FizyoPlatforum - Ders Notları

FTR Ders Notları PDF

Tue, 28 Jan 2025 08:29:20 +0000

FTR Ders Notları PDF

Hastalıklar ve Rehabilitasyonları, Anatomi, Fizyoloji vb. ders notlarından oluşan 200 dosyalık FTR arşivimizi aşağıdaki bağlantıdan indirebilirsiniz.

FTR Arşivi İndirme Linki

KAS MİMARİSİ

Fri, 23 Feb 2024 15:05:22 +0000

KAS MİMARİSİ

Her kasın adeta parmak izlerimiz gibi kendine özel; pennasyon açısı, lif uzunluğu, fizyolojik enine kesit alanı gibi özellikleri vardır. İşte bu özellikler, kas kasılmasındaki parametre farklılıklarına neden olmaktadır.

Kas mimarisinden bahsetmeden önce birkaç teorik bilgiyi hatırlayalım.

Hepimizin bildiği üzere vücudumuzda istemli veya istemsiz olarak kastığımız kaslarımız vardır. Kalp kasımız ve düz kaslar istemsiz olarak kasılırken, iskelet kaslarımız istemli olarak kasılır. Ayrıca iskelet kaslarımız reflex denen özel mekanizma ile istemsiz olarak da kasılabilirler. Tüm bu işlevler sinir sistemimiz sayesinde kontrol edilir.

KAS TÜRLERİ VE FONKSİYONEL ÖZELLİKLERİ

1.ÇİZGİLİ KASLAR
Vücudumuzdaki kasların büyük bir kısmını oluşturan iskelet kasları; kemiklerimizin etrafını sarmalayan kaslardır. Çizgili kas hücrelerinden oluşur ve istemli kasılırlar. Vücudumuzun destek ve hareketinden sorumludurlar. Nispeten daha kısa sürede ve daha hızlı şekilde kasılırlar. İskelet kaslarımızın kasılma işlevi, somatik sinir sistemi sayesinde kontrol edilmektedir.

2.DÜZ KASLAR
İç organlarımızın neredeyse hepsi (kalp kası hariç) bu kas tipinden oluşmaktadır. Adından da anlaşıldığı üzere düz yapıda kas hücrelerinden oluşur ve istemsiz kasılırlar. Düz kas hücrelerinden oluşan organlarımızın kasılmaları, vücut sistemlerinin çalışmasından sorumludurlar. Düz kaslar daha yavaş ve uzun süre kasılabilirler. Düz kaslarımızın kasılma işlevi, otonom sinir sistemi sayesinde kontrol edilmektedir.

3.KALP KASI
Çizgili olduğu halde istemsiz kasıldığı için özel sınıflandırılan kalp kası da yapısal olarak iskelet kaslarına benzer fakat işlevsel olarak düz kaslara benzemektedir. Görevi hepimizin bildiği üzere kanı pompalamaktır. Ve bu kasın diğer çizgili kas türlerinin aksine, kasılmak için somatik sinir sistemine ihtiyacı yoktur. Kalp kası işlevi, otonom sinir sistemi aracılığıyla kontrol edilmektedir.

İSKELET KASI

Bildiğiniz üzere vücudumuzda trapez, gluteus maximus, biceps brachii gibi birçok iskelet kası bulunmaktadır ve bu iskelet kaslarının her biri, küçük küçük kas fasiküllerinin birleşiminden oluşmaktadır. Her bir kas fasikülü ise içerisindeki küçük küçük miyofibrillerin birleşiminden oluşmaktadır ve bu miyofibriller de içerisinde kasılabilir en küçük birimimiz olan SARKOMER i barındırırlar.

SARKOMER

Bir kasın kasılabilen en küçük birimidir. Aktin, miyozin ve titin proteinleri her bir sarkomerin yapısında bulunarak kasılmada rol alırlar ve kayan filamentler teorisine göre; aktin ve miyozin filamentleri, bir takım kimyasal olaylar sonucu, birbirleri üzerinde kayarak kasılma olayını gerçekleştirirler.

Yukarıdaki görselde belirtilen H bandı, I bandı, A bandı gibi bölgeler aslında mikroskobik görüntüleme sırasında ışığın farklı derecelerde kırıldığı alanlardır.

Işığı çok kıran, koyu, miyozin proteinlerinin bulunduğu bölgeye A bandı; ışığı az kıran, açık, aktin proteinlerinin bulunduğu bölgeye ise I bandı denir. A bandının ortasındaki açık renkli bölgeye ise H bandı denir. I bandının ortasında Z çizgileri bulunur. İki Z çizgisinin arasına ise sarkomer denir.

KASILMANIN KİMYASAL İŞLEYİŞİ

1. MSS tarafından oluşturulan uyarı, motor nöronlar aracılığıyla kasa ulaşır.

2. Uyarı motor uç plaklara aktarılır.

3. Motor uç plaktan ASETİLKOLİN ve NÖRADRENALİN salgılanır. Bu hormonlar kas hücresinin zarında elektriksel yük değişimi oluştururlar.

4. Sarkoplazmik retikulumda bulunan Ca iyonları, aktin miyozin lifleri arasına salınır.

5. Ca iyonlarının etkisiyle miyozin üzerinde bulunan ATPaz enzimi aktifleşir.

6. ATP, ADP ye dönüşür ve enerji açığa çıkar. Oluşan bu enerji ile miyozin aktini sarkomerin ortasına doğru çeker, sarkomerin boyu kısalır ve kas kasılmış olur.

7. Ca sarkoplazmik retikuluma geri döndüğünde ise kas gevşemeye başlar.

İşte bu döngüsel olay, gün içerisinde, çok kısa sürelerde defalarca kez vücudumuzda gerçekleşmektedir.

MOTOR NÖRON- KAS LİFİ İLİŞKİSİ

Vücudumuzda; kastaki duyusal bilgiyi alıp beyine ileten (Afferent) ve beyinde oluşturulan motor cevabı alıp ilgili kasa ileten (Efferent) reseptörlerimiz vardır.

Kas liflerinin etrafını birtakım Afferent ve Efferent motor reseptörler sarar. Afferent reseptörler kastan aldıkları iletiyi Medulla spinalis’e iletirler ve ileti oradan da beyine iletilir. Beynin ilgili bölgesinde cevap oluşturulduktan sonra bu cevap Efferent nöronlar aracılığıyla ilgili kasa iletilerek kas hareketi gerçekleşmiş olur.

Bazı motor birimlerin fibrilleri, uyarıldıktan sonra, diğerlerine oranla daha çabuk yanıt verir. Bu özelliğe dayanarak fibriller Hızlı Kasılan (Fast Twitch) ve Yavaş Kasılan (Slow Twitch) fibriller olmak üzere ikiye ayrılır.

FT fibrillerin çapı daha büyüktür ve FT fibriller 2 kat daha hızlı sürede en yüksek gerime ulaşıp gevşeyebilir. Yani daha hızlı kasılabilirler. Fakat enduransları azdır. Tip 2a ve Tip 2b lifleri FT dir.

Örneğin Biceps Brachii kası FT fibrillerce yoğun bir kastır.

ST fibriller ise daha dayanıklıdır. Yavaş ve uzun süreli kasılırlar. Tip 1 lifi ST dir.

Örneğin Erektör Spina kası ST fibrillerce yoğun bir kastır.

Bu fibrillerin miktarı ve oranı kişiden kişiye ve kastan kasa değişir. Birçok iskelet kası hem FT hem ST kaslarını içerir. Örneğin Soleus kası daha çok ST içerirken Gastroknemius kası FT içerir.

Genetik olarak FT oranı yüksek bireyler kuvvet ve sürat gerektiren sporlara, ST oranı fazla olan bireyler ise dayanıklılık gerektiren sporlara daha yatkın olur.

Kasları fizyolojik, kimyasal vb. birçok açıdan hatırladık. Hadi şimdi Kas Mimarisi üzerine konuşalım.

KAS MİMARİSİNİN ÖNEMİ

İskelet kası mimarisi, bir kasın kuvvetini ve hareket yeteneğini belirleyen en önemli özelliklerden biridir.

Her kas, mimari tasarımına göre belirli fonksiyonlara daha yatkındır. Kimi kaslar uzun süre kasılmaya yatkınken kimisi patlayıcı şekilde hızlı ama kısa süreli kasılmaya eğilimlidir. İşte bu eğilim, kasın mimari tasarımı ile açıklanmaktadır.

Mimari, kasın işlevini belirleyen birincil belirleyicidir.

Kas mimarisi, kas fonksiyonunun temel belirleyicisi olduğu için, bu yapı ve fonksiyon ilişkisini anlamak büyük öneme sahiptir. Sadece kuvvet üretimi ve hareketin fizyolojik temelini sağlamakla kalmaz, aynı zamanda tendon transfer prosedürlerini içeren cerrahi için bilimsel bir gerekçe sağlamak, elektromiyografik ölçümler sırasında elektrot yerleşimine rehberlik etmek, normal hareketler sırasında kas yaralanmasının mekanik temelini açıklamak ve kas biyopsilerinden elde edilen histolojik örneklerin yorumlanmasına yardımcı olmak için de önemlidir.

Kasların mimari tasarımı, kas liflerinin uzunluğu, pennasyon açısı ve fizyolojik kesit alanı gibi parametrelerden etkilenir. Bu mimari özellikler, kasların güç, hız ve hareket aralığı gibi fonksiyonlarını belirler.

KAS MİMARİSİNİN PARAMETRELERİ

1.KAS TİPİ
2.LİF UZUNLUĞU (LU-FL)
3.PENNASYON AÇISI
4.SARKOMER UZUNLUĞU
5.FİZYOLOJİK ENİNE KESİT ALANI (FEKA)

KAS TİPİ

İnsan vücudundaki kas tipleri genel olarak paralel ve pennat olmak üzere iki ana kategoriye ayrılır fakat vücudumuzda; paralel, fusiform, unipennat, bipennat, multipennat, sirküler, konvergent tiplerde kaslar bulunmaktadır.

Sartorius kası paralel tipte bir kastır. Bunun gibi paralel kasların lifleri hiç açılaşma yapmadan dümdüz uzanırlar. Kas lifleri, kuvvet açığa çıkan eksene paraleldir.

Biceps Brachii kası fusiform tipte bir kastır. Paralel kaslar kategorisine giren fusiform kaslar daha geniştir, merkezde silindirik şekillidir ve uçlarda incelir. Bu kas tipinde hareket çizgisi, genellikle tendon bağlantı noktaları arasında düz bir çizgide uzanır. Şekli nedeniyle, fusiform kasların ürettiği kuvvet küçük bir alanda yoğunlaşır.

Flexör Pollicis Longus kası unipennat tipte bir kastır. Pennat kasların hepsinde lifler, hareket ekseni ile aralarında açılaşma yapar. Unipennat tipte, tek yönlü bir şekilde açılaşma mevcuttur.

Rektus Femoris kası bipennat bir kastır. İki yönlü bir şekilde lif açılaşması mevcuttur.

Deltoid kası multipennat bir kastır. Multipennat kaslarda, aynı kasta iki yönden fazla yönlerde lif açılaşmaları mevcuttur.

Orbikülaris okuli kası sirküler bir kastır.

Pektoralis Majör kası Konvergent (yakınsak) bir diğer deyişle Triangular (üçgen şeklinde) kas kategorisine girer. Paralel kaslar kategorisine giren konvergent kaslardaki lifler tipik olarak bir tendonda birleşir ve diğer uçta geniş bir alana yelpaze şeklinde yayılır.
Yakınsak kaslar, geniş yapıları nedeniyle diğer paralel liflere kıyasla bağlanma bölgesinde daha zayıf bir çekişe sahiptir. Bu kaslar, liflerin nasıl kasıldığına bağlı olarak çekme yönünü değiştirme yetenekleri nedeniyle çok yönlü olarak kabul edilir.

LİF UZUNLUĞU (FIBER LENGTH)

Kas liflerinin uzunluğu da kasın fonksiyonunda etkilidir. Her kasın kendine has bir lif uzunluğu vardır.

Kasın daha hızlı kontraksiyonunun yani daha fazla patlayıcılığının(maksimal ekskürsiyonunun) altında yatan özellik, kas fibrillerinin uzunluğudur. Fibril uzunluğu arttıkça, kasın kontraksiyon hızı artar.

Hızlı şekilde diz flexionu gerektiren koşma gibi hareketlerde gereken hızı sağlayan hamstring kasından semitendinozus ise en uzun lif uzunluğu olan kaslardan biridir.

Uzun lifli kaslar; hızlı/patlayıcı kontraksiyon yapar fakat düşük kuvvet/ enduransa sahiptir. Mobilite, çeviklik yetenekleri daha fazladır.

-Tip2 kas lifi içerikleri daha yüksek, fazik ve genel kategoriye göre paralel kas gurubundaki kaslar bu lif tipindedir.

Kısa lifli kaslar; yavaş kontraksiyon yapar fakat yüksek kuvvet/ enduransa sahiptir. Stabilite yetenekleri daha fazladır.

-Tip1 kas lifi içerikleri daha yüksek, tonik ve genel kategoriye göre pennat kas gurubundaki kaslar bu lif tipindedir.

Biceps Brachii kası uzun lifler içerir. Gluteal kaslar ise kısa lifler içermektedir.

PENNASYON AÇISI

Kasın merkez aponörozu ile lif yönleri arasındaki açıdır. Pennat Latince de kuş tüyü anlamına gelmektedir. Pennat kasların lif dizilimini gözümüzde kuş tüyü gibi canlandırabiliriz.

Paralel kaslarda pennasyon açısı 0° dir. Pennat kaslarda ise bir açılaşma mevcuttur.

Pennat kaslarda konsantrik kasılma ile orantılı olarak pennasyon açısında artış görülür. Kasılma esnasında lif boyundaki kısalmayla beraber rotasyon da gözlenir.

Bir kasın dinlenik haldeki pennasyon açısı 0-30° dir.

Pennasyon açısı arttıkça, tendona geçen kuvvet miktarı azalır. Yani fibril kısalmasıyla orantılı bir kas kasılması gözlenmez. İşte pennat kasın enduransının yüksek oluşunun sebebi de budur.

Deltoid gibi kaslarda kas lifleri, kas boyuna açı oluşturacak şekilde (pennat) uzanırlar.

Paralel fibrilli kas kasıldığı zaman, kas fibrillerinin kısalmasıyla orantılı olarak kas boyunda kısalma görülür.

Pennat fibrilli kas kasıldığında ise, kasın kısalmasıyla birlikte fibriller, kas-tendon bağlantı noktasında rotasyon yapar ve pennasyon açısı giderek artar.

SARKOMER UZUNLUĞU

Sarkomerin kasılabilen en küçük birimimiz olduğundan yukarıda bahsetmiştik. Sarkomer uzunluğu da kasın fonksiyonunda etkili bir mimari parametredir.

Optimal sarkomer uzunluğu 2,6 Mikrometredir. Bu değerin üstüne çıkılması veya altına inilmesi istenmez çünkü;

Sarkomer uzunluğu yeterince uzun olmazsa aktin ve miyozin fibrilleri üst üste biner ve kayacak yer bulamazlar. Bu yüzden yeteri kadar kasılamazlar. (2,6 dan küçükse)

Sarkomer uzunluğu aşırı uzun olursa aktin ve miyozin fibrilleri birbirinden çok uzaklaşır ve tutunacak yer bulamazlar. Bu yüzden yeteri kadar kasılamazlar. (2,6 dan büyükse)

Yani bir kası kuvvetlendirmek istiyorsak en etkili pozisyonu; ne en kısa ne de en uzun olduğu pozisyon olan ‘midrange’ pozisyonudur. Bu pozisyonda sarkomer uzunluğu korunmuş olur.

FİZYOLOJİK ENİNE KESİT ALANI (FEKA)

Kasın ürettiği kuvvet; kasın fizyolojik enine kesit alanına da (FEKA) bağlıdır.

Buna örnek vermek gerekirse, uzun süre ayakta durma ve itme fazında görev alarak, yüksek kuvvet üretmesi gereken soleus kası alt ekstremitenin en yüksek FEKA’lı kasıdır.

Pennasyon artışı ile FEKA artışı doğru orantılıdır. Pennasyon açısı arttıkça FEKA da artar ve kasın kuvveti de artar. Kasta atrofi dediğimiz şey aslında FEKA artışıdır.

KAYNAKÇA

https://avesis.gazi.edu.tr/yayin/cd79a84...cument.pdf

Nigel Palastanga, Roger Soames-Anatomy and Human Movement Structure and Function

Lieber, R. L., & Fridén, J. (2001). Clinical significance of skeletal muscle architecture. Clinical orthopaedics and related research, (383), 140–151. https://doi.org/10.1097/00003086-200102000-00016

Lieber, R. L., & Ward, S. R. (2011). Skeletal muscle design to meet functional demands. Philosophical transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological sciences, 366(1570), 1466–1476. https://doi.org/10.1098/rstb.2010.0316

Frontera, W. R., & Ochala, J. (2015). Skeletal muscle: a brief review of structure and function. Calcified tissue international, 96(3), 183–195. https://doi.org/10.1007/s00223-014-9915-y

Eng, C. M., Smallwood, L. H., Rainiero, M. P., Lahey, M., Ward, S. R., & Lieber, R. L. (2008). Scaling of muscle architecture and fiber types in the rat hindlimb. The Journal of experimental biology, 211(Pt 14), 2336–2345. https://doi.org/10.1242/jeb.017640

Rupert, J. E., Rose, J. A., Organ, J. M., & Butcher, M. T. (2015). Forelimb muscle architecture and myosin isoform composition in the groundhog (Marmota monax). The Journal of experimental biology, 218(Pt 2), 194–205. https://doi.org/10.1242/jeb.107128

Bitirme sınavları

Sun, 12 Nov 2023 14:00:19 +0000

Selam arkadaşlar
Bitirme sınavı olan var mı aramızda?

Kas Kısalık Testleri

Thu, 27 Apr 2023 18:03:27 +0000

KAS KISALIK TESTLERİ

Kısalık testleri, eklem mobilitesinin yeterli düzeyde sağlanabilmesi için kasların yeterli uzunlukta olup olmadığını değerlendirmek amacıyla yapılır.
Postüral değerlendirme yapılırken genellikle 5 kas grubuna kısalık testi uygulanmaktadır.

Bunlar:
1)Lumbal ekstansörler, hamstringler ve gastro soleus
2)Hamstringler için düz bacak kaldırma
3)M.Tensor fascia latae (TFL) için kısalık testi
4)Kalça fleksörlerine kısalık testi
5)Omuz adduktör ve internal rotatör kaslarına kısalık testleri

1)Lumbal ekstansörler, hamstringler ve gastro soleus kasları için kısalık testleri:

-Hasta dizler ekstansiyonda uzun oturma pozisyonunda iken kollarını öne uzatır ve ayak uçlarına dokunmaya çalışması istenir.

Lumbal ekstansörler, hamstringler ve gastro-soleus normal.

Lumbal ekstansörler ve hamstringler normal, gastro-soleus kısa

Lumbal ekstansörler ve gastro-soleus normal, hamstringler kısa

Torakal ekstansörler, hamstringler ve gastro-soleus normal, lumbal ekstansörler kısa

Lumbal ekstansörler için bir diğer kısalık testinde ise hastanın her iki kalçası ve dizleri fleksiyona getirilerek bacaklar göğse doğru itilir. Dizlerin göğse olan uzaklığına bakılarak kısalık olup olmadığına karar verilir.

2)Hamstringler için düz bacak kaldırma

-Hasta bacaklar ekstansiyonda sırtüstü yatarken bir el test edilecek bacağın topuğundan tutar. Diğer el ile de dizin ekstansiyon pozisyonunu koruyacak şekilde kalça fleksiyona getirilir(75-90 derece). Test yapılırken diğer bacak yataktan kalkmamalıdır.

Sağ hamstringler, lumbal ekstansörler ve sol kalça fleksörleri normal

Sağ hamstringler kısa, lumbal ekstansörler ve sol kalça fleksörleri normal

3-a) M.tensor fascia latae (TFL) için kısalık testi (Modifiye Ober Testi)

Hasta test edilecek bacak üstte kalacak şekilde yatağın kenarına yan pozisyonda altta kalan bacak hafif fleksiyonda olacak şekilde yatar. Bir el pelvisi stabilize ederken diğer el test edilecek bacağın ağırlığını alır ve bacağı hiperekstansiyona çekerek serbest bırakır. Serbest bırakılan bacağın yerçekimi etkisi ile yere düşüp düşmemesine göre kısalığına karar verilir.

1.Resim TFL normal, 2.Resim TFL kısa

b) M.tensor fascia latae (TFL) için kısalık testi (Modifiye Ober Testi)

Hasta, kalça ve dizleri ekstansiyonda sırtüstü pozisyonda yatar. Test edilmeyen bacak abdüksiyona getirilir, diğer bacak abdüksiyonda olan bacağın yanına götürülür(hiperaddüksiyon). TFL kısa ise test edilen bacak hiperaddüksiyona gitmez.

Test edilmeyen bacak abdüksiyonda, test edilen bacak abdüksiyondaki bacağın yanına (hiperaddüksiyon) götürülür.

