyu ve estetik kaybı giderebilmek kolay değildir ve ampütasyon seviyesi yükseldikçe bu
durum daha da belirginleşir.
Unilateral üst ekstremite amputeleri sağlam ekstremiteleri ile GYA’ ni gerçekleştirebilir. Protezi sadece yardımcı olarak kullanma eğilimindedirler. Fonksiyonel kullanmayı kendileri öğrenirler
ancak çevreden gelen tepkiler ile estetik amaçla kullanmaya yönelebilirler. Bu nedenle çoğu zaman hedefimiz protezin sağlam ekstremiteye yardımcı olarak kullanımını maksimum seviyeye
ulaştırmak olmaktadır.
Bilateral üst ekstremite amputeler protez kullanmaya muhtaçtır ve durum farklıdır. Amputasyon seviyeleri çok yüksek olmayan bilateral üst ekstremite amputeleri protezlerini başarıyla 
kullanabilir. Kendine bakım, yemek yeme ve giyinme-soyunma aktivitelerinde tamamen bağımsız olurlar. Düğme ilikleme, fermuar kullanma gibi ince aktivitelerde yardımcı cihazla bağımsız
olmaktadırlar.
Üst ekstremite amputelerinde güdük-soket uyum kontrolü yapıldıktan sonra amputasyon seviyesi ile uyumlu omuz dirsek eklemi, ara bağlantılar, terminal uç ve bağ (harness) sistemi ilave
edilir ve protez eğitimine ilerlenir.
Eğitimde öncelikle protez kısımları amputeye tanıtılır ve fonksiyon açığa çıkartan mekanizma anlatılır. Protezi giyme çıkartma eğitiminden sonra terminal uç ve varsa dirsek ekleminin
manipulasyonu üzerinde durulur. Terminal ucun değişik şekil ve büyüklükteki objeleri kavrayıp bırakması, objeyi düşürmeden tutabilme, kavrama bırakma zamanlaması ve dirseğin değişik açılarında
terminal uç manipülasyonu çalıştırılır.
 
     Günlük yaşam aktiviteleri eğitimi verilir.

[Resim: 45cwwbw.png]

Postür egzersizlerine devam etmesi önerilir.
Amputeye güdük bakımı ve protez bakımı öğretilir.
 
Rehabilitasyon kişinin anlamlı fonksiyonel faaliyetlerine katılmasını desteklemeye odaklanmalıdır.  Fonksiyonel aktiviteleri rehabilitasyona entegre etmek, hastanın uzun vadeli sonuçları
için hayati önem taşır.
Yeniden eğitim veya protez kullanımının görevin tamamlanmasına izin vermek için yeterli olmadığı durumlarda fonksiyonel bağımsızlığı desteklemek için yardımcı cihazlar kullanılabilir.
Birçok hastanın hayatlarının geri kalanında yürüme yardımcıları, protez cihazları veya tekerlekli sandalyeler kullanması gerekecektir. Bunlar her zaman uygun fiziksel rehabilitasyon ve
eğitimle birlikte sağlanmalıdır.
 
Mesleki Değerlendirme
Alt ve üst ekstremite amputelerine mesleki değerlendirme yaparak protezleri ile işe yönelik becerileri belirlenmeli, amputasyondan önceki işine dönüp dönemeyeceği, dönemeyecek ise 
yeni bir işe yönlendirme ve o iş ile ilgili eğitim alması üzerinde durulmalıdır. Amputenin çalışma kapasitesi belirlenmeli, çalışma kapasitesi iyileştirilmeye çalışılmalı ve üretken olabilmesi
 sağlanmalıdır. Emniyetli ve ergonomik çalışma ortamının düzenlenmesi, çalışma koşullarında bağımsızlığı artırıcı yardımcı aletleri tasarlamak önemlidir.

Diz altı protez rehabilitasyonu tedavi programı örneği
Cerrrahiden sonra 24 saat çok fazla hareket istemeyiz.
-     Solunum egzersizleri verilir.
2 gün – 1 hafta
-      Pozisyonlamalar
-      Terminal izometrik egzersiz: Özellikle vastus medialis obliqus kasını çalıştırmak için son 15 derece önem verilmeli.
-      Düz bacak kaldırma
-      İzometrik adduksiyon
-      ! Diz fleksiyona gitme eğiliminde olduğu için hamstring kası çok fazla çalışılmaz
-      Kalça ekstansiyonu
 
Diğer günler
-      Düz bacak kaldırma (ağırlıkla)
-      Üst ekstremite kuvvetlendirme
-      Köprü kurma
-      Ayağa kalkma, yürüme, merdiven eğitimleri
 
Diz üstü rehabilitasyonu tedavi programı örneği
Cerrahi operasyondan sonraki egzersizler pelvis çevresiyle beraber alınmalı.
1.gün
-     Solunum egzersizleri
-     Pozisyonlama: Kalça abduksiyon yönünde havlu, yastık destekli olmalı. Gerekli durumlarda 15 derece elevasyonda pozisyonlanabilir. Diz altı her zaman boş olmalı elevasyon için 
ayak altından desteklenmeli.
-     Anterior – posterior pelvik tilt öğretilir.
-     Anterior pelvik tilt yaparken ekstansiyon istenir.
-     Lateral pelvik tilt
-     İnternal rotasyon
-     Kalça abduksiyonu
-     Yürüme eğitimi
-     ! Quadriceps ve hamstring kasları etkilendiği için oturma dengesi bozulmuştur. Oturma pozisyonunda statik, dinamik denge çalışılır.
-     İlerleyen aşamada merdiven eğitimi, aerobik egzersizler
 
Taburculuk Planlaması
Hastayla taburcu olduktan sonra gideceği yerin uygunluğu tartışılır.
Taburculuk için hangi yardımcı cihazların gerekli olduğunu belirlenir.
Hastanın aile yakını, bakıcı yardım ihtiyacı belirlenir, engelli kurumları hakkında bilgi verilir.
Hastanın barınak, koruma ve hijyen ihtiyaçlarının ele alındığından emin olunmalı.
Hastanın psikososyal durumunu sağlanmalı gerekirse destek hizmetleri sağlanmalı.
Yeniden mesleki eğitimi verilmeli
 
Sosyal Yaşama Dönüş ve Takip
Kişiler rehabilitasyondan taburcu olduklarında protez ve güdük bakımı konusunda tam eğitim almalıdırlar. Bu, başlangıcından itibaren rehabilitasyon programlarının ayrılmaz bir parçası
 olmalı ve mümkün olduğunda bakıcıları da içermelidir.
 Evde yapılacak egzersizleri öneren bir broşür verilebilir.
Hastalar ayrıca uygun takip hizmeti alabilmeli ve protezlerinde sorun yaşadıklarında merkeze dönebilmelidir.

Hasta kullanma talimatı aşağıdaki bilgileri içermelidir:
Protezin takılması ve çıkarılması
Güdük bakımı
Protez (veya tekerlekli sandalye) bakımı
Bandaj
Protez veya tekerlekli sandalye ile ilgili herhangi bir sorun yaşarlarsa nereye gidecekleri ve ne yapacakları
Sağlanan tüm yardımcı cihazlarla ilgili talimatlar

Protez eğitimi tamamlandıktan sonra amputenin ailedeki rolüne, işine ve topluma entegre olacağı ve yaşam boyu devam edecek olan "sosyal yaşama dönüş ve takip dönemi" başlar. 
Bu dönem henüz protezi ile sosyal çevrede deneyimi olmayan ampute için başlangıçta zorlayıcıdır. Ampute evindeki yaşamına ve rolüne, işine/okuluna ve sosyal çevreye katılım yaparken
 aynı zamanda tüm bu sorumlulukların üstesinden gelebilmek için fiziksel uygunluğunu mümkün olduğu kadar üst düzeye ulaştırmak gereksinimindedir.
Submaksimal kalp hızında düzenlenmiş bir yürüyüş eğitimi amputenin fonksiyonelliğini artırarak rekreasyon ve sportif aktivitelere katılımını da destekleyecektir. Ampute fizyoterapist
 tarafından düzenli aralıklar ile (yılda 2 kez) görülmeli, egzersiz ve aerobik aktiviteleri ve bunlara cevapları takip edilmelidir. Amputenin protezi değerlendirilerek revizyon gerektiren
durumlar çözümlenmelidir. Vücut farkındalığı tedavisi, yoga ve pilates programları da amputelerde vücut zihin birlikteliğini sağlayarak stress kaynaklı ağrı, gerginlik ve fonksiyonel 
yetersizlikleri gidermede etkili ve güvenle kullanılabilecek yaşam kalitesini artırdığı kanıtlanmış yöntemlerdir.

KAYNAKÇA
Charmi L., Peter S., and Zoe C.,Early Rehabilitation In Conflicts and Disasters,AO CBM,WHO,MSF-France,ICRC, January 2020.
Joseph Ivan Krajbich, MD Michael S. Pinzur, MD LTC Benjamin K. Potter, MD Phillip M. Stevens, MEd, CPO, Atlas of amputations and limb deficiencies, Canada 2016.
 https://www.physio-pedia.com/Prosthetic_rehabilitation
 Prof.Dr.A.Ayşe KARADUMAN ,Prof.Dr.Öznur TUNCA YILMAZ (Ed), Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 2 Kitabı (Ortopedik Rehabilitasyon ve Pediatrik Rehabilitasyon ). Ankara, 2016.





 ]]>     PROTEZ REHABİLİTASYONU Amputelerde fizyoterapi ve rehabilitasyon aşamaları

1)Preoperatif dönem
2)Postoperatif dönem
-      Erken postoperatif
-      Geç postoperatif
3)Preprostetik dönem
4)Prostatik dönem
5)Sosyal yaşama dönüş ve takip

Protez
Protez, eksik veya eksik bir uzuv segmentini tamamen veya kısmen değiştirmek için kullanılan harici olarak uygulanan bir cihazdır. Farklı bileşenlere, 
malzemelere ve çalışma yöntemlerine sahip çeşitli protez türleri vardır, ancak hepsinin amacı aynıdır.
Soket
Ampüte bölge ile protez arasındaki arayüz. Soket, kullanıcının konforunu ve protezi kontrol etme yeteneğini belirlediği için protezin en önemli bileşenidir.
Pilon
Protezin uzunluğunun ayarlanmasını sağlar.
Terminal cihazları
Alt uzuv için ayaklar ve üst uzuv için eller/kancalar
Mekanik eklemler
(diz, kalça, bilek, dirsek ve omuz)
Askı sistemi
protezin vücuda bağlı kalmasını sağlar.



  Preprostetik dönem
Protez öncesi aşama amaçları:
1.    Protez temin edilip edilmediğinin değerlendirilmesi
2.    Protez kullanımına hazırlanmak
Genel olarak ortalama 3 aylık süreci kapsar. Bu dönemde postoperatif dönem egzersizlerine devam edilir ve protez kararı için gerekli değerlendirmeler yapılır.
Yaş, cinsiyet, demografik bilgiler, meslek, aktivite düzeyi, ekonomik durum, sosyal güvence, hastanın beklentileri göz önünde bulundurularak uygun protez tasarımı ve malzeme
seçimi yapılır.

Protez tedarikini etkileyen faktörler ;
Yaşam ortamı
Ampütasyon seviyesi veya çift amputasyonun varlığı
Bilişsel sorunlar: yeni bilgileri öğrenme, akılda tutma ve kullanmada zorluklar
Hastanın kendi hedefleri ve motivasyonu
Fiziksel durum ve yetenek
Eş zamanlı yaralanmalar/komorbiditeler
Protez hizmetlerinin mevcudiyeti
Önemli kalça veya diz kontraktürlerinin varlığı
Açık yaraların veya diğer güdük komplikasyonlarının varlığı

Protez öncesi eğitim içerisinde güçlendirme egzersizleri, tüm vücut için ROM ve germe egzersizleri ile ameliyat sonrası başlayan spesifik güdük güçlendirme egzersizleri ile devam 
etmekte ve ilerlemektedir. Ayrıca denge ve koordinasyon egzersizleri ve fonksiyonel aktivitelerine de önem verilmektedir.

Pek çok olası genel güçlendirme ve dayanıklılık egzersizi ve aktivitesi vardır. 
Örnekler arasında ;
yatakta kum torbalarının kullanılması,
belirlenmiş bir mesafe içinde tekerlekli sandalyenin itilmesi,
kalan uzuv için dinamik egzersizler,
yardımcı bir cihazla yürüme,
alt ve üst ekstremite ergometrisi,
tekerlekli sandalye aerobiği , yüzme, su terapisi yer alır.
Alt ve üst vücut yeteneğinde güçlendirme için yerel fitness merkezi ve bir spor veya eğlence aktivitesi tercih edilebilir. 
Her gün 1 saat aktivite yapılmalı ve ilerletilmelidir.
 
Kardiyopulmoner Dayanıklılık : Kardiyopulmoner dayanıklılık eğitimi fonksiyonel yürüme yeteneklerini, yürüme mesafesini gerekli yardımcı cihazın tipini doğrudan etkileyebilir. 

Hastanın oturma toleransını ve erken yürüme mesafesini artırdığından, aerobik antrenman ameliyattan hemen sonra başlamalı ve taburcu olduktan sonra amputenin genel kondisyon
 programının bir parçası olarak kalmalıdır. Ampute kişinin kondisyon seviyesi yükseldikçe koşu bandı, merdiven çıkma, kürek çekme, yüzme ve yürüyüş gibi aktiviteler tercih edilebilir.

 Güçlendirme: Dinamik güdük egzersizleri havlu rulosu ve basamak kullanılarak yapılır. Kalça çevresi kaslar güçlendirilmeli, core stabilizasyonun temelleri anlatılmalıdır. Transversus 
abdominis ve multifidus kasları güçlendirilmeli. Bel ağrısı amputelerde sık görülen ve güçten düşüren  bir rahatsızlıktır. Sıklıkla fiziksel performansı kısıtlayabilir yaşam kalitesini düşürebilir. 
Core stabilizasyonunun  amacı bel ağrısını önlemek, kontrol etmek veya ortadan kaldırmaktır. (Resim 1) 
İzotonik ve izokinetik güçlendirme ekipmanına erişimi olan amputeler bu cihazları kullanabilirler.


[Resim: enjtigx.PNG](Resim 1)   A: Kalça ekstansiyonu B: Kalça abduksiyonu C: Kalça fleksiyonu D: Sırt ekstansiyonu E: Kalça adduksiyonu
 F: Köprü G: Mekik H: Diz ekstansiyonu I: Diz fleksiyonu

[Resim: p9yd4p9.PNG]Top yuvarlama egzersizi        [Resim: pltnjc3.PNG]Dirençli tekmeleme egzersizi
 
Eklem hareket açıklığı: Sınırlı EHA genellikle protez uyumu, yürüme sapmaları veya bir protezle yürüyememe ile ilgili zorluklara neden olabilir. Bir ampute için ROM kaybını önlemenin en iyi 
yolu aktif kalmaktır. Ne yazık ki, tüm ampütelerde bu seçenek yoktur; bu nedenle, özellikle sedanter amputelerde, amputasyondan sonra uzun süre uygun uzuv pozisyonu korunmalıdır. EHA 
zaten kaybedilmişse, pasif EHA, PNF kas-gevşe tekniği, yumuşak doku mobilizasyonu, miyofasiyal teknikler, eklem mobilizasyonu gibi birçok geleneksel tedavi prosedüründen yararlanabilir.
 
Fonksiyonel Aktiviteler: Ampütasyondan sonra mümkün olan en kısa sürede aktiviteyi teşvik etmek, çeşitli şekillerde iyileşmeyi hızlandırmaya yardımcı olur.
 
Desteksiz ayakta durma: Paralel barda iki el destekli durma ile başlar. Her iki el barlardan çekilince bağımsız denge sağlanır. Ağırlık aktarma, top fırlatma gibi aktiviteler ile bağımsız duruş 
zorlaştırılır.
 
Gravite merkezinin yer değiştirmesi, dengedeki yetersizlikler, agonist-antagonist kas dengesinin bozulması protez ile yürüyüşe uyumu zorlaştırır. Bu nedenle yürüyüşe hazırlık egzersizleri
 üzerinde durulmalıdır.

Yürüme öncesi eğitim
[Resim: 5b0nbxf.PNG] Sağa sola ağırlık aktarma 
[Resim: bbt11hl.PNG]Öne arkaya ağırlık aktarma
[Resim: cdpp9bh.PNG]Basamak çıkma

Üst ekstremite amputelerinde esas sorun, üst ekstremiteye yönelik kendine bakım, GYA yetersizlikleri ve estetik problemlerdir bu sorunlara odaklanılmalıdır.
 
Kişinin protez rehabilitasyonu için aday olma ihtimali düşükse; Rehabilitasyonun erken safhasında, hareket için tekerlekli sandalye kullanımı teşvik edilmeli ve kaçınılmaz olmadıkça, 
yürüme yardımcılarından vazgeçilmelidir. Bu nedenle rehabilitasyon programlarının bir parçası olarak amputasyonu olan tüm hastalara tekerlekli sandalye becerileri öğretilmelidir.
 
Uygun tekerlekli sandalye:
Standart bir tekerlekli sandalyedeyken geriye doğru devrilmeye eğilimlidir. Tekerlekler yaklaşık 5 cm geriye ayarlanırsa düşme riski azalacaktır. Bu özellikle rampaları veya kaldırımları 
çıkarken faydalıdır. Alternatif bir yöntem, tekerlek adaptörlerinin yerine veya bunlara ek olarak devrilme önleme cihazlarının eklenmesidir.
Topluluk içinde hareketlilik için uzun süreli TS kullanıcısı olacak hastalar için tamamen ayarlanabilir ultra hafif manuel tekerlekli sandalyeye uygun olur.
Transtibial amputeler için dizini uzatabileceği bir dayanak tasarlanmalıdır. Böylece uzun süreli diz fleksiyonu engellenmiş olur, ödem kontrolü sağlanır ve uzvun bağımlı pozisyonu 
engellenmiş olur.
Transfer kolaylığı için kolçaklar çıkarılabilir olmalıdır.
 
Uygun yardımcı cihazı seçerken güvenlik birincil faktör hareketlilik de önemli bir ikincil husustur.
Seçim kriterleri aşağıdaki faktörleri içermelidir:
(1) Desteksiz ayakta denge yeteneği,
(2) Üst ekstremite gücünün miktarı,
(3) Yardımcı cihazla koordinasyon ve beceri
(4) Kognisyon
 
Yürüteç, ampute kişinin dengesi, gücü ve koordinasyonu orta ila zayıf olduğunda seçilir. Denge ve kuvvet normale yakınsa, günlük muayene için protez olsun veya olmasın ambulasyon
 için ön kol koltuk değnekleri kullanılabilir. Protezle gezerken dengenin sorgulanabildiği durumlarda güvenliği sağlamak için dörtlü veya düz baston seçilebilir.

 Prostetik dönem
Protetik rehabilitasyon aşamasının amacı, en yüksek düzeyde hareketlilik ve bağımsızlığa ulaşmaktır.
-      Ampute yeniden değerlendirilir.
-      Genel fiziksel uygunluk, protezsiz fonksiyonel düzey ve güdük durumu gözden geçirilir.
-      Soket ölçüsü, güdük soket uyumu kontrol edilir.
-      Protezin kullanımı, bakımı öğretilir.
 
Hasta eğitimi
 
Cilt bakımı: Diabetes mellitus ve vaskuler disfonksiyonu olan hastalarda özellikle önemlidir çünkü ek iyileşme süresi gerektirir. Ağırlık taşıyan ve basınca duyarlı alanlar günlük veya
 yorucu aktivitelerden sonra kızarıklık olan alan var mı diye incelenmeli. Ciltte aşınma, ülser sonucu protezin kullanılmaması gerektiği öğretilir.
Duyarsızlaştırma: Nöromuskuler sistemin bozulması ve ödem nedeniyle dokuda aşırı hassasiyet gelişir. Ödemi azaltmak için kompresyon tekniği kullanılır. Aşırı uyaranı azaltmak için
kademeli olarak uyaran verilir. Pamuklu kumaş uzvun çevresine sürülür daha sonra kadifemsi daha kaba bir doku uygulanır. Mümkün olan en kısa sürede el ile hafifçe vurma masajına
ilerlenir. Yara iyileştikten sonra basınç uygulanabilir.
Protez bakımı:
Hijyen sağlamak ve protez malzemelerinin bozulmasını önlemek için soket günlük olarak temizlenmelidir. Hasta, soketi ve astarı için en iyi temizleme maddesi hakkında bilgilendirilmelidir.
Genel olarak laminat plastik, kopolimer plastik ve silikon malzemeler nemli bir bez ve hafif sabunla temizlenir.
Köpük malzemeler tuvalet ispirtosu ile temizlenir.
Bazı astar malzemeler alkolle olumsuz etkileşime girdiğinden, üreticilerin tavsiyelerine uyulmalıdır.
Temizleme maddesini kullandıktan sonra temiz, nemli bir bez kullanılmalı ve kalıntılar silinmelidir. Protezin maksimum ömrünü ve güvenliğini sağlamak için, hastalara protezin rutin 
bakımının bir protez uzmanı tarafından yapılması gerektiği hatırlatılmalıdır.
Güdük çorabı kullanan amputeler çorabın sabunla yıkandıktan sonra asmamalı. Havlu üzerine koyarak kurutmalıdır.
Cildi tahriş etmemek için protez nemli iken giyilmemelidir.
Çorap Düzenlemesi: Hem uzvun distal tarafında aşırı yüklenmeyi hem de güdük ile yuva arasında aşırı dikey hareketi veya piston hareketini önlemek için önemlidir.
Protezin giyilip çıkarılması: Protez seviyesine göre uygun giyme çıkarma öğretilir.
Kompresyon giysisi: Kalan uzuv için sert veya yarı sert pansumanlar, kompresyon sargısı veya küçültücü çoraplar ödemi azaltır, dolaşımı arttırır, şekillendirmeye yardımcı olur, gereksiz
doku problemlerini azaltır, fantom hissini azaltır ve kalan uzvun duyarsızlaştırılması için etkilidir.
Eğitimi İyileştirmek için Stratejiler: Ampüteyi kendi kendine bakım ve ev egzersiz programı hakkında eğitmek, rehabilitasyon sürecinin nihai sonucu için kritik öneme sahiptir. Hastanın 
eve götürebileceği bir öz bakım kontrol listesi, olumlu bir sonuca ulaşılmasına yardımcı olabilir.

Alt ekstremite ampute rehabilitasyonu
 
Protez ile eğitim, uygulama ile başlar, ancak daha sonra güdük hacmindeki dalgalanma veya kas atrofisi nedeniyle gerekli düzenlemeler yapılabilir.
  1. Protez uyum ve hizalama
-      Yürüme sapması değerlendirilmeli
-      Hastaya protezi doğru kullanma öğretilmeli ve doğru yürüyüş eğitimi stratejisini uygulanılmalı
-      Protezin doğru şekilde takılması ve çıkarılması öğretilmeli
-      Soket rahatsız ediyorsa, basınca duyarlı alanlar belirlenmeli. 
       Soket giydirilip üzerine ağırlık vermesi sağlanarak 10-15 dk beklenir. Sonra soket çıkarılıp güdükteki kızarıklıklar gözlenir. Kontrol edilmesi gerekenler:

•       Yük taşınması gereken yerden taşınmış mı?
•       Baskı gelmemesi gereken alanlara baskı gelmiş mi?

     Statik Ayarlamalar

Hastaya protez giydirilikten sonra ayakta hareketsiz beklemesi istenir. Ardından;
•       Protezin boyuna (umblicustan --> ayakkabının uç kısmına)
•       Protez parçalarının hizalanmalarına bakılır.

     Dinamik Ayarlar
Hasta protez ile yürütülür ve yürüyüş mekanikleri incelenir.
Sık görülen yürüyüş bozuklukları;
  • Protezli tarafta duruş fazının süresi azalır.
  • Sağlam taraf adım uzunluğu kısalır.
  • Destek yüzeyi artar.

     2. Dinamik güdük egzersizleri: Kasları güçlendirmek için kullanılır.

     3.Gövde, pelvis, ekstremite yeniden eğitimi: PNF veya hareket farkındalığı teknikleri uygulanabilir.
     4.Yürüyüş öncesi eğitim egzersizleri

 Yürüme eğitimi


[Resim: 3jtgfh0.PNG]Sağlam ekstremite ile adım alma


[Resim: 8umdexy.PNG]Pelvik rotasyonun eğitimi
[Resim: jds79r5.PNG]Pelvik rotasyon, protez diz fleksiyonu ve denge eğitimi için dirençli yürüyüş eğitimi
[Resim: nzi19oe.PNG]Denge, yürüme simetrisi, kol salınımı için gövde rotasyonu eğitimi


İleri düzey yürüyüş eğitimi



[Resim: i4au5ar.PNG] Merdiven eğitimi
[Resim: sbyta8t.PNG]Çapraz yürüme
[Resim: ci72ag3.PNG]Engel atlama

Proteze adaptasyon sağlamak için önce paralel bar içinde serbest yürüyüş verilir. Güdük soket uyumu sağlandıktan sonra eğitime;
Protezi giyip çıkarma,
Sandalyeye oturup kalkma,
Denge egzersizleri,
Ağırlık aktarma, gluteal kaslarını kasması ve stabilize etmek için önemli
Öne yana arkaya adım alma, yürüme,
Dirençli yürüyüş eğitimi: sallanma fazı öğretilir.
Eller ile desteği bırakma
Paralel bar dışında yürüme
Eşit duruş fazı planlaması,
Simetrik yürüyüş,
Pelvis ve gövde rotasyonu, walker kullananlarda rotasyon açığa çıkmayacaktır. Baston kullananlar gövde rotasyonunu hareketlerine dahil edebilmelidir.
Kol salınımları restorasyonu, adımları hızlandırma
Fırlatma tutma aktiviteleri
Engel atlama,
Yerden obje alma,
Top yuvarlama, dengeyi geliştirir.
Topa vurma,
Merdiven – yokuş inme,çıkma: İnişte protez taraf önce atılır. Çıkarken sağlam taraf önce atılır.
Arabaya transfer
Dönme
Farklı zeminlerde yürüme ile devam edilir.
 
 
Aktivitelerin kontrollü yapılmasının sağlanması için;
Çapraz yürüme,
Tandem yürüyüşü,
5 – 10 cm aralıklı çizgide yürüme,
Tek ekstremite üzerinde squat,
Yana ve geriye yürüme eğitimi verilir.

Üst ekstremite ampute rehabilitasyonu

Üst ekstremite ampütasyonlarından sonra taktil duyu, elin koordine hareketleri proprioseptif duyu ve estetik kaybı giderebilmek kolay değildir ve ampütasyon seviyesi yükseldikçe bu
durum daha da belirginleşir.
Unilateral üst ekstremite amputeleri sağlam ekstremiteleri ile GYA’ ni gerçekleştirebilir. Protezi sadece yardımcı olarak kullanma eğilimindedirler. Fonksiyonel kullanmayı kendileri öğrenirler
ancak çevreden gelen tepkiler ile estetik amaçla kullanmaya yönelebilirler. Bu nedenle çoğu zaman hedefimiz protezin sağlam ekstremiteye yardımcı olarak kullanımını maksimum seviyeye
ulaştırmak olmaktadır.
Bilateral üst ekstremite amputeler protez kullanmaya muhtaçtır ve durum farklıdır. Amputasyon seviyeleri çok yüksek olmayan bilateral üst ekstremite amputeleri protezlerini başarıyla 
kullanabilir. Kendine bakım, yemek yeme ve giyinme-soyunma aktivitelerinde tamamen bağımsız olurlar. Düğme ilikleme, fermuar kullanma gibi ince aktivitelerde yardımcı cihazla bağımsız
olmaktadırlar.
Üst ekstremite amputelerinde güdük-soket uyum kontrolü yapıldıktan sonra amputasyon seviyesi ile uyumlu omuz dirsek eklemi, ara bağlantılar, terminal uç ve bağ (harness) sistemi ilave
edilir ve protez eğitimine ilerlenir.
Eğitimde öncelikle protez kısımları amputeye tanıtılır ve fonksiyon açığa çıkartan mekanizma anlatılır. Protezi giyme çıkartma eğitiminden sonra terminal uç ve varsa dirsek ekleminin
manipulasyonu üzerinde durulur. Terminal ucun değişik şekil ve büyüklükteki objeleri kavrayıp bırakması, objeyi düşürmeden tutabilme, kavrama bırakma zamanlaması ve dirseğin değişik açılarında
terminal uç manipülasyonu çalıştırılır.
 
     Günlük yaşam aktiviteleri eğitimi verilir.

[Resim: 45cwwbw.png]

Postür egzersizlerine devam etmesi önerilir.
Amputeye güdük bakımı ve protez bakımı öğretilir.
 
Rehabilitasyon kişinin anlamlı fonksiyonel faaliyetlerine katılmasını desteklemeye odaklanmalıdır.  Fonksiyonel aktiviteleri rehabilitasyona entegre etmek, hastanın uzun vadeli sonuçları
için hayati önem taşır.
Yeniden eğitim veya protez kullanımının görevin tamamlanmasına izin vermek için yeterli olmadığı durumlarda fonksiyonel bağımsızlığı desteklemek için yardımcı cihazlar kullanılabilir.
Birçok hastanın hayatlarının geri kalanında yürüme yardımcıları, protez cihazları veya tekerlekli sandalyeler kullanması gerekecektir. Bunlar her zaman uygun fiziksel rehabilitasyon ve
eğitimle birlikte sağlanmalıdır.
 
Mesleki Değerlendirme
Alt ve üst ekstremite amputelerine mesleki değerlendirme yaparak protezleri ile işe yönelik becerileri belirlenmeli, amputasyondan önceki işine dönüp dönemeyeceği, dönemeyecek ise 
yeni bir işe yönlendirme ve o iş ile ilgili eğitim alması üzerinde durulmalıdır. Amputenin çalışma kapasitesi belirlenmeli, çalışma kapasitesi iyileştirilmeye çalışılmalı ve üretken olabilmesi
 sağlanmalıdır. Emniyetli ve ergonomik çalışma ortamının düzenlenmesi, çalışma koşullarında bağımsızlığı artırıcı yardımcı aletleri tasarlamak önemlidir.

Diz altı protez rehabilitasyonu tedavi programı örneği
Cerrrahiden sonra 24 saat çok fazla hareket istemeyiz.
-     Solunum egzersizleri verilir.
2 gün – 1 hafta
-      Pozisyonlamalar
-      Terminal izometrik egzersiz: Özellikle vastus medialis obliqus kasını çalıştırmak için son 15 derece önem verilmeli.
-      Düz bacak kaldırma
-      İzometrik adduksiyon
-      ! Diz fleksiyona gitme eğiliminde olduğu için hamstring kası çok fazla çalışılmaz
-      Kalça ekstansiyonu
 
Diğer günler
-      Düz bacak kaldırma (ağırlıkla)
-      Üst ekstremite kuvvetlendirme
-      Köprü kurma
-      Ayağa kalkma, yürüme, merdiven eğitimleri
 
Diz üstü rehabilitasyonu tedavi programı örneği
Cerrahi operasyondan sonraki egzersizler pelvis çevresiyle beraber alınmalı.
1.gün
-     Solunum egzersizleri
-     Pozisyonlama: Kalça abduksiyon yönünde havlu, yastık destekli olmalı. Gerekli durumlarda 15 derece elevasyonda pozisyonlanabilir. Diz altı her zaman boş olmalı elevasyon için 
ayak altından desteklenmeli.
-     Anterior – posterior pelvik tilt öğretilir.
-     Anterior pelvik tilt yaparken ekstansiyon istenir.
-     Lateral pelvik tilt
-     İnternal rotasyon
-     Kalça abduksiyonu
-     Yürüme eğitimi
-     ! Quadriceps ve hamstring kasları etkilendiği için oturma dengesi bozulmuştur. Oturma pozisyonunda statik, dinamik denge çalışılır.
-     İlerleyen aşamada merdiven eğitimi, aerobik egzersizler
 
Taburculuk Planlaması
Hastayla taburcu olduktan sonra gideceği yerin uygunluğu tartışılır.
Taburculuk için hangi yardımcı cihazların gerekli olduğunu belirlenir.
Hastanın aile yakını, bakıcı yardım ihtiyacı belirlenir, engelli kurumları hakkında bilgi verilir.
Hastanın barınak, koruma ve hijyen ihtiyaçlarının ele alındığından emin olunmalı.
Hastanın psikososyal durumunu sağlanmalı gerekirse destek hizmetleri sağlanmalı.
Yeniden mesleki eğitimi verilmeli
 
Sosyal Yaşama Dönüş ve Takip
Kişiler rehabilitasyondan taburcu olduklarında protez ve güdük bakımı konusunda tam eğitim almalıdırlar. Bu, başlangıcından itibaren rehabilitasyon programlarının ayrılmaz bir parçası
 olmalı ve mümkün olduğunda bakıcıları da içermelidir.
 Evde yapılacak egzersizleri öneren bir broşür verilebilir.
Hastalar ayrıca uygun takip hizmeti alabilmeli ve protezlerinde sorun yaşadıklarında merkeze dönebilmelidir.

Hasta kullanma talimatı aşağıdaki bilgileri içermelidir:
Protezin takılması ve çıkarılması
Güdük bakımı
Protez (veya tekerlekli sandalye) bakımı
Bandaj
Protez veya tekerlekli sandalye ile ilgili herhangi bir sorun yaşarlarsa nereye gidecekleri ve ne yapacakları
Sağlanan tüm yardımcı cihazlarla ilgili talimatlar

Protez eğitimi tamamlandıktan sonra amputenin ailedeki rolüne, işine ve topluma entegre olacağı ve yaşam boyu devam edecek olan "sosyal yaşama dönüş ve takip dönemi" başlar. 
Bu dönem henüz protezi ile sosyal çevrede deneyimi olmayan ampute için başlangıçta zorlayıcıdır. Ampute evindeki yaşamına ve rolüne, işine/okuluna ve sosyal çevreye katılım yaparken
 aynı zamanda tüm bu sorumlulukların üstesinden gelebilmek için fiziksel uygunluğunu mümkün olduğu kadar üst düzeye ulaştırmak gereksinimindedir.
Submaksimal kalp hızında düzenlenmiş bir yürüyüş eğitimi amputenin fonksiyonelliğini artırarak rekreasyon ve sportif aktivitelere katılımını da destekleyecektir. Ampute fizyoterapist
 tarafından düzenli aralıklar ile (yılda 2 kez) görülmeli, egzersiz ve aerobik aktiviteleri ve bunlara cevapları takip edilmelidir. Amputenin protezi değerlendirilerek revizyon gerektiren
durumlar çözümlenmelidir. Vücut farkındalığı tedavisi, yoga ve pilates programları da amputelerde vücut zihin birlikteliğini sağlayarak stress kaynaklı ağrı, gerginlik ve fonksiyonel 
yetersizlikleri gidermede etkili ve güvenle kullanılabilecek yaşam kalitesini artırdığı kanıtlanmış yöntemlerdir.

KAYNAKÇA
Charmi L., Peter S., and Zoe C.,Early Rehabilitation In Conflicts and Disasters,AO CBM,WHO,MSF-France,ICRC, January 2020.
Joseph Ivan Krajbich, MD Michael S. Pinzur, MD LTC Benjamin K. Potter, MD Phillip M. Stevens, MEd, CPO, Atlas of amputations and limb deficiencies, Canada 2016.
 https://www.physio-pedia.com/Prosthetic_rehabilitation
 Prof.Dr.A.Ayşe KARADUMAN ,Prof.Dr.Öznur TUNCA YILMAZ (Ed), Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 2 Kitabı (Ortopedik Rehabilitasyon ve Pediatrik Rehabilitasyon ). Ankara, 2016.





 ]]> <![CDATA[EZİLME (CRUSH) SENDROMU VE REHABİLİTASYONU]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-ezilme-crush-sendromu-ve-rehabilitasyonu.html Wed, 15 Feb 2023 12:13:32 +0000 dilandemir.pt]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-ezilme-crush-sendromu-ve-rehabilitasyonu.html EZİLME (CRUSH) SENDROMU
Ezilme yaralanması genellikle deprem, mayın felaketi, patlama, terör saldırısı, yerel savaş ve diğer kazaların kurbanlarında görülür. Kazazedelerde meydana gelen ezilme yaralanması nedeniyle ortaya çıkan komplikasyonlar ezilme sendromuna neden olur.
"Hastalıklar Veritabanı" ezilme sendromunu şu şekilde tanımlar:
- Uzun süreli şiddetli ezilme nedeniyle başta iskelet kası olmak üzere yumuşak dokuları tutan şiddetli sistemik travma ve iskemi tezahürüdür.    
- Hücre zarının geçirgenliğinin artmasına ve hücrelerden potasyum, enzimler ve miyoglobin salınımına yol açar.
- Sekonder iskemik böbrek fonksiyon bozukluğu hipotansiyon ve azalmış renal perfüzyon, akut tübüler nekroz ve üremi ile sonuçlanır.
[Resim: 1bgc364.png]               [Resim: m7hirw1.png]
            
Tarihi bakış açısı
II. Dünya Savaşı, 1941'de Bywaters ve Beall'in ezilme sendromunu, ezilme yaralanmalarından kurtulan bazı kişilerde ortaya çıkan bir fenomen olarak tanımladığı, ezilme yaralanmaları çalışmasında bir dönüm noktası olmuştur. Mubarak ve arkadaşları, Kompartman sendromundan, Ezilme sendromuna kadar bir hastalık spektrumu tanımlamışlardır.
Birincil tedavi yöntemi olarak ''hemodiyaliz'' Avrupa Kıtasında şekillenmiştir. Hiperbarik oksijen tedavisi, otuz yıldan beri tedavi amentaryumunda sağlam bir şekilde yerleşmiştir. Mevcut girişimler, ezilme sendromunun erken saptanmasını kolaylaştırmayı, bir sıvı rejimi modelini standartlaştırmayı ve renal replasman tedavisi için zayiatları belirlemeyi amaçlamaktadır. Elli yılı aşkın bir süre boyunca dünya çapında çeşitli çatışmalar ve doğal afetler, tıp camiasını ezilme yaralanmaları ve ezilme sendromunun yönetiminde daha akıllı hale getirmiştir.
[Resim: sawzau3.jpg]
Terminolojilerin tanımı olan spektrum şunları içerir:
A. Ezilme yaralanması: Ağır bir şey nedeniyle kasların doğrudan fiziksel olarak ezilmesi sonucu oluşan yaralanma. Vücudun tipik olarak etkilenen bölgeleri; alt ekstremiteleri (%74), üst ekstremiteleri (%10) ve gövdeyi (%9) içerir. 
B. Ezilme sendromu: Rabdomiyoliz olarak da adlandırılır, iskelet kaslarının hücresel bütünlüğün bozulmasına ve içeriğinin dolaşıma salınmasına neden olacak şiddette yaralanması nedeniyle üretilen bir dizi metabolik değişikliği içerir.
C. Kompresyon sendromu: İskemik hasara yol açan ve böylece ezilme maddelerinin kana girmesine neden olan bir grup kasın basit, yavaş bir şekilde sıkıştırılmasından kaynaklanan dolaylı bir kas yaralanması.
D. Kompartman sendromu: Bir kas kompartımanında, kaçınılmaz olarak rabdomiyolize benzer metabolik bozukluklara yol açan lokalize, hızlı bir gerilim artışı.


[Resim: e7u6mo2.jpg]                                               [Resim: o0ojvc8.jpg]
  
Crush Sendromu Patofizyolojisi
Ezilme sendromu, ezilme basıncının serbest bırakılmasından sonra ortaya çıkan bir reperfüzyon yaralanmasıdır. Mekanizmanın, rabdomiyolizin (iskemik koşullardan zarar gören iskelet kasının parçalanması) ürünleri olan kas parçalanma ürünlerinin - özellikle miyoglobin, potasyum ve fosfor - kan dolaşımına salınması olduğuna inanılmaktadır.
Böbrekler üzerindeki spesifik etkisi tam olarak anlaşılamamıştır ancak kısmen miyoglobinin nefrotoksik metabolitlerine bağlı olabilir. 
Seigo Minami, Ⅰ. Dünya Savaşı'nda böbrek yetmezliğinden ölen üç askerin patolojisini incelemiştir. Renal değişiklikler, diri diri gömülen kişilerde de görülen kasların yıkımından kaynaklanan metohemoglobin enfarktüsüne bağlıydı. Progresif akut böbrek yetmezliği, akut tübüler nekroz nedeniyledir.

[Resim: iymnbfv.jpg]                                             [Resim: sgp5f46.jpg]


En yıkıcı sistemik etkiler, hasta uygun şekilde hazırlanmadan ezme basıncı aniden serbest bırakıldığında reperfüzyon sendromuna neden olarak ortaya çıkabilir. 
Uygun hazırlık olmadan, ağrı kontrolü olan hasta, çıkarmadan önce neşeli olabilir ancak kısa süre sonra ölür. Bu ani dekompansasyon “gülen ölüm” olarak adlandırılır.
Bu sistemik etkilere travmatik rabdomiyoliz neden olur. Kas hücreleri ölürken sodyum, su ve kalsiyumu emerler; rabdomiyoliz potasyum, miyoglobin, fosfat, tromboplastin, kreatin ve kreatin kinaz salgılar.

[Resim: byoif6b.jpg]

Ayrıca kompartman sendromu, ezilme sendromuna sekonder olabilir. Klasik 5 P'leri izlemek gerekebilir. Bunlar;
- Ağrı
- Solgunluk
- Paresteziler,
- Pasif hareketle ağrı
- Nabızsızlık

[Resim: fednvyk.jpg]

Patofizyolojiye bakıldığında; ezilme yaralanmalı hastaların %80'e varan oranda şiddetli kafa yaralanmaları veya boğulma nedeniyle öldüğü kaydedilmiştir. Hastaneye ulaşan %20'nin %10'u olaysız bir şekilde iyileşirken kalan %10 ise ezilme sendromuna girmektedir. Tüm odak noktamız, şiddetli ve kapsamlı metabolik rahatsızlıklara sahip olan bu %10 ile mücadele etmeye odaklanmaktır.

[Resim: dj8eipo.jpg]


Kas hücrelerinin ezilmesi ve yırtılması, methmiyoglobine dönüştürülen miyoglobini ve son olarak dolaşıma salınan asit hematini serbest bırakır. Kaslar ayrıca potasyum, magnezyum, fosfat, asitler, kreatin fosfokinaz (CKMM) ve laktat dehidrojenaz (LDH) gibi enzimler içerir. Hücre işlevi için gerekli olmalarına rağmen, büyük miktarlarda dolaşıma salındıklarında toksiktirler. Ezilme sonrası kasların mikro ve makro sirkülasyonunun tıkanmasıyla oluşan bölgesel iskemi, sodyum, kalsiyum ve sıvıları serbest bırakarak kas hacmi ve gerginliğinin artmasına neden olur. CK ve ATP tükenmiştir. Nitrik oksit sistemi aktive olur ve bu da kas vazodilatasyonuna ve hipotansiyonun şiddetlenmesine katkıda bulunur.
Yaralılar ancak çöküntü ya da tuzağa düşme enkazından kurtarıldıktan sonra kötüleşir. Çünkü doku gerilimi bir kez serbest bırakıldığında, iskemik hasarlı kaslara reperfüzyon sodyum-potasyum-ATPaz mekanizmasını bozar. Bu da miyoglobin parçalanma ürünleri, laktik asit, ürik asit ve kreatinin fosfokinaz ve aldolaz gibi kas enzimlerinin yanı sıra kalsiyum, potasyum ve fosfat gibi iyonları dolaşıma salar. Miyoglobin glomerulustan süzülür ancak böbrek eşiği aşıldığında distal kıvrık tübüllerde çökelerek tıkanmaya neden olur. Ayrıca, miyoglobin bozunma ürünleri tarafından indüklenen afferent arteriyollerin vazokonstriksiyon unsurunun bu tübüler yıkım ortamına katkıda bulunduğu da fark edilmiştir.

[Resim: 9mhasu9.png]





Yüksek laktik asit seviyeleri, kas iskemi süresi ile iyi koordine edilir ancak genel olarak serum kreatinin fosfokinazın kas hasarının en önemli indeksi olduğu kabul edilir. Oligüri ve böbrek hasarının görünümü, süresi ve ciddiyeti, kas hasarının ciddiyeti ile ilişkili değildir. Kaslar büyük ölçüde şişmiş, sert, soğuk, duyarsız ve nekrotiktir. Böbrekler ayrıca ödemli olma eğilimindedir ve hacim artışı gösterir. Dolaşıma salınan potasyum kalp ritminde değişikliğe neden olur. Sonuçta, hastalar akciğer ödemi nedeniyle solunum gazı değişimini etkileyen şoka girerler.
Baş ve göğüs yaralanmalarından sonra ezilme yaralanmaları yaygın değildir. Çünkü bu sendroma neden olmak için gereken uzun süreli basınç sıklıkla ölümle sonuçlanır. Bu nedenle, bu tür hastaların çoğu kurtarma sırasında bilinçlidir ve göğüs yaralanmaları nispeten önemsizdir. Ancak çalışmalar %10'a kadar göğüs travmasının ezilme yaralanmaları ile ilişkili olduğunu göstermektedir.
[Resim: 1e3p88m.jpg]                          [Resim: rtmnkgx.jpg]

Klinik Özellikler
- Peteşi, su toplaması, kas morarması ve yüzeysel yaralanmalar görülür. 
- Miyalji, kas felci ve duyusal eksiklik yaygındır. 
- Ateş, kardiyak aritmi, pnömoni, 'çay veya kola' renkli idrar, oligüri ve böbrek yetmezliği olaylar dizisidir. 
- Geç kurtarılan hastalarda bulantı, kusma, ajitasyon ve deliryum görülür.

[Resim: symvnpx.jpg]                    [Resim: rz6eywt.jpg]

Tedavi
Ezilme yaralanmaları senaryosunda kurtarma, resüsitasyon, sendromun tanınması, tedavi ve rehabilitasyon çok önemlidir. Kurtarma sırasında oldukça koordineli bir çaba olmalı ve hasta diyaliz tesisleri ile daha yüksek bir bakım düzeyine nakledilmelidir. 
Noriaki ve arkadaşları, ezilme sendromu riskini tahmin etmek için öngörücü bir model denemişlerdir. Resüsitasyon ideal olarak yaralanma bölgesinde başlamalıdır. Yaralılar genellikle şoktadır ve yaralı ekstremiteye litrelerce hücre dışı sıvı kaybettirebilir. Her zaman net bir öykü mevcut değildir ve sendrom, başlangıçta iyi görünen hastalarda sinsice ortaya çıkabilir. Paramedikal personele bu durumdan şüphelenmesi ve sıvı tedavisi ile agresif bir şekilde tedavi etmesi öğretilmelidir.
Ezilme sendromunun tanınması ve tedavisi, travma cerrahları, doktorlar, biyokimyacılar ve radyologlar arasında yakın bir bağlantı gerektirir.
Rehabilitasyon sadece fiziksel değil aynı zamanda psikolojiyi de kapsar bir şekilde olmalıdır ve uzun vadeli bir süreçtir.
- Sıvı değişimi ve izleme, tedavinin temel dayanağı olsa da açıkça ifade edilmiş bir formül yoktur. İlk 6 saat içinde, tercihen kazazede kurtarılmadan önce, erken sıvı resüsitasyonu esastır. Ezilme sendromlu hastaların çok sayıda kan ürünü transfüzyonuna ihtiyacı vardır ve toplama, saklama ve nakliye gibi kaçınılmaz lojistik problem doğru bir şekilde ele alınmalıdır.
- Diürezin etkili böbrek fonksiyonunun sürdürülmesinde, ezilme yaralanmalarının tedavisinde köşe taşı olduğu gerçeğinin altını çizmeye ihtiyaç vardır.
- Hiperbarik oksijen tedavisi sayesinde; yüksek basınçlarda, plazmada fiziksel olarak çözünmüş oksijen seviyeleri artar, doku canlılığı artar, bir miktar vazokonstriksiyon meydana gelir ve böylece vasküler kompartımanlardan sıvı çıkışı azalır ve doku ödemi azalır. 
- Fibroblast proliferasyonu ile yara iyileşmesine doğrudan yardımcı olur. Son olarak, nekroze kaslarda anaerobik bakteri üremesini azaltabilir.
- Çok sayıda geniş spektrumlu nefrotoksik olmayan antibiyotik gerekebilir.
- Cerrahi; tüm nekroze kasların geniş ve acımasız debridmanı için laparotomiye ve torakotomiye ihtiyaç duyulur. Ardından gecikmiş primer veya sekonder dikiş atılır. Bölme basıncında olası bir artış belirtileri fasyotomi gerektirir. Erken fasyotomi daha iyidir. Çünkü 8-10 saatlik ezilme sonrası fasyotomiler amputasyonları gerektirmiştir. Kantarci ve arkadaşları; bir hastanın fasyotomiye ihtiyacı olduğunda, büyük ihtimalle renal replasman tedavisine ihtiyacı olacağını düşünmektedir. Kırıkların fiksasyona ihtiyacı vardır ve konservatif amputasyonların ya acil durumlarda ya da seçmeli bir önlem olarak yapılması gerekebilir.
- Tetanoza karşı aşılama endikedir.
- Kas kontraktürünün geç komplikasyonları, iyi rehabilitasyon terapistlerine ihtiyaç gerektirir.

[Resim: 8htwssq.jpg]         [Resim: muo2d0w.jpg]

Crush sendromunun temel klinik özellikleri şunlardır:
- Büyük bir iskelet kası kitlesinin ezilme yaralanması.
- Sonrasında gergin ve şişkin hale gelen sıkıştırılmış uzuvlarda duyusal ve motor bozukluklar. 
- Uzuv/vücut kısmı nabızsız olabilir.
- Miyoglobinüri ve/veya hemoglobinüri, erken dönemde idrarı koyu sarı renginde yapabilir.
-  Derin hipovolemik şokla birlikte oligüri olabilir.
- Bozulmuş vücut kimyasının sonucu olarak mide bulantısı, kusma, kafa karışıklığı ve ajitasyon meydana gelebilir; üre, kreatinin, ürik asit, potasyum, fosfat ve kreatinkinaz yükselir. 
- Hipokalsemi de olabilir.

Temel yaşam desteği yönetiminin içeriği;
- Konfor konumu.
- Hasta, ağzından sıvı ya da gıda almamalı. (NPO).
- Oksijen seviyesi ile normal doku oksijenlenmesinin sürdürülmesi.
- Belirtildiği gibi spinal hareket kısıtlaması veya belirtildiği gibi rahatlık konumu sağlanmalı.
- Belirtildiği gibi şüpheli kırıklar, stabiliteye uygun şekilde splintlenmeli.
- Yaralar bandajlanmalı, kanama kontrol edilmeli ve yaralanmanın proksimaline turnike uygulanmalı.
- Ekstremite her 5 dakikada bir (sıkışmış durumdayken ve çıkarıldıktan sonra) kontrol edilmeli. Dikkat edilecek noktalar; duyu azalması, motor fonksiyon kayıpları, cilt rengi değişiklikleri ve azalan nabızlar.
[Resim: fobskoc.jpg]

İleri yaşam desteği tedavisi;
- Ezilmiş ekstremitenin çıkarılmasından önce ve sonra EKG ritim şeridi.

[Resim: h2t40ue.jpg]


Etyopatogenez 
Crush sendromunun etyopatogenezi iki aşamada incelenebilir: 
1. Travma gibi çeiitli etyolojik faktörlerin rabdomiyolize yol açması.
2. Rabdomiyoliz zemininde ARY gelişmesi.
Kas sarkolemmasının basınca bağlı olarak gerilmesi rabdomiyolizin ana mekanizmasını oluşturur. Sarkolemma gerildiğinde geçirgenliği artar, hücre içine sodyum, kalsiyum ve su girişi olur. Hücre içi kalsiyum düzeyi artınca proteolitik enzimler aktive olur ve bu enzimler membranda yıkıma yol açar. Sonuç olarak potasyum, aldolaz, fosfat, miyoglobin, kreatin kinaz, laktat dehidrogenaz, AST, ALT ve ürik asit kan dolaşımına geçer. Kandaki seviyeleri yükselen bu maddeler toksik ve ölümcül komplikasyonlardan sorumludur. Rabdomiyolizi tetikleyen diğer bir mekanizma iskemidir. İskelet kasında 30 dakika içinde iskemi gerçekleşir, ödem ve lizozom degranülasyonu olur. İskeminin düzelmesi esnasında gelişen iskemi-reperfüzyon hasarında açığa çıkan serbest radikallerin de rabdomiyoliz patogenezinde etkisi vardır.

Çift Ezilme Sendromu
Çift ezilme hipotezi ilk olarak 1973'te formüle edilmiştir vee bir bölgede sıkıştırılan aksonların başka bir bölgede hasara özellikle duyarlı hale geldiğini belirtilmiştir.
Bu teori ilk olarak Upton (1973) tarafından 115 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada tanımlanmıştır.
- Karpal tünel sendromları veya dirsekte ulnar sinir lezyonları olan 115 hastanın kapsamlı bir elektromiyografik çalışması yapılmıştır.
- 81 vakada, boyunda ilişkili nöral lezyonların sıklıkla klinik semptomlarla desteklenen elektrofizyolojik kanıtları saptanmıştır.
-  Bu ilişkinin tesadüfi olmadığı, daha ziyade sinir liflerindeki aksoplazmik akışın seri kısıtlamalarının sonucu olduğu düşünülmüştür.
- Çift ezilme sendromunun varlığı, Massey'nin (1981) bir servikal radikülopati ile birlikte bulunan on dokuz karpal tünel sendromu vakası çalışmasıyla daha da doğrulanmıştır.

[Resim: 2umr7u5.jpg]                        [Resim: aa0q5i5.jpg]




Tedavi
Rabdomiyoliz bir nekroz olduğu için etkilerini ve hasarını geri alabilecek belirgin bir tedavi seçeneği yoktur. Ancak erken ve tutarlı bir şekilde hareket edilerek daha fazla komplikasyona yol açabilecek patolojinin oranı azaltılabilir. Genel tedavi böbrek yetmezliğinin (renal yetmezlik) önlenmesine bağlıdır, bu da hastanın rehidrate edilmesiyle yapılır. Ayrıca idrarın daha bazik bir pH değerine sahip olmasını sağlamaya da bağlıdır (idrarın alkalileştirilmesi)
Hemen tedavi edilmeyen crush sendromu ölümüne ciddi kafa yaralanması, karın organlarının hasar gördüğü gövde yaralanması ve asfiksi (aşırı oksijen kaybı) neden olur. Erken tedavi edilmemiş crush sendromu ölümüne hiperkalemi ve hipovolemik şok neden olur. Geç tedavi edilmemiş crush sendromu ölümüne böbrek yetmezliği, koagülopati ve kanama ile sepsis neden olur.
Crush sendromu riski nedeniyle, profesyonel olmayan ilk yardımcılara (Birleşik Krallık'ta) mevcut tavsiye, 15 dakikadan uzun süredir sıkışmış olan crush yaralanması olanları serbest bırakmamaktır.Tedavi, turnikenin serbest bırakılmaması, Dextran 4000 IU kullanılarak hastaya aşırı sıvı yüklenmesi ve basıncın yavaşça serbest bırakılmasından oluşur. İlk yardım sırasında basınç serbest bırakılırsa sıvı kısıtlanır ve hasta için bir giriş-çıkış çizelgesi tutulur.

[Resim: owlkkio.jpg]         [Resim: c05gvdm.jpg]



KAYNAKLAR 

• Medical Journal, Armed Forces India - Crush Injuries and the Crush Syndrome, Col S Rajagopalan.

• https://patient.info/doctor/crush-syndrome ; Dr. Colin Tidy.

• https://healthjade.net/crush-syndrome/

• https://www.physio-pedia.com/Double_Crush_Syndrome

• FNG & Bilim Tıp Dergisi 2018;4(4):213-218, doi: 10.5606/fng.btd.2018.038

• cumhuriyet.com.tr





Fzt. Dilan Demir]]> EZİLME (CRUSH) SENDROMU
Ezilme yaralanması genellikle deprem, mayın felaketi, patlama, terör saldırısı, yerel savaş ve diğer kazaların kurbanlarında görülür. Kazazedelerde meydana gelen ezilme yaralanması nedeniyle ortaya çıkan komplikasyonlar ezilme sendromuna neden olur.
"Hastalıklar Veritabanı" ezilme sendromunu şu şekilde tanımlar:
- Uzun süreli şiddetli ezilme nedeniyle başta iskelet kası olmak üzere yumuşak dokuları tutan şiddetli sistemik travma ve iskemi tezahürüdür.    
- Hücre zarının geçirgenliğinin artmasına ve hücrelerden potasyum, enzimler ve miyoglobin salınımına yol açar.
- Sekonder iskemik böbrek fonksiyon bozukluğu hipotansiyon ve azalmış renal perfüzyon, akut tübüler nekroz ve üremi ile sonuçlanır.
[Resim: 1bgc364.png]               [Resim: m7hirw1.png]
            
Tarihi bakış açısı
II. Dünya Savaşı, 1941'de Bywaters ve Beall'in ezilme sendromunu, ezilme yaralanmalarından kurtulan bazı kişilerde ortaya çıkan bir fenomen olarak tanımladığı, ezilme yaralanmaları çalışmasında bir dönüm noktası olmuştur. Mubarak ve arkadaşları, Kompartman sendromundan, Ezilme sendromuna kadar bir hastalık spektrumu tanımlamışlardır.
Birincil tedavi yöntemi olarak ''hemodiyaliz'' Avrupa Kıtasında şekillenmiştir. Hiperbarik oksijen tedavisi, otuz yıldan beri tedavi amentaryumunda sağlam bir şekilde yerleşmiştir. Mevcut girişimler, ezilme sendromunun erken saptanmasını kolaylaştırmayı, bir sıvı rejimi modelini standartlaştırmayı ve renal replasman tedavisi için zayiatları belirlemeyi amaçlamaktadır. Elli yılı aşkın bir süre boyunca dünya çapında çeşitli çatışmalar ve doğal afetler, tıp camiasını ezilme yaralanmaları ve ezilme sendromunun yönetiminde daha akıllı hale getirmiştir.
[Resim: sawzau3.jpg]
Terminolojilerin tanımı olan spektrum şunları içerir:
A. Ezilme yaralanması: Ağır bir şey nedeniyle kasların doğrudan fiziksel olarak ezilmesi sonucu oluşan yaralanma. Vücudun tipik olarak etkilenen bölgeleri; alt ekstremiteleri (%74), üst ekstremiteleri (%10) ve gövdeyi (%9) içerir. 
B. Ezilme sendromu: Rabdomiyoliz olarak da adlandırılır, iskelet kaslarının hücresel bütünlüğün bozulmasına ve içeriğinin dolaşıma salınmasına neden olacak şiddette yaralanması nedeniyle üretilen bir dizi metabolik değişikliği içerir.
C. Kompresyon sendromu: İskemik hasara yol açan ve böylece ezilme maddelerinin kana girmesine neden olan bir grup kasın basit, yavaş bir şekilde sıkıştırılmasından kaynaklanan dolaylı bir kas yaralanması.
D. Kompartman sendromu: Bir kas kompartımanında, kaçınılmaz olarak rabdomiyolize benzer metabolik bozukluklara yol açan lokalize, hızlı bir gerilim artışı.


[Resim: e7u6mo2.jpg]                                               [Resim: o0ojvc8.jpg]
  
Crush Sendromu Patofizyolojisi
Ezilme sendromu, ezilme basıncının serbest bırakılmasından sonra ortaya çıkan bir reperfüzyon yaralanmasıdır. Mekanizmanın, rabdomiyolizin (iskemik koşullardan zarar gören iskelet kasının parçalanması) ürünleri olan kas parçalanma ürünlerinin - özellikle miyoglobin, potasyum ve fosfor - kan dolaşımına salınması olduğuna inanılmaktadır.
Böbrekler üzerindeki spesifik etkisi tam olarak anlaşılamamıştır ancak kısmen miyoglobinin nefrotoksik metabolitlerine bağlı olabilir. 
Seigo Minami, Ⅰ. Dünya Savaşı'nda böbrek yetmezliğinden ölen üç askerin patolojisini incelemiştir. Renal değişiklikler, diri diri gömülen kişilerde de görülen kasların yıkımından kaynaklanan metohemoglobin enfarktüsüne bağlıydı. Progresif akut böbrek yetmezliği, akut tübüler nekroz nedeniyledir.

[Resim: iymnbfv.jpg]                                             [Resim: sgp5f46.jpg]


En yıkıcı sistemik etkiler, hasta uygun şekilde hazırlanmadan ezme basıncı aniden serbest bırakıldığında reperfüzyon sendromuna neden olarak ortaya çıkabilir. 
Uygun hazırlık olmadan, ağrı kontrolü olan hasta, çıkarmadan önce neşeli olabilir ancak kısa süre sonra ölür. Bu ani dekompansasyon “gülen ölüm” olarak adlandırılır.
Bu sistemik etkilere travmatik rabdomiyoliz neden olur. Kas hücreleri ölürken sodyum, su ve kalsiyumu emerler; rabdomiyoliz potasyum, miyoglobin, fosfat, tromboplastin, kreatin ve kreatin kinaz salgılar.

[Resim: byoif6b.jpg]

Ayrıca kompartman sendromu, ezilme sendromuna sekonder olabilir. Klasik 5 P'leri izlemek gerekebilir. Bunlar;
- Ağrı
- Solgunluk
- Paresteziler,
- Pasif hareketle ağrı
- Nabızsızlık

[Resim: fednvyk.jpg]

Patofizyolojiye bakıldığında; ezilme yaralanmalı hastaların %80'e varan oranda şiddetli kafa yaralanmaları veya boğulma nedeniyle öldüğü kaydedilmiştir. Hastaneye ulaşan %20'nin %10'u olaysız bir şekilde iyileşirken kalan %10 ise ezilme sendromuna girmektedir. Tüm odak noktamız, şiddetli ve kapsamlı metabolik rahatsızlıklara sahip olan bu %10 ile mücadele etmeye odaklanmaktır.

[Resim: dj8eipo.jpg]


Kas hücrelerinin ezilmesi ve yırtılması, methmiyoglobine dönüştürülen miyoglobini ve son olarak dolaşıma salınan asit hematini serbest bırakır. Kaslar ayrıca potasyum, magnezyum, fosfat, asitler, kreatin fosfokinaz (CKMM) ve laktat dehidrojenaz (LDH) gibi enzimler içerir. Hücre işlevi için gerekli olmalarına rağmen, büyük miktarlarda dolaşıma salındıklarında toksiktirler. Ezilme sonrası kasların mikro ve makro sirkülasyonunun tıkanmasıyla oluşan bölgesel iskemi, sodyum, kalsiyum ve sıvıları serbest bırakarak kas hacmi ve gerginliğinin artmasına neden olur. CK ve ATP tükenmiştir. Nitrik oksit sistemi aktive olur ve bu da kas vazodilatasyonuna ve hipotansiyonun şiddetlenmesine katkıda bulunur.
Yaralılar ancak çöküntü ya da tuzağa düşme enkazından kurtarıldıktan sonra kötüleşir. Çünkü doku gerilimi bir kez serbest bırakıldığında, iskemik hasarlı kaslara reperfüzyon sodyum-potasyum-ATPaz mekanizmasını bozar. Bu da miyoglobin parçalanma ürünleri, laktik asit, ürik asit ve kreatinin fosfokinaz ve aldolaz gibi kas enzimlerinin yanı sıra kalsiyum, potasyum ve fosfat gibi iyonları dolaşıma salar. Miyoglobin glomerulustan süzülür ancak böbrek eşiği aşıldığında distal kıvrık tübüllerde çökelerek tıkanmaya neden olur. Ayrıca, miyoglobin bozunma ürünleri tarafından indüklenen afferent arteriyollerin vazokonstriksiyon unsurunun bu tübüler yıkım ortamına katkıda bulunduğu da fark edilmiştir.

[Resim: 9mhasu9.png]





Yüksek laktik asit seviyeleri, kas iskemi süresi ile iyi koordine edilir ancak genel olarak serum kreatinin fosfokinazın kas hasarının en önemli indeksi olduğu kabul edilir. Oligüri ve böbrek hasarının görünümü, süresi ve ciddiyeti, kas hasarının ciddiyeti ile ilişkili değildir. Kaslar büyük ölçüde şişmiş, sert, soğuk, duyarsız ve nekrotiktir. Böbrekler ayrıca ödemli olma eğilimindedir ve hacim artışı gösterir. Dolaşıma salınan potasyum kalp ritminde değişikliğe neden olur. Sonuçta, hastalar akciğer ödemi nedeniyle solunum gazı değişimini etkileyen şoka girerler.
Baş ve göğüs yaralanmalarından sonra ezilme yaralanmaları yaygın değildir. Çünkü bu sendroma neden olmak için gereken uzun süreli basınç sıklıkla ölümle sonuçlanır. Bu nedenle, bu tür hastaların çoğu kurtarma sırasında bilinçlidir ve göğüs yaralanmaları nispeten önemsizdir. Ancak çalışmalar %10'a kadar göğüs travmasının ezilme yaralanmaları ile ilişkili olduğunu göstermektedir.
[Resim: 1e3p88m.jpg]                          [Resim: rtmnkgx.jpg]

Klinik Özellikler
- Peteşi, su toplaması, kas morarması ve yüzeysel yaralanmalar görülür. 
- Miyalji, kas felci ve duyusal eksiklik yaygındır. 
- Ateş, kardiyak aritmi, pnömoni, 'çay veya kola' renkli idrar, oligüri ve böbrek yetmezliği olaylar dizisidir. 
- Geç kurtarılan hastalarda bulantı, kusma, ajitasyon ve deliryum görülür.

[Resim: symvnpx.jpg]                    [Resim: rz6eywt.jpg]

Tedavi
Ezilme yaralanmaları senaryosunda kurtarma, resüsitasyon, sendromun tanınması, tedavi ve rehabilitasyon çok önemlidir. Kurtarma sırasında oldukça koordineli bir çaba olmalı ve hasta diyaliz tesisleri ile daha yüksek bir bakım düzeyine nakledilmelidir. 
Noriaki ve arkadaşları, ezilme sendromu riskini tahmin etmek için öngörücü bir model denemişlerdir. Resüsitasyon ideal olarak yaralanma bölgesinde başlamalıdır. Yaralılar genellikle şoktadır ve yaralı ekstremiteye litrelerce hücre dışı sıvı kaybettirebilir. Her zaman net bir öykü mevcut değildir ve sendrom, başlangıçta iyi görünen hastalarda sinsice ortaya çıkabilir. Paramedikal personele bu durumdan şüphelenmesi ve sıvı tedavisi ile agresif bir şekilde tedavi etmesi öğretilmelidir.
Ezilme sendromunun tanınması ve tedavisi, travma cerrahları, doktorlar, biyokimyacılar ve radyologlar arasında yakın bir bağlantı gerektirir.
Rehabilitasyon sadece fiziksel değil aynı zamanda psikolojiyi de kapsar bir şekilde olmalıdır ve uzun vadeli bir süreçtir.
- Sıvı değişimi ve izleme, tedavinin temel dayanağı olsa da açıkça ifade edilmiş bir formül yoktur. İlk 6 saat içinde, tercihen kazazede kurtarılmadan önce, erken sıvı resüsitasyonu esastır. Ezilme sendromlu hastaların çok sayıda kan ürünü transfüzyonuna ihtiyacı vardır ve toplama, saklama ve nakliye gibi kaçınılmaz lojistik problem doğru bir şekilde ele alınmalıdır.
- Diürezin etkili böbrek fonksiyonunun sürdürülmesinde, ezilme yaralanmalarının tedavisinde köşe taşı olduğu gerçeğinin altını çizmeye ihtiyaç vardır.
- Hiperbarik oksijen tedavisi sayesinde; yüksek basınçlarda, plazmada fiziksel olarak çözünmüş oksijen seviyeleri artar, doku canlılığı artar, bir miktar vazokonstriksiyon meydana gelir ve böylece vasküler kompartımanlardan sıvı çıkışı azalır ve doku ödemi azalır. 
- Fibroblast proliferasyonu ile yara iyileşmesine doğrudan yardımcı olur. Son olarak, nekroze kaslarda anaerobik bakteri üremesini azaltabilir.
- Çok sayıda geniş spektrumlu nefrotoksik olmayan antibiyotik gerekebilir.
- Cerrahi; tüm nekroze kasların geniş ve acımasız debridmanı için laparotomiye ve torakotomiye ihtiyaç duyulur. Ardından gecikmiş primer veya sekonder dikiş atılır. Bölme basıncında olası bir artış belirtileri fasyotomi gerektirir. Erken fasyotomi daha iyidir. Çünkü 8-10 saatlik ezilme sonrası fasyotomiler amputasyonları gerektirmiştir. Kantarci ve arkadaşları; bir hastanın fasyotomiye ihtiyacı olduğunda, büyük ihtimalle renal replasman tedavisine ihtiyacı olacağını düşünmektedir. Kırıkların fiksasyona ihtiyacı vardır ve konservatif amputasyonların ya acil durumlarda ya da seçmeli bir önlem olarak yapılması gerekebilir.
- Tetanoza karşı aşılama endikedir.
- Kas kontraktürünün geç komplikasyonları, iyi rehabilitasyon terapistlerine ihtiyaç gerektirir.

[Resim: 8htwssq.jpg]         [Resim: muo2d0w.jpg]

Crush sendromunun temel klinik özellikleri şunlardır:
- Büyük bir iskelet kası kitlesinin ezilme yaralanması.
- Sonrasında gergin ve şişkin hale gelen sıkıştırılmış uzuvlarda duyusal ve motor bozukluklar. 
- Uzuv/vücut kısmı nabızsız olabilir.
- Miyoglobinüri ve/veya hemoglobinüri, erken dönemde idrarı koyu sarı renginde yapabilir.
-  Derin hipovolemik şokla birlikte oligüri olabilir.
- Bozulmuş vücut kimyasının sonucu olarak mide bulantısı, kusma, kafa karışıklığı ve ajitasyon meydana gelebilir; üre, kreatinin, ürik asit, potasyum, fosfat ve kreatinkinaz yükselir. 
- Hipokalsemi de olabilir.

Temel yaşam desteği yönetiminin içeriği;
- Konfor konumu.
- Hasta, ağzından sıvı ya da gıda almamalı. (NPO).
- Oksijen seviyesi ile normal doku oksijenlenmesinin sürdürülmesi.
- Belirtildiği gibi spinal hareket kısıtlaması veya belirtildiği gibi rahatlık konumu sağlanmalı.
- Belirtildiği gibi şüpheli kırıklar, stabiliteye uygun şekilde splintlenmeli.
- Yaralar bandajlanmalı, kanama kontrol edilmeli ve yaralanmanın proksimaline turnike uygulanmalı.
- Ekstremite her 5 dakikada bir (sıkışmış durumdayken ve çıkarıldıktan sonra) kontrol edilmeli. Dikkat edilecek noktalar; duyu azalması, motor fonksiyon kayıpları, cilt rengi değişiklikleri ve azalan nabızlar.
[Resim: fobskoc.jpg]

İleri yaşam desteği tedavisi;
- Ezilmiş ekstremitenin çıkarılmasından önce ve sonra EKG ritim şeridi.

[Resim: h2t40ue.jpg]


Etyopatogenez 
Crush sendromunun etyopatogenezi iki aşamada incelenebilir: 
1. Travma gibi çeiitli etyolojik faktörlerin rabdomiyolize yol açması.
2. Rabdomiyoliz zemininde ARY gelişmesi.
Kas sarkolemmasının basınca bağlı olarak gerilmesi rabdomiyolizin ana mekanizmasını oluşturur. Sarkolemma gerildiğinde geçirgenliği artar, hücre içine sodyum, kalsiyum ve su girişi olur. Hücre içi kalsiyum düzeyi artınca proteolitik enzimler aktive olur ve bu enzimler membranda yıkıma yol açar. Sonuç olarak potasyum, aldolaz, fosfat, miyoglobin, kreatin kinaz, laktat dehidrogenaz, AST, ALT ve ürik asit kan dolaşımına geçer. Kandaki seviyeleri yükselen bu maddeler toksik ve ölümcül komplikasyonlardan sorumludur. Rabdomiyolizi tetikleyen diğer bir mekanizma iskemidir. İskelet kasında 30 dakika içinde iskemi gerçekleşir, ödem ve lizozom degranülasyonu olur. İskeminin düzelmesi esnasında gelişen iskemi-reperfüzyon hasarında açığa çıkan serbest radikallerin de rabdomiyoliz patogenezinde etkisi vardır.

Çift Ezilme Sendromu
Çift ezilme hipotezi ilk olarak 1973'te formüle edilmiştir vee bir bölgede sıkıştırılan aksonların başka bir bölgede hasara özellikle duyarlı hale geldiğini belirtilmiştir.
Bu teori ilk olarak Upton (1973) tarafından 115 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada tanımlanmıştır.
- Karpal tünel sendromları veya dirsekte ulnar sinir lezyonları olan 115 hastanın kapsamlı bir elektromiyografik çalışması yapılmıştır.
- 81 vakada, boyunda ilişkili nöral lezyonların sıklıkla klinik semptomlarla desteklenen elektrofizyolojik kanıtları saptanmıştır.
-  Bu ilişkinin tesadüfi olmadığı, daha ziyade sinir liflerindeki aksoplazmik akışın seri kısıtlamalarının sonucu olduğu düşünülmüştür.
- Çift ezilme sendromunun varlığı, Massey'nin (1981) bir servikal radikülopati ile birlikte bulunan on dokuz karpal tünel sendromu vakası çalışmasıyla daha da doğrulanmıştır.

[Resim: 2umr7u5.jpg]                        [Resim: aa0q5i5.jpg]




Tedavi
Rabdomiyoliz bir nekroz olduğu için etkilerini ve hasarını geri alabilecek belirgin bir tedavi seçeneği yoktur. Ancak erken ve tutarlı bir şekilde hareket edilerek daha fazla komplikasyona yol açabilecek patolojinin oranı azaltılabilir. Genel tedavi böbrek yetmezliğinin (renal yetmezlik) önlenmesine bağlıdır, bu da hastanın rehidrate edilmesiyle yapılır. Ayrıca idrarın daha bazik bir pH değerine sahip olmasını sağlamaya da bağlıdır (idrarın alkalileştirilmesi)
Hemen tedavi edilmeyen crush sendromu ölümüne ciddi kafa yaralanması, karın organlarının hasar gördüğü gövde yaralanması ve asfiksi (aşırı oksijen kaybı) neden olur. Erken tedavi edilmemiş crush sendromu ölümüne hiperkalemi ve hipovolemik şok neden olur. Geç tedavi edilmemiş crush sendromu ölümüne böbrek yetmezliği, koagülopati ve kanama ile sepsis neden olur.
Crush sendromu riski nedeniyle, profesyonel olmayan ilk yardımcılara (Birleşik Krallık'ta) mevcut tavsiye, 15 dakikadan uzun süredir sıkışmış olan crush yaralanması olanları serbest bırakmamaktır.Tedavi, turnikenin serbest bırakılmaması, Dextran 4000 IU kullanılarak hastaya aşırı sıvı yüklenmesi ve basıncın yavaşça serbest bırakılmasından oluşur. İlk yardım sırasında basınç serbest bırakılırsa sıvı kısıtlanır ve hasta için bir giriş-çıkış çizelgesi tutulur.

[Resim: owlkkio.jpg]         [Resim: c05gvdm.jpg]



KAYNAKLAR 

• Medical Journal, Armed Forces India - Crush Injuries and the Crush Syndrome, Col S Rajagopalan.

• https://patient.info/doctor/crush-syndrome ; Dr. Colin Tidy.

• https://healthjade.net/crush-syndrome/

• https://www.physio-pedia.com/Double_Crush_Syndrome

• FNG & Bilim Tıp Dergisi 2018;4(4):213-218, doi: 10.5606/fng.btd.2018.038

• cumhuriyet.com.tr





Fzt. Dilan Demir]]> <![CDATA[KOMPARTMAN SENDROMUNDA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-kompartman-sendromunda-fizyoterapi-ve-rehabilitasyon.html Sun, 12 Feb 2023 20:15:11 +0000 Sevgi Uğurel]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-kompartman-sendromunda-fizyoterapi-ve-rehabilitasyon.html KOMPARTMAN SENDROMUNDA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON Kompartman sendromu kol ve bacak kaslarındaki basıncın tehlikeli ve ciddi seviyelere ulaşması sonucu ortaya çıkan çok ağrılı klinik durumdur. Kaslardaki doku basıncı ve gerginliğin artmasıyla içinden geçen toplar ve atar damarların tıkanmasına yol açarak kangren ve uzuv kaybı ile sonuçlanan ciddi ve acil müdahale gerektiren bir klinik tablodur. Uzamış kas hipoksisi sonucu nekroz ve kontraktür meydana gelir. 
[Resim: dm6ftr2.jpg]
Akut ve kronik olmak üzere ikiye ayrılır.
Akut kompartman sendromu (AKS):
Acil tedavi ve müdahale gerektirebilir. Genellikle deprem, trafik kazası, yüksekten düşme veya iş kazaları sonrası gelişir. Tedavi edilmez ise kalıcı kas hasarı veya uzuv kaybı ile (ampütasyon) ile sonuçlanabilir. Bir yaralanmaya bağlı gelişerek aşağıdaki semptomlar görülmektedir:
• Özellikle kas gerildiğinde beklenenden çok daha kötü görünen yoğun ağrı
• Etkilenen bölgede hassasiyet
• Kasta gerginlik
• Karıncalanma veya yanma hissi
• Şiddetli vakalarda uyuşma veya halsizlik
Akut kompartman sendromunun tedavisi ameliyattır. Ameliyat dışı tedavisi yoktur. Gerilen cilt ve facia dokuları basıncı düşürmek için açılır. Bu işleme fasyotomi denir. Ameliyat sonrası dokular şiş ve cilt gergin olduğu için hemen kapatılamaz. Bir süre ameliyat sahası açık kalır. Bazen yaranın kapatılması için greft kullanılabilir. Tedavisi ve hayat dönüş birkaç ayı bulabilir. Ameliyat sonrası egzersiz önemlidir.