4) Kalça fleksörlerine kısalık testi

Hasta, bacakları masa kenarından sarkacak şekilde ya da kalça ve dizleri ekstansiyonda olacak şekilde sırt üstü pozisyonda yatar. Bir bacak diz fleksiyonda göğse doğru itilirken test edilen bacağın yataktan kalkmaması ve kalça ekstansiyonunun korunması gerekir.

Resim 1. Sol kalça fleksörleri normal. Resim 2. Sol kalça fleksörleri kısa.

Quadriceps femoris için kısalık testi

•Hasta yüzükoyun pozisyonda yatar ve test edilecek bacağın dizi fleksiyona getirilerek topuğun uyluğa yaklaşma mesafesine göre karar verilir.

5)Omuz adduktör ve internal rotatör kaslarına kısalık testleri

Pektoral kasların kısalığını test etmek için hasta, dizler hafif fleksiyonda olacak şekilde sırtüstü pozisyonda yatar. Test sırasında lumbal bölge ile yatak temas etmeli ve düzgünlüğünü korumalıdır.
Dirsekler zorlanmadan serbest bir şekilde yatak ile temas halinde olmalıdır. Dirsekler yatağa temas etmiyorsa pektoral kaslar kısadır.

M. Pectoralis major sternal parçasının kısalık testi:

Hasta sırtüstü pozisyonda yatarken omzu eksternal rotasyon, 135 derece abdüksiyon ve dirsek ekstansiyona yerleştirilip bırakılır.Kolun serbest bir şekilde yere düşmesi beklenir, düşmez ise kısalık vardır ve humerusun lateral epikondili ile masa arası uzaklık ölçülerek kaydedilir.

Resim1. Normal - Resim2. Kısa

M. Pectoralis major clavicular parçasının kısalık testi:

•Hastanın kolu sırtüstü pozisyonda yatarken dirsek ekstansiyon, omuz eksternal rotasyon ve 90 derece abdüksiyon pozisyonuna yerleştirilerek yukarıdan bırakıldığında kol serbest bir şekilde yatağa düşmelidir.

Resim1. Normal - Resim2. Kısa

M.Pectoralis minor kısalık testi

Test sert bir yatakta, hastanın dizleri fleksiyonda, lumbal bölge düz, avuçlar aşağı bakacak şekilde gövdenin yanında iken sırtüstü uygulanır. Kısalık için uygulayan kişi hastanın başucunda durarak omuz kuşağını gözler ve kısalık olup olmadığından emin olmak için omuzlardan aşağı doğru basınç uygular.

M.Teres major, M.Latissimus dorsi, M.Rhomboideus major ve minor kısalık testleri

•Hasta dizler fleksiyonda avuçlar aşağı bakacak şekilde kollar gövde yanında sırtüstü yatarken testi uygulayan kişiden hastanın kollarını dirsek ekstansiyonda kollarını fleksiyona getirerek başının üzerine kaldırması istenir. Kollar baş yanında tutularak fleksiyona götürülmeli ama lumbal bölgenin düzgünlüğü bozulmadan kollar yatağa temas etmelidir. Bu kaslarda kısalık varsa temas etmeyecektir.

Normal

Kısa

KAYNAKÇA

Saadet Otman,Tedavi Hareketlerinde Temel Dğerlendirme Prensipleri, Hipokrat Kitapevi,11. Baskı,2019

AĞRI FİZYOLOJİSİ HAKKINDA DERS NOTU

Wed, 01 Feb 2023 18:55:35 +0000

AĞRI FİZYOLOJİSİ HAKKINDA DERS NOTU

Ağrı; var olan veya olası doku hasarını belirten hoş olmayan duyu veya emosyonel bir deneyimdir.
Ağrı duyusunu algılayan ise reseptörlere nosiseptörler denir ve nosiseptif primer afferentler mekanik, kimyasal ve termal uyarılarla uyarılır ve ağrı oluşur.
Herhangi bir doku hasarı veya fizyopatolojik neden olmaksızın da yine gelişebilmektedir.
Bu nedenle ağrı mekanizması karmaşıktır ve klinikte sıkça görülen semptomlardandır.

§ Ağrıyı genel olarak sınıflandıracak olursak mekanizması,başlama süresi ve kaynaklandığı bölge olarak üç kısımda incelenebilir.
·        Ağrı mekanizmasına göre (Patofizyolojik Sınıflandırma);
+ Nosiseptif (Fizyolojik)Ağrı: Vücudumuzdaki duyusal sinir sitemleri tarafından oluşturulan gerçek veya potansiyel olarak zararlı uyaranlanları algılayan ve bu uyaranlar tarafından aktive olan, ağrı duyumlarının ilk basamağı olan nosiseptörler tarafından algılanan ağrı türüdür.
Geçici ve kısa sürelidir.
Nosiseptif ağrı tedavi ile sonlanabilen bir ağrı dönemidir ve somatik veya visseral tipte olabilir.
+ Nörapatik Ağrı: Sinirlerin ağrı algılayıcılarının bir darbe ya da diyabet gibi metabolik bir hastalık sonucunda doğrudan etkilenmesiyle ortaya çıkan bir ağrıdır.
Hiperaljezi veya allodini görülür.
Bu ağrı daha kalıcı olmakla birlikte sinir liflerinde meydana gelen bir hasar veya sinir bozukluğu sonucu oluşur.
·        Kaynaklandığı bölgeye göre;
+ Somatik Ağrı: Ani başlangıçlı ve lokalizasyonu kolay olan periferik sinirlerden kaynaklanan ağrıdır.
   Somatik ağrı kutanöz veya derin dokulardaki nosiseptörler tarafından aktive edilir.
   Keskin ve iyi lokalize edilen batma, sızlama ve zonklama tarzında ağrı görülür.
   Akut veya kronik olabilir.
*** NSAİİ ( Non-steroid anti inflamatuar ilaçlar) ve opioidlere iyi yanıt***
+ Visseral Ağrı:
Yeri kolay lokalize edilemeyen, künt ve yavaş başlangıçlı olup iç organlarda görülen ağrıdır.
   Ağrı sempatik liflerle taşınır.
+ Sempatik Ağrı: Sempatik aktivite artışı sonucu lokalize bir bölgede meydana gelen ağrıdır.
   Refleks Sempatik Distrofi hastalığında görülür.
+ Periferik Ağrı:
   Merkezi sinir sistemi ve medulla spinalis dışındaki, vücudun diğer bölgelerinde bulunan sinir hücrelerinde meydana gelen ağrılardır.
   Metabolizmayı etkileyen hastalıklarda özellikle görülür.
·        Başlama süresine göre;
+ Akut Ağrı; Ani başlangıçlıdır ve doku hasarı eşlik eder.
   Şiddeti doku hasarının şiddeti ile ve yeri, zamanı ile doğru orantılıdır. Doku iyileşmesi gerçekleştikçe ağrı azalır.
   3 ile 6 ay içerisinde düzelen ağrıdır. Genelde bir travma veya akut yaralanma sonucu oluşur.
+ Kronik Ağrı; Kalıcı ağrı olarak da adlandırılır ve dokuların iyileşmesi için öngörülen süre sonunda sürekli veya aralıklı devam eden ağrı türüdür.
   3-6 aydan daha fazla sürer.
   Kişinin hayat kalitesini düşürüp, kişileri anormal davranışlara yönelterek psikolojik sorunlara yol açar.

§ AĞRI FİZYOLOJİSİ:

Ağrı; bilinci açık bir kimsede nosiseptörler tarafından algılanan implusların, afferent sinir lifleri olan A delta ve miyelinsiz C lifleri tarafından beynin üst alanlarına iletilmesi ile meydana gelmektedir.

i. A Delta lifleri; mekanik ve termal uyaranlar ile aktive olup keskin, belirgin ve lokalize ağrı impluslarını taşır.
ii.C lifleri; lokalizasyonu iyi olmayan, gecikmiş, visseral, inatçı ve yanıcı olan ağrı uyarılarını taşıyan miyelinsiz liflerdir.
Şiddetli mekanik ve kimyasal, aşırı sıcak ve soğuk uyaranlar ile aktive olurlar.

§ AĞRI YANITI;

Ağrıyı oluşturan temel faktörler;

Mekanik ve termal uyaranlar, iskemi, LA birikimi, inflamasyon, toksinler, fizyolojik ve patolojik faktörlerdir.

Fizyolojik ağrı potansiyel bir uyarı sistemi olarak doku hasarı yapabilecek dereceye yakın, sinir hasarı ve belirgin bir inflamasyonun neden olduğu ağrıdır.
Patolojik ağrı ise doku hasarı ve sinir inflamasyonu sonucu oluşur.
Ağrılı bir uyarana karşı istemli veya istemsiz yanıtlar verilebilir.
İstemli yanıtlar pozisyon ve yüz ifademizdeki değişiklerdir. İstemsiz yanıtlar ise medulla oblangata, ponsta solunum merkezleri ve retiküler formasyon gibi istemsiz olayların kontrol edildiği bölgelerde ağrı sonucu yanıt oluşmasıdır.

§ AĞRI MEKANİZMALARI

ØKRONİK AĞRI MEKANİZMASI:

Descartes tarafından öne sürülmüştür.
Ağrı algısında psikolojik faktörlerle oluşan zihinsel deneyim, bedensel deneyim ve çevresel faktörler sonucu oluşan sosyal deneyim önemlidir.
Geçmişte meydana gelen olumsuz deneyimler, psikolojik ve fizyolojik travmalar, çevresel faktörler ağrı davranışını etkiler ve kronik ağrı oluşma sürecinde önemli rol oynar.
Kronik ağrı;
a.Bilişsel faktörler
b.Emosyonel durumlar
c.Cinsiyet
d.Davranışsal faktörler
e.Çevresel faktörler nedeniyle oluşabilir.

ØPERİFERİK MEKANİZMALAR:

+Primer Afferent Nosiseptörler:

Nosiseptif sürecin başlangıcını oluşturan bu başlangıç aşaması ; nosisepsiyon, transdüksiyon, transmisyon, modülasyon ve persepsiyon aşamalarından oluşmaktadır.

§Transdüksiyon: Uyarıların sinir uyarısına dönüşüp elektriksel implus olarak A delta ve C lifleri ile spinal korda iletildiği basamaktır.

§Transmisyon: Ağrı implusunun sensorial sinir sistemi boyunca periferden santrale taşınma aşamasıdır. Burada ağrıyı periferden beyin korteksine taşıyan sinir yolakları bulunur.

§Modülasyon: Ağrı uyarısının arka boynuz ve daha yüksek merkezlerde geçici/kalıcı veya arttırıcı/azaltıcı yönde değiştirildiği basamaktır.

Bu aşamada sinir sistemindeki talamus ve beyin sapındaki desendens inhibitör nöronlar veya internöronlar; nörepinefrin, serotonin, gama aminobütirik asit, enkefalin, girişim gibi maddeleri salarlar.
**** Bu maddelerin salınımı ile eksitatuar madde olan P maddesi, glutamat ve diğer eksitatuar maddelerin salınımı bloke olur.

§Persepsiyon (Algılama): ağrının önceki olaylar, psikolojik durumlar, önceki ağrı deneyimleri ile birleştirilip serebral kortekste algılanmasıdır.

+Periferik Sinir Harabiyeti:
Periferik sinir hasarı sonucu biyokimyasal fizyolojik ve morfolojik değişiklikler ortaya çıkar ve bu değişiklikler o bölgede ağrı oluşturma yetisine sahiptir.Miyelinli liglerde kan dolaşımı azalması sonucu demiyelizasyon ve ektopik uyarı artışı meydana gelir.
Keskin yanıcı veya batıcı ağrılar oluşabilir.

+Opioidlerin Periferik Etkileri:
Opioidler analjezik özelliği olan merkezi etkili ilaçlardır.
Endojen opioidler periferik ve merkezi sinir sistemi boyunca aktarılıp birçok farklı sistem ve işlevi düzenlemede görev alırlar.
Ağrıya verilen yanıtı azalan ağrı yolağı ile modüle ederler.

+Periferik Sensitizasyon:
Ağrılı uyaranan sonucu o bölgede vazadilatasyon ile beraber ödem ve hassasiyet oluşur. Calsitonin gene related peptid, P maddesi, nitrit oksit, histamin, serotonin, potasyum, bradikinin, kinin, prostaglandinlerin salgılanması sonucu periferik sensitizasyon meydana gelir.
Periferik sensitizasyon sonrasında ısı artışı olur ve normalde ağrı oluşturmayan uyaranlar ağrı meydana getirir.

+Sempatik Sinir Sistemi:

Sinir hasarı sonucu sempatik sinir sisteminde stimülasyon veya nöroadrenalin salgısı primer afferent liflerde alfa adrenoreseptörlerin uyarılmasına neden olur.

Sempatik afferent liflerde anormal aktivite artışı meydana gelir.

+Sessiz Reseptörler:

Normal durumlarda uyaranlara cevap vermezler.

Miyelinsiz primer afferent nöronlardır.

İnflamasyon ve kimyasal sensitizasyon sonucu hassas hale gelir ve ağrılı uyarı oluştururlar.

ØSANTRAL MEKANİZMALAR:
Primer afferent nöronlar foramen vertebralis içerisinde, her bir spinal kord seviyesinde ve arka kök ganglionunda bulunur.
Her nöronun bir aksonu spinal kordun dorsal boynuzunda diğer aksonu ise periferik dokuda yer alır.
Dorsal boynuzda 2. nöronla sinaps yapar ve 2. nöronun kadınları Tractus spinothalamicus controlateralis ile thalamusa ulaşır.
2. Nöron ve 3. nöron nucleus thalamicusta sinaps yapar ve 3. Nöron projeksiyon hücreleri postcentral gyrusa gider.
Spinal kordda ağrı genellikle 1,2,3 ve 5. laminalar tarafından algılanır.
1 ve 2. Laminalarda; miyelinsiz lifler
3. laminada ise; miyelinli ve kalın lifler sonlanır
*** Lamina 2 ve 3 birlikte SUBSTANTİA GELATİNOSA olarak adlandırılır.

§ AĞRI İLE İLGİLİ TEORİLER:

*Spesifik Teori:
Ağrı periferden medulla spinalise thalamusa ve beyin korteksine spinal yollarla iletilir ve bu teoriye göre merkezi sinir sistemindeki spesifik alanlarda sonlanır.
Bu teoriye göre sıcak, soğuk, ağrı ve dokunma olmak üzere 4 tip duyusal reseptör vardır ve sadece birine yanıt verilebilir.

*Yoğunluk (intensity) Teorisi:
Bu teoriye göre ağrı herhangi bir duyu ile taşınır ve düşük veya yüksek eşikler için belli yolaklar yoktur. Nöronların uyaran sayısı uyarının yoğunluğunu belirlemektedir.
Orta şiddette uyarı hoş olarak kabul edilirken, aşırı şekilde uyarılma hoşa gitmeyen duyu ve ağrı olarak tanımlanır.

*Biyokimyasal Teori:
Endorfin teorisi olarak da adlandırılır.
Opioidler ağrı oluşum ve kontrolünde görev alır. Endojen opioid sistemde 3 tane opioid peptit yer alır; enkefalin, beta-endorfin ve dinorfindir.
Endorfinler ağrılı uyaranın geçişinin bloke edilmesini sağlar ve bu sayede uyarıların bilinç düzeyine ulaşması engellenmiş olur.

*Pattern Teorisi:
Tüm sinir sonlanmaları aynı olup ağrı bu liflerin aşırı eksitasyonu sonucu oluşur. Ancak kıl kökü hücreleri dahil değildir.
Medulla spinalise uyarı ulaştıktan sonra ağrının oluşabilmesi için uyarının burada birikmesi gerekir.

*Kapı kontrol Teorisi:
1965 yılında Ronald Melzack ve Patrick Wall tarafından ileri sürülmüş bir teoridir.
Ağrı algılanmasında 2 kilit nokta vardır;
1. Medulla spinalis, Ağrı impluslarının bilinçli olarak algılandığı ve serebruma ulaşmadan bloke edilebileceği noktadır.

2. Kapı Kontrol Teorisi: Bu teoriye göre, ağrılı uyaranlar algılanmadan önce kapı kontrol mekanizması ile karşılaşmaktadırlar.
• Ağrı yollarının ilk nöronunun uzantıları spinal kord arka boynuz hücreleri ile sinaps yapar.
• Bu lifler Rexed tarafından 10 laminaya ayrılan gri cevher içinde çeşitli seviyelerden girerek laminalar arasında ilerler .
Burada önemli olan laminalar 2. 3. ve 5. laminalardır. 2. ve 3. laminalardaki küçük hücrelerde vücuttan gelen afferent liflerin çoğu sonlanmaktadır.
• Bu hücreler 5. laminaya gider veuyarıları modüle ve regüle ederler.
• Bunu da 5. laminada bulunan ve sensorial bilgiyi beyne iletmekten sorumlu olan transmission (T) hücrelerini frenleyerek yaparlar.
Bu teoriye göre SG hücrelerinin uyarılması frenleyici etkiyi arttırır; inhibe edilmesi ise azaltmaktadır.

Yani Kapı Kontrol Teorisi kısaca;
Ø Afferent sinirlerle taşınan uyarıların 5. laminaya ulaşması
SG hücrelerince düzenler ve SG hücreleri T hücreleri üzerinde frenleyici etki yapar.
Ø Kapı; kalın ve ince liflerin rölatif aktivitesince kontrol edilir ve kalın lifler (A beta) SG
hücrelerini uyararak iletimi inhibe etmekte (kapıyı kapatmakta), ince lifler (A delta ve C) ise SG hücrelerini inhibe ederek iletimi kolaylaştırmaktadır (kapıyı açmakta).
Ø T hücreleri ağrı hakkında bilginin iletilmesinde en önemli görevi yapmaktadır. Dokunma ve ısı duyularını taşıyan kalın lifler hem SG hem de T hücrelerini uyarır. Bu şekilde uyarılan SG hücreleri T hücreleriniinhibe eder, dolayısıyla T hücrelerinin doğrudan uyarılması kısa sürer.Aksine ağrılı uyaranları taşıyan ince lifler SG hücrelerini inhibe ederken,T hücrelerini uyarır. Bu uyaranlar daha şiddetli olup, uzun sürer.
Ø Kalın liflerce iletilen uyarıların bir kısmı da dorsal kolon içinde ilerleyerek,neospinotalamik yolla talamusa ulaşır. Bu yol ağrının niteliği, yeri ve uyaranın şiddeti hakkında kesin bilgi oluşturur ve kısa sürede uyum sağlar.
****Sinir gövdesinin orta derece basınçla sıkıştırılması ile, C lifleri bloke
edilmeden A-Delta tipi lifler bloke edildiği zaman, akut keskin ağrı
kaybolur.
**** A-Delta lifleri bloke edilmeden, düşük konsantrasyonda bir lokal anestezik madde ile C Lifleri bloke edildiği zaman, sızı şeklinde yavaş kronik tipteki künt ağrılar ortadan kalkar.

§ AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ:

Ağrı değerlendirilirken yalnızca ağrı şiddeti değil de hastanın etkilendiği tüm olaylar ve psikolojik durumu, çevresi göz önünde bulundurulmalıdır.
Hasta öyküsü alınmalı ve fiziksel, psikososyal ve medikal olarak hasta değerlendirilmelidir.
v Ağrı geçmişi sorgulanırken ağrının belirtileri, başlangıç zamanı, lokalizasyonu, yayılım durumu, ciddiyeti, agreve ve inhibe eden durumlar, hastanın günlük yaşamını nasıl etkilediğine bakılmalıdır.
v Hasta fiziksel olarak incelenmeli ve genel olarak cilt rengine postürüne yüz ifadesine dikkat edilmeli; vital bulguları(solunum sayısı, kalp hızı, kan basıncı) takip edilmeli; refleks ve duyu değerlendirmesi yapılmalı, palpasyonla kas iskelet sistemi muayene edilmelidir.
v Hematolojik ve radyolojik tetkikleri yaptırması mutlaka istenmelidir.
v Psikososyal olarak dikkat problemleri, ağrıdan ötürü anksiyete durumu ve huzursuzluk hissi var mı sorulmalıdır.
v Hastanın mesleği ve sosyal çevresi hakkında bilgi alınmalı, ağrıya neden olabilecek durumlar içerisinde olup olmadığı sorgulanmalıdır.
v Daha objektif veriler için yaşam kalitesi ölçekleri, tek-çok boyutlu ağrı ölçekleri, fonksiyonellik derecesini değerlendiren ölçek ve sakallar kullanılmalıdır.