Kronik kompartman sendromu (KKS):
Genellikle aşırı egzersiz ve sportif aktiviteler sonucu ortaya çıkan ve acil tedavi gerektirmeyen klinik durumdur. Genel olarak aşağıdaki semptomlar görülmektedir:
• Egzersiz sırasında çoğunlukla bacakta ağrı
• Gözle görülür şişkin bir kas
• Karıncalanma hissi
• Etkilenen bölge solukluk ve soğukluk
• Şiddetli vakalarda, etkilenen vücut kısmını hareket ettirmede zorluk
• İlgili bölmelerin sıkılık hissi
Kronik kompartman sendromunda ise tedavi genellikle ameliyat dışı ve medikaldir. Genellikle cerrahiye ihtiyaç duyulmaz. Fizik tedavi, ortez ve anti-inflamatuar ödem giderici ilaçlara yanıt alınır.

Patofizyoloji:
Bölmeyi oluşturan bağ dokusu esnek değildir, bu nedenle bölme içinde kanama veya şişme meydana geldiğinde bölme içi basınç yükselir. Normal doku perfüzyonu, kapiller düzeyde arterio-venöz basınç farkına bağlıdır. İskemi ise kapiller yatakta histamin benzeri madde salınımı ile endotelial permeabiliteyi artırır ve eritrositlerde kümeleşme görülür.
Normal doku basıncı sıfır civarında ve 10 mmHg altındadır. Basıncın 20 mmHg üzerine çıkması ile kapiller dolaşım sorunu ve basıncın 30 mmHg üzerine çıkmasında iskemik nekroz görülür.

Prognoz:
Tedaviden sonraki prognoz, erken teşhis ve erken tedaviye bağlıdır. Fasyotomi 6 saat içinde yapıldığında, uzuv fonksiyonlarında neredeyse %100 iyileşme gözlenir. 6 saat sonrasında sinir hasarları olabilmektedir. Fasyotomi 12 saat içinde yapıldığında ise hastalarının sadece üçte ikisinin normal uzuv işlemine sahip olduğu bilinmektedir. Çok gecikmiş vakalarda amputasyon olabilir.

Üst kol kompartmanı:
• Anterior kompartman: Biceps ve brachial kasları kapsar. Ulnar, radial ve meian siniri de kapsar.
• Posterior kompartman: Triceps kasını kapsar.
NOT: Üst kol kompartmanları, relatif olarak geniş olduğu için kompartman sendromu nadir gelişir.

Ön kol kompartmanı: Radius ve ulna arasındaki interosseoz membran, dorsal ve volar kompartmanları ayırır.
• Dorsal kompartman: Radial sinir, el bilek ve parmak ekstansörleri
• Volar kompartman: El bilek ve parmak fleksörleri, radial ve ulnar arter, median ve ulnar sinir
Hastalar genel olarak önkolun şişliğiyle başvurur. Pasif eklem hareketiyle artan ağrıdan yakınılır. Klinik seyre göre paresteziler de eşlik edebilir.
Dorsal kompartmanda parmağın pasif fleksiyonu ile ağrı, parmakların uzatma duruşu, zayıf MCP eklem hissi, minimal veya hiç duyusal eksiklik belirgindir.
Volar kompartmanda parmakların/bileğin pasif ekstansiyonu ile ağrı, ön kolun volar kısmında hassasiyet, parmakların fleksiyonu, zayıf parmak/bilek fleksiyonu, median ve ulnar sinir dağılımında duyu azalması ile belirgindir.
Akut önkol kompartman sendromunda geri dönüşümsüz olarak kas ve sinir hasarını önlemek için cerrahi dekompresyon ve fasiyotomi yapılır. Ön kolun yeterli dekompresyonu, hem dorsal hem de volar kompartmanların fasiyal olarak serbest bırakılmasını gerektirir.
Ameliyatsız yönetim, sıkı bandajların veya splintlerin çıkarılmasını içermektedir. Ancak hastalar hızla iyileşmezse kompartman basıncı ölçümü veya dekompresyona devam etmek için son derece düşük bir eşik olmalıdır.
Fasiyotomi sonrası fizyoterapi, oluşan skar dokuları önlemek için skar dokusu mobilizasyonunu ve ameliyattan bir hafta sonra hafif germe egzersizlerini içerir. Bunu, doku esnekliğini ve çevreleyen fasyanın hareketliliğini geliştirmek için çeşitli hareket egzersizleri ve manuel terapi teknikleri takip eder.
Kronik kompartman sendromunda fizyoterapi, nedensel aktivitelerin veya egzersizlerin durdurulmasını içermektedir.

El kompartmanı: Elde dört kompartman vardır. Thenar ve hipothenar kompartmanlar başparmak ve beşinci parmağın intrinsik kaslarını içerir. İnterosseous kasının ise kendi kompartmanı vardır.

Gluteal kompartmanlar: Üç gluteal kompartman vardır. M.tensor fascia latae’yı, gluteus medius ve minimus’u, gluteus maksimus’u içerir. 

Uyluk kompartmanları:
• Anterior kompartman: Vastus lateralis, vastus intermedius, vastus medialis, sartorius ve rectus femoris’i içerir. Femoral arter ve siniri de içerir.
• Medial kompartman: Adductor longus, brevis ve magnus, gracilis kasını içerir.
• Posterior kompartman: Semimembranosus, semitendinosus ve biceps femoris’i içerir.

Bacak kompartmanları:
• Anterior kompartman: Tibia, fibula ve interosseoz membran ile sınırlanır. Ayağın ekstansör kasları, anterior tibial arter ve derin peroneal siniri içerir. Kompartman sendromuna en yatkın kısımdır.
• Lateral kompartman: Peroneal kas ve yüzeyel peroneal siniri içerir.
• Posterior kompartman: Gastrocnemius, soleus ve ayağın fleksör kasları, tibial arter, tibial ve peroneal siniri içerir.
[Resim: hs9w00x.]
Akut kompartman sendromu nedenleri; tibial diyafiz kırığı, yumuşak doku yaralanması, yoğun kas kullanımı, her gün aşırı egzersiz aktiviteleri, arter yaralanması, aşırı dozda ilaç kullanımı ve yanıklardır.
Kronik kompartman sendromunda ise sebep; yorucu egzersizdir. Yorucu egzersizle artan kan akışına bağlı olmaktadır.
Akut kompartman sendromunu değerlendirmede, birincil bulgu etkilenen ekstremitenin şişmesidir. Ayağın fleksör ve ekstansör kasları aktif olarak hareket ettirilememektedir.  Etkilenen kasların pasif gerilmesi ile ağrı oluşur. Sıklıkla, derin peroneal sinirin sıkışması veya iskemisinin bir sonucu olarak birinci ve ikinci ayak parmakları arasındaki boşlukla rahatsızlık hissi bulunur. Bu sinir ön bölmede bulunur. Azalan duyum ve arteriyel nabzın olmaması geç bir belirtidir.
Kronik kompartman sendromunu değerlendirmede ağrı, egzersizin ilk 30 dakikasında başlar ve ayak bileğine yayılmaktadır. Aktivite durduğunda ağrı durur. Birincil bulgu etkilenen ekstremitenin şişmesidir. Ayağın fleksör ve ekstansör kaslarının aktif olarak hareket ettirilememesi önemli bir göstergedir.
Kronik kompartman sendromu tedavisinde spora ara verilmesi gerekilmektedir ancak çoğu kişi bunu reddetmektedir. Diğer preoperatif önlemler, enflamasyonu azaltmak için istirahat, ayakkabı modifikasyonu ve steroid olmayan anti inflamatuar ilaçların kullanılmasıdır.
Akut kompartman sendromu tedavisinde gevşek sargıları, kompresyon pansumanlarını, splintleri ve tek veya çift kabuklu alçıları içerir. Ekstremitenin kalp seviyesinden daha yüksek olmaması venöz drenajı kolaylaştırır, ödemi azaltır ve doku perfüzyonunu maksimize eder. Ayrıca, diz fleksiyonundan ve ayak dorsifleksiyonundan kaçınılması gerekmektedir. Cerrahi yaralar iyileştikten sonra aktivite sabit bisiklete binmeye ve yüzmeye yükseltilebilir. İzokinetik kas güçlendirme egzersizlerine 3-4 haftalarda başlanabilir. Koşu, 3-6 haftada aktivite programına entegre edilir. Tam aktivite, hız ve çevikliğe odaklanarak yaklaşık 6-12 haftada başlar.

Ayağın kompartmanları:
Ayağın tüm uzunluğu ile uzanan medial, lateral ve yüzeyel olmak üzere üç bölmesi vardır. Ayak, her biri kas, sinir ve arterleri içeren interosseöz, medial, lateral, santral kompartmanlara bölünmüştür:
• Interosseöz kompartmanları: Dorsal interossei kasları, Plantar interossei kasları, Plantar lateral arter, ven ve sinir
• Medial kompartmanları: Abductor hallucis, Fleksör hallucis brevis, Fleksör hallucis brevis tendonu, Medial plantar arterler, damarlar ve sinirler
• Lateral kompartmant: Abductor digiti minimi/quinti, Flexor digiti minimi, Opponens digiti minimi, Lateral plantar arter ven ve sinirinin dalları
• Santral kompartman: Üç seviye vardır. Birinci seviyede Adductor hallucis, ikinci seviyede Quadratus plantae ; lumbrikal kaslar; fleksör digitorum longus tendonları, Üçüncü seviyede Flexor digitorum brevis vardır. Ayrıca santral kompartmanın tüm seviyeleri, plantar lateral arter, ven ve sinirin (derin) dallarını içerir.
Ayağın kompartman sendromu insidansı düşüktür. İnterosseöz kompartmanlar genellikle daha düşük risk altındayken kalkaneal kompartmanlar yüksek risk altındadır. 
Kronik kompartman sendromu, spor aktivitesi sırasında aşırı eforla gelişebilir. Kaslar yorularak tahriş olur ve iltihaplanarak şişerler. Özellikle futbol, motokros, koşu, tenis ve jimnastik gibi sporlarda risk fazladır. Antrenman programları uygunsuz olabilir veya yanlış ayakkabılar da sebep olabilmektedir. Diğer nedenler ise biyomekanik anormallikler, uzuv uzunluk farklılıkları, kas zayıflığı veya kas gerginliği olabilir.
Akut kompartman sendromunda sebep olan yaygın nedenler yılan ısırıkları, yanıklar, çok sıkılmış bandajlar veya alçılar, metatarsal kırıklar, talus veya kalkaneus kırıkları, Chopart ve/veya Lisfranc eklem çıkıklarıdır. Ayrıca steroid veya kreatin kullanımı kas hacminin atmasına neden olabilmektedir.
Ağrı şiddetli ve spontan olmakla birlikte aktif egzersizlerle ortaya çıkmakla birlikte istirahatte azalmaktadır. Genel olarak ağrıya neden olabilecek hareketler; ayak bileği aktif dorsifleksiyonu, pasif germe, ayak parmakları hareket ettirilmesi, palpasyon ve baskıdır.
Fiziksel muayene yapıldığında genel olarak bu hastalarda zayıf dorsifleksiyon, zayıf eversiyon ya da zayıf plantar fleksiyon görülmektedir. Zayıf DF’de ön bölme, zayıf eversiyonda yan bölme, zayıf PF’de ise arka bölme etkilenmiştir.
Ameliyat sonrası şişliği azaltmak ve istirahat için buz ve iltihap giderici ilaç kullanmaları önerilir. Lenfatik drenaj sağlamak için yumuşak doku masajı kullanılabilir. Ayak bileği ekleminin, metatarsların ve falanksların pasif mobilizasyonu, alt ekstremite esnetmeleriyle birlikte eklemlerin artan hareket açıklığı ve hareketliliği için yararlıdır.
Ayrıca intrinsik kasları güçlendirmek için; Toe Curl, ayak parmaklarıyla nesne yakalama, parmak sıkma, therabant ile ayak DF, PF, inversiyon ve eversiyon egzersizleri verilebilir.  Yürüme eğitimi de ameliyat döneminden hemen sonra başlamalıdır.

Basınç ölçümü:
Kompartman sendromundan şüphelenildiği zaman basınç ölçülmelidir. Stic catheter ile ölçüm gerçekleşir. Fraktür bölgesine yakın ya da en duyarlı yerden ölçüm yapılmalıdır. El ve ayakta ölçüm zor olduğu için kliniğe göre karar verilmelidir.
[Resim: rsu1kkq.png]

                                                                      DEĞERLENDİRME:
Uygun fizik tedavi programı, afetzedenin mevcut durumunun, ihtiyaçlarının belirlenmesi ve tedavi süreci açısından oldukça önemlidir. Demografik bilgiler, hasta öyküsü, ağrı şiddeti, atrofi veya ödem, eklem hareket açıklığı, kullandığı ilaçlar, inspeksiyon, palpasyon ve mental durum, kas kuvveti ve tonusu, değerlendirmesi ile başlarız.
Ağrı değerlendirilmesinde şiddetine, tipine, lokalizasyonuna, artıran ya da azaltan aktivitelere, pozisyona göre değişimine bakılır. Ağrı için Body Chart, McGill- Melzack Ağrı Skalası ve Visuel Analog Skalası kullanılmaktadır.
[Resim: 2b57i6m.jpg]
Palpasyon değerlendirmesinde dokuların gerginliği, skar doku varlığı, atrofiler ya da hipertrofi, efüzyon, ısı farkı, şekil değişiklikleri değerlendirilir.
[Resim: ezlwuny.]
Varsa cerrahi sahaları ve yara bakımı gözlenir. Vital bulgular, solunumun tipi, şiddeti, frekansı da değerlendirilir. Ayrıca hastanın da GYA’sı değerlendirilmelidir.

                                                                        FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON
Akut kompartman sendromunda ameliyat sonrası ödemi azaltmak buz uygulaması yapılmaktadır. Buz 2 saatte bir yapılmaktadır. Ayrıca ekstremite eleve edilmektedir.  Derin ven trombozunu önlemek için her saat başı 5-10 tekrar olmak üzere ayak bileği pompalama egzersizleri verilmektedir. Bu hastalara solunum egzersizleri de eklenmelidir. Torakal ekspansiyon egzersizleri ile ameliyat sonrası solunum çalışılmalıdır.
Cerrahiye bağlı atrofi, kuvvet ve endurans azalması görülmektedir. Bunun için ileri ki aşamalarda kas kuvvetlendirmesi önemlidir. İzokinetik kas güçlendirme egzersizlerine 3-4 haftalarda başlanabilir. Koşu, 3-6 haftada aktivite programına entegre edilir. Tam aktivite, hız ve çevikliğe odaklanarak yaklaşık 6-12 haftada başlar.
Normal eklem hareketi de en kısa zamanda çalıştırılmalıdır. Hastanın durumuna göre pasiften aktife doğru normal eklem hareketi çalıştırılır. 
Yumuşak dokuların hareketliliğinin ve esnekliğinin sağlanması için ameliyattan bir hafta sonra pasif germe egzersizleri de rehabilitasyon programına eklenmelidir.
Hastaya yürüme eğitimi de verilirken hastanın yaşı, dengesi, algı düzeyi dikkate alınarak eğitim verilmelidir. Hastanın tolere edebildiği kadar ağırlık vererek yürüme eğitimi yapmalıyız. Ayrıca koltuk değneği gibi ambulatuar cihazı nasıl kullanacağı da hastaya gösterilmelidir.
Gerginlik, ağrı ve ödemin azaltılması için oluşan yapışıklıkların giderilmesi için masaj yapabiliriz. Ayrıca kas spazmını azaltmak, dolaşımı artırmak için de tercih edebiliriz.
Ağrıyı azaltmak, kas spazmını azaltmak, yapışıklıkların giderilmesi ve eklem hareketini artırmak için gerekli eklemlere mobilizasyon teknikleri kullanılmaktadır.
Hastanın GYA’yı devam ettirebilmesi için yüklenmeyi azaltan değişiklikler yapılmalıdır. Alt ekstremite kompartman sendromlarında yüksek sandalye, klozet, transferleri sağlayacak yeterli tutunma barları, kaymayı önleyen paspaslar konulabilir. Üst ekstremite için modifiye edilmiş kaşık-çatal-bıçak, çorap çekme aleti, giyeceklerde velcro kullanılabilir.
Üst ekstremite kompartman sendromu sonrasında hastalara iş uğraşı ünitesinde de eğitim verilmelidir. Kavramaya yönelik eğitimler verilmelidir.
Yara bakımı hastaya da öğretilmelidir. Yaranın iltihap kapmaması, gerekli bakımların hepsi öğretilmelidir.
Kronik kompartman cerrahisinde dizler karna çekilerek abdominal güçlendirme, dirençli alt ekstremite PNF paternleri, Tibial-fibular interosseöz zarın fonksiyonel mobilizasyonu, Calcaneus’un fonksiyonel mobilizasyonu, alt ekstremitenin derin arka bölmesinin fonksiyonel mobilizasyonu yöntemleri kullanılabilir. Koşu formundan ön ayak koşma stratejisine geçişin, özellikle ön kompartman ağrısı olan 12 koşucuda ağrı seviyelerinde ve kompartıman basınçlarında iyileşmeye neden olduğu bilinmektedir.
[Resim: g2xjcd7.png]
Hastalarda ağrıyı azaltmak için TENS kullanılabilir. Ayrıca galvanik akım, faradik akım, enterferansiyel akım, diadinamik akım da kullanılabilir.

Kaynakça:
• Matsen F, Krugmire R. Compartmental syndromes. Surg Gynecol Obstet. 1978
• Arslan, Sevban, ed. SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI ARAŞTIRMALAR V. EĞİTİM YAYINEVİ, 2022.
• https://www.physio-pedia.com/Compartment...g_internal
• https://www.physio-pedia.com/Compartment...g_internal
• https://www.physio-pedia.com/Compartment...g_internal
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5159639/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4071472/]]> KOMPARTMAN SENDROMUNDA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON Kompartman sendromu kol ve bacak kaslarındaki basıncın tehlikeli ve ciddi seviyelere ulaşması sonucu ortaya çıkan çok ağrılı klinik durumdur. Kaslardaki doku basıncı ve gerginliğin artmasıyla içinden geçen toplar ve atar damarların tıkanmasına yol açarak kangren ve uzuv kaybı ile sonuçlanan ciddi ve acil müdahale gerektiren bir klinik tablodur. Uzamış kas hipoksisi sonucu nekroz ve kontraktür meydana gelir. 
[Resim: dm6ftr2.jpg]
Akut ve kronik olmak üzere ikiye ayrılır.
Akut kompartman sendromu (AKS):
Acil tedavi ve müdahale gerektirebilir. Genellikle deprem, trafik kazası, yüksekten düşme veya iş kazaları sonrası gelişir. Tedavi edilmez ise kalıcı kas hasarı veya uzuv kaybı ile (ampütasyon) ile sonuçlanabilir. Bir yaralanmaya bağlı gelişerek aşağıdaki semptomlar görülmektedir:
• Özellikle kas gerildiğinde beklenenden çok daha kötü görünen yoğun ağrı
• Etkilenen bölgede hassasiyet
• Kasta gerginlik
• Karıncalanma veya yanma hissi
• Şiddetli vakalarda uyuşma veya halsizlik
Akut kompartman sendromunun tedavisi ameliyattır. Ameliyat dışı tedavisi yoktur. Gerilen cilt ve facia dokuları basıncı düşürmek için açılır. Bu işleme fasyotomi denir. Ameliyat sonrası dokular şiş ve cilt gergin olduğu için hemen kapatılamaz. Bir süre ameliyat sahası açık kalır. Bazen yaranın kapatılması için greft kullanılabilir. Tedavisi ve hayat dönüş birkaç ayı bulabilir. Ameliyat sonrası egzersiz önemlidir.

Kronik kompartman sendromu (KKS):
Genellikle aşırı egzersiz ve sportif aktiviteler sonucu ortaya çıkan ve acil tedavi gerektirmeyen klinik durumdur. Genel olarak aşağıdaki semptomlar görülmektedir:
• Egzersiz sırasında çoğunlukla bacakta ağrı
• Gözle görülür şişkin bir kas
• Karıncalanma hissi
• Etkilenen bölge solukluk ve soğukluk
• Şiddetli vakalarda, etkilenen vücut kısmını hareket ettirmede zorluk
• İlgili bölmelerin sıkılık hissi
Kronik kompartman sendromunda ise tedavi genellikle ameliyat dışı ve medikaldir. Genellikle cerrahiye ihtiyaç duyulmaz. Fizik tedavi, ortez ve anti-inflamatuar ödem giderici ilaçlara yanıt alınır.

Patofizyoloji:
Bölmeyi oluşturan bağ dokusu esnek değildir, bu nedenle bölme içinde kanama veya şişme meydana geldiğinde bölme içi basınç yükselir. Normal doku perfüzyonu, kapiller düzeyde arterio-venöz basınç farkına bağlıdır. İskemi ise kapiller yatakta histamin benzeri madde salınımı ile endotelial permeabiliteyi artırır ve eritrositlerde kümeleşme görülür.
Normal doku basıncı sıfır civarında ve 10 mmHg altındadır. Basıncın 20 mmHg üzerine çıkması ile kapiller dolaşım sorunu ve basıncın 30 mmHg üzerine çıkmasında iskemik nekroz görülür.

Prognoz:
Tedaviden sonraki prognoz, erken teşhis ve erken tedaviye bağlıdır. Fasyotomi 6 saat içinde yapıldığında, uzuv fonksiyonlarında neredeyse %100 iyileşme gözlenir. 6 saat sonrasında sinir hasarları olabilmektedir. Fasyotomi 12 saat içinde yapıldığında ise hastalarının sadece üçte ikisinin normal uzuv işlemine sahip olduğu bilinmektedir. Çok gecikmiş vakalarda amputasyon olabilir.

Üst kol kompartmanı:
• Anterior kompartman: Biceps ve brachial kasları kapsar. Ulnar, radial ve meian siniri de kapsar.
• Posterior kompartman: Triceps kasını kapsar.
NOT: Üst kol kompartmanları, relatif olarak geniş olduğu için kompartman sendromu nadir gelişir.

Ön kol kompartmanı: Radius ve ulna arasındaki interosseoz membran, dorsal ve volar kompartmanları ayırır.
• Dorsal kompartman: Radial sinir, el bilek ve parmak ekstansörleri
• Volar kompartman: El bilek ve parmak fleksörleri, radial ve ulnar arter, median ve ulnar sinir
Hastalar genel olarak önkolun şişliğiyle başvurur. Pasif eklem hareketiyle artan ağrıdan yakınılır. Klinik seyre göre paresteziler de eşlik edebilir.
Dorsal kompartmanda parmağın pasif fleksiyonu ile ağrı, parmakların uzatma duruşu, zayıf MCP eklem hissi, minimal veya hiç duyusal eksiklik belirgindir.
Volar kompartmanda parmakların/bileğin pasif ekstansiyonu ile ağrı, ön kolun volar kısmında hassasiyet, parmakların fleksiyonu, zayıf parmak/bilek fleksiyonu, median ve ulnar sinir dağılımında duyu azalması ile belirgindir.
Akut önkol kompartman sendromunda geri dönüşümsüz olarak kas ve sinir hasarını önlemek için cerrahi dekompresyon ve fasiyotomi yapılır. Ön kolun yeterli dekompresyonu, hem dorsal hem de volar kompartmanların fasiyal olarak serbest bırakılmasını gerektirir.
Ameliyatsız yönetim, sıkı bandajların veya splintlerin çıkarılmasını içermektedir. Ancak hastalar hızla iyileşmezse kompartman basıncı ölçümü veya dekompresyona devam etmek için son derece düşük bir eşik olmalıdır.
Fasiyotomi sonrası fizyoterapi, oluşan skar dokuları önlemek için skar dokusu mobilizasyonunu ve ameliyattan bir hafta sonra hafif germe egzersizlerini içerir. Bunu, doku esnekliğini ve çevreleyen fasyanın hareketliliğini geliştirmek için çeşitli hareket egzersizleri ve manuel terapi teknikleri takip eder.
Kronik kompartman sendromunda fizyoterapi, nedensel aktivitelerin veya egzersizlerin durdurulmasını içermektedir.

El kompartmanı: Elde dört kompartman vardır. Thenar ve hipothenar kompartmanlar başparmak ve beşinci parmağın intrinsik kaslarını içerir. İnterosseous kasının ise kendi kompartmanı vardır.

Gluteal kompartmanlar: Üç gluteal kompartman vardır. M.tensor fascia latae’yı, gluteus medius ve minimus’u, gluteus maksimus’u içerir. 

Uyluk kompartmanları:
• Anterior kompartman: Vastus lateralis, vastus intermedius, vastus medialis, sartorius ve rectus femoris’i içerir. Femoral arter ve siniri de içerir.
• Medial kompartman: Adductor longus, brevis ve magnus, gracilis kasını içerir.
• Posterior kompartman: Semimembranosus, semitendinosus ve biceps femoris’i içerir.

Bacak kompartmanları:
• Anterior kompartman: Tibia, fibula ve interosseoz membran ile sınırlanır. Ayağın ekstansör kasları, anterior tibial arter ve derin peroneal siniri içerir. Kompartman sendromuna en yatkın kısımdır.
• Lateral kompartman: Peroneal kas ve yüzeyel peroneal siniri içerir.
• Posterior kompartman: Gastrocnemius, soleus ve ayağın fleksör kasları, tibial arter, tibial ve peroneal siniri içerir.
[Resim: hs9w00x.]
Akut kompartman sendromu nedenleri; tibial diyafiz kırığı, yumuşak doku yaralanması, yoğun kas kullanımı, her gün aşırı egzersiz aktiviteleri, arter yaralanması, aşırı dozda ilaç kullanımı ve yanıklardır.
Kronik kompartman sendromunda ise sebep; yorucu egzersizdir. Yorucu egzersizle artan kan akışına bağlı olmaktadır.
Akut kompartman sendromunu değerlendirmede, birincil bulgu etkilenen ekstremitenin şişmesidir. Ayağın fleksör ve ekstansör kasları aktif olarak hareket ettirilememektedir.  Etkilenen kasların pasif gerilmesi ile ağrı oluşur. Sıklıkla, derin peroneal sinirin sıkışması veya iskemisinin bir sonucu olarak birinci ve ikinci ayak parmakları arasındaki boşlukla rahatsızlık hissi bulunur. Bu sinir ön bölmede bulunur. Azalan duyum ve arteriyel nabzın olmaması geç bir belirtidir.
Kronik kompartman sendromunu değerlendirmede ağrı, egzersizin ilk 30 dakikasında başlar ve ayak bileğine yayılmaktadır. Aktivite durduğunda ağrı durur. Birincil bulgu etkilenen ekstremitenin şişmesidir. Ayağın fleksör ve ekstansör kaslarının aktif olarak hareket ettirilememesi önemli bir göstergedir.
Kronik kompartman sendromu tedavisinde spora ara verilmesi gerekilmektedir ancak çoğu kişi bunu reddetmektedir. Diğer preoperatif önlemler, enflamasyonu azaltmak için istirahat, ayakkabı modifikasyonu ve steroid olmayan anti inflamatuar ilaçların kullanılmasıdır.
Akut kompartman sendromu tedavisinde gevşek sargıları, kompresyon pansumanlarını, splintleri ve tek veya çift kabuklu alçıları içerir. Ekstremitenin kalp seviyesinden daha yüksek olmaması venöz drenajı kolaylaştırır, ödemi azaltır ve doku perfüzyonunu maksimize eder. Ayrıca, diz fleksiyonundan ve ayak dorsifleksiyonundan kaçınılması gerekmektedir. Cerrahi yaralar iyileştikten sonra aktivite sabit bisiklete binmeye ve yüzmeye yükseltilebilir. İzokinetik kas güçlendirme egzersizlerine 3-4 haftalarda başlanabilir. Koşu, 3-6 haftada aktivite programına entegre edilir. Tam aktivite, hız ve çevikliğe odaklanarak yaklaşık 6-12 haftada başlar.

Ayağın kompartmanları:
Ayağın tüm uzunluğu ile uzanan medial, lateral ve yüzeyel olmak üzere üç bölmesi vardır. Ayak, her biri kas, sinir ve arterleri içeren interosseöz, medial, lateral, santral kompartmanlara bölünmüştür:
• Interosseöz kompartmanları: Dorsal interossei kasları, Plantar interossei kasları, Plantar lateral arter, ven ve sinir
• Medial kompartmanları: Abductor hallucis, Fleksör hallucis brevis, Fleksör hallucis brevis tendonu, Medial plantar arterler, damarlar ve sinirler
• Lateral kompartmant: Abductor digiti minimi/quinti, Flexor digiti minimi, Opponens digiti minimi, Lateral plantar arter ven ve sinirinin dalları
• Santral kompartman: Üç seviye vardır. Birinci seviyede Adductor hallucis, ikinci seviyede Quadratus plantae ; lumbrikal kaslar; fleksör digitorum longus tendonları, Üçüncü seviyede Flexor digitorum brevis vardır. Ayrıca santral kompartmanın tüm seviyeleri, plantar lateral arter, ven ve sinirin (derin) dallarını içerir.
Ayağın kompartman sendromu insidansı düşüktür. İnterosseöz kompartmanlar genellikle daha düşük risk altındayken kalkaneal kompartmanlar yüksek risk altındadır. 
Kronik kompartman sendromu, spor aktivitesi sırasında aşırı eforla gelişebilir. Kaslar yorularak tahriş olur ve iltihaplanarak şişerler. Özellikle futbol, motokros, koşu, tenis ve jimnastik gibi sporlarda risk fazladır. Antrenman programları uygunsuz olabilir veya yanlış ayakkabılar da sebep olabilmektedir. Diğer nedenler ise biyomekanik anormallikler, uzuv uzunluk farklılıkları, kas zayıflığı veya kas gerginliği olabilir.
Akut kompartman sendromunda sebep olan yaygın nedenler yılan ısırıkları, yanıklar, çok sıkılmış bandajlar veya alçılar, metatarsal kırıklar, talus veya kalkaneus kırıkları, Chopart ve/veya Lisfranc eklem çıkıklarıdır. Ayrıca steroid veya kreatin kullanımı kas hacminin atmasına neden olabilmektedir.
Ağrı şiddetli ve spontan olmakla birlikte aktif egzersizlerle ortaya çıkmakla birlikte istirahatte azalmaktadır. Genel olarak ağrıya neden olabilecek hareketler; ayak bileği aktif dorsifleksiyonu, pasif germe, ayak parmakları hareket ettirilmesi, palpasyon ve baskıdır.
Fiziksel muayene yapıldığında genel olarak bu hastalarda zayıf dorsifleksiyon, zayıf eversiyon ya da zayıf plantar fleksiyon görülmektedir. Zayıf DF’de ön bölme, zayıf eversiyonda yan bölme, zayıf PF’de ise arka bölme etkilenmiştir.
Ameliyat sonrası şişliği azaltmak ve istirahat için buz ve iltihap giderici ilaç kullanmaları önerilir. Lenfatik drenaj sağlamak için yumuşak doku masajı kullanılabilir. Ayak bileği ekleminin, metatarsların ve falanksların pasif mobilizasyonu, alt ekstremite esnetmeleriyle birlikte eklemlerin artan hareket açıklığı ve hareketliliği için yararlıdır.
Ayrıca intrinsik kasları güçlendirmek için; Toe Curl, ayak parmaklarıyla nesne yakalama, parmak sıkma, therabant ile ayak DF, PF, inversiyon ve eversiyon egzersizleri verilebilir.  Yürüme eğitimi de ameliyat döneminden hemen sonra başlamalıdır.

Basınç ölçümü:
Kompartman sendromundan şüphelenildiği zaman basınç ölçülmelidir. Stic catheter ile ölçüm gerçekleşir. Fraktür bölgesine yakın ya da en duyarlı yerden ölçüm yapılmalıdır. El ve ayakta ölçüm zor olduğu için kliniğe göre karar verilmelidir.
[Resim: rsu1kkq.png]

                                                                      DEĞERLENDİRME:
Uygun fizik tedavi programı, afetzedenin mevcut durumunun, ihtiyaçlarının belirlenmesi ve tedavi süreci açısından oldukça önemlidir. Demografik bilgiler, hasta öyküsü, ağrı şiddeti, atrofi veya ödem, eklem hareket açıklığı, kullandığı ilaçlar, inspeksiyon, palpasyon ve mental durum, kas kuvveti ve tonusu, değerlendirmesi ile başlarız.
Ağrı değerlendirilmesinde şiddetine, tipine, lokalizasyonuna, artıran ya da azaltan aktivitelere, pozisyona göre değişimine bakılır. Ağrı için Body Chart, McGill- Melzack Ağrı Skalası ve Visuel Analog Skalası kullanılmaktadır.
[Resim: 2b57i6m.jpg]
Palpasyon değerlendirmesinde dokuların gerginliği, skar doku varlığı, atrofiler ya da hipertrofi, efüzyon, ısı farkı, şekil değişiklikleri değerlendirilir.
[Resim: ezlwuny.]
Varsa cerrahi sahaları ve yara bakımı gözlenir. Vital bulgular, solunumun tipi, şiddeti, frekansı da değerlendirilir. Ayrıca hastanın da GYA’sı değerlendirilmelidir.

                                                                        FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON
Akut kompartman sendromunda ameliyat sonrası ödemi azaltmak buz uygulaması yapılmaktadır. Buz 2 saatte bir yapılmaktadır. Ayrıca ekstremite eleve edilmektedir.  Derin ven trombozunu önlemek için her saat başı 5-10 tekrar olmak üzere ayak bileği pompalama egzersizleri verilmektedir. Bu hastalara solunum egzersizleri de eklenmelidir. Torakal ekspansiyon egzersizleri ile ameliyat sonrası solunum çalışılmalıdır.
Cerrahiye bağlı atrofi, kuvvet ve endurans azalması görülmektedir. Bunun için ileri ki aşamalarda kas kuvvetlendirmesi önemlidir. İzokinetik kas güçlendirme egzersizlerine 3-4 haftalarda başlanabilir. Koşu, 3-6 haftada aktivite programına entegre edilir. Tam aktivite, hız ve çevikliğe odaklanarak yaklaşık 6-12 haftada başlar.
Normal eklem hareketi de en kısa zamanda çalıştırılmalıdır. Hastanın durumuna göre pasiften aktife doğru normal eklem hareketi çalıştırılır. 
Yumuşak dokuların hareketliliğinin ve esnekliğinin sağlanması için ameliyattan bir hafta sonra pasif germe egzersizleri de rehabilitasyon programına eklenmelidir.
Hastaya yürüme eğitimi de verilirken hastanın yaşı, dengesi, algı düzeyi dikkate alınarak eğitim verilmelidir. Hastanın tolere edebildiği kadar ağırlık vererek yürüme eğitimi yapmalıyız. Ayrıca koltuk değneği gibi ambulatuar cihazı nasıl kullanacağı da hastaya gösterilmelidir.
Gerginlik, ağrı ve ödemin azaltılması için oluşan yapışıklıkların giderilmesi için masaj yapabiliriz. Ayrıca kas spazmını azaltmak, dolaşımı artırmak için de tercih edebiliriz.
Ağrıyı azaltmak, kas spazmını azaltmak, yapışıklıkların giderilmesi ve eklem hareketini artırmak için gerekli eklemlere mobilizasyon teknikleri kullanılmaktadır.
Hastanın GYA’yı devam ettirebilmesi için yüklenmeyi azaltan değişiklikler yapılmalıdır. Alt ekstremite kompartman sendromlarında yüksek sandalye, klozet, transferleri sağlayacak yeterli tutunma barları, kaymayı önleyen paspaslar konulabilir. Üst ekstremite için modifiye edilmiş kaşık-çatal-bıçak, çorap çekme aleti, giyeceklerde velcro kullanılabilir.
Üst ekstremite kompartman sendromu sonrasında hastalara iş uğraşı ünitesinde de eğitim verilmelidir. Kavramaya yönelik eğitimler verilmelidir.
Yara bakımı hastaya da öğretilmelidir. Yaranın iltihap kapmaması, gerekli bakımların hepsi öğretilmelidir.
Kronik kompartman cerrahisinde dizler karna çekilerek abdominal güçlendirme, dirençli alt ekstremite PNF paternleri, Tibial-fibular interosseöz zarın fonksiyonel mobilizasyonu, Calcaneus’un fonksiyonel mobilizasyonu, alt ekstremitenin derin arka bölmesinin fonksiyonel mobilizasyonu yöntemleri kullanılabilir. Koşu formundan ön ayak koşma stratejisine geçişin, özellikle ön kompartman ağrısı olan 12 koşucuda ağrı seviyelerinde ve kompartıman basınçlarında iyileşmeye neden olduğu bilinmektedir.
[Resim: g2xjcd7.png]
Hastalarda ağrıyı azaltmak için TENS kullanılabilir. Ayrıca galvanik akım, faradik akım, enterferansiyel akım, diadinamik akım da kullanılabilir.

Kaynakça:
• Matsen F, Krugmire R. Compartmental syndromes. Surg Gynecol Obstet. 1978
• Arslan, Sevban, ed. SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI ARAŞTIRMALAR V. EĞİTİM YAYINEVİ, 2022.
• https://www.physio-pedia.com/Compartment...g_internal
• https://www.physio-pedia.com/Compartment...g_internal
• https://www.physio-pedia.com/Compartment...g_internal
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5159639/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4071472/]]> <![CDATA[FRAKTÜRLERİN ERKEN REHABİLİTASYONU]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-frakturlerin-erken-rehabilitasyonu.html Sat, 11 Feb 2023 23:21:46 +0000 Fzt.Özgür]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-frakturlerin-erken-rehabilitasyonu.html Fraktürlerin Erken Rehabilitasyonu GİRİŞ

Fraktür rehabilitasyonu genellikle açık ve basit olmasına rağmen, acil ve afet durumlarında bu durum context ile ilgili birçok faktör tarafından karıştırılabilir. Afetlerde, hastalar sıklıkla birden fazla yaralanma ile birlikte sunulur, bu da rehabilitation planınızı karıştırabilir. Afetlerde çalışan rehabilitasyon profesyonelleri, karmaşık fraktürler ve afetlerde adapte cerrahi yönetim teknikleri ile tanışık olmalıdır.
Fraktürler, afet durumlarında görülen yaralanmaların en yaygın olanlarından biridir afet durumlarında görülen hastaların yarısı en az bir fraktüre sahip olabilir. Unutmayın ki, acil bir durumda sağlık hizmetleri ve hasta yatakları için talep sıçraması nedeniyle, hayatı tehlikeye sokmayan fraktürleri bulunan hastalar çok hızlı olarak taburcu edilir ve tedavi için beklemeleri gerekir. Hastalar, Plaster of Paris (POP), termoplastik ortezlerin uygulanmasından hemen sonra veya ortopedik cerrahi sonrası kısa süre içinde taburcu edilebilir. Fraktürleri bulunan hastaları değerlendirmek için, hasta bakımı veya tıbbi ekiple sürekli temas kurmanız gerekir.
Afet durumlarında yara enfeksiyonlarının riski daha yüksektir, çünkü yaraları eğitimsiz kişiler tarafından veya temiz olmayan malzemelerle yönetilir ve depremler veya tayfunlar gibi acil durumlar nedeniyle çıkarım yavaş olduğu için, kirli su gibi enfeksiyon kaynaklarına uzun süreli maruz kalınır.

Fraktürlerin Ortak Türleri

Fraktürler için farklı sınıflandırma sistemleri bulunmaktadır; ancak, acil bir çatışma ve afet ortamında güvenli ve etkili bir bakım sunmak için bu sınıflandırmaların detaylı olarak bilinmesine gerek yoktur.

En azından, rehabilitasyon ve iyileşme için sonuçlarını anlamak için bazı ortak özellikleri bilmelisiniz.
Aşağıdaki konuları kontrol etmeniz önemlidir:
Fraktürün yerini hakkında bilgi sahibi olun; kemik ekseni boyunca, bir eklemde mi ya da kemik boyunca birden fazla fraktür var mı?
Deformite kontrol edin; kemik hizalı mı, devamlı mı ya da kemik cilden / yumuşak dokulardan çıkmış mı?
İlişkili yaralanmalar var mı?
Fraktür açık mı yoksa kapalı mı ve çevreleyen yumuşak doku durumu nedir?
Cerrahi notları kontrol edin ve tıbbi ekip ile kan ve sinir hasarı hakkında soru sorun, çünkü bu rehabilitasyona etki edebilir.
Tıbbi veya cerrahi yönetim nedir?
Yönetim sonrası herhangi bir önlem veya kısıtlama var mı?

Temel fraktür tanımları:

Stabil (ya da çıkmaz) fraktür: kırılan kemik uçları hizalı
Çıkmış: Kemik kırılmış kısımları ayrılmış veya hizalı değil
Kapalı fraktür: kemik cildi delmemiş
Açık (ya da karışık) fraktür: cildin kemik tarafından veya kırılma anındaki bir darbeden cildi delmesine neden olabilir. Kemik yarada görülebilir veya görülemeyebilir.
Greenstick: genç, yumuşak kemikte, kemik eğilir ve kırılır
Düz: kırılma kemik üzerinde düzgün bir çizgi şeklindedir Spiral: kırılma kemik etrafında spiralli; döndürme yaralanmasında

Kırıkların iyileşmesi ve kurtulma süreci 

Basit kırıklarda genellikle; çocukluk dönemi kırıkları en hızlı şekilde iyileşir ( yaklaşık 3-6 hafta) ve yetişkin üst ekstremite kırıkları( yaklaşık altı hafta)  alt ekstremite kırıklarından daha hızlı iyileşir ( yaklaşık 8-12 hafta). Başlangıç kanamaları ve inflamasyon evreleri, yaklaşık 4-6 gün süren, ardından yeni hücreler çoğalmaya başlar. Bu yeni kemik materyalini yeniden şekillendirme ve güçlendirme haftalar ve aylar boyunca gerçekleşir.
Farklı kırık tiplerinin kurtulma süresi hakkında yaklaşık zaman çerçevelerinin anlaşılması yardımcı olmasına rağmen, her hasta farklı olacaktır. Çatışma ve afet ortamlarında hastalar daha yavaş iyileşebilir. Bu, birden fazla yaralanma, geç veya suboptimal kırık yönetimi, hastanın geçmiş hastalık geçmişi (diabetes gibi damarları etkileyen koşullar, iyileşmeyi yavaşlatır veya sınırlar) ve beslenme ve sigara durumundan kaynaklanabilir. Vasküler yaralanmalar ve enfeksiyonlar da kırık iyileşmesini engelleyebilir. Atış yaralanmaları veya patlama mekanizması tarafından neden olan ve kemik yakınında shrapnel bırakan kırıklar, gecikmiş veya iyileşmeyen uniona neden olabilir. Patlama veya ezilme yaralanmaları büyük doku zararlarına neden olur ve (eğer ekstremite korunursa) kan akımının bozulması nedeniyle yavaş bir şekilde iyileşir ve uzun süreli periferik sinir yaralanması (PNI) olasılığı yüksektir.
Özet: Kırıklar iyileşme süreci farklıdır ve çatışma ve afet ortamlarında hastalar daha yavaş iyileşebilir. Bunun nedenleri birden fazla yaralanma, geç yönetim.

Pediatrik fraktürler:

Çocukluk çağında olan hastalarda kemik kırıkları, yetişkinlerdeki kemik kırıklarından farklı şekilde iyileşir. Çocukların bağ dokuları kemiklerinden daha güçlü olduğundan, daha çok zorlamalar veya greenstick (kemik eğilir ama kırılmaz) kırıkları geçirebilirler. Ancak, çocukluk çağındaki kemikler hala büyüdüğünden, büyüme plakasını (epifiz) kesen kırıklar kemik büyümesini etkileyebilir ve deformasyona neden olabilir. Bununla birlikte, çocuklar bazı kırıklarda bile yetişkinlere göre daha hızlı iyileşebilir ve deformitiyi yeniden şekillendirmek için daha iyi fırsatları vardır. Yetişkinler gibi, kötü beslenme, birden fazla yaralanmanın fizyolojik yükü veya sağlık sorunları gibi nedenlerle iyileşme gecikebilir veya zayıflayabilir.

Medikal ve Cerrahi Müdahale

İdeal bir durumda, kırık hastaları, rehabilitasyon profesyoneli tarafından muayene edilmeden önce, medikal veya cerrahi ekibin tarafından kaydedilen rehabilitasyon önlemleri ve kontrendikasyonları hakkında bilgilendirdiği bir durumdadır. Ancak, çatışma ve afetlerde, bu durum gerçekleşmeyebilir ve ameliyat sonrası/medikal notlar sınırlı veya hiç mevcut olmayabilir. Mümkün olduğunca, hastayı görmeden önce medikal ekipten mümkün olan en çok bilgi alın. Herhangi bir şey hakkında emin değilseniz, sorun ve ekip tarafından kontrendike edilen hiçbir şey yapmayın. Aşağıda, en sık karşılaşılan kırık yönetimi stratejilerinin kısa bir açıklaması bulunmaktadır. Cerrahi yönetim sırasında, sinirler veya tendonlar gibi hassas yapılar zarar görebilir veya bu yumuşak dokulara yanlışlıkla iğneler yerleştirilebilir. Ameliyat sonrası hareket veya his kaybı, bu durumun gerçekleştiğinin bir göstergesidir ve hasta cerrahi ekip tarafından gözden geçirilmelidir.

Plaster of Paris (POP) cast:

Sıklıkla POP cast olarak adlandırılan bu, kırıklı kemiklerin iyileşirken immobilize ve korunmasını sağlamak için genellikle ucuz ve kolayca mevcut olan bir yöntemdir. İnsanın uzuvunun şekline göre şekil alabilecek şekilde kalın pamuk bandajların sert bir koruyucu kabuğa dönüşmesi için kıvamlı gipsle kaplıdır. Hasta POP'u ıslatmamalı veya içine hiçbir şey koymamalıdır, hastalar bazen kaşıntıyı hafifletmeye çalıştıkları için. Kaşıntı yaralara neden olabilir ve enfeksiyona sebep olabilir. Sımsıklık kan akışını engellememelidir.

İç Fiksasyon:

Metal plakalar ameliyat yoluyla inserte edilir ve kemiklerin iyileşmesi sırasında kemiklerin yerinde tutulmasına yardımcı olur. Cerrah kemik iyileştikten sonra fiksatörleri çıkarır veya çıkarmayabilir.
İç fiksasyon, enfeksiyon riski, suboptimize işlem koşulları ve uzun dönemli takip zorlukları nedeniyle savaş ve afet durumlarında kontrendikedir. Bu ameliyatlar sadece sabit tesislerde yapılmalıdır, bu nedenle, alan hastanesi/çadır tesisinde daha az karşılaşma ihtimaliniz vardır.

Savaş ve afet durumlarında dikkat etmeniz gereken şeyler:
enfeksiyon, fiksasyon başarısızlığı, tanısız sinir hasarı.

Ekternal Fiksasyon:

Metal iğneler veya K-telleri, dışardan bağlantılı bir çubuk veya çerçeveye bağlanarak cildin içinden geçirilir ve kırık kemikleri iyileşirken düzgün bir pozisyonda tutar. Dış fiksatör kemik iyileştikten sonra kaldırılmalıdır. Birden fazla kırıklı kemik üzerinde veya birden fazla yaralanmış hastalara daha sonra ortopedik ameliyat alana kadar geçici olarak stabilite sağlamak için kullanılabilirler. Eksternal fiksatörler, daha erken ağırlık yükleme imkanı sunabilir, ancak her zaman cerrahi ekiple kontrol edin.

Savaş ve afet durumlarında dikkat etmeniz gereken şeyler: iğne yeri veya yara enfeksiyonu, fiksasyonun yetersiz stabilitesi, tanısız sinir hasarı, tendon veya sinirler üzerinden yanlış yerleştirilmiş iğneler.

Traksiyon (dermal ve iskeletik):

Traksiyon, çatışma ve afet durumlarında kırıklar ve dislokalizasyonların (femur boyun kırıkları, femoral şaft kırıkları, yerinden çıkmış acetabuler kırıklar ve bazı pelvik kırıklar dahil) yönetiminde yaygın olarak kullanılır. Genellikle kırık / dislokalizasyon POP ile tedavi edilemez veya kalıcı tedavinin sağlanmasına kadar geçici bir önlem olarak kullanılır. Yetişkinler için femoral kırıkta kısa süreli bir tedavi olarak dermal traksiyon kullanılabilir veya pediatrik hastalar için kalıcı bir tedavidir. İskeletik traksiyon yetişkinler için kalıcı bir tedavide daha az etkilidir, ancak çocuklar için kalça kırıkları ile etkilidir.
Çatışma ve afet durumlarında dikkat edilmesi gereken şeyler: bası bölgelerinin oluşması, idrar yolu enfeksiyonları, göğüs enfeksiyonları, ayak düşmesi kontraktürleri (ayak equinus pozisyondayken), peroneal sinir felci ve tromboembolik olaylar (örneğin derin venöz tromboz [DVT] veya pulmoner emboli). Bu komplikasyonlar kırıktan kaynaklanan hastanın hareketliliğinin eksikliğinden, kasatrofisinden, zayıflığından ve sertliğinden kaynaklanır. Bu nedenle, yatak egzersizleri ve temel solunum tedavileri bu komplikasyonları minimize etmeye yardım eder.

Muayene ve İzleme

Savaş ve afet ortamında bir kırık hastası için yapılan değerlendirme, standart rehabilitasyon değerlendirmesinin aynı formatını takip etmelidir. Hasta diğer yaralanmaları varsa veya ameliyat sonrası ilaçlar veya ağrı etkisi altında ise, tam bir değerlendirmeyi bir oturumda tamamlamak zordur. Bu durumda, yapabildiğiniz kadarıyla değerlendirme bileşenlerini tamamlamak ve daha fazla bilgi toplamaya devam ettikçe güvenli olarak yapabileceğiniz tedaviyi sınırlamak uygun olacaktır. Sadece yeterli bir şekilde tamamlamaya ve uygulama alanınıza uygun olan değerlendirmeleri yapın. Değerlendirme sonunda, hastanın sorun listesini üretmek, sorun listenize odaklanan bir tedavi planı geliştirmek ve hasta veya aile/bakıcısıyla hedefler belirlemek isteyeceksiniz.

Subjektif Değerlendirmesi

Standart subjektif hasta tarihine ek olarak, hastanın sorun listesinin önceliklendirilmesi ve güvenli ve etkili bir tedavi planı oluşturmak için özellikle önemli olan bilgiler bulunmaktadır. Her bölüm için dikkate alınması gereken önemli kırık spesifik bilgiler aşağıda listelenmiştir:

Mevcut Durum (HPC):
Yaralanmanın ve bugüne kadar yapılan tedavinin zaman çizelgesi
Yaralanma mekanizması; yüksek veya düşük enerjili miydi? Döndürme var mı? Bu cevaplar, ilişkili yumuşak doku yaralanmalarının ölçeğini, ek yaralanmaların ve komplikasyonların riskini gösterir .
Tedavinin sonlu olup olmadığı veya daha fazla cerrahi gerektirecek mi? Operasyon notlarından ortopedik ekibin talimatlarına (örneğin ağırlık taşıma durumu gibi) göre cerrahi sonrası talimatları not edin

Önceki Tıbbi Geçmiş (PMH):

Fraktür iyileşmesini negatif etkileyecek eşlik eden hastalıklar arasında diyabet, herhangi bir vasküler hastalık, steroid uzun süreli kullanımı veya kemik dayanığını etkileyen hastalıklar (osteoporoz gibi) bulunur.
Non-steroidal anti-enflamatuvar ilaçlar, akut fraktür iyileşmesindeki enflamatuvar fazı etkileyebilir.
Sigara ve kötü beslenme iyileşmeyi genel olarak bozacaktır
Zayıf, yaşlı hastalar ve başlangıçta eşlik eden hastalıkları olan diğer hastalar için özel dikkat gerekmektedir, örneğin başlangıçtaki solunum veya kardiyovasküler hastalık, malnütrisyon, zayıf deri veya önceden var olan basınç yaraları, düşme tarihi veya zihinsel bozukluk

GYA
Hastanın bağımsızlığı için günlük aktiviteler; yani hasta tek bir elle yönetebilecek mi? Hasta merdivenler kullanacak mı? Hasta çevresel ve kişisel faktörlere göre bir tekerlekli sandalye kendisi sürüyebilecek mi? Hasta ne üzerinde uyuyacak?

Ağrı
Ağrı, hastanın hareket etmesine ve mobil olmasına (ağırlık taşıma durumuna göre izin verilen) izin verir durumda mı kontrol edildi?

Ağrı kazaya orantılı mı ve beklenen yerde mi?
Ağrı tanımlanmamış bir yaralanmadan mı kaynaklanıyor yoksa ciddi bir komplikasyona işaret edebilir mi?

Objektif Değerlendirme


İlk rol, geçerli veya potansiyel komplikasyonları belirlemek olan rehabilitasyon profesyonelleridir.
Hızlı bir nörovasküler tarama, iyi bir başlangıç noktasıdır. Eğer endişe verici bulgular yoksa, çok hızlı yapılabilir.

5P'yi aklınızda bulundurun:
Pain- beklenmedik ağrı var mı hafif dokunma ve/veya ilgili kasların pasif germe ile?
Paraestezi - açıklanamayan his değişiklikleri var mı? Varsa, kırığın distalindeki perifer sinir alanlarını değerlendirin (sinir yaralanması bölümüne bakın).
Paralysis - açıklanamayan zayıflık var mı? Ekstremite hareketi/kas aktivitesini değerlendirin.
Pallor - ekstremite rengi diğer tarafına eşit mi? Yara etrafında gri ve boğuk veya parlak kırmızı mı? Kapiller refill'i değerlendirin (normal = 2 saniyeden az doldurma).
Perishing cold - sıcaklık diğer ekstremiteye eşit mi? Nabzı değerlendirin.

[Resim: cj5z3q8.png]

Kompartman Sendromu:


Kompartman sendromu acil bir tıbbi durumdur. Kaslar içinde baskı artar ve kan akımını azaltarak sinir ve kas hücrelerine beslenme ve oksijen ulaşmasını engeller. Eğer kompartman sendromu hemen tedavi edilmezse, kalıcı kas hasarı, doku ölümü ve enfeksiyona neden olabilir. Eğer kompartman sendromu şüphelenildi ise, tüm sıkı bandajlar ve gipsler çıkarılmalı ve acil bir fasciotomi (kompartman basıncını azaltmak için deri ve fasia kesi) yapılması gerekebilir.


Temel nörovasküler değerlendirme tamamlandıktan ve kırmızı bayrakları ortadan kaldırıldıktan sonra, aşağıdaki değerlendirmeleri yapın (operasyon sonrası veya diğer yönergeleri/sınırlamaları göz önünde bulundurarak):

Hareket aralığı (ROM) - Aktif ROM ve pasif ROM'u değerlendirin, aksi belirtilmedikçe (Örneğin, tendon onarımı sonrasında, hasta kontrol altında olacak ve ağrı izlenebilecek şekilde) aktif ROM ile başlayın. Eğer hasta ağrı nedeniyle tam aktif ROM'a sahip değilse, yumuşak doku yapılarının etkileneceğini dikkate alarak nazik bir şekilde pasif ROM değerlendirilmelidir.
Güç - Etkilenen vücut parçalarının güçlerini Oxford Kas Grading Ölçeği / Manuel Kas kullanarak değerlendirin, isometrik testle başlayarak ve izin verildiğinde yerçekimi karşısında harekete geçin. Akut bir kırıkta dirençli hareketlerden kaçınılmalıdır.
Fonksiyon - Hastanın transferleri nasıl yapabileceğini düşünün, örneğin yatakta, ayakta ve bunun için mobilite yardımcılarına ihtiyacı olup olmayacağını değerlendirin. Hastanın ağırlık taşıma kısıtlamalarına uymaya çalışarak günlük aktivitelerini nasıl yapacağını planlayın.
Dış fiksatör- Tüm pin yerleri enfeksiyon işaretleri için kontrol edin. Tüm tel ve pinlerin sıkı ve güvenli olduğundan emin olun. Her vidalamanın sıkı olduğundan emin olun. Bunu sistematik olarak yapın, yani yukarıdan aşağıya, sola sağa ve her seferinde aynı şekilde temiz ellerle yapın / hastaya yapmasını öğrenin.
Sonuç Ölçütleri- Bu durumda hızlı ve basit uygulanabilir olmalıdır. Taburculuk sürecinin akut aşamasında sıklıkla kullanılan ölçüm yöntemleri manuel kas testi, ROM (eklem hareket aralığı) ve fonksiyonel hedeflerdir.

TEDAVİ 


Tüm aşamalarda, rehabilitasyon başlamadan önce omurga önlem talimatlarını dikkate alınız. Hasta omurga bracenin içinde mobilizasyona izin verilirse, brace doğru oturduğundan (aile/bakıcı eğitimi) emin olunuz.
Akut kırık taburculuğunun amacı, fonksiyonu maksimize etmek ve kırık iyileşmesini desteklemek, aynı zamanda fonksiyonu korumaya ve komplikasyonları azaltmaya yöneliktir.
Rehabilitasyon tedavisi, hastanın güvenini kazanmak, temel eğitimi ve tavsiyeleri vermek ve mümkünse tıbbi ekip ve hasta tarafından kabul edilen hareket ve fonksiyon egzersizlerini eklemekle başlamalıdır.

Pelvik Kırıkları :

Pelvik kırıkları stabil veya instabil olabilir ve genellikle görüntüleme teknikleri kullanılarak doğrulanır. Instabil kırıklar, yüksek enerjili travmalar sonucu ortaya çıkan ve karın ve idrar sistemi, kan kaybı gibi komplikasyonlarla birlikte bulunabilir. Tıbbi ekip tarafından uygulanabilecek bir bağlantı ağı varsa, hasta bu ağdan çıkarılmamalıdır. Stabil pelvik kırıkları olan hastalar, diğer yaralanmaları sınırlı ise, yatak istirahatiyle tedavi edilebilir.
Rehabilitasyon, yavaş olsa da, normal bir ilkeye uymaktadır. Bunlar, komplikasyonların önlenmesi, bası noktalarındaki basınç yaralarının önlenmesi, zayıflık ve kas kısalmasının en aza indirilmesi, fonksiyonel görevlerin ve ağırlık taşıma miktarının yavaş yavaş artması ile güç ve ROM'un artırılmasıdır. Yardımcı cihazların (örneğin üst ekstremite yaralanması, çerçeve kullanımı) ve bakıcıların da dahil olması, diğer yaralanmaların etkilerinin azaltılması ve günlük görevlerin, tuvalet gibi, bağımsızlığın maksimize edilmesi için gereklidir.

Öncelik Listesi:
• Tedavi sürecinde öncelik, temel yara ve kırık bakımı standartlarının karşılanmasıdır ve şunları içermelidir:
• Yeterli yara temizliği
• Yumuşak doku kaplama
• Kemik sabitlenmesi (iyileşmeye uygun)
Rehabilitasyon Tedavi Hedefleri
Trauma hastalarının erken aktif mobilizasyonu, hastanın fonksiyonunu ve sonucunu iyileştirmeyi göstermiştir. Tüm rehabilitasyon, tedavi sürecini maksimize etmek için yazılı bilgi ve aile / bakıcı eğitimi içermelidir. Hastaların günlük egzersizlerini ve hareket / oturma zamanlarını kaydetmek için bir günlük kullanması, rehabilitasyon programına uymalarını artırmıştır.

Tedavi planınız aşağıdaki odak noktalar üzerinde olmalıdır:
Erken hasta mobilizasyonu
Eklem hareket aralığının korunması
Güç korunması
Optimal fonksiyona dönüş
ROM'u etkilenmeyen basit kırıklar için ve hastanın güvenli bir şekilde mobil olabilirse, hastaların veya bakıcıların kırık iyileşme döneminde güç ve ROM'u koruyup ağrıyı minimize etmek için temel bilgiler verin.
Kırık iyileştiğinde (genellikle atel veya dış fiksatör kaldırıldığında), hastalar eğer devam eden problemleri varsa, rehabilitasyon hizmetleri aramaları önerilir çünkü bu otomatik olarak sunulmayabilir.

Rehabilitasyon Tedavisi

Her yaralanma farklıdır ve çatışma ve afet durumlarında birçok yaralanmış kompleks hastalar görebilirsiniz. İlk fonksiyonel hareketler ve yataktan kalkmak için gerekli olan eklemler ve kaslar üzerinde odaklanmak en iyisidir. Hastanın yapması gereken en önemli hareket hangisidir, bunu dikkate alın.
Rehabilitasyon tedavisi başlamadan önce ağrının kontrol edilmesi gerekir.Potansiyel komplikasyonlar ve kırmızı bayraklar hakkında dikkatli olun, bunlar hasta harekete başlamadan klinik olarak ortaya çıkmayabilir.

Ödem yönetimi

Acil durum ödemini minimize etmek için Koruma, Dinlenme, Buz, Basınç ve Yükseltme (PRICE) prensipleri iyi bir yoldur, mümkünse elastikli bir bandaj kullanın. Üst ekstremite kırıkları için koltuklar PRICE ve hafif egzersizler ile alternatif olmalıdır. Ödem yönetimi el ve wrist kırıklarında önemlidir. Ödem minimize edilmezse sertleşme, azalan ROM, artan ağrı ve uzun süreli deformite / bozukluk sonucu olabilir. Yüksek pozisyon ve düzenli mobilizasyon (kırık iyileşmesinin bozulmaması) esastır ve hastaya öğretilebilir.

ROM ve direnç egzersizleri

Hastanın gücünü korumak ve artırmak, sertleşmeyi önlemek ve basınç ülseri riskini azaltmak için yaralanmamış ekstremiteler için aktif ROM ve / veya direnç egzersizleri Örneğin, bir hasta bilek kırığı için dirsek altı alçıyla immobilize edilmişse, omuz, dirsek ve parmaklar için egzersizler sağlamalısınız. Genel olarak, hareketsiz bir eklem üzerinde ve altındaki eklemler için aktif veya pasif ROM teşvik edilmelidir. Hasta, izometrikten yerçekimine karşı dirençli egzersizlere geçerek güçlerini aşamalı olarak geliştirmelidir. Ancak akut aşamalarda, ağırlık taşıma kontrendike olabilir ve sadece izometrik egzersizlere izin verilebilir; her zaman tıbbi ekiple onaylayın.


Yatakta Hareket Edebilme
İlk öncelik, hastanın yatakta güvenli bir şekilde tam olarak doğrularak oturabilmesidir. Bu işlemi kolaylaştırmak için, bakıcıların elle yönlendirme tekniklerini öğrenmeleri gerekmektedir. Bu, baskı yaralarının riskini azaltacak, postür hipotansiyonunu ve solunum fonksiyonunu iyileştirecektir, özellikle traction ve yatak istirahatı gerektiren hastalar için. Hasta, mümkün olduğunca, yardım etmeye teşvik edilmelidir. Mevcut araçlar, yatak sonunda bağlanan bir ip gibi, hastanın yardım etmesini ve yatakta hareket edebilme bağımsızlığını teşvik etmek için kullanılabilir.

Ağırlık Aktarma
Ağırlık taşıma durumunu tıbbi ekiple kontrol edin. Akut aşamalarda bu bilgi edinemezseniz, hastanın ağırlık taşımaması gerektiğine dair şüphe varsa daha güvenli bir şey yapmanız gerekir. Bazı ağırlık taşıma izin verilirse, hastanın talimatları anlaması ve uymasına olanak tanıdığınızı dikkate alın. Hasta ağırlık taşımama izni yoksa, hastanın bu konuda anlama ve uyma durumunu kontrol edin. Hasta ve aileye, yardımınız olmadan ya da taburcu edilmeden ağırlık taşımama davranışını sürdürmelerine olanak tanıyan iyi transfer ve el yönlendirme tekniklerini öğretme odaklı olun.

Transferler İçin İlerleme Planı:
1. Sürgülü tahta transferinde oturma denge (mümkünse)
2. Pivot transferi bir hareketlilik yardımı (yürüme çerçevesi veya oluk) kullanarak
3. Ambulasyon (yardımlı veya yardımsız) her uzuvun ağırlığını düzgün taşıyarak

Sürgülü tahtalar, kısa, pürüzsüz ve tekerlekli sandalye ile geçiş yapmaya olanak tanır. Ancak afet veya çatışma durumlarında bulunmayabilir, ancak yerel olarak üretilebilir. Transfer uygulamalarını planlarken, hastanın evdeki durumunu da dikkate alın, özellikle evinde yere transfer etmesi gereken veya yerde yemek yiyen hastalar için.
Yürüme yardımları için yardımlı cihazlar arasında oluk/yürüme çerçeveleri veya dirsek koltuk değnekleri/bastonlar bulunabilir. Eksikliği durumunda, hastanın sağlığını en iyi koruyan cihazı seçin.
Erken rehabilitasyon aşamasında, hastanın güvenli transferi için birkaç kişinin elle yardım etmesi yararlı olabilir, bu yatak istirahati süresini sınırlar ve olası komplikasyonları azaltır. Transfer sırasında yapılacak aşamalı ayakta durma egzersizleri, ağırlık transferi, adım atma, yürüme ve denge (statik ve dinamik) gibi egzersizleri içerir.
Hastanın üst ekstremite ağırlığını taşımaması için bir askı kullanması transfer sırasında yararlı olabilir. (Personel önde ve arkada olacak şekilde yatağın kenarında veya sandalyede)

Kardiyovasküler Fitness ve Güçlendirme
Kardiyovasküler fitness ve güçlendirme, genel olarak bozulmayı önlemek için önemlidir. Bunun yapılması için: otur-kalk egzersizinin set ve/veya tekrar sayısının artırılması, yataktan kalkma süresinin artırılması ve mobilite egzersizlerinin yapılması gerekir. Bu süreçte yavaş gitmek önemlidir, çünkü yorgunluk yapabilir. Bu nedenle, başlamak için daha kısa süreli daha sık yürüyüşler ve kısa süreli kalkmalar önerilir. Ayrıca, yemek/giyinme değişiklikleri için yataktan kalkması teşvik edilmelidir.

Elektroterapi
Metal implantların ve elektrik sınırlılığı gibi pratik zorlukların bulunması durumunda elektroterapi kontrendikedir. Aktif, fonksiyonel rehabilitasyon ve evde kendine yönetme eğitimi odaklı bir yaklaşım tercih edilmelidir. Elektroterapi'nin rehabilitasyon tedavisi olarak bir parçası olabileceği bekleniyorsa, hasta ile birlikte daha aktif bir tedavi yaklaşımına karşı sınırlı faydaların değerlendirilmesi ve ortak bir planın belirlenmesi önerilir.

Multidisipliner Ekip İletişimi
Hastaların yönetimi için iletişim önemlidir. Bu nedenle, rehabilitasyon tedaviniz için aşağıdaki hususları dikkate alın:

Tedavi oturumlarından sonra ortopedik ekip ve yatak ekibine geri bildirim verin
Ağrı ilacı almış olduğu zaman rehabilitasyon oturumlarının zamanlamasını planlayın, yemek sırasında değil!
Rehabilitasyon etkinlikleri için ağrı ilacının yüksek veya düşük olduğunu düşünüyorsanız yatak ekibine geri bildirim verin


Taburculuk planlaması veya devam eden rehabilitasyon

Eksiksiz bir taburcu planı, kırık hastanızın akut rehabilitasyonunun bir parçasını oluşturmayacak olsa da, yine de ilk değerlendirmenizden itibaren planlanması gereken bir şeydir.
Hastanın ileriye ihtiyacı olacak mı?
Yönlendirme veya yardımcı cihazlar?
Çatışmalarda ve afetlerde bunların düzenlenmesi ve elde edilmesi daha uzun sürebilir, bu nedenle önceden plan yapın.

Şunlara olan ihtiyacı göz önünde bulundurun:
Tekerlekli sandalyeler dahil olmak üzere hareket yardımcıları (bulunduğunuz arazide için uygunsa)
Ev egzersiz programları
Aile eğitimi ve desteği
Takip rehabilitasyonu ve ortopedik poliklinik randevuları

Bir hastanın koltuk değneği veya yürüme yardımcısı kullanması gerekiyorsa, öngörülen ağırlık taşıma seviyesinde onlarla güvenli bir şekilde hareket edebildiğinden emin olun. Üst ekstremite yaralanmaları da mevcutsa, yürüme yardımcılarını kullanmadan önce ağırlık taşıma durumunu kontrol ettiğinizden emin olun. Yaralanmalar bilekte veya elde ise, modifiye koltuk değnekleri uygun olabilir. Hastanın koltuk değnekleriyle güvenli bir şekilde ayağa kalkıp oturabilmesini sağlamak önemlidir. Çalışacağınız ortamlarda tüm yardımcı cihazların ve yürüme yardımcılarının yararlı olmadığını unutmayın.


KAYNAKÇA

Charmi L., Peter S., and Zoe C.,Early Rehabilitation In Conflicts and Disasters,AO CBM,WHO,MSF-France,ICRC, January 2020.]]> Fraktürlerin Erken Rehabilitasyonu GİRİŞ

Fraktür rehabilitasyonu genellikle açık ve basit olmasına rağmen, acil ve afet durumlarında bu durum context ile ilgili birçok faktör tarafından karıştırılabilir. Afetlerde, hastalar sıklıkla birden fazla yaralanma ile birlikte sunulur, bu da rehabilitation planınızı karıştırabilir. Afetlerde çalışan rehabilitasyon profesyonelleri, karmaşık fraktürler ve afetlerde adapte cerrahi yönetim teknikleri ile tanışık olmalıdır.
Fraktürler, afet durumlarında görülen yaralanmaların en yaygın olanlarından biridir afet durumlarında görülen hastaların yarısı en az bir fraktüre sahip olabilir. Unutmayın ki, acil bir durumda sağlık hizmetleri ve hasta yatakları için talep sıçraması nedeniyle, hayatı tehlikeye sokmayan fraktürleri bulunan hastalar çok hızlı olarak taburcu edilir ve tedavi için beklemeleri gerekir. Hastalar, Plaster of Paris (POP), termoplastik ortezlerin uygulanmasından hemen sonra veya ortopedik cerrahi sonrası kısa süre içinde taburcu edilebilir. Fraktürleri bulunan hastaları değerlendirmek için, hasta bakımı veya tıbbi ekiple sürekli temas kurmanız gerekir.
Afet durumlarında yara enfeksiyonlarının riski daha yüksektir, çünkü yaraları eğitimsiz kişiler tarafından veya temiz olmayan malzemelerle yönetilir ve depremler veya tayfunlar gibi acil durumlar nedeniyle çıkarım yavaş olduğu için, kirli su gibi enfeksiyon kaynaklarına uzun süreli maruz kalınır.

Fraktürlerin Ortak Türleri

Fraktürler için farklı sınıflandırma sistemleri bulunmaktadır; ancak, acil bir çatışma ve afet ortamında güvenli ve etkili bir bakım sunmak için bu sınıflandırmaların detaylı olarak bilinmesine gerek yoktur.

En azından, rehabilitasyon ve iyileşme için sonuçlarını anlamak için bazı ortak özellikleri bilmelisiniz.
Aşağıdaki konuları kontrol etmeniz önemlidir:
Fraktürün yerini hakkında bilgi sahibi olun; kemik ekseni boyunca, bir eklemde mi ya da kemik boyunca birden fazla fraktür var mı?
Deformite kontrol edin; kemik hizalı mı, devamlı mı ya da kemik cilden / yumuşak dokulardan çıkmış mı?
İlişkili yaralanmalar var mı?
Fraktür açık mı yoksa kapalı mı ve çevreleyen yumuşak doku durumu nedir?
Cerrahi notları kontrol edin ve tıbbi ekip ile kan ve sinir hasarı hakkında soru sorun, çünkü bu rehabilitasyona etki edebilir.
Tıbbi veya cerrahi yönetim nedir?
Yönetim sonrası herhangi bir önlem veya kısıtlama var mı?

Temel fraktür tanımları:

Stabil (ya da çıkmaz) fraktür: kırılan kemik uçları hizalı
Çıkmış: Kemik kırılmış kısımları ayrılmış veya hizalı değil
Kapalı fraktür: kemik cildi delmemiş
Açık (ya da karışık) fraktür: cildin kemik tarafından veya kırılma anındaki bir darbeden cildi delmesine neden olabilir. Kemik yarada görülebilir veya görülemeyebilir.
Greenstick: genç, yumuşak kemikte, kemik eğilir ve kırılır
Düz: kırılma kemik üzerinde düzgün bir çizgi şeklindedir Spiral: kırılma kemik etrafında spiralli; döndürme yaralanmasında

Kırıkların iyileşmesi ve kurtulma süreci 

Basit kırıklarda genellikle; çocukluk dönemi kırıkları en hızlı şekilde iyileşir ( yaklaşık 3-6 hafta) ve yetişkin üst ekstremite kırıkları( yaklaşık altı hafta)  alt ekstremite kırıklarından daha hızlı iyileşir ( yaklaşık 8-12 hafta). Başlangıç kanamaları ve inflamasyon evreleri, yaklaşık 4-6 gün süren, ardından yeni hücreler çoğalmaya başlar. Bu yeni kemik materyalini yeniden şekillendirme ve güçlendirme haftalar ve aylar boyunca gerçekleşir.
Farklı kırık tiplerinin kurtulma süresi hakkında yaklaşık zaman çerçevelerinin anlaşılması yardımcı olmasına rağmen, her hasta farklı olacaktır. Çatışma ve afet ortamlarında hastalar daha yavaş iyileşebilir. Bu, birden fazla yaralanma, geç veya suboptimal kırık yönetimi, hastanın geçmiş hastalık geçmişi (diabetes gibi damarları etkileyen koşullar, iyileşmeyi yavaşlatır veya sınırlar) ve beslenme ve sigara durumundan kaynaklanabilir. Vasküler yaralanmalar ve enfeksiyonlar da kırık iyileşmesini engelleyebilir. Atış yaralanmaları veya patlama mekanizması tarafından neden olan ve kemik yakınında shrapnel bırakan kırıklar, gecikmiş veya iyileşmeyen uniona neden olabilir. Patlama veya ezilme yaralanmaları büyük doku zararlarına neden olur ve (eğer ekstremite korunursa) kan akımının bozulması nedeniyle yavaş bir şekilde iyileşir ve uzun süreli periferik sinir yaralanması (PNI) olasılığı yüksektir.
Özet: Kırıklar iyileşme süreci farklıdır ve çatışma ve afet ortamlarında hastalar daha yavaş iyileşebilir. Bunun nedenleri birden fazla yaralanma, geç yönetim.

Pediatrik fraktürler:

Çocukluk çağında olan hastalarda kemik kırıkları, yetişkinlerdeki kemik kırıklarından farklı şekilde iyileşir. Çocukların bağ dokuları kemiklerinden daha güçlü olduğundan, daha çok zorlamalar veya greenstick (kemik eğilir ama kırılmaz) kırıkları geçirebilirler. Ancak, çocukluk çağındaki kemikler hala büyüdüğünden, büyüme plakasını (epifiz) kesen kırıklar kemik büyümesini etkileyebilir ve deformasyona neden olabilir. Bununla birlikte, çocuklar bazı kırıklarda bile yetişkinlere göre daha hızlı iyileşebilir ve deformitiyi yeniden şekillendirmek için daha iyi fırsatları vardır. Yetişkinler gibi, kötü beslenme, birden fazla yaralanmanın fizyolojik yükü veya sağlık sorunları gibi nedenlerle iyileşme gecikebilir veya zayıflayabilir.

Medikal ve Cerrahi Müdahale

İdeal bir durumda, kırık hastaları, rehabilitasyon profesyoneli tarafından muayene edilmeden önce, medikal veya cerrahi ekibin tarafından kaydedilen rehabilitasyon önlemleri ve kontrendikasyonları hakkında bilgilendirdiği bir durumdadır. Ancak, çatışma ve afetlerde, bu durum gerçekleşmeyebilir ve ameliyat sonrası/medikal notlar sınırlı veya hiç mevcut olmayabilir. Mümkün olduğunca, hastayı görmeden önce medikal ekipten mümkün olan en çok bilgi alın. Herhangi bir şey hakkında emin değilseniz, sorun ve ekip tarafından kontrendike edilen hiçbir şey yapmayın. Aşağıda, en sık karşılaşılan kırık yönetimi stratejilerinin kısa bir açıklaması bulunmaktadır. Cerrahi yönetim sırasında, sinirler veya tendonlar gibi hassas yapılar zarar görebilir veya bu yumuşak dokulara yanlışlıkla iğneler yerleştirilebilir. Ameliyat sonrası hareket veya his kaybı, bu durumun gerçekleştiğinin bir göstergesidir ve hasta cerrahi ekip tarafından gözden geçirilmelidir.