+Ağrı Değerlendirilmesinde Yaygın Olarak Kullanılan Ölçekler;

Çok Boyutlu Ölçekler;

-Dart Ağrı Ölçeği
-West Haven - Yale Çok Boyutlu Ağrı Çizelgesi
-Mc Gill Melzack Ağrı Ölçeği
-Anımsatıcı Ağrı Değerlendirme Kartı
-Ağrı Algılama Profili
-Wisconsin Kısa Ağrı Çizelgesi
-Davranış Modelleri

Tek Boyutlu Ölçekler;

-Analog Devamlı Renkli Skala
-Sayısal Ölçekler
-Görsel Kıyaslama Ölçeği
-Görsel Analog Skala
-Sözel Katagori Ölçeği
-Dermatomal Ağrı Çizelgeleri
-Yüz İfadesi Skalaları

MC GİLL MALZACK AĞRI ÖLÇEĞİ

GÖRSEL ANALOG SKALASI (VAS)

§ AĞRI TEDAVİSİ:
Ağrı tedavisinde ağrıya neden olan patolojinin ne olduğu, hastanın klinik değerlendirmesi, hastanın yaşı, aktif bir inflamasyon var mı yok mu, uygulanmayı düşünülen yöntemin hasta üzerinde etkisi, kullanılacak terapatik ajanın hasta üzerine olası etki ve yan etkisi durumu, tedavi yönteminin endikasyon ve kontraendikasyon yöntemleri gözden geçirilmelidir.

v Ağrı Tedavisinde Kullanılabilecek Elektroterapi Ajanları:

•Düz Akımlar:
a)İyontoforez: Tedaviyi sağlayabilecek ilaç veya kimyasal maddenin özel solüsyon şeklinde elektrik akımının iyonlaşma özelliğinden yararlanılarak cilt üzerinde uygulanmasıdır
b)Anadol Galvanizm: Spazmı azaltır. Sinir eksitabilitesinde azalmaya yol açar. Akut ve subakut durumlarda tercih edilir.
c)Katadol Galvanizm: Kronik durumlarda ve eklem dışı romatizmal hastalıkların tedavisinde etkilidir.

•Diadinamik Akım:
Yanık riski oluşturmadan tedavi etkisi sayesinde duyu bozukluğu olan hastalarda kullanılabilir. Analjezik etkisi sayesinde ağrı eşliğini arttırıp ağrı duyusunun modülasyonunda etkilidir.

•TENS:
Ağrı tedavisinde klinikte en çok tercih edilen tedavi ajanıdır. Ağrının özelliğine gote burst, akupunktur benzeri, konvansiyonel, kısa şiddetili veya modüle çeşitleri tercih edilir.
Ağrının algılanmasında değişim sağlar. Kapı kontrol sistemi, nörotransmitter salınımı, lokal vazodilatasyon oluşturma, endojen opioidlerin salınımı üzerine etkisi vardır.

•Ultrason: Hücre zarından kolay geçmesi ve hücrede metabolik aktivite artışı sağlaması sayesinde inflamasyon ve ağrıyı azaltır. Derin ısı sağlaması ve ağrı giderici etkilerinden dolayı tedavide kullanılır.

•Enterferansiyel Akım:
2 orta frekanslı akımın keşismesi sonucu oluşan akım çeşididir. Bu akımın deriye kolayca penetre olabilmesi ve doku içinde 3 boyutlu etki sağlaması açısından tedavide avantajları vardır. Sinir ve kas liflerini uyarabilecek alçak frekanslı akıma dönüşme özelliği sayesinde avantajlıdır.
Dokuda analjezik etkisi yüksektir.

•Kısa Dalga Diatermi:
Duyu sinirlerinin eksitabilitesini azaltır, iltihap sonucu oluşan ağrının iltihabını azaltır, metabolitlerin vücuttan atılımını hızlandırır, spazma bağlı ağrı varsa spazmı giderir. Derine ısı iletimi sayesinde metabolizmanın hızlanmasını ve kan dolaşımının artmasını sağlar. Kronik inflamatuar ve spazm sonucu oluşan ağrılı durumlarda klinikte tercih edilebilir.

•Ultrason:
Hücre zarından kolay geçmesi ve hücrede metabolik aktivite artışı sağlaması sayesinde inflamasyon ve ağrıyı azaltır. Derin ısı sağlaması ve ağrı giderici etkilerinden dolayı tedavide kullanılır.

•Lazer:
Antienflamatuar özelliği vardır.
Ödemin azalmasını sağlar.
Akut veya kronik ağrı durumlarında kullanılabilir.
Ağrı eşiğini arttırır.

•Kısa Dalga Diatermi:
Duyu sinirlerinin eksitabilitesini azaltır, iltihap sonucu oluşan ağrının iltihabını azaltır, metabolitlerin vücuttan atılımını hızlandırır, spazma bağlı ağrı varsa spazmı giderir. Derine ısı iletimi sayesinde metabolizmanın hızlanmasını ve kan dolaşımının artmasını sağlar. Kronik inflamatuar ve spazm sonucu oluşan ağrılı durumlarda klinikte tercih edilebilir.

v Ağrı Tedavisinde Kullanılabilecek Isı ve Hidroterapi Ajanları:

*Soğuk Ajanlar:
Özellikle akut ağrı durumlarında kullanılır.
-Buz masajı
-Cold pack
-Whirlpool
-Kryterapi
-Sprey
-Zıt banyo

*Sıcak Ajanlar:
-Yüzeyel ısı ajanları:
Parafin
Hot pack
Hidroterapi

-Derin ısı ajanları: özellikle kronik ağrı durumlarında kullanılırlar. Akut durumlarda ve inflamasyon fazında kontraendikedir.
İnfraruj
Yüksek frekanslı akımlar

vAğrı Tedavisinde Uygulanabilicek Manuel ve Mekanik Tedavi Yöntemleri:
§ Osteopati ve Kayropraktik Uygulamalar
§ Masaj: Sedatif etki sağlar, spazmı azaltır ve kan akışını arttırır.
§ Traksiyon
§ Manüplasyon ve Mobilizasyon
§ Yumuşak Doku Teknikleri: Tetik nokta tedavisinde uygulanarak ağrının azaltılmasını sağlar.

vEgzersiz:
Hastanın durumuna bakarak izometrik/izotonik/izokinetik güçlendirme , solunum, mobilizasyon, aktif- pasif eklem açıklığı, postür ve endurans arttırıcı egzersizler verilebilir. Egzersizler klinik ortamda ve evde gözetim altında hastalığın ve ağrının prognozuna göre planlanmalıdır. Egzersizin hem hormanal hem de endorfinejik ve sedatif etkisi olduğundan dolayı tedavi programında yer almış olması önemlidir.

§ AĞRI İLE İLGİLİ BAZI KAVRAMLAR:

Analjezi: Ağrı duyusunun olmaması
Ağrı eşiği: Tanımlanabilecek en hafif ağrı düzeyi
Anestezi: His kaybı
Allodini: Ağrılı olmayan bir uyarının ağrı olarak algılanması
Hiperaljezi: Ağrılı bir uyarana karşı artmış duyarlılık
Hipoaljezi: Ağrılı uyarıya azalmış tepki
Hiperestezi: Uyarana karşı duyarlılık artışı
Hipoestezi: Uyarana duyarlılığın azalması
Nöralji: Sinir veya sinir yayılımı boyunca görülen ağrı
Yansıyan Ağrı: Derin doku veya bir organdaki ağrının uyarılan bölgeden farklı bir bölgede hissedilmesi
Yüzeyel Ağrı: Deri kökenli ağrı
Parestezi: Bir bölgede uyarı olmaksızın meydana gelen iğnelenme, uyuşma veya karıncalanma hissi
Dizestezi: Hoş olmayan duyu
Kozalji: Periferik sinir hasarlarında görülen devamlı olan yanıcı ağrı
Fantom Ağrısı: Vücudun cerrahi olarak alınmış bir bölgesinde meydana gelen ağrılar

KAYNAKÇA:

§ https://dergipark.org.tr/tr/download/art...ile/701501
§ http://fizyoaktif.com.tr/?p=1268
§ https://www.fizyoplatforum.com/konu-agri...ojisi.html
§ Nihal Şimşek, Nuray Kırdı, Elektroterapide Temel Prensipler ve Klinik Uygulamalar, Hipokrat Kitapevi, 4. Baskı, 2020
§ Prof. Dr. Hülya Harutoğlu, Isı Işık ve Hidroterapi, Hipokrat Kitapevi, 2016
§ https://dergipark.org.tr/tr/download/art...ile/727361
§ https://www.voltapatch.com.tr/agriyi-anl...20olabilir.
§ http://fizyoaktif.com.tr/?p=1245
§ Prof. Dr. İnci Yüksel, Masaj Teknikleri, Hipokrat Kitapevi, 4. Baskı,2018

DMD ve SMA arası farklar benzerlikler

Sun, 15 Jan 2023 20:08:56 +0000

SMA (SPİNAL MUSKÜLER ATROFİ)

5. kromozomda yer alan Survival Motor Nöron (SMN) geninde meydana gelen mutasyonlar sonucu ortaya çıkmaktadır.
SMN geni motor nöronların gelişimi ve yaşamların sürdürülmesinde rol oynayan protein üretiminden sorumludur.
Neuronal Apoptopic Inhibitory Protein (NAIP): SMN geninin yanında hastalıkla ilgili ikinci aday gendir. Programlı hücre ölümüne yol açan enzimlerin kontrolünü sağlamakla birlikte düzenleyici fonksiyonları vardır.
SMA'nın şiddeti oldukça değişkendir. Klinik özellikler, başlangıç yaşı ve elde edilen maksimum motor fonksiyon göz önüne alınarak dört ana fenotipte sınıflandırılır: Sma tip 0, Sma tip 1, Sma tip 2, Sma tip 3, Sma tip 4

> Otozomal resesif geçişli
> Proksimalden başlayan distale doğru ilerleyici kas zayıflığı
> İlk belirtiler: Dmd’ ye göre daha erken; doğumdan önce, doğumdan sonra erken dönemde teşhis konulabilir.

> Karşılaşılan problemler: Semptomlarda hastalık tipine göre artma azalma gösterebilir.
Doğumda solunum yetmezliği
Azalmış fetal hareketler
Azalmış veya olmayan derin tendon refleksler
Hipotonus
Baş boyun kontrol kaybı
Çene yüz kaslarında zayıflık
Cranial sinir tutulumu
Yutma emme bozuklukları
Çabuk yorulma
Kurbağa pozisyonu
Proksimal kas zayıflıkları (tip3-4)
Ambulasyon kayıpları (20-30 yaşlar)
Kompansatuar lordotik postür
Scapula alata

Gastrointestinal / Beslenme
Tip 1 SMA'lı bebekler genellikle daha uzun beslenme sürelerine sahiptir ve çabuk yorulurlar. Yorulmalarına bağlı olarak beslenmeleri azalır.
Gastrointestinal reflü
Gecikmiş mide boşalması
Kabızlık

Solunum:
Tip 1 ve 2 SMA'lı bebeklerde ve çocuklarda nihai ölüm nedeni genellikle solunum yetmezliğidir.
SMA tip 1'li tüm çocuklar ve tip 2'li yaklaşık üçte biri, solunum yetmezliği yaşayacaktır.
Paradoksal solunum: Tip 1 sma da interkostal kas zayıflığına bağlı görülür.

Kalp etkilenimi:
Konjestif kardiyomyopati(tip3)

Ortopedik ve kas iskelet sistemi
Eklem kontraktürleri: Yürüyemeyen olgularda sıktır. TS’ye bağlı olgularda kalça diz fleksiyon kontraktürü, kifoskolyoz
  Skolyoz: Evrensel olarak Tip 2 ve Tip 3 Sma’sı olan yürümeyen hastalarda sıktır. Göğüs kafesi deformitelerine, solunum problemlerine sebep olabilir.

   Cranial sinir etkilenimi
Hafif disfaji, dizartri, bilateral pitoz, oftalmopleji(tip3)

DMD

Dmd, X kromozomunun p kısa kolundaki 21 nolu alandaki genetik bozukluğa bağlı olarak fonksiyonel distrofin proteini yapılamaması sonucunda oluşur.
Tip II lifler daha çok etkilenir.
İskelet ve kalp kasında subsarkolemmal bölgede bulunan distrofinin temel görevi, kas liflerinde bulunan proteinler ile kas liflerini çevreleyen konnektif dokuyu birbirine bağlamaktır.
Buna ek olarak kasılma gevşeme sırasında şokları absorbe ederek hücre zarını destekler, bu sayede kas liflerini olası harabiyete karşı korur.
Eksikliğinin sonucu olarak kas güçsüzlüğü görülür.

> X’e bağlı resesif geçiş gösterir. Hastalık sadece erkek çocuklarında görülür.

> Simetrik ve ilerleyici kas zayıflığı
Proksimal kaslardan, gövde ekstremite distaline doğru ilerleme

> İlk belirtiler: 1-5 yaşları arasında ortaya çıkar.

> Sık karşılaşılan problemler: Doğumda ve erken süt çocukluğu döneminde semptom göstermez.
Hipotoni ve başı tutmada güçlük
Yürümede gecikme
Sık düşme
Ayakta dururken destek yüzeyinde artma
Merdiven çıkma, koşma ve sıçramada zorluk
Parmak ucunda yürüme
Baldır kaslarında hipertrofi
Çabuk yorulma
Kas ağrısı, kas krampları
Davranış veya öğrenme güçlüğü
   Hiperaktivite ve dikkat bozukluğu

> Duyu kaybı yoktur

> Hastalığın seyri: Her hastalığın süreci aynı olmaz.
Pek çok olguda 6-13 yaşları arasında yürüme yeteneklerini kaybederek TS’ye geçiş olur.
İleri yaşlarda yatağa bağımlılık

   Psödohipertrofi: Kas liflerinin yerini bağ doku almıştır. SMA da görülmez.
– Kuadriceps
– Gastrosoleus
– Deltoid
– İnfraspinatus
– Ön Kol

   Gower’s işareti: Alt ekstremite proksimaldeki kasların zayıflığına bağlı olarak, yerden ayağa kalkarken elleri ve kollarını kullanarak kendi üzerlerine tırmanırlar.

DMD hastalığına özgü belirtidir.

Distrofik postür: Gluteus maksimus zayıflığı ile omuz retraksiyonda ve lumbal lordoz artmış.
Çift taraflı gluteus medius kası zayıflığı ile ‘’ördekvari yürüyüş’’
Quadriceps kası zayıflığı ile plantar fleksiyon yürüyüşü
Zayıf karın kaslarından dolayı öne çıkmış karın

   Skapula alata: TS kullanımına bağlı omuz çevresi kasların zayıflığı ile görülür.

Ortopedik ve kas iskelet sistemi
Kompansatuar davranışlar nedeniyle kısalık, eklem limitasyonları, kontraktür gelişir.
Kontraktürler: yürüme yeteneğinin kaybından sonra hızla ilerler.
Genellikle bacaklarda, özellikle baldır ve kalça çevresinde
Skolyoz: eklem kontraktürlerinin simetrik oturma pozisyonunu bozması skolyoz oluşumuna zemin hazırlar.

Beslenme Ve Gastrointestinal Problemler :
  Obezite
İştah kaybı buna bağlı kilo kaybı
Steroid kullanımının en sık gözlenen komplikasyonu kilo artışıdır .Hastalığın ilerleyen evrelerinde; yutma problemleri,  yetersiz beslenme

   Respiratuar problemler :
Sma’ ya göre daha geç dönemde problemleri görülür.
İnspiratuar kaslarındaki zayıflık, öksürme yeteneğinde azalmaya ve sekresyon birikmesine sebep olur.
Akciğer enfeksiyonları
Restriktif akciğer hastalıkları

Kardiyak Problemler :
Görülebilen problemler ; kardiyak fibrozise bağlı dilate kardiyomiyopati, ritim ve iletim bozuklukları

Osteoporoz :
DMD’li hastalar düşük mineral yoğunluğuna sahiptirler. Bunun nedeninin yaşıtlarından daha erken immobil olmalarıyla ilişkili olabileceği

düşünülmektedir.

İNME VE REHABİLİTASYONU DERS NOTLARI

Mon, 05 Sep 2022 20:33:52 +0000

İNME VE REHABİLİTASYONUNA ÖZEL KISA NOTLAR

Beyin Damar Hastalıklarının klinik sınıflamasına göre dört ayrı başlık mevcuttur. İnme;fokal beyin hasarı ile karakterize beyin damar hastalıkları arasında yer almakta olup kendi içinde iskemik ve hemorajik olarak ikiye ayrılmaktadır. Bahsedilen sınıflama aşağıda verilmiştir;
1️⃣Asemptomatik BDH

2️⃣Fokal beyin disfonksiyonu ile giden BDH
1- Geçici iskemik ataklar (GİA)
2- İnme:
a) İskemik inme (serebral infarkt)
b) Hemorajik inme (beyin kanaması, subaraknoid kanama)

3️⃣Vasküler demans

4️⃣Hipertansif ensefalopati

Risk Faktörleri
Yaş
Cinsiyet
Ailede inme hikayesi
Irk
Hipertansıyon
Sigara ve alkol kullanımı
Diabet
Yüksek kolesterol
Obezite
Fiziksel aktivitede yetersizlik
Kalp hastalıklarının varlığı
Hormon ya da bazı ilaç tedavileri

Semptomlar ve Bulgular

İnmenin semptomları 24 saaten uzun sürerek devam edebilir ya da ciddi durumlarda ölümle sonuçlanabilir.İnme tablosunun kişiyi etkilemesi ve semptomları oluşan hasara göre birkaç günde düzelme gibi hafif tablolardan;kısmi düzelme veya malulıyet ve ölüm gibi ağır tablolara ağır tablolara kadar genişlik göstermektedir. Genelde oluşan nörolojik semptomlar ani yerleşir ve vasküler olmayan nedenlerle açıklanamaz. Kişinin inme geçirdiğini FAST ile anlayabilir,daha sonuçların daha da kötü olması engellenebilir. Buna göre eğer;
⚠️Kişinin yüzünde asimetri varsa,
⚠️Kişi sarhoşvari konuşuyorsa,
⚠️İki kolunu yukarı kaldırmamızı istediğinizde bir kol diğerine göre aşağıda kalıyor veya hiç kaldıramıyorsa; vakit geçmeden 112’yi aramak inme gidişatını değiştirebilir.

Motor Semptomlar:
Hemiparazi-Paraparezi
Monoparazi-Quadriparazi
Disfaji
Ataksi

Duyusal Semptomlar:
Hemisensorial zaaf: kişi vücudun etkilenen kısmını farklı olarak duyumsar.

Vizüel Septomlar:
Körlük
Hemianopsi-Quadrantanopsi
Diplopi

Sık Görülen Diğer Semptomlar:
İhmal-İnkar
Vertigo
Disfazi-Dizartri
Diskalkuli-Disgrafi-Disleksi

Sağ ve Sol Hemiplejide Semptomlar

Sağ hemipleji: Sol hemisfer etkilenir.
• Visiomotor persepsiyon ve hafıza sağlam
• Global afazi
• Agrefi, aleksi
• Sağ-sol ayrımında güçlük
• Okumada güçlük
• Konuşulan konunun kavranmasında güçlük
• Emosyonel labilite, anksiyete
• Hesaplama yeteneğinde kayıp

Sol Hemipleji: Sağ hemisfer etkilenir.
• Viziomotor perseptuel bozukluk (Çevrenin algılanması, cisimlerin uzaysal konumlarının algılanmasında bozukluk)
• Yer, zaman, kişi dezoryantasyonu
• Sol ihmal
• Kopyalama, geometrik şekil algılama, şekli fondan ayırmada zorluk,
• Derinlik, üç boyutun kavranması ve vertikalite algılamada bozukluk,
• Öngörüş ve karar yeteneği kaybı
• Öğrenme güçlükleri, konsantrasyon güçlüğü

İnme Etyolojısine Göre Sınıflaması

İskemik İnme:
Beyne gelen kan akımı kesilir veya azalırsa beyin enerji kaynaklarını(o2 ve glukoz) kullanmaz böylece nöronal hasar meydana gelerek nörolojik defisitler yerleşir. 1993’te TOAST sınıflamasına göre kendi içinde beşe ayrılır;
•Büyük Arterlerin Arterosklerozu
•Kardioembolızm
•Laküner İnmeler
•Başka Sebeplere Bağlı İnmeler
•Sebebi bilinmeyenler

Hemorajık İnme:
Bir damarın yırtılması sonucu gelişmektedir.Lokalizasyona göre;intraserebral ve subaraknoid olarak ikiye ayrılır.
•İntraserebral kanamada,yırtılan damar sonucunda kan beyin dokusu içinde birikirken; subaraknoid kanamada kan subaraknoid boşukta birikmektedir.
•İntraserebral kanamanın sebebi sıklıkla hipertansiyondur. Subaraknoıd kanamanın sebebi ise sakküler anevrizma rüptürüdür.

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

İnme rehabilitasyonu;tekrarlayan inme riskini azaltır,hareketliliği,Günlük Yaşam Aktiviteleri (ADL) sırasında bağımsızlığı ve yaşam kalitesini artırır.İnmede akut dönem komplikasyonların kontrol altına alınması açısında çok önemlidir. Kişide bu dönem içinde daha da önemli olan vesonrasında da dikkat edilmesi gereken durumlarla yapılması tavsiye edilen uygulamalar aşağıda sıralanmıştır;

Pozisyonlama: Bası yarasının engellenmesi için kişi yastıklarla 2 saatte bir pozisyonlanmalıdır.Bu esnada hastanın omuzlarından çekiştirmek yerine çarşaftan yardım alarak pozisyonlama önerilir çünkü kişinin omzundan çekiştirilerek pozisyonlanması omuz subluksasyonu riskini arttırmaktadır.

Düşük ayak riskini azaltmak için ise yatak kenarından veya yastıktan destek alarak kişinin ayakları nötral pozisyonda tutulmalıdır.