Plaster of Paris (POP) cast:

Sıklıkla POP cast olarak adlandırılan bu, kırıklı kemiklerin iyileşirken immobilize ve korunmasını sağlamak için genellikle ucuz ve kolayca mevcut olan bir yöntemdir. İnsanın uzuvunun şekline göre şekil alabilecek şekilde kalın pamuk bandajların sert bir koruyucu kabuğa dönüşmesi için kıvamlı gipsle kaplıdır. Hasta POP'u ıslatmamalı veya içine hiçbir şey koymamalıdır, hastalar bazen kaşıntıyı hafifletmeye çalıştıkları için. Kaşıntı yaralara neden olabilir ve enfeksiyona sebep olabilir. Sımsıklık kan akışını engellememelidir.

İç Fiksasyon:

Metal plakalar ameliyat yoluyla inserte edilir ve kemiklerin iyileşmesi sırasında kemiklerin yerinde tutulmasına yardımcı olur. Cerrah kemik iyileştikten sonra fiksatörleri çıkarır veya çıkarmayabilir.
İç fiksasyon, enfeksiyon riski, suboptimize işlem koşulları ve uzun dönemli takip zorlukları nedeniyle savaş ve afet durumlarında kontrendikedir. Bu ameliyatlar sadece sabit tesislerde yapılmalıdır, bu nedenle, alan hastanesi/çadır tesisinde daha az karşılaşma ihtimaliniz vardır.

Savaş ve afet durumlarında dikkat etmeniz gereken şeyler:
enfeksiyon, fiksasyon başarısızlığı, tanısız sinir hasarı.

Ekternal Fiksasyon:

Metal iğneler veya K-telleri, dışardan bağlantılı bir çubuk veya çerçeveye bağlanarak cildin içinden geçirilir ve kırık kemikleri iyileşirken düzgün bir pozisyonda tutar. Dış fiksatör kemik iyileştikten sonra kaldırılmalıdır. Birden fazla kırıklı kemik üzerinde veya birden fazla yaralanmış hastalara daha sonra ortopedik ameliyat alana kadar geçici olarak stabilite sağlamak için kullanılabilirler. Eksternal fiksatörler, daha erken ağırlık yükleme imkanı sunabilir, ancak her zaman cerrahi ekiple kontrol edin.

Savaş ve afet durumlarında dikkat etmeniz gereken şeyler: iğne yeri veya yara enfeksiyonu, fiksasyonun yetersiz stabilitesi, tanısız sinir hasarı, tendon veya sinirler üzerinden yanlış yerleştirilmiş iğneler.

Traksiyon (dermal ve iskeletik):

Traksiyon, çatışma ve afet durumlarında kırıklar ve dislokalizasyonların (femur boyun kırıkları, femoral şaft kırıkları, yerinden çıkmış acetabuler kırıklar ve bazı pelvik kırıklar dahil) yönetiminde yaygın olarak kullanılır. Genellikle kırık / dislokalizasyon POP ile tedavi edilemez veya kalıcı tedavinin sağlanmasına kadar geçici bir önlem olarak kullanılır. Yetişkinler için femoral kırıkta kısa süreli bir tedavi olarak dermal traksiyon kullanılabilir veya pediatrik hastalar için kalıcı bir tedavidir. İskeletik traksiyon yetişkinler için kalıcı bir tedavide daha az etkilidir, ancak çocuklar için kalça kırıkları ile etkilidir.
Çatışma ve afet durumlarında dikkat edilmesi gereken şeyler: bası bölgelerinin oluşması, idrar yolu enfeksiyonları, göğüs enfeksiyonları, ayak düşmesi kontraktürleri (ayak equinus pozisyondayken), peroneal sinir felci ve tromboembolik olaylar (örneğin derin venöz tromboz [DVT] veya pulmoner emboli). Bu komplikasyonlar kırıktan kaynaklanan hastanın hareketliliğinin eksikliğinden, kasatrofisinden, zayıflığından ve sertliğinden kaynaklanır. Bu nedenle, yatak egzersizleri ve temel solunum tedavileri bu komplikasyonları minimize etmeye yardım eder.

Muayene ve İzleme

Savaş ve afet ortamında bir kırık hastası için yapılan değerlendirme, standart rehabilitasyon değerlendirmesinin aynı formatını takip etmelidir. Hasta diğer yaralanmaları varsa veya ameliyat sonrası ilaçlar veya ağrı etkisi altında ise, tam bir değerlendirmeyi bir oturumda tamamlamak zordur. Bu durumda, yapabildiğiniz kadarıyla değerlendirme bileşenlerini tamamlamak ve daha fazla bilgi toplamaya devam ettikçe güvenli olarak yapabileceğiniz tedaviyi sınırlamak uygun olacaktır. Sadece yeterli bir şekilde tamamlamaya ve uygulama alanınıza uygun olan değerlendirmeleri yapın. Değerlendirme sonunda, hastanın sorun listesini üretmek, sorun listenize odaklanan bir tedavi planı geliştirmek ve hasta veya aile/bakıcısıyla hedefler belirlemek isteyeceksiniz.

Subjektif Değerlendirmesi

Standart subjektif hasta tarihine ek olarak, hastanın sorun listesinin önceliklendirilmesi ve güvenli ve etkili bir tedavi planı oluşturmak için özellikle önemli olan bilgiler bulunmaktadır. Her bölüm için dikkate alınması gereken önemli kırık spesifik bilgiler aşağıda listelenmiştir:

Mevcut Durum (HPC):
Yaralanmanın ve bugüne kadar yapılan tedavinin zaman çizelgesi
Yaralanma mekanizması; yüksek veya düşük enerjili miydi? Döndürme var mı? Bu cevaplar, ilişkili yumuşak doku yaralanmalarının ölçeğini, ek yaralanmaların ve komplikasyonların riskini gösterir .
Tedavinin sonlu olup olmadığı veya daha fazla cerrahi gerektirecek mi? Operasyon notlarından ortopedik ekibin talimatlarına (örneğin ağırlık taşıma durumu gibi) göre cerrahi sonrası talimatları not edin

Önceki Tıbbi Geçmiş (PMH):

Fraktür iyileşmesini negatif etkileyecek eşlik eden hastalıklar arasında diyabet, herhangi bir vasküler hastalık, steroid uzun süreli kullanımı veya kemik dayanığını etkileyen hastalıklar (osteoporoz gibi) bulunur.
Non-steroidal anti-enflamatuvar ilaçlar, akut fraktür iyileşmesindeki enflamatuvar fazı etkileyebilir.
Sigara ve kötü beslenme iyileşmeyi genel olarak bozacaktır
Zayıf, yaşlı hastalar ve başlangıçta eşlik eden hastalıkları olan diğer hastalar için özel dikkat gerekmektedir, örneğin başlangıçtaki solunum veya kardiyovasküler hastalık, malnütrisyon, zayıf deri veya önceden var olan basınç yaraları, düşme tarihi veya zihinsel bozukluk

GYA
Hastanın bağımsızlığı için günlük aktiviteler; yani hasta tek bir elle yönetebilecek mi? Hasta merdivenler kullanacak mı? Hasta çevresel ve kişisel faktörlere göre bir tekerlekli sandalye kendisi sürüyebilecek mi? Hasta ne üzerinde uyuyacak?

Ağrı
Ağrı, hastanın hareket etmesine ve mobil olmasına (ağırlık taşıma durumuna göre izin verilen) izin verir durumda mı kontrol edildi?

Ağrı kazaya orantılı mı ve beklenen yerde mi?
Ağrı tanımlanmamış bir yaralanmadan mı kaynaklanıyor yoksa ciddi bir komplikasyona işaret edebilir mi?

Objektif Değerlendirme


İlk rol, geçerli veya potansiyel komplikasyonları belirlemek olan rehabilitasyon profesyonelleridir.
Hızlı bir nörovasküler tarama, iyi bir başlangıç noktasıdır. Eğer endişe verici bulgular yoksa, çok hızlı yapılabilir.

5P'yi aklınızda bulundurun:
Pain- beklenmedik ağrı var mı hafif dokunma ve/veya ilgili kasların pasif germe ile?
Paraestezi - açıklanamayan his değişiklikleri var mı? Varsa, kırığın distalindeki perifer sinir alanlarını değerlendirin (sinir yaralanması bölümüne bakın).
Paralysis - açıklanamayan zayıflık var mı? Ekstremite hareketi/kas aktivitesini değerlendirin.
Pallor - ekstremite rengi diğer tarafına eşit mi? Yara etrafında gri ve boğuk veya parlak kırmızı mı? Kapiller refill'i değerlendirin (normal = 2 saniyeden az doldurma).
Perishing cold - sıcaklık diğer ekstremiteye eşit mi? Nabzı değerlendirin.

[Resim: cj5z3q8.png]

Kompartman Sendromu:


Kompartman sendromu acil bir tıbbi durumdur. Kaslar içinde baskı artar ve kan akımını azaltarak sinir ve kas hücrelerine beslenme ve oksijen ulaşmasını engeller. Eğer kompartman sendromu hemen tedavi edilmezse, kalıcı kas hasarı, doku ölümü ve enfeksiyona neden olabilir. Eğer kompartman sendromu şüphelenildi ise, tüm sıkı bandajlar ve gipsler çıkarılmalı ve acil bir fasciotomi (kompartman basıncını azaltmak için deri ve fasia kesi) yapılması gerekebilir.


Temel nörovasküler değerlendirme tamamlandıktan ve kırmızı bayrakları ortadan kaldırıldıktan sonra, aşağıdaki değerlendirmeleri yapın (operasyon sonrası veya diğer yönergeleri/sınırlamaları göz önünde bulundurarak):

Hareket aralığı (ROM) - Aktif ROM ve pasif ROM'u değerlendirin, aksi belirtilmedikçe (Örneğin, tendon onarımı sonrasında, hasta kontrol altında olacak ve ağrı izlenebilecek şekilde) aktif ROM ile başlayın. Eğer hasta ağrı nedeniyle tam aktif ROM'a sahip değilse, yumuşak doku yapılarının etkileneceğini dikkate alarak nazik bir şekilde pasif ROM değerlendirilmelidir.
Güç - Etkilenen vücut parçalarının güçlerini Oxford Kas Grading Ölçeği / Manuel Kas kullanarak değerlendirin, isometrik testle başlayarak ve izin verildiğinde yerçekimi karşısında harekete geçin. Akut bir kırıkta dirençli hareketlerden kaçınılmalıdır.
Fonksiyon - Hastanın transferleri nasıl yapabileceğini düşünün, örneğin yatakta, ayakta ve bunun için mobilite yardımcılarına ihtiyacı olup olmayacağını değerlendirin. Hastanın ağırlık taşıma kısıtlamalarına uymaya çalışarak günlük aktivitelerini nasıl yapacağını planlayın.
Dış fiksatör- Tüm pin yerleri enfeksiyon işaretleri için kontrol edin. Tüm tel ve pinlerin sıkı ve güvenli olduğundan emin olun. Her vidalamanın sıkı olduğundan emin olun. Bunu sistematik olarak yapın, yani yukarıdan aşağıya, sola sağa ve her seferinde aynı şekilde temiz ellerle yapın / hastaya yapmasını öğrenin.
Sonuç Ölçütleri- Bu durumda hızlı ve basit uygulanabilir olmalıdır. Taburculuk sürecinin akut aşamasında sıklıkla kullanılan ölçüm yöntemleri manuel kas testi, ROM (eklem hareket aralığı) ve fonksiyonel hedeflerdir.

TEDAVİ 


Tüm aşamalarda, rehabilitasyon başlamadan önce omurga önlem talimatlarını dikkate alınız. Hasta omurga bracenin içinde mobilizasyona izin verilirse, brace doğru oturduğundan (aile/bakıcı eğitimi) emin olunuz.
Akut kırık taburculuğunun amacı, fonksiyonu maksimize etmek ve kırık iyileşmesini desteklemek, aynı zamanda fonksiyonu korumaya ve komplikasyonları azaltmaya yöneliktir.
Rehabilitasyon tedavisi, hastanın güvenini kazanmak, temel eğitimi ve tavsiyeleri vermek ve mümkünse tıbbi ekip ve hasta tarafından kabul edilen hareket ve fonksiyon egzersizlerini eklemekle başlamalıdır.

Pelvik Kırıkları :

Pelvik kırıkları stabil veya instabil olabilir ve genellikle görüntüleme teknikleri kullanılarak doğrulanır. Instabil kırıklar, yüksek enerjili travmalar sonucu ortaya çıkan ve karın ve idrar sistemi, kan kaybı gibi komplikasyonlarla birlikte bulunabilir. Tıbbi ekip tarafından uygulanabilecek bir bağlantı ağı varsa, hasta bu ağdan çıkarılmamalıdır. Stabil pelvik kırıkları olan hastalar, diğer yaralanmaları sınırlı ise, yatak istirahatiyle tedavi edilebilir.
Rehabilitasyon, yavaş olsa da, normal bir ilkeye uymaktadır. Bunlar, komplikasyonların önlenmesi, bası noktalarındaki basınç yaralarının önlenmesi, zayıflık ve kas kısalmasının en aza indirilmesi, fonksiyonel görevlerin ve ağırlık taşıma miktarının yavaş yavaş artması ile güç ve ROM'un artırılmasıdır. Yardımcı cihazların (örneğin üst ekstremite yaralanması, çerçeve kullanımı) ve bakıcıların da dahil olması, diğer yaralanmaların etkilerinin azaltılması ve günlük görevlerin, tuvalet gibi, bağımsızlığın maksimize edilmesi için gereklidir.

Öncelik Listesi:
• Tedavi sürecinde öncelik, temel yara ve kırık bakımı standartlarının karşılanmasıdır ve şunları içermelidir:
• Yeterli yara temizliği
• Yumuşak doku kaplama
• Kemik sabitlenmesi (iyileşmeye uygun)
Rehabilitasyon Tedavi Hedefleri
Trauma hastalarının erken aktif mobilizasyonu, hastanın fonksiyonunu ve sonucunu iyileştirmeyi göstermiştir. Tüm rehabilitasyon, tedavi sürecini maksimize etmek için yazılı bilgi ve aile / bakıcı eğitimi içermelidir. Hastaların günlük egzersizlerini ve hareket / oturma zamanlarını kaydetmek için bir günlük kullanması, rehabilitasyon programına uymalarını artırmıştır.

Tedavi planınız aşağıdaki odak noktalar üzerinde olmalıdır:
Erken hasta mobilizasyonu
Eklem hareket aralığının korunması
Güç korunması
Optimal fonksiyona dönüş
ROM'u etkilenmeyen basit kırıklar için ve hastanın güvenli bir şekilde mobil olabilirse, hastaların veya bakıcıların kırık iyileşme döneminde güç ve ROM'u koruyup ağrıyı minimize etmek için temel bilgiler verin.
Kırık iyileştiğinde (genellikle atel veya dış fiksatör kaldırıldığında), hastalar eğer devam eden problemleri varsa, rehabilitasyon hizmetleri aramaları önerilir çünkü bu otomatik olarak sunulmayabilir.

Rehabilitasyon Tedavisi

Her yaralanma farklıdır ve çatışma ve afet durumlarında birçok yaralanmış kompleks hastalar görebilirsiniz. İlk fonksiyonel hareketler ve yataktan kalkmak için gerekli olan eklemler ve kaslar üzerinde odaklanmak en iyisidir. Hastanın yapması gereken en önemli hareket hangisidir, bunu dikkate alın.
Rehabilitasyon tedavisi başlamadan önce ağrının kontrol edilmesi gerekir.Potansiyel komplikasyonlar ve kırmızı bayraklar hakkında dikkatli olun, bunlar hasta harekete başlamadan klinik olarak ortaya çıkmayabilir.

Ödem yönetimi

Acil durum ödemini minimize etmek için Koruma, Dinlenme, Buz, Basınç ve Yükseltme (PRICE) prensipleri iyi bir yoldur, mümkünse elastikli bir bandaj kullanın. Üst ekstremite kırıkları için koltuklar PRICE ve hafif egzersizler ile alternatif olmalıdır. Ödem yönetimi el ve wrist kırıklarında önemlidir. Ödem minimize edilmezse sertleşme, azalan ROM, artan ağrı ve uzun süreli deformite / bozukluk sonucu olabilir. Yüksek pozisyon ve düzenli mobilizasyon (kırık iyileşmesinin bozulmaması) esastır ve hastaya öğretilebilir.

ROM ve direnç egzersizleri

Hastanın gücünü korumak ve artırmak, sertleşmeyi önlemek ve basınç ülseri riskini azaltmak için yaralanmamış ekstremiteler için aktif ROM ve / veya direnç egzersizleri Örneğin, bir hasta bilek kırığı için dirsek altı alçıyla immobilize edilmişse, omuz, dirsek ve parmaklar için egzersizler sağlamalısınız. Genel olarak, hareketsiz bir eklem üzerinde ve altındaki eklemler için aktif veya pasif ROM teşvik edilmelidir. Hasta, izometrikten yerçekimine karşı dirençli egzersizlere geçerek güçlerini aşamalı olarak geliştirmelidir. Ancak akut aşamalarda, ağırlık taşıma kontrendike olabilir ve sadece izometrik egzersizlere izin verilebilir; her zaman tıbbi ekiple onaylayın.


Yatakta Hareket Edebilme
İlk öncelik, hastanın yatakta güvenli bir şekilde tam olarak doğrularak oturabilmesidir. Bu işlemi kolaylaştırmak için, bakıcıların elle yönlendirme tekniklerini öğrenmeleri gerekmektedir. Bu, baskı yaralarının riskini azaltacak, postür hipotansiyonunu ve solunum fonksiyonunu iyileştirecektir, özellikle traction ve yatak istirahatı gerektiren hastalar için. Hasta, mümkün olduğunca, yardım etmeye teşvik edilmelidir. Mevcut araçlar, yatak sonunda bağlanan bir ip gibi, hastanın yardım etmesini ve yatakta hareket edebilme bağımsızlığını teşvik etmek için kullanılabilir.

Ağırlık Aktarma
Ağırlık taşıma durumunu tıbbi ekiple kontrol edin. Akut aşamalarda bu bilgi edinemezseniz, hastanın ağırlık taşımaması gerektiğine dair şüphe varsa daha güvenli bir şey yapmanız gerekir. Bazı ağırlık taşıma izin verilirse, hastanın talimatları anlaması ve uymasına olanak tanıdığınızı dikkate alın. Hasta ağırlık taşımama izni yoksa, hastanın bu konuda anlama ve uyma durumunu kontrol edin. Hasta ve aileye, yardımınız olmadan ya da taburcu edilmeden ağırlık taşımama davranışını sürdürmelerine olanak tanıyan iyi transfer ve el yönlendirme tekniklerini öğretme odaklı olun.

Transferler İçin İlerleme Planı:
1. Sürgülü tahta transferinde oturma denge (mümkünse)
2. Pivot transferi bir hareketlilik yardımı (yürüme çerçevesi veya oluk) kullanarak
3. Ambulasyon (yardımlı veya yardımsız) her uzuvun ağırlığını düzgün taşıyarak

Sürgülü tahtalar, kısa, pürüzsüz ve tekerlekli sandalye ile geçiş yapmaya olanak tanır. Ancak afet veya çatışma durumlarında bulunmayabilir, ancak yerel olarak üretilebilir. Transfer uygulamalarını planlarken, hastanın evdeki durumunu da dikkate alın, özellikle evinde yere transfer etmesi gereken veya yerde yemek yiyen hastalar için.
Yürüme yardımları için yardımlı cihazlar arasında oluk/yürüme çerçeveleri veya dirsek koltuk değnekleri/bastonlar bulunabilir. Eksikliği durumunda, hastanın sağlığını en iyi koruyan cihazı seçin.
Erken rehabilitasyon aşamasında, hastanın güvenli transferi için birkaç kişinin elle yardım etmesi yararlı olabilir, bu yatak istirahati süresini sınırlar ve olası komplikasyonları azaltır. Transfer sırasında yapılacak aşamalı ayakta durma egzersizleri, ağırlık transferi, adım atma, yürüme ve denge (statik ve dinamik) gibi egzersizleri içerir.
Hastanın üst ekstremite ağırlığını taşımaması için bir askı kullanması transfer sırasında yararlı olabilir. (Personel önde ve arkada olacak şekilde yatağın kenarında veya sandalyede)

Kardiyovasküler Fitness ve Güçlendirme
Kardiyovasküler fitness ve güçlendirme, genel olarak bozulmayı önlemek için önemlidir. Bunun yapılması için: otur-kalk egzersizinin set ve/veya tekrar sayısının artırılması, yataktan kalkma süresinin artırılması ve mobilite egzersizlerinin yapılması gerekir. Bu süreçte yavaş gitmek önemlidir, çünkü yorgunluk yapabilir. Bu nedenle, başlamak için daha kısa süreli daha sık yürüyüşler ve kısa süreli kalkmalar önerilir. Ayrıca, yemek/giyinme değişiklikleri için yataktan kalkması teşvik edilmelidir.

Elektroterapi
Metal implantların ve elektrik sınırlılığı gibi pratik zorlukların bulunması durumunda elektroterapi kontrendikedir. Aktif, fonksiyonel rehabilitasyon ve evde kendine yönetme eğitimi odaklı bir yaklaşım tercih edilmelidir. Elektroterapi'nin rehabilitasyon tedavisi olarak bir parçası olabileceği bekleniyorsa, hasta ile birlikte daha aktif bir tedavi yaklaşımına karşı sınırlı faydaların değerlendirilmesi ve ortak bir planın belirlenmesi önerilir.

Multidisipliner Ekip İletişimi
Hastaların yönetimi için iletişim önemlidir. Bu nedenle, rehabilitasyon tedaviniz için aşağıdaki hususları dikkate alın:

Tedavi oturumlarından sonra ortopedik ekip ve yatak ekibine geri bildirim verin
Ağrı ilacı almış olduğu zaman rehabilitasyon oturumlarının zamanlamasını planlayın, yemek sırasında değil!
Rehabilitasyon etkinlikleri için ağrı ilacının yüksek veya düşük olduğunu düşünüyorsanız yatak ekibine geri bildirim verin


Taburculuk planlaması veya devam eden rehabilitasyon

Eksiksiz bir taburcu planı, kırık hastanızın akut rehabilitasyonunun bir parçasını oluşturmayacak olsa da, yine de ilk değerlendirmenizden itibaren planlanması gereken bir şeydir.
Hastanın ileriye ihtiyacı olacak mı?
Yönlendirme veya yardımcı cihazlar?
Çatışmalarda ve afetlerde bunların düzenlenmesi ve elde edilmesi daha uzun sürebilir, bu nedenle önceden plan yapın.

Şunlara olan ihtiyacı göz önünde bulundurun:
Tekerlekli sandalyeler dahil olmak üzere hareket yardımcıları (bulunduğunuz arazide için uygunsa)
Ev egzersiz programları
Aile eğitimi ve desteği
Takip rehabilitasyonu ve ortopedik poliklinik randevuları

Bir hastanın koltuk değneği veya yürüme yardımcısı kullanması gerekiyorsa, öngörülen ağırlık taşıma seviyesinde onlarla güvenli bir şekilde hareket edebildiğinden emin olun. Üst ekstremite yaralanmaları da mevcutsa, yürüme yardımcılarını kullanmadan önce ağırlık taşıma durumunu kontrol ettiğinizden emin olun. Yaralanmalar bilekte veya elde ise, modifiye koltuk değnekleri uygun olabilir. Hastanın koltuk değnekleriyle güvenli bir şekilde ayağa kalkıp oturabilmesini sağlamak önemlidir. Çalışacağınız ortamlarda tüm yardımcı cihazların ve yürüme yardımcılarının yararlı olmadığını unutmayın.


KAYNAKÇA

Charmi L., Peter S., and Zoe C.,Early Rehabilitation In Conflicts and Disasters,AO CBM,WHO,MSF-France,ICRC, January 2020.]]> <![CDATA[AMPUTELER VE ERKEN REHABİLİTASYONU]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-amputeler-ve-erken-rehabilitasyonu.html Sat, 11 Feb 2023 23:08:49 +0000 busra_ssahinn]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-amputeler-ve-erken-rehabilitasyonu.html AMPUTELER VE ERKEN REHABİLİTASYONU 

Uzuv amputasyonları çoğunlukla çatışmaya bağlı travma veya afetler sebebiyle yapılır. Ciddi doku hasarı , vasküler yaralanmalar , ezici enfeksiyon amputasyon için genel endikasyonlardır. Bu durumlarda en önemli noktalardan birisi diyabet varlığının olup olmamasıdır. Amputasyonlara doğrudan katkıda bulunabilmektedir. 

Alt ve üst ekstremite amputasyonları meydana geldikleri seviyeye göre tanımlanır.
[Resim: 20ramwp.jpg]

Amputasyon seviyesi seçilirken dikkat edilmesi gereken noktalar : 
  • hastanın genel durumu 
  • güdüğün iyileşme potansiyeli 
  • ek ameliyat riski
  • protez takılması 
  • işlevsel sonuçlar 
  • canlı dokunun ve kemiğin uzunluğu 
  • hastanın yaşı 

Genel olarak çatışma ve afet durumlarında alt ekstremite amputasyonları daha sık gözlenen bir durumdur . Alt ekstremite amputasyonları içerisinde , transtibial amputasyon en sık uygulanan prosedürdür, bunu transfemoral amputasyon izlemektedir. Üst ekstremite amputasyonu içinde en yaygın olarak transradial amputasyon yapılır bunu da transhumeral amputasyon izlemektedir. Genellikle  ampütasyon seviyesi mümkün olan en düşük canlı doku seviyesinde olmalıdır. Alt ekstremite amputasyonlarında protezle birlikte devam edilen yaşam şeklinde eklem ve kaslar için daha büyük bir enerji harcaması ve oksijen tüketimi olacaktır. Hastanın yürüyüşü için daha uzun güdük faydalı olsa da iyileşmeden ödün verme pahasına uzunluk tercih edilmemelidir. 


Bazı zamanlarda çatışma ve afetlerde giyotin amputasyonu gözlenmektedir. Tüm dokuların aynı anda kesildiği bir yöntem olan giyotin amputasyon , sonunda daha yüksek bir seviyede gerçekleştirilen kapalı bir amputasyon gerektirir. Yara kapanması için daha fazla cerrahi revizyon gerektirdiği için pek önerilmemektedir. Giyotin amputasyonu gerektirebilecek istisnai durumlar arasında  prosedürün ekstraksiyon için gerekli olduğu durumlar vardır.  (yani, bir kişinin çökmüş yapıların altından çıkarılmasını sağlamak için)

Erken rehabilitasyonun önceliklerini belirlemesi açısından kaslarla ilgili hangi tekniğin uygulandığının belirlenmesi önemlidir. 

Miyoplasti: Agonist ve antagonist kaslar kas fonksiyonunun bir kısmını korumak için birbirine dikilir. 

Miyodez: Kas fasyası  stabil bir güdük sağlayan matkap deliklerinden kemiğe dikilir. Rehabilitasyon açısından incelendiğinde miyodez, gelişmiş kontrol ve addüktör bölgesinde daha az gereksiz yumuşak doku için çok daha iyidir. Tercih edilen cerrahi tekniktir fakat  daha uzun bir prosedürdür.

Amputasyonu sürdüren hastalar için rehabilitasyon süreci dört aşamaya ayrılır:

  1. Amputasyon öncesi faz
  2. Erken rehabilitasyon aşaması 
  3. Protez rehabilitasyon aşaması 
  4. Rehabilitasyon sonrası aşama 
Bir amputasyon sonrası hem hasta için hem terapist için zorlu bir süreçtir . Bu yüzden aşağıdaki yazılanlara dikkat edilmesi gerekmektedir : 
  • Rehabilitasyon hizmetlerinin bireyin ihtiyaçlarına, çevresine ve tercihlerine uygun olmasını sağlamak için hastalar ve bakıcılar rehabilitasyon sürecinde eşit katılımcılar olmalıdır.
  • Ekip çalışması önemlidir . Ekip üyelerinin hedefleri paylaşım içerisinde olmalı ve birbiriyle örtüşmelidir. 
  • Hasta için protez kararı doğru zamanda , mevcut bilgiler ışığında hastanın onayı ile verilmelidir. 
  • Uzun vadede fonksiyonelliği sağlamak adına hastaya rehabilitasyon eğitimi verilmelidir. Güdük bakımına dikkat edilmesi uzun vadede kontraktür oluşmasını önlemek adına dikkat edilmesi gereken noktalardan birisidir. 
  • Amputasyon bireyin hayatını büyük ölçüde değiştirmektedir . Fizyolojik değişimin yanı sıra duygusal ve psikolojik değişim de sıkıntıya neden olabilmektedir. Hastanın bu noktada doğru yönlendirilmesi büyük önem taşımaktadır.
Amputasyon öncesi fazın amaçları şunlardır :

1.MDT cerrahi planlama sürecine katkıda bulunmak 

2.Hastanın bir bütün içerisinde değerlendirilmesini sağlamak ,

3.Hastayı uzun vadede bilgilendirmek 

4. Hastanın psikolojik durumunu gözlemlemek ve uzmana yönlendirmek 

5.Hastanın ihtiyaç duyacağı araç ve gereçler konusunda planlama yapmak.

Kapsamlı bir ilk değerlendirmenin yapılması , hedef belirlemeyi desteklemede , protez kullanımının önündeki olası engellerin erkenden belirlenmesine yardımcı olmada  ve hastanın akut stres tepkisi ve başa çıkma tarzı hakkında fikir verecektir. Taburculuk planlaması, mümkünse, hastanın hastaneden veya sağlık kuruluşundan ayrıldıktan sonra önemli çevresel engellerle karşılaşıp karşılaşmayacağını belirlemek için amputasyon öncesinde başlamalıdır.


Değerlendirme aşamaları şunları içermektedir : 
  • Mevcut Durumun Tarihçesi: yaralanmanın mekanizması ve tarihi, diğer yaralanmalar, cerrahi prosedürler veya cerrahi planlar ve herhangi bir kısıtlama veya önlem 
  • Geçmiş Tıbbi Geçmiş: Yaralanma öncesi fonksiyon, diyabet ve iyileşmeyi bozabilecek diğer faktörlere ve fiziksel yetenek/zindeliğe dikkat edin, çünkü bu protez kullanma kabiliyeti üzerinde bir etkiye sahip olacaktır.
  • İlaç geçmişi 
  • Hastanın iyileşmesi ve rehabilitasyonu için kendi öncelikleri
  • Hastanın yaşı (örn. daha fazla fiziksel büyüme potansiyeli ve amputasyon seviyesi ile ilgili hususlar, sık protetik inceleme ihtiyacı)
  • Kalan uzuvların durumu (yani güç, ROM, duyum)
  • Basınç yaralanması riski, kompartman sendromu
  • Psikolojik durum (yani akut stres tepkisinin kanıtı, başa çıkma tarzı)
  • Beslenme durumu (yani yetersiz beslenme riski, diyet desteği ihtiyacı)

Zaman ve klinik ortam el verdiği ölçütte fonksiyonel değerlendirme yapmak önemlidir. (Ağrı için ölçekler kullanmak , gibi).Çatışma ve afetlerde rehabilitasyon sürecinde optimal işlevsel bağımsızlığı kazanmak öncelik olmalıdır. 

Ameliyat sonrası aşamanın amaçları şunlardır:

1. Ameliyattan iyileşmeyi desteklemek 

2. Amputasyonun iyileşmesini desteklemek 

3. Eşzamanlı yaralanmaları tedavi etmek 

4. Tekerlekli sandalye veya koltuk değneği sağlamak 

5. Protez sağlanması için sürekli değerlendirme yapmak 

6.Ameliyat öncesi dönemde başlanan tedaviye devam edilmesi (mümkünse)

Ameliyat sonrası bazı komplikasyonlar gözlenebilmektedir . Bunları şu şekilde açıklayabiliriz : 
  •  
  • Yara enfeksiyonu: Renksiz veya kötü kokulu akıntı, irin, artan sıcaklık (kontralateral uzuv ile karşılaştırın), ödem, yara çevresinde artan eritem (ciltte kızarıklık), artan ağrı .
  • Derin ven trombozu (DVT): En sık baldır bölgesinde gözlenmekle birlikte herhangi bir uzuvda da gözlenebilmektedir . Belirtileri belirgin ağrı, şişme, sıcaklık, kızarıklık, kramp, hareket halinde ağrının kötüleşmesi, etkilenen uzuvda mavimsi veya beyazımsı renk değişikliği, etkilenen uzuvda şiddetli bir ağrı hissi. Çok az veya hiç semptom vermeden de ortaya çıkabilir. 
  • Gecikmiş iyileşme: Yaralar ilerleyici şekilde  iyileşme belirtileri göstermelidir (akıntı ve ödem azalır, yara ağrısı diner, yara kenarları birbirine yaklaşarak sonunda bir yara izi oluşturur). Gecikmiş iyileşmede yaralar nemli kalır, ödem devam eder ve yara kenarları kapanmayabilir ya da  yeniden açılabilir. Enfeksiyon veya yetersiz kontrol edilen ödem, gecikmiş iyileşmenin yaygın sebepleridir. 
  • Ağrı : yara ağrısı, nöropatik (sinir) ağrısı ve/veya hayalet uzuv ağrısı veya hissi ve diğer yaralanmalardan kaynaklanan ağrı.
  • Heterotrofik ossifikasyon (HO):Şişme, kızarık cilt, sıcaklık, lokalize ağrı, ele gelen kitle ve kontraktür gelişimi de HO oluşumuna işaret edebilir. Çoğunlukla travma bölgesine yakın yerlerde oluşmaktadır. 
  • Kemik çıkıntısı : Kemiğin distal ucunda oluşan çıkıntılardır . Palpasyonla basınç uygulandığında ağrı hissedilebilir bu durum da protez kullanımını zorlaştırmaktadır. Ciddi vakalarda kemik çıkıntısı ciltte bozulmalara ve ülsere sebebiyet vermektedir. 
  • Nöroma: Amputasyon sırasında sinir kesildiğinde oluşan hassas sinir uçlarının demetleri veya kitleleri olan nöromalar ,güdük üzerinde palpasyonla üretilen lokalize keskin veya vurucu ağrı veya karıncalanma ile  varlığını gösterebilir.
  • Basınç alanları: Kızarıklık, temasın/basıncın giderilmesinden sonraki 20 dakika içinde çözülmelidir. Dokunulduğunda solmayan veya derinin kırıldığı alanlar gelişen bası yaralarının göstergesi olmaktadır ve daha fazla ilerlemeyi önlemek için acil önlem alınmalıdır.
  • Kompartman sendromu: Belirtileri olan ; ağrı, solgunluk (soluk cilt), parestezi (hissizlik), nabız (nabız yok veya zayıf) ve felç (zayıf kas hareketi) açısından tüm uzuvları gözlemlemek gerekmektedir . 



Ameliyattan sonra rehabilitasyon hedeflerini belirlemek , tedavi planını geliştirmek için hasta değerlendirilir ve ameliyat öncesi değerlendirme revize edilir. Ameliyat sonrası değerlendirme ayrıca protez kullanımına karar vermek açısından yardımcı olabilecek bilgiler sağlamaktadır . Mevcut durumun tarihçesi , Tıbbi geçmişi , sosyal hayatı , ilaç geçmişi tekrardan değerlendirilir ve kaydedilir. Ayrıca kalan uzuv şu noktalardan da değerlendirilir : 
  • Kalan uzuv uzunluğu : Protez bileşenleri için yeterli alan olmalıdır .
  • Nöroma olmaması gerekmektedir , Ameliyat sonrası sinirler yumuşak dokunun derinliklerine çekilmelidir .
  • Güdük şekli : İdeal transfemoral şekil konik, ideal transtibial şekil silindiriktir. 
  • Skar çizgisi: Kemiğin ucunun üzerinde olmamalıdır . Yapışık veya hareketli skarın olup olmadığı ve skar dokusunun hassasiyet durumu kontrol edilmelidir. 
  • Yarada herhangi bir enfeksiyon durumu olup olmadığı kontrol edilmelidir. 
  • Damar kaynağı : Güdüğün iyileşmesi için yeterli bir kaynak olmalıdır . Güdük sıcak , iyi renk , nabız, duyusal etkileşimi olmalıdır . 
  • Ağrı , hassasiyet 
  • Kas örtüsü 
  • Cilt durumu : Yara izleri , kabarcıklar , iyileşmemiş cilt ve egzama gibi  durumlar açısından değerlendirilir . 
  • Duyu değerlendirmesi
  • Amputasyon seviyesinin üstü ve kalan uzuvlar da dahil olmak üzere ROM ve kas gücü değerlendirmesi değerlendirilmelidir. 
  • Alt ekstremite amputasyonu olan hastalarda özellikle kalça ve diz bölgelerinde fleksiyon kontraktür riski açısından değerlendirilmelidir . 
  • Oturma dengesi ve toleransı 
  • Transferler 
  • Hareketlilik : Koltuk değneği ve tekerlekli sandalye kullanımı açısından değerlendirme  yapılmalıdır . 

ERKEN REHABİLİTASYONDA TEDAVİ 

 Ödem Yönetimi : Aktif egzersiz, güdük yükseltme ve güdük kompresyonu gibi yaklaşımların bir kombinasyonu ile sağlanabilmektedir . 

1. Pansuman yok : Yanlış giyinme riski yoktur ve yara kolayca izlenebilmektedir . Ancak ödem kontrolü yoktur , uzun süreli yara iyileşmesine ortam hazırlar ve enfeksiyon riski artmaktadır. 

2. Sert Pansuman (Transtibial bölgeye uygulanan sert veya yarı sert bir pansuman ): Artılarını şu şekilde sıralayabiliriz : Ödemde azalma , iyileşme süresinde azalma , protez döküm için azaltılmış süre , güdüğü dış travmalardan fiziksel olarak korur ,sizde sabit fleksiyon deformitelerde azalma sağlar . Uygulamak için özel uzmanlık gerekmektedir. 

3. Kompresyon Çorabı : Ödemi azaltır , yara iyileşmesini hızlandırır , fantom ağrısı riskini azaltabilir , takıp -çıkarması kolaydır . Güdük şekli değiştikçe yeniden yerleştirme ve değiştirme gerekebilir. 

4. Kompresyon pansumanı (güdük bandajı ) :  Ödemi azaltır , yara iyileşmesini hızlandırır , fantom ağrısı riskini azaltabilir , öğretildikten sonra bağımsız olarak başvurulabilir , daha ucuz bir yöntemdir. Yanlış takılırsa, zayıf iyileşmeye ve kötü güdük şekline yol açabilir. Yaranın düzenli olarak kontrol edilmesi gerekir, bu nedenle düzenli olarak bandaj giyilir ve çıkarılır.



[Resim: 6ic4mc5.png]

Diz altı amputasyon için bandajlama 



[Resim: o80h0uf.jpg]



Diz üstü amputasyon için bandajlama (daima kasıklara kadar bandajlama yapın , uyluk ve kasıktaki tüm deri ve dokuları dahil edin ) 



[Resim: i5d26zo.jpg]



Pozisyonlama : Kontraktürleri ve ödemi önlemenin yanı sıra basınç ülserleri ve solunum problemleri gibi komplikasyonları azaltmayı amaçlar .Amputasyon seviyesi üzerindeki eklemlerde kontraktür riskini önlemek için hastaya oturma ve yatma pozisyonları öğretilmelidir. Transtibial amputasyonu olan hastalarda diz fleksiyon kontraktürlerini önlemek,  Transfemoral ampütasyon geçirmiş hastalarda kalça fleksiyon ve abdüksiyon kontraktürlerini önlemek önemli noktalardandır . Hastalarda uzun süreli fleksiyon/abdüksiyon/dış rotasyondan kaçınılmalı  ve doğrudan diz ekleminin altına yastık koyulmamalıdır . 


[Resim: 9uqypge.ppm]


Alt ekstremite amputasyonunda nötr kalça ve diz eklem ekstansiyonu elde etmek için yüzüstü yatmak yararlıdır.

Ağrı Yönetimi : Ağrı amputasyonun kaçınılmaz bir sonucudur ve yalnızca ameliyat travmasından kaynaklanmaz hayalet uzuv ağrısı da gözlenebilmektedir. Ağrı yönetimi rehabilitasyonun erken aşamalarından itibaren üzerine düşülmesi gereken bir noktadır. Ameliyattan sonra ağrı normaldir ancak bu uzun süre devam ederse enfeksiyon riski artmış demektir bu sebeple tıbbi yardım alınmalıdır . Yara bölgesindeki ağrı ayırt edilmelidir . 
  • Rezidüel uzuv ağrısı (RLP): Kesilen vücut parçasına yakın bölgelerde ağrı veya histir. Uzuv veya güdük ağrısı olarak bilinir ve yoğunluğu genellikle fantom uzuv ağrısı ile pozitif olarak ilişkilidir. 
  • Hayalet uzuv hissi : Bu hastalar için olası bir deneyim olmakla birlikte hastalar tarafından normal olarak pek hoş karşılanmaz . Hasta uzuvun hala orada olduğu hissine kapılabilir. Bu gibi durumlarda eğitim önemlidir. 
  • Hayalet uzuv ağrısı (PLP): : Nöropatik ağrı olarak sınıflandırılırken ,RLP ve amputasyon sonrası ağrı, nosiseptif ağrı olarak sınıflandırılır. PLP genellikle fantom uzuvun distal kısmında daha yoğundur ve fiziksel faktörler (kalıntı uzuv üzerindeki baskı, günün saati, hava durumu) ve duygusal stres gibi psikolojik faktörler tarafından şiddetlendirilebilir veya ortaya çıkarılabilir. Yaygın olarak kullanılan tanımlayıcılar arasında keskin, kramp, yanma, elektrik, zıplama, ezilme ve kramp yer alır. Hayali uzuv ayrısı tedavisinde ; egzersiz tedavisi , TENS , fonksiyonel aktiviteler , ısı - buz, tetik nokta tedavileri , kesilen uzuvun hareket ettirildiğini hayal etmek , yara bölgesine hafifçe masajlar yer almaktadır. 
Güdük Bakımı :Hijyen bakımı , yara izi masajı desteklenmelidir. İlk günden itibaren güdüğe hafifçe dokunulması önerilir. Zamanla kademeli olarak arttırılabilir . Bu aynı zamanda uzuv kaybının farkındalığını ve kabulünü geliştirmek için de yararlıdır.

İyileşmeyi teşvik etmek için :
  • Pansuman değişikliği konusunda hemşire ile görüşme
  • Ödem kontrolü 
  • Yeterli beslenmenin sağlanması 
  • Doğru pozisyonlama 
  • Eğitim, güvenli transferler ve tekerlekli sandalyenin güvenli kullanımı ile düşmelerin önlenmesi
  • Enfeksiyon kontrolü 
  • Psikolojik durum kontrolü 
  • Yara izi yönetimi 

Alt Ektremite Amputasyon Egzersizleri : Amputasyon sonrasında hastanın gücünün ve eklem hareket açıklığının korunması önemlidir . Kontraktürleri önlemek için ampute üst kısımların hareketliliği çok önemlidir. 

 Alt ekstremite için  temel güçlendirme ve ROM egzersizleri : 



[Resim: e6y7ecq.jpeg]

Yüzüstü kalça ekstansiyonu 



[Resim: syd1b4i.jpeg]

Kalça fleksörlerini germe 



[Resim: azf3162.jpeg]

Kalça abduksiyonu 

[Resim: rekhdno.jpg]



[Resim: 6fnjc7v.jpeg]





[Resim: abjvfpq.jpeg]







Üst ekstremitenin fonksiyonelliği ve işlevselliğinin iyileştirilmesi genelde ihmal edilir ancak yaşam kalitesi için anahtar bölgedir. 



[Resim: cy6ah5o.jpg]



[Resim: pwq9p9v.jpg]


Hastalara yatak içinde yuvarlanma gibi hareket etmeler , güvenli transfer yöntemleri öğretilmelidir. Alt ekstremite amputasyonlarında ağırlık merkezi değiştiği için denge eğitimine önem verilmelidir. Yatakta dik oturma dengesi ile başlanmalıdır. Destekli oturmadan , desteksiz oturmaya daha sonra destekli ayakta durmadan desteksiz ayakta durmaya doğru gidilmelidir. Amputasyonlu hastalar olası hayali durumlar nedeniyle daha çok düşme eğilimindedirler ve buna dikkat edilmelidir. 


Transfer eğitiminde :
  • Yatakların yüksekliğinin ayarlanabilir olmasına dikkat edilmelidir .
  • Hastaların yer seviyesinde uyuyabileceği (veya düşme riski altında olduğu) durumlarda, yerden transferler öğretilmelidir.
  • Hastalara merdivende güvenli hareket edebilme öğretilmelidir .
  • Tuvalet ihtiyacı için çömelme eğitimi verilmelidir.
  • Transfer aktivitelerinde kalça yaraları dikkate alınmalıdır. 
  • Bilateral veya üçlü amputasyonu olan hastalarda, ilk değerlendirme için ileri/geri transferi düşünebiliriz . Uygulaması çok daha güvenli, hastaya yardım etmesi daha kolay ve herhangi bir sorun olması durumunda durup tekrar yatağa dönmesi güvenilirdir. 
  • Hayalet uzuv hissi ve hareketliliği konusunda uyarılarda bulunulmalıdır.
Tekerlekli sandalyeler iki taraflı amputasyonlu kişilerde erken rehabilitasyon aşamasında gereklidir. Afet ortamlarında tek taraflı amputasyonlarda tekerlekli sandelye kullanımı tartışmalıdır . Bunun nedeni , afet ortamlarında PPAM yardımcıları olmayabilir, hastanede kalış süresi kısa olabilir ve çatışma/afet ortamı tekerlekli sandalye kullanımına uygun olmayabilir. Hastalar ayrıca protezler için ciddi beklemelerle karşı karşıya kalabilirler. Bu durumda koltuk değneği kullanımının hala uygun olduğuna karar verilebilir. 


 Tekerlekli sandalye kullanım artıları ; Düşme riskinde azalma , çevredeki güdüğe çarpma/çarpma (ve hasar verme) riskini azaltır , Sağlam bacağı korur (diğer yaralanmalar veya diyabet varlığında) - sağlam bacakta tekrarlanan basıncı azaltır ve bu sebeple  o ayak ve bacakta ikinci bir amputasyona neden olabilecek ikincil yaralanma olasılığını azaltır.



!!! Dikkat edilmesi gereken noktalar : 
Yürüme yardımcılarının uygun şekilde ayarlandığından emin olun.
Hastaya yürüme yardımcılarını güvenli bir şekilde nasıl kullanacağını öğretin. 
Düşmeyi önleme konusunda eğitin , Hastaya güdük sarkmasının tehlikelerini açıklayın (ödem, ağrı ve iyileşme süresini uzatabilir). 


NOT : Transtibial amputasyonu olan kişiler, tekerlekli sandalyede veya sandalyede otururken güdük tahtası kullanmalıdır. 


 Terapistler her tedavi esnasında hastanın psikolojik durumunu izlemelidir ve hastanın ihtiyaçlarına göre gerekli yönlendirmeleri mutlaka yapmalıdır . Ayrıca erken rehabilitasyon hedefi belirlenirken terapistin çalıştığı ortamın gerektirdiği öncelikler ile hasta ve ailesi arasında denge bulunması gerekmektedir. 


PROTEZ ÖNCESİ AŞAMA : 

Protez öncesi fazın amaçları şunlardır: Protezin temin edilip edilmediğinin değerlendirilmesi ,hastayı  protez kullanımına hazırlamak. 

Protez öncesi eğitim içerisinde güçlendirme egzersizleri, tüm vücut için ROM ve germe egzersizleri ile ameliyat sonrası başlayan spesifik güdük güçlendirme egzersizleri ile devam etmekte ve ilerlemektedir. Ayrıca denge ve koordinasyon egzersizleri ve fonksiyonel aktivitelerine de önem verilmektedir. 

Protez tedarikini etkileyen faktörler ; 
  • Yaşam ortamı
  • Ampütasyon seviyesi veya çift amputasyonun varlığı
  • Bilişsel sorunlar: yeni bilgileri öğrenme, akılda tutma ve kullanmada zorluklar
  • Hastanın kendi hedefleri ve motivasyonu
  • Fiziksel durum ve yetenek
  • Eşzamanlı yaralanmalar/komorbiditeler
  • Protez hizmetlerinin mevcudiyeti
  • Önemli kalça veya diz kontraktürlerinin varlığı
  • Açık yaraların veya diğer güdük komplikasyonlarının varlığı

KAYNAKÇA

Charmi L., Peter S., and Zoe C.,Early Rehabilitation In Conflicts and Disasters,AO CBM,WHO,MSF-France,ICRC, January 2020.]]> AMPUTELER VE ERKEN REHABİLİTASYONU 

Uzuv amputasyonları çoğunlukla çatışmaya bağlı travma veya afetler sebebiyle yapılır. Ciddi doku hasarı , vasküler yaralanmalar , ezici enfeksiyon amputasyon için genel endikasyonlardır. Bu durumlarda en önemli noktalardan birisi diyabet varlığının olup olmamasıdır. Amputasyonlara doğrudan katkıda bulunabilmektedir. 

Alt ve üst ekstremite amputasyonları meydana geldikleri seviyeye göre tanımlanır.
[Resim: 20ramwp.jpg]

Amputasyon seviyesi seçilirken dikkat edilmesi gereken noktalar : 
  • hastanın genel durumu 
  • güdüğün iyileşme potansiyeli 
  • ek ameliyat riski
  • protez takılması 
  • işlevsel sonuçlar 
  • canlı dokunun ve kemiğin uzunluğu 
  • hastanın yaşı 

Genel olarak çatışma ve afet durumlarında alt ekstremite amputasyonları daha sık gözlenen bir durumdur . Alt ekstremite amputasyonları içerisinde , transtibial amputasyon en sık uygulanan prosedürdür, bunu transfemoral amputasyon izlemektedir. Üst ekstremite amputasyonu içinde en yaygın olarak transradial amputasyon yapılır bunu da transhumeral amputasyon izlemektedir. Genellikle  ampütasyon seviyesi mümkün olan en düşük canlı doku seviyesinde olmalıdır. Alt ekstremite amputasyonlarında protezle birlikte devam edilen yaşam şeklinde eklem ve kaslar için daha büyük bir enerji harcaması ve oksijen tüketimi olacaktır. Hastanın yürüyüşü için daha uzun güdük faydalı olsa da iyileşmeden ödün verme pahasına uzunluk tercih edilmemelidir. 


Bazı zamanlarda çatışma ve afetlerde giyotin amputasyonu gözlenmektedir. Tüm dokuların aynı anda kesildiği bir yöntem olan giyotin amputasyon , sonunda daha yüksek bir seviyede gerçekleştirilen kapalı bir amputasyon gerektirir. Yara kapanması için daha fazla cerrahi revizyon gerektirdiği için pek önerilmemektedir. Giyotin amputasyonu gerektirebilecek istisnai durumlar arasında  prosedürün ekstraksiyon için gerekli olduğu durumlar vardır.  (yani, bir kişinin çökmüş yapıların altından çıkarılmasını sağlamak için)

Erken rehabilitasyonun önceliklerini belirlemesi açısından kaslarla ilgili hangi tekniğin uygulandığının belirlenmesi önemlidir. 

Miyoplasti: Agonist ve antagonist kaslar kas fonksiyonunun bir kısmını korumak için birbirine dikilir. 

Miyodez: Kas fasyası  stabil bir güdük sağlayan matkap deliklerinden kemiğe dikilir. Rehabilitasyon açısından incelendiğinde miyodez, gelişmiş kontrol ve addüktör bölgesinde daha az gereksiz yumuşak doku için çok daha iyidir. Tercih edilen cerrahi tekniktir fakat  daha uzun bir prosedürdür.

Amputasyonu sürdüren hastalar için rehabilitasyon süreci dört aşamaya ayrılır:

  1. Amputasyon öncesi faz
  2. Erken rehabilitasyon aşaması 
  3. Protez rehabilitasyon aşaması 
  4. Rehabilitasyon sonrası aşama 
Bir amputasyon sonrası hem hasta için hem terapist için zorlu bir süreçtir . Bu yüzden aşağıdaki yazılanlara dikkat edilmesi gerekmektedir : 
  • Rehabilitasyon hizmetlerinin bireyin ihtiyaçlarına, çevresine ve tercihlerine uygun olmasını sağlamak için hastalar ve bakıcılar rehabilitasyon sürecinde eşit katılımcılar olmalıdır.
  • Ekip çalışması önemlidir . Ekip üyelerinin hedefleri paylaşım içerisinde olmalı ve birbiriyle örtüşmelidir. 
  • Hasta için protez kararı doğru zamanda , mevcut bilgiler ışığında hastanın onayı ile verilmelidir. 
  • Uzun vadede fonksiyonelliği sağlamak adına hastaya rehabilitasyon eğitimi verilmelidir. Güdük bakımına dikkat edilmesi uzun vadede kontraktür oluşmasını önlemek adına dikkat edilmesi gereken noktalardan birisidir. 
  • Amputasyon bireyin hayatını büyük ölçüde değiştirmektedir . Fizyolojik değişimin yanı sıra duygusal ve psikolojik değişim de sıkıntıya neden olabilmektedir. Hastanın bu noktada doğru yönlendirilmesi büyük önem taşımaktadır.
Amputasyon öncesi fazın amaçları şunlardır :

1.MDT cerrahi planlama sürecine katkıda bulunmak 

2.Hastanın bir bütün içerisinde değerlendirilmesini sağlamak ,

3.Hastayı uzun vadede bilgilendirmek 

4. Hastanın psikolojik durumunu gözlemlemek ve uzmana yönlendirmek 

5.Hastanın ihtiyaç duyacağı araç ve gereçler konusunda planlama yapmak.

Kapsamlı bir ilk değerlendirmenin yapılması , hedef belirlemeyi desteklemede , protez kullanımının önündeki olası engellerin erkenden belirlenmesine yardımcı olmada  ve hastanın akut stres tepkisi ve başa çıkma tarzı hakkında fikir verecektir. Taburculuk planlaması, mümkünse, hastanın hastaneden veya sağlık kuruluşundan ayrıldıktan sonra önemli çevresel engellerle karşılaşıp karşılaşmayacağını belirlemek için amputasyon öncesinde başlamalıdır.


Değerlendirme aşamaları şunları içermektedir : 
  • Mevcut Durumun Tarihçesi: yaralanmanın mekanizması ve tarihi, diğer yaralanmalar, cerrahi prosedürler veya cerrahi planlar ve herhangi bir kısıtlama veya önlem 
  • Geçmiş Tıbbi Geçmiş: Yaralanma öncesi fonksiyon, diyabet ve iyileşmeyi bozabilecek diğer faktörlere ve fiziksel yetenek/zindeliğe dikkat edin, çünkü bu protez kullanma kabiliyeti üzerinde bir etkiye sahip olacaktır.
  • İlaç geçmişi 
  • Hastanın iyileşmesi ve rehabilitasyonu için kendi öncelikleri
  • Hastanın yaşı (örn. daha fazla fiziksel büyüme potansiyeli ve amputasyon seviyesi ile ilgili hususlar, sık protetik inceleme ihtiyacı)
  • Kalan uzuvların durumu (yani güç, ROM, duyum)
  • Basınç yaralanması riski, kompartman sendromu
  • Psikolojik durum (yani akut stres tepkisinin kanıtı, başa çıkma tarzı)
  • Beslenme durumu (yani yetersiz beslenme riski, diyet desteği ihtiyacı)

Zaman ve klinik ortam el verdiği ölçütte fonksiyonel değerlendirme yapmak önemlidir. (Ağrı için ölçekler kullanmak , gibi).Çatışma ve afetlerde rehabilitasyon sürecinde optimal işlevsel bağımsızlığı kazanmak öncelik olmalıdır. 

Ameliyat sonrası aşamanın amaçları şunlardır:

1. Ameliyattan iyileşmeyi desteklemek 

2. Amputasyonun iyileşmesini desteklemek 

3. Eşzamanlı yaralanmaları tedavi etmek 

4. Tekerlekli sandalye veya koltuk değneği sağlamak 

5. Protez sağlanması için sürekli değerlendirme yapmak 

6.Ameliyat öncesi dönemde başlanan tedaviye devam edilmesi (mümkünse)

Ameliyat sonrası bazı komplikasyonlar gözlenebilmektedir . Bunları şu şekilde açıklayabiliriz : 
  •  
  • Yara enfeksiyonu: Renksiz veya kötü kokulu akıntı, irin, artan sıcaklık (kontralateral uzuv ile karşılaştırın), ödem, yara çevresinde artan eritem (ciltte kızarıklık), artan ağrı .
  • Derin ven trombozu (DVT): En sık baldır bölgesinde gözlenmekle birlikte herhangi bir uzuvda da gözlenebilmektedir . Belirtileri belirgin ağrı, şişme, sıcaklık, kızarıklık, kramp, hareket halinde ağrının kötüleşmesi, etkilenen uzuvda mavimsi veya beyazımsı renk değişikliği, etkilenen uzuvda şiddetli bir ağrı hissi. Çok az veya hiç semptom vermeden de ortaya çıkabilir. 
  • Gecikmiş iyileşme: Yaralar ilerleyici şekilde  iyileşme belirtileri göstermelidir (akıntı ve ödem azalır, yara ağrısı diner, yara kenarları birbirine yaklaşarak sonunda bir yara izi oluşturur). Gecikmiş iyileşmede yaralar nemli kalır, ödem devam eder ve yara kenarları kapanmayabilir ya da  yeniden açılabilir. Enfeksiyon veya yetersiz kontrol edilen ödem, gecikmiş iyileşmenin yaygın sebepleridir. 
  • Ağrı : yara ağrısı, nöropatik (sinir) ağrısı ve/veya hayalet uzuv ağrısı veya hissi ve diğer yaralanmalardan kaynaklanan ağrı.
  • Heterotrofik ossifikasyon (HO):Şişme, kızarık cilt, sıcaklık, lokalize ağrı, ele gelen kitle ve kontraktür gelişimi de HO oluşumuna işaret edebilir. Çoğunlukla travma bölgesine yakın yerlerde oluşmaktadır. 
  • Kemik çıkıntısı : Kemiğin distal ucunda oluşan çıkıntılardır . Palpasyonla basınç uygulandığında ağrı hissedilebilir bu durum da protez kullanımını zorlaştırmaktadır. Ciddi vakalarda kemik çıkıntısı ciltte bozulmalara ve ülsere sebebiyet vermektedir. 
  • Nöroma: Amputasyon sırasında sinir kesildiğinde oluşan hassas sinir uçlarının demetleri veya kitleleri olan nöromalar ,güdük üzerinde palpasyonla üretilen lokalize keskin veya vurucu ağrı veya karıncalanma ile  varlığını gösterebilir.
  • Basınç alanları: Kızarıklık, temasın/basıncın giderilmesinden sonraki 20 dakika içinde çözülmelidir. Dokunulduğunda solmayan veya derinin kırıldığı alanlar gelişen bası yaralarının göstergesi olmaktadır ve daha fazla ilerlemeyi önlemek için acil önlem alınmalıdır.
  • Kompartman sendromu: Belirtileri olan ; ağrı, solgunluk (soluk cilt), parestezi (hissizlik), nabız (nabız yok veya zayıf) ve felç (zayıf kas hareketi) açısından tüm uzuvları gözlemlemek gerekmektedir . 



Ameliyattan sonra rehabilitasyon hedeflerini belirlemek , tedavi planını geliştirmek için hasta değerlendirilir ve ameliyat öncesi değerlendirme revize edilir. Ameliyat sonrası değerlendirme ayrıca protez kullanımına karar vermek açısından yardımcı olabilecek bilgiler sağlamaktadır . Mevcut durumun tarihçesi , Tıbbi geçmişi , sosyal hayatı , ilaç geçmişi tekrardan değerlendirilir ve kaydedilir. Ayrıca kalan uzuv şu noktalardan da değerlendirilir : 
  • Kalan uzuv uzunluğu : Protez bileşenleri için yeterli alan olmalıdır .
  • Nöroma olmaması gerekmektedir , Ameliyat sonrası sinirler yumuşak dokunun derinliklerine çekilmelidir .
  • Güdük şekli : İdeal transfemoral şekil konik, ideal transtibial şekil silindiriktir. 
  • Skar çizgisi: Kemiğin ucunun üzerinde olmamalıdır . Yapışık veya hareketli skarın olup olmadığı ve skar dokusunun hassasiyet durumu kontrol edilmelidir. 
  • Yarada herhangi bir enfeksiyon durumu olup olmadığı kontrol edilmelidir. 
  • Damar kaynağı : Güdüğün iyileşmesi için yeterli bir kaynak olmalıdır . Güdük sıcak , iyi renk , nabız, duyusal etkileşimi olmalıdır . 
  • Ağrı , hassasiyet 
  • Kas örtüsü 
  • Cilt durumu : Yara izleri , kabarcıklar , iyileşmemiş cilt ve egzama gibi  durumlar açısından değerlendirilir . 
  • Duyu değerlendirmesi
  • Amputasyon seviyesinin üstü ve kalan uzuvlar da dahil olmak üzere ROM ve kas gücü değerlendirmesi değerlendirilmelidir. 
  • Alt ekstremite amputasyonu olan hastalarda özellikle kalça ve diz bölgelerinde fleksiyon kontraktür riski açısından değerlendirilmelidir . 
  • Oturma dengesi ve toleransı 
  • Transferler 
  • Hareketlilik : Koltuk değneği ve tekerlekli sandalye kullanımı açısından değerlendirme  yapılmalıdır . 

ERKEN REHABİLİTASYONDA TEDAVİ 

 Ödem Yönetimi : Aktif egzersiz, güdük yükseltme ve güdük kompresyonu gibi yaklaşımların bir kombinasyonu ile sağlanabilmektedir . 

1. Pansuman yok : Yanlış giyinme riski yoktur ve yara kolayca izlenebilmektedir . Ancak ödem kontrolü yoktur , uzun süreli yara iyileşmesine ortam hazırlar ve enfeksiyon riski artmaktadır. 

2. Sert Pansuman (Transtibial bölgeye uygulanan sert veya yarı sert bir pansuman ): Artılarını şu şekilde sıralayabiliriz : Ödemde azalma , iyileşme süresinde azalma , protez döküm için azaltılmış süre , güdüğü dış travmalardan fiziksel olarak korur ,sizde sabit fleksiyon deformitelerde azalma sağlar . Uygulamak için özel uzmanlık gerekmektedir. 

3. Kompresyon Çorabı : Ödemi azaltır , yara iyileşmesini hızlandırır , fantom ağrısı riskini azaltabilir , takıp -çıkarması kolaydır . Güdük şekli değiştikçe yeniden yerleştirme ve değiştirme gerekebilir. 

4. Kompresyon pansumanı (güdük bandajı ) :  Ödemi azaltır , yara iyileşmesini hızlandırır , fantom ağrısı riskini azaltabilir , öğretildikten sonra bağımsız olarak başvurulabilir , daha ucuz bir yöntemdir. Yanlış takılırsa, zayıf iyileşmeye ve kötü güdük şekline yol açabilir. Yaranın düzenli olarak kontrol edilmesi gerekir, bu nedenle düzenli olarak bandaj giyilir ve çıkarılır.



[Resim: 6ic4mc5.png]

Diz altı amputasyon için bandajlama 



[Resim: o80h0uf.jpg]



Diz üstü amputasyon için bandajlama (daima kasıklara kadar bandajlama yapın , uyluk ve kasıktaki tüm deri ve dokuları dahil edin ) 



[Resim: i5d26zo.jpg]



Pozisyonlama : Kontraktürleri ve ödemi önlemenin yanı sıra basınç ülserleri ve solunum problemleri gibi komplikasyonları azaltmayı amaçlar .Amputasyon seviyesi üzerindeki eklemlerde kontraktür riskini önlemek için hastaya oturma ve yatma pozisyonları öğretilmelidir. Transtibial amputasyonu olan hastalarda diz fleksiyon kontraktürlerini önlemek,  Transfemoral ampütasyon geçirmiş hastalarda kalça fleksiyon ve abdüksiyon kontraktürlerini önlemek önemli noktalardandır . Hastalarda uzun süreli fleksiyon/abdüksiyon/dış rotasyondan kaçınılmalı  ve doğrudan diz ekleminin altına yastık koyulmamalıdır . 


[Resim: 9uqypge.ppm]


Alt ekstremite amputasyonunda nötr kalça ve diz eklem ekstansiyonu elde etmek için yüzüstü yatmak yararlıdır.

Ağrı Yönetimi : Ağrı amputasyonun kaçınılmaz bir sonucudur ve yalnızca ameliyat travmasından kaynaklanmaz hayalet uzuv ağrısı da gözlenebilmektedir. Ağrı yönetimi rehabilitasyonun erken aşamalarından itibaren üzerine düşülmesi gereken bir noktadır. Ameliyattan sonra ağrı normaldir ancak bu uzun süre devam ederse enfeksiyon riski artmış demektir bu sebeple tıbbi yardım alınmalıdır . Yara bölgesindeki ağrı ayırt edilmelidir . 
  • Rezidüel uzuv ağrısı (RLP): Kesilen vücut parçasına yakın bölgelerde ağrı veya histir. Uzuv veya güdük ağrısı olarak bilinir ve yoğunluğu genellikle fantom uzuv ağrısı ile pozitif olarak ilişkilidir. 
  • Hayalet uzuv hissi : Bu hastalar için olası bir deneyim olmakla birlikte hastalar tarafından normal olarak pek hoş karşılanmaz . Hasta uzuvun hala orada olduğu hissine kapılabilir. Bu gibi durumlarda eğitim önemlidir. 
  • Hayalet uzuv ağrısı (PLP): : Nöropatik ağrı olarak sınıflandırılırken ,RLP ve amputasyon sonrası ağrı, nosiseptif ağrı olarak sınıflandırılır. PLP genellikle fantom uzuvun distal kısmında daha yoğundur ve fiziksel faktörler (kalıntı uzuv üzerindeki baskı, günün saati, hava durumu) ve duygusal stres gibi psikolojik faktörler tarafından şiddetlendirilebilir veya ortaya çıkarılabilir. Yaygın olarak kullanılan tanımlayıcılar arasında keskin, kramp, yanma, elektrik, zıplama, ezilme ve kramp yer alır. Hayali uzuv ayrısı tedavisinde ; egzersiz tedavisi , TENS , fonksiyonel aktiviteler , ısı - buz, tetik nokta tedavileri , kesilen uzuvun hareket ettirildiğini hayal etmek , yara bölgesine hafifçe masajlar yer almaktadır. 
Güdük Bakımı :Hijyen bakımı , yara izi masajı desteklenmelidir. İlk günden itibaren güdüğe hafifçe dokunulması önerilir. Zamanla kademeli olarak arttırılabilir . Bu aynı zamanda uzuv kaybının farkındalığını ve kabulünü geliştirmek için de yararlıdır.

İyileşmeyi teşvik etmek için :
  • Pansuman değişikliği konusunda hemşire ile görüşme
  • Ödem kontrolü 
  • Yeterli beslenmenin sağlanması 
  • Doğru pozisyonlama 
  • Eğitim, güvenli transferler ve tekerlekli sandalyenin güvenli kullanımı ile düşmelerin önlenmesi
  • Enfeksiyon kontrolü 
  • Psikolojik durum kontrolü 
  • Yara izi yönetimi 

Alt Ektremite Amputasyon Egzersizleri : Amputasyon sonrasında hastanın gücünün ve eklem hareket açıklığının korunması önemlidir . Kontraktürleri önlemek için ampute üst kısımların hareketliliği çok önemlidir. 

 Alt ekstremite için  temel güçlendirme ve ROM egzersizleri : 



[Resim: e6y7ecq.jpeg]

Yüzüstü kalça ekstansiyonu 



[Resim: syd1b4i.jpeg]

Kalça fleksörlerini germe 



[Resim: azf3162.jpeg]

Kalça abduksiyonu 

[Resim: rekhdno.jpg]



[Resim: 6fnjc7v.jpeg]





[Resim: abjvfpq.jpeg]







Üst ekstremitenin fonksiyonelliği ve işlevselliğinin iyileştirilmesi genelde ihmal edilir ancak yaşam kalitesi için anahtar bölgedir. 



[Resim: cy6ah5o.jpg]



[Resim: pwq9p9v.jpg]


Hastalara yatak içinde yuvarlanma gibi hareket etmeler , güvenli transfer yöntemleri öğretilmelidir. Alt ekstremite amputasyonlarında ağırlık merkezi değiştiği için denge eğitimine önem verilmelidir. Yatakta dik oturma dengesi ile başlanmalıdır. Destekli oturmadan , desteksiz oturmaya daha sonra destekli ayakta durmadan desteksiz ayakta durmaya doğru gidilmelidir. Amputasyonlu hastalar olası hayali durumlar nedeniyle daha çok düşme eğilimindedirler ve buna dikkat edilmelidir. 


Transfer eğitiminde :
  • Yatakların yüksekliğinin ayarlanabilir olmasına dikkat edilmelidir .
  • Hastaların yer seviyesinde uyuyabileceği (veya düşme riski altında olduğu) durumlarda, yerden transferler öğretilmelidir.
  • Hastalara merdivende güvenli hareket edebilme öğretilmelidir .
  • Tuvalet ihtiyacı için çömelme eğitimi verilmelidir.
  • Transfer aktivitelerinde kalça yaraları dikkate alınmalıdır. 
  • Bilateral veya üçlü amputasyonu olan hastalarda, ilk değerlendirme için ileri/geri transferi düşünebiliriz . Uygulaması çok daha güvenli, hastaya yardım etmesi daha kolay ve herhangi bir sorun olması durumunda durup tekrar yatağa dönmesi güvenilirdir. 
  • Hayalet uzuv hissi ve hareketliliği konusunda uyarılarda bulunulmalıdır.
Tekerlekli sandalyeler iki taraflı amputasyonlu kişilerde erken rehabilitasyon aşamasında gereklidir. Afet ortamlarında tek taraflı amputasyonlarda tekerlekli sandelye kullanımı tartışmalıdır . Bunun nedeni , afet ortamlarında PPAM yardımcıları olmayabilir, hastanede kalış süresi kısa olabilir ve çatışma/afet ortamı tekerlekli sandalye kullanımına uygun olmayabilir. Hastalar ayrıca protezler için ciddi beklemelerle karşı karşıya kalabilirler. Bu durumda koltuk değneği kullanımının hala uygun olduğuna karar verilebilir. 


 Tekerlekli sandalye kullanım artıları ; Düşme riskinde azalma , çevredeki güdüğe çarpma/çarpma (ve hasar verme) riskini azaltır , Sağlam bacağı korur (diğer yaralanmalar veya diyabet varlığında) - sağlam bacakta tekrarlanan basıncı azaltır ve bu sebeple  o ayak ve bacakta ikinci bir amputasyona neden olabilecek ikincil yaralanma olasılığını azaltır.



!!! Dikkat edilmesi gereken noktalar : 
Yürüme yardımcılarının uygun şekilde ayarlandığından emin olun.
Hastaya yürüme yardımcılarını güvenli bir şekilde nasıl kullanacağını öğretin. 
Düşmeyi önleme konusunda eğitin , Hastaya güdük sarkmasının tehlikelerini açıklayın (ödem, ağrı ve iyileşme süresini uzatabilir). 


NOT : Transtibial amputasyonu olan kişiler, tekerlekli sandalyede veya sandalyede otururken güdük tahtası kullanmalıdır. 


 Terapistler her tedavi esnasında hastanın psikolojik durumunu izlemelidir ve hastanın ihtiyaçlarına göre gerekli yönlendirmeleri mutlaka yapmalıdır . Ayrıca erken rehabilitasyon hedefi belirlenirken terapistin çalıştığı ortamın gerektirdiği öncelikler ile hasta ve ailesi arasında denge bulunması gerekmektedir. 


PROTEZ ÖNCESİ AŞAMA : 

Protez öncesi fazın amaçları şunlardır: Protezin temin edilip edilmediğinin değerlendirilmesi ,hastayı  protez kullanımına hazırlamak. 

Protez öncesi eğitim içerisinde güçlendirme egzersizleri, tüm vücut için ROM ve germe egzersizleri ile ameliyat sonrası başlayan spesifik güdük güçlendirme egzersizleri ile devam etmekte ve ilerlemektedir. Ayrıca denge ve koordinasyon egzersizleri ve fonksiyonel aktivitelerine de önem verilmektedir. 

Protez tedarikini etkileyen faktörler ; 
  • Yaşam ortamı
  • Ampütasyon seviyesi veya çift amputasyonun varlığı
  • Bilişsel sorunlar: yeni bilgileri öğrenme, akılda tutma ve kullanmada zorluklar
  • Hastanın kendi hedefleri ve motivasyonu
  • Fiziksel durum ve yetenek
  • Eşzamanlı yaralanmalar/komorbiditeler
  • Protez hizmetlerinin mevcudiyeti
  • Önemli kalça veya diz kontraktürlerinin varlığı
  • Açık yaraların veya diğer güdük komplikasyonlarının varlığı

KAYNAKÇA

Charmi L., Peter S., and Zoe C.,Early Rehabilitation In Conflicts and Disasters,AO CBM,WHO,MSF-France,ICRC, January 2020.]]> <![CDATA[ERKEN REHABİLİTASYON HASTA DEĞERLENDİRME]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-erken-rehabilitasyon-hasta-degerlendirme.html Sat, 11 Feb 2023 22:54:17 +0000 Fzt.Özgür]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-erken-rehabilitasyon-hasta-degerlendirme.html ERKEN REHABİLİTASYON HASTA DEĞERLENDİRME  Acil durumlar için fiziksel rehabilitasyon değerlendirmesi- Temel Bilgiler



Giriş
Her büyük travma ortamında olduğu gibi, çalıştığımız kişilerin çokça şok edici olaylar yaşadıkları görülür. Ancak afet ve çatışma ortamlarında bu daha da derindir ve etkiler sadece bireysel olarak değil aynı zamanda toplumsal olarak da hissedilir. Bazı durumlarda, yaralanmaları diğer kayıplardan daha az öncelikli olabilir. Acil müdahale döneminde, rehabilitasyon profesyonelleri sıklıkla hastalarla uzun süre geçirdiği tek profesyonellerdir ve değerlendirmelerimizin bir parçası olarak hastaların koşulları hakkında çokça üzücü gerçekler ortaya çıkarabilir. Bu bölüm, bu tür koşullarda hastaları değerlendirme ve tedavi ile ilgili bazı zorlukları tanımlar.
Afet veya çatışma ortamında çalışırken, hasta bakımının standartlarını koruyan ve ortak komplikasyonları tanımlayabilecek bir durumda olmanın önemi vurgulanmıştır. Deneyimler göstermiştir ki, acil durumlarda, temel kurallara uymamanın en büyük risk oluşturduğudur. Rehabilitasyon profesyonellerinin farklı ortamlarda farklı seviyelerde eğitim aldığı kabul edilir ve bu bölümün amacı, acil durumlarda rehabilitasyon değerlendirme ve tedavinin temel standartları hakkında ortak bir anlayış yaratmaktır.

Enfeksiyon kontrol ve önleme (IPC)


Aynı zamanda kötü hijyen koşullarından kaynaklanan hastane enfeksiyonları ve yara enfeksiyonları için de tehlike oluşturabilir. Kritik önemi olan enfeksiyon kontrolü (IPC) prensiplerini hatırlamadan önce hastaya bakmak değerlidir. Sınırlı kaynaklar, temiz (içilebilir) su ve tıbbi malzemelere erişim gibi sorunlar yaratsa da , IPC kendinizi ve hastalarınızı korumanız için esastır. Açık olan travmatik yaralanmalar enfeksiyon riskini arttırırken, afet sonrası ya da kamp ortamında optimal olmayan cerrahi ortamlar ve kötü hijyen koşulları da enfeksiyon riski oluşturabilir.
Rehabilitasyon profesyonelleri için temel IPC tedbirleri şunlardır (ancak sınırlı değildir):
• El hijyeni (IPC'nin temel taşıdır.)
• Gerektiğinde eldiven, maske veya apron gibi kişisel koruyucu ekipmanların kullanımı
• Sterilizasyon ve tıbbi cihaz dezenfeksiyonu
• Sağlık atıkları yönetimi
• Hastanın yerleştirilmesi (gereğinde ayrım gerektirir)
• Solunum hijyeni ve öksürük kuralları
• Çevre temizliği
• Keskin araçlar ve sonrası korunma tedbirlerinden kaynaklanan yaralanmaların önlenmesi
• Transmisyon tabanlı tedbirler
• Klinik prosedürler için aseptik teknik ve cihaz yönetimi (uygulama alanına göre)
• Elleriniz gözle görülür şekilde kirli değilse, alkol bazlı bir formülasyonla (alkol jeli gibi) ovalayarak temizleyin.
• Eller gözle görülür şekilde kirlendiğinde, kan veya diğer vücut sıvılarıyla gözle görülür şekilde kirlendiğinde veya tuvaleti kullandıktan sonra ellerinizi sabun ve suyla yıkayın.
• Muayene eldivenleri, direkt kan, vücut sıvıları, atıklar veya bu gibi malzemelerle kirlenmiş nesnelerle temas riski olan durumlarda yalnızca gereklidir.
• Rutin hasta temasında kan veya vücut sıvılarına ya da kirli bir ortama temas riski yoksa eldiven gerekli değildir.