Hiyeni sağlamak için diğer önemli husus adduktör spastisitenin engellenmesidir bunun iiçin kalça 10 derece abduksiyonda yastıklarla destekli olacak şekilde pozisyonlanabilir.

Diğer önemli olan konu ise kişinin el parmaklarının tam flexion yaparak yumruk diyebileceğimiz pozisyondan uzaklaştırılmasıdır.Bunun için avucu dolduran yastık,havlu veya rulo top avuca konularak parmaklar semiflexionda veya extansıonda pozisyonlanabilir.

El ve Ayak Bileği Ödemi: Engellemek için 15 dk buz uygulaması,eklemlere yönelik kişinin durumuna göre verilecek pasif,aktif asıstif veya aktif ROM egzersizleri yaptırılabilir. Bunun yanında ayaklardaki ödemi engellemek ve dolaşımı desteklemek aynı zamanda derin ven trombozu ve pulmoner emboli riskini azaltmak için hastalara anti-embolik çorapların giydirilmesi gerekmektedir.

İhmali Önlemek: Kişinin etkilenen tarafından seslenilmesi veya yemek yedirilmesi; saat,kumanda gibi sürekli kullandığı eşyaların etkilenen tarafa konulması, yatma pozisyonunda etkilenen tarafın yatakta açık tarafta,etkilenmeyen tarafın duvara yakın pozisyonlanması hasta ve ailesine önerilebilir.

Kontraktür ve Deformiteler: İnmede kontraktürler genelde Flex-Add-IR pozisyonunda oluşur.Pozisyonlama ve ortezleme önerilebilir. Kişinin akut döneminde pasif ROM gezersizleri önerilirken ileryen aşamalarda aktif asistif ve aktif ROM egzersizleri,germe ve kuvvetlendirme egzersizleri,PNF,Bobath,Brunntrom gibi tekniklerle yapılan egzersizler kişiye özel planlanıp uygulanır.

Spastisite: Genelde inme sonrasında yani serebral şok denilen dönemde istemli hareketler kaybolur kaslar flask bir hal alır. Zaman geçtikçe kas tonusu geri dönerek artar ardından spastisite denilen tablo meydana gelerek pasif hareketlere karşı direnç meydana gelir. Rehabilitasyonla desteklenilen hastada istemli hareketler yerleşmeye başlayınca spastisite kaybolmaya veya azalmaya başlayacaktır. Spastisite üst ekstremitede fleksör,alt ekstremitede extansör kaslara yerleşir. Spastitenin artması kişiyi hijyen.enfeksiyon,inkontinans,bası yarası.kontraktür ve deformitelerin oluşumu açısından olumsuz etkiler. Spastisitenin azaltılması için yapılacaklar aşağıdaki gibi sıralanabilir;

Pozisyonlama: 2 saatte bir anti-spastiste pozisyonları dikkate alınarak yapılmalıdır.Eklemler için anti-spastisite pozisyonları şu şekildedir;
•Omuz external rotasyon ve protraksiyonda
•Ön kol extansionda
•Parmaklar abduksiyon ve extansionda
•Alt extremite internal rotasyon ve protraksiyonda
•Kalça,diz,ayak bileği fleksiyonu

Soğuk uygulama: Coldpack ya da buz uygulaması minimum 20 dk boyunca spastisite olan kasa lokal olarak yapılır.

Germe Egzersizleri: Kişinin durumuna göre 15- 60 sn arası Latissimus dorsi,el bileği ve parmak fleksörler,kalça fleksörleri ve adduktorleri,,hamstringler,gastrocinemus ve soleuskasları başta olmak üzere spastik kasa yönelik haftanın her günü yapılması önerilmektedir.

Elektrik Stimülasyon: Genelde uygun stimülasyon ayarlanarak yapılan TENS kullanılır.Uygulama iki şekilde olur; ya agonıst kasa uygulanır ve inhibe edilir ve yorulur ya da resiprokal inhibisyon yoluyla antagonist kasa uyarılır ve spastisite azaltılır.

Ultrason: Düşük doz yerine yüksek doz uygulanan US spastisiteyi inhibe edebilir.Gevşeme sağladığı için germe egzersizleri kolaylaşır,etkisi kısa sürelidir.

Bıofeedback: İşitsel ya da görsel uyaranlarla lokal olarak kaslara gevşemesi ve kasılması yeniden öğretilir.

Omuz Ağrısı:Nedenleri genelde subluksasyon,donuk omuz,kompleks bölgesel ağrı sendromu,omuz-el-ağrı sendromu gibi çok çeşitli olabilmektedir. Özellikle flask dönemde pozisyonlama ve transferler sırasında omzun çekiştirilmemesi kolun desteklenerek zarar verilmesi engellenmelidir. Kişiye özel omuz askıları hastaya tavsiye edilebilir.

İnme Temalı Yazılarımızın detaylarına aşağıda yer verilen linklere tıklayarak ulaşabilirsiniz;
⚠️ İnme:Nedenleri,Belirtileri ve Tedavi Yöntemleri
https://www.fizyoplatforum.com/konu-inme...mleri.html

⚠️Hemiplejik Hastalarda Johnstone Yaklaşımı
https://www.fizyoplatforum.com/konu-hemi...asimi.html

⚠️Brunnstrom Yöntemi
https://www.fizyoplatforum.com/konu-brun...ntemi.html

KAYNAKÇA

Jarbandhan A, Toelsie J, Veeger D, Bipat R, Vanhees L, Buys R. Feasibility of a home-based physiotherapy intervention to promote post-stroke mobility: A randomized controlled pilot study. PLoS One. 2022 Mar 7;17(3):e0256455. doi: 10.1371/journal.pone.0256455. PMID: 35255091; PMCID: PMC8901054.

Gelaw AY, Janakiraman B, Gebremeskel BF, Ravichandran H. Effectiveness of Home-based rehabilitation in improving physical function of persons with Stroke and other physical disability: A systematic review of randomized controlled trials. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020 Jun;29(6):104800. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.104800. Epub 2020 Apr 8. PMID: 32278534.

A.Karaduman,Ömer Tunca Yılmaz,Fizyoterapi Rehabilitasyon Nörolojik Rehabilitasyon Kardiyopulmoner Rehabilitasyon,Hipokrat Yayınevi,Ankara.

DUYU MUAYENESİ

Tue, 09 Aug 2022 09:24:33 +0000

DUYU MUAYENESİ

Klinik nörolojide duyu muayenesini ve duyu bozukluklarını ele almadan önce duyu çeşitlerini (duyu modaliteleri) ve duyu yollarının anatomisini kısaca incelemeli ve anlamalıyız.
Vücudun somatik segmentlerinden gelen tüm duysal bilgiler spinal sinirlerin arka kökleri ile medulla spinalise girer ve çıkıcı yollar ile taşınır bu yollar 3’e ayrılır;

1-Antero-Lateral sistem: Ağrı, ısı ve basit dokunma duyusu bu yolla alınır.

•Lateral spinothalamic tract

Kutanöz duyu reseptörleri ağrılı ve değişken termal uyaranları dorsal sinir kökü yoluyla iletir. Lifler daha sonra gri maddenin dorsal boynuzu ile sinaps yapar. İkinci sıra nöronların lifleri kontralateral tarafa doğru kesişir ve lateral spinotalamik yolda yükselir.Bu lifler, ponsun arka kısmı olan medulla oblongata'dan geçerek orta beynin tegmentumuna girer .Lateral spinotalamik sistem bileşenleri daha sonra talamustaki üçüncü sıra nöronlarda sinaps yapar . Ağrı ve sıcaklık değişiklikleri için uyaranlar burada işlenirken, bu bilgiyi iç kapsülün arka kolundan, korona radiatadan geçerek postsantral girusa ulaşırlar (Brodmann 3, 1, 2) .

•Ventral (anterior) spinothalamic tract

Kaba (ayırt edici olmayan) dokunma ve basınç değişikliklerine duyarlı olan kutanöz mekanoreseptörler, uyaranları dorsal kök ganglionu yoluyla iletir . Lissauer'in posterolateral yolunda bir veya iki segment için yukarı veya aşağı indikten sonra substantia jelatinosa'da ( Rexed II) sinaps yaparlar. Takip eden lifler ön funikulusta ortaya çıkmak için ön gri komissür yoluyla diğer tarafa geçer. Burada, lifler ventral (ön) spinotalamik yolu oluşturur ve lateral spinotalamik ve spinotectal yollar boyunca medulla oblongata boyunca yükselir . Lateral spinotalamik yol gibi, ventral spinotalamik yol da talamustaki nöronlar üzerinde sinaps yapar . Bu yolun üçüncü sıra nöronlarının seyrinin geri kalanı, lateral spinotalamik yolunkine benzer.

2. Dorsal kolon: Medial lemniskus yolu ve kuneoserebellar yollar:

İnce dokunma, titreşim duyusu, propriyosepsiyon ve iki noktalı ayrım gibi duyusal modaliteleri algılar ve iletir. Reseptörler, dorsal kolonu oluşturmak için dorsal kök ganglionuyla dorsal funikulusa impuls gönderir. Lifler, kısa inen ve uzun çıkan lifler oluşturmak üzere ayrılır. Çıkan uzun liflerin çoğu, fasciculus gracilis ve fasciculus cuneatus'u oluşturmaya devam eder. Her iki lif grubu, alt ekstremitelerden ve alt torasik segmentten (T7 – T12) uyaranları taşıyan gracile fasikül ve üst (T1- T6) ve tüm servikal omurlardan gelen uyaranları taşıyan cuneat fasikül ile ipsilateral hareket eder. Her biri medulla oblongata içinde sonlanır. İkinci sıra nöronlar, medial lemniskus yolunu oluşturmak için kontralateral olarak geçen iç kavisli lifleri üretir. Lifler talamusa ve ardından Brodmann'ın 3, 1, 2 bölgelerine doğru devam eder . Kuneat çekirdeğinden çıkan liflerin, serebelluma girmek için alt serebellar pedinkülden geçen posterior dış kavisli lifleri oluşturduğuna dikkat edilmelidir. Bu, serebelluma eklem pozisyonu ve propriyosepsiyon taşıyan kuneoserebellar yol olarak bilinir.

3-Spinoserebellar yol:

Kas iğciklerinden, golgi tendon organı ve derideki dokunma reseptörlerinden gelen bilgileri taşıyarak serebelluma iletir.Bu yolla serebelluma kasların kasılma durumu, tendonlardaki gerimin derecesi ve hareket hızı bildirilir.

ÖZETLE:

DUYULAR VE DEĞERLENDİRMESİ

Duyunun değerlendirilmesi, büyük ölçüde hastanın iş birliği yapma yeteneğine ve arzusuna bağlıdır. Duyu muayenesini gerçekleştirebilmek için hastayla iletişim gerçekleştirebilmemiz gerekmektedir. Nörolojik hastaların çoğu ile kooperasyon sağlamakta güçlükler yaşanabildiği için doğru ve güvenilir muayene yapmak güçleşmektedir.

• Duyu muayenesi yapmaya başlamadan önce hastaya muayeneyi açıklamamız ve hastanın muayenesi uyum sağlamış olması gerekmektedir.
• Duyu hastaya aittir (yani sübjektiftir) ve bu nedenle muayeneyi yapan kişi neredeyse tamamen onlara bağlı olmalıdır.
• Duyusal muayenenin temel hedeflerinden biri, anlamlı duyu kaybı kalıplarını belirlemektir.
• Temel testler, duyusal sistemlerin başlıca işlevsel alt bölümlerini örneklemelidir.
• Duyu muayenesi boyunca hastanın gözleri kapalı olmalıdır.
• Önce baş, boyun daha sonra kollar, gövde ve bacaklar muayene edilmelidir.
• Ekstremiteler distalden başlayıp proksimale doğru muayene edilmelidir.
• İki vücut yarısının karşılaştırılması için vücudun simetrik noktalarına uyaran verilmelidir.
• Duyu bozukluğu bölgesinin sınırları belirlenerek belirgin bir anatomik lokalizasyonu yansıtıp yansıtmadığı konusunda fikir yürütülmelidir.
• Duyu muayenesinde yüzeyel duyu, deri duyu ve kortikal duyular ayrı ayrı değerlendirilmelidir.
• Duyu muayenesi iki aşamada yapılır; öncelikle hastanın subjektif yakınmaları sorulur ve ardından objektif duyu muayenesi yapılır.

Duyu Değerlendirmesinin Amaçları ;

1- Hareketi etkileyen duyu feedback’inin seviyesine karar vermek
2- Desensitizasyon veya duyu eğitimi için temel oluşturmak
3- Sensorial kaybı kompanse etmek için kullanılacak tekniklere karar vermek
4- Kişinin güvenini sağlamak ve sekonder komplikasyonları önlemek
5- Kuralları belirlemek ve en uygun tedavi programını planlamak
6- Rehabilitasyonun etkinliğine karar vermek

Bu duyular ;

• Yüzeysel duyu
• Proprioseptif (derin) duyu
• Kombine kortikal duyudur.
• Yüzeysel duyu bozulursa, derin ve birleşik duyularda da bir miktar bozulma görülür.

YÜZEYEL DUYULAR(EKSTEROSEPTİV):

Deri ve mukozalarda bulunan duyusal reseptörlerden kaynaklanır.

AĞRI DUYUSU:

Ağrı duyusunun muayenesİ için bir iğne kullanılabilir. İğnenin ucunun sivri olması basınç hissi oluşturmadan ağrılı uyaran vermesini sağlar. Muayeneye hastaya künt ve sivri tarafta hissedeceği duyu öğretilerek başlanır. Hastadan dokunma hissi veya basınç hissi değil, ağrı duyup duymadığına cevap vermesi istenir. Hastanın gözleri kapalı iken, steril iğnenin keskin ucu ve künt ucu aynı noktaya olmamak kaydı ile saniyede bir defa karışık sırada hastaya dokundurulur. Hastadan iğnenin dokunduğunu hissettiğinde, bunun niteliğini "keskin, batıcı", ya da "künt" ya da "bilmiyorum" şeklinde tanımlaması istenir. Duyu bölgesinin sınırları anormal alandan normal alana doğru tespit edilir. Ağrı duyusunda artmaya hiperaljezi, azalmaya hipoaljezi, kaybına da analjezi denir.

Test edilen her alan için karşılık gelen sinir kökü parantez içinde belirtilmiştir.

DOKUNMA DUYUSU :

Pamuk veya Frey fırçası kullanılarak test yapılır. İlk olarak hastaya bu değerlendirmede alacağı uyarı öğretilir ve pamuğu her hissetiğinde bize evet"diyerek belirtmesi gerektiği açıklanır. Hastanın muayene sırasında gözlerini kapatması istenir ve ufak bir pamuk parçasını yüz ve bedenin her tarafına değdirerek muayene edilir. Hastanın "evet" demediği bölgelerde hipoestezi olduğu düşünülür. Hastanın bazen duyduğu halde haber vermeyebileceğini düşünerek ikaz edilmesi gerekebilir.

ISI DUYUSU:

Bu muayene için tıpalı çapları eşit 2 deney tüpünün iki test tüpünün birine; soğuk su (5°C ila 10°C arası) ve diğerine ılık su (40°C ila 45°C) doldurulmuş iken test edilir.Doğruluk için sıcaklığın bu aralıkta kalmasına dikkat edilmelidir.5-10°C çok altında veya 45 °C üzerindeki ısılar ağrı duyusuna neden olabileceği için kullanılmazlar.Hastaya ısı farkları öğretilir ve vücuduna değdirilen tüpün ısını söylemesi istenir.Hasta gözlerini kapar ve teste başlanır. Test tüpleri, test edilecek cilt alanıyla temas edecek şekilde rastgele yerleştirilir. Tüm cilt yüzeyleri test edilmelidir. Muayenede tüp içerisindeki suyun ısısı kadar, uygulama süresi ve uygulama yapılan bölgede önemlidir. Uyaranın süresi azaltılıp-artırılarak şiddeti değiştirilebilir. Eğer duyu azlığı gösteren bir bölge saptanırsa bir kez daha muayene edilerek emin olunmalıdır. Sonra az duyulan alanın anatomik lokalizasyon ile uyum sağlayıp sağlamadığı kontrol edilmelidir. Normal bir kişi 28-32 dereceler arasındaki bir derecelik ısı farkını ayırt edebilir. Isı duyusunun artmasına termohiperestezi, azalmasına termohipoestezi, kaybolmasına termanestezi denir.

DERİN DUYULAR (PROPRİYOSEPTİV):

Kaslar, eklemler, tendonlar ve ligamentlerde bulunan duyusal reseptörlerle alınan duyulardır. Bu duyu türlerine bilinçli duyu adı verilir.

POZİSYON VE PASİF HAREKET DUYUSUNUN MUAYENESİ :

Ekstremite distallerinden başlanarak yapılır. Patoloji maksimum olarak ekstremite distallerinde hissedilir. Test edilecek eklem her iki lateral yüzeyinden fazla basınç oluşturmadan tutulurken diğer elle de bir önceki bölge sabitlenir. Ekleme basınç duyusu vermemeye dikkat edilmelidir. Aksi takdirde hasta basınç duyusu yardımı ile hareketin yönünü belirleyebilir. Yapılacak işlem hastaya anlatıldıktan sonra;

• Pozisyon duyusu değerlendirmek için :

Hastanın gözleri kapalıdır. Etkilenmiş ekstremite belli bir pozisyona getirilerek hastadan karşı ekstremiteyi de benzer duruma getirmesi istenir. Parmaklarda hareket ve pozisyon duyusu kaybolmuşsa vücudun önkol ve bacak gibi daha büyük ve proksimaldaki kısımlarında benzer muayeneler yapılmalıdır.

• Pasif hareket duyusu değerlendirmek için :

Gözler kapatılır. Hastanın ekstremitelerinden biri(oluşacak bir patalojik durumda öncelikle bozulacak olan el ve ayak parmakları ile başlanır) iki yandan tutularak yukarıya veya aşağıya doğru hareket ettirilir. Bu sırada hastadan hareketin yönünü belirtmesi istenir.

VIBRASYON DUYUSU:

Titreştirilmiş 128 veya 256 Hz frekanslı bir diyapazon ile yapılır. İlk olarak hastanın titreşimi öğrenmesi için klavikula veya sternum üzerine konur. Daha sonra gözler kapalı iken ekstremite uçlarında bir kemik üzerine konularak (ayak başparmaklarının dorsal yüzü, malleoller, tibianın çıkıntılı kısmı, radial ve ulnar kemik çıkıntıları, humerus epikondili, olekranon vb) titreşimi algılayıp algılamadığı sorulur Algılıyorsa bu kez titreşin sonlandığı anı belirtmesi istenir. Böylece titreşimi algıladığı süre belirlenir. Bu süre normal gençlerde 20 saniye kadardır. Yaş ilerledikçe alt ekstremitelerde vibrasyon süresinin kısaldığı unutulmamalıdır. Aynı muayene 2 sağ ve sol içinde uygulanmalıdır.

BASI VE DERİN AĞRI DUYUSU :

Derin dokulara (Kemik, kaslar, tendon, facia gibi) bası uygulanırken meydana gelen ağrı değerlendirilir. Bu duyuyu değerlendirmek için yaygın olarak aşil tendonu sıkılarak veya kaslar kuvvetli bir şekilde bastırılarak ağrı duyup duymadığı araştırılır.

KORTİKAL DUYULAR:

Parietal lob fonksiyonlarını gösterir. Bu muayene yüzeyel ve derin duyuların normal olduğu durumlarda yapılabilir.

STEROGNOZİ:

Stereognosis, nesneleri görmeden dokunarak tanıma yeteneğidir. Haptik algı olarak da bilinir. Normalde beyniniz, gördüğünüz ve kullandığınız öğeler hakkında bilgi depolar ve dokunma gibi diğer duyularla öğeleri tanımak için bu depolanmış bellekten yararlanırsınız. Örneğin, elinizi bozuk para, ataç ve anahtarla dolu bir cebe sokarsanız karışımdaki ev anahtarınızı tanıyabilir ve görmeden çekebilirsiniz.

İki farklı stereognoz türü vardır: manuel stereognoz ve oral stereognoz.

Manuel stereognozi, nesneleri ellerinizle tanıma yeteneğidir. Dokunma duyunuzu, görmeden nesneleri tanımak için kullanırsınız. Buna bazı örnekler:
• Süveterindeki kol deliğini bulmak
• Anahtarlarınızı çantanızın altından almak
• Yakanı boynunun arkasına iliklemek

Oral stereognozi, görsel yardım olmadan ağzınızdaki nesneleri ve şekillerini tanıma yeteneğidir. Bu yeteneği esas olarak çiğneme ve yutma konusunda yardımcı olmak için kullanırsınız. Örneğin, çiğnenmiş bir yiyecek parçasının güvenli bir şekilde yutulabilecek kadar küçük olduğunu anlamanıza yardımcı olur.

Astereognosis ise, nesneleri gözünüz kapalı veya görmeden ele alarak tanımlamada sorun yaşamanıza neden olan bir tanıma sorunudur. Bazen dokunsal agnozi veya somatosensoriyel agnozi olarak da adlandırılır. İki ana asterognoz türü vardır:

Birincil asterognozi, bir nesnenin şekli, dokusu veya boyutu gibi fiziksel özelliklerini tanıyamadığınız zamandır.

İkincil astereognosis. dokunma duyunuz iyi çalışabilir, böylece bir nesnenin şeklini boyutlarını ve dokusunu hissedebilirsiniz, ancak beyninizde depolanan bilgileri nesneyle eşleştiremezsiniz.

Astrognoza neden olan durumlar şunlardır:
• Parietal lobu veya beyin sapını etkileyen kan pıhtıları
• Kanser
• Beyin sapı tümörleri
• Bağışıklık sisteminizin sinirlerinize saldırdığı ve beyniniz ile vücudunuz arasında gönderilen mesajlarda sorunlara neden olduğu multipl skleroz
• CP ( Serebral Palsi )
• Batık bir kafatasına neden olan depresif bir kafatası kırığı gibi kafa yaralanmaları
• Alzheimer hastalığı

BAROGNOZİ:

Barognoz veya barestezi, nesnelerin ağırlığını algılama ve değerlendirme veya farklı ağırlıktaki nesneleri tutarak veya kaldırarak ayırt etme yeteneği anlamına gelir. Doğruluk, sağlam ve sağlıklı bir periferik ve merkezi sinir sistemi gerektirir. Abarognoz veya nesnelerin ağırlıklarını ayırt edememe olarak adlandırılan klinik durum, parietal lob defektleri ve sinir sistemini etkileyen farklı patoloji türleri ile ortaya çıkar. Doğru Barognosis, sağlam bir periferik sinir sisteminin yanı sıra sağlam bir merkezi sinir sistemi yolunu ( arka kolon-medial lemniskus yolu) gerektirir.

İKİ NOKTA AYRIMI:

Bir ya da aynı anda uyarılan iki noktanın arasındaki farkı bilme yeteneğidir. Muayenesi toplu iğne ucu ile hafifçe dokunarak yapılır. İki nokta ayırımı yapma yeteneği vücudun çeşitli kısımlarında farklıdır. Örneğin dil ucunda 1 mm, parmak ucunda 2-4 mm, parmak sırtında 4-6 mm, avuç ayasında 8-12 mm, el sırtında 20-30 mm ve vücudun bazı bölümlerinde 5 cm ye varabilmektedir.

GRAFESTEZİ:

El ayası, önkolun önyüzü, uyluk ya da bacağın alt kısmına, deriye gözler kapalı iken künt bir cisimle yazılan harf ve sayıları tanıma yeteneğidir. Graphesthesia, beyninizdeki birincil somatosensoriyel korteks tarafından düzenlenir. Graestezi yoksa, nörolojik bir bozukluğu veya yaralanmayı gösterebilir. Kaybına agrafestezi denir.

TAKTİL İNATANSİYON (SÖNDÜRME FENOMENİ):

Muayene için yüzeyel duyunun normal olması gerekir. Hastanın gözleri kapatılır. Önce hastanın bir beden yarısına iğne ile uyarı verilir, sonra diğer benden yarısına aynı değerlendirme tekrarlanır. Hasta bunları ayrı ayrı algılayabilir. Uyarı her iki benden yarısına eş zamanlı verildiğinde ise, taktil inatansiyonu olan hasta, sağ taraftan verilen uyarıyı algılayabilirken sol taraftan verilen uyarıyı algılayamaz. Sağ pariyetal lob lezyonlarında görülür.

TOPOGNOZİ:

Dokunma duyusunu lokalize etme yeteneğidir. Bu duyunun kaybına atopognozi denir.

KAYNAKÇA:
• Kiernan, J. A, Murray Llewellyn Barr, and Nagalingam Rajakumar: Barr's The Human Nervous System. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
• Moore, Keith L et al. The Developing Human. 9th ed., Elsevier-Saunders, 2013.
• Sadler, T. W, and Jan Langman. Langman's Medical Embryology. 12th ed., Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2012
• Snell, Richard S. Clinical Neuroanatomy: 7th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
• Sinnatamby, C. S. (2011). Last’s Anatomy, International Edition: Regional and Applied. Elsevier Health Sciences.
• Nolte, J. (2002). The human brain: an introduction to its functional anatomy.
• Sensation & Perception, Third Edition 3rd Edition by Jeremy M. Wolfe (Author), Keith R. Kluender (Author), Dennis M. Levi (Author)
• Schermann, T., Tadi, P. StatPearls, “Stereognosis,” StatPearls Publishing, 2021.
• Unnithan, A., Emmady, P. StatPearls, “Astereognosis,” StatPearls Publishing, 2021.
• Journal of Korean Dysphagia Society: “Characteristics of Oral Stereognosis.”
• Reed, C., Ziat, M. Reference Module in Neuroscience and Biobehavioral Psychology, Elsevier, 2018

Plyometrik Egzersizler

Fri, 27 May 2022 20:45:37 +0000

Plyometrik

1)Kutu üzerine sıçrama: Görseldeki gibi kutular üzerine zıplayarak yapılır.
    Biraz zorlaştıracak olursak;
       -Alçak Þ Yüksek
-Tek sıçrama Þ Sıralı sıçrama
       -Çift ayakla Þ Tek ayakla

2)Kutu üzerine lateral sıçrama: Kutu lateralde kalacak şekilde yana zıplar.
    Biraz zorlaştıracak olursak;
-Alçak Þ Yüksek
-Tek sıçrama Þ Sıralı sıçrama
-Çift ayakla Þ Tek ayakla

3) Halkaların içlerine zıplama: Görseldeki gibi yerleştrilen halkalara zıplar.
    Biraz zorlaştıracak olursak;
- Halkalar arası mesafeyi artırma
- Halka içlerine sünger veya yarım top koyma
- Çift ayakla Þ Tek ayakla

4) Sağ bacak önde,diz bükük, sol bacak arkada olacak şekilde şekildeki pozisyonda durun. Sol diz ileri ve yukarı doğru giderken vücudu yukarı doğru patlatın. Sol kol tepeye ulaşacak. Biraz zorlaştıracak olursak;
     - Hareketi unstabil yüzeyde yapma
      -Ayaklara ağırlık takma

5) Şınav pozisyonunda başlayın. Ayaklarla ileri atlayın ve vücudu çömelme pozisyonuna    getirin. Kollarla vücudu olabildiğince yukarı iterek zıplayın.
Biraz zorlaştıracak olursak;
      -Unstabil yüzeyde yapma

6)Yere konulan yaklaşık 30 cm yükseklikteki cisimlerden atlama. Biraz zorlaştıracak olursak;
-laterale doğru atlama
-cisimlerin yüksekliğini artırma

7) Split squat jump: Bacaklarınız kalça genişliğinde açık vaziyette, sol ayağınızı 60 santim geriye çekin ve öndeki sağ diziniz hafif kırık; Sağ dizinizi kırarak yere doğru çömelin ve kalçalarınız yere paralel olduğu an bütün gücünüzle yukarı doğru zıplayın. Havada ayaklarınızı değiştirin ve böylece sağ ayağınız arkaya, sol ayağınız öne düşsün. Biraz zorlaştıracak olursak;
     -elde bir ağırlık (dumbell gibi) olabilir.

8)Squat jumps: Bacaklarınız omuz genişliğinde açık, dizleriniz hafif kırık pozisyona geçin. Kalçalarınız yere paralel olana kadar vücudunuzu alçaltın ve tam bu noktaya ulaştığınız an bütün gücünüzle kollarınızı da kaldırarak yukarı doğru zıplayın. Biraz zorlaştıracak olursak;
-Engel üzerinden atlayabilir ve bu engelin yüksekliği artırılabilir.
-Önündeki yarım top üzerine zıplama
-Basamak üzerine zıplama

9) Kutu üzerinden lateral zıplama: Bacaklarınız kalça genişliğinde açık olarak kutunun yanında durun. Yarı squat pozisyonuna geçin ve kutunu diğer yanına zıplayın. Biraz zorlaştıracak olursak;
   -Kutunun yüksekliği artırılabilir.
   -Elde ağırlıklar olabilir

10)Yaklaşık 30 cm yükseklikten yere inme: Zıplamadan, kendinizi aşağıya bırakın ve iki ayağınız üstüne inip, indiğiniz an olabildiğince hızlı bir şekilde yukarı doğru zıplayın. Ellerinizi de yukarı kaldırın ve sadece dikey olarak zıplayın.
Biraz zorlaştıracak olursak;
   -Cismin yüksekliği artırılabilir.
   -Ayaklara ağırlık takılabilir.

11) Halkadan halkaya zıplama: Yarı squat pozisyonunda bir halkaya geçin, sonra onun yanındakine, sonra arkadaki halkaya, en son olarak da ilk başladığınız halkaya zıplayın. Biraz zorlaştıracak olursak;
   -Halkalar arası mesafeyi artırma
   -Tek ayakla zıplama

Proprioseptif Egzersizler

Fri, 27 May 2022 20:35:34 +0000

Proprioseptif

1)Tek ayak üzerinde ileriye uzanma: Tek ayak üzerinde durur ve iki eliyle ilerideki cisme uzanır gibi vücudunu ileri uzatması. Biraz zorlaştıracak olursak;
-Ayağının altına bosu topu konulabilir.


2)Tek ayak üzerinde önce duvarda sonra yerde top sektirme: Tek ayağının üzerinde durarak eline aldığı topu duvarda veya yerde sektirerek tutmaya çalışır,
Biraz zorlaştıracak olursak;
-Ayağının altına bosu topu konulabilir

3)Tek ayak üzerindeyken diğer ayak ile 4 yönde engellere dokunma: Bir ayağı sabit noktada olacak şekilde tek ayak üzerinde durur ve diğer ile işaretlenen noktalara dokunur. Biraz zorlaştıracak olursak;
-Cisimlerin uzaklığı artırılabilir
- Sabit ayağının altına bosu topu konulabilir

4)Tek ayakla engel sıçrama: Tek ayak üzerinde durup öne konulan bir cismin veya çizilen çizginin üzerinden atlar. Biraz zorlaştıracak olursak;
-Öne konulan cisim veya bant daha uzağa konulabilir
-Art arda cisim konulabilir veya çizgi çekilebilir
-Ayağa ağırlık takılabilir.

5)Unstabil yüzeyde Mini skuat: Biraz zorlaştıracak olursak;
    -elde bir top olacak şekilde topu sağa, sola, yukarı, aşağı hareket ettirebilir. Topun   ağırlığı arttırılabilir.
-Bilateral Þ unilateral
-Yavaş Þ hızlı
-Gözler açık Þ kapalı

6)Denge topu üzerine tek ayakla karşılık top atma: Tek ayak üzerinde bir bosu topu üzerinde duran hasta karşısındaki kişiye top atıp yakalar.
Biraz zorlaştıracak olursak;
-Aradaki mesafe artırılabilir


7)Denge topu üzerinde çömelme: İki ayrı ayağının altına bosu topu veya denge tahtası konularak önde yan yana dizilen alçak cisimlere çömeler dokunur ve kalkar.
Biraz zorlaştıracak olursak;
-Daha çok cisim yan yana dizilebilir. Böylece çömelme süresi uzar

8)Trombolin üzerinde yerinde koşma: Bir trombolin üzerinde olduğu yerde koşar:
Biraz zorlaştıracak olursak;
-Dengesini sağlayabilirse gözlerini kapatabilir.

9) Denge topu üzerinde yerde top sektirme: İki ayrı ayağının altında bosu topu olacak şekilde yerde top sektirir

10) Sırtüstü pozisyonda kalça 90 derece iken duvarda dikenli top yuvarlama: Hasta sırtüstü yatar, dizler ve kalça 90 derecede flex olacak şekilde ayaklarını duvara koyar ve hasta bacak ayağının altına dikenli bir top koyarak aşağı, yukarı, sağa ve sola yuvarlar.

Kapalı Kinetik Egzersizler

Fri, 27 May 2022 20:24:58 +0000

Kapalı Kinetik Egzersizler

1)Skuat : Ayaklar omuz hizasında açık olacak şekilde çömelme ve kalkma

    Biraz zorlaştırmak için;
   -gözler açık Þ kapalı
   -yarım top üzerinde squat
   -tek ayak üzerinde squat

2)Yarım top üzerinde önce çift ardından tek ayakla durma
    Biraz zorlaştırmak için;
   -Gözler açık Þ kapalı

3)Yarım top üzerinde sağa sola ağırlık aktarma: Görseldeki yarım bir top üzerinde çift
ayakla durulur ve ağırlık bir sağa bir sola aktarılır.
Biraz zorlaştırmak için;
    -Gözler açık Þ kapalı

4)Denge tahtası üzernde 1-3 kg top ile durma: Görseldeki gibi tek ayak üzerinde durulur.
   Biraz zorlaştırmak için;
    -Gözler açık Þ kapalı
   -Çömelerek

5)Sandalyeye oturup kalkma: Arkada çok yüksek olmayn bir sandalye olmalıdır. Ayaklar omuz hizasında olacak şekilde oturur ve kalkar. Biraz zorlaştırmak için;
    -Gözler açık Þ kapalı
    -Sandalye yüksekliği azaltılabilir.
    -Ayak altına yarım top konulabilir.

6)Bacak presi : Görseldeki gibi eğimi yaklaşık 45 derece olan bir yüzeye sırt üstü yatılır ve bu yüzeye dik olan bir düzlemde ayak altına konan cisim ittirilir.
Biraz zorlaştırmak için;
    -Cismin ağırlığı arttırılabilir.

7)Basamak inme çıkma: Yüksekliği yaklaşık 30 cm olan bir basamak üzerine çıkılır ve inilir. Biraz zorlaştırmak için;
    -Basamağın yüksekliği artırılabilir.

8)Yana adım alma: Yüksekliği yaklaşık 30 cm olan bir basamak üzerine yana adım alacak şekilde çıkılır ve inilir. Biraz zorlaştırmak için;
    -Basamağın yüksekliği artırılabilir.

9)Terminal diz ekstansiyonu: Diz altına rulo konur. Dizi havlu üzerinden kaldırmadan bacağı dizden düz pozisyona getirir. 5 sn tutulur ve yavaşça başlangıç pozisyonuna dönülür. Biraz zorlaştırmak için;
    -Ayağa ağırlık takılabilir

10) Lunge: Sağ ayağınız önde diziniz kırık durun. Squat hareketi gibi sol dizinizi yere yaklaştırarak (fakat yere değdirmeden) esneyin. Esnetip yere yaklaştığınız noktada kalın ve başlangıç pozisyonuna dönün.

11)Step up: Bir ayağınızı step tahtası üzerine sağlam bir şekilde basın. Üstteki ayağınızdan kuvvet alarak vücudunuzu yukarı kaldırın. Başlangıç pozisyonuna dönün ve hareketi ters ayakla tekrarlayın.

12)Sabit bisiklet: Sabit bir bisiklet ile pedal çevirilir.
     -Vites artırılabilir.

Terapötik Masaj

Fri, 04 Feb 2022 16:46:49 +0000

TERAPÖTİK MASAJ

Masajın tarihi insanlık kadar eskidir. Çok eski çağlardan beri, ağrı ve rahatsızlıkların giderilmesinde ovma, sıvazlama hareketleri çeşitli kültürler tarafından tedavi amaçlı kullanılmıştır. Masaj kas ,deri, ligament ve fasya gibi yüzeyel yumuşak dokulara ve yüzeyel dokular altında yer alan yapılara uygulanmakta olan bilimsel bir yöntemdir (1).

Masaj teknik hareketler ile oluşur.

Masaj Teknikleri

1-Stroking (effleurage)

a) Derin stroking
b) Yüzeyel stroking olarak 2’ye ayrılır.

Stroking derin ve yüzeyel olarak 2 şekilde uygulanır. Stroking,elin vücut yüzeyi üzerinde hafif veya derin basınçla kaydırılmasıdır.Tedavi sahasına göre tek el veya iki elle yapılabilir.Genellikle avuç içi,baş parmak veya diğer parmakların palmar yüzü kullanılır. En fazla kullanılan masaj hareketleri arasındadır.Tedaviye başlarken ve bitirirken uygulanır.

2-Compression

A. Friksiyon
B. Kneading (Pertissage)

Pinching
Wringing
Rolling

A. Friksiyon

Belirli bölgeler üzerinde, basınç uygulanarak yapılan dairesel hareketlerdir. Baş parmaklar, ellerin uçları ve avuçlarla uygulanabilen, dokular üzerindeki etkisi, uygulanan basıncın şiddetine göre değişen bir manipülasyondur.
Friksiyonla, derinde bulunan kas dokuları etkilenmek isteniyorsa, uygulanan basıncın şiddeti arttırılmalı, derin friksiyon uygulamasında, derinin kaymamasına dikkat edilmeli, basıncın şiddetini artırmak için, eller üst üste konulmalıdır.
Friksiyon, kas içerisindeki nodülleri dağıtmak için uygulanır. Ağrılı bir manipülasyondur. Sırt masajında friksiyon, gergin doku bölgesinin yoğun olduğu kürek kemiği (scapula) etrafında uygulanır. Friksiyonda uygulanacak basınç sık olmalı, ama dokunun yapısını bozacak kadar da şiddetli olmamalıdır. Friksiyonla, dokunun hareket yeteneğini artırması hedeflenir. Uygulama yapılan bölgede kızarıklık hiperemi) oluşabilir.

B. Kneading (Pertissage)

Alttaki kemik dokuya karşı yumuşak dokuların yavaş dairesel hareketlerle kompresyonudur.
• Doku sıvılarının akışını hızlandırır
• Refleks vazodilatasyon yolu ile hiperemi oluşturur.
• Dokudaki şişlikleri azaltır
• Kas spazmını azaltır
• Esnekliği azalmış dokuların gevşemesini sağlar
• Kasların elastik özelliklerini ve esnekliğini artırır.

a) Pinching
Dokuların işaret parmağı ile başparmak arasında sıkıştırılıp bırakılmasıyla yapılır.Bu doku üzerinde ilerlenir.

b) Wringing
Başparmak abduksiyonda, diğer parmaklar bitişik tutularak kasın araya sıkıştıtılması ve ellerle birbirinin aksi yönde hareket ettirilmesidir.

c) Rolling
Dokunun fleksiyondaki parmaklar ve başparmak tarafından yakalanıp yuvarlanmasıdır.

3-Percuusion

A.Shaking ve vibrasyon
B.Topatement; kendi içinde hacking, tapping, clapping, beating, pounding ve slapping olmak üzere altıya ayrılır (2).

A.Shaking ve vibrasyon

Shaking (sallama) kas gruplarını veya bir ekstremiteyi bir veya iki el ile yakalanıp ritmik olarak sallama hareketidir. Vibrasyon (titreme) ise sallamanın daha nazik şeklidir.El ve parmaklar vücuda sıkıca temas ettirilerek uygulanan titreme hareketleridir.

B.Topatement

Bir veya iki elin birbiri ardına çalışması ile yapılan hızlı hareketlerdir.Hafifçe vurma olarak da ifade edilebilir.Kendi içinde 6 çeşide ayrılır:

1)Hacking
El bilekleri gevşek ve parmaklar aralıklı tutularak uygulanır.Uygulama esnasında küçük parmaklar üzerine yaylanır tarzda binen diğer parmaklar ile beraber, küçük parmağın unlar kenarı kullanılır.

2)Clapping
Elin palmar yüzeyi konkavlaştırılarak, parmak uçları ve elin kenarları ile yapılan darbelerdir.

3)Slapping
El ve parmakların palmar yüzünün bilek hareketleri ile vücuda indirilmesi şeklinde yapılır.

4)Tapping
Parmakların palmar uçları ile birbiri ardı sıra yapılan darbeleme hareketleridir.

5)Beating
Percussion’un kuvvetle uygulanan şeklidir.Yarı açık yumruk ile vücuda indirilen darbeler şeklinde uygulanır.

6)Pounding
Sıkı yumrukla ve omuz kuvvetiyle yapılan darbelerdir.Yumruk vücuda oldukça kuvvetli uygulanır.
Masaj vücutta psikolojik ve fizyolojik etki yaratarak ağrı ve gerginliği azaltıp vücudun doğal olarak sahibi olduğu kendisini yenileme veya iyileştirme özelliğini aktifleştirir. Masajın endikasyonları ve kontrendikasyonları mevcuttur.

Masajın Endikasyonları

1-) Estetik ve güzellik amacıyla.
2-)Ağrıyı azaltmak için.
3-)Kasları egzersize hazırlamak.
4-)Egzersiz sonrası kasların toparlanmasına yardımcı olmak.
5-) Kişiye psikolojik yönden destek olmak.
6-)Skor dokuları ve yapışıklıkların giderilmesinde çözülmesinde uygulanır.
7-)Revaskülarizasyon.
8-)Yumuşak doku yaralanmaları(kas spazmı, tendinit ,bursit, miyosit).
9-)Uykusuzluk ve nevrasteni durumunda.
10-)Kas kramplarında, kas rahatsızlıklarında ve burkulmalarda akut devreden sonra uygulanır.
11-Tansiyon sonucu oluşan baş ağrılarında.
12-)Dismenore ve kabızlıkta.
13-)Eklem rahatsızlıklarında.
14-)Obezite sonucu oluşan ağrılarda

Masajın Kontrendikasyonları

1-)Yaralanmalar.
2-)Yangılı ve dejeneratif damar hastalıkları.
3-)Genel hastalıklar.
4-)Hamilelikte göbek bölgesi masajı kontrendikedir.
5-) Ateroskleroz.
6-) Tromboemboli.
7-) Emboli.
8-)Ciddi varikoz venler.
9-)Akut flebit gibi damar hastalıklarında.
10-) Sinovit.
11-)Yangılı deri enfeksiyonları ve hastalıklarında.
12-)Kanser gibi kilo kaybettiren hastalıklarda.
13-)Akut inflamatuvar hastalık (grip, nezle gibi) durumlarda.
14-) Yemek ardından.
15-)Akut yaralanmalarda.
16-)Kronik hipertansiyon hastalarında (3).