Bulaşıcı Hastalıklara İlişkin Not

Eğer cholera, difteri, Ortadoğu Solunum Sendromu (MERS) gibi bulaşıcı hastalıkların bulunduğu bir alanda çalışıyorsanız, ek İPC önlemleri bulunacaktır. Belirtilen ek PPE'nin yanı sıra spesifik eğitim almanız ve sağlanması gereken ek PPE'nin mevcut olduğundan emin olun.

Hasta Değerlendirmesi

Hasta değerlendirmesi yapmak zaman alıcı olabilir, ancak acil durumlarda rehabilitasyon profesyonellerine yüksek değer katacak ve daha sonra zaman ve çalışma tasarrufu sağlayacaktır. Her meslek (ve bazı durumlarda her klinik durum) kendine özgü değerlendirme protokollerine sahip olabilir, ancak her birine dahil olması gereken birkaç temel unsur bulunur.

Veritabanı

Ekibiniz tarafından kaydedilmediyse, hastanın adını, doğum tarihini (ya da yaşını), telefon numarasını, tanısını ve adresini (biliniyorsa) yerini kaydedin.
Hastayı risk altına sokabilecek bilgileri kaydetmeyin.

Başlangıç Değerlendirmesi

Hastayı görmeden önce, hastanın tıbbi dosyasından ve mevcut olan tıbbi meslektaşlarından (eğer mevcut ise ) mümkün olan en fazla bilgiyi alın ve bu bilgiyi kaydedin.
Hastalar hâlâ hasta olduğundan aile üyeleri de bilgi sağlayabilir. Hastaların çok travmatik olaylar yaşadıklarını ve tıbbi personel tarafından tekrar tekrar sorgulandıklarını unutmayın.
Gereksiz sorular sormaktan kaçının, ancak hasta tecrübesini konuşmak istiyorsa, çok meşgul olduğunuzda bile, onlara zaman tanıyın ve onlara dinleyin.
Mental durumlarını not alın - karışıklık, düşük ruh halinde olma, anksiyete veya deliryum gibi..

Subjektif Değerlendirme


• Başvuru Nedeni Tarihi
• Şu anki durumu
• Tıbbi geçmişi
• Özgeçmişi : Çatışma ve afetlerde, bu özellikle zordur. Bazı bağlamlarda hassas bilgi (örneğin, aile üyelerinin kaybı ve evlerin yok edilmesi) hasta dosyasından veya diğer kaynaklardan alınmalıdır. Dil konuştuğu ve okuryazarlığının doğrulanması önemlidir. Diğer kaydedilmesi gereken faktörler, hastanın kiminle birlikte olduğunu, bakmak zorunda olduğu kişilerin varlığını (örneğin, çocuklar veya yaşlı yakınlar), kendilerine bakacak kişilerin varlığını ve hastanede ayrıldıktan sonra gidebilecekleri yeri bilerek olup olmadığını belirler.

Objektif Değerlendirme

Değerlemenin ne olduğu hastanın klinik sunumuna ve aynı zamanda eğitiminize, rolünüze ve çalıştığınız kuruluşun protokollerine göre belirlenir. Farklı kuruluşlar farklı yaklaşımlar kullanacaktır. Bu nedenle, burada tek bir yaklaşım sunmayacağız, ancak aşağıda değerlendirmenin temel bileşenlerini tanıtacağız. Felaketlerin erken aşamalarında, kapsamlı değerlendirme araçlarını kullanmak gerçekçi olmayabilir ve objektif değerlendirmeler çok odaklı olmalıdır. Ancak, herhangi bir değerlendirmenin temel bulguları her zaman kaydedilmelidir. 

KARŞILAŞABİLECEĞİNİZ GENEL KOMPLİKASYONLAR


Acil durumlarda ve savaşlarda hastalar iletişimin bozulmasına bağlı olarak ve erişim sorunları nedeniyle ikincil komplikasyonlara maruz kalma riski yüksektir. Çok sayıda ikincil komplikasyon acil durumlarda takip eksikliğinden kaynaklanır. Bunları tanımak ve bu komplikasyonların oluşma risk faktörlerini azaltmak öncelikli olmalıdır.

Kötü kontrollü ağrı


Uzmanların hastalarına yeterli analjezi kaynaklarına erişimi olması önemlidir. İlaçlar reçetesiz satılsa bile, rehabilitasyon uzmanları uygulama kapsamları dışında ilaç kullanımı konusunda reçete yazmamalı veya tavsiye vermemelidir.

Çatışma ve afet ortamlarında, genel anestezi yerine genellikle sinir blokları ve ketamin kullanılır. DSÖ temel ilaçlar listesindeki ilaçlar arasında parasetamol, steroidal olmayan antienflamatuarlar ve opioid bazlı analjezikler bulunur. Terapistler açıklanamayan semptomları bildirmeli ve hastalarındaki kötüleşme belirtilerine dikkat etmelidir. Ağrı yönetimi acil durumlarda sıklıkla ihmal edilir ve rehabilitasyon uzmanları ağrı değerlendirmesine, analjezi tavsiyesine ve farmakolojik olmayan ağrı tedavilerine dahil olabilir. Terapi tedavileri ağrı yönetimini optimize etmek için zamanlamaya uygun olmalıdır.

Yara enfeksiyonları

Yara enfeksiyonları acil durumun ilk günlerinde sorunlar yaratabilir, ancak aylarca devam edebilir. Açık yaralanmalar kirlilik düzeyi yüksek (basınç veya patlama nedeniyle) veya enfeksiyon riski yüksek. Tsunami ve sel gibi durumlarda, lacerasyonlar işlenmemiş su ile temas ettiğinde, yara enfeksiyonu da yaygındır. Çok sayıda ayarlamada, yara hijyeni ve antibiyotiklere erişim kısıtlandığı için riskler artar. Açık kemik kırıkları ve uzun süreli dış fiksasyon da osteomiyelit riskini artırabilir.

Yara enfeksiyonların etkileri hayat ve ekstremite için tehlike oluşturabilir. Kirli yaraların yanı sıra, küçük yanıklar/yaralanmalar ve ameliyat sonrası hastalar acil durumlarda risk altındadır. Evlerinden ayrılan veya temiz suya erişimi olmayan kirli ortamlarda yaşayanlar daha yüksek risk altındadır.

• Her zaman temel enfeksiyon kontrol ve önlem prosedürlerini takip edin - bu, ellerinizin yıkanması ve ekipmanların dezenfeksiyonunu içerir.
• Terapistler, yara enfeksiyonunun yedi açık belirtisi (kızarıklık, sıcaklık, şişme, purulent akıntı, gecikmiş iyileşme, yeni veya artan ağrı, kötü koku) ile tanışık olmalı ve tanımladıklarında ne yapması gerektiğini bilmelidir.
• Terapistler ayrıca sepsis (ağır enfeksiyonun bir komplikasyonu) için uyarı işaretlerini (ateş, kafa karışıklığı, dil bozukluğu, blanching olmayan bir hastalık, artan kalp ve solunum hızı ve ishale) bilmelidir. Sepsis şüpheleniyorsa, acil tıbbi yardım arayın.
• Taburcu edilen hastalara yara bakımı ve enfeksiyon belirtileri konusunda net talimatlar verilmelidir. Yeterli pansuman / temizleme malzemelerinin bulunması ve muhtemel enfeksiyonlar için tıbbi yardım aramak için bir süreç kurulmalıdır.
• Hastaların takip edilmesi, orijinal bakım vericilerin gitmelerine rağmen düzenlenmelidir.
Bu hastaların iyileşmeyi teşvik etmek için temiz su ve yeterli beslenmeye erişimin savunulması gerekir.
•Genellikle bunlar periferik sinir yaralanmalarını, yerinden olmayan kırıkları veya hafif orta beyin yaralanmalarını içerebilir. Bazen bunlar, yaralanma meydana geldikten birkaç gün (hatta haftalar) sonra belirlenebilir. Terapistlerin her zaman açıklanamayan semptomları destekleyici bir tıbbi ekip üyesine bildirmeleri ve hastalarındaki kötüleşme belirtilerinin farkında olmaları gerekir.

Basınç Ülseri Risk Faktörleri


Basınç ülseri, travmatik yaralanma (spinal veya periferik sinir yaralanmaları, omurilik yaralanmaları, beyin yaralanmaları) ve hareket azlığının birleştiği durumlarda gelişme riskini artırabilir. Çatışmalar ve afetlerde omurilik yaralanması olan hastalarda basınç ülserlerinin artışı görülmektedir. Basınç ülserinin önlenebilmesi için yetersiz basınç tahliyesi, personel sıkıntısı, eğitim eksikliği, yetersiz beslenme ve hidrasyon, zayıf mesane ve bağırsak bakımının önlenmesi gerekir.

Solunum Komplikasyonları

Çatışmalar ve felaketler solunum sistemini etkileyebilir. Bunlar arasında, tsunamiler ve volkanik patlamaların neden olduğu aspirasyon pnömonisi, dumanın solunması, gerçek göğüs travması, yerinden olma sonucu oluşan aşırı kalabalık ve nemli yaşam koşullarındaki akut solunum yolu enfeksiyonları bulunmaktadır. Ayrıca, ameliyat sonrası hareketsiz kalan hastalar, omurilik yaralanması veya inme geçirmiş olanlar gibi nörolojik yaralanma geçirmiş hastalar da solunum komplikasyonları riski altındadır. Ayrıca, hastalık salgınları, özellikle çocuklarda zatürree gibi solunum yolu komplikasyonlarına yol açabilir. Son olarak, klor gibi solunum komplikasyonlarına neden olabilecek zehirli gazların kullanımı, son zamanlarda çatışmalarda ortaya çıkan bir eğilimdir.

Açlık ve Yetersiz Beslenme


Çatışma ve afetlerde açlığın nedenleri, gıda güvenliği seviyesi, besleme uygulamaları ve önceki sağlık hizmetlerine bağlı olarak .Çatışma ve afetlerde açlık (mikrobesin eksikliği dahil) morbidite ve mortaliteyi artırabilir ve iyileşmeyi zayıflatabilir. Beş yaşın altındaki şiddetli ağır açlıktan muzdarip çocuklar uzun süreli zihinsel ve fiziksel bozukluklardan yüksek risk altındadır. Bu çocuklar tıbbi olarak stabil hale geldiğinde, uyarıcı terapi ve bakıcıların içinde bulunduğu oyunlar önerilir.

Önceki Sağlık Durumları


Çatışmalar ve afetler yaralanmalara neden olurken, aynı zamanda mevcut sağlık hizmetlerini ve sistemlerini de bozar. Bu, kronik durumların (örneğin diyabet, kalp ve solunum hastalıkları) ağırlaşmasına neden olabilir. Trauma hastaları, yaralanmaları tarafından ağırlaştırılabilecek önceki sağlık durumları olabilir. Özellikle diyabet yara iyileşmesi için endişe vericidir. Engelliler, çatışma ve afetler tarafından aşırı derecede etkilenebilir. Bu durum iyi belgelenmiştir ve şu anda acil müdahale sürecinde engellilerin aktif dahil edilmesine daha fazla öncelik verilmektedir. Engelliler, yaralanma riski taşıyor olabilir veya yardımcı araçları kaybedebilir; ortamlar erişilebilir olmayabilir ve düzenli tedavi, ilaç ve bakıcılarına erişim kesilebilir. Rehabilitasyon uzmanları, bu insanları aktif olarak tanımlamalı ve topluluk tabanlı gruplar veya engelli bireylerin organizasyonlarıyla ihtiyaçlarının adreslenmesi için çalışmalıdır.

Bulaşıcı Hastalıklar

Acil durumların ikincil sonuçları olarak ortaya çıkan bulaşıcı hastalık salgınları, genellikle acil durumun etkisi sonucu oluşan endemik hastalıklardan kaynaklanan artışlardır - su kaynaklarının kirlenmesi, sağlık hizmetlerinin yok olması veya taşınma ve sonuçta kalabalık nedeniyle. Savaşlar da yukarıdaki nedenlerle salgınların ortaya çıkmasına neden olabilir.
Acil durumlarda görülen yaygın bulaşıcı hastalıklar arasında ishalsiz hastalıklar (kolera dahil), ağır solunum enfeksiyonları, kızamık ve vektör-taşınan hastalıklar (dengue ateşi ve malaria gibi) bulunur. Akciğer tüberkülozu da endişe vericidir. Bazı çatışma etkisi altındaki bölgelerde, polio gibi yok olma tehlikesi geçmiş olan hastalıklar tekrar ortaya çıkmıştır. Güvenli içme suyu, aşılama programları ve hızlı vaka tanımlama ve vaka yönetimi salgınları önlemek için hayati öneme sahiptir.

KAYNAKÇA

Charmi L., Peter S., and Zoe C.,Early Rehabilitation In Conflicts and Disasters,AO CBM,WHO,MSF-France,ICRC, January 2020.]]> ERKEN REHABİLİTASYON HASTA DEĞERLENDİRME  Acil durumlar için fiziksel rehabilitasyon değerlendirmesi- Temel Bilgiler



Giriş
Her büyük travma ortamında olduğu gibi, çalıştığımız kişilerin çokça şok edici olaylar yaşadıkları görülür. Ancak afet ve çatışma ortamlarında bu daha da derindir ve etkiler sadece bireysel olarak değil aynı zamanda toplumsal olarak da hissedilir. Bazı durumlarda, yaralanmaları diğer kayıplardan daha az öncelikli olabilir. Acil müdahale döneminde, rehabilitasyon profesyonelleri sıklıkla hastalarla uzun süre geçirdiği tek profesyonellerdir ve değerlendirmelerimizin bir parçası olarak hastaların koşulları hakkında çokça üzücü gerçekler ortaya çıkarabilir. Bu bölüm, bu tür koşullarda hastaları değerlendirme ve tedavi ile ilgili bazı zorlukları tanımlar.
Afet veya çatışma ortamında çalışırken, hasta bakımının standartlarını koruyan ve ortak komplikasyonları tanımlayabilecek bir durumda olmanın önemi vurgulanmıştır. Deneyimler göstermiştir ki, acil durumlarda, temel kurallara uymamanın en büyük risk oluşturduğudur. Rehabilitasyon profesyonellerinin farklı ortamlarda farklı seviyelerde eğitim aldığı kabul edilir ve bu bölümün amacı, acil durumlarda rehabilitasyon değerlendirme ve tedavinin temel standartları hakkında ortak bir anlayış yaratmaktır.

Enfeksiyon kontrol ve önleme (IPC)


Aynı zamanda kötü hijyen koşullarından kaynaklanan hastane enfeksiyonları ve yara enfeksiyonları için de tehlike oluşturabilir. Kritik önemi olan enfeksiyon kontrolü (IPC) prensiplerini hatırlamadan önce hastaya bakmak değerlidir. Sınırlı kaynaklar, temiz (içilebilir) su ve tıbbi malzemelere erişim gibi sorunlar yaratsa da , IPC kendinizi ve hastalarınızı korumanız için esastır. Açık olan travmatik yaralanmalar enfeksiyon riskini arttırırken, afet sonrası ya da kamp ortamında optimal olmayan cerrahi ortamlar ve kötü hijyen koşulları da enfeksiyon riski oluşturabilir.
Rehabilitasyon profesyonelleri için temel IPC tedbirleri şunlardır (ancak sınırlı değildir):
• El hijyeni (IPC'nin temel taşıdır.)
• Gerektiğinde eldiven, maske veya apron gibi kişisel koruyucu ekipmanların kullanımı
• Sterilizasyon ve tıbbi cihaz dezenfeksiyonu
• Sağlık atıkları yönetimi
• Hastanın yerleştirilmesi (gereğinde ayrım gerektirir)
• Solunum hijyeni ve öksürük kuralları
• Çevre temizliği
• Keskin araçlar ve sonrası korunma tedbirlerinden kaynaklanan yaralanmaların önlenmesi
• Transmisyon tabanlı tedbirler
• Klinik prosedürler için aseptik teknik ve cihaz yönetimi (uygulama alanına göre)
• Elleriniz gözle görülür şekilde kirli değilse, alkol bazlı bir formülasyonla (alkol jeli gibi) ovalayarak temizleyin.
• Eller gözle görülür şekilde kirlendiğinde, kan veya diğer vücut sıvılarıyla gözle görülür şekilde kirlendiğinde veya tuvaleti kullandıktan sonra ellerinizi sabun ve suyla yıkayın.
• Muayene eldivenleri, direkt kan, vücut sıvıları, atıklar veya bu gibi malzemelerle kirlenmiş nesnelerle temas riski olan durumlarda yalnızca gereklidir.
• Rutin hasta temasında kan veya vücut sıvılarına ya da kirli bir ortama temas riski yoksa eldiven gerekli değildir.

Bulaşıcı Hastalıklara İlişkin Not

Eğer cholera, difteri, Ortadoğu Solunum Sendromu (MERS) gibi bulaşıcı hastalıkların bulunduğu bir alanda çalışıyorsanız, ek İPC önlemleri bulunacaktır. Belirtilen ek PPE'nin yanı sıra spesifik eğitim almanız ve sağlanması gereken ek PPE'nin mevcut olduğundan emin olun.

Hasta Değerlendirmesi

Hasta değerlendirmesi yapmak zaman alıcı olabilir, ancak acil durumlarda rehabilitasyon profesyonellerine yüksek değer katacak ve daha sonra zaman ve çalışma tasarrufu sağlayacaktır. Her meslek (ve bazı durumlarda her klinik durum) kendine özgü değerlendirme protokollerine sahip olabilir, ancak her birine dahil olması gereken birkaç temel unsur bulunur.

Veritabanı

Ekibiniz tarafından kaydedilmediyse, hastanın adını, doğum tarihini (ya da yaşını), telefon numarasını, tanısını ve adresini (biliniyorsa) yerini kaydedin.
Hastayı risk altına sokabilecek bilgileri kaydetmeyin.

Başlangıç Değerlendirmesi

Hastayı görmeden önce, hastanın tıbbi dosyasından ve mevcut olan tıbbi meslektaşlarından (eğer mevcut ise ) mümkün olan en fazla bilgiyi alın ve bu bilgiyi kaydedin.
Hastalar hâlâ hasta olduğundan aile üyeleri de bilgi sağlayabilir. Hastaların çok travmatik olaylar yaşadıklarını ve tıbbi personel tarafından tekrar tekrar sorgulandıklarını unutmayın.
Gereksiz sorular sormaktan kaçının, ancak hasta tecrübesini konuşmak istiyorsa, çok meşgul olduğunuzda bile, onlara zaman tanıyın ve onlara dinleyin.
Mental durumlarını not alın - karışıklık, düşük ruh halinde olma, anksiyete veya deliryum gibi..

Subjektif Değerlendirme


• Başvuru Nedeni Tarihi
• Şu anki durumu
• Tıbbi geçmişi
• Özgeçmişi : Çatışma ve afetlerde, bu özellikle zordur. Bazı bağlamlarda hassas bilgi (örneğin, aile üyelerinin kaybı ve evlerin yok edilmesi) hasta dosyasından veya diğer kaynaklardan alınmalıdır. Dil konuştuğu ve okuryazarlığının doğrulanması önemlidir. Diğer kaydedilmesi gereken faktörler, hastanın kiminle birlikte olduğunu, bakmak zorunda olduğu kişilerin varlığını (örneğin, çocuklar veya yaşlı yakınlar), kendilerine bakacak kişilerin varlığını ve hastanede ayrıldıktan sonra gidebilecekleri yeri bilerek olup olmadığını belirler.

Objektif Değerlendirme

Değerlemenin ne olduğu hastanın klinik sunumuna ve aynı zamanda eğitiminize, rolünüze ve çalıştığınız kuruluşun protokollerine göre belirlenir. Farklı kuruluşlar farklı yaklaşımlar kullanacaktır. Bu nedenle, burada tek bir yaklaşım sunmayacağız, ancak aşağıda değerlendirmenin temel bileşenlerini tanıtacağız. Felaketlerin erken aşamalarında, kapsamlı değerlendirme araçlarını kullanmak gerçekçi olmayabilir ve objektif değerlendirmeler çok odaklı olmalıdır. Ancak, herhangi bir değerlendirmenin temel bulguları her zaman kaydedilmelidir. 

KARŞILAŞABİLECEĞİNİZ GENEL KOMPLİKASYONLAR


Acil durumlarda ve savaşlarda hastalar iletişimin bozulmasına bağlı olarak ve erişim sorunları nedeniyle ikincil komplikasyonlara maruz kalma riski yüksektir. Çok sayıda ikincil komplikasyon acil durumlarda takip eksikliğinden kaynaklanır. Bunları tanımak ve bu komplikasyonların oluşma risk faktörlerini azaltmak öncelikli olmalıdır.

Kötü kontrollü ağrı


Uzmanların hastalarına yeterli analjezi kaynaklarına erişimi olması önemlidir. İlaçlar reçetesiz satılsa bile, rehabilitasyon uzmanları uygulama kapsamları dışında ilaç kullanımı konusunda reçete yazmamalı veya tavsiye vermemelidir.

Çatışma ve afet ortamlarında, genel anestezi yerine genellikle sinir blokları ve ketamin kullanılır. DSÖ temel ilaçlar listesindeki ilaçlar arasında parasetamol, steroidal olmayan antienflamatuarlar ve opioid bazlı analjezikler bulunur. Terapistler açıklanamayan semptomları bildirmeli ve hastalarındaki kötüleşme belirtilerine dikkat etmelidir. Ağrı yönetimi acil durumlarda sıklıkla ihmal edilir ve rehabilitasyon uzmanları ağrı değerlendirmesine, analjezi tavsiyesine ve farmakolojik olmayan ağrı tedavilerine dahil olabilir. Terapi tedavileri ağrı yönetimini optimize etmek için zamanlamaya uygun olmalıdır.

Yara enfeksiyonları

Yara enfeksiyonları acil durumun ilk günlerinde sorunlar yaratabilir, ancak aylarca devam edebilir. Açık yaralanmalar kirlilik düzeyi yüksek (basınç veya patlama nedeniyle) veya enfeksiyon riski yüksek. Tsunami ve sel gibi durumlarda, lacerasyonlar işlenmemiş su ile temas ettiğinde, yara enfeksiyonu da yaygındır. Çok sayıda ayarlamada, yara hijyeni ve antibiyotiklere erişim kısıtlandığı için riskler artar. Açık kemik kırıkları ve uzun süreli dış fiksasyon da osteomiyelit riskini artırabilir.

Yara enfeksiyonların etkileri hayat ve ekstremite için tehlike oluşturabilir. Kirli yaraların yanı sıra, küçük yanıklar/yaralanmalar ve ameliyat sonrası hastalar acil durumlarda risk altındadır. Evlerinden ayrılan veya temiz suya erişimi olmayan kirli ortamlarda yaşayanlar daha yüksek risk altındadır.

• Her zaman temel enfeksiyon kontrol ve önlem prosedürlerini takip edin - bu, ellerinizin yıkanması ve ekipmanların dezenfeksiyonunu içerir.
• Terapistler, yara enfeksiyonunun yedi açık belirtisi (kızarıklık, sıcaklık, şişme, purulent akıntı, gecikmiş iyileşme, yeni veya artan ağrı, kötü koku) ile tanışık olmalı ve tanımladıklarında ne yapması gerektiğini bilmelidir.
• Terapistler ayrıca sepsis (ağır enfeksiyonun bir komplikasyonu) için uyarı işaretlerini (ateş, kafa karışıklığı, dil bozukluğu, blanching olmayan bir hastalık, artan kalp ve solunum hızı ve ishale) bilmelidir. Sepsis şüpheleniyorsa, acil tıbbi yardım arayın.
• Taburcu edilen hastalara yara bakımı ve enfeksiyon belirtileri konusunda net talimatlar verilmelidir. Yeterli pansuman / temizleme malzemelerinin bulunması ve muhtemel enfeksiyonlar için tıbbi yardım aramak için bir süreç kurulmalıdır.
• Hastaların takip edilmesi, orijinal bakım vericilerin gitmelerine rağmen düzenlenmelidir.
Bu hastaların iyileşmeyi teşvik etmek için temiz su ve yeterli beslenmeye erişimin savunulması gerekir.
•Genellikle bunlar periferik sinir yaralanmalarını, yerinden olmayan kırıkları veya hafif orta beyin yaralanmalarını içerebilir. Bazen bunlar, yaralanma meydana geldikten birkaç gün (hatta haftalar) sonra belirlenebilir. Terapistlerin her zaman açıklanamayan semptomları destekleyici bir tıbbi ekip üyesine bildirmeleri ve hastalarındaki kötüleşme belirtilerinin farkında olmaları gerekir.

Basınç Ülseri Risk Faktörleri


Basınç ülseri, travmatik yaralanma (spinal veya periferik sinir yaralanmaları, omurilik yaralanmaları, beyin yaralanmaları) ve hareket azlığının birleştiği durumlarda gelişme riskini artırabilir. Çatışmalar ve afetlerde omurilik yaralanması olan hastalarda basınç ülserlerinin artışı görülmektedir. Basınç ülserinin önlenebilmesi için yetersiz basınç tahliyesi, personel sıkıntısı, eğitim eksikliği, yetersiz beslenme ve hidrasyon, zayıf mesane ve bağırsak bakımının önlenmesi gerekir.

Solunum Komplikasyonları

Çatışmalar ve felaketler solunum sistemini etkileyebilir. Bunlar arasında, tsunamiler ve volkanik patlamaların neden olduğu aspirasyon pnömonisi, dumanın solunması, gerçek göğüs travması, yerinden olma sonucu oluşan aşırı kalabalık ve nemli yaşam koşullarındaki akut solunum yolu enfeksiyonları bulunmaktadır. Ayrıca, ameliyat sonrası hareketsiz kalan hastalar, omurilik yaralanması veya inme geçirmiş olanlar gibi nörolojik yaralanma geçirmiş hastalar da solunum komplikasyonları riski altındadır. Ayrıca, hastalık salgınları, özellikle çocuklarda zatürree gibi solunum yolu komplikasyonlarına yol açabilir. Son olarak, klor gibi solunum komplikasyonlarına neden olabilecek zehirli gazların kullanımı, son zamanlarda çatışmalarda ortaya çıkan bir eğilimdir.

Açlık ve Yetersiz Beslenme


Çatışma ve afetlerde açlığın nedenleri, gıda güvenliği seviyesi, besleme uygulamaları ve önceki sağlık hizmetlerine bağlı olarak .Çatışma ve afetlerde açlık (mikrobesin eksikliği dahil) morbidite ve mortaliteyi artırabilir ve iyileşmeyi zayıflatabilir. Beş yaşın altındaki şiddetli ağır açlıktan muzdarip çocuklar uzun süreli zihinsel ve fiziksel bozukluklardan yüksek risk altındadır. Bu çocuklar tıbbi olarak stabil hale geldiğinde, uyarıcı terapi ve bakıcıların içinde bulunduğu oyunlar önerilir.

Önceki Sağlık Durumları


Çatışmalar ve afetler yaralanmalara neden olurken, aynı zamanda mevcut sağlık hizmetlerini ve sistemlerini de bozar. Bu, kronik durumların (örneğin diyabet, kalp ve solunum hastalıkları) ağırlaşmasına neden olabilir. Trauma hastaları, yaralanmaları tarafından ağırlaştırılabilecek önceki sağlık durumları olabilir. Özellikle diyabet yara iyileşmesi için endişe vericidir. Engelliler, çatışma ve afetler tarafından aşırı derecede etkilenebilir. Bu durum iyi belgelenmiştir ve şu anda acil müdahale sürecinde engellilerin aktif dahil edilmesine daha fazla öncelik verilmektedir. Engelliler, yaralanma riski taşıyor olabilir veya yardımcı araçları kaybedebilir; ortamlar erişilebilir olmayabilir ve düzenli tedavi, ilaç ve bakıcılarına erişim kesilebilir. Rehabilitasyon uzmanları, bu insanları aktif olarak tanımlamalı ve topluluk tabanlı gruplar veya engelli bireylerin organizasyonlarıyla ihtiyaçlarının adreslenmesi için çalışmalıdır.

Bulaşıcı Hastalıklar

Acil durumların ikincil sonuçları olarak ortaya çıkan bulaşıcı hastalık salgınları, genellikle acil durumun etkisi sonucu oluşan endemik hastalıklardan kaynaklanan artışlardır - su kaynaklarının kirlenmesi, sağlık hizmetlerinin yok olması veya taşınma ve sonuçta kalabalık nedeniyle. Savaşlar da yukarıdaki nedenlerle salgınların ortaya çıkmasına neden olabilir.
Acil durumlarda görülen yaygın bulaşıcı hastalıklar arasında ishalsiz hastalıklar (kolera dahil), ağır solunum enfeksiyonları, kızamık ve vektör-taşınan hastalıklar (dengue ateşi ve malaria gibi) bulunur. Akciğer tüberkülozu da endişe vericidir. Bazı çatışma etkisi altındaki bölgelerde, polio gibi yok olma tehlikesi geçmiş olan hastalıklar tekrar ortaya çıkmıştır. Güvenli içme suyu, aşılama programları ve hızlı vaka tanımlama ve vaka yönetimi salgınları önlemek için hayati öneme sahiptir.

KAYNAKÇA

Charmi L., Peter S., and Zoe C.,Early Rehabilitation In Conflicts and Disasters,AO CBM,WHO,MSF-France,ICRC, January 2020.]]> <![CDATA[DOĞAL AFETLERDE FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-dogal-afetlerde-fizyoterapi-ve-rehabilitasyon.html Sat, 11 Feb 2023 21:17:54 +0000 FztAdmin]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-dogal-afetlerde-fizyoterapi-ve-rehabilitasyon.html Doğal Afetlerde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Erken Rehabilitasyonda Fizyoterapistlerin Görev ve Rolleri

Sinir ve kas iskelet sistemi yaralanmalarında değerlendirme ve ilk yardım
Bantlama ve immobilizasyon braceleri / splintlemeleri yapma ve uygulama
Ortez desteği sağlama, deri/ yara bakımı ve sekonder yaralanmaların önlenmesi
Yanık tedavisi
Ortopedik triaj
Omurga mobilizasyon tekniklerini uygulama
Vücut fonksiyonlarını restore etme
Ağrı tedavisi
Tedavi ekipmanları ve ergonomi bilgilerini hayata geçirme
Stres yönetimi ve değişen koşullara adaptasyonu sağlama
Enfeksiyon kontrol prensiplerini uygulama
Evrensel önlemleri ve aseptik teknikleri uygulama

AFETLERDE REHABİLİTASYONUN ROLÜNE İLİŞKİN BİLGİLER, FİZYOTERAPİSTLERİN DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSULAR ERKEN REHABİLİTASYONUN SAĞLANMASINDAKİ TEMEL ZORLUKLAR

Rehabilitasyon uzmanlarının çatışmalara ve afetlere müdahale etmedeki rolü sürekli gelişmektedir ve mesleğimizin gelişimi, çok sayıda yaralıya bakım sağlama ihtiyacını doğuran küresel olaylarla iç içe geçmiştir. 2010 Haiti ve 2015 Nepal depremleri gibi daha yakın tarihli felaketlerden alınan dersler, rehabilitasyonun afetlerde olduğu kadar çatışmalarda da acil durum müdahalelerine entegre edilmesinin öneminin altını çizmiştir. 2010 ve 2019 yılları arasında meydana gelen depremlerde 350.000 kişi öldü, 1.000.000'den fazla kişi yaralandı. Yaralanma sayıları ve modelleri olaylar arasında değişiklik göstermektedir, ancak ölüm oranı: hastalık oranı tipik olarak 1:3 veya 1:4 civarındadır. Günün saati, inşaat malzemeleri ve depremlerin derinliği ve şiddeti gibi faktörler, yaralanma tipini ve sayısını etkileyecektir. Ortopedik yaralanmalar, yaralanma yükünün büyük kısmını oluşturur, geçmiş rakamlar bunların %65'inin kırıklar (ağırlıklı olarak alt ekstremite), kompartman sendromları dahil diğer yaralanmalarla birlikte olduğunu göstermektedir. 
Çatışma ve Afetlerde Erken Rehabilitasyon Nedir?
Afet ve çatışma ortamlarında Rehabilitasyon, afet ve çatışma ortamlarında olayın başlangıcından itibaren gerekli olan sağlık hizmeti sunumunun hayati bir parçasıdır. Hastalara en iyi sonucu sunmak için zamanında rehabilitasyon şarttır.
DSÖ'ye göre: 'Rehabilitasyon, çevreleriyle etkileşim içinde sağlık koşullarına sahip bireylerde işlevselliği optimize etmek ve sakatlığı azaltmak için tasarlanmış bir dizi müdahaledir.'
Rehabilitasyon uzmanlarının her zamanki işyerlerinin dışında, diğer sağlık tesislerinde, toplum mekanlarında ve ulusal veya uluslararası acil durum tıbbi ekipleriyle çalışmaları gerekebilir ve bu durum ilk müdahaleyi gerektirir. İlk müdahale:
·       Yaralı olanlar için erken rehabilitasyon
·       Yardımcı cihazların değerlendirilmesi, tavsiye edilmesi, takılması ve sağlanmasının yanı sıra bunların kullanımı ve bakımı konusunda eğitim verilmesi
·       Gelen akut hastalar için yatak alanı boşaltmak için mevcut hastaları hızla taburcu etme
·       Hastalara, bakıcılara ve diğer sağlık uzmanlarına rehberlik ve eğitim sağlanması
·       Hastaların sağlık tesislerinden ayrıldıktan sonra taburcu edilmelerini, ileri sevklerini ve takiplerini koordine etmek
·       Erişilebilirliği sağlamak için gereken ortamların ve çevresel uyarlamaların değerlendirilmesi
 
Ülke içi rehabilitasyon müdahale ekipleri şunları içerebilir:
·       Devlet sağlık/rehabilitasyon hizmetleri
·       Askeri sağlık/rehabilitasyon hizmetler
·       Sivil toplum kuruluşları (STK'lar)
·       Uluslararası sivil toplum kuruluşları (bölgede halihazırda mevcutsa, acil durum öncesi)
·       Özel sağlayıcılar
·       Ulusal dernekler
 
Rehabilitasyonda  öncelikler ortama, mevcut kaynaklara, bireysel sunumlara ve kendi becerilerinize bağlı olarak büyük ölçüde değişecektir, ancak önerilen öncelikler şunları içerebilir:
·       Rehabilitasyon girdisi olmadan yaşamı risk altında olabilecek hastalar , örneğin yeni şüpheli omurilik yaralanmaları veya acil solunum girdisine ihtiyaç duyan hastalar (uygulama alanınız dahilindeyse)
·       Rehabilitasyon girdisi olmadan hızla komplikasyon geliştirme olasılığı olan hastalar , örneğin omurilik yaralanması veya yanığı olan hastalar
·       Erken taburcu olabilecek veya rehabilitasyon girdisi ile akut bakımdan potansiyel olarak güvenli bir şekilde taburcu edilebilecek hastalar.
·       Yardımcı cihazlar, eğitim ve takip randevusu gerektiren hastalar (örn. cerrahi tedaviyi takiben alt ekstremite kırığı olan hastalar)
·       Rehabilitasyon girdileri ile durumları hızlı bir şekilde iyileşecek olan veya yeni ampütasyonları olan hastalar , traksiyondaki hastalar ve beyin hasarı olan hastalar gibi yavaş gelişen komplikasyon riski altında olabilecek hastalar
 
Yararlı erken rehabilitasyon ekipmanının genel örnekleri (hem pediatrik hem de yetişkin versiyonlarını içermelidir) şunları içerir:
·       Koltuk değnekleri
·       Tekerlekli sandalye
·       Basınç şilteleri
·       Temel ateller
·       Gonyometre
·       Steteskop
·       Pulse oksimetre
·       Kan basıncı monitörü
·       Splintleme kiti
Acil durumlarda hastaların tıbbi notlarının bir kopyasını saklamaları genellikle iyi bir uygulama olarak kabul edilir; ancak birçok durumda notlar eksik veya sınırlı olabilir. Sonuç olarak, bir hastanın hangi tedavi ve tetkiklerden geçtiğini tespit etmek zor olabilir. Bu, kısıtlı ağırlık taşıma durumu veya sınırlı hareket açıklığı gibi ameliyat sonrası veya yaralanma sonrası önlemlerin belgelenmediği durumlarda özellikle sorunlu olabilir. Uygulama alanınız dışında, belgelenmiş rehberliğin yokluğunda, kırık stabilitesi ve ağırlık taşıma yeteneği gibi konularda bir hekimden rehberlik almalısınız.
Gördüğünüz hastaların merkezi bir kaydını tutmak, hem hastaların takip edilebilmesini sağlamak hem de ihtiyaca yönelik genel yanıt modellerini bilgilendirmek açısından kritik öneme sahiptir. Çoğu hizmet zaten bir veritabanı tutacaktır, ancak acil bir durumun ortasında bu kesintiye uğrayabilir veya uyarlama gerektirebilir. Bir veri tabanının amacı, hastaların etkili bir şekilde izlenmesini ve takibini sağlamak ve genel raporlamayı ve koordineli bir yanıta katkıda bulunmaktır. Bir rehabilitasyon veri tabanı için önerilen minimum öğeler şunları içerir:
·       Hasta adı
·       Cinsiyet
·       Doğum tarihi ve yaşı
·       Telefon numarası
·       Yaralanma teşhis türü
·       Adres  (biliniyorsa)
·       Ne tür bir takip gerekli olduğu (herhangi bir ek tıbbi, ekipman veya uzman rehabilitasyon girdisi dahil).

1.Kırıklarda Rehabilitasyon

Fraktürler, afet durumlarında görülen yaralanmaların en yaygın olanlarından biridir afet durumlarında görülen hastaların yarısı en az bir fraktüre sahip olabilir. Unutmayın ki, acil bir durumda sağlık hizmetleri ve hasta yatakları için talep sıçraması nedeniyle, hayatı tehlikeye sokmayan fraktürleri bulunan hastalar çok hızlı olarak taburcu edilir ve tedavi için beklemeleri gerekir. Hastalar, Plaster of Paris (POP), termoplastik ortezlerin uygulanmasından hemen sonra veya ortopedik cerrahi sonrası kısa süre içinde taburcu edilebilir. Fraktürleri bulunan hastaları değerlendirmek için, hasta bakımı veya tıbbi ekiple sürekli temas kurmanız gerekir.

Afet durumlarında yara enfeksiyonlarının riski daha yüksektir, çünkü yaraları eğitimsiz kişiler tarafından veya temiz olmayan malzemelerle yönetilir ve depremler veya tayfunlar gibi acil durumlar nedeniyle çıkarım yavaş olduğu için, kirli su gibi enfeksiyon kaynaklarına uzun süreli maruz kalınır.

Rehabilitasyon Tedavisi
Her yaralanma farklıdır ve çatışma ve afet durumlarında birçok yaralanmış kompleks hastalar görebilirsiniz. İlk fonksiyonel hareketler ve yataktan kalkmak için gerekli olan eklemler ve kaslar üzerinde odaklanmak en iyisidir. Hastanın yapması gereken en önemli hareket hangisidir, bunu dikkate alın.
Rehabilitasyon tedavisi başlamadan önce ağrının kontrol edilmesi gerekir. Potansiyel komplikasyonlar ve kırmızı bayraklar hakkında dikkatli olun, bunlar hasta harekete başlamadan klinik olarak ortaya çıkmayabilir.

Ödem yönetimi
Acil durum ödemini minimize etmek için Koruma, Dinlenme, Buz, Basınç ve Yükseltme (PRICE) prensipleri iyi bir yoldur, mümkünse elastikli bir bandaj kullanın. Üst ekstremite kırıkları için koltuklar PRICE ve hafif egzersizler ile alternatif olmalıdır. Ödem yönetimi el ve wrist kırıklarında önemlidir. Ödem minimize edilmezse sertleşme, azalan ROM, artan ağrı ve uzun süreli deformite / bozukluk sonucu olabilir. Yüksek pozisyon ve düzenli mobilizasyon (kırık iyileşmesinin bozulmaması) esastır ve hastaya öğretilebilir.

ROM ve direnç egzersizleri
Hastanın gücünü korumak ve artırmak, sertleşmeyi önlemek ve basınç ülseri riskini azaltmak için yaralanmamış ekstremiteler için aktif ROM ve / veya direnç egzersizleri Örneğin, bir hasta bilek kırığı için dirsek altı alçıyla immobilize edilmişse, omuz, dirsek ve parmaklar için egzersizler sağlamalısınız. Genel olarak, hareketsiz bir eklem üzerinde ve altındaki eklemler için aktif veya pasif ROM teşvik edilmelidir. Hasta, izometrikten yerçekimine karşı dirençli egzersizlere geçerek güçlerini aşamalı olarak geliştirmelidir. Ancak akut aşamalarda, ağırlık taşıma kontrendike olabilir ve sadece izometrik egzersizlere izin verilebilir; her zaman tıbbi ekiple onaylayın.

Yatakta Hareket Edebilme
İlk öncelik, hastanın yatakta güvenli bir şekilde tam olarak doğrularak oturabilmesidir. Bu işlemi kolaylaştırmak için, bakıcıların elle yönlendirme tekniklerini öğrenmeleri gerekmektedir. Bu, baskı yaralarının riskini azaltacak, postür hipotansiyonunu ve solunum fonksiyonunu iyileştirecektir, özellikle traction ve yatak istirahatı gerektiren hastalar için. Hasta, mümkün olduğunca, yardım etmeye teşvik edilmelidir. Mevcut araçlar, yatak sonunda bağlanan bir ip gibi, hastanın yardım etmesini ve yatakta hareket edebilme bağımsızlığını teşvik etmek için kullanılabilir.

FRAKTÜRLERİN ERKEN REHABİLİTASYONU HAKKINDA DAHA FAZLA BİLGİ İÇİN BURAYA TIKLAYABİLİRSİNİZ

2.Periferal Sinir Yaralanmalarında Rehabilitasyon

Periferik sinir yaralanmaları (PSY), afet veya çatışma durumlarında çok yaygın bir durumdur ve uzun vadeli sorunların önde gelen nedenlerinden biridir. Bununla birlikte, çatışmalarda ve afetlerde, uzuv veya hayat kurtarmak için çalışmaya öncelik verdikleri için tıbbi veya cerrahi ekip tarafından PSY'ler gözden kaçabilir. Bu nedenle, rehabilitasyon uzmanları bir PSY'yi ilk fark eden kişiler olabilir. Karmaşık çoklu travması olan hastalar genellikle yaralanmalarının bir parçası olarak PSY ile başvururlar. Sinirler çeşitli şekillerde ve farklı şiddet seviyelerinde yaralanabilir. Çatışma ve afet ortamlarında, bir kişi moloz altında kaldığında, bıçak yarası veya parçalanan molozla yaralandığında veya bir patlama nedeniyle hasar gördüğünde sinirler zarar görebilir. Afetlerde, hastalar nadiren yalnızca bir PSY ile başvururlar, sıklıkla çoklu yaralanmalar ,kırıklarla birlikte, vardır. Kemik veya damar yaralanmaları, PSY tedavi edilmeden önce tedavi edilmeli ve stabilize edilmelidir. Afet ortamlarında spesifik sinir onarımı cerrahisi kullanılamayabilir, ancak erken rehabilitasyon yönetimi ve hastaya tavsiyeler komplikasyonları en aza indirebilir ve bağımsız işlevlerini en üst düzeye çıkarabilir.

Afetlerde sıklıkla karşılaşılan periferik sinir yaralanma nedenleri:
Sıkışma
Kesik
Gerilme

Bir kişi veya bir uzuv ezildiğinde, örneğin çökmüş bir binada enkaz altında kaldığında veya kompartman sendromunda
(Örneğin ezilmiş/şişmiş kol ile radyal sinirin sıkışması durumunda sinirde kompresyon yaralanması meydana gelebilir.)
Kişide ateşli silah yaralanması veya bıçak yarası nedeniyle sinirde bir laserasyon veya kesik (tamamen veya kısmen) meydana gelebilir.
Bir bina yıkıldıktan sonra bir kişi uzuv tarafından moloz veya dar bir alandan çekilirse, sinir sınırının ötesinde gerilebilir ve yaralanabilir. (Örneğin, zor bir doğum sırasında brakial pleksus yaralanmaları)

Birinci derece/nöropraksik yaralanmalar için, sinir iyi bir iyileşme potansiyeline sahiptir ve hareket ve duyunun restorasyonu ile tekrar normal şekilde hareket eder. İkinci derece yaralanmalarda iyileşme mümkün olabilir, ancak daha yavaş olabilir, çünkü hareket ve duyum normale dönebilmek için hasarlı sinir liflerinin onarılması ve yeni sinir liflerinin büyümesi gerekir. Üçüncü derece ve daha yüksek yaralanmalarda duyu ve motor fonksiyonların düzelmesi için ameliyat gerekir.

Nöropraksik yaralanmalar için (örneğin birinci derece), iyileşme, başlangıçtan itibaren altı hafta içinde veya kompresyon kaynağı ortadan kaldırıldığında gerçekleşir. Örneğin aşırı şişkinlik olan bir uzuvda, şişlik indikten ve sinir üzerindeki bu baskı ortadan kalktıktan sonra sinir tekrar normal fonksiyonuna dönebilir. İkinci derece veya daha yüksek gibi daha önemli yaralanmalar için, etkilenen sinir süreklilik içinde olduğunda, kabaca günde 0,5 mm ila 2 mm arasında yenilenir. Bu rejenerasyon, yaralanma bölgesinden meydana gelir ve distale doğru hareket eder. Hangi düzeyde yaralanma olursa olsun, kabaca en fazla iki yıl devam edecektir. Bu, hastayı ne sıklıkta yeniden değerlendirmeniz gerektiğini planlarken ve hastalara taburcu olduktan sonra ne bekleyeceklerini söylerken önemlidir.

PSY İkincil Komplikasyonları

Fonksiyon kaybı – PSY hastanın yıkanma, giyinme, yemek pişirme vb. gibi temel günlük aktiviteleri tamamlama yeteneğini azaltabilir. Splint gibi ekipman kullanımı veya dengeleme stratejileri yardımcı olabilir ancak  uzuvlar şişebilir ve çözülmesi uzun zaman alabilir, bu da potansiyel olarak daha fazla nöropraksi ve ağrıya yol açar. Uzuvun rahat, yüksek bir pozisyonda ve mümkün olduğunca düzenli pasif hareket açıklığında (ROM) ve/veya aktif ROM'da tutulması yardımcı olacaktır.

Kontraktür - Bir eklem etrafındaki kas dengesizliği nedeniyle, kontraktürler veya sabit kas kısalması günler içinde meydana gelebilir. Prefabrike veya özel termoplastik ortez kullanılarak uzvun nötr bir dinlenme pozisyonunda tutulması ve eklemlerin tam EHA'larından düzenli olarak hareket ettirilmesi yardımcı olacaktır .

Bası ülseri – PSY sonucu sınırlı duyuya sahip hastalar, koyu tende görülmesi daha zor olan basınç ülseri riski altındadır. Cildi kuru tutmak, düzenli pozisyon değişiklikleri ve düzenli cilt kontrolleri (gerekirse bir ayna kullanın) yardımcı olacaktır. Nöromalar, ağrı veya aşırı duyarlılığa neden olabilen, sinir iyileşmesinin potansiyel, sınırlayıcı bir komplikasyonudur; genellikle yaralanmadan en az altı hafta sonrasına kadar gelişmezler.

Ağrı ve aşırı duyarlılık – Rahatsız edici olabilir ve potansiyel olarak kompleks bölgesel ağrı sendromuna (CRPS) yol açabilir. Desensitizasyon eğitimine başlamak, bu komplikasyon riskini azaltmaya yardımcı olacaktır.

Yavaş iyileşen yaralar – PSY'ler derinin iyileşmesini yavaşlatır; etkilenen bölgedeki diğer yaralanmalara karşı ekstra özen gösterilmelidir.

Ruh sağlığı etkisi – Sinir hasarının ciddiyetine bağlı olarak, çok yavaş iyileşme veya kalıcı fonksiyon kaybı, hastanızın yaralanma sonrası hayata uyum sağlaması sırasında ruh sağlığını önemli ölçüde etkileyebilir. Varsa ve uygunsa, hastanızı yerel ruh sağlığı hizmetlerine sevk edin.

Diyabet - Bir sinirin iyileşmesini önemli ölçüde yavaşlatır. Yeniden değerlendirmeleri ve iyileşme zaman çizelgelerini planlarken bunu göz önünde bulundurun. Hafif bir uyarana aşırı ağrı reaksiyonu (allodini) – Rehabilitasyon sınırlayan bu komplikasyonu en aza indirmeye çalışmak için hastanın evde erişebileceği materyaller kullanılarak yeniden duyarlılaştırma eğitimi erken başlatılmalıdır.

Yanıklar/kırılgan cilt – Etkilenen bölgeyi tutma ve hareket ettirmede ve manuel teknikleri gerçekleştirmede zorluk yaratmanın yanı sıra enfeksiyon riskini artırır. Ellerinizi temiz tutun.

Sigara içmek – Kan akışını ve potansiyel sinir iyileşmesini önemli ölçüde azaltır.

Beslenme – Hasta, yeterli protein ile sağlıklı bir diyet ve hidrasyon sağlamaya çalışmalıdır.

DEĞERLENDİRME

Ani başlayan bir felaketin ardından PSY si olan bir hastanın değerlendirilmesi, standart bir rehabilitasyon değerlendirmesi ile aynı formatı takip etmelidir. Periferik sinire özgü değerlendirmenin bir kısmı, bir kasın veya derinin nöral olarak sağlam olup olmadığını, yani normal bir sinir beslemesine sahip olup olmadığını veya nöral olarak etkilenip etkilenmediğini, yani ona giden sinir beslemesinin hasar görüp görmediğini tespit etmektir. Muhtemel çoklu yaralanmalar nedeniyle, tam bir değerlendirmeyi tamamlamak zor olabilir.

Öznel Değerlendirme

1.      Tıbbi geçmiş tarihi sorgulanmalıdır.

2.      Ağrı : Tedaviyi daha konforlu ve anlamlı hale getirmek için ağrı düzeyi değerlendirmesi ve tedavisi esastır. Doğrudan sinir tarafından üretilen ağrı ilaçları arasında amitriptilin, gabapentin ve pregabalin bulunur. Bu ilaçların ağrı kesici bir etkiye sahip olmasının zaman alabileceğini bilmelisiniz. Hastanın ağrısını on üzerinden derecelendirdiği bir Görsel Analog Skala kullanmak kolay ve tekrarlanabilir, ancak çok sayıda karmaşık yaralanması olan bir hastada yalnızca sinir yaralanmasına bağlı ağrıyı izole etmek zor olabilir.

PSY ye özgü hastada sorgulanacak durumlar arasında

GYA: Örneğin giyinme, yıkanma, çalışma ve bakmakla yükümlü oldukları kişilere bakma gibi işlevlerinin nasıl etkilendiğini sorun. El hakimiyeti, el ve kol yaralanmalarında önemlidir ve herhangi bir üst ekstremite yaralanmasının etkisini etkileyecektir.
Uyku: Hastaya uykularının ağrıdan etkilenip etkilenmediğini veya geceleri rahat bir pozisyona girme yeteneklerini sorun. Uyku etkilenirse, rahat bir uyku pozisyonu bulmak erken tedavi hedefi olmalıdır.
Duyu: Karıncalanma, uyuşukluk ve azalmış his/duygu olup olmadığını sorun


Objektif değerlendirme

Objektif değerlendirmenin birincil amacı, hangi yapıların nöral olarak etkilendiğini ve hangilerinin nöral olarak sağlam olduğunu belirlemek ve ikincil sorunları belirlemektir.

Duyusal test: Duyusal bilgi, sinirin dış ve dolayısıyla en savunmasız çevresi üzerinde taşındığından, genellikle ilk yaralanan alandır. Birden fazla kırık ve eksternal fiksatörün varlığında olduğu gibi tam bir muayenenin zor olduğu bir ortamda, duyusal bir test sinir hasarı için hızlı bir kontrol işlevi görebilir.

Motor testi: Periferik sinir yaralanmaları genellikle şiddetli kas zayıflığına ve sonuç olarak yaralanmadan 72 saat sonra başlayabilen atrofiye yol açar. Nöromüsküler kavşak, sinir yaralanmasından sonra önemli değişikliklere uğrar ve uygun sinir rejenerasyonundan sonra bile fonksiyonel iyileşme için en kritik noktadır. Manuel kas testi muayenesinin yanı sıra, üst ve alt ekstremite periferik sinir yaralanmalarında kas zayıflığını tespit edebilen motor sinir fonksiyon testleri vardır. Gücü kaydetmek için Oxford Kas Derecelendirme Ölçeğini kullanın. Motor sinir iletmiyorsa, kas düzgün bir şekilde harekete geçmeyecek ve aktif hareketi, kas tonusunu ve uzvun duruşunu etkileyecektir. Etkilenen bölgenin üstündeki ve altındaki eklemlerdeki ve ayrıca etkilenen eklemdeki ROM'u kontrol edin.

Etkilenen bölge için dış giysi giymek, saç taramak, ayakta durmak, yatağa girip çıkmak gibi en az bir işlevsel hareket seçin. Alt ekstremite sinir yaralanmaları için süreli yürüme testi veya Berg denge testi hem hızlı hem de güvenilirdir. Yürüyüşü telefonunuzda veya hastanın telefonunda videoya çekmek, gözden geçirmek ve daha sonraki bir tarihte tekrar başvurmak için çok yararlı olabilir. Aktif hareketin olmadığı veya azaldığı bir alanda pasif hareketi de değerlendirin.

Hareket mevcut ancak zayıfsa, yorgunluğu değerlendirmek için bir hareketi on defaya kadar tekrarlayın.

Nöral hareketlilik, yani periferik sinirin dokular içinde ne kadar hareket ettiği, sinirin izlediği yol ve hangi uzuv hareketinin onu gergin duruma sokacağı dikkate alınarak değerlendirilebilir. Önemli olan, bir uzuv hareketi sırasında sinirin ileri geri kayması ve ağrıya ya da kısıtlı iyileşmeye neden olabilecek herhangi bir yapışma ya da gerilim noktası olmamasıdır. Bu yapışma noktaları genellikle bir eklemde veya sinir yumuşak dokudan geçtiğinde olur. Siniri aşırı germekten veya germekten kaçınmaya dikkat edin.

Periferik nabızlar, şüpheli bir PSY için değerli bir klinik araç olarak kullanılabilir.

SEMPTOMLAR 

Kırmızı, sıcak şişmiş uzuv, hasta pasif hareketle kötüleşen şiddetli ağrı
Kompartman sendromu
Nabız eksikliği ile kırmızı, sıcak, şişmiş uzuv. 
Derin ven trombozu veya pulmoner emboli
Fraktür
İki taraflı ellerde/ayaklarda güçsüzlük,iğnelenme ve uyuşma 
Baş ağrısı ve başın etrafında uyuşma, ciddi şekilde azaltılmış boyun ROM'u. 
Baş duruşunu koruyamama. 

[Resim: 8vm32w7.jpeg]

Fasiyal sinir hasarı

Fasiyal sinir, yüz kaslarını besleyerek yüz ifadesi ve hareketini sağlar, baş veya boyun yaralanması fasiyal sinire zarar verebilir. Fasiyal sinirin hasar gördüğünden şüpheleniyorsanız, hastaya şunları sorarak yüz hareketlerini değerlendirerek işlevi test edebilirsiniz:

1.      Kaşları kaldırın - hasar görmüşse alın kalkmaz/kırışmaz
2.      Gözleri kapatın – zarar görmüşse göz kapanmaz veya kısmen kapanır
3.      Gülümseme – hasar görmüşse etkilenen yanak kalkmayacaktır
4.      Alt dudağı öne doğru itin – etkilenen taraf hareket etmeyecektir.

Fasiyal sinir hasarı olan hasta yeme, içme, konuşma, gözlerini kapatıp uyuma ve yüz ifadesini göstermede zorluk çekecektir.

Erken aşamalardaki tedavi şunları içermelidir:

1. Göz bakımı – hastaya gözünü bantlamayı ve korumak ve önlemek için göz jeli kullanmayı öğretin.
2.Gerekli kas fonksiyonuna yardımcı olmak için, içmek ve yemek yemek için yanağı destekleyin,
3.Dengesizliği azaltmak için etkilenmeyen tarafta aşırı aktiviteden kaçının
4. İyileşme gerçekleştikçe, kas gücünü ve ROM'u korumak için normal hareketi teşvik etmek için hafif dereceli yüz egzersizleri yaptırın.

PSY'de Rehabilitasyon 

Rehabilitasyon tedavisinin PSY'lerde iki ana amacı vardır: mümkün olduğu kadar bağımsızlığı yeniden sağlamak ve hastaları ve bakıcılarını gerçekçi beklentiler ve yönetim stratejileri konusunda eğitmek. Rehabilitasyon süreci, ROM egzersizleri gibi temel faaliyetlerle başlamalı ve ardından, örneğin bir splint uygulamak, desensitizasyon eğitimi gibi ilerlemelidir. Çatışma ve afetlerde uzun süreli rehabilitasyon mümkün olmayabileceğinden, etkili PSY rehabilitasyonunun önemli bir ilkesi, hastayı taburcu olduktan sonra rehabilitasyonunu bağımsız olarak sürdürmesi için bilgi ve egzersizlerle desteklemektir.

·       Kontraktür riskini azaltmak için uygun analjezi ile aktif ve pasif hareketlerle etkilenen bölgeyi sık sık (günde 4-6 kez) mobilize edin. Yaralanma ile ilgili kontrendikasyonlar varsa bundan kaçının.
·       Dinlenmek ve uyumak için rahat bir pozisyonlama yapın.
·       Nöral mobilizasyon – sinirler hareketli dokulardır ancak paresteziye (karıncalanma hissi) neden olacak kadar gerilmemelidir. Uzuvları harekete geçirirken, yumuşak bir hareketle siniri kaydırmayı düşünün.
·       Ağırlık taşıma - kırıklar stabil, sabit veya hareketsiz hale geldiğinde, motor kontrolü ve nöral yolları uyarmak için hem kol hem de bacak için mümkün olan en kısa sürede ağırlık taşımaya başlanmalıdır. Etkili olması ve taburcu olduktan sonra da devam edebilmesi için hastalar tedaviyi günde birkaç kez tekrarlamalıdır ancak afetlerde rehabilitasyonun akut fazında kullanılması önerilmez.
·       Bir periferik sinir yaralanmasını tedavi etmek için splint kullanmak önemlidir, ancak genellikle zordur. Periferik sinirlerdeki tüm yaralanmalar, olası motor kayba ve bunu izleyen kas dengesizliğine yol açarak, çevreleyen dokular kasıldıkça daha fazla fonksiyon kaybı potansiyeli yaratır. Splintlemenin amaçları arasında yaralı dokuların korunması, iyileşme ortamının iyileştirilmesi, kontraktür oluşumunun önlenmesi veya en aza indirilmesi, kayıp motor fonksiyonun telafisi ve fonksiyonel günlük aktivitelerin kolaylaştırılması ve arttırılması yer alır.
·       Akut onarım ve koruma evresi için splintler basit olmalıdır. Akut fazda, ciddi bir sinir yaralanması aşağıdakiler gibi kolayca bulunabilen malzemelerle immobilize edilmelidir:

1.      Radyal sinir felci için bileğin düşmesini önlemek için iyi doldurulmuş Paris Alçısı (POP) levhası
2.      Subluksasyonu önlemek için brakiyal pleksus yaralanması durumunda kol askısı
3.      Ulnar sinir lezyonlarında parmakların tırmalanmasını önlemek için küçük bir doğaçlama alüminyum parmak ateli
4.      Median sinir lezyonlarında gece boyunca başparmağı apozisyonda tutmak için yapışkan bant Siyatik ve lateral peroneal sinir lezyonlarında ayağı dik açıda tutmak için gece atelleri.


Splint Bakımı

Kontrol: Bir splinti çıkarırken herhangi bir kırmızı bayrak olup olmadığını kontrol edin. İşaretler yarım saat içinde kaybolursa bu iyidir, ancak devam ederse atelin ayarlanması gerekir. Splinti çıkardıktan sonra eller sertse, her bir eklemi birkaç dakika egzersiz yapın. Elinizi ılık suda çalıştırmak da yardımcı olabilir.
Yıkama: Atel ısıya duyarlı malzemelerden yapılmışsa, şeklini değiştireceği için sıcak suya koymayın veya radyatör veya güneşli pencere pervazları gibi ısı kaynaklarının yakınında bırakmayın. Splinti soğuk veya ılık su ve bulaşık deterjanı veya yumuşak sabun kullanarak temizlemek önemlidir.
Ayarlama: Kendiniz yapmadığınız bir splint ile ilgili herhangi bir sorun varsa, onu değiştirmeye veya ayarlamaya çalışmayın. Splinti veren terapist veya merkezle iletişime geçin. Çocuklar ve ergenler için ortezin onların büyümesine göre ayarlanması ve hastaların üç ayda bir takip edilmesi gerekir.

Bir hasta atel veya ortez aldığında, ona bir kullanım programı (yani, ne zaman ve ne kadar süreyle giyeceği) konusunda tavsiyede bulunmalısınız. Bu, sinir lezyonunun ciddiyeti ve özellikle kas aktivitesi ile ilgilidir. Splintin amacı işlevi desteklemek olsa da, terapistlerin sıklıkla splintlemenin etkilenen kısmın aktif hareketini teşvik etmediğinin farkında olmaları gerekir.

 

Rehabilitasyon Tedavisi Sonuçları

·       PSY sonrası iyileşmeyi tahmin etmek zor olabilir. Özellikle ilk 7-10 günde, sinirdeki hasarın tam seviyesini bilmek zor olabilir, bu da iyileşme veya iyileşmeme zaman çizelgelerini kesin olarak vermeyi imkansız hale getirir. Sınıflandırma bölümündeki tablo, ideal bir durumda sinir iyileşme olasılığı hakkında temel rehberlik sağlar.
·       Potansiyel sinir iyileşmesini sınırlayabilen veya yavaşlatabilen faktörler, özellikle diyabet, vasküler durumlar, ileri yaş, azalmış bağışıklık ve zayıf beslenme veya sigara gibi doku iyileşmesini etkileyecek diğer sağlık faktörlerine genellikle çok benzer.
·       Bu faktörlere ek olarak, bir PSY sonrası iyileşme, gecikmiş tedavi, hastanın yaralanmayı yeterince anlamaması ve devam eden bir rehabilitasyon planına zayıf uyum veya erişimden de etkilenecektir. Maksimum iyileşme için mümkün olan en iyi şansı sağlamak için, bir PSY nın erken tanımlanması (ilk 7-10 gün) ve mümkünse, yaralanmanın erken tanımlanmasını, erken hasta eğitimini ve ilerleme veya komplikasyonların takip edilmesini sağlamaktır.


3.Amputasyon ve Rehabilitasyonu


Genel olarak çatışma ve afet durumlarında alt ekstremite amputasyonları daha sık gözlenen bir durumdur . Alt ekstremite amputasyonları içerisinde , transtibial amputasyon en sık uygulanan prosedürdür, bunu transfemoral amputasyon izlemektedir. Üst ekstremite amputasyonu içinde en yaygın olarak transradial amputasyon yapılır bunu da transhumeral amputasyon izlemektedir. Genellikle  ampütasyon seviyesi mümkün olan en düşük canlı doku seviyesinde olmalıdır. Alt ekstremite amputasyonlarında protezle birlikte devam edilen yaşam şeklinde eklem ve kaslar için daha büyük bir enerji harcaması ve oksijen tüketimi olacaktır. Hastanın yürüyüşü için daha uzun güdük faydalı olsa da iyileşmeden ödün verme pahasınına uzunluk tercih edilmemelidir.

Bazı zamanlarda çatışma ve afetlerde giyotin amputasyonu gözlenmektedir. Tüm dokuların aynı anda kesildiği bir yöntem olan giyotin amputasyon , sonunda daha yüksek bir seviyede gerçekleştirilen kapalı bir amputasyon gerektirir. Yara kapanması için daha fazla cerrahi revizyon gerektirdiği için pek önerilmemektedir. Giyotin amputasyonu gerektirebilecek istisnai durumlar arasında  prosedürün ekstraksiyon için gerekli olduğu durumlar vardır.  (yani, bir kişinin çökmüş yapıların altından çıkarılmasını sağlamak için)

Amputasyonu sürdüren hastalar için rehabilitasyon süreci dört aşamaya ayrılır:
Amputasyon öncesi faz
Erken rehabilitasyon aşaması
Protez rehabilitasyon aşaması
Rehabilitasyon sonrası aşama

Bir amputasyon sonrası hem hasta için hem terapist için zorlu bir süreçtir . Bu yüzden aşağıdaki yazılanlara dikkat edilmesi gerekmektedir :
Rehabilitasyon hizmetlerinin bireyin ihtiyaçlarına, çevresine ve tercihlerine uygun olmasını sağlamak için hastalar ve bakıcılar rehabilitasyon sürecinde eşit katılımcılar olmalıdır.
Ekip çalışması önemlidir . Ekip üyelerinin hedefleri paylaşım içerisinde olmalı ve birbiriyle örtüşmelidir.
Hasta için protez kararı doğru zamanda , mevcut bilgiler ışığında hastanın onayı ile verilmelidir.
Uzun vadede fonksiyonelliği sağlamak adına hastaya rehabilitasyon eğitimi verilmelidir. Güdük bakımına dikkat edilmesi uzun vadede kontraktür oluşmasını önlemek adına dikkat edilmesi gereken noktalardan birisidir.
Amputasyon bireyin hayatını büyük ölçüde değiştirmektedir . Fizyolojik değişimin yanı sıra duygusal ve psikolojik değişim de sıkıntıya neden olabilmektedir. Hastanın bu noktada doğru yönlendirilmesi büyük önem taşımaktadır.

AMPUTASYON VE ERKEN REHABİLİTASYON HAKKINDA DETAYLI BİLGİ İÇİN BURAYA TIKLAYABİLİRSİNİZ.



4.Edinilmiş Beyin Yaralanmalarında Rehabilitasyon


Edinilmiş bir beyin hasarı (ABI), afet ortamlarında önde gelen ölüm ve sakatlık nedenidir. Beyin yaralanmaları, geçici, hafif bir yaralanmadan ciddi, ömür boyu sürecek bir bozulmaya kadar değişebilir. ABI'ler, travmatik veya travmatik olmayan beyin hasarı olarak alt bölümlere ayrılabilir. Örneğin, travmatik olmayan bir beyin hasarı, iskemik felçte olduğu gibi beyne kan gitmemesi veya menenjit gibi bulaşıcı bir hastalıktan kaynaklanabilir. Travmatik bir beyin hasarı, ateşli silah veya künt kuvvet yaralanması gibi dış kuvvetlerden kaynaklanır.

Afet ortamlarında rehabilitasyon uzmanlarının hem travmatik hem de travmatik olmayan farklı ABI türleri görmeleri muhtemeldir. Afetler hem doğrudan yaralanan kişiler aracılığıyla hem de uzun vadede bozulan sağlık sistemlerinin insanların düzenli ilaçlarına erişimini engellediği durumlarda ABI insidansını artırır. Örneğin, deprem nedeniyle yol hasarı, antihipertansif ilaçların dağıtımını engelleyerek felç oluşumunun artmasına neden olabilir. Afet ortamlarında görülen travmatik olmayan beyin hasarı nedenleri arasında sıtma, menenjit, kardiyovasküler veya orak hücre hastalığına bağlı inme, beyinde baskıya neden olan tümör yer alır.

Afetlerde çalışan tüm rehabilitasyon uzmanları, hafif beyin hasarı veya beyin hasarı olduğundan şüphelenilen hastalara, kötüleşme belirtilerinin nasıl fark edileceği de dahil olmak üzere, bakım sonrası bilgiler verebilmelidir. Bir ABI'nin rehabilitasyonu, ilişkili kafatası kırıkları, açık yaralar ve iç yaralanmalar gibi çoklu travmanın varlığıyla sıklıkla karmaşık hale gelir. Bu bölümde gösterilen değerlendirme ve tedavi ilkeleri tüm ABI vakalarına uygulanabilir.

Çatışmalarda ve afetlerde en çok üç temel sorunun cevabını bulmaya odaklanmak önemlidir:

ABI travmatik mi yoksa travmatik değil mi?
ABI açık mı kapalı mı?
ABI birincil mi yoksa ikincil mi?

Bir ABI'nın Şiddeti: Bir beyin hasarının ciddiyetini sınıflandırmak için birçok sistem mevcuttur. 'Uyarı, Sözlü, Yanıt Vermeyen Ağrı' (AVPU) aracı, Glasgow Koma Skalası'nın (GCS) basitleştirilmiş halidir ve çatışma veya afet ortamında hızlı ve doğru bir şekilde kullanılabilir.


REHABİLİTASYON

Rehabilitasyonun iki temel amacı vardır;

1. Hastada mümkün olduğu kadar bağımsızlığı yeniden sağlamak
2. Hastayı ve bakıcısını gerçekçi beklentiler ve yönetim konusunda eğitmek

Rehabilitasyon süreci, (gerektiğinde) duruş değiştirmek gibi temel aktivitelerden başlamalı ve ardından adım adım zorluk seviyesini arttıran (oturma, ayakta durma, denge kurma, yürüme) diğer aktivitelere odaklanmalıdır. Etkili nörolojik rehabilitasyonun önemli ilkeleri, düzenli olarak ve tekrar tekrar oturmak ve ayakta durmak gibi belirli fonksiyonel görevlerin uygulanmasını içerir.

ABI'nin doğası gereği hastanın dengesi zayıf olabilir ve düşme riski olabilir; bu nedenle, görev değerlendirmeleri sırasında hastaya yakın durmanız gerekir ve size yardımcı olması için ikinci bir kişiye ihtiyaç duyabilirsiniz. Fonksiyonel değerlendirmenize daha kolay, daha düşük seviyeli görevlerle başlayın.

Yatakta Pozisyon Verme Bası yaraları, kontraktürler ve solunum problemleri gibi komplikasyonları önlemek için hastanın pozisyonu sık sık (3-4 saatte bir) değiştirilmelidir. Oturma eğitimi, yatağın kenarına oturmakla başlayabilir. Vücutları veya başları için desteğe ve yakınlarda ikinci bir kişiye ihtiyaç duyabilirler. Yatağın yüksekliği hastanın ayaklarının yere değmesine engel oluyorsa, ayakların sarkması yerine desteklenmesini sağlamak için yere bir blok veya destek koyun. Tedavi, hastaya tek başına veya mümkün olduğunca az yardımla nasıl pozisyon değiştireceğini öğretmeyi de içermelidir. Bakım veren, hastaya en iyi nasıl yardım edileceğini öğrenmek için bu eğitime dahil edilmelidir.

Pasif hareketler, kontraktürlerin gelişmesini önlemeye ve varsa duyusal problemlere yardımcı olabilir. Kişinin bir miktar kas aktivitesi varsa, yardımlı hareket, aktif hareketin iyileşmesini uyarabilir ve yönlendirebilir. Yüksek kas tonusu ve hareket açıklığı kaybı varsa, alçı, atel ve pozisyon verme ile uzun süreli germeler yararlı olabilir. Mevcut kaynakların izin verdiği durumlarda, hastaya bir yürüme yardımcısı verebilirsiniz.

Hastalar üst uzuvlarda kol zayıflığı, şişlik ve kas gerginliği yaşayabilir. Hafif ila orta dereceli zayıflık durumlarında, etkilenen eli mümkün olduğunca kullanmaya teşvik edin. Hareket etmesini önlemek için etkilenmemiş el veya kol üzerinde bir askı kullanılabilir (kısıtlayıcı zorunlu hareket terapisi).

Yorgunluk, beyin sarsıntısı da dahil olmak üzere yalnızca hafif beyin hasarı olan hastalarda bile ABI'de önemli bir sorundur. Hasta yorgunluk bildirir veya gösterirse, uyku hijyeni (sınırlı gürültü ve rutin bir uyku ve uyanma zamanı olan karanlık, sessiz bir yatak odası) ile ilgili tavsiyeleri dahil edin. Rehabilitasyon seansları sırasında, hastanın aşırı uyarılmasını önlemek için gürültüyü ve kesintileri sınırlayın.

Mümkün olduğunda günlük yaşam aktivitelerinde etkilenen uzvun kullanımını teşvik edin veya uzuvları içeren aktiviteleri dahil edin. Gerekirse hareket sırasında etkilenen uzva yardım edin.

Hastanızı taburcu ettiğinizde veya rehabilitasyonunun erken aşamasını tamamladığınızda, aşağıda listelenen belirli hedeflere ulaşmış olmalısınız:

Hastalar (muhtemelen bakıcının yardımıyla) en üst düzeyde bağımsız hareketlerini yönetebilmelidir.
Hasta ve bakıcısı, sıklıkla tekrarlanan fonksiyonel egzersizlere odaklanarak evde devam edecekleri egzersiz rejimlerini bilmelidir.
Hasta tekerlekli sandalye gibi herhangi bir atel veya yardımcı araç kullanıyorsa, bunu güvenli bir şekilde kullanabilmeli ve ekipmanda veya kendi cildinde herhangi bir hasar olup olmadığını kontrol edebilmelidir.
Hasta ve bakıcısı, hangi faaliyetlerden ve pozisyonlardan kaçınılması gerektiğini bilmelidir.


5.Spinal Kord Yaralanmalarında Rehabilitasyon

Afetlerin ardından hastaneler, SCI'li hastaların kabulünde akut bir artış bekleyebilir ve bu vakalar, olay sonrasında insanlar çıkarıldıkça, tespit edildikçe veya yeni yaralanmalar ortaya çıktıkça genellikle birkaç hafta boyunca artar. Uzman merkezlere geciken transferler, yüksek sağlık çalışanı-hasta oranları, yetersiz ekipman ve sarf malzemeleri ve yatak basınçlarına bağlı erken taburculuk nedeniyle, basınç ülserleri ve idrar yolu enfeksiyonları gibi komplikasyonlar sık görülür.

Omurilik yaralanması olan kişiler için rehabilitasyon ihtiyaçları ilk akut aşamanın çok ötesinde de devam edecektir, bu nedenle en başından yerel servislerle yakın, destekleyici işbirliği kurulmalıdır. Beklenen sonuçla ilgili temel bilgiler, hastayla uzun vadeli hedefleri başlatabilmeleri için iletişim kurabilmeleri açısından önemlidir. Ancak afetzedeler, kendi evlerine dönemezlerse veya uygun gelir kaynakları bulamazlarsa, SKY'li kişinin uzun vadeli hedeflerinin gerçekleşmesinin etkilenebileceği unutulmamalıdır.

SCI'ye özgü komplikasyonlar

-Otonomik disrefleksi
-Nörolojide değişiklik
-Nörojenik şok
-Kalıcı veya üretken öksürük
-Basınç yaralanması
-Derin ven trombozu (DVT) ve/ veya pulmoner emboli (PE)
-Heterotopik kemikleşme (HO)
-Spastisite/ kontraktür

Hem başlangıçta hem de devam eden SCI'li hastalar için temel özel değerlendirme alanları şunlardır:

-Komplikasyonların tanımlanması
-Ağrı otonom fonksiyon
-Mesane ve bağırsak fonksiyonu
-Motor fonksiyon
-Duyusal işlev
-Günlük yaşam aktiviteleri (GYA)

Değerlendirme
Değerlendirme, bir SCI'li kişinin yönetiminde ilk adımdır. Travmatik SCI tanısı konan veya şüphelenilen tüm hastalar, hem omurilik tarafından iletilen nöral iletimin kesilmesiyle ilgili ciddi değişiklikler hem de ilgili komplikasyon riskinin yüksek olması nedeniyle kritik hasta olarak kabul edilmelidir. Erken rehabilitasyon aşamasında, multidisipliner bir ekip (MDT) değerlendirmesinin yapılması önerilir. Değerlendirmenin sonunda bir öncelikler ve hedefler listesi ve buna karşılık gelen bir tedavi planı oluşturabilmeniz ve mümkünse hastanız veya ailesi/hasta bakıcısı ile bazı hedefler belirleyebilmeniz gerekir.

Değerlendirmelerin asgari olarak, resmi olarak ASIA değerlendirmesi olarak bilinen ISNCSCI 2019 Revizyonunu (Uluslararası Omurilik Yaralanmasının Nörolojik Sınıflandırması için Uluslararası Standartlar), ASIA Bozulma Ölçeği (AIS) ve SCIM III'ü (Spinal Kord Bağımsızlığı) içermesi zorunludur.

REHABİLİTASYON

İlk tıbbi ve cerrahi tedavi Vertebral yaralanmalar konservatif veya cerrahi olarak tedavi edilir. Konservatif olarak yönetilirse, hastalar tipik olarak altı ila sekiz hafta boyunca yatakta hareketsiz hale getirilir. Cerrahi olarak yönetilirse, hastalar tipik olarak yaralanmadan hemen sonra mobilize edilir. Vertebral yaralanmaların yönetilme şeklinin, sağlanan rehabilitasyonun türü ve yoğunluğu üzerinde etkileri vardır. İmmobilize hastalar için, hastanın mümkün olduğu kadar fiziksel ve psikolojik olarak aktif olmasının sağlanması önemlidir. Sertliği ve ödemi önlemek ve kas gücünü korumak çok önemlidir, bu nedenle aktif rehabilitasyona odaklanılmalıdır.

Örneğin t12-l1 seviyesi sci yaralanması olan hastaya fizyoterapi program şöyle olabilir.

Bilateral alt ekstremiteler için pasif ROM egzersizleri, bilateral üst ekstremiteler için aktif ROM egzersizleri, üst sırt ve üst ekstremitelerin güçlendirilmesi, hareketlilik (oda ve tuvalet), yatakta bağımsız hareketlilik ve basınç azaltma teknikleri, yataktan tekerlekli sandalyeye bağımsız transferler dahil . Tekerlekli sandalye becerileri: temel ve ileri düzey, statik ve dinamik ortamlarda devam eden denge eğitimi, DVT ve önlenmesi eğitimi, hasta bakıcı ve hastaya ROM egzersizleri ve yatak başı pozisyonu eğitimi.

Bir SCI'den sonra, fonksiyonel bağımsızlığı en üst düzeye çıkarmak için motor görevlerin daha fazla öğrenilmesi gerekir ve bu nedenle rehabilitasyonun birincil hedeflerinden biridir. Örneğin, tamamlanmamış tetraplejisi olan bir kişi yeterli güce sahip olabilir ancak el becerisi yetersiz olabilir ve paraplejisi olan bir kişinin transfer becerilerini öğrenmesi gerekecektir. Alt görevler, bir görevin başarılı bir şekilde yerine getirilmesi için gerekli kritik adımlardır ve rehabilitasyon uzmanının, SCI'yi takiben görevleri yerine getirmenin yaygın yolları ile birlikte, beklenen optimal motor fonksiyon seviyelerini iyi bir şekilde anlaması zorunludur.

Solunum problemleri, SCI'nin yaygın bir komplikasyonudur. Felç veya kısmi felç, solunum kası zayıflığı artı azalmış pulmoner ve kaburga uyumu nedeniyle solunum fonksiyonu üzerinde belirgin bir etkiye sahiptir.

Tetrapleji, rezidüel hacim dışında tüm akciğer fonksiyonları üzerinde belirgin bir etkiye sahiptir; bu, tetraplejili kişilerin, solunum kasları ve sınırlı bir solunum paterniyle azalmış pulmoner ve kaburga uyumluluğu nedeniyle yaşamları boyunca solunum komplikasyonları riski altında oldukları anlamına gelir.

Hastalar yutma değerlendirmesi yapılmadan yemek yememelidir. Hastaya mümkünse yemek yerken veya içerken her zaman dik pozisyonda oturması ve her seferinde az miktarda alarak yavaş yemesi tavsiye edilmelidir.

SCI'li kişiler genellikle, mesanelerini boşaltmak için birkaç saatte bir birkaç dakika boyunca bir kateter yerleştirdikleri, aralıklı kendi kendine kateterizasyon adı verilen bir teknik kullanırlar. Alternatif olarak mesanelerini yönetmek için kalıcı (akut bakım aşamasında) veya suprapubik kateterler kullanırlar. Rehabilitasyon Profesyonelleri, bir SCI'li insanları tedavi ederken mesane yönetimi hakkında genel bir anlayışa ihtiyaç duyarlar. Mesane yönetimini sağlamak için denge, spastisite ve/veya el fonksiyonu ile ilgili yardım gerekebilir. Rehabilitasyon uzmanı, tamamlanmamış SKY'li bireylerde pelvik taban kasını güçlendirmenin öneminin farkında olmalıdır.

Telafi edici stratejiler, belirli faaliyetlerde bağımsızlığı mümkün kılar ve kişi, yaralanma öncesi performansı sağlamak için nörolojik iyileşme potansiyeline sahip değilse gerekli olabilir. Bu, aşağıdakilerin kullanımını içerebilir:

-Aktiviteleri etkinleştirmek için vücut parçalarını konumlandırmak veya stabilize etmek için statik splintler/ ortezler. Örneğin, belirli kavrama işlevini kolaylaştırmak için bilek atelleri
-Bir kalem veya çatal bıçağı tutmak için tasarlanmış bir atel gibi göreve özel kavrama sağlamak için fonksiyonel bölmeler
-Hareketlilik/fonksiyonel yardımcılar. Örneğin, tekerlekli sandalye veya yürüme yardımcıları
-Görev değişiklikleri
-Alternatif hareket modelleri


Seviyeler ve beklenen yetenekler
= C1-C3  baş ve boyunda sınırlı hareket
= C3-C4 Genellikle baş ve boyun kontrolü vardır.  C4'teki seviyesindeki bireyler omuzlarını silkebilir
= C5 Tipik olarak baş ve boyun kontrolüne sahiptir omuz silkebilir
=C6 baş, boyun, omuzlar, kollar ve bileklerde hareket var
=C7 C6ya benzer hareketi vardır,dirsekleri düzeltme yeteneği vardır.
=C8-T1 Üst ekstremite tam olarak fonksiyoneldir.tutulum paraplejiye neden olmaktadır.
=T1-T12 Üst ekstremite sağlam solunum kasları etkilenmiş
=L1-L5 Yardımcı cihazlarla yürüme sağlanabilir mesane kontrolü yoktur
=S1-S5 Yaralanma derecesine bağlı olarak istemli mesane, barsak ve cinsel fonksiyonların çeşitli derecelerde geri dönüşü vardır.

SCI'si tam olan (AIS derece A ve Kısmi Koruma Bölgesi olmayan) kişilerde belirgin iyileşme şansı çok düşüktür. Buna karşılık, tamamlanmamış SCI'si olanların bir miktar iyileşme şansı oldukça yüksektir. Rehabilitasyon profesyonellerinin, iyileşmenin çoğunun yaralanmadan sonraki ilk sekiz ay içinde gerçekleştiğinin ve doktorların yaralanmadan sonraki ilk birkaç hafta içinde doğru bir prognoz sağlamasının zor olduğunun farkında olmaları gerekir.

6.Yanık Rehabilitasyonu

Çoklu travma yaralanma senaryolarında yanıkların tedavisi için tedavi ilkeleri, ilgili güvenlik önlemleri göz önünde bulundurularak aynı kalır.Çatışma/patlama yaralanmalarında, örneğin bir kırığın üzerindeki yanık gibi daha fazla birleşik travma ve ayrıca yüksek yara kontaminasyonu riski beklenebilir. Yaralar başlangıçta debride edilmeli ve daha sonra enfeksiyonu önlemek için primer kapanmayı geciktirmek için koruyucu bir örtü ile açık bırakılmalıdır. Kolayca erişilebilen şarapnel çıkarılmalıdır; ancak şarapnel parçasının aranmasında geniş doku hasarı riski varsa, şarapnel parçası yerinde bırakılacaktır.Patlama yaralanmaları, ciddi yumuşak doku ve kemik yaralanmalarının yanı sıra, eşlik eden yanık yaraları ve bağırsaklar ve akciğerler gibi içi boş organlarda yaralanmalara neden olabilir. Bunlar dikkatli ve sürekli değerlendirme gerektirir. Napalm ve fosfor gibi kimyasal yanıklar muhtemelen daha ciddi yanıklaraneden olur ve bu nedenle derin yanıklarla aynı şekilde rehabilite edilir.

Bağlam ne olursa olsun, çatışma ve afetlerdeki yanık sunumları, endüstriyel veya evsel yanıklarda yaygın olarak görülenleri yansıtacaktır. Bunlar için yönetim yaklaşımı benzer olacaktır.
Büyük yanık yaralanmalarının çok akut bakımında, tıbbi yönetim şunları içerecektir: sıvı resüsitasyonu, hava yolu yönetimi, yara debridmanı ve ilgili olduğu durumlarda eskarotomi ve/veya fasyotomi gibi cerrahi prosedürleri içerebilir.
Yanık yaralanmaları için rehabilitasyon,yaralanmanın ilk gününden başlar,skar olgunlaşma dönemi boyunca ve genellikle yaralanmadan yıllar sonra, özellikle kontraktürlerin önlenmesi ile ilgili olarak ve büyümenin tamamlanmadığı çocuklarda önemlidir.
Yanık  yaralanmaları,  özellikle  termal  ve  elektrik  yanıkları  olmak  üzere,  derinlik  açısından  karışık  bir  model  sunumuna  sahip  olabilir  (dahili  yaralanma  –  giriş/çıkış  yaraları  hemen  görünmeyebilir/ belirgin  olmayabilir)

Komplikasyonlar
  • Hipovolemik şok
  • Yetersiz  sıvı  resüsitasyonu
  • Enfeksiyon
  • Kompartman  sendromu  (5P'ler:  solgunluk,  nabızsızlık,  ağrı,  parestezi,  felç)
  • Yetersiz  ağrı  yönetimi:Yanık  yaralanmasının  şiddeti  aşağıdakilerden  herhangi  biri  ile  artabilir;
  • Yetersiz  beslenme  durum  (anemi  dahil)
1.Değerlendirme:
Yanıktan etkilenen bir  vücut alanı,  yüzde  olarak ifade edilen toplam vücut yüzeyi  yanık  alanı  (TBSA)  ile ölçülür. TBSA  yüzdesi,  sıvı  gereksinimlerini  hesaplamak  için  kullanılır  ve  yanık  derinliği  ile  birlikte  hayatta kalma ve nihai  sonucun en  büyük belirleyicisidir.

Büyük  yanık:  yetişkinler  için  %30'un  üzerinde  TBSA;  Çocuklar  için  %20'nin  üzerinde  TBSA

Yaralar,  örneğin  enfeksiyon,  beslenme  eksikliği,  kötü  kullanım  nedeniyle  derinleşebilir  ve  dokuyu  granüle  etme  senaryosu  ve  gecikmiş  aşılama  ve  yara  iyileşmesi,  önemli  yara  izini  önleme  ve  kontraktürleri  önleyebilme  açısından  bir  felaket  reçetesi  olabilir.  Ayrıca  herhangi  bir  psikolojik  sıkıntı  belirtisinin  farkında  olun.

Yanıkların  ve  ROM'un  devam  eden  değerlendirmesi,  enfeksiyonu  kontrol  etmek  için  yapılan  değerlendirme  kadar  önemlidir.


2.Rehabilitasyon:


Rehabilitasyon  tedavisi  hemen  başlar  (hemodinamik  olarak  mümkün  olan  en  kısa  sürede)
  • Solunum bakımı
  • Ödem yönetimi
  • Pozisyonlama
  • Aşamalı Egzersiz
  • Bakım ve Eğitim

a.)Solunum

Solunum yaralanması: Aşağıdakiler dahil olmak üzere, solunum yanıklarına işaret edebilecek belirti veya semptomlara dikkat edin:
Yanmış burun kılı
Ödem yönetimi
Solunum bakımı


Fizyoterapinin amaçları:

-Hava yolunun bakımı
- Aşırı bronşiyal sekresyonların çıkarılması
- Atelektazinin önlenmesi ve/veya tedavisi
- Torasik mobilitenin sürdürülmesi


Rehabilitasyon:

-Pozisyonlama
-Aktif solunum döngüsü
-Zorlu ekspiratuar teknik
-Vibrasyon/perküsyon
- Torakal ekspansiyon
-Ağrı yönetimi

b.)Ödem

Akut dönemde;
Pansumanlar sağlam olmalı ancak tüm eklemlerin maksimum aktif hareketine izin vermelidir.
Geceleri bile en az 45 derece dik oturtulmalıdır (güvenli bir şekilde uygunsa)
Aktif hareket yoluyla kas pompası hareketini teşvik etme
Uygun pozisyonlama: örneğin, dirsekler uzatılmış olarak elleri/elleri kalp seviyesinden yukarı kaldırın
(dirsek fleksiyonu, dirsek çevresinde ödem birikmesine neden olabilir ve bilek fleksiyonu, önemli el ödemlerinin gelişmesine neden olabilir)

c.)Pozisyonlama ve Splintleme:
Gelişen yara kısalan pozisyona uyum sağladığı için eklemler zamanla tam anlamıyla kontraktüre gidecektir.

Anti-deformite konumlandırma:

Omuzlar 90 dereceye kadar abduksiyona, yatay olarak 20 dereceye kadar adduksiyona, ekstansiyonda.
Skapula ;retraksiyon ve depresyon
Kollar nötr
Önkol supinasyonda
Dirsekler ekstansiyonda
MP'li bilek;30-40 derece extansionda
Kalçalar tam extansionda hafif abduksiyonda ve dış rotasyonu engelleyecek şekilde.


[Resim: tm5erae.PNG]



[Resim: t4veloc.PNG]

[Resim: fozx0rg.PNG]

[Resim: qmbeh0h.PNG]



[Resim: h25cfl6.PNG]



[Resim: 71xo24h.PNG]

[Resim: it7yaay.PNG]



[Resim: iuvw6gy.PNG]







Mobilizasyon:
Mobilizasyon, hastanın aktiviteye geri dönmesini ve yaşam aktivitelerine katılımını sağlamak için gereklidir. Bu, ağrı ve enflamasyonu önlemek için yavaş olması gereken EHA ile ve özellikle erken dönemde kişisel bakımda belirli bir düzeyde bağımsızlığı ve dereceli mobilizasyonu (mümkün olduğunca yürüme/hareket etme) teşvik eden fonksiyonel görevlerle elde edilir.

Ağrı yönetimi:

Ağrı yönetimi için bir ekip yaklaşımı gereklidir. Ağrı kesiciler uygulandıktan sonra egzersizleri optimize etmek için hemşireler/ doktorlar ile yakın işbirliği sağlayın. Hastalara, doktorlar tarafından arka planda ağrı kesici ilaçların reçete edilmesi, rehabilitasyon süreci için ayrıca önem taşır. Bu tür ilaçların zamanlaması da optimum etkiyi sağlamak için çok önemlidir: pansuman değişimlerinden ve/veya egzersizlerden (veya çocuklarda oyun oynamadan) 30-60 dakika önce hastanın analjeziklerini aldığından emin olun.




KAYNAKÇA

The Role of the PT and PTA in Disaster Management,American Physical Therapy Association-APTA,2020.
Charmi L., Peter S., and Zoe C.,Early Rehabilitation In Conflicts and Disasters,AO CBM,WHO,MSF-France,ICRC, January 2020.]]> Doğal Afetlerde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Erken Rehabilitasyonda Fizyoterapistlerin Görev ve Rolleri

Sinir ve kas iskelet sistemi yaralanmalarında değerlendirme ve ilk yardım
Bantlama ve immobilizasyon braceleri / splintlemeleri yapma ve uygulama
Ortez desteği sağlama, deri/ yara bakımı ve sekonder yaralanmaların önlenmesi
Yanık tedavisi
Ortopedik triaj
Omurga mobilizasyon tekniklerini uygulama
Vücut fonksiyonlarını restore etme
Ağrı tedavisi
Tedavi ekipmanları ve ergonomi bilgilerini hayata geçirme
Stres yönetimi ve değişen koşullara adaptasyonu sağlama
Enfeksiyon kontrol prensiplerini uygulama
Evrensel önlemleri ve aseptik teknikleri uygulama

AFETLERDE REHABİLİTASYONUN ROLÜNE İLİŞKİN BİLGİLER, FİZYOTERAPİSTLERİN DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSULAR ERKEN REHABİLİTASYONUN SAĞLANMASINDAKİ TEMEL ZORLUKLAR

Rehabilitasyon uzmanlarının çatışmalara ve afetlere müdahale etmedeki rolü sürekli gelişmektedir ve mesleğimizin gelişimi, çok sayıda yaralıya bakım sağlama ihtiyacını doğuran küresel olaylarla iç içe geçmiştir. 2010 Haiti ve 2015 Nepal depremleri gibi daha yakın tarihli felaketlerden alınan dersler, rehabilitasyonun afetlerde olduğu kadar çatışmalarda da acil durum müdahalelerine entegre edilmesinin öneminin altını çizmiştir. 2010 ve 2019 yılları arasında meydana gelen depremlerde 350.000 kişi öldü, 1.000.000'den fazla kişi yaralandı. Yaralanma sayıları ve modelleri olaylar arasında değişiklik göstermektedir, ancak ölüm oranı: hastalık oranı tipik olarak 1:3 veya 1:4 civarındadır. Günün saati, inşaat malzemeleri ve depremlerin derinliği ve şiddeti gibi faktörler, yaralanma tipini ve sayısını etkileyecektir. Ortopedik yaralanmalar, yaralanma yükünün büyük kısmını oluşturur, geçmiş rakamlar bunların %65'inin kırıklar (ağırlıklı olarak alt ekstremite), kompartman sendromları dahil diğer yaralanmalarla birlikte olduğunu göstermektedir. 
Çatışma ve Afetlerde Erken Rehabilitasyon Nedir?
Afet ve çatışma ortamlarında Rehabilitasyon, afet ve çatışma ortamlarında olayın başlangıcından itibaren gerekli olan sağlık hizmeti sunumunun hayati bir parçasıdır. Hastalara en iyi sonucu sunmak için zamanında rehabilitasyon şarttır.
DSÖ'ye göre: 'Rehabilitasyon, çevreleriyle etkileşim içinde sağlık koşullarına sahip bireylerde işlevselliği optimize etmek ve sakatlığı azaltmak için tasarlanmış bir dizi müdahaledir.'
Rehabilitasyon uzmanlarının her zamanki işyerlerinin dışında, diğer sağlık tesislerinde, toplum mekanlarında ve ulusal veya uluslararası acil durum tıbbi ekipleriyle çalışmaları gerekebilir ve bu durum ilk müdahaleyi gerektirir. İlk müdahale:
·       Yaralı olanlar için erken rehabilitasyon
·       Yardımcı cihazların değerlendirilmesi, tavsiye edilmesi, takılması ve sağlanmasının yanı sıra bunların kullanımı ve bakımı konusunda eğitim verilmesi
·       Gelen akut hastalar için yatak alanı boşaltmak için mevcut hastaları hızla taburcu etme
·       Hastalara, bakıcılara ve diğer sağlık uzmanlarına rehberlik ve eğitim sağlanması
·       Hastaların sağlık tesislerinden ayrıldıktan sonra taburcu edilmelerini, ileri sevklerini ve takiplerini koordine etmek
·       Erişilebilirliği sağlamak için gereken ortamların ve çevresel uyarlamaların değerlendirilmesi
 
Ülke içi rehabilitasyon müdahale ekipleri şunları içerebilir:
·       Devlet sağlık/rehabilitasyon hizmetleri
·       Askeri sağlık/rehabilitasyon hizmetler
·       Sivil toplum kuruluşları (STK'lar)
·       Uluslararası sivil toplum kuruluşları (bölgede halihazırda mevcutsa, acil durum öncesi)
·       Özel sağlayıcılar
·       Ulusal dernekler
 
Rehabilitasyonda  öncelikler ortama, mevcut kaynaklara, bireysel sunumlara ve kendi becerilerinize bağlı olarak büyük ölçüde değişecektir, ancak önerilen öncelikler şunları içerebilir:
·       Rehabilitasyon girdisi olmadan yaşamı risk altında olabilecek hastalar , örneğin yeni şüpheli omurilik yaralanmaları veya acil solunum girdisine ihtiyaç duyan hastalar (uygulama alanınız dahilindeyse)
·       Rehabilitasyon girdisi olmadan hızla komplikasyon geliştirme olasılığı olan hastalar , örneğin omurilik yaralanması veya yanığı olan hastalar
·       Erken taburcu olabilecek veya rehabilitasyon girdisi ile akut bakımdan potansiyel olarak güvenli bir şekilde taburcu edilebilecek hastalar.
·       Yardımcı cihazlar, eğitim ve takip randevusu gerektiren hastalar (örn. cerrahi tedaviyi takiben alt ekstremite kırığı olan hastalar)
·       Rehabilitasyon girdileri ile durumları hızlı bir şekilde iyileşecek olan veya yeni ampütasyonları olan hastalar , traksiyondaki hastalar ve beyin hasarı olan hastalar gibi yavaş gelişen komplikasyon riski altında olabilecek hastalar
 
Yararlı erken rehabilitasyon ekipmanının genel örnekleri (hem pediatrik hem de yetişkin versiyonlarını içermelidir) şunları içerir:
·       Koltuk değnekleri
·       Tekerlekli sandalye
·       Basınç şilteleri
·       Temel ateller
·       Gonyometre
·       Steteskop
·       Pulse oksimetre
·       Kan basıncı monitörü
·       Splintleme kiti
Acil durumlarda hastaların tıbbi notlarının bir kopyasını saklamaları genellikle iyi bir uygulama olarak kabul edilir; ancak birçok durumda notlar eksik veya sınırlı olabilir. Sonuç olarak, bir hastanın hangi tedavi ve tetkiklerden geçtiğini tespit etmek zor olabilir. Bu, kısıtlı ağırlık taşıma durumu veya sınırlı hareket açıklığı gibi ameliyat sonrası veya yaralanma sonrası önlemlerin belgelenmediği durumlarda özellikle sorunlu olabilir. Uygulama alanınız dışında, belgelenmiş rehberliğin yokluğunda, kırık stabilitesi ve ağırlık taşıma yeteneği gibi konularda bir hekimden rehberlik almalısınız.
Gördüğünüz hastaların merkezi bir kaydını tutmak, hem hastaların takip edilebilmesini sağlamak hem de ihtiyaca yönelik genel yanıt modellerini bilgilendirmek açısından kritik öneme sahiptir. Çoğu hizmet zaten bir veritabanı tutacaktır, ancak acil bir durumun ortasında bu kesintiye uğrayabilir veya uyarlama gerektirebilir. Bir veri tabanının amacı, hastaların etkili bir şekilde izlenmesini ve takibini sağlamak ve genel raporlamayı ve koordineli bir yanıta katkıda bulunmaktır. Bir rehabilitasyon veri tabanı için önerilen minimum öğeler şunları içerir:
·       Hasta adı
·       Cinsiyet
·       Doğum tarihi ve yaşı
·       Telefon numarası
·       Yaralanma teşhis türü
·       Adres  (biliniyorsa)
·       Ne tür bir takip gerekli olduğu (herhangi bir ek tıbbi, ekipman veya uzman rehabilitasyon girdisi dahil).

1.Kırıklarda Rehabilitasyon

Fraktürler, afet durumlarında görülen yaralanmaların en yaygın olanlarından biridir afet durumlarında görülen hastaların yarısı en az bir fraktüre sahip olabilir. Unutmayın ki, acil bir durumda sağlık hizmetleri ve hasta yatakları için talep sıçraması nedeniyle, hayatı tehlikeye sokmayan fraktürleri bulunan hastalar çok hızlı olarak taburcu edilir ve tedavi için beklemeleri gerekir. Hastalar, Plaster of Paris (POP), termoplastik ortezlerin uygulanmasından hemen sonra veya ortopedik cerrahi sonrası kısa süre içinde taburcu edilebilir. Fraktürleri bulunan hastaları değerlendirmek için, hasta bakımı veya tıbbi ekiple sürekli temas kurmanız gerekir.

Afet durumlarında yara enfeksiyonlarının riski daha yüksektir, çünkü yaraları eğitimsiz kişiler tarafından veya temiz olmayan malzemelerle yönetilir ve depremler veya tayfunlar gibi acil durumlar nedeniyle çıkarım yavaş olduğu için, kirli su gibi enfeksiyon kaynaklarına uzun süreli maruz kalınır.

Rehabilitasyon Tedavisi
Her yaralanma farklıdır ve çatışma ve afet durumlarında birçok yaralanmış kompleks hastalar görebilirsiniz. İlk fonksiyonel hareketler ve yataktan kalkmak için gerekli olan eklemler ve kaslar üzerinde odaklanmak en iyisidir. Hastanın yapması gereken en önemli hareket hangisidir, bunu dikkate alın.
Rehabilitasyon tedavisi başlamadan önce ağrının kontrol edilmesi gerekir. Potansiyel komplikasyonlar ve kırmızı bayraklar hakkında dikkatli olun, bunlar hasta harekete başlamadan klinik olarak ortaya çıkmayabilir.

Ödem yönetimi
Acil durum ödemini minimize etmek için Koruma, Dinlenme, Buz, Basınç ve Yükseltme (PRICE) prensipleri iyi bir yoldur, mümkünse elastikli bir bandaj kullanın. Üst ekstremite kırıkları için koltuklar PRICE ve hafif egzersizler ile alternatif olmalıdır. Ödem yönetimi el ve wrist kırıklarında önemlidir. Ödem minimize edilmezse sertleşme, azalan ROM, artan ağrı ve uzun süreli deformite / bozukluk sonucu olabilir. Yüksek pozisyon ve düzenli mobilizasyon (kırık iyileşmesinin bozulmaması) esastır ve hastaya öğretilebilir.

ROM ve direnç egzersizleri
Hastanın gücünü korumak ve artırmak, sertleşmeyi önlemek ve basınç ülseri riskini azaltmak için yaralanmamış ekstremiteler için aktif ROM ve / veya direnç egzersizleri Örneğin, bir hasta bilek kırığı için dirsek altı alçıyla immobilize edilmişse, omuz, dirsek ve parmaklar için egzersizler sağlamalısınız. Genel olarak, hareketsiz bir eklem üzerinde ve altındaki eklemler için aktif veya pasif ROM teşvik edilmelidir. Hasta, izometrikten yerçekimine karşı dirençli egzersizlere geçerek güçlerini aşamalı olarak geliştirmelidir. Ancak akut aşamalarda, ağırlık taşıma kontrendike olabilir ve sadece izometrik egzersizlere izin verilebilir; her zaman tıbbi ekiple onaylayın.

Yatakta Hareket Edebilme
İlk öncelik, hastanın yatakta güvenli bir şekilde tam olarak doğrularak oturabilmesidir. Bu işlemi kolaylaştırmak için, bakıcıların elle yönlendirme tekniklerini öğrenmeleri gerekmektedir. Bu, baskı yaralarının riskini azaltacak, postür hipotansiyonunu ve solunum fonksiyonunu iyileştirecektir, özellikle traction ve yatak istirahatı gerektiren hastalar için. Hasta, mümkün olduğunca, yardım etmeye teşvik edilmelidir. Mevcut araçlar, yatak sonunda bağlanan bir ip gibi, hastanın yardım etmesini ve yatakta hareket edebilme bağımsızlığını teşvik etmek için kullanılabilir.

FRAKTÜRLERİN ERKEN REHABİLİTASYONU HAKKINDA DAHA FAZLA BİLGİ İÇİN BURAYA TIKLAYABİLİRSİNİZ

2.Periferal Sinir Yaralanmalarında Rehabilitasyon

Periferik sinir yaralanmaları (PSY), afet veya çatışma durumlarında çok yaygın bir durumdur ve uzun vadeli sorunların önde gelen nedenlerinden biridir. Bununla birlikte, çatışmalarda ve afetlerde, uzuv veya hayat kurtarmak için çalışmaya öncelik verdikleri için tıbbi veya cerrahi ekip tarafından PSY'ler gözden kaçabilir. Bu nedenle, rehabilitasyon uzmanları bir PSY'yi ilk fark eden kişiler olabilir. Karmaşık çoklu travması olan hastalar genellikle yaralanmalarının bir parçası olarak PSY ile başvururlar. Sinirler çeşitli şekillerde ve farklı şiddet seviyelerinde yaralanabilir. Çatışma ve afet ortamlarında, bir kişi moloz altında kaldığında, bıçak yarası veya parçalanan molozla yaralandığında veya bir patlama nedeniyle hasar gördüğünde sinirler zarar görebilir. Afetlerde, hastalar nadiren yalnızca bir PSY ile başvururlar, sıklıkla çoklu yaralanmalar ,kırıklarla birlikte, vardır. Kemik veya damar yaralanmaları, PSY tedavi edilmeden önce tedavi edilmeli ve stabilize edilmelidir. Afet ortamlarında spesifik sinir onarımı cerrahisi kullanılamayabilir, ancak erken rehabilitasyon yönetimi ve hastaya tavsiyeler komplikasyonları en aza indirebilir ve bağımsız işlevlerini en üst düzeye çıkarabilir.

Afetlerde sıklıkla karşılaşılan periferik sinir yaralanma nedenleri:
Sıkışma
Kesik
Gerilme

Bir kişi veya bir uzuv ezildiğinde, örneğin çökmüş bir binada enkaz altında kaldığında veya kompartman sendromunda
(Örneğin ezilmiş/şişmiş kol ile radyal sinirin sıkışması durumunda sinirde kompresyon yaralanması meydana gelebilir.)
Kişide ateşli silah yaralanması veya bıçak yarası nedeniyle sinirde bir laserasyon veya kesik (tamamen veya kısmen) meydana gelebilir.
Bir bina yıkıldıktan sonra bir kişi uzuv tarafından moloz veya dar bir alandan çekilirse, sinir sınırının ötesinde gerilebilir ve yaralanabilir. (Örneğin, zor bir doğum sırasında brakial pleksus yaralanmaları)

Birinci derece/nöropraksik yaralanmalar için, sinir iyi bir iyileşme potansiyeline sahiptir ve hareket ve duyunun restorasyonu ile tekrar normal şekilde hareket eder. İkinci derece yaralanmalarda iyileşme mümkün olabilir, ancak daha yavaş olabilir, çünkü hareket ve duyum normale dönebilmek için hasarlı sinir liflerinin onarılması ve yeni sinir liflerinin büyümesi gerekir. Üçüncü derece ve daha yüksek yaralanmalarda duyu ve motor fonksiyonların düzelmesi için ameliyat gerekir.

Nöropraksik yaralanmalar için (örneğin birinci derece), iyileşme, başlangıçtan itibaren altı hafta içinde veya kompresyon kaynağı ortadan kaldırıldığında gerçekleşir. Örneğin aşırı şişkinlik olan bir uzuvda, şişlik indikten ve sinir üzerindeki bu baskı ortadan kalktıktan sonra sinir tekrar normal fonksiyonuna dönebilir. İkinci derece veya daha yüksek gibi daha önemli yaralanmalar için, etkilenen sinir süreklilik içinde olduğunda, kabaca günde 0,5 mm ila 2 mm arasında yenilenir. Bu rejenerasyon, yaralanma bölgesinden meydana gelir ve distale doğru hareket eder. Hangi düzeyde yaralanma olursa olsun, kabaca en fazla iki yıl devam edecektir. Bu, hastayı ne sıklıkta yeniden değerlendirmeniz gerektiğini planlarken ve hastalara taburcu olduktan sonra ne bekleyeceklerini söylerken önemlidir.

PSY İkincil Komplikasyonları

Fonksiyon kaybı – PSY hastanın yıkanma, giyinme, yemek pişirme vb. gibi temel günlük aktiviteleri tamamlama yeteneğini azaltabilir. Splint gibi ekipman kullanımı veya dengeleme stratejileri yardımcı olabilir ancak  uzuvlar şişebilir ve çözülmesi uzun zaman alabilir, bu da potansiyel olarak daha fazla nöropraksi ve ağrıya yol açar. Uzuvun rahat, yüksek bir pozisyonda ve mümkün olduğunca düzenli pasif hareket açıklığında (ROM) ve/veya aktif ROM'da tutulması yardımcı olacaktır.

Kontraktür - Bir eklem etrafındaki kas dengesizliği nedeniyle, kontraktürler veya sabit kas kısalması günler içinde meydana gelebilir. Prefabrike veya özel termoplastik ortez kullanılarak uzvun nötr bir dinlenme pozisyonunda tutulması ve eklemlerin tam EHA'larından düzenli olarak hareket ettirilmesi yardımcı olacaktır .

Bası ülseri – PSY sonucu sınırlı duyuya sahip hastalar, koyu tende görülmesi daha zor olan basınç ülseri riski altındadır. Cildi kuru tutmak, düzenli pozisyon değişiklikleri ve düzenli cilt kontrolleri (gerekirse bir ayna kullanın) yardımcı olacaktır. Nöromalar, ağrı veya aşırı duyarlılığa neden olabilen, sinir iyileşmesinin potansiyel, sınırlayıcı bir komplikasyonudur; genellikle yaralanmadan en az altı hafta sonrasına kadar gelişmezler.

Ağrı ve aşırı duyarlılık – Rahatsız edici olabilir ve potansiyel olarak kompleks bölgesel ağrı sendromuna (CRPS) yol açabilir. Desensitizasyon eğitimine başlamak, bu komplikasyon riskini azaltmaya yardımcı olacaktır.

Yavaş iyileşen yaralar – PSY'ler derinin iyileşmesini yavaşlatır; etkilenen bölgedeki diğer yaralanmalara karşı ekstra özen gösterilmelidir.

Ruh sağlığı etkisi – Sinir hasarının ciddiyetine bağlı olarak, çok yavaş iyileşme veya kalıcı fonksiyon kaybı, hastanızın yaralanma sonrası hayata uyum sağlaması sırasında ruh sağlığını önemli ölçüde etkileyebilir. Varsa ve uygunsa, hastanızı yerel ruh sağlığı hizmetlerine sevk edin.

Diyabet - Bir sinirin iyileşmesini önemli ölçüde yavaşlatır. Yeniden değerlendirmeleri ve iyileşme zaman çizelgelerini planlarken bunu göz önünde bulundurun. Hafif bir uyarana aşırı ağrı reaksiyonu (allodini) – Rehabilitasyon sınırlayan bu komplikasyonu en aza indirmeye çalışmak için hastanın evde erişebileceği materyaller kullanılarak yeniden duyarlılaştırma eğitimi erken başlatılmalıdır.

Yanıklar/kırılgan cilt – Etkilenen bölgeyi tutma ve hareket ettirmede ve manuel teknikleri gerçekleştirmede zorluk yaratmanın yanı sıra enfeksiyon riskini artırır. Ellerinizi temiz tutun.

Sigara içmek – Kan akışını ve potansiyel sinir iyileşmesini önemli ölçüde azaltır.

Beslenme – Hasta, yeterli protein ile sağlıklı bir diyet ve hidrasyon sağlamaya çalışmalıdır.

DEĞERLENDİRME

Ani başlayan bir felaketin ardından PSY si olan bir hastanın değerlendirilmesi, standart bir rehabilitasyon değerlendirmesi ile aynı formatı takip etmelidir. Periferik sinire özgü değerlendirmenin bir kısmı, bir kasın veya derinin nöral olarak sağlam olup olmadığını, yani normal bir sinir beslemesine sahip olup olmadığını veya nöral olarak etkilenip etkilenmediğini, yani ona giden sinir beslemesinin hasar görüp görmediğini tespit etmektir. Muhtemel çoklu yaralanmalar nedeniyle, tam bir değerlendirmeyi tamamlamak zor olabilir.

Öznel Değerlendirme

1.      Tıbbi geçmiş tarihi sorgulanmalıdır.

2.      Ağrı : Tedaviyi daha konforlu ve anlamlı hale getirmek için ağrı düzeyi değerlendirmesi ve tedavisi esastır. Doğrudan sinir tarafından üretilen ağrı ilaçları arasında amitriptilin, gabapentin ve pregabalin bulunur. Bu ilaçların ağrı kesici bir etkiye sahip olmasının zaman alabileceğini bilmelisiniz. Hastanın ağrısını on üzerinden derecelendirdiği bir Görsel Analog Skala kullanmak kolay ve tekrarlanabilir, ancak çok sayıda karmaşık yaralanması olan bir hastada yalnızca sinir yaralanmasına bağlı ağrıyı izole etmek zor olabilir.

PSY ye özgü hastada sorgulanacak durumlar arasında

GYA: Örneğin giyinme, yıkanma, çalışma ve bakmakla yükümlü oldukları kişilere bakma gibi işlevlerinin nasıl etkilendiğini sorun. El hakimiyeti, el ve kol yaralanmalarında önemlidir ve herhangi bir üst ekstremite yaralanmasının etkisini etkileyecektir.
Uyku: Hastaya uykularının ağrıdan etkilenip etkilenmediğini veya geceleri rahat bir pozisyona girme yeteneklerini sorun. Uyku etkilenirse, rahat bir uyku pozisyonu bulmak erken tedavi hedefi olmalıdır.
Duyu: Karıncalanma, uyuşukluk ve azalmış his/duygu olup olmadığını sorun


Objektif değerlendirme

Objektif değerlendirmenin birincil amacı, hangi yapıların nöral olarak etkilendiğini ve hangilerinin nöral olarak sağlam olduğunu belirlemek ve ikincil sorunları belirlemektir.

Duyusal test: Duyusal bilgi, sinirin dış ve dolayısıyla en savunmasız çevresi üzerinde taşındığından, genellikle ilk yaralanan alandır. Birden fazla kırık ve eksternal fiksatörün varlığında olduğu gibi tam bir muayenenin zor olduğu bir ortamda, duyusal bir test sinir hasarı için hızlı bir kontrol işlevi görebilir.

Motor testi: Periferik sinir yaralanmaları genellikle şiddetli kas zayıflığına ve sonuç olarak yaralanmadan 72 saat sonra başlayabilen atrofiye yol açar. Nöromüsküler kavşak, sinir yaralanmasından sonra önemli değişikliklere uğrar ve uygun sinir rejenerasyonundan sonra bile fonksiyonel iyileşme için en kritik noktadır. Manuel kas testi muayenesinin yanı sıra, üst ve alt ekstremite periferik sinir yaralanmalarında kas zayıflığını tespit edebilen motor sinir fonksiyon testleri vardır. Gücü kaydetmek için Oxford Kas Derecelendirme Ölçeğini kullanın. Motor sinir iletmiyorsa, kas düzgün bir şekilde harekete geçmeyecek ve aktif hareketi, kas tonusunu ve uzvun duruşunu etkileyecektir. Etkilenen bölgenin üstündeki ve altındaki eklemlerdeki ve ayrıca etkilenen eklemdeki ROM'u kontrol edin.

Etkilenen bölge için dış giysi giymek, saç taramak, ayakta durmak, yatağa girip çıkmak gibi en az bir işlevsel hareket seçin. Alt ekstremite sinir yaralanmaları için süreli yürüme testi veya Berg denge testi hem hızlı hem de güvenilirdir. Yürüyüşü telefonunuzda veya hastanın telefonunda videoya çekmek, gözden geçirmek ve daha sonraki bir tarihte tekrar başvurmak için çok yararlı olabilir. Aktif hareketin olmadığı veya azaldığı bir alanda pasif hareketi de değerlendirin.

Hareket mevcut ancak zayıfsa, yorgunluğu değerlendirmek için bir hareketi on defaya kadar tekrarlayın.

Nöral hareketlilik, yani periferik sinirin dokular içinde ne kadar hareket ettiği, sinirin izlediği yol ve hangi uzuv hareketinin onu gergin duruma sokacağı dikkate alınarak değerlendirilebilir. Önemli olan, bir uzuv hareketi sırasında sinirin ileri geri kayması ve ağrıya ya da kısıtlı iyileşmeye neden olabilecek herhangi bir yapışma ya da gerilim noktası olmamasıdır. Bu yapışma noktaları genellikle bir eklemde veya sinir yumuşak dokudan geçtiğinde olur. Siniri aşırı germekten veya germekten kaçınmaya dikkat edin.

Periferik nabızlar, şüpheli bir PSY için değerli bir klinik araç olarak kullanılabilir.

SEMPTOMLAR 

Kırmızı, sıcak şişmiş uzuv, hasta pasif hareketle kötüleşen şiddetli ağrı
Kompartman sendromu
Nabız eksikliği ile kırmızı, sıcak, şişmiş uzuv. 
Derin ven trombozu veya pulmoner emboli
Fraktür
İki taraflı ellerde/ayaklarda güçsüzlük,iğnelenme ve uyuşma 
Baş ağrısı ve başın etrafında uyuşma, ciddi şekilde azaltılmış boyun ROM'u. 
Baş duruşunu koruyamama. 

[Resim: 8vm32w7.jpeg]

Fasiyal sinir hasarı

Fasiyal sinir, yüz kaslarını besleyerek yüz ifadesi ve hareketini sağlar, baş veya boyun yaralanması fasiyal sinire zarar verebilir. Fasiyal sinirin hasar gördüğünden şüpheleniyorsanız, hastaya şunları sorarak yüz hareketlerini değerlendirerek işlevi test edebilirsiniz:

1.      Kaşları kaldırın - hasar görmüşse alın kalkmaz/kırışmaz
2.      Gözleri kapatın – zarar görmüşse göz kapanmaz veya kısmen kapanır
3.      Gülümseme – hasar görmüşse etkilenen yanak kalkmayacaktır
4.      Alt dudağı öne doğru itin – etkilenen taraf hareket etmeyecektir.

Fasiyal sinir hasarı olan hasta yeme, içme, konuşma, gözlerini kapatıp uyuma ve yüz ifadesini göstermede zorluk çekecektir.

Erken aşamalardaki tedavi şunları içermelidir:

1. Göz bakımı – hastaya gözünü bantlamayı ve korumak ve önlemek için göz jeli kullanmayı öğretin.
2.Gerekli kas fonksiyonuna yardımcı olmak için, içmek ve yemek yemek için yanağı destekleyin,
3.Dengesizliği azaltmak için etkilenmeyen tarafta aşırı aktiviteden kaçının
4. İyileşme gerçekleştikçe, kas gücünü ve ROM'u korumak için normal hareketi teşvik etmek için hafif dereceli yüz egzersizleri yaptırın.

PSY'de Rehabilitasyon 

Rehabilitasyon tedavisinin PSY'lerde iki ana amacı vardır: mümkün olduğu kadar bağımsızlığı yeniden sağlamak ve hastaları ve bakıcılarını gerçekçi beklentiler ve yönetim stratejileri konusunda eğitmek. Rehabilitasyon süreci, ROM egzersizleri gibi temel faaliyetlerle başlamalı ve ardından, örneğin bir splint uygulamak, desensitizasyon eğitimi gibi ilerlemelidir. Çatışma ve afetlerde uzun süreli rehabilitasyon mümkün olmayabileceğinden, etkili PSY rehabilitasyonunun önemli bir ilkesi, hastayı taburcu olduktan sonra rehabilitasyonunu bağımsız olarak sürdürmesi için bilgi ve egzersizlerle desteklemektir.

·       Kontraktür riskini azaltmak için uygun analjezi ile aktif ve pasif hareketlerle etkilenen bölgeyi sık sık (günde 4-6 kez) mobilize edin. Yaralanma ile ilgili kontrendikasyonlar varsa bundan kaçının.
·       Dinlenmek ve uyumak için rahat bir pozisyonlama yapın.
·       Nöral mobilizasyon – sinirler hareketli dokulardır ancak paresteziye (karıncalanma hissi) neden olacak kadar gerilmemelidir. Uzuvları harekete geçirirken, yumuşak bir hareketle siniri kaydırmayı düşünün.
·       Ağırlık taşıma - kırıklar stabil, sabit veya hareketsiz hale geldiğinde, motor kontrolü ve nöral yolları uyarmak için hem kol hem de bacak için mümkün olan en kısa sürede ağırlık taşımaya başlanmalıdır. Etkili olması ve taburcu olduktan sonra da devam edebilmesi için hastalar tedaviyi günde birkaç kez tekrarlamalıdır ancak afetlerde rehabilitasyonun akut fazında kullanılması önerilmez.
·       Bir periferik sinir yaralanmasını tedavi etmek için splint kullanmak önemlidir, ancak genellikle zordur. Periferik sinirlerdeki tüm yaralanmalar, olası motor kayba ve bunu izleyen kas dengesizliğine yol açarak, çevreleyen dokular kasıldıkça daha fazla fonksiyon kaybı potansiyeli yaratır. Splintlemenin amaçları arasında yaralı dokuların korunması, iyileşme ortamının iyileştirilmesi, kontraktür oluşumunun önlenmesi veya en aza indirilmesi, kayıp motor fonksiyonun telafisi ve fonksiyonel günlük aktivitelerin kolaylaştırılması ve arttırılması yer alır.
·       Akut onarım ve koruma evresi için splintler basit olmalıdır. Akut fazda, ciddi bir sinir yaralanması aşağıdakiler gibi kolayca bulunabilen malzemelerle immobilize edilmelidir:

1.      Radyal sinir felci için bileğin düşmesini önlemek için iyi doldurulmuş Paris Alçısı (POP) levhası
2.      Subluksasyonu önlemek için brakiyal pleksus yaralanması durumunda kol askısı
3.      Ulnar sinir lezyonlarında parmakların tırmalanmasını önlemek için küçük bir doğaçlama alüminyum parmak ateli
4.      Median sinir lezyonlarında gece boyunca başparmağı apozisyonda tutmak için yapışkan bant Siyatik ve lateral peroneal sinir lezyonlarında ayağı dik açıda tutmak için gece atelleri.


Splint Bakımı

Kontrol: Bir splinti çıkarırken herhangi bir kırmızı bayrak olup olmadığını kontrol edin. İşaretler yarım saat içinde kaybolursa bu iyidir, ancak devam ederse atelin ayarlanması gerekir. Splinti çıkardıktan sonra eller sertse, her bir eklemi birkaç dakika egzersiz yapın. Elinizi ılık suda çalıştırmak da yardımcı olabilir.
Yıkama: Atel ısıya duyarlı malzemelerden yapılmışsa, şeklini değiştireceği için sıcak suya koymayın veya radyatör veya güneşli pencere pervazları gibi ısı kaynaklarının yakınında bırakmayın. Splinti soğuk veya ılık su ve bulaşık deterjanı veya yumuşak sabun kullanarak temizlemek önemlidir.
Ayarlama: Kendiniz yapmadığınız bir splint ile ilgili herhangi bir sorun varsa, onu değiştirmeye veya ayarlamaya çalışmayın. Splinti veren terapist veya merkezle iletişime geçin. Çocuklar ve ergenler için ortezin onların büyümesine göre ayarlanması ve hastaların üç ayda bir takip edilmesi gerekir.

Bir hasta atel veya ortez aldığında, ona bir kullanım programı (yani, ne zaman ve ne kadar süreyle giyeceği) konusunda tavsiyede bulunmalısınız. Bu, sinir lezyonunun ciddiyeti ve özellikle kas aktivitesi ile ilgilidir. Splintin amacı işlevi desteklemek olsa da, terapistlerin sıklıkla splintlemenin etkilenen kısmın aktif hareketini teşvik etmediğinin farkında olmaları gerekir.

 

Rehabilitasyon Tedavisi Sonuçları

·       PSY sonrası iyileşmeyi tahmin etmek zor olabilir. Özellikle ilk 7-10 günde, sinirdeki hasarın tam seviyesini bilmek zor olabilir, bu da iyileşme veya iyileşmeme zaman çizelgelerini kesin olarak vermeyi imkansız hale getirir. Sınıflandırma bölümündeki tablo, ideal bir durumda sinir iyileşme olasılığı hakkında temel rehberlik sağlar.
·       Potansiyel sinir iyileşmesini sınırlayabilen veya yavaşlatabilen faktörler, özellikle diyabet, vasküler durumlar, ileri yaş, azalmış bağışıklık ve zayıf beslenme veya sigara gibi doku iyileşmesini etkileyecek diğer sağlık faktörlerine genellikle çok benzer.
·       Bu faktörlere ek olarak, bir PSY sonrası iyileşme, gecikmiş tedavi, hastanın yaralanmayı yeterince anlamaması ve devam eden bir rehabilitasyon planına zayıf uyum veya erişimden de etkilenecektir. Maksimum iyileşme için mümkün olan en iyi şansı sağlamak için, bir PSY nın erken tanımlanması (ilk 7-10 gün) ve mümkünse, yaralanmanın erken tanımlanmasını, erken hasta eğitimini ve ilerleme veya komplikasyonların takip edilmesini sağlamaktır.


3.Amputasyon ve Rehabilitasyonu


Genel olarak çatışma ve afet durumlarında alt ekstremite amputasyonları daha sık gözlenen bir durumdur . Alt ekstremite amputasyonları içerisinde , transtibial amputasyon en sık uygulanan prosedürdür, bunu transfemoral amputasyon izlemektedir. Üst ekstremite amputasyonu içinde en yaygın olarak transradial amputasyon yapılır bunu da transhumeral amputasyon izlemektedir. Genellikle  ampütasyon seviyesi mümkün olan en düşük canlı doku seviyesinde olmalıdır. Alt ekstremite amputasyonlarında protezle birlikte devam edilen yaşam şeklinde eklem ve kaslar için daha büyük bir enerji harcaması ve oksijen tüketimi olacaktır. Hastanın yürüyüşü için daha uzun güdük faydalı olsa da iyileşmeden ödün verme pahasınına uzunluk tercih edilmemelidir.

Bazı zamanlarda çatışma ve afetlerde giyotin amputasyonu gözlenmektedir. Tüm dokuların aynı anda kesildiği bir yöntem olan giyotin amputasyon , sonunda daha yüksek bir seviyede gerçekleştirilen kapalı bir amputasyon gerektirir. Yara kapanması için daha fazla cerrahi revizyon gerektirdiği için pek önerilmemektedir. Giyotin amputasyonu gerektirebilecek istisnai durumlar arasında  prosedürün ekstraksiyon için gerekli olduğu durumlar vardır.  (yani, bir kişinin çökmüş yapıların altından çıkarılmasını sağlamak için)

Amputasyonu sürdüren hastalar için rehabilitasyon süreci dört aşamaya ayrılır:
Amputasyon öncesi faz
Erken rehabilitasyon aşaması
Protez rehabilitasyon aşaması
Rehabilitasyon sonrası aşama

Bir amputasyon sonrası hem hasta için hem terapist için zorlu bir süreçtir . Bu yüzden aşağıdaki yazılanlara dikkat edilmesi gerekmektedir :
Rehabilitasyon hizmetlerinin bireyin ihtiyaçlarına, çevresine ve tercihlerine uygun olmasını sağlamak için hastalar ve bakıcılar rehabilitasyon sürecinde eşit katılımcılar olmalıdır.
Ekip çalışması önemlidir . Ekip üyelerinin hedefleri paylaşım içerisinde olmalı ve birbiriyle örtüşmelidir.
Hasta için protez kararı doğru zamanda , mevcut bilgiler ışığında hastanın onayı ile verilmelidir.
Uzun vadede fonksiyonelliği sağlamak adına hastaya rehabilitasyon eğitimi verilmelidir. Güdük bakımına dikkat edilmesi uzun vadede kontraktür oluşmasını önlemek adına dikkat edilmesi gereken noktalardan birisidir.
Amputasyon bireyin hayatını büyük ölçüde değiştirmektedir . Fizyolojik değişimin yanı sıra duygusal ve psikolojik değişim de sıkıntıya neden olabilmektedir. Hastanın bu noktada doğru yönlendirilmesi büyük önem taşımaktadır.

AMPUTASYON VE ERKEN REHABİLİTASYON HAKKINDA DETAYLI BİLGİ İÇİN BURAYA TIKLAYABİLİRSİNİZ.



4.Edinilmiş Beyin Yaralanmalarında Rehabilitasyon


Edinilmiş bir beyin hasarı (ABI), afet ortamlarında önde gelen ölüm ve sakatlık nedenidir. Beyin yaralanmaları, geçici, hafif bir yaralanmadan ciddi, ömür boyu sürecek bir bozulmaya kadar değişebilir. ABI'ler, travmatik veya travmatik olmayan beyin hasarı olarak alt bölümlere ayrılabilir. Örneğin, travmatik olmayan bir beyin hasarı, iskemik felçte olduğu gibi beyne kan gitmemesi veya menenjit gibi bulaşıcı bir hastalıktan kaynaklanabilir. Travmatik bir beyin hasarı, ateşli silah veya künt kuvvet yaralanması gibi dış kuvvetlerden kaynaklanır.

Afet ortamlarında rehabilitasyon uzmanlarının hem travmatik hem de travmatik olmayan farklı ABI türleri görmeleri muhtemeldir. Afetler hem doğrudan yaralanan kişiler aracılığıyla hem de uzun vadede bozulan sağlık sistemlerinin insanların düzenli ilaçlarına erişimini engellediği durumlarda ABI insidansını artırır. Örneğin, deprem nedeniyle yol hasarı, antihipertansif ilaçların dağıtımını engelleyerek felç oluşumunun artmasına neden olabilir. Afet ortamlarında görülen travmatik olmayan beyin hasarı nedenleri arasında sıtma, menenjit, kardiyovasküler veya orak hücre hastalığına bağlı inme, beyinde baskıya neden olan tümör yer alır.

Afetlerde çalışan tüm rehabilitasyon uzmanları, hafif beyin hasarı veya beyin hasarı olduğundan şüphelenilen hastalara, kötüleşme belirtilerinin nasıl fark edileceği de dahil olmak üzere, bakım sonrası bilgiler verebilmelidir. Bir ABI'nin rehabilitasyonu, ilişkili kafatası kırıkları, açık yaralar ve iç yaralanmalar gibi çoklu travmanın varlığıyla sıklıkla karmaşık hale gelir. Bu bölümde gösterilen değerlendirme ve tedavi ilkeleri tüm ABI vakalarına uygulanabilir.

Çatışmalarda ve afetlerde en çok üç temel sorunun cevabını bulmaya odaklanmak önemlidir:

ABI travmatik mi yoksa travmatik değil mi?
ABI açık mı kapalı mı?
ABI birincil mi yoksa ikincil mi?

Bir ABI'nın Şiddeti: Bir beyin hasarının ciddiyetini sınıflandırmak için birçok sistem mevcuttur. 'Uyarı, Sözlü, Yanıt Vermeyen Ağrı' (AVPU) aracı, Glasgow Koma Skalası'nın (GCS) basitleştirilmiş halidir ve çatışma veya afet ortamında hızlı ve doğru bir şekilde kullanılabilir.


REHABİLİTASYON

Rehabilitasyonun iki temel amacı vardır;

1. Hastada mümkün olduğu kadar bağımsızlığı yeniden sağlamak
2. Hastayı ve bakıcısını gerçekçi beklentiler ve yönetim konusunda eğitmek

Rehabilitasyon süreci, (gerektiğinde) duruş değiştirmek gibi temel aktivitelerden başlamalı ve ardından adım adım zorluk seviyesini arttıran (oturma, ayakta durma, denge kurma, yürüme) diğer aktivitelere odaklanmalıdır. Etkili nörolojik rehabilitasyonun önemli ilkeleri, düzenli olarak ve tekrar tekrar oturmak ve ayakta durmak gibi belirli fonksiyonel görevlerin uygulanmasını içerir.

ABI'nin doğası gereği hastanın dengesi zayıf olabilir ve düşme riski olabilir; bu nedenle, görev değerlendirmeleri sırasında hastaya yakın durmanız gerekir ve size yardımcı olması için ikinci bir kişiye ihtiyaç duyabilirsiniz. Fonksiyonel değerlendirmenize daha kolay, daha düşük seviyeli görevlerle başlayın.

Yatakta Pozisyon Verme Bası yaraları, kontraktürler ve solunum problemleri gibi komplikasyonları önlemek için hastanın pozisyonu sık sık (3-4 saatte bir) değiştirilmelidir. Oturma eğitimi, yatağın kenarına oturmakla başlayabilir. Vücutları veya başları için desteğe ve yakınlarda ikinci bir kişiye ihtiyaç duyabilirler. Yatağın yüksekliği hastanın ayaklarının yere değmesine engel oluyorsa, ayakların sarkması yerine desteklenmesini sağlamak için yere bir blok veya destek koyun. Tedavi, hastaya tek başına veya mümkün olduğunca az yardımla nasıl pozisyon değiştireceğini öğretmeyi de içermelidir. Bakım veren, hastaya en iyi nasıl yardım edileceğini öğrenmek için bu eğitime dahil edilmelidir.

Pasif hareketler, kontraktürlerin gelişmesini önlemeye ve varsa duyusal problemlere yardımcı olabilir. Kişinin bir miktar kas aktivitesi varsa, yardımlı hareket, aktif hareketin iyileşmesini uyarabilir ve yönlendirebilir. Yüksek kas tonusu ve hareket açıklığı kaybı varsa, alçı, atel ve pozisyon verme ile uzun süreli germeler yararlı olabilir. Mevcut kaynakların izin verdiği durumlarda, hastaya bir yürüme yardımcısı verebilirsiniz.

Hastalar üst uzuvlarda kol zayıflığı, şişlik ve kas gerginliği yaşayabilir. Hafif ila orta dereceli zayıflık durumlarında, etkilenen eli mümkün olduğunca kullanmaya teşvik edin. Hareket etmesini önlemek için etkilenmemiş el veya kol üzerinde bir askı kullanılabilir (kısıtlayıcı zorunlu hareket terapisi).

Yorgunluk, beyin sarsıntısı da dahil olmak üzere yalnızca hafif beyin hasarı olan hastalarda bile ABI'de önemli bir sorundur. Hasta yorgunluk bildirir veya gösterirse, uyku hijyeni (sınırlı gürültü ve rutin bir uyku ve uyanma zamanı olan karanlık, sessiz bir yatak odası) ile ilgili tavsiyeleri dahil edin. Rehabilitasyon seansları sırasında, hastanın aşırı uyarılmasını önlemek için gürültüyü ve kesintileri sınırlayın.

Mümkün olduğunda günlük yaşam aktivitelerinde etkilenen uzvun kullanımını teşvik edin veya uzuvları içeren aktiviteleri dahil edin. Gerekirse hareket sırasında etkilenen uzva yardım edin.

Hastanızı taburcu ettiğinizde veya rehabilitasyonunun erken aşamasını tamamladığınızda, aşağıda listelenen belirli hedeflere ulaşmış olmalısınız:

Hastalar (muhtemelen bakıcının yardımıyla) en üst düzeyde bağımsız hareketlerini yönetebilmelidir.
Hasta ve bakıcısı, sıklıkla tekrarlanan fonksiyonel egzersizlere odaklanarak evde devam edecekleri egzersiz rejimlerini bilmelidir.
Hasta tekerlekli sandalye gibi herhangi bir atel veya yardımcı araç kullanıyorsa, bunu güvenli bir şekilde kullanabilmeli ve ekipmanda veya kendi cildinde herhangi bir hasar olup olmadığını kontrol edebilmelidir.
Hasta ve bakıcısı, hangi faaliyetlerden ve pozisyonlardan kaçınılması gerektiğini bilmelidir.


5.Spinal Kord Yaralanmalarında Rehabilitasyon

Afetlerin ardından hastaneler, SCI'li hastaların kabulünde akut bir artış bekleyebilir ve bu vakalar, olay sonrasında insanlar çıkarıldıkça, tespit edildikçe veya yeni yaralanmalar ortaya çıktıkça genellikle birkaç hafta boyunca artar. Uzman merkezlere geciken transferler, yüksek sağlık çalışanı-hasta oranları, yetersiz ekipman ve sarf malzemeleri ve yatak basınçlarına bağlı erken taburculuk nedeniyle, basınç ülserleri ve idrar yolu enfeksiyonları gibi komplikasyonlar sık görülür.

Omurilik yaralanması olan kişiler için rehabilitasyon ihtiyaçları ilk akut aşamanın çok ötesinde de devam edecektir, bu nedenle en başından yerel servislerle yakın, destekleyici işbirliği kurulmalıdır. Beklenen sonuçla ilgili temel bilgiler, hastayla uzun vadeli hedefleri başlatabilmeleri için iletişim kurabilmeleri açısından önemlidir. Ancak afetzedeler, kendi evlerine dönemezlerse veya uygun gelir kaynakları bulamazlarsa, SKY'li kişinin uzun vadeli hedeflerinin gerçekleşmesinin etkilenebileceği unutulmamalıdır.

SCI'ye özgü komplikasyonlar

-Otonomik disrefleksi
-Nörolojide değişiklik
-Nörojenik şok
-Kalıcı veya üretken öksürük
-Basınç yaralanması
-Derin ven trombozu (DVT) ve/ veya pulmoner emboli (PE)
-Heterotopik kemikleşme (HO)
-Spastisite/ kontraktür

Hem başlangıçta hem de devam eden SCI'li hastalar için temel özel değerlendirme alanları şunlardır:

-Komplikasyonların tanımlanması
-Ağrı otonom fonksiyon
-Mesane ve bağırsak fonksiyonu
-Motor fonksiyon
-Duyusal işlev
-Günlük yaşam aktiviteleri (GYA)

Değerlendirme
Değerlendirme, bir SCI'li kişinin yönetiminde ilk adımdır. Travmatik SCI tanısı konan veya şüphelenilen tüm hastalar, hem omurilik tarafından iletilen nöral iletimin kesilmesiyle ilgili ciddi değişiklikler hem de ilgili komplikasyon riskinin yüksek olması nedeniyle kritik hasta olarak kabul edilmelidir. Erken rehabilitasyon aşamasında, multidisipliner bir ekip (MDT) değerlendirmesinin yapılması önerilir. Değerlendirmenin sonunda bir öncelikler ve hedefler listesi ve buna karşılık gelen bir tedavi planı oluşturabilmeniz ve mümkünse hastanız veya ailesi/hasta bakıcısı ile bazı hedefler belirleyebilmeniz gerekir.

Değerlendirmelerin asgari olarak, resmi olarak ASIA değerlendirmesi olarak bilinen ISNCSCI 2019 Revizyonunu (Uluslararası Omurilik Yaralanmasının Nörolojik Sınıflandırması için Uluslararası Standartlar), ASIA Bozulma Ölçeği (AIS) ve SCIM III'ü (Spinal Kord Bağımsızlığı) içermesi zorunludur.

REHABİLİTASYON

İlk tıbbi ve cerrahi tedavi Vertebral yaralanmalar konservatif veya cerrahi olarak tedavi edilir. Konservatif olarak yönetilirse, hastalar tipik olarak altı ila sekiz hafta boyunca yatakta hareketsiz hale getirilir. Cerrahi olarak yönetilirse, hastalar tipik olarak yaralanmadan hemen sonra mobilize edilir. Vertebral yaralanmaların yönetilme şeklinin, sağlanan rehabilitasyonun türü ve yoğunluğu üzerinde etkileri vardır. İmmobilize hastalar için, hastanın mümkün olduğu kadar fiziksel ve psikolojik olarak aktif olmasının sağlanması önemlidir. Sertliği ve ödemi önlemek ve kas gücünü korumak çok önemlidir, bu nedenle aktif rehabilitasyona odaklanılmalıdır.

Örneğin t12-l1 seviyesi sci yaralanması olan hastaya fizyoterapi program şöyle olabilir.

Bilateral alt ekstremiteler için pasif ROM egzersizleri, bilateral üst ekstremiteler için aktif ROM egzersizleri, üst sırt ve üst ekstremitelerin güçlendirilmesi, hareketlilik (oda ve tuvalet), yatakta bağımsız hareketlilik ve basınç azaltma teknikleri, yataktan tekerlekli sandalyeye bağımsız transferler dahil . Tekerlekli sandalye becerileri: temel ve ileri düzey, statik ve dinamik ortamlarda devam eden denge eğitimi, DVT ve önlenmesi eğitimi, hasta bakıcı ve hastaya ROM egzersizleri ve yatak başı pozisyonu eğitimi.

Bir SCI'den sonra, fonksiyonel bağımsızlığı en üst düzeye çıkarmak için motor görevlerin daha fazla öğrenilmesi gerekir ve bu nedenle rehabilitasyonun birincil hedeflerinden biridir. Örneğin, tamamlanmamış tetraplejisi olan bir kişi yeterli güce sahip olabilir ancak el becerisi yetersiz olabilir ve paraplejisi olan bir kişinin transfer becerilerini öğrenmesi gerekecektir. Alt görevler, bir görevin başarılı bir şekilde yerine getirilmesi için gerekli kritik adımlardır ve rehabilitasyon uzmanının, SCI'yi takiben görevleri yerine getirmenin yaygın yolları ile birlikte, beklenen optimal motor fonksiyon seviyelerini iyi bir şekilde anlaması zorunludur.

Solunum problemleri, SCI'nin yaygın bir komplikasyonudur. Felç veya kısmi felç, solunum kası zayıflığı artı azalmış pulmoner ve kaburga uyumu nedeniyle solunum fonksiyonu üzerinde belirgin bir etkiye sahiptir.

Tetrapleji, rezidüel hacim dışında tüm akciğer fonksiyonları üzerinde belirgin bir etkiye sahiptir; bu, tetraplejili kişilerin, solunum kasları ve sınırlı bir solunum paterniyle azalmış pulmoner ve kaburga uyumluluğu nedeniyle yaşamları boyunca solunum komplikasyonları riski altında oldukları anlamına gelir.

Hastalar yutma değerlendirmesi yapılmadan yemek yememelidir. Hastaya mümkünse yemek yerken veya içerken her zaman dik pozisyonda oturması ve her seferinde az miktarda alarak yavaş yemesi tavsiye edilmelidir.

SCI'li kişiler genellikle, mesanelerini boşaltmak için birkaç saatte bir birkaç dakika boyunca bir kateter yerleştirdikleri, aralıklı kendi kendine kateterizasyon adı verilen bir teknik kullanırlar. Alternatif olarak mesanelerini yönetmek için kalıcı (akut bakım aşamasında) veya suprapubik kateterler kullanırlar. Rehabilitasyon Profesyonelleri, bir SCI'li insanları tedavi ederken mesane yönetimi hakkında genel bir anlayışa ihtiyaç duyarlar. Mesane yönetimini sağlamak için denge, spastisite ve/veya el fonksiyonu ile ilgili yardım gerekebilir. Rehabilitasyon uzmanı, tamamlanmamış SKY'li bireylerde pelvik taban kasını güçlendirmenin öneminin farkında olmalıdır.

Telafi edici stratejiler, belirli faaliyetlerde bağımsızlığı mümkün kılar ve kişi, yaralanma öncesi performansı sağlamak için nörolojik iyileşme potansiyeline sahip değilse gerekli olabilir. Bu, aşağıdakilerin kullanımını içerebilir:

-Aktiviteleri etkinleştirmek için vücut parçalarını konumlandırmak veya stabilize etmek için statik splintler/ ortezler. Örneğin, belirli kavrama işlevini kolaylaştırmak için bilek atelleri
-Bir kalem veya çatal bıçağı tutmak için tasarlanmış bir atel gibi göreve özel kavrama sağlamak için fonksiyonel bölmeler
-Hareketlilik/fonksiyonel yardımcılar. Örneğin, tekerlekli sandalye veya yürüme yardımcıları
-Görev değişiklikleri
-Alternatif hareket modelleri


Seviyeler ve beklenen yetenekler
= C1-C3  baş ve boyunda sınırlı hareket
= C3-C4 Genellikle baş ve boyun kontrolü vardır.  C4'teki seviyesindeki bireyler omuzlarını silkebilir
= C5 Tipik olarak baş ve boyun kontrolüne sahiptir omuz silkebilir
=C6 baş, boyun, omuzlar, kollar ve bileklerde hareket var
=C7 C6ya benzer hareketi vardır,dirsekleri düzeltme yeteneği vardır.
=C8-T1 Üst ekstremite tam olarak fonksiyoneldir.tutulum paraplejiye neden olmaktadır.
=T1-T12 Üst ekstremite sağlam solunum kasları etkilenmiş
=L1-L5 Yardımcı cihazlarla yürüme sağlanabilir mesane kontrolü yoktur
=S1-S5 Yaralanma derecesine bağlı olarak istemli mesane, barsak ve cinsel fonksiyonların çeşitli derecelerde geri dönüşü vardır.

SCI'si tam olan (AIS derece A ve Kısmi Koruma Bölgesi olmayan) kişilerde belirgin iyileşme şansı çok düşüktür. Buna karşılık, tamamlanmamış SCI'si olanların bir miktar iyileşme şansı oldukça yüksektir. Rehabilitasyon profesyonellerinin, iyileşmenin çoğunun yaralanmadan sonraki ilk sekiz ay içinde gerçekleştiğinin ve doktorların yaralanmadan sonraki ilk birkaç hafta içinde doğru bir prognoz sağlamasının zor olduğunun farkında olmaları gerekir.

6.Yanık Rehabilitasyonu

Çoklu travma yaralanma senaryolarında yanıkların tedavisi için tedavi ilkeleri, ilgili güvenlik önlemleri göz önünde bulundurularak aynı kalır.Çatışma/patlama yaralanmalarında, örneğin bir kırığın üzerindeki yanık gibi daha fazla birleşik travma ve ayrıca yüksek yara kontaminasyonu riski beklenebilir. Yaralar başlangıçta debride edilmeli ve daha sonra enfeksiyonu önlemek için primer kapanmayı geciktirmek için koruyucu bir örtü ile açık bırakılmalıdır. Kolayca erişilebilen şarapnel çıkarılmalıdır; ancak şarapnel parçasının aranmasında geniş doku hasarı riski varsa, şarapnel parçası yerinde bırakılacaktır.Patlama yaralanmaları, ciddi yumuşak doku ve kemik yaralanmalarının yanı sıra, eşlik eden yanık yaraları ve bağırsaklar ve akciğerler gibi içi boş organlarda yaralanmalara neden olabilir. Bunlar dikkatli ve sürekli değerlendirme gerektirir. Napalm ve fosfor gibi kimyasal yanıklar muhtemelen daha ciddi yanıklaraneden olur ve bu nedenle derin yanıklarla aynı şekilde rehabilite edilir.

Bağlam ne olursa olsun, çatışma ve afetlerdeki yanık sunumları, endüstriyel veya evsel yanıklarda yaygın olarak görülenleri yansıtacaktır. Bunlar için yönetim yaklaşımı benzer olacaktır.
Büyük yanık yaralanmalarının çok akut bakımında, tıbbi yönetim şunları içerecektir: sıvı resüsitasyonu, hava yolu yönetimi, yara debridmanı ve ilgili olduğu durumlarda eskarotomi ve/veya fasyotomi gibi cerrahi prosedürleri içerebilir.
Yanık yaralanmaları için rehabilitasyon,yaralanmanın ilk gününden başlar,skar olgunlaşma dönemi boyunca ve genellikle yaralanmadan yıllar sonra, özellikle kontraktürlerin önlenmesi ile ilgili olarak ve büyümenin tamamlanmadığı çocuklarda önemlidir.
Yanık  yaralanmaları,  özellikle  termal  ve  elektrik  yanıkları  olmak  üzere,  derinlik  açısından  karışık  bir  model  sunumuna  sahip  olabilir  (dahili  yaralanma  –  giriş/çıkış  yaraları  hemen  görünmeyebilir/ belirgin  olmayabilir)

Komplikasyonlar
  • Hipovolemik şok
  • Yetersiz  sıvı  resüsitasyonu
  • Enfeksiyon
  • Kompartman  sendromu  (5P'ler:  solgunluk,  nabızsızlık,  ağrı,  parestezi,  felç)
  • Yetersiz  ağrı  yönetimi:Yanık  yaralanmasının  şiddeti  aşağıdakilerden  herhangi  biri  ile  artabilir;
  • Yetersiz  beslenme  durum  (anemi  dahil)
1.Değerlendirme:
Yanıktan etkilenen bir  vücut alanı,  yüzde  olarak ifade edilen toplam vücut yüzeyi  yanık  alanı  (TBSA)  ile ölçülür. TBSA  yüzdesi,  sıvı  gereksinimlerini  hesaplamak  için  kullanılır  ve  yanık  derinliği  ile  birlikte  hayatta kalma ve nihai  sonucun en  büyük belirleyicisidir.

Büyük  yanık:  yetişkinler  için  %30'un  üzerinde  TBSA;  Çocuklar  için  %20'nin  üzerinde  TBSA

Yaralar,  örneğin  enfeksiyon,  beslenme  eksikliği,  kötü  kullanım  nedeniyle  derinleşebilir  ve  dokuyu  granüle  etme  senaryosu  ve  gecikmiş  aşılama  ve  yara  iyileşmesi,  önemli  yara  izini  önleme  ve  kontraktürleri  önleyebilme  açısından  bir  felaket  reçetesi  olabilir.  Ayrıca  herhangi  bir  psikolojik  sıkıntı  belirtisinin  farkında  olun.

Yanıkların  ve  ROM'un  devam  eden  değerlendirmesi,  enfeksiyonu  kontrol  etmek  için  yapılan  değerlendirme  kadar  önemlidir.


2.Rehabilitasyon:


Rehabilitasyon  tedavisi  hemen  başlar  (hemodinamik  olarak  mümkün  olan  en  kısa  sürede)
  • Solunum bakımı
  • Ödem yönetimi
  • Pozisyonlama
  • Aşamalı Egzersiz
  • Bakım ve Eğitim

a.)Solunum

Solunum yaralanması: Aşağıdakiler dahil olmak üzere, solunum yanıklarına işaret edebilecek belirti veya semptomlara dikkat edin:
Yanmış burun kılı
Ödem yönetimi
Solunum bakımı


Fizyoterapinin amaçları:

-Hava yolunun bakımı
- Aşırı bronşiyal sekresyonların çıkarılması
- Atelektazinin önlenmesi ve/veya tedavisi
- Torasik mobilitenin sürdürülmesi


Rehabilitasyon:

-Pozisyonlama
-Aktif solunum döngüsü
-Zorlu ekspiratuar teknik
-Vibrasyon/perküsyon
- Torakal ekspansiyon
-Ağrı yönetimi

b.)Ödem

Akut dönemde;
Pansumanlar sağlam olmalı ancak tüm eklemlerin maksimum aktif hareketine izin vermelidir.
Geceleri bile en az 45 derece dik oturtulmalıdır (güvenli bir şekilde uygunsa)
Aktif hareket yoluyla kas pompası hareketini teşvik etme
Uygun pozisyonlama: örneğin, dirsekler uzatılmış olarak elleri/elleri kalp seviyesinden yukarı kaldırın
(dirsek fleksiyonu, dirsek çevresinde ödem birikmesine neden olabilir ve bilek fleksiyonu, önemli el ödemlerinin gelişmesine neden olabilir)

c.)Pozisyonlama ve Splintleme:
Gelişen yara kısalan pozisyona uyum sağladığı için eklemler zamanla tam anlamıyla kontraktüre gidecektir.

Anti-deformite konumlandırma:

Omuzlar 90 dereceye kadar abduksiyona, yatay olarak 20 dereceye kadar adduksiyona, ekstansiyonda.
Skapula ;retraksiyon ve depresyon
Kollar nötr
Önkol supinasyonda
Dirsekler ekstansiyonda
MP'li bilek;30-40 derece extansionda
Kalçalar tam extansionda hafif abduksiyonda ve dış rotasyonu engelleyecek şekilde.


[Resim: tm5erae.PNG]



[Resim: t4veloc.PNG]

[Resim: fozx0rg.PNG]

[Resim: qmbeh0h.PNG]



[Resim: h25cfl6.PNG]



[Resim: 71xo24h.PNG]

[Resim: it7yaay.PNG]



[Resim: iuvw6gy.PNG]







Mobilizasyon:
Mobilizasyon, hastanın aktiviteye geri dönmesini ve yaşam aktivitelerine katılımını sağlamak için gereklidir. Bu, ağrı ve enflamasyonu önlemek için yavaş olması gereken EHA ile ve özellikle erken dönemde kişisel bakımda belirli bir düzeyde bağımsızlığı ve dereceli mobilizasyonu (mümkün olduğunca yürüme/hareket etme) teşvik eden fonksiyonel görevlerle elde edilir.

Ağrı yönetimi:

Ağrı yönetimi için bir ekip yaklaşımı gereklidir. Ağrı kesiciler uygulandıktan sonra egzersizleri optimize etmek için hemşireler/ doktorlar ile yakın işbirliği sağlayın. Hastalara, doktorlar tarafından arka planda ağrı kesici ilaçların reçete edilmesi, rehabilitasyon süreci için ayrıca önem taşır. Bu tür ilaçların zamanlaması da optimum etkiyi sağlamak için çok önemlidir: pansuman değişimlerinden ve/veya egzersizlerden (veya çocuklarda oyun oynamadan) 30-60 dakika önce hastanın analjeziklerini aldığından emin olun.




KAYNAKÇA

The Role of the PT and PTA in Disaster Management,American Physical Therapy Association-APTA,2020.
Charmi L., Peter S., and Zoe C.,Early Rehabilitation In Conflicts and Disasters,AO CBM,WHO,MSF-France,ICRC, January 2020.]]> <![CDATA[DOĞAL AFETLERDE FİZYOTERAPİSTLERİN ROLLERİ]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-dogal-afetlerde-fizyoterapistlerin-rolleri.html Sat, 11 Feb 2023 18:25:44 +0000 Fzt.Süm]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-dogal-afetlerde-fizyoterapistlerin-rolleri.html DOĞAL AFETLERDE FİZYOTERAPİSTLERİN ROLLERİ 



Afetler Türkiye'de ve dünyada önemli halk sağlığı sorunlarına yol açmaktadırlar. Tüm afetler genel olarak beş dönemde incelenir. Bunlar; sessiz dönem, alarm dönemi, izolasyon dönemi, dış yardım dönemi ve rehabilitasyon dönemidir.

Afetlerle başa çıkmanın, afete bağlı ölümleri, sakatlanmaları, yaralanmaları ve ekonomik kayıpları azaltmadaki en etkili yöntemin sessiz dönemdeki eğitimle, toplumun afetten korunmasını, korunma gerçekleşmediği zaman ise toplumun hazırlığını artırarak ve rehabilitasyon alanında yeterli bilgi donanımı ile en üst düzeyde afet yanıtının verilmesini sağlamaktır. Doğal afetlerin, afete uğramış ülkelerde yaşayan insanlar üzerinde çok büyük ve uzun vadeli etkileri vardır.

Bir afetten kaynaklanan birçok sağlık durumunu anlamak için fizyoterapistlerin verdiği hizmetler acil durum hazırlığı, afet müdahalesi ve iyileşme için önemli bir bileşen olabilir.