Masajın Sınıflandırılması

1)Batı Teknikleri
-Klasik Masaj(Geleneksel Avrupa Mesajı,İsveç masajı)
-Derin Doku Masajı
-Transvers Friksiyon Masajı
-Myofasyal Gevşetme
-Konnektif Doku Masajı
-Yumuşak Doku Mobilizasyonu
-Triger Nokta Masajı
-Spor Masajı
-Manuel Lenfatik Drenaj Masajı

2) Doğu Teknikleri
-Geleneksel Doğu Masajı
-Acupressure
-Shiatsu

3) Melez Kültürlere Ait Masaj Yöntemleri
-Biyoenerji Teknikleri
-Kranio-Sakral Terapi
-Refleksoloji (4)

Günümüzde yaygın olarak kullanılan İsveç masajından bahsedecek olursak çağımızda masaj dendiğinde birçoğumuzun aklına gelen bir tekniktir.Batı dünyasında en yaygın ve en çok bilinen masaj tekniğidir.İsveç masajının en temel amacı, vücuttaki kasları gevşetmek ve rahatlatmaktır.İsveç masajı spor masajı, aromaterapi ve derin doku masajı gibi popüler Batı masajı tekniklerinin de temelini oluşturur.Aynı zamanda ilk defa masaj yaptıranlar için de tavsiye edilen masaj türüdür.İsveç masajı sırasında aynı yöne doğru baskı yapılarak kanın kalbe dönmesi, böylece kan dolaşımının hızlandırılması hedeflenir.Bu tekniklerin hedefi kasların ve dokuların derinlemesine rahatlamasıdır.

İsveç Masajı Nasıl Yapılır, Ne Beklemeli?

Genellikle 30 ila 60 dakika kadar süren İsveç masajına omurga nötr pozisyonda duracak şekilde yüz üstü yatarak başlanır. Masaj yapılacak kişi yumuşak bir masaj masasına yatar. Üzeri havlu veya çarşaf ile örtülür.
Masaj terapisti çoğunlukla sırttan başlar. Sırt bölgesinde İsveç masajının beş farklı tekniğini (stroking,kneading,friksiyon,perküsyon,vibrasyon) uyguladıktan sonra bacakların arka bölümleri üzerinde çalışmaya başlar.
Sonrasında masaj yapılan kişinin sırt üstü yatacak şekilde dönmesi istenir ve masaj terapisti bacakların ön tarafları, kollar ve omuzlara aynı şekilde masaj yapar. Bazı terapistler kendi stil ve tekniklerine göre bu klasik sıralamayı değiştirebilir.

Masaj uygulamasında tedavi ortamı itinayla hazırlanmalıdır. Masaj sessiz, temiz, hafif ışıklandırılmış özel bir odada yapılmalıdır. Masaj vazodilatasyon etkisi yaparak yüzeydeki kan dolaşımını arttırdığı için vücut ısısının yüzeyden kaybına ve üşümeye yol açar .Üşüyen bir hasta gevşeyemeyeceği için oda sıcaklığının uygun bir derece de olması gerekir. Masaj daima kalp yönüne doğru uygulanır. Masajı uygulayan kişi kendi temizliğine dikkat etmeli, eller temiz olmalı her tedaviden önce ve sonra yıkamalıdır. Tırnak bakımına dikkat etmesi gerekir. Hastanın yüzeyine temas edecek bir takı bulundurmamalıdır, saçlar uzun ise toplanmalıdır. Masaja başlamadan evvel uygulayacak kişinin el egzersizi yapması gerekir. Hasta mahremiyetine her alanda saygı duyulduğu gibi masaj uygulamasında da hastanın üzerini örtmek mahremiyeti korur hem de üşümesini önleyerek gevşemesini sağlarız. Masaj sırasında yağlar, kremler ve pudralar kullanabiliriz (1).

Masaj süresi ve uygulaması yapılacak metot her hasta için özeldir. Terapötik masaj rehabilitasyon ve tıbbi tedavi uygulamalarının önemli bir parçasıdır. Tedavi programınızda masaj gerekliyse çeşitli masaj metotları arasından sizin için en uygununu fizyoterapistiniz uygular. Tabii ki de fizyoterapistler masör değildir. Masaj tedavilerinin bir parçasıdır. Masaj sağlık demektir bu nedenle masajın kesinlikle doğru kişiler tarafından uygulanması gerekir. Yanlış uygulanmakta olan masaj hastaya geçici ya da kalıcı zarar bırakabilir. Sağlığınızı bilimin ışığında eğitilmiş bilgili kişilere bırakın.

Terapötik masaj hakkında uzun süre konuşulması gerekli olan önemli bir yöntem, ben burada size kısada olsa öz bilgileri vermeye çalıştım. Umarım keyifle okumuşsunuzdur. Her türlü tavsiye, soru ve bilime birlikte katkı sağlayacağımız konular için iletişim adresimden bana ulaşabilirsiniz. Bilimin ışığında daima yürümek dileğiyle.

Kaynakça

1-) Prof.Dr.İnci Yüksel,Masaj Teknikleri,Hipokrat Kitabevi,Ankara,2018
2-) https://www.fizyorehberi.com/klasik-masa...l-yapilir/
3-) https://www.rehabilitasyon.com/makale/Kl...ileri-6823
4-) https://umutfiziktedavi.com/blog/post/kl...il-yapilir
5-) https://yunus.hacettepe.edu.tr/~nazank/S...202016.pdf
6-)https://www.onikibilgi.com/isvec-masaji-nedir/

PR'DE SOLUNUM EGZERSIZLERI-OKSURME TEKNIKLERI VE EGITIMI-YARDIMCI CIHAZLAR

Fri, 07 Jan 2022 20:29:54 +0000

PR'DE SOLUNUM EGZERSİZLERI-ÖKSÜRÜK VE MEKANİZMASİ-YARDIMCI CİHAZLAR
SOLUNUM EGZERSİZLERİ
Diafragmatik Solunum
Büzük Dudak Solunumu
Segmental Solunum
Glossofarengeal Solunum

SOLUNUM EGZERSİZLERİNİN ENDİKASYONLARI VE KONTRAENDİKASYONLARI
Endikasyonlar:
Kistik Fibrozis
Bronşektazi
KOAH,Amfizem,Kronik Bronşit
Atelektazi
Akut Akciğer Hastalıkları
Akciğer Apsesi
Ameliyatlardan sonra(Örneğin karın ve toraks cerrahisi,vs,...)
Yüksek Omurilik Lezyonları/Omurilik Yaralanmaları
Miyopatileri Olan Hastalarda
Uzun süre yatakta kalması gereken ya da yatağa bağımlı hastalarda

Kontraendikasyonları:
Şiddetli ağrı ve rahatsızlık durumlarında
Akut tıbbi veya cerrahi acil durumlarda
Bilinç düzeyi düşük hastalarda
Artan ICP
Hemodinamik İnstabilite ile Aktif kanama ya da Hemoptizi
Yelken Göğüs
Unstabil HT
Unstabil baş ve boyun yaralanmaları

1.)Diafragmatik Solunum
Genellikle hasta kalça ve diz semiflexionda olacak şekilde yarı oturur pozisyondan başlanır.İlerledikçe otururken,ayakta,yürürken yapılabilir.
Hasta dominant elini rectus abdominisin ortasına koyarken;dominant olmayan elini sternumun ortasına koyar.
Hasta nefes alırken dominant eline yani karnına bakar ve nefesini dominant elinin altına almaya,burayı şişirmeye çalışır.Dominant olmayan elinin fazla hareket etmemesi gerektiği söylenir.
Fzt. Solunumu öğretirken karnın üzerinde olan ele kendi eliyle hafif basınç verir,nefes alması söylenir,inspirasyon sırasında basınç azaltılır.Hasta kendi yapana kadar pratik yapılır.

2.)Büzük Dudak Solunumu:
İki yöntemi vardır; ekspirasyon pasif yapılır,diğerinde karın kasları da kasılarak ekspirasyon uzatılır.Ancak bu durum havayolları kollapsına sebep olacağından pasif ekspirasyon tercih edilir.
Amaç:Egzersiz sırasında dudaklar büzüldüğünde expirasyonun sonunda 5cmH2O’luk bir basınçla küçük hava yollarının kapanması engellemek
Genellikle hasta kalça ve diz semiflexionda olacak şekilde yarı oturur pozisyondan başlanır.İlerledikçe otururken,ayakta,yürürken yapılabilir.
Diafragmatik solunumda olduğu gibi eller yerleştirilir,hastadan yavaşca nefes almasını ardından dudaklarını büzerek nefesini vermesi istenir.

3.) Segmental Solunum Egzersizleri:
Apikal Ekspansiyon
Sağ orta lob ve lingual Ekspansiyon
Posterior Basal Expansiyon
Lateral Basal/Kostal Ekspansiyon

Amaçlar:
Havanın direkt olarak daha önceden planlanan bölgeye alınıp bu bölgenin genişletilmesini arttırmak.
Atelektazi riskini azaltmak.
Sekresyon birikimini önlemek.
Göğüs mobilitesini arttırmak.

El Yerleşimleri:
Apikal Ekspansiyon: Klaviculanın hemen altına.
Posterior Basal Ekspansiyon: Kostaların arkasına.
Lateral Basal Ekspansiyon: Alt kostaların lateral kısmına.
Sağ orta lob veya lingual Ekspansiyon: Sağ veya sol koltukaltındaki göğüs duvarına.

Uygulama:
Egzersiz öncesi etkilenmis akciğer bölgesi belirlenir ve fzt.ellerini göğüs duvarına yerleştirir.Daha sonra hastaya ‘Ellerime doğru nefes alın’denir.
Fzt.,hasta nefes alırken elleriyel uyguladığı basıncı yavaş yavaş azaltır.İnspirasyon sonunda nefes 2-3 sn tutulur ardından nefes verilir.
Bağımsız halde;hasta kendi eliyle ya da kemer/kuşak yardımıyla egzersizi yapabilir.

4.) Glassofarengeal Solunum:
İstemli solunum yöntemidir.
Solunum kaslarında paralizi olan hastalarda kullanılır.
Egzersizin yapılması için; dil,yumuşak damak,farinks ve larinks kasları fonksiyonel olmalıdır.
Dil ve gırtlak kasları kullanılarak hava trakea ve akciğerlere gönderilir.Burada dil ve gırtlak kasları havanın akciğerlere gitmesi için pompa gibi kullanılır.Egzersiz sırasında hava yutulmamalıdır.
Dakikada 8-9 nefes alınır.
1.Ağız açılır.
2.Çene ve larinks deprese edilir.
3.Hava dudaklarla hapsedilirken dudaklar kapatılır.
4.Ağız gevşetilir.
5.Hava;açılan lariksten trakeaya doğru pompalanır.
6.Expirasyon fazı;pasiftir.

ÖKSÜRÜK VE MEKANİZMASI
Öksürük; sekresyonların mobilizasyonu için önemlidir.Glottis kapalıyken yapılan zorlu ekspirasyon tekniğidir.
Bronkospazmı artırabileceği için kontrolsüz ve art arda gelen öksürükten kaçınılmalıdır. Uzun süreli öksürük solunum kaslarını gereğinden fazla yorar ve kollapsa yol açar.
REFLEKS ÖKSÜRÜK
              1.)İrritasyon
              2.)İnspirasyon
              3.)Kompresyon
              4.)Ekspulsion/çıkarma

İSTEMLİ ÖKSÜRÜK
              1.)İnspirasyon
              2.)Kompresyon
              3.)Ekspulsion/Çıkarma

İstemli öksürüğün üç fazı vardır;
1.)Derin ve hızlı bir inspirasyonla başlar.
2.)Kompresyon: Glottis kapanır,torasik ve abdominal ekspiratuvar kaslar kasılarak intratorasik basınç artar,glottis aniden açılır.
3.)Ekspülsiyon:Yüksek intratorasik basınçla hava yollarından hava patlayıcı bir şekilde atılır.

Öksürük Etkinliğini Arttırmak İçin;
Gövde ve boyun fleksiyonda, kollar destekli ve ayaklar sıkı sıkı yerle temasta pozisyonlanama
İnspirasyondan sonra rectus abdominisin üzerine ya da alt kosta kenarlara basınç uygulayıp aniden kaldırılma

Yardımlı Öksürme;
Manuel yardımlı öksürme; zorlu ekspirasyon sırasında torakal kafese veya epigastrik bölgeye eksternal manuel basınç uygulanmasıdır.Ekspirasyon akımının hızı arttırılarak sekresyonların trakeaya hareketinin sağlanması amaçlanır..

Mekanik Yardımlı Öksürme (İnsufflasyonEksufflasyon);Pozitif basıncın ardından negatif basınç uygulanarak öksürüğün taklit edilmesi amacıyla geliştirilmiş bir cihazdır. Bu işlem,mekanik bir cihaz (Cough-Assist)kullanılarak hava yoluna (insufflasyon) pozitif basınç uygulanarak, bu pozitif basıncın hemen ardından negatif basınca (eksufflasyon) dönüştürülmesiyle başlatılır.Kısa süredeki (<0.02s) ani basınç değişimi,akciğerde birikmiş olan sekresyonları dışarıya çekebilecek kadar güçlü bir hava akımı oluşturur.
Her bir seans 6–8 döngüden oluşur.1 döngü genellikle 2 sn. insufflasyon ve 3 sn.eksufflasyondan oluşur.
40–60 cmH2O’luk basınçlardaki insufflasyonun hemen ardından -40 ile -60 cmH2O’luk eksufflasyon basıncı en etkilidir ve en sık tercih edilir.

Refleks Öksürüğü Açığa Çıkarmak İçin;
Ekstratorasik trakeaya basınç uygulamak

Mekanik stimulasyon-aspirasyon:
Mekanik stimulasyonun direkt uygulanması refleks öksürüğe neden olabilir.Orofarengeal/nazofarengeal aspirasyon öksürebilmesine rağmen sekresyon atamayan hastalarda üst solunum yoluna (farenkste son bulacak şekilde)aspirasyon sondası ile girilerek yapılır.
Orotrakeal/nazotrakeal aspirasyon ise etkili öksüremeyen,pulmoner sekresyonu olan ve yapay hava yolu bulunmayan hastalara ağız ya da burundan bronş ve trakeaya girilerek yapılır.
Bununla beraber bu direkt uyarı havayolunu temizlemeye yeterli gelmezse endotrakeal aspirasyon tavsiye edilir.
Torakal vertebralara 3-5 saniye paraspinal buz tatbikatı (aralıklı olarak) öksürüğü başlatabilir.

Cerrahi sonrası öksürme eğitimi;
Hasta yatak kenarında ya da sandalyede oturtulur,gövdesi hafif öne eğilir. Dizler fleksiyondadır.
İnsizyon yerine ince bir yastık ya da katlanmış bir havlu koyurulur.İnsizyon yerinin desteklenmesi dikişlerin açılacağı korkusunu ve ağrıyı azaltır.
Hastaya birkaç kez yavaş nefes alıp vermesi söylenir. Daha sonra burnundan derin bir inspirasyon yapması istenir.
Nefesini bir iki sn. tuttuktan sonra kuvvetli bir expirasyon ile patlayıcı tarzda ardarda 2 kez öksürmesi istenir.Böylece öksürükle birlikte sekresyon ve balgam dışarı atılır.
İki veya üç öksürük arasında hasta dinlendirilir.
Hastanın öksürük egzersizi için aldığı pozisyonda,karın kaslarının kontraksiyonuyla intraabdominal basınç artar böylece expirasyon ve hastanın öksürmesini kolaylaşır.

YARDIMCI CİHAZLAR
Pozitif ekspiratuar basınç (PEP)
Titreşimli Pozitif Basınç Cihazları
İntrapulmoner perküssif ventilasyon (IPV)
High frequency chest wall oscillations (Hayek oscillator& VEST)
Cough Assist
Threshold (Eşik) Yükleme Eğitimi
İnsensif Spirometre

1.)Pozitif Ekspiratuar Basınç/PEP
Hastanın değişken akım direncine karşı aktif ekspirasyon gerektiren bir uygulamadır. PEP tedavisi her zaman öksürme veya zorlu ekspirasyon tekniğiyle birlikte kullanılmalıdır.
Amaçları:
Havayolu kollapsını önleme
Kollateral ventilasyonu artırma
Hava yolunu stabilize etme
Sekresyonun arkasına hava girişi sağlama
Therashold PEP
PEP Maskesi
Thera PEP ile uygulanabilir.

2.)Titreşimli Pozitif Basınç Cihazları
a. FLUTTER:
Hem sekresyonları hem de hava yolu açıklığını sürdürmek için ağız içinde ekspiratuar vibrasyon yaratır. Endobronşiyal basınç osilasyonları ile küçük hava yollarından sekresyon atılımını sağlar.
Osilasyonu max.yapmak için hasta cihaz açısını,en çok titreşimi hissettiği eğimde tutar.Hasta derin inspiryum yapar ve 3sn.nefesini tutar.Ardından Flutter’a nefes verir böylece içindeki çelik topun titreşimi sağlanır ve oluşan titreşimlerin akciğerlere yansımasıyla pozitif basınç oluşur.
Kullanım sonucunda balgam daha önce yapışmış olduğu yerden kopar ve büyük hava yollarına doğru hareket eder.

b. ACAPELLA:
Flutter ile aynı prensipte çalışır.
Flutter’dan farkı çalışması yerçekiminden etkilenmez bu yüzden hastanın rahat ettiği herhangi bir açıda çalışılabilir.
Çeşitleri;
1.) Acapella Duet
2.)Acapella Choice
3.)Acapella DM ve DH
Acapella Cihazlarının Endikasyonları;
Nebulizatör,aerosol ilaç ile eş zamanlı olarak kullanılabilir.
Sekresyon sorunu olan hastalar
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı/KOAH
Astım
Atelektazi
Kistik Fibrozis
Acapella Cihazlarının Kontraendikasyonları;
Herhangi bir kesin kontrendikasyon bildirilmemekle birlikte rölatif KE’lar şunlardır:
Hızlı solunum tolere edilemiyorsa,
Hemodinamik instabilite,
Intrakraniyal basınç (ICP) >20 mm Hg,
Akut sinüzit,
Yakın zamanda yüz, ağız veya kafatası ameliyatı veya travması geçirmiş olmak,
Epistaksis,
Özafagus cerrahisi,
Aktif hemoptizi,
Tedavi edilmemiş pnömotoraks,
Mide bulantısı,
Bilinen veya şüphe edilen timpan zarı yırtığı veya orta kulak patalojileri.

1.)Acapella Duet:
Vibrasyonlu Pozitif Ekspriatuar Basınç (PEP) aletidir,sekresyonun atılmasında kullanılır.
Çıkarılabilir ağızlık veya maske,küçük hacimli nebulizatör,katlanabilir rezervuar tüpü, 2,13 m oksijen tüpünden oluşabilir.

Cihazın içinde;
A: Ekspiratuar direnç/frekans ayarlama kadranı
B: Tek-yönlü inspiratuar vana
C: Çıkarılabilir kapak
D: Çıkarılabilir salınımlı ayak –salınımlı ayak sökülmemelidir.

Kullanım Şekli;
Adım1: Acapella duet ilk defa kullanılıyorsa, frekans ayarı en alt frekans direnç seviyesi olan “1”e getirilmelidir.
Adım 2: Eğer istenilirse rezervuar tüpü cihazın ucuna takılabilir.
Adım 3:Önerilen ilaçlar nebulizatör içine enjekte edilir.Oksijen tüpü nebulizatörün tabanındaki bağlantıya takılır.Oksijen tüpünün diğer ucu bir gaz kaynağına takılır.Nebulizatör,Acapella duet aletinin alt tarafındaki porta takılır ve nebulizatör için önerildiği şekilde gaz kaynağı açılır.
Adım 4: Hastayı diyaframdan nefes alırken sakinleşmesini ve normal soluk hacminin üstünde hava almasını sağlanır.Hasta,çok kuvvetli olmamak koşulu ile hava vermeye yönlendirilir.Cihaz vibrasyonda iken, hasta 3-4 saniye boyunca nefes verebilmelidir. Hastadan nefesi bitene kadar cihaza nefesini vermesi istenir.
Eğer hasta bu süre boyunca nefes veremiyorsa cihazın direncini artırmak için kadran artı yönüne doğru ayarlanır.Titreşimli ağzın direncini artırmak hastanın daha düşük bir akımda nefes vermesine imkan verir.
Uygun direnç ayarı,inspiratuar ve ekspiratuar basınç oranının 1:3 -1:4 arasında gerçekleşmesini sağlamalıdır.

2.Acapella Choice
Cihaz İçinde;
A:Çıkarılabilir ağızlık veya maske
B: Ekspiratuar direnç/frekans ayarı
C: Çıkarılabilir kapak
D: Çıkarılabilir salınımlı ayak –salınımlı ayak sökülmemelidir.