Deprem gibi doğal afetlerin maddi manevi birçok etkisi bulunmaktadır. Bu etkinin engellilik ve rehabilitasyon üzerindeki yansımaları da göz ardı edilemeyecek kadar büyük olmaktadır. Yaşanan felaketin tramvatik yönü omurilik yaralanması, kafa travmaları, amputasyonlar gibi birçok problemi de beraberinde getirmektedir. Bunların tedavisi ve önlenmesi için de akıllara ilk olarak fizik tedavi programları ve fizyoterapistler geldiği ise bir gerçektir.

Bu çerçevede fizyoterapistlerin bir felakete en iyi nasıl destek verebileceği konusu detaylı düşünülmesi gereken bir durum haline gelmektedir.

Rehabilitasyon; afet sonrası müdahalenin uzun vadedeki önemli bir sonucu olduğundan fizyoterapinin desteklenmesi ve bu tarz afetlerde birincil yardım olarak görülmesi oldukça önem taşımaktadır.
Yaşanan travma az önce de saydığımız birçok problemi beraberinde getirmekte bu da fizyoterapistlere olan talebi artırmaktadır.
Yapılan araştırmalar, rehabilitasyon sağlayıcılarının yetersizliği ya da sınırlılığının yakın gelecekte yalnızca engelliliği değil ölüm oranlarını da etkilediğini göstermektedir.

Tüm bunları göz önünde bulundurduğumuzda bu gibi doğal afetlerde fizik tedavi alanının zorunlu bir alan olduğunu ve fizyoterapistlerin öneminin oldukça büyük olduğunu unutmamak gerekmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü'nün Rehabilitasyon için Minimal Teknik Standartları ve Önerileri tarafından tanımlandığı gibi omurilik yaralanması,amputasyon,travmatik beyin hasarı, kırıklar, yanıklar ve periferik sinir yaralanması gibi yaralanmalara yönelik müdahaleler sağlamaktadırlar.

Fizyoterapistler afet sonrası dönemde tedavi ekibine hızlı ve koordineli şekilde dahil edilirse yaşanılacak olan ekipman azlığı ya da yetersizliğine karşı;yoğun bakım yataklarını boşaltabilecek veya talep çok fazla olduğunda hastaların ventilatör gibi ekipman ihtiyacını azaltabilecek müdahaleler sağlayabilirler.

Buna ek olarak, hareketlilik konusunda uzman olduklarından; örneğin yardımcı cihazlar kullanan veya bir yerden başka bir yere taşınmak için yardıma ihtiyaç duyan engelliler veya yaşlı yetişkinler gibi tahliye ve yer değiştirme tesislerine geçiş sırasında erişilebilirlik zorluklarını profesyonel bir şekilde ele alabilirler. Ayrıca doğal afet sonrası bölgedeki acil durum çalışanlarına uygulanan ortopedik sorunların önlenmesi ve yönetimini ele alabilmeleri açısından değerlidir.

APTA House of Delegates 2018 yılında fizyoterapistlerin afet yönetiminde rollerinin önemli olduğunu kabul ederek ;Amerikan Fizik Tedavi Derneği'nin afete hazırlık, müdahale, yardım ve iyileştirmede fizyoterapistin ve fizyoterapist asistanının profesyonel rollerini belirlemek için afet yönetim kurumlarıyla ilişki kurması ve işbirliği yapması gerektiğini;  ayrıca afet sırası ve sonrası aşamada fizyoterapistlerin  uygun şekilde kullanılabilmesi için afetleri inceleyen ve yöneten kuruluşlara rollerinin teşvik etmesi gerektiğini bildirdi.

Fizyoterapistler Sürece Nasıl Dahil Olabilir ve Destek Verebilir?

Rehabilitasyon alanında fizyoterapistlerin afet yönetimi ve afet politikası planlamalarına dahil olması gerekir. Bunun için, fizyoterapistlerin, bir afetle karşılaşıldığında ilk müdahale eden kişiler olarak görev yapabilmeleri ve mümkün olan en yüksek sağlık seviyesine ulaşabilmeleri için etkilenmiş kişilerin rehabilitasyonuna yardım edebilmeleri bakımından duyarlılıklarını artırmak gerekir.

Rehabilitasyon; kişinin kalıcı veya geçici yetersizliklerinin, hastalığının, kaybedilmiş bazen de limitlenmiş olan fonksiyonel kapasitesinin belirlenerek tedavi edilmesi, psikososyal ve mesleki yönden de desteklenerek günlük yaşamda bağımsız duruma getirilmesini sağlamaktır. Aktif bir süreç olan rehabilitasyon, patolojiye karşın fonksiyonun düzeltilmesi, patolojinin minimuma indirilmesi veya kaldırılması, hastanın tekrar aile ve toplum yaşantısına uyum gösterecek düzeye getirilmesidir. Burada ekip çalışmasının önemi büyüktür.

Günümüzde, fizyoterapistler hareket ve fonksiyonun çeşitli nedenlerle tehdit edildiği bütün durumlarda bağımsız hareket ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin arttırılmasında her geçen gün sayıları artan yaklaşımlarla hizmet vermektedirler. Literatürde fizyoterapistlerin afet müdahalelerindeki mevcut görev ve rollerinden fazla potansiyel görev ve rollerinden bahsedilmektedir . Fizyoterapistler, afetler sırasında triaj, akut ortopedik travmaya müdahale, yara bakımı, hem acil durumlarda hem de hastanede solunum fizyoterapisi konularında önemli roller üstlenmektedirler.

Fizyoterapistlerin, solunum problemleri, yanıklar ve kritik durumdaki yaralılar ve ortopedik durumlar ile kas ve iskelet sistemi yaralanmaları da dahil olmak üzere, afet müdahalelerinde yaygın olarak görülen çeşitli yaralı türlerinin tedavilerinde yer alması gerektiği belirtilmektedir. Akut yaralara sahip kişilerin değerlendirilmesi ve tedavisi, triaj, sinir ve kas-iskelet sistemi şikayetlerinin tedavisi, kardiyorespiratuar destek, yanık ve ilk yardım; acil durum evresinden sonra hastaların kronik disfonksiyonlarının giderilmesi konularının, fizyoterapistlerin becerilerini en fazla kullanılabilecekleri alanlardır. Ayrıca, fizyoterapistler, işlevsel ve bütünsel bir denge sağlayarak hasta bakımında önemli roller üstlenerek, iş yükünü hafifletebilirler.

Fizyoterapistler afet sonrası ortopedik rehabilitasyon, nörolojik rehabilitasyon, kardiyopulmoner rehabilitasyon, el cerrahi rehabilitasyonu, protez-ortez ve biyomekanik, yanık rehabilitasyonu gibi özelleşmiş alanlarda, etkilenen kişilere rehabilitasyon hizmeti verebilirler. Ayrıca fizyoterapistler; fiziksel uygunluk, Yoga, Pilates, vücut tanıma (body awareness) ve gevşeme eğitimi gibi programlarla afetzedenin kendi vücuduna ve benliğine yabancılaşmasını önlemede, vücudunu yeniden tanınmasını sağlamada, sosyal aktivitelerin restorasyonuyla kişinin toplumdaki üstleneceği rolleri yerine getirmede ve cesaretlendirmede katkı sağlayabilirler.

Gerek tsunami, gerek deprem felaketlerinden, gerekse de biyolojik afetlerden etkilenen kişilerin çoğunda, fizyoterapistlerin etkin ve etkili bir şekilde müdahale etme konusunda uzmanlığa sahip olduğu, kas-iskelet sistemi yaralanmaları, solunumla ilgili sorunlar ve/veya yanıklar görülmektedir. Afet mağdurlarının yaygın olarak karşılaştığı ikincil sorunlar, pnömoni de dahil olmak üzere solunum problemleri, amputasyon ve devam eden birincil yaralanmalardan ortaya çıkan komplikasyonlardır. Fizyoterapistler bu sorunların çoğunu tespit edebilecek, müdahale edebilecek ve mağdurların, WHO tarafından belirlenen Uluslararası İşlevsellik, Engellilik ve Sağlık Sınıflandırmaları (ICF) modeline göre mümkün olan en yüksek düzeyde sağlığa kavuşabilmelerini sağlamak için gereken rehabilitasyona önderlik edebilecek becerilere sahiptirler.

Fizyoterapistlerin, afet sonrası devam eden yönetimin altyapısının bir bölümü olarak mesleki hizmetlerin koordine olmasını sağlamak için uluslararası olarak tanınan birimlerle/ sivil toplum örgütleri ile bağlantı içerisinde olması gerekir.

Fiziksel yaralanmaları olan afet mağdurlarına önce civardaki hastanelerde veya afet kurtarma/yardım timlerinin ve/veya yerel veya uluslararası yardım örgütlerinin kurduğu geçici tertibatlarda müdahalede bulunulabilir. Ancak bu kişilerin, hayatlarını yeniden kurmak için evlerine dönüşleri dogal afetlerden etkilenen bireyler için çok önemlidir. Bu nedenle, sosyal rehabilitasyon hizmetlerinin bir parçası olarak fizyoterapi hizmetlerinin devam etmesi gerekir.

Fizyoterapistlerin toplumun afetten korunmasını ve toplumsal bilinci artırarak, en üst düzeyde acil afet yanıtının verilmesini sağlamada, yaralanma ve özürlülük durumlarında etkilenen insanların rehabilitasyonu ve topluma yeniden kazandırılmalarında, afet yönetimi ve organizasyonları ile birlikte sosyal politikalar ve çözüm önerileri üretmede aktif rol almalarının ülkemiz için büyük yararlar sağlayacağı düşünülmektedir.

Amaç, insan ve toplum yaşamını kolaylaştırmak, iyileştirmek, refah düzeyini arttırmaktır.

Hedef, toplumun duyarlılık bilincini arttırmak, yaratıcılığını, akılcı düşünme gücünü, doğal yeteneklerini ve becerilerini geliştirmesini sağlamaktır.

Bir felakete müdahale etmek istiyorsanız, önce yerel acil durum yönetim kurumlarıyla ilişki kurmalısınız.

Afet müdahalesinde uzmanlaşmış yerleşik bir organizasyonun rehberliği ve koordinasyonu olmadan bir afet bölgesine tek başınıza gitmenizi önermiyoruz. Bunu yapmak, kişisel zarar görme riskinizi artıracak, mevcut müdahale ekiplerinin üzerindeki yükü artıracak ve potansiyel olarak zaten gergin olan topluluklara daha fazla zarar verebilecektir.

Bir felakete müdahale etmek, hazırlıklı olduğunuz iyi düşünülmüş bir eylem olmalıdır. Ayrıca, rolünüzün şehir çapında uygulama kapsamında faaliyet gösteren lisanslı bir sağlık uzmanı olarak mı yoksa önceden belirlenmiş belirli bir rolü olmayan bir gönüllü olarak mı faaliyet gösterdiğini açıklığa kavuşturmalısınız.

Doğal Afetlerde Kendimizi Nasıl Analiz Edelim?

Fizyoterapistler deprem bölgesine gitmeden önce yardım etmek istiyorsa;

Bağış yapabilir, afet yardım kuruluşlarını destekleyebilir ya da afet bölgesine gitmeden yardım etmenin yollarını düşünebilir. Buna ek olarak ihtiyaç olduğunu düşünüp acele ile yola çıkmamalıdır.
Herhangi bir afet olayı gelmeden müdahale etme arzusu göz önünde bulundurabilir ve becerilerini ve deneyimini uygun şekilde geliştirebilir.

Fizyoterapistler deprem sonrası yardım etmek istiyor ise şunları düşünmelidir;

Deprem gibi doğal afet yaşanılan bölgenin güncel durumu
Bölgedeki afetin şiddeti ve oluşturduğu hasarın durumu
Afet bölgesinin coğrafi koşullarına hakimiyet
Afet bölgesinin diline hakimiyet
Kaynakları kısıtlı olan ortamda çözüm odaklı klinik becerileri kullanma (elektrik,su gibi insani ihtiyaçların bulunmadığı ve yeteri ekipmanın olmadığı ortamlar)

Afet sırasında:Müdahale ve Kurtarma

Tüm kurtarma çabalarında yol gösterici ilke olan "daha iyi yeniden inşa et", afet bölgesinden ayrıldıktan sonra bireyler için sürdürülebilir bir ortam yaratmak anlamına gelmektedir. Bunu etkili bir şekilde yapmak için, hem bireyler hem de topluluklar için bakımın tamamlanması ve uygun takip ile yerel fizyoterapistler ve diğer sağlık hizmeti kuruluşları ile bağlantı kurulması gerekir. Bu kuruluşlar,ülkede hangi hizmetlerin mevcut olduğunu en iyi bilecek kişilerden oluşmaktadır. Olan durumu daha iyi hale getirmek,yerel fizyoterapistler ve diğer rehabilitasyon profesyonelleri  toplum temelli rehabilitasyon koordinatörleri ve resmi olmayan rehabilitasyon hizmet verenleri ile iletişime geçebilirler.

Doğal Afetler Sonrasında Neden Rehabilitasyon Hizmeti Sağlanmalıdır?

Buraya kadar belitildiği üzere doğal afetler önemli sayıda ciddi,sakat bırakan yaralanmalara neden olabilir,bu da bir halk sağlığı acil durumuyla sonuçlanır ve dış yardım gerektirir. Bununla birlikte, afetten etkilenen bölgelerde tıbbi rehabilitasyon hizmetleri genellikle zayıf bir şekilde geliştirildiğinden ve müdahale ekipleri tarafından yüksek öncelik verilmediğinden, fizyoterapi hiizmeti küresel afet planlaması ve müdahalesinde yeterince vurgulanmamıştır. Fizyoterapi hizmetlerinin acil durum afet müdahalesine daha fazla entegre edilmesi için tavsiyeler verilmektedir.

Sakat bırakan yaralanmaların tıbbi komplikasyonları, uzun süreli sakatlık ve birey ve toplum için diğer önemli, olumsuz sonuçlardır. Her ne kadar ani acil afet müdahalesi sırasında fizyoterapistin katılımı, yeni başlayan travmatik sakat bırakan yaralanmaların daha optimal yönetimi ile sonuçlanacak olsa da fizyoterapistlerin  rolünün tanınması ve uluslararası afet müdahalesine katılımı yaygın değildir. Ayrıca, doğal afetler çoğunlukla, dünyanın rehabilitasyon hizmetlerinin az gelişmiş olduğu veya hiç olmadığı düşük kaynaklı bölgelerde meydana gelmektedir.

SCI, Ekstremite Amputasyonu ve TBI Vaka Çalışmaları SCI, karmaşık tıbbi yönetimi ve ihtiyaç gereksinimleri nedeniyle engelliliğe neden olan durumun prototipi olarak kabul edilir; yine de, SCI hastalar “bir depremde yaralanan tüm hastalar arasında en çok ihmal edilenlerdir. Yeni edinilmiş SCI'li bir kişinin, yaralanmanın kötüleşmesini en aza indirmek için özel nakil ve nakil protokolleri yoluyla afet bölgesinden erken, koordineli tahliyeye ihtiyacı vardır. Fizyoterapist olmadan SCI yönetimi, yanlış ilk değerlendirme, güvenli olmayan tahliye, uzun süreli hastaneye yatış ve uzun vadeli prognoz için gerçekçi olmayan danışmanlık ile sonuçlanabilir. Ek olumsuz sonuçlar arasında yetersiz hasta ve bakıcı eğitimi, yetersiz ağrı yönetimi, uygunsuz hareket yardımcılarının reçetelenmesi ve hatta taburcu olduktan sonra idrar yolu enfeksiyonları ve basınç ülserleri gibi tedavi edilmeyen komplikasyonlardan ölüm sayılabilir.


KAYNAKÇA



Erden, Zafer. "Afetlerde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Yaklaşımları." Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi 1.2 (2013): 78-82.
Rathore, Farooq A., et al. "Medical rehabilitation after natural disasters: why, when, and how?." Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 93.10 (2012): 1875-1881.
Nixon, Stephanie A et al. “The role of physical therapists in natural disasters: what can we learn from the earthquake in haiti?.” Physiotherapy Canada. Physiotherapie Canada vol. 62,3 (2010): 167-71. doi:10.3138/physio.62.3.167]]> DOĞAL AFETLERDE FİZYOTERAPİSTLERİN ROLLERİ 



Afetler Türkiye'de ve dünyada önemli halk sağlığı sorunlarına yol açmaktadırlar. Tüm afetler genel olarak beş dönemde incelenir. Bunlar; sessiz dönem, alarm dönemi, izolasyon dönemi, dış yardım dönemi ve rehabilitasyon dönemidir.

Afetlerle başa çıkmanın, afete bağlı ölümleri, sakatlanmaları, yaralanmaları ve ekonomik kayıpları azaltmadaki en etkili yöntemin sessiz dönemdeki eğitimle, toplumun afetten korunmasını, korunma gerçekleşmediği zaman ise toplumun hazırlığını artırarak ve rehabilitasyon alanında yeterli bilgi donanımı ile en üst düzeyde afet yanıtının verilmesini sağlamaktır. Doğal afetlerin, afete uğramış ülkelerde yaşayan insanlar üzerinde çok büyük ve uzun vadeli etkileri vardır.

Bir afetten kaynaklanan birçok sağlık durumunu anlamak için fizyoterapistlerin verdiği hizmetler acil durum hazırlığı, afet müdahalesi ve iyileşme için önemli bir bileşen olabilir.

Deprem gibi doğal afetlerin maddi manevi birçok etkisi bulunmaktadır. Bu etkinin engellilik ve rehabilitasyon üzerindeki yansımaları da göz ardı edilemeyecek kadar büyük olmaktadır. Yaşanan felaketin tramvatik yönü omurilik yaralanması, kafa travmaları, amputasyonlar gibi birçok problemi de beraberinde getirmektedir. Bunların tedavisi ve önlenmesi için de akıllara ilk olarak fizik tedavi programları ve fizyoterapistler geldiği ise bir gerçektir.

Bu çerçevede fizyoterapistlerin bir felakete en iyi nasıl destek verebileceği konusu detaylı düşünülmesi gereken bir durum haline gelmektedir.

Rehabilitasyon; afet sonrası müdahalenin uzun vadedeki önemli bir sonucu olduğundan fizyoterapinin desteklenmesi ve bu tarz afetlerde birincil yardım olarak görülmesi oldukça önem taşımaktadır.
Yaşanan travma az önce de saydığımız birçok problemi beraberinde getirmekte bu da fizyoterapistlere olan talebi artırmaktadır.
Yapılan araştırmalar, rehabilitasyon sağlayıcılarının yetersizliği ya da sınırlılığının yakın gelecekte yalnızca engelliliği değil ölüm oranlarını da etkilediğini göstermektedir.

Tüm bunları göz önünde bulundurduğumuzda bu gibi doğal afetlerde fizik tedavi alanının zorunlu bir alan olduğunu ve fizyoterapistlerin öneminin oldukça büyük olduğunu unutmamak gerekmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü'nün Rehabilitasyon için Minimal Teknik Standartları ve Önerileri tarafından tanımlandığı gibi omurilik yaralanması,amputasyon,travmatik beyin hasarı, kırıklar, yanıklar ve periferik sinir yaralanması gibi yaralanmalara yönelik müdahaleler sağlamaktadırlar.

Fizyoterapistler afet sonrası dönemde tedavi ekibine hızlı ve koordineli şekilde dahil edilirse yaşanılacak olan ekipman azlığı ya da yetersizliğine karşı;yoğun bakım yataklarını boşaltabilecek veya talep çok fazla olduğunda hastaların ventilatör gibi ekipman ihtiyacını azaltabilecek müdahaleler sağlayabilirler.

Buna ek olarak, hareketlilik konusunda uzman olduklarından; örneğin yardımcı cihazlar kullanan veya bir yerden başka bir yere taşınmak için yardıma ihtiyaç duyan engelliler veya yaşlı yetişkinler gibi tahliye ve yer değiştirme tesislerine geçiş sırasında erişilebilirlik zorluklarını profesyonel bir şekilde ele alabilirler. Ayrıca doğal afet sonrası bölgedeki acil durum çalışanlarına uygulanan ortopedik sorunların önlenmesi ve yönetimini ele alabilmeleri açısından değerlidir.

APTA House of Delegates 2018 yılında fizyoterapistlerin afet yönetiminde rollerinin önemli olduğunu kabul ederek ;Amerikan Fizik Tedavi Derneği'nin afete hazırlık, müdahale, yardım ve iyileştirmede fizyoterapistin ve fizyoterapist asistanının profesyonel rollerini belirlemek için afet yönetim kurumlarıyla ilişki kurması ve işbirliği yapması gerektiğini;  ayrıca afet sırası ve sonrası aşamada fizyoterapistlerin  uygun şekilde kullanılabilmesi için afetleri inceleyen ve yöneten kuruluşlara rollerinin teşvik etmesi gerektiğini bildirdi.

Fizyoterapistler Sürece Nasıl Dahil Olabilir ve Destek Verebilir?

Rehabilitasyon alanında fizyoterapistlerin afet yönetimi ve afet politikası planlamalarına dahil olması gerekir. Bunun için, fizyoterapistlerin, bir afetle karşılaşıldığında ilk müdahale eden kişiler olarak görev yapabilmeleri ve mümkün olan en yüksek sağlık seviyesine ulaşabilmeleri için etkilenmiş kişilerin rehabilitasyonuna yardım edebilmeleri bakımından duyarlılıklarını artırmak gerekir.

Rehabilitasyon; kişinin kalıcı veya geçici yetersizliklerinin, hastalığının, kaybedilmiş bazen de limitlenmiş olan fonksiyonel kapasitesinin belirlenerek tedavi edilmesi, psikososyal ve mesleki yönden de desteklenerek günlük yaşamda bağımsız duruma getirilmesini sağlamaktır. Aktif bir süreç olan rehabilitasyon, patolojiye karşın fonksiyonun düzeltilmesi, patolojinin minimuma indirilmesi veya kaldırılması, hastanın tekrar aile ve toplum yaşantısına uyum gösterecek düzeye getirilmesidir. Burada ekip çalışmasının önemi büyüktür.

Günümüzde, fizyoterapistler hareket ve fonksiyonun çeşitli nedenlerle tehdit edildiği bütün durumlarda bağımsız hareket ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin arttırılmasında her geçen gün sayıları artan yaklaşımlarla hizmet vermektedirler. Literatürde fizyoterapistlerin afet müdahalelerindeki mevcut görev ve rollerinden fazla potansiyel görev ve rollerinden bahsedilmektedir . Fizyoterapistler, afetler sırasında triaj, akut ortopedik travmaya müdahale, yara bakımı, hem acil durumlarda hem de hastanede solunum fizyoterapisi konularında önemli roller üstlenmektedirler.

Fizyoterapistlerin, solunum problemleri, yanıklar ve kritik durumdaki yaralılar ve ortopedik durumlar ile kas ve iskelet sistemi yaralanmaları da dahil olmak üzere, afet müdahalelerinde yaygın olarak görülen çeşitli yaralı türlerinin tedavilerinde yer alması gerektiği belirtilmektedir. Akut yaralara sahip kişilerin değerlendirilmesi ve tedavisi, triaj, sinir ve kas-iskelet sistemi şikayetlerinin tedavisi, kardiyorespiratuar destek, yanık ve ilk yardım; acil durum evresinden sonra hastaların kronik disfonksiyonlarının giderilmesi konularının, fizyoterapistlerin becerilerini en fazla kullanılabilecekleri alanlardır. Ayrıca, fizyoterapistler, işlevsel ve bütünsel bir denge sağlayarak hasta bakımında önemli roller üstlenerek, iş yükünü hafifletebilirler.

Fizyoterapistler afet sonrası ortopedik rehabilitasyon, nörolojik rehabilitasyon, kardiyopulmoner rehabilitasyon, el cerrahi rehabilitasyonu, protez-ortez ve biyomekanik, yanık rehabilitasyonu gibi özelleşmiş alanlarda, etkilenen kişilere rehabilitasyon hizmeti verebilirler. Ayrıca fizyoterapistler; fiziksel uygunluk, Yoga, Pilates, vücut tanıma (body awareness) ve gevşeme eğitimi gibi programlarla afetzedenin kendi vücuduna ve benliğine yabancılaşmasını önlemede, vücudunu yeniden tanınmasını sağlamada, sosyal aktivitelerin restorasyonuyla kişinin toplumdaki üstleneceği rolleri yerine getirmede ve cesaretlendirmede katkı sağlayabilirler.

Gerek tsunami, gerek deprem felaketlerinden, gerekse de biyolojik afetlerden etkilenen kişilerin çoğunda, fizyoterapistlerin etkin ve etkili bir şekilde müdahale etme konusunda uzmanlığa sahip olduğu, kas-iskelet sistemi yaralanmaları, solunumla ilgili sorunlar ve/veya yanıklar görülmektedir. Afet mağdurlarının yaygın olarak karşılaştığı ikincil sorunlar, pnömoni de dahil olmak üzere solunum problemleri, amputasyon ve devam eden birincil yaralanmalardan ortaya çıkan komplikasyonlardır. Fizyoterapistler bu sorunların çoğunu tespit edebilecek, müdahale edebilecek ve mağdurların, WHO tarafından belirlenen Uluslararası İşlevsellik, Engellilik ve Sağlık Sınıflandırmaları (ICF) modeline göre mümkün olan en yüksek düzeyde sağlığa kavuşabilmelerini sağlamak için gereken rehabilitasyona önderlik edebilecek becerilere sahiptirler.

Fizyoterapistlerin, afet sonrası devam eden yönetimin altyapısının bir bölümü olarak mesleki hizmetlerin koordine olmasını sağlamak için uluslararası olarak tanınan birimlerle/ sivil toplum örgütleri ile bağlantı içerisinde olması gerekir.

Fiziksel yaralanmaları olan afet mağdurlarına önce civardaki hastanelerde veya afet kurtarma/yardım timlerinin ve/veya yerel veya uluslararası yardım örgütlerinin kurduğu geçici tertibatlarda müdahalede bulunulabilir. Ancak bu kişilerin, hayatlarını yeniden kurmak için evlerine dönüşleri dogal afetlerden etkilenen bireyler için çok önemlidir. Bu nedenle, sosyal rehabilitasyon hizmetlerinin bir parçası olarak fizyoterapi hizmetlerinin devam etmesi gerekir.

Fizyoterapistlerin toplumun afetten korunmasını ve toplumsal bilinci artırarak, en üst düzeyde acil afet yanıtının verilmesini sağlamada, yaralanma ve özürlülük durumlarında etkilenen insanların rehabilitasyonu ve topluma yeniden kazandırılmalarında, afet yönetimi ve organizasyonları ile birlikte sosyal politikalar ve çözüm önerileri üretmede aktif rol almalarının ülkemiz için büyük yararlar sağlayacağı düşünülmektedir.

Amaç, insan ve toplum yaşamını kolaylaştırmak, iyileştirmek, refah düzeyini arttırmaktır.

Hedef, toplumun duyarlılık bilincini arttırmak, yaratıcılığını, akılcı düşünme gücünü, doğal yeteneklerini ve becerilerini geliştirmesini sağlamaktır.

Bir felakete müdahale etmek istiyorsanız, önce yerel acil durum yönetim kurumlarıyla ilişki kurmalısınız.

Afet müdahalesinde uzmanlaşmış yerleşik bir organizasyonun rehberliği ve koordinasyonu olmadan bir afet bölgesine tek başınıza gitmenizi önermiyoruz. Bunu yapmak, kişisel zarar görme riskinizi artıracak, mevcut müdahale ekiplerinin üzerindeki yükü artıracak ve potansiyel olarak zaten gergin olan topluluklara daha fazla zarar verebilecektir.

Bir felakete müdahale etmek, hazırlıklı olduğunuz iyi düşünülmüş bir eylem olmalıdır. Ayrıca, rolünüzün şehir çapında uygulama kapsamında faaliyet gösteren lisanslı bir sağlık uzmanı olarak mı yoksa önceden belirlenmiş belirli bir rolü olmayan bir gönüllü olarak mı faaliyet gösterdiğini açıklığa kavuşturmalısınız.

Doğal Afetlerde Kendimizi Nasıl Analiz Edelim?

Fizyoterapistler deprem bölgesine gitmeden önce yardım etmek istiyorsa;

Bağış yapabilir, afet yardım kuruluşlarını destekleyebilir ya da afet bölgesine gitmeden yardım etmenin yollarını düşünebilir. Buna ek olarak ihtiyaç olduğunu düşünüp acele ile yola çıkmamalıdır.
Herhangi bir afet olayı gelmeden müdahale etme arzusu göz önünde bulundurabilir ve becerilerini ve deneyimini uygun şekilde geliştirebilir.

Fizyoterapistler deprem sonrası yardım etmek istiyor ise şunları düşünmelidir;

Deprem gibi doğal afet yaşanılan bölgenin güncel durumu
Bölgedeki afetin şiddeti ve oluşturduğu hasarın durumu
Afet bölgesinin coğrafi koşullarına hakimiyet
Afet bölgesinin diline hakimiyet
Kaynakları kısıtlı olan ortamda çözüm odaklı klinik becerileri kullanma (elektrik,su gibi insani ihtiyaçların bulunmadığı ve yeteri ekipmanın olmadığı ortamlar)

Afet sırasında:Müdahale ve Kurtarma

Tüm kurtarma çabalarında yol gösterici ilke olan "daha iyi yeniden inşa et", afet bölgesinden ayrıldıktan sonra bireyler için sürdürülebilir bir ortam yaratmak anlamına gelmektedir. Bunu etkili bir şekilde yapmak için, hem bireyler hem de topluluklar için bakımın tamamlanması ve uygun takip ile yerel fizyoterapistler ve diğer sağlık hizmeti kuruluşları ile bağlantı kurulması gerekir. Bu kuruluşlar,ülkede hangi hizmetlerin mevcut olduğunu en iyi bilecek kişilerden oluşmaktadır. Olan durumu daha iyi hale getirmek,yerel fizyoterapistler ve diğer rehabilitasyon profesyonelleri  toplum temelli rehabilitasyon koordinatörleri ve resmi olmayan rehabilitasyon hizmet verenleri ile iletişime geçebilirler.

Doğal Afetler Sonrasında Neden Rehabilitasyon Hizmeti Sağlanmalıdır?

Buraya kadar belitildiği üzere doğal afetler önemli sayıda ciddi,sakat bırakan yaralanmalara neden olabilir,bu da bir halk sağlığı acil durumuyla sonuçlanır ve dış yardım gerektirir. Bununla birlikte, afetten etkilenen bölgelerde tıbbi rehabilitasyon hizmetleri genellikle zayıf bir şekilde geliştirildiğinden ve müdahale ekipleri tarafından yüksek öncelik verilmediğinden, fizyoterapi hiizmeti küresel afet planlaması ve müdahalesinde yeterince vurgulanmamıştır. Fizyoterapi hizmetlerinin acil durum afet müdahalesine daha fazla entegre edilmesi için tavsiyeler verilmektedir.

Sakat bırakan yaralanmaların tıbbi komplikasyonları, uzun süreli sakatlık ve birey ve toplum için diğer önemli, olumsuz sonuçlardır. Her ne kadar ani acil afet müdahalesi sırasında fizyoterapistin katılımı, yeni başlayan travmatik sakat bırakan yaralanmaların daha optimal yönetimi ile sonuçlanacak olsa da fizyoterapistlerin  rolünün tanınması ve uluslararası afet müdahalesine katılımı yaygın değildir. Ayrıca, doğal afetler çoğunlukla, dünyanın rehabilitasyon hizmetlerinin az gelişmiş olduğu veya hiç olmadığı düşük kaynaklı bölgelerde meydana gelmektedir.

SCI, Ekstremite Amputasyonu ve TBI Vaka Çalışmaları SCI, karmaşık tıbbi yönetimi ve ihtiyaç gereksinimleri nedeniyle engelliliğe neden olan durumun prototipi olarak kabul edilir; yine de, SCI hastalar “bir depremde yaralanan tüm hastalar arasında en çok ihmal edilenlerdir. Yeni edinilmiş SCI'li bir kişinin, yaralanmanın kötüleşmesini en aza indirmek için özel nakil ve nakil protokolleri yoluyla afet bölgesinden erken, koordineli tahliyeye ihtiyacı vardır. Fizyoterapist olmadan SCI yönetimi, yanlış ilk değerlendirme, güvenli olmayan tahliye, uzun süreli hastaneye yatış ve uzun vadeli prognoz için gerçekçi olmayan danışmanlık ile sonuçlanabilir. Ek olumsuz sonuçlar arasında yetersiz hasta ve bakıcı eğitimi, yetersiz ağrı yönetimi, uygunsuz hareket yardımcılarının reçetelenmesi ve hatta taburcu olduktan sonra idrar yolu enfeksiyonları ve basınç ülserleri gibi tedavi edilmeyen komplikasyonlardan ölüm sayılabilir.


KAYNAKÇA



Erden, Zafer. "Afetlerde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Yaklaşımları." Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi 1.2 (2013): 78-82.
Rathore, Farooq A., et al. "Medical rehabilitation after natural disasters: why, when, and how?." Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 93.10 (2012): 1875-1881.
Nixon, Stephanie A et al. “The role of physical therapists in natural disasters: what can we learn from the earthquake in haiti?.” Physiotherapy Canada. Physiotherapie Canada vol. 62,3 (2010): 167-71. doi:10.3138/physio.62.3.167]]> <![CDATA[SPİNAL KORD YARALANMASI ve REHABİLİTASYONU]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-spinal-kord-yaralanmasi-ve-rehabilitasyonu-423.html Fri, 14 May 2021 12:52:01 +0000 busra_ssahinn]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-spinal-kord-yaralanmasi-ve-rehabilitasyonu-423.html       

SPİNAL KORD YARALANMASI ve REHABİLİTASYONU
SPİNAL KORD ‘ UN YAPISI

[Resim: iix0hia.jpeg]

Periferik sinir sistemi ve beyin arasındaki bağlantının devamlılığını sağlayan spinal kord yetişin bir kişi için yaklaşık 40-45 cm uzunluğunda , 30 gr ağırlığında ve bir insan parmağı çapındadır (1 cm ). Spinal kord merkezi sinir sisteminin bir parçası olarak medulla oblonangata ‘nın ( omurilik soğanı ) devamı şeklinde  L2 seviyesine kadar uzanmaktadır . Spinal kord dura mater, arachnoidea mater ve pia mater isimli üç zar ile çevrilidir. Spinal kordu sarmalayan spatium subarachnoideumda bulunan beyin omurilik sıvısı (BOS) spinal kordun beslenmesinde ve korunmasında etkindir (1,2).

 
Spinal kordun servikal ve lumbal bölgelerinde gösterdiği genişlemelere sırasıyla intumescentia cervicalis ve intumescentia lumbosakralis adları verilmektedir. Alt seviyelerde spinal kord gittikçe daralarak conus medullarisi oluşturur. Pia materin  uzantısı conus medullarisin tepesinden aşağıya inerek coccyxin arka yüzüne yapışır ve filum terminale olarak isimlendirilir. Spinal korddan tüm uzunluğu boyunca radix anterior (motor) ve posterior (duysal) tarafından oluşturulan 31 adet spinal sinir ( 8 servikal , 12 torasik , 5 lumbal , 5 sakral ve 1 koksigeal ) çıkar. Torasik seviye altındaki  sinir kökleri vertebraların alt (kaudal) kısmından çıkış yaparken servikal bölgede vertebraların üst (rostral) kısmındaki intervertebral foramenden çıkış yapmaktadırlar (2).


[Resim: okodbmh.jpg]

   
Spinal kord gri maddeden oluşan ve  substantia grisea olarak isimlendirilen bir iç kısım ile bunu çevreleyen substansia alba olarak isimlendirilen dış tabakadan oluşmuştur. Substansia grisea sinir hücreleri ve uzantıları, nöroglia ve kan damarlarından oluşurken substansia alba  miyelinli sinir liflerinin daha fazla olması nedeniyle beyaz olarak görülmektedir. Spinal kord ; spinalis anterior (tek) , spinalis posterior lateralis (sağ ve sol) ve segmental (radiküler) arter sistemleri tarafından beslenmektedir (1,2).


[Resim: eqtw8ii.png]


     
SPİNAL KORD YARALANMASI NEDİR ?

Herhangi bir nedenle omurganın stabilitesinin bozulması nöral hasara yol açabildiği gibi spinal kord ve çevresinde yer alan bazı lezyonların  doğrudan nöral hasara ya da  kemik ve ligamentlerdeki yıkım yoluyla stabilitenin bozulmasını sağlayarak  dolaylı yoldan nöral hasara yol açtığı bilinmektedir. Omurilik yaralanması ;  omuriliğin foramen magnumdan kauda ekinaya zorlama, kesi veya kontüzyon sonucu meydana gelen yaralanma şeklinde tanımlanabilmektedir. Spinal kord yaralanmaları ciddi sakatlığa veya ölüme neden olabilen yaralanmalardır. Her yıl dünya çapında yaklaşık 40 milyon insan SKY ‘den dolayı problem yaşamaktadır. Çoğunlukla 30‘lu yaşlarda ve genç erkeklerde daha sık gözlenmektedir. Dünyada SKY'nin en yaygın nedenleri arasında trafik kazaları, ateşli silah yaralanmaları, bıçak yaralanmaları, düşmeler ve spor yaralanmaları bulunmaktadır. Çocuklarda motorlu taşıt kazaları en yaygın yaralanma mekanizmasıdır. Çocuklarda omurga yaralanmalarının %60-%80 ‘i  servikal bölgede meydana gelir (3,4).


SPİNAL KORD YARALANMASINDA KLİNİK  SINIFLANDIRMA
Güncel bir yaklaşım olarak spinal kord hasarlı hastaların nörolojik muayenesinde ve sınıflanmasında, ASIA (The American Spinal Injury Association) tarafından belirlenen ISNCSCI (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury – Nörolojik ve Fonksiyonel Klasifikasyon için Uluslararası Standartlar) tavsiye edilmektedir. Bu değerlendirme klinisyenler arasında ortak bir dil oluşturmak açısından önemlidir (2).

[b]1.ASIA MOTOR DEĞERLENDİRMESİ : [/b]Sağ ve sol tarafta 10 ‘ ar olmak üzere toplam 20 kas grubuna manuel kas testi yapılarak uygulanmaktadır . Sağ – sol vücut yarılarında C5 – S1 arasındaki myotomlara göre seçilen 5 üst , 5 alt ekstremite kasından oluşmaktadır . Anahtar kas grupları şu şekilde listelenebilir :

[Resim: 32dwbpo.jpeg]

ASIA motor seviyesi belirlenirken en kaudaldeki anahtar kaslardan kas testi 3 – 5 arasında değer alan kasın seviyesi kriter alınarak yapılmaktadır. Örneğin C6 seviyesine kadar olan motor testlerde hem sağ hem de solda 3 veya üzerinde değer alan hasta C7 değerinde 3 ‘ ün altında değerler alıyorsa hastanın motor yaralanma seviyesi 3 ve üzeri değere sahip en kaudaldeki C6 seviyesi olmaktadır. Sağ ve sol taraf motor seviyeleri farklı olabilmektedir (1).
ASIA MOTOR DEĞERLENDİRME PUANLAMASI
[Resim: nng807m.jpeg]
2.ASIA DUYU DEĞERLENDİRMESİ : Duyu değerlendirmesi sağ ve solda C2 ‘ den Sakral 4-5 ‘ e kadar olan 28 ‘ er dermatomda yapılmaktadır . Toplam 56 dermatom üzerinde ayrı ayrı hafif dokunma ve iğne duyusu testi yapılmaktadır. Hafif dokunma için pamuk , iğne duyusu için çengelli iğne kullanılır. Duyu değerlendirilmesinin yapıldığı dermatomlar şu şekildedir :

[Resim: g0bxzh3.jpeg]
[Resim: cgrvj43.jpeg]
[Resim: 4er0bjd.jpeg]

Sağ ve sol taraf için duyu seviyesi belirlenirken en kaudaldeki 2 olan dermatom kriter alınır. Örneğin T5 seviyesine kadar motor testlerde sağ ve solda 2 değeri alan hasta , T6 düzeyinde ve altında 2 ‘ nin altında değerler alıyorsa bu hastanın duyu yaralanma seviyesi 2 değerine sahip olan en kaudaldeki T5 seviyesi olmaktadır. Sağ ve sol tarafta duyu seviyeleri farklı olabilir (1).

ASIA DUYU PUANLAMASI
[Resim: 7bit4oh.jpeg]

3. ASIA NÖROLOJİK SEVİYESİNİN BELİRLENMESİ : Aynı motor ve duyu seviyelerine sahip hastalarda nörolojik seviye en kaudaldeki ASIA motor ve duyusal değerlendirme seviyesi olarak  ifade edilir .Asimetrik lezyonları olan hastalarda gövdenin her iki yanında en kötü motor ve duyu lezyon seviyesi genel nörolojik seviyesini tanımlamaktadır (1).


4. ASIA PUANLAMASI : SKY ‘ ları tam ( komplet ) ( ASIA A ) ve kısmi ( inkomplet ) (ASIA B,C,D,E) yaralanmalar olarak sınıflandırılmaktadırlar . Bu iki  sınıflandırma arasındaki ayrımlar şu şekildedir :


  • Motor fonksiyon (sakral 4 -5 seviyesi) : Primer gösterge anal sfinkterin istemli kontraksiyonudur.
  • Duyu fonksiyon ( sakral 4 – 5 seviyesi ) : Primer gösterge derin anal basınç veya perineal bölge hafif dokunma , iğne duyusu hissi
  • Motor ve nörolojik seviye altındaki  kasların kuvvetidir.
[Resim: 68yqztb.jpeg]
TETRAPLEJİ : Spinal kanal içindeki nöral elemanların  hasarı sonucunda spinal kordun servikal segmentindeki motor ve \ veya duyusal fonksiyonun kaybolması veya azalması anlamına gelmektedir. Tetrapleji kollarda, vücutta, bacaklarda, mesane, barsak ve cinsel fonksiyonlarda bozukluğa yol açmaktadır (2). 

PARAPLEJİ : Servikal kordun altında torokal, lomber veya sakral spinal kord segmentlerindeki motor ve/ veya duyusal kayıp veya bozukluğu meydana gelir . Bu pataloji  spinal kord içindeki nöral elemanların harabiyetine ikincil  gelişir. Paraplejide kol fonksiyonu korunmuştur fakat  yaralanma seviyesine bağlı olarak gövdede, bacaklar ve pelvik organlarda tutulum meydana gelebilir (2).
SPİNAL KORD YARALANMALARININ DERECELENDİRİLMESİ

1.Tam (komplet) Yaralanmalar (ASIA A )

2.Kısmi (inkomplet) Yaralanmalar (ASIA B,C,D)
  • Santral Kord Lezyonu
  • Anterior Kord Lezyonu
  • Konus medullaris ve Kauda equina lezyonları
  • Brown – Sequard Lezyonu
     
Santral Kord Lezyonu : En sık karşılaşılan kısmi yaralanma tipidir. Çoğunlukla servikal spondiloz olan yaşlı bireylerde servikal hiperekstansiyon yaralanmaları sonucunda meydana gelir. Spinal kord dış çeperindeki beyaz cevher korunurken , merkezde yer alan gri ve beyaz cevherin etkilenmesi sonucunda merkeze yakın olan üst ekstremite lifleri daha fazla  etkilenirken dış beyaz cevherde seyreden sakral , lumbal ,alt ekstremite lifleri daha az etkilenmiştir. Sakral segmentlerde bulgu yoktur ve üst ekstremite tutulumu alt tarafa göre daha belirgindir. Prognozu en iyi olan kısmi yaralanma çeşididir (1).


[Resim: ccp1w3y.jpg]

Anterior Kord Lezyonu : Anterior spinal arter lezyonuyla  spinal kord 2\3 ‘ lük kısmının sulama alanında infarkt gelişimi sonucunda oluşur. Hiperfleksiyon yönündeki yaralanmalar sonucunda oluşmaktadır. Lezyon seviyesinin altında motor etkilenme ile ağrı ve ısı duyusu kayıp mevcuttur. Posterior kolon korunduğundan dolayı dokunma, pozisyon, iki-nokta ayrımı ve vibrasyon duyusu korunmuştur. En kötü prognoza sahip olan kısmi yaralanmadır. Olguların %10–20‟si arasında motor iyileşme görülür (1,2) .

[Resim: 2vmeicf.png]

      
Konus medullaris ve Kauda equina lezyonları : L1-S5 periferik sinirlerini içeren kauda ekina isimli yapının etkilendiği klinik sendroma Kauda ekina sendromu denir. Kauda equinada alt motor nöron etkilenmesine bağlı olarak  flask paralizi, arefleks mesane, barsak ve duyu etkilenme görülür. Sakral refleksler (bulbokavernöz refleks) ve anal refleks kayıpları mevcuttur. Konus medullaris T12- L2  vertebral travmalar sonrasında oluşabilir . Alt ve üst motor nöron etkilenimi gözükebilir. Kauda ekina sendromuna göre daha simetrik tutulum gözlenir. Yüksek seviyedeki konus medullaris tutulumunda refleksler (bulbokavernöz, anal refleks) korunmuş durumda  olabilir (2).

[Resim: p84qs5r.jpg]

Brown – Sequard Kord Lezyonu : Spinal kordun sağ veya sol yarısını etkileyen anatomik bütünlüğünün bozulması ile karakterize bir sendromdur. Lateral kortikospinal traktus ve çıkan yollardan dorsal kolon ve spinotalamik traktus etkilenmesi sebebiyle , yaralanma seviyesi altında ipsilateral propriyosepsiyon, vibrasyon duyusu ve motor kayıp mevcutken karşı tarafta ağrı ve ısı duyusu kaybı görülmektedir (2).

[Resim: snc0yhy.jpg]

      
SPİNAL KORD YARALANMALARINDA FİZYOTERAPİ ve REHABİLİTASYON


SKY geçiren hastalarda rehabilitasyon iki dönemde ele alınır :


  1. Erken Dönem Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
  2. Geç Dönem Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
      A.ERKEN DÖNEM FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON
Ana hedef kişinin en az nörolojik hasarla ve en yüksek bağımsızlık düzeyinde yaşamını devam ettirebilmesidir. Amaçlar ;
  • Eklem kontraktür ve deformiteleri önleme
  • Kas ve solunum fonksiyonlarını düzeltme
  • Hastaları ayakta durmaya alıştırma
  • Sekonder komplikasyonları önleme (1)
 

SEKONDER KOMPLİKASYONLAR VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ

1. KARDİYOVASKÜLER KOMPLİKASYONLAR : SKY sonrasında reseptör organlar , beyin sapı merkezleri , otonomik periferik sinir sistemi arasındaki haberleşmenin kötüleşmesi sonucunda oluşan problemlerdir. Bunlar :  

a. Ortostatik Hipotansiyon : Vücut pozisyonundaki farklılıktan dolayı kan basıncının aniden düşmesi şeklinde tanımlanmaktadır. Baş dönmesi , yüzde uyuşukluk ve solukluk , sersemlik ve bayılma semptomlarıdır. T6 üzerindeki tam ( komplet ) yaralanmalarda rastlanılmaktadır. Normal bir insan aniden dik pozisyona geldiğinde gravite etkisiyle alt ekstremiteye doğru hareket eden venöz kan kan basıncının düşmesine sebep olur ve sempatik uyaranlar sayesinde bu düşüş dengelenir. SKY olan hastalarda sempatik uyarı ekstremitelere ulaşamaz venöz dönüş yeterince oluşamaz . Bunun sonucunda da semptomlar meydana gelir. Tedavisinde ayağa kalkışta alt ekstremitelere ani venöz kan akışına engel olacak yöntemlere başvurulmalıdır . Bunlar ;

  1. Abdominal kuşağı sararak akışa engel olmak .
  2. Alt ekstremiteyi bandajlama ve kompresyon çorapları kullanma .
  3. Tilt – table vb. uygulamalar sayesinde kademeli ayağa kalkma çalışma .
  4. Alt ekstremite pasif hareketler çalıştırma (1) .

b. Otonomik Disrefleksi : T6 üzerinde yaralanması olan kişilerde gözlenir. Yaralanmayı takiben ilk 2-3 ay içinde görülebilir. Spinal kordta sempatik çıkışlar T6 ‘ nın altında yer almaktadır. Servikal ve üst torakal bölgeli yaralanmalarda iletilen uyaranlar azalır ve bunun sonucunda lezyon seviyesinin altında bazı otonomik yanıtlar oluşur . Bu yanıtlar şu şekildedir :
  • Vazokonstrüksiyon ve Hipertansiyon
  • Baş ağrısı (şiddetli vurma tarzında )
  • Terleme (lezyon seviyesi yukarısında)
  • Ciltte kızarma ( lezyon seviyesi yukarısında )
  • Piloereksiyon (lezyon seviyesi altında )
  • Görmede bulanıklık
  • Burun tıkanıklığı
  • Anksiyete
  • Bradikardi

Atak anında yapılabilecek yöntemler :

  1. Atağın tanınması ve tanımlanması .
  2. Dar kıyafetlerin çıkartılması , hastanın rahatlatılması .
  3. Yatar pozisyonda ise oturur pozisyona getirilip bacakları sarkıtarak hipotansif etki oluşturulması .
  4. Nabız ve tansiyonun ara ara kontrol edilmesi .

En önemli tedavi yaklaşımı otonomik disrefleksi oluşumuna sebep olabilecek etkenlerin (mesane distansiyonu , üriner enfeksiyonlar ,bağırsak distansiyonu veya sıkışması ,renal taşlar …) önlenmesidir (1).

c. Derin Ven Trombusu ve Pulmoner Emboli : En sık görülen SKY komplikasyonu DVT’dir .Yaralanma sonrası 2-8. haftalarda sık görülmektedir. Komplet kuadriplejik olgularda daha yaygındır. Erken müdahale edilmezse pulmoner emboliye dönüşebilir. Hastada görülen bulgular ; Ağrı ,Ödem, Sıcaklık, Ekstremitede kızarıklık ve varis ,Hassasiyettir.

DVT riski olan hastalarda gelişmesini önlemek ve geciktirmek için kompresyon çorapları ve varis çorapları ile erken ambulasyon sağlanmalıdır. Erken ambulasyon sağlanamıyorsa EHA egzersizleri gibi yatak içi mobiliteler yaptırılmalıdır.

DVT gelişmiş hastalarda ilk 24 saat içerisinde ilaç tedavisine başlamak önemlidir. Medikal ve cerrahi uygulamaların yapıldığı dönemde hareket kısıtlanmalı , kompresyon bandajı veya varis çorapları ile uzun yatak istirahati yapılmalıdır. Amaç stabil olmayan trombüsün yer değiştirmesini önlemektir. Riskli ekstremite dışındaki vücut segmentlerinin hareketlendirilmesi oluşabilecek komplikasyonların önüne geçmesi açısından önemlidir (1).

2. PULMONER SİSTEM : Atelektazi ile birlikte pnömoni, plevral effüzyon, mekanik ventilatör gerektiren solunum yetmezliği ve pulmoner emboli SKY ‘li hastalarda en sık mortaliteye neden olan komplikasyonlardandır. Yüksek seviyeli servikal ve torakal yaralanmalar en riskli durumları oluştururlar. C1-C4 seviyesindeki yaralanmalarda  diyaframda etkilendiği için mekanik ventilatöre ihtiyaç vardır. Alt seviyelerde ise yardımcı solunum kasları interkostal, abdominal kaslarda paralizi, parezi veya spastisite sebebi ile akciğer hacmi ve toraks kompliansı azalmaktadır (4).

Hastalığın durumuna göre uygulanabilecek tedavi yöntemleri :

  1. Pozisyonlamalar
  2. Torakal mobilizasyon yöntemleri
  3. Solunum egzersizleri ( diyafragmatik solunum , büzük dudak solunumu , glossofaringeal solunum …)
  4. İnsentif spirometre
  5. Bronşial Hijyen Teknikleri (postüral drenaj, kinetik terapi ,perküsyon ,vibrasyon ,shaking ,yardımlı öksürme, PEP )
  6. Respiratuar kas eğitimi
  7. Solunum nörofizyolojik fasilitasyonu
  8. Ossilatuar basınçlı PEP sistemleri
3. İSKELET SİSTEMİ KOMPLİKASYONLARI

a. Kontraktürler : Hastalarda SKY sonrasında uzun oturma pozisyonunda kalmalarından dolayı fleksör kontraktür gelişme olasılığı fazladır. Buna yönelik hastalara kendi kendilerine yapabilecekleri basit germe egzersizleri öğretilmelidir. Ek olarak doğru duruş pozisyonu öğretilmeli ve gösterilmelidir. Yerçekiminin de etkisiyle hareket edemeyen ve yatış pozisyonunda kalan hastalarda kalça eksternal rotasyon ve ayak bileği plantar fleksiyon yönünde kontraktürler de gelişebilir. Hastalar kalça fleksörlerini germek amacıyla gün içerisinde 20 dakika boyunca yüzükoyun yatırılmalıdır. Pelvik tilt ve lumbal lordoz artışını önlemek için karın altına ince bir yastık konulabilir (1).

b. Heterotopik Ossifikasyon : Yaralanma seviyesi altında bulunan yumuşak dokular üzerinde ince tabaka halinde kemik yapısı oluşmasıdır. Çoğunlukla kalça, diz gibi  büyük alt ekstremite çevresinde gelişmektedir. SKY sonrası 1-4 aylarda sıklıkla görülmektedir. Ancak geç dönemlerde de görülebilir. Fizyoterapi sırasında zorlayıcı germe ve eklem hareketlerinin yanı sıra doku hipoksisi , anormal kalsiyum metabolizması ve lokal travmalar oluşum nedenlerini oluşturmaktadır. Hareket kısıtlılığı , ödem , sıcaklık , ağrı ve hassasiyet klinik belirtilerini oluşturmaktadır. HO dekübit ülserlerine sebep olabilir. Tedavisi içerisinde kontrollü germe , EHA egzersizleri , ağrı , sıcaklık ve ödem artışını azaltmaya yönelik fizyoterapi uygulamaları yer almaktadır (1).

c. Osteoporoz ve Kırıklar : SKY sonrası ilk 3 aylık dönemde hastaların %22 ‘sinde osteoporoz oluşabilmektedir. Ciddi kırık riski oluşturabilmektedirler. Komplet paraplejik hastalarda en sık olarak femur kırıkları meydana gelmektedir. Transferler sırasında düşme ve çarpmalar en sık oluşma nedenleridir. Farmakolojik ve diyet tedavilerine ek olarak erken ayağa kalkma ve ambulasyon tedavide önemli noktaları oluşturmaktadır. FES uygulaması da kullanılan diğer bir yöntemdir (1).

4. ÜRÜNER SİSTEM

a.Mesane Disfonksiyonları : Mesane disfonksiyonu iki başlık altında incelenebilir :

Suprasakral lezyonlar (Hiperrefleks  mesane ) : SKY olan hastalarda mesane kası hiperaktif ( detrüsör ) durumdadır. T11 vertebra ve üzerindeki yaralanmalarda suprasakral lezyonlar görülmektedir. Mesane tam olarak boşalamaz ve mesane içindeki basınçlar yüksektir. Yüksek basınç idrarın böbreklere doğru geri gitmesine bu da idrar yolu ve böbrek enfeksiyon oluşma riskine yol açmaktadır.

Sakral lezyonlar : L1 vertebra altındaki yaralanmalarda sakral lezyonlar görülmektedir. Refleks mesane kasılmaları gözlenmez , mesane dolarken boşaltım zorlanmaktadır. Doluluk durumuna bağlı olarak mesane fazla gergindir , mesane duvarı hasar görebilir ilerlerse rüptüre sebep olabilir.
T12-L1 seviyesi her iki tip mesane disfonksiyonunun da görülebildiği seviyedir. Akut SKY sonrası yaralanma seviyesinin altında nöral aktivitenin azaldığı veya hiç olmadığı, flask paralizinin olduğu ve refleks aktivitenin kaybolduğu döneme spinal şok dönem adı verilir . Bu dönemde mesanede arefleksi görülmektedir. Spinal şok döneminde kateterizasyon uygulanmazsa taşma inkontinası meydana gelir (1) .

Tedavisi :

1. Esnek ve plastik bir kateter yardımıyla üriner boşaltımın sağlanması
2.Mesanenin refleks olarak uyarılması ile detrüsör kasılma ve idrarı boşaltmak amaçlanır . Buna yönelik olarak ;
  • Crede manevrası : Dışarıdan nazikçe mesane üzerine bastırılır . Dezavantajı idrarın böbreğe reflu riskidir.
  • Mesane darbeleme \vurma : İdrar yapma sırasında mesane üzerine parmak ile hafif darbeler yapmaktır.
  • Valsalva : Hasta oturur pozisyonda ve idrar yapmaya çalışır. Bu esnada eli mesaneye bastırıp gövdeyi fleksiyona getirir ve ıkınma şeklinde mesaneyi uyarmaya çalışır .      Otonomik disrefleksi olan hastalar için riskli bir uygulamadır (1).

3.  Vücut sıvı alımının ayarlanması

     
b. Bağırsak Disfonksiyonları : SKY olan hastalarda lezyon seviyesine göre farklı çeşitte  nörojenik bağırsak oluşmaktadır.
Refleks bağırsak (spastik rektum ): T12 – L1 seviyesi üstündeki yaralanmalarda gözlenir. İstemli sfinkter kontrolü ve rektumun doluluk hissi kaybolmaktadır. Sfinkterin refleks kasılmaları devam etmektedir.

Flask bağırsak :Refleks sfinkter kasılması kaybolur ve fekal inkontinans oluşmaktadır.

Tedavi : SKY olan hastalar rektum doluluk hissindeki kayıp sebebiyle bazı zamanlar bağırsak boşalma problemi yaşamaktadırlar. Bu durum özgüven problemlerine yol açabilmektedir. Dışkının bağırsaktan dışarıya atılabilmesi için kimyasal rektal stimülasyon (fitil vb.), dijital rektal stimülasyon ( rektal tuşe ) veya her ikisinin de kombinasyonunu kullanabilir. Kronik SKY hastalar için bağırsak boşaltma 1 saatten uzun olabilmektedir. Genel olarak refleks bağırsak için gün aşırı , flask bağırsak için günde bir kez tuvalet işlemi yapılmalıdır. Uygun diyet programı bu hastalarda önemli bir noktadır (1).

DİĞER PROBLEMLER :

a. Ağrı :

Nöropatik ağrı ; SKY olan hastalarda kronik ağrının en fazla gözlenen tipidir olmakla birlikte tedavisi en zor olanıdır. Çoğunlukla yaralanma seviyesi altında seyretmektedir. Tedavisinde ilaç tedavisi, TENS, fonksiyonel elektrik stimülasyonu kullanılmaktadır. Stres azaltıcı aktiviteler yardımıyla ağrının tetiklenmesi azaltılır. Nöropatik ağrı için elektrik ve manyetik nöral stimulasyon teknikleri de kullanılır . Bunlar ; Transkraniyal Direkt Akım Stimulasyonu , Tekrarlayan Transkraniyal Manyetik Stimulasyon , Kraniyal Elektroterapi Stimulasyonu , Transkutanöz Elektrik Stimulasyonudur (1).

Nosiseptif Ağrı ; SKY olan kişilerde inerve sağlam vücut kısımlarının (özellikle üst eksremite ) kas-iskelet sistemlerindeki problemlere bağlı olarak oluşmaktadır. Üst ekstremitelerde nosiseptif ağrıya sebep olabilecek kas – iskelet sistemi sorunları ; Omuzda sıkışma (inpingement), omuz overuse sakatlıkları , dejeneratif eklem hastalıkları , bursit , kapsülit , Miyofasyal Ağrı Sendromu , Servikal radikülopati , Elde karpal tünel sendromudur (1).

Sakatlıklar oluşmadan önce yapılacak olan tedavi yaklaşımları oldukça önemlidir. Üst ekstremite kas kuvvet ve enduranslarını arttırmak amacıyla yapılacak olan egzersizlere esneklik stabilizasyon , postür egzersizleri de eklenerek hastaların korunması hedeflenir (1).

b. Dekübit Ülserleri : Yumuşak dokuda nekroz nedeniyle meydana gelen yaralardır. Kan dolaşımında yetersizlik, elastikiyet azalması, uzun süre hareketsiz kalma, beslenme ve duyuda bozulma oluşmasında etkili noktalardır. %95’i vücudun alt yarısındaki kemik çıkıntılar üzerindeki deride gelişir. Çoğunlukla  sakrum, trokanterler, iskium ve topuklarda gelişir (1).

    4 derecede sınıflanabilir:
  • Birinci derece: Basıncın kaldırılması ile 30 dakikada düzelmeyen eritem vardır. Deride renk değişikliği, ısı artışı, ödem endürasyon ya da sertlik şeklinde  olabilir. Epidermis sağlamdır. Gerekli önlemlerin alınmasıyla geri dönüş olabilir.
  •  İkinci derece: Epidermis olasılıkla dermisi içine alan kısmi kalınlıkta deri yitirilmesidir. Eritemli bül gözlenebilir, yüzeyseldir.
  • Üçüncü derece: Dermisten derialtı dokuya uzanan tam kalınlıkta doku yitimidir.
  • Dördüncü derece: Derialtı dokudan fasya ve kas dahil, kemik ya da ekleme uzanan derin doku yıkımıdır (1).
Yara açılmamışsa koruyucu tedavi yaklaşımları ve öneriler :

  1. Erken teşhis için tüm vücudu içeren cilt analizi
  2. Hastanın yatağı , tekerlekli sandalyesi , kıyafetleri kuru şekilde tutulmalı
  3. Cilt temizliği ve kuruluğunun sağlanması
  4. Çarşaf , kıyafet , bandaj gibi cilt üzerinde basınç oluşturabilecek durumların dikkate alınması
  5. Transfer sırasında tahriş edici sürtünmelerden kaçınma
  6. Yatak içinde  veya tekerlekli sandalyede 15-30 dk aralıklarla ağırlık aktarma yaparak cilt üserindeki basıncın dağılmasını sağlamak
  7. Yatak içi pozisyonlamalar
  8. Sigara ve alkol kullanımının bırakılması
  9. Dengeli ve düzenli beslenme
  10. Bol su tüketimi (1)
Açık yara tedaviisnde kullanılabilcek yönemler :

  1. Yara bakım ürünleri
  2. Negatif basınçlı yara tedavisi
  3. UV
  4. Ultrasound
  5. Lazer (1)
c. Spastisite : Hıza bağlı kas tonusunda artış olarak adlandırılır. Pozitif (hiperrefleksi , klonus , spazm , postüral anormallikler ) ve negatif (kas zayıflığı , kas koordinasyon bozukluğu , yorgunluk , ağrı ) bulgularından meydana gelir. Desendan inhibitor etkilerin kaybı ve spinal korddaki alfa motor nöronlarda intrinsik hipereksitabilite ile ilişkili olarak oluşmaktadır. Spinal şoku takiben oluşan  spastisite, artmış derin tendon refleksleri ve istemsiz kas spazmları ile karakterizedir. Tedavisinde ;
  • İlaç tedavileri
  • Yatak içi pozisyonlamalar : Kas tonusu artış potansiyelinde olan kasların antispastik yönde pozisyonlanması ve bu kaslar üzerine yastık , yatak , ortez gibi faktörlerin baskı yapmaması , tonik gerilme reflekslerinin uyarılmaması önemli noktaları oluşturmaktadır.
  • Tilt table ( ayarlanabilir yatak ) : Vücut ağırlığı ile antispastik pozisyonlanan alt ekstremite kaslarında gevşeme hedeflenir.
  • Kas germeleri ve EHA egzersizleri : Kas germe için çeşitli yöntemler vardır . Bunlar ; Pasif germe , aktif germe , izotonik germe ( eha sınırını yavaş yavaş aktif olarak tamamlama )  , izokinetik germe (sbt açı , hız ve kuvvette germe ), uzun süreli pozisyonlama .
  • Soğuk tedavileri : Buz , coldpack gibi gibi yöntemler ortalama 20 dk süreyle uygulanabilir.
  • Kas kuvvetlendirme  egzersizleri
  • TENS , FES , Şok dalga tedavisi , Tekrarlı Transkranial Manyetik Stimulasyon (TMS), Ultrasound Tedavisi , NFY Teknikleri , Ortez kullanımı diğer yöntemlerdir (1).
      
B.GEÇ DÖNEM FİZYOTERAPİ ve REHABİLİTASYON
Bu dönemde amaçlar ;
  • Anahtar rolündeki kasları kuvvetlendirmek
  • Pasif eklem hareket açıklığını korumak ve sınırını arttırmaya çalışmak
  • Vital kapasiteyi arttırmak
  • Tekerlekli sandalyeden veya yataktan ayağa kalma eğitimini vermek
  • Kendi başına veya yardımlı transfer eğitimi
  • Bağımsız veya yardımla yatak , met aktivitelerin eğitimi
  • Günlük yaşamda bağımsızlığı sağlamaya çalışmak (1)

Anahtar rolündeki kaslar :
 [Resim: sa0jonl.jpeg]

    
YATAK İÇİ UYGULAMALAR

1.Yatak İçi Pozisyonlamalar : Yatış pozisyonunda yerçekiminin etkileri göz önünde bulundurulmalıdır. Temel yatış pozisyonları ; sırtüstü , yan yatış , yüzükoyun yatıştır. Hastanın gereksinimlerine göre farklı pozisyon verilebilir. Pozisyonlama esnasında kemik çıkıntılarının (  dekübit ülserlerinden korunmak için ) , yüz ve boyun ( solunumu zorlaştırmamak için )  ile perin bölgesinin ( hijyen ve bakım gereksinimleri için ) boşlukta olmasına dikkat edilmelidir . Yüzüstü pozisyon  solunum için en sıkıntılı pozisyondur ancak sekresyon hareketliliği , dekübitten korunma ve eklem limitasyonlarını önlemede hastaya verilmesi gerekli olan bir pozisyondur (1).

[Resim: awumyap.jpg]


[Resim: f1khzkm.jpg]

[Resim: af3s413.jpg]

2.YATAK İÇİ EGZERSİZLER : Erken  dönemden itibaren eklem hareket açıklığı egzersizlerine başlanmalıdır . Egzersiz seçiminde  hastanın bilinç durumu , yaşı , yaralanma seviyesi ve durumu gibi faktörler etkilidir. Pasif , aktif yardımlı , aktif egzersizler ve germeler verilebilir . Kas gruplarının el verdiği ölçütte terapistin eli ile uyguladığı direnç , ağırlık veya therabandlar yardımıyla kuvvetlendirme egzersizleri verilebilir. Bu egzersizler yatakta değişik pozisyonlarda ( sırtüstü , yüzükoyun , yan yatış , destekli oturma , tilt table ) çalışılabilir (1).

[Resim: pnmag5z.jpg]
Pasif Eklem Hareket Açıklığı Egzersizleri 

[Resim: mj8519c.png]
Yüzükoyun pozisyonda skapula kuvvetlendirme egzersizi 

[Resim: 3i8ao8v.jpg]
 Yüzükoyun pozisyonda Quadriceps kası germe 



MİNDER AKTİVİTELERİ

Minder aktivitelerinin belirli bir sıra izlemesi gereklidir . Bu eğitimin sıralamaları ;

  1. Dönme aktiviteleri ( sırtüstü pozisyondan yan ve yüzükoyun yatışa dönüş )
[Resim: koyaien.jpg]

[Resim: 17maka0.jpg]


   2. Farklı vücut pozisyonlarına gelebilme

    a.Sırtüstü pozisyondan önkollar üzerine gelme : C3 - 5 seviyesindeki hastalarda terapist yardımıyla yapılır. C5-6 seviyesinde , dirsek fleksörleri çalışıp ekstansörleri çalışmayan hastalar dirsek fleksörlerini kullanarak aktif olarak önkollar üzerine gelebilmektedirler. Terapist omuzlardan destekleyerek hastanın pozisyonu gerçekleştirmesine yardımcı olur (1).
[Resim: quh861i.jpg]
    b. Sırtüstü pozisyondan uzun oturuş pozisyonuna gelme : C3- 5 seviyesindeki hastalarda terapist yardımıyla yapılır. C7 seviyesinin altında aktif dirsek ekstansiyonu ve el kavramaları sağlam durumda olduğundan uzun oturmaya rahat gelebilir (1). 
[Resim: gn95gdm.jpg]
    c. Yüzükoyun ön kollar ve eller üzerine gelme : C3- 5 seviyesinde yaralanması olan hastalarda terapist omuzlardan bir miktar çekerek üst gövde ekstansiyonu yapmasına yardım eder. Daha sonra hasta başını sağ ve sol tarafa çevirerek ağırlık aktarmaları başlatır (1).  
 
[Resim: 3fje20u.jpg]
    d. Emekleme pozisyonuna gelme : Hasta yüzükoyun pozisyonda beline kemer bağlanır. Terapist hastanın bacaklarını kendi bacakları arasına alacak şekilde hastanın arka tarafına çömelerek pozisyon alır. Hasta ağırlık aktarımı yaparak dirsekleriyle geriye doğru minik adımlar alır. Bu esnada terapist dirsek adımlarında kemer ile kendine doğru çekerek pelvisi ve alt ekstremiteyi kaldırır ve emekleme pozisyonuna getirmeye çalışır (1). 
    e. Dizüstü pozisyona gelme : Emekleme pozisyonuna gelen hasta bel kemerinden ve pelvisten desteklenir . Daha sonra hasta kolları yardımıyla TS , duvar barı , tabure vb. yardımıyla bir yüzeye ağırlık aktararak dizüstü pozisyona gelmeye çalışır (1). 

  3.  Farklı vücut pozisyonlarına geldikten sonra o pozisyonda yapılabilecek eğitimler

    a. Pozisyonun stabilizasyonu
    b. Ağırlık aktarmalar
    c. Denge
    d. Gravite değişimlerinde pozisyonun korunması
    e. Adım almalar
TRANSFER AKTİVİTELERİ 

Bağımlı Transfer : Yataktan tekerlekli sandalyeye veya TS ' ye yapılan transfer şeklidir . Hastanın aktif katılımı yoktur . Fizyoterapistin dizleri fleksiyonda ayaklar açık , hastayı destek yüzeyine yakın şekilde kavramış , lumbal ve sırt kaslarını zorlamayacak şekilde transferi yapmalıdır (1). 
[Resim: asy9w17.jpg]
Yardımlı Transfer : Hasta transferler sırasında fizyoterapiste yardımcıdır (1).
[Resim: d7btusl.png]
Bağımsız Transfer : Hastanın yardım almadan kendi yapabildiği transfer şeklidir (1). 
[Resim: 9cvbit1.jpg]
TEKERLEKLİ SANDALYE AKTİVİTELERİ
 
Hasta günün çoğunluğunu tekerlekli sandalyede geçirmektedir . Hastanın tekerlekli sandalye üzerinde yaptığı aktiviteler hem günlük yaşam aktivitelerini kolaylaştıracak hem de oturmaya bağlı olarak gelişebilecek komplikasyonları minimuma indirmeye yardım edecektir (1). 
[Resim: rdbfirw.jpg]
 Tekerlekli sandalyede germe egzersizleri 
[Resim: 4iqezcd.jpg]
Tekerlekli sandalyede kuvvetlendirme egzersizleri 
TEKERLEKLİ SANDALYEDEN AYAĞA KALKMA 
Yürüme eğitimi öncesinde önemli bir hazırlık evresidir. Ayağa kalkmadan önce hasta iyi değerlendirilmelidir. Hastanın gövde kontrolünün olup olmaması , alt ekstremite kaslarının kuvvet azlığı ayağa kaldırma ve yürüme eğitimi esnasında gövde korseleri ve ortez gibi yardımcı aletlere ihtiyaç duyulacaktır. TS ' den ayağa kalkma maksimum destekli pozisyondan başlanmaldır. Aşamalar şu şekilde sıralanabilir: 
  • TS 'den paralel barda ayağa kalkma 
  • TS ' den walker ile ayağa kalkma 
  • TS ' den koltuk değnekleri yardımıyla ayağa kalkma 
  • TS ' den ayakta duruş ve yürüyüş cihazlarıyla ayağa kalkma 
  • TS ' den vücut ağırlık destekli yürüyüş bandına ayağa kalkma 
  • TS ' den robotik cihazlarda ayağa kalkma  (1).
[Resim: 43bllbh.jpg]
YÜRÜME ve MERDİVEN EĞİTİMİ 
Paraplejik hastalarda paralel içerisinde başlar , walker ve koltuk değneğine ilerlenerek devam edilir. Yürüyüş şekilleri drog - to , drog - through, swing- to , swing - through , Resiprokal yürüme şeklinde ayrılabilir. ''Drogh '' tarzı yürüyüşte hastalar obezite , üst taraf kuvvet azlığı ve ağrılı eklem patalojileri gibi sebeplerle koltuk değneği gibi araçlardan yeterli destek alınamadığında veya aşırı spastik alt ekstremite durumlarında tercih edilir. Hasta kollarından destek alır ve ayaklarının yerle temasını kesmeden alt tarafını ileri götürür. ''Swing '' tarz yürüyüşte hasta ellerinden destek alır , vücudunu yukarı kaldırır ve ayak temasını yerden keserek vücudunu ileriye doğru atarak yürümeye çalışır .  Swing yürüme droug yürümeye göre daha hızlı fakat denge içeren bir yürüyüştür. ''To'' ve ''through'' ayrımı da koltuk değneği hattını geçme veya geçmeme anlamına gelmektedir. ''To'' yürüyüşte  koltuk değneği hattının önüne geçilmez , ''through '' yürüyüşte bir miktar geçilebilir (1). 
[Resim: 109mee5.png]
Koltuk değmeği ile yürüme 
Merdiven eğitiminde kol kuvvetinin gövdeyi vertikal yönde kaldıracak kuvvette olması çok önemlidir. ( push -up )
[Resim: th13y6m.jpg]
KAYNAKÇA 


1. Prof.Dr.A.Ayşe KARADUMAN ,Prof.Dr.Öznur TUNCA YILMAZ (Ed).(2017). Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 3 Kitabı (Nörolojik Rehabilitasyon ve Kardiyopulmoner Rehabilitasyon ). Ankara .
2.  Basel TARAZİ. SIÇAN SIÇAN SPİNAL KORD HASARI MODELİNDE İZOALAKTOLAKTON ' UN NÖROİNFLAMASYON ÜZERİNE ETKİLERİNİN İNCELENMESİ . HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ . ANKARA . 2019 . 
3.Güllü SAĞLAM.SPİNAL KORD YARALANMASI OLAN BİREYLERE BAKIM VEREN AİLE BİREYLERİNİN BAKIM YÜKLERİ VE BAKIM İLE İLGİLİ BİLGİ DURUMLARININ BELİRLENMESİ.İNÖNÜ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ.MALATYA 2015.
4. Berrin Gündüz, Işıl Turna.Spinal kord hasarlı hastanın rehabilitasyonu.Derleme . TOTBİD Dergisi 2018.
      

]]>       

SPİNAL KORD YARALANMASI ve REHABİLİTASYONU
SPİNAL KORD ‘ UN YAPISI

[Resim: iix0hia.jpeg]

Periferik sinir sistemi ve beyin arasındaki bağlantının devamlılığını sağlayan spinal kord yetişin bir kişi için yaklaşık 40-45 cm uzunluğunda , 30 gr ağırlığında ve bir insan parmağı çapındadır (1 cm ). Spinal kord merkezi sinir sisteminin bir parçası olarak medulla oblonangata ‘nın ( omurilik soğanı ) devamı şeklinde  L2 seviyesine kadar uzanmaktadır . Spinal kord dura mater, arachnoidea mater ve pia mater isimli üç zar ile çevrilidir. Spinal kordu sarmalayan spatium subarachnoideumda bulunan beyin omurilik sıvısı (BOS) spinal kordun beslenmesinde ve korunmasında etkindir (1,2).

 
Spinal kordun servikal ve lumbal bölgelerinde gösterdiği genişlemelere sırasıyla intumescentia cervicalis ve intumescentia lumbosakralis adları verilmektedir. Alt seviyelerde spinal kord gittikçe daralarak conus medullarisi oluşturur. Pia materin  uzantısı conus medullarisin tepesinden aşağıya inerek coccyxin arka yüzüne yapışır ve filum terminale olarak isimlendirilir. Spinal korddan tüm uzunluğu boyunca radix anterior (motor) ve posterior (duysal) tarafından oluşturulan 31 adet spinal sinir ( 8 servikal , 12 torasik , 5 lumbal , 5 sakral ve 1 koksigeal ) çıkar. Torasik seviye altındaki  sinir kökleri vertebraların alt (kaudal) kısmından çıkış yaparken servikal bölgede vertebraların üst (rostral) kısmındaki intervertebral foramenden çıkış yapmaktadırlar (2).


[Resim: okodbmh.jpg]

   
Spinal kord gri maddeden oluşan ve  substantia grisea olarak isimlendirilen bir iç kısım ile bunu çevreleyen substansia alba olarak isimlendirilen dış tabakadan oluşmuştur. Substansia grisea sinir hücreleri ve uzantıları, nöroglia ve kan damarlarından oluşurken substansia alba  miyelinli sinir liflerinin daha fazla olması nedeniyle beyaz olarak görülmektedir. Spinal kord ; spinalis anterior (tek) , spinalis posterior lateralis (sağ ve sol) ve segmental (radiküler) arter sistemleri tarafından beslenmektedir (1,2).


[Resim: eqtw8ii.png]


     
SPİNAL KORD YARALANMASI NEDİR ?

Herhangi bir nedenle omurganın stabilitesinin bozulması nöral hasara yol açabildiği gibi spinal kord ve çevresinde yer alan bazı lezyonların  doğrudan nöral hasara ya da  kemik ve ligamentlerdeki yıkım yoluyla stabilitenin bozulmasını sağlayarak  dolaylı yoldan nöral hasara yol açtığı bilinmektedir. Omurilik yaralanması ;  omuriliğin foramen magnumdan kauda ekinaya zorlama, kesi veya kontüzyon sonucu meydana gelen yaralanma şeklinde tanımlanabilmektedir. Spinal kord yaralanmaları ciddi sakatlığa veya ölüme neden olabilen yaralanmalardır. Her yıl dünya çapında yaklaşık 40 milyon insan SKY ‘den dolayı problem yaşamaktadır. Çoğunlukla 30‘lu yaşlarda ve genç erkeklerde daha sık gözlenmektedir. Dünyada SKY'nin en yaygın nedenleri arasında trafik kazaları, ateşli silah yaralanmaları, bıçak yaralanmaları, düşmeler ve spor yaralanmaları bulunmaktadır. Çocuklarda motorlu taşıt kazaları en yaygın yaralanma mekanizmasıdır. Çocuklarda omurga yaralanmalarının %60-%80 ‘i  servikal bölgede meydana gelir (3,4).


SPİNAL KORD YARALANMASINDA KLİNİK  SINIFLANDIRMA
Güncel bir yaklaşım olarak spinal kord hasarlı hastaların nörolojik muayenesinde ve sınıflanmasında, ASIA (The American Spinal Injury Association) tarafından belirlenen ISNCSCI (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury – Nörolojik ve Fonksiyonel Klasifikasyon için Uluslararası Standartlar) tavsiye edilmektedir. Bu değerlendirme klinisyenler arasında ortak bir dil oluşturmak açısından önemlidir (2).

[b]1.ASIA MOTOR DEĞERLENDİRMESİ : [/b]Sağ ve sol tarafta 10 ‘ ar olmak üzere toplam 20 kas grubuna manuel kas testi yapılarak uygulanmaktadır . Sağ – sol vücut yarılarında C5 – S1 arasındaki myotomlara göre seçilen 5 üst , 5 alt ekstremite kasından oluşmaktadır . Anahtar kas grupları şu şekilde listelenebilir :

[Resim: 32dwbpo.jpeg]

ASIA motor seviyesi belirlenirken en kaudaldeki anahtar kaslardan kas testi 3 – 5 arasında değer alan kasın seviyesi kriter alınarak yapılmaktadır. Örneğin C6 seviyesine kadar olan motor testlerde hem sağ hem de solda 3 veya üzerinde değer alan hasta C7 değerinde 3 ‘ ün altında değerler alıyorsa hastanın motor yaralanma seviyesi 3 ve üzeri değere sahip en kaudaldeki C6 seviyesi olmaktadır. Sağ ve sol taraf motor seviyeleri farklı olabilmektedir (1).
ASIA MOTOR DEĞERLENDİRME PUANLAMASI
[Resim: nng807m.jpeg]
2.ASIA DUYU DEĞERLENDİRMESİ : Duyu değerlendirmesi sağ ve solda C2 ‘ den Sakral 4-5 ‘ e kadar olan 28 ‘ er dermatomda yapılmaktadır . Toplam 56 dermatom üzerinde ayrı ayrı hafif dokunma ve iğne duyusu testi yapılmaktadır. Hafif dokunma için pamuk , iğne duyusu için çengelli iğne kullanılır. Duyu değerlendirilmesinin yapıldığı dermatomlar şu şekildedir :

[Resim: g0bxzh3.jpeg]
[Resim: cgrvj43.jpeg]
[Resim: 4er0bjd.jpeg]

Sağ ve sol taraf için duyu seviyesi belirlenirken en kaudaldeki 2 olan dermatom kriter alınır. Örneğin T5 seviyesine kadar motor testlerde sağ ve solda 2 değeri alan hasta , T6 düzeyinde ve altında 2 ‘ nin altında değerler alıyorsa bu hastanın duyu yaralanma seviyesi 2 değerine sahip olan en kaudaldeki T5 seviyesi olmaktadır. Sağ ve sol tarafta duyu seviyeleri farklı olabilir (1).

ASIA DUYU PUANLAMASI
[Resim: 7bit4oh.jpeg]

3. ASIA NÖROLOJİK SEVİYESİNİN BELİRLENMESİ : Aynı motor ve duyu seviyelerine sahip hastalarda nörolojik seviye en kaudaldeki ASIA motor ve duyusal değerlendirme seviyesi olarak  ifade edilir .Asimetrik lezyonları olan hastalarda gövdenin her iki yanında en kötü motor ve duyu lezyon seviyesi genel nörolojik seviyesini tanımlamaktadır (1).


4. ASIA PUANLAMASI : SKY ‘ ları tam ( komplet ) ( ASIA A ) ve kısmi ( inkomplet ) (ASIA B,C,D,E) yaralanmalar olarak sınıflandırılmaktadırlar . Bu iki  sınıflandırma arasındaki ayrımlar şu şekildedir :


  • Motor fonksiyon (sakral 4 -5 seviyesi) : Primer gösterge anal sfinkterin istemli kontraksiyonudur.
  • Duyu fonksiyon ( sakral 4 – 5 seviyesi ) : Primer gösterge derin anal basınç veya perineal bölge hafif dokunma , iğne duyusu hissi
  • Motor ve nörolojik seviye altındaki  kasların kuvvetidir.
[Resim: 68yqztb.jpeg]
TETRAPLEJİ : Spinal kanal içindeki nöral elemanların  hasarı sonucunda spinal kordun servikal segmentindeki motor ve \ veya duyusal fonksiyonun kaybolması veya azalması anlamına gelmektedir. Tetrapleji kollarda, vücutta, bacaklarda, mesane, barsak ve cinsel fonksiyonlarda bozukluğa yol açmaktadır (2). 

PARAPLEJİ : Servikal kordun altında torokal, lomber veya sakral spinal kord segmentlerindeki motor ve/ veya duyusal kayıp veya bozukluğu meydana gelir . Bu pataloji  spinal kord içindeki nöral elemanların harabiyetine ikincil  gelişir. Paraplejide kol fonksiyonu korunmuştur fakat  yaralanma seviyesine bağlı olarak gövdede, bacaklar ve pelvik organlarda tutulum meydana gelebilir (2).
SPİNAL KORD YARALANMALARININ DERECELENDİRİLMESİ

1.Tam (komplet) Yaralanmalar (ASIA A )

2.Kısmi (inkomplet) Yaralanmalar (ASIA B,C,D)
  • Santral Kord Lezyonu
  • Anterior Kord Lezyonu
  • Konus medullaris ve Kauda equina lezyonları
  • Brown – Sequard Lezyonu
     
Santral Kord Lezyonu : En sık karşılaşılan kısmi yaralanma tipidir. Çoğunlukla servikal spondiloz olan yaşlı bireylerde servikal hiperekstansiyon yaralanmaları sonucunda meydana gelir. Spinal kord dış çeperindeki beyaz cevher korunurken , merkezde yer alan gri ve beyaz cevherin etkilenmesi sonucunda merkeze yakın olan üst ekstremite lifleri daha fazla  etkilenirken dış beyaz cevherde seyreden sakral , lumbal ,alt ekstremite lifleri daha az etkilenmiştir. Sakral segmentlerde bulgu yoktur ve üst ekstremite tutulumu alt tarafa göre daha belirgindir. Prognozu en iyi olan kısmi yaralanma çeşididir (1).


[Resim: ccp1w3y.jpg]

Anterior Kord Lezyonu : Anterior spinal arter lezyonuyla  spinal kord 2\3 ‘ lük kısmının sulama alanında infarkt gelişimi sonucunda oluşur. Hiperfleksiyon yönündeki yaralanmalar sonucunda oluşmaktadır. Lezyon seviyesinin altında motor etkilenme ile ağrı ve ısı duyusu kayıp mevcuttur. Posterior kolon korunduğundan dolayı dokunma, pozisyon, iki-nokta ayrımı ve vibrasyon duyusu korunmuştur. En kötü prognoza sahip olan kısmi yaralanmadır. Olguların %10–20‟si arasında motor iyileşme görülür (1,2) .

[Resim: 2vmeicf.png]

      
Konus medullaris ve Kauda equina lezyonları : L1-S5 periferik sinirlerini içeren kauda ekina isimli yapının etkilendiği klinik sendroma Kauda ekina sendromu denir. Kauda equinada alt motor nöron etkilenmesine bağlı olarak  flask paralizi, arefleks mesane, barsak ve duyu etkilenme görülür. Sakral refleksler (bulbokavernöz refleks) ve anal refleks kayıpları mevcuttur. Konus medullaris T12- L2  vertebral travmalar sonrasında oluşabilir . Alt ve üst motor nöron etkilenimi gözükebilir. Kauda ekina sendromuna göre daha simetrik tutulum gözlenir. Yüksek seviyedeki konus medullaris tutulumunda refleksler (bulbokavernöz, anal refleks) korunmuş durumda  olabilir (2).

[Resim: p84qs5r.jpg]

Brown – Sequard Kord Lezyonu : Spinal kordun sağ veya sol yarısını etkileyen anatomik bütünlüğünün bozulması ile karakterize bir sendromdur. Lateral kortikospinal traktus ve çıkan yollardan dorsal kolon ve spinotalamik traktus etkilenmesi sebebiyle , yaralanma seviyesi altında ipsilateral propriyosepsiyon, vibrasyon duyusu ve motor kayıp mevcutken karşı tarafta ağrı ve ısı duyusu kaybı görülmektedir (2).

[Resim: snc0yhy.jpg]

      
SPİNAL KORD YARALANMALARINDA FİZYOTERAPİ ve REHABİLİTASYON


SKY geçiren hastalarda rehabilitasyon iki dönemde ele alınır :


  1. Erken Dönem Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
  2. Geç Dönem Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
      A.ERKEN DÖNEM FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON
Ana hedef kişinin en az nörolojik hasarla ve en yüksek bağımsızlık düzeyinde yaşamını devam ettirebilmesidir. Amaçlar ;
  • Eklem kontraktür ve deformiteleri önleme
  • Kas ve solunum fonksiyonlarını düzeltme
  • Hastaları ayakta durmaya alıştırma
  • Sekonder komplikasyonları önleme (1)
 

SEKONDER KOMPLİKASYONLAR VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ

1. KARDİYOVASKÜLER KOMPLİKASYONLAR : SKY sonrasında reseptör organlar , beyin sapı merkezleri , otonomik periferik sinir sistemi arasındaki haberleşmenin kötüleşmesi sonucunda oluşan problemlerdir. Bunlar :  

a. Ortostatik Hipotansiyon : Vücut pozisyonundaki farklılıktan dolayı kan basıncının aniden düşmesi şeklinde tanımlanmaktadır. Baş dönmesi , yüzde uyuşukluk ve solukluk , sersemlik ve bayılma semptomlarıdır. T6 üzerindeki tam ( komplet ) yaralanmalarda rastlanılmaktadır. Normal bir insan aniden dik pozisyona geldiğinde gravite etkisiyle alt ekstremiteye doğru hareket eden venöz kan kan basıncının düşmesine sebep olur ve sempatik uyaranlar sayesinde bu düşüş dengelenir. SKY olan hastalarda sempatik uyarı ekstremitelere ulaşamaz venöz dönüş yeterince oluşamaz . Bunun sonucunda da semptomlar meydana gelir. Tedavisinde ayağa kalkışta alt ekstremitelere ani venöz kan akışına engel olacak yöntemlere başvurulmalıdır . Bunlar ;

  1. Abdominal kuşağı sararak akışa engel olmak .
  2. Alt ekstremiteyi bandajlama ve kompresyon çorapları kullanma .
  3. Tilt – table vb. uygulamalar sayesinde kademeli ayağa kalkma çalışma .
  4. Alt ekstremite pasif hareketler çalıştırma (1) .

b. Otonomik Disrefleksi : T6 üzerinde yaralanması olan kişilerde gözlenir. Yaralanmayı takiben ilk 2-3 ay içinde görülebilir. Spinal kordta sempatik çıkışlar T6 ‘ nın altında yer almaktadır. Servikal ve üst torakal bölgeli yaralanmalarda iletilen uyaranlar azalır ve bunun sonucunda lezyon seviyesinin altında bazı otonomik yanıtlar oluşur . Bu yanıtlar şu şekildedir :
  • Vazokonstrüksiyon ve Hipertansiyon
  • Baş ağrısı (şiddetli vurma tarzında )
  • Terleme (lezyon seviyesi yukarısında)
  • Ciltte kızarma ( lezyon seviyesi yukarısında )
  • Piloereksiyon (lezyon seviyesi altında )
  • Görmede bulanıklık
  • Burun tıkanıklığı
  • Anksiyete
  • Bradikardi

Atak anında yapılabilecek yöntemler :

  1. Atağın tanınması ve tanımlanması .
  2. Dar kıyafetlerin çıkartılması , hastanın rahatlatılması .
  3. Yatar pozisyonda ise oturur pozisyona getirilip bacakları sarkıtarak hipotansif etki oluşturulması .
  4. Nabız ve tansiyonun ara ara kontrol edilmesi .

En önemli tedavi yaklaşımı otonomik disrefleksi oluşumuna sebep olabilecek etkenlerin (mesane distansiyonu , üriner enfeksiyonlar ,bağırsak distansiyonu veya sıkışması ,renal taşlar …) önlenmesidir (1).

c. Derin Ven Trombusu ve Pulmoner Emboli : En sık görülen SKY komplikasyonu DVT’dir .Yaralanma sonrası 2-8. haftalarda sık görülmektedir. Komplet kuadriplejik olgularda daha yaygındır. Erken müdahale edilmezse pulmoner emboliye dönüşebilir. Hastada görülen bulgular ; Ağrı ,Ödem, Sıcaklık, Ekstremitede kızarıklık ve varis ,Hassasiyettir.

DVT riski olan hastalarda gelişmesini önlemek ve geciktirmek için kompresyon çorapları ve varis çorapları ile erken ambulasyon sağlanmalıdır. Erken ambulasyon sağlanamıyorsa EHA egzersizleri gibi yatak içi mobiliteler yaptırılmalıdır.

DVT gelişmiş hastalarda ilk 24 saat içerisinde ilaç tedavisine başlamak önemlidir. Medikal ve cerrahi uygulamaların yapıldığı dönemde hareket kısıtlanmalı , kompresyon bandajı veya varis çorapları ile uzun yatak istirahati yapılmalıdır. Amaç stabil olmayan trombüsün yer değiştirmesini önlemektir. Riskli ekstremite dışındaki vücut segmentlerinin hareketlendirilmesi oluşabilecek komplikasyonların önüne geçmesi açısından önemlidir (1).

2. PULMONER SİSTEM : Atelektazi ile birlikte pnömoni, plevral effüzyon, mekanik ventilatör gerektiren solunum yetmezliği ve pulmoner emboli SKY ‘li hastalarda en sık mortaliteye neden olan komplikasyonlardandır. Yüksek seviyeli servikal ve torakal yaralanmalar en riskli durumları oluştururlar. C1-C4 seviyesindeki yaralanmalarda  diyaframda etkilendiği için mekanik ventilatöre ihtiyaç vardır. Alt seviyelerde ise yardımcı solunum kasları interkostal, abdominal kaslarda paralizi, parezi veya spastisite sebebi ile akciğer hacmi ve toraks kompliansı azalmaktadır (4).

Hastalığın durumuna göre uygulanabilecek tedavi yöntemleri :

  1. Pozisyonlamalar
  2. Torakal mobilizasyon yöntemleri
  3. Solunum egzersizleri ( diyafragmatik solunum , büzük dudak solunumu , glossofaringeal solunum …)
  4. İnsentif spirometre
  5. Bronşial Hijyen Teknikleri (postüral drenaj, kinetik terapi ,perküsyon ,vibrasyon ,shaking ,yardımlı öksürme, PEP )
  6. Respiratuar kas eğitimi
  7. Solunum nörofizyolojik fasilitasyonu
  8. Ossilatuar basınçlı PEP sistemleri
3. İSKELET SİSTEMİ KOMPLİKASYONLARI

a. Kontraktürler : Hastalarda SKY sonrasında uzun oturma pozisyonunda kalmalarından dolayı fleksör kontraktür gelişme olasılığı fazladır. Buna yönelik hastalara kendi kendilerine yapabilecekleri basit germe egzersizleri öğretilmelidir. Ek olarak doğru duruş pozisyonu öğretilmeli ve gösterilmelidir. Yerçekiminin de etkisiyle hareket edemeyen ve yatış pozisyonunda kalan hastalarda kalça eksternal rotasyon ve ayak bileği plantar fleksiyon yönünde kontraktürler de gelişebilir. Hastalar kalça fleksörlerini germek amacıyla gün içerisinde 20 dakika boyunca yüzükoyun yatırılmalıdır. Pelvik tilt ve lumbal lordoz artışını önlemek için karın altına ince bir yastık konulabilir (1).

b. Heterotopik Ossifikasyon : Yaralanma seviyesi altında bulunan yumuşak dokular üzerinde ince tabaka halinde kemik yapısı oluşmasıdır. Çoğunlukla kalça, diz gibi  büyük alt ekstremite çevresinde gelişmektedir. SKY sonrası 1-4 aylarda sıklıkla görülmektedir. Ancak geç dönemlerde de görülebilir. Fizyoterapi sırasında zorlayıcı germe ve eklem hareketlerinin yanı sıra doku hipoksisi , anormal kalsiyum metabolizması ve lokal travmalar oluşum nedenlerini oluşturmaktadır. Hareket kısıtlılığı , ödem , sıcaklık , ağrı ve hassasiyet klinik belirtilerini oluşturmaktadır. HO dekübit ülserlerine sebep olabilir. Tedavisi içerisinde kontrollü germe , EHA egzersizleri , ağrı , sıcaklık ve ödem artışını azaltmaya yönelik fizyoterapi uygulamaları yer almaktadır (1).

c. Osteoporoz ve Kırıklar : SKY sonrası ilk 3 aylık dönemde hastaların %22 ‘sinde osteoporoz oluşabilmektedir. Ciddi kırık riski oluşturabilmektedirler. Komplet paraplejik hastalarda en sık olarak femur kırıkları meydana gelmektedir. Transferler sırasında düşme ve çarpmalar en sık oluşma nedenleridir. Farmakolojik ve diyet tedavilerine ek olarak erken ayağa kalkma ve ambulasyon tedavide önemli noktaları oluşturmaktadır. FES uygulaması da kullanılan diğer bir yöntemdir (1).

4. ÜRÜNER SİSTEM

a.Mesane Disfonksiyonları : Mesane disfonksiyonu iki başlık altında incelenebilir :

Suprasakral lezyonlar (Hiperrefleks  mesane ) : SKY olan hastalarda mesane kası hiperaktif ( detrüsör ) durumdadır. T11 vertebra ve üzerindeki yaralanmalarda suprasakral lezyonlar görülmektedir. Mesane tam olarak boşalamaz ve mesane içindeki basınçlar yüksektir. Yüksek basınç idrarın böbreklere doğru geri gitmesine bu da idrar yolu ve böbrek enfeksiyon oluşma riskine yol açmaktadır.

Sakral lezyonlar : L1 vertebra altındaki yaralanmalarda sakral lezyonlar görülmektedir. Refleks mesane kasılmaları gözlenmez , mesane dolarken boşaltım zorlanmaktadır. Doluluk durumuna bağlı olarak mesane fazla gergindir , mesane duvarı hasar görebilir ilerlerse rüptüre sebep olabilir.
T12-L1 seviyesi her iki tip mesane disfonksiyonunun da görülebildiği seviyedir. Akut SKY sonrası yaralanma seviyesinin altında nöral aktivitenin azaldığı veya hiç olmadığı, flask paralizinin olduğu ve refleks aktivitenin kaybolduğu döneme spinal şok dönem adı verilir . Bu dönemde mesanede arefleksi görülmektedir. Spinal şok döneminde kateterizasyon uygulanmazsa taşma inkontinası meydana gelir (1) .

Tedavisi :

1. Esnek ve plastik bir kateter yardımıyla üriner boşaltımın sağlanması
2.Mesanenin refleks olarak uyarılması ile detrüsör kasılma ve idrarı boşaltmak amaçlanır . Buna yönelik olarak ;
  • Crede manevrası : Dışarıdan nazikçe mesane üzerine bastırılır . Dezavantajı idrarın böbreğe reflu riskidir.
  • Mesane darbeleme \vurma : İdrar yapma sırasında mesane üzerine parmak ile hafif darbeler yapmaktır.
  • Valsalva : Hasta oturur pozisyonda ve idrar yapmaya çalışır. Bu esnada eli mesaneye bastırıp gövdeyi fleksiyona getirir ve ıkınma şeklinde mesaneyi uyarmaya çalışır .      Otonomik disrefleksi olan hastalar için riskli bir uygulamadır (1).

3.  Vücut sıvı alımının ayarlanması

     
b. Bağırsak Disfonksiyonları : SKY olan hastalarda lezyon seviyesine göre farklı çeşitte  nörojenik bağırsak oluşmaktadır.
Refleks bağırsak (spastik rektum ): T12 – L1 seviyesi üstündeki yaralanmalarda gözlenir. İstemli sfinkter kontrolü ve rektumun doluluk hissi kaybolmaktadır. Sfinkterin refleks kasılmaları devam etmektedir.

Flask bağırsak :Refleks sfinkter kasılması kaybolur ve fekal inkontinans oluşmaktadır.

Tedavi : SKY olan hastalar rektum doluluk hissindeki kayıp sebebiyle bazı zamanlar bağırsak boşalma problemi yaşamaktadırlar. Bu durum özgüven problemlerine yol açabilmektedir. Dışkının bağırsaktan dışarıya atılabilmesi için kimyasal rektal stimülasyon (fitil vb.), dijital rektal stimülasyon ( rektal tuşe ) veya her ikisinin de kombinasyonunu kullanabilir. Kronik SKY hastalar için bağırsak boşaltma 1 saatten uzun olabilmektedir. Genel olarak refleks bağırsak için gün aşırı , flask bağırsak için günde bir kez tuvalet işlemi yapılmalıdır. Uygun diyet programı bu hastalarda önemli bir noktadır (1).

DİĞER PROBLEMLER :

a. Ağrı :

Nöropatik ağrı ; SKY olan hastalarda kronik ağrının en fazla gözlenen tipidir olmakla birlikte tedavisi en zor olanıdır. Çoğunlukla yaralanma seviyesi altında seyretmektedir. Tedavisinde ilaç tedavisi, TENS, fonksiyonel elektrik stimülasyonu kullanılmaktadır. Stres azaltıcı aktiviteler yardımıyla ağrının tetiklenmesi azaltılır. Nöropatik ağrı için elektrik ve manyetik nöral stimulasyon teknikleri de kullanılır . Bunlar ; Transkraniyal Direkt Akım Stimulasyonu , Tekrarlayan Transkraniyal Manyetik Stimulasyon , Kraniyal Elektroterapi Stimulasyonu , Transkutanöz Elektrik Stimulasyonudur (1).

Nosiseptif Ağrı ; SKY olan kişilerde inerve sağlam vücut kısımlarının (özellikle üst eksremite ) kas-iskelet sistemlerindeki problemlere bağlı olarak oluşmaktadır. Üst ekstremitelerde nosiseptif ağrıya sebep olabilecek kas – iskelet sistemi sorunları ; Omuzda sıkışma (inpingement), omuz overuse sakatlıkları , dejeneratif eklem hastalıkları , bursit , kapsülit , Miyofasyal Ağrı Sendromu , Servikal radikülopati , Elde karpal tünel sendromudur (1).

Sakatlıklar oluşmadan önce yapılacak olan tedavi yaklaşımları oldukça önemlidir. Üst ekstremite kas kuvvet ve enduranslarını arttırmak amacıyla yapılacak olan egzersizlere esneklik stabilizasyon , postür egzersizleri de eklenerek hastaların korunması hedeflenir (1).

b. Dekübit Ülserleri : Yumuşak dokuda nekroz nedeniyle meydana gelen yaralardır. Kan dolaşımında yetersizlik, elastikiyet azalması, uzun süre hareketsiz kalma, beslenme ve duyuda bozulma oluşmasında etkili noktalardır. %95’i vücudun alt yarısındaki kemik çıkıntılar üzerindeki deride gelişir. Çoğunlukla  sakrum, trokanterler, iskium ve topuklarda gelişir (1).

    4 derecede sınıflanabilir:
  • Birinci derece: Basıncın kaldırılması ile 30 dakikada düzelmeyen eritem vardır. Deride renk değişikliği, ısı artışı, ödem endürasyon ya da sertlik şeklinde  olabilir. Epidermis sağlamdır. Gerekli önlemlerin alınmasıyla geri dönüş olabilir.
  •  İkinci derece: Epidermis olasılıkla dermisi içine alan kısmi kalınlıkta deri yitirilmesidir. Eritemli bül gözlenebilir, yüzeyseldir.
  • Üçüncü derece: Dermisten derialtı dokuya uzanan tam kalınlıkta doku yitimidir.
  • Dördüncü derece: Derialtı dokudan fasya ve kas dahil, kemik ya da ekleme uzanan derin doku yıkımıdır (1).
Yara açılmamışsa koruyucu tedavi yaklaşımları ve öneriler :

  1. Erken teşhis için tüm vücudu içeren cilt analizi
  2. Hastanın yatağı , tekerlekli sandalyesi , kıyafetleri kuru şekilde tutulmalı
  3. Cilt temizliği ve kuruluğunun sağlanması
  4. Çarşaf , kıyafet , bandaj gibi cilt üzerinde basınç oluşturabilecek durumların dikkate alınması
  5. Transfer sırasında tahriş edici sürtünmelerden kaçınma
  6. Yatak içinde  veya tekerlekli sandalyede 15-30 dk aralıklarla ağırlık aktarma yaparak cilt üserindeki basıncın dağılmasını sağlamak
  7. Yatak içi pozisyonlamalar
  8. Sigara ve alkol kullanımının bırakılması
  9. Dengeli ve düzenli beslenme
  10. Bol su tüketimi (1)
Açık yara tedaviisnde kullanılabilcek yönemler :

  1. Yara bakım ürünleri
  2. Negatif basınçlı yara tedavisi
  3. UV
  4. Ultrasound
  5. Lazer (1)
c. Spastisite : Hıza bağlı kas tonusunda artış olarak adlandırılır. Pozitif (hiperrefleksi , klonus , spazm , postüral anormallikler ) ve negatif (kas zayıflığı , kas koordinasyon bozukluğu , yorgunluk , ağrı ) bulgularından meydana gelir. Desendan inhibitor etkilerin kaybı ve spinal korddaki alfa motor nöronlarda intrinsik hipereksitabilite ile ilişkili olarak oluşmaktadır. Spinal şoku takiben oluşan  spastisite, artmış derin tendon refleksleri ve istemsiz kas spazmları ile karakterizedir. Tedavisinde ;
  • İlaç tedavileri
  • Yatak içi pozisyonlamalar : Kas tonusu artış potansiyelinde olan kasların antispastik yönde pozisyonlanması ve bu kaslar üzerine yastık , yatak , ortez gibi faktörlerin baskı yapmaması , tonik gerilme reflekslerinin uyarılmaması önemli noktaları oluşturmaktadır.
  • Tilt table ( ayarlanabilir yatak ) : Vücut ağırlığı ile antispastik pozisyonlanan alt ekstremite kaslarında gevşeme hedeflenir.
  • Kas germeleri ve EHA egzersizleri : Kas germe için çeşitli yöntemler vardır . Bunlar ; Pasif germe , aktif germe , izotonik germe ( eha sınırını yavaş yavaş aktif olarak tamamlama )  , izokinetik germe (sbt açı , hız ve kuvvette germe ), uzun süreli pozisyonlama .
  • Soğuk tedavileri : Buz , coldpack gibi gibi yöntemler ortalama 20 dk süreyle uygulanabilir.
  • Kas kuvvetlendirme  egzersizleri
  • TENS , FES , Şok dalga tedavisi , Tekrarlı Transkranial Manyetik Stimulasyon (TMS), Ultrasound Tedavisi , NFY Teknikleri , Ortez kullanımı diğer yöntemlerdir (1).
      
B.GEÇ DÖNEM FİZYOTERAPİ ve REHABİLİTASYON
Bu dönemde amaçlar ;
  • Anahtar rolündeki kasları kuvvetlendirmek
  • Pasif eklem hareket açıklığını korumak ve sınırını arttırmaya çalışmak
  • Vital kapasiteyi arttırmak
  • Tekerlekli sandalyeden veya yataktan ayağa kalma eğitimini vermek
  • Kendi başına veya yardımlı transfer eğitimi
  • Bağımsız veya yardımla yatak , met aktivitelerin eğitimi
  • Günlük yaşamda bağımsızlığı sağlamaya çalışmak (1)

Anahtar rolündeki kaslar :
 [Resim: sa0jonl.jpeg]

    
YATAK İÇİ UYGULAMALAR

1.Yatak İçi Pozisyonlamalar : Yatış pozisyonunda yerçekiminin etkileri göz önünde bulundurulmalıdır. Temel yatış pozisyonları ; sırtüstü , yan yatış , yüzükoyun yatıştır. Hastanın gereksinimlerine göre farklı pozisyon verilebilir. Pozisyonlama esnasında kemik çıkıntılarının (  dekübit ülserlerinden korunmak için ) , yüz ve boyun ( solunumu zorlaştırmamak için )  ile perin bölgesinin ( hijyen ve bakım gereksinimleri için ) boşlukta olmasına dikkat edilmelidir . Yüzüstü pozisyon  solunum için en sıkıntılı pozisyondur ancak sekresyon hareketliliği , dekübitten korunma ve eklem limitasyonlarını önlemede hastaya verilmesi gerekli olan bir pozisyondur (1).

[Resim: awumyap.jpg]


[Resim: f1khzkm.jpg]

[Resim: af3s413.jpg]

2.YATAK İÇİ EGZERSİZLER : Erken  dönemden itibaren eklem hareket açıklığı egzersizlerine başlanmalıdır . Egzersiz seçiminde  hastanın bilinç durumu , yaşı , yaralanma seviyesi ve durumu gibi faktörler etkilidir. Pasif , aktif yardımlı , aktif egzersizler ve germeler verilebilir . Kas gruplarının el verdiği ölçütte terapistin eli ile uyguladığı direnç , ağırlık veya therabandlar yardımıyla kuvvetlendirme egzersizleri verilebilir. Bu egzersizler yatakta değişik pozisyonlarda ( sırtüstü , yüzükoyun , yan yatış , destekli oturma , tilt table ) çalışılabilir (1).

[Resim: pnmag5z.jpg]
Pasif Eklem Hareket Açıklığı Egzersizleri 

[Resim: mj8519c.png]
Yüzükoyun pozisyonda skapula kuvvetlendirme egzersizi 

[Resim: 3i8ao8v.jpg]
 Yüzükoyun pozisyonda Quadriceps kası germe 



MİNDER AKTİVİTELERİ

Minder aktivitelerinin belirli bir sıra izlemesi gereklidir . Bu eğitimin sıralamaları ;

  1. Dönme aktiviteleri ( sırtüstü pozisyondan yan ve yüzükoyun yatışa dönüş )
[Resim: koyaien.jpg]

[Resim: 17maka0.jpg]


   2. Farklı vücut pozisyonlarına gelebilme

    a.Sırtüstü pozisyondan önkollar üzerine gelme : C3 - 5 seviyesindeki hastalarda terapist yardımıyla yapılır. C5-6 seviyesinde , dirsek fleksörleri çalışıp ekstansörleri çalışmayan hastalar dirsek fleksörlerini kullanarak aktif olarak önkollar üzerine gelebilmektedirler. Terapist omuzlardan destekleyerek hastanın pozisyonu gerçekleştirmesine yardımcı olur (1).
[Resim: quh861i.jpg]
    b. Sırtüstü pozisyondan uzun oturuş pozisyonuna gelme : C3- 5 seviyesindeki hastalarda terapist yardımıyla yapılır. C7 seviyesinin altında aktif dirsek ekstansiyonu ve el kavramaları sağlam durumda olduğundan uzun oturmaya rahat gelebilir (1). 
[Resim: gn95gdm.jpg]
    c. Yüzükoyun ön kollar ve eller üzerine gelme : C3- 5 seviyesinde yaralanması olan hastalarda terapist omuzlardan bir miktar çekerek üst gövde ekstansiyonu yapmasına yardım eder. Daha sonra hasta başını sağ ve sol tarafa çevirerek ağırlık aktarmaları başlatır (1).  
 
[Resim: 3fje20u.jpg]
    d. Emekleme pozisyonuna gelme : Hasta yüzükoyun pozisyonda beline kemer bağlanır. Terapist hastanın bacaklarını kendi bacakları arasına alacak şekilde hastanın arka tarafına çömelerek pozisyon alır. Hasta ağırlık aktarımı yaparak dirsekleriyle geriye doğru minik adımlar alır. Bu esnada terapist dirsek adımlarında kemer ile kendine doğru çekerek pelvisi ve alt ekstremiteyi kaldırır ve emekleme pozisyonuna getirmeye çalışır (1). 
    e. Dizüstü pozisyona gelme : Emekleme pozisyonuna gelen hasta bel kemerinden ve pelvisten desteklenir . Daha sonra hasta kolları yardımıyla TS , duvar barı , tabure vb. yardımıyla bir yüzeye ağırlık aktararak dizüstü pozisyona gelmeye çalışır (1). 

  3.  Farklı vücut pozisyonlarına geldikten sonra o pozisyonda yapılabilecek eğitimler

    a. Pozisyonun stabilizasyonu
    b. Ağırlık aktarmalar
    c. Denge
    d. Gravite değişimlerinde pozisyonun korunması
    e. Adım almalar
TRANSFER AKTİVİTELERİ 

Bağımlı Transfer : Yataktan tekerlekli sandalyeye veya TS ' ye yapılan transfer şeklidir . Hastanın aktif katılımı yoktur . Fizyoterapistin dizleri fleksiyonda ayaklar açık , hastayı destek yüzeyine yakın şekilde kavramış , lumbal ve sırt kaslarını zorlamayacak şekilde transferi yapmalıdır (1). 
[Resim: asy9w17.jpg]
Yardımlı Transfer : Hasta transferler sırasında fizyoterapiste yardımcıdır (1).
[Resim: d7btusl.png]
Bağımsız Transfer : Hastanın yardım almadan kendi yapabildiği transfer şeklidir (1). 
[Resim: 9cvbit1.jpg]
TEKERLEKLİ SANDALYE AKTİVİTELERİ
 
Hasta günün çoğunluğunu tekerlekli sandalyede geçirmektedir . Hastanın tekerlekli sandalye üzerinde yaptığı aktiviteler hem günlük yaşam aktivitelerini kolaylaştıracak hem de oturmaya bağlı olarak gelişebilecek komplikasyonları minimuma indirmeye yardım edecektir (1). 
[Resim: rdbfirw.jpg]
 Tekerlekli sandalyede germe egzersizleri 
[Resim: 4iqezcd.jpg]
Tekerlekli sandalyede kuvvetlendirme egzersizleri 
TEKERLEKLİ SANDALYEDEN AYAĞA KALKMA 
Yürüme eğitimi öncesinde önemli bir hazırlık evresidir. Ayağa kalkmadan önce hasta iyi değerlendirilmelidir. Hastanın gövde kontrolünün olup olmaması , alt ekstremite kaslarının kuvvet azlığı ayağa kaldırma ve yürüme eğitimi esnasında gövde korseleri ve ortez gibi yardımcı aletlere ihtiyaç duyulacaktır. TS ' den ayağa kalkma maksimum destekli pozisyondan başlanmaldır. Aşamalar şu şekilde sıralanabilir: 
  • TS 'den paralel barda ayağa kalkma 
  • TS ' den walker ile ayağa kalkma 
  • TS ' den koltuk değnekleri yardımıyla ayağa kalkma 
  • TS ' den ayakta duruş ve yürüyüş cihazlarıyla ayağa kalkma 
  • TS ' den vücut ağırlık destekli yürüyüş bandına ayağa kalkma 
  • TS ' den robotik cihazlarda ayağa kalkma  (1).
[Resim: 43bllbh.jpg]
YÜRÜME ve MERDİVEN EĞİTİMİ 
Paraplejik hastalarda paralel içerisinde başlar , walker ve koltuk değneğine ilerlenerek devam edilir. Yürüyüş şekilleri drog - to , drog - through, swing- to , swing - through , Resiprokal yürüme şeklinde ayrılabilir. ''Drogh '' tarzı yürüyüşte hastalar obezite , üst taraf kuvvet azlığı ve ağrılı eklem patalojileri gibi sebeplerle koltuk değneği gibi araçlardan yeterli destek alınamadığında veya aşırı spastik alt ekstremite durumlarında tercih edilir. Hasta kollarından destek alır ve ayaklarının yerle temasını kesmeden alt tarafını ileri götürür. ''Swing '' tarz yürüyüşte hasta ellerinden destek alır , vücudunu yukarı kaldırır ve ayak temasını yerden keserek vücudunu ileriye doğru atarak yürümeye çalışır .  Swing yürüme droug yürümeye göre daha hızlı fakat denge içeren bir yürüyüştür. ''To'' ve ''through'' ayrımı da koltuk değneği hattını geçme veya geçmeme anlamına gelmektedir. ''To'' yürüyüşte  koltuk değneği hattının önüne geçilmez , ''through '' yürüyüşte bir miktar geçilebilir (1). 
[Resim: 109mee5.png]
Koltuk değmeği ile yürüme 
Merdiven eğitiminde kol kuvvetinin gövdeyi vertikal yönde kaldıracak kuvvette olması çok önemlidir. ( push -up )
[Resim: th13y6m.jpg]
KAYNAKÇA 


1. Prof.Dr.A.Ayşe KARADUMAN ,Prof.Dr.Öznur TUNCA YILMAZ (Ed).(2017). Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 3 Kitabı (Nörolojik Rehabilitasyon ve Kardiyopulmoner Rehabilitasyon ). Ankara .
2.  Basel TARAZİ. SIÇAN SIÇAN SPİNAL KORD HASARI MODELİNDE İZOALAKTOLAKTON ' UN NÖROİNFLAMASYON ÜZERİNE ETKİLERİNİN İNCELENMESİ . HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ . ANKARA . 2019 . 
3.Güllü SAĞLAM.SPİNAL KORD YARALANMASI OLAN BİREYLERE BAKIM VEREN AİLE BİREYLERİNİN BAKIM YÜKLERİ VE BAKIM İLE İLGİLİ BİLGİ DURUMLARININ BELİRLENMESİ.İNÖNÜ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ.MALATYA 2015.
4. Berrin Gündüz, Işıl Turna.Spinal kord hasarlı hastanın rehabilitasyonu.Derleme . TOTBİD Dergisi 2018.
      

]]> <![CDATA[Fantom Hissi/Ağrısı ve Tedavi Yöntemleri]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-fantom-hissi-agrisi-ve-tedavi-yontemleri.html Thu, 18 Feb 2021 11:12:16 +0000 Fzt.İldem]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-fantom-hissi-agrisi-ve-tedavi-yontemleri.html FANTOM HİSSİ/AĞRISI ve TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Fantom hissi bir extremite amputasyonu sonrasında extremitenin varlığını hala devam ettirmesi olarak tanımlanır. Fantom ağrısı olmayan extremitede hissedilen ağrı olarak tanımlanır. 
Fantom hissi veya ağrısı en sık alt ve üst extremite amputasyonlarında ortaya çıkmaktadır. Bunun yanında iç organların, genital organların ve dış organların cerrahi ile alınmaları sonrasında da görülebilmektedir. Santral sinir sistemi lezyonları ve periferik sinir yaralanmalarını takiben de fantom ağrısı oluşabileceği bildirilmiştir.
PATOFİZYOLOJİSİ

Periferik Mekanizmalar

Amputasyonda periferik sinirlerin kesilmesine bağlı olarak spontan nöronal aktivitenin fantom ağrısında rol alması olarak bilinir. Periferik sinirde meydana gelen hasarla nöronlar ve aksonlarda yapısal değişiklikler, ampute ekstremitede afferent inputların kaybolmasına bağlı spinal kord arka boynuzunda anormal değişiklikler, transmitter maddelerin azalması ya da artması, ektopik deşarjlar gibi sebepler periferik mekanizmalarda rol oynayan faktörlerdir. Bunların dısında ısı, basınç, lokal inflamasyon gibi çevresel faktörler, sempatik deşarjlara bağlı olarak epinefrin düzeylerindeki artış da nöronal aktiviteyi tetikleyebilir. Güdük üzerinde yapılan mekanik veya kimyasal uyarılar da ektopik deşarjlara neden olabilir. Bu şekilde iletilen uyarıların kanıta dayalı olarak kortikal reorganizasyona neden olduğu bildirilmiştir.
Sinir hasarı meydana geldikten sonra periferik sinirler üzerinde artış gösteren Na kanalları aksiyon potansiyeli için gereken eşik değeri düşürerek ektopik aktivitenin oluşmasına sebep olabilir. Bu durum sadece sinir hasarının  meydana geldiği bölgede değil sağlam dorsal kök gangliyonunda da gözlenebilir. Ektopik aktivite ile fantom extremitede sürekli spontan ağrı, hiperaljezi, ani ve geçici elektrik çarpması şeklinde ağrılar ve allodini gelişebilir.

Santral Mekanizmalar

Normal şartlar altında fizyolojik olarak farklı primer afferent nöronlar arka boynuzda spesifik laminalarda sonlanırlar. Kalın miyelinli Aß lifleri lamina 3 ve 4'te sonlanırlar. Nosiseptif küçük çaplı miyelinli A? ve miyelinsiz C lifleri yüzeyel lamina 1 ve 2 de sonlanırlar. Aß liflerinin periferik sinir hasarı sonrası lamina 2'ye doğru filizlendiği gösterilmiştir. Bu değişim sonucunda, normalde yüksek eşikli duyusal uyarılar alan spinal korddaki 2.sıra nöronlar düşük eşikli mekanoreseptörlerden impuls almaya başlarlar. Bu sebeple Aß liflerinden gelen ağrısız uyarılar nosiseptif olarak algılanır.
Supraspinal Mekanizmalar
Melzack; Talamus, somatosensorial korteks, retiküler formasyon, limbik sistem ve posterior parietal korteksi içeren çeşitli beyin sahalarındaki nöronların iletişim ağı olan nöromatriksi tanımlamıştır. Bu sistemden gelen bildirimler, birey için özelleşmiş ve vücut ve onun duyusu hakkında bilgiyi sağlayan bir nöral imzayı şekillendirmektedir. Bu nöromatriksin genetik olarak belirlendiği ve ayrıca deneyimlerle şekillendiği düşünülmektedir. Amputasyon, normal duyusal aktivitenin olmayışı veya hasarlı sinirlerin anormal sinir deşarjları ve aşırı aktivitesi nedeniyle nöromatrikse doğru anormal duyu girdisi oluşturmaktadır. Bu girdi fantom ağrısına ve kortekste reorganizasyon gelişimine sebep olmaktadır.
Psikolojik Faktörler
Fantom ağrısının ekstremite kaybından kaynaklanan çözümlenmemiş bir kaygı ile ilişkili olabileceği ve premorbid kişiliğin psikosomatik belirtisi olarak ortaya çıkabileceği bildirilmiştir. Fantom ağrısının hastanın “sadece kafasında” olduğu fikri hala yaygın olmakla birlikte bu durumun insidans ve prevalansda geniş bir sapmaya neden olduğu saptanmıştır. FA olan hastaların psikolojik karakteristikleri üzerine deneysel çalışmalar bu hastaların normal psikolojik profilleri olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte FA’nın psikolojik faktörler tarafından tetiklendiği ve alevlendiği de açıklanmıştır. Yapılan günlük çalışmaları FA’nın başlangıç ve alevlenmesinin stresle belirgin bir ilişkisi olduğunu göstermiştir. Bu duruma sempatik sinir sistemi aktivitesi ve artmış kas geriliminin neden olabileceği bildirilmiştir. FA’nın değişiminde kognitif faktörlerin ayrıca rol aldığı saptanmıştır. Başa çıkma stratejilerinden yoksun ve ağrıyla yüzleşirken daha kötüsünden korkan hastaların ağrıdan daha fazla etkilendiği gösterilmiştir. Ayrıca amputasyondan önceki psikolojik değişkenlerin FA’nın habercisi olduğu ve amputasyondan önce daha az destek alan hastaların FA’dan daha fazla etkilendiği bildirilmiştir.
KLİNİK ÖZELLİKLER
Nöropatik ağrı olarak kabul edilen fantom ağrısı elektrik çarpması, karıncalanma, bıçak saplanması, çarpıntı, kasılma, batma, delici, zonklayıcı veya kramp girmesi şeklinde tarif edilebilmektedir. Fantom ağrısı genellikle amputasyondan sonra ilk 6 ay içerisinde oluşur ve cerrahiyi takiben birkaç yıl daha sürebilir. Yıllar içerisinde kalıcı hale de gelebilir.
Fantom hissi 1/3 kişide amputasyon sonrası ilk 24 saat içinde, %90 hastada ise ilk 6 ay içerisinde meydana gelen ağrısız algı olarak tanımlanır. Fantom ağrısının aksine ortaya çıkması için amputasyon olması koşulu gerekmez. Amputasyon olmaksızın da sinir yaralanmalarında fantom hissi gelişebilir. Kinetik, kinestetik ve ekstroseptif algı olarak üçe ayrılır. Kinetik hisler, ayaktaki parmakların hareketleri gibi kesikli veya devamlılık gösteren ampute kısmın hareketi şeklindeki algılardır. Kinestetik hisler ampute kısmın şekil, boyut ve pozisyonunun algılanmasıdır. Ekstroseptif algı ise dokunma, basınç, karıncalanma, sıcaklık, kaşıntı, titreşim gibi algılardır. Genel olarak kortikal temsil alanı orantısız büyük olan el ve ayak gibi bölgelerde etkilidir.
 [Resim: i8bt9d.jpg]                                                   [Resim: kidAsY.jpg]
Konjenital ekstremite yokluğu ile doğanlarda  fantom hissi görülmesine rağmen , fantom ağrısı vücut imajının henüz gelişmemiş olması sebebiyle nadiren görülmektedir.
Yetişkinlerde yapılan çalışmalarda , fantom ağrısının erkeklere göre kadınlarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir.
Son yapılan çalışmalar üst ekstremite amputasyonlarından sonra fantom ağrısının daha yaygın olduğunu göstermektedir.
Fantom hissi extremitenin farklı pozisyonlarında tarif edilebilir. Sabit bir pozisyonu daha sık belirtilmekle, extremite hareket etse bile fantom ekstremitenin pozisyonunu koruduğu bildirilmektedir. Çoğu amputenin extremitesinin kısaldığını, büzüldüğünü veya kaybolduğunu hissettikleri,  bazılarının da extremitelerini anatomik olarak mümkün olmayacak pozisyonda hissettikleri bildirilmiştir.
Fantom hissi ve fantom ağrısı başta kaybedilen ekstremite parçasının tümünde hissedilirken, zamanla bu his distale doğru yer değiştirmektedir. Bu değişim bir teleskopun parçalarının iç içe geçip kısalmasına benzetilerek “telescoping” adını almıştır. Bu sendrom büyük extremite amputasyonlarının 1/3 ile 2/3'ünde oluşur. Teleskop belirtisinin korteksin yakın bölgelerine fantom extremitenin distal kısmının reorganizasyonunun sebep olduğu belirtilmiştir.
FANTOM AĞRISINDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
Medikal Tedavi
Fantom ağrısında kullanılan ilaçlar tedavinin amacına göre farklılık göstermektedir. İlaç kullanılmasına karar verildiğinde fantom ağrısının kronikleşebileceği, ilacın hasta tarafından düzenli kullanılıp kullanılmayacağı ve yan etkileri bilinip göz önüne alınmalıdır. Günümüze kadar denenen ilaç tedavilerinin sonuçları birbiri ile çelişmekte, çoğunda kontrol gruplarına göre üstünlük gösterilememekte, bazı ilaçların etkisiz olduğu ileri sürülmekte, kısaca ilaç tedavilerinin fantom ağrısına etkileri üzerine çok yüz güldürücü sonuçlar elde edilememektedir.
Cerrahi Tedaviler
Diğer tedavi yaklaşımlarından sonuç alamamış ve kronik fantom ağrısı olan amputelerde etkili olduğu bildirilmiştir.
Fizyoterapi Yaklaşımları
Fantom hissi ve ağrısı protez rehabilitasyonunu zorlaştıran postoperatif komplikasyonlardan biridir. Aynı zamanda günlük hayatı ve yaşam kalitesini de zorlaştırmaktadır. Uygulanan fizyoterapi yaklaşımlarının amacı ağrıyı azaltarak kişinin yaşam kalitesini ve günlük hayattaki fonksiyonel aktivitesini arttırmaktır.
1-) EGZERSİZ
Fantom Egzersizleri: Yeni yöntemlerden biridir. Özel ekipman ve eğitim gerektirmez. Ev ortamında kolaylıkla uygulanabilir. Bir örnek ile açıklayacak olursak; Üst ekstremite amputesi sağlam elini olmayan elini hissettiği pozisyona yerleştirir. Yerleştirilen pozisyonun tersi yönde ellerini hareket ettirmeye çalışır. Distalden proksimale tüm eklemlerini sıra ile 3-5 kez flexion-extansion yönünde hareket ettirir. Fantom ekstremiteye uygulanan bu tekrarlı egzersizler sonucunda elde edilen gevşemeye bağlı fantom hissinin dolasıyla fantom ağrısının azaldığı fark edilir.
2-) PROTEZ EĞİTİMİ 
Hedef ampute extremitenin aktif hareket ve kontrolünü sağlayarak kortikal reorganizasyonu önlemektir. Literatürde fantom ağrısı için en iyi tedavi yöntemlerinden biri olarak gösterilir. Fantom extremite kaşındığında onun yerini alan protezin ilgili bölgesinin kaşınması ile kaşıntının geçtiği, bu durumun da protezin karşı somatomotor kortekste fantom ekstremite gibi aynı bölgede temsil edilmesi sebebiyle ortaya çıkmasının mümkün olduğu ileri sürülmektedir.                                     [Resim: ycAChs.png]                           [Resim: 4jUSw8.png]
3-) AYNA TERAPİSİ
İlk defa 1995'te Ramachandran ve ark. tarafından ortaya atılan ve son zamanlarda fantom ağrısının tedavisinde sıklıkla kullanılan ayna terapisi amputelerde görsel feedback sağlaması amacıyla kullanılmıştır. Temel hedefi kortikal reorganizasyonu önlemektir. Hastalardan ampute taraf extremitesini aynanın arkasına, sağlam taraf extremitesini aynanın  yansıma oluşturan tarafına yerleştirmeleri istenir. Hasta ayna üzerinde sağlam taraf extremitesinin görüntüsüne bakarak ampute extremiteyi varmış gibi algılar. Varmış gibi algılanan extremitenin hareketleri ve görsel imaj ile primer somatosensorial kortekste temsili alan varlığını devam ettirerek kortikal reorganizasyona engel olur. Böylece kortikal reorganizasyona bağlı gelişen fantom ağrısı azalır.
[Resim: RiAEuV.png]                                 [Resim: oRpFYu.png]
4-) ELEKTROTERAPİ
Ultrason: Spinal seviyede ortaya çıkan fantom ağrısını, derin ısı verme etkisini kullanarak periferik sinirlerde kortizol seviyesini arttırma mekanizması ile azaltır.
TENS: Fantom ağrısının tedavisinde fizyoterapi ajanları içerisinde en çok kullanılanlardan biridir. TENS'in kuvvetli kanıtlar olmamakla birlikte düşük frekans ve yüksek şiddette uygulanmasının fantom ağrısını azaltmada daha etkili olduğu bildirilmiştir.
Biofeedback: Vücudun herhangi bir bölgesinde yaralanma meydana geldiğinde kas tonusu artar ve yaralanan bölgede immobilizasyon meydana gelir. Amputasyon sonrası periferik sinir hasarı ile ilişkili olarak fantom ağrısı kas tonusu artışına sebep olabilir. Fantom ağrısı, gelişen kas tonusu artışının kronikleşmesine ve buna bağlı olarak  depresyon, uyku bozukluğu gibi problemlerin ortaya çıkmasında da rol oynayabilir. EMG Biofeedback gelişen bu problemlere yönelik duyu eğitimi, gevşeme, kas tonusunun azaltılması amacıyla kullanılır. EMG Biofeedback ile kas tonusunun düzenlenmesi, deri ısısının artışı ve gevşeme etkisi ile sempatik aktivitenin azaltılması mümkündür.
5-) MASAJ
Fantom ağrısında sıklıkla kullanılan bir fizyoterapi yaklaşımıdır. Klasik masajın veya konnektif doku masajının mekanik ve refleks mekanizmalarla kas aktivitesini inhibe ederek veya geniş duyusal afferent fibrilleri stimüle ederek, dolaşımı arttırıp gevşemeyi sağlayarak ağrıyı azaltma etkisinden faydalanılır.
6-) EDMR
Psikolojik travma yaşamış kişiler için uygulanan bir yöntemdir. Hedef, geçmişte yaşanan anıların yeniden işlenerek duyarsızlaşmanın sağlanması bugünkü semptomların tedavisi, danışanın gelecekte karşılaşacağı benzer sorunlar karşısında kazandığı olumlu inanç ve duyguların geliştirdiği yeni bakış açısının yönlendirdiği davranışları gösterebilmesidir. Posttravmatik amputelere geçirdikleri kaza anını temsil eden fotoğraflar gösterilerek veya kaza anı anlattırılarak amputasyonu kabullenmelerini sağlamaya yönelik bir uygulamadır. Bu sayede fantom ağrısının şiddetinin azaldığı ifade edilmektedir. EMDR tedavisinin alt yapısını oluşturan Adaptif Bilgi İşleme Modeline göre beyin, fizyolojik temelli bir sistemle, her yeni deneyim aracılığı ile kendisine ulaşan bilgiyi işler ve işlevsel hale getirir. Duygu, düşünce, duyum, imge, ses, koku gibi bilgiler işlenip ilişkili anı ağlarına bağlanarak bütünleşir. Böylece o deneyimle ilgili öğrenme gerçekleşir. Edindiğimiz bilgiler gelecekte tepkilerimizi uygun bir şekilde yönlendirmek üzere depolanmış olur. Bu sistem normal çalıştığında ruh sağlığını ve insan gelişimini öğrenme yoluyla desteklediği için adaptif, uyumlu bir mekanizma olarak kabul edilir.
7-) RUBBER HAND 
Rubber Hand adı verilen protez el ile sağlam extremiteye aynı anda dokunularak parietal kortekste daha fazla uyarı oluşturulması ve fantom ekstremitede dokunma duyusu aracılığı ile temsili alanı etkin hale getirme amacıyla uygulanan yaklaşımdır. Kortikal reorganizasyonu engelleyerek fantom ağrısını azaltmayı hedefler. Yapılan çalışmalar hastalara en az 6 hafta eğitim verilmesi gerektiğini bildirmektedir.
[Resim: I9HkoW.png]       [Resim: dJAO95.png]
ÖRNEK EGZERSİZLER

[Resim: dEkLWP.jpg]
[Resim: hFVqPj.jpg]
[Resim: 18tBEW.jpg]
[Resim: zr4y21.jpg]
[Resim: EQUO8d.jpg]
[Resim: wbm8mD.jpg]
[Resim: n2NFcU.jpg]
[Resim: 8SJRxm.jpg]
[Resim: evEjg0.jpg]
[Resim: mgtOZn.jpg]
[Resim: z7ryPb.jpg]
[Resim: oJ561U.jpg]
[Resim: na6AVw.jpg]
[Resim: H7POps.jpg]
KAYNAKÇA 
1-) Yüksel, E. Ayna Terapisi. Fizyodemi https://www.fizyodemi.com/makale/ayna-terapisi-p-373
2-) Kassondra L. Collins Hannah G. Russell, Patrick J. Schumacher,Katherine E. Robinson-Freeman,Ellen C. O’Conor. Kyla D. Gibney, Olivia Yambem, Robert W. Dykes, Robert S. Waters, and Jack W. Tsao A review of current theories and treatments for phantom limb pain J Clin Invest. 2018;128(6):2168–2176.
3-) https://www.emdr-tr.org/emdr-nedir/
4-) Prof.Dr.A.Ayşe KARADUMAN ,Prof.Dr.Öznur TUNCA YILMAZ (Ed).(2017). Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 2 Kitabı (Ortopedik Rehabilitasyon ve Pediatrik Rehabilitasyon ). Ankara .
5-) https://www.youtube.com/playlist?list=PL...qkHyBZbtI1 ( Protez Eğitimi Görseller)
6-) https://www.youtube.com/watch?v=DphlhmtGRqI ( Rubber Hand görseller)
7-) Anaforoğlu, B. Erbahçeci, F. Amputelerde Fantom Ağrısı. Ankara Sağlık Hizmetleri Dergisi.2012: 11(1)
8-) https://www.youtube.com/watch?v=kc7OiOBv-t0 (Ayna Terapisi Görseller)
9-) https://www.slideshare.net/Harshita89/am...lower-limb
]]> FANTOM HİSSİ/AĞRISI ve TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Fantom hissi bir extremite amputasyonu sonrasında extremitenin varlığını hala devam ettirmesi olarak tanımlanır. Fantom ağrısı olmayan extremitede hissedilen ağrı olarak tanımlanır. 
Fantom hissi veya ağrısı en sık alt ve üst extremite amputasyonlarında ortaya çıkmaktadır. Bunun yanında iç organların, genital organların ve dış organların cerrahi ile alınmaları sonrasında da görülebilmektedir. Santral sinir sistemi lezyonları ve periferik sinir yaralanmalarını takiben de fantom ağrısı oluşabileceği bildirilmiştir.
PATOFİZYOLOJİSİ

Periferik Mekanizmalar

Amputasyonda periferik sinirlerin kesilmesine bağlı olarak spontan nöronal aktivitenin fantom ağrısında rol alması olarak bilinir. Periferik sinirde meydana gelen hasarla nöronlar ve aksonlarda yapısal değişiklikler, ampute ekstremitede afferent inputların kaybolmasına bağlı spinal kord arka boynuzunda anormal değişiklikler, transmitter maddelerin azalması ya da artması, ektopik deşarjlar gibi sebepler periferik mekanizmalarda rol oynayan faktörlerdir. Bunların dısında ısı, basınç, lokal inflamasyon gibi çevresel faktörler, sempatik deşarjlara bağlı olarak epinefrin düzeylerindeki artış da nöronal aktiviteyi tetikleyebilir. Güdük üzerinde yapılan mekanik veya kimyasal uyarılar da ektopik deşarjlara neden olabilir. Bu şekilde iletilen uyarıların kanıta dayalı olarak kortikal reorganizasyona neden olduğu bildirilmiştir.
Sinir hasarı meydana geldikten sonra periferik sinirler üzerinde artış gösteren Na kanalları aksiyon potansiyeli için gereken eşik değeri düşürerek ektopik aktivitenin oluşmasına sebep olabilir. Bu durum sadece sinir hasarının  meydana geldiği bölgede değil sağlam dorsal kök gangliyonunda da gözlenebilir. Ektopik aktivite ile fantom extremitede sürekli spontan ağrı, hiperaljezi, ani ve geçici elektrik çarpması şeklinde ağrılar ve allodini gelişebilir.

Santral Mekanizmalar

Normal şartlar altında fizyolojik olarak farklı primer afferent nöronlar arka boynuzda spesifik laminalarda sonlanırlar. Kalın miyelinli Aß lifleri lamina 3 ve 4'te sonlanırlar. Nosiseptif küçük çaplı miyelinli A? ve miyelinsiz C lifleri yüzeyel lamina 1 ve 2 de sonlanırlar. Aß liflerinin periferik sinir hasarı sonrası lamina 2'ye doğru filizlendiği gösterilmiştir. Bu değişim sonucunda, normalde yüksek eşikli duyusal uyarılar alan spinal korddaki 2.sıra nöronlar düşük eşikli mekanoreseptörlerden impuls almaya başlarlar. Bu sebeple Aß liflerinden gelen ağrısız uyarılar nosiseptif olarak algılanır.
Supraspinal Mekanizmalar
Melzack; Talamus, somatosensorial korteks, retiküler formasyon, limbik sistem ve posterior parietal korteksi içeren çeşitli beyin sahalarındaki nöronların iletişim ağı olan nöromatriksi tanımlamıştır. Bu sistemden gelen bildirimler, birey için özelleşmiş ve vücut ve onun duyusu hakkında bilgiyi sağlayan bir nöral imzayı şekillendirmektedir. Bu nöromatriksin genetik olarak belirlendiği ve ayrıca deneyimlerle şekillendiği düşünülmektedir. Amputasyon, normal duyusal aktivitenin olmayışı veya hasarlı sinirlerin anormal sinir deşarjları ve aşırı aktivitesi nedeniyle nöromatrikse doğru anormal duyu girdisi oluşturmaktadır. Bu girdi fantom ağrısına ve kortekste reorganizasyon gelişimine sebep olmaktadır.
Psikolojik Faktörler
Fantom ağrısının ekstremite kaybından kaynaklanan çözümlenmemiş bir kaygı ile ilişkili olabileceği ve premorbid kişiliğin psikosomatik belirtisi olarak ortaya çıkabileceği bildirilmiştir. Fantom ağrısının hastanın “sadece kafasında” olduğu fikri hala yaygın olmakla birlikte bu durumun insidans ve prevalansda geniş bir sapmaya neden olduğu saptanmıştır. FA olan hastaların psikolojik karakteristikleri üzerine deneysel çalışmalar bu hastaların normal psikolojik profilleri olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte FA’nın psikolojik faktörler tarafından tetiklendiği ve alevlendiği de açıklanmıştır. Yapılan günlük çalışmaları FA’nın başlangıç ve alevlenmesinin stresle belirgin bir ilişkisi olduğunu göstermiştir. Bu duruma sempatik sinir sistemi aktivitesi ve artmış kas geriliminin neden olabileceği bildirilmiştir. FA’nın değişiminde kognitif faktörlerin ayrıca rol aldığı saptanmıştır. Başa çıkma stratejilerinden yoksun ve ağrıyla yüzleşirken daha kötüsünden korkan hastaların ağrıdan daha fazla etkilendiği gösterilmiştir. Ayrıca amputasyondan önceki psikolojik değişkenlerin FA’nın habercisi olduğu ve amputasyondan önce daha az destek alan hastaların FA’dan daha fazla etkilendiği bildirilmiştir.
KLİNİK ÖZELLİKLER
Nöropatik ağrı olarak kabul edilen fantom ağrısı elektrik çarpması, karıncalanma, bıçak saplanması, çarpıntı, kasılma, batma, delici, zonklayıcı veya kramp girmesi şeklinde tarif edilebilmektedir. Fantom ağrısı genellikle amputasyondan sonra ilk 6 ay içerisinde oluşur ve cerrahiyi takiben birkaç yıl daha sürebilir. Yıllar içerisinde kalıcı hale de gelebilir.
Fantom hissi 1/3 kişide amputasyon sonrası ilk 24 saat içinde, %90 hastada ise ilk 6 ay içerisinde meydana gelen ağrısız algı olarak tanımlanır. Fantom ağrısının aksine ortaya çıkması için amputasyon olması koşulu gerekmez. Amputasyon olmaksızın da sinir yaralanmalarında fantom hissi gelişebilir. Kinetik, kinestetik ve ekstroseptif algı olarak üçe ayrılır. Kinetik hisler, ayaktaki parmakların hareketleri gibi kesikli veya devamlılık gösteren ampute kısmın hareketi şeklindeki algılardır. Kinestetik hisler ampute kısmın şekil, boyut ve pozisyonunun algılanmasıdır. Ekstroseptif algı ise dokunma, basınç, karıncalanma, sıcaklık, kaşıntı, titreşim gibi algılardır. Genel olarak kortikal temsil alanı orantısız büyük olan el ve ayak gibi bölgelerde etkilidir.
 [Resim: i8bt9d.jpg]                                                   [Resim: kidAsY.jpg]
Konjenital ekstremite yokluğu ile doğanlarda  fantom hissi görülmesine rağmen , fantom ağrısı vücut imajının henüz gelişmemiş olması sebebiyle nadiren görülmektedir.
Yetişkinlerde yapılan çalışmalarda , fantom ağrısının erkeklere göre kadınlarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir.
Son yapılan çalışmalar üst ekstremite amputasyonlarından sonra fantom ağrısının daha yaygın olduğunu göstermektedir.
Fantom hissi extremitenin farklı pozisyonlarında tarif edilebilir. Sabit bir pozisyonu daha sık belirtilmekle, extremite hareket etse bile fantom ekstremitenin pozisyonunu koruduğu bildirilmektedir. Çoğu amputenin extremitesinin kısaldığını, büzüldüğünü veya kaybolduğunu hissettikleri,  bazılarının da extremitelerini anatomik olarak mümkün olmayacak pozisyonda hissettikleri bildirilmiştir.
Fantom hissi ve fantom ağrısı başta kaybedilen ekstremite parçasının tümünde hissedilirken, zamanla bu his distale doğru yer değiştirmektedir. Bu değişim bir teleskopun parçalarının iç içe geçip kısalmasına benzetilerek “telescoping” adını almıştır. Bu sendrom büyük extremite amputasyonlarının 1/3 ile 2/3'ünde oluşur. Teleskop belirtisinin korteksin yakın bölgelerine fantom extremitenin distal kısmının reorganizasyonunun sebep olduğu belirtilmiştir.
FANTOM AĞRISINDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
Medikal Tedavi
Fantom ağrısında kullanılan ilaçlar tedavinin amacına göre farklılık göstermektedir. İlaç kullanılmasına karar verildiğinde fantom ağrısının kronikleşebileceği, ilacın hasta tarafından düzenli kullanılıp kullanılmayacağı ve yan etkileri bilinip göz önüne alınmalıdır. Günümüze kadar denenen ilaç tedavilerinin sonuçları birbiri ile çelişmekte, çoğunda kontrol gruplarına göre üstünlük gösterilememekte, bazı ilaçların etkisiz olduğu ileri sürülmekte, kısaca ilaç tedavilerinin fantom ağrısına etkileri üzerine çok yüz güldürücü sonuçlar elde edilememektedir.
Cerrahi Tedaviler
Diğer tedavi yaklaşımlarından sonuç alamamış ve kronik fantom ağrısı olan amputelerde etkili olduğu bildirilmiştir.
Fizyoterapi Yaklaşımları
Fantom hissi ve ağrısı protez rehabilitasyonunu zorlaştıran postoperatif komplikasyonlardan biridir. Aynı zamanda günlük hayatı ve yaşam kalitesini de zorlaştırmaktadır. Uygulanan fizyoterapi yaklaşımlarının amacı ağrıyı azaltarak kişinin yaşam kalitesini ve günlük hayattaki fonksiyonel aktivitesini arttırmaktır.
1-) EGZERSİZ
Fantom Egzersizleri: Yeni yöntemlerden biridir. Özel ekipman ve eğitim gerektirmez. Ev ortamında kolaylıkla uygulanabilir. Bir örnek ile açıklayacak olursak; Üst ekstremite amputesi sağlam elini olmayan elini hissettiği pozisyona yerleştirir. Yerleştirilen pozisyonun tersi yönde ellerini hareket ettirmeye çalışır. Distalden proksimale tüm eklemlerini sıra ile 3-5 kez flexion-extansion yönünde hareket ettirir. Fantom ekstremiteye uygulanan bu tekrarlı egzersizler sonucunda elde edilen gevşemeye bağlı fantom hissinin dolasıyla fantom ağrısının azaldığı fark edilir.
2-) PROTEZ EĞİTİMİ 
Hedef ampute extremitenin aktif hareket ve kontrolünü sağlayarak kortikal reorganizasyonu önlemektir. Literatürde fantom ağrısı için en iyi tedavi yöntemlerinden biri olarak gösterilir. Fantom extremite kaşındığında onun yerini alan protezin ilgili bölgesinin kaşınması ile kaşıntının geçtiği, bu durumun da protezin karşı somatomotor kortekste fantom ekstremite gibi aynı bölgede temsil edilmesi sebebiyle ortaya çıkmasının mümkün olduğu ileri sürülmektedir.                                     [Resim: ycAChs.png]                           [Resim: 4jUSw8.png]
3-) AYNA TERAPİSİ
İlk defa 1995'te Ramachandran ve ark. tarafından ortaya atılan ve son zamanlarda fantom ağrısının tedavisinde sıklıkla kullanılan ayna terapisi amputelerde görsel feedback sağlaması amacıyla kullanılmıştır. Temel hedefi kortikal reorganizasyonu önlemektir. Hastalardan ampute taraf extremitesini aynanın arkasına, sağlam taraf extremitesini aynanın  yansıma oluşturan tarafına yerleştirmeleri istenir. Hasta ayna üzerinde sağlam taraf extremitesinin görüntüsüne bakarak ampute extremiteyi varmış gibi algılar. Varmış gibi algılanan extremitenin hareketleri ve görsel imaj ile primer somatosensorial kortekste temsili alan varlığını devam ettirerek kortikal reorganizasyona engel olur. Böylece kortikal reorganizasyona bağlı gelişen fantom ağrısı azalır.
[Resim: RiAEuV.png]                                 [Resim: oRpFYu.png]
4-) ELEKTROTERAPİ
Ultrason: Spinal seviyede ortaya çıkan fantom ağrısını, derin ısı verme etkisini kullanarak periferik sinirlerde kortizol seviyesini arttırma mekanizması ile azaltır.
TENS: Fantom ağrısının tedavisinde fizyoterapi ajanları içerisinde en çok kullanılanlardan biridir. TENS'in kuvvetli kanıtlar olmamakla birlikte düşük frekans ve yüksek şiddette uygulanmasının fantom ağrısını azaltmada daha etkili olduğu bildirilmiştir.
Biofeedback: Vücudun herhangi bir bölgesinde yaralanma meydana geldiğinde kas tonusu artar ve yaralanan bölgede immobilizasyon meydana gelir. Amputasyon sonrası periferik sinir hasarı ile ilişkili olarak fantom ağrısı kas tonusu artışına sebep olabilir. Fantom ağrısı, gelişen kas tonusu artışının kronikleşmesine ve buna bağlı olarak  depresyon, uyku bozukluğu gibi problemlerin ortaya çıkmasında da rol oynayabilir. EMG Biofeedback gelişen bu problemlere yönelik duyu eğitimi, gevşeme, kas tonusunun azaltılması amacıyla kullanılır. EMG Biofeedback ile kas tonusunun düzenlenmesi, deri ısısının artışı ve gevşeme etkisi ile sempatik aktivitenin azaltılması mümkündür.
5-) MASAJ
Fantom ağrısında sıklıkla kullanılan bir fizyoterapi yaklaşımıdır. Klasik masajın veya konnektif doku masajının mekanik ve refleks mekanizmalarla kas aktivitesini inhibe ederek veya geniş duyusal afferent fibrilleri stimüle ederek, dolaşımı arttırıp gevşemeyi sağlayarak ağrıyı azaltma etkisinden faydalanılır.
6-) EDMR
Psikolojik travma yaşamış kişiler için uygulanan bir yöntemdir. Hedef, geçmişte yaşanan anıların yeniden işlenerek duyarsızlaşmanın sağlanması bugünkü semptomların tedavisi, danışanın gelecekte karşılaşacağı benzer sorunlar karşısında kazandığı olumlu inanç ve duyguların geliştirdiği yeni bakış açısının yönlendirdiği davranışları gösterebilmesidir. Posttravmatik amputelere geçirdikleri kaza anını temsil eden fotoğraflar gösterilerek veya kaza anı anlattırılarak amputasyonu kabullenmelerini sağlamaya yönelik bir uygulamadır. Bu sayede fantom ağrısının şiddetinin azaldığı ifade edilmektedir. EMDR tedavisinin alt yapısını oluşturan Adaptif Bilgi İşleme Modeline göre beyin, fizyolojik temelli bir sistemle, her yeni deneyim aracılığı ile kendisine ulaşan bilgiyi işler ve işlevsel hale getirir. Duygu, düşünce, duyum, imge, ses, koku gibi bilgiler işlenip ilişkili anı ağlarına bağlanarak bütünleşir. Böylece o deneyimle ilgili öğrenme gerçekleşir. Edindiğimiz bilgiler gelecekte tepkilerimizi uygun bir şekilde yönlendirmek üzere depolanmış olur. Bu sistem normal çalıştığında ruh sağlığını ve insan gelişimini öğrenme yoluyla desteklediği için adaptif, uyumlu bir mekanizma olarak kabul edilir.
7-) RUBBER HAND 
Rubber Hand adı verilen protez el ile sağlam extremiteye aynı anda dokunularak parietal kortekste daha fazla uyarı oluşturulması ve fantom ekstremitede dokunma duyusu aracılığı ile temsili alanı etkin hale getirme amacıyla uygulanan yaklaşımdır. Kortikal reorganizasyonu engelleyerek fantom ağrısını azaltmayı hedefler. Yapılan çalışmalar hastalara en az 6 hafta eğitim verilmesi gerektiğini bildirmektedir.
[Resim: I9HkoW.png]       [Resim: dJAO95.png]
ÖRNEK EGZERSİZLER

[Resim: dEkLWP.jpg]
[Resim: hFVqPj.jpg]
[Resim: 18tBEW.jpg]
[Resim: zr4y21.jpg]
[Resim: EQUO8d.jpg]
[Resim: wbm8mD.jpg]
[Resim: n2NFcU.jpg]
[Resim: 8SJRxm.jpg]
[Resim: evEjg0.jpg]
[Resim: mgtOZn.jpg]
[Resim: z7ryPb.jpg]
[Resim: oJ561U.jpg]
[Resim: na6AVw.jpg]
[Resim: H7POps.jpg]
KAYNAKÇA 
1-) Yüksel, E. Ayna Terapisi. Fizyodemi https://www.fizyodemi.com/makale/ayna-terapisi-p-373
2-) Kassondra L. Collins Hannah G. Russell, Patrick J. Schumacher,Katherine E. Robinson-Freeman,Ellen C. O’Conor. Kyla D. Gibney, Olivia Yambem, Robert W. Dykes, Robert S. Waters, and Jack W. Tsao A review of current theories and treatments for phantom limb pain J Clin Invest. 2018;128(6):2168–2176.
3-) https://www.emdr-tr.org/emdr-nedir/
4-) Prof.Dr.A.Ayşe KARADUMAN ,Prof.Dr.Öznur TUNCA YILMAZ (Ed).(2017). Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 2 Kitabı (Ortopedik Rehabilitasyon ve Pediatrik Rehabilitasyon ). Ankara .
5-) https://www.youtube.com/playlist?list=PL...qkHyBZbtI1 ( Protez Eğitimi Görseller)
6-) https://www.youtube.com/watch?v=DphlhmtGRqI ( Rubber Hand görseller)
7-) Anaforoğlu, B. Erbahçeci, F. Amputelerde Fantom Ağrısı. Ankara Sağlık Hizmetleri Dergisi.2012: 11(1)
8-) https://www.youtube.com/watch?v=kc7OiOBv-t0 (Ayna Terapisi Görseller)
9-) https://www.slideshare.net/Harshita89/am...lower-limb
]]> <![CDATA[Yanık Rehabilitasyonu]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-yanik-rehabilitasyonu-424.html Sun, 31 May 2020 00:20:06 +0000 FztAdmin]]> https://www.fizyoplatforum.com/konu-yanik-rehabilitasyonu-424.html Yanık Rehabilitasyonu

(Procter F. Rehabilitation of the burn patient. Indian J Plast Surg. 2010;43(Suppl):S101‐S113. doi:10.4103/0970-0358.70730)

GİRİŞ

Yanık yaralanması olan hastalar için rehabilitasyon; hasar gününden itibaren başlar, birkaç yıl sürer ve multidisipliner çaba gerektirir. Hastanın post-travmatik etkilerini azaltmak ve fonksiyonel bağımsızlığı geliştirmek için kapsamlı bir rehabilitasyon programı şarttır. [1] Bununla birlikte, optimal tedavi sağlanması multidisipliner bir ekip yaklaşımını içermekle birlikte, bu mümkün olmadığında veya terapistlerin ve destek hizmetlerinin mevcudiyeti sınırlı olduğunda, yanık ekibinin tüm üyeleri, hastaya yararı en üst düzeye çıkarmak için rehabilitasyondaki rollerinin sorumluluğunu alabilir. Farklı profesyoneller kendi uzmanlık alanlarında uzmanlığa sahip olmakla birlikte, hastanın maksimum fonksiyonel sonuçlarına ulaşmasına yardımcı olmak için kullanılabilecek bazı basit ve etkili yöntemler vardır. Yanık ekibi içindeki bireylerin özveri ve hastayı önemseme ve onların rehabilitasyonlarına tam olarak katılmalarını ve onları teşvik etmeleri taahhüdüdür, bu da uzun vadeli yaşam kalitelerinde böyle bir fark yaratabilir.
Bu makalede, yanık rehabilitasyonunun temel yönlerini paylaşmak ve pratik bilgi sağlamak için çaba sarf edilmektedir ve bu bilgiler, yanık uzmanlığı içinde çalışan farklı profesyoneller tarafından takip edilebilir (ve hasta üyelerine en iyi şekilde yardımcı olmak için öğretilebilir).