Kullanım Şekli;
Adım 1: Acapella choice ilk defa kullanılıyorsa,frekans ayarı en alt frekans direnç seviyesi olan “1”e getirilmelidir.
Adım 2:
Hastayı diyaframdan nefes alırken sakinleşmesini ve normal soluk hacminin üstünde nefes almasını sağlanır.Hasta,çok kuvvetli olmamak koşulu ile nefes vermeye yönlendirilir.
Cihaz vibrasyonda iken, hasta 3-4 saniye boyunca nefes verebilmelidir.Eğer hasta bu süre boyunca nefes veremiyorsa cihazın direncini artırmak için kadran saat yönünde doğru çevrilir. Titreşimli ağzın direncini artırmak hastanın daha düşük bir akımda nefes vermesine imkan verir.En uygun aralık tanımlandıktan sonra,hastadan daha güçlü veya hafif nefes vermesi istenebilir veya direnç ayarlanarak hastanın vibrasyonlu basıncı hissetmesi optimize edilebilir.
1.Dirsekler masanın üstünde, rahatça oturulur.
2.Ağızlık ağza alınır veya maske takılır.Ağızlık kullanılıyorsa, nefes verirken ağızlık dudaklar arasında sıkıca tutulmalıdır.
3.Maske takılıyorsa,maske burunun ve ağzın üzerine hafifçe bastırılır.
4. Diyaframdan derin nefes alınır.
5.Nefes 2-3 saniye tutulur.
6.Cihaz ağızdayken,aktif olarak fakat çok kuvvetli olmayacak şekilde nefes verilir. Eksalasyon,inhalasyondan 3-4 defa daha uzun olmalıdır.
7.önerildiğigibi 10-20 defa PEP nefesi tekrarlanır.
8.Ağızlık veya maske çıkartılır ve 2-3 defa huff şeklinde öksürme yapılarak sekresyonun atılımı sağlanır.

3.Acapella DM ve DH:
Acapella DM,mavi ve yeşil renkli olarak temin edilir.
AcapellaDM: DM 3 saniye boyunca ekspiratuar akış hacmi 15 litre/dakika’dan daha az olan hastalara önerilir.
Acapella DH:DH en az 3 saniye boyunca ekspiratuar akış hacmi 15 litre/dakika olan hastalara önerilir.

Cihaz İçeriği;
A:Ekspiratuar direnç/frekans ayarı düğmesi
B: Tek-yönlü inspiratuar vana
C: ağızlık veya maske ucu (eğer basınç ölçümü istenirse TherePEP cihazı monte edilebilir)
D: Ağızlık

Kullanım şekli;
Adım 1: Acapella ilk defa kullanılıyorsa, frekans ayarı saatin ters yönüne çevrilerek en alt frekans direnç seviyesine getirilmelidir.
Adım 2: Hastayı diyaframdan nefes alırken sakinleşmesini ve normal soluk hacminin üstünde nefes almasını sağlanır.
Hasta,çok kuvvetli olmamak koşulu ile nefes vermeye yönlendirilir.Cihaz vibrasyonda iken,hasta 3-4 saniye boyunca nefes verebilmelidir. Eğer hasta bu süre boyunca nefes veremiyorsa cihazın direnci saatin yönünde çevrilerek ayarlanmalıdır. Saat yönünde yapılan aya rvibrasyon yapan deliğin direncini artırarak hastanın daha düşük bir akımda nefes vermesine imkan verir.Uygun direnç ayarı, inspiratuar ve ekspiratuar basınç oranının 1:3 -1:4 arasında gerçekleşmesini sağlamalıdır.
1.Dirsekler masanın üstünde, rahatça oturulur.
2.Ağızlık ağza alınır veya maske takılır.Ağızlık kullanılıyorsa, nefes verirken ağızlık dudaklar arasında sıkıca tutulmalıdır.
3.Maske takılıyorsa,maske burunun ve ağzın üzerine hafifçe bastırılır.
4. Diyaframdan derin nefes alınır.
5.Nefes 2-3 saniye tutulur.
6.Cihaz ağızdayken,aktif olarak fakat çok kuvvetli olmayacak şekilde nefes verilir. Eksalasyon,inhalasyondan 3-4 defa daha uzun olmalıdır.
7.Fzt. tarafından önerildiği gibi 10-20 defa PEP nefesi tekrarlanır.
8.Ağızlık veya maske çıkartılır ve 2-3 defa huff şeklinde öksürme yapılarak sekresyonun atılımı sağlanır.

c.AEROBİCA:
Altında 5 farklı direnç ayarı vardır.Her pozisyonda kullanımı uygundur.
Hasta derin inspiryum yapar ve nefesini 3sn.tutar.Ardından aerobicaya nefes verir.
Nefes verme süresi,alma süresinden 3 kat daha fazla olmalıdır.
Cihazların kullanımından sonra sabunlu suyla yıkanır,durulanır ve açık havada kurumaya bırakılır.

3.)İntrapulmoner perküssif ventilasyon (IPV)
Yüksek Frekanslı Oral Osilatörlerdir.
Bir ağızlık yardımıyla,100-225 Hz’lik frekansla toraks içinde küçük basınç patlamaları ile havayolu temizliğini sağlar

4.)Yüksek Frekanslı Göğüs Duvarı Osilasyonu/VEST
Göğüs duvarı ossilasyonları hava akış hızını artırır.Yüksek akış hızında koparma kuvveti sağlar.
Sekresyon viskositesini azaltır ve sekresyon atımına yardımcı olur.
Yelek Clavicula-Kalça arası bölgeyi kapatılarak giyilir.
Yelek genişliği;kemerlerle ayarlanır.Genişlik uygunluğu test etmek için bir yumruk yeleğin içinden rahatça geçmelidir.
Cihazda 3 adet ayar vardır.En baştaki ayar frekansı,otadaki ayar güç ayarı ve en sondaki ayar dakika ayarıdır.
Kullanım sırasında genelde önerilen protokol Milwaukee’dir.Buna göre frekans her 10 dakikada 2 Hz arttırılarak devam edilir.8 dk titreşim uygulanır 2 dk öksürük molası verilir ardından bir üst frekansa çıkılır.

5.)Thershold IMT
İnspiratuar kas kuvvetlendirmek için kullanılır.
Hasta ağızlık aracılığıyla soluk alıp verir. Soluk alma sırasında dirençle karşılaşır.
Direnç akımdan bağımsızdır,cihazın içindeki yay sistemi ile sağlanır.
Eğitim şiddeti PImaks’ın ≥%30’u ile günde 30 dk olmalıdır.

6.)İnsentif Spirometri
Görme geribildirim etkisinden yararlanılarak hastanın derin nefes alıp maksimum inspirasyonu sürdürebilmesini sağlayan bir alettir. Derin inspirasyon ile akciğerlerin iyi ekspanse olmasını sağlar.
Normal ekspirasyon sonrası aletin ağızlığından yavaş ve derin nefes alınır,maksimum inspirasyonda iken en az 5 sn nefes tutulur sonra ağızlık çıkarılarak normal ekspirasyon yapılır.
Genellikle pre ve post-operatif dönemlerde hastaları desteklemek, atelektazi riskini önlemek ya da gelişmiş atelektaziyi tedavi etmek amacıyla klinikte pratik olarak uygulanır.

KAYNAKÇA
Better Living with Chronic Obstructive Pulmonary Disease A Patient Guide,The State of Queensland (Queensland Health)and Lung Foundation Australia,2016.

McCool FD, Rosen MJ. Nonpharmacologic Airway Clearance Therapies: ACCP Evidence-Based Clinical. Practice Guidelines. Chest 2006; 129:250-259.

Frontera, W. R., Silver, J. K., & Rizzo, T. D. (2014). Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation E-Book. Elsevier Health Sciences.

COVID-19 Pandemi Sürecinde Pulmoner Rehabilitasyon Türk Toraks Derneği Uzlaşı Raporu,Mayıs 2021.

Semiramis Özyılmaz,H. Nilgün Gürses, KOAH’ta Göğüs Fizyoterapisi,Türk Toraks Derneği.

Restrepo RD, Wettstein R, Wittnebel L, Tracy M: Incentive Spirometry: 2011. Respir Care 2011;56(10):1600-1604.

YUTMA EGZERSİZLERİ VE TELAFİ EDİCİ YÖNTEMLER

Mon, 27 Dec 2021 11:22:37 +0000

YUTMA VE YUTMA EGZERSİZLERİ

Genellikle expirasyon fazının kesilmesi sırasında olur,ardından expirasyon devam eder. 3 evreden oluşur;
1.)Oral Faz:
İstemlidir.
Süresizdir.
Bu fazda bolus oluşturulur.

2.)Farengeal Faz:
İstemsizdir.
Dil bolusu ittiği an yutma refleksi tetiklenir.
Yaklaşık 1 saniyedir.

3.)Özofageal Faz:
İstemsizdir.
Yaklaşık 8-15 saniyedir.
Üst Özofageal Sfinkter/UES açılmasıyla başlar.Lokma özofagusa girerek mideye ilerler.Alt Özofageal Sfinkter gevşeyerek yaklaşık 7 saniye açık kalır,bu sırada bolus mideye girer

Oral-motor Egzersizler

1.)Çene ve Dudak ROM Egzersizleri:

Amaç:Buccinator,risorius,masseter başta olmak üzere mimik ve çiğneme kaslarını kuvvetlendirerek çiğneme ile ilgili oromotor fonksiyonel kontrolü geliştirmek.
Önce ağzınızı genişçe açın ardından kapatın.Şimdi dudaklarınızı büzün ardından dişlerinizi gösterek gülümseyin.

2.)Dil Hareketleri ROM Egzersizleri:

Amaç:Oral geçişi (bolus tutma, oluşturma, itme ve çiğneme) iyileştirmek.
İlk önce dilinizi mümkün olduğunca dışarı çıkarın.
Ardından dili mümkün olduğu kadar ağzınıza geri çekin.
Ardından dil ucunu ağzınızın bir köşesine lateralize edin /ağız yanlarına doğru uzatın.
Ağzınızı açın,dilinizin ucunu üst dişlerinizin arkasına uzatın.

3.)Dil Retraksiyon Egzersizi:
Amaç:Bolusu daha iyi ilerletmek ve faringeal basıncı artırmak için dil kökü retraksiyon gücünü arttırmak.
Dilinizin ucunu kullanmadan,dilinizin arkasını mümkün olabildiğince geri çekin.

4.)Dil Güçlendirme Egzersizleri
Amaç: Bolus tutma, oluşturma, itme ve çiğneme gibi oral işlevleri geliştirmek.
Abeslankı dilinizin ucuna koyun ve yukarı itin.
Dilin orta kısmını çalıştırmak için abeslankı dilinizin ortasına koyun ve damağınıza doğru itin.
Dilin arkasını çalıştırmak için “k” sesini söyleyin, ardından abeslankı dilin damağa temas ettiği noktaya koyun ve yukarı itin.
Ardından, dilinizin ucunu ağzınızın en önünden ağzınızın çatısı boyunca arkaya doğru süpürün.
Son olarak, dilinizi ağzınızın bir köşesinden diğerine lateralize edin.

Farengeal Yapılar için Egzersizler

1.)Shaker Egzersizleri:
Amaç: Suprahyoid kasları (digastrik, mylohyoid, geniohyoid kaslar dahil) fgüçlendirerek hyolaringeal alanın süperior ve anterior hareketi ve UES açıklığını iyileştirmek.
1.)İzometrik Shaker:
Düz bir yüzeye yastık olmadan uzanır.Omuzlarını yerden kaldırmadan başını kaldırarak göğsüne yaklaştırıp tutması istenir.
2.)Izokinetik Shaker:
Düz bir yüzeye yastık olmadan uzanır.Hasta başını kaldırıp ayakuçlarına bakar bu sefer beklemeden başını hemen indirir.

2.)Hava Yolu Kapatma Egzersizi:
Amaç: Yutma esnasında ÜES yeterli kapanmasını sağlanmak.
Hasta bir sandalyeye oturtulur.
‘Nefesini tut, sandalyeyi birkaç saniye yukarı doğru çek veya aşağı doğru it.’talimatı verilir.

3.)Vokal Kord Adduksiyon Egzersizi:
“Oturduğunuz yerden kalmak ister gibi sandalyeyi kollarınızla iterek net bir sesle /AH/ diyin.”talimatı verilir.

4.)Dil kökünü ve farengeal duvarla teması güçlendirmek için:
“Dilinizin arkasını (dil kökünü) iyice geriye (gırtlağınıza doğru) çekerek 5 sn. boyunca /GRRR/ diyerek ses çıkartın, sonra gevşeyin.”

5.)Falsetto Egzersizi:
Amaç:Larengeal elevasyonu arttırmak.
‘/iiii/ sesiyle en pes notadan başlayıp en tiz notaya kadar devam ederek ses çıkartın. En tiz notaya ulaştığınızda o sesi birkaç saniye devam ettirin.’

Yutma Manevraları

1.)Effortful Swallow/Eforlu Yutma:
Amaç:Yutma sırasında dil kökü retraksiyonunu ve basıncını arttırmak.
Ağzınızda büyük bir biftek/simit parçası/üzüm varmış gibi kuvvetlice yutkunun.

2.)Masako Manevrası:
Amaç: Posterior faringeal kas kasılmasını arttırmak.
“Dilinizi iki dişinizin arasından çıkarın ve hafifçe ısırarak dilinizi dişlerinizin arasında tutmak kaydıyla yutkunun.”

3.)Mendelson Manevrası:
Amaç:Hyolaringeal elevasyonu güçlendirmek ve ÜES açıklığının süresini artırarak yutma koordinasyonunu geliştirmek.
“Yutkunun ve yutkunma sırasında gırtlağınızın yukarı yükseldiğini elinizle hissedin. Gırtlağınızın yükseldiği en üst noktayı tespit edin ve gırtlağınızı o noktada 5 sn. kadar tutun. Sonra yutkunmanızı tamamlayın.”

4.)Supraglottik Manevra:
Amaç:Yutma öncesinde ve sırasında vokal kord kapanmasını ve aritenoid medial yaklaşımını artırarak hava yolu korumasını geliştirmek.
“Önce burnunuzdan derin bir nefes alın, ardından bütün gücünüzle kuvvetlice yutkunun, sonra kuvvetlice öksürün ve öksürüğün hemen ardından ikinci bir kez bütün gücünüzle yutkunun.”

Telafi Edici Yöntemler

Amaç:Yiyecek veya içeceklerin ağız boşluğundan farinkse geçişini kolaylaştırmak.
Uygun pozisyonlama:
1.)Hastanın 90° lik açıda dik oturma
2.)Kalça ve sırt kısmını sandalyeye yaslama
3.)Ayaklarını yere basma
4.)Vücudunun güçsüz kısmını desteklenme

1.)Baş Flexionu:
Amaç:Lokmanın yutma öncesinde ağız içinde anteriorda muhafaza edilmesini sağlamak.
Hava yolu girişini daraltmak.
Dil kökü ve farinks duvarı arasındaki mesafeyi daraltmak.

2.) Başın kuvvetli tarafa lateral fleksiyonu:
Amaç:Yerçekimi etkisiyle lokmayı kuvvetli tarafa yöneltmek.

3.)Başın zayıf tarafa rotasyonu:
Amaç:
Lokmanın kuvvetli taraftan yutulmasını sağlar,zayıf tarafı kapatır.
Vokal kord adduksiyonunu arttırır ve hava yolunun korunmasını sağlar.
Krikofarengeal (üst özofagial sfinkter) açılmayı arttırır.

4.) Uygun diyet:
Lokmanın kıvamına (püre, yumuşak, orta, sert, katı) ve sıvının koyuluğuna (normal, nektar, bal, puding) karar verilir.
Beslenme sırasında katı ve sıvı yiyecek dönüşümlü yenmelidir.
Lokmanın miktarı ve ağıza alma süresi azaltılmalıdır.

KAYNAKÇA

Inamoto Y., Pongpipatpaiboon K., Shibata S., Aoyagai Y., Kagaya H., Matsuo K. (2018) Swallowing Exercises. In: Saitoh E., Pongpipatpaiboon K., Inamoto Y., Kagaya H. (eds) Dysphagia Evaluation and Treatment. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-10-5032-9_7
Robert E.Owens,JR,Kimberly A.Farınella,İletişim Bozukluklarına Giriş’Yaşam Boyu KaNITA Dayalı Yaklaşım’,Mirket Akademi,2020.
National Foundation of Swallowing Disorders,2021

BRUNNSTROM YÖNTEMİ

Fri, 10 Dec 2021 19:32:18 +0000

BRUNNSTROM YÖNTEMİ

Brunnstrom 2. Dünya Savaşını izleyen yıllarda İsveç‘li bir fizyoterapist Signe Brunnstrom tarafından geliştirilen bir yöntemdir. Brunnstrom ‘ a göre inme sonrasında merkezi sinir sisteminde gelişmiş ve yüksek bölgelerinin devre dışında kalmasıyla alt motor merkezlerinin kontrolüyle ilkel , stereotipik hareket paternleri ve anormal refleksler meydana gelmektedir. Temel ekstremite sinerjileri adı verilen bu hareket paternleri medulla spinalis düzeyinden kontrol edilmektedir. Bu sinerji paternleri ilerleyen zamanlarda üst motor merkezlerinin kontrolünün gelişmesiyle birlikte farklılaşmakta ve daha istemli hale gelebilmektedir. Erken spastik dönemde ortaya çıkan sinerji paternleri birkaç eklemi içine alan kaba hareketler şeklinde de açıklanabilmektedir.

Brunnstrom yönteminde akut dönemde izole hareket değerlendirilmesi yapılmamaktadır. Bir hareketi değerlendirmek istiyorsak o hareketin sinerji paternini değerlendirmeliyiz. Bu sinerji paternleri şu şekildedir :

Hemiplejik hastalarda sinerjistik hareketler ; refleks veya istemli postüral mekanizmalardan etkilenir. Sinerji haricinde hastalarda bazı primitif refleksler gözlenebilir. Tedavi esnasında da bu primitif reflekslerden yararlanılır. Bu refleksler şunlardır :

Simetrik tonik boyun refleksi ; Boyun fleksiyonuyla birlikte kollarda fleksiyon , ayaklarda ekstansiyon ; boyun ekstansiyonuyla birlikte kollarda ekstansiyon , bacaklarda fleksiyon açığa çıkar.

Asimetrik tonik boyun refleksi ; Baş rotasyonuyla birlikte çene tarafındaki alt ve üst ekstremitede ekstansiyon , oksiput tarafındaki alt ve üst ekstremitelerde fleksiyon açığa çıkar.

Tonik labirent refleksi ; Yüz üstü pozisyonda fleksör tonus artışı , sırt üstü pozisyonda ekstansör tonus artışı mevcuttur .

Tonik lumbar refleks ; Üst gövde sağa rotasyon yaptığında ; sağ kol fleksiyonu , sağ bacağın ekstansiyonu kolaylaşır. Üst gövde sola rotasyon yaptığında; sağ kol ekstansiyonu ,sağ bacak fleksiyonu kolaylaşır.

Aynavari akis ; Üst ekstremitede sağlam tarafa yaptırılan dirençli hareket hasta tarafında aynı türden hareket açığa çıkmasını sağlar.

Resiprokal İnhibisyon ; Alt elt ekstremitede sağlam tarafa yaptırılan dirençli hareket hasta tarafta zıt türden hareket açığa çıkmasını sağlar.

Homolateral ekstremite sinkinezisi ; Hasta taraf ekstremitelerin aynı türden sinerjilerinin birbirine bağımlılık göstermesidir.

Raimiste Fenomeni ; Sağlam taraf alt ekstremite abduksiyona direnç verilerek hasta tarafta abduksiyon , sağlam taraf adduksiyonuna verilen direnç hasta tarafta adduksiyon hareketi açığa çıkarır .

Sauques fenomeni ; Hasta konul elevasyonuyla parmaklarda ekstansiyon meydana gelmesidir.

Brunnstrom’a göre inme sonrası hastanın etkilenim düzeyi ne olursa olsun flask aşamadan başlayan ve spastisite ile karakterize olan bir dizi iyileşme evresinden geçer. Daha sonra ilerleme devam ederse spastisite azalır ve sonunda tamamen ortadan kalkıp hastada normale yakın bir motor kontrol elde edilebilir. Fakat hasta bütün iyileşme evrelerinden geçemeyebilir, az sayıda hasta gelişmiş bir iyileşme aşamasına ulaşabilmektedir. Hastalarda iyileşme süreci proksimalden distale doğru ve karmaşık hareketlerden önce kaba hareketlerin oluşmasıyla sıralanmaktadır. Hastalarda görülen motor evrelemeler şu şekildedir :

ÜST EKSTREMİTE MOTOR EVRELEME

ALT EKSTREMİTE MOTOR EVRELEME

ELİN MOTOR EVRELEMESİ

HIZ TESTLERİ : En uygun 4. ve 6. evreler arasında ölçüm yapılabilir. 2 hareket kullanılır . Bu hareketler şu şekildedir :dirsek tam fleksiyonda olacak şekilde el kucaktan çeneye götürülür, diğeri dirsek ekstansiyonu tam olacak şekilde el kucaktan karşı dize götürülür.