REHABİLİTASYON AŞAMALARI
Yanık hastalarının rehabilitasyonu, başvurudan itibaren aktif tedavi sürecidir. “Akut faz” ve “rehabilitasyon aşaması” arasında [2] bir nitelendirme olmamalıdır, çünkü bu fikir ikincil ayrık yara izi yönetimi ve / veya fonksiyonel rehabilitasyon ekibinin eşitsizliğini artırabilir. [3] Bununla birlikte, hasta bakım yolunu takip etmeyi kolaylaştırmak için, rehabilitasyon aşamaları, erken dönem ve ileri safha rehabilitasyon aşamalarına ayrılmıştır; bununla birlikte, bireysel hastaya bağlı olarak bu iki aşama arasında önemli bir çapraz tedavi olabileceği anlaşılmalıdır.


ERKEN DÖNEM REHABİLİTASYON AŞAMALARI
Yaralanmanın büyüklüğüne ve şiddetine, hastanın yaşına ve diğer hastalık öncesi faktörlere bağlı olarak, bu aşama birkaç günden birkaç aya kadar sürebilir. Hasta yatarak veya ayakta tedavi edilebilir ve genellikle ağrılı olan ve aynı zamanda hasta için çok korkutucu bir deneyim olabilen düzenli pansuman değişiklikleri geçirmesi muhtemeldir.
Düzenli ağrı kesici, özellikle pansuman ve egzersiz değişikliği gibi tüm müdahalelerden önce; bunun işleme başlamadan önce yürürlüğe girmesi için yeterli sürede verilmesi gerekir. Analjezik ilaçların amacı, fonksiyonel hareketin ve günlük yaşam aktivitelerinin gün boyunca herhangi bir zamanda gerçekleşmesini sağlamak için iyi bir temel ağrı kontrolü geliştirmek olmalıdır. [2] Erken evrelerde inadekuat ağrı rahatlaması, hastanın hem kısa hem de uzun vadede rehabilitasyonuna katılma konusunda tamamen isteksiz olmasına neden olabilir.
Rehabilitasyona erken başlanması, tedaviye uyumun ve uzun vadeli sonuçları en üst düzeye çıkarmanın anahtarıdır. Rehabilitasyonun çeşitli yönleri, ilk günden itibaren bakımın ayrılmaz bir parçası olarak tanıtıldığında, ister yatılı hasta olsun ister günübirlik hasta olsun, kontraktürlerin halihazırda gelişmekte olduğu daha sonraki bir tarihte hastanın bakımına ek bir unsur olmaktan ziyade hastanın kabul etmesi ve izlemesi daha kolaydır.


UNUTMAYIN YARIN ÇOK GEÇ OLABİLİR!
Hastalar kendilerini daha iyi hissedene kadar rehabilitasyonlarını ertelemek isteyebilirler; ancak yanık terapisi mühahalesi olmadan geçen her gün, olası rehabilitasyon sürecini daha zor ve ağrılı hale getirecek ve daha kötü sonuçlara yol açacaktır. Pencereler kaçırılırsa, kolayca geri kazanılamazlar, çünkü sürekli artan eklem sertliğinin ve bağlı yumuşak doku kaymasının kaçınılmaz sekelleri zaman geçtikçe giderek daha yıkıcı hale gelir. [4] Hastalar acı çektiği için tedaviyi reddetmeye çalışabilir ve rehabilitasyonlarına katılmamanın etkisini tam olarak anlamayabilirler; bu nedenle yanık bakımıyla ilgilenen ve onalrın yaşam kalitesinin nasıl farklı olabileceği bilgisine sahip profesyonellerin bu zor süreçte onları cesaretlendirmesine ve yardımına ihtiyaç duyarlar.


YOĞUN BAKIM
Hastanın yürür durumda ve iyi olması veya yatak istirahati ve hareketsiz olması durumunda olması farketmeksizin başvurunun 1. gününde fiziksel rehabilitasyonun başlatılması önemlidir.
Bir hasta ciddi yanıklarla kabul edildiğinde, mümkünse ortaya çıkan daha ileri komplikasyonların yükselme risklerini olabildiğince azaltmak önemlidir. Baş ve göğsü kaldırarak hastanın postüral tedavisi göğüs boşluğuna yardımcı olur ve baş, boyun ve üst hava yolunun şişmesini azaltır. Erken evrelerde, özellikle periferilerde önemli ödem mevcut olabilir; kötü konumlandırma, gereksiz ek hastalıklara yol açabilir ve bu da önlenebilir. Ödemi hızlı bir şekilde azaltmak için etkilenen tüm uzuvların elevasyonu gereklidir; eller atellenmeli veya konumlandırılmalı ve ayaklar 90 derecede tutulmalı, hızlı bir şekilde basınç geliştirebilen topuk bölgesine de özen ve dikkat gösterilmelidir. Bacaklar nötr pozisyonda tutulmalı ve hastanın kalçalardan dışarıya doğru dönmemesini sağlamalıdır [Grafik 1].
Hareket edemeyen hastaların hareket aralığını (ROM) korumak ve sertliğin gelişmesini önlemek için pasif hareketler tamamlanmalıdır. Cerrahi müdahale ve deri greftleme nedeniyle bu günlük olarak mümkün değilse, pansumanların değiştirilmesi sırasında elde edilebilir.


PSİKOLOJİK ETKİ
Yanık hastalarının sıklıkla yanık yaralanmalarına yol açan çok korkutucu bir olay yaşadıklarını ve onlar için hastane deneyiminin kendisinin de korkutucu olabileceğini hatırlamak önemlidir. Hastalar ve aile üyeleri ciddi derecede suçluluk, öfke ve umutsuzluk duygularını yaşıyor olabilirler; ayrıca onlar yaşadıkları olayın kabuslarını ve anımlarını da yaşayabilirler. Profesyoneller bir günde birçok insanı tedavi edebilirken, her bir hasta için deneyim kişiseldir ve deneyimleri akıl sağlıklarını ve tedavilerine katılmaya hazır olma durumlarını etkileyebilir. Hastaya güvende hissetmeleri için rahatlık ve komfor verilmesi önemlidir. Hastanın endişelerini dinlemek için zaman ayırmak, gerçek empati ve merhamet göstermek, yeterli bilgi vermek ve sorularını cevaplamak genellikle korkuları hafifletmek için uzun bir yol kat edebilir ve bu da hem hasta hem de profesyonel için tedavi sürecini kolaylaştırabilir.


ANTİ-KONTRAKTÜR YERLEŞTİRİLMESİ
Anti-kontraktür pozisyonlama ve atelleme ilk günden itibaren başlamakta ve yaralanma sonrası aylarca sürebilmektedir. Derisi greftlenmiş olsun olmasın tüm hastalar için geçerlidir. Konumlandırma, skar dokusunun gelişimine sekonder ROM kaybını sınırlandırarak veya inhibe ederek doku uzunluğunu etkilemek için önemlidir. [5] Hastalar rahat bir pozisyonda dururlar; bu genellikle bir fleksiyon pozisyonu ve aynı zamanda bir kontraktür pozisyonudur. Yaralar iyileşme sürecine neredeyse başlar başlamaz başlar ve bu sürecin önemli bir bölümü aşağıdaki fotoğrafta gösterildiği gibi yara kontraktürüdür.
Konumlandırma konusunda sürekli tavsiye ve yardım olmadan, hasta kontraktür pozisyonunu almaya devam eder ve birden fazla eklemde ROM'u hızla kaybedebilir. Kontraktür gelişmeye başladığında, tam harekete ulaşmak için sürekli bir mücadele olabilir, bu nedenle kontraktür gelişimini en aza indirmek için önleyici tedbirler gereklidir. Mümkün olan en iyi uzun vadeli sonucu sağlamak ve aynı zamanda ağrıyı hafifletmek ve egzersiz rejimlerine yardımcı olmak için erken uyum şarttır.
Hastaların iyileşmenin ilk aşamalarında bir konumlandırma rejimine uyması gerekir ve bu ekip çalışması ve özveri gerektirir. Hasta, sadece terapistin koğuş turunu tamamlayabildiği süre boyunca değil, her zaman (egzersiz programları ve fonksiyonel aktiviteler gerçekleştirirken hariç) anti-kontraktür pozisyonunu korumak için teşvike ihtiyaç duyar; Hastanın personeli olmadığında hastanın doğru pozisyonu sürdürmesine yardımcı olmak için bu aşamada hastanın ailesinin desteği çok önemli olabilir. Tedaviye katılmanın yararları konusunda iyi bir anlayışa sahip olmaları için hastayı ve ailesini eğitmek çok önemlidir ve aileyi bu erken aşamada bu fikirin içinde dahil etmek de hastaların evlerine döndüklerinde ailesinin onlara yardımcı olmaya daha hazır oldukları anlamına gelir.
Nispeten küçük yanıkları olan hastaları göz ardı etmemek çok önemlidir, çünkü konumlandırma, splintleme ve egzersizlerle kolayca önlenebilecek ciddi ve zayıflatıcı kontraktürler geliştirebilirler.
Bir eklemin veya uzvun fleksör tarafında yanıklar meydana geldiğinde kontraktür riski daha fazladır. Bunun nedeni, konfor konumunun esnek bir konum olmasıdır; ayrıca fleksör kasları genellikle ekstansörlerden daha güçlüdür, bu nedenle ekstansör yönünde bir yanık meydana gelirse, hastalar fleksörlerin gücünü belirli bir alanı germek için kullanabilir. Bükülmüş konum, örneğin elin sıkılması, omuzun öne doğru bükülmesi ve boynun bükülmesi gibi işlev konumudur. Anti-kontraktür pozisyonlandırmanın amaçları, aşağıdaki tabloda gösterildiği gibi bu doğal fleksiyon eğilimine karşı koymaktır.
Bir hastanın konumlandırılması, gerekli pozisyona ulaşmak ve hastanın yavaş yavaş kontraktür pozisyonuna geri dönmesini önlemek için etraflıca düşünmek gerekebilir.
 
Koğuşta hazır bulunan yastık ve damlama sehpası (yükseklik için) gibi malzemelerin kullanımı etkili konumlandırma araçları olarak kullanılabilir.
1. Günden itibaren basit ancak tutarlı konumlandırma, kontraktürleri önlenebilir hale getirmede önemli bir etkiye sahip olabilir. Birçok yanık kontraktürü erken müdahale ile tamamen minimize edilebilir veya önlenebilir.


SPLİNTLEME
Splintler yanık kontraktürlerini önlemeye ve yönetmeye yardımcı olan oldukça etkili bir yöntemdir ve kapsamlı bir rehabilitasyon programının ayrılmaz bir parçasıdır. [6] Splintleme, özellikle tek başına konumlandırmanın yetersiz olduğu bir bölgede çok fazla ağrı, uyum zorluğu veya yanıklarla karşılaşan hastalar için anti-kontraktür pozisyonunu korumaya yardımcı olur. Yaralı bölge eklem yüzeylerinin üzerindeyse, olası tüm eklem kontraktürlerini tanımlamak için özel önlemler alınmalıdır. Eklem kontraktürlerini ve deformitelerini önlemek ve dönüştürmek için aktif ve pasif mobilizasyon ile birlikte iyi tasarlanmış bir kıymık programı gereklidir. [1]
Splintleme, egzersiz ve germe rejimleri için daha kolay bir başlangıç noktası sağlayan gergin bir pozisyon sağlayabilir. Yara izleri sadece kasılmakla kalmaz, aynı zamanda mümkün olan en kısa yolu izlerler, genellikle boyun, diz ve aksilla gibi doğal içbükey ve eklemlerde dokumaya neden olurlar; splintler, anatomik konturları oluşturup korurken skar dokusunu yeniden şekillendirmeye yardımcı gibi görünmektedir. Splintleme, yumuşak dokulara doku yeniden modellemesini sağlamak için yeterli süre boyunca kontrollü hafif kuvvetler uygulayan tek terapötik yöntemdir. [4] Önlem almak her zaman tedaviden etkilidir. Akut aşamada yanık sonrası skar kontraktürünün gelişmesini önlemek için splintlerin erken uygulanması önemlidir. [1]
Splintler çeşitli farklı malzemelerden yapılabilir. İdeal malzeme düşük sıcaklıkta termoplastiktir, çünkü hafiftir, kolayca kalıplanabilir ve sökülebilirdir ve konturlara çok iyi uyum sağlar. Bununla birlikte, splintlerin yapıldığı tek malzeme bu değildir ve bu malzeme her zaman bulunmayabilir, bu durumda alternatiflerin kullanılması ve doğaçlama yapılması gerekebilir.


SPLİNTLEME İÇİN MALZEMELER
Kolayca temin edilebilen malzemeler atelleri yapmak için kullanılır.
Paris Sıvası - Bu malzeme erken evrelerde mükemmeldir, hasta hareketsizdir ve ağır pansumanlar uygulanır; ancak, eksüdayı emme eğilimindedir, ağırdır ve kolayca kırılır. Genellikle bir uzuvun hareketsiz hale getirilmesi ve konumlandırılması için ameliyattan sonra uygulanır; ancak atıldıktan sonra başka bir şeyle değiştirilmelidir.
Karton - Bu malzeme aynı zamanda mükemmel bir erken atel malzemesi oluşturur ve özellikle yanıkları çocukların ellerinde konumlandırmak ve germek için iyidir. Kolay, hafif, tek kullanımlık atelleri üretmek için atılan pansuman kutularının kullanılması da maliyeti en aza indirir. Gerilmeyi arttırmak için basamakların üzerine bir dorsal blok uygulanabilir ve sağlam (ancak çok sıkı olmayan) bir bandaj, elin gerekli konumunu korur. Diğer dinlenme atelleri de oldukça basit bir şekilde biraz yaratıcılıkla kartondan yapılabilir.
Köpük ve üflemeli polistiren - Bunlardan, özellikle hasta yatak istirahatindeyken, örneğin abdüksiyondaki aksillada büyük eklemlerin pozisyonunu korumak için oldukça iyi konumlandırma araçları yapılabilir. Geceleri hastaların pozisyonlarını ayarlamak için faydalıdırlar. Ayrıca el atelleri oluşturmak için diğer malzemelerle birlikte de kullanılabilirler, örneğin PVC ile atelleri oluşturmak gibi.
 
PVC borular - Bu malzemeler, hastalar tarafından rahatça giyilebilen hafif, etkili atellere kolayca dönüştürülebilir. Bir testere ile kesilebilir ve diz kolu ve parmak uzatma atelleri oluşturmak için ağır makas ile kaba şekillendirilebilir ve köpük ve üflemeli polistiren gibi diğer malzemelerin eklenmesi ile el atelleri oluşturulabilir.
PVC dirsek boruları uzunlamasına kesilebilir, dolgulu olabilir ve çok etkili aksilla atelleri olarak giyilebilir.
PVC ayrıca ısıtılabilir (elektrikli bir ısı tabancası kullanılarak) ve termoplastik malzemelerden yapılanlara benzer uyumluluklara sahip ateller oluşturmak için kalıp şeklinde dökümü yapılabilir. Düşük sıcaklık termoplastiklerinden farklı olarak, yüksek erime noktası nedeniyle doğrudan hastaya kalıplanamaz, ancak iyi bir uyum sağlanana kadar ısıtılabilir ve çıkarılabilir.
PVC dirsek uzatma atelinin üretimi için kullanılabilir - diz ve parmak uzatma ateli için aynı yöntem uygulanır. PVC'den el ateli üretimi, hastanın rızasını alırken kolay ve rahatlık sağlar.
Splintleme malzemeleri çevremizde her yerde bulunur ve biraz yaratıcılık ile her gün splintleme araçları oluşturmak için günlük materyaller kullanılabilir.


ESNETME VE İLK HAREKETLENME
Yanıklardan etkilenen eklemler günde birkaç kez taşınmalı ve gerilmelidir ve hastanın tam hareket aralığına ulaşması için yanık ekibi ve aile üyelerinin yardımına ihtiyaç duyması muhtemeldir. Terapistler, pasif hareket aralığının (ROM) veya aktif ROM'un yapılıp yapılmadığına ve ayrıca immobilizasyondan sonra ROM'a ne zaman devam edileceğini belirlemek için dokunun görünümüne dayalı klinik yargıyı kullanırlar. [5] Hastalar, ameliyatın tamamlanmasına veya yaranın kısmen veya tamamen iyileşmeye başladığı günden itibaren değil, yaralanma gününden itibaren hastaya özgü hareket alışkanlıklarının geliştirilmesine ihtiyaç duyar. [3] Çocukların ek cesaretlendirmeye ihtiyacı olabilir, bu nedenle ebeveynlerinin anlayışı ve katılımı, çocuğun egzersiz ve germe rejimini gerçekleştirmesine yardımcı olacaklarından erken bir aşamadan itibaren çok önemlidir. Bir topu yakalamak için germe, yaralanma yerine ve terapötik ihtiyaçlara bağlı olarak ellerin ulaşılması ve iki taraflı kullanımı gibi terapi hedeflerini içeren oyunlar teşvik edilmelidir. Ağrı kontrolü, bu süreci hasta için mümkün olduğunca kolaylaştırmak için gereklidir, çünkü hastalar için eğer şiddetli ağrıya neden olacaksa son derece isteksiz ve hareket etmekten korkarlar. Hastalar yaralanma sonrası mümkün olan en kısa sürede harekete geçmeleri için teşvik edilmelidirler. Sertlik yanık hastalarında hem yanık yaralanmasından etkilenen eklemlerde ve hem de zaman zaman hareketsiz hale getirildiğinde diğer eklemlerde yaygındır. Splintlemeye, düzenli olarak egzersiz rejimleri eşlik ettirilmelidir, çünkü kotraktürler meydana gelebilir ve aynı zamanda hasta sürekli olarak o pozisyonda konumlanmış ve o pozisyon ile sınırlanmışsa, arzu edilen o pozisyonlarda da kontraktürler meydana gelebilir. [6] Hastalar, yeterince uygun olur olmaz yataktan kalkmaya ve egzersiz yapmaya teşvik edilmelidir. Terapötik egzersiz, eklemlerin ambulasyonunu, nörovasküler bütünlüğün dikkate alınmasını, kardiyovasküler ve solunum kapasitesini iyileştirmeyi, koordinasyonu, dengeyi, kas gücünü ve dayanıklılığını, egzersiz performansını ve fonksiyonel kapasiteyi kapsar. [5] Egzersiz ayrıca hastanın genel bir refah hissi, güven ve başarı hissini yaşamalarına yardımcı olur.

Bir hastayı harekete geçirmeye başlamadan önce, yakın zamanda bir ameliyat olup olmadığını kontrol etmek önemlidir; hastanın ayağa kaldırmasına ve hareketmesine uygun olup olmadığını gösteren deri grefti ve tıbbi sorunlar gibi. Eğer yaşamsal bulguları yakından izlerseniz ve sürekli değerlendirmeler yaparsanız, tüm hastaları mümkün olan en kısa sürede harekete geçirmeyi hedefleyin. Hasta sonunda hareketlilik sorunları yaşamayacaksa, akrabalarından egzersiz için hastaya sürekli destek vermelerini isteyin. Özgüvenini arttırıcı bir cesaret verin ve yavaş yavaş başlayın, yavaş yavaş hastanın güvenini ve egzersiz toleransını artırın; hastaları sıklıkla çabuk yorulur bu yüzden bu şekilde olması gerekir.


GÜNLÜK YAŞAMIN TEŞVİK FAALİYETLERİ
Yanık hastaları genellikle yaşamdaki normal aktivitelerine katılma yeteneğini ve oradaki rolünü kaybetmiş gibi hisseder. Günlük yaşam aktiviteleri, yanık hastasının başarılı bir sonuca ulaşmasında son derece önemli bir rol oynar. Bir hasta kendi kendine egzersiz ve günlük yaşam aktivitelerinin sorumluluğunu kabul ederse, rehabilitasyonun en zor bölümleri kolayca halledilebilinir. [2] Hastaları mümkün olan en kısa sürede kendi kendine yemek yeme ve kendini yıkamak gibi günlük aktivitelere dahil etmek çok önemlidir. Aile üyelerinin bu egzersizleri tamamlaması hastada 'hastalık rolünü' vurguladığından ve hastanın rehabilitasyona aktif olarak katılma konusundaki isteksizliğini artıracağı için, onlar bu aktiviteleri tamamlamlamaktan hastanın iyiliği için vazgeçmelidirler.. Günlük yaşamın tüm faaliyetlerinde mümkün olan en erken zamanda en yüksek bağımsızlık düzeyi teşvik edilmelidir.
Kendi bakımlarına hızlı bir şekilde katılmak, hastaya çevre üzerinde daha fazla refah ve kontrol hissi verir. Günlük yaşam aktivitelerini yerine getirebilmedeki  artış;kendisine olan saygısında, kendine değer vermede  ve bağımsızlık duygusunda artışa ve motivasyon düzeylerinin artmasına ve gelişme arzusuna yol açar. Banyo, tuvalet, beslenme, bakım, giyinme ve mesleki beceriler sağlığa yararlı amaçları içerir; örneğin artan ROM ve güç, hassas motor hareketleri ve dengesi gibi. Bir çocuğun mesleğinin oyun olduğunu hatırlamak önemlidir; çocuklar rehabilitasyonlarının bir parçası olarak normal rutinlerine göre oynamaları ve katılmaları için teşvik edilmelidir.


EĞİTİM
Hastanın her aşamada yanık rehabilitasyonunun çeşitli yönlerdeki nedenleri konusunda ve  mümkün olan en iyi sonucu elde etmek için neden rehabilitasyona katılımlarının çok önemli olduğu konusunda eğitilmesi önemlidir. Eğitim, multidisipliner ekibin tüm üyelerinden tutarlı bir yaklaşımla birlikte büyük önem taşımaktadır. [2] Bazı kişiler bilginin birçok kez tekrarlanmasını isteyebilir ve hastların ne yapmaları gerektiğini ve nedenini tam olarak anladıklarından emin olmak önemlidir. Sürekli eğitim, hastanın kendi rehabilitasyonu için sorumluluk almasına ve buna bağlı olarak uyumunun iyileştirilmesine yardımcı olacaktır. Hayal kırıklığı, ağrı ve yorgunluk nedeniyle ilk isteksizlik teşvik ve eğitim ile giderilecektir.


YENİ REHABİLİTASYON AŞAMALARI

Psikolojik etki
En yüzeysel yanıklar hariç, tanım olarak, kronik bir durumu tedavi etmekteyiz. Diğer hasta popülasyonlarında erken müdahale ve biyo-psikososyal model kullanımını güçlü bir şekilde destekleyen bir görüş ve literatür vardır. Bu model özellikle yanık mağdurları için geçerlidir. [3]
Yanık yaralanmasını takiben herhangi bir aşamada psikolojik zorluklar ortaya çıkabilir. Bazı kişiler, ilk olayın travmasının etkisinin, ancak hastaneden taburcu olduktan sonra onları etkilemeye başlayabileceğini keşfetmektedir. Başlangıçta hasta, yaralanmaları ve koşullardaki değişikliklerle iyi başa çıkmış gibi görünebilir; ancak, durumun kalıcılığı bir olgu haline geldikten ve rehabilitasyon sürecinin uzun ömürlü hale gelmesinden sonra, hasta depresyon, öfke ve kaygı şeklinde psikolojik zorluklar yaşamaya başlayabilir; aynı zamanda eski yaşamı, kişiliği ve işlevleri için kederlenebilir ve kaybetme duygularını yaşayabilir. Birey bu şekilde etkilenirse, doğru desteği ve güvenceyi alması önemlidir. Çocuklar gelişimlerinde gerileme belirtileri gösterebilir ve geçici olarak ebeveynlerine yanık yaralanmalarından önce daha bağımlı olabilirler.


Yara İzi Yönetimi
Yanık hasarından sonra hipertrofik skar oluşumu yaygındır ve önemli fonksiyonel ve kozmetik bozulmaya neden olabilir. [7] Bir yaranın iyileşmesi ne kadar uzun sürerse, hipertrofik skarların gelişme olasılığı o kadar artar; bir yaranın iyileşmesi 21 gün veya daha uzun sürdüğünde risk önemli ölçüde artar. Hipertrofik yara izleri, vücudun iyileşme sürecinin abartılı bir cevabıdır;  onlar yüksek bir kan akışına ve yüksek kollajen seviyelerine sahiptirler ve aşırı aktif hale gelirler; Bu yara izleri yüksek bir kasılma oranına sahiptir ve kaşıntı, kuruluk ve esneme eksikliği de dahil olmak üzere onlarla ilişkili diğer semptomlara sahiptir. Hipertrofik skarlar genellikle iyileşmeden sonraki ilk 4-6 ay boyunca en aktif dönemlerindedir.  Başlangıçta bir yara ilk iyileştiğinde düz görünebilir, ancak aniden hipertrofi belirtileri göstermeye başlayabileceği için yara izlerini yakından izlemek önemlidir. Hastaların tam ROM ile hastaneden taburcu edilmesi yaygındır; ancak, birkaç hafta sonra, yara izinin  kasılma gücüne karşı düzeltici önlemler alınmazsa, ROM kaybolur ve yara izi kontraktürü meydana gelir. Yanma sonrası yaralanmalarda yara izi yönetimi uzun ve genellikle sancılı bir süreçtir; birkaç hafta boyunca yapılabilecek ve sonra terk edilebilecek bir şey değil, yanma sonrası komplikasyonların ortaya çıkmasını en aza indirmek için aylarca devam etmesi gereken bir şeydir. Hipertrofik skarlaşmayı azaltmak veya önlemek için en iyi tedavi konusunda bir fikir birliği yoktur; [7] yara izi dokusunun oluşumunu önlemek için çok az şey yapılabilir, ancak yara ve skar dokusu kontraktürünün hastalığını önlemek için çok sayıda tedavi müdahaleleri kullanılır [ 6] ve skarlaşma sürecinin etkisini azaltılır.
 
Konumlandırma
Kişi istirahat halindeyken, kişiyi anti-kontraktür pozisyonuna teşvik etmeye yaralanma sonrası aylarca devam edilmelidir.
 
Atel
Öngörülen ateller sadece konumlandırma için değil, aynı zamanda kasılmış skar dokusunun gerilmesi ve uzatılması için de gereklidir. [1] Sadece egzersiz ve belirli fonksiyonel aktiviteler için çıkarılan erken kıymık, uzun vadeli sonuçları en üst düzeye çıkarabilir ve iyileşme sonrası 6 ay boyunca çocuklarda 2 yıla kadar sürmekte veya bazen çocuklarda daha uzun süre devam edilebilmektedir. Başlangıçta splintler gece gündüz günün çoğu bölümünde giyilir - bazen skar aktivitesine bağlı olarak aylarca giyilebilir. Splintleme rejimi, ROM sürdürülüyorken  kademeli olarak bir gecelik splintlemeye indirgenmelidir. Splintleme uygulanmasından sonra mekanik germe ile skar dokusunun toplam uzunluğu artacaktır [1] çünkü splintleme, doku büyümesini sağlamak için uzun bir süre boyunca yumuşak dokuya kontrollü hafif bir kuvvet uygulayan tek uygun tedavi yöntemdir. [4] Splintlerin sürekli kullanımı, yara dokusunu oluşurken onu germeye, problemli bölgelere baskı uygulanmasına ve anatomik konturları korumaya yardımcı olur - örneğin eller, aksilla ve boyun gibi. İyi oturan bir atel, uzun vadeli fonksiyonel sonuçları en üst düzeye çıkarmada son derece etkilidir; bazen kısa vadede fonksiyonu tehlikeye atabilir. Splintleme ve pozisyonlamaya her zaman aktif bir egzersiz ve germe rejimi eşlik etmelidir. Hareket açıklığı ölçümleri atel etkinliğini tanımlamak için kritik kılavuzlardır. [4]


Germe ve egzersiz
Erken aşamalarda, yara sonrası iyileşme izleri son derece aktif ve dinamiktir ve kasılma kuvveti en üst seviyededir. Yanık bir eklemin yakınında veya üzerindeyse, ROM kaybını önlemek ve yanma sonrası kontraktürün gelişmesini engellemek için gerilmelidir. Kontraktürlerin gelişmesinden önce kullanılan koruyucu ve bakım egzersizleri ve splintleme programları, gerekli fonksiyonel yumuşak doku uzunluğunu ve yumuşak doku kaymasını muhafaza edebilmek için çok önemlidir. [4] Etkilenen eklemlerin günde birkaç kez maksimum fonksiyonel aralıklarına gerilmesi, bir splintleme rejimi ile birlikte, ROM’u devam ettiren skar dokusunun uzamasına yardımcı olduğu görülmektedir. Bununla birlikte, bu rejimin uyumu aylarca sık sık sürdürülmezse, yara izi bir kez daha daracaktır.
Bireyin, skar dokusunu germesinin yanı sıra egzersiz toleransını iyileştirmeye ve pozitif bir zihinsel durumu sürdürmeye yardımcı olacak olan iyi bir egzersiz rejimi sürdürmesi önemlidir.


Masaj ve Nemlendirme
Skar masajı yaygın olarak yanık izi yönetiminin ayrılmaz bir parçası olarak savunulur; etkilerinin kesin mekanizmaları bilinmemekle birlikte, çeşitli şekillerde yardımcı olduğu görülmektedir:
 
Nemlendirici Uygulamaları- yanık izleri, yaralanma derinliğine ve cilt yapılarına verilen hasarın derecesine bağlı olarak genellikle nemden yoksundur. Çok kuru ve rahatsız edici olabilirler ve bu, yara izinin çatlamasına ve bozulmasına neden olabilir. Parfümsüz bir nemlendirici veya yağ ile masaj yaparak, skarın üst tabakası daha yumuşak ve daha esnek ve dolayısıyla daha rahat olur; bu aynı zamanda yaygın bir sorun da olabilen kaşıntıyı azaltmaya yardımcı olur.
 Yara izleri kalınlaştıkça ve yükseldiklerinde, plastisitelerini azaltan ek sıvı tutarlar. Başparmağınızı veya parmak uçlarınızı kullanarak skarın derinlemesine masajı ile bu fazla sıvının etkisi azaltılabilir. esnetme yaparken masaj yapmak, yanık izinden etkilenen bir uzvun ROM'unu arttırmaya yardımcı olur.
 Yanık yaraları, halkalar ve demetler halinde hızla atılan diğer yaralardan dört kat daha fazla kolajen içerir. Küçük dairesel hareketlerde yara izinin derin masajının, skar dokusunun oluştuğu sırada hizalanmasına yardımcı olduğu düşünülmektedir.
 Yanık skarlarında duyu bozukluğu ve deri duyumundaki değişiklikler yaygındır. Düzenli masaj ve yara izlerine dokunmak, hiper-duyarlı skarların duyarsızlaşmasına yardımcı olur.
 Bireyin psikolojik faktörleri, hissettikleri şeyle yüzleşmekte güçlük çeken, yara izine dokunarak ve nasıl göründüğünü ve hissettiğini kabul etmeyi öğrenerek çirkin bir yara izi de azaltılabilir.


Basınç tedavisi
Klinik etkililik bilimsel olarak kanıtlanmamış olmasına rağmen, basınç tedavisi yanık skar yönetiminde birincil yöntemdir. [7] Bir yanığa basınç uygulamasının, skar olgunlaşmasını hızlandırarak ve kolajen liflerinin, tedavi edilmemiş skarlarda görülen kıvrımlı paternin aksine, tekdüze, paralel kalıplara yönlendirilmesini teşvik ederek skarları azalttığı düşünülmektedir. [2] Mekanizması etrafında çok az yazılı kanıt vardır, hiper-vasküler skarlara kan akışını azaltarak skar dokusuna lokalize hipoksi oluşturduğu ve bu nedenle kolajen akışını düşürdüğü ve skar oluşumunu azalttığı düşünülmektedir. Yaralar tamamen kapandığında ve basıncı tolere edebildiği anda hastalara basınçlı giysiler takılır. [7]
Mevcut olduğunda,uygun bir basınç seviyesinde bunları kullanan bireylerin basınç giysilerini ölçmek için yapılmıştır. Giysilerin basıncının ölçülememesi durumunda, etkili yedek parçalar kullanılabilir; tubi-grip 'elastik destek bandajları,' likra 'mayo ve bisiklet şortları, sportif başlıklar ve bilek bantları, bandajlar ve küçük alanlarda nefes almaya elverişli bantlar gibi. Basınçlı giysiler şunlara yardımcı olur:
·      skar kalınlığını / yumruğunu azaltmaya
·      skar kızarıklığını azaltmaya
·      şişmeyi azaltmaya
·      kaşıntıyı hafifleştirmeye
·      yeni iyileşmiş cildi / grefti korumaya
·      kontraktürleri önlemeye / kontürleri korumaya
 
Basınçlı giysiler, maksimum etki için mümkün olduğunca erken uygulanmalı ve sadece yaraların yıkanması ve kremlenmesi için çıkarılmalı ve 23 saat boyunca giyilmelidir. Bununla birlikte, sıcak iklimlerde, bazı hastalar ısı ve nem nedeniyle zorluklar yaşarlar, bu durumda daha düzenli bir şekilde çıkarılması için giyme zamanının ayarlanması gerekebilir. Bir hastanın iyileşmesi uzun sürdüyse ve cilt grefti geçirmişse, iyileşmeden sonra mümkün olan en kısa sürede bir basınçlı giysi sağlanmalıdır. Geniş bir yanık varsa ve dağınık küçük iyileşmemiş alanlar kalırsa, altına uygulanan küçük topikal pansumanlarla basınçlı bir giysi uygulanabilir.


Silikon
Silikon, hipertrofik skar oluşumunu tedavi etmek için kullanılan başka bir yöntemdir. Silikonun hipertrofik skarların önlenmesi ve tedavisindeki kesin etki mekanizması belirsizdir, ancak yara iyileşmesinin kollajen yeniden yapılanma fazını etkilemesi muhtemeldir. [7] Yara izini yumuşatır, düzleştirir ve ağartır, rahatlatır ve görünümünü iyileştirir. [8]


Günlük yaşam aktiviteleri
Bireyler mümkün olan en kısa sürede normal günlük rutinlerine dönmeye teşvik edilmeli ve yanık yaralanmalarından önceki hayattaki rollerine olabildiğince yeniden dahil edilmelidirler.


Sosyal Rehabilitasyon
Yanık yaralanmasının ardından bazı kişiler yalnız ve toplumdan izole hissedebilirler. Hastalar, topluma yeniden entegre olmakta ve yaralanmadan önceki çok iyi bildikleri hayatlarına devam etmekte zorlanabilirler. Böyle bir yaralanmaya maruz kalan tek kişi onlar gibi hissedebilirler ve özellikle görünür yanık izleri varsa topluma nasıl yeniden gireceklerini bilmeyebilirler. Bu bireyler, mümkün olan en kısa sürede sosyal ve mesleki yaşamlarında kendilerini yeniden bulmaları için teşvik edilmeli ve aile üyeleri bu davranışı teşvik etmeye teşvik edilmelidir. Çocuklar için bu, hazır olur olmaz okula tekrar giriş yapmak, arkadaşlarla buluşmak ve hoşlandıkları etkinlik ve sporlara katılmak anlamına gelir. Bazen akrabalar, bir şeylerin tekrar olabileceğinden korktuğu için bireyi çok koruyabilir; onların bireyi güvende tutmak için gösterdiği koruma ve ilgi, bazen yeniden entegrasyon sürecini engelleyebilir. Yanık yaralanmasından sonra yaşam, özellikle büyük bir yaralanmada, doğru destek ve rehabilitasyon ile bazı önemli ayarlamalar yapabilir, yanık yarasına sahip hastalar mutlu yaşam sürebilir.
 
SONUÇ
Yanık hasarında rehabilitasyon, birinci günden başlayan ve skar olgunlaşması ve ötesine kadar bakım devamlılığı isteyen uzun bir süreçtir. Çok disiplinli profesyonellerden oluşan bir ekip ve hastanın tam olarak katılımını içerir. Bununla birlikte, büyük veya küçük yanık yaralanmalarının sürdürülmesi, bireyin fiziksel ve psikolojik iyiliği üzerinde dramatik bir etkiye sahip olabilir ve her bireyin karşılaşabileceği zorlukların üstesinden gelmesine yardımcı olmak için ekip çalışması ve dayanışma gerektirir. Yol her zaman kolay olmasa da, doğru destek ve terapötik müdahale ile ekibin bir kontraktürü[3] bile kabul etmeme ve psikolojik ve sosyal zorlukları anlamalarını sağlama taahhüdü ile hasta maksimum fiziksel, psikolojik ve fonksiyonel geri bildirimler tedaviden sonra alabilir.
 

 
KAYNAKÇA

1. Kwan M, Kennis W. Splinting Programme for patients with Burnt Hand. Hand Surg. 2002;7:231–41.
2. Edgar D, Brereton M. ABC of Burns Rehabilitation after burn injury. Br Med J. 2004;329:343–5.
3. Edgar D. Active Burn Rehabilitation Starts at Time of Injury: An Australian Perspective. J Burn Care Res. 2009;30:367–8.
4. Fess EE, McCollum M. The Influence of Splinting on Healing Tissues. J Hand Ther. 1998;11:157–61.
5. Richard R, Baryza MJ, Carr JA, Dewey WS, Dougherty ME, Forbes-Duchart L, et al. Burn Rehabilitation and research: Proceedings of a Consensus Summit. J Burn Care Res. 2009;30:543–73.
6. Richard R, Ward RS. Splinting Strategies and Controversies. J Burn Care Rehabil. 2005;26:392–6.
7. Bloemen MC, Van der Veer WM, Ulrich MM, Van Zuijlen PP, Niessen FB, Middelkoop E. Prevention and Curative Management of Hypertrophic Scar Formation. Burns. 2008;35:463–75.
8. Smith FR. Causes of and treatment options for abnormal scar tissue. J wound Care. 2005;14:49–52.]]> Yanık Rehabilitasyonu

(Procter F. Rehabilitation of the burn patient. Indian J Plast Surg. 2010;43(Suppl):S101‐S113. doi:10.4103/0970-0358.70730)

GİRİŞ

Yanık yaralanması olan hastalar için rehabilitasyon; hasar gününden itibaren başlar, birkaç yıl sürer ve multidisipliner çaba gerektirir. Hastanın post-travmatik etkilerini azaltmak ve fonksiyonel bağımsızlığı geliştirmek için kapsamlı bir rehabilitasyon programı şarttır. [1] Bununla birlikte, optimal tedavi sağlanması multidisipliner bir ekip yaklaşımını içermekle birlikte, bu mümkün olmadığında veya terapistlerin ve destek hizmetlerinin mevcudiyeti sınırlı olduğunda, yanık ekibinin tüm üyeleri, hastaya yararı en üst düzeye çıkarmak için rehabilitasyondaki rollerinin sorumluluğunu alabilir. Farklı profesyoneller kendi uzmanlık alanlarında uzmanlığa sahip olmakla birlikte, hastanın maksimum fonksiyonel sonuçlarına ulaşmasına yardımcı olmak için kullanılabilecek bazı basit ve etkili yöntemler vardır. Yanık ekibi içindeki bireylerin özveri ve hastayı önemseme ve onların rehabilitasyonlarına tam olarak katılmalarını ve onları teşvik etmeleri taahhüdüdür, bu da uzun vadeli yaşam kalitelerinde böyle bir fark yaratabilir.
Bu makalede, yanık rehabilitasyonunun temel yönlerini paylaşmak ve pratik bilgi sağlamak için çaba sarf edilmektedir ve bu bilgiler, yanık uzmanlığı içinde çalışan farklı profesyoneller tarafından takip edilebilir (ve hasta üyelerine en iyi şekilde yardımcı olmak için öğretilebilir).


REHABİLİTASYON AŞAMALARI
Yanık hastalarının rehabilitasyonu, başvurudan itibaren aktif tedavi sürecidir. “Akut faz” ve “rehabilitasyon aşaması” arasında [2] bir nitelendirme olmamalıdır, çünkü bu fikir ikincil ayrık yara izi yönetimi ve / veya fonksiyonel rehabilitasyon ekibinin eşitsizliğini artırabilir. [3] Bununla birlikte, hasta bakım yolunu takip etmeyi kolaylaştırmak için, rehabilitasyon aşamaları, erken dönem ve ileri safha rehabilitasyon aşamalarına ayrılmıştır; bununla birlikte, bireysel hastaya bağlı olarak bu iki aşama arasında önemli bir çapraz tedavi olabileceği anlaşılmalıdır.


ERKEN DÖNEM REHABİLİTASYON AŞAMALARI
Yaralanmanın büyüklüğüne ve şiddetine, hastanın yaşına ve diğer hastalık öncesi faktörlere bağlı olarak, bu aşama birkaç günden birkaç aya kadar sürebilir. Hasta yatarak veya ayakta tedavi edilebilir ve genellikle ağrılı olan ve aynı zamanda hasta için çok korkutucu bir deneyim olabilen düzenli pansuman değişiklikleri geçirmesi muhtemeldir.
Düzenli ağrı kesici, özellikle pansuman ve egzersiz değişikliği gibi tüm müdahalelerden önce; bunun işleme başlamadan önce yürürlüğe girmesi için yeterli sürede verilmesi gerekir. Analjezik ilaçların amacı, fonksiyonel hareketin ve günlük yaşam aktivitelerinin gün boyunca herhangi bir zamanda gerçekleşmesini sağlamak için iyi bir temel ağrı kontrolü geliştirmek olmalıdır. [2] Erken evrelerde inadekuat ağrı rahatlaması, hastanın hem kısa hem de uzun vadede rehabilitasyonuna katılma konusunda tamamen isteksiz olmasına neden olabilir.
Rehabilitasyona erken başlanması, tedaviye uyumun ve uzun vadeli sonuçları en üst düzeye çıkarmanın anahtarıdır. Rehabilitasyonun çeşitli yönleri, ilk günden itibaren bakımın ayrılmaz bir parçası olarak tanıtıldığında, ister yatılı hasta olsun ister günübirlik hasta olsun, kontraktürlerin halihazırda gelişmekte olduğu daha sonraki bir tarihte hastanın bakımına ek bir unsur olmaktan ziyade hastanın kabul etmesi ve izlemesi daha kolaydır.


UNUTMAYIN YARIN ÇOK GEÇ OLABİLİR!
Hastalar kendilerini daha iyi hissedene kadar rehabilitasyonlarını ertelemek isteyebilirler; ancak yanık terapisi mühahalesi olmadan geçen her gün, olası rehabilitasyon sürecini daha zor ve ağrılı hale getirecek ve daha kötü sonuçlara yol açacaktır. Pencereler kaçırılırsa, kolayca geri kazanılamazlar, çünkü sürekli artan eklem sertliğinin ve bağlı yumuşak doku kaymasının kaçınılmaz sekelleri zaman geçtikçe giderek daha yıkıcı hale gelir. [4] Hastalar acı çektiği için tedaviyi reddetmeye çalışabilir ve rehabilitasyonlarına katılmamanın etkisini tam olarak anlamayabilirler; bu nedenle yanık bakımıyla ilgilenen ve onalrın yaşam kalitesinin nasıl farklı olabileceği bilgisine sahip profesyonellerin bu zor süreçte onları cesaretlendirmesine ve yardımına ihtiyaç duyarlar.


YOĞUN BAKIM
Hastanın yürür durumda ve iyi olması veya yatak istirahati ve hareketsiz olması durumunda olması farketmeksizin başvurunun 1. gününde fiziksel rehabilitasyonun başlatılması önemlidir.
Bir hasta ciddi yanıklarla kabul edildiğinde, mümkünse ortaya çıkan daha ileri komplikasyonların yükselme risklerini olabildiğince azaltmak önemlidir. Baş ve göğsü kaldırarak hastanın postüral tedavisi göğüs boşluğuna yardımcı olur ve baş, boyun ve üst hava yolunun şişmesini azaltır. Erken evrelerde, özellikle periferilerde önemli ödem mevcut olabilir; kötü konumlandırma, gereksiz ek hastalıklara yol açabilir ve bu da önlenebilir. Ödemi hızlı bir şekilde azaltmak için etkilenen tüm uzuvların elevasyonu gereklidir; eller atellenmeli veya konumlandırılmalı ve ayaklar 90 derecede tutulmalı, hızlı bir şekilde basınç geliştirebilen topuk bölgesine de özen ve dikkat gösterilmelidir. Bacaklar nötr pozisyonda tutulmalı ve hastanın kalçalardan dışarıya doğru dönmemesini sağlamalıdır [Grafik 1].
Hareket edemeyen hastaların hareket aralığını (ROM) korumak ve sertliğin gelişmesini önlemek için pasif hareketler tamamlanmalıdır. Cerrahi müdahale ve deri greftleme nedeniyle bu günlük olarak mümkün değilse, pansumanların değiştirilmesi sırasında elde edilebilir.


PSİKOLOJİK ETKİ
Yanık hastalarının sıklıkla yanık yaralanmalarına yol açan çok korkutucu bir olay yaşadıklarını ve onlar için hastane deneyiminin kendisinin de korkutucu olabileceğini hatırlamak önemlidir. Hastalar ve aile üyeleri ciddi derecede suçluluk, öfke ve umutsuzluk duygularını yaşıyor olabilirler; ayrıca onlar yaşadıkları olayın kabuslarını ve anımlarını da yaşayabilirler. Profesyoneller bir günde birçok insanı tedavi edebilirken, her bir hasta için deneyim kişiseldir ve deneyimleri akıl sağlıklarını ve tedavilerine katılmaya hazır olma durumlarını etkileyebilir. Hastaya güvende hissetmeleri için rahatlık ve komfor verilmesi önemlidir. Hastanın endişelerini dinlemek için zaman ayırmak, gerçek empati ve merhamet göstermek, yeterli bilgi vermek ve sorularını cevaplamak genellikle korkuları hafifletmek için uzun bir yol kat edebilir ve bu da hem hasta hem de profesyonel için tedavi sürecini kolaylaştırabilir.


ANTİ-KONTRAKTÜR YERLEŞTİRİLMESİ
Anti-kontraktür pozisyonlama ve atelleme ilk günden itibaren başlamakta ve yaralanma sonrası aylarca sürebilmektedir. Derisi greftlenmiş olsun olmasın tüm hastalar için geçerlidir. Konumlandırma, skar dokusunun gelişimine sekonder ROM kaybını sınırlandırarak veya inhibe ederek doku uzunluğunu etkilemek için önemlidir. [5] Hastalar rahat bir pozisyonda dururlar; bu genellikle bir fleksiyon pozisyonu ve aynı zamanda bir kontraktür pozisyonudur. Yaralar iyileşme sürecine neredeyse başlar başlamaz başlar ve bu sürecin önemli bir bölümü aşağıdaki fotoğrafta gösterildiği gibi yara kontraktürüdür.
Konumlandırma konusunda sürekli tavsiye ve yardım olmadan, hasta kontraktür pozisyonunu almaya devam eder ve birden fazla eklemde ROM'u hızla kaybedebilir. Kontraktür gelişmeye başladığında, tam harekete ulaşmak için sürekli bir mücadele olabilir, bu nedenle kontraktür gelişimini en aza indirmek için önleyici tedbirler gereklidir. Mümkün olan en iyi uzun vadeli sonucu sağlamak ve aynı zamanda ağrıyı hafifletmek ve egzersiz rejimlerine yardımcı olmak için erken uyum şarttır.
Hastaların iyileşmenin ilk aşamalarında bir konumlandırma rejimine uyması gerekir ve bu ekip çalışması ve özveri gerektirir. Hasta, sadece terapistin koğuş turunu tamamlayabildiği süre boyunca değil, her zaman (egzersiz programları ve fonksiyonel aktiviteler gerçekleştirirken hariç) anti-kontraktür pozisyonunu korumak için teşvike ihtiyaç duyar; Hastanın personeli olmadığında hastanın doğru pozisyonu sürdürmesine yardımcı olmak için bu aşamada hastanın ailesinin desteği çok önemli olabilir. Tedaviye katılmanın yararları konusunda iyi bir anlayışa sahip olmaları için hastayı ve ailesini eğitmek çok önemlidir ve aileyi bu erken aşamada bu fikirin içinde dahil etmek de hastaların evlerine döndüklerinde ailesinin onlara yardımcı olmaya daha hazır oldukları anlamına gelir.
Nispeten küçük yanıkları olan hastaları göz ardı etmemek çok önemlidir, çünkü konumlandırma, splintleme ve egzersizlerle kolayca önlenebilecek ciddi ve zayıflatıcı kontraktürler geliştirebilirler.
Bir eklemin veya uzvun fleksör tarafında yanıklar meydana geldiğinde kontraktür riski daha fazladır. Bunun nedeni, konfor konumunun esnek bir konum olmasıdır; ayrıca fleksör kasları genellikle ekstansörlerden daha güçlüdür, bu nedenle ekstansör yönünde bir yanık meydana gelirse, hastalar fleksörlerin gücünü belirli bir alanı germek için kullanabilir. Bükülmüş konum, örneğin elin sıkılması, omuzun öne doğru bükülmesi ve boynun bükülmesi gibi işlev konumudur. Anti-kontraktür pozisyonlandırmanın amaçları, aşağıdaki tabloda gösterildiği gibi bu doğal fleksiyon eğilimine karşı koymaktır.
Bir hastanın konumlandırılması, gerekli pozisyona ulaşmak ve hastanın yavaş yavaş kontraktür pozisyonuna geri dönmesini önlemek için etraflıca düşünmek gerekebilir.
 
Koğuşta hazır bulunan yastık ve damlama sehpası (yükseklik için) gibi malzemelerin kullanımı etkili konumlandırma araçları olarak kullanılabilir.
1. Günden itibaren basit ancak tutarlı konumlandırma, kontraktürleri önlenebilir hale getirmede önemli bir etkiye sahip olabilir. Birçok yanık kontraktürü erken müdahale ile tamamen minimize edilebilir veya önlenebilir.


SPLİNTLEME
Splintler yanık kontraktürlerini önlemeye ve yönetmeye yardımcı olan oldukça etkili bir yöntemdir ve kapsamlı bir rehabilitasyon programının ayrılmaz bir parçasıdır. [6] Splintleme, özellikle tek başına konumlandırmanın yetersiz olduğu bir bölgede çok fazla ağrı, uyum zorluğu veya yanıklarla karşılaşan hastalar için anti-kontraktür pozisyonunu korumaya yardımcı olur. Yaralı bölge eklem yüzeylerinin üzerindeyse, olası tüm eklem kontraktürlerini tanımlamak için özel önlemler alınmalıdır. Eklem kontraktürlerini ve deformitelerini önlemek ve dönüştürmek için aktif ve pasif mobilizasyon ile birlikte iyi tasarlanmış bir kıymık programı gereklidir. [1]
Splintleme, egzersiz ve germe rejimleri için daha kolay bir başlangıç noktası sağlayan gergin bir pozisyon sağlayabilir. Yara izleri sadece kasılmakla kalmaz, aynı zamanda mümkün olan en kısa yolu izlerler, genellikle boyun, diz ve aksilla gibi doğal içbükey ve eklemlerde dokumaya neden olurlar; splintler, anatomik konturları oluşturup korurken skar dokusunu yeniden şekillendirmeye yardımcı gibi görünmektedir. Splintleme, yumuşak dokulara doku yeniden modellemesini sağlamak için yeterli süre boyunca kontrollü hafif kuvvetler uygulayan tek terapötik yöntemdir. [4] Önlem almak her zaman tedaviden etkilidir. Akut aşamada yanık sonrası skar kontraktürünün gelişmesini önlemek için splintlerin erken uygulanması önemlidir. [1]
Splintler çeşitli farklı malzemelerden yapılabilir. İdeal malzeme düşük sıcaklıkta termoplastiktir, çünkü hafiftir, kolayca kalıplanabilir ve sökülebilirdir ve konturlara çok iyi uyum sağlar. Bununla birlikte, splintlerin yapıldığı tek malzeme bu değildir ve bu malzeme her zaman bulunmayabilir, bu durumda alternatiflerin kullanılması ve doğaçlama yapılması gerekebilir.


SPLİNTLEME İÇİN MALZEMELER
Kolayca temin edilebilen malzemeler atelleri yapmak için kullanılır.
Paris Sıvası - Bu malzeme erken evrelerde mükemmeldir, hasta hareketsizdir ve ağır pansumanlar uygulanır; ancak, eksüdayı emme eğilimindedir, ağırdır ve kolayca kırılır. Genellikle bir uzuvun hareketsiz hale getirilmesi ve konumlandırılması için ameliyattan sonra uygulanır; ancak atıldıktan sonra başka bir şeyle değiştirilmelidir.
Karton - Bu malzeme aynı zamanda mükemmel bir erken atel malzemesi oluşturur ve özellikle yanıkları çocukların ellerinde konumlandırmak ve germek için iyidir. Kolay, hafif, tek kullanımlık atelleri üretmek için atılan pansuman kutularının kullanılması da maliyeti en aza indirir. Gerilmeyi arttırmak için basamakların üzerine bir dorsal blok uygulanabilir ve sağlam (ancak çok sıkı olmayan) bir bandaj, elin gerekli konumunu korur. Diğer dinlenme atelleri de oldukça basit bir şekilde biraz yaratıcılıkla kartondan yapılabilir.
Köpük ve üflemeli polistiren - Bunlardan, özellikle hasta yatak istirahatindeyken, örneğin abdüksiyondaki aksillada büyük eklemlerin pozisyonunu korumak için oldukça iyi konumlandırma araçları yapılabilir. Geceleri hastaların pozisyonlarını ayarlamak için faydalıdırlar. Ayrıca el atelleri oluşturmak için diğer malzemelerle birlikte de kullanılabilirler, örneğin PVC ile atelleri oluşturmak gibi.
 
PVC borular - Bu malzemeler, hastalar tarafından rahatça giyilebilen hafif, etkili atellere kolayca dönüştürülebilir. Bir testere ile kesilebilir ve diz kolu ve parmak uzatma atelleri oluşturmak için ağır makas ile kaba şekillendirilebilir ve köpük ve üflemeli polistiren gibi diğer malzemelerin eklenmesi ile el atelleri oluşturulabilir.
PVC dirsek boruları uzunlamasına kesilebilir, dolgulu olabilir ve çok etkili aksilla atelleri olarak giyilebilir.
PVC ayrıca ısıtılabilir (elektrikli bir ısı tabancası kullanılarak) ve termoplastik malzemelerden yapılanlara benzer uyumluluklara sahip ateller oluşturmak için kalıp şeklinde dökümü yapılabilir. Düşük sıcaklık termoplastiklerinden farklı olarak, yüksek erime noktası nedeniyle doğrudan hastaya kalıplanamaz, ancak iyi bir uyum sağlanana kadar ısıtılabilir ve çıkarılabilir.
PVC dirsek uzatma atelinin üretimi için kullanılabilir - diz ve parmak uzatma ateli için aynı yöntem uygulanır. PVC'den el ateli üretimi, hastanın rızasını alırken kolay ve rahatlık sağlar.
Splintleme malzemeleri çevremizde her yerde bulunur ve biraz yaratıcılık ile her gün splintleme araçları oluşturmak için günlük materyaller kullanılabilir.


ESNETME VE İLK HAREKETLENME
Yanıklardan etkilenen eklemler günde birkaç kez taşınmalı ve gerilmelidir ve hastanın tam hareket aralığına ulaşması için yanık ekibi ve aile üyelerinin yardımına ihtiyaç duyması muhtemeldir. Terapistler, pasif hareket aralığının (ROM) veya aktif ROM'un yapılıp yapılmadığına ve ayrıca immobilizasyondan sonra ROM'a ne zaman devam edileceğini belirlemek için dokunun görünümüne dayalı klinik yargıyı kullanırlar. [5] Hastalar, ameliyatın tamamlanmasına veya yaranın kısmen veya tamamen iyileşmeye başladığı günden itibaren değil, yaralanma gününden itibaren hastaya özgü hareket alışkanlıklarının geliştirilmesine ihtiyaç duyar. [3] Çocukların ek cesaretlendirmeye ihtiyacı olabilir, bu nedenle ebeveynlerinin anlayışı ve katılımı, çocuğun egzersiz ve germe rejimini gerçekleştirmesine yardımcı olacaklarından erken bir aşamadan itibaren çok önemlidir. Bir topu yakalamak için germe, yaralanma yerine ve terapötik ihtiyaçlara bağlı olarak ellerin ulaşılması ve iki taraflı kullanımı gibi terapi hedeflerini içeren oyunlar teşvik edilmelidir. Ağrı kontrolü, bu süreci hasta için mümkün olduğunca kolaylaştırmak için gereklidir, çünkü hastalar için eğer şiddetli ağrıya neden olacaksa son derece isteksiz ve hareket etmekten korkarlar. Hastalar yaralanma sonrası mümkün olan en kısa sürede harekete geçmeleri için teşvik edilmelidirler. Sertlik yanık hastalarında hem yanık yaralanmasından etkilenen eklemlerde ve hem de zaman zaman hareketsiz hale getirildiğinde diğer eklemlerde yaygındır. Splintlemeye, düzenli olarak egzersiz rejimleri eşlik ettirilmelidir, çünkü kotraktürler meydana gelebilir ve aynı zamanda hasta sürekli olarak o pozisyonda konumlanmış ve o pozisyon ile sınırlanmışsa, arzu edilen o pozisyonlarda da kontraktürler meydana gelebilir. [6] Hastalar, yeterince uygun olur olmaz yataktan kalkmaya ve egzersiz yapmaya teşvik edilmelidir. Terapötik egzersiz, eklemlerin ambulasyonunu, nörovasküler bütünlüğün dikkate alınmasını, kardiyovasküler ve solunum kapasitesini iyileştirmeyi, koordinasyonu, dengeyi, kas gücünü ve dayanıklılığını, egzersiz performansını ve fonksiyonel kapasiteyi kapsar. [5] Egzersiz ayrıca hastanın genel bir refah hissi, güven ve başarı hissini yaşamalarına yardımcı olur.

Bir hastayı harekete geçirmeye başlamadan önce, yakın zamanda bir ameliyat olup olmadığını kontrol etmek önemlidir; hastanın ayağa kaldırmasına ve hareketmesine uygun olup olmadığını gösteren deri grefti ve tıbbi sorunlar gibi. Eğer yaşamsal bulguları yakından izlerseniz ve sürekli değerlendirmeler yaparsanız, tüm hastaları mümkün olan en kısa sürede harekete geçirmeyi hedefleyin. Hasta sonunda hareketlilik sorunları yaşamayacaksa, akrabalarından egzersiz için hastaya sürekli destek vermelerini isteyin. Özgüvenini arttırıcı bir cesaret verin ve yavaş yavaş başlayın, yavaş yavaş hastanın güvenini ve egzersiz toleransını artırın; hastaları sıklıkla çabuk yorulur bu yüzden bu şekilde olması gerekir.


GÜNLÜK YAŞAMIN TEŞVİK FAALİYETLERİ
Yanık hastaları genellikle yaşamdaki normal aktivitelerine katılma yeteneğini ve oradaki rolünü kaybetmiş gibi hisseder. Günlük yaşam aktiviteleri, yanık hastasının başarılı bir sonuca ulaşmasında son derece önemli bir rol oynar. Bir hasta kendi kendine egzersiz ve günlük yaşam aktivitelerinin sorumluluğunu kabul ederse, rehabilitasyonun en zor bölümleri kolayca halledilebilinir. [2] Hastaları mümkün olan en kısa sürede kendi kendine yemek yeme ve kendini yıkamak gibi günlük aktivitelere dahil etmek çok önemlidir. Aile üyelerinin bu egzersizleri tamamlaması hastada 'hastalık rolünü' vurguladığından ve hastanın rehabilitasyona aktif olarak katılma konusundaki isteksizliğini artıracağı için, onlar bu aktiviteleri tamamlamlamaktan hastanın iyiliği için vazgeçmelidirler.. Günlük yaşamın tüm faaliyetlerinde mümkün olan en erken zamanda en yüksek bağımsızlık düzeyi teşvik edilmelidir.
Kendi bakımlarına hızlı bir şekilde katılmak, hastaya çevre üzerinde daha fazla refah ve kontrol hissi verir. Günlük yaşam aktivitelerini yerine getirebilmedeki  artış;kendisine olan saygısında, kendine değer vermede  ve bağımsızlık duygusunda artışa ve motivasyon düzeylerinin artmasına ve gelişme arzusuna yol açar. Banyo, tuvalet, beslenme, bakım, giyinme ve mesleki beceriler sağlığa yararlı amaçları içerir; örneğin artan ROM ve güç, hassas motor hareketleri ve dengesi gibi. Bir çocuğun mesleğinin oyun olduğunu hatırlamak önemlidir; çocuklar rehabilitasyonlarının bir parçası olarak normal rutinlerine göre oynamaları ve katılmaları için teşvik edilmelidir.


EĞİTİM
Hastanın her aşamada yanık rehabilitasyonunun çeşitli yönlerdeki nedenleri konusunda ve  mümkün olan en iyi sonucu elde etmek için neden rehabilitasyona katılımlarının çok önemli olduğu konusunda eğitilmesi önemlidir. Eğitim, multidisipliner ekibin tüm üyelerinden tutarlı bir yaklaşımla birlikte büyük önem taşımaktadır. [2] Bazı kişiler bilginin birçok kez tekrarlanmasını isteyebilir ve hastların ne yapmaları gerektiğini ve nedenini tam olarak anladıklarından emin olmak önemlidir. Sürekli eğitim, hastanın kendi rehabilitasyonu için sorumluluk almasına ve buna bağlı olarak uyumunun iyileştirilmesine yardımcı olacaktır. Hayal kırıklığı, ağrı ve yorgunluk nedeniyle ilk isteksizlik teşvik ve eğitim ile giderilecektir.


YENİ REHABİLİTASYON AŞAMALARI

Psikolojik etki
En yüzeysel yanıklar hariç, tanım olarak, kronik bir durumu tedavi etmekteyiz. Diğer hasta popülasyonlarında erken müdahale ve biyo-psikososyal model kullanımını güçlü bir şekilde destekleyen bir görüş ve literatür vardır. Bu model özellikle yanık mağdurları için geçerlidir. [3]
Yanık yaralanmasını takiben herhangi bir aşamada psikolojik zorluklar ortaya çıkabilir. Bazı kişiler, ilk olayın travmasının etkisinin, ancak hastaneden taburcu olduktan sonra onları etkilemeye başlayabileceğini keşfetmektedir. Başlangıçta hasta, yaralanmaları ve koşullardaki değişikliklerle iyi başa çıkmış gibi görünebilir; ancak, durumun kalıcılığı bir olgu haline geldikten ve rehabilitasyon sürecinin uzun ömürlü hale gelmesinden sonra, hasta depresyon, öfke ve kaygı şeklinde psikolojik zorluklar yaşamaya başlayabilir; aynı zamanda eski yaşamı, kişiliği ve işlevleri için kederlenebilir ve kaybetme duygularını yaşayabilir. Birey bu şekilde etkilenirse, doğru desteği ve güvenceyi alması önemlidir. Çocuklar gelişimlerinde gerileme belirtileri gösterebilir ve geçici olarak ebeveynlerine yanık yaralanmalarından önce daha bağımlı olabilirler.


Yara İzi Yönetimi
Yanık hasarından sonra hipertrofik skar oluşumu yaygındır ve önemli fonksiyonel ve kozmetik bozulmaya neden olabilir. [7] Bir yaranın iyileşmesi ne kadar uzun sürerse, hipertrofik skarların gelişme olasılığı o kadar artar; bir yaranın iyileşmesi 21 gün veya daha uzun sürdüğünde risk önemli ölçüde artar. Hipertrofik yara izleri, vücudun iyileşme sürecinin abartılı bir cevabıdır;  onlar yüksek bir kan akışına ve yüksek kollajen seviyelerine sahiptirler ve aşırı aktif hale gelirler; Bu yara izleri yüksek bir kasılma oranına sahiptir ve kaşıntı, kuruluk ve esneme eksikliği de dahil olmak üzere onlarla ilişkili diğer semptomlara sahiptir. Hipertrofik skarlar genellikle iyileşmeden sonraki ilk 4-6 ay boyunca en aktif dönemlerindedir.  Başlangıçta bir yara ilk iyileştiğinde düz görünebilir, ancak aniden hipertrofi belirtileri göstermeye başlayabileceği için yara izlerini yakından izlemek önemlidir. Hastaların tam ROM ile hastaneden taburcu edilmesi yaygındır; ancak, birkaç hafta sonra, yara izinin  kasılma gücüne karşı düzeltici önlemler alınmazsa, ROM kaybolur ve yara izi kontraktürü meydana gelir. Yanma sonrası yaralanmalarda yara izi yönetimi uzun ve genellikle sancılı bir süreçtir; birkaç hafta boyunca yapılabilecek ve sonra terk edilebilecek bir şey değil, yanma sonrası komplikasyonların ortaya çıkmasını en aza indirmek için aylarca devam etmesi gereken bir şeydir. Hipertrofik skarlaşmayı azaltmak veya önlemek için en iyi tedavi konusunda bir fikir birliği yoktur; [7] yara izi dokusunun oluşumunu önlemek için çok az şey yapılabilir, ancak yara ve skar dokusu kontraktürünün hastalığını önlemek için çok sayıda tedavi müdahaleleri kullanılır [ 6] ve skarlaşma sürecinin etkisini azaltılır.
 
Konumlandırma
Kişi istirahat halindeyken, kişiyi anti-kontraktür pozisyonuna teşvik etmeye yaralanma sonrası aylarca devam edilmelidir.
 
Atel
Öngörülen ateller sadece konumlandırma için değil, aynı zamanda kasılmış skar dokusunun gerilmesi ve uzatılması için de gereklidir. [1] Sadece egzersiz ve belirli fonksiyonel aktiviteler için çıkarılan erken kıymık, uzun vadeli sonuçları en üst düzeye çıkarabilir ve iyileşme sonrası 6 ay boyunca çocuklarda 2 yıla kadar sürmekte veya bazen çocuklarda daha uzun süre devam edilebilmektedir. Başlangıçta splintler gece gündüz günün çoğu bölümünde giyilir - bazen skar aktivitesine bağlı olarak aylarca giyilebilir. Splintleme rejimi, ROM sürdürülüyorken  kademeli olarak bir gecelik splintlemeye indirgenmelidir. Splintleme uygulanmasından sonra mekanik germe ile skar dokusunun toplam uzunluğu artacaktır [1] çünkü splintleme, doku büyümesini sağlamak için uzun bir süre boyunca yumuşak dokuya kontrollü hafif bir kuvvet uygulayan tek uygun tedavi yöntemdir. [4] Splintlerin sürekli kullanımı, yara dokusunu oluşurken onu germeye, problemli bölgelere baskı uygulanmasına ve anatomik konturları korumaya yardımcı olur - örneğin eller, aksilla ve boyun gibi. İyi oturan bir atel, uzun vadeli fonksiyonel sonuçları en üst düzeye çıkarmada son derece etkilidir; bazen kısa vadede fonksiyonu tehlikeye atabilir. Splintleme ve pozisyonlamaya her zaman aktif bir egzersiz ve germe rejimi eşlik etmelidir. Hareket açıklığı ölçümleri atel etkinliğini tanımlamak için kritik kılavuzlardır. [4]


Germe ve egzersiz
Erken aşamalarda, yara sonrası iyileşme izleri son derece aktif ve dinamiktir ve kasılma kuvveti en üst seviyededir. Yanık bir eklemin yakınında veya üzerindeyse, ROM kaybını önlemek ve yanma sonrası kontraktürün gelişmesini engellemek için gerilmelidir. Kontraktürlerin gelişmesinden önce kullanılan koruyucu ve bakım egzersizleri ve splintleme programları, gerekli fonksiyonel yumuşak doku uzunluğunu ve yumuşak doku kaymasını muhafaza edebilmek için çok önemlidir. [4] Etkilenen eklemlerin günde birkaç kez maksimum fonksiyonel aralıklarına gerilmesi, bir splintleme rejimi ile birlikte, ROM’u devam ettiren skar dokusunun uzamasına yardımcı olduğu görülmektedir. Bununla birlikte, bu rejimin uyumu aylarca sık sık sürdürülmezse, yara izi bir kez daha daracaktır.
Bireyin, skar dokusunu germesinin yanı sıra egzersiz toleransını iyileştirmeye ve pozitif bir zihinsel durumu sürdürmeye yardımcı olacak olan iyi bir egzersiz rejimi sürdürmesi önemlidir.


Masaj ve Nemlendirme
Skar masajı yaygın olarak yanık izi yönetiminin ayrılmaz bir parçası olarak savunulur; etkilerinin kesin mekanizmaları bilinmemekle birlikte, çeşitli şekillerde yardımcı olduğu görülmektedir:
 
Nemlendirici Uygulamaları- yanık izleri, yaralanma derinliğine ve cilt yapılarına verilen hasarın derecesine bağlı olarak genellikle nemden yoksundur. Çok kuru ve rahatsız edici olabilirler ve bu, yara izinin çatlamasına ve bozulmasına neden olabilir. Parfümsüz bir nemlendirici veya yağ ile masaj yaparak, skarın üst tabakası daha yumuşak ve daha esnek ve dolayısıyla daha rahat olur; bu aynı zamanda yaygın bir sorun da olabilen kaşıntıyı azaltmaya yardımcı olur.
 Yara izleri kalınlaştıkça ve yükseldiklerinde, plastisitelerini azaltan ek sıvı tutarlar. Başparmağınızı veya parmak uçlarınızı kullanarak skarın derinlemesine masajı ile bu fazla sıvının etkisi azaltılabilir. esnetme yaparken masaj yapmak, yanık izinden etkilenen bir uzvun ROM'unu arttırmaya yardımcı olur.
 Yanık yaraları, halkalar ve demetler halinde hızla atılan diğer yaralardan dört kat daha fazla kolajen içerir. Küçük dairesel hareketlerde yara izinin derin masajının, skar dokusunun oluştuğu sırada hizalanmasına yardımcı olduğu düşünülmektedir.
 Yanık skarlarında duyu bozukluğu ve deri duyumundaki değişiklikler yaygındır. Düzenli masaj ve yara izlerine dokunmak, hiper-duyarlı skarların duyarsızlaşmasına yardımcı olur.
 Bireyin psikolojik faktörleri, hissettikleri şeyle yüzleşmekte güçlük çeken, yara izine dokunarak ve nasıl göründüğünü ve hissettiğini kabul etmeyi öğrenerek çirkin bir yara izi de azaltılabilir.


Basınç tedavisi
Klinik etkililik bilimsel olarak kanıtlanmamış olmasına rağmen, basınç tedavisi yanık skar yönetiminde birincil yöntemdir. [7] Bir yanığa basınç uygulamasının, skar olgunlaşmasını hızlandırarak ve kolajen liflerinin, tedavi edilmemiş skarlarda görülen kıvrımlı paternin aksine, tekdüze, paralel kalıplara yönlendirilmesini teşvik ederek skarları azalttığı düşünülmektedir. [2] Mekanizması etrafında çok az yazılı kanıt vardır, hiper-vasküler skarlara kan akışını azaltarak skar dokusuna lokalize hipoksi oluşturduğu ve bu nedenle kolajen akışını düşürdüğü ve skar oluşumunu azalttığı düşünülmektedir. Yaralar tamamen kapandığında ve basıncı tolere edebildiği anda hastalara basınçlı giysiler takılır. [7]
Mevcut olduğunda,uygun bir basınç seviyesinde bunları kullanan bireylerin basınç giysilerini ölçmek için yapılmıştır. Giysilerin basıncının ölçülememesi durumunda, etkili yedek parçalar kullanılabilir; tubi-grip 'elastik destek bandajları,' likra 'mayo ve bisiklet şortları, sportif başlıklar ve bilek bantları, bandajlar ve küçük alanlarda nefes almaya elverişli bantlar gibi. Basınçlı giysiler şunlara yardımcı olur:
·      skar kalınlığını / yumruğunu azaltmaya
·      skar kızarıklığını azaltmaya
·      şişmeyi azaltmaya
·      kaşıntıyı hafifleştirmeye
·      yeni iyileşmiş cildi / grefti korumaya
·      kontraktürleri önlemeye / kontürleri korumaya
 
Basınçlı giysiler, maksimum etki için mümkün olduğunca erken uygulanmalı ve sadece yaraların yıkanması ve kremlenmesi için çıkarılmalı ve 23 saat boyunca giyilmelidir. Bununla birlikte, sıcak iklimlerde, bazı hastalar ısı ve nem nedeniyle zorluklar yaşarlar, bu durumda daha düzenli bir şekilde çıkarılması için giyme zamanının ayarlanması gerekebilir. Bir hastanın iyileşmesi uzun sürdüyse ve cilt grefti geçirmişse, iyileşmeden sonra mümkün olan en kısa sürede bir basınçlı giysi sağlanmalıdır. Geniş bir yanık varsa ve dağınık küçük iyileşmemiş alanlar kalırsa, altına uygulanan küçük topikal pansumanlarla basınçlı bir giysi uygulanabilir.


Silikon
Silikon, hipertrofik skar oluşumunu tedavi etmek için kullanılan başka bir yöntemdir. Silikonun hipertrofik skarların önlenmesi ve tedavisindeki kesin etki mekanizması belirsizdir, ancak yara iyileşmesinin kollajen yeniden yapılanma fazını etkilemesi muhtemeldir. [7] Yara izini yumuşatır, düzleştirir ve ağartır, rahatlatır ve görünümünü iyileştirir. [8]


Günlük yaşam aktiviteleri
Bireyler mümkün olan en kısa sürede normal günlük rutinlerine dönmeye teşvik edilmeli ve yanık yaralanmalarından önceki hayattaki rollerine olabildiğince yeniden dahil edilmelidirler.


Sosyal Rehabilitasyon
Yanık yaralanmasının ardından bazı kişiler yalnız ve toplumdan izole hissedebilirler. Hastalar, topluma yeniden entegre olmakta ve yaralanmadan önceki çok iyi bildikleri hayatlarına devam etmekte zorlanabilirler. Böyle bir yaralanmaya maruz kalan tek kişi onlar gibi hissedebilirler ve özellikle görünür yanık izleri varsa topluma nasıl yeniden gireceklerini bilmeyebilirler. Bu bireyler, mümkün olan en kısa sürede sosyal ve mesleki yaşamlarında kendilerini yeniden bulmaları için teşvik edilmeli ve aile üyeleri bu davranışı teşvik etmeye teşvik edilmelidir. Çocuklar için bu, hazır olur olmaz okula tekrar giriş yapmak, arkadaşlarla buluşmak ve hoşlandıkları etkinlik ve sporlara katılmak anlamına gelir. Bazen akrabalar, bir şeylerin tekrar olabileceğinden korktuğu için bireyi çok koruyabilir; onların bireyi güvende tutmak için gösterdiği koruma ve ilgi, bazen yeniden entegrasyon sürecini engelleyebilir. Yanık yaralanmasından sonra yaşam, özellikle büyük bir yaralanmada, doğru destek ve rehabilitasyon ile bazı önemli ayarlamalar yapabilir, yanık yarasına sahip hastalar mutlu yaşam sürebilir.
 
SONUÇ
Yanık hasarında rehabilitasyon, birinci günden başlayan ve skar olgunlaşması ve ötesine kadar bakım devamlılığı isteyen uzun bir süreçtir. Çok disiplinli profesyonellerden oluşan bir ekip ve hastanın tam olarak katılımını içerir. Bununla birlikte, büyük veya küçük yanık yaralanmalarının sürdürülmesi, bireyin fiziksel ve psikolojik iyiliği üzerinde dramatik bir etkiye sahip olabilir ve her bireyin karşılaşabileceği zorlukların üstesinden gelmesine yardımcı olmak için ekip çalışması ve dayanışma gerektirir. Yol her zaman kolay olmasa da, doğru destek ve terapötik müdahale ile ekibin bir kontraktürü[3] bile kabul etmeme ve psikolojik ve sosyal zorlukları anlamalarını sağlama taahhüdü ile hasta maksimum fiziksel, psikolojik ve fonksiyonel geri bildirimler tedaviden sonra alabilir.
 

 
KAYNAKÇA

1. Kwan M, Kennis W. Splinting Programme for patients with Burnt Hand. Hand Surg. 2002;7:231–41.
2. Edgar D, Brereton M. ABC of Burns Rehabilitation after burn injury. Br Med J. 2004;329:343–5.
3. Edgar D. Active Burn Rehabilitation Starts at Time of Injury: An Australian Perspective. J Burn Care Res. 2009;30:367–8.
4. Fess EE, McCollum M. The Influence of Splinting on Healing Tissues. J Hand Ther. 1998;11:157–61.
5. Richard R, Baryza MJ, Carr JA, Dewey WS, Dougherty ME, Forbes-Duchart L, et al. Burn Rehabilitation and research: Proceedings of a Consensus Summit. J Burn Care Res. 2009;30:543–73.
6. Richard R, Ward RS. Splinting Strategies and Controversies. J Burn Care Rehabil. 2005;26:392–6.
7. Bloemen MC, Van der Veer WM, Ulrich MM, Van Zuijlen PP, Niessen FB, Middelkoop E. Prevention and Curative Management of Hypertrophic Scar Formation. Burns. 2008;35:463–75.
8. Smith FR. Causes of and treatment options for abnormal scar tissue. J wound Care. 2005;14:49–52.]]>