Hastaların eğitiminde 3 tür kontraksiyon vardır :

Uzatma kontraksiyonu : Fonksiyonunu gerçekleştirmiş pozisyona yerleştirilen kasın dirence karşı ekstremiteyi o pozisyonda tutmasını istemektir. Son noktada yapılan direnç izometrik kontraksiyona benzer.
Kısaltma Kontraksiyonu : Origo - insesio birlikteliğinin en uzun olduğu pozisyondan başlayarak kasın kısalması ( izotonik kontraksiyon ) yapmasıdır.
Agonistik - antagonistik kontraksiyon

ÜST EKSTREMİTE EĞİTİMİ

EVRE 1 : Hasta flask dönemde olduğu için çalışma çeşitliliği konusunda kısıtlı bir dönemdir. Amacımız kas tonusunu arttırmaktır. Bu evrede pasif eklem hareketleri sonunda ani germeler , sinerji paternleri ve hasta tarafa yatma çalışılabilir. Hasta tarafa yatma proprioseptif uyaran bakımından önemlidir. Bunlara ek olarak omuz kuşağı mobilizasyon çalışması yapılabilir. Tüm bunlar çalışılırken hastaya tapping yapılırak proprioseptif uyaran verilmes sağlanır.

EVRE 2 : Bu evrede ilkel reflekslerden yararlanılarak kas tonusunu arttırmaya çalışırız .

Asimetrik tonik boyun refleksinden yararlanılarak üst ekstremite çalışma : Baş rotasyonuyla birlikte çene tarafındaki ekstremitelerde ekstansiyon , oksiput tarafındaki ekstremitelerde fleksiyon açığa çıkar. Hemiplejik bir hastada bu refleksten faydalanarak sağ taraf fleksör sinerji çalışma şu sırayla gerçekleşmektedir : Hasta başını sola döndürür ve başına direnç verilir. Bu esnada sağ taraf üst ekstremiteye brunnstrom tutuşu yapılarak hastanın ekstremitesinde fleksör sinerjide direnç elde edilmeye çalışılır . Direnç hissedildiği zaman baş rotasyonuna verilen direnç bırakılır sağ ekstremite fleksör sinerji paternine yerleştirilerek omuza tappingle beraber çalışılır.

Oturma pozisyonunda gövde egzersizleri çalışma : Gövde stabil olmadan distalde hareket ortaya çıkması zordur. Bu nedenle iyi gövde dengesine ihtiyaç duyulmaktadır. Bu evrede gövde dengesi çalışılırken terapist hastanın arkasında yer alır. Sırasıyla ;

Gözler açık sözel uyarılar verilerek küçük itmeler
Gözler açık sözel uyarı olmadan küçük itmeler
Gözler kapalı sözel uyarı verilerek küçük itmeler
Gözler kapalı sözel uyarı olmadan küçük itmeler çalışılır.

Başın lateral fleksiyonundan yararlanılarak omuz elevasyonu çalışma : Hastadan başına lateral fleksiyon yapmasını istiyoruz bu esnada lateral fleksiyona direnç verirken levator scapula ve orta deltoide tapping yapıyoruz . Omuz elevasyonu direnç alabilir hale gelince kısaltma kontraksiyonlarına geçiyoruz ( düşür - tapping - kaldır ) . Omuzu elevasyon pozisyonundan bir miktar depresyona indirerek başlıyoruz ve ''düşür'' komutu veriyoruz tappingle beraber hastadan omuz elevasyonu yapmasını istiyoruz . Hasta hareketi yaptığında daha aşağıda pozisyonluyoruz ve tappingle beraber omuz elevasyonu yapmasını istiyoruz. Bu şekilde full depresyondan dirençli omuz elevasyonu elde etmeye çalışıyoruz.

EVRE 3 :

Aktif gövde egzersizleri : Hastadan hemiplejik kolunu sağlam konu ile taşımasını istiyoruz ve avucuyla dirseğini tutacak şekilde pozisyonlanmasını istiyoruz. Fizyoterapist hasta önünde sağlam tarafa direnç vererek ve hasta tarafa yardım ederek gövde fleksiyon , ekstansiyon , lateral fleksiyon ve rotasyon hareketleri çalıştırır.

Fleksör sinerji eğitimi :

Kuvvet yayılımını kullanarak omuz elevasyonu ile fleksör sinerji eğitimi ; Fizyoterapist bir kolu ile hastanın omuzundan elevasyon için direnç verir , diğer eli ile hasta kolunu brunnstrom tutuşu yaparak ekstansör sinerji pozisyonundan başlayarak hastaya '' kolunuzu çekin , çekin '' komutu vererek fleksör sinerjiye doğru hareket ettirir . Bu hareket esnasında hastadan direnç elde edilmeye çalışılır , direnç elde edildiğinde omuz elevasyonuna verilen direnç kaldırılır ve kısaltma kontraksiyonlarına geçilir. Fleksör sinerji pozisyonundan bir miktar aşağıya düşürülür ve '' kolunu çek '' komutu verilir bu esnada fizyoterapist bilekten direnç verir . Hasta giderek daha aşağı pozisyondan başlayarak omuz elevasyonu yapmaya çalışır .Ekstansiyon sinerji pozisyonuna kadar gelindiğinde agonistik - antagonistik kontraksiyonlara başlanır . Çekin komutu verilerek aynı şekilde ekstansör sinerjiden fleksör sinerjiye dirençli getirilir .

PST tekniği ile fleksör sinerji eğitimi ; Fizyoterapist brunnstrom tutuşu ile ekstremiteyi fleksör sinerji pozisyonuna getirir . Hastadan bu pozisyonda kolunu direnç alarak tutabilmesine odaklanıyoruz . Tutabiliyorsa kısaltma kontraksiyonlarına geçiyoruz. En alt noktaya gelene kadar fleksör sinerji pozisyonundan başlayarak '' elinizi ağzınıza götrün'' komutu veriyoruz ve el bileğinden direnç veriyoruz. En alt noktadan itibaren götürdüğünde agonistik antagonistik kontraksiyonlara geçiyoruz el bileğinden direnç vererek hastaya tapping yaparak ekstansör sinerji pozisyonundan fleksör sinerjiye götürmesini istiyoruz .

Ektansör sinerji eğitimi :

Pektoralis major eğitimi : Hasta oturur pozisyondadır fizyoterapist karşısında oturur ve hastanın dizlerini kendi dizleri arasına alır . Hasta ellerini yumruk yaparak bacakları arasına sıkıştırır. Fizyoterapist hasta tarafa yardım sağlam tarafa direnç vererek kuvvet yayılımını kullanarak hastadan kollarını birleştirmesini ister . Hasta taraf direnç alabilir duruma geldiğinde kısaltma kontraksiyonlarına geçilir. Ekstansör sinerjiden bir miktar düşürerek hastaya komut verilir ve elini düz pozisyonuna getirmesi istenir . Full fleksiyondan itibaren kolunu düzlediğinde eğitim sonlanır . Bu eğitim sırasında hastanın triceps kasına tapping yapılması önemlidir.

Kürek çekme eğitimi : Fizyoterapist hastanın karşısında oturur ve hastanın yumruk yaptığı ellerinden tutar . Gövde ile birlikte her iki kol ile kürek çekme hareketi yapması istenirken sağlam tarafa direnç hasta tarafa yardım eder. Dirsek ekstansiyonda iken önkol pronasyona gelir, fleksiyonda iken supinasyona gelir . Kuvvet yayılımından faydalanılır. Hasta hareketi yapabilir duruma gelip hasta taraf direnç alabildiğinde her iki kolda dirençli şekilde çalıştırılır.

EVRE 4 : Amaç sinerji paternlerini parçalamaktır.

1. EL SIRTININ LUMBAL BÖLGEYE YERLEŞTİRİLMESİ

Fleksör sinerji ile başlanıyorsa ; Brunnstrom tutuşu yaparak hastanın st ekstremitesini fleksör sinerjide pozisyonluyoruz. Hastaya '' kolu öne çek çek şimdi geriye it it '' şeklinde komut veriyoruz . Bu esnada hasta elini öne götürürken Tricepse ,kendine çekerken Bicepse tapping yaparız. Hasta elinin dorsalini kumbal bölgeye getirdiğinde bu pozisyonda elini aşağı yukarı kaydırması istenir hasta tapping ile beraber hereketi yapabildiğinde dirençten yararlanarak eğitimi tamamlamasını sağlıyoruz.
Ekstansör sinerji ile başlanıyorsa ; Fleksör sinerji ile aynı yöntem ancak başlangıç pozisyonu ekstansör sinerjidir.
Gövde rotasyonu ile ; Hasta kolları gövde yanında ve sallanır pozisyondadır. Gövde rotasyonu yaparak kollarını savurması istenir. Rotasyon sadece üst tarafı değil alt tarafı da içerir. El lumbal bölgeye geldiğinde aynı şekilde yukarı ve aşağı ( sakruma ) doğru kaydırması isteniyor bu esnada yukarı kaydırırken Bicepse aşağı kaydırırken Tricepse tapping yapıyoruz. En sonunda da dirençli şekilde çalıştırarak eğitimi tamamlıyoruz.

2. KOLUN 90 DERECE FLEKSİYONU

Ekstansör sinerji kırılarak ; kol ekstansör sinerjide pozisyonlanır . Hastanın hasta tarafına brunnstrom tutuşu yapılır ve aynı şekilde Biceps ve Tricepse tapping yapılır . Hastaya '' Elinizi kulağınıza çekin , çekin şimdi ileriye doğru itin itin '' komutu verilir. Kolun ağırlığını taşıyacak şekilde 90 derece fleksiyonda tutabiliyorsa kısaltma kontraksiyonlarına geçilir ve bir miktar ekstansiyona düşürülerek tapping yapılır. Kolu full ekstansiyondan 90 derece fleksiyona kaldırdığında agonistik antagonistik kontraksiyonlara geçilir ve ekstansiyondan 90 derece fleksiyona dirençli şekilde çalıştırılır.

3.DİRSEKLER FLEKSİYONDA İKEN PRONASYON - SUPİNASYON

PST ; Hasta tarafı istediğimiz çalıştırma pozisyonuna getiriyoruz ve tapping yaparak bu pozisyonda tutmasını istiyoruz. Direnç aldığında kısaltma kontraksiyonlarına geçiyoruz . Bir miktar zıt pozisyona düşürerek ''çevir '' komutu veriyoruz ve elden direnç veriyoruz . Hasta zıt hareketi başlangıçtan itibaren yapabildiğinde agonistik antagonistik kontraksiyonlara geçiyoruz ve tüm hareketi zıt pozisyondan dirençli olarak yapabildiğinde eğitimi tamamlamış oluyoruz.

EVRE 5 :
1. KOLUN 90 DERECE ABDUKSİYONU :

Aktif asistif tekniğinde ; 90 derece fleksiyon pozisyonundan başlıyoruz. Brunnstrom tutuşu yapılarak '' Kolunuzu çekin şimdi itin '' uyarılarında bulunuyoruz . Orta Deltoide tapping yapıyoruz. İlk başlarda Triceps ve Bicepse tapping yapabiliriz. 90 derece abduksiyonda direnç almasına bakıyoruz eğer alıyorsa kısaltma kontraksiyonlarına geçiyoruz . Bir miktar adduksiyona düşürüyoruz elden direnç veriyoruz ve kolunu kaldırmasını istiyoruz . Giderek daha aşağıdan başlanarak adduksiyonda 90 derece abduksiyona getirdiğinde agonistik antagonistik kontraksiyonlara geçiyoruz . Tamamen direnç vererek adduksiyondan 90 derece abduksiyon yapmasını istiyoruz.
PST; istediğimiz pozisyona yerleştiriyoruz ve o pozisyonda tutmasını istiyoruz . Hasta eğer pozisyonunu koruyabiliyorsa kısaltma ve daha sonra agonistik antagonistik kontraksiyonlara geçiyoruz .

2. 180 DERECE FLEKSİYON : ( Serratus Anterior eğitimi ) Hastayı 90 derece fleksiyonda pozisyonluyoruz ve bir miktar kaldırarak serratus anterioruna tapping yaparak pozisyonunu korumasını istiyoruz . Tutabilmesine odaklanarak gittikçe daha yükseğe kaldırıyoruz .

3. DİRSEK EKSTANSİYONDA ÖNKOL SPİNASYON - PRONASYON

Kuvvet yayılımı ; Hasta iki kolu da pronasyon pozisyonundayken sağlam tarafa direnç hasta tarafa yardım ederek elini çevirmesini istiyoruz. Son noktada direnç alabilmesine bakıyoruz ve alabiliyorsa kısaltma kontraksiyonlarına geçiyoruz. Gittikçe daha da aşağı düşürerek full pronasyondan supinasyon yapmasını istiyoruz ve tammladığında da agonistik antagonistik kontraksiyonlar yardımıyla dirençli olarak pronasyondan başlayarak supinasyon yaptığında eğitimi tamamlamış oluyoruz .

EVRE 6 : Bu evrede ekstremitelerin günlük yaşamda bağımsız şekilde kullanmasına odaklanıyoruz ve hareketlerin hızını , kuvvetini ve koordinasyonunu arttırmaya çalışıyoruz .

ALT EKSTREMİTE EĞİTİMİ

EVRE 1 : Amaç kas tonusunu arttırmaktır .Bu evrede yapılacaklar :

Pasif patern hareketleri ( Fleksör sinerjiden ekstansör sinerjiye götürme )
Ayağın nötral pozisyonda kalmasını sağlamak ve plantar fleksiyona gitmesini önlemek .
Ayak tabanını yatağa sürterek diz fleksiyon ekstansiyon eğitimi bu esnada ilgili kaslara tapping .

EVRE 2 : Patolojik reflekslerden yararlanıyoruz . Bu yararlandığımız reflesler şunlardır :

Resiprokal inhibisyon
Homolateral ekstremite sinkinezisi
Babinski Refleksi (Ayak medial arkından başlanarak C şekli çizildiği zaman baş paröağın ekstansiyona gitmesi )
Strumpel İşareti ( Kalça fleksiyonuna direnç verildiği zaman ayak bileğinde dorsifleksiyon görülmesidir)
Reimisre fenomeni
Becterev manevrası ( Hastanın ayak başparmağını ani fleksiyona götürdüğmüzde kalça ve dizde fleksiyon açığa çıkmasıdır )

EVRE 3 :

Sırtüstü diz fleksiyon - ekstansiyon eğitimi ; Ayak tabanı yatakta hamstring ve quadricepse tapping yaparak diz fleksiyon ve ekstansiyonu çalıştırırız bu esnada ayab bileğinden direnç verebiliriz.

Sırtüstü kalça abduksiyon - adduksiyon eğitimi ; Hasta yatakta '' Yana doğru bacağınızı açın ''komutu verilerek Gluteus mediusa tapping yapılır. ''Kapatın '' komutuyla da adduktörlere tapping yaparız .

Oturma pozisyonunda kalça fleksiyonu çalışma ; Hastanın kalça fleksörlerini gergin pozisyonda tutmak için hasta arkası destekli bir yerde esnek bir şekilde oturmalıdır. İliopsoas kasına tapping yaparak bacağını kaldırmasını istiyoruz . Direnç alabilir duruma geldiğinde kısaltma kontraksiyonlarına geçilir. Bunu da yapabilir duruma geldiğinde agonistik antagonistik kontraksiyonlara geçilir ve eğitim tamamlanır.

Oturarak İzole DF eğitimi ; Öncelikle hastadan kalçasını ve ayak bileğini kendisine çekmesini istiyoruz bu esnada dorsifleksörlere tapping yapıyoruz . Dorsifleksiyon direnç alabilir durumda yapıldığında uzatma kontraksiyonu . Daha sonra kalçaya verilen direnci kaldırıyoruz . Tibialis anteriora tapping yaparak df elde etmeye çalışıyoruz elde edince kısaltma kontraksiyonlarına geçiyoruz . Bunu da yaptıktan sonra agonistik antagonistik kontraksiyonlarla dirençli çalıştırarak eğitimi tamamlıyoruz .

EVRE 4 :

Oturarak dizin 90 dereceden fazla fleksiyonu ; burada uzatma kısaltma kontraksiyonları yoktur . Hasta ayak tabanı yere temas edecek şekilde oturur ve ayağını geriye çekebildiği kadar çekerek diz fleksiyonu yapar. Bu esnada ayak arkaya giderken gövde öne gider , ayak öne giderken gövde arkaya gider . Terapist fleksiyonda hamstringlere , ekstansiyonda Quadricepse tapping yapar.

Yan yatışta abduksiyon - adduksiyon eğitimi ; Hasta yan yatıştadır .Hp 'li taraf üst tarafta kalacak şekilde hastadan abduksiyon yapması istenir ve gluteus mediusa tapping yapılır. Hasta 45 derecede direnç alabilir duruma geldiğinde kısaltma kontraksiyonlarına geçilir . Bunu da yapabildiğinde agonistik antagonistik kontraksiyonlara geçilir ve eğitim tamamlanır . Burada direnç az verilir çünkü bacak ağırlığı da etkili bir dirençtir.

EVRE 5 - 6 :

Oturma yüksekliği arttırılarak df eğitimi ; Yatağa birkaç yastık koyarak hasta ayak tabanı yerde olacak şekilde pozisyonluyoruz . Tibialis anteriora tapping yaparak df elde etmeye çalışıyoruz. Son noktada direnç alabilir duruma geldiğinde kısaltma ve ardından agonistik antagonistik kontraksiyonlarla eğitimi bitiriyoruz . Oturma yüksekliğini giderek arttırırız ve ayakta pozisyona kadar ilerletiriz.

Yarı yüzükoyun pozisyonda diz fleksiyon eğitimi ; Hasta yüzükoyun yatar veya ayakta önünde yükseltiye dayanarak durur. Hamstringlere tapping yapılarak diz fleksiyonu elde edilmeye çalışılır . Dizi kıvırdığında uzatma kontraksiyonu . Direnç alabilir duruma geldiğinde kısaltma kontraksiyonlarına geçilir . Gittikçe artan ekstansiyon açısından fleksiyon yaptığında agonistik antagonistik kontraksiyonlara geçilir ve dirençli çalışılır.

Eversiyon eğitimi ; Öncelikle peroneallere tapping yaparak dorsiifleksiyon elde etmeye çalışıyoruz. Kendine doğru çektiken sonra aniden inversiyon yönünde geriyoruz . Bunu peronealleri germek için yapıyoruz . Ayak bileğinde eversiyon hareketini görmeye çalışıyoruz ve tapping yapıyoruz . Eversiyon hareketini görünce uzatma kontraksiyonu . Ardından nötrale getirerek kısaltma kontraksiyonlarını çalıştırıyoruz bunu da yapabilir duruma geldiğinde agonistik antagonistik kontraksiyonları çalıştırıp eğitimi bitiriyoruz .

AYAKTA DURMA VE YÜRÜME EĞİTİMİ

Diz stabilizasyon eğitimi
Dizler hafif fleksiyonda yerinde sayma
Dizler hafif fleksiyonda yürüme
Pedal çevirme
Gövde rotasyonu ile ritmik kol salınım eğitimi

PARMAK FLEKSÖRLERİNDE GEVŞEME EĞİTİMİ : El eğitiminde primer amacımız kaba kavramanın elde edilmesidir.

Manipülasyonun 1. evresi ; Hasta ile fizyoterapist karşılıklı oturur. Tenar bölgeye uygulanan basınç ile başparmak avuç içerisinden çıkartılır. Önkol supinasyonda tutulur . Bu tutuşu bozmadan Fizyoterapist ritmik şekilde pronasyon , supinasyon yaptırır. Tenar bölgedeki basınç pronasyonda azalırken , supinasyonda artar . Bu manipulasyon sayesinde parmaklarda ekstansiyon elde edilirse 3. devreye elde edilemezse 2. evreye geçilir.

Manipülasyonun 2. evresi ; Aynı şekilde başparmak avuç içerisinden çıkartılır. Önkol supinasyondayken diğer el ile hastanın parmakları ekstansör yüzeyinden kavranarak falankslar fleksiyona getirilir ve ekstansör kaslara maksimum germe uygulanmış olur . Hareket hızlı ve ritmik şekilde gerçekleşir. Cevap elde edildiğinde 3. evreye geçilir.

Manipülasyonun 3. evresi ; Fizyoterapist hastanın hemiplejik tarafına geçer. Hasta kolunu 90 derece fleksiyon , önkolu pronasyon pozisyonuna getirerek başparmağı abduksiyonda tutmaya devam eder diğer eliyle de ekstansör yüzeye proprioseptif uyarıda bulunarak sıvazlama yapar.

BRUNNSTROM , BOBATH VE JOHNSTONE KARŞILAŞTIRILMASI

KAYNAKÇA

Prof.Dr.A.Ayşe KARADUMAN ,Prof.Dr.Öznur TUNCA YILMAZ (Ed).(2017). Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 3 Kitabı (Nörolojik Rehabilitasyon ve Kardiyopulmoner Rehabilitasyon ). Ankara .
Hemipleji Rehabilitasyonunda Nörofizyolojik Yaklaşımlar. A.Karaduman, A. Livanelioğlu, S. Otman.
Uzm. Fzt . Nurullah Eren . Brunnstrom eğitimi videoları ( youtube )